PREZENTARE CAZ gonartroza si artroplastie totala genunchi

Am examinat pacienta A.T de sex feminin in varsta de 83 de ani, pensionara,

nefumatoare, domiciliat in mediul urban care s-a prezentat pentru:
MI:-durere cu caracter mixt si impotenta functionala la niv genunchiului stang
-durere cu caracter mecanic la nivelul genunchiului drept
- durere cu caracter mecanic la nivelul coloanei lombare
AHC mama=hipertensiva
APF !="3 ani, #!=$3 ani, %=", A=&
'in APP retinem:
-'( ))
-)** clasa ))) %+,A
-,TA std ))
--.'
--*)
-gonartroza primara decompensata global bilateral
-artroplastie totala cimentata genunchi stang /03.&"1
-colecistectomie
-amigdalectomie
-cataracta A2 op
IB: acienta in varsta de 83 ani cu A semnificative / '()), )**, ,TA, -.',
3onartroza primara bilaterala1 se prezinta in clinica pentru durere si impotenta
functionala la nivelul artic gen stg post artroplastie totala cimentata /03.&"- in urma cu o
saptamana1, durere cu caracter mecanic la nivelul artic gen drept si la nivelul coloanei
lombare accentuata in ultimele luni. osoperator evolutia a fost favorabila, fara semne
inflamatorii la nivelul gen stang, dar cu durere si edem la acest nivel, pacienta incepand
sa mearga cu spri4in in cadru si incarcare partiala la 3 zile postop.
Diagnosticul e sinro!:
"1 5tatus post artroplasie cu proteza totala cimentata genunchi stang
01 5indrom algo-disfunctional genunchi drept
31 5dr algic lombar
61 '())
$1 )** clasa ))) %+,A
71 ,TA std ))
81 -.'
81 -*)
91 'isfuntie locomotorie moderata
E"a!enul o#iecti$: acienta cooperanta, supraponderala, 2T5, echilibrata cardio-
pulmonar, TA="0&:8&mm,g, A;=8&b:min cu rare extrasistole, stare generala buna,
tegumente palide.
%!A<:
3enunchi stang:
-cicatrice postoperatorie aproximativ "&cm
-edem postoperator,fara semne inflamatorii /calor, rubor1
-flexie activa gen 6& gr
-deficit de extensie gen =$ gr
-=orta musculara: iliopsoas=3, cvadriceps= 3, ischigambieri=3, fesier mi4l= 3
-artic *= si glezna fara semne inflamatorii, mobilitate pastrata
3enunchi drept:
-lipartrozic
-fara semne inflamatorii
-soc rotulian absent
-=lexie- 9& gr
-deficit de extensie cca "&gr ireductibil
-=! pastrata /iliopsoas, cvadriceps, ischiogambieri, fesier mi4lociu-$1
-durere si cracmente la mobilizare
-fara semne de instabilitate ant-post si lat-med
- artic *= si glezna fara semne inflamatorii, mobilitate pastrata
*oloana vertebrala:
-5;5- cifo-scolioza dorso-lombara
-5;'- limitarea mobilitatii pe toate axele de miscare
-5dr mio-fascial-contractura p.v dreapta
-5dr dural- absent
-5dr neuro-radicular- absent /lasegue negativ, .2T simetrice, fara tulburari de
sensibilitate, =! diminuata la nivelul !) stang in contextul postop1.
-5dr psiho-emotional- prezent
=unctional: mers cu incarcare partiala cu spri4in in cadru cu schema modificata /deficit de
extensie bilateral in faza de spri4in, cu balansarea importanta a bazinului1 cu viteza
scazuta si pasi mici pe distante scurte.
e baza anamnezei si a ex clinic formulez urm Diagnosticul e etapa:
". 5tatus post artroplastie cu proteza totala cimentata genunchi stang
0. 3onatroza primara dreapta decompensata global /algic si functional1
3. ';> faza );
6. '()) /echilibrat prin dieta1
$. )** clasa )) %+,A
7. ,TA std ))
8. -.'
8. -*)
9. 'isfunctie locomotorie moderata
Paraclinic%
*urbe fiziologice: TA="0&:8&mm,g, A;=8&b:min cu rare extrasistole, afebrila, tranzit
intestinal si diureza fiziologice.
,emoleucograma- ane!ie normocroma normocitara /.-*=360&:mmc, ,3-="&,0g:dl,
,*T=3",8 ?, indici eritrocitari in limite normale1, tro!#ocitoza />T
=$80&&&:ul1
;5,=&'(')mm:"h, *. @, =ibrinogen- 68&, *r in+la!ator
=e=,-
rofil lipidic cu *olesterol total="0&mg:dl, >ipide totale =607 mg:dl, Tg=77mg:dl
3licemia= 97 mg:dl,
#ree=06mg:dl, creatinina=&,9mg:dl
5umar urina: densit="&0$, ph=8, proteine, glucoza,nitriti, hematii=absente,
urobilinogen=normal, leucocite=negativ
A*3: ritm sinusal, Av=8&:min, axa B.5=@3&grade-.' ma4or, ischemie anterioara.
.adiografie artic gen bilateral /fata si profil1- 'r- modificari artrozice cu ingustarea
importanta a compartimentului intern, 5tg- proteza cimentata fara modificari importante.
.adiografie coloana lombara /fata si profil1- modificari degenerative de
spondilodiscartroza
.adiografie pulmonara- pentru excluderea unei infectii pulmonare.
Acografie cardiaca pentru a evidentia eficienta pompei cardiace in vederea inceperii
programului de <T.
Testare la efort- cicloergomentrul de brat
Acho 'oppler pentru a putea exclude o T; avand in vedere edemul de la nivelul artic
gen stang
e baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urm gn poziti$:
".5tatus post artroplastie cu proteza totala cimentata genunchi stang
0.3onatroza primara dreapta decompensata global
3.';> faza );
6.-*)
$.'()) /echilibrat prin dieta1
7.)** clasa ))) %+,A
8.,TA std )) grup de risc inalt
8.-.'
9.Anemie feripriva
"&.5dr inflamator in observatie etiologica
"".Trombocitoza
"0.'isfunctie locomotorie moderata
Diagnosticul i+erential%
./ Al durerii de la nivelul genunchiului
-suprasolicitare musculo-ligamentara
-loC bacD pain- durere iradiata la niv gen
-coxartroza Edurere iradiata la niv gen /radiografie1
- pentru genunchiul stang se ia in discutie si durerea datorata infectiei protezei- exclusa
prin radiografie, semne clinice.
Al durerii lombare:
- suprasolicitare in contextul modificarilor artrozice importante de la nivelul articulatiilor
portante ale !)
-litiaza renala- caracter colicativ, insotita frecvent de simptome urinare, exclusa prin echo
abdomimo-pelvin
-sdr miofascial- ctc p.v fara modificari radiologice impotante
-,'>- semne clinice, @:- ex .!%
0/ Al anemiei:
-anemie secundara postoperatorie /interventie pe 03.&"- in urma cu o saptamana1
-anemie secundara sindromului inflamator
-microsangerari- testul sangerarilor oculte
,/ Al sdr inflamator:
-infectia protezei- .x gen stang, semne clinice
-infectie urinara- exclusa prin sumar si urocultura
-infectie pulmonara- exclusa prin .x *
-asociat anemiei
-/ Al trombocitozei:
-reactiva postop
-prin lipsa de =e
-in contextul inflamator
1/ Al edemului localizat de la nivelul genunchiului
-postoperator
-infectia protezei- .x: clinic: paraclinic
-T;- edemul este localizat la nivelul genunchiului, fara alte semne inflamatorii, dar
pentru excludere:confirmare echo 'oppler
Trata!entul %
2#iecti$e% -controlul afectiunilor asociate
- prevenirea complicatiilor
- ameliorarea durerii
- ameliorarea schemei de mers
- prevenirea caderilor
"1 !edicamentos : continua tratamentul antihipertensiv, anticoagulant cu
=raxiparina la care adaug:
Antialgice- aracetamol $&&mg 3cp:zi
A)%5- !ovalis in4 "fl:zi /"-&-&1
5upliment de =e- 5orbifer "cp:zi /"-&-&1
rotector gastric- 2mez "cp:zi /"-&-&1
01 )gieno-dietetic: se recomanda regim hiposodat, hidratare orala suficienta, dieta
bogata in vitamine, hipocaloric.
31 *onsiliere psihologica.
61 ansament zilnic al cicatricei postop F scoaterea firelor de sutura la 0 saptamani.
$1 Tratamentul fizical-Dinetic :
-electroterapie cu efect antialgic la niv :
-gen stang: 'iapulse - efect antialgic frecv 6&&, penetratie 6, "$ minute,
precedat de aplicatia pe hipocondru drept cu frecventa 0&&, pnetratie 0, "&min.
>aser ",0 G:cmH 3 puncte /antialgic, antiedematos, antiinflamator1
-gen drept: TA%5 lat-lat ""&,(- "$min
-coloanei lombare: *)= p.v lombar cu efect decontracturant si antialgic !anual-
3$ ,( "$ min , 5pectru &-"&& ,z "$ min
-masa4: sedativ *'>
-<T are ca obiective:
ameliorarea durerii
prevenirea complicatiilor
cresterea amplitudinii de miscare la niv artic gen bilat
cresterea =! si a stabilitatii la nivelul !)
tonifierea trenului superior in vederea folosirii dispozitivelor a4utatoare de
mers
asuplizarea col vertebrale
ameliorarea schemei de mers cu cresterea nivelului de independenta
cresterea tolerantei la efort
I !etode:
". posturare cu gen in extensie /fara perna sub genunchi 1
0. pentru a preveni tromboza venoasa profunda /posturare antidecliva @ miscari de
pompa4 la nivelul gleznelor: compresii pneumatice:ciorapi elastici:masa4 centricep1
3.artic gen stang- mobilizarea pasiva continua progresiva /$-"&gr:zi1 pana la toleranta cu
a4utorul <inetecului care permite o flexie prestabilita in primele 7 sapt postop la nivelul
genunchiului pana la max 9& gr /se incepe cu flexie max de 6&gr in primele 0 zile
postop1F din sapt 8 postop flexia permisa la acest nivel este de ""&-""$ gr.
6. !) stang- tonifierea cvadricepsului, fesierului mi4lociu, ischiogambierilor- exercitii
pasive, pasivo-active si active cu rezistanta progresiva initial din partea
Dinetoterapeutului si apoi cu greutati de marime diferita, izometrie.
-tonifierea trenului superior prin exercitii active si active cu rezistanta progresiva initial
din partea Dinetoterapeutului si apoi cu greutati de marime diferita, izometrie.
$. tehnici de facilitare neuro-proprioceptive pentru cresterea amplitudinii de miscare si
pentru tonifiere musculara / initiere ritmica, hold-relax....1
7. program Jilliams faza ))-))), exercitiile se vor efectua din '' /evita patrupedia si 251
8. exercitii Gacobson de relaxare
8. ameliorarea schemei de mers- mers pe teren plat cu incarcare progresiva, cu spri4in in
cadru pana la limita de toleranta si durere
9. exercitii de antrenament la efort E antrenamet aerob cu monitorizarea semnelor clinice,
a TA si a A;. )n lipsa monitorizarii corespunzatoare se foloseste ? din frecventa
cardiaca maxima.
"&. exerciKii de respiraKie atat pentru relaxare cat si pentru un aport de oxigen necesar
exercitiilor efectuate /programul de <T se executa pe ritmii respirotori1
"". hidroDinetoterapie- /dupa cicatrizarea completa a plagii postoperatorie1 mobilizari la
nivelul artic genunchilor in apa la o temp-37,$-38 grade, pana la limita de toleranta si de
durereF exercitii de mers in bazine cu apa la nivelul ombilicului.
"0. mi4loace tehnice a4utatoare E cadru de mers
71 Aducarea pacientei in ceea ce priveste regulile de igiena articulara ale artic genunchilor
/!entinerea greutatii corporale normale, Avitarea ortostatismului si a mersului prelungit,
!ersul cu spri4in in baston, Avitarea pozitiilor de flexie maxima, Avitarea mentinerii
prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului1 si ale coloanei.
E$olutie si prognostic%
Avolutie favorabila: pacienta merge cu incarcare la toleranta, cu spri4in in cadru la "
saptamana postop.
rognostic Ad vitam este dictat de afectiunile asociate.
Ad functionem- rezervat fiind influentat de evolutia gonartrozei drepte.
Ad laborum- bun, pacienta va putea sa-si efectueze activitatile uzuale.
Co!plicatii%
.3 co!plicatiile protezei4postoperatorii%
-infectie
-decimentare
-tromboza venoasa profunda si embolie pulmonara
-fracturi periprotetice
-instabilitate tibio-femurala
-redoare articulara
@:- -Llezarea nervului peroneal /compresie, trauma, tractiune, ischemie1- durere
pe fata dorsala /marginea lat1 a piciorului si slabiciune:imposibilatea de a realiza
dorsiflexia si eversia
03 co!plicatiile
- gonartrozei: anDiloza, cu imobilizarea articulatiei cu disfunctie locomotorie
importanta
-';>- accentuarea disfunctiei locomotorii
,3 co!plicatiile #olilor asociate%
(anemia: oboseala,ameteli, hTA -Lrisc de cadereF
()**, -*)- )!, moarte subita
(,TA- A;*
('())- neuropatie, arteriopatie
(trombocitoza- tromboza
-3 co!plicatiile trat!entului !eica!entos%
- anticoagulat- hemoragii, hematoame
- A)%5- hemoragii gastro-intestinale
13 co!plicatiile 5T%
(cadere
(suprasolicitate cardiaca in cazul unui exercitiu intensiv
(accentuarea durerii
Particularitatea cazului%
acienta varstnica, cu A semnificative, cu gonartoza bilat decompensata global cu
artroplastie gen stang /evolutie favorabila la o sapt postop1, si cu ';> faza ); a carei
evolutie si prognostic sunt influentate de patologia vertebrala, de gonartoza dreapta dar si
de afectiunile asociate /,TA, -*), )**, '())1.
Reco!anari la e"ternare%
".Tratament medicamentos:
-continua tratamentul indicat de medicul cardiolog
-continua trat anticoagulant cu =raxiparina pana la 3& zile postoperator apoi se
continua cu tratament antiagregant /aspenter 8$mg "cp:zi1
-supliment de =e- 5orbifer "cp:zi
0..egim hiposodat, hipoglucidic, hipocaloric, scaderea in greutate.
3.;a respecta regulile de igiena articulara la nivelul genunchiului si scoala spateluiF
/evita frigul si umezeala, cararea de greutati, mersul pe teren accidentat, etc1
6.;a continua tratamentul <T invatat in clinica .
$..eevaluarea probelor inflamatorii in vederea urmarii evolutiei sdr inflamator
7.Adaptarea locuintei pentru a avea o viata normala evitand cat mai mult
dezechilibrarile, alunecarile si caderile.
8.rofilaxia interventiilor de microchirurgie /stomatologie, etc1- antibiotic
/amoxicilina1 cu "-0 zile inainte de interventie si se continua si dupa cateva zile.
8. *onsult ortopedic in vederea protezarii genunchiului drept.
9.Tratament balnear la *alimanesti, *aciulata, =elix....si !angalia:Techirghiol:Aforie
%ord in extrasezon.
"&. !i4loace a4utatoare de mers: cadru si apoi baston /de partea opusa artroplasiei1.