Sunteți pe pagina 1din 34

NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Capitolul I
NOIUNI DE NURSING
Nursingul const n asigurarea ngrijirilor indivizilor sau grupurilor de indivizi pe
durata vieii, de la concepie i pn la moarte. Nursingul necesit nelegere n aplicarea
cunotiinelor i deprinderilor specifice disciplinelor, el se inspir din tiinele umaniste,
tiinele fizice, sociale, medicale i biologice.
Dup O.M.S., nursingul este o parte integrant a sistemului de ngrijire a
sntii, cuprinznd:
promovarea sntii;
prevenirea mbolnvirilor;
ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psiic, andicapai! de toate vrstele,
n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social".
Nursingul este o tiin, deoarece se bazeaz pe date tiinifice cnd el este aplicat;
misiunea nursingului n societate este de a ajuta indivizii sau grupuri de indivizi, familiile
lor, s#i stabileasc i s#i realizeze potenialul lor fizic, mental, psiic i social.
Virginia !n"!r#on a$ir%& '&(
$%ntatea este o stare n care necesitile sunt satisfcute n mod autonom i nu se
limiteaz la absena bolii."
$% ajui individul, fie acesta bolnav sau sntos, s#i afle calea spre sntate sau
recuperare, s ajui individul, fie bolnav sau sntos, s#i foloseasc fiecare aciune pentru a
promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe tria, voina sau cunoaterea,
necesare pentru a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta s#i poarte de grij singur ct
mai curnd posibil."
D!$ini)ia O*M*S* a #&n&t&)ii&
$ %ntatea este o stare de bine fizic, mental i social i nu const numai n absena
bolii sau a infirmitii."
D! natur& in"!p!n"!nt&(
# educaie pentru sntate
# promovarea sntii
# restaurarea sntii
1
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
# nlturarea suferinei.
D! natur& "!p!n"!nt&(
# la indicaia medicului aplic metodele de observaie, de tratament sau de readaptare,
observ la pacient modificrile provocate de boal sau tratament i le transmite medicului.
D! natur& int!r"!p!n"!nt&(
# asistenta colaboreaz cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ,
administrativ i particip la activiti interdisciplinare.
Alt! $un')ii(
# profesional
# educativ
# economic
# de cercetare
'rocesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic, care permite acordare
de ngrijiri individualizate. (emersul de ngrijire este centrat de reaciile particulare ale
fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate.
Col!'tar!a "! "at! #au apr!'i!r!a
)ulegerea datelor este un proces continuu, n sensul c pe tot parcursul muncii sale,
asistenta nu nceteaz de a observa, de a ntreba i de a nota datele privind pe fiecare
pacient. )ulegerea de date permite asistentei s#i stabileasc aciunile de ngrijire.
*ipuri de informaii culese&
# date obiective # observate de asistent despre pacient
# date subiective # e+puse de pacient
# date coninnd informaii trecute
# date legate de viaa pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul su sau de mediul
nconjurtor.
,ngrijirea pacientului pornete de la informaiile primite.
METODE DE CULEGERE A DATELOR
O+SERVAREA( include folosirea de ctre cineva a tuturor simurilor pentru a
obine informaii (vederea, auzul, atingerea, mirosul!.
,n observarea pacientului de ctre asistent pentru culegerea datelor se recurge i la
instrumentele de msur& termometru, tensiometru etc.
ASCULTAREA( # este o form special de interaciune verbal care se desfoar n
intimitate ntre asistent i persoane care recurg la ngrijiri de sntate.
2
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
INTERVIUL& # este o form special de interaciune verbal care se desfoar n intimitate
ntre asistent i persoane care recurg la ngrijiri de sntate
# permite depistarea nevoilor nesatisfacute ale persoanei i diverse manifestri de dependen pe care
le determin.
'entru obinerea prin interviu a unor informaii necesare pentru ntocmirea unui plan de
ngrijire este recomandabil&
- s se culeag n prealabil informaii n legtur cu pacientul;
- s se pun o singur ntrebare o dat;
- s se lase timp suficient pacientului pentru a rspunde;
- dac este cazul s discute cteva minute despre lucruri banale;
- s e+plice pacientului c informaiile sunt necesare pentru planificarea unor ngrijiri potrivit
dorinelor sale;
- s se fac o concluzie a interviului i s se aprecieze dac consider folositor acest interviu;
- s se mulumeasc pacientului pentru colaborare.
Anali,a -i int!rpr!tar!a "at!lor
'resupun un e+amen al datelor i clasificarea lor. .cestea vor conduce asistenta la stabilirea
diagnosticului de nursing (de ngrijire!. (iagnosticul de nursing # o problem de sntate real sau
potenial pe care nursele, prin baza pregtirii i e+perienei lor sunt capabile (calificate! s acorde
ngrijire.
(iagnosticul de nursing este o formulare concis a rspunsului pacientului, la
mbolnvirea, boala sau situaia sa.
.cesta (diagnosticul de nursing! format din / pri utilizeaz formula PES&
'robleme de sntate
0tiologie
%emne i simptome
1ormularea diagnosticului de ngrijire se face deci pornind de la informaiile
culese, analiza i interpretarea lor, de ctre asistent i e+prim problema persoanei, cauza
acestei probleme i semnele prin care se manifest i care reies din datele culese.
3
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
Capitolul II
NOIUNI DE ANATOMIE .I /IZIOLOGIE A APARATULUI URINAR
,n timpul activit2ii vitale a organismului, n toate esuturile corpului se produce
descompunerea proteidelor, lipidelor i glucidelor. 'rocesul are loc cu degajare de energie. ,n
consecin2 se formeaz2 compui, care poart2 denumirea de produse finale ale metabolismului.
(in esuturile diferitor organe aceste produse ale metabolismului trec n snge i mpreun2 cu
acesta p2trund n organele de e+creie prin care sunt eliminate din organism. )ea mai mare
parte a produselor de descompunere intr2 n componena urinei i se elimin2 prin aparatul
renal.
.paratul renal este alc2tuit din rinici i c2ile urinare. ,n rinici are loc uropoeza #
formarea urinei. 3inicii sunt principalele organe de e+creie. (in rinici urina trece prin
uretere n vezica urinar2, care joac2 rolul de rezervor pentru acumularea urinei. (e aici prin
uretr2 urina este eliminat2 din organism.
,n afar2 de rinici, funcia de e+creie o ndeplinete pielea i pl2mnii. ,n
componena sudorii eliminate din organism prin piele intr2 produsele metabolismului proteic,
apa i diferite s2ruri. 'rin pl2mni se elimin2 bio+idul de carbon i apa (sub form2 de vapori!.
Rini'0ii (renes) # cel drept i cel stng # au form2 de bob de fasole (fig. 456! i
prezint2& dou2 fee, anterioar2 (facies anterior! i posterioar2 (facies posterior!; dou2 margini,
una lateral2 conve+2 (margo lateralis! i cealalt2 medial2 (margo medialis! s2pat2 n il
(hilum renale!; doi poli, unul superior (extremitas superior! i unul inferior (e+tremitas
4
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
inferior!. 3inicii sunt constituii dintr#un parencim n centrul c2ruia este s2pat sinusul
riniciului.
Sinu#ul r!nal (sinus renalis!. 'rofund de circa / cm, este o cavitate care ad2postete
pediculul renal format din c2ile e+terioare (calice i pelvis renal!, vase (artere i vena renal2,
nervii i o mas2 de gr2sime!.
Par!n'0i%ul renal este nconjurat de capsula proprie renal2 dens2 (capsula fibrosa!,
care poate fi decorticat2.
3inicii sunt situai e+traperitoneal, n regiunea lombar2, de o parte i cealalt2 a
ultimelor dou2 vertebre toracice i primelor dou2 lombare, venind n contact cu suprafa2
intern2 a peretelui abdominal posterior. )oasta a 46#a trece apor+imativ n dreptul mijlocului
riniciului. 3iniciul drept este situat cu 6#/ cm mai jos dect cel stng. 3iniciul drept vine
n contact cu ficatul, cu colonul transvers i duodenul, iar cel stng # cu stomacul, pancreasul,
jejunul i splina. 7ng2 cap2tul superior al fiec2rui rinici se afl2 cte o gland2 suprarenal2.
3iniciul este meninut n poziia sa datorit2 unei fascii. 1ascia renal2 are dou2 lame,
anterioar2 i posterioar2, care nconjur2 riniciul mpreun2 cu capsula adipoas2. ,n fi+area
rinicilor joac2 un anumit rol vasele sangvine, presiunea intraperitoneal2, sprijinul organelor
i capsula adipoas2. ,n cazul unei sl2biri rapide, cnd capsula adipoas2 aproape c2 dispare, se
poate constata l2sarea n jos a rinicilor.
'e o seciune frontal2 a riniciului se vede c2 esutul lui e compus din dou2 straturi&
unul e+tern # substana cortical (cortex renalis!, de culoare roie # brun2, cu grosimea de 8#9
mm, i altul intern, mai dens i de culoare mai descis2 # substana medular (medulla
renalis!. )orticala p2trunde adnc sub form2 de coloane n substana medular2 i o mparte n
48#6: piramide renale (pyramides renales) cu vrfurile ndreptate n2untrul riniciului.
1iecare 6#/ piramide se unesc prin vrfurile lor formnd o papil renal (papilla renalis)
ndreptat2 spre sinusul renal. .stfel de papile sunt cte 9#5 n fiecare rinici. 'apila este
nconjurat2 de calice mici (calices renales minores), care reprezint2 nceputul canalelor de
colectare a urinei. )alicele mici au form2 de plnie i contopindu#se, formeaz2 2-3 calice
renale mari (calices renales majores), care, la rndul lor, se unesc, formnd bazinetul
rinichiului (pelvis renalis). ;azinetul reprezint2 o cavitate n form2 de plnie, turtit2 n
direcie antero#posterioar2; el este situat n sinusul renal, iar n ilul riniciului se continu2 cu
ureterul. 'eretele calicelor mici, al celor mari i al bazinetului este format din urm2toarele
straturi& intern # mucos, mediu # muscular i e+tern # de esut conjunctiv.
3inicii sunt o gland2 e+cretoare cu structura tubular2 comple+2. <nitatea
morfologic2 i funcional2 a riniciului este nefronul1 format din corpusculul renal al lui
5
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
=alpigi i dintr#un tub urinifer. Nefronul este locul de formare a urinei. ,n esutul riniciului
artera renal2 se mparte n cteva ramuri, care, divizndu#se de mai multe ori formeaz2 n
stratul cortical un num2r colosal de glomerule capilare arteriale renale. 1iecare din aceste
glomerule este nconjurat de capsula Boman. .ceast2 capsul2 reprezint2 cap2tul iniial
l2rgit al tubului urinifer, n care este plasat glomerulul; datorit2 acestui fapt, capsula are dou2
straturi (foie!& cel intern, cuprinznd glomerulul i nv2lindu#l trece apoi n stratul e+tern.
,ntre straturi r2mne un spaiu ngust, care se prleungete n lumenul tubului urinifer. )apsula
mpreun2 cu glomerulul formeaz2 corpusculul renal.
> arter2 foarte mic2 (arteriol2!, ce se mparte n corpuscul renal n capilare, se
numete vas aferent; unindu#se, capilarele formeaz2 un vas eferent, care conine snge
arterial. ?asele eferente ale corpusculelor renale se mpart din nou n capilare, ce asigur2
nutriia esutului renal i nvelesc n reeaua lor tuburile urinifere. (in aceste capilare sngele
(venos! se adun2 n venele renale. 1uncia specific2 a rinicilor este asigurat2 printr#o bogat2
aprovizionare de snge& prin amndoi rinicii trec zilnic 48:: l de snge, din care este filtrat2
o cantitate de ap2 de 45: de litri. .paratul ju+taglomerular (descoperit de @oormagtig!,
este constituit, din macula dens2 (descoperit2 de Aimmermann!, perinia polar2 (celule
epiteloide ale arteriolei aferente! i un grup de celule mesangiale e+traglomerulare, situate
ntre macula dens2 i ungiul format de arteriolele eferente i aferente. 0l intervine n
controlul presiunii arteriale. @ranulaiile periniei polare conin renin, enzim2 proteolitic2
care, acionnd asupra angiotensinogenului, polipeptid din plasm2, l transform2 n
angiotenzin2 B i BB cu efect vasoconstrictor, provocnd deci creterea presiunii sangvine.
=acula dens2 este un cemoreceptor sensibil la concentraiile de Na din urina tubular2 i
determin2 eliberarea de renin2 prin celulele periniei polare.
Tu2ul urini$!r, ncepnd de la corpusculul renal, are trei segmente, care se continu2
unul cu cel2lalt& 4! tubul proximal contort sau ncol2cit de gradul nti la nivelul c2ruia se
rezoarbe apro+imativ C5,8#CCD din apa prezent2 n urina primar2; 6! o ans a lui !enle, care
coboar2 din cortical2 n cea medular2 i /! tubul distal contort de gradul al doilea, epiteliile
c2ruia sunt activ metabolice; ele au un bogat ecipament enzimatic, particip2 la procesele de
reabsorbie a apei, ct i n cele de secreie i sintez2. *ubul distal contort se continu2 cu un
tub drept (segmentul terminal al nefronului!, ce se descide mpreun2 cu ali nefroni n tubul
colector (tubul ;ellini!. .ceste tuburi nu mai iau parte la formarea urinei. 0le servesc pentru
scurgerea ei n c2ile e+cretoare i trec n mare num2r prin piramide, descizndu#se pe
vrfurile lor.
"riga#ia arterial a riniciului este asigurat2 de artera renal (a$ renalis).
6
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
%enele rinicilor nsoesc arterele i se descid n vena cav2 inferioar2.
&imfaticele sunt superficiale i profunde, trunciurile c2rora merg la limfonodulii
latero#aortici i lombari.
"nerva#ia rinicilor e realizat2 de nervi senzitivi, simpatici i parasimpatici ce includ
fibre nervoase din ple+ul renal par. )apsula fibroas2, pereii vaselor renale conin
microganglioni alc2tuii din neurocite (ogel B (motore! i (ogel BB (senzitive!, care particip2
la formarea arcului refle+ local i leg2turile cu alte organe ale corpului.
Ur!t!rul 3ureter4 este un conduct musculomembranos care unete pelvisul renal cu
vezica urinar2 i str2bate n lung, cavit2ile abdominal2 i pelvin2. 0ste retroperitoneal i are
o lungime de cca /:#/8 cm, cu lumenul de E#8 mm. (istingem partea abdominal2, pelvian2 i
intramural2. <reterul este o formaiune ideal2 de esut muscular neted. (isecat din organism,
el continu2 s2 se contracteze. ,n condiii naturale realizeaz2 mic2ri peristaltice, care nu
ntotdeauna sunt legate de aflarea n el a urinei. <reterul prezint2 o succesiune de zone
intermitente de dilatare i strmtare; imediat dup2 pelvisul renal; se afl2 o zon2 dilatat2
numit2 infundibul, apoi o zon2 ngustat2, numit2 col ureteral, o nou2 dilatare, fusul
lomboiliac, urmat2, la nivelul liniei terminale de strmtoarea marginal2, dup2 care se redilat2
formnd fusul pelvin i, n final, se ngusteaz2 la nivelul orificiului de p2trundere n vezic2.
1i+itatea ureterului este relativ2; uneori e+ist2 un ligament ureterolombar, ns2 cel mai
des el ader2 de peritoneu, cu care poate fi mobilizat, este nconjurat de un ple+ vasculo#
nervos, fapt de care trebue s2 se in2 seama n interveniile cirurgicale.
7
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
Stru'tural prezint2 urm2toarele tunici& adventicea (tunica adventitia), alc2tuit2 din
esut conjunctiv fibros i elastic; tunica muscular (tunica muscularis), care, n treimea
superioar2, este costituit2 din trei straturi (longitudinal # e+tern, circular # mijlociu i
longitudinal # intern!, la fel i n treimea inferioar2, pe cnd n treimea mijlocie sunt doar
dou2 straturi (longitudinal # e+tern i circular intern!; tunica mucoas (tunica mucosa),
format2 dintr#un epiteliu stratificat, numit de tranziie, deoarece, cnd ducturile sunt distinse,
epiteliul i dispune celulele doar n dou2 straturi.
%asculariza#ia 'i inerva#ia$ .rterele calicelor i ale pelvisului renal provin din artera
renal2. <reterul este irigat de ramuri ce provin din multiple surse care, dac2 le urm2rim
dinspre superior spre inferior, sunt& ramuri din artera renal2 i arterele lombare (pentru
poriunea sa superioar2!, din artera testicular2 sau ovarian2 i artera iliac2 comun2 (pentru
treimea mijlocie!, din artera ipogastric2 (iliac2 intern2!, artera vezical2 inferioar2, sau
diferenial2 (la b2rbat!, pentru treimea inferioar2.
%enele sunt satelite arterelor.
&imfaticele ureterului abdominal dreneaz2 n limfonodulii lombari, iar ale ureterului
pelvin n limfonodulii iliaci interni.
"nerva#ia este senzitiv2 i vegetativ2, provine din ple+urile nervoase renal, aortic i
ipogastric, ramurile nervoase urmnd traiectul arterelor.
V!,i'a urinar5 (vesica urinaria) este un rezervor musculomembranos n care se
descid ureterele, ce aduc urina e+cretat2 de rinici i care este eliminat2 prin uretr2 n afara
organismului, urina fiind reinut2 n vezic2 ntre miciuni.
(onfigura#ia extern variaz2 n funcie de gradul s2u de umplere, astfel nct atunci
cnd este goal2 are form2 de tetraedru cu o baz2 triungiular2, orientat2 postero#inferior i un
8
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
vrf antero#superior, de la care pleac2, nspre cicatricea profund2 a ombilicului, uraca,
coninut2 n plica ombilical median (ligamentum umbilicale medianum). )nd este plin2
are form2 de ovoid cu a+ul ndreptat oblic postero#superior.
?ezica prezint2 un v)rf (apex vesicae), un fund (fundus vesicae) unde se descide
perecea de uretere i ncepe uretra. 'oriunea dintre vrf i fund formeaz2 corpul vezicii
(corpus vezicae), de la nivelul c2reia pleac2 lateral ligamentele ombilicale mediale
(ligamentum umbilicale mediale!, rezultate din obturarea arterelor ombilicale. %e mai
deosebesc trei fee (anterioar2, posterioar2 i inferioar2! i dou2 margini laterale. )apacitatea
medie vezical2 este de 68:#/:: ml, e+istnd variaii marcate n funcie de vrst2, se+, st2ri
patologice etc.
?ezica urinar2 se g2sete, n pelvis n interiorul unei loji ai c2rei perei sunt formai&
anterior, de fascia ombilico#prevezical2 i, prin intermediul acestea, de cele dou2 oase
pubiene, articulate prin simfiza pubian2; posterior, de fascia prostatoperitoneal2, septul
rectovezical la b2rbat i septul vezicovaginal la femeie& lateral, de mucii obturatori interni
i ridic2tori anali, inferior, de prostat2 la b2rbat i vagina i, respectiv, de diafragma
urogenital2 la femeie; superior, de peritoneu. ,n jurul vezicii se afl2 esutul conjunctiv
pelvisubperitoneal i spaiile delimitate (prevezical, retrovezical! descrise mai nainte.
?ezica este fi+at2 n loja sa& inferior, prin perineu, superior este meninut2 de
peritoneu ce o leag2 de organele nvecinate i de ligamentele ombilicale median i lateral;
anterior, de ligamentele pubovezicale, care conin fibre musculare netede i ligamentele
puboprostatice; posterior, de un contingent de fibre musculare ce merg spre rect (m$
rectovesicalis! sau, la femeie, spre uter (m$ uterovesicalis!.
Stru'tura 6!,i'ii este asem2n2toare cu a restului c2ilor urinare (tunica seroas2,
muscular2 i mucoas2!, prezentnd ns2 unele particularit2i.
,n interior, vezica prezint2 urm2toarele elemente structurale; la nivelul fundului
vezicii e+ist2 o zon2 neted2, lipsit2 de plice, de form2 triungiular2, n ale c2rei ungiuri
posterioare sunt orificiile ureterale, iar n ungiul anterior, orificiul uretrei; este numit
trigonul vezical (trigonum vesicae) al lui 7eutaud.
>rificiile uretrale sunt m2rginite de cte o plic mucoas (plica ureteric), iar ntre
cele dou2 orificii se ntinde o proeminen2 transversal2 numit2 plica interureteric2, posterior
de care e+ist2 o depresiune numit2 fosa interureterica.
9
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
*rificiul intern al uretrei (ostium urethrae internum), rotund la copil i la femeie este
o descidere transversal2 la b2rbat datorit2 prostatei; reprezint2 punctul cel mai decliv al
vezicii, n jurul c2ruia e+ist2 un ple+ venos submucos cu rol n mecanismul de ncidere a
orificiului. )orpul vezicii este neted la copil, dar odat2 cu creterea n vrst2 se plicatureaz2,
i formeaz2 coloane i recesuri mai mult sau mai puin pronunate.
10
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
+unica seroas este alc2tuit2 de peritoneu. 'eritoneul visceral, la nivelul peretelui
anterior abdominal, formeaz2 un fund de sac prevezical, cnd vezica este plin2, i n acelai
timp el se dep2rteaz2 de marginea superioar2 a simfizei.
'osterior, peritoneul acoper2 faa posterioar2 a vezicii, fi+at de adventicea vezical2
prin esut conjunctiv, i coboar2 la nivelul veziculelor seminale, unde se r2sfrnge pe rect,
formnd fundul de sac vezico#rectal ((ouglas! la b2rbat; la femeie descinde pe faa
posterioar2 a vezicii mai puin, i se reflect2 pe uter pn2 la limita dintre corp i cervi+,
neajungnd pn2 la fundul de sac anterior al vaginei, de care este distanat cu cca 6#/ cm,
astfel nct poriunea inferioar2 a vezicii i cervi+ul uterin sunt e+traperitoneale.
# *unica fibroas2 este format2 din esut conjunctiv, dependent2 a foiei viscerale a
fasciei intrapelviene.
# ,usculatura este format2 din trei p2turi de fibre netede. '2tura e+tern2 este alc2tuit2 de
fascicule longitudinale, care pornesc de la urac2 i se r2sfir2 pe pereii ventral i dorsal,
constituind mucii pubo#vezicali. '2tura mijlocie este constituit2 din fascicule circulare
orientate neregulat. '2tura intern2 este compus2 din fibre ple+iforme, cu direcie
longitudinal2 n partea superioar2 i transversal2, n partea inferioar2. 1ibrele musculare ale
p2turii ple+iforme se continu2 cu stratul muscular al poriunii iniiale a uretrei, pe care o
nvelete circular, formnd un sfincter al vezicii (m$ sphincter vesicae). )ele trei straturi
formeaz2 o unitate aritectonic2 numit2 musculum detrusor vesicae (mu'chiul vezical).
# -ubmucoasa este format2 din esut conjunctiv la+, dar lipsete la nivelul trigonului vezicii.
# ,ucoasa este alc2tuit2 dintr#un corion conjunctivo#elastic i dintr#un epiteliu pavimentos
stratificat.
11
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
%asculariza#ie. ?ezica urinar2 este vascularizat2 de ramuri ale arterelor vezicale
superioare i inferioare, ruinoas2, epigastric2 inferioar2, rectale mijlocii, la b2rbat, i ale
arterelor uterine i vaginale, la femeie.
%enele vezicii sunt numeroase i foarte voluminoase; iau natere din trei ple+uri
vezicale& submucos, muscular i subseros; nsoesc arterele i se ndreapt2 c2tre venele iliace
interne i c2tre venele ruinoase interne.
?ezica posed2 o reea dezvoltat2 de vase limfatice, n stratul muscular i submucos.
(e aici pleac2 ramuri colectoare care se vars2 n limfoganglionii vezicali anteriori i laterali.
?ezica urinar2 are inerva#ie simpatic2 din plexul hipogastric inferior, s$ plexus
pelvinus, parasimpatic2 prin nervii viscerali pelvieni. nn$ splanchnici pelvini. i senzorial2 #
din plexul sacral (n$ pudendus). ,n componena ple+ului pelvian intr2 multe neurocite de tip
(ogel B i BB.
Ur!tra se prezint2 diferit la b2rbat i la femeie. /retra masculin (urethra
masculina) ncepe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare (ostium urethrae internum)
i se termin2 la nivelul meatului urinar (ostium urethrae externum), situat la cap2tul liber al
glandului penisului. <retra se mparte n patru poriuni& poriunea intramural2, de la baza
vezicii urinare, foarte scurt2; poriunea prostatic2, lung2 de / cm, care trece prin prostat
(pars prostatica); por#iunea membranoas (pars membranacea), ce str2bate diafragma uro#
genital2; por#iunea spongioas (pars spongiosa), nglobat2 n corpul spongios al penisului (n
corpul cavernos al uretrei!.
0or#iunea prostatic are raporturi variabile cu prostata, formnd un tunel n gland2,
care este foarte apropiat de faa anterioar2 a prostatei, putnd fi ciar neacoperit anterior de
esut glandular.
0or#iunea membranoas. numit2 astfel pentru c2 tunicile ei constitutive sunt
nconjurate de sfincterul striat e+tern i de fascia perineal2, are raport anterior cu ligamentul
transvers al perineului i cu ple+urile venoase bulbouretrale i cu centrul tendinos al
perineului.
0or#iunea spongioas se afl2 n corpul spongios al penisului, n care p2trunde pe faa
lui superioar2, cu :,8#4 cm anterior de cap2tul s2u posterior.
1orma uretrei este variabil2 n concordan2 cu starea sa funcional2 i cu aspectul
obinut prin e+plorare instrumental2 sau radiologic2. <retra goal2, n faza de repaus
intermicional, este un canal virtual, ai c2rui perei sunt n contact, iar la e+plorare prezint2
zone de ngustare. ,n stare normal2 are aspectul de F%F, prezentnd o curb2 posterioar2,
concav2 nainte, prin ocolirea dind2r2t nspre nainte i de sus n jos a simfizei pubiene i o
12
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
curbur2 anterioar2, cu conve+itatea nainte, a poriunii aflat2 n penisul pendulat, care atrn2
sub simfiza pubian2. (ar i calibrul s2u determin2 anumite caractere morfologice. .stfel,
uretra goal2 are pereii n contact, iar uretra plin2 are patru zone de ngustare& la nivelului
orificiului e+tern, n corpul spongios pn2 la ungiul prepubian, n zona membranoas2
datorit2 sfincterului striat, la nivelul orificiului intern. ,ntre aceste strmtori e+ist2 poriuni
dilatate, printre care i zona intraprostatic2.
# .spectul interior este i el variabil.
.stfel, la nivelul uretrei prostatice, peretele posterior, prezint2 creasta uretral (crista
urethralis), care n poriunea sa mijlocie, are o proeminen2 numit2 veru montanum
(colliculus seminalis), n vrful c2rea se descide utriculul prostatic (utriculus prostaticus),
canal ncis n fund de sac ce p2trunde n prostat2, fiind un rest al canalelor =Gller. (e o
parte i alta se descid cele dou2 orificii ale ductelor ejaculatoare, nivel de la care uretra
masculin2 devine cale comun2 uroseminal2. =enion2m ca veru montanum delimiteaz2
lateral nite depresiuni verticale, numite sinusuri prostatice (sinus prostaticus), n care se
descid orificiile celor dou2 canale ejaculatoare i vreo 4: orificii mai strmte, al celor 6:#/:
glande prostatice din uretr2.
,n poriunea membranoas2 se afl2 orificiile glandelor uretrale.
7a nivelul uretrei spongioase se descid orificiile glandelor bulbouretrale ()oHper! i
lacunele ,orgagni (lacunae uretrales), care se g2sesc nd2r2tul bulbului corpului spongios.
0le sunt sinusuri mai mari (foramina! i mai mici (foraminula! ale mucoasei, limitate de plici
n fundul c2rora se descid glandele uretrale (7ittre!. 7a 4#6 cm naintea meatului urinar
e+tern se afl2 o plic transversal mucoas (valvula fossae navicularis! (@uerin!, de form2
semilunar2.
# 1n structura uretrei intr2 o tunic2 mucoas i o tunic2 muscular. ,n poriunea
prostatic2, peretele uretrei este solidarizat cu esutul glandular, iar n cea spongioas2, cu
corpul spongios al penisului.
=ucoasa este format2 dintr#un epiteliu de tip urinar pn2 la coliculul seminal, apoi
cilindric stratificat, pn2 la fosa navicular2, pavimentos neceratinizat, la nivelul meatului i
dintr#un corion fibroelastic bogat vascularizat, ce conine un ple+ venos alc2tuit din lacune
sangvine. ,n mucoas2 e+ist2 numeroase glande uretrale (glandulae urethrales),
intraepiteliale, intramucoase i tubuloacinoase, care secret2 n mod discontinuu mucus ce
protejeaz2 mucoasa uretral2 de aciunea coroziv2 a urinei, de multe ori acid2 n leg2tur2 cu
natura alimentelor.
13
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
=usculatura conine fibre netede i striate. 1ibrele netede sunt longitudinale, n
continuitate cu cele ale stratului ple+iform al vezicii urinare i circulare e+terne, care, la
nivelul zonei iniiale a uretrei, formeaz2 sfincterul vezicii urinare (sphincter vesicae
superior) aflat parial, n interiorul prostatei. 1ibrele striate alc2tuiesc sfincterul striat al
uretrei, situat n afara prostatei, la nivelul uretrei membranoase.
# %asculariza#ia 'i inerva#ia uretrei$ "riga#ia arterial pentru uretra prostatic2 este
asigurat2 de artera rectal2 medie i artera vezical2 inferioar2, pentru uretra membranoas2, de
artera bulbului penisului, iar pentru uretra spongioas2, de artera uretral2 i artera dorsal2 a
penisului.
%enele dreneaz2 n ple+ul prostatic, pentru uretra prostatic2, n vena ruinoas2 intern2,
pentru poriunea membranoas2 i n vena dorsal2 profund2 a penisului, pentru cea
spongioas2, n ultima instan2 ajungnd n vena iliac2 intern2.
&imfa merge n limfonodulii iliaci e+terni i interni pentru poriunile prostatic2 i
membranoas2 i n limfonodulii inginali i iliaci e+terni, pentru uretra spongioas2.
2ervii senzitivi ai uretrei masculine provin din ganglionii nervilor spinali toracici,
lombari i sacrali, mpreun2 cu nervii simpatici i parasimpatici ce vin spre organ prin nervul
ruinos, care d2 nervii perineali i nervul dorsal al penisului. .lte fibre provin din ple+ul
ipogastric superior i inferior i din parasimpaticul sacral.
Ur!tra $!%inin5* 0ste n pelvis i se ntinde de la baza vezicii urinare la vulv2.
(irecia sa este oblic2 n jos i nainte i paralel2 cu cea a vaginei, situat2 posterior de ea.
7ungimea medie este de apro+imativ /#8 cm, iar diametrul este n jur de 9 mm.
*rificiul inferior al uretrei (ostium urethrae externum) este situat la 6:#68 mm
posterior de clitoris. )a i la b2rbat, la femeie, uretra are peretele format dintr#o tunic2
mucoas2, o tunic2 muscular2 i dintr#o tunic2 e+tern2 conjunctiv2.
'oriunea iniial2 este c2ptuit2 de uroteliu, cea mijlocie de un epiteliu cilindric
stratificat, epiteliul segmentului terminal fiind de tip cilindric stratificat. ,n corion se g2sesc
numeroase fibre elastice, ca i un bogat ple+ venos. *unica mijlocie este alc2tuit2 dintr#un
strat intern de fibre musculare longitudinale i unul e+tern de fibre circulare care n poriunea
iniial2 a uretrei, formeaz2 un sfincter neted # (distal de orificiul e+tern se g2sete sfincterul
e+tern, format din fibre striate, care nt2resc pe cele netede circulare!.
14
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
Capitolul III
NOIUNI DESPRE +OALA 7 NEOPLASMUL VEZICAL
8*9* DE/INIIE
)ancerul de vezica reprezinta o proliferare rapida a unor linii celulare anormale ale
vezicii urinare (vezica urinara acea parte a tractului urinar care stoceaza urina!. %e pot
dezvolta unul sau mai multe cancere concomitent in diferite regiuni ale vezicii urinare. =ai
mult de 5:D dintre cancerele de vezica sunt diagnosticate in stadiile incipiente.
2eoplasmul vezical reprezint2 ca prevalen2 a aptea neoplazie uman2 (/.6D din
totalitatea cancerelor pretutindeni, circa ED dintre cancerele viscerale! i a doua neoplazie a
tractului genito#urinar (apro+imativ /8:.::: cazuri noi anual!. ,n 6::E, >=% apreciaz2
468.::: de decese masculine i 8E.::: decese feminine prin carcinom urotelial; incidena
brut2 n <niunea 0uropean2 este 4C.8 cazuriI4::.:::Ian, iar mortalitatea de 9.C
cazuriI4::.:::Ian. ,n 6::J n %<. sunt estimate J4.E6: cazuri noi i 4/.:E: de decese.
9:D dintre pacienii cu neoplasm vezical au vrste K J8 ani. 0+ist2 o predominen2
masculin2, raportul b2rbaiIfemei fiind de /&4.
Neoplasmul vezical este o tumor2 epitelial2 agresiv2 cu rate crescute de diseminare
precoce, circa 4I/ din pacieni dezvoltnd boal2 metastatic2. 3ata de supravieuire la 8 ani
pentru toate stadiile combinate este de 56D, din care pentru cele localizate de CED iar pentru
cele metastatice de JD.
15
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
)arcinoamele uroteliale constituie un grup comun de cancere n cadrul patologiei
oncologice urologice, reprezentnd totodat2 cel mai frecvent neoplasm invaziv al tractului
urinar. ,n ultimul timp s#a constatat o cretere a incidenei neoplaziilor uroteliale datorit2
e+punerii la o gam2 tot mai larg2 de substane cu potenial cancerigen. %tudiile factorilor
implicai au condus la conceptul e+istenei aa#numitului teren al maligniz2rii, care sus ine c2
predispoziia genetic2 individual2 i e+punerea cronic2 la carcinogeni acioneaz2 sinergic
conducnd la apariia carcinoamelor uroteliale ale vezicii urinare.
8*:* CALSI/ICARE
3iagnosticul histopatologic se va efectua conform clasificrii *$,$-$ (+abel 4) dup
o biopsie ob#inut 5n urma rezec#iei transuretrale a tumorii primare$ 678 din carcinoamele
vezicii urinare sunt carcinoame tranzi#ionale$
Ta2!l 9. )onsensul LM>IB%<' 4CC5, )onsensul LM>, 6::E
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
'apilloma
Neoplasm urotelial papilar cu potenial redus de malignitate
)arcinom urotelial de grad redus
)arcinom urotelial de grad crescut
'entru stadializare sunt necesare anamneza complet2, e+amenul fizic,
emoleucograma, creatinina, radiografia toracic2 (sau e+amenul )*!, e+amenul )* a
abdomenului i pelvisului i citologia urinar2. 0+amenele diagnostice suplimentare precum
scintigrafia osoas2 se recomand2 dac2 e+ist2 simptomatologie clinic2 sugestiv2.
*rebuie efectuate e+aminarea cistoscopic2 i *<3 cu e+aminarea bimanual2 sub
anestezie (0<3!, cu biopsie i determinarea m2rimii tumorii i prezena e+tensiei
e+travezicale sau invazia la organe adiacente.
*ratamentul cancerului de vezic2 urinar2 este bazat pe datele e+amenului patologic
dup2 biopsie, cu atenie la istologie, gradul de difereniere tumoral2 i profunzimea invaziei.
'acienii cu neoplasm invaziv de vezic2 urinar2 trebuie stadializai conform sistemului de
stadializare *N= i grupat n categoriile menionate n tabelul 6.
16
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
Ta2!l :* %tadiile cancerelor invazive de vezic2 urinar2
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
%tadiul B *4 No =o
%tadiul BB *6a# *6b No =o
%tadiul BBB */#Ea, *Ea No =o
%tadiul B? *Eb No =o
orice * N4#/ =o
orice * orice N =4
%tadializarea clinic2 a neoplasmului vezical este determinat2 de profunzimea invaziei
peretelui vezicii urinare. .ceast2 localizare necesit2 o e+aminare cistoscopic2 sub anestezie
(ce include o biopsie! pentru a determina m2rimea i mobilitatea unei mase palpabile, gradul
de induraie a peretelui vezical i prezena e+tensiei e+travezicale sau a invaziei organelor
adiacente (i prin e+amene imagistice!.
TA+EL 8* %tadializarea *N= .O))I<B)) 6::6 a neoplasmului de vezic2 urinar2
T 3tu%ora pri%ar54
%ufi+ul (m! trebuie ad2ugat categoriei * pentru a indica prezena tumorilor multiple.
%ufi+ul (is! este ad2ugat categoriei * pentru a indica prezena carcinomului in situ
()B%!.
*+ tumora primara nu poate fi indentificat2
*o f2r2 evidenta tumorii primare
*a carcinom non invaziv papilar
*is carcinom in situ Pflat tumor"
*4 tumora invadeaz2 esutul conjunctiv subepitelial
*6 tumora invadeaz2 muciul
*6a tumora invadeaz2 muciul superficial (4I6 intern2!
17
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
*6b tumora invadeaz2 profund stratul muscular
*/ tumora invadeaz2 esutul perivezical
*/a microscopic
*/b macroscopic (tumor2 e+travezical2!
*E tumora invadeaz2 oricare dintre urm2toarele structuri& prostat2, uter, vagin,
perete pelvin,
perete abdominal
*Ea tumora invadeaz2 prostata sau uterul sau vaginul
*Eb tumora invadeaz2 peretele pelvin sau cel abdominal
N 3a"!nopatiil! lo'o;r!gional!4
N+ ganglionii regionali nu pot fi determinai
No f2r2 metastaze n ganglionii regionali
N4 metastaze intr#un singur ganglion cu dimensiuni ma+ime Q 6 cm
N6 metastaze intr#un singur ganglion cu dimensiuni ma+ime K 6 cm, dar Q 8 cm,
sau
adenopatii multiple, nici una K 8 cm n dimensiunea ma+im2
N/ metastaz2 ntr#un ganglion cu dimensiuni K 8 cm n dimensiunea ma+im2
M 3%!ta#ta,! la "i#tan)54
=+ metastazele la distan2 nu pot fi identificate
=o f2r2 metastaze la distan2
=4 cu prezena metastazelor la distan2
pTNM Cla#i$i'ar!a patologi'5
)ategoriile p*, pN, p= corespund categoriilor clinice *, N, =.
Grupar!a p! #ta"ii
-tadiul 7a *a No =o
-tadiul 7is *is No =o
-tadiul " *4 No =o
-tadiul "" *6 No =o
-tadiul """ */#Ea No =o
-tadiul "% *Eb No =o
>rice * N4#/ =o
>rice * >rice N =4
8*8* ETIOPATOGENIE
Neoplazia vezical2 poate fi localiz2 n sedii variate& trigon (64D!, pereii laterali
(E9D!, peretele posterior (45D!, cupol2 (JD!, peretele anterior (5D!.
7a momentul prezentarii, 98D dintre tumori sunt superficiale, 6:#68D sunt invazive
i 8#6:D sunt metastatice R/S.
(iagnosticul istopatologic se va efectua n funcie de clasificarea >=% dup2 biopsia
obinut2 prin rezecia transuretral2 vezical2 (*<3#?!.
18
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
)irca C:D din tumorile vezicii urinare sunt carcinoame tranziionale, restul fiind
carcinoame papilare, carcinoame scuamoase, adenocarcinoame sau carcinoame cu celule
fusiforme.
,n tumorile invazive n muscular2 nu sunt prezente subtipurile uroteliale papilare cu
potenial redus de malignitate i carcinoamele cu risc sc2zut.
/a'torii "! ri#'
9umatul& cel mai cunoscut factor de risc pentru )?<; fum2torii prezint2 un risc de
6 ori mai crescut dect nefum2torii.
9actorul ocupa#ional& e+punerea la carccinogeni cimici (arTlamine, idrocarburi
policiclice utilizate n industriile te+tile, colorani!.
:nalgezicele antiinflamatorii (n particular fenacetina!
+ratamente cu risc& 3* pelvin2 (cancerul de col, prostat2!, )M* cu ciclofosfamid.
"nfec#iile cronice& paraziii (-chistosoma haematobium! determin2 metaplazie i
crete riscul de carcinoame scuamoase n ariile endemice (0gipt!.
:l#i factori& consumul de cafea sau b2uturi r2coritoare cu ndulcitori, cistita cronic2.
?rsta avansat2, e+presia p8/, aneuploidia, multifocalitatea i prezena unei mase
tumorale palpabile sunt factori de prognostic nefavorabil.
8*<* TA+LOU CLINIC 7 SIMPTOMATOLOGIE
Mematuria macroscopic2 este semnul care alarmeaz2 pacientul fiind prezena n 9:#
C:D din cazuri, mai frecvent2 n tumorile papilare. (urerea lombar2 este un alt simptom
cauzat de obstrucia ureteral2 prin ceaguri sau poate fi e+presia invaziei loco#regionale.
Nefromegalia apare mai rar, fiind cauzat2 de o tumoare mai voluminoas2 sau de
idronefroz2. ,n stadiile avansate de evoluie apar pierderea ponderal2, anore+ia, astenia i
semne ale metastaz2rii (epatomegalie i adenopatie supraclavicular2 sau inginal2!.
'iuria se ntlnete rar ca semn izolat, dar prezena ei tr2deaz2 tumori infiltrative,
ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supuraie asociat2. Bgnornd semnele i simptomele asociate,
piuria poate orienta diagnosticul spre litiaz2, infecie urinar2 etc.
'oliaUiuria este inconstant2 i se ntlnete cu frecven2 variind n jurul a 6:D, foarte
rar izolat2. .pare mai frecvent n formele infiltrative, care diminueaz2 capacitatea i supleea
organului nsoind alte manifest2ri de tip vezical. ,n general, este un semn de etap2 tardiv2 n
evoluia tumorilor vezicale.
19
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
(isuria se poate instala drept consecin2 a infiltr2rii colului vezical n cazul
localiz2riilor cervicoVtrigonale, i se poate manifesta izolat, fie n ansamblul simptomatic
descris pn2 n prezent.
(urerea pelvin2, ntlnit2 cu inciden2 variabil2 8#48D, este semnul sugestiv de
infiltraie tumoral2 pelvin2 sau metastaze n oasele bazinului. =anifest2riile obinuite constau
n senzaii dureroase pelvine, ipogastrice sau perianale, spontane sau declanate de miciune,
putnd avea iradieri n perineu, rect, gland.
)istita tumoral2 este sindromul tumorii vezicale avansate, cu apariie tardiv2, rezultat
din invazia detrusorului, supuraia tumorii, reducerea capacit2ii vezicale i infiltraiile
neoplazice parietale.
8*=* DIAGNOSTIC DI/ERENIAL
0ste rareori necesar. 1a2 de comple+itatea metodelor de investigaie care contribuie
pentru a obiectiva nu numai e+istena tumorii vezicale, dar i natura acesteia, odat2 cu stadiul
de dezvoltare, posibilitatea diagnosticului eronat de tumor2 vezical2 pare destul de
improbabil2.
(e altfel, diagnosticul diferenial devine inutil din momentul n care tumora,
obiectivata prin uretrocistoscopie, a fost biopsiat2 sau electrorezecat2.
Wi totui, sunt situaii n care diagnosticul de tumor2 vezical2 pune mari probleme.
'entru etapa pre#endoscopic2 de investigaie i diagnostic a tumorilor vezicale,
amintim&
tuberculoza urinar2 proliferativ2
litiaza vezical2
adenomul prostatic
cistitele ipertrofice
ureterocelul
ceagurile endovezicale
cistita emoragic2
nefrolitiaza
carcinomul renal
trauma uretral2
infeciile urinare
20
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
entit2i anatomo#clinice care pot induce semiologie clinic2 sau imagistic2
superpozabil2 celei date de neoformaiile vezicale, entit2i cu care, cel puin
pentru e+erciiul clinic, putem face diagnosticul diferenial.
.precierea critic2 a e+perienei acumulate, a demonstrat c2 erorile de diagnostic sunt
comise ori de cte ori protocolul obligatoriu descris nu este corect i integral aplicat.
%ubliniem obligativitatea efectu2rii uretrocistoscopiei la vedere, eventual cu camera
video care permite o m2rire a imaginilor i e+plorarea am2nunit2 a peretelui vezical anterior
i a colului vezical.
8*>* E?AMENE PARACLINICE .I /UNCIONALE
'entru a pune diagnosticul de neoplasm vezical n cazul simptomatologiei urinare,
specialistul trebuie s2 evalueze urm2toarele&
# simptomatologia clinic2; e+amen clinic ce include tueul rectal sau vaginal ;
# evaluarea factorilor de risc& fumatul i istoricul professional (e+punere la substane
cimice oncogene!;
# istoricul familial de cancer;
# sumar de urin2 i urocultur2, pentru determinarea ematuriei, a infeciei urinare sau
a celulelor anormale.
)istoscopia este investigaia paraclinic2 iniial2 care permite vizualizarea vezicii cu
ajutorul cistoscopului. (e asemenea, permite prelevarea de material bioptic (mostre de esut
din regiunile afectate! ce va fi e+aminat la microscop pentru a depista prezena celulelor
neoplazice.
21
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
'rin biopsie se stabilete tipul de celule (stadiul i gradul! util pentru luarea deciziei
terapeutice. %tadiul i gradul arat2 dimensiunea i forma celulelor maligne i dac2 e+ist2
e+tensie la distan2.
Bnvestigatiile necesare diagnosticului includ&
# emoleucogram2 complet2, pentru evidenierea anemiei;
# biocimia sngelui, util2 in evaluarea funciei epatice i renale (uree, creatinin2,
acid uric seric, transaminazele epatice X *@>, *@' #!;
# pielografia intravenoas2, pentru evidenierea prezenei unei mase n vecinatatea
rinicilor, ureterelor sau a vezicii;
# ecografia regiunii pelvine pentru evidenierea prezenei unei mase n vecinatatea
vezicii urinare.
I%agin! ra"iotran#par!nta 3:1=@91A '%1 6i,i2il5 p!'i#togra$i!4.
E'ogra$ia 6!,i'ii urinar! !6i"!n)ia,5 i%agin! 0ip!r!'og!n51 'u 'on "! u%2r5 po#t!rioar5
Bnvestigaiile care ajut2 la stabilirea stadializ2rii sunt&
# *omografia computerizat2 ().*.!, care identific2 metastazele ganglionare,
abdominale i pelvine;
# 3adioscopia toracic2, pentru a evidenia metastazele pulmonare;
# )olonoscopia, investigaie capabil2 s2 evidenieze metastazele tumorale de la
nivelul intestinului gros;
# %cintigrama osoas2, pentru identificarea metastazelor prezente la acest nivel.
22
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

*umor2 de uroteliu al ureterului pelvin drept cu invazia vezicii urinare.
8*B* TRATAMENT
Trata%!ntul lo'o;r!gional( C0irurgia
)irurgia reprezint2 tratamentul de elecie n formele localizate i o intervenie
paliativ2 eficace n stadiile localizate. 'osibilit2ile de tratament cirurgical cuprind& rezecia
transuretral2, cistectomia parial2 i total2. ,n ciuda indicaiilor sale, cistectomia radical2 este
o intervenie dificil2, mutilant2, cu risc crescut, care nu poate fi propus2 tuturor pacienilor cu
)?< R9,5S.
;ezec#ia vezical transuretral (+/;-%) este terapia de elecie cu intenie curativ2
pentru majoritatea pacienilor cu tumori vezicale superficiale noninvazive. 'rocedura
prezerv2 funcia vezicii urinare, presupune o morbiditate minim2 i este repetabil2.
(istectomia par#ial este indicat2 n tumorile unice, de dimensiuni mici, cu
infiltraie parietal2 redus2 i agresivitate redus2, localizate n sedii vezicale (domul, pereii
latero#superiori! uor de rezecat f2r2 a compromite funcionalitatea vezicii reziduale.
(istectomia radical reprezint2, n majoritatea 2rilor, $standardul de aur" pentru
cancerele invazive n muscular2, dei 3* definitiv2 este o alt2 alternativ2 plauzibil2.
)istectomia la b2rbai presupune nl2turarea vezicii, a esutului adipos perivezical, a
prostatei, a veziculelor seminale, uneori i a uretrei. 7a femei se e+tirp2 vezica urinar2, uterul,
ane+ele, peretele anterior al vaginului i uretra .
%upravieuirea la 8 ani este n cel mai bun caz de 8:D, pe serii mari variind de la /J
la E5D. 'acienii considerai cu risc crescut (stadiile p*/#E, iIsau pNV, =o! prezint2 o
supravieuire la 8 ani de numai 68#/8D.
Bndicaiile cistectomiei radicale n tumorile vezicale superficiale includ&
tumori de dimensiuni mari inaccesibile *<3#?, ciar n ocazii repetate
23
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
unele tumori cu grad crescut de difereniere (@/ i @E!
tumori multiple, ce fac *<3#? impracticabil2
carcinomul in situ ()B%!, difuz, dovedit neresponsiv la terapia intravezical2
Bndicaiile cistectomiei radicale n formele invazive de cancere vezicale includ&
pacienii cu tumori invazive (nu gradul de invazie este important, ci prezena
acesteia! indiferent de grading#ul de difereniere istologic2
pacienii cu tumori de grad crescut de malignitae (@6#E! cu prezena invaziei
dincolo de lamina propria sau a invaziei limfo#vasculare, asociate sau nu )B%
pacienii cu carcinoame difuze in situ sau cu forme superficiale recidivate ce nu
r2spund la terapia intravezical2.
Trata%!ntul lo'o;r!gional( Ra"iot!rapia
)arcinoamele uroteliale sunt radiosensibile. 3adioterapia (3*! definitiv2 este indicat2
numai la pacienii la care nu se poate propune cistectomia radical2 sau la care se urm2rete o
posibil2 rezecie conservatorie ulterioar2 a vezicii urinare.
;adioterapia extern (;+<) cu energii nalte ((* J: @T n 8#J s2pt2mni! poate fi
utilizat2 att n formele superficiale, ct i n cele invazive.
,n tumorile vezicale superficiale, indicaiile 3* e+terne sunt&
control insuficient al neoplaziei prin cirurgia conservativ2
leziuni papilare multiple de grosimi K 4 cm, ce nu pot fi controlate prin 3*
interstiial2
condiii generale (medicale! ale pacienilor care contraindic2 cistectomia
,n formele local avansate, radioterapia e+tern2 este indicat2 ca&
terapie definitiv2, eventual urmat2 de cistectomia Pde salvare"
terapie adjuvant2 dup2 interveniile conservative, n tumorile infiltrative
terapie paliativ2, pentru controlul durerii, a ematuriei sau n tumorile e+tinse, cu
obstrucie ureteral2, pentru ridicarea blocajului i evitarea derivaiei urinare.
3olul 3* n carcinoamele de vezic2 urinar2 poate fi sintetizat dup2 cum urmeaz2&
5n tumorile +a 'i +4 X cnd leziunile sunt unice i nu dep2esc E#8cm (J8#58D! se
recomanda 3* interstiial2 sau cea intraoperatorie; rezultatele obinute sunt similare cu cele
obinute prin *<3#?.
5n tumorile +2 X iradierea interstiial2 i 3* intraoperatorie sunt capabile s2 asigure
o cretere a controlului local, conservnd funcia vezical2
24
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
la pacienii candidai la cistectomia parial2 se poate recomanda eventual i 3*
e+tern2 preoperatorie ((* E8 @T n 8 s2pt2mni!.
5n tumorile +3 X dup2 cistectomie se poate administra 3* adjuvant2, mai ales n
cazurile p*/b, unde 3* poate constitui i tratamentul definitiv
5n tumorile += X n trecut, 3* neoadjuvant2 preceda cistectomia; n prezent 3* este
utilizat2 ca tratament definitiv.
,n general, volumele de iradiat n 3*0 sunt& de ordinul B X vezica i 6 cm n jur, cu
cone-don boost pe regiunea tumorii; de ordinul BB X pelvisul; de ordinul BBB X ganglionii
paraaortici
(ozele de iradiere recomandate sunt&
5n ;+ preoperatorie X (* 8: @T (4.5 @T n J s2pt2mni!
5n ;+ definitiv2 X (* 8: @T pe pelvis, ulterior suplimentare (boost! cu 3*0 nc2 4:#
4E @T (6 @TIfr.! sau cu 3* interstiial2 nc2 6:#68 @T
5n ;+ paliativ X (* /: @T (/ @TIfr. n 6 s2pt2mni!, pauz2 / s2pt2mni (split#
course! sau 68 @T (4.5 @T n / s2pt2mni!.
Trata%!ntul 'o%2inat( Ra"io;'0i%iot!rapia
.socierea radio#cimioterapie se afl2 la baza tuturor strategiilor actuale de conservare
a vezicii urinare.
TA+EL <* 'rotocol de )M*#3* concomitent2 n )?<
)isplatin 68 mgImY B.?. (perfuzie /:Z! zilele 4#8,/J#E:
3* concomitent2 (* E8 @T V boost C @T (8 +4.5 @TIs2pt2mn2!
Trata%!ntul lo'o;r!gional( T!rapiil! intra'a6itar!
(up2 rezecia transuretral2 (*<3#?! singur2 a tumorii vezicale, procentele de
recidiv2 variaz2 ntre 8:#9:D.
*erapiile intracavitare (endovezicale! se adreseaz2 numai pacienilor cu tumori
superficiale sau mici, cu invazie minim2 (*4!, cu risc de recidiv2.
@radul de difereniere tumoral2 este un indicator de progresie a bolii, pacienii cu
tumori @/ trebuind s2 urmeze n general un tratament mai agresiv dect terapia intravezical2.
Bndicaiile terapiei intravezicale includ&
tumorile n stadiul *4, mai ales dac2 sunt multiple i nu au fost tratate prin *<3#?
tumorile papilare multifocale *a, n special de grad @6#/
25
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
carcinomul in situ (*is! difuz, inabordabil prin *<3#?
boala recidivat2 rapid n stadii *a, *4 sau *is; persistena *is este o indicaie pentru
terapii locale mai agresive (cistectomie!
prevenirea apariiei de noi tumori vezicale
C0i%iot!rapia intra6!,i'al5
(intre cei /: de ageni utilizai intracavitar n scopul obinerii controlului tumorilor
vezicale superficiale, sunt reinui n practic2 mitomicin ), tio#tepa, do+orubicin, epirubicin
i teniposid. =itomicin ) (E: mg instilaie intravezical2! determin2 rate de 3) mai crescute
(/C#99D!, comparativ cu tio#tepa (6/#E9D! sau ;)@ (89#99D!.
TA+EL =* )imioterapia intracavitar2 n tumorile vezicale superficiale
Medicament Doz erapie de inducie erapie de meninere
;)@ 54#46: mg s2pt2mnal + J s2pt2mnal + /, apoi la / i J luni,
[ 4#8 + 4:
5
<1) BB administrare n recidiv2, apoi la fiecare J luni, K / ani
tumori cu potenial redus de progresie
(o+orubicin E: mg s2pt2mnal + J#5 lunar + J# 46
*io#tepa /:#E: mg s2pt2mnal + J#5
=itomicin2 ) 6: mg s2pt2mnal + J#5 apoi o dat2Ilun2 + J#46 ori
n caz de r2spuns complet
3), r2spuns complet; <1), unit2i formatoare de colonii
I%unot!rapia !n"o6!,i'al5
Bnstilaia intravezical2 de ;acillus )almette#@uerin (;)@! poate fi prima opiune
pentru carcinoamele vezicale in situ (*is! sau tumorile superficiale cu grad crescut de
malignitate. ?alori ale concentraiilor optime de ;)@ de 4 + 4:
5
#4:
4:
unit2i formatoare de
colonii bacteriene (<1)!, ecivalentul a 4 mg de ;)@, obin r2spunsuri complete n K 9:D
din cazurile de )B%, ca i n recidivele acestora.
se administreaz2 o dat2 pe s2pt2mn2, timp de J s2pt2mni, ca tratament de
inducie.
dac2 dup2 / luni persist2 citologia pozitiv2 sau )B%, se repet2 tratamentul de
inducie nc2 / sau J s2pt2mni, n funcie de tolerana pacientului.
26
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
dac2 pacientul prezint2 un r2spuns complet dup2 J luni, se continu2 utilizarea ;)@
timp de / s2pt2mni (o dat2 pe s2pt2mn2!, n funcie de tolerana pacientului sau simptomele
vezicale.
dac2 aspectul de )B% persist2 la biopsie dup2 J luni, se va lua n considerare
cistectomia.
Co%pli'a)iil! t!rapi!i intra6!,i'al!
.genii menionai determin2 simptome de iritaie vezical2 (durere, disurie,
ematurie! i reacii alergice. *iotepa (@irostan
\
! este absorbit sistemic i poate ocazional
determina mielosupresie, ceea ce este rar cu do+orubicin i mitomicin ). =itomicina ) poate
determina rash sau dermatita regiunii perineale i a palmelor, cistit2, ulceraii periuretrale.
;)@ poate fi ocazional asociat cu febr2, astenie, artralgii, rash cutanat, cistit2, ematurie.
*o+icitatea tratamentului impune preg2tirea procedurii prin restricia aportului de
licide cu 46 ore naintea administr2rii i urinare nainte de administrare. %e introduce
cateterul i se evacueaz2 vezica, se instileaz2 soluia de mitomicin ), se retrage cateterul i
pacientul reine soluia timp de 6 ore, scimbndu#i poziia la 48#6: minute pentru contactul
optim al acesteia cu pereii vezicali. %e evacueaz2 soluia prin cateter, spontan sau prin
aspiraie. 'acientul i va sp2la bine minile i tegumentul perineal dup2 urinare pentru a
evita dermatita de contact.
Trata%!ntul #i#t!%i'( C0i%iot!rapia $or%!lor a6an#at!
,ntre citostaticele tradiionale eficace n neoplasmele de vezic2 urinar2, cisplatin,
antraciclinele (do+orubicin sau epirubicin!, metotre+at i carboplatin prezint2 o eficacitate
ecivalent2 (rate de r2spuns de 6:#/:D, cu durata median2 de J luni!, iar dintre noile
citostatice se remarc2 gemcitabina i ta+anii (paclita+el, doceta+el!.
Mono'0i%iot!rapia
(isplatin, metotrexat i gemcitabina sunt printre cele mai active citostatice n )?<,
cu rate de r2spuns (33! ntre /: i E8D.
Poli'0i%iot!rapia
0rotocolul ,-%:( (metotrexat. vinblastin. doxorubicin. ciclofosfamid) este prima
asociaie de cimioterapice care a demonstrat n studii randomizate a fi superior2
monoterapiei cu cisplatin i triplei asociaii )B%). (metotre+at, cisplatin, do+orubicin! n
tratamentul neoadjuvantIadjuvant al )?< cu invazie a p2turii musculare sau tratamentul
paliativ al )?< metastatic. %upravieuirea la / ani f2r2 semne de boal2, la pacieni cu )?<
local avansat sau cu adenopatii metastatice, dup2 cistoprostatectomie radical2 i E cicluri de
27
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
=#?.) n adjuvan2, este de J:D. =#?.) determin2 33 generale de E:#96D (46#/8D 3)!
i o supravieuire global2 de 4E.5#48.6 luni, dar asociaz2 o to+icitate semnificativ2, incluznd
neutropenia (] febril2!, sepsisul, mucozita i insuficiena renal2.
:socia#ia cisplatin-gemcitabin ((>) determin2 rezultate comparabile cu =#?.)
(33 EC#94D, din care 6:#6/D 3), supravieuire general2 4/.5#4E luni!, cu to+icitate redus2,
mai acceptabil2& anemie i trombopenie de grad ma+im /#E.
)a urmare a acestor date, regimul )@ tinde s2 nlocuiasc2 regimul =#?.) ca
standard de tratament a cancerelor vezicale avansate i metastatice R/,4:S.
,n prezent, oricare dintre regimurile =#?.), =#?.) high-dose intensity (doze
standard de =#?.) la fiecare 6 s2pt2mni, cu @#)%1! i )@ sunt acceptabile n linia B de
tratament dar supravieuirea median2 a r2mas nescimbat2 n ultimele dou2 decade (46#48
luni!.
32mne neclar dac2 carboplatin poate substitui cisplatin n )?< f2r2 a fi
compromise rezultatele; un studiu de mici dimensiuni raporteaz2 rezultate similare i un
profil to+ic mai favorabil pentru carboplatin. :socia#ia carboplatin-paclitaxel este n curs de
studiu comparativ cu =#?.).
3ecent, studii de faz2 BB ce au inclus taxanii ca tratamente de linia B n )?< au
demonstrat 33 de 86#J6D, o supravieuire median2 de la 5.6 la 4/.J luni i o to+icitate
potenial mai sc2zut2.
+ripla asocia#ie ifosfamid. paclitaxel. cisplatin determin2 33 de J5D (6/D 3)! i
o supravieuire median2 de 6: luni, cu to+icitate secundar2 semnificativ2.
TA+EL >* 'rotocoalele de cimioterapie n cancerul vezical R4:S
M;VAC
=etotre+at /: mgImY B.?. zilele 4,48,66
?inblastina / mgImY B.?. zilele 4,48,66
(o+orubicin /: mgImY B.?. ziua 4
)isplatin 9: mgImY B.?. ziua 4
-e repet la fiecare = sptm)ni.
Proto'ol EORTC
)isplatin 9: mgImY B.?. (perfuzie /:Z! ziua 4
=etotre+at E: mgImY B.?. zilele 5,48
-e repet la fiecare 3 sptmni
VM
?inblastin2 E mgImY B.?. zilele 4,5,48,66(6C,/J!
28
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
=etotre+at E: mgImY B.?. zilele 4,5,48,66(6C,/J!
-e repet la fiecare ?-@ sptm)ni$
&a pacien#ii prealabil iradia#i sau cu func#ie renal alterat. dozele se reduc cu 2A8$
CG
@emcitabin2 4::: mgImY B.?. zilele 4,5,48
)isplatin 9: mgImY B.?. ziua 6 sau
6: mgImYIzi B.?. zilele 4#8
-e repet la fiecare = sptm)ni$
CP
'aclita+el 6:: mgImY B.?. (perfuzie /! ziua 4
)arboplatin .<) 8 B.?. ziua 4
-e repet la fiecare 3 sptm)ni$
Trata%!ntul #i#t!%i'( Noi t!rapii %ol!'ular!
%tudiile clinice privind agenii $intii" (targeted therapy! au survenit tardiv n
cancerele uroteliale.
.genii anti#0@13 (gefitinib, trastuzumab! i cei anti#angiogenetici (endostatin,
*N*#E9:, bevacizumab, sunitinib, sorafenib! sunt actual n curs de studiu testai n studii de
faz2 B i BB n formele local avansate sau metastatice de boal2.
%e sper2 ca n decada urm2toare noii ageni moleculari s2 poat2 fi ncorporai n
arsenalul terapeutic, permind un progres real n managementul dificil al acestei neoplazii
epiteliale.
Trata%!ntul #i#t!%i'( C0i%iot!rapia n!oa"Cu6ant5
)imioterapia ()M*! neoadjuvant2 poate fi recomandat2 pacienilor cu stadii clinice
invazive (c*6#c*Ea!, n scopul citoreduciei tumorale i creterii rezecabilit2ii; este
investigat2 actual n mai multe studii multicentrice, nefiind ns2 n prezent considerat2 un
tratament standard n cancerele vezicii urinare R4:S.
=onoterapia cu cisplatin ar prezenta ciar un efect detrimental n neoadjuvan2.
=eta#analizele actuale (44 studii randomizate, /::8 pacieni! sugereaz2 c2 )M*
neoadjuvant2 cu cisplatin ar determina un beneficiu absolut de supravieuire la 8 ani de 8D
(de la E8D la 8:D!. 'acienii cu risc mediu (c*6! prezint2 un beneficiu mai modest dect cei
considerai de risc crescut (c*/! R4ES.
.sociaiile cimioterapice cu rezultatele cele mai promi2toare sunt ,-%:( i (,%,
cu r2spunsuri tumorale complete (3)! cuprinse ntre 66 i E/D. 0ste de semnalat c2 la un
num2r mare de pacieni )M* singur2 nu controleaz2 boala local2 i este necesar2 asocierea
29
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
unui tratament loco#regional; la pacienii ce nu sunt candidai la cistectomie electiv2, dup2 /
cicluri de )M* se administreaz2 3*0 ((* E8#J8 @T!.
3ezultate optime sunt obinute prin administrarea a E cicluri de )M* la pacienii
responsivi (evaluare dup2 primele 6 cicluri!, apoi cirurgie i nc2 6 cicluri postoperator. ,ntr#
un studiu comparativ ntre )M* neoadjuvant2 i cea adjuvant2, prima opiune nu crete
morbiditatea perioperatorie.
%e recomand2 evaluarea r2spunsului n timpul cimioterapiei prin teste imagistice
radiografice. <lterior, evaluarea se va face prin repetarea cistoscopiei dup2 / luni de la
tratament.
0+plor2ri imagistice suplimentare, cum ar fi radiografiile osoase sau scintigrafia
osoas2 prezint2 o valoare minim2 i au costuri crescute.
STRATEGIE TERAPEUTICD
Tu%oril! non;in6a,i6! %u#'ular
(arcinomul in situ (+is) este un carcinom localizat sau difuz, limitat la uroteliu, dar cu
configuraie plat2, non#papilar2, i grad crescut de malignitate (anaplazic!; poate fi
concomitent cu tumori papilare.
+umorile 5n stadiul +a au o configuraie papilar2 e+ofitic2, f2r2 penetran2 prin lamina
propria sau muciul detrusor.
+umorile 5n stadiul +4 penetreaz2 membrana bazal2 care separ2 uroteliul de straturile
profunde, invadnd n lamina propria, dar nu i muciul detrusor.
/a'torii "! ri#' En tu%oril! #up!r$i'ial!(
+umori de risc sczut& unice, *a @4, ^/ cm diametru
+umori de risc crescut& *4 @/, multifocale sau cu recidive frecvente, *is
+umori de risc intermediar& restul *a#4, @4#6, multifocale, K/cm diametru
D!ri6a)ia urinar5 "up5 'i#t!'to%ia ra"i'al5
%e poate efectua prin patru metode& reconstrucia cu ans2 ileal2, substituia cu vezic2
ortotopic2 (prima opiune n numeroase centre!, rezervorul de contenie i
ureterosigmoidostomia, fiecare prezentnd avantaje i dezavantaje. 3ezultatele, n termenii
calit2ii vieii, sunt bune, iar activit2ile cotidiene sunt numai moderat afectate.
'acienii planificai pentru cistectomie radical2 trebuie informai asupra tipurilor de
derivaie urinar2 disponibile, iar decizia final2 trebuie bazat2 pe un consens ntre pacient i
cirurg.
30
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
)ontraindicaii pentru substituia cu vezic2 ortotopic2& traumatismele uretrei
prostatice sau colului vezical, prezena carcinomului in situ, iradierea preoperatorie cu doze
mari, strictura uretral2 i incontinena urinar2 pree+istent2 (femei!.
)ontraindicaiile procedurilor mai comple+e& morbidit2i debilitante neurologice sau
psiiatrice, sperana de via2 redus2 i afectarea funciei epatice sau renale R4/S.
Tu%oril! lo'al in6a,i6! 3T:;<a1 No1 Mo4
.legerea terapiei este condiionat2 de statusul de performan2, comorbidit2ile
asociate i vrsta pacientului.>piunile terapeutice sunt&
cistectomia radical2 cu rezecia ganglionilor pelvini dincolo de bifurcaia vaselor
iliace (standard!
)M* neoadjuvant2 nainte de cistectomia radical2 (beneficiu minim!
radioterapia cuIf2r2 )M* concomitent2 sau cirurgia conservativ2 a vezicii cu )M*
neoadjuvant2Iadjuvant2 (alternative rezonabile n situaii speciale!
cistectomia $de salvare" n caz de boal2 persistent2.
)M* adjuvant2 la pacienii cu risc crescut (*/#E sau NV! a demonstrat rezultate
contradictorii, astfel nct decizia individual2 trebuie bazat2 pe cunoaterea ratei de recidiv2
n funcie de stadiul istologic.
Trata%!ntul #ta"iului I "! 2oal5
*<3 este tratamentul de elecie urmat de terapia intravezical2 sau de supravegerea
atent2 la pacienii cu boal2 de risc sc2zut ( lo risB!. > instilaie imediat2 de cimioterapie
dup2 *<3 scade riscul relativ de recidiv2 cu E:D.
'acienii cu boal2 cu risc crescut (tumori recidivate, mari, multifocale, profund#
invazive, slab difereniate sau carcinom in situ! trebuie tratate cu bacil )almette#@ueriin
(;)@! intravezical dup2 <3 iniial RB, .S sau cistectomie radical2. (ac2 nu e+ist2 nici un
r2spuns la ;)@, cistectomia trebuie considerat2 datorit2 riscului crescut de progresie a bolii.
(ac2 nu e+ist2 nici un r2spuns la ;)@ se va recurge la cistectomie datorit2 riscului de
progresie.
Trata%!ntul #ta"iilor II -i III "! 2oal5
)istectomia radical2 este tratamentul standard al pacienilor cu cancere invazive de
vezic2 urinar2. 'rocedurile de conservare a vezicii urinare cu *<3 i radioterapie singur2 sau
31
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
concomitet cu cimioterapia sunt alternative rezonabile la cistectomie pentru pacienii care
nu sunt capabili s2 suporte intervenia cirurgical2 i pentru pacienii cu comorbidit2i.
(ou2 studii mari randomizate i o meta#analiz2 susin utilizarea cimioterapiei
neoadjuvante naintea cistectomiei n tumorile *6#*/ (cu invazie muscular2!. ;eneficiul de
supravieuire demonstrat ( 8D la 8 ani! ncurajeaz2 utilizarea cimioterapiei pe baz2 de s2ruri
de platin2 la pacienii cu cancere vezicale invazive nainte cistectomiei radicale sau
radioterapia definitiv2.
Trata%!ntul #ta"iilor IV "! 2oal5
)imioterapia cu asociaii de platin2 cu metotre+at#vinblastin2#do+orubicin#cisplatin
sau gemcitabin2#cisplatin ( @.).! prelungete supravieuirea.
.mbele combinaii sunt egal#eficace, dei @) este mai puin to+ic2. 'acienii la care
starea general2 nu permite cimioterapia pot fi tratai paliativ cu regimuri cu carboplatin sau
monocimioterapie cu ta+ani sau gemcitabin2.
'acieni selecionai cu boal2 local avansat2 (*EbN4! pot fi candidai pentru
cistectomie i limfadenectomie pelvin2 sau radioterapie definitiv2 dup2 tratamentul sistemic.
3olul terapiei antiangiogenetice este n curs de studiu n linia B#a i BB#a de tratament.
?influmina pare s2 reprezinte o opiune n linia BB#a de tratament la pacienii n progresie
dup2 cimioterapia de linia B#a cu s2ruri de platin2 RB, ;S. 3adioterapia paliativ2 poate fi
utilizat2 pentru reduce simptomele.
8*A* PROGNOSTIC
,n cazul tumorilor superficiale care cresc i se divid lent, riscul de deces este foarte
mic de 8 D, ns2 poate ajunge la 48#6: D n cazul tumorilor cu cretere i rata de diviziune
rapide, sau care au p2truns pn2 aproape de stratul muscular al peretelui vezicii.
3ata de supravieuire la 8 ani pentru tumorile care au invadat stratul muscular
superficial este ceva mai sc2zut2, riscul de deces crescnd pn2 la 6:#/8 D; unii din aceti
pacieni pot beneficia de cimioterapie.
,n cazul tumorilor care se e+tind n stratul muscular profund sau trec de acestea,
supravieuirea la 8 ani este E8#J: D. )nd cancerul a invadat nodulii limfatici sau s#a
r2spndit la distan2 mai mare, rata supravieuirii la 8 ani este 6:#E8 D.
32
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
8*F* PRO/ILA?IA NEOPLASMULUI VEZICAL
Pro$ilaGia pri%ar5
)ancerul vezical nu poate fi prevenit dar se pot reduce factorii de risc implicai n
producerea lui&
# dup2 4# E ani de la oprirea fumatului de igarete riscul de a dezvolta cancer de vezic2
scade cu E:D; se recomand2 renunarea la fumatul de igarete sau folosirea altor
produse pe baz2 de tutun i evitarea e+punerii la fumul de igar2;
# oprirea e+punerii la substane to+ice industriale (benzen, arilamine!;
# evitarea e+punerii la arsenic& folosirea apei de b2ut, verificat2 din punct de vedere al
contamin2rii sau folosirea apei mbuteliate;
# instituirea unei diete alimentare s2n2toase& dieta cu coninut sc2zut de gr2simi, s2rac2 n
colesterol, alc2tuit2 din fructe i legume, bogat2 n preparate din soia (tofu # brnz2 din
soia sau germeni de soia!. *rebuie evitata desidratarea, deoarece ingestia crescut2 de
licide scade concentraia substanelor cimice cancerigene. %uplimentarea dietei cu
vitamina . i ) poate constitui un factor protector mpotriva dezvolt2rii cancerului
vezical.
Pro$ilaGia #!'un"ar5
=uli pacieni cu neoplasm vezical prezint2 i probleme de ordin emoional n
legatur2 cu boala n sine, precum i cu tratamentul acesteia. )onfirmarea diagnosticului de
neoplasm vezical, precum i implicaiile tratamentului acestuia au un impact negativ asupra
psiicului pacientului. %unt utile mai multe metode de diminuare a stresului legat de boal2 i
tratamentul acesteia i anume, mp2rt2irea problemei persoanelor apropiate, aplicarea unor
tenici de rela+are, meditaie i nu n ultimul rnd terapia de grup (persoanele cu aceeai
afeciune i comunic2 mai uor problemele i accept2 mai uor boala!. 'entru dep2irea
problemelor emoionale legate de imaginea corporal2 modificat2 n urma instituirii
tratamentului este important, ca pacientul s2 comunice descis cu partenerul (prietenul, soul!
n leg2tura cu scimb2rile de ordin organic sau se+ual ap2rute odat2 cu boala i s2 apeleze la
ajutorul unui consilier pentru suport.
(up2 punerea diagnosticul de neoplasm vezical, pacienii pot e+perimenta o gam2
larg2 de emoii ca reacie la aflarea diagnosticului. =ajoritatea trec printr#o faz2 de negare,
furie i durere la aflarea diagnosticului. 0ste necesar un control al emoiilor negative; unii
pacieni simt nevoia s2 petreac2 mai mult timp cu familia, alii au ns2 nevoie de singur2tate
pentru a face fa2 emoiilor negative legate de aflarea diagnosticului de cancer. (ac2 aceste
33
NGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU
emoii altereaz2 capacitatea de decizie asupra alegerii terapiei i a continu2rii vieii este
necesar un consult la specialist (n oncopsiiatrie! capabil s2 consilieze i s2 ofere suport
emoional adecvat. 1recventarea unor grupuri de suport, discuia cu pacieni care au acelai
diagnostic este util2 pentru a accepta mai uor boala.
<nii pacieni, cu neoplasm vezical, renun2 la tratament datorit2 lipsei de timp,
celtuielilor i al efectelor secundare a tratamentului, care n acest caz prezint2 un beneficiu
mai mic. (ecizia de a ntrerupe tratamentul anticanceros este e+trem de dificil2 i implic2
mai multi factori emoionali i sociali.
Nu e+ist2 un protocol general#acceptat de urm2rire periodic2 a pacienilor cu cancere
vezicale, motiv pentru care alternative posibile pot fi& (i! pacienii tratai prin cirurgie
conservativ2 cu p2strarea vezicii urinare se vor supravegea prin cistoscopie i citologia
urinar2 la fiecare / luni n primii 6 ani i la fiecare J luni, ulterior; (ii! dup2 cistectomie,
controlul clinic la fiecare / luni n primii 6 ani i, la fiecare J luni timp de 8 ani.
34