PREZENTARE CAZ gonartroza si artroplastie totala genunchi
Am examinat pacienta A.T de sex feminin in varsta de 83 de ani, pensionara,
nefumatoare, domiciliat in mediul urban care s-a prezentat pentru: MI:-durere cu caracter mixt si impotenta functionala la niv genunchiului stang -durere cu caracter mecanic la nivelul genunchiului drept - durere cu caracter mecanic la nivelul coloanei lombare AHC mama=hipertensiva APF !="3 ani, #!=$3 ani, %=", A=& 'in APP retinem: -'( )) -)** clasa ))) %+,A -,TA std )) --.' --*) -gonartroza primara decompensata global bilateral -artroplastie totala cimentata genunchi stang /03.&"1 -colecistectomie -amigdalectomie -cataracta A2 op IB: acienta in varsta de 83 ani cu A semnificative / '()), )**, ,TA, -.', 3onartroza primara bilaterala1 se prezinta in clinica pentru durere si impotenta functionala la nivelul artic gen stg post artroplastie totala cimentata /03.&"- in urma cu o saptamana1, durere cu caracter mecanic la nivelul artic gen drept si la nivelul coloanei lombare accentuata in ultimele luni. osoperator evolutia a fost favorabila, fara semne inflamatorii la nivelul gen stang, dar cu durere si edem la acest nivel, pacienta incepand sa mearga cu spri4in in cadru si incarcare partiala la 3 zile postop. Diagnosticul e sinro!: "1 5tatus post artroplasie cu proteza totala cimentata genunchi stang 01 5indrom algo-disfunctional genunchi drept 31 5dr algic lombar 61 '()) $1 )** clasa ))) %+,A 71 ,TA std )) 81 -.' 81 -*) 91 'isfuntie locomotorie moderata E"a!enul o#iecti$: acienta cooperanta, supraponderala, 2T5, echilibrata cardio- pulmonar, TA="0&:8&mm,g, A;=8&b:min cu rare extrasistole, stare generala buna, tegumente palide. %!A<: 3enunchi stang: -cicatrice postoperatorie aproximativ "&cm -edem postoperator,fara semne inflamatorii /calor, rubor1 -flexie activa gen 6& gr -deficit de extensie gen =$ gr -=orta musculara: iliopsoas=3, cvadriceps= 3, ischigambieri=3, fesier mi4l= 3 -artic *= si glezna fara semne inflamatorii, mobilitate pastrata 3enunchi drept: -lipartrozic -fara semne inflamatorii -soc rotulian absent -=lexie- 9& gr -deficit de extensie cca "&gr ireductibil -=! pastrata /iliopsoas, cvadriceps, ischiogambieri, fesier mi4lociu-$1 -durere si cracmente la mobilizare -fara semne de instabilitate ant-post si lat-med - artic *= si glezna fara semne inflamatorii, mobilitate pastrata *oloana vertebrala: -5;5- cifo-scolioza dorso-lombara -5;'- limitarea mobilitatii pe toate axele de miscare -5dr mio-fascial-contractura p.v dreapta -5dr dural- absent -5dr neuro-radicular- absent /lasegue negativ, .2T simetrice, fara tulburari de sensibilitate, =! diminuata la nivelul !) stang in contextul postop1. -5dr psiho-emotional- prezent =unctional: mers cu incarcare partiala cu spri4in in cadru cu schema modificata /deficit de extensie bilateral in faza de spri4in, cu balansarea importanta a bazinului1 cu viteza scazuta si pasi mici pe distante scurte. e baza anamnezei si a ex clinic formulez urm Diagnosticul e etapa: ". 5tatus post artroplastie cu proteza totala cimentata genunchi stang 0. 3onatroza primara dreapta decompensata global /algic si functional1 3. ';> faza ); 6. '()) /echilibrat prin dieta1 $. )** clasa )) %+,A 7. ,TA std )) 8. -.' 8. -*) 9. 'isfunctie locomotorie moderata Paraclinic% *urbe fiziologice: TA="0&:8&mm,g, A;=8&b:min cu rare extrasistole, afebrila, tranzit intestinal si diureza fiziologice. ,emoleucograma- ane!ie normocroma normocitara /.-*=360&:mmc, ,3-="&,0g:dl, ,*T=3",8 ?, indici eritrocitari in limite normale1, tro!#ocitoza />T =$80&&&:ul1 ;5,=&'(')mm:"h, *. @, =ibrinogen- 68&, *r in+la!ator =e=,- rofil lipidic cu *olesterol total="0&mg:dl, >ipide totale =607 mg:dl, Tg=77mg:dl 3licemia= 97 mg:dl, #ree=06mg:dl, creatinina=&,9mg:dl 5umar urina: densit="&0$, ph=8, proteine, glucoza,nitriti, hematii=absente, urobilinogen=normal, leucocite=negativ A*3: ritm sinusal, Av=8&:min, axa B.5=@3&grade-.' ma4or, ischemie anterioara. .adiografie artic gen bilateral /fata si profil1- 'r- modificari artrozice cu ingustarea importanta a compartimentului intern, 5tg- proteza cimentata fara modificari importante. .adiografie coloana lombara /fata si profil1- modificari degenerative de spondilodiscartroza .adiografie pulmonara- pentru excluderea unei infectii pulmonare. Acografie cardiaca pentru a evidentia eficienta pompei cardiace in vederea inceperii programului de <T. Testare la efort- cicloergomentrul de brat Acho 'oppler pentru a putea exclude o T; avand in vedere edemul de la nivelul artic gen stang e baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urm gn poziti$: ".5tatus post artroplastie cu proteza totala cimentata genunchi stang 0.3onatroza primara dreapta decompensata global 3.';> faza ); 6.-*) $.'()) /echilibrat prin dieta1 7.)** clasa ))) %+,A 8.,TA std )) grup de risc inalt 8.-.' 9.Anemie feripriva "&.5dr inflamator in observatie etiologica "".Trombocitoza "0.'isfunctie locomotorie moderata Diagnosticul i+erential% ./ Al durerii de la nivelul genunchiului -suprasolicitare musculo-ligamentara -loC bacD pain- durere iradiata la niv gen -coxartroza Edurere iradiata la niv gen /radiografie1 - pentru genunchiul stang se ia in discutie si durerea datorata infectiei protezei- exclusa prin radiografie, semne clinice. Al durerii lombare: - suprasolicitare in contextul modificarilor artrozice importante de la nivelul articulatiilor portante ale !) -litiaza renala- caracter colicativ, insotita frecvent de simptome urinare, exclusa prin echo abdomimo-pelvin -sdr miofascial- ctc p.v fara modificari radiologice impotante -,'>- semne clinice, @:- ex .!% 0/ Al anemiei: -anemie secundara postoperatorie /interventie pe 03.&"- in urma cu o saptamana1 -anemie secundara sindromului inflamator -microsangerari- testul sangerarilor oculte ,/ Al sdr inflamator: -infectia protezei- .x gen stang, semne clinice -infectie urinara- exclusa prin sumar si urocultura -infectie pulmonara- exclusa prin .x * -asociat anemiei -/ Al trombocitozei: -reactiva postop -prin lipsa de =e -in contextul inflamator 1/ Al edemului localizat de la nivelul genunchiului -postoperator -infectia protezei- .x: clinic: paraclinic -T;- edemul este localizat la nivelul genunchiului, fara alte semne inflamatorii, dar pentru excludere:confirmare echo 'oppler Trata!entul % 2#iecti$e% -controlul afectiunilor asociate - prevenirea complicatiilor - ameliorarea durerii - ameliorarea schemei de mers - prevenirea caderilor "1 !edicamentos : continua tratamentul antihipertensiv, anticoagulant cu =raxiparina la care adaug: Antialgice- aracetamol $&&mg 3cp:zi A)%5- !ovalis in4 "fl:zi /"-&-&1 5upliment de =e- 5orbifer "cp:zi /"-&-&1 rotector gastric- 2mez "cp:zi /"-&-&1 01 )gieno-dietetic: se recomanda regim hiposodat, hidratare orala suficienta, dieta bogata in vitamine, hipocaloric. 31 *onsiliere psihologica. 61 ansament zilnic al cicatricei postop F scoaterea firelor de sutura la 0 saptamani. $1 Tratamentul fizical-Dinetic : -electroterapie cu efect antialgic la niv : -gen stang: 'iapulse - efect antialgic frecv 6&&, penetratie 6, "$ minute, precedat de aplicatia pe hipocondru drept cu frecventa 0&&, pnetratie 0, "&min. >aser ",0 G:cmH 3 puncte /antialgic, antiedematos, antiinflamator1 -gen drept: TA%5 lat-lat ""&,(- "$min -coloanei lombare: *)= p.v lombar cu efect decontracturant si antialgic !anual- 3$ ,( "$ min , 5pectru &-"&& ,z "$ min -masa4: sedativ *'> -<T are ca obiective: ameliorarea durerii prevenirea complicatiilor cresterea amplitudinii de miscare la niv artic gen bilat cresterea =! si a stabilitatii la nivelul !) tonifierea trenului superior in vederea folosirii dispozitivelor a4utatoare de mers asuplizarea col vertebrale ameliorarea schemei de mers cu cresterea nivelului de independenta cresterea tolerantei la efort I !etode: ". posturare cu gen in extensie /fara perna sub genunchi 1 0. pentru a preveni tromboza venoasa profunda /posturare antidecliva @ miscari de pompa4 la nivelul gleznelor: compresii pneumatice:ciorapi elastici:masa4 centricep1 3.artic gen stang- mobilizarea pasiva continua progresiva /$-"&gr:zi1 pana la toleranta cu a4utorul <inetecului care permite o flexie prestabilita in primele 7 sapt postop la nivelul genunchiului pana la max 9& gr /se incepe cu flexie max de 6&gr in primele 0 zile postop1F din sapt 8 postop flexia permisa la acest nivel este de ""&-""$ gr. 6. !) stang- tonifierea cvadricepsului, fesierului mi4lociu, ischiogambierilor- exercitii pasive, pasivo-active si active cu rezistanta progresiva initial din partea Dinetoterapeutului si apoi cu greutati de marime diferita, izometrie. -tonifierea trenului superior prin exercitii active si active cu rezistanta progresiva initial din partea Dinetoterapeutului si apoi cu greutati de marime diferita, izometrie. $. tehnici de facilitare neuro-proprioceptive pentru cresterea amplitudinii de miscare si pentru tonifiere musculara / initiere ritmica, hold-relax....1 7. program Jilliams faza ))-))), exercitiile se vor efectua din '' /evita patrupedia si 251 8. exercitii Gacobson de relaxare 8. ameliorarea schemei de mers- mers pe teren plat cu incarcare progresiva, cu spri4in in cadru pana la limita de toleranta si durere 9. exercitii de antrenament la efort E antrenamet aerob cu monitorizarea semnelor clinice, a TA si a A;. )n lipsa monitorizarii corespunzatoare se foloseste ? din frecventa cardiaca maxima. "&. exerciKii de respiraKie atat pentru relaxare cat si pentru un aport de oxigen necesar exercitiilor efectuate /programul de <T se executa pe ritmii respirotori1 "". hidroDinetoterapie- /dupa cicatrizarea completa a plagii postoperatorie1 mobilizari la nivelul artic genunchilor in apa la o temp-37,$-38 grade, pana la limita de toleranta si de durereF exercitii de mers in bazine cu apa la nivelul ombilicului. "0. mi4loace tehnice a4utatoare E cadru de mers 71 Aducarea pacientei in ceea ce priveste regulile de igiena articulara ale artic genunchilor /!entinerea greutatii corporale normale, Avitarea ortostatismului si a mersului prelungit, !ersul cu spri4in in baston, Avitarea pozitiilor de flexie maxima, Avitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului1 si ale coloanei. E$olutie si prognostic% Avolutie favorabila: pacienta merge cu incarcare la toleranta, cu spri4in in cadru la " saptamana postop. rognostic Ad vitam este dictat de afectiunile asociate. Ad functionem- rezervat fiind influentat de evolutia gonartrozei drepte. Ad laborum- bun, pacienta va putea sa-si efectueze activitatile uzuale. Co!plicatii% .3 co!plicatiile protezei4postoperatorii% -infectie -decimentare -tromboza venoasa profunda si embolie pulmonara -fracturi periprotetice -instabilitate tibio-femurala -redoare articulara @:- -Llezarea nervului peroneal /compresie, trauma, tractiune, ischemie1- durere pe fata dorsala /marginea lat1 a piciorului si slabiciune:imposibilatea de a realiza dorsiflexia si eversia 03 co!plicatiile - gonartrozei: anDiloza, cu imobilizarea articulatiei cu disfunctie locomotorie importanta -';>- accentuarea disfunctiei locomotorii ,3 co!plicatiile #olilor asociate% (anemia: oboseala,ameteli, hTA -Lrisc de cadereF ()**, -*)- )!, moarte subita (,TA- A;* ('())- neuropatie, arteriopatie (trombocitoza- tromboza -3 co!plicatiile trat!entului !eica!entos% - anticoagulat- hemoragii, hematoame - A)%5- hemoragii gastro-intestinale 13 co!plicatiile 5T% (cadere (suprasolicitate cardiaca in cazul unui exercitiu intensiv (accentuarea durerii Particularitatea cazului% acienta varstnica, cu A semnificative, cu gonartoza bilat decompensata global cu artroplastie gen stang /evolutie favorabila la o sapt postop1, si cu ';> faza ); a carei evolutie si prognostic sunt influentate de patologia vertebrala, de gonartoza dreapta dar si de afectiunile asociate /,TA, -*), )**, '())1. Reco!anari la e"ternare% ".Tratament medicamentos: -continua tratamentul indicat de medicul cardiolog -continua trat anticoagulant cu =raxiparina pana la 3& zile postoperator apoi se continua cu tratament antiagregant /aspenter 8$mg "cp:zi1 -supliment de =e- 5orbifer "cp:zi 0..egim hiposodat, hipoglucidic, hipocaloric, scaderea in greutate. 3.;a respecta regulile de igiena articulara la nivelul genunchiului si scoala spateluiF /evita frigul si umezeala, cararea de greutati, mersul pe teren accidentat, etc1 6.;a continua tratamentul <T invatat in clinica . $..eevaluarea probelor inflamatorii in vederea urmarii evolutiei sdr inflamator 7.Adaptarea locuintei pentru a avea o viata normala evitand cat mai mult dezechilibrarile, alunecarile si caderile. 8.rofilaxia interventiilor de microchirurgie /stomatologie, etc1- antibiotic /amoxicilina1 cu "-0 zile inainte de interventie si se continua si dupa cateva zile. 8. *onsult ortopedic in vederea protezarii genunchiului drept. 9.Tratament balnear la *alimanesti, *aciulata, =elix....si !angalia:Techirghiol:Aforie %ord in extrasezon. "&. !i4loace a4utatoare de mers: cadru si apoi baston /de partea opusa artroplasiei1.