EFECTOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES

EN EL EMBRION Y FETO



El estado embrionario es uno de los ms sensibles a las radiaciones ionizantes en el
ciclo vital de cualquier ser vivo. Como consecuencia del efecto de las radiaciones sobre
los sistemas celulares y orgnicos en multiplicacin y desarrollo, pueden producirse
diversos efectos entre los cuales tenemos:

1. Letalidad.- Muerte embrionaria, muerte fetal y muerte neonatal.
2. Malformaciones congnitas.- Son aquellas inducidas directamente por exposicin
del feto en el tero a la radiacin ionizante y se manifiesta en el nacimiento.
3. Defectos del crecimiento.

Efectos de largo plazo tardos.- Que no son visibles en el nacimiento pero que se
desarrollan ms tarde.
En general en relacin con radiaciones y gestacin en el ser humano, no hay mucha
informacin. Mucho de lo que se sabe y acepta es inferido de los estudios sistemticos
realizados en animales de laboratorio, especialmente en ratones y ratas. Hay factores a
considerar cuando se extrapolan estos resultados a los seres humanos. uno de ellos es
el tiempo, el perodo de gestacin en el ratn es de 20 dias y en el hombre de 270 10
dias. Como la induccin de anomalas especficas depende del momento del
desarrollo, es decir, del da de gestacin en que se produce la irradiacin, existir una
diferencia en el momento en que estos efectos se inducen en el hombre en
comparacin con los roedores.
Se supone que la irradiacin prenatal en etapas correspondientes del desarrollo pude
causar tipos similares de lesiones en el ser humano. Se dispone, sin embargo, de muy
pocos datos sobre seres humanos como para basar en ellos algn clculo cuantitativo
de los riesgos de las radiaciones en estas etapas y es evidente que los valores
derivados de estudio en animales no pueden aplicarse directamente al ser humano,
pero si pueden darse valores estimativos.
Los efectos de la radiacin ionizante sobre embriones humanos se han observado en
las siguientes situaciones: supervivientes de las bombas atmicas en Hiroshima y
Nagasaki, irradiaciones de tipo profesional e irradiaciones diagnsticas y teraputicas
en pacientes embarazadas.
La mayor parte de los primeros datos sobre Hiroshima y Nagasaki se analizaron en
funcin de la distancia entre las personas irradiadas y el hipocentro y de la ubicacin de
aquellas en relacin con diversos tipos de materiales protectores. Adems, los
sntomas clnicos de reaccin precoz a las radiaciones presentados por la madre
contribuyeron a definir la posible gama de dosis recibida por la criatura in tero. En
diversas oportunidades, se realizaron reevaluaciones crticas de las dosis recibidas por
los individuos expuestos, pero solo los informes ms recientes contienen evaluaciones
razonablemente satisfactorias de las dosis.
Tambien la estimacin de la dosis de radiaciones est afectada en las investigaciones
humanas por importantes causas de incertidumbre. En muchos casos las dosis han
sido determinadas de manera indirecta. Los primeros informes acerca de criaturas



irradiadas in tero en el curso de tratamientos radioterapeticos de las madres fueron
en general de naturaleza clnica y adems todava no se haba reconocido plenamente
la importancia de registrar los parmetros fsicos de la irradiacin. Dekaban examin
ms de 200 casos publicados acerca de irradiaciones plvicas con rayos X de mujeres
embarazadas y encontr que solo un 10% de ellos, aproximadamente, proporcionaba
informacin suficiente (espesor semirreductor, energa, distancia, dimensiones de los
campos, corriente, tiempo de irradiacin, etc) para permitir una estimacin aproximada
de las dosis. An en los estudios epidemiolgicos ms recientes y mejor concebidos
con utilizacin de equipos iguales y de tcnicas normalizadas y en consecuencia, con
conocimiento preciso de la dosis media por persona, las dosis individuales indicaron
una variacin bastante importante.

ETAPAS DEL DESARROLLO PRENATAL

El desarrollo del producto de la concepcin en los mamferos suele dividirse en tres
fases principales : la fase de preimplantacin, el perodo de organognesis fundamental
y la fase del desarrollo fetal.

Preimplantacin Organogne
sis
Perodo
fetal
Hmster 0 - 5 6 - 12 13 - 15 5
Ratn 0 - 5 6 - 13 14 - 19 5
Rata 0 - 7 8 - 15 16 - 21 5
Conejo 0 - 5 6 - 15 16 - 31 5
Perro 0 17 18 - 30 31 - 63
Hombre 0 - 8 9 - 60 60 270
10

Tiempo aproximado del comienzo y trmino de los principales perodos de desarrollo
en algunas especies de mamferos

A).- Etapa de Preimplantacin.- Comprende desde la concepcin hasta los 9 dias
postconcepcin. Durante esta etapa el vulo fertilizado se divide repetidamente
formando una bola de clulas muy poco diferenciadas.

- La irradiacin durante esta etapa produce una alta incidencia de muerte prenatal
(muerte del embrin antes del nacimiento) y la no implantacin, siendo las
frecuencias variables en las diferentes especies. Los embriones que sobreviven a la
exposicin y quedan implantados pereceran.
- El principal mecanismo responsable de la muerte embrionaria parece ser la lesin
cromosmica de los blastmeros irradiados, seguido por la degeneracin de las
clulas embrionarias primitivas.
- En esta etapa el embrin est constituido por poco nmero de clulas y su pequeo
tamao hace que la probabilidad de interaccin con la radiacin sea menor, pero si
sta se produce, tiene gran chance de resultar fatal ya que el dao de unas pocas
clulas puede ser letal para todo el embrin.
- Hemos visto que la letalidad predomina en esta primera etapa, pero este efecto es



difcil de detectarlo debido a que puede ser confundido con un retraso en la
menstruacin, por otro lado, el embrin al morir y ser reabsorbido no permitir a la
mujer enterarse de que estuvo embarazada.

B).- Organognesis fundamental.- La implementacin del embrin en la mucosa
uterina marca la separacin entre los dos primeros perodos.

Se acepta que la etapa de organognesis comprende aproximadamente desde el da
10 al 60 post concepcin.

Aunque en general las publicaciones indican que la implementacin ocurre un da
determinado despues de la concepcin, es necesario tener en cuenta que el proceso
total, desde el contacto inicial del blastocisto con la pared intrauterina hasta el momento
que queda firmemente adherido, despues que el trofoblasto erosiona e invade el
epitelio uterino, puede durar de 1 a 1.5 dias en el ratn. En el ser humano el proceso
puede durar varios das.

- Durante la etapa de organognesis, las clulas del embrin empieza a
diferenciarse en las distintas clulas madre que a la larga formarn todos los
rganos del cuerpo. La diferenciacin inicial para formar un cierto rgano se
produce en un da determinado de la gestacin. Por ejemplo, en la especie humana,
los neuroblastos aparecen en el 18avo da de gestacin, el cerebro y los ojos
empiezan a formarse en el da 20 y en el da 21 aparecen las clulas germinales
primitivas.
- La irradiacin del embrin durante esta etapa produce una mayor incidencia de
malformaciones congnitas y muerte neonatal.
- En ciertas etapas de la organognesis se registran mltiples fenmenos de
reproduccin, diferenciacin y migracin celular, y como en esas circunstancias
las radiaciones son especialmente efectivas, es posible, por la irradiacin en das
determinados de la gestacin provocar de manera selectiva malformaciones de
rganos o de regiones anatmicas.
- La fase ms radiosensible en cuanto a la induccin de anomalas seran la
comprendida entre la segunda y sexta semana de vida humana intrauterina, porque
extrapolando datos de animales se supone que durante ese lapso la tasa de
induccin de malformaciones es la ms alta.
- La necesidad de tener un control preciso de la edad gestacional en la
radioteratognesis experimental deriva de que existen ciertos "perodos crticos"
bien definidos durante el desarrollo embrionario en que es posible que ciertos tipos
de malformaciones se produzcan ms fcilmente que otros. Se ha demostrado que
hay ms probabilidades de que algunas malformaciones se produzcan en ciertos
momentos de la gestacin y que el perodo de sensibilidad puede extenderse
aumentando la dosis.
- La susceptibilidad a la induccin de malformaciones no est netamente definida en
el tiempo sino que en menor grado se extiende antes y despues del perodo crtico;
y con dosis altas no pueden establecerse con precisin esos perodos crticos.
Russell define el "perodo critico" de los cambios teratgenos como el intervalo del
desarrollo durante el cual deben aplicarse las radiaciones para producir ese cambio



si la dosis de radiacin es la mnima que produce una incidencia detectable de
dicho cambio. En resumen, dentro de cada especie existe un momento bien
definido en el que puede inducirse cada malformacin; el aumento de la dosis
suele traducirse en una prolongacin de la sensibilidad mxima y en una mayor
incidencia de malformaciones. Con dosis ms altas el efecto se va ampliando a
otros esbozos.
- El mecanismo inicial responsable del fenmeno malformativo sera una alteracin
en la migracin celular y la muerte celular seguida de una suspensin del desarrollo
del rgano en alguna etapa rudimentaria.
- La mayor parte de las anomalas congnitas inducidas por la radiacin, se observan
que estn relacionadas con el SNC, rganos de los sentidos y anormalidades
esquelticas.
- La dosis relativamente altas, especialmente si se las administra a principios de ste
perodo, puede causar la muerte del producto de la concepcin en el tero o poco
despues del nacimiento; las dosis de 100 rad son las que producen el 50% de
letalidad.

C.- Etapa Fetal .- Esta etapa comprende aproximadamente desde el da 60 al 270
postconcepcin. Es difcil establecer una separacin recta entre el perodo fetal, porque
el perodo de transicin est marcado por el fin de la diferenciacin de los rganos
recien formados. Esta etapa es fundamentalmente un perodo de crecimiento.

La irradiacin durante esta etapa puede provocar defectos en el crecimiento
particularmente en el SNC y en las gnadas y con dosis altas la muerte postnatal.

El dao en el SNC ms frecuentemente observado en el ser humano y que mejor se ha
estudiado es la microcefalia, la cual en los casos ms severos va acompaada de
retardo mental. El comite cientfico de las Naciones Unidas para el Estudio de los
Efectos de las Radiaciones Atmicas (UNSCEAR), en su informe de 1969 y 1977, de
los estudios realizados en los nios irradiados in tero durante las exposiciones
atmicas de Hiroshima y Nagasaki, estim provisionalmente una incidencia de 10
-1
Gy
-1

(10
-3
rad
-1
). Esto se observ para dosis de 50 rad o ms administrados a tasas de dosis
altas. De acuerdo con las ms recientes evaluaciones dosimtricas (UNSCEAR 1985)
se ha determinado que es bastante raro que este problema se presente cuando la
irradiacin tiene lugar antes de la 8va semana postconcepcin, su mayor incidencia se
d entre la 8va y la 15va semana postconcepcin, cuando la proliferacin de los
neuroblastos es ms activa, siendo su riesgo de 4 x 10
-1
Gy
-1
y decrece entre la 16ava
y 25ava semanas perodo de proliferacin de las clulas y sinaptognesis neuronal,
siendo su riesgo del orden de 10
-1
Gy
-1
(10
-3
rad
-1
).

La probabilidad que se induzcan malformaciones en este perodo es menor que
durante la organognesis, aunque se ha observado que se puede inducir la
heterocroma (coloracin irregular del iris) mediante exposicin radiolgica diagnstica
en el cuarto y quinto mes de gestacin.

- En nios japoneses que estuvieron expuestos a radiaciones in tero, a
consecuencia de las explosiones de bombas atmicas en Hiroshima y Nagasaki y a



dosis superiores a 50 rad, se observ claramente a los 17 aos de edad una
reduccin del tamao corporal
- Se han descrito los efectos letales provocados por la irradiacin en los roedores
durante este perodo . Aunque se limitan a determinadas edades, estos datos
muestran invariablemente una reduccin de la sensibilidad a medida que avanza la
edad fetal. Existen tambien datos respecto del ser humano, obtenidos tras las
explosiones atmicas del Japn, en casos de aborto terapetico radioinducido, pero
que adolecen de incertidumbre dosimtricas.
- Los datos de Harris sobre el aborto terapetico, comprenden 138 casos de mujeres
irradiadas entre la sexta y la 18ava semana del embarazo con exposiciones de 510
R de rayos X de 200 KV en el fondo uterino. El tratamiento produjo en 129 casos la
interrupcin del embarazo en 4 semanas como promedio. Mayer y colaboradores
han relatado que una sola irradiacin de 360 R en el tero es suficientemente para
causar el aborto en la gran mayora de los casos.
- Los nios irradiados in tero con dosis teraputicas durante el ltimo trimestre
puede presentar al nacer signos y sntomas del sndrome de la mdula sea.


IRRADIACION INTERNA EN EL EMBRION

Las primeras observaciones comunicadas acerca de los efectos de la inyeccin de
radioistopos en el feto de mamferos son las de Bagg. este autor describi la muerte
despues de la implantacin y diversos tipos de malformaciones de las cras con la
inyeccin de soluciones de radn en cantidades de decenas de milicurios en ratas
preadas en diferentes momentos de la gestacin.

Se han publicado algunos datos acerca de los efectos teratgenos de la irradiacin
interna, pero sigue siendo muy escasa la informacin sobre cualquier nucledo en
particular ya que se carece de un conocimiento preciso de las dosis recibidas a tasas
de dosis especificadas, por la madre y por el producto de la concepcin en una etapa
dada del desarrollo. Los efectos observados son similares a los descritos respecto de la
irradiacin externa, si bien son menos especificadas, toda vez que la exposicin a los
nucledos suele prolongarse a lo largo de las etapas embrionaria y fetal.

Entre las principales variables que se sabe actan recprocamente en la produccin de
esos efectos tenemos:

a).- La naturaleza fsica del nucleido,

b).- La forma qumica en que se ha administrado,

c).- La va de administracin y el rgimen de dosis,

d).- La edad de desarrollo en el momento de la irradiacin,

e).- La especie animal y la posible funcin que pueda desempear el organismo
materno irradiado.




EFECTOS TARDIOS: PROCESOS NEOPLASICOS EN NIOS EXPUESTO IN
UTERO

Los estudios de Stewart y Kneeale y los realizados por MacMahon y Hutchinsson
indican que existe un mayor riesgo de neoplsias malignas durante los primeros 10
aos de vida en los nios que han sido irradiados in tero en el curso de exploraciones
pelvimtricas o de otros exmenes radiolgicos de la pelvis materna.

Es pues probable que los diagnsticos con rayos X induzcan neoplsias malignas en el
feto mediante exposicin in tero a dosis absorbidas medias del orden 0.2 a 20 rad.
Aunque es difcil determinar con cierto grado de seguridad la tasa de induccin de
neoplsias mortales por unidad de dosis absorbida, se estima que es del orden de 200
a 250 x 10
-6
rad
-1
, consistiendo la mitad de dichas neoplsias en leucemias y una
cuarta parte en tumores del sistema nervioso.

Sin embargo, tambien se afirma que aunque los nios nacidos de madres sometidos a
la accin de los rayos X durante el embarazo parecan estar ms expuestas al cncer,
caba la posibilidad de que sta relacin, o al menos parte de ella, estuviera causada
por factores distintos de la irradiacin. Esta incertidumbre de deba en parte a que esos
estudios y los de Jablon y Kato sobre nios cuyas madres estaban embarazadas en el
momento de las explosiones atmicas de Hiroshima y Nagasaki discrepan en lo que se
refiere a la frecuencia de los procesos malignos aparecidos tras la irradiacin
intrauterina. Mole estudia la evidente discrepancia entre el exceso de carcinognesis
infantil tras aplicaciones intrauterinas de rayos X para diagnstico, y la inexistencia de
un exceso de tal magnitud entre los sobrevivientes de las bombas atmicas en Japn
que haban recibido irradiaciones in tero. Sugiere que las ms elevadas dosis fetales
recibidas en Hiroshima y Nagasaki pueden haber tenido efectos destructivos sobre las
clulas que, a su vez, hayan reducido la subsiguiente incidencia de cnceres que, de
otro modo, se hubieran producido.

DIAS DESPUES
DE LA
FERTILIZACION
PERIODO DE
DESARROLLO
EFECTOS
1 9

PREIMPLANTACIO
N
El efecto ms probable es la muerte
prenatal con pocas probabilidades de
malformaciones para los sobrevivientes.

10 60


ORGANOGENESIS Malformaciones congnitas
-Muerte neonatal
60 270 FETAL -Defectos en el crecimiento, particularmente
en el SNC y gnadas.
-Muerte postnatal con dosis altas
A TERMINO POSTNATAL Aumento de la incidencia de cncer
Resumen de los principales efectos de las radiaciones sobre el embrin humano
en sus diferentes etapas de desarrollo



COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES

Muchos de los datos sobre el ser humano son insuficientes por uno o ms de los
siguientes motivos:
Conocimiento insuficiente de la etapa de desarrollo en el momento de la irradiacin.

Falta de estimaciones precisas acerca de la dosis absorbida en el embrin.

Malformaciones que solo pueden observarse despues del nacimiento y sobre la base
de exmenes mdicos y de datos de laboratorio.

Las limitaciones numricas de las muestras observadas que con frecuencia solo son
obtenidas aisladas.

La dificultad para obtener grupos testigo apropiados.

Por todos estos motivos, la mayora de las conclusiones cuantitativas derivadas de los
datos obtenidos en el ser humano son poco precisas.

Lo ms frecuencia es el problema que se presente cuando una mujer embarazada (sin
saberlo) sufre exposicin por radiodiagnstico. En este caso, lo que hay que hacer, es
estimar la dosis en el feto y estimar el riesgo.

El mdico debe tener siempre en cuenta la posibilidad de embarazo cuando decide un
examen radiolgico en el abdomen inferior y pelvis de una mujer con capacidad
reproductiva debido a la radiosensibilidad del embrin y el feto.

El embarazo es improbable durante los primeros 10 dias consecutivos al inicio de la
menstruacin, de all, que este sea el perodo indicado para un exmen radiolgico. No
obstante, ningn estudio de radiodiagnstico debe ser hecho sin real necesidad clnica,
particularmente cuando puede estar implicado el feto.

Vemos que el mayor riesgo est en la mujer con capacidad de procrear. En el adulto
hablamos de centenas de rad para provocar efectos no estocsticos; en el tejido
embrionario hablamos de decenas de rad.

Para hacer la estimacin del riesgo debido a la irradiacin del feto durante el embarazo
se deben tener en cuenta los valores siguientes:

Riesgo no estocstico
Microcefalia y retardo mental
Entre : 8 - 15 semanas : 4 x 10
-1
Gy
-1

16 - 25 semanas : 1 x 10
-1
Gy
-1

incidencia natural de malformacin congnita:
4 - 6 % (55,000 x 1 milln de nacidos vivos)





Riesgo estocstico

3,3 x 10
-2
Sv
-1
(2,3 x 10
-4
rem
-1
) (1 en 40 por Sv)

La recomendacin terapetica de aborto, por exposicin a radiaciones ionizantes
durante la gestacin, se tiene en cuenta para dosis de 10 rad o ms al feto, previa
evaluacin mdica y decisin de los padres.

El Reglamento de Proteccin Radiolgica indicando que en la exposicin ocupacional
de mujeres aptas para procrear deber tenerse la certeza que se encontrar expuesta
a tasa constante de irradiacin. Establecida la confirmacin del embarazo pasar a una
rea donde no reciba ms de 1 mSv (0.1 rem) durante toda la gestacin.



ASPECTOS DEL TRATAMIENTO DE UNA PERSONA IRRADIADA

IRRADIACION EXTERNA ACCIDENTAL

En la irradiacin externa, la fuente de irradiacin permanece en el exterior del individuo
irradiado, la irradiacin finaliza en cuanto el individuo se aleja del lugar del accidente, o
bien cuando la irradiacin cesa (fin del funcionamiento de un equipo de rayos X,
vuelta a su recinto blindado de una fuente sellada, etc).

De acuerdo a la distribucin espacial, la irradiacin externa puede ser:

a).- Irradiacin parcial

b).- Irradiacin total

Es importante tener en cuenta que en la irradiacin externa accidental la urgencia no es
terapetica sino dosimtrica.

I).- IRRADIACION PARCIAL AGUDA

Se trata de irradiaciones que solo actan sobre parte del organismo y que pueden ser
instantneas o prolongadas por algunas horas o dias.

Vamos a considerar sucesivamente los siguientes aspectos:

- La clnica;
- La dosimetra;
- El diagnstico;
- La terapetica; y
- El pronstico.

a).- Aspecto clnico .- Dentro del aspecto clnico, trataremos las diferentes fases de
evolucin, los trastornos funcionales, las lesiones, las complicaciones y las secuelas.

Fases de Evolucin .- Se observan las siguientes fases :

Fase Inicial .- En general no hay sintomatologa. Cuando las dosis son muy elevadas,
puede observarse un eritema inmediato. Cuando las dosis son muy grandes puede
aparecer una sensacin dolorosa.

Fase de latencia .- Siempre existe y es tanto ms largo cuanto ms dbil ha sido la
dosis. En general, para las dosis de unos millares de rad, es de dos o tres semanas.
Para las dosis ms elevadas puede reducirse a algunos das.

Fase crtica .- Se caracteriza por el desarrollo sucesivo de sntomas y signos
caractersticos as tenemos: el eritema, la epidermitis seca y la epidermitis hmeda o
exudativa.




La fase crtica, pude durar de varios das a algunas semanas, es seguida por una fase
de restauracin.

Puede suceder que despues de una fase crtica aparezca una descompensacin y que
las lesiones evolucionen hacia la necrosis tisular.

Fase de restauracin .- A la fase crtica le sigue una fase de restauracin que para
dosis moderadas puede ser completa.

Pero despues de un perodo de latencia puede sobrevenir una nueva fase crtica con
reaparicin de las lesiones. Por consiguiente puede decirse que las quemaduras
radiolgicas se caracterizan en general por una evolucin cclica con alternancia de
perodos de latencia y de perodos crticos.

Fase de secuelas .- Despues de uno o varios perodos crticos pueden manifestarse
secuelas que interesan la piel y los tejidos subyacentes y caracterizados esencialmente
por trastornos vasculares bajo la forma de telangicetasias, o por lesiones conjuntivas
como la esclerosis o atrofia.

Trastornos funcionales .- Las quemaduras radiolgicas presentan trastornos
funcionales de naturaleza circulatoria y neurolgica.

Trastornos circulatorios .- Se presentan etapas congestivas o inflamatorias. Su
manifestacin visible es el eritema cutneo, pero la hiperemia es profunda y puede
visualizarse por mtodos diagnsticos especiales.

Trastornos neurolgicos .- Se manifiesta en el dolor que es ms intenso cuanto ms
avanzada se encuentra el perodo crtico. cuando la evolucin es cclica los fenmenos
dolorosos pueden aumentar al transcurrir el tiempo.

Lesiones .- Pueden interesar todos los tejidos de la regin irradiada. Las radiacin
electromagntica, no solo irradian la piel y el tejido subcutneo, sino tambien el tejido
conjuntivo vascular, tejido seo y cartilaginoso.

Las lesiones cutneas .- Comprometen la epidermis y la dermis. Las lesiones
epidrmicas son la consecuencia de la destruccin de gran proporcin de las clulas
basales, lo que d como resultado una epidermitis seca seguida de descamacin.

Las lesiones del tejido conjuntivoVascular .- Consisten esencialmente en
esclerosis para el tejido conjuntivo y en trombosis para el tejido vascular. De ello
resultan secuelas importantes y necrosis que acaban por causar la eliminacin de los
tejidos irradiados.

Las lesiones del tejido seo y cartilaginoso .- En el tejido seo se observa
fragilizacin que origina fracturas espontneas, debido a modificaciones metablicas
importantes.




El tejido cartilaginoso es particularmente sensible a nivel de los cartlagos de conjuncin
del nio dando como resultado trastornos del crecimiento seo.

Complicaciones .- Entre las principales complicaciones de las quemaduras
radiolgicas tenemos las siguientes:

Infeccin sobre-aadida .- que puede producirse en el curso de la epidermitis
exudativa, facilitndose la aparicin de esta complicacin por la disminucin o inhibicin
de las defensas inmunitarias.

Esclerosis del tejido conjuntivo.- que puede acarrear atrfias del sistema locomotor.

Trombosis vasculares .- que traen como consecuencia la necrosis de los tejidos
irradiados.

Secuelas .- Pueden observarse alteraciones cutneas como la depilacin definitiva,
modificaciones de coloracin (acroma discroma), telangicetsias, etc.

A nivel del sistema locomotor se observan trastornos funcionales y a menudo atrofia.

En los nios pueden presentarse trastornos de crecimiento del esqueleto.

Aspectos dosimtrico .-

Es indispensable determinar la dosis de radiacin absorbida para precisar el
diagnstico, el tratamiento y establecer un pronstico fiable.

Dosimetra Fsica.- Se debe tratar de establecer las condiciones de la exposicin en
relacin a la calidad de la irradiacin, de la distribucin espacial y temporal de la
misma y de las dosis recibidas.

El conocer la calidad de la irradiacin y su energa nos permite valorar su penetracin.

Para determinar la distribucin espacial y temporal de la irradiacin en los tejidos
expuestos debe tratarse de descubrir las posiciones geomtricas respectivas entre la
fuente radiactiva y los tejidos expuestos, la distancia entre la fuente y la piel. Es
importante saber si se trata de un campo amplio de irradiacin, o por el contrario, de
haces ms o menos estrechos, o de haces extremadamente finos.

En lo referente a las condiciones cronolgicas de la exposicin vemos que es a
menudo difcil estimar con precisin el tiempo de irradiacin. Con todos estos datos
debe tratar de determinarse, tanto como sea posible las dosis recibidas.

Las medidas efectuadas durante el accidente suelen ser limitadas o insignificantes. Es
posible que los detectores de ambiente hayan podido registrar cierto nmero de datos,
pero es excepcional que un detector individual se encuentre colocado en el campo de



irradiacin.

Frente a esta carencia de datos dosimtricos registrados en el momento del accidente,
es necesario recurrir a su reconstruccin.

Reconstruccin del accidente .- Se utilizan maniques parciales que representan las
regiones expuestas del cuerpo, constituidos por materiales tejido-equivalentes. Se
rellenan con detectores en la superficie y en el interior y se colocan en las condiciones
geomtricas del accidente, cerca de la fuente de irradiacin o de una fuente
equivalente siguiendo la informacin obtenida del interrogatorio, hacer funcionar la
fuente o exponer el maniqu en condiciones comparables.

De esta manera se obtiene una excelente dosimetra relativa y puede establecerse los
gradientes de irradiacin en el interior de los tejidos. Una representacin prctica por
medio de curvas de isodosis suministra una mejor comprensin de las condiciones
espaciales de la irradiacin.

Signos clnicos .- Es extremadamente difcil obtener una buena apreciacin de la
dosis absoluta por la dosimetra fsica, como mtodo nico. En general se tienen que
recurrir a los datos obtenidos por las lesiones corporales. Es importante tener en cuenta
el lmite de depilacin, el lmite de eritema y el lmite de los fenmenos neoplsicos.

Aspecto diagnstico .- Para establecer el diagnstico, debe tenerse en cuenta los
datos suministrados por la dosimetria y adems deben considerarse :

La evalucin clnica .- Vemos que el perodo de latencia entre la exposicin y la
aparicin del perodo crtico es tanto ms corto cuanto ms importante ha sido la
irradiacin.

La fotografa secuencial .- Tiene por objeto conseguir documentos objetivos que
permiten comparar en forma precisa las modificaciones cutneas funcionales y
lesiones.

Observamos que para la radiacin electromagntica, el eritema aparece con algunos
centenares de rad y su limite puede corresponder a 5 Gy (500 rad) y la necrosis
aparece con algunos millares de rad y su lmite puede corresponder a 20 Gy (2000
rad) aproximadamente.

Anlisis trmico .- Nos permite tener una idea de la extensin y de intensidad de las
lesiones desde las primeras horas. En efecto, a partir de la fase inicial y durante el
perodo de latencia, tiempo en el que se carece de informacin clnica, la termografa
permite darse cuenta de la importancia de la irradiacin; si puede compararse con la
zona homloga del lado opuesto. Los anlisis trmicos se practican habitualmente por
los mtodos de la termografa con infrarrojos. Se estn efectuando actualmente
estudios sobre la termografa con micro-ondas que permitira obtener datos sobre las
modificaciones trmicas en la profundidad.




Mtodos nucleares .- Se trata de estudios vasculares por medio de sustancias
radiactivas que se propagan por via sangunea.

Puede as hacerse una estimacin comparativa del aumento de flujos sanguneos
regionales.

Tambien permiten una valoracin de los cambios metablicos seos.

Plestismografa .- Tambien nos permite evaluar el dao conectivo-vascular.

Mtodos Biolgicos .- Los estudios bioqumicos permiten evaluar el dao inespecfico
del rgano irradiado. As se realizan exmenes de laboratorio de fosfatasa alcalina, t3,
t4, GOT, GOP, etc. que permiten apreciar alteraciones a nivel seo, heptico, de
tiroides, etc.

En el futuro sern probablemente de gran utilidad las investigaciones sobre las
alteraciones cromosmicas en las clulas de los anexos cutneos, como son las
clulas de los folculos pilosos o de las glndulas sebceas, o bien de fibroblastos del
tejido conjuntivo. Podra as precisarse la dosis absoluta en zonas determinadas.

Aspecto terapetico .- Establecido el diagnstico, discutiremos los siguientes
aspectos teraputicas:

Estrategia general .- Deben tenerse en cuenta tres consideraciones esenciales:

- Colocar las zonas irradiadas en las mejores condiciones para evitar complicaciones.

Debe tratarse de aislar la zona irradiada del exterior, tan completamente como sea
posible para evitar todo riesgo de infeccin exgena.

- Delimitar, en los tejidos irradiados, los que pueden recuperarse de los que estn
irremediablemente perdidos.

- Tratamiento de las complicaciones eventuales.

En caso de infeccin, se indicarn los antibiticos necesarios para controlar. Tambien
se dar indicacin en caso necesario contra los problemas vasculares y se tratar de
demorar la esclerosis de los tejidos.

Terapetica mdica .- No existe actualmente un tratamiento especfico de las
quemaduras radiolgicas que permita contener el proceso consecutivo a una irradiacin
parcial aguda. Debe actuarse contra el dolor y la inflamacin. El dolor puede llegar a
ser intenso y persistente, llegando a requerirse el uso de medicamentos para su
control.

Tratamiento quirrgico .- Habindose indicado la intervencin quirrgica, lo primero
es realizar una ciruga de limpieza, cuyo objetivo es limpiar las zonas necrticas y



permitir a las lesiones una evolucin ms rpida y satisfactoria. En caso necesario se
recurrir a una ciruga de eliminacin, es decir, a amputaciones que liberen el
organismo de los tejidos daados y que constituyen un foco de posibles
complicaciones.

El tratamiento debe ser realizado por un cirujano competente y experimentado que
trabaje en estrecha colaboracin con el radiopatlogo, con la finalidad de lograr
amputaciones mnimas que permitan, especialmente en las manos, conservar la
potencialidad funcional mxima.

El pronstico .- El pronstico es difcil de establecer. Hemos visto que el carcter
cclico de las lesiones es difcil de preveer. A menudo las restauraciones son
temporales.

El pronstico de las secuelas es igualmente difcil de establecer si se trate de
telangicetasias, esclersis o de atrofia.

Por ltimo la induccin de cncer secundario a la irradiacin no es primordial.

El epitelioma cutneo es fcil de curar y el sarcoma conjuntivo es de induccin muy
poco probable.



II).- IRRADIACION AGUDA A TODO EL CUERPO

La irradiacin a todo el cuerpo no significa forzosamente la irradiacin homognea de
todo el cuerpo, sino la irradiacin de la totalidad del cuerpo con gradientes muchas
veces importante. Desde el punto de vista cronolgico, puede ser instantnea o
prolongarse por varios dias.

Aspecto clnico .-

Fases de evolucin .- En la enfermedad causada por irradiacin global se observan
cuatro fases.

Fase de choque .- Que slo dura de 24 a 48 horas.

Fase de latencia .- Durante lo cual el paciente no sufre trastornos importantes y su
duracin de la importancia de la irradiacin.

Fase crtica .- En la que se manifiesta la enfermedad propiamente dicha con sus
consecuencias y complicaciones.

Fase de restauracin .- Ser posible la restauracin, si la exposicin no ha sido lo
bastante importante para causar la muerte.




Sndromes .- Se distinguen cuatro sndromes principales:

Sndrome neurovegatativo .- Aparece con dosis de 1 Sv (100 rem). Se caracteriza por
naseas, vmitos y diarrea.

Se produce tanto ms precoz e intensamente cuanto ms importante ha sido la
irradiacin. El sndrome neurovegetativo no es capaz de causar la muerte.

Sndrome Hematolgico .- Aparece con dosis de 2 a 3 Sv (200 a 300 rem).

Se caracteriza por una aplasia de la mdula sea, con disminucin de los valores de
las clulas sanguneas en la sangre circulante, sobre todo los glbulos blancos,
plaquetas y reticulocitos. La muerte puede sobrevenir en tres a cuatro semanas post-
irradiacin.

Sndrome visceral .- Aparece con dosis de 7 a 9 Sv (700 a 900 rem). Afecta las
mucosas de las vias respiratorias y del tubo digestivo con aparicin de hemorragias,
neumopatas agudas, naseas, vmitos, diarreas, oclusiones intestinales. La muerte
sobreviene en una a dos semanas.

Sndrome Neurolgico central .- Aparece con dosis de 50 Sv (5000 rem). Afecta al
sistema nervioso central y centros vitales para el organismo. Se observa confusin,
cefalea, prdida de conciencia, convulsiones, coma. La muerte sobreviene entre el 2do
al 5to da post-irradiacin.

Trastornos que afectan diversos rganos .- Adems de los rganos afectados en los
sndromes mencionados, la enfermedad por irradiacin global aguda afecta a todos los
dems rganos provocando diversos trastornos de los cuales mencionaremos los
referentes a :

Piel y sus anexos .- Con dosis superiores a 4 Gy (400 rad) pueden verse
manifestaciones de depilacin y eritema.

Gnadas .- Puede verse esterilidad definitiva en el varn con dosis superiores a 3 Gy
(300 rad). Se requiere dosis superiores a 6 7 Gy (600 - 700 rad) para provocar la
esterilidad femenina.

Sistema Heptico y Renal .- Provoca cambios metablicos importantes del agua,
minerales, protenas, lpidos, glcidos y enzimas.

Complicaciones .- En la irradiacin Global Aguda, una dosis por encima de 3 Sv (300
rem) puede causar la muerte y ello en general por las complicaciones entre las cuales
tenemos incapacidades de resistir a las agresiones microbianas externas (septicemia),
hemorragias agudas a nivel de mucosas pulmonares o digestivas; neumopatas y
oclusiones intestinales.

Secuelas .- Si la dosis recibida no ha sido lo suficientemente elevada para acarrear la



muerte o si el tratamiento ha permitido sobrevivir puede curarse sin secuelas.

Sin embargo es posible verse secuelas a nivel de rganos particularmente sensibles
como las gnadas en las que puede subsistir una esterilidad definitiva.

En el cristalino con dosis de algunos cientos de rad puede inducirse cataratas al cabo
de varios aos.

En algunos elementos de la sangre, en particular los trombocitos, se puede observar
una falta de retorno al nivel fisiolgico normal, sobre todo si la irradiacin ha sido
prolongada.

Dosimetra .- Indispensable para la precisin diagnstica y para establecer la
terapetica y el pronstico.

Dosimetra Fsica .- Debe establecer las condiciones de la exposicin es decir la
naturaleza y energa de las radiaciones (partculas cargadas, fotones y/o neutrones);
conocer la distribucin topogrfica y cronolgica; y desde el punto de vista cuantitativo
debe tratarse de precisar las dosis locales recibidas por los diversos tejidos del
organismo y la dosis media del organismo entero.

Nos darn datos importantes los detectores de ambiente y personales y la induccin de
radiactividad en el organismo cuando ha habido una contribucin neutrnica.

Reconstruccin del accidente .- Utilizando maniques hechos de materiales tejido
equivalentes con detectores en su superficie e interior. Nos suministrar informacin en
cuanto a la reparticin espacial de la irradiacin y en cuanto a la dosimetra relativa y
absoluta.

Diagnstico .- Nos d las correlaciones cuantitativas que existen entre las lesiones
observadas y la exposicin del accidentado. As veremos sucesivamente:

Trastornos neurovegetativos .- Su precocidad de aparicin e intensidad dependen de
la dosis recibida.

Modificaciones hematolgicas .- Estas son consecuencia directa de la aplasia
medular. Existe desde el inicio una baja de los reticulocitos y se observa en cuanto a
los linfocitos, neutrfilos y trombocitos que existe una buena correlacin entre el
gradiente de su disminucin y la irradiacin media sufrida por el sujeto.

Alteraciones cromosmicas de los linfocitos.- Para la irradiacin global
instantneas existe excelentes correlaciones entre el nmero de dicntricos, de los
anillos inducidos y la irradiacin media del organismo.

Las alteraciones cutneas y en gnadas .- Pueden proporcionar datos diagnsticos.
En efecto no se observa eritema o depilacin por debajo de 3 Gy (300 rad). Asimismo,
las alteraciones espermticas solo aparecen por encima de 2 a 3 Gy (200 a 300 rad).




Alteraciones del sistema nervioso central .- Se puede establecer muy buenas
correlaciones entre los cambios que se observan en los trazados
electroencefalogrficos y la irradiacin sufrida por la cabeza.

Tratamiento .-

Estrategia general de tratamiento

Acondicionamiento del paciente .- Para colocar al paciente en las condiciones ms
favorables para su recuperacin se le debe aislar del exterior, para lo cual es colocado
en habitaciones aisladas y estriles o en recintos estriles especiales.

En la fase de choque .- Deben atenderse los sntomas neurovegetativos por
medicamentos calmantes y reducir la intensidad de la nasea, vmitos y diarrea.

Tratamientos de compensacin .-

De los trastornos metablicos Tratar de reestablecer tanto como se pueda el
equilibrio hidroelectroltico as como el equilibrio glcidolpo-proteco. Esta indicado
tambien la administracin de vitaminas y hormonas llegado el caso.

De los trastornos hematolgicos Puede hacerse por reanimacin hematolgica y por
transplante medular.

Para la reanimacin hematolgica actualmente se dispone de concentrados de
glbulos blancos, de plaquetas y de glbulos rojos. El transplante de mdula sea
encuentra actualmente menos indicaciones por contarse con concentrados celulares
para las transfusiones, por otro lado esta el inconveniente de requerir donantes
antignicamente compatibles. Lo ideal sera el mellizo univitelino, a falta de estos debe
observarse donantes entre los familiares cercanos previa determinacin de la hiato-
compatibilidad.

Tratamiento de las complicaciones .- El principal peligro contra el que se debe luchar
es la infeccin. El aislamiento completo en habitacin estril debe normalmente impedir
que grmenes endgenos, por ejemplo del tracto digestivo, se vuelvan virulentos para
un organismo cuyas defensas inmunitarias estn muy disminuidas. Debe pues
preventivamente realizarse higiene de reas de entrada y salida del organismo y
esterilizacin del intestino con antibiticos no absorbibles. Debe adems administrarse
antimicticos para evitar la proliferacin de hongos y levaduras, en particular Cndida
albicans.

Por ltimo hay que vigilar las posibilidades de desarrollo de una septicemia y se
requerirn cultivos peridicos repetidos, y en caso de resultados positivos administrar
en forma intensiva los antibiticos apropiados.

Pronstico




Pronstico vital .- Las posibilidades de sobrevida en caso de irradiacin instantnea y
en ausencia de tratamiento, son de 50% para una dosis de 4 Sv (400 rem) y que bajen
a 10% para una dosis de 5.5 Sv (550 rem), para las irradiaciones prolongadas por
varias semanas, debe multiplicarse por dos o tres los valores anteriores.

Pronstico de las secuelas .- Una irradiacin de algunos centenares de rem inducir
cataratas entre 5 a 10 aos despues de producida.

Puede estimarse, asimismo, que una irradiacin instantnea de ms de 3 Gy (300 rad)
induce esterilidad definitiva en el varn y que se requiere de ms de 7 Gy (700 rad)
para provocar esterilidad en la mujer con trastornos endocrinos.

Por ltimo, en caso de irradiacin global prolongada, hay una fuerte probabilidad de no-
retorno a la normalidad de los trombocitos.

Pronstico con respecto a la induccin del cncer .- Se considera que para una
dosis de 5 Sv (500 rem) el aumento de la probabilidad de presentar un cncer es de
5%. Viene a aadirse a la frecuencia normal del cncer que es de un poco ms del
30%