Sunteți pe pagina 1din 108

E.

BILD


RADIO-ONCOLOGIA CANCERULUI
GENITAL FEMININ

- NOTE DE CURS I LUCRRI PRACTICE
-
PENTRU MEDICII REZIDENI OBSTETRIC-GINECOLOGIE -








Iai
2007



Corectur: dr. Andreea Marinca
dr. Rzvan Guu

Tehnoredactare
computerizat: dr. Rzvan Guu











Editura PIM, Iai, acreditat CNCSIS
ISBN: 978-973-716-519-0

1




CUPRINS

LOCUL I ROLUL METODELOR TERAPEUTICE N CANCER..........................................3
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI MULTIMODAL................................................................3
PRINCIPIILE GENERALE ALE RADIOTERAPIEI.................................................................5
LOCUL RADIOTERAPIEI N TRATAMENTUL CANCERULUI.........................................10
COMPLICAII I URGENE ONCOLOGICE N GINECOLOGIE......................................14
TRATAMENTUL EFECTELOR ADVERSE CARE MODIFIC CALITATEA VIEII...18
CANCERUL COLULUI UTERIN.............................................................................................23
BRAHITERAPIA (CURIETERAPIA).......................................................................................31
CANCERUL CORPULUI UTERIN..........................................................................................48
CANCERUL VAGINAL............................................................................................................57
CANCERUL VULVAR.............................................................................................................60
CANCERUL OVARIAN ..........................................................................................................64
CANCERUL TROMPELOR UTERINE ...................................................................................81
CANCERUL MAMAR..............................................................................................................83

ANEXE:
1. FOAIA DE OBSEVAIE A BOLNAVULUI ONCOLOGIC (MODEL) ............................ 107
2. RECOMANDRILE AMERICAN CANCER SOCIETY PENTRU DETECIA PRECOCE
A CANCERULUI N POPULAIA CU RISC MEDIU, ASIMPTOMATIC ...................119
3. AUTOEXAMINAREA LUNAR A SNULUI ................................................................... 120
4. SCRISOARE METODOLOGIC PRIVIND CANCERUL DE COL UTERIN I
CANCERUL MAMAR ............................................................................................................ 121





2














n formarea ginecologului, noiunile de oncologie reprezint un pilon de baz n ceea ce
privete diagnosticul i tratamentul cancerelor ginecologice. n afara capacitii de a efectua
operaii radicale n mod independent, ginecologul trebuie s fie instruit formal n metodele i
tehnicile de radioterapie extern i brahiterapie. El trebuie s participe la tratamentul
multimodal ca membru a echipei ce planific locul i momentul radioterapiei. Pregtirea sa
nu-i va permite s lucreze ca radioterapeut independent; att ginecologul ct i radioterapeutul
trebuie s-i recunoasc dependena reciproc, n tentativa de a maximiza beneficiile
terapeutice pentru bolnav. Tratamentul corect al complicaiilor radioinduse, prin mijloace
operatorii i neoperatorii implic de asemenea ginecologul.
n ceea ce privete chimioterapia citotoxic i hormonoterapia, formarea specialistului
ginecolog trebuie s ofere noiunile farmacologice de baz i modalitile de asociere cu
tratamentul chirurgical. n aplicarea regimurilor cu ageni multipli combinai cu radioterapie i
/ sau chirurgie, este necesar o colaborare activ cu oncologii medicali.
Considerm util n a-l cita la debutul expunerii pe celebrul chirurg american J .V.
Meigs, care spunea "Nu exist i nu trebuie s existe nici o ncercare de a pune n competiie
tratamentul chirurgical cu cel radioterapeutic. Cele dou metode sunt parteneri n atacul asupra
bolii, dar fr ndoial unii pacieni vor fi vindecai de una din metode i nu de cealalt".
3
LOCUL l ROLUL METODELOR TERAPEUTICE N CANCER

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI MULTIMODAL

Cancerul este vindecabil, nu toate tipurile, nu toi pacienii i nu n orice moment,
sarcina terapeutului fiind asigurarea unei viei utile i productive, fr handicap major.
Cheia neoplaziei este reprezentat de mecanismele de reglare genic, fiind ilogic s se
atepte un tratament unic. Mai eficace ar putea fi metodele de prevenire a apariiei neoplaziei
clinice prin diagnostic precoce i metodele de prevenire a progresiei spre boala metastatic.
Tratamentul trebuie ajustat n funcie de factorii prognostici i circumstanele
individuale ale pacientului.
Alegerea terapiei are ca scop creterea calitii vieii i a duratei acesteia. Incurabil nu
nseamn netratabil sau necontrolabil.
Supravieuirea n cancerele localizate variaz ntre 50 i 80%; Invazia ganglionilor
regionali scade supravieuirea sub 50%, iar metastazele sunt rar curabile, n proporie de 5-
20%. Comparativ cu anii 1960 1970 s-au nregistrat progrese notabile n ceea ce privete
supravieuirea postoperatorie.
Vindecarea se poate defini ca absena bolii evidente, cu risc minim de recidiv i
metastazare i cu reabilitarea complet a pacientului. Este posibil ca tratamentul s mpiedice
apariia recidivei fr a modifica durata vieii, nu ntotdeauna apariia unui rspuns dup
tratament nsoindu-se de o supravieuire mai lung.

nainte de nceperea tratamentului este necesar:
1. Bilanul preterapeutic: precizarea diagnosticului, a stadiului clinic i a gradului
de malignitate;
2. Competena n specialitate privind cazul clinic individualizat;
3. Elaborarea individualizat a strategiei terapeutice;
4. Explicarea planului terapeutic i obinerea consimmntului informat;
5. Definirea efectului terapeutic - parametri de msurare;
6. Modalitile de supraveghere a evoluiei, markeri, ritmul temporal;
7. Contraindicaii generale, psiho-sociale, specific oncologice;
8. Interaciuni cu medicaia de baz;
9. Toxicitatea i sechelele terapiei;
10. Supraveghere - tratament de susinere nainte i n timpul tratamentului oncologic.
Analiza raportului risc / beneficiu trebuie fcut att n ceea ce privete metodele de
diagnostic, ct i cele terapeutice. Nu se va abandona un bolnav care nu este de acord cu
tratamentul recomandat.
Terapia integrat multimodal (combined modality approach, interdisciplinary tumor
therapy) urmrete att controlul local, ct i cel sistemic.
Decizia terapeutic are ca scop vindecarea cu modificri funcionale i structurale
minime. Radicalitatea unei intervenii terapeutice este determinat de o combinaie de factori:
1. agresivitatea neoplaziei;
2. predictibilitatea privind extensia;
3. morbiditatea i mortalitatea procedeelor terapeutice;
4. rata de "curabilitate" a procedeelor terapeutice considerate.
Cu ct ansa de curabilitate este mai sczut, avem tendina de a fi mai radicali.
Alegerea, ca n multe probleme medicale, este relativ; singura soluie este de a trata fiecare
4
pacient cu o mare individualitate. Diversitatea modalitilor practice de asociere corespunde
variabilitii biologice a evoluiei bolii, impunnd diferite modaliti de asociere i o evaluare
precis.
La prezentare, aproximativ 30 % dintre pacieni au metastaze la distan, 50 % avnd
boal locoregional. 41 % din cazurile cu boala localizat pot fi vindecate dup tratamentul
iniial. Prin tratamentele standard se pot vindeca prin chirurgie 43,7 %, prin radioterapie 18 %,
prin chimioterapie 2,4%. Din acestea 21% vor face recidive locale i 11% metastaze la distan
(cit. Rubin).
n concluzie:
cancerele localizate sunt curabile n proporie de 50-80 % pentru multe localizri;
invazia ganglionilor regionali indic o boal mai agresiv, fiind un factor de prognostic
nefavorabil, care adesea reduce supravieuirea la 50 % sau mai puin;
Metastazele la distan sunt rar curabile, dar pot avea rate de supravieuire la 5 ani cuprinse
ntre 5 i 20 %;
n cancerele cu localizri accesibile, care pot fi identificate n stadii localizate,
supravieuirea este mai bun dect n neoplaziile organele interne, ceea ce reflect
importana depistrii precoce.
O alt problem important o reprezint situaia bolnavilor deja tratai, care revin cu
simptome ce necesit reevaluarea, n vederea unei noi terapii. Prezentm un ghid pentru
reevaluarea tratamentului i / sau a complicaiilor acestuia:
1. Revizuirea patologiei bolnavului
1.1. Dac diagnosticul de cancer a fost precizat.
1.2. Care este tipul de cancer.
1.3. Dac acesta poate fi tratat curativ sau paleativ.
1.4. Dac simptomele pot fi produse de o boal asociat tratabil.
2. Revizuirea tratamentului anterior
2.1. Chirurgie - modalitate, complicaii.
2.2. Radioterapie - localizare, doz, complicaii acute i cronice.
2.3. Chimioterapie:
2.3.1. tip: citotoxic, biologic, hormonal;
2.3.2. scop - curativ, adjuvant;
2.3.3. dac a fost corect;
2.3.4. rspuns complet, parial, progresiv;
2.3.5. toxicitate major, minor.
3. Revizuirea gradului de nelegere a pacientului i familiei
3.1. Dac a fost informat asupra tratamentului i a urmrilor acestuia;
3.2. Dac o terapie potenial activ a fost refuzat;
3.3. Nemulumiri privind diagnosticul i tratamentul;
3.4. Cum privesc, realist sau nerealist, o terapie invaziv viitoare.
4. Revizuirea obiectivelor privind ngrijirea pacientului.
4.1. Simptomele locale pot fi controlate prin chirurgie, radioterapie sau chimioterapie.
4.2. Rspunsul anterior la terapie sugereaz c o terapie invaziv ar avea efect.
4.3. Ar putea fi un cancer care s fie ameliorat prin tratament invaziv.
4.4. Dac exist o ans de curabilitate sau control pe termen lung, dar cu risc de
reacii adverse majore, care este poziia pacientelor n acest sens.

5
PRINCIPIILE GENERALE ALE RADIOTERAPIEI

1. PERSPECTIV ISTORIC
Dup descoperirea, cu peste un secol n urm, a radiaiilor X (W. Roentgen, 1895) i a
radioactivitii (H. Becquerel, 1896), iradierea aa-zis caustic a evoluat spre iradierea
fracionat, capabil s distrug celulele tumorale, cu protejarea relativ a structurilor normale
de vecintate.
Scopul radioterapiei este acela de a produce moartea celulelor tumorale clonagene, cu efecte
adverse acceptabile la nivelul esuturilor normale adiacente (raport terapeutic favorabil). Acest
deziderat este realizabil prin exploatarea diferenelor de sensibilitate i cinetic celular
existente ntre celulele tumorale i n cele normale, n termenii proliferrii i reparaiei tisulare.

2. RADIAIILE IONIZANTE
Cuprind:
a) fotonii radiaii X produse prin frnarea rapid a electronilor
accelerai;
b) radiaiile gamma emise spontan prin dezintegrarea nuclear a
elementelor radioactive;
c) radiaiile corpusculare electroni, neutroni, protoni.

3. UNITILE DE MSUR ALE RADIAIILOR
a) Doza de radiaii absorbit
- unitatea de msur n Sistemul Internaional este Gray (Gy), echivalentul a 1
J oule / kg
b) Activitatea elementelor radioactive
- unitatea de msur n Sistemul Internaional este Becquerel (Bq), definit ca 1
dezintegrare pe secund
- 1 Curie (Ci) =3,7 x 10
10
Bq
c) Unitatea de radioprotecie este Sievert (Sv)

4. MODALITI TEHNICE DE RADIOTERAPIE
a) Teleterapie (radioterapie extern) utilizeaz fascicule externe de radiaii ionizante;
b) Brahiterapie dispozitivul de iradiere este plasat n apropierea volumului int, interstiial
sau intracavitar;
c) Tratamentul sistemic cu radioizotopi (I
131
).

5. APARATE DE RADIOTERAPIE
a) Aparat de telecobaltoterapie bazat pe fotoni gamma emii de
o surs radioactiv de Co
60

b) Accelerator liniar de 6-10 MeV poate produce att fotoni cu
energii mari, cu penetraie profund n esuturi, ct i electroni
utilizai pentru terapie superficial i semiprofund
c) Ciclotron pentru producerea particulelor, de exemplu protoni.

6. RADIOPROTECIA
Protecia mpotriva riscurilor iradierii vizeaz pacienii, personalul expus profesional i
populaia general.
6
Riscul biologic implic riscuri genetice, somatice (acute i cronice), precum i risc
carcinogenetic.
Protecia fizic este legat de trei factori:
- distana (mare) fa de sursa de iradiere
- timpul (scurt) de expunere
- prezena unui ecran absorbant
Principiul de baz al radioproteciei este aa-numitul principiu ALARA (As Low As
Reasonably Achievable).

7. INTERACIUNI RADIOBIOLOGICE
Radiaiile ionizante interacioneaz cu toate materialele biologice prin efecte directe i
indirecte, care determin leziuni ale ADN-ului. Consecutiv acestora, se produc i alte
rspunsuri moleculare, care induc mecanisme celulare cu alterarea reparaiei ADN, oprirea
ciclului celular i apoptoz (Figura 1).
Celulele sunt capabile de a repara leziunile subletale i potenial letale postiradiere.
Efectul radiaiei este modulat pe msur ce celulele progreseaz n ciclul celular.
Modelul experimental privind curbele de supravieuire celular este modelul liniar
ptratic, care folosete raportul / (Gy). Raportul parametrilor i descrie susceptibilitatea
relativ a esuturilor la cele dou mecanisme de ucidere, indicnd i proporia relativ ntre
leziunile letale nereparabile i cele reparabile.
Valoarea / este crescut n cazul iradierii esuturilor cu rspuns acut la iradiere, n
care mecanismul predominant este prin lovitur unic, i sczut pentru cele cu rspuns tardiv
la care mecanismul predominant sunt loviturile multiple.
Mecanismele care contribuie la diferenierea rspunsului la dozele fracionate ntre
diferite tipuri de esuturi sunt cunoscute sub forma celor patru R ai radiobiologiei:
Repararea leziunilor subletale
Repopularea
Redistribuia n ciclul celular
Reoxigenarea - rspunsul celulelor la iradiere este intens dependent de oxigenare.

Doza de iradiere i debitul acesteia sunt importante pentru efectul tisular. Fracionarea
dozei este utilizat pentru a obine rspunsuri tisulare diferite i raporturi terapeutice
favorabile. Raportul terapeutic reprezint intervalul favorabil ntre doza necesar sterilizrii
unei tumori i complicaiile acceptabile produse la nivelul esuturilor sntoase.

APLICAREA CLINIC A PRINCIPIILOR RADIOBIOLOGICE
Radioterapia are efecte adverse pe esuturile normale din volumul iradiat; acestea pot fi
precoce i tardive.
Planificarea radioterapiei este obligatorie pentru optimizarea efectului terapeutic,
permind creterea dozei n tumor i protecia esuturilor normale.
Noile modaliti tehnice de radioterapie, cum sunt IMRT (Intensity Modulated
Radiotherapy), utilizarea de particule (protoni, neutroni), permit obinerea unor doze
corespunztoare de radiaii, cu protecia concomitent a structurilor normale nvecinate.
Radioterapia se poate administra n adjuvan (postoperator), neoadjuvan
(preoperator), ca modalitate terapeutic curativ (definitiv), sau paleativ. Se poate asocia
(concomitent sau secvenial) cu chimioterapia.
7
Radicali
liberi









Figura 1. Efectele directe i indirecte ale
radiaiilor ionizante.






































Sursa de radiaii
ACIUNE DIRECT
Lezarea moleculelor
vitale altereaz ADN,
ARN i sinteza proteic
Necroz celular
Oprirea mitozei
Mutaii genetice
Neoplazii
Efect
ACIUNE INDIRECT
Ionizarea apei formeaz
radicali liberi ce
reacioneaz cu
moleculele vitale
8
8. BRAHITERAPIA
Reprezint un mijloc de tratament ce utilizeaz aplicarea de surse radioactive n contact
direct cu, sau implantate n volumul int tumoral (brahiterapie endocavitar sau interstiial).
Volumul tumoral trebuie s aib dimensiuni de pn la 5 cm.
Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii dup radioterapia
extern sau poate fi utilizat ca modalitate terapeutic unic.
Ca surse radioactive se utilizeaz
137
Cesiu (brahiterapie LDR low dose-rate) sau
192
Iridiu (brahiterapie HDR high dose-rate).
Sistemele after-loading (Figurile 2, 3 i 4) permit pregtirea neradioactiv a aplicatorilor
ginecologici i dozimetria, sursele radioactive fiind introduse ulterior n mod automat,
permind protejarea medicului.


Figura 2. Aplicator tip Manchester pentru cancerul de col uterin














Figura 3. Instalaie pentru brahiterapie
tip after-loading
Figura 4. Camer de brahiterapie
9
9. PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI

Etape:
Evaluarea extensiei bolii
- Clinic
- Imagistic
- Postoperator pTNM
Definirea volumului de tratament
- Localizare convenional
- Localizare CT
Localizarea cmpurilor
- whole organ
- volume reduse (boost)
Implementarea planului
Prescripia dozei
- Faza I
- Faza II
- Doza total
Organe cu risc
ngrijirea pacientului


Figura 5. Etapele planificrii
radioterapiei

cTNM
10
LOCUL RADIOTERAPIEl N TRATAMENTUL CANCERULUI

Radioterapia este una dintre principalele metode de tratament loco-regional al
cancerului. Exist o relaie strns ntre controlul local i supravieuire, dei nu ntotdeauna
controlul local duce la vindecare. La un numr important de pacienti se pot obine supravieuiri
de lung durat. Asocierea radioterapiei cu chirurgia poate permite tratamente conservatoare,
cu prezervarea organului i a funciei sale.
Comparnd chirurgia cu radioterapia, se poate observa c prin asocierea metodelor pot
fi obinute efecte curative mai mari (tabel I).

RADIOTERAPIE
Preoperator Postoperator
Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje
-crete curabilitatea

-reduce extensia actului
chirurgical

-reduce riscul
implantrii celulelor
tumorale n timpul
interveniei chirurgicale

-down-staging n
leziunile inoperabile
sau rezecabile la limit

- controleaz boala
subclinic

- reduce recidivele
marginale
-falsific clasificarea
pTNM

-nu este necesar
la bolnavii cu
boal limitat

-amn actul
chirurgical

-ntrzie cicatrizarea

-crete riscul
complicaiilor
postoperatorii

-mascheaz diferena
intraoperatorie ntre
esuturile normale i
neoplazice
-poate steriliza
restana micro /
macroscopic

-permite stabilirea
precis a extensia
tumorale

-eradicarea masei
tumorale hipoxice
-actul chirurgical
schimb cinetica
proliferrii i
modific
vascularizaia

- metastazele au fost
deja favorizate de
actul chirurgical

- dac vindecarea
chirurgical a
ntrziat, se produce
repopularea din
restana microscopic

Tabel I - Aspecte comparative privind radioterapia pre- i postoperatorie

Radioterapia este aplicat n 50-75 % din neoplazii, avnd ca avantaje faptul c este
puin influenat de problemele medicale ale bolnavului, are oarecum libertate, dar limitat,
fa de anatomia sa, face posibil prezervarea organului n cancerele de sn, laringe, buz,
prostat, vezic, anus.
Principalele dezavantaje constau n durata lung a tratamentului i posibilitatea apariiei
efectelor adverse acute sau cronice.
Radioterapia poate fi utilizat:
1. Ca tratament de elecie n scop curativ;
2. Radioterapia i chirurgia aplicabile n egal msur;
3. Paleativ i simptomatic.
11
4. Asociat: - Preoperator (neoadjuvant)
- Postoperator (adjuvant)
- Pre- i postoperator
- Complementar chimioterapiei, n scop:
o citoreductiv;
o preventiv;
o sau de consolidare.
5. Definitiv n tumori mici, tumori radiosensibile, tumori inoperabile.
Radioterapia paleativ are ca scop:
- Obinerea unei perioade fr simptome.
- O supravietuire prelungit, confortabil.
- Dispariia simptomelor (durere, obstrucie, hemoragii), chiar dac
supravieuirea nu este prelungit.
- Evitarea apariiei acestor simptome.
Radioterapia paleativ rmne cel mai eficace tratament n metastazele osoase
dureroase i cu risc de fractur.
Efectele radioterapiei pe esuturile normale sau maligne depind de:
- doza total,
- mrimea fraciunii de doz,
- timpul total de administrare a dozei totale,
- volumul de esut iradiat.
Indicele terapeutic reprezint raportul dintre eficacitate i complicaii, ntre controlul
tumorii i complicaiile majore ale tratamentului. Creterea dozei peste anumite limite nu
mbuntete rata curabilitii i crete numrul de complicaii.
Carcinoamele spinocelulare limitate, n stadii precoce sunt radiosensibile i curabile.
Cu ct gradul de difereniere este mai crescut, cu att doza necesar pentru vindecare este mai
mare. Cancerele exofitice i cele bine oxigenate sunt mai radiosensibile dect cele profunde,
ulcerative i infiltrative.
Tratamentul asociat, chirurgical i radioterapic, este superior n terapia ganglionilor
regionali. Ganglionii cu metastaze de dimensiuni mari necesit ns doze foarte mari, care nu
pot fi atinse fr un risc crescut de complicaii.
Dozele necesare pentru sterilizarea tumorilor macroscopice sunt de 65-70 Gy, din care
50-60 Gy n 5-6 sptmni, administrate prin radioterapie extern i 10-15 Gy prin
brachiterapie. Boala ocult microscopic poate fi sterilizat cu o doz de 50 Gy, administrat n
5 sptmni.
Dozele necesare pentru sterilizarea anumitor tipuri de neoplazii particular radio-
sensibile cum sunt seminoamele sau limfoame, sunt mai sczute.
Radioterapia preoperatorie utilizeaz doze de 40-46 Gy, administrate n 4-5 sptmni,
cu intervenie chirurgical la 4 sptmni de la terminarea iradierii.

LIMITELE RADIOTERAPIEI
(Cf. Perez-Purdy cit. Levitt)
1. Factori clinici:
- aprecierea inadecvat a tumorii i a formelor sale de extensie - adenopatie regional i
metastaze la distan.
2. Factori fizico-tehnici:
- definirea inadecvat a volumului int de tratat i a marginilor de siguran;
12
- planificarea inadecvat, cu distribuia neomogen a dozei;
- erori de reproductibilitate prin tehnici inadecvate de poziionare i de imobilizare;
- lipsa tehnicilor adecvate de verificare dozimetric
3. Factori biologici:
- tumori de dimensiuni mari;
- subpopulaii celulare hipoxice;
- reparaia leziunilor subletale i potenial letale ntre fraciunile de doz;
- variaia radio-sensibilitii n cursul ciclului celular;
- lipsa cunoaterii cineticii celulare umane i a echivalenilor biologici pentru scheme
diferite de fracionare;
- tolerana limitat a esuturilor normale la iradiere.
4. Ali factori:
- statusul de performan fizic i nutriional, boli asociate, tratamente anterioare.
Progresele tehnice ale metodelor de diagnostic imagistic, ce permit localizarea precis a
tumorii, ale radioterapiei cu radiaii de mare energie, care amelioreaz doza n profunzime i
protejeaz tegumentul, au crescut indicaiile radioterapiei, fiind n unele cazuri n competiie cu
chirurgia radical (laringe, col uterin, vezic urinar, prostat). In acelai timp, radio-
chimioterapia asociat devine ce n ce mai utilizat, att n trialuri, ct i ca tratament standard.

Capcanele radioterapiei.
1. De vocabular.
- radioterapia ca termen "general", imprecis,
- confuzia volum i cmp (poart),
- de specificarea dozei: n timp, pe fraciune, total.
2. Ce amenin radioterapeutul:
- bolnav neexaminat; n evoluie; deja tratat cu chimioterapie sau / i
radioterapie;
- erorile de calcul ale dozei pe tot lanul dozimetric;
- erori n folosirea tehnicilor:
dozimetria fasciculelor de electroni,
brahiterapia ca boost;
erorile de proiecie pe piele a porilor de intrare i n reproductibilitatea
tratamentului.

Rolul tratamentului chirurgical este deosebit de important n terapia majoritii localizrilor
neoplazice. Chirurgia oncologica are urmtoarele indicaii:
1. Chirurgia ca form terapeutic definitiv:
Rezecie radical (curativ) lrgit, n bloc, a tumorii primare i limfaticelor
regionale
Radical cu tratament asociat.
Rezecie locala conservatoare:
- cu radioterapie adjuvant postoperatorie,
- cu chimioterapie adjuvant postoperatorie.
Curativ a metastazelor i recidivelor.
2. Chirurgia paleativ:
direct citoreductiv
indirect derivativ
13
3. Chirurgia urgenelor oncologice
4. Chirurgia diagnostic i pentru bilanul extensiei
biopsie incizional
biopsie excizional.
5. Chirurgia preventiv n precancer, cancer
6. Chirurgie reconstructiv i reparatorie
7. Chirurgia durerii.

Rolul chimioterapiei citotoxice
Chimioterapia devine din ce n ce mai utilizat n cazurile cnd riscul de recidiv i
metastazare este ridicat.
Chimioterapia primar (neoadjuvant), are ca scop reducerea tumorii si a
formelor sale de extensie nainte de un tratament local, ameliornd condiiile
operatorii i permitnd procedee mai conservatoare.
Chimioterapia adjuvant postoperatorie a dobndit un rol deosebit de important,
ameliornd rezultatele unei exereze incomplete din punct de vedere oncologic,
prelungind intervalul liber de boal, reducnd posibilitatea recidivei locale si a
metastazelor la distan.
Chimioterapia paleativ.
Rezultatele chimioterapiei adjuvante cresc dac numrul de celule reziduale este mai
mic, dac tratamentul este nceput imediat post-operator, iar intensitatea dozelor este
corespunzatoare.
Asocierea chimioterapiei adjuvante postoperatorii cu radioterapia adjuvant n
neoplasmul mamar, la pacientele n premenopauz cu ganglioni pozitivi, reduce recidivele i
metastazele.
Asocieri radiochimioterapice se utilizeaz n neoplasmele rectale, ale capului i gtului
vezic urinar, limfoame maligne cu mase "bulky", carcinoame pulmonare cu celule mici.
Cancerele curabile (>50%) prin chimioterapie sunt: coriocarcinomul, leucemia
limfocitar a copilului, limfomul Burkitt, b. Hodgkin, leucemia acut promielocitar
carcinomul embrionar testicular.
Cancerele subcurabile (<50%) implic asocierea unei terapii locoregionale; ele cuprind:
tumora Wilms, osteosarcomul, sarcomul Ewing, rabdomiosarcomul embrionar, carcinomul
pulmonar cu celule mici, adenocarcinomul de ovar i sn, carcinoamele scuamoase ale tractului
aerodigestiv superior.
Chimioterapia paleativ sistemic poate crete calitatea vieii, dar numai marginal
supravieuirea. Aceasta trebuie luat n considerare numai atunci cnd nu sunt posibile msuri
locale paleative, cnd se presupune c tumora este chimiosensibil, iar vrsta i statusul de
performan al bolnavului sunt acceptabile. Dac se obine un efect favorabil, se continu pn
la apariia progresiei, dac nu, se nlocuiete cu alt msur paleativ.
Hormonoterapia cancerelor hormono-dependente, sub form ablativ, aditiv,
supresiv, prin competiie sau inhibiie, poate fi utilizat n asociere cu radioterapia,
completnd efectele locale i sistemice ale acesteia.
Considerm util s citm legile terapeutice de baz, enunate de R.F. Loeb
1. If what you are doing is doing good, keep doing it.
2. If what you are doing is not doing good, stop doing it.
3. If you don't know what to do, do nothing.
4. Never make the treatment worse than the disease.
14
COMPLICAII l URGENE ONCOLOGICE N GINECOLOGIE

1. Hemoragii uterine
1.1. Complicaiile locale ale neoplasmului
1.2. Hemoragii asociate cu trombocitopenie i coagulopatii
2. Infeciile genitale
2.1. Salpingita acut (secundar piosalpinx)
2.2. Piometrita secundar
2.3. Pelviperitonita
2.4. Celulita pelvin
2.5. Vaginitele
2.6. Complicaiile septice ale radioterapiei.
3. Ocluzia intestinal secundar
3.1. Invazia tumoral recto-sigmoidian
3.2. Stenoza intestinal postradioterapic.
4. Obstrucia cilor urinare
5. Fistule urinare
6. Tulburrile funciei sexuale i reproductive.
7. Probleme specifice.

1. Hemoragiile uterine n neoplazii
Hemoragiile tumorale se observ n:
- cancerul de endometru, sub form de metroragii n cantitate medie, intermitente, ce pot
aprea i n postmenopauz;
- n cancerul de col uterin ele sunt mici n stadiul incipient i abundente n stadiile avansate.
- sarcoamele uterine se manifest mai mult prin scurgeri sero sanguinolente, urmate apoi de
sngerri masive;
- coriocarcinomul determin sngerri mari; pacientele au n antecedente o sarcin sau un
avort.

Diagnosticul diferenial precizeaz alte cauze capabile de a produce hemoragii pe cile
genitale:
- tulburrile de coagulare secundare bolilor hematologice sau tratamentului citostatic;
- fibromatoza uterin;
- metroragii n hipertensiunile arteriale;
- hemoragii endocrine - din ciclul anovulator, ca urmare a unei hiperestrogenii cu caren
luteinic; survin pe un endometru proliferativ;
- hemoragii din sarcin extrauterin, apar n primele sptmni, fiind reduse cantitativ, fr
cheaguri;
- n mola hidatiform, sngerarea este mare i se asociaz cu un uter mult mrit fa de vrsta
real a sarcinii;
- avortul iminent sau n evoluie are semne clinice patognomonice;
- endometrioza se nsoete de dureri i menometroragii.

Tratament :
- tratamentul chirurgical al stadiilor precoce este eficace;
- n cancerul de col avansat, metastazele vaginale i recidivele regionale pe bont -
15
tratamentul de baz este radioterapia asociat cu brahiterapie.
Hemoragiile masive, ce nu pot fi controlate, cu tendin la oc hemoragie, se trateaz cu
succes prin embolizare percutan bilateral a arterelor hipogastrice In caz c aceasta nu este
posibil, se ncepe radioterapia cu fracionare rapid sau cu brahiterapie, dac leziunile sunt
localizate vaginal.
Hemoragiile din corioepiteliom rspund la tratamentul citotoxic.
Tratamentul cu progestative de sintez n doze mari, se indic n adenocarcinomul de
corp uterin.
Cele mai multe probleme, uneori insurmontabile, apar n hemoragiile uterine din
trombocitopeniile induse medicamentos, n cursul tratamentului leucemiilor i limfoamelor.

2. Infeciile genitale
Cuprind forme clinice multiple, unele "nalte" i unele "joase", de mai mic importan.
Dei nu sunt deosebit de frecvente, infeciile asociate cu neoplaziile genitale pot avea evoluii
grave dac nu sunt recunoscute nainte, n timpul i dup tratamentul chirurgical sau
radioterapic al localizrii neoplazice primitive.

2. 1. Salpingita acut
Piosalpinxul poate fi secundar salpingitei acute. El se observ n cursul evoluiei
cancerului de endometru i col uterin, fiind determinate de germeni aerobi piogeni, anaerobi,
micoplasme i chlamidii.

Diagnostic:
- clinic durerea anexial, febr, leucoree,
- semnele fizice pun n eviden durerea n resort, aprare abdominal, dureri la
micarea colului i uterului, mas pelvin laterouterin ovoid;
- ecografia - pune n eviden o imagine hipoecogen, localizat parauterin i leziunea
tumoral uterin;
Diagnosticul diferenial se face cu: apendicita, pielonefrita acut, metritele acute.
Tratament:
- antibiotice, precoce i intensiv,
- chirurgical este indicat numai n formele complicate cu ruptur, care se
extind sub tratament spre pelviperitonit.
Se recomand rezolvarea chirurgical nainte de brahiterapia endocavitar.

2.2. Piometrita secundar
Apare n neoplasmele de col uterin avansate, cu obstrucie la nivelul colului.
La examenul local:
- uterul este mrit de volum, moale, dureros,
- ecografia pune n eviden colecie n cavitate.
Tratamentul const n asocierea antibioterapiei cu radioterapie extern i deschiderea
orificiului colului uterin, dac este posibil.

2.3. Pelviperitonit
Definiie: inflamaia esutului peritoneal pelvin ca urmare a inflamaiilor anexiale, sau
dup aplicaia intracavitar.
Diagnostic:
16
- semnele clinice sunt grave cu dureri mari, balonare, tensiune vezical i
rectal, febr, contractur, localizat;
- examenul local este dificil din cauza aprrii abdominale, se poate pune n
eviden o mpstare difuz pelvin care cuprinde uterul i anexele, n cursul
evoluiei se pot observa i colecii fluctuente n fundul de sac Douglas sau o
evoluie torpid - pelviperitonit plastic cu bloc pelvin i aderene.

2.4. Celulita pelvin:
Definiie: inflamaiile esutului celular pelvi-subperitoneal care pot avea o evoluie
acut (flegmon pelvian) sau cronic. Ele sunt secundare neoplasmelor uterine infectate, apar
dup aplicaiile radioactive, dup chirurgia de mare exerez, dup o intervenie septic.
Semnele clinice pot fi acute, asemntoare cu cele ale pelviperitonitei, cu excepia
faptului c fundul de sac Douglas este liber la nceput, colecia se poate deschide n peritoneu,
se poate croniciza sau se poate vindeca sub tratament, cu formarea de bride scleroase laterale
sau utero-sacrate.
Tromboflebita septic pelvin (supurativ) cu bacteriemie i embolii septice este rar;
diagnosticul CT este posibil.

2.5. Vaginitele
Formele clinice includ vaginitele nespecifice cu asocieri de germeni, vaginita cu
Haemophilus vaginalis, cu trichomonas, cu candida.
Vaginita atrofic prin lipsa suportului trofic hormonal al mucoasei se observ dup
interveniile chirurgicale radicale pentru neoplasmele genitale, dup radioterapia cancerului
uterin.
Simptomele sunt suprtoare, mici sngerri ale unei mucoase fragilizate, stenoz,
dispareunie, leucoree. Este necesar examenul bacteriologic. ntruct vaginita nespecific este
cea mai frecvent ntlnit, antibiograma global nu este util.
Este necesar un examen atent pentru a exclude recidive i leziuni ulcerative produse de
virusul herpetic.
Formele atrofice beneficiaz de tratament local cu estrogeni naturali, dac nu exist o
contraindicaie a acestora din punct de vedere a neoplaziei.
Orice medicaie estrogenic este contraindicat n neoplasmul mamar, ovarian i n
adenocarcinomul de corp uterin.
Candidoza genital cu o evoluie grav se observ dup tratamentele de lung durat cu
antibiotice i dup chimioterapice, necesitnd tratament local i general: Ketoconazol 200 mg x
2 ori / zi, 7 zile i miconazol ovule 400 mg, 10 zile.

2.6. Complicaiile septice ale radioterapiei
Cancerele colului uterin i ale uterului sunt, n general, infectate. Procesele inflamatorii
cronice se pot acutiza n cursul radioterapiei. Abcesele tubo-ovariene i piometrita secundar
necesit tratament concomitent cu iradierea sub supraveghere clinic, imagistic i
bacteriologic.
Brahiterapia efectuat fr diagnosticul prealabil al infeciilor genitale, fr
supraveghere bacteriologic, poate declana complicaii septice grave pn la pelviperitonite i
flegmon pelvin.
Aprecierea greit a poziiei uterului n momentul introducerii sondei, poate duce la
perforaii, urmate de peritonite.
17
Se recomand ca aplicaia radioactiv s se efectueze dup radioterapie extern 40 Gy,
care s readuc uterul ntr-o poziie anatomic apropiat de normal.
La bolnavele care se prezint pentru radioterapie adjuvant postoperatorie, se pot
observa limfochiste pelvine, sau celulite tardive, care necesit tratament concomitent cu
iradierea.

3. Ocluzia intestinal
Se produce prin invazia prin contiguitate a sigmoidului sau ileonului, prin metastazele
i recidivele cancerelor genitale i dup radioterapie pelvin.
Evoluia este lent progresiv, mai mult sub form de sindrom subocluziv.
Diagnosticul poate fi pus prin CT i clism baritat.
Rectoscopia pune n eviden stenoza postradic.
Tratamentul este chirurgical. Criteriile operatorii trebuie s fie similare cu cele ale
bolnavilor cu boli benigne; prezumia de evolutivitate a cancerului nu contraindic intervenia
dect n cazul c sperana de via este redus sub 2-3 luni. Surpriza operatorie poate fi
descoperirea unei cauze neoncologice a obstruciei (aderene, hernie intern).
Complicaiile acute ale tumorilor ovariene: ruptura, hemoperitoneul, infeciile i
torsiunea sunt sindroame clinice cu debut brusc, care creeaz confuzii i sunt rar ntlnite de
medicul radioterapeut.

4. Obstrucia cilor urinare
Cancerele pelvine avansate duc la compresiune ureteral cu hidronefroz i insuficien
renal cronic, invazie vezical cu hematurie i fistule.
Stenoza ureterului pelvin a fost observat dup radioterapie (prin fibroz pelvin
tardiv) i dup disecia i denudarea ureterului la baza ligamentului larg n timpul interveniei
chirurgicale, mai ales cea efectuat dup radioterapie preoperatorie.
Pentru evitarea acestei complicaii, n radioterapie preoperatorie nu se depete o doz
de 44 Gy, cu fraciuni zilnice de 180200 cGy.
Selecia ncrcrii radioactive n brahiterapie i dozimetria precis n punctele de
referin: vezic, rect, trapezoidul limfatic, peretele pelvin, reduce complicaiile locale. Acestea
cresc cu stadiul de boal, cnd doza la ntregul pelvis depete 45 Gy; regiunile cu risc crescut
sunt n funcie de doza cumulativ maxim la vezic i rect i doza total prin radioterapia
extern.

5. Fistulele urinare
Reprezint o complicaie tardiv a evoluiei locale a cancerului de col uterin, o urmare
a interveniei chirurgicale radicale sau a radioterapiei.
Clasificare:
a) vezico-vaginale,
b) uretero-vaginale,
c) complexe vezico recto vaginale.
a) n fistula vezico-vaginal se pierde o cantitate mare de urin prin vagin, miciunea
fiind foarte redus; localizarea este trigono retrotrigonal. La examenul vaginal cu valve se
poate observa orificiul fistulos.
b) n fistula uretero-vaginal, eliminarea este continu, n cantitate mic; miciunea este
posibil.
Explorarea endoscopic arat lipsa de eliminare a urinei prin orificiul ureteral respectiv.
18
Urografia i.v. arat ureterohidronefroz deasupra fistulei.
Tratamentul - chirurgical prin:
- restaurarea continuitii ureterului prin reimplantare;
- ureterocistoneostomia cu mecanism antireflux;
- ureteroplastie.
Fistulele vezico-vaginale sau vezico-recto-vaginale se trateaz chirurgical, cu tehnica
epiploonoplastiei vezicale tip Chiricu.

6. Tulburrile funciei sexuale i reproductive
Funcia sexual la bolnavii de cancer este neglijat n aprecierea planificrii terapiei
multimodale. Bolnavii se prezint cu depresie psihic, fizic, senzaie de vinovie; la acestea
se adaug efectele adverse ale medicaiei i ale tratamentului.
Interveniile chirurgicale: mastectomia, histerectomia, vulvectomia, interveniile care
necesit stome urinare, anus iliac produc modificri n imaginea corporeal la care se adaug
alterri specifice ale funciei sexuale i reproductive.

7. Probleme specifice:
Chimioterapia produce alopecie, insuficien ovarian sau menopauz precoce, cu
atrofia mucoasei genitale.
Radioterapia pelvin duce la menopauz precoce, stenoz vaginal, dispareunie.
Ooforopexia pe linia median reduce riscul de infertilitate la femeile tinere iradiate
pentru boala Hodgkin.
Hormonoterapia cu tamoxifen poate avea efecte estrogenice cu sngerri uterine i
complicaii tromboembolice.


TRATAMENTUL EFECTELOR ADVERSE CARE MODIFIC CALITATEA VIEII
Durerea
Pentru durerea uoar pn la moderat se administreaz: aspirin, acetaminofen sau
alte anti-inflamatoare nesteroidiene.
Dac durerea este persistent sau se accentueaz, se maximizeaz dozele de
medicamente non-opioide i se adaug opioide slabe (de exemplu: codein, oxycodon,
hydrocodon).
Pentru durerea moderat pn la sever, neresponsiv la doza maxim de opioid slab,
se administreaz opioid cu poten crescut (de exemplu: morfin, hidromorfon,
fentanil).
Se administreaz terapie adjuvant n funcie de caz: anti-inflamatoare nesteroidiene,
corticoizi, antidepresive triciclice.
Tratamentul efectelor secundare ale analgezicelor (constipaie, grea, vrsturi, gndire
confuz) imediat cum acestea apar.
Tratamente complementare: aplicaii calde sau reci, stimulare electrica transcutanat a
nervilor, hipnoz, consiliere, terapie ocupaional, terapii fizice.

Stresul emoional:
Stabilirea unei relaii suportive, empatice cu pacienta
Alocai suficient timp pentru ca pacienta sa-i exprime temerile
Luai n considerare scurte edine de consiliere sau casete audio pentru relaxare n
19
cazul pacienilor anxioi
Luai n considerare terapia medicamentoas adecvat (antidepresive sau anxiolitice).
Selecia medicamentelor se face n funcie de criteriile eficienei, interaciilor
medicamentoase ct i a impactului asupra calitii vieii.

Chirurgie:
Reducerea la minim a pierderilor sanguine (transfuzie sau eritropoietin dac se
impune)
Tratamentul cancerului impune, n funcie de caz, chirugie citoreductiv, chimioterapie,
radioterapie sau combinaii ale acestora.
Cnd este cazul se pot folosi procedee conservatoare (ex: nodul santinel,
trahelectomie, conizaie laser) care sunt eficiente, n acelai timp meninndu-se
integritatea anatomic i funcional ale aparatelor reproductor, urinar sau
gastrointestinal.
Chirurgia n scop paleativ se indic n unele cazuri, de exemplu n obstrucia intestinal

Disfuncii sexuale:
Tratament farmacologic pentru disfunciile sexuale secundare chirurgiei. Se pot folosi
geluri cu rol lubrifiant, terapie de substituie hormonal, etc.
Recomandai consiliere i educaie sexual relativ la aceste disfuncii; prezentarea
metodelor disponibile pentru mbuntirea funciei sexuale n aceste situaii.
Terapie de substituie hormonal cnd este cazul. De asemenea putei sugera terapii
alternative pentru tratarea simptomelor menopauzei (de exemplu: medicaie
homeopatic, ceaiuri din diverse plante, vitamina E, alimentaie bogat n soia).
Pentru a combate uscciunea mucoasei vaginale se recomand folosirea lubrifianilor
(exemplu: crem cu estrogeni, K-Y jelly)
Vulvo-vaginitele post-iradiere
o Profilaxie: meninerea pielii i a mucoaselor uscate cu ajutorul pastelor sau
pulberilor
o Tratamentul pruritului i a senzaiei de arsur se face cu antiinflamatoare
(bendazac, clor-benzidamid) i anestezice locale (lidocain clorhidrat);
tratamentul epidermolizei i al micozelor;
Pentru prevenia stenozei vaginale, se recomand contacte sexuale sau folosirea
dilatatoarelor vaginale n mod constant.
Pacientele trebuiesc educate i consiliate asupra implicaiilor sexuale ale bolii i ale
tratamentului, precum i asupra metodelor utile n depirea acestor dificulti.
Strategii de baz ale tratamentului non-farmacologic:
o ncurajarea stimulrii i eliminarea rutinei sexuale (de exemplu: ncurajarea
utilizrii de materiale erotice, a vibratoarelor, a comunicrii n timpul activitii
sexuale; discutarea posibilitii varierii poziiilor, a momentului n cursul zilei,
sau a locului)
o Oferii metode de distragere (de exemplu: ncurajarea fanteziilor erotice i non-
erotice, muzic n fundal, materiale video)
o ncurajarea actelor sexuale fr penetrare (de exemplu: masaj senzual, exerciii
care vizeaz senzualitatea)
o Diminuarea dispareuniei (lubrifiani vaginali, lidocain topic; schimbarea
poziiei; baie cldu naintea actului sexual; exerciii Kegel)
20

Efecte toxice ale tratamentului:
Monitorizai efectele toxice ireversibile i cumulative i ajustai dozele i regimurile
terapeutice n consecin
Avei n vedere terapia cu factori de cretere pentru mielosupresie

Greaa i vrsturile:
Imediate, secundare chimioterapiei
o Pentru pacieni care primesc scheme de chimioterapie pe baz de cisplatin,
puternic emetizante, se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT
3
asociat
cu corticosteroizi
o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant moderat, se
administreaz corticosteroizi
o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant redus, se
administreaz antiemetice la nevoie
ntrziate, secundare chimioterapiei
o Pentru pacieni care primesc chimioterapie puternic emetizant pe baz de
cisplatin, se administreaz corticosteroizi asociat fie cu antagoniti ai
receptorilor 5-HT
3
, fie cu metoclopramid
o Pentru pacieni care primesc chimioterapie puternic emetizant fr cisplatin, se
administreaz doar corticosteroizi, sau corticosteroizi asociat fie cu antagoniti
ai receptorilor 5-HT
3
, fie cu metoclopramid
o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant moderat, se
administreaz antiemetice la nevoie
o Considerai administrarea de antagoniti ai receptorului NK1 (neurokinin 1 sau
substana P)
Profilaxia greurilor i a vrsturilor secundare chimioterapiei
o Utilizai cea mai activ schem de tratament antiemetic n concordan cu
regimul chimioterapic ce urmeaz a fi administrat i recomandai terapie
comportamental cu desensibilizare sistematic
Secundare radioterapiei
o Risc crescut: se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT
3
singuri, sau n
asociere cu corticosteroizi
o Risc intermediar: se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT
3
, sau
antagonist al receptorului de dopamin
o Risc sczut: antiemetice (antagoniti ai receptorilor 5-HT
3
, sau ai receptorilor de
dopamin), la nevoie
Msuri generale
o Sftuii pacienta n ceea ce privete prevenia greurilor i a vrsturilor sau
apariia lor ulterioar i subliniai importana complianei n ceea ce privete
automedicaia antiemetic
o Educai pacienta cu privire la schimbri comportamentale cu potenial benefic:
imaginaie, distragerea ateniei, relaxare muscular progresiv, terapie prin
muzic, acupunctura, modificarea dietei.
Neurotoxicitate:
Reducerea dozelor de ageni neurotoxici, sau schimbarea schemei de tratament care
21
s includ ageni slab sau deloc neurotoxici
In cazul neurotoxicitii la pacitaxel, luai n considerare administrarea de
glutamine sau venlafaxine
Alopecia:
Oferii pacientei informaii cu privire la alopecie; de exemplu: cnd i cum
apare pierderea prului, cum se poate reduce acest fenomen, dac este o stare
tranzitorie sau definitiv, posibile efecte negative asupra imaginii de sine sau a
sexualitii
n situaiile cnd alopecia are un caracter tranzitoriu, asigurai pacienta de acest
aspect; recomandai participarea ei la grupuri de suport pentru pacienii cu cancer
nvai-o strategii de auto-ngrijire, de exemplu: protecia pielii scalpului
mpotriva frigului, a razelor solare, a iritaiei mecanice; recomandai aplicarea de
creme emoliente i masajul scalpului pentru a reduce pruritul
Utilizarea perucilor sau a altor mijloace cosmetice
Hipotermia scalpului, dei este controversat din punct de vedere al eficacitii i al
siguranei, ar putea fi util

Anemie i oboseal:
Administrarea de eritropoietin uman recombinat (rHuEPO) cnd nivelul seric al
hemoglobinei scade sub 10,5 g/dL; nivelul hemoglobinei trebuie meninut la cel puin
12 g/dL
Iniiai discuii care s ajute pacienta s neleag cauzele i tratamentul acestui simptom
Trebuiesc tratate fiecare din cauzele oboselii: de exemplu administrarea de
antidepresive triciclice pentru depresie; analzegice pentru durere; rHuEPO pentru
anemie; calciu, magneziu sau fosfor pentru dezechilibrele metabolice. Recomandai
efort fizic de intensitate medie; sftuii pacienta s-i programeze efortul fizic i
repausul astfel nct s reduc la minim oboseala.

Radiodermit:
Poate aprea dup 3 4 sptmni de tratament
Se manifest cu eritem, apoi descuamare care poate evolua n cazuri rare cu dermit
umed
Simptomele sunt: prurit i senzaie de arsur
Tratament:
o eritem cu sau fr descuamare: crema cu corticoizi
o dezepitelizare: creme trofice, cicatrizante
o suprainfecie micotic: antimicotice topic

Edem al esutului celular subcutanat
este un efect acut al radiaiilor asupra esutului conjunctiv care poate evolua pn la
fibroz persistent.
Tratament: heparin, hialuronidaz, corticoizi topici (betametazon)

Mastit:
Complicaie rar, se manifest cu eritem, edem, cldur local i durere a snului
22
Tratament: antibiotice i antiinflamatoare

Edem al braului
Dac se prezint la radioterapeut cu edem nainte de radioterapie, exist risc de
agravare post-iradiere
Profilaxie: evitarea expunerii la soare, a gratajului, ulceraiilor; evitarea purtrii
greutilor protecia tegumentelor n timpul muncii;
Terapie: diuretice, fibrinolitice, vasoprotectoare, bandaje elastice

Limfangit
n general apare ca o complicaie al edemului. Se manifest cu eritem, cldur local
sau febr generalizat i durere
Tratament: antiinflamatoare i antibiotice

Cistite:
Cistita acut postradioterapie apare dup 2 3 sptmni de iradiere a pelvisului
folosind o fracionare convenional. Se manifest cu disurie, polakiurie i n cazuri
grave cu hematurie i incontinen vezical.
o Profilaxia: examen sumar de urin i urocultur periodic n cursul radioterapiei,
creterea aportului hidric, acidifierea urinei.
o Tratament: antibiotice i spasmolitice
Cistita hemoragic tardiv: apare la distan de 1 2 ani de la iradierea cu o doz de 65
/ 70 Gy. Este datorat formrii de talengectazii n mucoasa vezical.
o Tratament: lavaj vezical cu permanganat de potasiu sau cu mercurocrom sau
electrocoagulare.

Proctite:
Proctita acut apare dup 2 3 sptmni de iradiere. Se manifest cu tenesme rectale,
scaun cu mucus, crize hemoroidale, eventual sngerare.
Profilaxie: norme igienico-dietetice care s conduc la evitarea stazei venoase
o activitate fizic
o igien local folosind detergeni non-alcalini
o diet adecvat - evitarea iritantelor mucoasei intestinale, a alcolului
o ageni protectori ai mucoasei intestinale, laxative
Tratament: vasoprotectoare, antiinflamatoare (acetat de hidrocortizon), anestezice
locale (lidocain clorhidrat)
Proctita tardiv: se manifest cu hemoragii, stenoze i fistule.


23
CANCERUL COLULUI UTERIN

ANAMNEZA
Sindroame actuale:
sngerri atipice recidivante i la contact sexual;
acuze imprecise cronice pelvine;
anemie.
Anamneza cauzal:
Raporturi sexuale precoce, igiena deficitar, parteneri multipli.
Infecii virale genitale cu virusuri Papilloma (11,16, 18, 33, 35) purttoare a oncogenelor
E6-E7, herpes simplex 2.
Displazie cervical (CIN I-II) cu evoluie ctre carcinom (CIN III) in situ i invaziv.
o CIN 1 / displazie uoar LG-SIL (Low grade - Squamous Intraepitelial lesion) dup
sistemul Bethesda;
o CIN 2 / displazie moderat. HG-SIL (High Grade Squamous Intraepitelial Lesion)
o CIN 3 / displazie sever. (Tabel II)

Sistemul Bethesda(TBS)* Sistemul Displazie/CIN Sistemul Papanicolau
Negativ pentru leziuni intraepiteliale
sau malignitate
ClasaIII
Anomalii celulare epiteliale
Celule scuamoase
ASC
ASC-US
ASC-H
Displazie moderat
sau sever
(CIN I, CIN II)

LGSIL
Displazie uoar
(CIN I i Atipia condilomatoas)
Clasa III
HGSIL

Displazie moderat (CIN I I )
Displazie sever (CIN I I I)
Clasa III Clasa IV
Carcinom scuamos invaziv Carcinom scuamos invaziv Clasa V
Celule glandulare AGC
Adenocarcinom
Adenocarcinom Clasa V
* New Bethesda 2001 Classification System
Legenda: ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice), ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule
scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat), ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse),
LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad redus). HGSIL: High Grade Scuamous
Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad ridicat). AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

Tabel II. Sistemul Bethesda, Sistemul Displazie/CIN i Sistemul Papanicolau

Expunerea la Dietilstilbestrol in utero poate provoca adenoz i microcancer (Spray-typ).
Evoluia de la displazie uoar la displazie sever se produce, n medie, n 5 ani, iar de
la CIS la carcinom invaziv n 3 - 15 ani. 5 15 % din displaziile uoare i moderate vor
progresa ctre CIS, iar 30 % din CIS vor progresa ctre carcinomul invaziv.




24
EPITELIU NORMAL



DISPLAZII CIS C. INVAZIV

Figura 6 - Modaliti de trecere de la displazie la carcinomul invaziv.

STARE PREZENT
Predilecii:
- 20 % din cancerele genitale la femeie;
- cancer frecvent n Romnia;
- frecvent ntre 40-60 ani.
Localizare:
- exocervix C53.1
- endocervix C53.0
- col FAI C53.9
Forme de prezentare:
- exofitice, conopidiforme,
- ulcerative;
- infiltrative, n butoia.
Forme clinice speciale:
- cu cretere rapid (la tinere),
- cu insuficien renal obstructiv,
- cu sarcin;
- cu infecii: parametrite, piometrite, abces tubo-ovarian;
- pe bont cervical.
Modaliti de extensie:
- direct;
- limfatic (fig. 7).
Histologie:
- 90 % au originea la jonciunea pavimentos cilindric; aceasta migreaz spre
canalul cervical n menopauz, cnd se mai numete zon de transformare
(metaplazie scuamoas);
- CIS (intraepitelial preinvaziv st. O);
- microinvaziv (invazie stromal la 3 mm profunzime);
- epiteliom spinocelular 80-90 % (M 8071/3);
- adenocarcinom 5-10 % (M 8140/3);
- difereniere histologic (grad de malignitate) Gl - G4.

Markeri: squamous cell carcinoma associated antigen; mutaie pe protooncogena C-ras
determinat prin reacia PCR (Polymerase Chain Reaction). Pentru prognostic: amplificare
genic C-myc i creterea transcripiei.


25

Figura 7 - Extensia limfatic a neoplaziilor ginecologice

DIAGNOSTIC
anamnez;
examen clinic ginecologic asociat cu:
o colposcopie,
o citodiagnostic: testul Papanicolau grupe IVb - V; recoltare cu Cervix Brush;
o biopsie intit - Scorul Bethesda i indicele de difereniere Koss;
o conizaia este contraindicat n cazul tumorilor macroscopice vizibile;
o pot apare cancere invazive n intervalul dintre dou recoltri, ntr-o proporie
mai mare la femeile tinere.
metode speciale de diagnostic pentru definirea extensiei:
o inspecie i palpare sub anestezie general;
o metode imagistice (ecografie renal; ganglioni lomboaortici);
o cistoscopie i rectoscopie;
metode biochimice de laborator standardizate.

STADIALIZARE COL UTERIN (ICD O C 53)

Clasificarea clinic TNM
Categoria
TNM
Stadiile
FIGO

T
x
Tumora primar nu poate fi evaluat
T
0
Fr dovezi de tumoare primar
T
is
O Carcinom in situ (preinvaziv)
T
1
I Tumor limitat la uter
T
1a
I A Carcinom invaziv diagnosticat numai microscopic
T
1a1
I A
1
Invazie stromal nu mai mare de 3 mm n profunzime i de maximum 7
mm n suprafa
26
T
1a2
I A
2
Invazie stromal mai mare de 3 mm dar nu mai mare de 5
mm cu extensie orizontal de pn la 7 mm*
T
1b
I B Leziune vizibil clinic limitat la col sau microscopic mai mare ca T
1a2
(IA
2
)
T
1b1
I B
1
Leziune vizibil clinic de 4 cm sau mai puin n dimensiunea maxim
T
1b2
I B
2
Leziune vizibil clinic mai mare de 4 cm n dimensiunea maxim
T
2
II Tumora invadeaz depind uterul dar nu peretele pelvin sau 1/3
inferioar a vaginului
T
2a
II A Fr invazia parametrelor
T
2b
II B Cu invazia parametrelor
T
3
III Tumor extins pn la peretele pelvin, implic 1/3 inferioar a
vaginului sau cauzeaz hidronefroz sau rinichi nefuncional
T
3a
III A Tumor implic 1/3 inferioar a vaginului, fr extensie la peretele
pelvin
T
3b
III B Tumora se extinde la peretele pelvin sau cauzeaz hidronefroz sau
rinichi nefuncional
T
4
IV A Tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se extinde
depind pelvisul adevrat**
M
1
IV B Metastaze la distant

* Adncimea invaziei nu trebuie s depeasc 5mm msurat de la baza epiteliului de origine (fie de suprafa,
fie glandular). Profunzimea invaziei este definit ca mrimea tumorii de la jonciunea epitelial-stromal a celei
mai superficiale papile epiteliale adiacente i pn la punctul cel mai profund al invaziei. Implicarea spaiului
vascular, venos sau limfatic nu afecteaz clasificarea.
** Prezena edemului bulos nu constituie o dovad suficient pentru a clasifica tumora n T4. leziunea ar trebui
confirmat prin biopsie.

N - Ganglioni regionali = paracervicali, parametriali, iliaci interni, iliaci externi, iliaci
comuni, presacrai i laterosacrai.
N
x
- nu pot fi evaluai;
No - fr metastaz ganglionar regional; (pentru 10 ganglioni examinai)
N1 - cu metastaz ganglionar regional

M - metastaze la distant: Mx Mo M1

G
x
- Gradingul histopatologic nu poate fi apreciat
G
1
- bine difereniat
G
2
- moderat difereniat
G
3
- slab difereniat
G
4
nedifereniat

Clasificarea pTNM corespunde categoriilor T, N, M. n mod normal limfadenectomia trebuie
s includ cel puin 10 ganglioni. Dac sunt examinai mai puin de 10 ganglioni care sunt
negativi, se clasific pN
0
.




27
Stadializare:
0 Tis No Mo
I A T
1
a No Mo
I A
1
T
1
a1 No Mo
I A
2
T
1
a2 No Mo
I B T
1
b N
o
Mo
I B
1
T
1
b1 No Mo
I B
2
T
1
b
2
No Mo
II A T
2
a No Mo
II B T
2
b No Mo
III A T
3
a No Mo
T
1
N
1
Mo
T
2
N
1
Mo
T
3
a N
1
Mo
III B
T
3
b orice N Mo
IV A T4 orice N Mo
IV B orice T orice N M
1

Figura 8. - Stadializarea CT a neoplasmului de col uterin (FIGO)
28

Figura 9. - Neoplasmul de col uterin. Stadializarea TNM.


SUPRAVIEUIRE: stadii FIGO

Stadiul I - 80 %
Stadiul II - 59%
Stadiul III - 31 %
Stadiul IV - 8 %

29
Factori prognostici nefavorabili
mrimea tumorii >4 cm;
extensia endometrial, parametrial, vaginal;
invazia ganglionilor pelvini i lomboaortici;
forma histologic de adenocarcinom;
vrsta sub 30 ani;
citometria n flux cu coninut ADN diploid sau tetraploid; rata de celule n faz S
20%.

SUPRAVEGHERE
Clinic, imagistic i de laborator la interval de 3 luni n primii 2 ani, apoi la interval de
6 luni pn la 5 ani.

RECUNOATEREA I TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

Postchirurgicale:
tromboze;
tulburri funcionale urinare 25 %;
infecii urinare prin reziduu vezical;
fistule vezicale, ureterale 0-5%;
stenoza ureteral cu ureterohidronefroza.

Postradioterapeutice
cistita hemoragic;
rectite: proctosigmoidita apare la 10 % dintre paciente la doza de peste 70 Gy la
peretele rectal;
fistule rectovaginale;
ocluzii intestinale (sigmoidiene);
stenoze ureterale;
menopauza precoce;
edem venolimfatic;
stenoza vaginal;
dispareunie.
Iradierea preoperatorie urmat de chirurgie crete rata complicaiilor la 5 10%.

RECUNOATEREA I TRATAMENTUL RECIDIVELOR
Recidivele inoperabile se iradiaz innd cont de doza administrat anterior, iar
recidivele postradioterapie se opereaz.


TRATAMENT
Metode terapeutice
Chirurgie radical
Scop:
evaluarea complet a neoplaziei primare i a formelor de extensie;
extirparea leziunii primare i adiacente;
30
disecia ganglionilor limfatici satelii;
permite efectuarea RT postoperatorii.

Tipurile de intervenie chirurgical (Piver)
histerectomie - extrafascial - clasa I;
histerectomie lrgit cu manet vaginal (colpohisterectomie II) (Wertheim clasic);
histerectomie radical modificat III cu limfadenectomie pelvin bilateral i evaluarea
ganglionilor paraaortici.
histerectomie tip IV cu cistectomie trigonal (sinonim pelvectomie anterioar
conservatoare);
exenteraie pelvin anterioar i posterioar, total.

Radioterapie
Scop:
sterilizeaz leziunea primar i extensia locoregional;
poate trata toi bolnavii indiferent de starea general i vrst;
evit chirurgia mutilant i complicaiile ei;
permite chirurgia ulterioar dup doze moderate.

RADIOTERAPIE EXTERN
Volum int (fig. 10):
Ordin I: tumora primar;
Ordin II: pelvisul: tumor primar i ganglionii pelvini;
Ordin III: ganglioni paraaortici.

A.- Radioterapie preoperatorie "whole pelvis", 40-50 Gy, urmat de brachyterapie 20-
30 Gy n punctul A, i intervenie chirurgical la 4-6 sptmni. Cmpul anterior i posterior
de form hexagonal sau dreptunghiular.
B.- Radioterapie postoperatorie cu bloc median 50 Gy.


Figura 10. - Volumele de iradiere n cancerul de col uterin
31
C.- Radioterapie definitiv, "whole pelvis" 40-45 Gy urmat de brachyterapie 20 Gy n
punctul A la 2 sptmni, utilizat ca booster i apoi percutan a parametrilor cu protecie
median 10 Gy. Suplimentar pe leziunea rezidual parametrial 10 Gy unilateral. Doza total
n punctul A prin radioterapie extern i brahiterapie 60-70 Gy.
D.- Radioterapia ganglionilor lomboaortici: 45 Gy; crete morbiditatea fr a crete
supravieuirea.
E.- Radioterapie paleativ cu modificarea fracionrii:
a) fraciuni mari - 750 cGy x 2 zile, repetat la 2-3 sptmni; redus cmpul i nc 2
fraciuni similar sau 370 cGy x 2/zi; dou zile repetat la 3-6 sptmni, doza total
44 Gy;
b) "Concomitent boost" (schema Essen).

Tehnica de iradiere:
whole pelvis: 2 cmpuri opuse antero-posterioare izocentrice sau
4 cmpuri izocentrice (box);
parametre: bloc median de Pb;
ganglionii paraaortici: cmpuri opuse AP izocentrice;
delimitarea cmpurilor pe simulator;
doze: 180-200 cGy n focar / fraciune calculat la planul median 10 Gy / sptmn;
ritm de iradiere: 2 cmpuri opuse cu pondere 0.5 i 4 cmpuri cu ritm 2/1.

BRAHITERAPIA (CURIETERAPIA)

GENERALITI
Brahiterapia poate fi utilizat n asociere cu radioterapia extern, permind
suplimentarea dozei ("boost") la nivelul tumorii, sau ca modalitate unic de tratament.
Brahiterapia are un efect biologic favorabil deoarece:
iradierea este produs de surse radioactive situate n apropierea tumorii, realizndu-se
distribuii bune ale dozei la nivelul tumorii cu scderea rapid a dozei la structurile
normale vecine;
radiaia este produs continuu n toat perioada aplicaiei, astfel nct repararea
leziunilor subletale are loc n timpul tratamentului i repopularea se minimalizeaz,
maximalizndu-se diferenele dintre esuturile cu rspuns precoce i tardiv;
timpul total de tratament este mai scurt dect n radioterapia extern, brahiterapia
acionnd ca un tratament cu fracionare accelerat;
pentru o doz dat, creterea ratei dozei va spori efectele tardive mai mult dect va
crete controlul tumorii i scderea ratei dozei va scdea efectele tardive mai mult dect
va scdea controlul tumorii.

A. Scderea debitului dozei crete raportul terapeutic (raportul dintre controlul tumorii i
complicaii), fiind limitat numai de repopularea celulelor tumorale.
B. Eficacitatea relativ a LDR va depinde de rata de repopulare a celulelor tumorale.
C. Schemele alternative de protrahare implicnd numr mai mic de fraciuni sau rate mai nalte
de doz, trebuie stabilite pe consideraii de izoefect (formula liniar ptratic) pentru
complicaiile tardive i nu pe controlul tumorii.


32
Definiia debitului-doz dup raportul ICRU nr.38 din 1985

Debit - doz cGy/h cGy / min
Sczut (LDR i PDR) <200 <4
Mediu (MDR) 200 - 1200 4-20
nalt (HDR) >1200 >20


Definiia debitului-doz dup Corbett (1990)

Debit doz sczut (LDR) 0,4 - 2 Gy /h
Debit doz mediu (MDR) 2- 12Gy/h
Debit doz nalt (HDR) >12 Gy /h, dar obinuit n jur de 150 Gy/h

Avantajele HDR comparativ cu LDR n brahiterapia ginecologic.

Avantajele pentru pacient includ urmtoarele:
1. Nu rmne imobilizat la pat ore - zile.
2. Nu sunt necesare catetere sau tamponamente vaginale.
3. Nu este necesar etichetarea "zon cu risc de iradiere".
4. Sunt posibile tratamente ambulatorii.

Avantajele clinice includ urmtoarele:
1. Relaiile anatomice nu sunt modificate n timpul tratamentului.
2. Poziia aplicatorului este mai uor meninut n timpul tratamentului.
3. Pregtirea pacientului pentru tratament este simpl.
4. Nu necesit ngrijire specializat.
5. Pot fi tratai mai muli pacieni.

Avantajele fizice sunt urmtoarele:
1. Timpi de tratament scuri.
2. Procedurile de iradiere sunt similare cu radioterapia extern.
3. Optimizarea distribuiei dozei este relativ posibil.
Concluzia general este c partea de tratament intracavitar trebuie dat ntr-un mod
fracionat de 2 sau mai multe aplicaii.
n cazul sistemelor LDR doza de 60 Gy n punctul A n 2 aplicaii, la o sptmn
interval este acceptabil.
Morbiditatea tratamentului este acceptabil la o rat a complicaiilor de 5 %, mai ales n
tratamentul bolii avansate, la care alternativa este inevitabilul deces al bolnavei.
Nu exist o relaie direct ntre recidivele acute i mai tardive n sensul c efecte tardive
apar i la cei la care reaciile acute au fost minime.
Iradierea peretelui anterior al rectului cu necroz avascular i risc de fistul, apar mai
frecvent la doze rectale de peste 60 Gy.
33
Incidena necrozei este mai mare cu creterea ratei dozei curbe de rspuns; este mai
abrupt n cazul esuturilor cu rspuns tardiv dect cea pentru esuturile cu rspuns precoce,
inclusiv cei tumoral.

Aparatul de brahiterapie afterloading - LDR

Utilizeaz
137
Cs, cu timp de njumtire 30 ani, energia fotonilor gamma: 0.66 MeV
constanta de debit al dozei 0,0768 Gym
2
h.
Activitatea per pelet: 518,740 MBq (14,20 mCi); 1110,1480 MBq (30,40 mCi).
Debitul dozei este de 110-125 cGy /h (150-200 cGy /h) n punctul A, astfel 15-20 Gy se
obin n 14-18 ore de tratament.
Se utilizeaz aplicatorul tip Manchester, format din tuburi intrauterine 2, 4, 6 cm
lungime i ovoide vaginale 2; 2,5; 3 cm solidarizate ntre ele, formnd aplicatorul propriu-zis.

GHID GENERAL DE TRATAMENT
Majoritatea bolnavelor sunt tratate prin combinarea iradierii externe i brahiterapiei
intracavitare LDR sau HDR.
Radioterapia extern se face prin iradierea ntregului pelvis folosind fie uniti de
cobaltoterapie, fie accelerator linear de particule, utiliznd cmpuri opuse antero-posterior,
doza medie 44 - 46 Gy n fraciuni de 180 - 200 cGy, 5 zile pe sptmn. n brahiterapia
intracavitar LDR doza se aplic n punctul A sau 0.5 cm profunzime postoperator. Doza este
de 15-20 Gy n 1-2 fraciuni, dup 8-10 zile de la ultima edin de radioterapie extern.
Doza total n punctul A este 60-75 Gy. (fig. 11)
Observaii: 60 Gy este mai corect pentru brahiterapia LDR; doza la rect este 50-60 %
din cea n punctul A i la vezic 70 %.
Planificarea tratamentului implic stabilirea precist a punctelor de referin: punctul A.
punctul B, punctul vezical i punctul rectal.
Dup Sistemul Manchester, punctul A este localizat 2 cm superior de orificiul cervical
extern (sau captul cervical al tandemului intrauterin) i 2 cm lateral de orificiul canalul
cervical i punctul B este 3 cm lateral de punctul A.
Figura 11. Definirea punctelor de calcul al dozei n sistemul Manchester

Critica acestui punct se bazeaz pe faptul c timpul aplicaiei este calculat n funcie de
34
poziia relativ a surselor radioactive i nu de debitul dozei n volumul int.
Astfel, ICRU 38-1985 recomand ca specificarea distribuiei dozei n volumul int s
nlocuiasc debitul dozei n punctele specificate; durata implantului se va determina pe baza
debitului la suprafaa izodozei ce cuprinde volumul int (de exemplu, suprafaa izodozei n
form de par, de 60 Gy este utilizat n sistemul Paris pentru a defini volumul de referin).
Izodoza de 60 Gy are form de par, cu baza n jos i definete volumul de referin n
care: nlimea (dh), profunzimea (dw) i grosimea (dy), volumul fiind produsul (dh x dw x dt)
cm
3
.
Doza n punctele de referin se localizeaz pe radiografii ortogonale. Punctul vezical
corespunde sondei Foley cu balonul cu substan de contrast. Punctul rectal se localizeaz pe o
linie anteroposterioar, prin ovoide, 5 mm n spatele peretelui posterior vaginal; se poate
vizualiza i printr-o sond opac rectal. (fig. 12)
Punctele peretelui pelvin estimeaz doza la ganglionii obturatori i partea lateral a
parametrelor.
Trapezoidul limfatic Fletcher (fig. 13) este utilizat pentru a suma doza din brahiterapie
cu cea din radioterapia percutan; linia de baz pornete de la vrful pubisului la jonciunea
S1-S2, fiind intersectat pe linia median de o linie transversal pentru a forma baza
trapezoidului 6 cm la dreapta i la stnga de la linia median la vrful trapezului la vertebra L
4

reprezint doza la ganglionii periaortici inferiori, doza la ganglionii iliaci comuni se msoar la
jumtatea distanei dintre punctele iliace externe mijlocii i punctele periaortice inferioare.
Telecobaltoterapia care urmeaz brahiterapia se efectueaz pe cmpuri anteroposterior
cu bloc median de protecie.
Cnd se aplic numai brahiterapia n stadiile precoce, doza este de 60 Gy n punctul A,
n 2-3 aplicaii la 1-2 sptmni interval.
n stadiile III B, dup telecobaltoterapia ntregului pelvis se administreaz 40 Gy n
punctul A n 2 aplicaii.
n recidiva vaginal se administreaz 50-60 Gy pe or de la 0,5 cm n 2-3 aplicaii,
urmat la o sptmn de telecobaltoterapie 45 Gy (Obs.: 30 Gy cnd urmeaz telecobalto-
terapiei).

CONTRAINDICAII generale relative pentru brahiterapia intracavitar:
- leziuni infectate;
- leziuni masive cu infiltrarea vaginului;
- orificiul extern nu poate fi pus n eviden;
- fornix vaginal scleros ngustat;
- uter retroversat fixat;
- uter fibromatos;
- bont cervical mic;
- leziuni mari ce limiteaz posibilitatea unei aplicaii simetrice.

Scopul tratamentului combinat radio-chirurgical
- sterilizeaz leziunea cervical i paracervical;
- extirp leziunile posibil nesterilizate;
- evacueaz extensia locoregional;
Obs.: crete numrul de complicaii.
35

Figura 12. Definirea punctelor de referin.


36

Figura 13. Definirea trapezoiduiui limfatic Fletcher

Tratamentul complex radio-chimioterapie i / sau chirurgie.
Chimioterapie - citotoxic
Scop:
sterilizeaz leziunile subclinic restante;
reduce leziunea primar i extensia locoregional.

CHIMIOTERAPIE ASOCIAT CU RADIOTERAPIA I CHIRURGIA
Chimioterapia concomitent n stadiile I B i II bulky.
Cisplatin (CDDP) 120 mg/m
2
ziua 1
5-fluorouracil (5-FU) 15 mg /kg (perfuzie continu) 6 ore simultan cu brahiterapia.

Terapie Avantaje Dezavantaje
Radioterapie Poate fi aplicat la toate pacientele
Mortalitatea la brahiterapie 0 1 %
2 6 % complicaii intestinale,
vezicale, radiomenoliz, stenoz vaginal
Chirurgie
Permite conservarea ovarelor
Stabilete pTNM
Complicaiile apar precoce i sunt
corectabile.
Mortalitatea operatorie 1 %
Complicaii vezicale 3 4 %
Stricturi / fistule uretrale 1 2 %
Este necesar radioterapia postoperatorie
n 10 15 %
Nu poate fi aplicat n toate cazurile.

Tabel III - Radioterapie VS Chirurgie n stadiile IA2, IB i IIB
37
PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI CANCERULUI COLULUI UTERIN

ROLUL RADIOTERAPIEI
a) Radioterapie ca modalitate unic n toate stadiile, inclusiv n cele precoce n care se
obin rezultate egale cu chirurgie radical.
b) Radioterapie preoperatorie recomandat n tumori de > 5 cm n stadiile operabile
T
1
b No Mo, T
2
No Mo.
c) Radioterapie postoperatorie utilizat n cazul prezenei metastazelor ganglionare i a
restanelor tumorale. n cazul b, c, dozele sunt 46 - 50 Gy / 1,8 - 2 Gy / 6 sptmni.
Principii ale asocierii brahiterapie-telecobaltoterapie:
- Telecobaltoterapia este primul act terapeutic, pn la doze variabile de 20-44 Gy, ea
reduce tumora, ameliornd oxigenarea i permite aplicaia n condiii geometrice anatomice
favorabile.
Brahiterapia intracavitar se administreaz:
- prin tehnici LDR sau HDR;
- eficacitatea biologic n cazul unui debit al dozei de peste 0,5 Gy /minut crete la un
factor de 1,6;
- n cazul LDR dozele se scad cu 20 % fa de curieterapia convenional cu Ra
226
;
- cele mai favorabile condiii geometrice pentru brahiterapia intracavitar se obin
cnd aplicatorul este introdus n canalul cervical: tandem intrauterin i colpostat;
- sunt posibile complicaii tardive vezicale i rectale prin modificri importante ale
dozei n cazul calculului inadecvat i a deplasrii aplicatorului.
Cnd se efectueaz radioterapia ca modalitate unic, este necesar asocierea
brahiterapiei cu radioterapia percutan.
- brahiterapia se ncepe dup o pauz de 8-10 zile de la ultima edin de telecobaltoterapie,
administrndu-se o doz de completare fa de cea primit prin telecobaltoterapie pn la o
doz total de 60-70 Gy n punctul A al pelvisului;
- telecobaltoterapia care precede brahiterapia se efectueaz utiliznd patru cmpuri paralele
opuse (antero-posterior, postero-anterior, lateral stng, lateral drept);
- telecobaltoterapia care urmeaz brahiterapiei endocavitare, se efectueaz pe dou cmpuri
anteroposterioare, cu protecie prin bloc median pentru vezica urinar i rect, care ncepe de
la marginea inferioar a cmpului pn la marginea inferioar a articulaiilor sacro-iliace,
avnd n medie o mrime de 6 x 8 cm;
- cnd telecobaltoterapia se continu i dup brahiterapie, nu este necesar s se pstreze o
pauz ntre ele.
Indicaiile radioterapiei:
A. - Stadiul I
1. Stadiul I cu col mic sub 4 cm diametru
- brahiterapie endocavitar cu o doz total de 60-70 Gy, doz calculat la nivelul punctului
A al pelvisului;
- limfadenocolpohisterectomie, dup 6-8 sptmni;
- dac ganglionii sau parametrele sunt pozitive microscopic, este indicat telecobaltoterapia
postoperatorie pe 2 cmpuri pelvine anteroposterioare cu protecie median, doza total 50
Gy;
- brahiterapia postoperatorie nu este indicat dac pe piesa operatorie (col, funduri de sac) au
fost sterilizate.
Punctul A a fost definit n 1938 (Todd-Meredith) n cadrul metodei Manchester. El se
38
definete radiografic n relaie cu anatomia pacientului i geometria aplicatorului la 2 cm
lateral de mijlocul canalului cervical i 2 cm cranial de vrful fornixului lateral vaginal (vezi
fig. 11).
O definiie nou: 2 cm distal i 2 cm lateral de linia median a celei mai joase surse
radioactive cervicale. Dei nu poate fi privit ca un adevrat punct int a dozei, el reflect
indirect tolerana regiunii paracervicale ce conine structuri critice: ureterul i peretele rectal
anterior. Raportul ICRU 38 (1985) specific volumul de referin de 60 Gy i izodozele la
acest volum, ca i doza n punctul de referin - vezic, rect, trapezoid limfatic, perete pelvin
(vezi fig. 13).

Complicaiile radioterapiei:
- Stadiul I-1I A: 3-5 %
- Stadiul II B-III: 10-15%.
- rectit cronic;
- ulcer rectal;
- stenoz rectal i rectosigmoidian,
- cistit radic;
- fistul urinar;
- fistul rectal;
- strictur ureteral.
Cauze:
- Vrsta: sub 50 i peste 70 de ani.
- Boli asociate: diabet zaharat, hipertensiune, obezitate, operaii anterioare.
- Stadiu avansat.
- Doza rectal >66 Gy.
- Doza vezical >70 Gy.

POZIIONAREA PACIENTEI (Simulator / sau radiografie)
- decubit dorsal (decubitul ventral "belly board" la obeze pentru reducerea dozei la
intestinul subire);
- marcarea vaginului, colului (marker metalic pe buza posterioar), vezicii i rectului;
- stabilirea i marcarea cmpurilor de iradiere prin fluoroscopie i radiografii AP i LL. n
tehnica "Box" izocentrul este la planul median;
- planificarea pe seciuni CT n cazul tumorilor avansate sau a volumelor mici restante
eventual marcate cu clipsuri intraoperator. Acestea se efectueaz la nivelul RC i la
marginea superioar i inferioar a cmpului stabilit pe CT diagnostic.

A. - Stadiul I cu col mare (bulky) peste 3 cm diametru sau "barrel shaped":
- telecobaltoterapie pelvin 35 40 Gy prin dou cmpuri opuse;
- dup o pauz de 10 zile curieterapie endocavitar cu doze variabile, n funcie de
doza administrat prin teleiradiere, pn la cumularea unei doze totale la punctul A
de 60 70 Gy;
- intervenie chirurgical dup 4-6 sptmni;
- telecobaltoterapie postoperatorie, cu doze de 20 25 Gy, pe 2 cmpuri pelvine antero-
posterioare, cu protecie median dac ganglionii sau parametrele sunt pozitive
microscopic.

39
B. - Stadiul II
Tratamentul este identic cu cel din stadiul I bulky:
- telecobaltoterapie 20-40 Gy n funcie de mrimea colului i a leziunii, pe patru cmpuri,
anteroposterioare i laterale,
- dup 10 zile brahiterapie intracavitar pn la completarea dozei de 60-70 Gy, la punctul
A;
- telecobaltoterapie pe 2 cmpuri anteroposterioare cu protecie median pn la
completarea dozei totale de 50 Gy;
- intervenie chirurgical.


C. - Stadiul III
1. Stadiul III a: infiltraie a 1/3 inferioare a vaginului:
- telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, incluznd n cmpul de iradiere i 1/3
inferioar a vaginului, limita inferioar a cmpului fiind la tuberozitile ischiatice,
doza administrat totalizeaz 45 - 50 Gy;
- brahiterapie sub form de mulaj, 20-30 Gy, doz calculat la 0,5 cm de suprafaa
mulajului;
- separat se poate administra o doz suplimentar (boost) pe tumora restant de la
nivelul colului de 10-20 Gy, prin brahiterapie endocervical (doza primit de
mucoasa rectal fiind n aplicaiile endocervicale de 50 % din doza administrat la
punctul A);
- intervenie chirurgical, daca este posibil: colpectomie joas total.

2. Stadiul III b: infiltraie uni sau bilateral a parametrelor pn la peretele pelvin, fr
afectare renal:
- telecobaltoterapie cu doze de 20-40 Gy, pauz 10 zile, urmat de curieterapie pn
la doza total de 60-70 Gy, la punctul A;
- telecobaltoterapie pe 2 cmpuri anteroposterioare, cu protecie median, pn la
completarea dozei de 50 Gy la nivelul pelvisului,
- dac parametrele au devenit suple sau nu mai ader la peretele pelvin se intervine
chirurgical;
- cnd parametrele rmn infiltrate i aderente la peretele osos, se adaug 10-15 Gy pe
parametrul respectiv prin tehnica hemifasciculului.

3. Stadiul III b: blocaj ureteral uni sau bilateral (hidronefroz sau rinichi mut):
- telecobaltoterapie prin 4 cmpuri pn la doza de 50-60 Gy;
- curieterapie suplimentar, 10-20 Gy, n punctul A.
Dac blocajul este bilateral, iradierea se efectueaz cu mult pruden, urmrindu-se la
2-3 zile valorile ureei i creatininei. Dac dup 30 Gy fenomenele de obstrucie ureterale se
accentueaz, se intervine chirurgical practicndu-se ureterostomie percutan.

D. - Stadiul IV A
- telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, cu doze de 35-40 Gy;
- pelvectomie dac este posibil (n cazurile cu evoluie anteroposterioar);
- dac intervenia chirurgical nu poate fi efectuat, se continu telecobaltoterapia pn
la doza total de 50-60 Gy, urmat de brahiterapie endocavitar 10-20 Gy.
40
E. Carcinomul pe bontul cervical
Dac nu este posibil cateterizarea canalului cervical nainte sau dup radioterapie
extern, se administreaz doza percutan, prin cmpuri reduse concentric (shrinking field).

VOLUMELE INT sunt mprite n 3 ordine:
Ordinul I - colul i corpul uterin, 1/3 sau 2/3 superioare a vaginului sau vaginul n
totalitate, n funcie de extensia procesului tumoral. Acesta va fi tratat cu brahiterapie ca boost.
Ordinul II - parametrele pn la peretele pelvin, ganglionii pelvini pn la bifurcaia
aortei (L4).
Ordinul III - ganglionii paraaortici.

Tehnica de iradiere:
- tehnica pe 4 cmpuri pelvine (2 anteroposterioare i 2 laterale),
- tehnica pe 2 cmpuri pelvine, anteroposterioare, folosit cu fotoni cu energii de peste 8 MeV
sau cobaltoterapie, dup brahiterapie cu protecie prin bloc median.

Volumele int de ordinul I i II.
Delimitarea cmpurilor de iradiere (fig. 14):
Cmpuri anteroposterioare:
- cranial - spaiul intervertebral L4 - L5,
- caudal - marginea inferioar a gurilor obturatorii sau tuberozitile ischiatice n caz
de extensie n 1/3 inferioar a vaginului;
- lateral - depete strmtoarea superioar cu 1-2 cm.
n general, cmpurile de 15/15 cm sunt acceptabile dac centrarea este bun, dar este
recomandabil ca dimensiunea cmpului s fie stabilit pentru fiecare bolnav, utiliznd
radiografii de centraj cu grila centimetric pe tegumente, radiografiile fiind executate la DSF
egal cu DST + diametrul AP sau LL.
PTV (Planning Target Volume) conine CTV +IM (Internal Margins) +SM (Set-up
Margins). SM pentru pelvis sunt de 10 mm.

Figura 14. Localizarea cmpurilor whole-pelvis.

41
CTV (Clinical Target Volume) conine GTV (Gross Tumor Volume) care const n
tumora primar i diseminarea posibil ganglionar metastatic sau alte metastaze. Nu este
posibil definirea GTV dup intervenie chirurgical.

Cmpuri laterale:
- lungimea lor este identic cu cea a cmpurilor anteroposterioare la mijlocul diametrului
transvers; proiecia la piele va fi prin urmare, cu att mai mic, cu ct acest diametru este mai
mare.
- ventral: simfiza;
- dorsal: spina ischiatic.

Volumele int de ordinul III:
Delimitarea cmpurilor de iradiere:
- cranial: spaiul D 12 - L1
- caudal: spaiul L
4
- L5,
- lateral: include apofizele transverse.
Limea este n medie de 8 cm.
- ventral: 2 cm naintea coloanei,
- dorsal: mijlocul corpilor vertebrali.
Atenie la zona de contact a cmpului lomboaortic cu cea a cmpului pelvin; limitele
acestora trebuie calculate la planul median al corpului. Cnd se utilizeaz cmpuri AP opuse
izocentric, se stabilete la nceput cmpul dorsal. Doza este de 44-50 Gy / l,8-2 Gy / 4,5-6
sptmni.
Telecobaltoterapia cu DST 75-80 cm se utilizeaz pentru paciente cu diametre
anteroposterioare pn la 22 cm, peste acest diametru este necesar iradierea cu fotoni 5 - 8
MeV.
Ritm de iradiere:
- n iradierea pe 2 cmpuri anteroposterioare, ambele cmpuri se iradiaz zilnic, cu
pondere a dozei egal pe fiecare cmp (fig. 15);


Figura 15. Cmpuri opuse A-P, izocentrice (Sack)
42
Cmpurile izocentrice opuse, cu bloc median de protecie, se utilizeaz dup
brahiterapie pentru suplimentare de doz pe parametre (fig. 16).


Figura 16. Cmpuri opuse A-P, izocentrice cu bloc median (Sack)

- n tehnica pe 4 cmpuri, ritmul de iradiere cel mai convenabil din punct de vedere al
omogenitii dozei n volumul int, al comoditii n execuia tehnic i al valorii dozei
nominale la nivelul prilor de intrare, este ritmul de 2/1 n favoarea cmpurilor
anteroposterioare, cu pondere egal, poate fi urmat de iradiere zilnic pe toate cele patru
cmpuri, mai greoaie ca tehnic i ocupnd un timp de iradiere prea mare (fig. 17) sau de
iradiere zilnic a unui cmp anteroposterior i unul lateral, dar cu o valoare mare a dozei
nominale la hemipelvisul lateral.

Figura 17. Iradierea izocentric cu 4 cmpuri cu pondere egal (Sack)

43
Fracionarea dozei:
- la bolnavele cu diametru anteroposterior sub 22 cm i cel transvers sub 32 cm, doza
de 10 Gy pe sptmn, cu 2 Gy /fraciune este bine tolerat;
- la bolnavele cu diametre mai mari, doza sptmnal trebuie redus la 8-8,5 Gy, cu
excepia cazurilor cnd iradierea se face la accelerator.

Nivelul de calcul al dozei:
Doza se calculeaz pe izodoza de 90 % sau la jumtatea distanei anteroposterioare pe
axa fascicolului.
- Cancerul corpului uterin:
Volumele int i tehnica de iradiere sunt asemntoare celei de la cancerul uterin, cu excepia
tehnicilor de brahiterapie.
- Cancerul avansat al colului i corpului uterin poate beneficia de paleaie prin
radioterapie cu doze mari.

INDICATII TERAPEUTICE STADIALE
- CIS: conizatie sau histerectomie tip I sau brahiterapie 45 Gy n punctul A.
- Carcinom invaziv st I FIGO.
- Microcarcinom st. IA.
conizaie la tinere;
histerectomie total tip I,
brahiterapie 60 Gy n punctul A n 3 aplicaii.

Stadiul IB:
limfadenocolpohisterectomie Wertheim-Meigs;
radioterapie postoperatorie extern pelvin 50 Gy n cazul restanelor ganglionare,
invazie ganglionar, invazie cervical profund, invazie parametrial;
brahiterapie vaginal n prezena invaziei fundurilor de sac;
radioterapie extern asociat cu brahiterapie la bolnavele cu contraindicaii operatorii:
66 Gy n punctul A n 2 aplicaii urmate de radioterapie extern cu protecie median.
In I B i II A bulky (>6 cm) se poate face brahiterapie 50 Gy n punctul A n 2 aplicaii
preoperator i / sau radioterapie extern 40 Gy / 20 fr /4 sptmni la nceput cnd se
scade doza la brahiterapie la 15-20 Gy in 2 inserii.
Stadiul II A - tratament identic cu I B.
n stadiile I B i IIA, chirurgia i radioterapia au rezultate egale.
Stadiul II B :
radioterapie extern pelvin 40-46 Gy, 1,8-2 Gy / fr, timp de 14 sptmni;
brahiterapie;
chirurgie radical; dac nu este posibil, se completeaz radioterapia extern.
Stadiul III - Radioterapie extern combinat cu brahiterapie.
Stadiul IV A-B - radioterapie percutan asociat cu chimioterapie.

Forme clinice particulare
cancerele cu cretere rapid la tinere - chimioterapie neoadjuvant, tratament asociat - St. I
B i II A cu tumora peste 3 cm, tratament identic cu stadiul II B.
adenocarcinom de endocol - tratament asociat radio-chirurgical;
cancerul pe bont cervical: chirurgia radical este preferat, tratament n funcie de stadiul
44
clinic identic cu tratamentul cancerului de col uterin pe uter intact.
cancerul asociat cu sarcina.
- trimestrul I:
operabil - chirurgie (histerectomie totala i limfadenectomie) +
radioterapie adjuvanta (cnd ganglionii sau parametrele sunt pozitive);
inoperabil : avort chirurgical +radioterapie;
- trimestrul II - decizia aparine mamei: procedur ca n trimestrul I, sau se ateapt
pn n trimestrul III;
- trimestrul III
operabil: cezarian la 32-34 sptmni i chirurgie radical +
radioterapie postoperatorie n funcie de stadiul patologic;
inoperabil: cezarian la termen i radioterapie n funcie de stadiul clinic;
adenocarcinomul de col necesit tratament combinat;
cancerul hemoragic: radioterapie cu fracionare rapid / brahiterapie cu 2 ovoide;
cancerul asociat cu boala inflamatorie pelvin: explorare chirurgical / radioterapie doz
medie;
cancer asociat cu obstrucia ureteral:
a) unilateral, radioterapie +brahiterapie;
b) bilateral, se ncepe radioterapia i n cazul agravrii, derivaie urinar;
cancer persistent dup radioterapie: tratament chirurgical radical n absena metastazelor;
cancerul cu celule mici: se asociaz chimioterapia;
cancer descoperit accidental dup histerectomie simpl: radioterapie extern i brahiterapie
n cazul unei leziuni invazive.


Figura 18. Protocolul terapeutic folosit la Institutul Gustave Roussy
CHL =colpohisterectomie lrgit +limfadenectomie pelvin; LLA =limfadenectomie lombo-aortic

Cancer invaziv al colului uterin
Stadiul I B1
Dimensiunea 2 cm
Stadiul I B1
Dimensiunea 2 cm
Stadiul I B2
40 ani >40 ani
Brahiterapie
utero vaginal (60 Gy)
CHL +LLA
Chirurgie primar (CHL) +
transpoziie ovarian +examen
extemporaneu din ganglionii pelvini
sau
trahelectomie lrgit +
limfadenectomie pelvin +examen
extemporaneu din ganglionii pelvini
Radioterapie extern pelvis (45 Gy)
boost pe parametre i/sau ganglioni (60
Gy) [pentru stadiile III i IV]
+chimioterapie concomitent
+Brahiterapie utero vaginal (15 Gy)
chirurgie [pentru stadiile I B2: CHL +LLA]
45
TRATAMENTUL RECIDIVELOR
- Post-radioterapie: se prefer tratamentul chirurgical radical dac este tehnic posibil.
- Post-chirurgical: se prefer radioterapia adaptat: extern 45 Gy i brahiterapie 20 Gy la 0,5
cm.

TRATAMENTUL METASTAZELOR
- complex: radioterapie + chimioterapie paleativ: paclitaxel + cisplatin sau cisplatin +
gemcitabin

PROFILAXIE
igiena sexual: evitarea infeciilor virale cu transmisie sexual;
diagnosticul i tratamentul infeciilor virale;
examen clinic ginecologic anual de la nceperea activitii sexuale;
examen citologic anual, screening n mas la femeile asimptomatice, de la nceperea
activitii sexuale. Dup 3 cito-teste PAP negative, examenul citologic se poate repeta la 3 ani
interval pentru femeile cu risc sczut i anual pentru cele cu risc crescut; se reduce semnificativ
incidena cancerului invaziv;
cito-testul grupa III se repet dup tratamentul antiinflamator;
cito-testul grupa III D, displazie uoar i medie (CIN I-II) se trateaz i se controleaz la 3
luni;
grupa IV A i IV B displazie agravat (CIN III) sau carcinom in situ, se efectueaz biopsia
intit i colposcopia. Conizaia corect n esut sntos este metoda de elecie sub 40 de ani
i histerectomia total peste 45 de ani;
microcopolscopia pentru vizualizarea zonei de jonciune scuamo-cilindric i a limitei
superioare a leziunii corelate cu CIN IIII (leucoplazie i baza de leucoplazie, epiteliu
ngroat alb, mozaic, zon alb punctat rou, vase atipice);
leziuni subclinice produse de virusurile papiloma:
- clinic: condilom papilar; la partener: pete albe acetonegative, macule, leziuni exofitice
floride;
- colposcopic: condilom plat, arii displazice, proiecii micropapilare (Spikes);
- laborator: imunocitochimie (antigene specifice de tip); citologie: diskeratoz,
koilocitoz);

Metode de tratament local al cancerului preinvaziv:
crioterapie;
electroterapie: diatermocoagulare, electrorezecie cu ans fin diatermic;
laser CO
2
vaporizare sau conizare,
chimioterapie cu 5FLU, interferon, acid beta-transretinoic.

Dezavantaje:
- imprecizia diagnosticului histologic, carcinomul intraepitelial poate coexista cu cel invaziv,
- excizie chirurgical
- conservator: conizaie larg sub 45 ani,
- histerectomie total peste 45 de ani.



46
Recomandri clinice minime necesare pentru diagnosticul, tratamentul i urmrirea
pacientelor cu cancer de col uterin

INCIDEN: Este una din cele mai frecvente neoplazii. Actual se consider c 1 din 4
femei sunt predispuse s dezvolte o astfel de form de cancer. n Europa apar anual 22.000 de
cazuri noi de cancer de col i se nregistreaz 13.000 decese anual. n ultima perioad s-a
nregistrat o cretere a incidenei acestuia n populaia tnr.

DIAGNOSTIC: Se face pe baza coroborrii datelor obinute din:
- anamnez;
- examen clinic;
- examen genital cu valve, eventual test Lahm - Schiller sub colposcop pe ct posibil;
- tueu vaginal care are o valoare mai restrns pentru depistarea precoce;
- tueu rectal care n formele invazive este mai important dect cel vaginal;
- citologia exfoliativ este testul cu valoare de semnal i care are o precizie de 95%;
- colposcopia;
- biopsia cervical cu examen histopatologic este unica metod ce poate preciza etiologia
malign dar nu se practic dect n cazurile cu indicaie strict;
- chiuretajul uterin fracionat;
- cervico-termografia.

STADIALIZARE: Presupune efectuarea unor teste suplimentare pentru evaluarea
categoriilor de T, N i M. Radiografia pulmonar, tomografia computerizat, rezonana
magnetic nuclear, cistoscopia, rectoscopia, urografia, irigografia i testele biologice sangvine
permit evaluarea extensiei reale a bolii.

TRATAMENT: Pentru CIN 1 se recomand excizie prin electrocoagulare, conizaie
sau histerectomie. Pentru CIN 2-3 se poate efectua criochirurgie, laserterapie cu CO
2
.
Pentru stadiul IA
1
este recomandat conizaia cervical sau histerectomia extrafascial
tip 1. Pentru IA
2
se efectueaz histerectomie radical cu limfadenectomie sau radioterapie la
pacientele inoperabile.
Pentru stadiul IB se va recomanda histerectomia cu limfadenectomie sau radioterapie
40-50 Gy n 4-5 sptmni pentru parametre i pereii laterali pelvini, urmat de brahiterapie
fie n doze sczute (50-60 cGy /or), sau n doze mari (200-300 cGy /min) la intervale de o
sptmn.
n stadiul IB
2
recidivele locoregionale i la distan sunt mai frecvente, ceea ce impune
radioterapie extern, brahiterapie i chimioterapie (cisplatin 40 mg/mp) administrate
preoperator, urmate de histerectomie cu limfadenectomie i biopsierea ganglionilor paraaortici,
pentru ca postoperator s se continue radioterapia pelvin extern plus PCT (cisplatin 100 mg
/mp/zi n ziua 1 i 5-FU 1000 mg/mp/zi zilele 1-5, repetate la 3 sptmni cu rat de rspuns =
69 %).
Pentru stadiul II A se recomand radioterapie extern preoperatorie, urmat de
histerectomie lrgit cu limfadenectomie locoregional.
Stadiile IIB, III i IV A. Exist trei modaliti terapeutice:
- radioterapie extern asociat cu chimioterapie (cisplatin);
- extern asociat cu chimioterapie asociate cu brahiterapie;
- exenteraie pelvin la pacientele cu parametre neinvadate, dar cu invazie vezical i/sau
47
rectal.
Tratamentul pentru stadiul IV B i pentru boala recidivat loco-regional depinde de
tratamentele anterioare. Astfel pentru tumorile neiradiate iniial i cu tumor recidivat mai
mic de 2-3 cm se recomand radioterapie extern. Dac recidiva apare dup radioterapie se
recomand exenteraia pelvin.
Pentru metastazele pulmonare unice se poate practica rezecia n limite oncologice.
Metastazele cerebrale, limfatice, osoase i pulmonare multiple beneficiaz de radioterapie n
doz total de 30 Gy administrat n 10 edine.
Polichimioterapia se administreaz doar paleativ la un numr relativ restrns de
paciente cu tumori chimio-sensibile.
PP Cisplatin 75 mg/mp/zi - ziua 1
Paclitaxel 175 mg/mp/zi - ziua 1
Repetat la 3 sptmni cu rat de rspuns =47%

URMRIREA: Se va face prin examen clinic, examen ginecologic, markeri tumorali i
radioimagistic.
48
CANCERUL CORPULUI UTERIN

ANAMNEZ
Simptome actuale:
metroragii, leucoree perimenopauz i postmenopauz;
hematometrie - piometrie;
dureri pelvine - anemie hipocrom - tulburri urinare i de tranzit.
Anamnez cauzal:
- nulipare;
- menopauz tardiv - menarh precoce;
- obezitate: crete riscul de 3-10 ori,
- diabet zaharat;
- hipertensiune arterial;
- hiperplazie adenomatoas de endometru;
- administrare de estrogeni (sintetici) timp ndelungat, doz mare,
- radioterapie pelvin,
- infertilitate anovulatorie cu predominen estrogenic (sd. Stein-Leventhal);
- antecedente personale de cancer mamar, sau de colon;
- tratament cu tamoxifen.

STARE PREZENT
Predilecii:
- n cretere n rile dezvoltate;
- frecven maxim: 50-60 ani.
Localizare:
- endometru, miometru, fundus C 54.3
- istm C 54.0.
FORME DE PREZENTARE:
- cu metroragii;
- cu infecii genitale;
- cu metastaze.
FORME CLINICE SPECIALE
- estrogeno-dependent cu stigmate de hiperestrogenie;
- estrogeno-independent.
MODALITI DE EXTENSIE
- direct local: vagin, ovar, col, peritoneu;
- limfatic: ganglioni pelvini, lomboaortici n localizrile fundice;
- hematogen: pulmon.

HISTOLOGIE
CIS
Adenocarcinom
Gradul 1 endometrial bine difereniat;
Dradul 2 moderat difereniat;
Gradul 3 slab difereniat,
adenoacantom; carcinom scuamos asociat cu adenocarcinom;
tumori mezenchimale:
49
- sarcom stromal endometrial;
- leiomiosarcom;
- sarcom botrioid;
- tumori mixte mezodermice (mulleriene);
- metastaze i extensie direct local.

MARKERI PROGNOSTICI
- receptori progesteronici: G
1
>100 fmol/ mg protein tumoral,
G
2
50-100 ng fmol /mg,
- CA 125, CA50.

DIAGNOSTIC I EVALUARE PRETERAPEUTIC
Anamnez
Examen clinic
Prelevri intrauterine: - citologic - aspiratorie,
- histologic - canula Nowak sau chiuretaj fracionat;
- histeroscopie
Ecografie pelvin i msurarea grosimii mucoasei (sub 5 mm), invazia miometrului,
dimensiunile cavitii, localizare
CT pelvin
Radiografie torace.
IRM pelvin permite o apreciere preoperatorie mai exact a invaziei miometriale.

STADIALIZARE CORP UTERIN (ICD-O C-54)
TUMORA PRIMAR T

TNM FIGO
T
x
Tumora primar nu poate fi evaluat
T
0
Absena tumorii primare
T
is
O Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T
1
I Tumor limitat la corpul uterin
T
1a
IA T limitat la endometru
T
1b
IB T invadeaz mai puin de jumtate din miometru
T
1c
IC T invadeaz o jumtate sau mai mult din miometru
T
2
II T invadeaz colul uterin dar nu se extinde extrauterin
T
2a
II A Invazia limitat la glandele endocervicale
T
2b
II B Invazia stromei cervicale
T3 i /
sau N1
III Extensie local i / sau regional este inclus n T
3a,b
, N
1
i FIGO III A,B,C
50
T
3a
III A
T invadeaz seroasa i / sau anexele (extensie direct sau metastaze) i / sau
prezena celulelor tumorale n lichidul de ascit sau de lavaj peritoneal
T
3b
III B Invazia vaginului (extensie direct sau metastaz)
N
1
III C Metastaze n ganglionii limfatici pelvini i / sau paraaortici
T
4
IV A
T invadeaz mucoasa vezicii urinare i / sau mucoasa intestinal.
NOT: Prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica o tumor ca T
4.
Leziunea trebuie confirmat prin biopsie.
M
1
IV B
Metastaze la distan (exclusiv metastaze vaginale, din seroasa pelvin sau
anexe)

N - GANGLIONI LIMFATICI REGIONALI
N
x
- Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai.
N
o
- Absena metastazelor n ganglionii limfatici regionali.
N
1
- Metastaz n ganglionii limfatici regionali.
Definirea ganglionilor regionali: ggl pelvini (iliaci interni, iliaci externi, iliaci comuni,
parametriali, sacrai) i paraaortici.
M - METASTAZE LA DISTANT
M
x
- Metastazele la distan nu pot fi evaluate.
M
o
- Absena metastazelor la distan.
M
1
- Metastaze la distan.

CLASIFICARE pTNM
Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.
Examenul histologic al specimenului de limfadenectomie pelvin trebuie s includ
10 ganglioni limfatici. Dac numrul de ggl limfatici examinai este sub 10, atunci se clasific
pN
o
.

STADIALIZARE TNM
STADIUL STADIUL
0 T
is
No Mo III B T
3b
No Mo
IA T
l
a No Mo T
1
N
1
Mo
I B T
1
b No Mo T
2
N
1
Mo
I C T
1
c No Mo
III C
T3a,b N
1
Mo
II A T
2a
No Mo IV A T
4
Orice N Mo
II B T
2b
No Mo IV B Orice T Orice N M
1

III A T
3a
No Mo


51

Figura 19. Neoplasmul de corp uterin. Stadializarea FIGO.
52

Figura 20. Stadializarea CT a cancerului de corp uterin.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
fibrom,
metrite,
hemoragii disfuncionale.

LEZIUNI PRECANCEROASE
Leziuni distrofice: hiperplazie simpl, glandulo-chistic, evoluie rar spre CIS;
Leziuni displazice: - hiperplazie adenomatoas cu atipii citologice;
- carcinom in situ;
- fibroid.

PROFILAXIE
- monitorizarea endometrului la femeile cu risc nalt;
- tratamentul hiperplaziilor tipice: progestative 12 - 20 zile pe lun sau continuu;
- dup 6 luni - chiuretaj de control:

dispariia leziunii:
premenopauz: estro-progestative i inductori ai ovulaiei;
menopauz: continu progestative.
persistena leziunii:
premenopauz: tratament nc 6 luni;
menopauz: histerectomie.
53
agravarea leziunii:
histerectomie;
tratamentul hiperplaziilor atipice i CIS: histerectomie.

FACTORI PROGNOSTICI NEFAVORABILI
- gradul de difereniere: G3 - invazie limfatic 30 %;
- infiltraie tumoral >1/3 din miometru: invazie limfatic - 40 %;
- mrimea uterului peste 8 cm;
- atingerea istmo-cervical: invazie limfatic - 30 %;
- invazia spaiilor vasculare: in stadiul II - 80 %;
- carcinom cu celule clare i papilar seros;
- metastaze ganglionare, inclusiv ganglionii lateroaortici: n stadiul III - 5-30 %;
- invazia structurilor pelvine;
- vrsta peste 60 ani.

SUPRAVIEUIRE la 5 ani
Stadiul I: - 80 % la pacientele sub 50 de ani; 56 % la pacientele peste 60 ani;
Stadiul II: - 50 %
Stadiul III: - 25 %
Stadiul IV: - 10%.

TRATAMENT
CHIRURGIE RADICAL: histerectomie total cu salpingooforectomie bilateral
cu biopsia ganglionilor lomboaortici sau / i limfadenectomie pelvin. Este necesar stadialia-
zarea chirurgical n: G3, carcinom papilar seros, cu celule clare, adenoscuamos, invazie de
miometru peste 50 %, extensie cervical.

RADIOTERAPIE
INTRACAVITAR: tehnica Manchester
o LDR:
- 54 Gy n punctul A n dou aplicaii
- tandem intrauterin (t.+ovoide) 60 Gy n punctul A n 2 aplicaii la o
sptmn interval n tratamentul curativ;
- cilindru pe tran: 40-60 Gy la 0,5 cm profunzime.
o HDR:
- 4 x 7 Gy n punctul A; asociat cu radioterapia extern 30 Gy;
- 70 Gy n 2 aplicaii.
Modaliti de aplicare:
- preoperatorie: cu 3 zile nainte de histerectomie;
- postoperatorie, pe trana vaginal: scade frecvena recidivei vaginale;
- definitiv curativ;
- ca tratament al recidivei vaginale.

RADIOTERAPIA EXTERN
- tratamentul bolii reziduale pelvine postoperatorii;
- tratamentul adjuvant (postoperator) al pacientelor cu factori prognostici nefavorabili;
- tratamentul paleativ al cancerelor avansate;
54
- tratamentul recidivei pelvine;
- tratamentul metastazelor osoase.
n sarcoamele uterine rolul radioterapiei rmne controversat.
Tehnic:
- Whole pelvis : 45 - 50 Gy; 1,8 Gy / fraciune;
- Ganglioni paraaortici 45 - 50 Gy/ 4 - 5 sptmni.

COMPLICAII:
- rectit;
- piometrit;
- cistouretrit;
- fistule.

TRATAMENTUL HORMONAL
Adjuvant: n profilaxia recidivelor n adenocarcinoame difereniate i cu receptori
progestronici pozitivi.
Asociat: cu chimioterapie n recidive i metastaze.
Gestageni:
Provera 300 mg/zi, 1-2 ani;
Depo-Provera 400 mg x 3 /sptmn, 3 luni, apoi 400 mg x 2 /sptmn;
Farlutal 250 mg x 2-4 /zi;
Megestrol 160 mg /zi.
Antiestrogeni: Tamoxifen - n contraindicaii sau progresie dup progestative.
Hormonoterapie ciclic n adenocarcinoamele moderat difereniate:
Provera 100 mg x 2/zi, 3 sptmni, urmat de TMX 20 mg/zi, 3 sptmni, timp de 1
an.
Blocanii de aromataz: letrozol, anastrazol, exemestane.

CHIMIOTERAPIA
- Adjuvant n citologie peritoneal pozitiv, grading 3.
- Paleativ, asociat cu hormonoterapia, n stadii avansate.
- Cisplatin asociat cu doxorubicin.

TRATAMENTUL STADIAL
Stadiul I i II operabil - chirurgie radical, asociat sau nu cu radioterapia.
- n caz de difereniere sczut, invazie profund miometrial se asociaz
radioterapie extern i intracavitar a tranei vaginale;
- n caz de invazie a istmului i a tranei vaginale, grading G
1,
fr invazie profund
se asociaz radioterapie intracavitar.
Stadiul I-II inoperabil:
Radioterapie radical asociat intracavitar i extern. Se ncepe cu radioterapie
percutan 30 Gy, aplicaie intrauterin HDR 4 x 7 Gy (28 Gy n punctul A) i parametre cu
protecie median pn la 50-60 Gy n punctul B.
Stadiul III:
Ca n stadiul I-II inoperabil; unele stadii III sunt operabile i vor fi urmate de
radioterapie.
Stadiul IV: tratament individualizat.
55
TRATAMENTUL RECIDIVELOR
- limitate la pelvis: chirurgie sau /i radioterapie extern;
- vaginale: radioterapie intracavitar.

TRATAMENTUL METASTAZELOR
- Radioterapie paleativ n metastazele osoase.
- Chimioterapie asociat cu progestative n doze mari 500-1000 mg/ zi.
SUPRAVEGHERE
- Clinic i ecografic trimestrial n primii 3 ani; semestrial pn la 5 ani.
- CA-125:

Recomandri clinice minime necesare pentru diagnosticul, tratamentul i urmrirea
pacientului cu cancer al corpului uterin

INCIDEN: Variaz de la 1,6 /100.000 / an n J aponia la 38,5 /100.000 / an n SUA
n rndul populaiei albe.

DIAGNOSTIC: Presupune desfurarea urmtoarei scheme de investigaii
- Anamnez;
- Examen clinic general;
- Hemoleucogram complet;
- Markeri tumorali CA 125;
- Examen ginecologic;
- Frotiuri endocavitare (obinute prin grataj sau aspiraie);
- biopsia de endometru (efectuat de preferin cu micropipete Cornier);
- ecografia endouterin simpl;
- ecografia endouterin Doppler (stabilete diagnosticul n 99% din cazuri);
- histeroscopia diagnostic (este una din cele mai eficiente metode de diagnostic).
Indiferent de modul cum a fost obinut materialul bioptic, examinarea histopatologic
se va face n conformitate cu criteriile stabilite de OMS.

STADIALIZARE: Necesit unele explorri paraclinice suplimentare pentru stabilirea
categoriilor de T,N,M i anume:
- cistoscopie
- urografie
- rectoscopie
- limfografie
- radiografie pulmonar
- IRM abdominal

TRATAMENT: Pentru stadiile 0 i I cu G
1
i G
2
se recomand histerectomie total cu
anexectomie bilateral, dar cu pstrarea vaginului superior. Dac n cmpul operator exist
ganglioni suspeci clinic se poate aduga i limfadenectomia pelvin. De asemenea se vor face
prelevri din lichidul peritoneal, dac acesta exist. Pentru pacientele cu G
3
sau cu forme
invazive se va face radioterapie adjuvant postoperatorie 4500-5000 cGy sau polichimioterapie
adjuvant.
Stadiul II impune iradiere extern i intern preoperatorie i, la un interval de maxim 6
56
sptmni, intervenie chirurgical - histerectomie radical abdominal cu anexectomie
bilateral i limfadenectomie radical pelvin. n cazul pacientelor cu stare general alterat ce
nu pot suporta o intervenie chirurgical se va face doar radioterapie.
Recomandri speciale:
pacientele n std I fr adenopatii clinic evidente beneficiaz de brahiterapie
intravaginal;
pacientele n std Ic i II cu G
3
beneficiaz de radioterapie extern pelvin cu 50
Gy;
pacientele cu metastaze anexiale clinic evideniate i metastaze ganglionare
paraaortice necesit o lrgire a cmpurilor de iradiere, cu administrarea unei
doze de 45 Gy.
Pentru stadiile III i IV se ntlnesc urmtoarele situaii:
- extensie la anexe, la seroas sau lavaj peritoneal pozitiv impune: histerectomie radical
abdominal cu anexectomie bilateral, urmat de radioterapie postoperatorie 45 - 50 Gy;
- extensia la ganglionii pelvini i paraaortici: histerectomie radical abdominal cu
anexectomie bilateral, urmat de radioterapie pe cmpuri lrgite cu doza total de 45 Gy;
- extensia la parametre i vagin impune radioterapie extern preoperatorie i
polichimioterapie neoadjuvant, urmate, n cazul unei remisiuni pariale, de histerectomie
lrgit cu anexectomie bilateral;
- metastazele abdominale impun polichimioterapia ca prim intenie urmat de o eventual
interveie chirurgical citoreductiv.
Aceste paciente beneficiaz de hormonoterapie asociat polichimioterapiei, care are un
efect pozitiv asupra supravieuirii.
Depo - Provera (Medroxiprogesteron acetat) 1g i.m. /sptmni
Megace (Megestrol acetat) 40 mg x 2 ori/zi zilnic
Tamoxifen 10 mg x 2 ori/zi zilnic

Neoplasmul de corp uterin metastazat: Dac recidiva apare la paciente care au fost
operate dar nu au fost iradiate, se poate administra radioterapie extern, iar n cazul recidivelor
de mici dimensiuni se poate folosi brahiterapia. n cazul n care recidiva apare dup tratament
chirurgical i radioterapie se poate tenta o exenteraie pelvin, iar la pacientele la care s-au
identificat receptori hormonali se pot administra megadoze de hormonoterapie (ex. Megace 80-
320 mg/zi).
Cu toate aceste eforturi terapeutice, se obin rspunsuri scurte de 4-6 luni.
Privind regimurile chimioterapice, cel mai eficient este Paclitaxelul n mono-
chimioterapie sau asociat:
1. Paclitaxel 250 mg/mp - ziua 1
G-CSF 5 g /Kgc/zi - ziua 2-13
2. PMF+MPA Carboplatin 300mg/mp/zi i.v. - ziua 1
Metotrexat 30 mg/mp/zi i.v. - ziua 1
5- Fluorouracil 500 mg/mp/zi i.v. - ziua 1
Repetat la 3 sptmni. Asociat cu Medroxiprogesteron acetat 300 mg/zi p.o. zilnic.
3. Alte scheme terapeutice asociaz Etoposid, 5-FU, Cisplatin i Doxorubicin cu o rat
de rspuns de 45%.

MONITORIZAREA: se va face prin examen clinic general, examen ginecologic,
markeri tumorali i examene radioimagistice frecvent necaracteristice.
57
CANCERUL VAGINAL

ANAMNEZ
Simptome actuale:
- leucoree,
- sngerri;
- vulvovaginite recidivante.

Anamnez cauzal:
- pesar pentru prolaps genital;
- inflamaii cronice;
- precancer cervical;
- VIN (vaginal intraepitelial neoplasia).

Anamnez familial:
- administrare de dietilstilbestrol la mam:
- benzi transversale vaginale;
- adenoz vaginal;
- stenoz tubar;
- zon de transformare atipic;
- adenocarcinom cu celule clare.

STARE PREZENT
Predilecie: vrsta peste 60 ani.
Forme clinice la prezentare:
- nodulare,
- ulcerative;
- exofitice - verucos.

Extensie i metastazare
- contiguitate;
- limfatic: 1/3 superioar, similar cu neoplasmul de col; 1/3 inferioar, similar cu
neoplasmul vulvar.


HISTOLOGIE
- Carcinom scuamos;
- Carcinom cu celule mari;
- Adenocarcinom: cu celule clare;
- Rabdomiosarcom (sarcom botrioid) la copil;
- Melanom.

DIAGNOSTIC
- clinic;
- citologic;
- biopsie.

58
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
- extensie de la cancerul de col.

TRATAMENT
- chirurgical: histerectomie radical pentru 1/3 superioar,
- radioterapie,
- brahiterapie intracavitar - implant interstiial 70-80 Gy la 0,5 cm,
- radioterapie extern individualizat:
- postoperator 45-50 Gy,
- definitiv 60 Gy.

Tratament stadial:
Stadiul O chirurgie sau implant interstiial;
I 2 cm - implant;
II >2 cm - radioterapie extern i implant;
III IV radioterapie extern 50 Gy asociat cu implant interstiial 20-30 Gy.

COMPLICAII
- fistule,
- stricturi uretrale,
- stricturi rectale.

REZULTATE- PROGNOSTIC supravieuire 35-50 % la 5 ani.

SUPRAVEGHERE
- clinic i citologic, semestrial.

PROFILAXIE
- a precancerului de col uterin i vulvar;
- ablaie laser n leziuni unifocale;
- brahiterapie intracavitar cu cilindru n leziunile plurifocale.

STADIALIZARE VAGIN (1CD-O C-52)

Clasificare clinic - T - tumora primar
TNM FIGO
T
x
Tumora primar nu poate fi evaluat
To Fr dovezi de tumor primar
T
is
O Carcinom in situ (preinvaziv)
T
1
I Tumor limitat la vagin
T
2
II Tumora invadeaz esuturile paravaginale, dar nu se extinde la peretele pelvin
T
3
III Tumora se extinde la peretele pelvin
59
T
4
IV A
Tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului i / sau extinde n afar
de pelvisul adevrat.
NOT: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica tumora ca T
4
.
M
1
IV B Metastaze la distan

N - ganglioni limfatici regionali
N
x
- ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N
o
- fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N
1
- metastaze n ganglionii limfatici regionali.
Ganglionii limfatici regionali sunt:
- 2/3 superioare ale vaginului: ggl pelvini (obturatori, iliaci interni, iliaci externi)
- 1/3 inferioar a vaginului: ggl inghinali i femurali.

M - metastaze la distan
M
x
metastazele la distan nu pot fi evaluate
Mo fr metastaze la distan
M
1
metastaze la distan

STADIALIZARE TNM

STADIUL O Tis No Mo
STADIUL I T
1
N
o
Mo
STADIUL II T
2
No Mo
STADIUL III
T1
T
2
T
3

N1
N1
No, N1
Mo
Mo
Mo
STADIUL IV A
T
1

T
2

T
3

T
4

N
2

N
2

N
2

Orice N
Mo
Mo
Mo
Mo
STADIUL IV B Orice T Orice N M1

60
CANCERUL VULVAR

ANAMNEZ
Anamnez actual:
- dureri;
- sngerri;
- prurit;
- menarh tardiv-menopauz precoce.

Anamnez cauzal:
Precancerul vulvar : poate coexista cu leziuni displazice cervicale i vaginale.
VIN (vulvar intraepithelial neoplasia),
VIN I - II: displazie cu evoluie spre CIS i cancer invaziv n 10-20 % din cazuri;
VIN III : CIS - papilomatos, eritroplazia. b. Bowen, multicentric, cu extensie
superficial - microcancerul invaziv; poate coexista cu CIS.
Distrofia vulvar : poate fi asociat sau nu cu atipii epiteliale:
VIN I - distrofie hipertrofic: leucoplazie cu evoluii n 2 stadii - hipertrofic i apoi
atrofic. Kraurozisul vulvar poate fi faza final a leueoplaziei (50 %) sau poate evolua
spre leucoplazie pn la 10 ani,
- distrofia atrofic: lichen scleros i atrofie, Kraurozis.
VIN II - distrofie mixt atrofic (lichen scleros cu focare de hiperplazie epitelial);
- alte distrofii: - vulvita atrofic,
- vulvita diabetic.
Leziunile virotice: papilloma virusuri: condilomul plan, papuloza Bowenoid,
condiloma acuminata, tumora Buschke - Lowenstein (condilomul gigant).

STAREA PREZENT
- Forme clinice de prezentare:
uni- / multi-centric: local sau pe tractul genital extern; bilateral;
exofitic papilar sau verucos;
nodular - infiltrativ;
ulcerat;
cu adenopatii metastatice.

EXTENSIE I METASTAZARE:
regional: anus, vagin, paracolpos;
- limfatic ganglionar: la nceput n ganglionii inghinali superficiali, apoi penetreaz fascia
cribriform spre ganglionii inghinali profunzi Cloquet i apoi n cei pelvini; zona anterioar
poate duce direct n ganglionii profunzi.

HISTOLOGIE
- Carcinom spinocelular.
- Adenocarcinom sau carcinom adenoid-chistic al glandelor Bartholin sau Skene.
- Melanom malign nodular i cu extensie superficial.

DIAGNOSTIC:
- clinic;
61
- citodiagnostic - testul cu albastru de toluidin;
- biopsie intit colposcopic cu test Lahm-Schiller.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- eczeme,
- vulvita diabetic,
- vulvita candidozic.

Tratamentul recidivei postoperatorii:
- implant interstiial pentru recidivele de dimensiuni mici: 50 Gy n 7 zile la 0,5 cm
profunzime;
- radioterapie extern: 45-50 Gy.

STADIALIZAREA CANCERULUI VULVAR (ICD-O C-51)
T =tumor primar
T
o
fr dovezi de T primar.
T
is
carcinom in situ (preinvaziv).
T
1
tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, 2 cm n cea mai mare dimensiune.
T
1a
tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, 2 cm n cea mai mare dimensiune, cu
invazie stromal, dar nu mai mult de 1 mm.
NOT: profunzimea invaziei se definete prin msurarea tumorii de la jonciunea
strom-epiteliu pn la cel mai profund punct al invaziei.
T
1b
tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, 2 cm n cea mai mare dimensiune i cu
invazie stromal peste 1 mm.
T2 tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, >2 cm n cea mai mare dimensiune.
T3 tumora invadeaz oricare din urmtoarele organe: uretra inferioar, vaginul, anusul.
T4 tumora invadeaz oricare din urmtoarele: mucoasa vezical, rectal sau a uretrei
superioare, sau este fixat la pubis.

N =ganglioni limfatici
N
o
- fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N
1
- adenopatie regional unilateral
N
2
- adenopatie regional bilateral.
Ganglionii limfatici regionali sunt: - ganglionii femurali;
- ganglionii inghinali

M =metastaze la distan
M
o
- fr metastaze la distan
M
1
- metastaze la distan (incluznd metastazele n ganglionii limfatici pelvini)

STADIALIZARE TNM
STADIUL 0 T
is
No Mo
STADIUL I T
1
No Mo
STADIUL I A
T1a No Mo
STADIUL I B T1b No Mo
62
STADIUL II T
2
N
o
Mo
T
1
N1 M0
T
2
N1 Mo
STADIUL
III
T
3
No, N1 Mo
T
1
N
2
M
o

T
2
N
2
M
o

T
3
N
2
Mo
STADIUL
IV A
T
4
Orice N M
o

STADIUL IV B Orice T Orice N M1


FACTORI PROGNOSTICI: mrime, profunzimea invaziei, tipul histologic, invazie
ganglionar limfatic i numrul de ganglioni invadai.

TRATAMENT
Precancer: Fotovaporizare, urmat de 5-FU crem 5 % x 2 pe sptmn, 6 luni.
Chirurgical
vulvectomie unilateral cu limfadenectomie;
vulvectomie total cu limfadenectomie inghinal bilateral;
20-30 % din pacientele cu ganglioni inghinali profunzi pozitivi au metastaze
ganglionare pelvine.
Radioterapie:
primar pentru tumori peste 4 cm cu electronoterapie 6 - 9 MeV cu 60 - 70 Gy pe
regiunea vulvar i 45 - 50 Gy pe ariile ganglionare, urmat de implant interstiial ntr-
un plan cu doza maxim cumulat 75 Gy. n cazul tumorilor mici, sub 2 cm, fr
invazie clinic a ganglionarilor, se iradiaz ariile ganglionare cu 45-50 Gy;
postoperatorie n cazul tumorectomiei, localizrii anterioare sau posterioare i / sau a
ganglionilor pozitivi: 45 - 50 Gy cu boost pn la 55-60 Gy pe cmpuri reduse (fig. 21).
NOT: Cnd ganglionii profunzi sunt invadai, se include i pelvisul.
Chimioterapie
- preoperatorie cu CIS-P / MITO-C / 5-FU asociat cu radioterapie;
- adjuvant postoperatorie.

TRATAMENTUL STADIAL:
o pentru tumori sub 1 cm i sub 5 mm profunzime cu ganglioni negativi: excizie local
gref.
o Stadiul I - excizie larg sau vulvectomie simpl.
o Stadiile II-III - chirurgie radical, urmat de radioterapie.
o Stadiul IV - radioterapie preoperatorie i chirurgie radical.
o Tratamentul recidivei postoperatorii:
implant interstiial pentru recidivele de dimensiuni mici: 50 Gy n 7 zile la 0,5
cm profunzime,
radioterapie extern - 45-50 Gy.
63

Figura 21. Localizarea cmpurilor pentru iradierea n cancerul vulvar haurat boost.

COMPLICAII
- fistule limfatice;
- edem cronic al membrelor inferioare;
- radionecroze;
- infecii.

REZULTATE l PROGNOSTIC
Supravieuirea general este de 50 % la 5 ani.

SUPRAVEGHERE
Clinic, colposcopic i citologic trimestrial n primii 3 ani, ulterior semestrial pn la 5 ani.
64
CANCERUL OVARIAN

ANAMNEZ
Simptome actuale:
- nu exist simptome precoce,
- dismenoree,
- dureri pelvine;
- simptome urinare;
- simptome digestive necaracteristice;
- semne hormonale: hiperestrogenism, masculinizare;
- sindrom de ovar palpabil postmenopauz;
- scdere n greutate;
- ascit.

ANAMNEZ CAUZAL:
- subfertilitate, celibatare sterile, nuligeste, nulipare,
- iradiere pelvin
- ovare polichistice cu anovulaie,
- numrul total de cicluri ovulatorii (incessant ovulation),

ANAMNEZ FAMILIAL:
- sindrom cancer familial tip Lynch I, prin gen BRCA 1,
- disgenezie gonadic: 46 XY, 46 XO;
- sindrom Peutz-J eghers.

STARE PREZENT
- mas ovarian nedureroas, relativ imobil, bilateral n 15-30 % din cazuri;
- chisturi peste 5 cm.

PREDILECII
- cancer frecvent, n cretere la rasa alb;
- apare la orice vrst, cu o frecven crescut peste 40 de ani,
- tumorile germinale apar la 20-30 de ani

LOCALIZARE : ICD-0 C56 - bilateral 30 % seros, 15 % mucinos.

EXTENSIE l METASTAZARE
- transcelomic - peritoneal prin (fig. 22).
- implantare pe epiploon;
-contiguitate;
- transdiafragmatic pleural;
- limfatic: ganglionii iliaci interni, externi, lomboaortici;
- hematogen: pulmon.

65

Figura 22. Diagrama fluxului fluidului intraperitoneal

HISTOPATOLOGIE:
1.Tumori epiteliale
1.1 .Tumori seroase maligne
- adenocarcinom, chist adenocarcinom seros,
- adenofibrom malign, chistoadenofibrom.
1.2.Tumori mucinoase maligne
- adenocarcinom, chistadenocarcinom mucinos,
- adenofibrom malign, chistadenofibrom.
1.3.Tumori endometriale maligne
- carcinoame;
- sarcoame;
- tumor mixt mezodermic (mullerian);
- carcinom cu celule clare (mezonefroide),
- tumor Brenner.

2. Tumori ale cordoanelor sexuale i stromale
2.1. Tumori ale celulelor granuloase i stromale.
2.2. Tumori cu celule Sertoli-Leydig (androblastoame).

3. Tumori cu celule lipidice (lipoidice)
3.1. Tumori cu celule germinale
- disgerminoame;
- teratoame:
imatur
matur: solid, chistic (chist dermoid) benign - malignizat;
monodermic i specializat:
carcinoid,
struma ovari
- tumora sinusului endodermic (Yolk-sack);
- carcinomul embrionar
66
- coriocarcinom
- poliembrioame.
3.2. Gonadoblastomul.
Maligniti de grani (borderline) - 15 % cazuri, cu cel puin dou trsturi:
- stratificarea liniilor epiteliale ale papilelor;
- formarea de proiecii papilare;
- pleomorfism epitelial;
- atipii;
- activitate mitotic.

FORME CLINICE LA PREZENTARE:
- Tumori chistice cu suprafa papilar;
- Tumori solide
cu ascit;
ca urgene: ruptur, torsiune, hemoragii;
cu semne hormonale.

DIAGNOSTIC:
1. clinic;
2. ecografic: (Doppler); chiste peste 5 cm cu CA 125 crescut;
3. celioscopie;
4. CT;
5. laparotomie diagnostic i de bilan;
6. CA 125 >60 200 u/ml.

Diagnostic diferenial:
Condiii asemntoare tumorilor:
1. chiste foliculare;
2. chiste de corp galben: n sarcin, persistent;
3. chiste tecale luteinice asociate cu coriocarcinom, clomife;
4. chiste endometriale (chocolate-cyst);
5. abcese tuboovariene;
6. fibroame - ovare polichistice.
Metastaze ovariene de la cancer mamar, endometru, digestive (Krukenberg);
7. Carcinomul tubar;
8. Mezoteliomul peritoneal multifocal;
9. Tumori benigne: - chistadenom, chist dermoid;
10. chistul mucinos cu pseudomixoma peritones;
11. carcinomatoz peritoneal primar papilar (sd. Kannerstein).

67
STADIALIZARE OVAR (ICD - O - C56)

TUMORA PRIMAR
TNM FIGO
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat.
To Fr dovezi ale tumorii primare.
T
1
I Tumor limitat la ovare.
T
1a
IA Tumor limitat la un ovar; capsul intact, fr tumor pe suprafaa
ovarian; absena celulelor maligne n lichidul de ascit sau de lavaj
peritoneal.
T
1b
1B Tumor limitat la ambele ovare; capsul intact, fr tumor pe suprafaa
ovarian; absena celulelor maligne n lichidul de ascit sau de lavaj
peritoneal.
T
1c
I C Tumor limitat la unul sau ambele ovare, asociat cu oricare din
urmtoarele: ruptura capsulei, tumor pe suprafaa ovarian, celule maligne
n lichidul de ascit sau de lavaj peritoneal.
T
2
II Tumora localizat la unul sau ambele ovare, cu extensie pelvin.
T
2a
II A Extensie i/sau implantare pe uter i/sau tromp(e). Absena celulelor
maligne n lichidul de ascit sau de lavaj peritoneal.
T
2b
IIB Extensie la alte esuturi pelvine; absena celulelor maligne n n lichidul de
ascit sau de lavaj peritoneal.
T
2c
II C Extensie pelvin (2a sau 2b), cu celule maligne n n lichidul de ascit sau
de lavaj peritoneal.
T
3
sau /
i N
1

III Tumor localizat la unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale,
confirmate microscopic, n exteriorul pelvisului i / sau metastaze n
ganglionii regionali.
T
3a
III A Metastaze peritoneale microscopie n exteriorul pelvisului.
T
3b
III B Metastaze peritoneale macroscopice n exteriorul pelvisului 2 cm n cea
mai mare dimensiune.
T
3c
i /
sau N
1

III C Metastaze peritoneale n exteriorul pelvisului >2 cm n cea mai mare
dimensiune i /sau metastaze n ganglionii limfatici regionali.
M
1
IV Metastaze la distan (excluznd metastazele peritoneale).

NOT: Metastazele n capsula hepatic sunt T3/Stadiul III, metastazele n parenchimul hepatic
sunt M
1
/Stadiul IV. Pleurezia trebuie s aib citologie pozitiv pentru a fi M
1
/Stadiul IV.

N - ganglionii limfatici regionali
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai;
No absena MTS n ganglionii limfatici regionali;
N
1
prezena MTS n ganglionii limfatici regionali.
pNo Examinarea histologic al unui specimen de limfadenectomie pelvin va
include n mod normal 10 sau mai muli ganglioni limfatici. Atunci cnd
ganglionii limfatici sunt negativi, dar numrul care trebuie n mod normal
examinat nu este ndeplinit se clasific prin pN
0
.
Ganglionii limfatici regionali sunt: hipogastrici, iliaci comuni, iliaci externi, sacrali, paraaortici
i inglinali.

M - Metastaze la distan
Mx - nu pot fi evaluate;
68
Mo - absente;
M
1
- prezente,

STADIALIZAREA TNM

IA T1a No Mo
IB T1b No Mo
IC T1c No Mo
II A T2a No Mo
II B T2b No Mo
II C T2c No Mo
III A T3a No Mo
III B T3b No Mo
T3c No Mo
III C
Orice T N1 Mo
IV Orice T Orice N M1

Markeri prognostici:
- CA 125
- alfafetoproteina n teratoame cu component vitelin sau sinus endodermic;
- -HCG n coriocarcinomul extraembrionar;
- P-110, glicoproteina marker a chimiorezistenei,
- Ploidie ADN i fracia de faz S.

Factori prognostici:
- Vrsta;
- gradul histologic, stadiul i volumul bolii reziduale dup chirurgie citoreductiv;
- tumorile cu celule clare au un prognostic mai ru;
- subtipul histologic,
- capsula rupt - ascit - citologic peritoneal pozitiv;
- markeri prognostici experimentali: ploidia, amplificarea protoncogenei Her-2/neu.

TRATAMENT
Principii generale: tratamentul multimodal a ameliorat supravieuirea.

Tratamentul chirurgical:
- laparotomie exploratorie;
- histerectomie abdominal cu salpingoovariectomie bilateral, omentectomie
limfadenectomie; vezi anexele 1, 2 i 3 (V Ghilezan, G Peltecu, I Munteanu)
- chirurgie citoreductiv (debulking) dup chimioterapia de inducie; laparotomie
second-look pentru restadializare i citoreducie la 4-6 luni de la intervenia
primar.



69
Rezultatul chirurgiei:
- fr restan macroscopic;
- cu restane <5 mm;
<2 cm, pelvin sau abdominal,
>2 cm sau inoperabil.



Figura 23. Neoplasm de ovar (APM Heintz, F Odicino et al). Stadializarea FIGO i TNM.

70
RADIOTERAPIA EXTERN
Indicaii reduse:
- boal localizat inoperabil persistent dup chimioterapie;
- restane sub 2 cm;
Carcinomul mucinos este radiorezistent.
Tumorile germinale i gonadele stromaie sunt sensibile.

Tehnic:
- open-field pelviabdominal: 26-28 Gy pe ntreg abdomenul i 45-50 Gy
pelvis, cu protecia rinichilor la 15 Gy i ficatului la 20 Gy;
- moving-strip.
Radioizotopi intraperitoneal: P
32
n doz de 7-10 mCi.
Chimioterapie:
1. Compuii de platinum Cisplatin, Carboplatin
2. Taxani paclitaxel, docetaxel
3. Etoposid
Indicaii:
- Chimioterapie adjuvant n stadiile I - G3, II, III.
- Chimioterapie neoadjuvant n tumorile primare inoperabile.
- Chimioterapia intraperitoneal: CIS-P 200 mg /m
2
n 2l glucoz 5 %;
- Consolidarea remisiunii complete;
- Adjuvant n stadiul I G2 - G3;
- Boal minim rezidual <1 cm.
Chimioterapia recidivelor, de linia a II-a.

TRATAMENTUL STADIAL:
- Stadiile precoce:
- I-A-B-G
1
: chirurgical radical;
- I C, I-G2-G3: chirurgical cu chimioterapie adjuvant;
- II-III : chirurgie citoreductiv i chimioterapie adjuvant.
- Stadiile avansate:
- III-IV: chirurgie citoreductiv i chimioterapie.
Tratamentul recidivei: chimioterapie de linia II i chirurgie.

COMPLICAII
- ocluzii;
- complicaii chimioterapice: - sistemice;
- intraperitoneale: aderene, ileus, infecii,
- complicaii radioterapice abdominale.

PROGNOSTIC:
Supravieuire la 5 ani pentru toate stadiile - 30 %.
Stadiul II 45 %; G1 60 %, G3 20 %
Stadiul III 20 %.


71
PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI CANCERULUI OVARIAN

ROLUL RADIOTERAPIEI
Datorit diseminrii procesului neoplazic pe calea lichidului peritoneal, iradierea
intereseaz ntreaga cavitate abdominal, indiferent de extinderea macroscopic a leziunilor.
Volumul foarte mare care trebuie iradiat scade tolerana pacienilor i limiteaz dozele care pot
fi administrate.
Indicaia radioterapiei postoperator a fost cnd nu exist leziuni reziduale, sau n cazul
leziunilor reziduale cu diametru maxim de 2 cm. Peste aceste dimensiuni, dozele care pot fi
administrate fr incidente sau complicaii majore sunt insuficiente pentru obinerea
controlului local. n prezent radioterapia n cancerul ovarian a fost aproape n ntregime
nlocuit de chimioterapie.
Primul pas terapeutic l reprezint laparotomia i stadializarea exact.
n stadiul I A, n tumorile bine difereniate, radioterapia este indicat numai n cazul
prezenei factorilor prognostici nefavorabili.
n stadiul II - iradierea abdomenului i /sau a pelvisului.
n stadiul III se poate folosi intit, pe restanele dup operaie "Second-look".
n cazul disgerminoamelor, iradierea este asemntoare cu cea din seminomul
testicular, cu doze ntre 30-40 Gy / 1,8-2 Gy / 4-5 sptmni, la nivelul pelvisului i a
ganglionilor lomboaortici.
Complicaiile terapiei:
Stenoza intestinal: 3-5 %.
Hepatopatie radic: la doze peste 24 Gy.
Nefropatie radic: la doze peste 20 Gy sau 18 Gy cnd este asociat i chimioterapia.

POZIIONAREA PACIENTEI (Simulator)
- Decubit dorsal, decubitusul ventral, n cazul "open field" permite marcarea mai precis
a blocurilor de protecie renale.
- Marcarea rinichiului i ficatului urografic, ecografic, scintigrafic.
- Stabilirea i marcarea cmpurilor de iradiere sub fluoroscopie: vor fi tatuate: RC (raza
central) i la fiecare 10 cm lateral, cranial i caudal de RC.
- Radiografii de simulare PA sau AP cu marcarea organelor de risc pentru stabilirea
blocurilor de protecie. Sunt necesare stabilirea DFP, diametrul corpului la nivelul
RC, 2 cm cranial de limita caudal a cmpului i 2 cm caudal de limita cranial a
cmpului.

VOLUME INT
- Pelvisul:
- cranial - discul intervertrebral L4 L5;
- caudal - marginea inferioar a gurilor obturatorii
- lateral - o linie pe marginea lateral a gurii obturatorii spre spina iliac antero-
superioar;
- ventral - marginea anterioar a simfizei;
- dorsal - sacral.
- Abdomenul: n totalitate:
- cranial - de la 1 cm deasupra cupolei diafragmatice drepte superior n expir;
- lateral - pn la peretele abdominal;
72
- caudal - marginea inferioar a simfizei
- Ganglionii - ganglionii lomboaortici i iliaci.
Tehnici de iradiere:
1. Tehnica Moving-Strip. Este varianta de telecobaltoterapie iniiat la Princess Margaret
Hospital din Toronto (fig. 24).
Tratamentul este nceput cu iradierea pelvisului pe 2 cmpuri anteroposterioare. Se
iradiaz zilnic ambele cmpuri cu o doz zilnic de 2,25 Gy, doza total 22,5 Gy, administrat
n 10 fraciuni.
Se continu iradierea pe benzi anteroposterioare de 2,5 cm lime, mergnd treptat de la
limita superioar a abdomenului pn la limita inferioar a pelvisului.


Figura 24. Tehnica "moving-strip"

Iradierea se ncepe cu prima band, n a doua zi adugndu-se banda a doua, n a treia
zi banda a treia, n a patra zi a patra band.
Volumul de iradiat are astfel o lime de 2,5 5 7,5 i 10 cm. Dup 10 fraciuni
administrate pe prima band, aceasta este scoas din cmpul de iradiere, adugndu-se banda a
cincea. Se repet acelai lucru de fiecare dat cnd o band a fost iradiat cu 10 fraciuni,
adugndu-se una nou, spre limita inferioar a pelvisului, limea volumului scznd treptat
de la 10 cm la 7-5 i 2,5 cm, ultima band.
Posterior se protejeaz rinichii cu blocuri de plumb.
Ritm de iradiere: ambele cmpuri se iradiaz zilnic, ca n iradierea pelvisului.
Fracionarea dozei: doza zilnic 2,25 Gy.
Doza total: - abdomen superior 22,5 Gy,
- pelvis 45,2 Gy.
2. Tehnica pe cmpuri extinse (open field) - "baia abdominal" (fig. 25)
Cmpuri opuse AP - izocentrice.
n prima etap se iradiaz pe cmpuri extinse anterior i posterior.
Ritm de iradiere :
- ambele cmpuri zilnic
- doza pe fraciune 1,5 Gy
- doza total 30 Gy
o abdomen superior 30-35 Gy
o pelvis 50-55 Gy.
73

Figura 25. Tehnica "open field" de iradiere a ntregului abdomen, cu boost pelvin i
paraaortico-diafragmatic ("T").

n a doua etap, se iradiaz pelvisul prin 2 sau 4 cmpuri, cu doze zilnice de 2 Gy, care
au pondere egal pe fiecare cmp, pn la o doz total de 20 Gy.
Protecia organelor critice: cu blocuri de plumb (5 straturi de seminjumtire).
- dup 12 Gy pe cmpul posterior, se face protecia renal,
- dup 20 Gy se face protecia regiunii hepatice pe ambele cmpuri ventral i
dorsal.
3. Tehnica iradierii abdomenului prin "open field" cu "boost'' pe regiunile pelvine,
paraaortice i diafragmatice mediale (2/3).
iradierea ntregii caviti peritoneale - 150 cGy /fraciune x 20, 30 Gy;
iradierea paraaortic, 2/3 mediale diafragmatice i pelvis, cmpul are forme
literei T 150 cGy /fraciune x 8; doza total =12 Gy;
iradierea pelvisului 180 cGy /fraciune x 5, 900 cGy
DT abdomen : 30 Gy
Paraaortic : 42 Gy
Pelvis : 51 Gy
Aceast tehnic poate fi utilizat i n iradierea cancerului de endometru cu factori de
risc; 10 % din bolnave prezint toxicitate gastrointestinal acut, necesitnd ntrerupere. In
acest caz n tehnica Martinez se iradiaz suplimentar i vaginul.
4. Tehnica iradierii separate a pelvisului i etajului superior al abdomenului este rar
folosit. Pelvisul se iradiaz prin 4 cmpuri, iar abdomenul superior numai prin 2
cmpuri anteroposterioare.
Ritm de iradiere:
abdomenul superior se iradiaz zilnic pe ambele cmpuri;
pelvisul se iradiaz zilnic pe 2 cmpuri opuse n ritm 2/1 pentru cmpurile
anteroposterioare.
Fracionarea dozei i doza total:
- Doza zilnic - abdomen superior 1 - 1,4 Gy
- pelvis 1,6 - 1,7 Gy
- Doza sptmnal:
- abdomen superior 5 - 7 Gy
- pelvis 8 - 8,5 Gy
74
- Doza total:
- abdomen superior 30 - 35 Gy
- pelvis 50 - 55 Gy.


Recomandri ESMO clinice minime pentru diagnostic, tratament precum i n caz de
recidiv n cancerul ovarian

INCIDENA: Rata incidenei cancerului ovarian in Uniunea European este 17/100000
Rata mortalitii - 12 cazuri/100000 femei/an .
- virsta medie in momentul diagnosticului - 63 ani
- incidena creste cu vrsta i atinge punctul maximal n decada a 8-a
- ntre 70-74 ani incidena specific vrstei este de 57 cazuri/100000 /femei/an;

DIAGNOSTIC: Diagnosticul de certitudine al cancerului ovarian epitelial necesit actul
chirurgical. Diagnosticul patologic trebuie fcut n concordan cu clasificarea OMS.
Subtipurile stabilite:
- seros;
- mucinos;
- endometroid;
- cu celule clare;
- Brenner;
- mixt;
- carcinoame nedifereniate;

STADIALIZAREA: Necesit laparatomia cu examinarea ntregii caviti abdominale.
Dac boala pare s fie limitat la ovar, se impune, alturi de lavajul peritoneal, biopsia
peritoneului diafragmatic, a spaiilor paracolice, peritoneului pelvin, ganglionilor paraaortici i
pelvini, omentului infracolic.
Dac este posibil, chirurgia ar trebui efectuat de un ginecolog specializat n
ginecologie oncologic.
Stadializarea - utilizeaz clasificarea Comitetului Asociat American pentru cancer
(AJ CC) i FIGO:
Stadiul I - limitat la ovare
o I a - un ovar
o I b - ambele ovare
o I c - capsula nu mai este intact, tumora pe suprafa sau lavaje
pozitive
Stadiul II extensie n pelvis
o II a - uter, trompe
o II b - alte esuturi pelvine
o II c - lavaje pozitive, ascit.
Stadiul III - extensie abdominal i/sau la nivelul ganglionilor regionali
o III a - metastaze peritoneale microscopice
o III b - metastaze peritoneale <2 cm i / sau ganglioni regionali
invadai
Stadiul IV - Metastaze la distan n afara cavitii peritoneale.
75
FACTORI DE PROGNOSTIC:
- volum tumoral mic;
- vrsta tnr;
- status de performan bun;
- tip celular altul dect tipul mucinos sau cu celule clare;
- tumor bine difereniat;
- absena ascitei;
- grad sczut de difereniere 1-2;
- ascita minimal;
- subgrupe a / b versus c;
- tipul celular altul dect cu celule clare sunt considerate factori de prognostic
bun pentru pacientele cu stadiul I de boal.
Anterior actului chirurgical i / sau chimioterapiei sunt indicate:
- tomografia computerizat abdomino pelvin;
- radiografie pulmonar;
- antigen CA 125;
- hemoleucograma complet;
- biochimie pentru aprecierea funciei hepatice si renale.

PLAN TERAPEUTIC:
Selectarea tipului de intervenie chirurgical i terapiei postoperatorii (chimioterapie i/sau
radioterapie) depinde de stadiul bolii i de ali factori de pronostic clinico-patologici. Stadiile
precoce sunt dup FIGO I i II.
Intervenia chirurgical trebuie s includ: histerectomia cu salpingo-ooforectomie
bilateral, omentectomie, biopsii menionate anterior.
La pacientele tinere cu tumori unilaterale (stadiile Ia) i histologie favorabil, pentru
conservarea fertilitii se indic salpingo-ooforectomie unilateral, fr risc de recuren. Este
necesar biopsia n pan a ovarului controlateral.
Stadiul I a / b pentru tumori bine difereniate, histologie alta dect cu celule clare,
chirurgia singur este tratamentul adecvat.
Stadiul I a / b pentru tumori slab difereniate, tip histologie cu celule clare, precum i
stadiul FIGO Ic: tratamentul adecvat este chirurgia optimal i chimioterapia adjuvant.
Stadiul II FIGO - chirurgia care s ndeprteze procesul tumoral n totalitate sau n cea
mai mare parte urmat de chimioterapie.
Chimioterapia - opiuni:
Cisplatin 100 mg/m
2
+Ciclofosfamida 1000 mg/m
2
x 4 cicluri
Combinaia Cisplatin 50 mg/m
2
sau 100 mg/m
2
+ Epidoxorubicina 60 mg/m
2
+
Ciclofosfamida 600 mg/m
2
are o toxicitate crescut fr beneficii asupra duratei de
supravieuire.
Carboplatin AUC 5 sau 6 la 3 sptmni x 6 cicluri.
Carboplatin AUC-7,5 (sau Cisplatin 75 mg/m
2
) +Paclitaxel 175 mg/m
2
, n 3 ore,
repetat la 3 sptmni x 6 cicluri
Stadiul III FIGO - Boala avansat chirurgia ar trebui sa includ histerectomia total i
salpingo-ooforectomia bilateral. Citoreducia maximal (s nu existe noduli tumorali >
1 cm restani) este de dorit atunci cnd este posibil. Postoperator este indicat
chimioterapia. Opiuni pentru chimioterapie:
o Carboplatin AUC 7,5 +Paclitaxel 175 mg/m
2
- n 3 ore x 6 cicluri;
76
o Carboplatin AUC-6 (sau Cisplatin 75 mg/m
2
+Paclitaxel 185mg/m
2
) n 3 ore
x 6 cicluri;
o Cisplatin 75 mg/m
2
+Paclitaxel 175 mg/m
2
n 3 ore x 6 secvene;
o Paclitaxel 135 mg/m
2
n 3 ore x 6 secvene;
o Cisplatin 75 mg/m
2
+Docetaxel 75 mg/ m
2
x 6 secvene,

O noua citoreductie este ideal a fi realizata dup 3 secvene de chimioterapie. Dup
intervenie se vor administra nc 3 cicluri de chimioterapie.
Nu s-a constatat un beneficiu, n ceea ce privete supravieuirea, n cazul interveniei
secondlook" efectuat ca o completare a chimioterapiei la pacientele la care boala pare a fi n
remisiune complet.
De asemenea, evaluarea reduciei tumorale secundare n momentul laparatomiei
second-look este necesar.
Stadiul IV - FIGO - Boala avansat.
Pacientele n stadiul IV obin un avantaj n ceea ce privete supravieuirea n cazul unei
intervenii citoreductive maximale efectuate n cadrul laparatomiei iniiale.
La bolnavele tinere, cu status de performan bun, pleurezia ca singur localizare
secundar sau cu metastaze de dimensiuni mici i fr disfuncii organice majore se indic
intervenia chirurgical.
Daca intervenia chirurgical nu este oportun (pacientele nu se ncadreaza n criteriile
menionate) diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie i se va administra chimioterapie.
Aceasta const n regimuri similare stadiului III de boal.

EVALUAREA RSPUNSULUI:
Nivelele de antigen CA 125 se coreleaz clar cu rspunsul tumorii la chimioterapie i
cu supravieuirea naintea fiecrui ciclu de chimioterapie. CA 125 serie ar trebui determinat in
cazul pacientelor cu modificri iniiale evideniate la tomografia computerizat, aceasta se va
repeta dup ciclul 6 de tratament.
Pacientele cu aspect tomografie normal iniial nu necesit repetarea tomografiei dac nu
exist indicii clinice i biochimice de progresie a bolii.
Trialurile randomizate nu au demonstrat un beneficiu n ceea ce privete rspunsul
terapeutic la peste 6 cicluri de chimioterapie n cazul utilizrii altor regimuri dect cele care
includ taxani.
La pacientele cu rspuns parial dup 6 secvene de chimioterapie dar cu rspuns i n
continuare evidentiabil prin CA 125 se consider oportun administrarea n continuare a nca 3
secvene de chimioterapie - aceeai continuare citostatic.

BOALA RECURENT:
Pacientele cu cancer ovarian care prezint reluare de evoluie dup un interval liber de
boal de peste 6 luni sunt considerate chimio-sensibile.
De obicei aceste paciente sunt retratate cu un singur agent: Carboplatin sau Paclitaxel.
Probabilitatea obinerii de rspuns secundar la fiecare din aceti ageni este corelat cu
lungimea intervalului liber de boal.
Ca unic agent Carboplatinul - care are un profil de toxicitate favorabil superior
Cisplatinului - rmane compusul de platin preferat n tratamentul bolilor recurente.
Unele studii sugereaz c administrarea sptmnal de Paclitaxel poate fi superioar
administrrii clasice la 3 sptmni n cazul pacientelor cu boal recurent.
77
Majoritatea pacientelor dezvolt recuren dup un interval mediu de 9 luni.
Chimioterapia combinat pare sa determine o rat de rspuns superioar fa de
monochimioterapie.
Pentru pacientele care dezvolt rezistena la reluarea tratamentului cu Cisplatin sau
Paclitaxel, ratele de rspuns la tratamentul cu ageni chimioterapeutici de linia a 2 a sunt
semnificativ mai sczute.
Citostaticele care s-au dovedit a fi active n cancerele ovariene rezistente la platin i
Paclitaxel sunt:
- Topotecan;
- Etoposid oral;
- Gemcitabina;
- Doxorubicina lipozomal;
- Vinorelbina.
Terapia hormonal a fost mult timp utilizat la pacientele cu cancer ovarian refractar.
Un studiu extins a raportat 18% rata de rspuns la Tamoxifen 20 mg x 2 p.o. incluznd 10%
remisiune clinic complet.
Majoritatea pacientelor cu rspuns terapeutic aveau nivele crescute de receptori
estrogenici.
Terapia hormonal continu s ramn o obiune terapeutic viabil la pacientele care
nu pot tolera sau au fcut tratament citostatic indelungat cu regimuri chimioterapice multiple
care au devenit ineficiente.
Tamoxifenul se recomand la bolnavele cu nivele crescute de CA 125 ca singur
manifestare a bolii manifestare ce poate precede cu 4-6 luni modificabile, evideniabile la
investigaiile imagistice i care sugereaz recurena bolii.

URMRIREA BOLII:
Examenul fizic - incluznd examinarea pelvin:
- la 3 luni n primii 2 ani
- la 4 luni n cursul celui de al 3-lea an
- la 6 luni n al 4-lea i al 5-lea an
Dac nu se evideniaz semnele de progresie dup (sau n cursul) tratamentului
citostatic efectuat timp de 2 ani, urmrirea se face prin controale la 3 luni n cel de al 3-lea an
i la 4 luni n cel de al 4-lea an, dup care pacientele vor fi controlate la fiecare 6 luni.
o Antigenul CA 125 este necesar a fi determinat la fiecare control.
o Ecografie endovaginal la 6 luni.
o Tomografia computerizat este indicat numai dac nivelul CA 125 indic boal
progresiv.










78
Anexa 1: Bilanul preterapeutic i intervenia chirurgical iniial (V Ghilezan, G
Peltecu. I Munteanu)


Excepie: n cazurile cnd se dorete o sarcin i se ntrunesc condiiile pentru stadiul Ia (csua A),
intervenia se poate rezuma la extirparea ovarului tumoral. dup natere este totui prudent, s se
completeze intervenia conform standardului.
- n stadiile II-IV, intervenia chirurgical trebuie s reduc la maximumtoate depozitele tumorale.
Suspiciune
clinic
Bilan preterapeutic specific:
Ecoendovaginal;
Tomografie abdomeno-pelvin
CA 125
Explorare chirurgical +
Intervenie standard
(histerectomie total +anexectomie bilateral+omenectomie)
A. Stradiul Ia, histo: non-
celule clare, G1 i G2:
urmrire tumor ovarian
B. Stadiul Ib i c, histo:
Celule clare, G3
Chimioterapie standard
C. Stadii II-IV
Chirurgie de reducere
maximal +chimioterapie
79
Anexa 2: Fia pentru bilanul chirurgical n cancerul de ovar (V Ghilezan, G Peltecu. I
Munteanu)
Data interveniei:
Operator:
Nr. condica operatorie:
Nume:
Prenume:
Nr. FObs.:
Ascit: da: nu:
II. Peritoneu:

Tumor Exerez Reziduu >1 cm
cupole diafragmatice
peritoneu parietal
peritoneu pelvian (Douglas)
peritoneu visceral
epiploon
III. Etaj supra-mezocolic


Tumor Exerez Reziduu >1 cm
ficat

vezicula biliar
pedicul hepatic
stomac
splin
duodeno-pancreas
IV. Etajsub-mezocolic:
Tumor Exerez Reziduu >1 cm
cadru colic:
colon drept
colon transvers
colon stng
rectosigmoidian
intestin subire
apendice
V. Pelvis:

Tumor Exerez Reziduu >1 cm
uter
anexe
vezic urinar
VI. Retroperitoneu:

Tumor Exerez Reziduu >1 cm
rinichi
uretere
ganglioni lombo-aortici
ganglioni pelvini

Concluzii:
Stadiu: Exerez complet: Incomplet: reziduu: <1 cm: ;>1cm: Fr exerez: .



80
Anexa 3: Conduita terapeutic n recidive (V Ghilezan, G Peltecu. I Munteanu
/Radioter Oncol Med, 2003, 1 57-65)
Obiectiv:
calitatea vieii prin controlul simptomelor bolii
supravieuire: secundar
Prognostic:
foarte rezervat
Factori de prognostic:
volum tumoral >5 cm;
intervalul liber de boal <6 luni;
grad ridicat de malignitate histologic;
indice de performan.
Situaii clinice:
A Evoluia bolii, fr interval liber;
fr chimioterapie adjuvant: regim standard;
sub chimioterapie: alternative la regimul iniial.
B. Interval liber > 6 luni:
repetarea regimului iniial
sau
monochimioterapie cu un agent de linia 1 sau 2.
C. Recidiv limitat, interval liber > 6 luni, G1&2:
chirurgie de reducere i/sau chimioterapie i/sau iradiere abdominopelvin
D. Complicaii intestinale:
tratamentul chirugical al complicaiilor acute
chimioterapie: la cazurile fr chimioterapie adjuvantsau cu interval liber >6 luni.



81
CANCERUL TROMPELOR UTERINE

Cancerul trompelor este rar ntlnit, aprnd n postmenopauz, fiind asociat cu
infertilitate i nuliparitate, histologic sunt n special adenocarcinoame papilare seroase,
endometrul i ovarele sunt normale sau invadate secundar, tuberculoza trebuie exclus.
Diseminarea intraperitoneal este frecvent; citologia peritoneal este frecvent pozitiv
i recoltarea este obligatorie.
Simptomele sunt mai rapide dect n cancerul ovarian i constau n sngerri, durere
colicativ, hidroree.
Tratamentul chirurgical este asemntor cu cel din cancerul ovarian i const n
histerectomie total, abdominal, salpingoooforectomie bilateral, omentectomie urmat de
chimioterapie postoperatorie, similar cu cea din cancerul ovarian.
n cazul bolii reziduale pelvine, se indic i radioterapie pelvin 45-50 Gy.
Supravieuirea variaz n funcie de stadiu, gradul de difereniere i prezena celulelor
maligne n cavitatea peritoneal.

STADIALIZARE CANCERUL TROMPELOR UTERINE (ICD-O C 57.0)

TNM FIGO TROMPE UTERINE
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T
0
Fr tumor primar
T
is
0 Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T
1
I Limitat la tromp(e) uterin(e)
T
1a
IA Tumor limitat la o tromp, fr penetrarea suprafeei seroase.
T
1b
IB Tumor limitat la ambele trompe, fr penetrarea suprafeei seroase.
T
1c
IC
Tumor limitat la una sau ambele trompe, cu extensie la sau prin seroasa
trompei, sau cu celule maligne n lichidul de ascit sau de spltur
peritoneal.
T
2
II Tumora cuprinde una sau ambele trompe uterine cu extensie pelvin.
T
2a
II A Extensie i / sau metastaze n uter i / sau ovare.
T
2b
II B Extensie n alte structuri pelvine.
T
2c
II C
Extensie pelvin (II A sau II B) cu celule maligne n lichidul de ascit sau de
spltur peritoneal.
T
3
i / sau
N1
III
Tumora implic una sau ambele trompe uterine, cu implanturi peritoneale n
afara pelvisului i /sau ganglioni limfatici regionali pozitivi.
T
3
a III A Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului
T
3b
III B
Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului de 2 cm sau mai puin
n dimensiunea maxim.
82
T3 i/sau
N1
III C Metastaze peritoneale >2 cm i / sau metastaze n ganglionii regionali
M1 IV Metastaze la distan (excluznd metastazele peritoneale)

STADIALIZAREA TNM
STADIUL 0 T
is
No Mo
STADIUL I A T
1a
No Mo
STADIUL I B T
1b
No Mo
STADIUL I C T
lc
No Mo
STADIUL II A T
2a
No Mo
STADIUL II B T
2b
No Mo
STADIUL II C T
2c
No Mo
STADIUL III A T
3a
No Mo
STADIUL III B T
3b
No Mo
T
3c
No Mo
STADIUL III C
Orice T N
1
Mo
STADIUL IV Orice T Orice N M
1

Carcinomul peritoneal extraovarian
Carcinomatoza peritoneal se poate prezenta ca localizare peritoneal a metastazelor de la
adenocarcinoame cu punct de plecare necunoscut, chiar i n aceast situaie se pot obine
rspunsuri complete cu chimioterapie bazat pe Cisplatin.
Histologic sunt inclui termeni ca: mezoteliom peritoneal, carcinom papilar seros,
adenocarcinom seros de tip mullerian.
Simptomele i semnele sunt asemntoare neoplasmului ovarian avansat.
Chirurgia citoreductiv se asociaz cu chimioterapie cu Cisplatin asociat cu taxani.
Se pot obine rezultate favorabile de durat la peste 50 % din paciente.
83
CANCERUL MAMAR

Predilecie:
- cancer foarte frecvent (n cretere);
- vrsta 30-60 ani;
- mortalitate 15-25 %o.ooo, 30-50 % din rata incidenei de 50-60 %oo.ooo femei.

ANAMNEZ
Anamnez actual,
- noduli mamari;
- scurgere (sngernd) mamelonar;
- "eczem" mamelonar;
- "inflamaie" cutanat;
- adenopatii axilare.

Anamnez cauzal:
- factori de risc familiali - rude de gradul I pe linie matern cu cancer mamar sau de
colon, uter, ovar, purttori de gen BRCA-1 sau BRCA-2;
- mastopatie proliferativ;
- factori endocrini: nulipare, nuligeste, sarcin tardiv, contraceptive, estrogeni;
- diet bogat n grsimi i nalt energetic;
- iradierea regiunii mamare la vrste tinere.

LOCALIZARE.
- 50 % cadran supero-extern,
- 5-10 % infero-intern,
- 15 % central, an submamar.

FORME DE PREZENTARE
- nodul tumoral nedureros: izolat, fixat la piele, mamelon, muchi pectoral;
- ulceraie,
- carcinom inflamator;
- noduli cutanai multipli, retracie: skir;
- leziune de culoare roie, de aspect eczematos la nivelul mamelonului: boala Paget;
- asociat cu sarcina i lactaia.
FORME EVOLUTIVE
1. noduli de permeaie;
2. adenopatii axilare i supraclaviculare;
3. ulceraia tumorii;
4. metastaze la distan.

EXTENSIE
1. LA DISTAN
- Limfatic ganglioni axilari: 3 nivele (fig. 27);
ganglionii mamari interni, tumori mari, localizate intern sau central;
funcie de mrimea tumorii i caracterele biologice: timp de dublare 78-
212 zile (Veronesi);
84
- hematogen;
metastaze osoase, pulmonare, hepatice
bilateral: 15 % n cazul carcinomului lobular
2. LOCAL
- Intraductal: exemple: boala Paget, carcinom intraductal, multifocal,
- cu invazie vascular intralimfatic i sanguin peritumoral;
- multicentricitate: 15 %, dar 70 % neinvazive;

HISTOLOGIE
Histogenez: Leziuni precursoare:
- mastopatie proliferativ cu atipii;
- carcinom lobular in situ: multicentric n 50-60 % din cazuri i frecvent bilateral;
- intraductal multifocal n 30 % cu risc de evoluie spre invaziv de 15 % la 10 ani i
35% la 20 ani.

Profilaxia cancerului invaziv clinic ocult este posibil prin:
- Programe de screening
- Diagnostic mamografic de nalt rezoluie cu doz redus i biopsie excizional
ghidat cu localizare preoperatorie a leziunilor clinic oculte (fig. 28).

FORME HISTOLOGICE:
- Tumori epiteliale
o Carcinom in situ: carcinom ductal in situ;
o Carcinom invaziv;
- Ductal invaziv NOS;
- Lobular invaziv;
o Carcinom tubular;
o Carcinom medular;
o Carcinom mucinos;
o Carcinom papilar.
- Tumori fibroepiteliale
o Tumor filoid: benign, bordeline, malign;
- Tumori mamelonare
o Boala Paget a mamelonului se asociaz cu carcinom mamar intraductal / ductal invaziv;

GRADING
- histologic difereniere;
- celular;
- nuclear

FACTORI HISTOLOGICI DE PRONOSTIC:
- gradul de difereniere tisular (formare de tubi) Scarff - Bloom - Richardson (SBR): I, II, III
- anizonucleoz - anizocarie
- activitate mitotic



85

Figura 26. - Schema de evaluare a maselor tumorale la femeile cu menstr prezent.


Mas palpabil
Clinic benign
Clinic malign
Mamografie
Ecografie
Imagini
chistice
Aparent malign
Formaiuni solide
dar nespecifice
pentru malignitate
Aspirare
Excizie
Lichid
nesanghinolent
Reexaminare
Recuren
Excizie
Lipsa recurenei
Supraveghere
Aspiartie
cu ac fin
Evaluare
preoperatorie
Extemporaneu i
Confirmare
anatomopatologic
Excizie sau reexaminare
n urmtoarele 1-2 luni
Persistena
leziunilor
Rezoluia
leziunilor
Supraveghere Excizie
86


Figura 27. Nivelele ganglionare mamare.

A. Ggl. axilari ventrali
B. Ggl. subscapulari
C. Ggl. axilari centrali
D. Ggl. infraclaviculari
E. Ggl. interpectorali (Rotter)
F. Ggl. mamari interni

87

Figura 28. Metoda biopsiei ghidat mamografic.

DIAGNOSTIC
- Clinic examen fizic;
- Imagistic:
o mamografie: opacitate neomogen cu margini nete sau neregulate, spiculate,
microcalcificri fine;
o Ecografie: diagnosticul diferenial cu chistele;
- Citologic: puncie aspiraie cu ac fin. n cazul leziunilor nepalpabile se folosete
ghidaj ecografic sau mamografic;
- Histologic: biopsie excizional, biopsie tru-cut;
- Evaluarea extensiei:
o Radiografie toracic;
o Ecografie hepatic;
o Scintigrafia ntregului schelet numai n caz de simptome.
- Markeri: CA 15-3

Diagnostic diferenial:
- Mastopatie;
- Fibroadenom;
- galactoree endocrin;
- paramastite;
- mastoz cu plasmocite (secretorie);
- inflamaii specifice.

FACTORI PROGNOSTICI
- Histologie:
88
o nefavorabil carcinom infiltrativ ductal i lobular;
o favorabil carcinom medular, mucoid. papilar.
- Grading histologic i nuclear:
o favorabil 1;
o nefavorabil 2-3.
- Numrul de ganglioni axilari:
o favorabil: negativi;
o nefavorabil: >3 pozitivi
- Mrimea tumorii: >4 cm (nefavorabil).
- Localizarea tumorii: central (nefavorabil).
- Starea receptorilor hormonali estrogenici i progesteronici:
o nefavorabil: negativi;
o favorabil: pozitivi.
- Rata de cretere: rapid (nefavorabil).
- Cinetica celular:
o ploidie ADN;
o fracie n faza S.
- Markeri moleculari: oncogenetici (c-erb), de difereniere, invazivitate, proliferare,
angiogenez.

STADIALIZARE A TUMORILOR SNULUI (2002)
Localizri anatomice:
1. Mamelon (C50.0)
2. Central (C50.1)
3. Cadran supero-intern (C50.2)
4. Cadran infero-intern (C5O.3)
5. Cadran supero-extern (C50.4)
6. Cadran infero-extern (C5O.5)
7. Prelungire axilar (C50.6).

Noduli limfatici regionali:
Nodulii limfatici regionali sunt:
1. Axilari (ipsilaterali) - ganglioni interpectorali (Rotter) i ganglionii limfatici de-a lungul
venei axilare i tributarelor sale, care pot fi mprii n urmtoarele nivele:
Nivelul I (baza axilei): noduli limfatici situai lateral de marginea lateral a muchiului
mic pectoral;
Nivelul II : noduli limfatici ntre marginile medial i lateral ale muchiului mic
pectoral i nodulii limfatici interpectoral (Rotter);
Nivelul III: noduli limfatici situai medial de marginea medial a muchiului mic
pectoral;
2. Subclaviculari (ipsilaterali);
3. Mamari interni (ipsilaterali) noduli limfatici din spaiile intercostale, de-a
lungul marginii sternului, n fascia endotoracic;
4. Supraclaviculari (ipsilaterali).



89
Clasificarea TNM
T tumora primar
T
x
tumora primar nu poate fi evaluat;
T
o
absena tumorii primare;
T
is
carcinom in situ: carcinom intraductal in situ, sau carcinom lobular in situ, sau boal
Paget a mamelonului fr tumor.
NOT: Boala Paget asociat cu tumor se clasific funcie de mrimea tumorii.
T
1
tumor 2 cm n cea mai mare dimensiune.
T
1
mic microinvazie 0,1 cm n cea mai mare dimensiune;
NOT: Microinvazia reprezint extensia celulelor canceroase n afara membranei bazale, fr ca nici
un focar s depeasc 0,1 cm n cea mai mare dimensiune. Cnd exist focare multiple de microinvazie,
pentru clasificare se utilizeaz dimensiunea celui mai mare focar (i nu suma dimensiunilor focarelor). Trebuie
notat prezena focarelor multiple de microinvazie, ca i n cazul carcinoamelor invazive mai mari.

T
1a
tumor >0,1 cm dar <0,5 cm (n cea mai mare dimensiune);
T
1b
tumor >0,5 cm dar <1 cm (n cea mai mare dimensiune);
T
1c
tumor >1 cm dar <2 cm (n cea mai mare dimensiune);
T
2
tumor >2 cm dar <5 cm (cea mai mare dimensiune);
T
3
tumor >5 cm (cea mai mare dimensiune);
T
4
tumor de orice mrime cu extensie la peretele toracic sau piele.
NOT: peretele toracic include: coastele, muchii intercostali i muchiul dinat anterior, dar nu i muchiul
pectoral.
T
4a
extensie la peretele toracic
T
4b
edem (inclusiv pielea cu aspect de "coaj de portocal") sau ulceraia pielii
snului sau noduli cutanai limfatici limitai la acelai sn;
T
4c
T
4a
+T
4b
T
4d
carcinom inflamator.
NOT: carcinomul inflamator al snului se caracterizeaz prin induraie difuz, aderent a pielii, cu margine
erizipeloid, de regul fr mas tumoral de susinere. Dac biopsia pielii este negativ i nu exist un cancer
primar localizat msurabil, atunci categoria T devine pTx a stadializrii anatomopatologice a unui carcinom
inflamator clinic (T
4d
). n T
1
, T
2
sau T
3
pot surveni ncreirea pielii, retracia mamelonului sau alte modificri ale
pielii, cu excepia celor din T
4b
i T
4d
, fr ns a afecta clasificarea.

N ganglioni limfatici regionali
N
x
ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai (ex. ndeprtai anterior)
N
0
fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N
1
metastaze n ganglionii limfatici ipsilaterali mobili
N
2
metastaze n ganglionii limfatici regionali ipsilaterali fixai sau metastaze clinic
aparente n ganglioni limfatici regionali ipsilaterali n absena metastazei clinic aparente
n ganglioni limfatici axilari.
N
2a
metastaze n ganglionii limfatici adereni ntre ei sau la alte structuri
N
2b
metastaze doar n ganglionii limfatici mamari interni clinic apareni, n
absena metastazei clinic aparente n ganglion limfatici axilari
N
3
metastaze n ganglionii limfatici infraclaviculari ipsilaterali cu sau fr implicarea
ganglionilor limfatici axilari; sau ganglioni limfatici mamari interni ipsilaterali clinic
apareni n prezena metastazelor clinic aparente n ganglion limfatic axilari; metastaze
n ganglioni limfatici supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr implicarea ganglionilor
limfatici axilari sau mamari interni
N
3a
metastaze n ganglionii limfatici infraclaviculari
90
N
3b
metastaze n ganglionii limfatici mamari interni sau axilari
N
3c
metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari
NOT: clinic aparent =depistat prin examen clinic sau prin investigaii imagistice (exclusiv limfoscintigrafia)

M Metastaze la distan
N
X
metastazele la distan nu pot fi evaluate
M
0
fr metastaze la distan
M
1
metastaze la distan

CLASIFICAREA pTNM

0 T
is
N
0
M
0
I T
1
N
0
M
0

IIA T
0
T
1
T
2
N
1

N
1
N
0
M
0

M
0
M
0
IIB T
2
T
3
N
1
N
0

M
0
M
0
IIIA T
0
T
1
T
2
T
3

N
2
N
2
N
2

N
1
, N
2
M
0
M
0
M
0
M
0
IIIB T
4
N
0
, N
1
, N
2
M
0
IIIC Orice T N
3
M
0
IV Orice T Orice N M
1


Definirea categoriilor de risc la paciente cu cancer mamar operat [Consensus St. Gallen, 2005]
Categoria de risc Factori
Risc sczut Ganglioni negativi I toate din urmtoarele:
pT 2 cm I
Grad 1 I
Absena invaziei vasculare peritumorale I
Absena hiperexpresiei/amplificrii HER2/neu I
Vrsta 35 ani
Risc intermediar Ganglioni negativi I cel puin una din urmtoarele:
pT >2 cm SAU
Grad 2-3 SAU
Prezena invaziei vasculare peritumorale SAU
Hiperexpresia/amplificarea HER2/neu SAU
Vrsta <35 ani

1-3 ganglioni pozitivi I
Absena hiperexpresiei/amplificrii HER2/neu
91
Risc nalt 1-3 Ganglioni pozitivi I
Hiperexpresie/amplificare HER2/neu
4 ganglioni pozitivi


Alegerea modalitilor de tratament adjuvant sistemic [Consensus St. Gallen, 2005]
Categoria de risc Endocrin
responsive
Responsivitate
endocrin incert
Endocrin
neresponsive
Risc sczut TE SAU
Nimic
TE SAU
Nimic
Nu se aplic
Risc intermediar Numai TE SAU
CHT TE
(CHT +TE)
CHT TE
(CHT +TE)
CHT
Risc nalt CHT TE
(CHT +TE)
CHT TE
(CHT +TE)
CHT
TE tratament endocrin

Definirea responsivitii endocrine:
1. Tumori endocrin responsive
- celulele tumorale exprim receptori estrogenici i progesteronici (>10% din
celule)
- TE este probabil eficient pentru creterea supravieuirii fr boal i a
supravieuirii globale
2. Tumori cu responsivitate endocrin incert
- nivele sczute de receptori hormonali imunoreactivi (<10%)
- absena receptorilor progesteronici, indiferent de expresia receptorilor
estrogenici
3. Tumori endocrin neresponsive
- celulele tumorale nu exprim receptori hormonali detectabili

TRATAMENT
A. Ipoteza Halstedian: pune accentul pe tratamentul locoregional cu 2 obiective:
controlul complet locoregional i evaluarea factorilor prognostici.
B. Ipoteza alternativ (Fisher): pune accentul pe tratamentul sistemic.
1. Chirurgical
1.1. Chirurgie limitat urmat de radioterapia snului: QVART (cvadrentectomie,
disecie axilar, radioterapie) - pentru tumori T
1
n cadranul extern, nefixate la piele
sau muchi.
1.2. Mastectomie radical modificat n stadiile I - II, urmat de tratament
adjuvant.
1.3. Chirurgie reconstructiv a snului dup chirurgie limitat.
2. Radioterapie
2.1. Postoperatorie a regiunii operate, peretelui toracic i regiunilor ganglionare
scade frecvena recidivelor locale.
2.2. Radioterapie preoperatorie asociat cu chimiohormonoterapie.
2.3. Radioterapie definitiv.
2.4. Inhibiie ovarian (radiomenoliza).
92
2.5. Radioterapia recidivelor i metastazelor.

3. Chimioterapie policitostatic
3.1. Adjuvant (postoperatorie) n cazul factorilor prognostici nefavorabili. Este
considerat standard n cazul femeilor n premenopauz cu ganglioni pozitivi
i/sau receptori negativi; 6 luni se administreaz CMF (Ciclofosfamid, metotrexat, 5-
fluorouracil) sau FEC (5-Fluorouracil, Epirubicin, Ciclofosfamid).
3.2. Neoadjuvant primar (de inducie) n cazuri local avansate, carcinom
inflamator sau cu factori prognostici nefavorabili.
3.3. Tratamentul bolii metastatice cu receptori hormonali negativi.

4. Hormonoterapie
4. l. Ovariectomia sau antagoniti de LH-RH n premenopauz.
4.2. Antiestrogeni (Tamoxifen 20 mg/zi, 2 ani) n cazul pacientelor operate n
postmenopauz cu receptori hormonali pozitivi.
4.3. Tratamentul metastazelor n cazul prezenei receptorilor hormonali sau absena
datelor referitoare la statutul acestora.
4.4. n caz de rezisten, se trece la urmtoarea etap de manipulare hormonal; cei
care rspund la prima treapt vor rspunde n continuare la inhibitori de aromataz
(letrozol, anastrazol, exemestane).
Tratamentul formelor clinice speciale:
- Carcinoamele neinvazive: excizie i urmrire.
- Carcinoame intraductale - mici: excizie i radioterapie,
- mari, multicentrice mastectomie total.
- Boala Paget: mastectomie total modificat radioterapie n funcie de factorii
prognostici.
- Cancer ocult cu metastaze axilare: mastectomie radical modificat cu
tratament adjuvant.
- Carcinomul inflamator: chimioterapie primar asociat cu radioterapie
preoperatorie.
- Cancerul glandei mamare la brbat: mastectomie radical Halsted orhiectomie.
- Cancerul asociat cu sarcina:
se trateaz n funcie de stadiul clinic;
mastectomia poate fi efectuat n trimestrul 2 i 3;
radioterapia se utilizeaz dup natere:
a) n primele dou trimestre cu autorizarea pacientei, evacuarea sarcinii i
tratament n funcie de stadiu;
b) n ultimul trimestru pe ft viabil: natere provocat i tratament n funcie de
stadiu;
nu exist evidene precise c avortul terapeutic mbuntete prognosticul;
o sarcin este autorizat dup 3 ani de la tratamentul unui cancer localizat cu
ganglioni negativi i dup 5 ani de la tratamentul unuia cu ganglioni pozitivi sau
dup chimioterapie citotoxic;
diagnosticul se stabilete n general tardiv, n stadii mai avansate, astfel
supravieuirea fiind redus.
- Disturbed breast dup biopsie incizional, cu fenomene inflamatorii, necesit tratament
multimodal cu chimioterapie iniial.
93
COMPLICAII
a) datorate extensiei bolii:
- hipercalcemie
- pleurezie.
- metastaze osoase dureroase cu fracturi, compresiune medular.
b) datorate terapiei:
- edemul limfatic al braului;
- pneumonit radioterapic;
- fibroz subcutanat;
- aplazie medular.

PROGNOSTIC
- Recidivele apar n 85 % n primii 5 ani.
- Supravieuiri la 5 ani;
Cu ganglionii negativi - 90 %,
Cu ganglionii pozitivi - 40 %, mai favorabil sub 3 ganglioni (70 %).
- Supravieuirea n cancerul metastazat este de 10 % la 10 ani.

SUPRAVEGHERE REABILITARE
1. Auto-examinarea lunar a snului
2. Istoric +examenul fizic:
la 3 6 luni, n primii 3 ani;
la 6 12 luni, n urmtorii 2 ani;
anual, dup 5 ani.
3. Mamografie anual:
sn controlateral;
sn restant dup sectorectomie.
4. Examen genital, FCD la pacientele tratate cu Tamoxifen.
La pacientele asimptomatice nu se recomand efectuarea de rutin a examenelor de
laborator uzuale, imagistice i a scintigrafiei.
PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI CANCERULUI MAMAR

ROLUL RADIOTERAPIEI
Complexitatea situaiilor clinice prezentate de bolnavele cu cancer mamar, justific
varietatea protocoalelor terapeutice n care radioterapia ocup un loc important, avnd
indicaii variate, alturi de chimioterapie, n funcie de stadiul clinic al bolii i de factorii
prognostici, de mare risc: receptori hormonali negativi, grading Scarf-Bloom 2-3 , tumori
peste 4 cm, centrale, peste 3 ganglioni pozitivi, tip histologic: ductal i lobular.
Radioterapia este un tratament cu aciune locoregional.
1. Radioterapia snului restant n cadrul tratamentului QVART: cvadrantectomie cu
disecie axilar, urmat de radioterapie (Figura 29).
2. Radioterapie adjuvant a peretelui toracic i / sau a regiunilor ganglionare post-
mastectomie n tumorile T3 - T4, cu fixare la fascie, cu metastaze ganglionare, n scopul
reducerii recidivei locale, n asociere cu chimio-hormonoterapia.
3. Radioterapia preoperatorie n cazul tumorilor locale avansate iniial, inoperabile
sau carcinomului inflamator, n asociere cu chimioterapia primar.
94

Figura 29. Indicaiile radioterapiei adjuvante.

4. Radioterapie definitiv n cazuri particulare, n scop paleativ sau curativ, n
cadrul tratamentului multimodal.
5. Radioterapia recidivelor i metastazelor.
ORGANE CU RISC:
- articulaia umrului;
- esofagul;
- pulmonul;
- cordul (la iradiere pe stnga);
- mduva spinrii;
- tiroida ;
- pielea.

VOLUME INT:
1. Snul i peretele toracic sau cicatricea operatorie, tegumentele, peretele toracic
i planul musculo-aponevrotic, n cazurile operate. Pot fi inclui ganglionii axilari de pe
peretele toracic, grupul caudal i n cazul favorabil din punct de vedere dozimetric i ganglioni
mamari interni. Cicatricea operatorie cu o margine de siguran de 2 cm este inclus n cmpul
de iradiere, n cazul tehnicilor conservatoare, pentru suplimentare de doz.
Limitele cmpului:
1. Limitele glandei mamare sau ale cicatricei operatorii cu 1 cm zon de siguran i
eventual includerea ganglionilor mamari interni.
2. Ganglionii axilari, grupa medial este la 4-8 cm profunzime.
3. Ganglionii supraclaviculari
3.1. Ganglionii supraclaviculari: se gsesc la o profunzime de 1, 5- 3cm (punctul
de referin al dozei).
Limitele cmpului: cranial: 1 cm caudal de limita cutanat;
caudal: coasta a 2-a, prelungind marginea inferioar a braului;
95
medial: 1 cm n afara liniei mediane a sternului;
lateral: include vrful axilei (grupa apical a ganglionilor axilari)
3.2. Ganglionii subclaviculari: se gsesc la 0,5-1 cm profunzime i sunt inclui n cmpul
3.1 sau n tangeniale.
4. Ganglionii mamari interni se gsesc la 3 cm lateral de linia median i 3 cm
posterior (punctul de referin al dozei).
Limitele cmpului: cranial - limita cmpului supraclavicular;
caudal - marginea superioar a cartilajului coastei V,
medial - l cm n afara liniei mediane;
lateral - 6 cm de la linia median.
Ei vor fi iradiai n tumorile centrale sau interne cu axil negativ sau n cazul tumorilor T
3
-
T
4
, ganglioni pozitivi, dubii asupra calitii evidrii axilare. n acest caz, cmpul are forma
literei L inversat (fig. 30).

TEHNICA DE IRADIERE:
Tehnica de iradiere nu poate fi ncadrat n standarde foarte precise, ea trebuie
individualizat n funcie de scopul urmrit i de conformaia bolnavei.

Figura 30. - Iradierea postoperatorie a ariilor ganglionare.

Pentru a se asigura o iradiere omogen a ntregului lan ganglionar mamar intern, n
cazurile n care aceti ganglioni sunt iradiai prin cmpurile tangeniale la torace, i pentru a
se evita iradierea unui volum important de esut pulmonar, se folosete iradierea pe plan
nclinat de 15-20. In acest fel peretele anterior al toracelui este adus ntr-un plan
paralel cu masa de iradiere (Figura 31). Pentru cmpul axilar posterior bolnava este
aezat direct pe planul mesei.

POZIIONAREA PACIENTEI
a) Decubit dorsal, cu sternul paralel cu suprafaa mesei. Braul n abducie 90 inut
sub cap sau fixat printr-un stativ care este nclinat lateral n partea opus.
b) Stabilirea conturului real al bolnavei pe imagine CT. Se marcheaz trei contururi: la
nivelul median cel mai proeminent, cranial i caudal de acesta.
c) Radiografii la simulator a volumelor de iradiat, cu dimensiunile cmpurilor,
DST, RC, marcarea punctelor de referin.
d) Planificarea computerizat i seciuni CT:
96
marcarea planului median al mesei cu reper plumbat;
seciuni n axul razei, central i la limita cranial i caudal a cmpului;
simularea condiiilor de iradiere la sistemul de planificare.
e) Radiografii de verificare a porilor de intrare la aparatul de terapie.

FIGURA 31. - Tehnica iradierii pe plan nclinat.

CMPURILE DE IRADIERE
Se folosesc cinci cmpuri de iradiere: 2 cmpuri tangeniale la sn sau torace, un cmp
axilo-supraclavicular i un cmp mamar intern, la care se adaug un cmp axilar posterior
pentru echilibrarea dozei n axil (Figura 32).
La bolnavele cu tumori localizate n jumtatea intern a snului sau cu torace ngust,
lanul ganglionar mamar intern se iradiaz prin cmpurile tangeniale la sn.
Delimitarea cmpurilor se face cu ajutorul reperelor osoase pe fluoroscopie virtual
la CT simulator.

Figura 32. - Localizarea cmpurilor pentru iradierea glandei mamare i a regiunilor
ganglionare.
97
1. Cmpul axilo-supraclavicular anterior
Prin acest cmp se iradiaz ganglionii supraclaviculari, axilari i ganglionii mamari interni din
primul spaiu intercostal.
Articulaia scapulo-humeral, marginea cutanat i laringele, se protejeaz cu blocuri
de plumb.
Dac ganglionii mamari interni din primul spaiu intercostal se iradiaz prin
cmpul mamar intern, limita inferioar a cmpului axilo-supraclavicular este iniial paralel
cu cmpul mamar intern, apoi se frnge, mergnd oblic n jos pn la coasta a doua.
La locul de jonciune cmpurile axilo-supraclavicular i tangeniale se evit
supradozarea care apare frecvent la acest nivel, prin nclinare cranial cu 2-3 a
fascicolului sau prin utilizarea tehnicii hemifascicolului, axul central al cmpului fiind
localizat la linia de contact a cmpurilor. Primul spaiu este iradiat prin cmpul axilo-
supraclavicular.
Iradierea vrfului pulmonar fiind parial evitat prin nclinarea extern de 10-15, care
se d fascicolului de iradiere, iar doza administrat la esutul pulmonar este relativ redus
dac calculul dozei se face la 1,5 cm profunzime la nivelul regiunii supraclaviculare.

2. Cmpul mamar intern se poate iradia i separat cu fascicul de electroni 12 MeV,
50 Gy, 200 cGy / fr x 5 pe sptmn.
Delimitarea cmpului:
Cranial - prima coast;
Caudal - coasta a cincea; n localizrile care intereseaz n ntregime jumtatea intern
sau jumtatea inferioar a snului, limita inferioar se ia la apendicele xifoid pn la doza de
35-30 Gy, dup care limita se ridic la coasta a cincea.
Medial linia medio-sternal;
Lateral 4-6 cm de la linia medio-sternal.

3. Cmpurile tangeniale la sn sau la peretele toracic:
Limea i nclinarea fascicolelor de iradiere se stabilesc pe conturul bolnavei luat la
mijlocul cmpului, la nivelul cel mai proeminent al snului sau tumorii, la anul submamar
i la spaiul doi intercostal dac i lanul mamar intern este iradiat prin cmpuri tangeniale.
Dac iradierea se face pe plan nclinat, contururile se iau cu bolnava aezat pe acest
plan, ca i delimitarea cmpului mamar intern i axilo-supraclavicular, pornind de la 1 cm n
afar liniei medio-sternale pn la linia axilar posterioar, marcndu-se pe contur i liniile
axilare medie i anterioar.
Prin suprapunerea contururilor, se obine o imagine fidel a poziiei diferitelor
seciuni din regiunea mamar.
Cu o radiografie lateral a toracelui sau ecografie, se stabilete cu exactitate
grosimea peretelui toracic, care trebuie inclus n fascicolul de iradiere, se pot lua ca
grosimi standard 2 cm pentru cazurile operate i 3 cm pentru cazurile neoperate.
Delimitarea cmpului:
- medial - 0,5 cm distan de limita lateral a cmpului mamar intern sau 1 cm
dincolo de l i ni a mediosternal, cnd ganglionii mamari interni sunt inclui n cmpurile
tangeniale;
- lateral - n funcie de conformaia toracelui, limita extern este variabil: pe linia
axilar anterioar sau mijlocie, cnd se folosete cmp mamar intern, pe linia axilar
posterioar, cnd se iradiaz fr cmp mamar intern. Aceast limit se stabilete pe contur
98
dup trasarea grosimii peretelui toracic, pornind de la limita intern, care rmne fix,
incluzndu-se n fascicol peretele toracic, iar lama de esut pulmonar inclus s fie sub 3 cm;
- cranial - 0,5 cm de limita inferioar a cmpului axilo-supraclavicular;
- caudal - anul submamar sau 2 cm mai jos, cnd tumora este localizat n cadranele
inferioare sau /i tegumentele infiltrate.

4. Cmpul axilar posterior: este izocentric cu cel anterior.
Se stabilete anterior, avnd ca limite:
- cranial - marginea superioar a claviculei;
- caudal - marginea extern a muchiului pe arcul lateral al coastei a cincea;
- medial - 2 cm nuntrul grilajului costal;
- lateral - marginea intern a capului humeral.
Dup chirurgia conservatoare, dac ganglionii axilari sunt negativi i nivelele I i II au
fost disecate, nu se mai iradiaz axila mijlocie; tratamentul limitndu-se la cmpurile
tangeniale (Figura 33).
Cmpul axilar posterior nu se utilizeaz cnd s-a efectuat o disecie corect cu
excepia cazului cnd s-au extirpat puini ganglioni i este extensie extracapsular.

FIGURA 33. Iradierea peretelui toracic dup mastectomie. Se observ iradierea important a
plmnului, cmpurile tangeniale nefiind nclinate una fa de alta. (Sack).

5. Cmpul axilar direct
Se folosete pentru relicvatele ganglionar, n cazurile n care iradierea se face n scop
curativ, dimensiunile cmpului variind ntre 4/4 - 6/6 cm.
nclinarea fascicolului: 10 45 extern pentru cmpul axilo-supraclavicular,
180 pentru axilarul posterior;
120 140 pentru tangenialul extern;
40 60 pentru tangenialul intern.
Stabilirea nclinrii se face pe contur sau cu nclinometrul (breast-bridge).
Perpendicular (0) pentru cmpul mamar intern.
Nivelul de calcul al dozei:
- cmpul mamar intern - 3 cm profunzime,
- cmpul axilosupraclavicular: doza se calculeaz pentru cmpul
99
supraclavicular la 1,5 cm profunzime, evalundu-se contribuia pentru
ganglionii axilari la jumtatea distanei anteroposterioare;
- cmpul axilar posterior se iradiaz cu 1-2 fraciuni pe sptmn, cu
diferena dintre doza prestabilit pentru axil i doza primit prin
cmpul axilo-supraclavicular, calculul fcndu-se la jumtatea distanei;
- pentru cmpurile tangeniale la sn, calculul dozei se face la jumtatea
distanei pe axa central. Izocentrul este la 1/2 distanei ntre punctele de
intrare. Capul este rotat cu 0-15 pentru a face cmpul paralel cu peretele
toracic dac nu se utilizeaz plan nclinat.
Pentru a elimina divergena fasciculelor tangeniale, se poate da un unghi de 5 mesei
de tratament i pentru a le face paralele cu marginea cmpului axilo-supraclavicular.
Cnd lanul mamar intern este iradiat prin cmpurile tangeniale, doza la acest nivel
se stabilete separat pentru fiecare cmp, cu corecia de pan de esut sau cu ajutorul izodozei
care i ncadreaz pe sistemul computerizat de planificare; la terminarea iradierii este
necesar o suplimentare pe un cmp mamar intern pn la doza total corespunztoare.
Ritm de iradiere:
- fiecare volum se iradiaz n fraciuni zilnice, 4-5 zile pe sptmn;
- ambele cmpuri tangeniale esterecomandabil s fie iradiate concomitent cu
ponderi egale 0,5 pentru a se asigura zilnic o omogenitate perfect
n tot volumul i o doz nominal sczut la nivelul porilor de intrare.
Pentru asigurarea unei doze omogene n volumul int i s nu depeasc 10 % (
5%) sunt necesare filtre pan sau compensatoare. n practic, dup administrarea a din
doz, se introduc filtre pan de 45 (Figura 34).
Reducerea iradierii pulmonare prin includerea unui volum ct mai mic se face prin
nclinarea suplimentar cu 5 a cmpurilor tangeniale opuse, unul fa de cellalt. Cnd
pielea regiunii este infiltrat sau se efectueaz iradierea unei recidive, este necesar
utilizarea unui bolus pentru 1/3 din doz, la fel i n cazul iradierii cu electroni 5-10 MeV.
Fracionarea dozei:
- toate volumele se iradiaz cu 2 Gy pe fraciune, 10 Gy pe sptmn;
- cnd diametrul transvers al snului depete 14 cm i cmpurile mari, doza pe fraciune va
fi de 1,8 Gy.
Doza total:
n tratamentul QUART:
- peretele toracic i snul 50 Gy / 2 Gy /5 sptmni;
- boost pe patul tumoral 10 Gy / 2 Gy /l sptmn, percutan sau
interstiial; se crete doza n caz de tumor restant;
- n iradierea pre- i post-operatorie se administreaz 46 - 50 Gy pe fiecare
volum;
- n iradierea curativ se administreaz pe regiunile ganglionare o doz
total de 50 - 60 Gy, iar pe sn 60 Gy, reducndu-se cmpurile
dup 60 Gy cu suplimentare de doz de 10 - 15 Gy pe tumor
administrat cu electroni 9 - 18 MeV sau brahiterapie interstiial.
COMPLICAII:
- pneumonit i fibroz radic,
- edem al braului;
- fracturi costale (dup electronoterapie).
100

Figura 34. - Iradierea glandei mamare cu cmp suplimentar pentru ganglionii mamari interni
(a) sau fr cmp suplimentar (b) (Sack).

101
Recomandri minime ale ESMO pentru diagnosticul, tratamentul adjuvant
i urmrirea pacientelor cu cancer mamar primar


EPIDEMIOLOGIE
n Uniunea European:
- inciden: 109,9 / 100.000 femei / 1 an
- mortalitate: 38,4 / 100.000 femei / 1 an.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic se bazeaz pe: examen clinic, mamografie bilateral, ecografie
mamar.
Diagnosticul citologic sau histologic (puncie-aspiraie cu ac fin sau puncie-biopsie
tru-cut) trebuie obinut naintea oricrei intervenii chirurgicale.
Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie realizat n conformitate cu clasificarea
OMS i sistemul de stadializare TNM (2002), analiznd ntreaga pies operatorie.

STADIALIZARE I EVALUAREA RISCULUI
Trebuie raportate: stadializarea TNM, gradul tumoral, tipul histologic i statusul
marginilor de rezecie.
Este obligatorie determinarea statusului receptorilor estrogenici (RE) i progesteronici
(RP), de preferat prin metoda imunohistochimic (IHC). Raportarea rezultatelor IHC
pentru RE i RP trebuie s includ procentul celulelor pozitive pentru RE i RP.
Cnd este posibil, trebuie efectuat i determinarea IHC a expresiei receptorului HER2.
Cnd rezultatele semicantitative ale IHC sunt ambigue (++), trebuie determinat
amplificarea genei HER2 prin tehnica de hibridizare in situ (fluorescence in situ
hybridization - FISH).
Explorrile de rutin necesare pentru stadializare includ:
- examenul clinic
- hemoleucograma
- examene biochimice de rutin, inclusiv enzimele hepatice, fosfataza alcalin,
calcemia
- evaluarea statusului menopauzal.
La pacientele cu risc nalt (N
2
cu 4 ganglioni axilari pozitivi sau tumori T
4
, cu
simptome sau semne clinice sau rezultate ale analizelor de laborator care ridic
suspiciunea prezenei metastazelor) se vor efectua:
- radiografie toracic
- ecografie abdominal
- scintigrafie osoas.

TRATAMENTUL LOCAL
Carcinom invaziv
n general, tratamentul iniial al CM operabil este chirurgical, utiliznd intervenii
conservatoare sau mastectomie, ambele n asociere cu disecia axilar.
Contraindicaiile interveniilor conservatoare:
- tumori multicentrice
- tumori >3-4 cm
102
- margini pozitive dup rezecie.
Tehnica biopsiei ganglionului santinel poate fi utilizat numai n centre cu experien
i acuratee documentate.
RT este obligatorie dup interveniile chirurgicale conservatoare (I,A).
RT postmastectomie este recomandat pentru paciente cu 4 ganglioni axilari pozitivi
(II,B) i este sugerat pentru tumorile T3 cu ganglioni axilari pozitivi (III,B).

Carcinom ductal in situ (CDIS)
Cnd CDIS este tratat prin chirurgie conservatoare, toate subgrupele de paciente
beneficiaz de RT adjuvant i de HT adjuvant cu tamoxifen (I,B). HT adjuvant cu
tamoxifen reduce rata de recuren a CDIS i a carcinomului invaziv.

TRATAMENTUL SISTEMIC

Tratamentul sistemic primar
Tratamentul sistemic primar este indicat n cancerul mamar local avansat inoperabil
(stadiul III: T4, N2-3) (III,B). Dac este posibil, acesta trebuie urmat de intervenie
chirurgical, radioterapie i tratament sistemic postoperator.
Tratamentul sistemic primar reprezint o alternativ n cancerul mamar cu dimensiuni
mari operabil, pentru a permite o intervenie chirurgical conservatoare (I,A).

Tratamentul sistemic adjuvant
Decizia de administrare a tratamentului sistemic adjuvant trebuie precedat de
evaluarea prognosticului.
Tratamentul adjuvant trebuie individualizat, decizia terapeutic implicnd evaluarea
beneficiului potenial, a reaciilor adverse posibile i a preferinei pacientului.

Tamoxifen
Pacientele cu tumori pozitive pentru RE i/sau RP trebuie s primeasc tamoxifen 20
mg/zi, timp de 5 ani (I,A). Pacientele cu tumori RE i RP negative i/sau HER2
pozitive nu trebuie s primeasc tamoxifen (II,C).
Tratamentul cu tamoxifen trebuie iniiat dup terminarea CHT (II,A).
Nu se recomand administrarea de tamoxifen concomitent cu RT datorit potenialei
creteri a riscului de toxicitate pulmonar (III,C).

Inhibitorii de aromataz
Utilizarea inhibitorilor de aromataz n loc de tamoxifen sau secvenial cu acesta reduce
riscul de recuren, comparativ cu tamoxifen, dar pn n prezent nu a demonstrat un
avantaj de supravieuire (I,A). Diferena absolut n supravieuirea fr progresie este <
5%. Se pare c anumite subgrupe de paciente (RE pozitiv / RP negativ, HER2 pozitiv)
prezint un beneficiu mai important prin utilizarea inhibitorilor de aromataz (III,B).

Ablaia ovarian
Inhibiia funciei ovariene reprezint o alternativ la regimurile de CHT tip CMF la
femeile n premenopauz, cu tumori endocrin-responsive (I,A). Ovarectomia bilateral
i radiomenoliza determin ablaia ireversibil a funciei ovariene. Analogii de LH-RH
103
determin, n general, o supresie ovarian reversibil. Acetia trebuie administrai timp
de cel puin 2 ani (III,D).

Chimioterapia
CHT adjuvant trebuie s utilizeze un protocol combinat (I,A).
Regimurile pe baz de antracicline s-au dovedit a avea o eficacitate uor superioar
CMF intravenos (I,A). Totui, se pare c exist o doz prag pentru antraciclinele
administrate n adjuvan, sub care eficacitatea devine inferioar (I,A).
4 cicluri AC au o eficacitate comparabil cu 6 cicluri CMF (I,A).
4 x AC sau 6 x CMF este considerat tratamentul adecvat pentru pacientele cu RE i/sau
RP pozitivi, n timp ce pacientele cu RE i RP negativi sunt considerate candidate
pentru o CHT mai prelungit. Adugarea a 4 cicluri cu paclitaxel la cele 4 cicluri AC
mbuntete rezultatele la pacientele cu ganglioni pozitivi (I,A.)
URMRIRE
Anamnez i examen clinic la intervale de 3-6 luni n primii 3 ani, apoi la 6-12 luni n
urmtorii 3 ani, apoi anual (A), cu atenie la reaciile adverse pe termen lung (de
exemplu osteoporoza).
Mamografie ipsilateral (dup chirurgia conservatoare) i controlateral la 1-2 ani (D).
La pacientele asimptomatice NU se recomand efectuarea de rutin a (I,A):
- hemoleucogramei
- analizelor biochimice
- radiografiei toracice
- scintigrafiei
- ecografiei hepatice
- CT toracice i abdominale
- markerilor tumorali (CA 15-3 sau CEA).

Recomandri minime ale ESMO pentru diagnosticul, tratamentul i
urmrirea pacientelor cu cancer mamar recidivat sau metastatic

INCIDEN
Dup tratamentul primar cu intenie curativ, ratele de recidiv sunt de 10-30% la 10
ani n stadiul I i de 40 - 50% la 5 ani n stadiul II.
85% dintre recidive survin n primii 5 ani de la diagnostic.
Dup RT postoperatorie, recidivele loco-regionale survin n <10% din cazuri.

DIAGNOSTIC
Suspiciunea clinic trebuie obiectivat imagistic i/sau scintigrafic.
Ori de cte ori este posibil trebuie obinut confirmarea histo- sau citopatologic.

STADIALIZARE I EVALUAREA RISCULUI
Anamnez complet, n special informaii referitoare la tumora primar, tratamentul
acesteia i statusul menopauzal.
Examen clinic, status de performan.
Analize de snge: hemoleucogram, teste renale i hepatice, calcemie.
104
Radiografie toracic, ecografie abdominal sau examen CT toracic i abdominal
pentru identificarea metastazelor viscerale.
Scintigrafia osoas sau CT i/sau IRM cerebral se indic numai n caz de simptome.
Determinarea statusului RE, RP i a expresiei HER2 n metastaze dac nu sunt
disponibile din tumora primar.
Factori asociai cu un prognostic favorabil n cancerul mamar metastatic (CMM):
- RE/RP pozitivi
- interval lung fr boal (peste 1-2 ani)
- absena afectrii viscerale
- numr redus al metastazelor
- tumori HER2 negative

TRATAMENT
Recidiva loco-regional izolat trebuie tratat ca un nou cancer primar, cu intenie
curativ, inclusiv metode de tratament adjuvant.
Tratamentul bolii sistemice este paliativ. Obiectivele tratamentului includ creterea
calitii vieii i prelungirea supravieuirii (I,A). Tratamentul CMM include HT i / sau
CHT cu / fr trastuzumab. Radioterapia este o parte integrant a tratamentului paliativ.
Bisfosfonaii sunt eficieni n hipercalcemie i paliaia simptomelor determinate de
metastazele osteolitice (I,A). Momentul i durata optim a administrrii bisfosfonailor
nu sunt cunoscute.

Pacientele cu receptori hormonali pozitivi
Se ncepe cu tratament endocrin, cu excepia formelor biologic agresive, care impun un
rspuns mai rapid.
Terapii endocrine frecvent utilizate n CMM:
Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM)
Tamoxifen
Inhibitori de aromataz de generaia a 3-a
- Non-steroideni: Anastrozol, Letrozol
- Steroidieni: Exemestan
Androgeni
Fluoximesteron
Analogi LH-RH
Goserelin
Buserelin
Triptorelin
Progestative
Medroxiprogesteron acetat
Megestrol acetat
Antagoniti ai receptorilor estrogenici
Fulvestrant
Paciente n premenopauz
Fr tratament adjuvant anterior cu tamoxifen sau care au ntrerupt tamoxifenul de
peste 12 luni: tamoxifen +ablaie ovarian (analogi LH-RH sau chirurgie) (I,B).
n caz contrar: inhibitori de aromataz de generaia a 3-a dup /concomitent cu ablaia
ovarian.
105
Paciente n postmenopauz
Inhibitori de aromataz sau tamoxifen.
Inhibitorii de aromataz de generaia a 3-a sunt superiori tamoxifen ca tratament de
prima linie n ceea ce privete rspunsul i timpul pn la progresia bolii, dar nu i n ceea
ce privete supravieuirea global (II,A).
HT de linia a 2-a:
- inhibitori selectivi de aromataz (anastrozol, letrozol, exemestan)
- megestrol acetat
- androgeni.
CHT la pacientele cu argumente de endocrino-rezisten.
Nu se recomand CHT i HT concomitent.

Pacientele cu receptori hormonali negativi
Pacientele cu receptori hormonali negativi i/sau care au prezentat progresie sub HT
sunt candidate pentru CHT.
Alegerea schemei terapeutice trebuie s in cont de:
- caracteristicile pacientei i ale tumorii (rata de progresie, prezena sau absena
comorbiditilor, tratamentul sistemic adjuvant anterior)
- preferinele pacientei / medicului
Nu exist date care s susin superioritatea unei anumite scheme terapeutice.
Nu se cunoate durata optim a tratamentului pentru pacientele cu boal responsiv sau
stabil.
Regimuri de CHT frecvent utilizate:
Fr antracicline
Ciclofosfamid +Metotrexat +5-Fluorouracil (CMF)
Cu antracicline
Doxorubicin +Ciclofosfamid (AC)
5-Fluorouracil +Doxorubicin +Ciclofosfamid (FAC)
5-Fluorouracil +Epirubicin +Ciclofosfamid (FEC)
Cu taxani
Doxorubicin +taxani (AT) (paclitaxel sau docetaxel)
Epirubicin +taxani (ET) (paclitaxel sau docetaxel)
Docetaxel +capecitabin
Pacientele cu CMM cu hiperexpresie important a HER2/neu (IHC +++, FISH +) sunt
candidate pentru tratamentul combinat cu trastuzumab +CHT (nu cu antracicline).

EVALUAREA RSPUNSULUI
Dup 3 luni de HT sau 2-3 cicluri de CHT se recomand evaluarea rspunsului prin:
- examen clinic
- evaluarea simptomelor
- analize de snge
- repetarea investigaiilor imagistice cu anomalii iniiale.
Markerii tumorali (CA 15.3) pot fi utili n monitorizarea rspunsului n boala mai dificil
msurabil dar nu trebuie utilizai ca singurul determinant al deciziei terapeutice.



106
Bibliografie general:

1. Abeloff MD, Armitage J O, Niederhuber J E, Michael BK, McKenna WG (Eds), Clinical Oncology, Third
Edition, Elsevier Churchil Livingstone, 2004
2. Abraham J , Gulley J L, Allegra CJ (Eds), Bethesda Handbook of Clinical Oncology, Second Edition,
Lippincott Williams Williams, 2005.
3. Bland KI, Daly J M, Karakousis CP (Eds), Surgical Oncology Contemporany Principles & Practice,
McGraw Hill, 2001
4. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (Eds), Cancer: Principles & Practice of Oncology, ed 7 Lippincott
Williams & Wilkins Publishers, 2005.
5. Dobbs J , Barret A, Ash D, Practical Radiotherapy planning, Third Edition, Arnold, 1999
6. Holland JF, Frei E, Bast J r RC, Kufe DW, Morton DL, Weichselbaum RR (Eds), Cancer Medicine, Third
Ed., Lea and Febiger, Philadelphia, London 1993
7. Harris RJ (Ed.), Diseases of the breast, 2-nd Ed, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
8. Lenhard RE, Osten RT, Gansler T (Eds), The American Cancer Society, Clinical Oncology, ACS 2001
9. Levitt HS, Khan MF, Potish AR (Eds), Technological Basis of Radiation Therapy: Practicai Clinical
Applications, Second Edition, Lea and Febiger, 1992
10. Liebel SA, Phillips TL (Eds), Textbook of Radiation Oncology, Philadelphia, WB Saunders Co, 1998
11. MacDonald`s J, Haller GD, Maer J .R, Manual of Oncologic Therapeutics, Third Ed. J .B. Lippincott Co.
12. Parker RG, J anjan NA, Selch MT, Palliative Radiation Oncology, Springer Verlag, 2003
13. Pazdur R, Lawerence RC, William J H, Lawerence DW (Eds), Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach, Sixth Edition, PRR, 2002
14. Perez C, Brady LW, Hopkins CE, Schidt-Ullrich KR (Eds), Principles and Practice of Radiation Oncology,
4-th Edition, Lippincott Williams Williams, 2004.
15. Rubin P. (Ed.) Clinical Oncology, 8-th Ed., W.B. Saunders Co . 2001.
16. Sack H - Thesen N, Bestrahlungsplannung - G. Thieme Verlag Stuttgart, 1993
17. Sobin LH, Wittekind C (Eds), TNM Classification of Malignant Tumours, sixth edition, Wiley-Liss, 2002
18. Twycross R, Wilcock A, Controlul simptomelor in cancerul avansat, Editia a III-a, 2003
19. Williams C (Ed), Evidence Based Oncology, B.M.J . Books, 2003
20. *** ESMO Minimal Clinical Recommendations, Annals of Oncology, 16 (Supplement 1), 2005