UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE HUMANIDADES
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL PSICOLOGA









ASIGNATURA:

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL



TTULO DEL TRABAJO:

ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA


AUTORES:

CASTILLO FLORIN, KATHERINE SUJEY
MONTENEGRO CASTILLO, MELANIE
RODRGUEZ CRUZ, MILENY
SARAMIENTO CHVEZ, YACORY


DOCENTE:

MG. QUIJANO PACHECO, JUAN


CICLO ACADMICO:

2014 - I




TRUJILLO - 2014

2


3
DEDICATORIA


4
AGRADECIMIENTOS


5
NDICE


6
INTRODUCCIN


7





CAPTULO I


8
I. Criterios diagnsticos de los trastornos de la conducta alimentaria segn el
CIE-10

1. Criterios diagnsticos de anorexia nerviosa segn el CIE-10 [F50.0].
El CIE- 10 cita a la anorexia y bulimia nerviosa dentro de los trastornos del
comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos.
El diagnstico de Anorexia Nerviosa se ha de realizar de forma estricta,
porque es necesario que estn presentes todas las alteraciones
Por lo cual este trastorno se acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la
que son consecuencia alteraciones endocrinas y metablicas, as como una serie de
trastornos funcionales.
siguientes:
A. Prdida significativa de peso (IMC menor de 17,5) o falta de aumento de peso en
los nios/as, que lleva a un peso corporal de al menos un 15% por debajo del peso
normal esperado para la edad y la talla correspondiente.

B. La prdida de peso es autoinducida mediante:

1. La evitacin de alimentos que engordan y por uno o ms de los siguientes
sntomas:
2. Vmitos autoprovocados.
3. Purgas intestinales autoprovocadas.
4. Ejercicio excesivo y consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.
Como se menciona todos estos sntomas son auto inducido por lo cual
generaran en el paciente sentirse con menos peso o culpa si se cabe mencionar
en el paciente.

C. Distorsin especfica de la imagen corporal psicolgica, en forma de idea
sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal forma
que el enfermo se impone un lmite de peso corporal.
Al verse en un espejo el paciente se observa de una forma distorsionada e errnea
ya que cree estar demasiado gorda cuando en verdad no lo est.

9

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo - hipfisogonadal,
que en las mujeres se manifiesta por amenorrea y en los hombres por una prdida
de inters por la sexualidad y de la potencia sexual (una excepcin aparente es la
persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia
hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras anticonceptivas. Tambin
pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol,
alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la
secrecin de insulina.
Las personas con este trastorno utilizan cualquier mtodo efectivo con tal de no
engordar incluso como se lee en el prrafo anterior alterando diversas funciones del
organismo.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retarda la secuencia de las manifestaciones
de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento: en las mujeres no se
desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los
genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse,
pero la menarquia es tarda.
Este prrafo se refiere a que si el inicio en antes de la pubertad creara
consecuentemente que dichos cambios fisiolgicos se desarrollaran de una forma
tarda y compulsiva.

2. Criterios diagnsticos de bulimia nerviosa segn la CIE-10 [F50.2]
Para hacer el diagnstico de Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las
alteraciones que se refieren a continuacin, de manera que constituyen pautas
diagnsticas estrictas:

A. Preocupacin persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un
sentimiento de compulsin por comer, presentando episodios de polifagia
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos
de tiempo.

10
Al recordar la situacin por la que atraviesa el paciente ingiere alimentos en
exceso con la finalidad de calmar dicha frustracin pero luego se arrepiente, se
frustra y vomita.
B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusin de los atracones en el peso
mediante uno o ms de los mtodos siguientes: Vmitos autoprovocados,
abuso de laxantes, perodos intercalados de ayuno, consumo de frmacos
supresores del apetito o anorexgenos, extractos tiroideos o diurticos. Si la
bulimia se presenta en un enfermo diabtico, pueden abandonar su tratamiento
con insulina.
Como hace referencia el prrafo anterior existen diversos mtodos por lo cual
el paciente con este trastorno si es que lo consume en exceso se puede provocar
hasta la muerte ya que perjudica a su organismo de una forma incoherente.
C. La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se
fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la
enfermedad, o a su peso ptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes
previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios
meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por
el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con moderada prdida de
peso o una fase transitoria de amenorrea.

3. Otros trastornos de la conducta alimentaria, segn la CIE-10

1.3.1. Anorexia nerviosa atpica [F50.1]
Este trmino ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o ms de
las caractersticas principales de la anorexia nerviosa [F50.0], como
amenorrea o prdida significativa de peso pero que, por lo dems,
presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Tambin pueden
incluirse aqu enfermedades que tienen todos los sntomas importantes
de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este trmino no puede
utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la
anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiologa somtica
conocida.

11
A diferencia de la anorexia nerviosa , la anorexia nerviosa atpica se toma
en cuenta cuando falta una o ms caractersticas principales de la
mencionada en primer lugar.
1.3.2. Bulimia nerviosa atpica [F50.3]
Este trmino ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o ms de
las caractersticas principales de la bulimia nerviosa [F50.2], pero por lo
dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos con
frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero
presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o
purgas. No son raros los sndromes parciales acompaados de sntomas
depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno
depresivo se ha de hacer un doble diagnstico).
Aunque tenga los sntomas parecidos este tipo de bulimia es diferente a
la bulimia nerviosa como tal.
1.3.3. Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas [F50.4]
Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como
reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.
Este prrafo hace menciona que dentro del transcurso de este trastorno
el paciente presentar diversas situaciones en que se ver afectado
psicolgicamente y pondr en juego su bienestar cognitivo y conductual.
1.3.4. Vmitos en otras alteraciones psicolgicas [F50.5]
Pueden presentarse vmitos repetidos en los trastornos disociativos, en
la hipocondra y en el embarazo. Incluye: Vmitos psicgenos,
hiperemesis gravdica psicgena.
Los vmitos crearan distorsiones en el paciente ya que por un lado
sentir placer por haberlo producido pero en otro aspecto
inconscientemente sabe que lo que hizo estuvo mal y ah viene el rechazo
a si mismo por su peso.
1.3.5. Otros trastornos de la conducta alimentaria [F50.8]

12
Incluye: Disminucin psicgena del apetito (hiporexia), pica de origen
orgnico en adultos.
1.3.6. Trastornos de la conducta alimentaria sin especificacin [F50.9]
Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia [F98.2]
Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiacin (a partir de
6-8 meses y suele acompaarse de intensa desnutricin). Hiperfagia,
coprofagia, potomana.
Como hace referencia el prrafo anterior tambin existen casos en que
los trastornos de conducta alimentaria puede aparecer en los 6 u 8 meses
.
1.3.7. Pica en la infancia [F98.3]
Ingesta de substancias no nutrientes (tierra, yeso...)



13









CAPTULO II


14
II. El modelo cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios
Los modelos cognitivo - conductuales de los trastornos alimentarios se basan
en los componentes fundamentales del conductismo, como el condicionamiento
clsico y el condicionamiento operante, y se centran en conceptos como el
reforzamiento, el procesos estmulo - respuesta y la extincin. Despus, aade
componentes fundamentales de la teora cognitiva, como las creencias, las
imgenes, las ideas y las actitudes. Se caracterizan por separado los modelos de
la anorexia y la bulimia.(Ogden, 2003)
Este autor hace referencia a que el modelo cognitivo conductual se basa en la teora del
conductismo y en los dos tipos de condicionamiento el clsico y el operante por lo
que en primer orden se aplicar diversas situaciones y tareas que el paciente realizara
con el fin de crear en el una respuesta esperada, en este caso sera que disminuya pocoa
poco las acciones que realiza como atragantarse o comer en exceso y eliminar el
nmero de veces de vomito.
1. Anorexia nerviosa
En su posicin ms bsica, los modelos de la anorexia la consideran como una
conducta aprendida y que se mantienen mediante un proceso de reforzamiento. Se
afirma que la persona reduce su ingesta de alimento como medio para perder su
peso, debido a la presin social para estar delegada. Despus, una amplia variedad
de reforzadores negativos promueven esta conducta. Por ejemplo, el sobrepeso o el
simple hecho de no estar delgada se traduce en la desaprobacin de otros y en la
sensacin de falta de atractivo, y la evitacin de la comida reduce la ansiedad
asociada a la accin de comer y que acompaa cualquier aumento de peso. Tambin
se han descrito algunos aspectos de la restriccin de alimentos que tienen
consecuencias positivas. Ogden (2003, p. 277) cita a Ayllon, Haughton y Osmond
(1964) que proponen como ejemplo, la evitacin de la comida produce atencin,
sobre todo de las madres (Ayllon, Haughton y Osmond, 1964, citado por Ogden,
2003, p. 217), tener el estmago vaco puede ser una experiencia placentera
(Gilbert, 1986, citado por Ogden, 2003, p. 217), el hambre puede llevar a la
produccin de compuestos qumicos cerebrales placenteros (Szmukler y Tantam,
1984) citado por Odgen 2003, p. 217) y no comer puede provocar el estado

15
positivo de sentir que el sujeto tienen el control de la situacin (Wyrwicka, 1984,
citado por Odgen, 2003, p. 217).
Estos modelos esencialmente conductistas han recibido crticas por centrarse en
factores de mantenimiento, en vez de hacerlo en los factores causales, y por la
ausencia de antecedentes (De Silva, 1995, citado por Ogden, 2003, p. 207). Odgen
(2003, p. 217) cita a Slade (1982) quin abord la cuestin de los antecedentes y
sealo el papel de dos procesos importantes. El primero implica una condicin de
insatisfaccin que se deriva de problemas interpersonales y de conflictos entro de la
familia, como las dificultades para independizarse y establecer la propia autonoma,
la ansiedad interpersonal y la atribucin interna de fracaso. Segn Slade, esta
insatisfaccin se combina despus con una tendencia perfeccionista que refleja el
deseo de un control y un xito totales. Los dos factores de insatisfaccin y
perfeccionismo desencadenan despus la conducta de cumplimiento de una dieta,
reforzada por las alabanzas y la evitacin de la ansiedad relacionada con la comida
que mencionamos antes. Este modelo se ocupa de algunos de los problemas de los
enfoques conductistas. Sin embargo, aunque las cogniciones estn implcitas en
esos modelos, en forma de creencias sobre la familia, han sido criticados por omitir
una dimensin cognitiva explcita (De Silva, 1995, citado por Ogden, 2003, p. 217).
Determinados investigadores y clnicos, como Garner y Bemis (1982), Fairburn,
Cooper y Cooper (1986) y Bruch (p. ej., 1974) otorgan un papel ms explcito a las
cogniciones. En estos enfoques cognitivo-conductuales de la anorexia, es
fundamental la importancia que otorga el pensamiento errneo de la anorxica
acerca de los alimentos, comer, el peso y la forma, que coinciden con el trabajo de
Beck (1976) y el de De Silva (1995) sobre la depresin, presenta las siguientes
disfunciones cognitivas como elementos fundamentales en el desarrollo de la
anorexia:
a. Abstraccin selectiva, que supone centrarse en prueba seleccionadas (p. ej.,
soy muy especial si estoy delgada; slo puedo controlar las cosas
mediante la comida).

b. Razonamiento dicotmico, que supone pensar en trminos de extremos (p.
ej., si no lo controlo todo, pierdo todo el control, si gano un kilo, me
pondr gorda).

16

c. Magnificacin, que conlleva la exageracin (p. ej., si gano dos kilos, me
pongo al borde del precipicio).

d. Pensamiento supersticioso, que supone el establecimiento de conexiones
entre cosas que no las tienen (p. ej., si como esto, me convertir en gorda
de inmediato).

e. Personalizacin, que implica utilizar los acontecimientos centrndolos en
uno mismo (p. ej., se estn riendo; deben de estar rindose de m).

Desde la perspectiva, la restriccin de comida de la anorxica queda reforzada por
las presiones para estar delgada y las alabanzas o preocupaciones que esto lleva
consigo. El elevado valor que se concede a la delgadez y el temor a engordar se
establecen y perpetan merced al pensamiento errneo de la anorxica, el cual cada
vez se establece ms y se cuestiona menos, a media que sta se va aislando
socialmente. En este anlisis, se considera la anorexia como una conducta que se
aprende gracias al reforzamiento y la asociacin, y se establece y perpeta merced a
las disfunciones cognitivas.

2. Bulimia nerviosa

Los conceptos del conductismo tambin se han aplicado a la bulimia de un modo
anlogo al de los modelos de la anorexia. Por ejemplo, los modelos de reduccin de
la ansiedad (Mowrer, 1960; Rosen y Leitenberg, 1982, citado por Ogden, 2003, p.
218) sealan que el vmito y la purga la reducen, lo que refuerza esta conducta
compensadora. Como los modelos conductuales de la anorexia, este enfoque ha
sido criticado por explicar slo el mantenimiento, pero no la causa del problema, y
por incluir las cogniciones solamente de manera implcita (De Silva, 1995, citado
por Ogden, 2003, p. 218). Ogden (2003, p. 218) cita a Fairburn, Cooper y Cooper
Cooper (1986) quienes fueron los que presentaron el primer modelo con una
formulacin cognitivo conductual coherente de la bulimia nerviosa fue el de, que
describa los siguientes factores fundamentales; baja autoestima, preocupacin
excesiva por la forma y el peso, prctica extrema de la dieta, comida excesiva y

17
compulsiva, vmito auto inducido o uso de laxantes compensador. El modelo se
ampli despus en el patrn de aprendizaje social cognitivo de Wilson (1989). El
anlisis de Wilson describa los cinco factores siguientes:

a. Cogniciones sobre peso, la forma y la comida, y el pensamiento disfuncional.

b. Miedo a ganar peso y engordar.

c. Comida excesiva y compulsiva seguida por periodos de restriccin de
alimentos, facilitados por bajo estado de nimo, clera o estrs.

d. Purgas mediante vmitos, abuso de laxantes o periodos de negacin
excesiva de alimentos.

e. Efectos psicolgicos pospurga, con dos fases. Primera, la persona siente
alivio fsico como psicolgico. Segunda, se preocupa por las consecuencias
psicolgicas y fsicas, hace promesas de no volver a hacerlo nunca
(promesa de purificacin) y despus, incrementa su restriccin diettica.

Este modelo es anlogo al de la restriccin diettica, que estacaba el lugar de los
perodos de restriccin de alimentos, seguidos por la violacin de las reglas
dietticas de Herman y Polivy (1975). Se refleja tambin en el modelo espiral d
trastornos alimentarios de Heatherton y Polivy (1991) que describa la transicin
de la prctica de la dieta a una comida desordenada, a travs del fracaso diettico,
una autoestima reducida y un estado de nimo deprimido.

En resumen, los enfoques cognitivo- conductuales se han utilizado para explicar
tanto la anorexia como la bulimia. En sus aspectos ms bsicos, destacan que las
conductas fundamentales de estos trastornos alimentarios se establecen mediante
procesos de reforzamiento positivo y negativo. Los modelos ms complejos
incluyen descripciones de antecedentes y algunos resean de forma explcita el
estado cognitivo de la persona (Ogden, 2003, p. 218)

3. Los modelos de Calvo Sagardoy (1988) y McPherson (1988)

18

3.1. El modelo cognitivo - conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo
Sagardoy (1988)

Esta autora considera que actualmente los modelos de la anorexia conceptualizan
a este trastorno como una solucin biolgica al conflicto de maduracin de la
pubertad; adems una serie de factores personales produciran una cierta
vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos, baja autoestima, dficit en
habilidades sociales con malestar en las relaciones interpersonales, dificultad para
desarrollar una conciencia de las sensaciones interoceptivas).

Adems se distinguiran dos tipos o grupos de anorxicas: (1) aquellas que
realizan una restriccin de la dieta (dietistas), que suelen tener rasgos obsesivos,
baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social (introvertidas
neurticas de Eysenck) y (2) las que tienen episodios de comida compulsiva
(bulmicas), que se caracterizan por inestabilidad emocional, impulsividad, mayor
incidencia de uso de alcohol y drogas y mayor intensidad de enfermedad mental y
problemas socio-familiares (extraversin, neuroticismo y sociopata de Eysenck).

El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del
aprendizaje y el cognitivo para explicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El
aprendizaje social facilitara que mediante los modelos sociales la chica observara
el refuerzo dado a un modelo de mujer delgada que se asocia con la competencia
y el xito social; adems dicha exposicin social interactuara con factores pre-
disponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o creencias
perfeccionistas, baja tolerancia a la frustracin e incompetencia social); de modo
que al llegar los cambios de la pubertad, la chica se encontrara con pocos
recursos de afrontamiento, recurriendo al hiper-control corporal como forma de
afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y sentimientos de control,
competencia e identidad; mediante la evitacin del peso (refuerzo negativo). A su
vez la presin familiar para que recupere peso aumentara su tendencia opuesta a
controlar su peso, al percibir esto como una amenaza a su estilo de afrontamiento
y refuerzos consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevara una serie de
distorsiones cognitivas, destacndose el pensamiento dicotmico o polarizacin

19
(p.e "He aumentado de peso, estoy gorda"), la sobre generalizacin ("He ganado
peso, jams me podr controlar") y el hiper control cognitivo ("Tengo que vigilar
constantemente mi peso para evitar problemas").

3.2. El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson (1988)

Este autor parte de la premisa bsica de que la bulimia es una consecuencia de
determinadas distorsiones cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la
imagen corporal y el peso. La falta de autocontrol de la dieta que aparece en la
paciente bulmica (y en las anorxicas con problemas bulmicos) se relacionara
con una necesidad extrema de autocontrol de estas personas en determinadas
reas (rendimiento escolar, control corporal, etc). La creencia o supuesto bsico
sera del tipo: "El peso y la imagen corporal son fundamentales para la
autovaloracin y la aceptacin social". Con esta creencia se interrelacionaran una
serie de distorsiones cognitivas, destacndose:

1. Pensamiento dicotmico (Polarizacin): Divide la realidad en categoras
extremas y opuestas sin grados intermedios; p. e. "Gordo frente a flaco".
2. Personalizacin: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o
como referidos a si misma sin base real (p. e. en una chica inhbil
socialmente que cree: "Me rechazan por mi aspecto").
3. Sobreestimacin de la imagen corporal: Se perciben ms grueso de lo que
son.
4. Autovaloracin global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente
en comparacin con entandares sociales extremos (p. ej., "Si no tengo el
cuerpo de una modelo no valgo nada").

El descontrol de la ingesta y la restriccin de la dieta que se
producen en forma de ciclos se relacionara con las anteriores distorsiones
cognitivas que interaccionaran con las necesidades biolgicas de hambre en
conflicto, producindose esos descontroles y la vuelta a los intentos de control
restringiendo la dieta. Adems como estas personas carecen de mejores
estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de hambre como otras fuentes de
estrs (p.e situaciones sociales) actuaran como seales predictivas de amenaza

20
produciendo un estado de ansiedad que actuara como "distraccin cognitiva" y
como "refuerzo negativo" reduciendo la ansiedad. El mecanismo del vmito
auto-inducido respondera al mismo proceso descrito.

En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del
modelado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en
relacin al peso y al xito social, con incompetencia social), distorsiones
cognitivas y papel del refuerzo como feedback de afrontamiento de unas
estrategias personales muy limitadas.

4. Problemas del modelo cognitivo conductual

Los modelos cognitivo conductuales sealan que tanto los factores cognitivos
como los conductuales son importantes y tienen validez aparente (Odgen, 2003, p.
218). El enfoque cognitivo conductual de los trastornos alimentarios presenta
varios problemas:

- Los modelos conductuales no pueden explicar cmo se produce el
trastorno alimentario, sino slo como se mantiene.

- Estos modelos solamente describen las cogniciones implcitamente.

- Muchas mujeres muestran una baja autoestima, se ponen a rgimen y
valoran la delgadez y tambin presentan cogniciones disfuncionales. Una
pequea minora desarrolla un trastorno alimentario. Las teoras cognitivo
conductuales pueden explicar por qu los trastornos alimentarios son, sobre
todo, un problema femenino. Tambin pueden definir por qu son un
problema occidental y porqu la frecuencia ha aumentado en los ltimos
aos. No pueden revelar por qu son tan pocas las personas que padecen
trastornos alimentarios.





21




CAPTULO III




22
III. Estrategias del tratamiento
Se refiere a cmo desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecucin de sus objetivos.
Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de
terapia cognitiva con un respaldo cientfico y metodolgico lo bastante suficiente y
relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder
descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990). En el captulo 8 y
captulo 9 describiremos otras alternativas.
El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas
diferenciadas:
1. Primera etapa: conceptualizacin del proceso y la observacin.

- Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.

- Medios:

A) Redefinir el problema presente: En trminos de relacin pensamiento- afecto-
conducta (P-A-C).

B) Reconceptualizar el proceso de intervencin:

Modificar los crculos viciosos P-A-C que mantienen el problema.
Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las
recadas.

C) Recogida de datos y auto-observacin:

Conceptualizar los problemas cognitivamente.
Definir etapas y objetivos graduales de intervencin.
Elegir un problema para la auto-observacin: explicar al sujeto los auto-
registros.

2. Segunda etapa: generar alternativas.

23

- Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas
adaptativas incompatibles con los crculos viciosos P-A-C anteriores y
problemticos.

- Medios:

A) Cambio de conductas manifiestas: tcnicas conductuales y cognitivas.

B) Cambio de la actividad auto-reguladora (pensamientos y emociones): tcnicas
conductuales y cognitivas.

C) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el s mismo y el
mundo: tcnicas conductuales y cognitivas.

3. Tercera etapa: mantenimiento, generalizacin y prevencin de recadas.

- Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la
probabilidad de recadas.

- Medios:

A) Atribuir los logros teraputicos al trabajo del paciente, sobre la base de sus
tareas para casa. (Atribucin interna de los cambios).

B) Identificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar
habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual.
Primera fase: evaluacin, conceptualizacin y socializacin teraputica
1. Objetivos generales de la evaluacin:
Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son:
1. Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados idiosincrticos.
2. Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales.

24
3. Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos
automticos y significados personales.
Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los
problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en trminos cognitivos-
conductuales. Los objetivos generales de la evaluacin y conceptualizacin seran:
1. Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes
conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos).
Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomtica" a trminos
conductuales.
2. Esto se ha denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino
de "Anlisis topogrfico" (p. e. Paterson, 1967).
3. Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los "sntomas" del
sujeto, y el cmo estn afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Anlisis
funcional conductual" (p. e.. A. Godoy, 1991).
4. Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores
precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos socio-familiares (antecedentes
familiares).
5. Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya
que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones
conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categoras "inferenciales"
cognitivas; fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones
cognitivas y supuestos personales.
2. Mtodos generales de la evaluacin:
Los mtodos de evaluacin empleados en la C.T son diversos. Los ms empleados suelen
ser la HISTORIA CLNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTO-REGISTROS y los
CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicomtricos). La primaca
de emplear estos mtodos (p. e. en vez de la observacin directa) viene dada por la
relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque.
La historia clnica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991)



25
1. Datos de filiacin (Nombre, edad, trabajo, etc.)

2. Enumeracin de los sntomas:

- Nivel cognitivo
- Nivel afectivo
- Nivel conductual
- Nivel motivacional
- Nivel fsico
- Datos objetivos (p. e. B.D.I)
- Diagnostico (p. e. DSM-IV/CIE-10)

3. reas afectadas en la vida sujeto (Trabajo, familia.)

4. Historia de la queja actual y episodios previos:

- Atribucin sobre los problemas.
- Historia del problema.
- Episodios previos similares.
- Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.

5. Otros. Problemas (Trabajo, matrimonio.)

6. Historia familia

- Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos.
- Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos
- (carcter, apoyo.).

7. Historia personal:

- Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones).
- Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.

26




CAPTULO IV


27
IV. Objetivos teraputicos
Se pueden sealar los siguientes aspectos importantes en el rea psicolgica (Aetca y
Adaner, 1996):
1. Orientacin educativa: La informacin, que se proporciona a los pacientes, ir
dirigida a:

A) Ayuda diagnstica: En la mayora de los pacientes existe una falta de conciencia
total de la enfermedad. Es fundamental, en un primer momento, informarles de la
sintomatologa y caractersticas de la misma. La informacin adecuada les ayudar a
identificar sus conductas y a comenzar a tener conciencia de enfermedad.

B) Evolucin y pronstico de la enfermedad: Se les informa de las consecuencias
fsicas y psicolgicas de las dietas drsticas, de los atracones, vmitos y otros tipos
de conductas purgativas. El paciente deber tener informacin adecuada de los
terribles riesgos que los TCA conllevan para su salud, tanto fsica como mental.

C) Consejos nutricionales: Es preciso, antes de nada, corregir las creencias errneas
nutricionales (Schmidt y Treasure, 1996) tan frecuentes en este tipo de pacientes
(una paciente puede creer que el uso de una crema hidratante la hace ganar peso).
Posteriormente, se debe informar de las caractersticas de una dieta adecuada, tanto
en calidad de alimentos integrantes como de cantidad de los mismos.
D) Contrarrestar la presin social: Hay que liberar, en la medida de lo posible, a los
pacientes de los efectos perjudiciales de los medios de comunicacin, y en
particular, de la publicidad engaosa y sesgada a que se ven sometidas.

2. Modificacin conductual: Dirigida a los siguientes aspectos:

A) Identificacin de los factores precipitantes y de mantenimiento de las conductas
problemticas.


28
A) Establecer estrategias incompatibles con las conductas problema. Ejemplo: Asignar
ciertas tareas para realizar en los momentos en que la paciente suele presentar
conductas purgativas.

B) Reorganizacin de los patrones alimentarios correctos. Hay que proporcionar, tanto
a los pacientes como a sus familiares, unas normas claras y precisas que incluirn
aspectos como: Nmero de comidas al da, lugar donde se realizan, cierre de la
cocina si es preciso, conveniencia de comer acompaada, etc.

C) Fijar metas adecuadas. Las metas que se acuerden con los pacientes deben ser
concretas y realistas, en todo caso de dificultad progresiva, lo que les proporcionar
logros que aumenten su autoestima (Branden, 1995) y seguridad. Hay que evitar
metas altas, inalcanzables, como las que se imponen los mismos pacientes en su
afn de perfeccionismo que lo nico que consiguen

D) Establecimiento de un sistema de refuerzos. Los pacientes, en la medida en que
vayan consiguiendo metas sucesivas, recibirn gratificaciones que ayudarn a
extinguir las conductas relacionadas con su enfermedad.

E) Trabajar la intolerancia al cambio de la paciente buscando moderar su rigidez
mental.

3. Modificacin cognitiva: Se deber centrar en los siguientes aspectos:

A) Un primer objetivo es cambiar el pensamiento pasivo de estas pacientes con la
intencin de que se hagan sujetos activos y asuman responsabilidad en el
tratamiento (Miller y Rollnick, 1999).

B) Modificar los pensamientos distorsionados relacionados con el comer, el peso y los
alimentos. Al introducir pensamientos ms adaptativos, se reducir la ansiedad y el
malestar de los pacientes.


29
V. La terapia cognitivo conductual en los trastornos de la alimentacin
La terapia cognitivo cognitivo conductual de los trastornos de la alimentacin es
un tratamiento focalizado, centrado en resolver problemas de la experiencia
consciente presente (alivio de los sntomas y modificacin de las cogniciones,
afectos y conductas), de duracin limitada, que emplea metdicamente un conjunto
de tcnicas especficas siguiendo una secuencia de fases bastante bien determinada,
que necesita de la colaboracin responsable del paciente y de una postura activa
por parte del psicoterapeuta, y que en los ltimos aos ha ido demostrando
progresivamente de manera cientfica su eficacia en una serie de estudios empricos
randomizados. Debido a la naturaleza multicausal de las afecciones alimentarias y la
urgencia de ciertas condiciones clnicas, la terapia cognitivo conductual se ve
obligada en ocasiones a recurrir a procedimientos derivados de otras corrientes
teraputicas con distinta orientacin o a formatos especiales (grupal, familiar, de
pareja, hospitalizacin), para conseguir una mayor efectividad en las numerosas
variantes que consultan los especialistas. (Behar y Figueroa, 2004)
7.1. Marco conceptual
El tratamiento se fundamenta especialmente en las concepciones pioneras de Aaron
Beck de la terapia cognitiva de la depresin (Beck, Rush, Shaw, y cols., 1979),
complementado con tcticas especficas provenientes del conductismo tanto clsico
como especialmente operante (Agras y Wilson, 2000). Se podra afirmar que el xito
logrado por Beck en el rea de la depresin mayor unipolar estimul a su equipo a
extender su campo de aplicacin, primero a los trastornos angustiosos y despus de
las modificaciones de la conducta alimentaria, pero fue necesario aadir principios
del aprendizaje para entender en mayor hondura su etiopatogenia y aumentar
sustancialmente su potencia curativa. As se gest la terapia cognitivo conductual,
en que el componente cognitivo se concentra en las creencias bsicas (sentido
profundo que asigna el sujeto a s, a su cuerpo y a los otros) y la racionalidad o
validez de stas; y el componente conductual estudia las habilidades especficas para
enfrentar y solucionar, mediante comportamiento externos, los conflictos y estrs
as como concibe los pensamientos como conductas privadas y conjuntos
encubiertos de autodireccin (Hollon y Beck, 1994).
El marco cognitivo postula que ciertos patrones de pensar (o cogniciones) influyen
y condicionan directamente las emociones y los comportamientos de pacientes en

30
una especia de espiral hacia abajo, que gira repetitivamente en una suerte de
estimulacin mutua. No se trata que las conductas de comer magramente o de
embarcarse en atracones, segn sea el caso, generen la creencia firmemente
sostenida de ser un sujeto omnipotente o contrariamente indigno; o que el sentirse
emocionalmente asqueroso o repelente a causa de su silueta lleven a pensar
errneamente que no puede conducirse con propiedad frente a los otros, sino lo
opuesto. En la anorexia nerviosa y en la bulimia nerviosa el papel central lo detenta
el procesamiento de la informacin, que atribuye un significado distorsionado a su
figura corporal externa y su peso que determina secundariamente hbitos de comer
idiosincrticos y patolgicos; adems, su identidad personal, tanto su propia vala o
estima como su autopercepcin, est sometida a razonamientos que comprenden
errores lgicos importantes y persistentes. Es decir, los trastornos de la anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa siguen siendo de la conducta alimentaria, pero la
conducta no es la condicionante fundamental sino derivada de las cogniciones.
Sin embargo, ejemplos clnicos cotidianos pueden ayudar a captar la influencia del
componente conductual que siempre acompaa a los trastornos de la alimentacin
gracias a los conceptos operatorios de gatillante que precede a los sntomas y
llega a constituirse en estmulo condicionado que desencadena tales conductas y
consecuencias, las recompensas asociadas a mantener patrones conductuales
inapropiados. siempre me pongo a comer excesivamente cuando miro la teleserie
de la tarde, asevera una mujer con bulimia nerviosa, todas las veces que me
regalan una barra de chocolate no puedo para hasta terminarla, dice otra, cada
vez que veo a una modelo en una revista femenina me siento espantosamente
gorda, y no tolero contemplarme en un espejo hasta que dejo de comer por tres
das seguidos, revela una anorxica y otra acota que baje 150 gramos haciendo
aerbicos y me convenc que tena que seguir practicndolas hasta agotarme.
Los gatillos ms corrientes son los conflictos interpersonales severos, experimentar
intensos estados afectivos (antes de los exmenes, previo a tener una reunin con el
jefe), consumir comidas ricas en grasas o caloras, comer mientras se lee o mira
televisin y en un lugar que no es el comedor (en el dormitorio, en el cine), las
sensaciones intolerables de aburrimiento o soledad afectiva (despus de un
rompimiento, a los fines de semana). Las consecuencias indeseadas pueden ser:
hacer ejercicios hasta fatigarse y as tranquilizarse completamente, robar comidas en

31
un supermercado, infligirse heridas en el cuerpo hasta provocarse un dolor caso
placentero, beber lquidos rpidamente hasta conseguir la saciedad anhelada,
emplear diurticos o laxantes. En otros trminos, muchas manifestaciones de la
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa los gatillos y las consecuencias desde el
punto de vista conductual, representan comportamientos que siguen el paradigma
de la evitacin (si no vmito, despus siento que tengo pavor a verme gorda, as
que no me miro mis huesos mientras estoy desnuda luego de la ducha), o del
reforzamiento positivo o negativo (al mirar a la pesa y constatar que he bajado un
kilo me da bienestar caso increble, cuando rechazo un pastel, y esto me cuesta
sudor y lgrimas, me s capaz y fuerte). Segn es sabido, tanto las conductas de
evitacin como de reforzamiento positivo y negativo se instalan rpidamente y son
resistentes a la extincin (Garner, Vitousek y Pike, 1997). De este modo, la meta
inicial es reducir la restriccin diettica desmedida para romper el crculo que
provoca un hambre voraz, que es seguido a continuacin con la sensacin de la
prdida de control, y que finalmente conduce a los consecuentes atracones.
Volviendo a las propuestas cognitivas originarias de Beck, adaptndolas y
operacionalizndolas especficamente a la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa se
puede postular que los sujetos que la padecen se caracterizan esencialmente en tres
atributos, tanto de su proceso de pensar como del contenido de sus pensamientos:
supuestos bsicos, pensamientos automticas y la triada cognitiva. Como se ver
ms adelante, estas estructuras y configuraciones cognitivas, que participan de
continuo e interactivamente para elaborar la informacin proveniente de los datos
sensoriales y que generan un sentido deformado de la persona y realidad, tienen
sustanciales consecuencias en la segunda fase del tratamiento.
Los supuestos bsicos o silenciosos y determinan el pensamiento de las pacientes
portadoras de anorexia y bulimia nerviosa de manera mantenida, implcita,
generalizada y no consciente para el propio sujeto. Llamados tambin esquemas,
son convicciones absolutamente credas y disfuncionales que regulan
subrepticiamente la informacin acerca de s mismo (esquema de s) as como los
actos, afectos, opiniones y actitudes (slo si peso 32 kilos podr ser feliz y mis
padres estarn por fin orgullosas de mi). Una anorctica puede tener una cantidad
de tales autoesquemas que no estn sujetos a anlisis racional porque son
desconocidos para ella hasta que son activados automticamente por sucesos

32
indirectamente conectados (soy una mujer debilucha y sin agallas porque ayer me
tent con un pan calientito recin salido del horno, y no me detuve hasta devorarme
ocho seguidos untados con mantequilla). Aunque los supuestos bsicos ms
estudiados provienen de la anorexia nerviosa, de igual modo se encuentran en la
bulimia nerviosa, y los principales esquemas son: a) la figura corporal, el peso o la
delgadez son los nicos o predominantes referentes para determinar el valor
personal o la autoestima, b) el autocontrol y la disciplina totales son absolutamente
deseables, c) los rendimientos perfectos y las calificaciones mximas son
indispensables para la autosatisfaccin consigo misma, d) una tiene que vivir de
acuerdo a lo que otros esperan de s, an superar sus expectativas y e) los padres no
pueden ser criticados por nadie, menos por mi (Bowers, 2001).
Los esquemas dan nacimiento a su vez al proceso cognitivo fundamental que se ha
llamado pensar automtico. Este estilo de pensamiento es automtico, puesto que
ocurre espontneamente sin que la persona se lo proponga o, despus de generado,
an puede trascurrir conscientemente, ya que ni alcanza a sopesar las implicancias
de su contenido. Como las ideas se suceden rpidamente, por momentos
subliminalmente mientras la paciente se encuentra en una situacin corriente, no se
percata que determinan constantemente su actuar y sentir, hasta que el terapeuta se
las seala mediante preguntas conducidas con habilidad (ese amigo me miro los
senos cuando me agach: l piensa que soy una lasciva, el pantaln me cost
ponrmelo ms que la semana pasada, o sea, no sirvo para nada, no tengo voluntad
ni siquiera para mantener mis promesas, si pruebo una miga de torta con crema
para mi cumpleaos no podr detenerme hasta acabrmela). Estas distorsiones
cognitivas, como las denomina Beck, han sido ampliamente estudiadas en la
depresin mayor apuntando a los tpicos errores de lgica que las sustentan, y que
son defendidas pertinazmente aunque se sealen evidencias que las contradicen
(Figueroa, 2002). En la Tabla 7-1 se indican las cogniciones mal adaptativas ms
corrientes en los trastornos alimentarios y que el psicoterapeuta, para conseguir
hacrselas ms reales a la enferma, suele denominar monlogo interior silencioso.
Para terminar, la trada cognitiva se refiere a las cogniciones no realistas que
abarcan tres reas cruciales de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: el s mismo,
el mundo y el futuro. Al igual que en la depresin, en la bulimia nerviosa el futuro
es evaluado permanentemente de un modo pesimista: la desesperanza inunda todo

33
su comportamiento (no tengo ninguna escapatoria, me convenc que, por ms que
me someta a tratamiento con Ud, y le coloque todo el empeo posible, me va a
suceder lo mismo que en los anteriores, voy derecha al fracaso, no tiene sentido
hacer ms plata a mis padres con otra hospitalizacin, soy un caso perdido, voy a
engaar a los mdicos y a m misma). Ms importantes son las graves deficiencias
en el concepto de s mismo que preceden las alteraciones del peso y del comer en
ambas afecciones. Por un lado, la identidad personal exhibe una notoria falta de
confianza en s, una profunda valora con negativa de sus propios pensamientos,
sentimientos percepciones y conductas, una autocrtica tan exacerbada que solo se
puede compensar parcialmente por la bsqueda desesperada de aprobacin de los
otros, especialmente en los que se refiere a la apariencia o silueta (Mreme! Soy una
chancha, los rollos me salen por todas partes. Aunque no me lo puede decir porque
es mi terapeuta, me doy perfecta cuenta que Ud. me ve como repelente, igual que
yo me miro en una vitrina en la calle. Por eso uso lentes oscuros y evito pasar
delante de todos los negocios en que una se ve reflejada). Por otra parte, el lado de
la baja autoestima, se encuentra una deficiencia o incapacidad para identificar y
reconocer los estmulos y sentimientos que provienen de su propio cuerpo e
interior ( s que todos me consideran una loca porque ellos me ven flaca, pero n o
me experimento as, al contrario me veo guatona, las carnes se me desparraman por
las caderas y los pechos son como las ubres de las vacas, aunque com un yogurt
diettico, me sent al momento hinchada, barrigona abultada, como si me hubiera
engullido cinco kilos de leche condensada).
7.2. Terapia cognitivo-conductual
7.3.1. Principios del Tratamiento
La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento multidimensional,
orientado a problemas, semi estructurado en tres etapas, que se aboca a las
experiencias conscientes y preconscientes antes que a la motivacin
inconsciente, al presente y futuro ms que al pasado, que procede a una
evaluacin objetiva y sistemtica en el reconocimiento y modificacin de las
cogniciones idiosincrticas como variables mediadoras que dan cuenta de los
sentimientos mala adaptativos de s mismo. Tambin considera igualmente
prioritario el empleo de tcnicas del comportamiento para la formacin de
hbitos y destrezas en las reas de la alianza con la paciente gracias a una

34
postura emptica, activa, directiva y apoyo incondicional del terapeuta,
siempre est dispuesto a guiarse por los hallazgos empricos que van
surgiendo durante la cura y que aquella sea auto monitoreada diariamente
siguiendo las instrucciones.
Desde que hay que tener presente la flexibilidad de la tcnica por parte del
psicoterapeuta es indispensable por la complejidad de los factores
etiopatognicos involucrados en la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, y la
labilidad emocional de las enfermas. Por lo mismo, convine que l reitere y
actualice cada cierto tiempo el marco de referencia conceptual que dirige el
tratamiento, para que no se deje arrastrar por los impulsos masivos de la
paciente y sus tendencias a la actuacin dentro y fuera de las sesiones, y, a su
vez, la enferma recuerde y vuelva a incorporar el significado preciso de cada
prescripcin.
- Entrega de una racionalidad cognitiva. El terapeuta comienza
proporcionando una explicacin racional, detallada y sencilla de las quejas
y comportamientos aberrantes, recurriendo a un modelo simple y
didctico. Con ello, no slo acta el factor inespecfico comn a toda
psicoterapia de calmar las angustias inherentes a desconocido, sino sobre
todo se da entender que la totalidad del procedimiento obedece a este
esquema, y que las tcnicas a emplear y las tareas a ejecutar tienen un
sentido bien definido (parece, por su conducta personal conmigo, que
Ud. Siempre ha temido que si no es nia modelo los otros se van a dejar
de quererla. Analicemos si es as, y qu podemos hacer para modificar
esta conviccin tan arraigada hasta hoy y que le trae permanentes
sinsabores).
- Empirismo colaborativo. Las sesiones se conducen estimulando a la
paciente a que considere sus creencias, posturas y afirmaciones como
hiptesis que deben ser sometidas a evaluacin en conjunto, antes de ser
aceptadas incondicionalmente como verdades o idiosincrasias errneas.
El informe que ella presenta en cada ocasin para que los dos comparen y
contrarresten los deseos, expectativas y anhelos con las conductas
afectivas y sus consecuencias, como tambin para que esbocen planes
futuros y los justiprecien a continuacin (Ud. me dijo la semana pasada

35
que estaba convencida que no podra cumplir el comer ordenadamente.
Despus de escucharla yo pienso que lo logr, y aun as sigue insistiendo
en que no est satisfecha porque a lo mejor fue solo casualidad.
Investiguemos por qu lo sigue afirmando y cmo piensa resolverlo la
semana entrante).
- Empleo del preguntar socrtico. El uso permanente de preguntar,
promueve que la enferma cuestione quizs por vez primera la verdad de
ciertas ideas de las cuales no tena una conciencia clara, y a que se atreva a
proponer conductas alternativas que pueden ser llevadas a la prctica de
forma tentativa en un futuro cercano. Frente al adoctrinamiento, orden
autoritaria y la disputa confrontacional propias de la tcnica racional
emotiva de Ellis (1984), aqu se pretende fomentar el respeto y autonoma
que conduzcan a una autoapreciacin ponderada y una alianza
colaborativa (l le habr observado los muslos, o ser Ud. la que
siempre est pendiente de escrutar cada gesto y cada mirada como si la
estuvieran juzgando?).
- Autoevaluacin [self - monitoring]. Ud. componente esencial radica en
habituarse a evaluar, por parte de la enferma, sus patrones de
pensamiento, sentimiento, sus actos y creencias, sea en forma escrita o
simplemente verbal, pieza necesaria tanto para determinar las cogniciones
en todo los mbitos, como para ir midiendo los cambios y progresos
durante la terapia(a partir de maana, anotar en una cartilla especial los
alimentos ingeridos en sus comidas, y las sensaciones y sentimientos que
le vienen, inmediatamente despus de finalizada cada una).
- Foco en el aqu ahora. Aunque es de rutina confeccionar una
anamnesis por la importancia que tiene en la gestacin y mantenimiento
de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, lo que interesa es interrumpir
el crculo vicioso y reformar los gatillantes y las consecuencias del cuadro
actual. Para ello hay que concentrarse en las cogniciones disfuncionales
usuales, los temores del momento, las maniobras que emplea en cada
oportunidad para resolver los conflictos y tambin, como se comporta en
la sesin misma (me parece que hoy se volvi a enojar conmigo como la
semana pasada, cuando le seale lo peligroso que es para su vida el uso

36
constante de diurticos. Esto la puede llevar a emplearlos nuevamente
para sortear la angustia de suspenderlos).
- Tareas para la casa. Las hiptesis elaboradas en conjunto, de acuerdo a
preguntas y respuestas deben ser llevadas a la prctica en el hogar entre
las sesiones. Proponer la confeccin de un registro pormenorizado, es
especialmente indicado en las sesiones iniciales y, terminado en
tratamiento, durante el periodo de seguimiento, para prevenir las recadas.
Junto a ello, son tiles para que la anorctica vaya adquiriendo conciencia
de enfermedad, y la bulmica desarrolle tcnicas novedosas de manejo y
control de sus comilonas y purgas. Como se ver a continuacin, cada
sesin debe empezar con una revisin exhaustiva de estos deberes,
acentuando los logros y las ideas novedosas que han surgido, antes que
los defectos y fracasos (me parece que encontr una buena frmula para
no seguir pesndose todos los das cuando se decidi a darse por
satisfecha si consigue que sus actuales vestidos le entren de manera
holgada).
7.3.2. Metas del tratamiento
La terapia cognitivo conductual ha necesitado sufrir importantes
modificaciones y complementos, producto de la naturaleza altamente
compleja de los trastornos del hbito de comer y los repetidos fracasos
experimentados, cuando se pretendi aplicar de modo ortodoxo el paradigma
cognitivo o el conductual por separado (Agras, 1999). Los objetivos eales y
prcticos se pueden esquematizar en los siguientes puntos, aun cuando hay
diversidad de nfasis segn experiencia personal acumulada por cada
investigador, el tipo de afeccin y la etapa en que se encuentra.
- Creacin de conciencia de enfermedad. Especialmente en la anorexia
nerviosa las pacientes estn renuentes a entrar en terapia, la mayora de
los sntomas son egosintnicos y sus creencias particulares son
tenazmente profesadas, lo que hace indispensable abordar, ante todo, este
aspecto que ha sido motivo de primera preocupacin en la tcnica
psicodinmica (Zerbe, 2001). Gracias a un esfuerzo sostenido que no
presiona, sino seala cogniciones mal adaptativas, se inculca una
conciencia de enfermedad. Acudiendo al tino y a diversas herramientas,

37
ad hoc se exploran y modifican sus convicciones, aunque de partida
repetidamente durante el transcurso completo del proceso teraputico
eludiendo la reprimenda fastidiosa.
- Adherencia. Conectado con el punto anterior, el alto abandono de las
paciente puede alcanzar un 30% o ms, lo que impone promover
enrgicamente la adherencia (Leitenberg y cols., 1994). La
psicoeducacin junto a tcticas especficas de consejo, gua, monitoreo
sereno, acentuacin de los logros, revisin emptica de tareas ejecutadas
en el hogar, prescripcin de patrones de comer alcanzables en la realidad,
involucramiento de los parientes y seres queridos ms cercanos, facilitan
la participacin y asistencia regular a las sesiones.
- Resolucin de los sntomas. Primeramente se acude a las tcnicas
conductuales porque s busca la comprensin, cooperacin y
reforzamiento de la enferma en la rehabilitacin nutricional y fsica
(desnutricin o sobrepeso) mediante el cambio y normalizacin de os
hbitos disfuncionales o caticos de alimentacin, especialmente ayunos,
comilonas, purgas, vomito autoinducido, ingesta desmesurada de lquidos.
La asistencia de un mdico internista y una nutricionista resultan
ineludibles, si se tiene en cuenta que si no hay al principio una
recuperacin en el mbito diettico medida hacia la sexta sesin, se
ensombrece el pronstico (Roth y Fonagy, 1996; Agras, Crow, Halmi, y
cols., 2000). En un segundo momento y afianzado el desarreglo somtico
y comportamental, se aborda la reestructuracin cognitiva de las pautas
de pensar, sentir y conducirse, no olvidando que la percepcin correcta
del hambre y saciedad, as como la especificacin precisa de los gatillantes
y las consecuencias, son objetivos medulares.
- Prevencin de recadas y recurrencias. Constituye la tercera etapa de
la teraputica, esto, es, practica constante de hbitos y tcnicas aprendidas
junto a sesiones de control y reforzamiento, permiten consolidar los
logros ganados y, aun eventualmente, mejorarlos de modo creciente con
el correr del tiempo (Agras, Walsh, Fairburn, y cols., 2000). En ocasiones
se puede acudir con xito al uso de manuales de auto aplicacin
diseados con el propsito de instruir acerca del modelo y ensear
estrategias especficas (Treasure, Schmidt, Troop, y cols., 1996).

38
- Restablecimiento psicosocial. Los pacientes no slo padecen de
trastornos en los patrones de alimentacin sino adems, como se acentu
ms arriba, de graves distorsiones en su auto vala y auto aceptacin, lo
que se desemboca en desajustes severos en el rea psicosocial, que suelen
permanecer en cerca del 50% de los sujetos, aunque se hayan recuperado
exitosamente en una cantidad de variables despus de un tratamiento
(Fairburn, 1985; Goldfein, Devlin y Spitzer, 2000). Se recurre a tcnicas
para superar los dficits en el manejo del estrs, asertividad, resolucin de
problemas y destrezas sociales. Por ejemplo, la asignacin gradual de
tareas, role playing y el modelamiento fomentan la asertividad y las
destrezas sociales (Becker y Heimberg, 1985). Por su parte, e l
entrenamiento en procedimientos de relajacin, psicoeducacin,
aproximacin sistmica para identificar soluciones y estrategias para el
uso del tiempo libre, pueden ser tiles e las enfermas que se quejan de
estrs e incapacidad en el combate de problemas. (Mitchell y Peterson,
1997).
- Imagen corporal y aspectos socioculturales. La sobrevaloracin
excesiva de la silueta corporal y en entusiasmo desmesurado con los
valores imperantes en la sociedad en torno a la mujer, su vala y
apariencia, hacen necesario enfrentar ambos aspectos honesta y
directamente desde el principio por su trascendencia para favorecer o
frenar la evolucin de la afeccin. Sin embargo, es una de las tareas ms
vidriosas y con peores resultados, que puede precipitar la relacin en una
suerte de lucha sin cuartel por imponer de vista cada uno de los
miembros de la relacin teraputica. Teniendo en vista este peligro, se
suele recurrir a material psicoeducacin, expandir la autodefinicin ms
all del peso y figura, focalizacin de la atencin en valores y cualidades
efectivamente apreciados por los otros, reconocer otros aspectos de s
que puede ser fuente de orgullo y alegra, sealamiento de las cogniciones
que subyacen a a deficion de su propia estimacin en base exclusiva a
atrbutos externos (Fairburn y Garner, 1988)



39
7.3. Tcnicas
7.3.1. Estructura y conduccin de las sesiones
Como procedimiento directivo y que se atiene a una secuencia
predeterminada de etapas en un lapso ms bien breve, la terapia cognitivo
conductual esta consciente que ha de utilizar cada entrevista de manera
eficiente para conseguir sus metas, especialmente cuando las pacientes poseen
caractersticas caticas (bulimia nerviosa) o tienden a manipular la relacin
interpersonal (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa9. Cada sesin se rige por
pauta que va reiterndose planificadamente, aunque, como es frecuente,
impera el criterio clnico (Beck, Rush, Shaw, y cols, 1979):
- Elaboracin detallada de una agenda.
- Identificacin del estado afectivo predominante del momento o
circunstancia
- Unir la sesin actual con l anterior
- Revisin en conjunto de las tareas ejecutadas en el hogar entre las citas.
- Asignacin de nuevas tareas para la casa.
- Resumen y conclusiones finales de la sesin.

7.3.2. Rehabilitacin nutricional
Desde la primera sesin debe ensersele a la enferma monitorear su comer.
Con espirito didctico se le entregan instrucciones de cmo llenar
adecuadamente un hoja de registro de su manera de alimentarse: hbitos,
circunstancias y problemas que surgen, adems de darle las razones par a
proceder tan metdicamente. La primera hoja de registro puede ir encabezada
con las siguientes palabras: El propsito de que llene un registro de usted es
que obtengamos un cuadro detallado de sus hbitos alimentarios. Es central
para el tratamiento. Al principio, escribir todo lo que Ud., experimenta al
comer puede ser aburrido, molesto o an irritante, pero pronto se convertir
en una especie de segunda naturaleza suya y comprobar que tiene un gran
valor en su recuperacin (Fairburn, 1985). Se debe estar atento a las fuertes
reticencias que emergen invariablemente, as como la vergenza y auto
desprecio que acompaan a la constatacin de su anormalidad. El terapeuta

40
ha de revisar acuciosamente la hoja en cada entrevista, acompaando sus
comentarios con un apoyo sostenido y sealando los progresos alcanzados
con esta prctica, junto a las cogniciones que estn en la base. El plan de
alimentacin se ha de suplementar con explicaciones dietticas sencillas sobre
los efectos dainos de la desnutricin, atracones o purgas, por lo que exulta
aconsejable hacerse asesora por un internista experto, que adems programara
los alimentos a ingerir de acuerdo al estado nutricional, estatura, edad e ndice
de masa corporal (American Psychiatric Association, 2000).
Debe quedarle absolutamente claro a la paciente, que la terapia solo puede
funcionar si el comer y el peso estn razonablemente estables.
7.3.3. Tcnicas conductuales
Ya se hizo hincapi en que la primera etapa esta demanda por la necesidad
urgente de cambiarlos comportamientos disfuncionales que pueden poner en
peligro la vida del paciente, o hacer inviable el tratamiento, o perpetuar la
afeccin, a travs del peso y la comida.
Las tcnicas conductuales son variadas y estn en funcin de las
particularidades y prioridades del caso, lo que da lugar a que la experiencia
clnica se imponga sobre la teora. Todas implican el constante auto
monitoreo por parte de la paciente, que la obligan a fijarse conscientemente
en los actos que no son tema de su preocupacin o inters, o despiertan
angustia (repare Ud. que siempre que compra a en exceso y guarda en el
refrigerador helados termina en un atracn del que despus se arrepiente)
(Beck, Rush, Shaw, y cols., 1979; Figueroa, 2002)



Tcnicas conductuales par los trastornos de la alimentacin
Tcnica Caractersticas clnicas
Control de
estmulos
No ejecutar otras actividades mientras se come (mirar tv, leer)
Circunscribir el comer al comedor o a una sola pieza de la casa
Limitar la cantidad disponible de comida mientras come
Practicar el dejar comida en el plato
Botar las sobras del plato
Restringir la cantidad de comida peligrosa disponible en la casa
Alimentos peligrosos hacerlos relativamente inaccesibles
Tener comida sana a la mano para un caso de necesidad
Comprar comida que necesita ser cocinada y no que ya est preparada
Hacer una lista detallada de los ingredientes antes de ir a comprar y atenerse a ella
Evitar el ir de comprar cuando se tiene hambre
No ir de compras cuando se est emocionalmente lbil.
Conductas
alternativas
Confeccionar una lista de actividades placenteras para ser ejecutada entre las horas de
comida
Conducta incompatibles cuando se experimenta un atracn (telefonear a una amigo)
Control del
acto de comer
Disminuir la velocidad de comer poniendo los utensilios sobre la mesa entre los
bocados
Terminar con el alimento antes de introducir ms comida en la boa
Saborear la comida y dejar pausas sin comer cada cierto tiempo
Predecir
dificultades
Hacer una lista de posibles dificultades para estar un paso adelante
No beber
lquidos en
abundancia
La sensacin de plenitud lleva al vmito
Entrenamiento
en la solucin
de problemas
Identificacin y especificacin precisa del problema
Planear maneras alternativa de enfrentarlo
Consideracin de las implicancias de cada solucin
Eleccin de una solucin
Definicin de los pasos necesarios para su ejecucin
Ejecucin de
la solucin
Evaluacin posterior del proceso entero de la resolucin del problema
Ponerse ella misma una nota justa despus del trmino

42
7.3.4. Tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas adquieren toda su importancia en la segunda fase,
despus que se han regularizado los hbitos de comida (restriccin excesiva o
vmitos y purgas), y el peso ha alcanzado los mnimos ara la supervivencia.
Los dos focos que se persiguen estn ntimamente interconectados: por un
lado, identificacin y modificacin de los pensamientos automticos,
esquemas, creencias nucleares y emociones, y, por otro, reconocimientos y
cambio de los dficits del concepto de s mismo (autoestima y autopercepcin
o confianza personal). (Beck, Rush, Shaw, y cols., 1979; Figueroa, 2002)


















43
Tcnicas cognitivas
Tcnica Definicin operacional
Descentramiento Considerar una creencia desde una perspectiva diferente
Decatastrofizar Trasladar predicciones de calamidad en expectativas ms
realistas
Desafiar los debo Razonar antes de ejecutar los debo o tengo que o es
indispensable que
Reatribucin Darle otra formulacin a las aseveracio0nes o interpretaciones
Anlisis costo beneficio Mostrar lo defensivo de las maniobras sopesando su costo-
beneficio
Operacionalizar autoconcepto Confeccionar parmetros definidos para calcular su propio
valor
Identificar afectos distorsionados Reconocer lo sentimientos dentro y fuera de la sesin

Anlisis de las consecuencias Aprender que las cogniciones generan respuestas afectivas
desproporcionadas

Expresin de afectos Ejercitarse en manifestar sus sentimientos despus de ser
reconocidos
Disear experimentos Examinar creencias falsas en juicios, que luego son sujetos a
examen emprico
Articulacin de creencias Sintetizar en pocas frases manejables multitudes de creencia
ilgicas
Tcnicas paliativas Distraerse o charlas para desasirse de conductas destructivas
funcionales
Ensayo a travs de la imaginera Representar en la imaginacin nuevas posibilidades ms
funcionales
Identificar sensaciones corporales Adiestrarse en reconocer sensaciones de cuerpo y su estado
interno



44
7.4. Fases de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los
trastornos alimenticios
El tratamiento se lleva a cabo en forma ambulatoria, y suele extenderse por
un periodo de seis meses que se divide en tres etapas: inicial, en que se
confecciona la historia clnica, se establece la alianza teraputica y se aplican
rigurosamente las tcnicas conductuales adecuadas para estabilizar el peso y
regularizar los patrones de alimentacin ;la fase intermedia se centra en las
distorsiones cognitivas a base de la enfermedad y en los problemas nucleares
de la autoestima; por fin, viene el periodo de reforzamiento del progreso
conseguido y preparacin para futuras dificultades y recadas. (Fairburn,
Macus y Wilson ,19993; Mitchell y Peterson, 1997).


45
Objetivos de la terapia 1 del tratamiento
- Establecer una relacin teraputica viable y emptica.
- Interrumpir las comilonas, vmitos auto inducidos y abuso de laxantes.
- Introducir un patrn regular de comidas.
- Informar al paciente de las consecuencias fsicas de las comilonas, vmitos auto
inducidos y abuso de laxantes.
- Entregar informacin sobre la efectividad del vomitar ya abuso de laxantes como
medio de controlar el peso.
- Establecer un control semanal regular de peso.
- Examinar la funcin de los atracones y el vmito auto inducido.
- Comprometer a parientes y amigos en una cooperacin activa con el tratamiento.

- Tomado de : Fairbun CG, Marcus,MD,Wilson GT, 1993

Objetivos de la etapa 2 de tratamiento
- Establecer y mantener un patrn de comida regular.
- Reducir las restricciones dietticas.
- Identificar las circunstancias que tienden a conducir a comilonas y ayudar a la
paciente a:
- Manejar ms eficazmente tales circunstancias.
- Reducir la frecuencia de su aparicin.
- Identificar y desafiar los pensamientos, creencias y valores que perpetan los
problemas alimentarios.
- Ayudar al paciente a manejar sus percepciones corporales distorsionadas y su
imagen menospreciada.
- Empezar a plantear el trmino de tratamiento.
- Tomado de: Fairbun CG , Marcus MD, Wilson GT,1993.



46
En la etapa tercera y final, se entrevista a la paciente con intervalos de 2 a 3 semanas
para asegurarse que se siguen las instrucciones de acuerdo a lo programado y se
analizan las dificultades, especialmente cuando hay indicios de recurrencias.
Particular cuidado se observa en apoyar y estimular los logros, as como en elaborar
estrategias concretas cuando se sospecha que las indicaciones estn siendo dejadas
de lado.
Ya se ha dicho que el empleo del mtodo socrtico, puede favorecer a que la
anorxica o bulmica puedan reconocer mejor sus creencias y valores
profundamente distorsionados, tanto relativas a su imagen corporal como su
autoestima.
7.5. Evidencia de la eficacia de la terapia congnitivo-conductual
Como en pocas condiciones psicopatolgicas, existe una cantidad tal de variables en
juego que hace particularmente arduo medir objetivamente el efecto especifico de
la terapia cognitivo-conductual en los trastornos alimentarios. Para principiar, la
eficacia (resultados conseguidos en el marco de un ensayo clnico en que importa la
validez y confiabilidad), efectividad (desenlace de la terapia en la prctica clnica
cotidiana y en que se mide la potencia en pacientes reales) y eficiencia (relacin
costo-beneficio de los logros) no han sido metodolgicamente separados, lo que
torna por momentos impracticable la comparacin seria entre las poblaciones
(validez externa e interna) y aun su correcta interpretacin. Adems, la alta
comorbilidad en la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa con abuso/ dependencia de
sustancias, trastorno del nimo y angustia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno
de personalidad, diabetes, entre otras, entorpecen la estimacin del poder de
mejora de la terapia cognitivo-conductual por s misma, puesto que precisa de otras
medidas teraputicas adicionales.
En tercer lugar, la literatura es sorprendentemente exigua en la anorexia nerviosa
a pesar en el que la mayora de las investigaciones sistemticas se encuentran en
estado de ejecucin.
En cuarto trmino, la combinacin de la terapia cognitivo conductual con
psicofrmacos est recin suministrando los primeros datos controlados, a pesar del
amplio uso que tiene en el ejercicio medico corriente. Por ltimo, el restringido
nmero de pacientes en las distintas muestras impide sacar conclusiones vlidas

47
para la clnica, pero ello ha favorecido la investigacin multicntrica y la
confrontacin con otras, continan siendo insuficientes.
Desde el trabajo pionero de Fairburn (1981), la terapia cognitivo conductual ha
asegurado su potencial eficacia en la bulimia nerviosa en ms de 50 estudios
controlados. En el formato individual, la tasa media de recuperacin es de 55%, con
el 87% de reduccin en comilonas y purgas. En cambio en el tratamiento grupal, la
mejora es del 44% y la restriccin de los atracones purgas bordea el 70%. Estas
cifras genticas sugieren que las modalidades grupales son algo menos poderosas
que las individuales, pero se equiparan cuando se miden comparativamente entre s.
En general, hay que ser precavidos en el momento de la interpretacin de los
datos, porque el margen de variacin del desenlace es demasiado elevado entre los
diferentes ensayos.
La terapia cognitivo-conductual ha probado en la bulimia nerviosa tener mejor
rendimiento que la psicoterapia no-directiva, terapia conductual, psicoterapia
interpersonal, psicoterapia de orientacin psicodinmica


48
CONCLUSIONES


49
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
- Ogden, J (2003). Psicologa de la alimentacin: Comportamientos saludables y trastornos
alimentarios. Madrid: Morata Pg.: 217- 220
- Behar, R y Figueroa, G. (2004). Anorexia nerviosa y bulimia: Clnica y teraputica.
Santiago, Chile: Mediterrneo Pg.: 188 - 191
- Chinchilla Moreno, A. (2005). Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia y bulimias
nerviosas, obesidad y atracones. Espaa: Masson. Pg. 223 231
- CIE-10 (1992). Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades. Trastornos
mentales y del comportamiento. Gneve, Madrid: Ed. Meditor
- J. J. Ruiz Snchez y J. J. Cano Snchez. Manual de psicoterapia cognitiva: parte II: el
proceso teraputico. Extrado de http://www.psicologia-
online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual20.htm
- Lechuga, L. y Gmiz, N. (2005). Trastornos de la conducta alimentaria. Mlaga Pg.: 142
157
- Caballo, V. y Salazar, I. y Carrobles, J. A. (2011). Manual de Psicopatologa y trastornos
psicolgicos. Madrid: Pirmide