EXAMEN DEL RECIN NACIDO

ASPECTOS PRCTICOS
El recin nacido (RN) debe ser examinado brevemente al nacer para apreciar,
el grado de adaptacin a la vida extrauterina, detectar la presencia de
malformaciones congnitas externas, la existencia de condiciones patolgicas
que amenacen su supervivencia extrauterina, para medir el peso, la talla, el
permetro ceflico y torcico y evaluar la edad gestacional.
Luego, durante las primeras horas de vida, se evala peridicamente la
frecuencia cardaca, la frecuencia y las caractersticas del esfuerzo respiratorio,
la temperatura, el color de la piel y la actividad neuromuscular.
En todo RN debe realizarse un examen fsico completo ms detallado dentro
de las primeras 24 horas de vida. Mientras permanezca hospitalizado es
recomendable su examen diario.
El examen debe realizarse en una sala calefaccionada, previo lavado de manos
con alguna solucin antisptica.
EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO
Comienza por la medicin de los parmetros antropomtricos;
Peso.
Talla (longitud entre el vrtice del crneo y el taln con el mximo de extensin
de la extremidad inferior).
Permetro ceflico (se mide el dimetro mximo frontooccipital).
Observacin general
El recin nacido de trmino generalmente adopta una posicin en flexin de las
extremidades. Tiene un llanto vigoroso en forma espontnea o con los
estmulos. Realiza tambin movimientos espontneos con las extremidades, de
aparicin' y carcter irregular. No son movimientos estereotipados. Arruga el
ceo durante el llanto y los movimientos faciales son simtricos:
Despus de la primera hora de vida, el RN normal gasta aproximadamente el
80% del tiempo en un estado de sueo activo o quieto, y el 20% restante est
despierto, activo, con llanto o sin l.
El prematuro, por el contrario, muestra una posicin con las extremidades
extendidas, que est asociada a un menor desarrollo muscular y que s ms
acentuada mientras ms inmaduro es el nio. Su llanto no es vigoroso y su
esfuerzo.respiratorio es irregular. No es raro que los RN menores de 32
semanas presenten apneas primarias despus de las 24 horas. Duerme casi
las 24 horas del da, presentando durante el sueo algunas sacudidas
musculares de las extremidades en forma aislada. Lo mismo sucede con la
aparicin de algunos gestos faciales que son expresin de su actividad
automtica subcortical.
Los RN de pos trmino, al contrario de lo que sucede en el RN normal y el
prematuro, muestran una mirada alerta durante un tiempo ms prolongado. Su
actividad espontnea es mayor y se aprecia un mayor desarrollo del tono
muscular, que tambin es de predominio flexor.
Examen por sistemas
El examen fsico del RN debe incluir cada uno de los procedimientos clsicos
que se utilizan en el examen de cualquier otra etapa de la vida: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin. Probablemente sea la inspeccin el
procedimiento semiolgico que mayor informacin proporciona en esta etapa.
A diferencia del examen que se realiza en el nio mayor y en el adulto, en el
que el mdico clnico puede seguir una secuencia ordenada, en el RN hay que
aprovechar el uso del mtodo semiolgico que ms se adecue al estado de
tranquilidad o comodidad del nio, lo que puede incluir alguna parte del
examen en los brazos de la enfermera o de la madre. A pesar de esto, el
examen siempre debe ser lo ms completo posible y debe incluir todos los
sistemas.
Piel
La piel del RN de trmino es rosada, con buen y rpido relleno capilar. Tiene
una capa crnea bien desarrollada y suele existir cierto grado de descamacin
especialmente en plantas y palmas as como en algunas zonas tales como la
regin del cuello, radiocarpiana y tibiotarsiana. Prcticamente no tiene lanugo,
o ste se encuentra localizado en la parte alta del dorso y en las extremidades.
l vrnix caseoso o unt sebceo es muy escaso y slo localizado en pliegues
axilares e inguinales. Hay un buen desarrollo del tejido celular subcutneos. En
el RN de trmino el porcentaje de grasa es del 12% del peso corporal,
aproximadamente.
Las uas son gruesas y sobrepasan los pulpejos de los dedos, en particular en
las extremidades, superiores. La piel del prematuro est cubierta con pelo fino,
suave, que cubre todo el cuerpo .mientras ms Inmaduro es el nio y que se
denomina lanugo. Tiende a desaparecer en forma gradual, de la cara y de la
parte inferior del dorso; entruja 32a y la 37a semanas de gestacin.

La piel del recin nacido est cubierta por un materia sebceo el -vermix
caseoso- que tiende a desaparecer a partir de las 36 semanas. A las 40
semanas, como se ha sealado, solo es posible encontrarlo en los pliegues
axilar e inguinal.
A diferencia del RN de trmino, las uas, estn poco desarrolladas en los
prematuros, son muy delgadas y no alcanzan el borde de los dedos u ortejos.
El RN de pos trmino tiene, por lo general, la piel seca, descamada y arrugada
como si hubiera perdido parte del tejido celular subcutneo,..

Color
Pltora (color rojo rosado intenso).
La pltora es ms comn en los RN con policitemia pero puede observarse en
un RN hiperoxigenado o hipercalentado. Es mejor obtener un hematocrito
central en todo RN pletrico El eritema neonatal es un cuadro en el que el nio
presenta un rubor generalizado. Suele observarse en el perodo de transicin y
aparecer luego de estimular al nio. Es un fenmeno normal y dura solo unas
horas
Ictericia (color amarillento si es consecuencia del aumento de la bilirrubina
indirecta, color verdoso si se produce por aumento de In bilirubina directa).
En presencia de ictericia las concentraciones de bilirrubina suelen ser >5
mg/dL. Este trastorno es anormal en los RN <24 horas y puede indicar
incompatibilidad Rh, sepsis e infecciones del grupo TOR< 11 (vase cap. 68).
Despus de las 24 horas la ictericia puede ser resultado de estas
enfermedades o de cuadros muy frecuentes como la incompatibilidad ABO o
causas fisiolgicas.
Palidez (aspecto blancuzco y lavado).
La palidez puede ser secundario a anemia, asfixia neonatal, shock o conducto
arterioso persistente. La palidez ductal es el trmino utilizado a veces para
indicar la palidez asociada con persistencia del conducto arterioso.
Cianosis (para que la piel adquiera un tinte azulado se necesite por baja
saturacin de 5 g de hemoglobina)
a. Cianosis central (piel azulada, inclusive la lengua y los labios). La cianosis
central se produce por baja saturacin de oxgeno en la sangre y puede
relacionarse con una cardiopata congnita o una enfermedad pulmonar
congnita.
b. Cianosis perifrica (piel azulada con labios y lengua rosados). La cianosis
perifrica puede asociarse con metahemoglobinemia. sta se desarrolla
cuando la hemoglobina se oxida de la forma ferrosa a la frrica; en realidad, la
sangre puede tener un color achocolatado. La metahemoglobina es incapaz de
transportar oxgeno o dixido de carbono. Este trastorno puede ser
consecuencia de la exposicin a ciertos frmacos o sustancias qumicas (p. ej
nitratos o nitritos) o puede ser hereditario (p. ej.t deficiencia de NADH-
metahemoglobina reductasa o enfermedad por hemoglobina M). El tratamiento
para estos RN es azul de metileno.
c. Acrocianosis (solo se observa un color azulado en las manos y los pies). La
acrocianosis puede ser normal en un RN que acaba de nacer (o dentro de las
primeras horas posteriores al nacimiento) o en uno que sufre estrs por fro. Si
este cuadro se observa en un RN ms grande con una temperatura normal
debe sospecharse una disminucin de la perfusin perifrica secundaria a
hipovolemia.
5. Los hematomas extensos (equimosis) pueden asociarse con un parto
prolongado y difcil, y pueden ocasionar ictericia temprana. Las petequias
(hemorragias puntiformes) pueden estar limitadas a una sola rea y no suelen
ser graves. Si se diseminan y son progresivas son indicadoras de gravedad y
debe investigarse una probable coaguiopata diseminada.
Azul sobre rosa o rosa sobre azul.
Algunos RN estn rosados y bien perfundidos y otros se encuentran
claramente cianticos, pero otros no se ajustan a ninguna de estas categoras.
Estos RN pueden presentar un color azulado con subtonos rosados o un color
rosado con subtonos azulados. Es posible que esta coloracin sea secundaria
a una mala perfusin, una oxigenacin insuficiente, una ventilacin insuficiente
o la presencia de policitemia.
Coloracin en arlequn (lnea clara de demarcacin entre un rea de rubor y
una de coloracin normal).
La causa suele ser desconocida. Es posible que esta coloracin sea benigna y
transitoria (por lo general dura <20 minutos) o que indique la presencia de un
cortocircuito sanguneo (hipertensin pulmonar persistente o coartacin de la
aorta). Los grados de rubor y perfusin son variables. La lnea demarcatoria
puede discurrir desde la cabeza hacia el abdomen, y dividir el cuerpo en las
mitades derecha e izquierda o desarrollarse en la mitad declive del cuerpo
cuando el recin nacido yace en decbito lateral.
8. El moteado (erupcin con patrn en encaje) puede observarse en un RN
sano o en un nio con estrs por fro, hipovolemia o sepsis. El moteado
persistente, denominado cutis marmorata, se observa en los RN con sndrome
de Down, o en portadores de una trisoma 13 o una 18.
9. Vmix caseosa. Es una sustancia blanca grasosa que cubre la piel hasta la
semana 38 de gestacin. Acta como una barrera humectante y es
completamente normal.
10 Nio colodin. En este trastorno la piel parece apergaminada y la nariz y las
orejas pueden ser pequeas. Puede tratarse de un cuadro normal o ser una
manifestacin de otra enfermedad.
11. Piel seca. La mayora de los RN de trmino no tiene la piel seca. Los nios
postrmino pueden presentar una descamacin excesiva. La sfilis congnita y
la candidiasis pueden presentarse con descamacin de la piel en el nacimiento.
Erupciones
1. Miliaria. La miliaria es una erupcin en la que se observan quistes pequeos
de retencin sebcea. Las concreciones blancuzcas en cabeza de alfiler suelen
hallarse sobre el mentn, la nariz, la frente y las mejillas. No se observa
eritema. Estos quistes benignos desaparecen a las pocas semanas del
nacimiento. Se observan en alrededor del 33% de los RN. En los genitales y la
arola pueden observarse lesiones perladas.

2. Eritema txico. En el eritema txico se observan muchas reas pequeas de
piel roja, con una ppula de color blanco amarillento en el centro. Las lesiones
son ms evidentes 48 horas despus del nacimiento pero pueden aparecer
hasta los 7-10 das. La coloracin de Wright de las ppulas revela la presencia
de eosinfilos. Esta erupcin benigna, que es el tipo ms frecuente, se resuelve
en forma espontnea. Si se sospecha su presencia en un nio menor de 34
semanas de gestacin, deben descartarse otras causas, dado que esta
erupcin es ms comn en los RN de trmino.
3.Erupcin por Candida albicans. La dermatitis del paal por Candida albicans
se presenta en forma de placas eritematosas con bordes bien demarcados.
Tambin se observan lesiones satlite (pstulas en reas contiguas de piel).
En general hay compromiso de los pliegues cutneos. La colora-cin de Gram
de un extendido o la preparacin de la lesin con hidrxido de potasio al 10%
revela la presencia de esporas de levaduras en brotacin, que son fciles de
combatir con pomada o crema de nistatina aplicada en la erupcin 4 veces al
da durante 7-10 das.
4. La melanosis pustulosa neonatal transitoria se caracteriza por tres estadios
de lesiones que pueden aparecer sobre todo el cuerpo:
Pstulas
Vesculas pustulosas rotas con descamacin
Mculas hiperpigmentadas
Este trastorno benigno y autolimitado no requiere tratamiento especfico.
5. Acn neonatal. En los casos tpicos las lesiones se observan sobre las
mejillas, el mentn y la frente, y son en comedones y ppulas. En general se
trata de un trastorno benigno que no requiere tratamiento; sin embargo, en los
casos graves puede ser necesario tratar al neonato con agentes queratolticos
leves.
6. Herpes simple. Se puede observar una erupcin vesicular con pstulas,
vesculas, ampollas o piel escaldada. La erupcin suele comprometer el cuero
cabelludo en la zona en la que se aplican los sensores del monitor, la regin
occipital o los glteos (sitios de presentacin en el momento del parto). El frotis
de Tzanck revela clulas gigantes multinucleadas.
C. Nevos. Los hemangiomas situados cerca de los ojos, la nariz o la boca que
interfieren en las funciones vitales o la vista pueden requerir intervencin
quirrgica.
1. Hemangioma macular (picotazos de cigea). Un hemangioma macular es
un nevo vascular verdadero que suele observarse sobre el rea occipital, los
prpados y la glabela. Las lesiones desaparecen en forma espontnea durante
e! primer ao de vida.
2. Coloracin en vino oporto (nevo en llama). Por la general se observa en el
momento del nacimiento, no se blanquea con la presin y no desaparece con el
tiempo. Si la lesin se presenta sobre la frente y el labio superior es necesario
descartar el sndrome de Sturge-Weber (coloracin en vino oporto sobre la
frente y el labio superior, glaucoma y convulsiones jacksonianas contraate
rales).
3. Mancha monglica. Las manchas monglicas son mculas similares a
hematomas de color azul oscuro o violceo que en general se localizan sobre
el sacro. Estas manchas, que suelen observarse en el 90% de los nios negros
y asiticos, y en menos del 5% de los nios blancos, desaparecen hacia los 4
aos de edad. Constituyen la marca de nacimiento ms frecuente.
4. Hemangioma cavernoso. En general un hemangioma cavernoso es una
masa grande, roja, de aspecto qustico, firme y de bordes mal definidos que
pueden hallarse en cualquier sitio del cuerpo. Si bien casi todas estas lesiones
desaparecen con la edad, algunas requieren tratamiento con corticosteroides.
En los casos ms graves puede ser necesaria la reseccin quirrgica. Si el
hemangioma se asocia con trombocitopenia debe sospecharse sndrome de
Kasabach-Merritt (trombocitopenia asociada con un hemangioma de expansin
rpida). En genera! los pacientes con este sndrome requieren transfusiones de
plaquetas y factores de la coagulacin.
5. Hemangioma en fresa (hemangioma macular). Los hemangiomas en fresa,
que son lesiones bien demarcadas de color rojo brillante y planas observadas
con mayor frecuencia en el rostro, suelen involucionar en forma espontnea
(desaparicin del 70% hacia los 7 aos de edad).
Posicin
La postura en reposo del RN remeda la posicin que ha mantenido durante la
vida intrauterina y depende del ' grado de desarrollo del tono muscular. En el
RN de trmino, la posicin que adopta en reposo, colocado en decbito dorsal,
es con flexin de las extremidades y la cabeza rotada hacia u u. otro lado.
Hay tambin RN que adoptan una posicin en decbito lateral, observndose
tambin este predominio flexor.
No es raro que en algunos RN de trmino colocados en decbito dorsal se
esboce el reflejo tpico del cuello o reflejo del esgrimista: la cabeza rotada
hacia un lado, las extremidades del lado d la cara tienden a la extensin,
mientras que las que miran a la nuca tienden a la flexin. Si se le rota la cabeza
hacia el otro lado, las extremidades adoptan una posicin exactamente inversa
a la que tenan
Esfuerzo respiratorio
La respiracin normal del RN es de predominio abdominal, y la frecuencia
oscila entre 40 y 60 respiraciones por minuto. La regularidad de la respiracin
depende en parte del estado del ciclo vigilia-sueo en que se encuentre.
Hay que observar la profundidad y simetra de la excursin, respiratoria, que se
altera en los casos de hernia o relajacin diafragmtica. Normalmente no hay
retraccin .subcostal, o intercostal: Su presencia, junto con el aleteo nasal y el
quejido conforman lo que se denomina sndrome de dificultad respiratoria, el
que puede tener variadas causas.
Ocasionalmente, y en forma normal, puede observarse un rado inspiratorio
durante el llanto que se denomina estridor congnito. Se diferencia de los
estridores patolgicos en que no se acompaa de ronquera y slo aparece
durante el llanto.
Signos vitales Temperatura
En ambientes termoneutrales, la temperatura axilar puede oscilar entre los 36,5
y los 36,9C. Si la temperatura ambiental est elevada, en el RN de trmino
aparece sudoracin, en especial en las sienes. Por el contrario, puando la
temperatura ambiental se encuentra bajo el rango termoneutral, se observa
enfriamiento de las partes distales del cuerpo: nariz, orejas, manos y pies.
.
Frecuencia cardaca
En reposo oscila entre 110 y 140 latidos por minuto, segn el estado d vigilia o
sueo.
Presin arterial
La presin media vara con la edad gestacional y alcanza en el prematuro muy
pequeo, alrededor de 40 a 45 mm Hg, y en l RN de trmino, 60 a 65 mm Hg.
Las dos condiciones ms importantes para obtener una presin arterial
confiable son: Un RN quieto y. un manguito que cubra por lo menos el 50% del
brazo o de la pierna.
Cabeza.
Hay que observar la forma general de la cabeza y realizar una inspeccin
cuidadosa para detectar cortes o hematomas secundarios al uso de pinzas
frceps o a los sensores de los monitores fetales. Se puede recurrir a la
transiluminacin para detectar una hidrocefalia grave o una hidranencefalia.
Controlar una posible microcefaiia o una macrocefalia.
A. Fontanelas anterior y posterior. La fontanela anterior suele cerrarse a los 9-
12 meses y la posterior a los 2-4 meses. En el hipotiroidismo se observa una
fontanela anterior grande, tambin presente en RN con trastornos del
esqueleto, como osteognesis imperfecta, hipofosatasia y anomalas
cromosmicas o en nios pequeos para la edad gesacional. Una fontanela
abombada puede indicar la presencia de hipertensin intracraneana, meningitis
o hidrocefalia. Las fontanelas deprimidas (hundidas) se observan en recin
nacidos deshidratados. Una fontanela anterior pequea puede asociarse con
hipertiroidismo, microcefaiia o craneosinostosis.
B. Modelado. El modelado es la asimetra transitoria del crneo que resulta del
proceso del nacimiento. Se observa ms a menudo en casos de trabajo de
parto prolongado y de partos eutcicos, pero tambin puede observarse en los
partos por cesrea si la madre tuvo un trabajo de parto prolongado antes del
nacimiento. En general durante la primera semana de vida se recupera la forma
normal de la cabeza.
C. Capul succedaneum. Este trmino se refiere a una tumefaccin edematosa
difusa de los tejidos blandos del cuero cabelludo que puede extenderse a
travs de las lneas de sutura y que es secundaria a la presin del tero o la
pared vaginal sobre las reas de la cabeza fetal que lo delimitan. En general se
resuelve a los pocos das (fig. 4-1).
D. Cefalohematoma. Es una hemorragia subperistica que nunca atraviesa la
lnea de sutura. Puede ser secundaria a un parto traumtico o al uso de pinzas
frceps. Deben realizarse radiografas o TC de crneo si se sospecha una
fractura (<5% de todos los cefalohematomas). En estos pacientes deben
controlarse el hematocrito y las concentraciones de hemoglobina. La mayora
de los cefalohematomas se resuelve en 2 a 3 semanas. Raras veces es
necesario punzar el hematoma.
E. Hematoma subgaleal. La hemorragia se produce debajo de la aponeurosis
epicraneana. Puede atravesar la lnea de sutura y extenderse en el cuello o la
oreja. En ocasiones se debe reponer el volumen de sangre extravasada y
corregir la coagulopata si est presente (vase fig. 4-1).
F. Hipertensin intracraneal. En los RN con hipertensin intracraneal se
observan los signos siguientes:
Abombamiento de la fontanela anterior.
Suturas diastasadas.
Parlisis de la mirada hacia arriba (signo del sol naciente).
Venas del cuero cabelludo prominentes.
Macrocefalia progresiva.
La hipertensin intracraneal puede ser secundaria a hidrocefalia, lesin
cerebral hipoxicoisqumica, hemorragia intracraneana o hematoma subdural.
G. Craneosinostosis. La craneosinostosis, que es el cierre prematuro de una o
ms suturas del crneo, debe sospecharse en todos los RN con asimetra del
crneo. Durante la palpacin puede sentirse un reborde seo sobre la lnea de
sutura y es posible que se observe la incapacidad para movilizar libremente los
huesos craneanos. Deben realizarse estudios radiolgicos del crneo y puede
ser necesaria la consulta quirrgica.
H. Craneotabes. Es un trastorno benigno que implica un reblandecimiento del
crneo, que suele desarrollarse alrededor de las lneas de sutura y desaparece
en los das posteriores al nacimiento. Si el rea cubre la mayor parte del crneo
puede ser secundaria a una deficiencia de calcio y deben descartarse
osteognesis imperfecta y sfilis.
I. Plagiocefalia. Se denomina as a la forma oblicua de la cabeza, que es
asimtrica y aplanada. Puede observarse en nios prematuros y en quienes
mantienen la cabeza en la misma posicin.


Fontanelas
Entre las suturas del crneo existen espacios en que no se palpan estructuras
seas y que constituyen las fontanelas. Hay una anterior, denominada tambin
bregma, de forma romboidal y de localizacin anterior en la unin de la sutura
coronal con la sagital. Tiene tamao variable. Su ausencia obliga a descartar
una craneosinostosis.
La fontanela posterior, o lambda, tiene una forma triangular y est situada en la
unin de la sutura sagital y la sutura occipital o lambdoidea. Por lo comn es
pequea.
Existen otras fontanelas d menor importancia, y que por lo general son
difciles de palpar: las posterolaterales o mastideas y las anteroltefales o
esfenoidales, que se encuentran localizadas en los extremos posterior y
anterior de la sutura escamosa del hueso temporal. Cuando estn presentes y
asociadas a separacin del resto de las suturas del crneo constituyen un
signo sugestivo de hidrocefalia.
Cara
En el RN debe comenzarse por un examen global observando si existe una
relacin armnica entre sus componentes. La anormalidad de alguno de ellos,
o una relacin anormal, puede ser el primer indicio de un sndrome dismrfico
de origen cromosomico o no.
Pueden existir anormalidades aisladas como, sucede con la fisura labial o
palatina, o pueden aparecer varias anormalidades como por ejemplo sucede
con el sndrome de Pieire Robin o el sndrome de Down,
La cra del RN normal es simtrica. La asimetra generalmente es causada por
la existencia de una paresia o parlisis facial unilateral cuya causa ms
frecuente, es la compresin del nervio facial a su salida por el agujero
estilomastoideo, debido a la accin de una rama del frceps. A veces, aparece
una desviacin de la boca durante el llanto, que no- es acompaada por los
otros signos d la parlisis facial perifrica (lagoftalmos, prdida del surco
nasogeniano, etc.) y que se debe a la ausencia congnita del msculo depresor
del ngulo de la boca. Puede observarse tambin una asimetra facial debido a
menor desarrollo de una rama del maxilar inferior, por la posicin lateral y
apoyada en el hombro de ese lado durante la gestacin.
Ojos
El examen requiere paciencia y un nio tranquilo. Es imposible examinar los
ojos de un RN llorando.
Deben observarse el tamao y la forma de las hendiduras palpebrales, y si
stas y los globos oculares guardan simetra entre ellos. Es necesario
comprobar si hay reaccin a la exposicin a la luz (cierra los prpados frente a
una fuente luminosa). Con paciencia y usando como estmulo la cara del
examinador, que debe estar bien iluminada, se debe observar si existe
seguimiento de los ojos del RN al desplazamiento de la cara de ste.
La causa ms frecuente de asimetra, de las hendiduras palpebrales es la
ptosis palpebral congnita el lagoftalmos que acompaa a. la parlisis facial
En IQS primeros das de vida es corriente observar edema palpebral, el cual
desaparece espontneamente al tercero o cuarto da no se raro observar en los
prpados superiores la presencia de hemangiomas planos, que desaparecen
en los meses siguientes.
Las pupilas deben, ser de tamao simtrico y de color oscuro, excepto cuando
existe una catarata congnita, en cuyo caso se observa de color blanco
La reaccin pupilar a la luz es mejor buscarla en una habitacin semioscura y
usando una luz dbil para evitar el cierre palpebral reflejo. La reaccin pupilar a
la luz se puede obtener en forma consistente slo despus de las 32 semanas
de gestacin, pero puede aparecer ocasionalmente antes. El dimetro pupilar
del RN vara con la iluminacin del recinto pero habitualmente es de alrededor
de 5 mm
El examen de fondo de ojo es ms difcil de realizar pirra el pediatra con poco
entrenamiento, y debe ser solicitado al especialista. Debe incluir el examen de
la retina perifrica en el RN de muy bajo peso, en especial en aquellos que han
sido sometidos a ventilacin mecnica o han recibido oxigenoterapia, por el
riesgo de desarrollar una retinopata del prematuro.
Odos.
Deben observarse el tamao, la forma y la posicin de los pabellones
auriculares. La existencia de conducto auditivo cuerno y la presencia de
papilomas o, fosetas pre auriculares que representan restos de las estructuras
branquiales del embrin.
La posicin de los pabellones auriculares debe ser simtrica, con
aproximadamente el tercio superior de ellos por encima de una lnea imaginaria
que pase por la base de la nariz y el ngulo interno de los ojos,
La otoscopa revela que la membrana timpnica ocupa una posicin oblicua y
no vertical como en el adulto, pero en la cual es posible ver las prominencias
del aparato osicular.
Es muy difcil estimar el grado de audicin en el RN por el examen clnico. A
veces es posible observar cierre de los prpados frente a un ruido fuerte, pero
esto no es un hallazgo constante. En los RN con riesgo de hipoacusia se debe
recurrir al examen de audicin por ptenciales evocados, cuyos resultados-
tampoco son definitivos en el perodo neonatal y deben ser repetidos ms
tarde. Los RN con mayor riesgo de problemas de audicin son: 1) aquellos con
anomalas de cabeza o cara y de los conductos auditivos externos; 2) los RN
con historia familiar de sordera; 3) los RN de muy bajo peso; 4) los RN que -
han- sufrido asfixia severa o infeccin menngea neonatal; 5) aquellos que han
sufrido infeccin crnica intrauterina; 6) los que han presentado hemorragia
intracraneana, y 7) aquellos que han recibido tratamiento prolongado con
antibiticos ototxicos.
Nariz
Al nacer puede aparecer desviada por la compresin que ha sufrido in tero.
Esto se resuelve espontneamente te en los das siguientes.
Hay que observar la permeabilidad de ambas fosas nasales. La mayora de los
RN son respiradores nasales exclusivos, de tal manera que la obstruccin total
de ambas fosas nasales puede llevarlos a una grave Insuficiencia respiratoria si
no se logra mantener la boca con una cnula de Mayo. La causa ms frecuente
de obstruccin nasal son las secreciones mucosas, ms raramente el meconio
o sangre. La atresia unilateral o bilateral de coanas es sumamente rara.
Cuando se aprecia estridor nasal inspiratorio.es conveniente pasar una sonda
delgada por cada fosa nasal para verificar la permeabilidad y extraer el
material que las obstruye.

Boca.
Es preciso examinar los paladares duro y blando para detectar una fisura
palatina. Un frenillo lingual corto (ligadura lingual) puede requerir tratamiento
quirrgico.
A. Rnula. Es una tumefaccin qustica en el piso de la boca, que casi
siempre desaparece en forma espontnea.
B. Perlas de Epstein. Estos quistes contienen queratina, son normales, se
localizan sobre los paladares duro y blando y se resuelven en forma
espontnea.
C. Mucocele. Esta lesin pequea situada sobre la mucosa oral es
secundaria al traumatismo de los conductos de las glndulas salivales y
en general es benigna y cede en forma espontnea.
D. Dientes natales. Por lo comn son los incisivos inferiores, pueden ser de
dos tipos y se necesitan radiografas para diferenciarlos, porque el
manejo es diferente en cada caso.
1) Dientes predeciduos. Se observan dientes supernumerarios en 1
de cada
2) 4000 nacimientos. stos suelen estar flojos y sus races estn
ausentes o mal formadas. Es necesario extraerlos para evitar la
aspiracin.
3) Dientes deciduos verdaderos. Se trata de dientes verdaderos
que erupcionan en etapa temprana, se presentan en <1 de cada
2000 nacimientos y no deben extraerse.

E. Macrogiosia. El agrandamiento de la lengua puede ser congnito o
adquirido. La macrogiosia localizada suele ser secundaria a
hemangiomas congnitos. Puede observarse en el sndrome de
Beckwith (macrogiosia, gigantismo, on- falocele e hipoglucemia grave) o
la enfermedad de Pompe (glucogenosis de tipo II).
F. La saliva espumosa o abundante se observa con frecuencia en RN con
atresia esofgica y una fstula traqueoesofgica.
G. Muguet. El muguet oral, que es comn en los recin nacidos, es signo de
infeccin por C. albicans. Se observan parches blancuzcos sobre Ja
lengua, las encas o la mucosa bucal. El muguet responde bien al
tratamiento con suspensin de nistatina (0,1-1 mL) aplicada a cada lado
de la boca, por lo general con un hisopo de algodn, 3-4 veces por da
durante 7 das.
Cuello
Es muy corto, y es posible moverlo pasivamente en todas las direcciones. En el
RN de trmino predomina el tono flexor sobre el extensor, pero en posicin de
decbito ventral puede observarse cierto tono extensor, A veces es posible
observar una desviacin caracterstica del cuello, con la cabeza inclinada hacia
un lado y rotada hacia el lado opuesto por una alteracin del msculo
esternocleidomastoideo, y que constituye la s tortcolis congnita.
En el cuello, tambin puede aparecer una masa tumoral de consistencia
blanda, por lo general de gran tamao, de origen linftico y que se conoce
como higroma qustico del cuello. Por su tamao y extensin a veces puede
comprimir la va area.
El reflejo de bsqueda permite que el RN gire la cabeza y facilita el examen del
cuello. Deben palparse el msculo esternocleidomastoideo para buscar
hematomas, la glndula tiroides para detectar su hipertrofia y el cuello para
descartar la presencia de quistes del conducto tirogloso. El cuello es corto en
los RN con los sndromes de Turner, Noonan y Kiippel-Feil.
Trax
El trax del RN de trmino es caractersticamente cilndrico, como un barril, con
dimetros anteroposteriores y transversales similares.
Las costillas son horizontales, y el apndice xifoides se aprecia prominente en
el epigastrio. A menudo las arolas mamarias estn muy bien, desarrolladas y
se yen prominentes debido a la hipertrofia del tejido mamario subyacente. Este
crecimiento del tejido mamario se debe a la accin de las hormonas
placentarias y es uno de los criterios que se usan para catalogar la edad
gestacional.
La respiracin del RN es predominantemente abdominal, de manera que si uno
mira al nio desd una posicin lateral, puede observar que la excursin
torcica es menor que la abdominal en cada movimiento respiratorio, aunque
ambas son perfectamente sincrnicas.
El ritmo respiratorio, es irregular, depende del estado de vigilia o sueo y es
ms regular en este ltimo estado.
Ya sealamos que la frecuencia respiratoria oscila entre 40 y 60 respiraciones
por minuto. Cuando hay obstruccin de la va area o la distensibilidad
pulmonar est disminuida por algn proceso patolgico pulmonar, aparece
retraccin intercostal, subcostal o supra esternal, asociada a un aumento de
frecuencia respiratoria, aleteo nasal y quejido. Esta asociacin de signos
constituye el sndrome de dificultad respiratoria, que puede obedecer a un
sinnmero de condiciones patolgicas de origen pulmonar y extrapulmonar,
Es posible observar el punto de mximo impulso cardaco hacia el lado
izquierdo del esternn, entre el 4o y el 5o espacio intercostal y por dentro de la
lnea medioclavicular (cuando la posicin del corazn es normal), como un
levantamiento rtmico leve. No es posible precisar la punta del corazn como
en el adulto. Un latido impulsivo en esa rea es siempre sospechoso de una
cardiopata.
La frecuencia cardaca normal oscila entre 120 y 140 latidos por minuto en los
primeros das y baja basta 100 o 120 en las semanas siguientes.
Los ruidos cardacos son de suficiente intensidad como para ser fcilmente
audibles, y se puede percibir normalmente un desdoblamiento del 2o tono
pulmonar en la porcin superior y media del borde izquierdo del esternn.
Durante las primeras horas despus del nacimiento, y mientras se estn
produciendo los ajust circulatorios, pueden escucharse soplos transitorios y
benignos en el rea de la arteria pulmonar y en la punta.
La presin arterial media en las primeras 2 horas de vida vara entre 50 y 55
mm Hg en el RN de trmino. Los pulsos en las extremidades superiores e
inferiores se palpan con relativa facilidad y son de igual amplitud.
Abdomen
Tambin es de forma cilindrica y a menudo fcilmente depresible cuando el RN
no est llorando. El cordn umbilical se ubica en la regin media y est
formado por las dos arterias umbilicales y la vena umbilical que estn inmersos
en una sustancia gelatinosa conocida como la gelatina de Wharton. Es fcil
distinguir la vena, que es grande y apianada, y las arterias que se ven
contradas y firmes, semejando los pednculos del caracol.
Observacin.
Los defectos obvios pueden ser un onfalocele, en cuyo caso el intestino est
cubierto por peritoneo y el ombligo tiene una localizacin central, o una
gastrosquisis, trastorno en el que el intestino no est cubierto por peritoneo (el
defecto suele hallarse hacia la derecha del ombligo). Un abdomen escafoideo
puede asociarse con una hernia diafragmtica.
Auscultacin.
Deben auscultarse los ruidos intestinales.

Palpacin.
Es preciso examinar el abdomen para detectar distensin, hipersensibilidad a la
palpacin o tumores. La palpacin abdominal es ms fcil cuando el RN est
tranquilo o durante la alimentacin. En circunstancias normales es posible
palpar el hgado 1 -2 cm por debajo del reborde costal y el polo del bazo en el
reborde costal. Puede observarse hepatomegalia en casos de insuficiencia
cardaca congestiva, hepatitis o sepsis. La esplenomegalia se asocia con
infecciones por citomegalovirus (CMV) o virus de la rubola o sepsis. A
menudo es posible palpar los riones (sobre todo el derecho). El tamao renal
puede estar aumentado en la enfermedad poliqustica del rin, la trombosis de
la vena renal o hidronefrosis. Los tumores abdominales por lo general se
relacionan con las vas urinarias.
Ombligo.
El ombligo normal tiene dos arterias y una vena. La ausencia de una arteria se
presenta en 5-10 de cada 1000 nacimientos nicos y en 35-70 de cada 1000
nacimientos gemelares. La presencia de dos vasos solos (una arteria y una
vena) podra indicar problemas renales o genticos (en especial trisoma 18). Si
hay una arteria umbilical nica hay un aumento de la prevalencia de anomalas
congnitas, retraso del crecimiento intrauterino y mayor mortalidad perinatal. Si
el ombligo es anormal se recomienda una ecografa del abdomen. Adems,
con la inspeccin es posible detectar cualquier secrecin, rubor o edema
alrededor de la base del cordn que pueda indicar un uraco permeable u
onfalitis. El cordn umbilical debe ser traslcido; un color amarillo verdoso
sugiere tincin meconial, por lo general secundaria a sufrimiento fetal.
Genitales.
En los RN con genitales ambiguos la asignacin del sexo debe ser posterior a
la evaluacin endocrinolgica formal (vase cap. 60). No debe practicarse
circuncisin en un varn con cualquier tipo de anomala peniana hasta despus
de que un urlogo o un cirujano peditrico lo evalen.
A. Masculinos. Debe observarse al nio para detectar la presencia de un
capuchn dorsal, hipospadias, epispadias o encordamiento (chorde). La
longitud normal del pene en el momento del nacimiento es >2 cm. Los
varones recin nacidos siempre tienen una fimosis pronunciada. Debe
determinarse el sitio del meato. Debe confirmarse que los testculos se
encuentran en la bolsa escrotal y descartar la presencia de hernias
inguinales. Los testculos no descendidos son frecuentes en los nios
prematuros. Los hidroceles son "frecuentes y suelen desaparecer hacia el
ao de vida. Debe observarse el color del escroto. Un color azulado sugiere
torsin testicular y requiere una consulta quirrgica inmediata. Los RN de
trmino presentan arrugas normales en el escroto, y un escroto liso indica
prematuridad.
B. Femeninos. Deben examinarse los labios y el cltoris. Es frecuente que
haya un plipo mucoso fijado a la pared de la vagina. Tambin es comn la
secrecin vaginal, que a menudo est teida con sangre como resultado de
la falta de estrgenos maternos. Si los labios estn fusionados y el cltoris
agrandado debe sospecharse hiperplasia suprarrenal. Un cltoris grande
puede asociarse con la ingestin materna de drogas. Las RN de trmino
presentan labios mayores agrandados.

Ano
Por lo general ocupa una posicin ms cercana al cccix en el perineo. La
musculatura del esfnter est bien formada y se relaja simultneamente cuando
el RN puja. La actividad de los elevadores del ano tambin est bien
desarrollada, observndose la retraccin del ano y del perineo cuando se
estimula la zona con un objeto punzante. En la zona sacrococcgea puede
existir una depresin a veces puntiforme y profunda que se denomina fseta
sacrococcgea o seno pilonidal. A veces se acompaa de cierta cantidad de
vello. Es importante asegurarse de que el fondo no tenga una solucin de
continuidad de la piel, ya que puede estar comunicada con el canal raqudeo.
La mayora de las veces el RN elimina el meconio en las horas que siguen al
nacimiento, aunque no es raro que esta eliminacin pueda retrasarse las
primeras 24 horas. Cuando cumplido el da de vida no se ha eliminado el
meconio, es necesario verificar la permeabilidad del ano con una sonda de
Nlaton, que muchas veces obra como estimulante para la eliminacin.

Columna
Es completamente flexible tanto en su eje dorsoventral como lateral. Es
necesario palpar todas las prominencias vertebrales para descartar defectos
seos o asimetras.
Cualquier anormalidad en la lnea media la piel que cubre la columna
(depresiones pequeas, manojos de pelo, hemangiomas) pueden asociarse
con disrafias o .espina bfida oculta, por lo que debe ser investigado.
Extremidades.
Deben examinarse los brazos y las piernas prestando mucha atencin a los
dedos y los pliegues palmares.
a) La sindactilia, que es la fusin anormal de los dedos, es ms comn en
los dedos tercero y cuarto de las manos, y segundo y tercero de los pies.
Suele haber antecedentes familiares. La ciruga se realiza cuando el
neonato es mayor.
b) La polidactilia es la presencia de dedos supernumerarios en las manos o
los pies. Este trastorno se asocia con antecedentes familiares. En
general se obtiene una radiografa de la extremidad para verificar si hay
alguna estructura sea en el dedo. Si no estn presentes estructuras
seas se puede ligar una sutura alrededor del dedo hasta que se
desprenda. Si hay estructuras seas es necesaria la exresis quirrgica.
Los dedos supernumerarios axiales se asocian con anomalas
cardacas.
c) Pliegue simiano. La presencia de un pliegue palmar transverso nico es
ms comn en el sndrome de Down pero en ocasiones representa una
variante normal.
d) El pie bot (pie zambo) equinovaro es ms frecuente en los varones. El
pie est rotado hacia abajo y adentro y la planta tiene una direccin
medial. Si este problema puede corregirse con maniobras suaves se
resolver en forma espontnea. En caso contrario requiere tratamiento
ortopdico y seguimiento.
e) El metatarso varo es la aduccin del antepi y se corrige en forma
espontnea.

EXAMEN NEUROLGICO DEL RECIN NACIDO
El examen neurolgico del RN constituye uno de los parmetros de mayor
significacin en la evaluacin de la edad gestacional del nio, ya que las
variaciones que se pueden observar en la duracin del ciclo vigilia-sueo, en el
tono muscular, en la actividad espontnea, en las Caractersticas del llanto, y
en la secuencia de aparicin de los reflejos primarios complejos, guardan una
estrecha relacin con la edad gestacional.
El examen neurolgico debe incluir.
Estado de conexin con el medio o estado mental
Examen de nervios craneanos.
Examen motor.
Reflejos primarios.

Estado de conexin con el medio o estado mental
Se realiza mediante la observacin de la apertura espontnea de los ojos y el
tipo de movimientos oculares.
Despus de las 32 semanas de gestacin es posible observar perodos en que
los ojos permanecen abiertos y aparecen movimientos espontneos de los ojos
y tambin de la cara. Se aprecian movimientos laterales de ambos ojos y el RN
realiza diversos movimientos faciales que no tienen finalidad voluntaria: gestos
d sonrisa, fruncimiento de la boca, bostezo, etctera.
A medida que avanza la edad gestacional estos perodos son ms frecuentes,
de mayor duracin y aparecen, tambin movimientos de las extremidades de
distinto grado de amplitud, que guardan relacin con el estado de vigilia o
sueno del RN.
En l RN de trmino esta actividad observada en el ciclo vigilia-sueo ha sido
sucintamente descrita por Prechtl;
Estado I: ojos cerrados, respiracin regular, no presenta movimientos.
Estado. II: ojos cerrados, respiracin irregular, movimiento leves
Estado III; ojos abiertos, aparecen movimientos de poca amplitud.
Estado IV: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llanto
Estado V: ojos abiertos o cerrados, llanto.
Examen de nervios craneanos
Examen de indemnidad de los pares II y VII: cierre de los ojos frente al estmulo
luminoso.
Exploracin de los pares II, III, IV y VI: fijacin de la mirada y seguimiento de la
cara de examinador. Esta respuesta aparece desde la 34 semana de
gestacin. La reaccin, pupilar a la luz, que aparece entre la 28a y la 32a
semanas de gestacin es otra manifestacin de indemnidad de los pares II y III.
El reflejo corneano que depende del V par est presente en el RN de trmino.
La simetra y amplitud de los movimientos faciales demuestran indemnidad del
VII par.
El VIII par es ms difcil de examinar en el RN. Puede intentarse clnicamente
observando si un ruido fuerte produce cierre de los ojos. En su exploracin se
usan ms bien los potenciales evocados por la aplicacin de estmulos sonoros
en el odo. Este examen tambin tiene limitaciones y debe ser repetido meses
ms tarde.
La succin es la expresin de la funcin de los pares V, VII y XII, y la deglucin
de la indemnidad de los pares IX y X.
La coordinacin de la succin con la deglucin comienza a observarse
alrededor de las 35 semanas de gestacin. En aquellos RN de trmino que ha
sufrido asfixia severa perinatal esta coordinacin puede estar comprometida
por perodos ms o menos largos.
Examen motor
Este examen incluye una evaluacin de los movimientos espontneos y del
tono muscular. Para comprender las etapas por las que pasa la funcin motora
que se ven en el RN es necesario para el clnico conocer en forma simplificada
la forma y direccin de la mielinizacin de las vas motoras y los papeles que
stas desempean en la determinacin de la funcin motora.
Desde el fin de la gestacin hacia adelante, el control corticoespinal permite el
desarrollo del control completo de la cabeza, de la capacidd de sentarse y de
caminar.
Movimientos espontneos.
Hay que observar la frecuencia y simetra de los movimientos espontneos con
especial atencin en la amplitud y duracin del movimiento. El tipo y la
frecuencia de los movimientos espontneos varan con el nivel de vigilia del
RN. Por lo general son organizados y suaves. Los temblores o movimientos
mioclnicos despus de los dos das de vida son anormales. La persistencia en
la aduccin del pulgar es un signo de compromiso del tracto corticoespinal.
Postura y tono pasivo
Hay que observar la postura en reposo del RN y se realizan movimientos de
las extremidades, con el RN despierto y quieto los movimientos pasivos de las
extremidades deben ser efectuados suavemente y se debe apreciar el grado de
resistencia al movimiento en cada extremidad. En determinados pliegues
(poplteo, codo) el ngulo que puede ser logrado es una buena evaluacin
objetiva del tono pasivo.
El tono activo se refiere al tono que se puede observar cuando el RN realiza
un movimiento activo en reaccin a ciertas situaciones. .
a) Reaccin de enderezamiento: Al colocar al RN en posicin erecta, con los
pies apoyados en la mesa de examen, la respuesta madura es que aparece
una extensin de las extremidades inferiores y del tronco;
b) Tono flexor del cuello al tratar de cambiar al RN hacia la posicin sentada:-
En el RN de trmino se puede observar que aparece cierto tono flexor que
tiende a levantar la cabeza siguiendo al tronco.
Reflejos primarios
Normalmente estn presentes en el RN de trmino y en forma variable en los
pretrmino.
Reflejo de Moro
Sosteniendo ambas manos del RN en abduccin, se levantan los hombros
unos pocos centmetros de la cuna y bruscamente se sueltan las manos. La
respuesta normal es una rpida abduccin y extensin de las extremidades
superiores, seguida por una completa apertura de las manos.
Prensin palmar, y respuesta a la traccin.
Con el RN en posicin supina, insertar el meique en las manos para obtener
la flexin de los dedos y lograr la prensin del meique. La prensin es
suficientemente fuerte como para levantar al nio del nivel do la cuna. Esta
respuesta a la traccin es una buena manera de estimar la fuerza del tono
activo.
Marcha automtica
Sosteniendo al RN erecto y con los pies apoyados sobre la mesa, se inclina el
cuerpo un poco hacia adelante y se observa que se producen movimientos de
marcha con elevacin alternada de una y otra extremidad, apoyando toda la
planta del pie sobre la superficie de la mesa.
Extensin cruzada
Sosteniendo una extremidad inferior en extensin se estimula la planta del pie.
Esto .produce una secuencia de 3 movimientos en la extremidad opuesta: 1) un
movimiento rpido de retiro seguido por extensin de la extremidad, 2).
apertura de los ortejos en abanico y 3) aduccin de la extremidad hacia el lado
estimulado. Este tercer componente aparece primero a las 26 semanas y llega
a estar totalmente desarrollado a las 40 semanas.
Reflejo de succin y deglucin
Colocando un dedo limpio en la boca del RN se observa la fuerza y el ritmo
deja succin y su sincrona con la deglucin.

Nervios perifricos
1. La parlisis de Erb-Duchenne comprende la lesin de los nervios cervicales
quinto y sexto. Hay aduccin y rotacin interna del brazo. El antebrazo se
encuentra en pronacin y se mantiene la fuerza de extensin. La mueca est
flexionada. Este trastorno puede asociarse con parlisis diafragmtica.
2. La parlisis de Klumpke afecta los nervios cervicales sptimo y octavo y e!
primer nervio dorsal. La mano est flcida y tiene poco control o ninguno. La
lesin de las fibras simpticas de la primera raz dorsal puede determinar la
aparicin de ptosis y miosis homolaterales.
Signos generales de trastornos neurolgicos
1. Sntomas de hipertensin intracraneal (fontanela anterior abombada, venas
del cuero cabelludo dilatadas, suturas diastasadas y signo del sol naciente).
(Vase pg. 35)
2. Hipotona o hipertona.
3. Irritabilidad o hiperexcitabilidad.
4. Reflejos de succin y deglucin disminuidos.
5. Respiraciones superficiales e irregulares.
6. Apnea.
7. Apata.
8. Sobresalto.
9. Convulsiones (succin o mordedura de la lengua, cierre de los prpados,
barrido ocular e hipo).
10. Reflejos ausentes, disminuidos o exagerados.
11. Reflejos asimtricos.



RECEPCIN DEL RECIN NACIDO
Brindar a todos los recin nacidos las condiciones ptimas para la adaptacin
inmediata a la vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos casos
que presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien con
secuelas. Esto se lograr a travs de la implementacin de las siguientes
acciones:
-Deteccin del riesgo perinatal aumentado mediante la evaluacin ante parto.
-Facilitar interaccin madre-hijo inmediata al nacimiento.
-Evitar la prdida de calor corporal.
-Prevenir infecciones
-Evaluacin posparto.
-Suministrar apoyo vital en los casos que lo requieran
- Iniciar el proceso de traslado de los recin nacidos que asilo requieran
Evaluacin anteparto
El responsable de la recepcin del recin nacido debe establecer contacto con
la madre antes de producirse el parto con el fin de valorar las condiciones en
que se ha de producir dicho nacimiento. Es importante conocer con
anterioridad la existencia de patologas maternas previas, la ocurrencia de
complicaciones del embarazo, medicacin recibida y datos sobre el progreso
del trabajo de parto, sobre todo la administracin de frmacos potencialmente
depresores del nio. Es buen momento para responder a dudas e inquietudes
de la madre con respecto a qu esperar en relacin con el nacimiento de su
hijo. Es tambin de primordial Importancia el Intercambio de informacin con la
persona encargada de asistir el parto, desde el punto de vista obsttrico. Es
posible anticipar alrededor del 60% de los casos de depresin neonatal severa
mediante el uso de esta informacin, pero el restante 40% sigue siendo un
hallazgo fortuito en el momento del nacimiento.
Preparacin del equipo y materiales
Previo a cualquier nacimiento (parto o cesare), se debe controlar el buen
funcionamiento del material de reanimacin, fuentes de calor, aspirador,
etctera. Para recibir al nio se utilizarn guantes estriles, previo lavado de
manos, se vestir sobre tnica estril y gorro con tapa boca. Todos los
materiales que entren en contacto con el nio debern ser cuidadosamente
aseados con una solucin desinfectante luego de cada nacimiento.

Recepcin inmediata.
Todos los procedimientos realizados sobre el nio al nacer debern realizarse
con la mayor delicadeza posible, evitando agredirlo. Apenas nacido se lo
apoyar en un plano cubierto por un campo, a nivel del perineo materno; se
secar suavemente, comenzando por la cara. Se pinzar el cordn umbilical
entre los 30 segundos y los 2 minutos de nacido, preferentemente cuando deja
de latir. S evitar el pinzado inmediato que reducira el capital de reservas de
hierro del nio. El pinzado inmediato slo s justifica frente, a los conflictos Rh
y en el caso de administracin de drogas depresoras a la madre en el curso de
una cesrea con anestesia general. En este perodo no- se deber aspirar la
orfaringe del nio excepto que se est en presencia de un nio deprimido, o
con lquido amnitico meconial o ftido, o una rotura prolongada de membranas
ovulares. Dicha maniobra en nios sanos, adems de ser potencialmente
peligrosa, retarda el ascenso de la saturacin de Hb y no produce beneficios,
demostrables, en el proceso de adaptacin respiratoria. Es importante
estimular a la madre a que lo observe desde ese momento .Durante la
realizacin de estas maniobras, el responsable, de la asistencia del nio
deber evaluar cmo se est desarrollando el proceso de adaptacin, poniendo
especial .atencin en: a) inicio de respiracin espontnea; b) tono muscular
(postura y movimientos); c) perfusin perifrica, y d) estimar el peso y la edad
gestacional por la simple observacin Se coita el cordn umbilical entre dos
ligaduras o pinzas, y si se est adaptando en forma adecuada y no tiene otras
contraindicaciones (prematurez, bajo peso, patologas), se. 10 coloca en los
brazos de la madre, cubierto con n campo seco y precalentado y en la
posicin cara a cara, teniendo la precaucin de limpiar la cara de la sangre del
parto. En esta situacin podr permanecer el nio con su madre y su padre
tanto como sea posible. Durante esta etapa, el responsable de la asistencia del
nio deber observarlo continuamente, evaluando su adaptacin. Deber
valorar si el nio respira regularmente, lo que se logra observando el
movimiento de las alas de la nariz. El color deber ir cambiando gradualmente,
observndose que las mucosas de la boca se van poniendo rosadas. Se debe
recordar que la saturacin de Hb de los recin nacidos nrmales, sin
aspiracin, llega a valores iguales o mayores al 90% a partir de los 7 minutos
(fig. 51-2). Cuando el nio est en brazos de su : madre es poco frecuente que
llore. Si quedan dudas con respecto a su vitalidad, se lo podr estimular por
debajo del campo, se pondr la man sobre el trax para percibir los
movimientos respiratorios o se palpar el cordn para percibir los latidos
cardacos. Si an persisten las dudas, se auscultar con estetoscopio; en esta
posicin. Durante todo este perodo deber, quedar cubierto para evitar la
prdida de calor. Puede tener contacto piel a piel si la madre lo solicita, as
como colocarlo en el pecho. Se debe tratar de evitar, la interferencia con la
relacin madre-hijo en lo posible, reduciendo al mnimo las maniobras, as
como evitando sugerir conductas en la madre. La duracin de este .primer
perodo puede ser de pocos minutos hasta de media hora en algunos casos, y
se interrumpir por prdida de calor, trastornos de adaptacin del nio o
indicacin materna (p. ej., hipotensin materna). Por lo general, luego de unos
minutos (variable segn cada caso), la madre se siente satisfecha y solicita que
sea examinado. En casos de cesreas con anestesia regional es posible lograr
un buen contacto inicial utilizando el mismo procedimiento. En los casos con
peso estimado menor de 2.000.g o con edad gestacional estimada inferior a 36
semanas, o en ambos casos, o frente a patologa, el perodo de contacto inicial
madre-hijo se deber acortar, o incluso evitar, siempre en funcin del estado
clnico de cada nio, pasndolo inmediatamente a la etapa de procedimientos
de rutina para una evaluacin ms detallada y posibles maniobras de
reanimacin y estabilizacin. En los casos con lquido amniotico meconial, o
ftido y portador de tina amnionitis, se aspirar la bronasfaringe con un catter
de polietileno o una pera de goma tratando de despejar todas las secreciones
de la va area alta apenas desprendida la cabeza del perineo materno,
completndose luego del nacimiento. Si el nio es vigoroso no se volver a
aspirar. En el caso de presentar una depresin se Iniciar la ventilacin
asistida, previa aspiracin endotraqueal bajo control laringoscopico.
Se debe recordar que al pinzar el cordn se deben tomar las previsiones para
recolectar sangre para los exmenes de screening de rutina en cada lugar.
stos, actualmente en muchos lugares, comprenden:
Serologia para sfilis.
Grupo sanguneo y Rh
Hormonas tiroideas (donde utilizan sangre de cordn).
Gasometra arterial qnibilical (del extremo placentario), Importante en
casos de depresin neonatal
RUTINAS Y EXAMEN PRELIMINAR
Completada la primera etapa de contacto inicial, se pasa al nio a una mesa de
examen precalefaccionada, a la vista de la madre, en donde se completar su
secado. Se le realizar un examen fsico somero pero sistematizado, se lo
pesar, se medir la talla,-se completar la higiene y se lo vestir con ropa
aportada por la madre. Dentro del examen fsico debemos destacar;
Observacin detenida del nio desnudo
Palpacin del abdomen buscando visceromegalias
Auscultacin de la entrada de aire en ambos campos pulmonares
Auscultacin Cardiaca, buscando la presencia de soplos.
Pulsos femorales
Maniobra de Ortolani, buscando luxacin conmgenita de la cadera.
Palpacion del crneo y las fontanelas
Inspeccin del paladar.
Permeabilidad esofgica mediante pasaje de sonda orogstrica.
Estimacin de la edad gestacional
No es necesario constatar la permeabilidad anal. Basta con una inspeccin
perineal y asegurarse de interrogar sobre el pasaje de meconio dentro de las
primeras 24 horas. En l caso de no haber expulsado meconio en dicho
perodo, se explorar la permeabilidad anal.
La observacin del nio desnudo es la accin ms importante a realizar en l
examen fsico, ya que prcticamente todas las patologas salvo la luxacin
congnita de caderas, proporcionan signos objetivables en el examen detenido.
El examen fsico detallado deber proporcionar informacin adicional sobre
hallazgos identificados en la observacin antes descrita.
Terminada la etapa del examen fsico se proceder a obtener las medidas
antropomtricas (peso, talla y permetro craneano) y se realizarn los
procedimientos eje rutina. stos incluyen:
Profilaxis de la oftalma gonccica con nitrato de plata 0,5% u otra
solucin o ungento antibitico adecuado.
Administracin de vitamina K (1 a 2 mg) por va oral o intramuscular para
prevencin de la enfermedad hemorrgica del recin nacido.
Identificacin del nio segn normas legales de cada lugar
Clasificacin por peso y edad gestacional
Conociendo la edad gestacional es posible clasificar cada paso-en funcin de
sus medidas antropomtricas, al ser comparadas con un pailn de estas
medidas en una poblacin de nios normales lo ms frecuente y prctico es
relacionar el peso al nacer y la edad gestacional, lo que permite clasificar al
nio en: peso apropiado para su edad gestacional (peso entre percentilos 10 y
90). Grande para la edad gestacional (mayor que el percentilo. 90), o pequeo
para la edad gestacional (menor de 10). Entre los grandes para la edad
gestacional encontraremos, adems de un 10% de la poblacin normal, a los
hijos de madres diabticas en quienes la macrosoma suele ser una
complicacin frecuente, acompaada por lo general de trastornos metablicos
moderados a severos. Entre los pequeos para la edad gestacional se hallarn,
adems del 10% de la poblacin normal con menor peso, aquellos recin
nacidos que han sufrido un retardo en el crecimiento Intrauterino secundario a
mltiples causas (maternas, ovulares o fetales). Estos nios presentan una
mayor frecuencia de problemas neonatales (trastornos metablicos, asfixia,
dificultad respiratoria, malformaciones, infecciones congnitas o policitemia),
requiriendo asimismo acciones especficas para su manejo.
Funcin respiratoria
La frecuencia respiratoria varia normalmente con relacin a, la actividad y el
estado de conciencia del recin nacido. La frecuencia respiratoria en el nio
despierto pida inicialmente (media de 55 r/min en la primera hora de vida),
decrece de manera gradual en el curso de las horas siguientes hasta 49 r/min
en el nio despierto y sano luego de las 24 horas de vida. La respiracin es
habitualmente superficial y con predominio abdominal. El ritmo puede ser
ligeramente irregular, sin que ello tenga significacin clnica. La evaluacin de
la fruicin respiratoria puede completarse mediante el puntaje de Silverman (fig.
51-7). Este indicador toma 5 signos observables o audibles con facilidad y-les
atribuye valores de 0 a 2. Los nios sin dificultades para respirar tendrn
puntajes bajos, cercanos a cero, mientras que a medida que aumenta el trabajo
respiratorio, el puntaje total se incrementar hasta 10 como mximo,
observable en aqul nio con una muy severa dificultad respiratoria. Es
importante notar que en los primeros minutos de nacido con frecuencia se
observan valores de puntaje de Silveman de 3 a 6 (media de 2,3 a los 30 min
en nios sin patologa respiratoria), pero con la caracterstica de que
retroceden con rapidez. Ello obedece a que en los primeros minutos de vida la
distensibilidad dinmica pulmonar es baja, aumentando enseguida a medida
que el lquido del intersticio pulmonar se reabsorbe. Ello determina que el
trabajo ventilatorio sea mayor inmediatamente despus del nacimiento y luego
desciende de manera gradual.
Una vez finalizada la evaluacin, se completar el aseo del nio evitando
baarlo. A lo sumo se le enjuagar la cabeza con agua tibia con el fin de retirar
los cogulos de sangre. Se indicar baar al nio en aquellos casos que
presenten lquido meconial, fetidez o infeccin materna (amnionids, hepatitis B,
sndrome de imunodeficiencia adquirida). En estos casos se deber tener
especial cuidado para evitar el enfriamiento.
EGRESO DE LA SALA DE PARTOS
De acuerdo con la valoracin realizada del nio en este momento se decidir el
criterio de derivacin, segn las exigencias asistenciales que estimamos tenga
el nio y en funcin de la capacidad asistencial de cada institucin. .
Los nios de trmino, vigorosos y sin patologa, debern quedar en los brazos
de la madre en esta etapa, con quien saldrn de la sala de partos hacia el
sector de cuidados transicionales o de alojamiento conjunto madre- hijo. Se
vestir al nio con ropa aportada por la madre.
La mayora de los eventos mrbidos en neonatologa ocurre durante el proceso
de adaptacin inmediato, o sea en los primeros minutos, y prcticamente todos
se pueden observar en el curso de las primeras 6 horas. Por ello es que en
estas primeras horas luego del parto se hace necesaria la presencia de una
persona adiestrada en reconocer los signos de las posibles alteraciones de la
adaptacin normal y tomar conducta en consecuencia. Esta persona es
habitualmente una enfermera neonatal que deber recibir un entrenamiento
especial a tales efectos. En -algunas instituciones en donde-el sector de
alojamiento madre-hijo no cuenta con dicho personal especializado por sus
dimensiones, se ha previsto un Sector de cuidados transicionales, donde el
binomio madre-hijo pasa las primeras horas posparto bajo la' supervisin de
personal especializado.




AMArillo Ivan
Turquesa Gonzalo
Verde Lourdes