HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

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ATENCION HOSPITALARIA
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UNIDAD DE CUIDADO CRITICO
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PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO Y
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TRATAMIENTO DEL CHOQUE SEPTICO

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FO-PCA-07

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1. INTRODUCCION
La sepsis es una enfermedad prevalente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con una
frecuencia de 30 a 60%.1. En 2004, a fin de disminuir la mortalidad en cerca de un 25% durante los
siguientes cinco aos, surge una iniciativa llamada Surviving Sepsis Campagne (SSC), en la que los
principales sociedades cientficas internacionales establecen las pautas de actuacin ante el paciente
sptico mediante la elaboracin de una gua de prctica clnica.

2. OBJETIVO
El objetivo del presente captulo es establecer un protocolo para tratar la sepsis, que es una emergencia
en las reas de urgencias y de la UCI. Con base a la gua de prctica clnica de la SSC y a los ltimos
artculos publicados se adoptan una serie de recomendaciones ante la sepsis.

3. DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico (definiciones) 2
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) en respuesta a una infeccin
documental clnica, microbiolgicamente o ambas (cuadro 1-1).
Sepsis grave: sepsis ms al menos un signo de disfuncin orgnica, hipotensin o incremento
del lactato como reflejo de hipoperfusin.
Choque sptico: sepsis grave ms hipotensin (presin arterial media < 60 mm Hg o < 80 mm
Hg en pacientes hipertensos), tras reanimacin con lquidos o necesidad de agentes vasoactivos
para estabilizacin hemodinmica.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (DOM): alteracin de la funcin de varios rganos
en un paciente con enfermedad aguda, y cuya homeostasis no se puede mantener sin
intervencin.
Anamnesis y exploracin fsica adecuadas
Son indispensables un interrogatorio y una exploracin fsica dirigida a la bsqueda de la fuente de
infeccin.

Estudios complementarios. Analtica bsica, lactato como marcador de hipoperfusin. Determinar

marcando biolgicos de sepsis: protena C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) e interleucinas 6 y 8.
1-2

Estudios de imagen. Estos incluyen radiografa, ecografa, tomografa axial computarizada; de

acuerdo a la orientacin clnica del sitio de infeccin, valorando el riesgo/beneficio de trasladar al
paciente. 2
Diagnstico microbiolgico 1-3

Extraccin de dos muestras para hemocultivos (al menos una obtenida por puncin)

Cultivos de orina, esputo o lquido cefalorraqudeo.

La toma de muestras se debe realizar, si es posible, antes de iniciar la antibioticoterapia, pero nunca
debe retrasar el inicio de la misma.

Cuadro 1-1. Sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica: dos o ms de los siguientes
- Temperatura > 38C o < 36C
- Taquicardia (> 90 Ipm)
- Taquipnea (> 20 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg) o necesidad de ventilacin mecnica

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- Leucocitosis ( > 12000), leucopenia (< 4000) o ms de 10% de formas inmaduras

Antecedente de
Antecedente de
infeccin?
infeccin?
I

Sndrome de
Sndrome de
repuesta
repuesta
inflamatoria
inflamatoria
sistmica (SIRS)?
sistmica (SIRS)?

Pruebas
Pruebas
complementarias
complementarias

Sepsis
Sepsis

Neumona, meningitis,
infeccin de vas urinarias,
dispositivos intravascular

* TA > 38C/ < 36C

* FC > 90 Ipm
* FR > 20 rpm
* PaCO2 < 32 mmHg
* Leucocitos > 12000/ < 4000

* Analtica general
* Marcadores de hipoperfusin
* Marcadores biolgicos de sepsis
* Estudios de imagen
* Cultivos para diagnsticos
microbiolgico

Sepsis ms disfuncin
orgnica, hipotensin o
hiperlactacidemia

Sepsis grave
Sepsis grave

Choque sptico
Choque sptico

Hipotensin inducida por sepsis

que persiste a pesar de reanimacin
con lquidos

DOM
DOM

Figura 1-1. Flujograma del diagnstico de sepsis

Diversos estudios han encontrado que los criterios de SRIS tienen bajas sensibilidad y especificidad. Por
estas razones se ha considerado necesario complementar la lista de signos y sntomas de sepsis con
varios marcadores de enfermedad general, inflamacin, anormalidad hemodinmica, disfuncin de
rganos o falla de perfusin tisular. Es as como las Sociedades de Cuidado Intensivo de Europa y
Estados Unidos en la ltima Conferencia Internacional de Definiciones de Sepsis, afirmaron que el

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diagnstico de sepsis debera ser considerado en la presencia de infeccin, sospechada o confirmada,

ms algunos de los marcadores descritos en la Tabla 1. 8
Tabla 1. Nuevos criterios diagnsticos de sepsis.
Variables generales
Temperatura mayor de 38,3C o menor de 36 C.
Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto en adultos.
Estado mental alterado.
Variables inflamatorias
Recuento de leucocitos mayor de 12.000/L, menor de 4.000/L, o con ms de 10% de formas
inmaduras.
PCR en plasma por encima de 2 desviaciones estndar sobre el valor normal.
Procalcitonina en plasma por encima de 2 desviaciones estndar sobre el valor normal.
Variables hemodinmicas
Presin sistlica menor de 90 mm Hg o Presin arterial media menor de 70 mm Hg.
Saturacin de O2 venoso mayor de 70%.
ndice cardaco mayor de 3,5 L/min/m2.
Variables de disfuncin de rganos
Presin arterial de O2/Fraccin inspirada de O2 (PaO2/FIO2) menor de 300.
Gasto urinario menor de 0,5 mL/kg/h o incremento de la creatinina srica mayor de 0,5 mg/dL.
INR mayor de 1,5 o TTP mayor de 60 segundos.
Recuento de plaquetas menor de 100.000/L.
Bilirrubina plasmtica total mayor de 4 mg/dL.
Variables de perfusin tisular
Hiperlactatemia mayor de 2 mmol/L.
Retardo del llenado capilar o livideces.

4. TERAPUTICA DE LA SEPSIS
Los cuatro pilares bsicos en el tratamiento de la sepsis grave y el choque sptico son (figura 1-2): 1)
reanimacin inicial; 2) tratamiento de la infeccin; 3) tratamiento coadyuvante, y 4) tratamiento de
soporte vital.
Reanimacin inicial 1-3
Enrgica e inmediata. Objetivo: mejorar el transporte de oxgeno para corregir y evitar la hipoxia celular y
la disfuncin orgnica. Durante las primeras 6h se deben alcanzar los siguientes parmetros
hemodinmicas:
a) Presin arterial media ( PAM) > 65 a 70 mm Hg
b) Presin venosa central (PVC) 8 a 12 mmHg, (12 a 15 mmHg en VM)
c) Diuresis > 0.5 mL

d) Saturacin venosa de O2 > 70%

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* TAS < 90 mmHg

* TAM < 65 mmHg
* Lactato > 3 mmol/L

Sepsis
severa

* Oxigenoterapia

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* Antibiticoterapia

Cristaloides 1000mL
Fluidoterapia

En 30 min
Coloides 300 500 mL

*TAS >90 mmHg

*TAM > 65 mmHg
*Lactato< 3mmol/L
1 hora

Si

No

Va venosa central
* Optimizacin
hemodinmica

PVC < 8

PVC> 8

Vasopresores

Fluidos

Noradrenalina/ Dopamina

TAS > 90 mmHg

Si

Reevaluacin

6 horas

No

Sat venosa O2

>70%

<70%

* Control del foco

* Dobutamina
* Hematcrit > 30%

* Esteroides

24 horas

Figura 1-2. Teraputica de la sepsis grave y el choque sptico

Las medidas teraputicas iniciales son las siguientes:
Oxigenacin y ventilacin. Asegurar un adecuado aporte y menor consumo de oxgeno, con
intubacin bucotraqueal y conexin a ventilacin mecnica, en caso de insuficiencia respiratoria
intensa o bajo nivel de conciencia.
Fluoidoterapia. Con cristaloides, coloides o ambas. Se administran 1000 mL de cristaloides o 300 a
-500 mL de coloides en 30 min (20 mL/Kg/h de cristaloides), con posterior valoracin de su efecto.

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Debido al estado de venodilatacin y fuga capilar, muchos pacientes requieren fluidoterapia intensa
durante las primeras 24 h de evolucin (hasta 6 a 10L de cristaloides o 2 a 4 L de caloides). En
cuanto al tipo de solucin no se dispone de evidencia sobre la superioridad de una sobre la otra. Si
despus de la reanimacin inicial se observa mejora de los parmetros de hipoperfusin, el mdico
permanece alerta y realiza reevaluacin seriada del paciente. En caso de no presentar respuesta se
contina con el protocolo.
Canalizacin de va venosa central y medicin de la presin venosa (PVC). Administrar lquidos
hasta conseguir una PVC de 8 a 12 mmHg o 12 a 15 mmHg con ventilacin mecnica, hipertensin
pulmonar o hipertensin intraabdominal.
Agentes vasopresores. Utilizar cuando la expansin volmica no restaura la hemodinmica, o si
aparece hipotensin arterial grave durante la reanimacin inicial. La noradrenalina o la dopamina son
los medicamentos de eleccin. La adrenalina o vasopresina son frmacos de segunda lnea, y se
administra en caso de respuesta subptima.
Dobutamina, transfusin de sangre o ambos. Una vez alcanzada una PVC adecuada y una
presin arterial sistlica (PAS) > 90 mmHg, y el paciente presenta hipoperfusin, gasto cardiaco
disminuido y una saturacin venosa de O 2 < 70%, se proporciona dobutamina y/o se transfunde
sangre para mantener un hematcrito > 30%.
Cuando hay una adecuada volemia, hemodinmica y perfusin, se mantiene el tratamiento iniciado y
se hace reevaluacin peridica.
En caso de choque refractario, se considera iniciar teraputica con esteroides.

Tratamiento de la infeccin 2,3

Antibioticoterapia. Inicio temprano una vez obtenido el diagnstico, de ser posible en la primera hora;
administrar despus de haber tomado las muestras microbiolgica. Tratamiento inicial de amplio espectro
hasta obtener los resultados de los cultivos (una vez recibido el antibiograma, reducir el espectro
antibitico y administrar monoterapia siempre que sea posible); la eleccin del frmaco depende de la
presentacin clnica, localizacin de la infeccin y factores propios del paciente (antecedentes
personales, tratamientos previos o factores de riesgo de grmenes multirresistentes). Tanto la
monoterapia con carbapenems o cefalosporinas de tercera o cuarta generacin como la teraputica
combinada de betalactmicos con aminoglucsidos han mostrado igual eficacia. Los glucopptidos se
deben usar en pacientes con infeccin relacionada con el catter, o en centros donde predomi na
S.aureus resistente a meticilina. No se deben utilizar antimicticos (antifngicos) de forma emprica,
salvo en presencia de factores de riesgo (antibioticoterapia previa, catter central de larga duracin o
nutricin parenteral). Duracin del tratamiento de 7 a 10 das, prolongando ste si la respuesta clnica es
lenta, no hay drenaje o en caso de inmunodeficiencias.
Control del foco infeccioso. En el tratamiento inicial del paciente sptico (las primeras 6 h) descartar la
presencia de un foco infeccioso susceptible de tratamiento quirrgico.
Tratamiento coadyuvante/inmunomodulador2, 4,5
Esteroides. Su uso se sustenta en la teora de que durante la sepsis se produce una respuesta
inflamatoria desproporcionada y una insuficiencia suprarrenal relativa; adems acta incrementando la
sensibilidad del msculo liso vascular a los vasopresores. La survivign Sepsis Campgne recomienda el
uso de hidrocortisona en pacientes con choque sptico refractario junto con volumen y apoyo vasopresor.

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No es necesario realizar pruebas de estimulacin con ACTH antes de iniciar la teraputica. La dosis es
de 200 a 300 mg/da de hidrocortisona durante cinco das con descanso progresivo posteriormente
(fludrocortisona a razn de 50 g es la alternativa). 4,5
Protena C activada. Recientemente retirada del mercado por no mostrar superioridad frente al placebo.
Indicada en el tratamiento de la sepsis grave con disfuncin multiorgnica. Los resultados del ensayo

muestran que no se ha alcanzado el objetivo primario de reduccin de

la mortalidad por todas las causas a los 28 das (26,4% en el grupo tratado con Protena C
activada frente al 24,2% en el grupo placebo).
clnico PROWESS-SHOCK

Tratamiento de soporte 1,2

Ventilacin mecnica. En caso de lesin pulmonar aguda o sndrome de dificultad respiratoria aguda
secundarios a la sepsis, empleando protocolos de ventilacin de proteccin pulmonar.
Control estricto de la glucemia. Mediante insulina intravenosa para mantener niveles de glucosa < 150
mg/dL. (en la actualidad, se realiza control con cifras de 150 a 200 mg/dL, dada la importancia de las
hipoglucemias en el pronstico).
Tratamiento de reemplazo de la funcin renal: las tcnicas continuas son equivalentes a las
intermitentes en cuando a eficacia, pero son las de eleccin por mejor tolerancia hemodinmica.

Transfuncin de hemoderivados:
Concentrados de hemates en resucitacin inicial, para mantener hematocrito > 30%, y en el paciente
estabilizados si hemoglobina < 7g/dL (salvo en presencia de cardiopata isqumica o hemorragia
activa).
Transfusin de plaquetas, s < 5000 /mm, o de 5000 a 30000 si hay riesgo significativo de sangrado,
o si < de 50000 ante procedimiento quirrgico o invasivo
Profilaxis de trombosis venosa profunda y de lcera gastroduodenal por estrs.

5. PUNTOS CLAVE
1. La sepsis es una alteracin que conlleva altas morbilidad (30 a 60%) y mortalidad (25%)
2. Establecer un protocolo para el diagnstico y tratamiento rpido, porque su retraso se traduce en un
incremento de la mortalidad
3. Los puntos esenciales de la teraputica son: estabilizacin hemodinmica ms tratamiento
antimicrobiano temprano y de amplio espectro ms control de foco infeccioso.
4. Puntos por resolver: bsqueda del marcador biolgico ideal, confirmar el efecto beneficioso del
tratamiento con esteroides.

6. BIBLIOGRAFIA
1. Gutirrez Lizardi Pedro, protocolos y procedimientos en el paciente crtico, Mxico, Editorial El
Manual Moderno, 2010
2. www.REMI, Octubre de 2011
3. Morrell MR, Micek ST, Kollef MH: the management of severe sepsis and septic shock. Infect Dis clin
N AM 2009; 23:485-501

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6. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ et al: the effects of steroids during sepsis depend on dose and
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8. Rodrggez FA, Henao AI, Osorno SC, Jaimes FA: Gua de prctica clnica para el diagnstico y
tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de adultos. Acta Mdica Colombiana, Vol. 33,
nm. 3, Julio- Septiembre 2008, pp. 139-149. Asociacin Colombiana de Medicina Interna

NOTA: Adaptacin de protocolo y procedimientos en paciente crtico 2010

Elabor

Dr. Gumercindo Rivera

Revis

Aprob

Cargo

Coord. UCI y UCINT

Cargo

Cargo

Firma

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Fecha

Fecha

Firma
Fecha

OCTUBRE / 2011