Sunteți pe pagina 1din 41

Antoniu Petris - Note de stagiu 171

16. INTERPRETAREA DE ELECTROCARDIOGRAME NORMALE SI


PATOLOGICE

frecventa cardiaca,
axa electrica,
hipertrofii atriale si ventriculare,
aritmii,
tulburari de conducere AV si intraventriculare,
sindromul WPW
infarctul de miocard
analiza si interpretarea testelor de efort.



Scop:
metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice
momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\
rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.


Indica]ii:
`nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o
component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.


Instrumentar:
electrocardiograf.
electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci.
hrtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot
`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i
s\ le listeze, la solicitare, ulterior.


Tehnic\:
Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot
ad\uga deriva]iile posterioare (V
7
-V
9
) [i deriva]iile drepte (V
3R
-
V
6R
).


172 Note de stagiu


Deriva]ii standard (bipolare) - realizeaz\ triunghiul Einthoven (fig. 16.1).
Acestea (D
I
, D
II
, D
III
) sunt bipolare deoarece `nregistreaz\ diferen]ele de
poten]ial dintre dou\ membre [i au o polaritate stabilit\ conven]ional:
antebra]ul drept se conecteaz\ la polul negativ, gamba dreapt\ cu polul pozitiv,
antebra]ul stng cu polul pozitiv pentru deriva]ia D
I
[i cu polul negativ pentru
D
III
.



Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (D
I
, D
II
,
D
III
) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).

Einthoven a inversat polaritatea lui D
II
pentru a putea `nregistra `n toate
cele trei deriva]ii standard complexe cu aceea[i orientare [i u[or comparabile,
genernd ecua]ia:
D
II
= D
I
+ D
III
.

Deriva]iile unipolare ale membrelor (DUM) `nregistreaz\ varia]iile de
poten]ial ale unui singur membru pe care se plaseaz\ electrodul explorator,
conectat conven]ional la polul pozitiv al electrocardiografului. Electrodul de
referin]\ care `nregistreaz\ un poten]ial zero se realizeaz\ prin `ntroducerea `n
circuit a unei rezisten]e (5000 ) sau prin scurtcircuitarea membrelor - borna
central\ Wilson. Golberger amplific\ aceste poten]iale prin scurtcircuitarea
numai a celorlalte dou\ membre [i nu a celui la care se realizeaz\ `nregistrarea
deriva]iile aVR, aVL, aVF.
Antoniu Petris - Note de stagiu 173


Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica
legea a doua a lui Kirchhoff:
aVR + aVL + aVF = 0.

Deriva]ii frontale (fig. 16.2):
electrod ro[u antebra] drept;
electrod galben antegra] stng;
electrod negru gamba dreapt\;
electrod verde gamba stng\.




Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (D
I
, D
II
, D
III
, aVR,
aVL, aVF) [i a celor precordiale (V
1
-V
6
).



Fig. 16.3. Deriva]iile posterioare (V
7
-V
9
).


Fig. 16.4. Deriva]iile drepte (V
1
-V
6R
).

Deriva]iile precordiale:
V
1
- spa]iul IV parasternal drept;
174 Note de stagiu


V
2
- spa]iul IV parasternal stng;
V
3
- la jum\tatea distan]ei dintre V
2
[i V
4
;
V
4
- la intersec]ia liniei medioclaviculare cu spa]iul V intercostal stng;
V
5
- la intersec]ia liniei axilare anterioare cu orizontala prin V
4
;
V
6
- la intersec]ia liniei axilare medii cu orizontala prin V
4
.

Deriva]iile posterioare (fig. 16.3):
V
7
- la intersec]ia liniei axilare posterioare cu orizontala prin V
4
.
V
8
- la intersec]ia verticalei prin vrful scapulei stngi cu orizontala prin V
4
.
V
9
- paravertebral stng, la intersec]ia cu orizontala prin V
4
.

Deriva]iile drepte (fig. 16.4):
V
1
, V
2
r\mn neschimbate V
3R
, V
4R
, V
5R
, V
6R
fiind plasate `n oglind\ la
nivelul hemitoracelui drept.
Uneori sunt utile deriva]iile Mason-Likar (electrozi plasa]i la r\d\cina
membrelor) care amplific\ undele P!
Viteza standard de derulare a hrtie este de 25 mm/s, situa]ie `n care
distan]a dintre dou\ linii fine este de 0.04 s iar `ntre dou\ linii groase de 0.2 s,
1 secund\ reprezentnd `nregistrarea a 5 p\trate mari (fig. 16.5). La viteza de
50 mm/s echivalen]ele sunt de 0.02 s, respectiv 0.1 s. La viteza de 100 mm/s
echivalen]ele sunt 0.01 s, respectiv 0.05 s. Pentru `nregistrarea extrasistolelor
se utilizeaz\ [i viteze de 10 mm/s, respectiv 5 mm/s (fig. 16.6).



Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/s).

Antoniu Petris - Note de stagiu 175



a.

b.

c.

Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n
cursul acelea[i `nregistr\ri.

Fiecare traseu ECG are `nscris milivoltul pe baza c\ruia se calculeaz\
amplitudinea diferitelor complexe 1 mV = 1 cm (1 mm = 0.1 mV).

Electrocardiograma normal\ - unde, segmente [i intervale (fig. 16.7).
Segment linia izoelectric\ cuprins\ `ntre dou\ deflexiuni.
Interval include att deflexiuni ct [i segmente.


Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.

Unda P depolarizarea atrial\
Forma - rotungit\.
Durata - 0.08-0.11 s.
Amplitudinea 1-2.5 mm (D
II
, V
2
).
Axa - `ntre 0
0
[i 90
0
(normal 45
0
-60
0
).

176 Note de stagiu


Unda P negativ\ `n D
I
doar `n cazul:
- mont\rii gre[ite a electrozilor (asociat cu toate undele negative `n D
I
[i
pozitive `n aVR - numit\ `n jargon dextrocardie tehnic\!);
- dextrocardie;
- ritm atrial ectopic (centrul de activare `n atriul stng).

Complexul QRS
Forma (fig. 16.8) - Q negativ (depolarizare septal\), R pozitiv, S negativ
(depolarizarea zonelor postero-bazale ale ventriculului stng).
Aspect QS - cnd lipse[te unda R - (infarct miocardic, bloc de ram stng,
hemibloc stng anterior, hipertrofie ventricular\ stng\, sindrom WPW tip B).
Aspect W - necroz\ miocardic\.
Aspect M `n blocul de ram drept.

Unda Q patologic\:
- durata peste 0.04 s;
- amplitudinea peste 1/3 din cea a undei R;
- nu se modific\ `n inspirul profund.


a.

b.

c.

Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect W (b) [i aspect M (c).

Durata 0.06-0.10 s.
Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul
complexului QRS [i vrful ultimei unde R. D.I. `n V
1
, V
2
exprim\ tulburarea
de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept normal
0.03 s. D.I. `n V
5
, V
6
exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n
grosimea peretelui ventriculului stng normal 0.05 s.
Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V
1
la V
5
. Unda S
scade progresiv de la V
1
la V
5
.
Microvoltaj:
- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.
Antoniu Petris - Note de stagiu 177


- suma deflexiunilor pozitive sau negative din deriva]iile unipolare ale
membrelor 15 mm.
- cea mai ampl\ deflexiune pozitiv\/ negativ\ din deriva]iile precordiale <
15 mm.


a.

b.

Fig. 16.9. Complexul QRS: microvoltat (a) vs hipervoltat (b).

Hipervoltaj (vezi la diagnosticul HTA):
- unda R sau S `n DUM 20 mm;
- unda S `n V
1
, V
2
30 mm;
- unda R `n V
5
, V
6
30 mm
- indicele Cornell se calculeaz\ ca fiind produsul dintre durata QRS (ms) x
voltajul Cornell (mm) (R
aVL
+ S
V3
, ad\ugnd 8 mm la femei), valoarea de
grani]\ fiind 2440 mm*ms.
- indicele Sokolov-Lyon (SV
1
+ RV
5
) > 35 mm.
Axa - `ntre 0
0
[i 90
0
(normal 45
0
-60
0
pozi]ie intermediar\).

Unda T repolarizarea ventricular\
Forma - rotungit\ dar asimetric\ (panta ascendent\ lent\ iar cea
descendent\ rapid\).
Durata - 0.15-0.20s.
Amplitudinea - 2-6 mm.
Axa - `ntre 0
0
[i 90
0
.
178 Note de stagiu


Unda U - postpoten]iale sau repolarizarea unor teritorii restante de la
nivelul pilierilor. Deflexiune pozitiv\ suplimentar\ care se `nregistreaz\ la
0.04 s dup\ unda T, cu amplitudine redus\.

Intervalul PQ - 0.12-0.20 s (timpul de conducere atrio-ventricular).

Intervalul QT - sistola electric\ ventricular\ (depolarizarea [i repolarizarea
ventricular\). Valoarea sa este corectat\ `n func]ie de frecven]a cardiac\ (RR)
cu ajutorul formulei Bazett (1920) QTc = QT/ RR, formulei Fridericia (1920)
QTc = QT/RR
1/3
sau formulei Sagie (1992) QT = QT + 0.154 (1-RR). ~n
practic\ se utilizeaz\ `n acest scop diverse nomograme. Este important s\ se
identifice dac\ intervalul QT se alunge[te pe seama undei T (suprapus\ uneori
pe unda U, de exemplu `n hipopotasemii sau supradozarea unor antiaritmice)
sau pe seama segmentului ST (de exemplu, `n hipocalcemii).

Segmentul ST reprezint\ `mpreun\ cu unda T procesul de repolarizare
ventricular\ (sfr[itul undei S punctul J [i `nceputul undei T). Normal durata
sa nu dep\[e[te pe cea a complexului QRS sau 25% din durata intervalului
QT.

Frecven]a cardiac\
Calculul frecven]ei cardiace ]ine cont de viteza de derurare a hrtiei. La
viteza standard de 25 mm/s frecven]a cardiac\ = 6000 `mp\r]it la produsul
dintre distan]a RR(mm) x 4 (ms) (fig. 16.10).



Fig. 16.10. Determinarea frecven]ei cardiace pe traseul ECG.

Antoniu Petris - Note de stagiu 179


Dale Dubin a propus o formul\ mnemotehnic\ pentru aprecierea frecven]ei
cardiace pornind de la un complex QRS plasat pe o linie groas\ a traseului:
complexul aflat pe urm\toarele linii groase semnific\ frecven]e de 300-150-
100-75-60-50 `n func]ie de num\rul (prima, a doua, a treia etc) liniei groase pe
care se afl\. Acesta reprezint\ de fapt valoarea 300:1, 300:2, 300:3, 300:4 etc
bpm.
Valorile frecven]ei cardiace sub 60 bpm se `ntlnesc `n bradicardii iar
valorile peste 100 bpm `n tahicardii.

Axa electric\
Axa electric\ reprezint\ vectorul rezultant din suma]ia vectorilor
momentani (succesivi) determina]i de depolarizarea-repolarizarea cordului.
Cum am men]ionat mai sus, se pot determina axe [i pentru undele P [i T.
Dale Dubin propune o metod\ simpl\ de apreciere a axei: se analizeaz\
complexele QRS din D
I
[i AVF [i se poate apreciera (grosier) dac\ axa este
intemediar\ (0
0
+90
0
), deviat\ la dreapta (+90
0
+180
0
), deviat\ la stnga (0
0
-
90
0
) sau hiperdeviat\ la dreapta (fig. 16.11).
~n cadrul interpret\rii ECG trebuiesc precizate toate caracteristicele axei
electrice cardiace: m\rimea, direc]ia [i sensul for]elor electrice produse de
depolarizarea ventricular\.



Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS
din D
I
[i aVF.

O metod\ pentru aprecierea axei cardiace const\ din utilizarea regulii
paralelogramului `ncriind pe axele corespunz\toare deriva]iilor D
I
[i D
III

180 Note de stagiu


m\rimea complexelor QRS respective `n func]ie de sensul acestora (fig.
16.12).
~n devierea pozi]ional\ a axei, axa QRS [i cea a undei T sunt deviate `n
acela[i sens (R
1
S
3
la obezi, S
1
R
3
la longilini) `n timp ce devia]ia patologic\
presupune devierea discordant\ (`n sens opus) al axelor QRS [i a undei T.



Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i
sensul complexelor QRS din D
I
[i D
III
.


~nterpretarea unei traseu electrocardiografic presupune:
stabilirea ritmului de baz\;
calcularea frecven]ei cardiace;
aprecierea axei electrice;
analiza undei P (descriere);
analiza intervalului PR(PQ);
analiza complexulului QRS (descriere);
analiza segmentului ST;
analiza undei T;
analiza undei U;
m\surarea intervalului QT [i corectarea sa `n func]ie de frecven]a
cardiac\.

Antoniu Petris - Note de stagiu 181


Ritmul sinusal caracteristici (fig. 16.13)
unda P de origine sinusal\ - axa `n limite normale: unda P pozitiv\ `n D
II
[i
aVF [i negativ\ `n aVR.
configura]ie constant\ a undei P `n fiecare deriva]ie (se elimin\ varia]iile
respiratorii solicitnd pacientului men]inerea apneei post-expiratorii `n timpul
`nregistr\rii traseului ECG).
interval PR constant [i normal (0.12-0.20 s).
frecven]a cardiac\ este cuprins\ `ntre 60 [i 100 bpm.
cicluri PP [i RR constante (varia]iile sub 0.16 s sunt considerate a fi
normale, varia]iile peste 0.16 s survin `n aritmia sinusal\).



Fig. 16.13. Ritm sinusal.

Hipertrofii atriale (fig. 16.14) [i ventriculare


a.

b.

c.
Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stng\ (a. unda Winternitz `n D
II
; b. unda Cabrera `n V
1
) [i
dreapt\ (c).

Hipertrofia atrial\ stng\
unda P cu apect bifid (Winternitz), crestat\, cu dou\ cocoa[e, cu durata
peste 0.12 s dar amplitudine normal\. Numit [i P mitral pentru c\ este
frecvent `ntlnit `n afec]iuni ale valvei mitrale.
unda P difazic\ `n V
1
(P Cabrera) cu deflexiunea pozitiv\ scurt\ dar cu
deflexiunea negativ\ 0.04s.
axa electric\ a undei P este deplasat\ `ntre +30
0
[i -30
0
.

182 Note de stagiu


Hipertrofia atrial\ dreapt\
unda P ampl\ [i ascu]it\ (und\ P pulmonar\), cu aspect ogival, `n cort,
ampl\ 2.5 mm `n D
II
, D
III
, aVF dar cu durata normal\.
unde P difazice `n V
1
sau V
2
cu deflexiunea pozitiv\ peste 1.5 mm.
axa electric\ a undei P este deplasat\ +90
0
.

Hipertrofia biatrial\
unde P cu aspect bifid `n deriva]iile membrelor, cu amplitudinea 2.5 mm
[i durata 0.12 s.
unde P bifazice `n V
1
.
unde P ample [i ascu]ite > 1.5 mm `n precordialele drepte [i bifide, cu
durata 0.12 s `n precordialele stngi.

Hipertrofia ventricular\ stng\

Scorul Romhilt-Estes este constituit din:
1. Criterii de amplitudine (unda R sau S `n DUM 20 mm sau unda S `n V
1
,
V
2
30 mm sau unda R `n V
5
, V
6
30 mm) = 3 puncte;
2. Modific\ri ale segmentului ST-T: f\r\ digital\ = 3 puncte, cu digital\ = 1
punct;
3. Hipertrofie atrial\ stng\ (`n V
1
unda P +/- cu componenta negativ\ adnc\
1 mm [i cu o durat\ 0.04 s) = 3 puncte;
4. Devia]ie axial\ stng\ -30
0
= 2 puncte;
5. Durata complexului QRS 0.09 s = 1 punct;
6. Deflexiunea intrinsecoid\ V
5
, V
6
0.05 s = 1 punct.

Diagnosticul de HVS este probabil la un scor de 4 puncte [i este cert la un
punctaj 5 puncte.

Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului stng:
unde R ample `n V
5
,V
6
.
segment ST subdenivelat [i unda T negativ\ V
5
, V
6
.

Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului stng:
unde R ample `n V
5
,V
6
.
unde T pozitive [i ample `n V
5
, V
6
.
unde Q adnci `n V
5
,V
6
.

Antoniu Petris - Note de stagiu 183


Hipertrofia ventricular\ dreapt\
devierea la dreapta a axei QRS 90
0
. Excluderea altor cauze de deviere la
dreapta a axei QRS.
raport R/S 1 `n V
1
.
unda R > 5 mm `n V
1
.
raport R/S 1 `n V
5
, V
6
.
adi]ional: subdenivelarea segmentului ST [i inversiunea undei T `n V
1
-V
3
.

Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului drept:
complex QRS monofazic de tip R sau bifazic de tip RS, Rs sau qR `n V
1
.
unda T negativ\ `n V
1
.

Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului drept:
aspect rSR `n V
1
.

Hipertrofia biventricular\
devierea la dreapta a axei QRS 90
0
, aspect S
1
R
3
.
raport R/S 1 `n V
1
[i/sau unde S profunde `n V
2
, V
3
, aspect qR `n V
1
.
complexe bifazice RS `n V
3
, V
4
(semn Katz-Wachtel) cu R+S 50 mm.
unda R `nalte (peste 20 mm) `n V
5
, V
6
cu modific\ri secundare de
repolarizare.

Unda R `nalt\ `n V
1
-V
2
diagnostic diferen]ial:
1. Infarct miocardic acut posterior:
- subdenivelarea segmentului ST [i und\ T pozitiv\ `n V
1
V
2
.
- unda Q [i supradenivelarea segmentului ST `n V
7
-V
9
.
2. Hipertrofie ventricular\ dreapt\:
- axa QRS la dreapta, hipertrofie atrial\ dreapt\, deriva]ii V
7
-V
9
normale.
3. Hipertrofie septal\:
- und\ Q prezent\, hipertrofie ventricular\ stng\, deriva]ii V
7
-V
9
normale
sau unde Q `nguste, mici.
4. Bloc de ram drept major
- complex QRS larg, unda S larg\ V
1
-V
6
, unda R `nalt\ `n V
1
, deriva]ii V
7
-
V
9
normale sau unda S larg\.
5. Sindrom WPW tip A
- interval PR scurt, und\ delta prezent\, deriva]ii V
7
-V
9
normale sau cu
unde delta.

184 Note de stagiu


Aritmii
Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate
A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):
tahicardia sinusal\;
bradicardia sinusal\;
aritmia sinusal\.
B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):
Atriale:
extrasistole atriale;
tahicardii paroxistice atriale;
tahicardii atriale cu bloc;
flutter atrial;
fibrila]ie atrial\.
Jonc]ionale:
extrasistole jonc]ionale;
ritmuri jonc]ionale;
tahicardii jonc]ionale paroxistice;
tahicardii jonc]ionale neparoxistice.
Ventriculare:
Extrasistole ventriculare;
Tahicardii ventriculare paroxistice;
Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare
accelerate - RIVA);
Fibrila]ia ventricular\.

Tahicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120-
160/min (excep]ional 180/min).
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
intervalul PQ este scurtat.
segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicnd
un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\.
unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona
(aspect T+P).

Bradicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.
Antoniu Petris - Note de stagiu 185


morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
morfologia undei P este normal\ [i fiecare und\ P este urmat\ de un
complex QRS.
intervalul PQ este la limita superioar\ a normalului.

Aritmia sinusal\
Formarea aritmic\ a stimulului `n nodul sinusal cu varia]ii ale frecven]ei
complexelor QRS care dep\[esc 0.16 s. Poate fi o aritmie respiratorie (fazic\),
non-fazic\ sau ventriculo-fazic\.

Aritmia s nusal\ fazic\: i


t :
cre[terea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n inspir, `nso]it\ de
scurtarea progresiv\ a intervalelor PP.
sc\derea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n expir, `nso]it\ de
alungirea intervalelor PP.
dispari]ia aritmiei `n apnee.
Aritmia sinusal\ non-fazic\:
modificarea brusc\ a frecven]ei complexelor ventriculare [i a duratei
intervalelor PP.
complexele QRS sunt aritmice iar intervalele PP variabile.
morfologia undei P este aceea[i pe tot traseul [i este normal\.
Aritmia ven riculo-fazic\
intervalul dintre dou\ unde P care `ncadreaz\ un complex ventricular este
mai mic cu 0.02 s fa]\ de intervalul dintre dou\ unde P succesive (activarea
mai precoce a atriilor dup\ un complex ventricular).

Extrasistole atriale
undele P sunt deosebite de undele P de fond, `n func]ie de sediul de origine
al extrasistolei atriale;
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond. Uneori complexele QRS pot fi u[or deformate
dac\ survin foarte precoce [i se conduc aberant `n ventriculul stng.
intervalul P-R este normal.
186 Note de stagiu


extrasistolele atriale sunt decalante (descarc\ sau recicleaz\ nodul sinusal).
Obi[nuit suma intervalelor pre- [i postextrasistolice este mai mic\ dect dublul
unui ciclu cardiac.



Fig. 16.15. Ritm atrial inferior.

Tahicardii paroxistice atriale (tahisistolii atriale)
tahicardie cu rim regulat cu frecven]a 140-250/min.
undele P sunt vizibile la frecven]a cardiac\ sub 180/min sau ele fuzioneaz\
cu unda T dac\ frecven]a este peste 180/min.
morfologia undei P este anormal\, bine individualizat\ [i separat\ de
complex printr-un segment PR izoelectric.
num\rul undelor P este mai mare dect num\rul complexelor QRS `n tahi-
sistoliile cu bloc a-v (2/1, 3/1) sau tip Luciani-Wenckebach unde P
nesuccedate de complexul QRS [i unde P succedate de complex. Dac\ undele
P nu sunt vizibile [i dac\ nu exist\ un bloc a-v eviden]ierea lor se poate realiza
prin manevre vagale.
intervalele PR sunt cu att mai scurte cu ct tahicardia este mai important\.
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.

Tahicardie atrial\ multifocal\ (aritmia haotic\ atrial\) (fig. 16.16)
traseu disritmic (intervale PP, PR, RR variabile).
frecven]a undelor P peste 100/min.
Antoniu Petris - Note de stagiu 187


unde P cu morfologie variabil\, provenind de la cel pu]in trei focare diferite
(aspectul undelor se apreciaz\ `n aceea[i deriva]ie) desp\r]ite prin segmente
izoelectrice.
conducerea atrio-ventricular\ este 1/1 dar pot ap\rea [i unde P blocate (mai
ales la frecven]e atriale ridicate).
absen]a unui stimulator atrial dominant.
complexele QRS, segmentul ST [i unda T au morfologia de baz\.



Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale
undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).

Flutter atrial
undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie
identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vrf ascu]it [i panta
descendent\ mai lent\, succedndu-se f\r\ `ntrerupere, sudate unele de
altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele (din]i de
fer\str\u) mai bine eviden]iate `n D
II
, D
III
, aVF, V
1
, V
2
(fig. 16.17, 16.18 [i
16.19).



Fig. 16.17. Flutter atrial fvm 150/min.



Fig. 16.18. Flutter atrial fvm 40/min.
188 Note de stagiu





Fig. 16.19. Flutter atrial cu r\spuns ventricular sistematizat 4/1.

complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns
ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns
ventricular nesistematizat).

Fibrila]ia atrial\
absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie f mici,
neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n
cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel
mai bine `n D
II
, V
1
(fig. 20).
intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.


a.

b.

Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde f mari (a) [i mici (b).

Extrasistole jonc]ionale
traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice).
unda P este `ntotdeauna negativ\.
intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).

Antoniu Petris - Note de stagiu 189




Fig. 16.21. Ritm jonc]ional cu disocia]ie atrio-ventricular\ izoritmic\.

Jonc]iunea atrio-ventricular\ include trei zone: atrio-nodal\, nodal\ [i nodo-
hisian\. ~n afara acestei segment\ri anatomice, la nivelul jonc]iunii exist\ [i o
disocia]ie longitudinal\ cu o cale alfa (slow) care conduce lent [i are o
perioad\ refractar\ scurt\ [i o cale beta (fast) care conduce rapid [i are o
perioad\ refractar\ lung\.

Ritm jonc]ional superior
Ritmul de `nlocuire pasiv\ este regulat iar frecven]a complexelor nu
dep\[e[te 60/min (automatismul nodului sinusal este sc\zut). Ritmul de
`nlocuire activ\ difer\ de cel pasiv prin frecven]a crescut\ a complexelor
(peste frecven]a proprie a nodului sinusal) (fig. 16.21).
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n D
II
, D
III
, aVF.

Ritmul jonc]ional mediu
Complexele QRS nu sunt precedate de unda P care coincide cu acestea [i
este, astfel, mascat\.

Ritmul jonc]ional inferior
Undele P succed complexelor QRS [i au proiec]ii negative `n D
II
, D
III
[i
aVF (fig. 16.15).

Ritmul sinusului coronarian (a nodulului Zahn situat `n atriul drept la
nivelul sinusului coronarian)
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n D
II
, D
III
, aVF, dar intervalul
PQ este mai lung dect `n ritmul jonc]ional superior, peste 0.12 s.

Ritmul vagabond (wandering pacemaker)
Activarea inimii este asigurat\ de centri care se deplaseaz\ progresiv de la
nodul sinusal pn\ la jonc]iunea atrio-ventricular\ [i apoi invers, undele P
negativndu-se progresiv iar intervalul PQ sc\znd progresiv, ulterior undele P
se pozitiveaz\ cu normalizarea intervalului PQ.
190 Note de stagiu


Tahicardia paroxistic\ supraventricular\ (TPSV)
Tahicardie cu ritm extrem de regulat, cu frecven]\ ventricular\ 160-
220/min (o serie de peste trei extrasistole supraventriculare consecutive) cu
punct de plecare atrial sau jonc]ional (cele atriale cu unda P anterograd\
legat\ de complexul QRS; cele jonc]ionale cu unda P retrograd\ precednd,
suprapunndu-se sau urmnd complexului QRS). TPSV prin mecanism de
reintrare constituie 70-90% din toate TPSV (TAVNR) (fig. 16.21), 2/3 fiind cu
reintrarea `n jonc]iune [i doar 1/3 cu reintarea prin fascicul accesor (fig.
16.22).



Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia
longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).

~n func]ie de structurile cuprinse `n circuitul de reintrare tahiaritmia poate fi
atrio-ventricular\ nodal\ (TAVNR) sau atrio-ventricular\ (TAVR)
ortodromic\ sau antidromic\ (`n circuit este inclus un fascicul accesor).
TNAVR poate fi tipic\ (calea lent\ constituie bra]ul anterograd a circuitului
iar calea rapid\ bra]ul s\u retrograd reintrare lent-rapid\ `n nodul AV unda
P cu durata scurt\ `n cadrul sau foarte aproape de complexul QRS, des cu un
pseudo r `n V
1
[i un pseudo S `n D
II
D
III
aVF modific\ri patognomonice) sau
atipic\ (calea rapid\ constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea lent\
bra]ul s\u retrograd reintrare rapid-lent\ `n nodul AV tahicardie cu RP
lung, unda P negativ\ `n D
III
[i aVF `nainte de complexul QRS).

Analiza electrocardiogramei permite diferen]ierea `ntre mecanismul
generator al tahiaritmiei: reintrare sau automatism (tabel 16.I).
Antoniu Petris - Note de stagiu 191


Tabel 16.I. Diferen]ele dintre mecanismele de producere a tahiaritmiei cu complexe QRS
`nguste.

Mecanism Reintrare Automatism
Fenomen de `nc\lzire (warm up)
prezent
nu da
Primul P diferit de urm\toarele identic cu urm\toarele
Undele P ulterioare retrograde anterograde
(cu excep]ia unor focare de
excita]ie atriale inferioare)
Primul PR alungit normal
Bloc atrio-ventricular absent prezent 2/1-4/1 chiar 1/1
Stimul ectopic prematur -opre[te episodul
-nu `i poate modifica
pasul
-nu opre[te episodul;
-`i schimb\ pasul (`i
reseteaz\)
Masajul sinusului carotidian -opre[te episodul
-nu apar unde P izolate
`n serie
-nu opre[te episodul
-apar unde P izolate `n
serie
Pacing-ul opre[te episodul nu opre[te episodul


a.

b.
Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.

Tahicardie jonc]ional\ paroxistic\ (reintrant\, reciproc\, boala Bouveret)
ritm jonc]ional activ.
frecven]a cardiac\ este 140-220/min.

Tahicardie jonc]ional\ neparoxistic\
ritm jonc]ional activ.
frecven]a cardiac\ este 70-130/min.
192 Note de stagiu


Extrasistole ventriculare (EsV) (fig. 16.23)
apari]ia prematur\ a unui complex QRS l\rgit, deformat, `ngro[at
(monofocale, monomorfe sau monotope ESV identice ca morfologie sau
polifocale, polimorfe sau politope EsV cu morfologie diferit\).
segmentul ST [i unda T sunt de sens opus fa]\ de sensul complexului QRS,
ceea ce exprim\ modific\ri secundare de repolarizare ventricular\.
complexul QRS nu este precedat de unda P sau, dac\ apare unda P, rela]ia
este `ntmpl\toare, deoarece intervalul P-R este diferit de acela al complexelor
de origine sinusal\.
extrasistolele sunt urmate de pauze compensatorii sau pot fi interpolate.



Fig. 16.23. Caracteristicile extrasistolei ventriculare: depolariz\ri premature (`n functie de
momentul din ciclul cardiac) [i ectopice (`n functie de locul de formare) cu cuplaj fix + pauz\
compensatorie.

Parasistolia ventricular\ (1-1.5/1000 electrocardiograme): un focar ectopic
ventricular (rar dou\ sau mai multe) activeaz\ miocardul ventricular concurent
dar independent fa]\ de stimulul ritmului de baz\ (bloc de protec]ie).
Criterii de diagnostic:
1. prezen]a unor complexe QRS anormale cu un interval de cuplaj variabil
fa]\ de complexul QRS al ritmului de baz\;
2. intervalele R-R ale complexelor ectopice au o rela]ie matematic\: cel mai
scurt interval interectopic este constant, intrevalele interectopice lungi
reprezint\ un multiplu al acestuia;
3. prezen]a b\t\ilor de fuziune.

Regula bigeminismului (Langendorf) - EsV tind s\ apar\ dup\ ciclurile cele
mai lungi ale ritmului de baz\, cnd acesta este neregulat. Pauza
postextrasistolic\ fiind ea `ns\[i un ciclu lung, bigeminismul tinde s\ se
permanentizeze.

Antoniu Petris - Note de stagiu 193


Clasificarea extrasistolelor ventriculare (EsV) B. Lown, 1971 (fig. 16.24)
Clasa 0 - f\r\ EsV
Clasa 1 - < 30 EsV/h
Clasa 2 - >30 EsV/h
Clasa 3a - EsV polimorfe, politope
Clasa 3b - EsV - bigeminism, trigeminism
Clasa 4a - Dublete
Clasa 4b - Triplete - TV nesus]inut\
Clasa 5 - Fenomen R/T


a.

b.

c.

d.

Fig. 16.24. Extrasistole ventriculare: a. bigeminism; b. tendin]\ la sistematizare -
trigeminism, quatrigeminism; c. dublete; d. fenomen R/T.

Tahicardie ventricular\ paroxistic\ (TVP)
Tahicardii ventriculare (peste 3 EsV). Clasificate `n func]ie de:
194 Note de stagiu


- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm -
flutter ventricular).
- durata ( < 30 s nesus]inut\; > 30 s sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).
- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).



Fig. 16.25. Tahicardie ventricular\ monomorf\ nesus]inut\ repetitiv\. Vezi consecin]a
hemodinamic\ (traseul SaO
2
).



Fig. 16.26. Tahicardie ventricular\ monomorf\ sus]inut\.

complexe QRS anormale [i l\rgite (sugestive pentru TVP sunt complexele
cu morfologie de BRD [i cu durata peste 140 ms sau cu morfologie de BRS [i
cu durata peste 160 ms) cu modific\ri ST-T secundare. Aspectul complexelor
Antoniu Petris - Note de stagiu 195


QRS: aspectul RS (cu durata de la `nceputul undei R la nadirul undei S peste
100 ms), concordan]a negativ\ `n deriva]iile precordiale (complexe QS `n toate
deriva]iile) [i aspectul QR (indic\ prezen]a unei cicatrice miocardice) sunt
sugestive pentru diagnosticul de TPV.
frecven]a ventricular\ `ntre 140 [i 250/min.
ritm regulat sau u[or neregulat.
debut [i sfr[it brusc.
disocia]ie atrio-ventricular\ (frecven]a ventricular\ mai mare dect cea
supraventricular\) la 30% din cazuri.
capturi ventriculare (la o frecven]\ de 120-140/min poate p\trunde cte un
stimul sinusal `n ventricul [i acesta poate genera un complex QRS normal) .
b\tai de fuziune ventricular\ (complexele QRS pot apare sporadic avnd un
aspect intermediar `ntre complexul deformat de origine ventricular\ [i
complexul fin de origine supraventricular\) patognomonice pentru TVP.



Fig. 16.27. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ cu degradare `n fibrila]ie
ventricular\ c\tre finalul `nregistr\rii (au fost `nregistrate ini]ial deriva]iile precordiale).


196 Note de stagiu


Tahicardie ventricular\ neparoxistic\
frecven]a tulbur\rii de ritm este 69-100/min.
complexe QRS anormale (l\rgite [i deformate).
disocia]ie atrio-ventricular\ (inconstant).
capturi ventriculare [i b\t\i de fuziune.

Torsada vrfurilor (TdP) (fig. 16.28)
debut printr-o EsV cu fenomen R/T `n prezenta unor unde T l\rgite de mare
amplitudine (T gigante prin superimpozi]ie T+U) [i a unui interval QT (QU)
alungit > 600 ms.
succesiune de complexe ventriculare cu aspect fuziform o faz\ rapid\ un
vrf ascu]it urmat\ de o faz\ lent\ de sens invers cu vrful rotungit.
amplitudinea complexelor QRS 8-30 mm [i frecven]a 240-300/min.
reducerea progresiv\ a amplitudinii complexelor varia]ie `n legatur\ cu
inversiunea sensului - torsada vrfurilor.
prezen]a disocia]iei atrio-ventriculare.
reducerea spontan\ [i tendin]a la recidiv\.



Fig. 16.28. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ - torsada vrfurilor.

Diagnostic diferen]ial a torsadei vrfurilor se face cu tahicardia ventricular\
polimorf\ `n care se observ\ o succesiune rapid\ de complexe cu 2-3 tipuri
morfologice, `ns\ complexele QRS de acela[i tip sunt grupate. ~n absen]a QT
lung se pune diagnosticul de TVP polimorfa nu de TdP. Lipsa seriei scurt-
lung-scurt `naintea ini]ierii aritmiei pune `n discu]ie diagnosticul.

Semne ECG de alarm\ pentru torsada vrfurilor:
bradicardie;
interval QT > 600 ms;
unde U proeminente;
EsV;
cresterea amplitudinii undei U dup\ o EsV.

Antoniu Petris - Note de stagiu 197


Fibrila]ia ventricular\
Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,
morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).

Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome - Iren M. Ferrer, 1968)
Manifest\rile electrocardiografice sunt reprezentate `n principal de c\tre:
bradiaritmia sinusal\ rezistent\ la droguri (atropin\,
izopropilnoradrenalin\).
blocul sino-atrial.
oprirea sinusal\ (spre deosebire de blocul sino-atrial, pauzele sinusale nu
prezint\ nici o rela]ie aritmetic\ cu ciclul sinusal).
sindromul bradicardie-tahicardie (perioade de bradicardie alternnd cu o
tahiaritmie supraventricular\ - flutter atrial, fibrila]ie atrial\, tahicardie
supraventricular\).
fibrila]ia atrial\ cu frecven]\ ventricular\ joas\, precedat\ sau urmat\ de
bradicardie sinusal\, f\r\ r\spuns la cardioversia electric\) (fig. 16.29).


a.

b.

c.

d.

Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient
eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de
grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.
bradicardie sinusal\.
198 Note de stagiu


Tulbur\ri de conducere
Blocul sino-atrial de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\
imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a
stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II pauzele dintre undele
P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine
sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).

Blocuri atrio-ventriculare (BAV)
BAV grad I ritm sinusal [i alungirea intervalului PR sau PQ (peste 0.20 s
la adul]i [i peste 0.18 s la copii) (fig. 16.30).



Fig. 16.30. Bloc atrio-ventricular grad I (PR 0.24 s).

BAV grad II tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach): ritm
sinusal, alungirea progresiv\ a intervalului PR urmat\ de blocarea undei P.
Ciclul se repet\ periodic (fig. 16.31).



Fig. 16.31. Bloc atrio-ventricular grad II Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach).

BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns
ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.
BAV de grad `nalt cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,
raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau
impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad III (total) succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau
deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (40-
50/min zona jonc]ional\, 35-40/min trunchiul fasciculului His, 25-30/min
ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu
ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).
Antoniu Petris - Note de stagiu 199


Complexele QRS pot prezenta o morfologie de bloc de ram drept (centru de
automatism `n ventriculul stng) sau de bloc de ram stng (centru de
automatism `n ventriculul drept).



Fig. 16.32. Bloc atrio-ventricular grad III.

Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)
ritm supraventricular.
complex QRS larg 0.12 s.
partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este
l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V
1
V
2
peste 0.05 s.
complexe QRS cu aspect de M (rsR, RSR, RSr).
modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
unda S `mp\stat\ `n D
I
, aVL, V
5
V
6
.



Fig. 16.33. Bloc de ram drept major.
200 Note de stagiu


Bloc de ram stng (BRS) (fig. 16.34)
ritm supraventricular.
complex QRS larg 0.12 s.
complexul QRS este deformat, `ngro[at, `n platou `n D
I
, aVL, V
5
V
6
.
deflexiunea intrinsecoid\ peste 0.08 s `n V
5
V
6
.
modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
unda Q absent\ `n deriva]iile precordiale (poate ap\rea aspectul QS).



Fig. 16.34. Bloc de ram stng major.

Hemiblocuri
Hemibloc stng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.
Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,
obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare).
ritm supraventricular.
axa QRS deviat\ la stnga dincolo de -30
0
(-30
0
-90
0
).
aspect qR `n D
I
aVL [i rS `n D
II
, D
III
, aVF (aspect R
I
, S
III
).
complex QRS 0.10-0.11 s.
`n V
6
aspectul este R egal cu S.

Antoniu Petris - Note de stagiu 201


Hemibloc stng posterior (HBSP) localizat pe fasciculul postero-inferior.
Diagnosticul este de excludere (nu este hipertrofie ventricular\ dreapt\ dintr-o
cardiopatie congenital\ sau sindrom WPW tip A).
ritm supraventricular.
axa QRS deviat\ la dreapta dincolo de +90
0
(+90
0
+180
0
).
aspect rS `n D
I
aVL [i qR `n D
III
, aVF.
complex QRS normal sau 0.10-0.11s.
absen]a unor factori cauzali care ar putea determina devia]ia axial\ dreapt\.

Bloc bifascicular tipuri:
Bloc de ram drept [i hemibloc stng anterior.
Bloc de ram drept [i hemibloc stng posterior.
Bloc de ram stng divizionar (bloc simultan `n ambele fascicule ale ramului
stng) pe electrocardiogram\ aspect de BRS complet.

Bloc de arboriza]ie defecte de conducere extinse la nivelul termina]iilor
Purkinje: complexe QRS largi, cro[etate [i cu amplitudine sc\zut\.

Sindroame de preexcita]ie
~n cadrul acestor sindroame miocardul ventricular este excitat `n parte
precoce, pe o cale accesorie, `n parte normal, pe calea fiziologic\. Principalele
fascicule accesorii sunt (fig. 16.35):
fasciculul James une[te miocardul atrial cu trunchiul comun al
fasciculului His, evitnd `ntrzierea fiziologic\ din nodul atrio-ventricular.
fasciculul Palladino-Kent une[te miocardul atrial cu o zon\ a miocardului
ventricular.
fibrele Maheim une[te fasciculul His cu miocardul ventricular
(colaterale `nalte sau fibre fasciculo-ventriculare) shuntnd sistemul normal
His-Purkinje.

Sindromul PR scurt (Clerc-Levy-Cristesco, 1938; Lown-Ganong-Levine,
1952) :
anatomic - fasciculul James;
electrocardiografic:
- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.
- durata QRS normal\;
- absen]a undei delta.

202 Note de stagiu


Sindrom WPW (Wolff-ParkinsonWhite):
anatomic - fasciculul Palladino-Kent;
electrocardiografic:
- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.
- durata QRS alungit\ 0.12 s;
- und\ delta prezent\ (`ngro[are la nivelul ramurii ascendente a undei R
unda delta pozitiv\, sau `n por]iunea ini]ial\ a undei qS und\ delta
negativ\) (fig. 16.36).
- modific\ri secundare de repolarizare ventricular\ (segment ST [i unda T
de sens opus undei delta).



Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J fibre James (atrio-
fasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P
fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M
fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculo-
ventriculare) http://escuela.med.puc.cl.













Fig. 16.36.
Sindrom WPW -
unda delta
pozitiv\ (a) [i
negativ\ (b).


a.


b.

Sindromul WPW tip A preexcita]ia `ncepe `n sept und\ delta pozitiv\
din V
1
pn\ la V
6
.
Sindromul WPW tip B preexcita]ia `ncepe `n ventriculul drept und\
delta negativ\ `n V
1
[i pozitiv\ `n V
6
.
Sindromul WPW tip C (rar) preexcita]ia `ncepe `n ventriculul stng
und\ delta pozitiv\ din V
1
[i negativ\ `n V
6
.

Tahicardia prin fibre Mahaim (I. Mahaim, A. Benatt, 1937)
anatomic fibre Mahaim;
electrocardiografic:
- intervalul PR normal.
Antoniu Petris - Note de stagiu 203


- durata QRS alungit\ 0.12 s;
- prezen]a undei delta.

Infarctul miocardic (vezi [i subiectul dedicat)
Modific\rile electrocardiografice `n infarctul miocardic pot fi directe,
indirecte (reciproce, `n oglind\) sau indiferente (fig. 16.37).



Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona
infarct\.

Modific\rile directe: ischemie, leziune [i necroz\ (fig. 16.38).



Fig. 16.38. Modific\ri ECG directe `n IMA (N-necroz\; L-leziune; I-ischemie).
204 Note de stagiu


Ischemia electric\.
Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul
supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde
T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.
Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,
pericardita, leziunile cerebrale acute.
Pseudo-normalizarea undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce
post IMA sau ischemiei recurente.
Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).

Leziunea electric\.
Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/
pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent
f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).
Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\
monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stng
sau o diskinezie sever\).
Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei
undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction) (fig. 16.39).
Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2
deriva]ii al\turate ( 0.2 mV `n V
1
-V
3
sau 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).
Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\
semnific\:
- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;
- spasmul arterei responsabile de infarct;
- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.



Fig. 16.39. Aspectul ECG al leziunii subepicardice [i subendocardice din IMA.

Necroza electric\ difer\ de necroza histologic\: sunt anulate schimburile
ionice dar nu survine neaparat moartea celular\, fiind uneori reversibil\.
Antoniu Petris - Note de stagiu 205


Unda Q patologic\ apare `n D
I
, aVL, aVF, V
4
-V
6
iar QR 30 ms `n V
1
-
V
3
.
Datele actuale au permis formularea a dou\ teorii:
Teoria ferestrei electrice: miocard inert se `nregistraz\ vectorul
depolariz\rii peretelui opus.
Teoria vectorial\: necroza inert\ electric nu mai contribuie la vectorul
ini]ial. Necroza genereaz\ un vector egal dar de sens opus celui generat de
aceea[i arie `nainte de producerea acesteia.

Pseudo Q patologic: Q D
III
(40%), Q `n V
5
V
6
sau QS `n V
1
V
2
. Acesta
dispare `n inspirul profund [i se asociaz\ unui cord verticalizat.
Semnul indirect al necrozei este reprezentat de cre[terea amplitudinii undei
R `n deriva]iile `n care aceasta are normal amplitudini mici sau amputarea
(R verlust) undei R `n deriva]iile unde aceasta este dominant\.

Modific\rile reciproce
sunt utile atunci cnd exist\ `ndoieli referitoare la semnifica]ia clinic\ a
supradenivel\rii ST.
indic\ prezen]a IMA cu o sensibilitate [i valoare predictiv\ peste 90%!
absen]a lor nu exclude diagnosticul de IMA!
sunt mai frecvente `n IMA `ntinse.
imaginea `n oglind\ are `ntotdeauna o amplitudine mai mic\ dect
imaginea direct\ de leziune.

Tabel 16.II. Localizarea infarctului miocardic acut este indicat\ de deriva]iile
electrocardiogramei:

Localizarea IMA Deriva]ii (modific\ri directe)
Antero-septal V
1
-V
3
Antero-lateral D
I
, aVL, V
3
-V
6
Anterior D
I
, aVL V
1
-V
4
Antero-extensiv D
I
, aVL, V
1
-V
6
Lateral D
I
, aVL, V
6
Inferior D
II
, D
III
, aVF
Posterior R `n V
1
, V
2
, R/S > 1, Q `n V
7
-V
9
Apical V
5
, V
6
Septal profund (H-fo m) r D
I
, V
1
-V
3
(V
4
-V
6
), D
II
, D
III
, aVF
Ventricul drept V
3R
, V
4R

Sunt importante: precizarea localiz\rii [i stadializarea IMA (tabel 16.II [i 16.III).
206 Note de stagiu


Tabel 16.III. Stadiile infarctului miocardic acut.

Stadializarea IMA Descriere Durata
IMA supra-acut Cre[terea tranzitorie a amplitudinii undei T.
Supradenivelare ST cu panta ascendent\.
primele minute
IMA acut Supradenivelare convex\ `n sus a segmentului ST.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
primele 7 zile
IMA subacut Supradenivelarea segmentului ST revine spre linia
izoelectric\.
Unda T negativ\, ascu]it\ [i simetric\ se degajeaz\
progresiv.
7-28 zile
IMA cronic Segmentul ST revine pe linia izoelectric\.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Unda T negativ\/ aplatizat\.
peste 28 zile



Fig. 16.40. IMA anterior: V
2
deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei
descendente anterioare (ADA) - 99%.



Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei
circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST
`n V
5
-V
6
[i subdenivelarea `n ST V
2
.
Antoniu Petris - Note de stagiu 207




Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V
4R
are o
sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).



Fig. 16.43. Infarct miocardic infero-lateral [i posterior.

Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V
4R
dispar dup\
aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!
208 Note de stagiu


Algoritmul Bayes de Luna permite diferen]ierea dintre ocluzia arterei
coronare drepte (ACD) [i cea a arterei circumflexe (Cx) (fig. 16.44).
~n V
4R
:
supradenivelare ST [i T(+) : ocluzie ACD proximal\.
segment ST izoelectric: ocluzie ACD distal\.
subdenivelare ST [i T (-): ocluzie Cx.
Ocluzia ACD proximal\ determin\ [i infarctul VD [i indic\ un risc (50%)
de bloc atrio-ventricular.



Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei
circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna `n imaginea
central\, Bucure[ti 2007).

Legenda: ACA artera coronar\ dreapt\; VD ventricul drept; Cx artera circumflex\.

Supradenivelarea ST `n aVR con]ine informa]ii valoroase pe termen scurt
(Barrabes JA et al, 2003) iar `n contextul unei ischemii globale sugereaz\
existen]a unei leziuni de trunchi principal (left main) (fig. 16.45).
Este sever [i IMA asociat cu BRD (fig. 16.46) sau BRS.
Antoniu Petris - Note de stagiu 209




Fig. 16.45. Ischemie global\: subdenivelare ST `n toate deriva]iile cu excep]ia aVR
unde se observ\ supradenivelarea ST sindrom de left main! Indica]ie de tromboliz\ sau PCI
(des confundat cu NSTEMI cu temporizarea revasculariz\rii [i astfel cu o rat\ mare de
deces!).



Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.

Diagnosticul diferen]ial electrocardiografic al STEMI (fig. 16.47):
1. Variant\ de normal. Pattern masculin la 91% dintre b\rba]i s\n\to[i
din US Air Force (16-58 ani) s-a constatat prezen]a unei supradenivel\ri ST de
1-3 mm concav\ `n una sau mai multe deriva]ii precordiale, des `n V
2
(Hiss
RG et al, 1960). Pattern feminin supradenivelare ST 1 mm (concav\).
210 Note de stagiu


La barba]i negri tineri supradenivelarea ST `n V
3
V
4
[i unde T negative. ~n
varianta de normal apar un complex QRS `nalt [i un interval QT scurt.
2. Repolarizare precoce: incizur\ (notch) la nivelul punctului J (des `n V
4
),
supradenivelare ST concav\, und\ T `nalt\ [i pozitiv\. Subdenivelarea PR
indic\ repolarizarea precoce a ]esutului atrial.
Dac\ repolarizarea precoce implic\ DUM - supradenivelare ST mai mare `n
D
II
fa]\ de D
III
[i apar modific\ri reciproce `n aVR, dar nu [i `n aVL. ~n caz de
IMA inferior - supradenivelare ST mai mare `n D
III
fa]\ de D
II
[i apar
modific\ri reciproce `n aVR [i `n aVL!
3. Angina pectoral\ vasospastic\ - modific\rile sunt tranzitorii.
4. Sindromul tako-tsubo (balonizarea apical\ tranzitorie a ventriculului
stng): undele Q sunt tranzitorii, supradenivelarea segmentului ST evolueaz\
spre unde T negative adnci [i se se alunge[te intervalul QT.
5. Anevrism al ventriculului stng aspect ECG `nghe]at al infarctului
miocardic acut.
6. Hipertrofia ventricular\ stng\ - supradenivelarea ST este concav\. Cu
ct este mai adnc\ unda S cu att este mai ampl\ este supradenivelarea ST.
7. Bloc de ram stng major - supradenivelarea ST este concav\. Deviere
discordant\ a segmentului ST fa]\ de complexul QRS.
8. Pericardita acut\ - supradenivelarea segmentului ST este difuz\.
Subdenivelare ST reciproc\ `n aVR dar nu [i `n aVL. Subdenivelarea
segmentului PR.


a.

b.

c.

d.
Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie
(unda Osborn). d. sindrom Brugada.

9 Hiperpotasemia - curen]i de leziune dializabili (Levine, 1956). QRS
larg. Unde T ascu]ite, largi, `nalte, `n cort. Supradenivelare ST descendent\.
Unda P de mic\ amplitudine sau absent\.
10. Hipotermie unda Osborn (JJ Osborn, 1953).
11. Sindromul Brugada punct J 2 mm, segment ST supradenivelat (tip I
ogiv\, tipul II [i III [a) `n V
1
-V
3
.
Antoniu Petris - Note de stagiu 211


12. Embolie pulmonar\ - poate simula IMA inferior [i antero-septal dar
modific\rile apar simultan. Unde T negative `n deriva]iile precordiale drepte.
Aspect S
1
Q
3
T
3
. BRD complet/ incomplet.
13. Cardioversie curent de leziune: supradenivelare ST ap\rut\ brusc
dup\ administrarea unui [oc electric extern, cu normalizare `n 1.5 minute (10
secunde 3 minute), f\r\ cre[tere enzimatic\. Indic\ o rat\ redus\ de
conversie, de men]inere a ritmului sinusal [i o frac]ie de ejec]ie ventricular\
stng\ redus\.


blitz diagnosticul electrocardiografic este periculos!
interpretarea unei electrocardiograme trebuie efectuat\
gospod\re[te - und\ cu und\, interval cu interval, deriva]ie
cu deriva]ie!
orice detaliu care nu se potrive[te cu aspectul normal
trebuie notat [i inclus `n analiz\: nu trebuie s\ omitem din
analiz\ nepotrivirile! Acestea reprezint\ deseori cheia
diagnosticului.


Bibliografie selectiv\:
1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pntea). Ed.
Medical\, Bucure[ti, 1983.
2. Garson A Jr. How to measure the QT interval what is normal? Am J
Cardiol 1993; 72: 14B16B.
3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i
2002.
4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\
[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.
5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:2128-
2135.