TOC

Un caso real
Quiero relatar el caso de una nia de diez aos que me impresion, tanto
por el objeto de la obsesin como por el sufrimiento constante que
transmita y padeca. Su obsesin era sufrir un infarto de miocardio. Tena,
como he dicho, diez aos. Acudi a mi consulta acompaada por sus
padres. Su padre era un afamado cardilogo. Fue el padre el que tom la
palabra para explicar el problema de la nia. Me dijo que me haba
escuchado en la radio hablar sobre el problema obsesivo del
perfeccionismo. Se haba identificado con algunos de los ejemplos que
puse. Me habl de su perfeccionismo para con l y para con sus hijos. La
nia, con sus diez aos hablaba correctamente el ingls y el francs
porque adems de las clases del colegio y particulares, los veranos la
llevaban interna a Inglaterra y Suiza. Su idea era que cursase el
bachillerato en Alemania. A continuacin me habl de otros dos hijos,
hermanos de la nia que tambin presentaban problemas obsesivos, con
temas distintos, pero eso s, todos ellos con el perfeccionismo incluido.
Volviendo a la nia y al relato del padre, ste sigui dicindome que l
por supuesto haba pretendido ofrecer a sus hijos todo lo mejor para el
presente y el futuro, pero que tal vez habra exagerado ofreciendo y
dando demasiada informacin.
Comenc el tratamiento con la nia. El pavor al infarto lo vena sufriendo
desde haca un ao. Me deca que de ms pequea haban sido miedos y
pensamientos a no ser tan buena y aplicada como quera su padre.
Despus, y escuchando al padre hablar de los infartos de sus pacientes y
de los sntomas que manifestaban, ella comenz a pensar que a ella
misma le podra ocurrir. Si tena una molestia, por ligera que fuese, en el
brazo izquierdo, al momento lo asociaba a un infarto inminente. Me deca
que no haca esfuerzos en los juegos, no corra como sus compaeros,
evitaba ciertas comidas, eliminaba grasas, y un largsimo etctera de las
conductas que su padre, como cardilogo, recomendaba a los pacientes
que ya haban sufrido algn infarto.
La gran inteligencia de la nia, la capacidad de captacin, la valenta
para superar las compulsiones, aunque el pensamiento persistiese; el deseo
de no sufrir en vano; en definitiva, el intento de luchar por ser feliz, hizo
que esa nia superase su trastorno obsesivo-compulsivo y que hoy sea
una persona feliz y sobretodo libre.

Diagnstico precoz del TOC
El trastorno obsesivo compulsivo es un gran desconocido dentro de los
trastornos de ansiedad. En muchas ocasiones, los padres se sienten
desconcertados ante el comportamiento del nio y pueden describirle
como lleno de manas, con muchas rarezas y muy irritable. Tambin hay
una tendencia a pensar que son cosas de nios y que ya se les
pasar
Es muy importante el diagnstico y el tratamiento precoz de este trastorno
ya que, si se trata a tiempo, el pronstico es muy bueno, se evitar que
interfiera en el funcionamiento normal del nio y se impedir que tienda a
la cronicidad.
Es fundamental la implicacin y la colaboracin activa de los padres en
todo el proceso de tratamiento, de cara a una buena y rpida evolucin.

TEPT:
Pablo: En la primera consulta tena 5 aos de edad, fue trado por su
madre por presentar conductas agresivas y violentas como golpes,
puntapies, descontrol impulsivo tanto hacia su hermano como hacia otros
nios del kinder. Adems presentaba pesadillas en forma reiterativa en que
un monstruo lo atacaba y le tocaba distintas partes del cuerpo lo que es
vivido con mucho temor y ansiedad por parte del menor. Adems
presentaba conductas de evitacin en relacin a su padrastro (evitndolo
en la casa en el ltimo tiempo que vivieron juntos, y evitando el jardn
donde a veces iba a buscar a su medio hermano). El patrn
sintomatolgico descrito se present 5 meses previo a la consulta y la
madre aporta el antecedente de estar separada del padrastro desde hace
2 meses porque ste era violento y agresivo fsicamente con los nios de
la casa. Al examen clnico se constata un menor irritable, temeroso, que se
asusta con facilidad, y que evita comentar los temas relacionados con el
padrastro. Se inicia un proceso de evaluacin a travs de juegos y
tcnicas pictricas en los que surgen elementos de maltrato y abuso
sexual por parte del padrastro. En la terapia, por psiclogo, el menor logra
verbalizar estos sucesos. En la actualidad el menor contina con terapia
psicolgica y existe un dictamen legal que prohbe al padrastro cualquier
cercana con el menor y sus hermanos. Ha habido una notable mejora
conductual y emocional y las pesadillas prcticamente han desaparecido.
Comentario: En Pablo se efectu el diagnstico de TEPT, tipo II. La
sintomatologa inclua la reexperimentacin del evento (pesadillas);
conductas de evitacin y sntomas de aumento del arousal. La intervencin
tendi a lograr la proteccin del menor y a apoyar psicoteraputicamente
con tcnicas de juego el proceso reparatorio. Los sntomas conductuales
fueron considerados sintomatologa asociada y mejoraron con la terapia.
Pedro: Adolescente de 14 aos que consult 2 meses despus de haber
sufrido un accidente automovilstico en el que falleci su madre y l
fracas en su intento de salvarla. En los primeros das despus del
accidente estuvo aparentemente libre de sntomas; sin embargo, hacia la
segunda semana comenz a presentar miedo a viajar en bus como
tambin episodios en que volva a ver y a sentirse en el accidente, los que
eran vivenciados con mucha angustia. Presentaba adems gran cantidad de
sntomas ansiosos y somticos durante los das de lluvia (el accidente
ocurri un da de tempestad); un estado de hipervigilancia, baja en el
rendimiento acadmico por problemas en la concentracin y dificultades
para conciliar el sueo. Adems present sntomas depresivos suficientes
para el diagnstico de episodio depresivo mayor de intensidad moderada.
Se inici tratamiento con sertralina y sesiones de psicoterapia en los que
el joven logr una reelaboracin del accidente. Present una notable
mejora de la sintomatologa del TEPT con el tratamiento persistiendo
sintomatologa depresiva y problemas de adaptacin a la nueva situacin
familiar, ya que el padre abandon la familia y Pedro qued viviendo al
cuidado de sus hermanas mayores adultas. Estos aspectos fueron
abordados en psicoterapia familiar e individual, resolvindose
completamente. El paciente fue dado de alta y a la fecha realiza su vida
normal.
Comentario: En Pedro fue notoria la sintomatologa que permiti el
diagnstico de TEPT tipo I (sntomas de aumento del arousal, flashbacks y
conductas de evitacin). Los sntomas de TEPT se resolvieron en primer
trmino, pero persistieron los sntomas depresivos y surgi una serie de
dificultades relacionadas a los cambios que se produjeron en su familia y
a los cuales se debi adaptar, esto requiri de un mayor tiempo de
intervencin teraputica para finalmente alcanzar la mejora.
Criterios para el diagnstico
Haber estado expuesto a un acontecimiento traumtico
Para el diagnstico de TEPT resulta indispensable que el nio sufra, vea o
le cuenten una situacin gravemente traumtica en la que sienta que su
vida o la de los dems corre peligro y ante la cual reacciona con temor
intenso, horror o comportamiento desestructurado (6, 8, 10, 21, 22). En las
clasificaciones actuales ya no es necesario que el acontecimiento
traumtico se encuentre fuera del marco habitual de la experiencia
humana, pero s debe ser una experiencia extrema (7, 8). Terr (21) define
trauma infantil como el resultado mental de haber sufrido un golpe
emocional externo repentino o una serie de estos golpes que dejan al
joven temporalmente indefenso y que sobrepasan sus mecanismos de
defensa psicolgicos habituales.
La misma autora (1) explica que no siempre un evento traumtico generar
una "experiencia traumtica"; para que esto ocurra el nio debe a)
entender que est en peligro o siendo testigo de algo terrible, b) debe
sentir su propia indefensin extrema y c) debe percibir y registrar en forma
implcita o explicita una memoria traumtica. Lamentablemente los menores
s se ven expuestos a una serie de eventos adversos que pueden llegar a
constituir traumas, incluso en nuestro pas donde si bien actualmente no
se viven situaciones de guerra, los menores siguen expuestos a violencia
intrafamiliar, maltrato infantil, abuso sexual, accidentes de trnsito y
desastres naturales.
Los sucesos ms habitualmente relacionados con TEPT en la infancia se
refieren a exposicin a violencia de distinto tipo (guerra, maltrato),
accidentes, ser testigos de homicidios, suicidios, violaciones, ataques graves
por animales, abuso fsico o sexual, catstrofes humanas o naturales
(3, 6, 22)
Reexperimentacin del acontecimiento traumtico
Los nios tienden a presentar recuerdos recurrentes e invasores del
acontecimiento; estos recuerdos que se pueden expresar en pensamientos,
percepciones o juegos repetitivos con elementos del trauma como lo es el
juego traumtico en que los nios en forma repetitiva dramatizan en el
juego los elementos o temas del evento que producen malestar. Los nios
tanto en el juego como en las imgenes pueden alterar la accin en su
fantasa y representacin, en bsqueda de salidas a la situacin negativa o
para disminuir o minimizar el efecto deletreo del trauma (6, 10). Estas
reproducciones en general son involuntarias y no deseadas (3). Tambin se
presentan sueos recurrentes que en nios pueden ser acerca del evento
traumtico, pero tambin ser sueos terrorficos acerca de otras
situaciones o de carcter inespecfico (6, 10, 23).
Los pacientes que cursan TEPT pueden experimentar la sensacin de estar
reviviendo el hecho traumtico; esto en nios puede expresarse como
reescenificaciones del evento traumtico, como ensoaciones diurnas,
alucinaciones e incluso estados disociativos. En nios muy rara vez se
observan los flashbacks descritos en adultos (8, 10, 24, 25).
Por ltimo pueden presentar malestar psicolgico severo y/o respuestas
fisiolgicas al exponerse a estmulos internos (recuerdos, sensaciones) o
externos (lugares, fechas, eventos) que simbolicen o recuerden el evento
traumtico (8,10).
Evitacin y embotamiento
Los mecanismos de evitacin incluyen los esfuerzos para evitar los
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares o personas
que se vinculen con el trauma. En ocasiones puede incluso presentarse
amnesia en relacin a aspectos importantes del trauma (10), aunque este
ltimo mecanismo es menos frecuentemente descrito en nios; en ellos se
describen otras alteraciones de memoria (6,8,25). En los nios muchas
veces es posible distinguir miedos especficos en relacin al estresor o
temores ms generalizados como a la oscuridad o al hecho de estar solo.
Estos miedos son claros indicadores de las conductas de evitacin (1).
Los comportamientos de evitacin y la amnesia reducen la posibilidad de
exposicin al estmulo traumtico (3), pero esto a su vez implica un costo
para el menor, quien de un modo inevitable afecta otras reas del
comportamiento (6) mostrando reduccin de los intereses, sensacin de
desapego y restriccin en los afectos (5).
Aumento de la activacin (arousal)
Los nios portadores de TEPT presentan mltiples patrones de
hiperactivacin con alteraciones del sueo; irritabilidad o ataques de ira, lo
que lleva a dificultades de relaciones con la familia y con sus pares;
dificultades en la concentracin con las fallas acadmicas asociadas y
estados de hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto(5, 6, 10).
Otras caractersticas clnicas
En adicin a la trada clsica de manifestaciones del TEPT, los nios
vctimas de traumas presentan habitualmente una serie de manifestaciones
como lo son conductas regresivas (prdidas de habilidades ya adquiridas,
problemas esfinterianos etc,) ansiedad, sntomas depresivos, miedos, quejas
somticas y problemas conductuales (5, 23).
Tambin es necesario tener presente que la sintomatologa del menor
junto con ser parte del TEPT, puede adems surgir de todas las
adaptaciones y modificaciones que ocurren con posterioridad al suceso; de
esta forma los nios se ven expuestos a cambios o situaciones estresantes
que podramos llamar secundarias. Ejemplo de esto son el nio vctima de
abuso que debe cambiarse de casa y entorno familiar con la consiguiente
prdida del soporte familiar, el menor que pierde a sus padres en un
accidente o aqul que sufre amputaciones o prdida de funciones.
Subtipos clnicos relevantes.
En el DSM-IV-TR se definen tres subtipos de TEPT, el agudo en que los
sntomas duran menos de tres meses, elcrnico, en que los sntomas
duran tres meses o ms y el de inicio demorado en que han transcurrido
al menos seis meses entre el evento traumtico y el inicio de los
sntomas. Se debe tener en cuenta que muchas veces los padres tienden a
ignorar los sntomas de TEPT en sus hijos, por lo que se debe ser muy
cauto al clasificar el TEPT como de inicio demorado. Otro punto a tener
en consideracin es que si los sntomas aparecen antes de un mes y
duran menos de un mes el diagnstico que corresponde es el de
Trastorno por Estrs Agudo (8,10,11).
Resulta tambin importante la diferencia de los traumas en trauma tipo I
(el evento traumtico es un suceso aislado, brusco y repentino) y trauma
tipo II (resultado de la presencia prolongada y mantenida de los
fenmenos estresantes) como sera el caso de vivir en un lugar con
violencia intrafamiliar o el ser vctima de abuso sexual en forma mantenida
(8,21,25).
Comorbilidad
Existe una importante comorbilidad entre el TEPT y otras patologas
psiquitricas. Muchas veces los nios con TEPT presentan sintomatologa
de la esfera ansiosa, depresiva o conductual en que los sntomas aislados
son insuficientes para hacer el diagnstico de un segundo cuadro clnico.
En otras oportunidades los sntomas del TEPT se confunden con otras
patologas y viceversa lo que obliga siempre a un cuidadoso diagnstico
diferencial en especial con trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y
algunos trastornos del comportamiento.
Adems se debe tener presente los cuadros en los cuales se encuentra
una verdadera comorbilidad es decir se pueden efectuar dos diagnsticos;
esto ocurre con frecuencia con cuadros depresivos, por abuso de
sustancias, otros trastornos ansiosos y posiblemente trastornos limtrofes
de la personalidad en nios vctimas de abuso sexual (6, 8, 10)
TAS:
Al mes de nacer M. ingresa en una institucin donde conviva junto con
otros 30 nios. A los 9 meses, estuvo con una familia de acogida hasta el
momento de la adopcin. Los padres indican que no pareca haber
establecido vnculo con una figura de referencia, ni en el orfanato ni con
la familia de acogida. Al llegar a Espaa, la exploracin mdica realizada
refleja un buen estado de salud. No ha sufrido enfermedades relevantes.

En los hitos evolutivos, el desarrollo motor fue lento, anduvo a los 18
meses, actualmente, es gil tanto en la motricidad fina como en la gruesa.
respecto a los hbitos de autonoma, fueron adquiridos con normalidad
(esfnteres, alimentacin, sueo y vestido). En el rea de la comunicacin y
el lenguaje, en el momento de la adopcin los padres no apreciaban
problemas en la comprensin y, a nivel expresivo, produca vocalizaciones
y su evolucin fue lenta. Actualmente contina con retraso y recibe
estimulacin en su centro escolar. A lo largo del proceso de adaptacin a
la familia present problemas de conducta, y actualmente, contina
manifestndolos, aunque en menor medida: es retadora, se frustra con
facilidad y utiliza el silencio como forma de llamar la atencin. A nivel
social, la describen como una nia tmida, retrada, miedosa, meticulosa y
ordenada. Los cambios le cuestan, mostrndose poco flexible. Adems,
informan de la dificultad para separarse de la madre limitando la vida
social de la nia y de la familia. Ante estas situaciones la madre se
angustia y la atiende y coge en brazos porque atribuye que su hija "se
siente poco querida" tiene "falta de afecto" y "tiene miedo de que la
abandonen".

Fue escolarizada en guardera a los 17 meses con problemas de
adaptacin, estableciendo con su profesora un vnculo especial, no
separndose de ella mientras permaneca en la escuela. Con el inicio de
Educacin Infantil tambin, a los 2,9 aos, tambin tard en adaptarse,
llorando de forma persistente durante los dos primeros meses. Se
mostraba inhibida y rehusaba hablar con los profesores y los nios. Los
profesores tambin atribuan que estos comportamientos eran debidos a
"la necesidad de afecto de la nia".
Los registros indicaban que las situaciones que generaban ansiedad en la
nia estaban relacionadas con la ausencia de la madre, ir al colegio,
quedarse con el padre en casa, ir a casa de sus abuelos y quedarse sola
jugando con otros nios en fiestas familiares o de amigos, incluso estando
la madre presente. Los comportamientos de la nia eran sistemticos y
similares en todas las situaciones, como llorar, no hablar, buscar contacto
fsico, no separarse, aunque variaban en intensidad, frecuencia y duracin
en funcin de la familiaridad del contexto.

Las consecuencias o respuestas de los padres variaban, por un lado
atendan con preocupacin a la nia; intentar calmarla con caricias,
explicarle que no pasaba nada, etc. (refuerzo positivo). En otros momentos,
de mayor intensidad de la conducta de la nia, reiteracin o aumento de
la exigencia, los padres rechazaban o sancionaban a la nia, mostrando
enfado y desaprobacin, mediante expresiones verbales y no verbales. Sin
embargo, finalmente ante la ansiedad de la nia los padres evitaban la
separacin y permanecan con ella (castigo y refuerzo negativo).
TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA
(CRISIS DE PNICO)

Estudio de un caso: Una mujer de negocios con crisis de angustia
Bonnie es una ejecutiva de 27 aos con una historia de crisis de angustia
de 3 aos de evolucin. Su primera crisis apareci cuando estaba en casa
viendo la televisin. Esto sucedi 3 meses despus que su abuelo paterno
falleciera, y 1 mes despus que ella anunciase su proyecto de boda. La
crisis comenz con una sensacin de descarga elctrica que le suba por
la columna vertebral y un sentimiento de terror. El corazn se le aceler,
le temblaban las manos y le costaba respirar. Se senta acalorada,
atrapada y desorientada, y estaba convencida de sufrir un infarto y de que
iba a morir en el acto. Aunque le resultaba difcil hablar, hizo una llamada
de urgencia a su mdico de cabecera. Cuando su mdico la llam, 10
minutos despus , la sensacin de terror haba desaparecido y el resto de
los sntomas se haban atenuado, pero an se senta dbil y asustada. Se
le practic un examen mdico que confirm que gozaba de buena salud,
que su presin arterial estaba baja, y que su ritmo cardaco era normal
(78 lat./min). Tena un leve soplo cardaco. Mediante un ecocardiograma se
le diagnstico un leve prolapso de la vlvula mitral. Las pruebas de
laboratorio eran normales, aunque se observ una ligera disminucin del
nivel de bicarbonato plasmtico.

Durante la semana siguiente, la paciente sufri 5 episodios de pnico, que
se produjeron de forma inesperada en diferentes situaciones. Los episodios
se caracterizaban por una sensacin elctrica, de inicio rpido, en la
columna vertebral, palpitaciones, mareo, temblor distal, miedo a perder el
control y sensacin de irrealidad. Bonnie acept tomar una benzodiacepina,
pero se neg a visitar al psiquiatra que su mdico de cabecera le haba
recomendado. Estaba convencida de que los psiquiatras nunca haban
ayudado a su madre agorafbica y no la ayudaran tampoco a ella, y
adems, visitar a un psiquiatra sera la confirmacin de que estaba
perdiendo el control. Con la firme determinacin de no dejar que los
sntomas interfiriesen en su vida, se forz a seguir trabajando.

Unas semanas despus, las crisis empezaron a disminuir en frecuencia e
intensidad, pero Bonnie continu experimentando episodios intermitentes de
pnico varias veces al mes, durante los 2 aos siguientes. Solan aparecer
cuando iba en un metro o autobs abarrotados de gente, cuando haca
ejercicio en su bicicleta esttica, cuando prevea alguna confrontacin
personal, o cuando estaba en la cama, relajada, por las noches. En
ocasiones se despert por la noche en medio de una crisis de angustia.

Tras una promocin profesional, la frecuencia de sus crisis aument,
ocurriendo varias veces a la semana. Empez a dedicar 14 horas al da a
su trabajo, pero notaba que su ansiedad estaba afectando su capacidad
de decisin y su eficiencia. Se senta constantemente temerosa de que se
descubriese su incompetencia y la empresa la despidiera. Tambin odiaba
a su jefe y crea que el sentimiento era mutuo, a pesar de que l haba
recomendado su promocin. Aunque suele experimentar cierto malestar en
las tiendas, cines y restaurantes llenos de gente, se fuerza a seguir
frecuentando estos sitios; sin embargo, evita los metros y conducir por
tneles.

Bonnie es una trabajadora meticulosa que se toma muy en serio su
trabajo. Es amable pero distante con sus compaeros, y se siente molesta
con aquellos que son menos cuidadosos o pierden su tiempo en asuntos
personales. Aunque est comprometida para casarse y tiene algunas
amigas ntimas, normalmente vive sola y tiende a evitar a la gente porque
teme que la critiquen, la rechacen, o que la carguen con problemas
ajenos.

Bonnie busca ayuda porque sus sntomas han empeorado, y porque
alguien de confianza le ha comentado que ley algo sobre la existencia de
nuevos mtodos teraputicos para sus sntomas. Sin embargo, no colabora
mucho en el proceso de evaluacin. Reservada y desconfiada,
frecuentemente contesta a las preguntas con otra: Por qu necesita
saberlo? Parece muy sensible a la crtica y comenta que teme que el
hecho de hablar de sus problemas con un terapeuta slo incremente su
ansiedad.
Caso clnico. Juan es un nio de 9 aos que acude a nuestra consulta
por presentar, desde hace aproximadamente cuatro meses, dificultades en
el sueo consistentes en interrupciones frecuentes del mismo acompaados
de requerimientos a su madre para que acuda a su habitacin, o bien
acude el nio a la habitacin de la madre donde le pide que le permita
acostarse con ella porque tiene miedo a estar solo. Los antecedentes
familiares revelan que es el hijo nico de una pareja separada hace 14
meses, con abandono paterno del rgimen de visita y cambio de provincia
del mismo desde hace 8 meses. Desde ese entonces, Juan ha hablado por
telfono con su padre en cuatro o cinco ocasiones. Durante los ltimos 10
meses la madre convive con una nueva pareja en el domicilio familiar,
aunque en los ltimos 5 meses la relacin se ha deteriorado. Desde hace
3 meses, la nueva pareja ya no convive en el domicilio familiar. La madre
de Juan refiere estar pasando un mal momento desde la separacin de
la primera pareja, y en los ltimos 10 meses se encuentra en tratamiento
psiquitrico por presentar un sndrome depresivo. En los antecedentes
personales mdicos, no existen hallazgos significativos. La primera
entrevista, encaminada a explorar todos los apartados psicolgicos del
menor, se determina que no existe dificultad para conciliar el sueo y que
cuando Juan se despierta no presenta pesadillas. El despertar es sigiloso y
se dirige a su madre con voz dbil y temblorosa. En algunas ocasiones, la
madre se ha despertado y lo ha visto de pie junto a su cama sin decir
nada. No ha habido oposicin a que el nio duerma en la cama de la
madre cuando ste lo ha requerido y tampoco a acudir a su cuarto
cuando la llamaba y le peda que lo acompaase durante la noche en su
cama. En los ltimos meses, el comportamiento general ha cambiado.
Juan no era as hace un ao. En clase no presta atencin a las
explicaciones y es difcil conseguir que se concentre en los deberes. Su
impulsividad ha aumentado, con peleas frecuentes con los compaeros de
clase porque le cuesta esperar su turno. Aunque siempre ha sido un nio
con mucha energa, en los ltimos meses no conoce la tranquilidad. Su
madre refiere que en reposo mueve y balancea las extremidades y adopta
posiciones inverosmiles en el silln. En ocasiones, se levanta y se sienta
varias veces sin un objetivo claro, incluso cuando est comiendo o viendo
una pelcula de su agrado. El rendimiento escolar se ha deteriorado
aunque en la ltima evaluacin no ha suspendido ninguna asignatura. Su
tutora comenta que si sigue as no tardar en empezar a suspender. En
relacin al estado de nimo, la madre comenta que es un nio alegre
aunque ltimamente est ms irritable y ya no la ayuda en las tareas
domsticas. La observacin y la conversacin con Juan no revelan
hallazgos significativos ms all de los comentados por su madre. El dibujo
que realiza durante la consulta presenta gran cantidad de borraduras, y
realiza exclamaciones frecuentes del tipo me equivoqu otra vez o esto
est mal. El cuestionario que rellena la madre, el cuestionario de
cualidades y dificultades (SDQ), se sitan en el lmite anormal para la
subescala de hiperactividad y la subescala de sntomas emocionales (dicho
cuestionario se encuentra en el captulo primero del curso de psiquiatra
infantil de pediatra integral, junto a los puntos de corte para la
normalidad y anormalidad).

COMENTARIOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL El presente caso expone una
causa frecuente de consulta psiquitrica: los problemas en el sueo. Los
datos que aporta la madre en la entrevista pueden plantear el diagnstico
diferencial con varios cuadros. En primer lugar, con el trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad (TDAH). Sin embargo, en el TDAH los
sntomas estn presentes desde los primeros aos de vida, y no aparecen
de manera brusca. El tratamiento con metilfenidato, probablemente no
hubiese sido efectivo en este caso. En segundo lugar, con los trastornos
depresivos infantiles. Por eso, siempre es importante explorar el estado de
nimo a travs de la observacin, la conversacin con el nio y valorar
los exmenes complementarios como los equivalentes depresivos que
puedan existir en el dibujo. Tambin existen cuestionarios breves
encaminados a este fin. Hay que mencionar que en los trastornos ansiosos
suele coexistir cierta sintomatologa depresiva. En este caso, las
alteraciones de la conducta pueden estar relacionadas con la esfera del
nimo. Por ltimo, con los trastornos especficos del sueo, pero se
descartan ante el cortejo sintomatolgico que existe en las otras reas
psicolgicas. DIAGNSTICO Trastorno de ansiedad de separacin.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN El tratamiento farmacolgico inicial se realiza
con un inhibidor selectivo de la serotonina (ISRS), en dosis nica matutina
y con una benzodiazepina una o dos horas antes de acostarse. El
tratamiento con el ISRS se mantiene durante 10 meses. El tratamiento con
la benzodiazepina se mantiene durante catorce das. Conjuntamente, se
realiza un tratamiento psicolgico cognitivo y conductual con el paciente,
su familia y el colegio. La evolucin de Juan fue satisfactoria con mejora
notable desde la segunda semana. Actualmente, se encuentra asintomtico.