PROYECTO MOVILIDAD UCSH-UDM

CARRERA TENS
GUA DE APRENDIZAJE PREVENCIN EXAMEN FSICO GENERAL Y SEGMENTARIO DEL
PACIENTE
I. Introdu!"n#
La evaluacin del estado de salud de un paciente es un elemento importante de los cuidados de
enfermera y tiene dos aspectos: la historia de enfermera o entrevista y el examen fsico; lo que permite
obtener datos fundamentales para realizar el o los diagnsticos de enfermera y de ah en adelante la
planificacin de cuidados.
Existe un examen fsico general que conlleva la observacin del aspecto general y del estado mental del
paciente as como la medicin de signos vitales y control de peso y talla; y el examen fsico segmentario
que se realiza en orden c!falo " caudal #de cabeza a pies$ del paciente; valorando una regin corporal de
manera especfica por vez.
%reparacin del paciente.
El profesional de enfermera debe explicar al paciente el procedimiento que realizar&; cuando donde la
importancia y lo que ocurrir& durante la exploracin fsica. El examen fsico suele ser indoloro sin
embargo hay que determinar por anticipado las posiciones que puedan incomodar al paciente. El
profesional de enfermera debe ayudar al paciente a desvestirse si es necesario y proporcionar una bata.
Los pacientes deben vaciar la ve'iga antes de la exploracin esto les ayuda a sentirse m&s rela'ados y
facilita la palpacin del abdomen y de la regin p(bica. )i es necesario realizar un examen de orina este
se recoge en un recipiente para este fin.
)i el paciente es un adulto mayor y*o d!bil la valoracin se debe planificar en varios momentos con el fin
de no cansarlo excesivamente. +dem&s es frecuente que los paciente demuestren ansiedad por lo que el
profesional de enfermera pueda encontrar por tanto se les debe tranquilizar durante la exploracin con
explicaciones a cada paso.
%reparacin del entorno.
+ntes de comenzar es importante preparar el entorno en el que se realizar& el procedimiento. La hora a la
que se realizar& el examen fsico debe ser adecuada tanto para el paciente como para el profesional. El
entorno debe estar bien iluminado y el equipo a usar listo. )e debe respetar la intimidad; los familiares
y*o amigos no deben estar presentes salvo que el paciente lo solicite. La temperatura de la habitacin
debe ser lo suficientemente cmoda al paciente.
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%osicin del paciente.
0urante el examen fsico se suelen utilizar varias posiciones; es importante por lo tanto considerar la
capacidad del paciente para adoptar cada una de ellas el nivel de energa el diagnstico la condicin
fsica y la edad del paciente. La t!cnica se organiza de tal modo que podamos evaluar varias regiones
corporales en una misma posicin reduciendo al mnimo el n(mero de cambios necesarios. Entre las
posiciones utilizadas se encuentran: dec(bito dorsal )12) dec(bito prono dec(bito dorsal con piernas
flectadas y caderas en abduccin.
2!todos de exploracin.
En la exploracin clnica se emplean 3 t!cnicas principales:
4. 1nspeccin: es la exploracin visual es decir la valoracin mediante el sentido de la vista. 0ebe ser
lenta sistem&tica y tener una finalidad. )e inspecciona a simple vista y con un instrumento iluminado
como un otoscopio; es bueno disponer de buena iluminacin ya sea natural o artificial. +dem&s de las
observaciones visuales se obtiene informacin olfativa y auditiva. 5abitualmente a trav!s de la
inspeccin se obtiene informacin de la hidratacin el color la textura de la s superficies corporales
as como la forma la posicin el tama6o el color y simetra del cuerpo. 7uando se utiliza el sentido
del odo es importante disponer de un ambiente tranquilo para escuchar con precisin.
8. %alpacin: es la exploracin del cuerpo basada en la utilizacin del sentido del tacto. Los pulpe'os de
los dedos se utilizan porque su concentracin de terminaciones nerviosas hace que sean muy
sensibles a la discriminacin t&ctil. La palpacin se usa para determinar: la textura la temperatura la
vibracin la localizacin el tama6o la consistencia y la movilidad de rganos y masas la distensin
#ve'iga$ la pulsacin y la presencia de dolor a la presin. %ara evaluar la temperatura de la piel lo
mas adecuado es usar el dorso de la mano. %ara palpar las manos deben estar limpias u6as cortas
las regiones doloridas deben palparse en (ltimo lugar. 5ay dos tipos de palpacin
a. )uperficial: siempre debe preceder a la profunda se debe extender los dedos de la mano
dominante paralelos a la superficie de la piel y presionar suavemente mientras mueve la
mano en sentido circular. +qu la piel se deprime ligeramente.
b. %rofunda: se puede efectuar con una mano o con las dos. +qu se extiende la mano
dominante como para la palpacin superficial y a continuacin sit(a los pulpe'os de los
dedos de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de la articulacin interfal&ngica
distal de los tres dedos medios de la mano dominante. La mano superior e'erce presin
mientras que la mano inferior permanece rela'ada para percibir las sensaciones t&ctiles. )e
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debe realizar con extrema precaucin porque puede da6ar los rganos internos.
9. %ercusin: es el acto de golpear la superficie corporal para desencadenar sonidos que puedan ser
escuchados o vibraciones que puedan ser percibidas. )e utiliza para determinar dimensiones y la
forma de los rganos internos determinando sus bordes. 1ndica si el te'ido est& lleno de aire lquido
o s es slido. )e pueden escuchar sonidos sordos mate resonantes y timp&nicos. La percusin
puede ser:
a. 0irecta: se golpea la zona a percutir directamente con los pulpe'os de dos tres o cuatro
dedos o con el pulpe'o del tercer dedo. Los golpes son r&pidos y el movimiento se origina en
la mu6eca. Esta t!cnica se utiliza para percutir los senos para nasales del paciente.
b. 1ndirecta: en esta t!cnica el tercer dedo de la mano no dominante conocido como plexmetro
se coloca con firmeza sobre la piel del paciente. )lo hace contacto con la piel la falange y la
articulacin distal de ese dedo. ,tilizando la punta del tercer dedo flexionado de la mano
dominante llamado plexor se golpea el plexmetro habitualmente en la articulacin
interfal&ngica. Los golpes deben ser firmes r&pidos y cortos para lograr un sonido claro.
3. +uscultacin: es el proceso de escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo. La
auscultacin puede ser directa o indirecta. La auscultacin directa supone el uso directo del odo por
e'emplo para escuchar el sonido sibilante de la respiracin o el chirriar de una articulacin en
movimiento. La auscultacin indirecta implica el uso de estetoscopio que trasmite los sonidos a los
odos; se usa principalmente para escuchar sonidos procedentes del interior del cuerpo como los
intestinales o los de las v&lvulas cardiacas.
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II O$%&t!'o(.
+l finalizar el taller los estudiantes ser&n capaces de:
:ealizar t!cnica de examen fsico general y segmentario.
III M)t&r!)*&(.
.ande'a
;uantes de procedimiento
Linterna.
Especulo nasal
<ftalmoscopio.
2artillo de percusin
;asas desechables
5isopos de algodn
0epresores linguales
.olsa de desecho.
5o'as de registro.
Escala de E/+.
IV. V)*or)!"n
/alorar el estado de los materiales con que se realizar&n los procedimientos.
/alorar estado de conciencia del paciente.
/alorar el conocimiento del paciente que est& en la unidad a cerca del procedimiento que se
realizar&.
/alorar estado de salud del paciente que le permita colaborar con el procedimiento.
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V. Ind!)!on&(.
La realizacin del procedimiento puede ser al momento del ingreso de un paciente a un servicio.
7ada vez que se reciba turno.
7ada vez que un paciente refiera un malestar o molestia especfica.
VI. Pro&d!+!&nto E,)+&n -.(!o /&n&r)* 0 (&/+&nt)r!o.
<b'etivos.
<btener datos basales de las habilidades funcionales del paciente.
)uplementar confirmar o descartar datos obtenidos en la entrevista de enfermera.
<btener datos que orienten el diagnstico de enfermera y guen el plan de cuidados.
1dentificar &reas para la promocin de salud y la prevencin de enfermedades en el paciente.
Pro&d!+!&nto
ACTIVIDADES O1SERVACIONES
4. :ealizar lavado clnico de manos. %recauciones universales
8. :eunir los materiales +seg(rese de tener todos los materiales antes
de dirigirse a la habitacin del paciente.
9. =rasladar el equipo a la unidad del
paciente.
3. 1dentificar al paciente saludarlo y
presentarse.
/erificar los correctos.
>. 1nformar al paciente sobre el
procedimiento.
)iempre que el paciente este conciente esto
ayuda a disminuir su nerviosismo frente al
procedimiento y favorece la colaboracin.
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?. 2antener privacidad del paciente. 7oloque biombo solicite a los familiares que
abandonen la habitacin si fuese necesario.
En caso que el paciente lo requiera podran
quedarse para sentirse m&s tranquilo.
In!!& &,)+&n -.(!o /&n&r)*
@. <bserve el aspecto corporal general 7ontextura delgado normal obeso
A. <bserve la postura y la marcha del
paciente en bipedestacin sedestacin y
al caminar.
%ostura normal: rela'ado erecto con
movimientos coordinados.
+lteraciones: postura tensa desgarbada
curvada movimientos descoordinados
temblores al caminar.
0etecte signos faciales que indiquen
incomodidad en la postura o movimientos:
dolor.
,so de bastones o dispositivos de apoyo
para caminar
B. <bserve la higiene corporal general del
paciente.
7ondicin normal el paciente debe estar
limpio y bien arreglado
7ondicin anormal podra presentarse
sucio y desarreglado.
%erciba el olor corporal del paciente; por
e'emplo en pacientes con incontinencia
urinaria podra presentar un olor a urea.
%erciba aliento del paciente; un mal aliento
indica alg(n problema bucal.
:ecuerda asociar su higiene a la actividad
que realiza.
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4C. <bserve aspectos generales de la piel
pelo y fan!reos.
7ondicin normal la piel se observa
rosada hidratada tersa. El pelo brillante
firme. Las ,6as de superficie lisa convexa
y color rosado
+lteraciones: piel enro'ecida p&lida seca
escamosa gris&cea con edema. El pelo
seco quebradizo fr&gil fino de f&cil cada
o con alopecia. Las u6as p&lidas
quebradizas engrosadas con estras o
surcos.

44. /alore estado de conciencia del paciente.
Lucidez. Estado de plena alerta. 7orresponde
a la persona normal. Es capaz de mantener
una conversacin y dar respuestas atingentes
a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra
desorientado en el tiempo #no sabe la fecha$ o
en el espacio #no reconoce el lugar donde se
encuentra$; indiferente al medio ambiente
#reacciona escasamente frente a ruidos
intensos o situaciones inesperadas y est&
indiferente a su enfermedad$. Es capaz de
responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar
durmiendo. )i al estimularlo despierta
respondiendo escasamente preguntas simples
se trata de un sopor superficial2 al de'arlo
tranquilo el paciente vuelve a dormirse. )i es
necesario aplicar estmulos dolorosos para
lograr que abra los o'os o mueva las
extremidades #respuesta de defensa$ se trata
de un sopor profundo.
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Coma# no hay ninguna reaccin a estmulos
externos incluso aquellos capaces de
producir dolor. %ueden presentarse reacciones
no voluntarias que son m&s bien refle'os.
48. /alore estado de &nimo del paciente.
=ranquilo cooperador o bien hostil retrado
negativo.
E,)+&n -.(!o (&/+&nt)r!o
34. C)$&5) 0 )r)
1nspeccione tama6o forma y simetra del
cr&neo.
%alpe el cr&neo en busca de ndulos.
1nspecciones rasgos faciales sim!tricos
e'emplo simetra de los o'os pliegues
nasolabiales.
1nspecciones presencia de edema o
hundimiento de los o'os.
<bserve simetra de movimientos faciales.
%ida al paciente que eleve las ce'as que
frunza el ce6o que ba'e los p&rpados que
cierre los o'os con fuerza que hinche las
me'illas que sonra y ense6e los dientes
36. In(7&!on& *o( o%o( 0 *) '!(!"n
7e'as: distribucin alineacin y movimiento.
+lteraciones: caspa descamacin en la piel
movimiento desigual de ce'as.
%esta6as distribucin uniforme. +lteraciones:
ausencia.
%arpados caractersticas de la piel movimiento
sim!trico de parpadeo. +lteraciones:
Enro'ecimiento edema movimientos
asim!tricos ptosis parpebral #cada del
parpado$.
Con%unt!') 7)r7&$r)* color textura y
presencia de lesiones. +lteraciones: palidez
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extremadamente ro'a ndulos o lesiones.
E(*&r)(: +lteraciones: ictericia palidez
enro'ecimiento lesiones o ndulos.
1nspeccione la gl&ndula lagrimal. +lteraciones:
edema o molestias.
%upilas simetra forma tama6o #redondas
bordes planos sim!tricas$. +lteraciones:
+sim!tricas o anisocricas midriasis miosis
arreflecticas.
+gudeza visual identifique si el paciente utiliza
anteo'os para leer.
%ara ello retraiga parpados con dedos pulgar e
ndice e'erciendo presin sobre bordes
superior e inferior de la orbita sea.
:ealice prueba del refle'o pupilar con una
linterna esto permite observar dilatacin o
contraccin de la pupila a la oscuridad o luz
respectivamente.
,tilice carteln de )nellen. 7olquelo a 8C pies
de distancia y pida que lea las letras desde la
m&s grande a la m&s peque6a. Este carteln
est& estandarizado seg(n la lnea que el
paciente es capaz de leer.
38. O.do( 0 )ud!!"n
1nspeccione color simetra del tama6o y
posicin de las ore'as. %ara esto observar
el nivel de insercin en relacin con los
o'os. Dormal: color igual a la piel de la
cara sim!tricas la aurcula se alinea con
el canto externo del o'o. +lteraciones:
Lbulos color azulado o p&lidos
asim!tricos implantacin ba'a.
%alpe textura y elasticidad de las ore'as.
<bserve si hay dolor.
<bserve el conducto auditivo externo en
busca de cerumen lesiones cut&neas pus
o sangre. <bserve tambi!n el tmpano;
este debe verse de color gris perla
semitransparente. +lteraciones: ro'o
opaco blanco azul superficie sin brillo.
/alore agudeza auditiva. <bserve si utiliza
aparatos auditivos externos.
,sando un otoscopio
5&blele en tono normal y valore si escucha
puede usar el sonido del segundero de un
relo'.
39. N)r!5 0 (&no( 7)r)n)()*&(.
1nspeccione alteraciones de forma
,tilice guantes de procedimiento
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dimensiones color en la regin externa de la
nariz as como el aleteo o las secreciones en
las ventanas nasales. 7ondiciones normales:
nariz sim!trica y recta sin secreciones ni
aleteo color uniforme. +lteraciones: asimetra
secreciones lesiones y aleteo nasal.
%alpe la regin externa para determinar
desviacin del tabique masas o ndulos.
0etermine permeabilidad de ambas fosas
nasales;
7avidades nasales; observe mucosa tabique
nasal secrecin. Dormal: 2ucosa rosada
secrecin transparente acuosa sin lesiones
tabique intacto. +lteraciones: 2ucosa ro'a
edema secrecin anormal lesiones tabique
desviado.
%ida al paciente que cierre la boca se tape un
orificio nasal y respire; luego repita con la otra
fosa nasal. El aire debera circular con
facilidad.
%uede usar una linterna
3:. 1o) 0 oro-)r!n/&.
L)$!o( 0 Muo() $u)*.
)imetra contorno color y textura de la
superficie externa de los labios. Dormal: 7olor
rosa uniforme =extura blanda h(meda lisa
color sim!trico capaz de fruncir los labios.
+lteraciones: %alidez cianosis ampollas
fisuras sequedad incapacidad para fruncir
labios.
1nspeccione y palpe la superficie interna de
labios y mucosas valore color humedad
textura presencia de lesiones. Dormal: color
rosa uniforme textura h(meda brillante.
+lteraciones: manchas blancas sequedad
quistes ulceras.
D!&nt&( 0 &n.)(.
1nspeccione dientes cantidad calidad
,tilice guantes de procedimiento
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esmalte caries encas que pueden estar
enro'ecidas o con sangrado uso de dentadura
postiza.
L&n/u) 0 7!(o d& *) $o).
1nspeccione superficie de la lengua posicin
color y textura movimientos pida al paciente
que saque la lengua. Dormal: %osicin central
color rosa h(meda ausencia de lesiones
papilas solevantadas movimientos normales y
libres sin dolor. +lteraciones: Lengua desviada
ro'a lisa blanquecina seca con (lceras
ndulos movilidad limitada inflamada.
%iso de la boca; inspeccione el frenillo
pidiendo al paciente que diri'a la punta de la
lengua al techo de la boca palpe el piso.
Dormal: base lisa con venas prominentes sin
ndulos. +lteraciones: inflamacin dolor.
P)*)d)r 0 ;'u*).
1nspeccione color forma textura y presencia
de prominencias en el paladar duro y blando.
Oro-)r!n/& 0 )+./d)*)(.
1nspeccione color textura de la orofaringe un
lado primero luego el otro tratando de evitar
refle'o nauseoso 1nspeccione lesiones y
dimensiones de las amgdalas.
%ida al paciente que abra la boca e incline la
cabeza hacia atr&s puede usar un depresor
lingual y una linterna
%resione la lengua con un depresor lingual
mientras el paciente inclina la cabeza hacia
atr&s y abre la boca ampliamente. )i es
necesario use linterna.
3<. Cu&**o
2(sculos del cuello
1nspeccione inflamaciones en el m(sculo
esternocleidomastoideo.
2ovimientos de la cabeza
2ueva la cabeza hacia atr&s hacia los lados
de modo que la ore'a trate de tocar el hombro
gire la cabeza hacia derecha e izquierda
%ida al paciente que mantenga la cabeza
erguida.
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observe rigidez y dolor al movimiento.
/alore fuerza muscular.
%ida al paciente que gire la cabeza hacia un
lado en contra de la resistencia de su mano
repita hacia el lado contrario. Enco'a los
hombros contra la resistencia de sus manos.
/alore si la fuerza es desigual o sim!trica.
;anglios. %alpe cuello en busca de ganglios
inflamados.
=raquea. %alpe la traquea en busca de
desviaciones.
;l&ndula tiroides. <bserve simetra y masas
)it(e la punta del dedo pulgar sobre la traque
en la escotadura supraesternal y deslace el
dedo en sentido lateral hacia izquierda y
derecha.
7olquese detr&s del paciente y pida que
hiperextienda el cuello y que trague esta
accin determina el movimiento de la traquea y
detecta ganglios.
3=. T"r), 0 7u*+on&(.
=rax anterior.
1nspecciones patrones respiratorios. Dormal:
respiraciones rtmicas sin esfuerzo
+ngulo costal formado por la interseccin de los
bordes costales y el &ngulo que forman las
costillas con la columna. Dormal: &ngulo menor a
BCE +lteracin: aumento del &ngulo se asocia a
enfermedad obstructiva crnica
+usculte la tr&quea: ruidos normales bronquiales.
=rax %osterior.
1nspeccione alineacin de las curvaturas de la
columna en busca de desviaciones. +lteraciones:
escoliosis
+usculte ruidos respiratorios.
+usculte ruidos respiratorios normales y
anormales.
)i es posible pida al paciente que se siente lo
m&s recto posible.
>?. Cor)5"n
+usculte pulso apical y compare con pulsos
perif!ricos en frecuencia ritmo.
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%alpe arterias cartidas bilaterales y compare.
%alpe la regin epig&strica en la base del
esternn en busca de pulsaciones articas
abdominales anormales
/alore venas yugulares observe distensin
con paciente en posicin semifoFler.
+lteracin: venas visiblemente distendidas
indica enfermedad cardiovascular avanzada.
>3. M)+)( 0 ),!*)(.
%aciente )entada: inspeccionar forma
simetra y contorno piel en busca de
alteraciones localizadas de la coloracin
retracciones u hoyuelos inflamacin o edema.
+lteraciones ndulos asimetra inflamacin
hper pigmentacin piel de naran'a.
7on la paciente de pie valore simetra tama6o
forma
7on la paciente +costada: %alpe la areola
mamaria valore el pezn en busca de
secreciones palpe ganglios linf&ticos axilares
subclaviculares y supraclaviculares.
%dale que 'unte las manos con fuerza para
acentuar retraccin de te'idos mamarios y que
apoye las manos en las caderas presionando
hacia aba'o.
)i la paciente refiere un bulto en una mama
inicie la palpacin por la mama normal.
7oloque una almohada ba'o el hombro del
paciente y pdale que sit(e la mano por encima
de la cabeza.
1nicie la palpacin en un punto y despl&cese
sistem&ticamente hasta el punto final para
asegurarse que ha explorado toda la
superficie. %uede seguir los punteros del relo'.
%reste especial atencin al cuadrante superior
externo.
>>. E,tr&+!d)d&( (u7&r!or&(
/alore fuerza movimiento articular pulsos
coloracin aspecto de la piel cantidad de
musculatura. 1nspecciones presencia de
cicatrices inflamacin fracturas dolor
amputaciones flacidez espasticidad.
>4. A$do+&n. El paciente debe estar dec(bito dorsal
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1nspeccionar la integridad de la piel del
abdomen. +lteraciones: erupciones lesiones
estras cicatrices.
1nspeccionar simetra y contorno del abdomen
debera ser plano redondeado convexo o
cncavo. +lteraciones: distendido excavado.
1nspeccione o palpe el hgado del paciente.
+usculte ruidos hidroaereos. %ueden estar
presentes aumentados o ausentes.
+proveche de percutir el abdomen para
evaluar gas o lquido en la cavidad abdominal
:ealice palpacin del abdomen en busca de
masas o dolor.
)i hay distensin mida el permetro del
abdomen.
%ida al paciente que inspire profundo y palpe
el reborde costal derecho
%uede realizar percusin directa o indirecta.
%rimero realizar palpacin superficial y luego
profunda. :ecuerde palpar en (ltimo lugar
aquella zona que sea dolorosa.
%ida al paciente que orine antes de realizar
palpacin abdominal.
>6. E,tr&+!d)d&( !n-&r!or&(.
/alore fuerza movimiento articular pulsos
coloracin aspecto de la piel cantidad de
musculatura refle'o rotuliano. %resencia de
cicatrices inflamacin fracturas dolor
amputaciones flacidez espasticidad.
>8. R&/!"n /&n!t)*
/alorar cantidad distribucin y caractersticas
del de vello p(bico.
/alorar higiene olor par&sitos y secrecin de
los genitales.
En las mu'eres observar caractersticas de los
labios mayores menores los cuales deben ser
sim!tricos con la piel algo m&s oscura que el
resto del cuerpo. 1nspeccione el cltoris y
orificio vaginal. <bserve si hay presencia de
ndulos lesiones inflamacin o secrecin.
En el caso de los hombres retraiga el prepucio
si es posible observe signos de fimosis
7olquese guantes.
)i es necesario tome muestra para cultivo.
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higiene secreciones. saco escrotal con
presencia de testculos que a la palpacin
debieran ser sim!tricos.
%alpe ganglios inguinales.
>9. Ano 0 r&to
1nspeccione color integridad lesiones y te'idos
adyacentes al ano.
%ida al paciente que haga fuerza como para
defecar.
%alpe el recto para valorar el tono del esfnter
anal la presencia de masas ndulos o dolor
+l retirar dedo del recto observe las heces.
7oloque al paciente en posicin )12)
colquese guantes y lubrique con vaselina la
mano que realizara el procedimiento.
Esta maniobra permite observar fisuras
prolapsos hemorroides plipos
8@. :etire todo el material
8A. 0e'e cmodo al paciente
8B. :etrese los guantes
9C. Lavase las manos
94. :egistre el procedimiento completo.
VII. O$(&r')!on&(.
:ecuerde educar al paciente en lo posible para que colabore durante el procedimiento.
El examen fsico segmentario puede ser enfocado slo a un sistema o molestia que refiera el
paciente para clarificar o replantear los diagnsticos y planes de enfermera.
VIII. 1!$*!o/r)-.).
Gozier .. Erb ;. .erman +. H )nyder ). #8CC>$. Fundamentos de enfermera. #@I ed$. 2c ;raF 5ill.
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