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Burn-out

et traumatismes
psychologiques
Abdel Halim
Boudoukha
Burn-out et
traumatismes
psychologiques
Abdel Halim Boudoukha
Burn-out et
traumatismes
psychologiques
Dunod, Paris, 2009
Conseiller ditorial : Stphane Rusinek
ISBN 978-2-10-054196-6
Sommaire
Avant-propos 1
Introduction 3
Chapitre 1
Clinique du burn out et du traumatisme psychologique
I. Le burn out 8
1. Burn out : intrt et enjeu dune traduction 9
2. Histoire du burn out 10
3. Burn out : dfinir un nouveau concept 15
4. Les causes du burn out 20
5. Le burn out : un trouble psychopathologique ? 22
6. Conclusion 27
II. vnements traumatognes et traumatisme
psychologique

28
1. Histoire de lidentification dune entit nosographique 29
2. Les vnements traumatognes 31
3. Tableau symptomatologique
des traumatismes psychologiques 35
4. Les facteurs de vulnrabilit
un traumatisme psychologique 40
5. Conclusion 43
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES VI
Chapitre 2
La prsence conjointe dun burn out pathologique
et dun TSPT :
un nouveau syndrome ?
I. Lexpression conjointe du burn out et du TSPT :
cas clinique et singularit 47
1. Quelques pralables la comprhension des cas cliniques 48
2. Procdure de ltude de cas 54
II. tude de cas : illustration clinique de la prsence
conjointe dun traumatisme psychologique
et dun burn out 59
1. Cas clinique n 1 Franois 59
2. Cas clinique n 2 Hlne 66
3. Conclusion 75
III. TSPT et burn out : comment dfinir la complexit
dun tableau clinique comorbide ? 75
1. Un tableau clinique complexe 75
2. Burn out pathologique, TSPT et trouble conjoint de burn out
et de TSPT : un dveloppement progressif ? 78
3. Une activation des schmas cognitifs favorise
par ces deux troubles du stress ? 81
IV. Conclusion 83
SOMMAIRE VII


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Chapitre 3
Approches thrapeutiques du burn out pathologique
et/ou du traumatisme psychologique (TSPT) :
comment prendre en charge les patients en souffrance ?
I. La psychothrapie du burn out pathologique 88
1. La thrapie des penses : adopter un regard nouveau
sur ses vnements de vie 89
2. La thrapie dassertivit-affirmation de soi :
dvelopper des comptences sociales pour ne plus
souffrir de la relation lautre 95
II. La thrapie du traumatisme psychologique 100
1. Comment conceptualiser limpact traumatique
de lvnement ? 101
2. La thrapie du traumatisme psychologique 103
III. La thrapie conjointe du burn out
et du traumatisme psychologique 111
1. Les schmas cognitifs 112
2. Comment aider les patients souffrant conjointement
de burnout pathologique et dun traumatisme
psychologique ?
La thrapie des schmas de pense 118
3. Conclusion 124
Conclusion gnrale 127
Bibliographie 131
Index des notions 145
Index des auteurs 147
Avant- propos
Comment ne pas dmarrer par des remerciements ? Sans vouloir
faire montre de fausse modestie, il me semble important de rappeler
que la rdaction de cet ouvrage se situe dans le prolongement de
diffrents changes et quil est le fruit dun travail de collaboration
intellectuel.
Avant toute chose, je souhaite remercier les patients qui mont fait
confiance et leur tmoigner ma gratitude. Je vous ai accompagns
un moment de votre vie o vous vous sentiez fragiles ; vous mavez
appris ce que signifie aider lautre. Cest tout le sens de lalliance
thrapeutique.
Je souhaite galement remercier Marc Hautekeeete et Stphane
Rusinek. Le premier pour avoir dirig mon travail de thse de
doctorat (qui est la base de cet ouvrage) et mavoir soutenu tout le
long du processus de maturation : Marc, tu y es pour beaucoup, et
plus que tu ne le crois ! Le second pour mavoir propos dcrire cet
ouvrage : Stphane, tu y as cru encore plus que moi cela amliore
normment le sentiment defficacit personnelle !
Je tiens par ailleurs remercier chaleureusement Irne Capponi pour
tous ses commentaires et ses corrections, sans lesquels cet ouvrage
naurait pas la mme qualit : merci beaucoup Irne. Jen profite
de plus pour remercier mes relecteurs, Franck Salom, Fabienne
Colombel et Franoise Guillemot.
Enfin, last but not least, un grand merci ma famille, sur laquelle je
peux compter inconditionnellement.
Merci !


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Introducti on
Un peu de science vaut mieux que beaucoup de dvotion.
Stress, fatigu, puis, vid, choqu ou traumatis ? Voil des adjec-
tifs de plus en plus frquents, tel point quils semblent intrinsques
la vie de lhomme moderne. Ce phnomne a pris une ampleur
telle quil ne se passe pas une journe sans que nous nous y rf-
rions pour expliquer notre tat de sant, nos tracas passagers, nos
checs ou encore les comportements de nos semblables. Depuis lin-
tgration de ces qualificatifs dans le langage populaire, il nest plus
possible aujourdhui de parler de problmes humains sans y faire
allusion. Les journaux, la radio et, de manire encore plus mani-
feste, la tlvision nous rappellent constamment quils sont la cause
de tous nos maux et quil faut lutter contre eux pour atteindre le
bonheur.
Premier au rang des accuss, on retrouve bien entendu le stress. Un
grand nombre de facteurs sont responsables du stress dans notre
socit postindustrielle. Parmi les plus souvent invoqus, la sphre
du travail et les phnomnes de violence. On souffre cause de son
travail, parce quil est puisant ou quon sy sent inutile, on souffre
aussi parce quon en cherche un ou quon nen trouve pas. On
souffre galement de lomniprsence de la violence. Elle est omni-
prsente parce que de plus en plus mdiatise, dissque et photo-
graphie. Au cours de notre vie nous y sommes malheureusement
confronts, directement ou indirectement, voire parce que dans le
cadre de notre vie professionnelle ou personnelle, nous accueillons
ou ctoyons des personnes qui en sont victimes.
Ce stress, vcu comme une exprience ngative, gnre la fois
du mal-tre cest indniable mais aussi, dans certains cas, de
vritables maladies . Ce constat amne une question : comment
se crent et se dveloppent de telles maladies , que lon pourrait
considrer comme des troubles spcifiques du stress ?
Cest cette question que cet ouvrage sera consacr. En effet, cest
avant tout par ses consquences ngatives, tant en termes dmotions,
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 4
de comportements que de penses, que le stress est rtrospective-
ment identifi. Cest aussi par lidentification de symptmes somati-
ques (du corps) et psychiques (de lesprit) spcifiquement relis aux
consquences du stress que des maladies ont t dcrites dans la
littrature scientifique. Il sagit plus particulirement du syndrome
de burn out , que lon retrouve plus simplement sous le terme de
burn out , et du traumatisme psychologique, appel galement
Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).
Ces deux types spcifiques de stress ont t formaliss assez rcem-
ment, bien que leur existence en tant quentits cliniques soit dj
ancienne, sous le nom de nvrose traumatique pour le TSPT ou
de fatigue chronique pour le burn out. Si les recherches cliniques
et exprimentales sur le traumatisme psychologique et le burn out
ont commenc apparatre dans des revues scientifiques vers le
dbut des annes soixante-dix, elles ont ds le dpart soulev un
ensemble de questions, notamment sur la ralit de lexistence de
ces troubles spcifiques du stress en termes dentits ou de trou-
bles mentaux spcifiques. Nous verrons que trente ans plus tard, si
un grand nombre de questions ont trouv rponse, certaines inter-
rogations restent en suspens. Le premier chapitre sera consacr la
clinique et aux modles prdominants du burn out dans un premier
temps, et au trouble de stress post-traumatiques dans un second
temps. Nous nous attacherons galement prsenter lhistoire de
ces troubles afin dexpliquer comment leur formalisation a pu voir
le jour.
Un problme persiste et mrite, par ailleurs, toute notre attention :
il sagit de ltude systmatiquement spare du burn out et des
traumatismes psychologiques. En effet, sils sont tous les deux pos-
tuls comme des consquences de stress, de stress chronique pour
le burn out et de stress aigu et violent pour le TSPT, leur tude
conjointe ne fait lobjet que de trs rares publications scientifiques,
dailleurs trs rcentes. On peut avancer comme dbut dexplication
que le TSPT est formalis comme un trouble psychique et quil
est rfrenc dans les grandes classifications des maladies men-
tales, contrairement au burn out qui, quant lui, nest pas considr
comme un trouble et nappartient aucune classification des troubles
psychiques. Les premiers articles qui ont port sur la question
nont pas t accepts par les revues scientifiques au titre quelles
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ne publiaient pas de pop psychology
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. Nous verrons dailleurs que
lorsquune personne en prsente les symptmes, cest--dire un
burn out pathologique on lui diagnostique souvent un trouble de
ladaptation non spcifie.
Ce problme dlaboration du diagnostic explique en partie que
ltude du TSPT associe au burn out savre complique. Pour-
tant, des travaux rcents justifient ltude conjointe de ces deux
maladies du stress , voire le diagnostic dun nouveau trouble. Le
second chapitre sera donc dvolu aux liens entre burn out et TSPT.
Il sera loccasion dune prsentation clinique de la symptomatologie
polymorphe de sujets rapportant la fois un TSPT et un burn out
pathologique, puis dune discussion sur la complexit du tableau
clinique.
Enfin, il est important de noter que lenvironnement de travail a
longtemps t considr comme le facteur exclusif du burn out, qui
se trouvait rduit une consquence ou une pathologie strictement
professionnelle. Il a fallu attendre une multiplication des tudes pour
que les relations interpersonnelles stressantes, chroniques et astrei-
gnantes soient identifies comme facteurs explicatifs de lapparition
du burn out. Cest tout rcemment quil est sorti de son confine-
ment dans le domaine du travail pour faire lobjet de recherches
dans diffrents champs, comme celui des sportifs, des couples ou
encore des mres de famille. Dautre part, lidentification du trouble
de stress post-traumatique tait dans un premier temps limite aux
consquences dvnements exceptionnels et traumatisants, tels que
la guerre. Il a fallu attendre la formalisation de sa symptomatologie
principale, puis associe, pour quil couvre une gamme plus tendue
de situations, telles des catastrophes naturelles, des tortures ou
encore des agressions sexuelles, des prises dotages, des tentatives
de meurtre, des agressions ou des accidents de voiture graves, vcus
directement ou indirectement ou, plus rcemment, chez des sujets
en rapport avec de tels vnements.
La formalisation, dans des domaines diffrents, du TSPT en tant que
trouble dune part et du burn out en tant qutat ou syndrome dautre
part, explique que peu dtudes portent sur ces deux maladies de
1. La pop psychology pour popular psychology est un terme pjoratif voire mprisant indi-
quant un effet de mode, un sujet qui nest pas srieux. Pop psychology dsigne gale-
ment un phnomne psychologique phmre.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 6
stress simultanment. Au-del des problmes didentification, de dia-
gnostic ou de formalisation de ces maladies , cest la question de la
prise en charge psychothrapique des personnes qui se pose : comment
aider les patients-clients-usagers qui souffrent ? Cest cette question
que ce dernier chapitre sera consacr. Nous nous concentrerons dans
un premier temps sur la psychothrapie du burn out pathologique.
En raison du nombre trs limit dtudes sur ce domaine, nous nous
appuierons essentiellement sur la prise en charge psychothrapique
de ceux de nos patients prsentant uniquement un burn out patholo-
gique. La thrapie du traumatisme psychologique sera prsente dans
un second temps. Enfin, nous terminerons ce dernier chapitre par
des propositions-indications psychothrapeutiques pour une prise en
charge des patients-clients-personnes prsentant conjointement un
TSPT et un burn out pathologique. En effet, il nexiste pas notre
connaissance dtudes sur la prise en charge de patients souffrant
conjointement dun traumatisme psychologique et dun burn out
pathologique. Cette partie aura donc un caractre la fois novateur
et exclusivement clinique.
Il nous semble que cet ouvrage trouve son intrt en raison de la
recrudescence des violences et du stress dans les relations interper-
sonnelles, qui semblent devenir de plus en plus stressantes, haras-
santes, voire violentes ou agressives. Elles gnrent des malaises, un
mal-tre, des souffrances qui, souvent, se chronicisent et condui-
sent lexpression de troubles psychopathologiques. Parmi eux, le
burn out et les troubles de stress traumatique sont susceptibles de
devenir de plus en plus frquents, notamment de manire conco-
mitante.
Il est donc ncessaire et urgent que cette problmatique soit aborde
afin de donner de lespoir aux personnes, souvent en extrme vuln-
rabilit psychique, qui en souffrent. Ce livre leur est destin, ainsi
quaux praticiens et toutes celles et ceux qui dsirent comprendre
comment les stress chroniques et aigus peuvent se cristalliser en tat
de dtresse massif.


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Chapi tre 1
Clini que du burn out
et du traumati sme psychol ogi que
1
Encadr 1.1 Sarah
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: une expression clinique du burnout
Je suis psychologue et travaille depuis plusieurs annes auprs de familles
victimes de mauvais traitements dans un centre mdico-psychologique.
Les familles, souvent en extrme vulnrabilit, sont accueillies dans cette
structure la suite de violences exerces par un mari ou un conjoint violent.
Les enfants sont parfois mutiques, parfois trs agits et toujours en grande
souffrance. Quant leurs mamans ! Comment vous dire simplement les
choses ? Elles arrivent brises physiquement et psychologiquement.
Ce que je ressens aujourdhui mest totalement tranger, totalement inha-
bituel. Jai limpression en quelques annes davoir chang radicalement.
Dune personne souriante, enjoue, motive et dynamique, je suis devenue
aigrie, hautaine, cassante et mprisante. Je ntais pas comme cela il y a
quelques annes
Javais choisi ce mtier pour aider des personnes, pour leur apporter un sou-
tien et un accompagnement psychothrapeutique de qualit. Javais donc,
aprs lobtention de mon diplme de psychologue clinicienne, effectu une
formation dans les champs de la prise en charge des personnes vulnrables
et de la psychologie du trauma dans le cadre dun diplme universitaire.
Javais de plus effectu des stages de plusieurs mois dans des cellules daide
psychologique aprs des catastrophes et dans des services daide aux vic-
times. Je travaillais depuis 5 ans auprs denfants et dadolescents dans
une structure daccueil pour adolescents quand lopportunit de travailler
dans la cellule de soutien psychologique auprs des familles dmunies sest
prsente. Je nai pas hsit une seconde.
1. Il sagit dun compte rendu dentretiens cliniques dune patiente reue dans le cadre
dune psychothrapie. Le prnom a t chang et les informations personnelles ont t
modifies.

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 8


Comment vous expliquer ce que je ressens aujourdhui ? En fait, je me rends
compte quen lespace de deux ans, je suis devenue cynique et indiffrente,
voire brutale dans mes propos. Je suis psychologue depuis 9 ans, jai seule-
ment 34 ans et jai dvelopp des problmes de sant qui vont ncessiter une
opration. Jai des difficults dormir depuis plus dun an et des priodes
dinsomnie trs rgulires. Je suis devenue irritable et un rien mnerve : des
questions de mes enfants sur le repas du soir, de mon mari sur mon planning
de la semaine, un embouteillage sur la route, une attente au supermarch
Au travail, je dois grer des crises permanentes, et la maison je finis par
crer des tensions. cause de cette situation, jai remarqu que je com-
menais boire un peu trop dalcool, moi qui ne bois jamais ! Jai consult
mon mdecin qui ma prescrit des anxiolytiques qui massomment durant
la journe, mais au moins, je ne bois pas Moi qui tais si professionnelle,
si consciencieuse, je remarque que je fais tout pour ne pas recevoir de
familles, pour abrger les entretiens. Tous les prtextes sont bons. Jat-
tends dsormais les vacances avec impatience, je nhsite plus prendre des
arrts de travail la moindre maladie.
En fait, je ne supporte plus les familles problmes, les enfants en souf-
france, les discussions des collgues ! Je suis fatigue, puise, lasse ! Jai
limpression de ne plus avoir dmotions tellement je me sens vide. Jai
limpression que je suis une professionnelle mdiocre et que je napporte
pas une aide de qualit mes patients.
I. LE BURN OUT
Le burn out est devenu un terme la mode et depuis quelques
annes, il f leurit sur les unes des quotidiens ou des magazines
consacrs la sant ou aux questions de socit. Pourtant, il sagit
dun terme qui nous vient doutre-Atlantique, introduit par Bradley
ds 1969 pour qualifier des personnes prsentant un stress particu-
lier et massif en raison de leur travail. Trs vite repris par Freuden-
berger (1974) et Maslach (1976), le burn out connat une expansion
que lon peut qualifier de phnomnale puisquil est tour tour
identifi chez les infirmires, les mdecins, les enseignants, les assis-
tants sociaux et, de manire globale, les personnes dont lactivit
implique un engagement relationnel (Truchot, 2004).
La puissance dvocation du terme burn out, parce quil ref lte la
ralit des personnes qui exprimentent des souffrances en raison de
leur travail , en fait un champ de recherche la fois important et

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controvers (Maslach, Schaufeli et Leiter, 2001). En effet, linstar
du concept de stress qui, pour Toch (2002), a t survendu (over-
sold), lorigine populaire et non acadmique du burn out lui a beau-
coup desservi, rangeant ce concept dans la catgorie peu enviable
de pop psychology comme un phnomne transitoire et artificiel. Un
certain nombre de modles, de dveloppements thoriques et de
recherches empiriques vont cependant donner un regain dintrt au
burn out et lui confrer une dimension scientifique acadmique.
Nous allons tracer les tapes de lvolution du concept de burn out
sur le plan historique et prsenter les dfinitions actuelles de ce
concept. Il faut cependant noter que la traduction franaise du
burn out par puisement ne rend pas vraiment compte du concept.
Nous allons donc commencer par cette question de terminologie,
qui ref lte probablement le fait que le burn out nest pas encore rel-
lement peru comme un concept scientifique en France.
1. Burn out : intrt et enjeu dune traduction
La traduction en France de burn out par usure professionnelle ,
fatigue professionnelle , puisement au travail ou syndrome
dpuisement des soignants ne rend que partiellement compte du
concept de burn out (Mauranges et Canou, 2001). Lide de vcu
chronique de stress dans le cadre de son travail peut effectivement
tre approche par les termes usure ou puisement . En effet,
ces termes renvoient une ide de perte de forces et dnergie.
Cependant, ces termes augmentent les risques de confusion avec
dautres tats, notamment physiques. Ainsi, toute personne peut se
dire puise ou use sans prsenter un burn out (Lebigot et Lafont,
1985). Qui, dailleurs, ne sest jamais senti puis la suite dune
dure journe de labeur ? Qui ne sest pas cri, aprs de longues
journes passes devant des patients, des clients ou des usags quil
ou elle tait us(e) ? Qui ne sest pas cri, aprs avoir rpondu
une multitude dappels tlphoniques ou aprs une journe de
travail, quil (elle) tait crev(e) , reint(e) , vann(e) ou
puis(e) ? Ce constat amne dailleurs Scarfone (1985) sinter-
roger sur la spcificit et la valeur scientifique de l puisement
professionnel .
Effet, la terminologie employe pour traduire burn out largit lex-
trme le champ de ce que peut couvrir ce concept. En consquence,
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 10
plusieurs problmes sont poss. Dune part, il devient une cat-
gorie fourre-tout qui donne lieu lexpression de tous types de
revendications (Mauranges et Canou, 2001). Dautre part, il perd
sa spcificit et nest plus distinguable dautres concepts comme,
par exemple, la fatigue, linsatisfaction au travail ou la charge de
travail. Il risque galement de masquer dautres troubles psycho-
pathologiques, comme des pisodes dpressifs ou anxieux voire un
trouble de la personnalit, qui seraient plus facilement diagnosti-
qus comme un puisement professionnel parce quidentifis en
milieu de travail. Enfin, le vocable puisement professionnel cre
une confusion avec lune des dimensions du burn out quest lpui-
sement motionnel qui, pour sa part, retranscrit correctement les
termes emotional exhaustion (nous reviendrons plus tard sur cette
dimension lors du point consacr au modle de Masclach et Jackson,
1981). Il faut donc retourner la terminologie anglo-saxonne pour
comprendre ce que dsigne le burn out.
Le verbe to burn out signifie littralement griller (un circuit
lectrique, une prise), brler ou encore suser , spuiser en
raison de demandes excessives dnergie, de force ou de ressources.
Il dsigne la rduction en cendres dun objet entirement consum
dont toute la matire aurait disparu et voque donc, par extension,
la combustion totale de ses forces, de son nergie ou de ses res-
sources. Mais cest avec lindustrie arospatiale que limage la plus
parlante du burn out peut tre approche. En effet, le burn out y
ref lte lpuisement de carburant dune fuse avec comme cons-
quence la surchauffe du moteur et le risque dexplosion de lengin.
Par la violence exprime par lexplosion dune fuse, on peut recon-
natre le dsormais clbre kaloshi ou karoshi japonais, signifiant
mort par fatigue au travail (Hautekeete, 2001a).
Pour les diffrentes raisons que nous avons voques et afin de ne
pas crer de confusion, nous avons choisi de garder la terminologie
amricaine. Aussi, le lecteur retrouvera, dans la majeure partie du
texte, le mot burn out.
2. Histoire du burn out
Le burn out : identification dun concept nouveau
Les premires recherches portant sur le burn out taient clairement
exploratoires et avaient pour objectif de comprendre les personnes
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souffrant de leur travail (Truchot, 2004). Il est donc malais de
dfinir un dcouvreur du burn out, alors mme que de nombreux
auteurs au dbut des annes soixante-dix ont commenc publier
leurs observations (Bradley, 1969 ; Freudenberger, 1974 ; Maslach,
1976). Ces publications portent dans un premier temps sur la des-
cription du phnomne, lui donnent un nom et dmontrent quil ne
sagit pas dun piphnomne transitoire. Il est important de souli-
gner que ces articles sont crits par des chercheurs ou des cliniciens
(ou les deux la fois) qui sont personnellement impliqus dans un
travail auprs de personnes qui ncessitent des soins psychiques ou
somatiques. Ils travaillent en hpital ou dans des services sociaux
qui ont comme caractristiques de gnrer de nombreux stresseurs
motionnels ou interpersonnels. Lenvironnement initial dinden-
tification du burn out jouera un rle important dans sa dfinition,
comme nous le montrerons plus tard.
Cest le cas de Herbert Freudenberger (1974), qui fut lun des pre-
miers crire un article sur le burn out. Psychologue dans une free
clinic
1
accueillant des patients toxicomanes, il remarque quun grand
nombre de soignants perdent rapidement, en quelques annes, leur
dynamisme, leur engagement et leur motivation. Ce qui est le plus
frappant pour lauteur, cest que ce phnomne apparat chez des
professionnels qui, au dpart, taient trs enthousiastes et qui, au
bout dune anne parfois, se plaignent de douleurs physiques, de
fatigue et dpuisement (Freudenberger, 1977). Lauteur relve une
varit dexpressions et de manifestations de ce quil nomme alors
burn out, mtaphore de leffet de la consommation de drogues. Il
suggre que les pressions et les exigences professionnelles exerces
sur les ressources dun individu finissent par le conduire un impor-
tant tat de frustration et de fatigue. Le professionnel spuise alors
en essayant de rpondre certaines obligations imposes, soit par
son milieu de travail, soit par lui-mme.
De son ct, Christina Maslach (1976), psychologue sociale, a
dcouvert le burn out dans le cadre dune recherche sur le stress
1. Les free clinics sont, dans le systme de sant des USA, des tablissements de soin
privs but non lucratif qui reoivent peu de financements. Le nombre de bnvoles
est donc important. Par ailleurs, ils accueillent des patients qui nont pas de couverture
sociale ou dont les revenus ne permettent pas de payer les frais hospitaliers. Les patients
appartiennent donc des catgories socioprofessionnelles dfavorises, cumulant sou-
vent un grand nombre de handicaps.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 12
motionnel et les stratgies de coping
1
dvelopps par les employs
de services sociaux face leurs usagers. Lintrt pour cette question
des relations employs-usagers nest pas anodin. En effet, Maslach
avait particip lexprience de la prison fictive de Stanford dans
laquelle deux groupes dtudiants taient rpartis alatoirement
dans des rles de surveillants de prison ou de personnes dtenues
(Zimbardo, 1973). La violence des gardiens envers les dtenus ,
dans cette exprience, avait amen lauteur sinterroger sur les rela-
tions de pouvoir et sur leurs consquences. Maslach avait abandonn
immdiatement son rle dans lexprience, et stait interroge sur
les comportements agressifs des professionnels envers leurs usagers.
Cest donc au cours des entretiens avec ces professionnels de service
social quelle a identifi le burn out sous trois caractristiques que sont
lpuisement motionnel, la dpersonnalisation-dsinvestissement
et la rduction du sentiment daccomplissement personnel et profes-
sionnel. Cette premire conception du burn out donnera lieu un
modle que nous prsenterons dans le prochain point.
Les recherches sur le burn out prennent donc leur origine dans des
services daide sociale ou de soins, dont la caractristique principale
rside dans la relation entre un aidant et un usager. La nature sp-
cifique de ces professions qui prescrit une relation interpersonnelle
(soignant/soign, aidant/aid) place demble le burn out comme
une transaction relationnelle entre une personne et une autre plutt
que comme une rponse individuelle de stress. Mais la perspective
clinique ou sociale des articles initiaux va inf luencer les premiers
travaux sur le burn out (Maslach et Schaufeli, 1993).
Dun ct, les psychologues cliniciens se focaliseront sur la sympto-
matologie du burn out et les questions de sant mentale. De lautre,
les psychologues sociaux sintresseront au contexte professionnel.
De fait, la majorit des premires tudes sont descriptives et qua-
litatives, et utilisent des techniques comme lentretien, les tudes
de cas ou lobservation participante (Maslach, 2001). Les suivantes
seront quantitatives et exprimentales. Elles porteront sur un grand
nombre de sujets, sattachant la comprhension des causes du
burn out.
1. Le coping dsigne lensemble des efforts cognitifs et comportementaux constamment
changeants. Ils visent grer des demandes spcifiques (internes ou externes) qui sont
values comme menaantes ou qui dbordent les ressources dune personne (Lazarus
et Folkman, 1984).
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Il en ressort quelques facteurs gnraux qui suggrent que le burn out
prsente des lments communs et identifiables. Premirement, il
apparat que le fait de procurer une aide sociale ou des soins savre
trs coteux en nergie et gnre un puisement motionnel qui
devient une rponse commune devant cette charge travail. Deuxi-
mement, une forme de dsinvestissement, de dpersonnalisation
1

ou de cynisme merge des recherches menes laide dentretiens
auprs de sujets qui tentent de grer leur stress professionnel. Enfin,
pour diminuer leur compassion envers les patients, certains sujets
prsentent un dtachement motionnel afin de se protger des
motions intenses qui les empchent daccomplir leur travail. Ce
dtachement peut aboutir des attitudes ngatives voire dshuma-
nises.
Les caractristiques de la situation dans laquelle a lieu cette rela-
tion aidant/aid ne sont pas mises de ct et apportent un clairage
complmentaire au concept naissant de burn out. Ainsi, le nombre
dusagers, limportance des changes ou le manque de ressources
sont des facteurs impliqus dans le dveloppement du burn out. Les
relations avec les collgues, avec la famille des usagers sont ga-
lement en lien avec le burn out. Devant ces dcouvertes qualita-
tives , tout un corpus danalyses et de recherches a t men pour
asseoir la valeur scientifique du concept.
Le dveloppement de recherches empiriques
Avec le dbut des annes quatre-vingt, les recherches sur le burn out
prennent une dimension plus systmatique, empirique et quantita-
tive, en utilisant des questionnaires et des tudes mthodiques sur
un grand nombre de sujets (Cordes et Dougherty, 1993). Le pro-
blme de lvaluation est donc pos et un grand nombre dchelles
mesurant le burn out sont testes. Le questionnaire qui prsente les
qualits psychomtriques les plus solides et qui est le plus utilise
1. Maslach identifie cette dimension sous lappellation depersonnalization, qui est sou-
vent traduite en franais par dpersonnalisation. Or, la dpersonnalisation dans la
smiologie psychopathologique franaise renvoie un tat psychique particulier et
rend impropre, notre sens, lutilisation de ce terme dans le cadre du burn out. Selon
lauteur, depersonnalization marque le dtachement et les difficults du sujet sin-
vestir ou rester engag dans la relation autrui. En consquence, nous utiliserons les
termes dsinvestissement ou dsengagement pour ref lter le sens de depersonna-
lization.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 14
est lInventaire de burn out de Masclach ( Maslach Burn out Inven-
tory MBI) mis au point par Maslach et Jackson (1986) et valid en
franais par Dion et Tessier (1994, voir chapitre 2). Cette chelle va
permettre un dveloppement rapide des recherches dans diffrents
pays (Schaufeli, Bakker, Hoogduin, Schaap et Kladler, 2001).
Le burn out va par ailleurs connatre les contributions thoriques
et mthodologiques dautres champs de la psychologie, notamment
de la psychologie du travail et des organisations. Dans la ligne du
stress professionnel, les questions de satisfaction professionnelle,
dengagement professionnel ou de turnover sont apprhendes.
La perspective clinico-sociale initiale du burn out va donc gagner
de nouvelles perspectives et les tudes vont apporter une vali-
dit compl mentaire au concept dans les annes quatre-vingt-dix
(Golembieski, Boudreau et Luo, 1994).
En effet, la phase empirique se poursuit dans de nouvelles direc-
tions. Dune part, le concept nest plus uniquement centr sur les
professionnels des soins ou de laide sociale mais voit une exten-
sion dans dautres champs professionnels (militaires, cadres dentre-
prises, avocats, etc.). Dautre part, les tudes deviennent plus solides
et pointues avec lutilisation doutils statistiques et de modles
structuraux pour formaliser la relation complexe entre les facteurs
organisationnels et les trois dimensions du burn out que sont lpui-
sement motionnel, le dsinvestissement de la relation lautre et le
sentiment dinefficacit personnelle (Lourel, Gana, Prudhomme et
Cercl, 2004).
Cette approche permet aux chercheurs dexaminer simultanment
linf luence et les consquences dun grand nombre de variables et de
pouvoir identifier la contribution de chaque variable sparment sur
le dveloppement du burn out. Enfin, depuis quelques annes, les
tudes longitudinales commencent valuer limpact du milieu pro-
fessionnel sur la sant mentale dune personne (McManus, Winder
et Gordon, 2002), ce qui permet de rf lchir des thrapies visant
soigner le burn out (Gueritault-Chalvin et Cooper, 2004 ; Ct,
Edwards et Benoit, 2005).
Les recherches qui depuis plus de vingt ans dressent les contours
du burn out permettent dsormais de proposer une dfinition de ce
nouveau concept.
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3. Burn out : dfinir un nouveau concept
Le nombre trs important de chercheurs qui se sont penchs sur
la question a gnr une plthore de dfinitions. En effet, selon la
perspective, quelle soit ancre en psychologie clinique, sociale ou
du travail et organisationnelle, la vision du burn out est diffrente.
On peut, comme Schaufeli et Enzman (1998), regrouper les dfini-
tions selon deux grandes catgories : celles qui envisagent le burn out
comme un processus et celles qui le considrent comme un tat.
Le burn out comme un processus :
le stade final du stress professionnel ?
Les tenants de cette conception envisagent que le burn out sinsinue
avec lapparition de tensions relatives au dcalage entre les attentes
ou les efforts du sujet et les exigences du travail (Cherniss, 1980,
Edelwich et Brodsky, 1980). Un stress professionnel se dveloppe
donc progressivement qui peut provoquer un tat de mal-tre. Les
stratgies que la personne va mettre en place face ce stress seront
dterminantes dans le dveloppement ventuel du burn out. Cet
tat de mal-tre conscutif au stress professionnel sexprime par un
dsengagement de lemploy face son travail. Ce dernier ne peut
plus faire face au stress et aux tensions ressenties (Cherniss, 1980).
Ainsi, dfinir le burn out comme un processus revient le consi-
drer comme le stade final dun mal-tre qui se dveloppe progres-
sivement avec laccumulation continue de stress chroniques devant
lesquels aucun coping nest adapt.
Edelwich et Brodsky (1980) proposent donc didentifier lapparition
du burn out sous la forme dun dcoupage en stades. Ils dcrivent
plus particulirement le burn out au travers de quatre stades dis-
tincts : lenthousiasme, la stagnation, la frustration et enfin lapathie.
Au cours du premier stade, le sujet fait lexprience dun fort enthou-
siasme qui se traduit par une tendance se rendre disponible de
faon excessive et davoir des attentes irralistes concernant son tra-
vail. Dans le second stade, lemploy ressent une impression de sta-
gnation durant laquelle ses attentes professionnelles deviennent plus
ralistes. Un certain mcontentement personnel commence faire
surface, comme le sentiment que le travail ne peut pas compenser
ce qui manque dans sa vie. Au cours du troisime stade, un senti-
ment de frustration apparat. Les difficults professionnelles sem-
blent se multiplier et le sujet commence remettre en question ses
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 16
comptences. Il sennuie, devient intolrant, moins lcoute des
autres et tente de faire face ces situations en les fuyant et en vitant
ses collgues. Finalement, il en arrive au stade de lapathie. Elle se
caractrise par un tat de dpression et dindiffrence en rponse
aux frustrations rptitives auxquelles il se trouve confront. Ce qua-
trime stade reprsente lessence mme du phnomne de burn out
pour Edelwich et Brodsky (1980).
Un processus quivalent est propos par Veniga et Spradley (1981),
qui identifient cinq tapes pour le burn out. Le premier est identifi
sous lappellation honeymoon (lune de miel), qui correspond la pre-
mire phase du modle prcdent. Une baisse dnergie et une insa-
tisfaction donnent naissance la deuxime phase et laccentuation
des stratgies dvitement et de symptmes dpuisement caractrise
la troisime phase. La quatrime tape apparat avec des symptmes
critiques. Cest la crise durant laquelle le sujet devient pessimiste et
tente de fuir son travail. Ltape finale, le mur, est atteinte lorsque le
burn out est indissociable dautres troubles (addiction aux drogues,
lalcool, troubles cardiaques, etc.).
Lintrt majeur de cette conception rside dans le fait quelle pro-
pose une vision transactionnelle du burn out. En effet, le burn out
est considr comme le produit dune relation o lindividu et len-
vironnement ne sont pas disjoints mais des composants qui sin-
f luencent mutuellement et continuellement. Par ailleurs, elle donne
une illustration visuelle trs claire du burn out. Il est en effet ais
de se reprsenter une personne qui, au dpart trs enthousiaste par
son nouvel emploi, finit au bout de quelques annes par prsenter
un tat dapathie.
Pour autant, le burn out apparat-il systmatiquement par stade ?
Existe-t-il des stades distincts et identifiables qui mnent au
burn out ? Peuvent-ils tre mesurs ? Les tudes montrent quil est
extrmement difficile de trancher ces questions et ne pas y rpondre
comporte un grand risque. Le risque est de faire du burn out un
concept vague, difficilement identifiable et qui perdrait sa spcificit
puisquon en viendrait en faire une forme de stress professionnel.
Il nen demeure pas moins que lide de processus est intressante
pour le clinicien qui rencontre des personnes prsentant un burn out
(Ct et al., 2005). En effet, comme nous le verrons dans le chapitre
sur les psychothrapies, ce dcoupage en stades permet une illustra-
tion simple du burn out. Qui plus est, en donnant aux patients des
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cls de reprage du dveloppement de leur souffrance, il permet une
identification des signes prcurseurs du burn out.
Le burn out comme tat : un pisode psychopathologique ?
La majorit des chercheurs dfinissent le burn out comme un pi-
sode ou un tat, mme si ces conceptions varient en fonction de
leur prcision, de leurs dimensions ou de leur tendue ( Truchot,
2004). Trois caractristiques permettent de reconnatre le burn out
comme un tat. La premire concerne les lments dysphoriques qui
prdominent comme lpuisement motionnel, la fatigue, les cogni-
tions dpressives (dsespoir et impuissance) et les penses ngatives
lgard de soi (Maslach et Schaufeli, 1993). Les personnes mani-
festent des comportements ngatifs voire hostiles vis--vis dautrui
et sont moins efficaces ou productives. La seconde est dordre tio-
logique, ce qui signifie que lon peut attribuer le burn out des
attentes inappropries ou des exigences motionnelles excessives
(Schaufeli et Enzmann, 1998). Enfin la troisime caractristique
concerne lorigine des symptmes : ils ne sont pas conscutifs la
prsence dune pathologie mentale chez le sujet mais sont causs par
son environnement de travail (les relations quil y tisse notamment)
ou la perception quil en a.
Le modle prototypique de lapproche du burn out comme tat le
plus connu et le plus solide sur le plan exprimental est sans conteste
lAttributional Environmental Model (modle attributionnel et envi-
ronnemental) de Maslach (1982). Il sest nettement dmarqu des
autres en devenant une rfrence pour la recherche sur le phnomne
de burn out (Maslach, Schaufeli et Leiter, 2001). Dans ce modle, dont
les points forts tiennent dans ses excellentes bases thoriques et empi-
riques, le burn out est dfini comme un syndrome multidimensionnel
comprenant trois composantes principales.
La premire caractristique du burn out est ltat dpuisement mo-
tionnel. Il sagit dune absence quasi totale dnergie. Le sujet sent
que ses rserves dnergie sont compltement puises et quil nest
plus capable dapporter son assistance autrui sous quelque forme
que ce soit. Ce manque dnergie est dautant plus fort que lindividu
pense quil na aucun moyen sa disposition pour recharger ses bat-
teries. La seule pense davoir affronter une nouvelle journe au
travail dans ces conditions lui est insupportable. Cette composante
dpuisement motionnel reprsente la dimension stress du burn out.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 18
La deuxime caractristique du burn out concerne un tat de dsin-
vestissement ou de dsengagement de la relation lautre. Elle se
traduit par une attitude ngative et dtache de la part de la per-
sonne envers ses clients, patients ou collgues, qui finissent par
tre traits comme des objets. Ce dtachement excessif est souvent
accompagn dune perte didalisme. La composante de dsinvestis-
sement-dpersonnalisation correspond la dimension interperson-
nelle du phnomne de burn out.
Finalement, la troisime caractristique du burn out tient en une
diminution du sens de laccomplissement et de la ralisation de soi
ou en une forme de sentiment dinefficacit personnelle. Le sujet
va porter un regard particulirement ngatif et dvalorisant sur la
plupart de ses accomplissements personnels et professionnels. Cette
perte de confiance en soi rsultant de ce type dattitude est associe
des tats dpressifs importants et une incapacit faire face aux obli-
gations professionnelles. Cette forte sensation dtre inefficace peut
aboutir long terme sur un verdict dchec que lindividu simpose
lui-mme et dont les consquences peuvent tre particulirement
graves tant pour lemploy que pour lorganisme professionnel dans
lequel il travaille. La composante de diminution du sens daccom-
plissement reprsente la dimension dauto-valuation du burn out.
Du processus de stress ltat de burn out
Le modle initial de Maslach et Jackson (1981) a connu des rema-
niements importants. Lide de signification existentielle en ce
sens que le travail est une qute existentielle (Pines, Aronson et
Kafry, 1981) est intgre comme facteurs gnrant le burn out.
Cest cependant, de manire plus manifeste, avec lutilisation des
modles cognitivo-motionnels, notamment le modle transac-
tionnel du stress de Lazarus et Folkman (1984) que ce modle du
burn out va acqurir une valeur explicative. Ainsi, dans lapproche
transactionnelle, le stress est considr comme une transaction
entre la personne et lenvironnement que le sujet value comme
dbordant ses ressources et compromettant (mettant en danger)
son bien-tre . Le stress ne peut donc natre que parce que le sujet
value subjectivement la situation comme menaante ou parce quil
na pas de capacits (coping) pour la grer.
Pour faire le lien entre tat et processus, Maslach et Schaufeli (1993)
suggrent que le burn out se dveloppe au fur et mesure que les
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obligations professionnelles deviennent plus fortes et plus lourdes.
Elles puisent alors les ressources personnelles et lnergie de lin-
dividu. Le dsinvestissement ou dsengagement peut tre considr
comme un coping permettant la personne de prendre une distance
psychologique vis--vis des usagers. Le but consiste se protger
des effets ngatifs de lpuisement motionnel dont elle est victime.
Pour finir, lindividu ressent une diminution de son sentiment dac-
complissement. Il prend conscience du dcalage existant entre son
attitude et ses comportements actuels ainsi quentre les attentes quil
pouvait avoir en dbutant sa carrire et les contributions positives
quil aurait pu faire aussi bien pour lui-mme que pour son entre-
prise (Cordes et Dougherty, 1993).
Enfin, contrairement aux conceptions initiales qui restreignaient le
burn out aux professions de la sant et de laide sociale, le burn out
est identifi dans toutes les professions dans lesquelles les sujets sont
engags dans une relation avec autrui (Leiter et Schaufeli, 1996).
Cest donc linvestissement psychologique qui va gnrer une rduc-
tion des ressources psychiques et physiques, puis un puisement
motionnel, un dsinvestissement et une rduction du sentiment
daccomplissement.
En consquence, si la conception tridimensionnelle du burn out
est conserve, cest avec Maslach et Leiter (1997) que sa dfini-
tion connat des changements. Si lpuisement motionnel demeure
fidle la conception initiale, le dsinvestissement est prsent
considrer comme une forme de dsengagement de son travail
gnrant des attitudes cyniques lgard de soi, dautrui et de la
sphre professionnelle. Enfin, la rduction de laccomplissement
est modifie pour devenir la rduction de lefficacit, qui ref lte la
diminution du sentiment defficacit personnelle, le manque dac-
complissement et le manque de productivit.
Il nest donc pas tonnant, avec cette nouvelle conceptualisation,
quune extension des recherches sur des groupes non professionnels
ait pu voir le jour. Le burn out a donc t tudi chez des sportifs
(Cresswell et Eklund, 2004), des soldats (Osca, Gonzles-Carmino,
Bardera et Peiro, 2003) ou encore des couples (Westman et Eltzion,
1995) et des femmes au foyer (Kulik et Rayyan, 2003). Une ques-
tion se pose donc : quelles sont les causes du burn out ?
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 20
4. Les causes du burn out
Le burn out a t identifi initialement dans un cadre professionnel,
il est donc vident que des facteurs relatifs au travail et lorganisa-
tion de lentreprise vont jouer un rle important dans la souffrance
des employs. Toutefois, deux personnes travaillant dans la mme
entreprise ayant les mmes comptences et les mmes tches ne
prsenteront pas forcment un burn out. Ce sont donc des variables
inter et intra-individuelles qui donneront une indication de lexpres-
sion possible de burn out chez un sujet. Bien entendu, comme nous
lavons voqu, il nous semble que la relation lautre lorsquelle
est value comme chronique et stressante est une base tiologique
du burn out, que cette relation ait lieu dans un espace professionnel
ou personnel. Malheureusement, peu dtudes ont t menes sur
les caractris tiques du burn out dans un milieu non professionnel.
Aussi, nous invitons le lecteur considrer les variables organisa-
tionnelles comme, par exemple, une mtaphore possible de variables
familiales.
Les variables professionnelles et organisationnelles
Il faut demble noter quen majorit, les recherches sur la contribu-
tion de variables relatives au travail et lorganisation sur le burn out
se situent au niveau du rapport direct entre le sujet et son environ-
nement. La structure hirarchique, le style de management ou la
structure de linstitution sont rarement pris en compte, les entre-
prises tant particulirement rticentes laisser une libert au cher-
cheur dinterroger le lien entre mode de management et sant des
employs (Truchot, 2004).
Par ailleurs, en raison dune plus grande facilit doprationnali-
sation, ce sont les variables directes de lactivit, du contenu de la
tche et de son contexte qui ont t tudies. Le burn out, notam-
ment sa dimension puisement motionnel , est corrl avec la
charge (la lourdeur des horaires) et le rythme de travail (limpr-
visibilit et la frquence, voir Greenglass, Ronald et Moore, 2003 ;
Masclach, Schaufeli, Leiter, 2001). Cependant, des analyses plus
fines montrent que ce qui sous-tend lexpression du burn out nest
pas tant la ralit objective des demandes du travail que le sentiment
de les contrler (Truchot et Badr, 2004). En effet, le sentiment de
contrle et dautodtermination sur son travail se rvle un meilleur
prdicteur du burn out (Fernet, Guay et Sencal, 2004).
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Un autre corps dtudes sur les variables du travail a trait aux carac-
tristiques du contexte de travail. En premier lieu, les conf lits de
rle, cest--dire, lorsque les informations requises pour effectuer
une mission sont contradictoires, ou encore lambigut de rle,
lorsque ces informations sont inadquates ou insuffisantes, sont
des facteurs mdiateurs du burn out. Mais cest avec ltude sur le
support social que les relations ont t mieux spcifies. En effet,
un manque de soutien social des suprieurs hirarchiques notam-
ment, mais aussi de la part des collgues, augmente la vulnrabilit
devant le burn out. Il sagirait dun effet tampon qui modulerait
la relation entre les stresseurs professionnels et le burn out (Schat et
Kelloway, 2003).
Le contexte de travail, les demandes professionnelles, le support
social, le sentiment de contrle sont donc des facteurs importants
dans le dveloppement du burn out. Ils montrent que le sujet et la
relation lautre sont au cur du dveloppement du burn out, do
limportance de ltude des variables inter et intra-individuelles.
Les variables inter et intra-individuelles
Les personnes nvoluent pas de manire robotise sur leur lieu de
travail ; elles construisent psychiquement les situations et les relations
avec autrui. Elles apportent donc leurs capacits, leurs qualits, leurs
difficults et leur vision du monde. Des facteurs interindividuels
sont donc prsents ainsi que des facteurs personnels. Ces derniers
sont tudis sous deux angles, les facteurs dmographiques et ceux
lis la personnalit.
Les facteurs interindividuels qui gnrent un burn out sarticulent
autour des victimisations vcues au travail. Les situations dagres-
sions, de conf lit avec les usagers, les brimades de la part des col-
lgues, le harclement, etc., contribuent lexpression du burn out
(Kop, Euwema et Schaufeli, 1999 ; Truchot et Badr, 2004 ; Vartia
et Hyyti, 2002).
Lge, le sexe, le niveau dducation ou le statut marital montrent
des relations inconstantes avec le burn out. Ainsi, les recherches
se sont orientes sur les facteurs de personnalit. On retrouve des
rsultats comparables ceux effectus pour le stress. En effet, un
niveau de hardiesse important, un lieu de contrle interne et des
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 22
copings centrs sur le problme sont associs des niveaux faibles
de burn out.
Il faut cependant souligner que la majorit des tudes portent
presque exclusivement sur des employs qui ne prsentent pas de
burn out (Weber et Jaekel-Reinhard, 2000). La grande majorit des
tudes se focalisent sur certaines variables organisationnelles ou
individuelles auprs de personnels qui sont en poste et donc en tat
de travailler.
Il est donc plausible que certaines personnes souffrant dun burn out
pathologique ne participent pas ces tudes. On peut limaginer
dans la mesure o lpuisement motionnel et le dsengagement
provoquent des attitudes cyniques, une fatigue intense. Elles
seraient donc dmotives, ne repreraient aucun accomplissement
dans leur travail et se sentiraient inefficaces. Elles sont parfois dans
une souffrance telle quelles peuvent ne plus tre en poste (Bakker,
Demerouti, de Boer et Schaufeli, 2003) ou sont arrt pour cause
de maladie . On peut donc entrevoir une explication des rsultats
inconsistants des variables individuelles et surtout sinterroger sur
lvaluation du burn out.
5. Le burn out : un trouble psychopathologique ?
Comment valuer et distinguer le burn out du trouble de burn out ?
Sil existe un consensus sur la composition du burn out, cest--dire
la prsence de trois dimensions que sont lpuisement motionnel,
le dsinvestissement et la diminution de lefficacit, le problme de
lvaluation clinique reste pos.
Il existe bien videmment des outils pour mesurer le burn out (voir
Schaufeli, Bakker, Hoogduin, Schaap et Kladler, 2001 pour une
revue des outils), notamment le Maslach Burn out Inventory (MBI,
Maslach et Jackson, 1986), largement utilis dans la communaut
scientifique. Il sinscrit dans une approche dimensionnelle et
chaque sujet obtient une note sur chaque dimension du burn out.
Le MBI permet dtablir un profil de burn out, cest--dire que le
sujet obtient trois notes que lon compare des normes (Lidvan-
Girault, 1989). Cependant, aucun seuil nest tabli pour diagnosti-
quer un burn out pathologique qui caractriserait ltat dune per-
sonne prsentant une souffrance psychique intense (Boudoukha,
2006). Comme nous lavons voqu, le consensus autour de lchelle
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et de la dfinition de Maslach et Leiter (1997) a permis le dvelop-
pement de recherches organisationnelles puisquil existe un langage
commun. En contrepartie, les recherches cliniques ont t dlais-
ses. En effet, les manifestations psychopathologiques du burn out
nont pas connu dvaluations systmatiques (Ct, Edwards et
Benot, 2005). Seuls les praticiens reoivent des personnes prsen-
tant un burn out pathologique.
Le reprage du trouble de burn out ou de burn out pathologique
pose diffrents problmes, sur le plan de sa symptomatologie
notamment. Dune part, les classifications internationales qui
font consensus (DSM ou CIM) ne proposent pas de diagnostic de
burn out pathologique ou de trouble de burn out, contrairement
aux traumatismes psychologiques (Trouble de Stress Post-Trau-
matique) que nous dvelopperons plus tard. Par ailleurs, il rgne
une confusion entre burn out en tant que concept de recherche et
burn out en tant que psychopathologie. Ainsi, Schaufeli et Enzmann
(1998) reprent plus de 130 symptmes dans les articles parus sur
la question. Ce nombre lev est li la nature des premires
recherches sur le burn out, essentiellement descriptives.
valuation des symptmes du burn out
Cette abondance de symptmes amne Cordes et Dougherty, ds
1993, proposer un regroupement des symptmes en cinq cat-
gories : physiques, motionnels, interpersonnels, attitudinaux et
comportementaux. Ils peuvent tre intgrs aux indicateurs (objec-
tifs et subjectifs) qui, pour Bibeau et al. (1989), permettent dtablir
un diagnostic diffrentiel.
Des indicateurs objectifs qui ref ltent les symptmes inter-
personnels et comportementaux de Cordes et Dougherty (1993).
Il sagit dune diminution significative du rendement et des ngli-
gences au travail (Shanafelt, Bradley, Wipf et Balck, 2002). Ils sac-
compagnent dune insatisfaction (Wolpin, Burke, Greenglass, 1991)
et dun dsinvestissement sur le plan professionnel (Jayartne, Himle
et Chess, 1988). On observe galement une mise distance, un
cynisme ou un dsengagement des relations avec les usagers (Tru-
chot et Badr, 2003).
Des indicateurs subjectifs , plus nombreux, ref ltent des
symptmes physiques, psychiques et motionnels. On retrouve un
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 24
tat de fatigue marqu (Shirom, Melamed, Toker, Berliner et Sha-
pira, 2005) associ une perte de lestime de soi (Kahill, 1988)
et des symptmes dysphoriques comme le dsespoir ou lanxit
(Brenninkmeijer, Van Yperen et Buunk, 2001). Des somatisations
multiples apparaissent sous forme de plaintes physiques ou men-
tales (De Vente, Olff, Vam Amsterdam, Kamphuis et Emmelkamp,
2003). Enfin, se dveloppent des difficults de concentration, une
irritabilit quotidienne et un ngativisme (Kahill, 1988).
Proposition dvaluation et de diagnostic pour le trouble
de burn out ou burn out pathologique
Il nous semble que cette classification, malgr lintrt quelle sus-
cite, pose deux problmes majeurs. Premirement, elle inscrit de
manire trop rigide le burn out comme une souffrance profession-
nelle, occultant les groupes non professionnels chez lesquels le
burn out est observ. Dautre part, elle ne distingue pas le burn out
du burn out pathologique. Il nous semble primordial de pouvoir
faire une distinction deux formes de burn out :
Le burn out en tant quobjet de recherche . Il sagit de la
souffrance plus ou moins intense quexpriment des professionnels,
notamment en raison des situations chroniques de stress auxquels ils
sont confronts. On retrouverait donc des personnes plus ou moins
burn outes . Ce burn out a un ancrage dans le champ du travail.
Le burn out en tant que concept psychopathologique . Il
dsigne les personnes qui souffrent tellement des stress chroniques
auxquels elles sont exposes que leur tat de mal-tre clinique nces-
site une prise en charge psychothrapique. Pour le distinguer du
prcdent nous avons choisi dutiliser les termes de burn out patho-
logique, de burn out dysfonctionnel, de burn out clinique ou encore
de trouble de burn out.
Nos travaux cliniques et exprimentaux nous amnent retenir ces
deux formes de burn out ( Boudoukha, 2006). Ainsi, le burn out
pathologique se distingue dune souffrance professionnelle. Il sagit
dune souffrance psychique conscutive de stress relationnels patho-
gnes pour lesquels le sujet na aucun coping disponible, lui donnant
limpression dtre emprisonn, pig, enferm dans cette relation.
On peut le considrer comme ltat final dun processus daccumu-
CLINIQUE DU BURN OUT ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE 25


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lation chronique de stress relationnels. Nous dcrivons cet tat final
travers trois dimensions (voir figure 1.1).
Une dimension motionnelle . Le patient nest plus en mesure
de moduler sa gamme dmotions habituelles. Il ressent une impres-
sion dincapacit exprimer des motions, notamment positives. La
fatigue motionnelle est patente, donnant au tableau clinique une
impression de froideur ou de tristesse. Le patient exprime que res-
sentir ou exprimer des motions lui cote beaucoup dnergie.
Une dimension relationnelle . Le patient se plaint de diffi-
cults relationnelles. Lautre, auparavant source de joie ou de rcon-
fort, est devenu une source de stress, de problmes ou de malaise.
Le patient va fuir les relations, les interactions ou limplication avec
lautre. Diffrentes attitudes vont apparatre pour viter ou faire
cesser les relations-interactions avec autrui. Cela peut tre des atti-
tudes mprisantes, cyniques, hautaines voire une rification.
Une dimension cognitive . On observe des plaintes relatives
un sentiment de fatigue intellectuelle. Par ailleurs, le contenu des
penses est focalis autour du sentiment dinefficacit personnelle.
Stress relationnels Stress chroniques
Restriction des motions
Fatigue motionnelle intense
Souffrance lie la relation
vitement ou dprciation des autres
Fatigue intellectuelle
Impression dineficacit
BOURNOUT PATHOLOGIQUE
OU TROUBLE DE BURNOUT
Stress aigus
Figure 1.1 Modle du trouble de burn out ou burn out pathologique.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 26
Ce trouble de burn out ou burn out pathologique napparat pas dans
la nosographie des maladies mentales. Ni la 10
e
dition de la Clas-
sification internationale des maladies mentales CIM-10 (OMS,
1992), ni la quatrime dition rvise du manuel statistique et dia-
gnostique des maladies mentales DSM IV-TR (APA, 2003) ny
font rfrence. Une question se pose donc : quel est le diagnostic
pos par les psychologues et les mdecins qui rencontrent des
patients prsentant cette symptomatologie ?
Burn out pathologique :
dpression, anxit, trouble de ladaptation ?
La prsence dun grand nombre de symptmes dysphoriques, comme
nous lavons soulign, explique que le diagnostic de burn out soit
rarement tabli par les praticiens. Les corrlations entre le burn out
et la dpression amnent par ailleurs les cliniciens sorienter vers
un trouble de lhumeur (Suls et Bunde, 2005). Notre exprience de
clinicien nous amne dailleurs penser que le trouble de burn out,
en labsence de traitement psychothrapique, volue ver une dpres-
sion. Cela pourrait probablement tre li une tiologie similaire
(Glass et McKnight, 1996). Or, comme le rappelle Shirom (2005),
le burn out ne sexprime pas par une culpabilit massive, un senti-
ment dimpuissance ou de dsespoir permanent qui sont pathogno-
moniques de la dpression (APA, 2003 ; OMS, 1992).
Anxit et burn out entretiennent galement des liens qui amnent
des confusions diagnostiques (Shirom et Ezrachi, 2003). Les che-
vauchements entre le burn out et lanxit sont probablement lis au
fait que les niveaux levs dpuisement motionnel augmentent les
niveaux danxit dans des situations stressantes et fragilisent les
sujets. Ainsi, leurs capacits grer lanxit sont diminues, aug-
mentant lanxit (Middeldorp, Cath et Boomsma, 2006).
Le burn out est-il une forme nouvelle de trouble anxieux ou dpressif ?
Il semble que faute de formalisation du trouble de burn out dans une
classification des troubles psychiques, un consensus se dgage pour
tablir un diagnostic de trouble de ladaptation (Barbeau, 2001).
Ce choix est li au fait que ce soit lenchanement entre le facteur
dclenchant et la raction pathologique qui caractrise le trouble de
ladaptation et non pas uniquement les symptmes (voir tableau 1 ;
APA, 2003 ; Roullion, 2002).
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Tableau 1.1 Critres diagnostics du trouble de ladaptation
(APA, 2003).
A. Apparitions de symptmes dans les registres motionnels et comporte-
mentaux, en raction un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au
cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci).
B. Ces symptmes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme
en tmoignent :
soit une souffrance marque, plus importante quil ntait attendu en
raction ce facteur de stress ;
soit une altration significative du fonctionnement social ou profes-
sionnel.
C. La perturbation lie au stress ne rpond pas aux critres dun autre trouble
spcifique de laxe I et nest pas simplement lexacerbation dun trouble
prexistant de laxe I ou de laxe II.
D. Les symptmes ne sont pas lexpression dun deuil.
E. Une fois que le facteur de stress (ou ses consquences) a disparu, les symp-
tmes ne persistent pas au del de 6 mois.
Si le trouble de ladaptation apporte un clairage pour le clinicien
qui dsire diagnostiquer un burn out pathologique, il nest pas
exempt de critiques. Comme le burn out, la question de la ralit
clinique spcifique et la place de cette entit dans la nosographie
restent controverses (Thomas, 2001). Toutefois, le trouble corres-
pond une rponse des vnements ayant un impact spcifique
chaque sujet. Il est li la nature des vnements et une ventuelle
vulnrabilit psychologique, biologique ou sociale du sujet. Pour
ces raisons, et pour nous rapprocher le plus possible du diagnostic
relatif la souffrance et de la dtresse exprime par des personnes,
nous conserverons les termes de trouble de burn out, burn out patho-
logique, burn out clinique ou burn out dysfonctionnel.
6. Conclusion
Il nous semble important de revenir sur cette ide de lien entre la sur-
venue de symptmes et un vnement. En fait, elle est aussi la base
de lidentification de troubles qui, depuis ces trente dernires annes,
gnre une attention soutenue. Il sagit dun type spcifique de stress
que nous allons dvelopper, le traumatisme psychologique, rpertori
dans la nosographie actuelle sous les termes de Trouble de Stress Aigu
(TSA), et le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 28
En effet, la souffrance et la dtresse psychologique qui surviennent
la suite dun vnement traumatisant font lobjet de discussions
et de dbats scientifiques depuis plus dun sicle ( Dalgleish, 2004).
Cependant, cest avec linclusion du Trouble de Stress Post Trau-
matique (TSPT, en anglais Post Traumatic Stress Disorder) dans la
troisime dition du DSM (APA, 1983) que la symptomatologie
rsultant dun vnement traumatique a t formalise comme un
trouble psychique spcifique. Le diagnostic dtat de Stress Aigu
(ESA, Acute Stress Disorder) a t ajout dans le DSM-IV (APA,
1996) pour dsigner des sujets souffrant de symptmes post-trau-
matiques transitoires qui durent moins dun mois la suite dun v-
nement traumatique (Ursano et al., 2004). Le TSPT et lESA ont
intgr les troubles anxieux en raison de la prsence dune anxit
persistante, dune vigilance exacerbe, de rponses automatiques
exagres et de comportements dvitement comme chez les per-
sonnes phobiques (Meichenbaum, 1994). Une illustration clinique
est prsente dans la vignette consacre la souffrance conscutive
un vnement traumatogne vcue par Pierre.
II. VNEMENTS TRAUMATOGNES
ET TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE
1
Encadr 1.2 Pierre
1
: la souffrance conscutive
dun vnement traumatogne : un traumatisme psychologique (TSPT)
Je suis surveillant de prison et travaille depuis 5 ans dans un tablissement
pour peines. Cest lune des plus grandes prisons dEurope qui accueille
des personnes qui ont t condamnes pour des crimes. Je nai pas choisi
ce mtier, mais, vous savez, en priode de chmage
Jai fait des tudes de biologie jusquen licence, je voulais devenir enseignant
en sciences de la vie et de la terre. Jai pass plusieurs fois le CAPES mais je
ne lai pas obtenu, il a fallu que je change de voie. Jai pass plein de concours
et jai russi celui de surveillant pnitentiaire. Jtais content. Jallais pou-
voir travailler avec des personnes en difficult parfois dangereuses, mais,
1. Il sagit dun compte rendu dentretiens cliniques dun patient reu dans le cadre dune
psychothrapie. Le prnom a t chang et les informations personnelles ont t modi-
fies.

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lpoque, je ne me suis pas pos de question. Le danger ne me faisait pas
peur. Je ntais pas casse-cou, mais avec une ceinture noire de karat, je me
suis toujours senti en scurit. Dailleurs, avec mon mtre quatre-vingt-
cinq, jai toujours impos le respect.
Pierre sarrte de parler et tente de contenir les motions qui le submer-
gent. Vous vous rendez compte, me dit-il, je narrte pas de chialer .
Depuis cette agression, tout a chang. Avant jtais un colosse ; mainte-
nant, le moindre bruit me fait sauter en lair ! Pierre reprend son souff le
et parle de son agression. Jtais en surveillance des promenades, ctait
laprs-midi, jtais dans le quartier D, celui des criminels , celui quon
naime pas avoir en surveillance parce quil faut faire attention, avec ces
dtenus , a peut vite partir en vrille . Jtais bien, je fais attention, alors
il ne marrive pas de problme enfin, il ne marrivait pas de problme.
Pierre sarrte, puis se concentre et reprend. Cest arriv trs vite, je parlais
avec un dtenu qui navait pas eu son parloir et qui tait nerv, je matri-
sais la situation, il stait calm. Jai soudain entendu un cri derrire moi,
je ne me rappelle plus trs bien, quelque chose comme attention ! . Je me
suis retourn et jai eu juste le temps de bouger un peu la tte pour viter
le coup. Lun des dtenus avait confectionn une massue avec une grande
chaussette et une boule de ptanque mtallique avec laquelle il jouait dans
la cour de promenade. Jai reu le coup dans lpaule, jai vu son visage
hargneux, je me suis cras sur le sol et jai ramp comme un cafard pour
viter les autres coups, a a dur quelques secondes ! Jai eu limpression
que jallais mourir, mourir, je me voyais mort ! Je ne sais plus trs bien ce
qui sest pass par la suite. Est-ce que dautres dtenus ont maintenu ce
fou ? Est-ce que mes collgues sont venus ? Tout ce que je sais, cest que
je me suis jet prs de la grille ouverte et que jai russi la refermer der-
rire moi. On ma dit que des dtenus lavaient ceintur, que les collgues
sont intervenus ds quil y a eu lalarme et que cest lun dentre eux qui a
ouvert la porte. Moi, je ne me rappelle plus ! Tout ce que je sais, cest que
a fait maintenant depuis 6 mois que je suis en arrt, jai peur le jour, le
soir, jai sans arrt des images de lagression, je fais des cauchemars. Ds
que jentends parler de prison, je meffondre en pleurs je nen peux plus !
Je ne suis pas mort lextrieur, mais jai limpression qu lintrieur, je
suis mort.
1. Histoire de lidentification dune entit nosographique
Le monde tel que nous le connaissons vit et a vcu des moments
de grandes dcouvertes, de lumire, des moments magiques o
lhomme a cru sereinement en lavenir de lhumanit partage
appartenant tous et pour tous. Malheureusement, des priodes de
maladies, de catastrophes, de guerre et de barbaries de toutes sortes

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 30


ponctuent les moments de lhistoire de lhomme. Comment ne pas
penser aux rpercussions psychologiques quelles ont gnres ? Dire
du traumatisme psychologique quil est n partir de son identi-
fication dans un systme de classification nosographique serait au
mieux un non-sens, au pire une immense btise.
Nous garderons donc lesprit que les traumatismes psycholo-
giques existent probablement depuis que lHomme est en mesure
de se situer, lui et les autres, comme tre dou dhumanit. Autant
dire depuis le commencement. Le propos de notre historique por-
tera donc sur lidentification dune entit nosographique quest le
trouble de stress post-traumatique.
Cette identification revient selon Tunbull (1998) Oppenheim
qui, la fin du XIX
e
sicle, observe chez des victimes daccidents
de chemins de fer, un ensemble de symptmes particuliers quil ne
rencontrait pas dans dautres maladies. Il utilise alors les termes de
nvrose traumatique pour nommer cette symptomatologie afin
de rendre compte dune origine biologico-organique du trouble.
Il considre en effet que la nvrose traumatique est principalement
due des lsions crbrales causes par des clats de mtal.
Le XIX
e
et le dbut du XX
e
sicle vont donner lieu, avec le dveloppe-
ment de la psychiatrie clinique (Charcot et Janet) ou de la psychana-
lyse (Freud), la production dhypothses tiologiques relatives aux
symptmes prsents par des femmes victimes (inceste, agressions
sexuelles) sous les termes d hystrie ou de nvrose hystrique
(Brillon, 2005). Certains auteurs contemporains considrent que ces
symptmes correspondraient des symptmes post-traumatiques
(Herman, 1992). Malheureusement, la thorisation de cette souf-
france psychique en la reliant systmatiquement des vnements
prcoces durant lenfance, tout en occultant le lien temporel avec
lvnement traumatogne, va grever pendant un temps louverture
dautres explications tiologiques.
Cest avec les guerres mondiales que le lien entre un vnement
traumatogne et des rpercussions psychiques va tre clairement
impliqu dans la dnomination du trouble, notamment parce que ce
sont des hommes qui en seront victimes, contrairement aux patientes
de Charcot ou de Freud. De nouvelles entits pour rendre compte
de cette souffrance seront proposes comme la nvrose de guerre ,
le choc des tranches ou encore la traumatophobie (Brillon,
2005). La cause organique de ces symptmes est recherche car on
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envisage que des atteintes crbrales causes par des clats dobus
rendent compte de cette pathologie.
Aprs la fin de la Seconde Guerre mondiale, on parle galement du
syndrome du survivant ou de syndrome des camps de concen-
tration pour dsigner les symptmes massifs des victimes des bar-
baries nazies mais, cest avec le retour des vtrans de la guerre du
Vietnam quune premire vritable prise de conscience sociale et
scientifique a lieu. Le caractre horrible, inhumain et profondment
traumatique de ce quils ont vcu et fait vivre aux Vietnamiens ainsi
que limpact ngatif de ces symptmes sur leur fonctionnement psy-
chologique est enfin reconnu.
Par ailleurs, les mouvements fministes aux tats-Unis la mme
poque vont galement contribuer ltude systmatique des cons-
quences dvnements traumatiques, notamment avec la mdiatisa-
tion dun autre type de traumatisme : lagression sexuelle. En effet,
on observe chez ces victimes des symptmes analogues ceux des
vtrans traumatiss, alors que ces victimes sont pourtant trs
diffrentes.
On voit donc apparatre, ds la fin des annes soixante-dix, un
bouillonnement de recherches dans le domaine du traumatisme
psychologique ainsi que sa reconnaissance diagnostique au sein des
grandes classifications internationales des maladies psychiques sous
le terme de trouble de stress post-traumatique (APA, 1983).
Comme nous lavons voqu, un vnement traumatogne ou trau-
matique est toujours au centre de la souffrance des victimes. Un
vnement traumatique ou traumatogne a un sens prcis,
que nous allons prsent restituer.
2. Les vnements traumatognes
Dfinition
Un vnement est considr comme traumatogne ou traumatique
lorsquil prsente deux caractristiques. Dune part, il implique une
menace de mort ou une menace grave lintgrit physique. Dautre
part, il a entran une peur intense, de limpuissance ou de lhorreur
chez la victime (APA, 2003). Si lune des deux conditions manque,
on ne peut pas parler, sur le plan psychopathologique, dvnement
traumatogne ou traumatique. En effet, la raction subjective (peur
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 32
intense, impuissance, effroi, etc.) doit ncessairement tre associe
la situation de menace.
Les classifications nosographiques des psychopathologies proposent
comme exemple plusieurs types dvnements qui peuvent tre poten-
tiellement traumatognes. On distingue en gnral trois catgories
dvnements qui, dans la littrature scientifique, sont souvent invo-
qus comme facteurs dclenchant un traumatisme psychologique. On
retrouve parmi ceux-ci :
Les situations de catastrophes naturelles : ce sont des v-
nements souvent imprdictibles et incontrlables dont la force est
dvastatrice comme les tsunamis, les ouragans-temptes-tornades,
les feux forestiers, les tremblements de terre, les raz-de-mare, les
inondations, etc. ;
Les actes de violence interpersonnels : il sagit des violences
exerces lencontre des personnes. On y retrouve les situations de
guerre, les barbaries (camps de concentration, torture, squestra-
tion), les victimisations ou agressions (physiques ou sexuelles), les
vols avec arme (arme blanche, hold-up), etc. ;
Les catastrophes imputables une erreur technique ou
humaine : on y retrouve les dsastres cologiques ou nuclaires, les
explosions (AZF, etc.), les incendies, lmission de produits toxiques,
mais galement les accidents de voiture, de train ou davion, les nau-
frages de bateaux, les accidents de travail, etc.
Cependant il faut bien faire attention ne pas commettre de confu-
sion entre un vnement et le ressenti quil peut causer. En effet,
certains vnements, qui communment sont ressentis comme trs
stressants, voire pour lesquels les termes de traumatismes , trau-
matiques ou traumatisants sont voqus, ne sont pas habituel-
lement considrs comme des vnements traumatognes associs
des symptmes post-traumatiques. On peut prendre les exemples
de la perte demploi, des difficults financires, des tensions conju-
gales, des difficults dans les relations de travail : ce sont des v-
nements de vie difficiles, pnibles voire extrmement douloureux.
Pourtant, ils ne sont pas considrs comme des vnements trauma-
tiques proprement dits au sens psychopathologique du terme, mme
si la douleur est intense, cela en raison de labsence de risque rel
de mort.
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Dans le cadre de ce type dvnement, le clinicien form la psy-
chopathologie considrera plutt ces vnements comme des v-
nements stressants voire trs stressants et proposera un diagnostic
pour les symptmes anxieux qui les accompagnent comme des dif-
ficults adaptatives (par exemple un trouble dadaptation).
Les vnements traumatognes sont-ils frquents ?
Les tudes pidmiologiques sur la question, en majorit nord-am-
ricaines, montrent des taux htrognes puisque selon ces recher-
ches, on observe un taux dexposition un ou des vnements
traumatognes qui oscille de 16,3 % 89,6 % des sujets au cours de
leur vie (voir figure 1.2).
100
80
60
40
20
0
En %
Breslau
91
Norris
92
Resnick
93
Vrana
94
Kessler
95
Gioconia
95
Stein
97
Cuffe
98
Hommes Femmes Hommes & Femmes
Figure 1.2 Frquence dexposition un vnement traumatogne
au cours de la vie (daprs Joly, 2000).
Il est important de discuter ces rsultats. En effet, lhtrognit de
la frquence dexposition des vnements traumatognes est lie (a)
aux outils de mesure et (b) lge de la population. Ainsi, plus la popu-
lation dtude est jeune, plus le temps dexposition ventuel un v-
nement traumatogne est faible. Mais, plus que lge de la population,
cest la manire dont les sujets sont interrogs sur les caractristiques
dun vnement traumatogne qui vient nuancer les rsultats et expli-
quer cette htrognit. En effet, plus les vnements traumatiques
sont spcifis, plus le souvenir de lexposition de tels vnements
peut tre voqu et donc le taux dexposition augment.
Cest le cas par exemple de ltude de Breslau et al. (1998), qui pro-
posent 19 vnements. Ainsi, dans cette tude effectue auprs de
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 34
sujets amricains issus de la population gnrale (cest--dire quil
ne sagit pas dune population clinique), prs de 90 % des sujets ont
vcu au moins un vnement traumatisant ou profondment boule-
versant au cours de leur vie.
Cette tude montre galement que certains vnements sont plus
frquents que dautres. Par exemple, lvnement traumatogne le
plus frquent est lannonce de la mort soudaine et imprvisible dun
proche (vcue par 60 % des gens). Or, dans la nosographie clinique
franaise, une distinction est opre entre le deuil et le trouble
de stress post-traumatique. Ainsi, si lensemble des chercheurs et
des cliniciens franais sont daccord pour reconnatre la douleur
extrme de la perte dun tre cher ainsi que le caractre traumatique
de cette perte, ils oprent une diffrence en fonction des raisons de
cette perte. Si le dcs est li des actes de violence interpersonnels,
des situations de catastrophe naturelle ou imputables lerreur tech-
nique ou humaine, il rentre dans le champ des vnements trauma-
tognes ; sinon, il appartient au deuil.
De lvnement traumatogne
au trouble de stress post-traumatique
Le fait dtre expos un vnement traumatogne ne dclenche pas
automatiquement de symptmes post-traumatiques et encore moins
de troubles de stress post-traumatique (TSPT). En revanche, tout
TSPT est prcd par un ou des vnement(s) traumatogne(s). En
effet, si le taux dexposition un vnement traumatogne oscille
de 16,3 % 89,6 %, la prvalence de TSPT auprs des victimes en
gnral oscille autour de 10 % et peut atteindre dans certains milieux
cumulant des facteurs de risques jusqu 35 % (Brillon, 2005). En
consquence, une proportion substantielle des victimes souffrira de
TSPT la suite de leur exprience traumatogne.
La revue des tudes sur les questions de prvalence et dpidmio-
logie des vnements traumatognes et des traumatismes quils
peuvent gnrer comme le trouble de stress post-traumatique et le
trouble de stress aigu montre quil sagit dune souffrance psychique
la fois frquente et particulirement intense. Nous allons prsent
en dcrire les symptmes pathognomoniques, cest--dire les symp-
tmes qui caractrisent spcifiquement cette psychopathologie.
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12
8
4
0
En %
Helzer
87
Davidson
91
Breslau
91
Resnick
93
Gioconia
95
Kessler
95
2
6
10
14
Hommes Femmes Hommes & Femmes
Figure 1.3 Prvalence du TSPT dans la population gnrale
(Joly, 2000).
3. Tableau symptomatologique
des traumatismes psychologiques
Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et ltat de stress aigu
(ESA) partagent des symptmes principaux identiques, cest la raison
pour laquelle nous ne prsenterons pas de manire diffrente les cri-
tres diagnostiques de ces deux troubles. La distinction sopre au
niveau temporel. Ainsi, lESA dure un minimum de 2 jours et un
maximum de quatre semaines et survient dans les quatre semaines
suivant lvnement traumatique (critre G du DSM-IV-TR, APA,
2003) alors que dans le cas du TSPT, la perturbation dure plus
dun mois (critre E du DSM-IV-TR, APA, 2003). Par ailleurs,
le TSPT peut apparatre plusieurs mois aprs lvnement trauma-
tique, contrairement lESA. Enfin, dans lESA les symptmes de
dissociation sont plus prgnants que dans le TSPT (Ursano et al.,
2004).
Les symptmes pathognomoniques
la suite de lexprience dun vnement traumatogne, le dia-
gnostique de TSPT est dfini par la prsence de trois ensembles de
symptmes distincts et concomitants. Il sagit des symptmes de
reviviscence, des symptmes dvitement ou dindiffrence et enfin
des symptmes dhyperarousal ou dhyperractivit neurovgtative.
Ces symptmes sont prsents au moins un mois aprs lvnement
traumatogne et sont accompagns dun affaiblissement significatif
du fonctionnement habituel (voir tableau 1.2).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 36
Les symptmes de reviviscence sexpriment par des penses
et des images intrusives de lvnement, des cauchemars relatifs
lvnement, une dtresse physiologique et/ou mentale exacerbe
lorsque lvnement est rappel et des f lash-back pendant lesquels
les sujets ont limpression quils revivent lvnement dans le pr-
sent.
Les symptmes dvitement se manifestent par lensemble des
actions visant viter les situations, les penses ou les images asso-
cies lvnement et, dans certains cas, par une amnsie psycho-
gne de lvnement. Lindiffrence se traduit par un dtachement
des autres, une gamme restreinte daffects et une diminution des
intrts pour les activits en gnral (Litz, 1992).
Lhyper-ractivit apparat travers la perturbation du som-
meil, la diminution de la concentration, une vigilance exacerbe de
lattention aux signaux de danger, un accroissement de lirritabilit
et des rponses exagres ; cest--dire, une nervosit excessive aux
bruits retentissants ou soudains.
Le DSM-IV-TR (APA, 2003) diffrencie le TSPT sous ses formes
aigus, chroniques, et survenue diffre. Le TSPT aigu est dia-
gnostiqu si la dure des symptmes est infrieure 3 mois et leur
apparition, 1 mois aprs le trauma. Le TSPT chronique est diagnos-
tiqu si les symptmes durent 3 mois ou plus (Davidson, Kudler,
Saunders et Smith, 1990). Enfin, le TSPT avec une survenue
retarde (McFarlane, 1996) est diagnostiqu si les symptmes appa-
raissent au moins 6 mois aprs lvnement traumatique originel.
Tableau 1.2 Critres diagnostiques du TSPT (APA, 2003).
A. Le sujet a t expos un vnement traumatique
dans lequel les deux lments suivants taient prsents
1. Le sujet a vcu, a t tmoin ou a t confront un vnement ou des
vnements durant lesquels des individus ont pu mourir ou tre trs grave-
ment blesss ou bien ont t menacs de mort ou de graves blessures ou bien
durant lesquels son intgrit physique ou celle dautrui a pu tre menace.
2. La raction du sujet lvnement sest traduite par une peur intense, un
sentiment dimpuissance ou dhorreur. N.B. Chez les enfants, un compor-
tement dsorganis ou agit peut se substituer ces manifestations.

CLINIQUE DU BURN OUT ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE 37


B. Lvnement traumatique est constamment revcu,
de lune (ou de plusieurs) des faons suivantes
1. Souvenirs rptitifs et envahissants de lvnement provoquant un senti-
ment de dtresse et comprenant des images, des penses ou des perceptions.
N.B. Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu rptitif exprimant des
thmes ou des aspects du traumatisme.
2. Rves rptitifs de lvnement provoquant un sentiment de dtresse.
N.B. Chez les enfants, il peut y avoir des rves effrayants sans contenu
reconnaissable.
3. Impressions ou agissements soudains comme si lvnement trau-
matique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre lvnement,
des illusions, des hallucinations, et des pisodes dissociatifs (flash-back),
y compris ceux qui surviennent au rveil ou au cours dune intoxication).
N.B. Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spcifiques du trauma-
tisme peuvent survenir.
4. Sentiment intense de dtresse psychique lors de lexposition des indices
internes ou externes voquant ou ressemblant un aspect de lvnement
traumatique en cause.
5. Ractivit physiologique lors de lexposition des indices internes ou
externes pouvant voquer ou ressembler un aspect de lvnement trau-
matique en cause.
C. vitement persistant des stimuli associs au traumatisme
et moussement de la ractivit gnrale (ne prexistant pas
au traumatisme), comme en tmoigne la prsence
dau moins trois des manifestations suivantes
1. Efforts pour viter les penses, les sentiments ou les conversations asso-
cis au traumatisme.
2. Efforts pour viter les activits, les endroits ou les gens qui veillent des
souvenirs du traumatisme.
3. Incapacit de se rappeler dun aspect important du traumatisme.
4. Rduction nette de lintrt pour des activits importantes ou bien
rduction de la participation ces mmes activits.
5. Sentiment de dtachement dautrui ou bien de devenir tranger par rap-
port aux autres.
6. Restriction des affects (p. ex., incapacit prouver des sentiments
tendres).
7. Sentiment davenir bouch (p. ex., pense ne pas pouvoir faire carrire,
se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 38


D. Prsence de symptmes persistants traduisant une activation
neurovgtative (ne prexistant pas au traumatisme) comme en
tmoigne la prsence dau moins deux des manifestations suivantes
1. Difficults dendormissement ou sommeil interrompu.
2. Irritabilit ou accs de colre.
3. Difficults de concentration.
4. Hypervigilance.
5. Raction de sursaut exagre.
E. La perturbation (symptmes des critres B, C et D)
dure plus dun mois
F. La perturbation entrane une souffrance cliniquement significative
ou une altration du fonctionnement social, professionnel
ou dans dautres domaines importants
Clinique du sujet souffrant dun traumatisme psychologique
Sur le plan clinique, de profonds bouleversements sont trs souvent
rapports par les victimes dvnements traumatognes, notamment
chez celles qui dveloppent un traumatisme psychologique sous la
forme dun TSPT ou dun TSA (Boudoukha, Przygodzki-Lionet et
Hautekeete, paratre). Ces bouleversements de vie ont interrog
chercheurs et cliniciens (Dalgleish et Power, 2004 ; Janoff-Bulman,
1992 ; Reynolds et Brewin, 1998).
En premier lieu, les victimes voquent souvent un changement
dominant voire radical de leur vision delles-mmes et du monde,
aprs lvnement traumatogne. Janoff-Bulman (1989, 1992) le
dsigne sous les termes de modification de la signification (trans-
formation of meaning). La reprsentation pr-traumatique (cest-
-dire antrieure au traumatisme) du monde et de soi est svrement
remise en cause. Le monde est-il bien fond ? Contrlable ? Prvi-
sible ? Suis-je raisonnablement protg ? Ai-je de la valeur ? Suis-je
digne de respect ? En effet, le monde post-traumatique, cest--dire
aprs le traumatisme, est dsormais peru comme un environnement
incomprhensible, incontrlable et imprvisible dans lequel le sujet
se sent vulnrable aux malveillances et aux catastrophes qui peuvent
survenir nimporte quel moment (Calhoun, Cann, Tedeschi et
McMillan, 1998).

CLINIQUE DU BURN OUT ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE 39


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Sur le plan motionnel, on va retrouver un large ventail dmotions
qui souvent vont tre ngatives (Dalgleish et Power, 2004) mais
peuvent, dans certains cas, sexprimer sous la forme dune sorte
deuphorie ou de grande excitation. Ce contenu motionnel li
lapparition du TSPT peut tre divis en deux classes :
Premirement, les sujets rapportent ce quils considrent
comme des ractions motionnelles appropries face un v-
nement intensment menaant. Les ractions de peur, ressenties
par le sujet lorsquil pense au trauma ou le visualise, sont vcues
comme des rponses adaptes conscutives dune exprience
qui, en ralit, a menac des besoins primordiaux comme la survie.
De mme, les ractions de crainte qui accompagnent leffet continu
des symptmes et la dtresse sont galement appropries . Dal-
gleish (2004) identifie cette classe de rponses motionnelles
comme des formes dvaluation (apraisal-driven) et considre que
ces motions gnres la suite dvaluations sont importantes au
cours du TSPT. Le pronostic est dailleurs plus ngatif lorsque de
nombreuses valuations ngatives sont accessibles consciemment
ainsi que les motions concomitantes (Dunmore, Clark et Ehlers,
1997).
En second lieu, les sujets prsentant un TSPT expriment des
sentiments de dtresse intense automatiquement indics par des
rappels de lvnement, bien que les rappels ne soient pas menaants
en tant que tels (Brewin, Dalgleish et Joseph, 1996). La symptoma-
tologie du TSPT dans le DSM-IV-TR se manifeste dailleurs par un
sentiment intense de dtresse psychique lors de lexposition des
indices internes ou externes voquant ou ressemblant un aspect de
lvnement traumatique en cause (APA, 2003).
Bien que la peur soit lmotion dominante dans le TSPT, les vic-
times sont frquemment assaillies par un ensemble dautres mo-
tions ngatives fortes telles que la colre (Foa, Riggs, Massie et
Yarczower, 1995), la culpabilit, la honte, le dgot, ou la tristesse
(Andrews, Brewin, Rose et Kirk, 2000). La prsence et lintensit
de ces autres motions semblent avoir des implications importantes
la fois dans le traitement du TSPT et plus gnralement dans le
rtablissement (Dalgleish et Power, 2004). La colre et la honte
sont quant elles associes un pronostic plus ngatif (Andrews et
al., 2000).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 40
Le traumatisme psychologique na donc pas une expression mo-
tionnelle uniforme et ne sexprime pas automatiquement la suite
dun vnement traumatogne. Certaines variables sont donc impli-
ques dans lapparition, le dveloppement et le maintien des troubles
de stress traumatique.
4. Les facteurs de vulnrabilit
un traumatisme psychologique
Un certain nombre de facteurs dterminent le cours, la svrit ou
la nature des ractions psychologiques post-traumatiques. Dans la
mesure o le TSA dure moins dune semaine, il na pas, notre
connaissance, fait lobjet de ce type dtudes. Ces facteurs ont t
passs en revue par diffrents auteurs qui ont procd des mta-
analyses des articles portant sur les facteurs prdicteurs du TSPT
(Brewin et al., 2000 ; Ozer, Best, Lipsey et Weiss, 2003). La cat-
gorisation opre par Foa et McNally (1996) en apporte une illus-
tration claire. En effet, les auteurs ont divis ces facteurs en trois
sous-ensembles : facteurs pr-traumatiques, pri-traumatiques et
post-traumatiques. Nous allons donc reprendre cette catgorisation.
Vulnrabilits antrieures au traumatisme
Plusieurs facteurs de risque pr-traumatiques du TSPT ont t iden-
tifis. De nombreux chercheurs indiquent que lexistence dune his-
toire psychiatrique pr-traumatique chez la victime est associe
une augmentation de lintensit des symptmes post-traumatiques
(Breslau, Davis, Andreski et Peterson, 1991 ; North, Smith et Spitz-
nagel, 1994), mme si toutes les tudes nobtiennent pas ce mme
rsultat (Speed, Engdahl, Schwartz et Eberly, 1989).
Par ailleurs, lhistoire psychiatrique familiale apparat galement
comme un facteur de risque significatif (Breslau et al., 1991). Lexposi-
tion antrieure un trauma, notamment les abus dans lenfance, semble
augmenter la vulnrabilit dvelopper des difficults motionnelles
post-traumatiques (Andrews et al., 2000 ; Brewin et al., 2000).
Enfin, les recherches sur les styles dattribution sociale montrent
que les victimes ayant un locus de contrle plus interne, cest-
-dire quelles sattribuent elles-mmes la cause des vnements qui
leur arrivent, prsentent des symptmes post-traumatiques moins
intenses et moins longtemps (Tennen et Aff leck, 1990).
CLINIQUE DU BURN OUT ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE 41


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Facteurs de risques durant le traumatisme
Les facteurs de risques pri-traumatiques (durant et autour de lv-
nement traumatique) de traumatisme peuvent tre rangs dans deux
grandes catgories : les facteurs indicatifs de la svrit et les facteurs
relatifs linterprtation et au vcu de lvnement. Le deuil est
le facteur qui affecte le plus la svrit de lvnement. En effet,
la gravit et la chronicit de la symptomatologie post-traumatique
augmentent la suite dun deuil (Breslau et al., 1998 ; Joseph, Yule,
Williams et Hodgkinson, 1994). Les variables dexposition des
vnements comme des blessures ou des menaces de mort inf luen-
cent galement ngativement le cours de la symptomatologie (Foy,
Sipprelle, Rueger et Carroll, 1984). En consquence, la nature de
lvnement traumatique peut, elle aussi, favoriser le dveloppement
dun ESPT, les risques tant les plus importants la suite dagres-
sions ou de violence (Breslau et al., 1998).
En ce qui concerne les facteurs dinterprtation et de vcu, les
cognitions et les valuations pendant lvnement semblent prdic-
tives des rsultats postrieurs. Dunmore, Clark et Ehlers (1999)
montrent que des sentiments de confusion ou dchec, sur le plan
mental, pendant lagression sont associs un pronostic ngatif.
De mme, une dissociation pri-traumatique durant lvnement
semble tre associe un pronostic plus rserv (Murray, Ehlers et
Mayou, 2002). On peut donner comme exemples dune exprience
dissociative, durant lvnement traumatogne, le fait que le sujet
ait limpression que son corps lui chappe ou quil ait le sentiment
quil de devenir spectateur de la scne, ou encore que son corps soit
prsent mais son esprit ailleurs, etc.
Fragilisations aprs le traumatisme
Les principaux facteurs post-traumatiques associs se rpartissent
en trois grandes catgories : la nature du soutien reu par la vic-
time, la manire dont elle interroge et interprte ses expriences
aprs lvnement traumatisant, et enfin les stratgies dvitement
des penses relatives lvnement.
En ce qui concerne le soutien, les victimes qui ont reu un sup-
port rcuprent plus rapidement et prsentent peu de symptmes en
comparaison de leurs homologues sans support social (Brewin et al.,
2000). Ainsi, lorsque dans les semaines qui suivent le traumatisme,
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 42
la victime peut voquer son exprience, se sent en confiance pour le
faire, trouve dans son entourage un lieu de parole ouvert la discus-
sion, les symptmes post-traumatiques sestompent plus rapidement
en comparaison de victimes dont le soutien est faible et qui nont
pas loccasion de parler de leur exprience.
Concernant les facteurs relatifs linterrogation et linterprtation
post-traumatiques de lvnement, Dunmore et al. (1999) montrent
chez la victime quune valuation ngative de ses symptmes, des
rponses ngatives perues de son entourage et un sentiment que
sa vie a chang de manire permanente, prdisent tous un pronostic
ngatif de TSPT.
Enfin, ce sont les stratgies dvitement cognitives post-traumatiques
qui seraient les plus impliques dans le dveloppement et le maintien
du traumatisme psychologique. Dunmore, Ehlers et Clark (1999)
en dnombrent trois sortes. Il sagit (a) de la distraction rfrant au
dtournement des penses relatives lexprience traumatique vers
des sujets plus agrables ou diffrents de lvnement traumatogne ;
(b) de la suppression de la pense consistant mettre un terme aux
penses, images ou souvenirs traumatiques ou viter leurs surve-
nues ; et (c) des ruminations valuatives que lon dfinit comme des
penses intrusives et redondantes relatives aux causes et aux cons-
quences de lvnement traumatique, sur la faon dont il aurait pu
tre vit, limit ou attnu dans le but dviter la confrontation
aux images, penses ou souvenirs traumatiques. Il sagit de ce que
nous appelons cliniquement des anachronismes psychiques . Par
ces termes, nous voulons rendre compte de ce raisonnement par-
ticulier de type et si ? que lon retrouve chez les patients qui,
aprs un traumatisme psychologique, reviennent sur lvnement et
tentent de lui donner une autre fin, comme sil pouvait revenir dans
le pass pour changer le prsent. Voici quelques exemples de ces
anachronismes psychiques : Et si javais frein 5 minutes plus
tt, je naurais pas eu cet accident ! ou Et si je ntais pas all(e)
dans cette soire, je naurais pas t viol(e) , ou encore : Et si je
lui avais dit de ne pas partir dans ce pays en vacances, elle ne serait
pas morte !
Toutes les tudes montrent sans conteste (1) quil est ncessaire
dtre expos ou tmoin dun vnement traumatogne pour dve-
lopper un traumatisme psychologique ; (2) que les personnes ayant
vcu un vnement traumatogne ne rapportent pas pour autant un
CLINIQUE DU BURN OUT ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE 43
traumatisme psychologique ; et (3) que certains facteurs renforcent
ou au contraire affaiblissent les risques de prsenter un traumatisme
psychologique la suite dun vnement traumatogne. Comment
explique-t-on de tels rsultats ? Une diversit de formulations tho-
riques appartenant au champ de la psychologie clinique et patholo-
gique donne un clairage utile sur la question. Nous renvoyons le
lecteur qui dsirerait plus de dtails sur cette question vers Brillon
(2005).
5. Conclusion
Nous venons de prsenter les deux types spcifiques de stress, le
burn out et les troubles de stress traumatiques. Comme nous lavons
voqu, ils ont t identifis rcemment, le premier dans la sphre
professionnelle puis comme consquence de relations chronique-
ment difficiles et astreignantes, menant sur le plan clinique au dia-
gnostic de trouble de burn out, burn out pathologique voire trouble
de ladaptation non spcifi ; le second, dans un premier temps, chez
les vtrans du Vietnam, puis la suite du vcu ou du tmoignage
direct et indirect dvnements traumatisants. Il faut maintenant
souligner que ces deux types de souffrance mentale sont tudis
dans des milieux compltement diffrents et de manire disjointe,
alors mme quils sont lun comme lautre conceptualiss dans la
ligne du stress, quil soit chronique ou traumatique. Une question
centrale mrite ainsi dtre pose : comment sexpriment ou se dve-
loppent-ils conjointement ou concomitamment ? Cette question fait
lobjet de notre prochain chapitre.


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Chapi tre 2
La prsence conj ointe
dun burn out pathol ogi que et dun TSPT :
un nouveau syndrome ?
Nous avons prsent dans le premier chapitre deux formes parti-
culires de souffrance mentale qui sont de plus en plus prgnantes
dans la vie de lHomme moderne. Or si, pour des besoins de clart,
nous les avons dfinies de manire disjointe, la ralit clinique
nous montre que des personnes peuvent vivre une exprience de
burn out concomitamment dun TSPT. Autrement dit, le burn out et
le trouble de stress post-traumatique sont susceptibles dapparatre
et de se dvelopper de manire conjointe.
Dune part, lexprience de relations difficiles, harassantes et chro-
niques peut gnrer des symptmes dysphoriques, une restriction
de la gamme des motions, des plaintes et une souffrance conscu-
tives de ces relations sexprimant sous forme de dsinvestissement
et de cynisme lgard dautrui et enfin un sentiment dinefficacit
personnelle. Le sujet qui prsente cette symptomatologie rapporte
alors un trouble de burn out ou un burn out pathologique, voire un
trouble de ladaptation non spcifi. Dans la mesure o lidentifi-
cation de ce type particulier de stress a t en premier lieu explore
en milieu professionnel, mme sil ne sy rduit pas, un environne-
ment de travail qui met en prsence des professionnels et des usagers
dans une relation de service est considr comme un environnement
favorable au dveloppement du burn out (pour plus de prcision sur
le burn out, voir chapitre 1).
Dautre part, lexposition un ou des vnement(s) traumatique(s)
est une condition ncessaire, bien quinsuffisante dans le dvelop-
pement dun autre type spcifique de souffrance mentale, le trouble
de stress post-traumatique (TSPT) ou traumatisme psychologique.
En effet, il existe un lien temporel entre le vcu dvnements
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 46
traumatognes et lapparition de symptmes dvitement, dintru-
sion et dhyperractivit physiologique qui marquent la symptoma-
tologie principale du TSPT (APA, 2003 ; OMS, 1992). Cependant,
tous les sujets ne sont pas gaux devant la survenance dun vne-
ment traumatique car des facteurs pr-traumatiques, pri-trauma-
tiques et post-traumatiques vont en moduler lexpression. On peut
penser que dautres types de facteurs de type stress pourraient
avoir un tel rle. Il nous semble que le burn out prsente des carac-
tristiques qui en font un bon candidat un tel effet sur le TSPT.
Enfin, trois modalits dvnements traumatognes ou de trauma-
tisation peuvent gnrer ce trouble. Ils peuvent tre vcus direc-
tement, ce sont les plus courants. Ils peuvent galement tre vcus
indirectement, cest le cas des traumatismes chez les professionnels
du sauvetage (Ozer et Weiss, 2004). Plus rcemment, une troisime
modalit dvnements traumatognes et nomme vicariante . Ce
sont les traumas que rapportent les psychologues et les psychiatres
qui accueillent des patients prsentant un TSPT (Jenkins et Baird,
2002).
Cette dernire modalit est, notre avis, une illustration par-
ticulirement claire du lien entre traumatisme et burn out. Elle
nous amne donc analyser les lments communs de ces deux
types spcifiques de souffrance mentale. Le stress est llment
prgnant qui lie ces deux formes de souffrance : des stress chro-
niques pour le burn out et des stress aigus pour le traumatisme
psychologique.
Jusqu prsent, de nombreuses recherches ont port sur lune ou
lautre de ces pathologies psychiques. Le burn out ds son identifica-
tion a t tudi chez les professionnels de la sant, tendu dautres
champs professionnels (sportifs, soldats, surveillants de prison, etc.)
pour finalement sortir du domaine professionnel (pouse, mre de
famille, etc.). De son ct, le TSPT, lorigine observ chez les sol-
dats vtrans du Vietnam, va connatre une extension trs rapide
avec lidentification de ses caractristiques et son lien avec lexpo-
sition un vnement traumatogne. Ds lors, les recherches ont
t menes dans tous les domaines envisageables (professionnels
comme non professionnels).
Or, comme nous lavons voqu prcdemment, si le burn out et le
TSPT ont en commun dtre une manifestation de type stress ,
force est de constater quils ont rarement t tudis conjointement.
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 47
Lorsque cest le cas, cest presque exclusivement auprs de profes-
sionnels de sant (Crabbe, Bowley, Boffard, Alexander et Klein,
2004 ; Van der Ploeg et Kleber, 2003). Il est vident que ltude
conjointe du burn out et du traumatisme psychologique suppose
un contexte particulier dans lequel des sources de stress chronique
et aigu sont prsentes. Cest donc en partie lune des raisons qui
explique ltude spare de ces deux types de stress puisquil est
difficile de trouver des situations propices ces deux types de stress
conjointement.
Lobjectif de ce chapitre portera donc sur la prsentation de lexpres-
sion clinique de la souffrance de personnes qui rapportent la fois
un burn out pathologique et un TSPT. Nous nous intresserons par
ailleurs aux facteurs prdictifs spcifiques et communs au tableau
clinique de cette comorbidit.
I. LEXPRESSION CONJOINTE DU BURN OUT ET DU TSPT :
CAS CLINIQUE ET SINGULARIT
Le tableau clinique des personnes qui souffrent conjointement dun
TSPT et dun burn out pathologique savre particulirement poly-
morphe et complexe. Pour donner une illustration de ce phno-
mne ou de ce nouveau trouble , nous dbuterons ce chapitre
par la prsentation de deux cas cliniques. Il sagit de deux patients
qui sont venus volontairement la suite dvnements difficiles
notamment dans leur espace professionnel et parce quils voulaient
en parler avec un psychologue .
Ces patients ont t retenus parce quils prsentaient conjointement
un burn out pathologique et un TSPT. Nous les avons galement
choisis pour illustrer cliniquement nos propos car ils ne rapportent
pas de troubles psychotiques, de troubles maniaques, de troubles de
la personnalit, de troubles addictifs ou de troubles organiques ou
neurologiques. Enfin, ils ne rapportent pas de dpendance un mdi-
cament psychotrope (traitements mdicamenteux pour lanxit, la
dpression).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 48
1. Quelques pralables la comprhension des cas cliniques
On peut considrer ltude de cas, en psychologie clinique et patho-
logique, comme un paradigme des liens inextricables qui se tissent
entre recherche scientifique et problmatiques de terrain ( Castro,
2005). Plus particulirement, il sagit dune sorte de modle tho-
rique qui va rendre compte de la singularit dun sujet, dun ph-
nomne, ou dune situation. En change, cette singularit observe
chez une ou des personnes permettra de questionner, denrichir, de
moduler, de dconstruire des thories, des modles, des savoirs, des
connaissances en psychologie.
Dans le cadre clinique, nous avons donc rencontr les patients lors
de 15 sances pour le premier patient et 20 sances pour le second,
selon le planning suivant :
Durant le premier mois, les sances avaient lieu chaque semaine
afin de favoriser lalliance thrapeutique, cest--dire la mise en uvre
dune relation de confiance entre le psychologue et le patient.
Du deuxime mois au quatrime mois, les sances taient
bimensuelles afin de laisser un espace inter-sance suffisant pour
permettre au patient de transposer les situations cliniques abordes
dans sa vie de tous les jours .
partir du quatrime mois, les consultations taient espaces
de 3 semaines afin de travailler (1) sur la gnralisation des modi-
fications psychiques labores durant les sances et (2) sur la rela-
tion dattachement au thrapeute afin de veiller ce que le patient
conserve un rle dacteur de sa vie.
La premire sance durait entre une heure et une heure et demie,
les sances suivantes ne dpassaient pas une heure. Durant chaque
sance, le patient tait invit voquer ses souffrances, ses difficults,
ses penses, ses motions, ses comportements. Notre appartenance
la mthodologie issue du raisonnement dductif marque une inter-
vention psychothrapique selon une approche motionnelle, com-
portementale et cognitive que lon retrouve dans les psychothrapies
comportementales et cognitives dites TCC ( Hautekeete, 1995). En
consquence, nous avons adopt avec nos patients une dmarche
mthodologique constitue de trois grandes phases : lanalyse de la
demande et le recueil smiologique (cest--dire lanalyse des signes
et des symptmes de la souffrance) ; lorganisation de la smio-
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 49


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logie en hypothses valuables et llaboration de propositions sin-
gulires dintervention psychothrapeutiques ; et enfin la prise en
charge psychothrapique et lvaluation objectivante et subjec-
tivante . Dans le cadre de ces illustrations cliniques visant identi-
fier conjointement le burn out pathologique et le TSPT, ce sont les
premires sances de la thrapie qui sont prsentes.
Comme nous venons de lvoquer, nous avons procd des mesures
subjectivantes (les entretiens cliniques) et des mesures objec-
tivantes (les tests psychologiques) qui nous permettent de resti-
tuer avec toute la richesse possible les phnomnes cliniques que
nous identifions. En ce qui concerne les mesures objectivantes, nous
avons utilis deux chelles : linventaire de burn out de Masclach et
lchelle dimpact des vnements rvise.
Linventaire de burn out de Maslach
Nous avons utilis la version franaise de Dion et Tessier (1994) du
Maslach Burn out Inventory ou MBI (Maslach et Jackson, 1986),
qui permet dvaluer les dimensions psychologiques et affectives du
burn out. Le choix sest port sur cet outil en raison de ses qua-
lits psychomtriques et du consensus sur lutilit et lefficacit de
son application quels que soient la profession et le pays dorigine
(Richardsen et Martinussen, 2004). Par ailleurs, la validation fran-
aise du MBI rapporte des qualits psychomtriques comparables
celles de Maslach et Jackson (1991).
Le MBI comporte 22 propositions auxquelles les sujets rpondent
en utilisant une chelle de frquence en 7 points, allant de 0 6. 0
signifie que le sujet nprouve jamais ce qui est propos et 6 que
le sujet prouve chaque jour ce qui est propos . Initialement,
il comportait deux chelles, une pour lintensit et lautre pour la
frquence, mais les tudes ont montr la redondance de lchelle
dintensit et la supriorit de lchelle de frquence (Maslach et
al., 2001). Le MBI mesure les trois dimensions du burn out : lpui-
sement motionnel, le dsengagement-dsinvestissement et, enfin,
laccomplissement ou lefficacit personnelle (voir tableau 2.1).
La dimension d puisement motionnel comporte neuf items,
par exemple : Je me sens motionnellement vid par mon travail.
La sous-chelle dsengagement-dsinvestissement est constitue
de cinq items, comme je sens que je moccupe de certains usager/
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 50
patients comme sils taient des objets . Enfin, la dimension lac-
complissement ou lefficacit personnelle contient huit items, par
exemple : Je moccupe trs efficacement des problmes des usa-
gers/patients.
Tableau 2.1 Version franaise de linventaire de burn out
de Maslach (Dion et Tessier, 1994).
Veuillez indiquer la frquence avec laquelle vous ressentez ce qui est
dcrit pour chaque question. Pour vous aider rpondre, vous trou-
verez sur votre droite une chelle allant de 0 6 :
0 signifie que vous nprouvez jamais ce qui est propos dans la question.
1 signifie que vous nprouvez quelques fois par anne ce qui est propos
dans la question.
2 signifie que vous nprouvez au moins une fois par mois ce qui est pro-
pos dans la question.
3 signifie que vous nprouvez quelques fois par mois ce qui est propos
dans la question.
4 signifie que vous nprouvez une fois par semaine ce qui est propos dans
la question.
5 signifie que vous nprouvez quelques fois par semaine ce qui est propos
dans la question.
6 signifie que vous nprouvez chaque jour ce qui est propos dans la ques-
tion.
1. Je me sens motionnellement vid(e) par mon
travail
0 1 2 3 4 5 6
2. Je me sens bout la fin de la journe 0 1 2 3 4 5 6
3. Je me sens fatigu(e) lorsque je me lve le matin
et que jai affronter une autre journe de travail
0 1 2 3 4 5 6
4. Je peux comprendre facilement ce que les usagers
ressentent
0 1 2 3 4 5 6
5. Je sens que je moccupe de certains usagers de
faon impersonnelle comme sils taient des objets
0 1 2 3 4 5 6
6. Travailler avec des gens tout au long de la journe
me demande beaucoup defforts
0 1 2 3 4 5 6
7. Je moccupe trs efficacement des problmes des
usagers
0 1 2 3 4 5 6
8. Je sens que je craque cause de mon travail 0 1 2 3 4 5 6
9. Jai limpression, travers mon travail, davoir une
influence positive sur les gens
0 1 2 3 4 5 6

LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 51


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10. Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis
que jai ce travail
0 1 2 3 4 5 6
11. Je crains que ce travail ne mendurcisse motion-
nellement
0 1 2 3 4 5 6
12. Je me sens plein(e) dnergie 0 1 2 3 4 5 6
13. Je me sens frustr(e) par mon travail 0 1 2 3 4 5 6
14. Je sens que je travaille trop dur dans mon
travail
0 1 2 3 4 5 6
15. Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive
certains usagers
0 1 2 3 4 5 6
16. Travailler en contact direct avec les gens me
stresse trop
0 1 2 3 4 5 6
17. Jarrive facilement crer une atmosphre
dtendue avec les usagers
0 1 2 3 4 5 6
18. Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon tra-
vail jai t proche des usagers
0 1 2 3 4 5 6
19. Jai accompli beaucoup de choses qui en valent la
peine dans ce travail
0 1 2 3 4 5 6
20. Je me sens au bout du rouleau 0 1 2 3 4 5 6
21. Dans mon travail, je traite les problmes mo-
tionnels trs calmement
0 1 2 3 4 5 6
22. Jai limpression que les usagers me rendent
responsable de certains de leurs problmes
0 1 2 3 4 5 6
Lchelle dimpact des vnements rvise (IES-R)
Cette chelle est une version remanie par Weiss et Marmar (1997)
de lImpact of Event Scale ou IES (chelle dimpact des vne-
ments) (Horowitz, Wilner et Alvarez, 1979), traduite en franais
par Brunet, King et Weiss (1998 voir tableau 2.1). LIES-R a t
choisie dune part en raison de la validation franaise existante et,
dautre part, parce que contrairement lchelle non remanie (IER)
qui ne mesure que les symptmes dintrusion et dvitement, elle
permet galement une valuation des symptmes dhyperractivit.
Le sujet doit rpondre un questionnaire de 22 items qui ref ltent
les rpercussions possibles dun vnement traumatogne. Lchelle
permet ainsi dvaluer un score total de stress post-traumatique et se
compose de trois dimensions :

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 52


Lintrusion, reviviscence qui caractrise les symptmes du
critre B du TSPT dans le DSM-IV-TR (APA, 2003), comme les
intrusions dimages concernant lvnement, les f lash-back ou
encore les cauchemars. Cette dimension comporte huit items,
comme par exemple : Diffrentes choses me faisaient y penser [
lvnement].
Lvitement, qui ref lte les symptmes du critre C du TSPT
dans le DSM-IV-TR (APA, 2003), comme les penses pour viter
les sentiments ou les motions associs lvnement ou encore lin-
capacit se rappeler certains aspects de lvnement. Cette sous-
chelle contient 8 items, comme : Quand jy repensais ou si lon me
le rappelait, jvitais de me laisser bouleverser.
Lhyperractivit ou hyperarousal caractrise les symptmes
du critre D du TSPT dans le DSM-IV-TR (APA, 2003) comme
des ractions de sursaut exagres, des difficults sendormir ou
encore une irritabilit ou des accs de colre. Cette dimension sar-
ticule autour de 6 items, tels : Je me sentais irritable et en colre.
Pour coter le questionnaire, le sujet utilise une chelle en 5 points
allant de 0 (pas du tout) 4 (extrmement). Brunet et al. (1998)
choisissent de prendre un score total suprieur 22 comme tant
lindice significatif de symptmes dun tat de stress aigu et un score
suprieur 36 comme signalant la prsence probable dun trouble
de stress post-traumatique. Quel que soit le score cette chelle,
seul lentretien clinique permettra dtablir le diagnostic.
Tableau 2.2 chelle dImpact des vnements Rvis
(Brunet et al., 1998).
Voici une liste de difficults que les gens prouvent parfois la suite dun v-
nement TRS STRESSANT. Vous prendrez comme exemple dvnement
celui pour lequel nous avons travaill lors de nos consultations (agres-
sions). Veuillez lire chaque question et indiquer quel point vous avez t
STRESS par chacune de ces difficults au cours de cette dernire semaine.
Pour vous aider rpondre, vous trouverez sur votre droite une chelle allant
de 0 4. Il vous suffit dentourer le chiffre qui correspond le mieux ce que
vous ressentez.
0 Vous nprouviez pas du tout ce qui est propos la question au cours des
7 derniers jours.

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1 Vous prouviez un peu ce qui est propos la question au cours des 7 der-
niers jours.
2 Vous prouviez moyennement ce qui est propos la question au cours
des 7 derniers jours.
3 Vous prouviez assez fortement ce qui est propos la question au cours
des 7 derniers jours.
4 Vous prouviez extrmement ce qui est propos la question au cours
des 7 derniers jours.
Dans quelle mesure avez-vous t stress(e) ou affect(e) au cours des
7 derniers jours par les difficults suivantes ?
1. Tout rappel de lvnement ravivait mes sentiments en
rapport avec celui-ci
0 1 2 3 4
2. Je me rveillais la nuit 0 1 2 3 4
3. Diffrentes choses my faisaient penser 0 1 2 3 4
4. Je me sentais irritable et en colre 0 1 2 3 4
5. Quand jy repensais ou si lon me le rappelait, jvitais de
me laisser bouleverser
0 1 2 3 4
6. Sans le vouloir, jy repensais 0 1 2 3 4
7. Javais limpression que rien ntait arriv ou que ce
ntait pas rel
0 1 2 3 4
8. Je me suis tenu loin de ce qui my faisait penser 0 1 2 3 4
9. Des images de lvnement surgissaient dans ma tte 0 1 2 3 4
10. Jtais nerveux et je sursautais facilement 0 1 2 3 4
11. Jessayais de ne pas y penser 0 1 2 3 4
12. Jtais inconscient davoir encore beaucoup dmotions
propos de lvnement, mais je ny ai pas fait face ?
0 1 2 3 4
13. Je me sentais frustr(e) par mon travail 0 1 2 3 4
14. Je me sentais et je ragissais comme si jtais encore
dans lvnement
0 1 2 3 4
15. Javais du mal mendormir 0 1 2 3 4
16. Jai ressenti des vagues de sentiments intenses propos
de lvnement
0 1 2 3 4
17. Jai essay de leffacer de ma mmoire 0 1 2 3 4
18. Javais du mal me concentrer 0 1 2 3 4
19. Ce qui me rappelait lvnement me causait des rac-
tions physiques telles que des sueurs, des difficults
respirer, des nauses ou des palpitations
0 1 2 3 4

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 54


20. Jai rv de lvnement 0 1 2 3 4
21. Jtais aux aguets et sur mes gardes 0 1 2 3 4
22. Jai essay de ne pas en parler 0 1 2 3 4
2. Procdure de ltude de cas
Nous allons prsenter ci-aprs un dcoupage qui permet un reprage
des diffrents temps du travail psychothrapeutique men auprs de
patients en souffrance. Pour les besoins dune illustration clinique
synthtique, nous avons catgoris les entretiens selon trois fonc-
tions : (1) lanalyse de la demande, (2) lanalyse fonctionnelle et (3)
la dfinition des modalits de prise en charge psychothrapeutique.
Bien entendu, il ne faut pas lire ces diffrents temps avec rigidit :
chaque catgorie ne correspond pas obligatoirement un entretien.
Analyse de la demande
Aprs nous tre prsent et avoir donn des informations sur la
dontologie des psychologues, sur le champ dintervention du psy-
chologue et sur notre approche clinique et psychopathologique,
nous avons demand aux patients leur accord pour prendre des
notes durant les entretiens. En effet, certains y sont rticents. Or,
cette prise de notes est importante, bien que non obligatoire, parce
quelle nous permet au cours des sances den tudier les liens, de
revenir sur certains propos, de mesurer et de pointer les volutions
ou les changements du patient.
Aprs cette prsentation succincte, durant toute la dure de lentre-
tien, les patients trouvaient un espace dcoute et dexpression de
leur demande et de leurs souffrances. Leur dtresse psychique et
motionnelle tait taye dans un cadre contenant et nous utilisions
des reformulations pour avoir des prcisions quant aux liens entre
comportements, motions et penses (Beck, 1976). Nous leur deman-
dions par exemple ce quils avaient pens lorsquils exprimaient des
motions trs vives lors de certaines situations spcifiques.
la fin de ce premier entretien, nous convenions de la sance sui-
vante. Nous prenions galement leurs coordonnes afin de leur
envoyer ventuellement des questionnaires permettant de mesurer
certaines dimensions psychiques. Ils taient choisis en fonction de ce

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que nous avions constat au cours de lentretien. Nous leur deman-
dions de les remplir afin de pouvoir en discuter lors du deuxime
entretien.
Analyse fonctionnelle
Ce deuxime entretien avait comme objectifs, dune part de donner
un compte rendu des questionnaires aux patients et, dautre part,
dapprhender et de formaliser leur souffrance sous forme diagnos-
tique.
Investigations diagnostiques
En ce qui concerne le compte rendu, nous apportions les question-
naires et une retranscription crite qui tait laisse la disposition
du patient (voir figure 2.1). Nous lui expliquions, aprs lui avoir
donn des informations sur le burn out, les vnements traumato-
gnes et les stress qui en dcoulent, quels taient ses niveaux dpui-
sement motionnel, de dsinvestissement, defficacit personnelle
pour le burn out et de stress traumatique, dintrusion, dvitement
et dhyperractivit pour le traumatisme psychologique.
30
20
10
0
puisement
motionnel
Dsinvestissement
burnout
Efficacit
personnelle
5
15
25
35
40
Figure 2.1 Exemple de retranscription dun questionnaire
un patient.
La restitution des rsultats de leurs questionnaires tait aussi loc-
casion dune discussion autour du ressenti motionnel des patients
et des liens quils entrevoyaient entre leur souffrance actuelle, leur
environnement et leurs penses.
La poursuite des investigations diagnostiques permettait dliminer
dautres troubles associs ou au premier plan, comme un trouble
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 56
de lhumeur (dpression) ou un trouble addictif, notamment une
dpendance lalcool. Elle permettait par ailleurs de prciser les
difficults, les comportements les plus problmatiques et les souf-
frances, par le biais du questionnement socratique. Le questionne-
ment socratique en psychothrapie, en rfrence la dialectique de
Socrate, est une approche didactique de lcoute de la souffrance du
patient. Il sagit, linstar de la maeutique, cest--dire lart dac-
coucher lesprit, de formuler des questions constructives qui vont
permettre au patient de rf lchir sa souffrance, de mieux appr-
hender sa dtresse, de prendre conscience de ce quil sait et dla-
borer lui-mme des rponses.
la fin de cette sance, le troisime rendez-vous tait convenu avec
les patients. Entre cette deuxime sance et la troisime, nous pro-
cdions lanalyse fonctionnelle.
Lanalyse fonctionnelle
Lanalyse fonctionnelle est une phase charnire de la psychoth-
rapie. Elle a comme but de recueillir des observations permettant
dlaborer des hypothses sur lapparition, le dveloppement et le
maintien de la souffrance du patient. Il sagit de modles interactifs
de cette souffrance, qui relient les comportements, aux penses et
aux motions du patient, ainsi qu ses antcdents et ses cons-
quences.
Partant du raisonnement dductif, lanalyse fonctionnelle est consti-
tue autour de lobservation clinique des faits qui doit apporter un
recueil objectivant des lments de cette souffrance. Elle permet la
formulation dhypothses sur les relations de causalit entre faits
et de les replacer dans un systme qui tente de les organiser en une
hypothse de travail cohrente. Enfin, elle vise la mise en place et
la construction dune prise en charge psychothrapique de la souf-
france, au plus prs de la singularit du patient. On peut ainsi dter-
miner quels lments seront lobjet du travail psychothrapeutique
en priorit et les procdures pour les apprhender.
La littrature scientifique prsente une pluralit de modles, de
grilles ou de mthodes permettant de constituer lanalyse fonction-
nelle. Les plus connues sont la grille SORC (Stimulus Organisme
Rponse Consquences), la BASIC IDEA (Lazarus, 1973) com-
plte par Cottraux (1985a) pour les Expectations du patient (E)
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 57
et pour lAttitude du thrapeute (A) ou encore les grilles SECCA
(Schma dAnalyse Cognitivo-Comportementale), synchroniques
et diachroniques (Cottraux, 1985b). Nous nous sommes inspirs
du BASIC IDEA (voir tableau 2.3) pour le recueil des donnes
parce que cette grille est simple, quelle est facile dutilisation et
permet de ne pas omettre certaines observations cliniques.
Tableau 2.3 Grille BASIC IDEA
(daprs Lazarus, 1973 et Cottraux, 1985a).
B Behavior Comportement
A Affect motions
S Sensation Sensation
I Imagery Imagerie images mentales
C Cognition Penses cognitions
I Interpersonal Relations Relations interpersonnelles
D Drugs Mdicaments drogues
E Expectations Attentes du patient
A Attentes Attentes du thrapeute
Nous lavons complte avec les grilles SECCA, notamment la
grille synchronique qui permet une prise en compte interaction-
nelle des penses-cognitions par rapport aux motions et aux com-
portements (voir figure 2.2).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 58
Comportement
observable
Croyance personnelle
Imagerie Consquences
sur lenvironnement
Cognitions
Monologue intrieur
Anticipation
Situation
motion
Figure 2.2 Grille SECCA synchronique
(daprs Cottraux, 1985b).
Dfinition des modalits
de la prise en charge psychothrapeutique
Le troisime entretien avait comme objectif de dfinir les modalits
de la prise en charge psychothrapeutique. Pour cela, nous reve-
nions avec les patients sur les souffrances les plus invalidantes
ou celles sur lesquelles ils voulaient travailler en premier lieu. Nous
leur rapportions, dans le mme temps, la manire dont nous avions
formalis lexpression de leurs troubles partir de lanalyse fonc-
tionnelle. Nous leur demandions ce quils en pensaient, sils avaient
des commentaires, si cette analyse leur semblait ajuste leur pro-
blme. Cette tape visait proposer une prise en charge la plus
proche possible de leur singularit. Nous traduisions lensemble de
ces lments sous la forme du niveau de base du patient, cest-
-dire lensemble des caractristiques de la souffrance du patient au
moment o il est vu au dbut de la thrapie.
Cette troisime sance tait galement loccasion dvoquer dautres
situations, dautres problmes qui navaient pas t exprims par
les patients mais qui devenaient importants dans la mesure o ils
pouvaient agir comme des facteurs de maintien dans leurs troubles.
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En particulier, toutes les stratgies comportementales et cognitives
quils avaient spontanment mises en place, notamment en termes
dvitement qui, adaptes court terme, pouvaient savrer contre-
productives long terme (voir chapitre 1).
Enfin, nous proposions aux patients un plan des sances thrapeu-
tiques, nous leur indiquions de quelle manire nous allions travailler
et tablissions un contrat moral sur les objectifs court, moyen
et long terme.
II. TUDE DE CAS : ILLUSTRATION CLINIQUE
DE LA PRSENCE CONJOINTE DUN TRAUMATISME
PSYCHOLOGIQUE ET DUN BURN OUT
1. Cas clinique n 1 Franois
Anamnse lments biographiques du pass
Franois est g de 38 ans, il est mari et pre de trois enfants. Il a
effectu des tudes de comptabilit, puis, aprs son service militaire,
a postul diffrents concours de la fonction publique, dont celui
dagent administratif de service territorial.
Son choix sest orient vers les mtiers administratifs parce quil
ne trouvait pas de travail dans sa branche, la comptabilit, cest
un peu bouch . Il a t reu au concours lge de 22 ans, il a
travaill dans un service de mairie en banlieue parisienne, o tout
allait bien ! . Franois nous dira : Cest drle, je travaillais dans le
9-3
1
, comme disent les jeunes. Dans les mdias, on nous fait croire
que cest dangereux et que les jeunes sentre-tuent, pourtant je nai
jamais eu de problme.
Avec la rencontre de son pouse, originaire du Nord de la France,
et leur mariage quelques annes plus tard, un projet de dmnage-
ment dans la mtropole lilloise a vu le jour. Il sest concrtis avec
la mutation de Franois dans un service daccueil de mairie o il
travaille maintenant depuis 10 ans.
Franois dcrit ses relations avec sa femme et ses enfants comme pai-
sibles. A contrario, il na plus de relations avec sa mre, parce quil
1. Il sagit du dpartement de la Seine-Saint-Denis (93). Franois dtache le 9 du 3 et fait
une pause entre les deux chiffres.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 60
nen exprime pas le besoin , il garde des contacts avec ses deux
frres et sa sur. Son pre est dcd il y a quelques annes mais
il navait plus de contact avec lui depuis le divorce de ses parents,
lorsquil avait 16 ans. Il dpeint un univers de violences conjugales
avec beaucoup de cris entre ses parents, qui se disputaient prati-
quement tous les jours . Il essayait de dtourner lattention pour
faire cesser la violence mais il ntait jamais cout. Il sisolait donc
dans sa chambre et priait pour que a sarrte .
En consquence, il considre que ses parents lui ont gch sa jeu-
nesse . Il dcrit une enfance marque par de grandes motions
ngatives et par la violence physique de sa mre son encontre.
Elle lui donnait des gif les quoi quil fasse, sil arrivait table
deux secondes aprs les autres , sil avait renvers un verre deau .
Il devait accepter les gif les, sinon elle sacharnait et [il recevait]
plus de coups . Il dira au cours des entretiens que ce nest pas
juste dtre battu, quoi quon fasse ce nest pas bien de battre un
enfant. Pour tre le moins souvent possible en contact avec sa mre,
il essayait le plus possible dtre hors de la maison , il partait plus
tt et revenait plus tard . Il recevait cependant un rconfort de sa
grand-mre paternelle, qui vivait avec eux et qui essayait toujours
de prendre [sa] dfense .
Son environnement familial durant son enfance et son adolescence
est caractris par une ambiance explosive et malsaine et il dira
plus tard : La situation actuelle au travail me fait le mme effet.
Clinique subjectivante dune souffrance ici et maintenant
Franois se sent compltement angoiss parce quil ne sait pas ce
qui peut se passer dans son travail. Il ne supporte plus dtre au
contact des usagers, dune part parce qu ils mettent toujours un
temps incalculable avant de comprendre quil y a des rgles quil faut
respecter et que ce nest pas moi qui fais les rgles. En plus, ils rem-
plissent nimporte comment les documents quon leur donne , on
dirait quils le font exprs ou quils me prennent pour leur larbin ! .
Dautre part, Franois remarque que tout incident, regard ou
rponse mal compris(e) peut provoquer des insultes ou des agres-
sions . Par ailleurs, le chacun pour soi au travail devient insup-
portable et la hirarchie qui nous donne toujours plus de travail
dans le mme espace de temps narrange rien . Il rsume ses penses
de cette faon : Jai toujours limpression quil va se passer quelque
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chose de grave , Je ne serai pas prt rpondre un problme . Il
vit en permanence sous cet tat motionnel danxit et de peur.
Il dit avoir dj connu cet tat il y a un peu plus de 10 ans, alors quil
travaillait en rgion parisienne. On lavait affect temporairement
dans un service de prfecture mais il narrivait pas supporter
dtre l-bas et dtre constamment en prsence de pauvres gens
qui, de toute faon, on ne va pas donner de papiers . Il se sentait
devenir cynique, froid, mchant, presque raciste alors quil nous
dira : Jai une grand-mre italienne et un grand-pre maghrbin,
je ne me reconnaissais plus ! la suite dune altercation avec
un Africain qui rclamait ses papiers, Franois, qui tentait de lui
expliquer quil ne dcidait pas de lattribution des papiers, sest fait
gif ler. Les policiers sont arrivs en quelques minutes mais Franois
se rappelle avoir fait une crise dangoisse . Sans comprendre vrai-
ment pourquoi, il est rest prostr, inerte, incapable de rpondre,
sidr par le choc. Il a demand ne plus tre affect laccueil.
Une solution provisoire a t trouve dans lattente de sa mutation
en mtropole lilloise.
Tout est rentr dans lordre avec son arrive dans son nouveau
poste. Il se sentait bien, comptent, content de vivre, avec du
temps consacrer ses enfants et son pouse . Il tait heureux .
Pourtant, depuis plusieurs mois, Franois se dit puis, harass,
fatigu . Il est envahi de doutes quant aux comportements adopter
vis--vis des usagers. Il ne sait plus comment se positionner vis--vis
deux, sil doit tre ferme ou souple, sil doit ou non faire des signa-
lements en cas de problme parce que a risque dentraner des
gros problmes aux usagers, ils sont obligs de passer par moi pour
leurs papiers . Ce sentiment sest insinu lentement, depuis environ
deux ans avec larrive de nouvelles lois et de pratiques qui limitent
le temps chang avec les usagers. Maintenant, comme il est puis,
il vite au maximum tout contact avec eux. Jessaie de parler le
moins possible, je fais comme si jtais lusine, comme si javais des
produits faire . Son travail lui semble inutile et il a le sentiment
dtre inefficace. Il a limpression que sil y a un problme rgler,
a tombera sur lui. Pourtant, lorsquil a dbut sa carrire, il se
souvient quil tait sympa , quil tait laise et quil aimait son
travail. Il se sentait donc bien.
La catastrophe est arrive il y a cinq semaines. Franois tait
laccueil, rpondant de manire automatique, sans motion, sans
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 62
regarder vraiment les personnes . Tout a dmarr avec un papier
mal rempli ! a faisait une demi-heure que jexpliquais un mon-
sieur comment il devait remplir les papiers administratifs, je com-
menais vraiment perdre patience. Excd, fatigu, je lui ai dit
quil ne comprenait rien et quil le faisait exprs. Je lui ai dit que
je ne continuerais pas perdre mon temps avec lui. Jai appel la
personne suivante, sans le regarder. Jai alors reu un coup de poing
dans le visage, il sest jet sur moi.
Franois sarrte, puis reprend, la gorge noue, les mains crispes,
les larmes aux yeux. Ctait horrible, irrel, rien que den parler,
je me sens mal. Il reprend alors difficilement, avec de nombreuses
pauses. Je pense que jai d recevoir une srie de coups de poing et
de coups de pied, je me revois sur le sol, ct de ma chaise, recro-
quevill, tentant de me protger. Et lui, il me regarde avec hargne,
comme un dment, avec de la haine, il me frappe et minsulte, de
fainant de fonctionnaire, me dit quil va me faire payer, quil
va me tuer. Il magrippe la tte et me la claque contre le sol. Jai
limpression quelle va clater. Je narrive pas larrter. Je ne sais
pas combien de temps a a dur, pour moi cest une ternit. Jai
entendu au loin une sirne. Je me suis rveill lhpital.
Depuis son agression, Franois dit quil ne dort plus , quil revoit
constamment lagression , et quil est toujours sur le qui-vive .
Le pire, nous dit-il, cest que jai un sentiment de fatigue, je nai
plus dnergie, je trouve que les gens sont malveillants, je nai plus
confiance . Il nvoque cependant pas dides morbides ou de pen-
ses suicidaires. Il veut juste aller mieux .
En consquence, Franois donne comme objectif la psychoth-
rapie de comprendre ce quil ressent, pourquoi cest arriv, mais
surtout de se sentir moins tendu, darrter de cauchemarder et de
[se] sentir moins fatigu, de [se] rendre [son] travail sans prouver
de souffrance ni de peur .
Lien entre pass et prsent : schmas de penses acquis au cours
du dveloppement et histoire actuelle de la souffrance
Nous avons voqu, lors du point consacr lanamnse, la relation
que Franois oprait entre son milieu de travail et son environne-
ment de vie durant son enfance et son adolescence. Au cours de
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la thrapie, nous lui avons donc demand de restituer les lments
communs entre ces deux milieux.
Franois identifie un premier enchanement : Les tout petits pro-
blmes en crent de gros. Il illustre son propos en voquant un
souvenir prcis. Lorsquil avait 6 ans, sa mre lavait violent parce
quil avait cass un verre. Dans son milieu de travail, si un usager lui
demande quelque chose, il fait habituellement trs attention cette
demande afin dviter toute agression verbale. Il voque la scne
suivante : Je reois une personne pour un dossier administratif.
Je lui donne tous les papiers et je lui explique lesquels doivent tre
remplis et quels sont ceux qui ncessitent des documents compl-
mentaires. Si je vois que la personne des difficults comprendre,
quelle sagite, je fais redescendre la tension, sinon il y a un risque
dagression.
Il voque galement son angoisse lorsquune personne snerve ou
hausse le ton . Il situe cette angoisse dans son enfance, lorsque ses
parents se mettaient crier dans leur chambre et quil ne pouvait
rien faire. Au travail, il associe tout bruit ou cri une agression ou
une altercation. Il voque la situation suivante : Un usager hurle
dans le couloir, je ne le vois pas immdiatement, une fois le pro-
blme localis, mon inquitude est redescendue.
Ces liens entre vnements actuels et situations passes donnent une
indication sur la vision du monde, de soi et des autres, cest--dire
des schmas cognitifs de Franois (voir chapitre 3). On peut tra-
duire le discours du patient travers ses schmas cognitifs comme
ceux qui dcoulent du manque de scurit comme la mfiance et
labandon, mais aussi la peur de perdre le contrle parce que tout
contact peut dgnrer et quil faut toujours tre sur ses gardes.
Clinique objectivante dune souffrance
Burn out. Nous avons demand Franois de remplir linventaire de
burn out de Maslach, dont les dimensions montrent un puisement
motionnel trs fort, un dsinvestissement moyen et un sentiment
defficacit personnelle trs faible (voir figure 2.3). En effet, le score
de Franois est respectivement de 36 pour lpuisement motionnel,
de 7 pour le dsinvestissement et de 7 pour lefficacit personnelle.
Si lon compare ses scores aux normes de Lidvan-Girault (1989),
lpuisement motionnel et le dsinvestissement sont suprieurs aux
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 64
notes seuil, ce qui traduit un burn out important. Lefficacit per-
sonnelle, quant elle, est infrieure la note seuil, marquant un
faible sentiment defficacit. Ceci ajoute un poids aux constats des
entretiens cliniques : Franois prsente un burn out pathologique.
30
20
10
0
Intensit
puisement
motionnel
Dsinvestissement Efficacit
personnelle
Franois Notes seuil
5
15
25
35
40
Figure 2.3 Niveaux de burn out de Franois.
Traumatisme psychologique. Franois a galement rempli lchelle
dimpact des vnements rvise (voir figure 2.4). Ses scores sont
respectivement de 39 pour le total de stress traumatique, de 13 pour
lhyperractivit, de 13 pour lintrusion et enfin de 13 pour lvi-
tement. Le score total, de 39, est suprieur 36, note seuil pou-
vant indiquer la prsence dun TSPT selon Brunet et al. (1998). Au
regard de nos entretiens cliniques, conforts par notre valuation,
Franois prsente donc un trouble de stress post-traumatique, cette
symptomatologie durant depuis plus dun mois (OMS, 1992).
30
20
10
0
Stress
traumatique
Hyperractivit Intrusion vitement
5
15
25
35
40
45
Figure 2.4 Scores de Franois lIES-R.
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 65


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Finalement, nous avons demand Franois destimer son anxit
sur une chelle allant de 0 10. Il a rpondu quen gnral, elle tait
de 5 ou 6/10 et que lorsquil est au travail, elle est de 9/10.
Analyse fonctionnelle :
conceptualisation clinique dune comorbidit
Sur le plan clinique, le burn out pathologique sexprime par un pui-
sement motionnel important et une restriction des affects lis aux
relations que le patient entretient avec les usagers. Il se sent anxieux
et fatigu. Il anticipe des relations conf lictuelles. Il ne sait plus
comment sajuster aux demandes et vite toute situation de contact.
Un dsinvestissement sinstalle progressivement. Enfin, le travail
nest plus une source dpanouissement, il est ressenti comme inu-
tile, astreignant et Franois se sent compltement inefficace. Cet
tat clinique nest manifeste que dans la sphre de travail ; lpuise-
ment motionnel et lanxit ne sont prsents quau travail ou par
anticipation du travail. Il ne sagit donc pas dune forme de trouble
anxieux gnralis.
Le trouble de stress post-traumatique sorganise autour de lhyper-
ractivit, lvitement des situations, les penses dimprvisibilit,
dincontrlabilit et dimpuissance exprimes par notre patient. Il
ne peut contrler larrive massive dides intrusives concernant une
altercation avec un usager qui sont constamment revcues, diffrent
le sommeil et entranent des rveils prcoces. Il ressent donc une
tension physique lie lhypervigilance dont il a besoin pour tra-
vailler. On peut observer une lvation de larousal (ltat dveil
physiologique) qui lamne se focaliser sur nimporte quel bruit
auquel il donne une signification dangereuse. Les cognitions (les
penses) sont donc labores autour du danger potentiel du travail
et des usagers. Il tente donc dviter les situations en diminuant les
contacts.
Nous prsentons lanalyse fonctionnelle sous la forme de la grille
SECCA (voir figure 2.5). Les valuations cliniques que nous avons
menes font apparatre un niveau de burn out pathologique et un
niveau de stress traumatique que lon retrouve chez les sujets pr-
sentant un trouble de stress traumatique.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 66
Hyperractivit, difficults de sommeil,
dsinvestissement, vitement
Je ne peux rien prvoir, il va arriver quelque chose,
je ne contrle rien, tout chappe mon contrle,
je suis impuissant, je dois me mfier de tout et de tous
Schmas
cognitifs
Limitation des contacts avec les usagers,
risque accru de susciter des ractions hostiles
chez les usagers
Ractions comme si il tait agress,
impression dagression imminente
Peur, anxit, puisement motionnel,
culpabilit, effroi, honte
Schmas cognitifs,
mfiance, abandon,
peur de perdre le contrle
tre dans son bureau, au travail
prendre des dossiers administratifs
Un tat dagitation ou dincomprhension
dun usager un haussement de ton
Penses cognitions :
Figure 2.5 Analyse fonctionnelle de la symptomatologie de Franois.
En conclusion, sur le plan clinique, Franois rapporte de manire
concomitante un burn out pathologique et un TSPT. Nous ne pr-
sentons pas le traitement que nous avons mis en place, car lobjectif
de cette vignette clinique ne porte pas sur le traitement conjoint
du burn out pathologique et du trouble de stress post-traumatique.
Nous aborderons le volet psychothrapique dans le prochain cha-
pitre.
2. Cas clinique n 2 Hlne
Anamnse lments biographiques
Hlne est un mdecin gnraliste g de 45 ans. Elle est marie
et mre de deux enfants. Elle est installe en cabinet avec dautres
associs depuis quinze ans dans un quartier populaire dune
grande ville. Elle voque demble son choix de devenir mdecin
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 67


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gnraliste parce que aider lautre, cest une vocation, il ny a pas
de plus beau mtier .
En plus de son travail en tant que mdecin gnraliste, elle exerce
des vacations depuis plusieurs annes dans une Unit de Soins et
de Consultations Ambulatoires (USCA) au sein dun tablissement
pnitentiaire. Ce choix nest pas fortuit, nous dira-t-elle. Aider les
populations les plus vulnrables mme si elles ont commis des actes
effroyables fait partie du serment du mdecin.
Au moment o nous la rencontrons, elle est en cong pour cause
de maladie, son mdecin ayant diagnostiqu une dpression rac-
tionnelle . Une dpression, nous dira-t-elle, cest vraiment pour
contenter les catgorisations de la scurit sociale. Je ne suis pas
experte en diagnostic psychologique mais je sais reconnatre une
dpression et ce que jai nest pas une dpression ! Comprendre
et mettre un nom sur sa souffrance est dailleurs lun des objectifs
quHlne donne la psychothrapie.
Au cours des entretiens, Hlne dcrit son enfance comme paisible
et insouciante. Son pre tait enseignant et sa mre infirmire. Mon
frre, ma sur et moi jouissions dune grande libert . Ladoles-
cence est au contraire vcue comme difficile. Elle concide avec la
sparation de son pre davec sa mre, en raison de lalcoolisme de
celui-ci et de la violence conjugale. Maman a tent tant quelle a pu
de tenir, mais, aprs quelques annes, elle devenait lombre delle-
mme, ce ntait plus possible quant mon pre, depuis quil sest
soign, il est beaucoup mieux, a a pris du temps, mais maintenant
on sentend bien. a ne veut pas dire que je le dresponsabilise de
ce quil a fait et jai des souvenirs horribles de mon pre battant ma
mre, qui ne seffaceront jamais de ma tte. On en a reparl un jour,
il ma dit que ce quil a fait tait impardonnable mais que malgr
tout, il na jamais cess de nous aimer, que pour lui, cest aussi arriv
sans quil ne puisse rien y faire, lalcool, les classes avec des lves
turbulents
la suite du divorce, la garde a t confie la mre. Ils ont dm-
nag et la fratrie a chang dtablissement scolaire. Il a fallu tout
reconstruire, nouvelle maison, nouvelle cole, nouveaux amis, a a
t dur. Sur le plan familial, sa mre a refait sa vie, sest remarie
et a eu un autre enfant. Ce conjoint, mdecin, prsentait lui aussi
des problmes avec lalcool. Il tait trs sympa, il sappelait Ber-
nard et ctait un vrai saint-bernard, il portait la misre du monde,
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 68
mais, nous dira Hlne, il ne savait pas couper avec son travail. Il
navait pas lalcool mchant et ne buvait pas tout le temps, ctait par
priodes, alors toute la famille sen accommodait. Il rendait maman
heureuse. Aprs la violence de mon pre, Bernard a t une bouffe
doxygne, je garde de trs bons rapports avec lui et notre mtier
commun nous a rapprochs, il est de bon conseil et maide tra-
verser mes difficults actuelles.
En raison de son vcu, Hlne dit mesurer limportance de certains
mots comme pre, violence, alcool , sait que a peut blesser et
quelle a beaucoup de mal avec les personnes alcooliques ou agres-
sives . Enfin, elle voque spontanment lide que le fait de travailler
en tant que mdecin est peut-tre li une envie de rparer .
Clinique subjectivante dune souffrance
Hlne se sent, depuis deux mois, incapable de retourner son tra-
vail, raison pour laquelle elle est en arrt . En effet, alors quelle
tait seule dans son cabinet, Hlne a t victime dun braquage
dune grande violence. Vous savez, on reoit tout le monde, toute
la misre humaine et on est prpar pour soigner mais pas pour tre
agresse. Hlne pleure, puis reprend : Il tait 19 heures, javais
eu une journe harassante, jtais fatigue, lune de nos collgues
est en cong maternit depuis un an et demi, ce qui fait quon a
encore plus de consultations que dhabitude. Je pense que jaurais
d prendre des vacances, je me suis rendu compte que depuis plus de
6 mois, jtais devenue expditive avec les patients, en fait jen avais
assez de mon travail, alors que jadore mon mtier !
Hlne est trs tendue lorsquelle sexprime, les mains se crispent,
nous prenons un moment avant quelle ne poursuive. Je naurais
jamais pens que a marriverait, jentendais dans les mdias, je
lisais dans les revues spcialises les tmoignages de mdecins sur
leur dtresse, leurs souffrances, sur les agressions quils subissaient
mais javais vraiment le sentiment que ctait un piphnomne,
des mdecins trop fragiles, mal prpars ou trop jeunes. Mais pas
moi ! Moi, jimposais le respect des criminels en prison, jtais
forte ! Jtais celle qui arrivait mener de front un travail exigent de
mdecin et une vie de famille accomplie.
Elle reprend alors la chronologie : Il faisait nuit, javais presque ter-
min, il restait deux patients. Jai pris lavant-dernier, la consultation
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 69


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na pas dur plus de 5 minutes, idem pour le dernier. Ils ntaient
pas satisfaits, je leur ai assen que jtais mdecin, que je connaissais
mieux mon mtier queux et quils pouvaient consulter un autre
mdecin. Avec du recul, je me dis que ce genre de propos est inac-
ceptable, je ne sais pas comment jai pu tre ce point mprisante,
cela ne me ressemble pas. Tout ce que je sais, cest que depuis des
mois, je me sentais fatigue, tendue, vide motionnellement. Je vou-
lais que a se termine vite. Javais juste envie de rentrer chez moi,
voir mes enfants, discuter avec mon mari, me reposer. Jtais encore
dans mon cabinet, javais presque termin de ranger mes dossiers
quand jai entendu frapper la porte.
Sa gorge se noue, Hlne reprend sa respiration puis continue : Jai
ouvert la porte de mauvaise humeur, je me disais que jallais encore
perdre mon temps et l, jai t projete en arrire, je nai pas compris
ce qui marrivait. Ctait si rapide, jtais interloque. Deux hommes
se sont engouffres dans la salle dattente, lun dentre eux avait
une arme. Il ma menac, il voulait de largent ou des mdicaments.
Je ne sais pas ce qui mest pass par la tte pris mais je ny ai pas
cru ! Javais limpression de voir mon pre menacer ma mre, pour
moi ctait irrel. Je navais quune envie, ctait de partir, je lui ai
dit quil fallait vraiment tre dbile pour braquer un mdecin dun
quartier populaire qui recevait des patients qui avaient la CMU et
quil se trompait, ctait dans une pharmacie quil allait trouver des
mdicaments ! Je pense a posteriori que mon tat de dtresse depuis
quelques mois tait tel que jtais incapable de mesurer vraiment les
consquences de mes propos. Toujours est-il quil a point son arme
sur moi, avec un rictus. Je ne voyais pas son visage parce quil avait
une cagoule, mais son rictus est grav dans ma mmoire : il revient
sans arrt, il tourne en boucle dans ma tte, mempche de dormir,
me fait cauchemarder. Il ma mis un coup de pistolet sur la tte, jai
cru que mon visage allait clater, puis un deuxime, je suis tombe
sur le sol. Ensuite, je ne me souviens plus de rien.
Je me suis rveille, il tait 20 heures, mon visage en sang, javais
mal. Je suis alle dans mon bureau, pniblement. Les meubles
taient fracturs, ils avaient d chercher sil y avait des mdicaments.
Je nai pas retrouv mon sac, ni mon ordinateur. Jai retrouv le
tlphone.
Aujourdhui, Hlne ne se sent pas en scurit . Travailler dans
un cabinet en libral, cest travailler dans un univers menaant.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 70
Si jouvre une porte, jai toujours peur de me faire agresser . Elle
voque que cet tat sest dvelopp progressivement parce quelle a
accumul du stress . Au dbut, elle russissait toujours faire
face la dtresse des autres et elle arrivait garder [son] sang-
froid mais au cours des derniers mois, elle craquait parfois : Il
marrivait de pleurer, comme a, sans raison apparente.
Quand vous enchanez 30, voire 40 patients par demi-journe vous
finissez par ne plus faire un travail de qualit. a devient de la roboti-
sation, on devient des dbiteurs de mdicaments. Les patients ne sont
pas satisfaits, le mdecin nest pas satisfait, personne nest satisfait.
Cest dans ces moments que javais le sentiment de ne servir rien.
Hlne nous dira, par ailleurs, quelle ne sinvestissait plus dans son
travail comme par le pass en raison de cette impression dinutilit.
Hlne ne veut dsormais plus quune chose, rester chez elle avec
sa famille . Elle se sent lasse, fatigue, vide, na plus envie de voir
un patient et se sent incomptente. La peur et lanxit dominent
galement le tableau clinique, constitu autour de reviviscences
de la scne traumatique, dvitement des lieux considrs comme
menaants et enfin par un tat de torpeur. Elle nvoque aucune
pense morbide, ne prsente pas de trouble de la personnalit et
daddiction. Ce qui domine, cest la peur, linscurit, les images
intrusives de lagresseur et surtout un sentiment dincapacit grer
une relation avec un patient. Elle donne comme objectif la prise
en charge psychologique de comprendre ce qui lui arrive , de
mettre un nom sur sa souffrance mais, au-del de tout, daller
mieux .
Lien entre pass et prsent : schmas de penses
et histoire actuelle de la souffrance
De la violence quHlne a subie, elle dira : Elle me renvoie celle
exerce par mon pre lencontre de ma mre. En effet, la vio-
lence familiale dans laquelle elle a baign lamne considrer lex-
prience traumatisante actuelle comme similaire celle vcue par
sa mre durant son adolescence et dont elle tait tmoin. Ce qui
mest arriv ressemble en condens ce que ma mre vcu.
Elle est dans une situation congruente celle quelle a vcue adoles-
cente, puisquelle considre quelle nest pas labri de personnes
dangereuses , quelle ne peut ni matriser, ni contrler . Elle
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 71
se sent donc vulnrable et faible . Son pre ne pouvait ni tre
contrl, ni tre matris, dans un environnement marqu par lal-
cool.
Les schmas de mfiance et abus, vulnrabilit, peur de perdre le
contrle tels que les dfinit Young (Young et Klosko, 1993 ; Young
et al., 2005) peuvent donc tre reprs et interprts travers le dis-
cours dHlne. Ces schmas dcoulent premirement dun manque
de scurit comme la mfiance, et traduisent une apprhension per-
manente dtre meurtri, tromp, manipul. On retrouve donc une
hypervigilance ou hyperractivit dans lattente de toute menace
venant dautrui. Ils sont la consquence des scnes de violence conju-
gales auxquelles Hlne a assist lorsquelle tait adolescente. Ces
schmas sont ractivs aprs lagression, qui est un incident critique,
cest--dire une situation congruente celles vcues ladolescence
et qui en ractive les schmas de pense. Le pass est clairement
revenu la porte du prsent.
Pendant longtemps, Hlne a compens ses schmas de pense
mfiance et abus, vulnrabilit, peur de perdre le contrle par un sur-
contrle de toutes les situations, quelles soient familiales ou profes-
sionnelles, et par une forme de perfectionnisme.
Clinique objectivante dune souffrance
Le burn out. Linventaire de burn out de Maslach nous indique la
prsence dun puisement motionnel et dun dsinvestissement
trs importants (voir figure 2.6). Le sentiment defficacit person-
nelle, quant lui, est faible, lgrement infrieur la note seuil. Les
scores sont respectivement de 42 pour lpuisement motionnel, de
23 pour le dsinvestissement et de 29 pour lefficacit personnelle.
Le burn out pathologique ou trouble de burn out qui sexprime sub-
jectivement dans les entretiens cliniques et donc tay par un outil
objectivant.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 72
30
20
10
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Intensit
puisement
motionnel
Dsinvestissement
Efficacit
personnelle
Hlne Notes seuil
5
15
25
35
40
45
Figure 2.6 Niveaux de burn out dHlne.
Stress traumatique. En ce qui concerne lchelle dimpact des v-
nements rvise, les scores dHlne sont de 62 pour le total de
stress traumatique, de 20 pour lhyperractivit, de 30 pour lin-
trusion et enfin de 12 pour lvitement (voir figure 2.7). Le score
total de 62 est suprieur 36, note seuil que lon retrouve chez
des patients rapportant un TSPT selon Brunet et al. (1998). Le
traumatisme psychologique qui sexprime subjectivement dans les
entretiens cliniques travers ses symptmes pathognomoniques est
donc tay par un outil objectivant. Hlne ayant vcu cet vne-
ment traumatogne il y a plus dun mois, le diagnostic de TSPT est
avr.
60
40
20
0
Stress
traumatique
Hyperractivit Intrusion vitement
10
30
50
70
Figure 2.7 Score dHlne lIES-R.
Finalement, nous avons demand Hlne de remplir la forme fran-
aise de Collet et Cottraux (1986) du Beck Depression Inventory
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 73


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short form (BDI, Inventaire de dpression, forme abrge de Beck,
Rial et Rickets, 1974). Il comporte 13 sries de 4 propositions, o
le sujet doit coter la proposition qui dcrit le mieux son tat actuel.
Notre patient obtient une note de 19/39, ce qui ne nous permet pas
dliminer un pisode dpressif.
Analyse fonctionnelle. Le tableau clinique dHlne, linstar de
Franois, est marqu par la symptomatologie du burn out patholo-
gique et celle du TSPT. Ces deux troubles tant prsents conjoin-
tement depuis plusieurs mois, on note la prsence dun pisode
dpressif, souvent associ au burn out comme nous lavons voqu
lors du chapitre 1, notamment en labsence de traitement du
burn out.
Le burn out se traduit par un sentiment gnral dpuisement
motionnel ou de restriction de la gamme des affects et par une
fatigue psychique. Ils sont la consquence de la prise en charge des
demandes chroniques des personnes en souffrance. Ils sont aussi lis
aux confrontations et aux altercations de plus en plus nombreuses
que vit Hlne en raison de linstallation progressive dun dsinves-
tissement de la relation et dattitudes cyniques, voire mprisantes.
Elle voque son tat de fatigue, de vulnrabilit et de stress comme
consquence de ses difficults dendormissement, quelle attribue
des ruminations relatives labsence de sa collgue en cong mater-
nit et du nombre trop important de patients traiter. Elle ressent
par ailleurs une dmotivation, se dsinvestit des relations avec les
autres et tente davoir des contacts de moins en moins longs avec ses
patients. Ces derniers sont donc rifis et alors quelle avait dcid
de devenir mdecin pour aider lautre, par vocation, elle finit par ne
plus pouvoir les supporter.
Elle devient galement cynique sur son travail et lutilit du mdecin,
peru comme un dbiteur de mdicaments . Elle ressent une
dsillusion, elle est mal laise et se sent inefficace. Cette sympto-
matologie clinique est clairement la consquence des relations stres-
santes et chroniques dans son espace professionnel, il ne sagit donc
pas dune forme de trouble anxieux gnralis. On pourrait aussi
considrer quil sagit dun trouble de ladaptation, mais Hlne na
jamais prsent cet tat dysphorique par le pass. Nous optons donc
pour le diagnostic de burn out pathologique.
ces symptmes, que nous avons identifis comme un trouble
de burn out, sajoute la symptomatologie du trouble de stress
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 74
post-traumatique. On retrouve sur le plan cognitif des intrusions
dimages et de penses relatives la scne traumatique. Elle revit
constamment les scnes ou les situations dans lesquelles elle se sen-
tait la merci des agresseurs et dsormais tout patient lui apparat
comme dangereux. En consquence, elle est hyper-tendue ou hyper-
vigilante. Les motions danxit et de peur sont donc trs prsentes
et exprimes de faon massive sur le plan corporel, sur lattitude et
le visage dHlne. Enfin, les vitements physiques ou psychiques
sorganisent autour du retrait total de son espace professionnel.
Par ailleurs, comme Franois, Hlne exprime des cognitions dim-
puissance et de dsespoir. Celles-ci, par leur rigidit et leur dure,
conduisent un tat dpressif qui nous semble la consquence du
burn out pathologique et de lvnement traumatogne.
Lanalyse fonctionnelle que nous prsentons ci-aprs donne une illus-
tration synthtique de larchitecture de la souffrance dHlne (voir
figure 2.8). Les valuations cliniques que nous avons menes font
apparatre des niveaux de burn out et de stress traumatique levs.
Hyperractivit, difficults de sommeil,
dsinvestissement, arrt maladies
Je ne peux rien prvoir, il va arriver quelque chose,
je ne contrle rien, tout chappe mon contrle,
je suis impuissante, je dois me mfier de tout et de tous
Schmas
cognitifs
Perte de confiance,
impression dinutilit,
retrait des stimulations agrables
Ractions comme si il tait agress,
impression dagression imminente
Fatigue, peur, panique, affolement, anxit,
vide motionnel, dsespoir
Schmas cognitifs,
mfiance, abandon,
peur de perdre le contrle
Il fait nuit je suis dans mon cabinet voir un ancien patient
couter la souffrance des patients subir leur mcontentement tre agress
Penses cognitions :
Figure 2.8 Analyse fonctionnelle de la souffrance dHlne.
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 75


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Sur le plan diagnostic, nous concluons donc la prsence concomi-
tante dun burn out pathologique et dun TSPT. Ces deux troubles
sont par ailleurs lorigine de lpisode dpressif.
3. Conclusion
Ces vignettes cliniques de Franois et Hlne illustrant une comor-
bidit TSPT-burn out pathologique posent de nombreuses questions
en raison de la complexit du tableau clinique. Nous allons donc
prsent nous intresser aux aspects tiopathogniques, cest--dire
la manire dont on pourrait conceptualiser et expliquer lapparition
et le dveloppement de ces deux troubles.
III. TSPT ET BURN OUT : COMMENT DFINIR LA COMPLEXIT
DUN TABLEAU CLINIQUE COMORBIDE ?
1. Un tableau clinique complexe
Les stress : une base commune de ces deux troubles
Les vignettes cliniques de Franois et dHlne nont pas t choi-
sies au hasard. En effet, elles se caractrisent non seulement par
la prsence conjointe de deux troubles sur le plan clinique, le
trouble de burn out et le TSPT, mais aussi parce quelles illustrent
leur base commune, cest--dire les stress .
On retrouve ainsi lexprience de stress quotidiens et chroniques
qui trouvent leur expression dans les relations avec les personnes, ici
des usagers ou des patients. Franois sait, avant de prendre sa fonc-
tion, quil sera confront des personnes en demande et quil pourra
tre confront des personnes qui ont des difficults daccs la
comprhension dune dmarche administrative, voire qui affichent
du mpris pour les fonctionnaires. Hlne, en tant que mdecin,
a choisi un emploi dont la relation lautre, un autre souvent en
souffrance et en attente de rponse, est llment prpondrant de
son travail. Franois et Hlne savent galement que leur fonction
consistera assurer une information et ont initialement cur de
proposer aux usagers ou aux patients un suivi de la meilleure qualit
possible.
Cependant, progressivement, les relations, les contacts avec les usa-
gers-patients deviennent plus difficiles et stressants. En dfinitive,
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 76
chaque transaction, cest--dire chaque relation dchange spcifique
entre le professionnel et les usagers, dborde leur capacit de faire
face (en psychologie, on utilise le terme coping) et met en danger
leur bien-tre. Il sagit donc initialement de stress dfini comme
une transaction entre la personne et lenvironnement que le sujet
value comme dbordant ses ressources et compromettant (mettant
en danger) son bien-tre (Lazarus et Folkman, 1984).
Les relations sont donc subjectivement stressantes et laccumula-
tion de ces relations auxquelles ni Franois, ni Hlne, ni les autres
patients prsentant la mme forme de souffrance que nous avons
rencontrs, ne trouvent de solutions ou de copings adapts. Cela
gnre un tat de souffrance marque, cette souffrance tirant son
origine des situations relationnelles professionnelles chroniques et
difficiles. Par la dure et lintensit de la souffrance, on peut identi-
fier cette exprience psychopathologique sous les termes de burn out
ou de burn out pathologique. Il sagit donc dune pathologie du
stress chronique et dun vritable trouble sur le plan clinique.
Par ailleurs, les situations violentes, soudaines, traumatisantes
vont dclencher un traumatisme psychologique. En effet, Franois,
Hlne ou dautres patients ne peuvent pas disposer de stratgies
ou de ressources psychiques leur permettant de sajuster ces v-
nements qui, par leur intensit et leur soudainet, provoquent un
stress aigu. En effet, cette rencontre avec le rel de la mort, cette
prise de conscience aigu de possibilit de mourir, de la finitude
inexorable de la vie, est une exprience qui laisse nimporte quelle
personne sans dfense. Ce stress aigu, se prolongeant, se dveloppe
sous la forme dun tat de stress aigu.
Il devient donc difficile dexprimer sa dtresse, ou dtre entendu
dans sa souffrance. La peur de contaminer sa famille en parlant
de son travail limite le soutien affectif, motionnel et social. Les
stress intenses et chroniques saccumulent et deviennent de plus en
plus prgnants sur le plan psychique. Les penses intrusives sont de
plus en plus importantes, les images de scnes violentes font irrup-
tion dans le psychisme. Elles provoquent des vitements, des rumi-
nations et une hypervigilance-hyperractivit tout au long de leur
journe de travail. Ltat de stress aigu volue vers un trouble de
stress post-traumatique.
On peut donc considrer que le trouble conjoint burn out patholo-
gique-TSPT prend comme base commune deux formes de stress :
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des stress relationnels chroniques et des stress aigus violents. Il sex-
prime cliniquement par une souffrance massive, une restriction de
la gamme des motions autour de la peur et de la tristesse, un pui-
sement motionnel, un dsinvestissement des relations autrui, des
reviviscences de scnes traumatiques dont les patients tentent de se
protger par des vitements comportementaux et psychiques, une
hyperractivit du corps et une sensation de fatigue mentale.
Point de vue psychopathologique :
dpression, anxit gnralise, un trouble anxio-dpressif ?
Nous avons dj voqu le diagnostic de trouble de ladaptation,
non spcifi ou dinhibition au travail (Bibeau, 1985 ; Cot et al.,
2005 ; Larouche, 1985) pos lorsquun patient prsente ce que nous
appelons dsormais un burn out pathologique. Le diagnostic se
complique galement avec la prsence dun large ventail de symp-
tmes lorsque trouble de burn out et TSPT sont prsents simul-
tanment. Parmi ceux-ci, ce sont les penses dimpuissance et de
dsespoir, lpuisement motionnel et lanxit qui amnent des
confusions diagnostiques.
En effet, il nest pas tonnant que des cognitions dpressives (pen-
ses dimpuissance et de dsespoir Beck et al., 1979), parce quelles
se manifestent dans le discours des patients, soient mises au premier
plan par les cliniciens qui optent alors pour le diagnostic de trouble
de lhumeur de type dpressif (APA, 2003 ; OMS, 1992). Initiale-
ment, il ne sagit pas pour autant dune dpression, mais bien dune
consquence de stress chroniques et aigus, violents et rguliers, aux-
quels les patients ne peuvent plus se soustraire dans le cadre de leur
relation au travail. Plus particulirement, on nobserve pas de ralen-
tissement psychomoteur, de sentiments de culpabilit hypertrophis
injustifis, dhumeur dpressive ni dides morbides, ensemble de
symptmes pathognomoniques (cest--dire qui marquent spcifi-
quement) de la dpression.
Lintrt majeur de lidentification diagnostique rside dans la prise
en charge psychothrapeutique, diffrente dans notre cas dun
pisode dpressif. En effet, il sera ncessaire de travailler sur un
ensemble beaucoup plus large de dimensions chez ces patients, qui
vont avoir tendance sisoler et tenter dviter tout contact en
raison de leur peur dtre agresss. Lhumeur dpressive peut en
outre tre une consquence des deux troubles lis au stress.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 78
Par ailleurs, la gnralisation de la peur comme consquence de lin-
terprtation menaante de lenvironnement peut faire penser une
forme danxit gnralise. Or, la symptomatologie sexprime en
raison dun environnement prcis avec des relations particulires.
Les symptmes anxieux dbordent rarement la sphre relationnelle
pathogne, les patients ne prsentant pas une anxit massive dans
dautres milieux. Lhypothse dun trouble anxieux gnralis peut
donc tre rejete.
Enfin, la prsence danxit et dune humeur dpressive conduit
parfois au diagnostic dpisode anxio-dpressif. Or, si des symp-
tmes indniables danxit et de dpression sont prsents, ils sont
une consquence du burn out et du traumatisme psychologique. L
encore, la possibilit de distinguer finement le diagnostic permettra
de proposer la prise en charge psychothrapique la plus adapte.
Nous le verrons au cours du chapitre 3, et nous insistons sur ce point,
les psychothrapies du traumatisme psychologique ou du burn out
pathologique sont diffrentes. Elles sont galement diffrentes de la
psychothrapie conjointe du burn out pathologique-TSPT.
2. Burn out pathologique, TSPT et trouble conjoint
de burn out et de TSPT : un dveloppement progressif ?
Il semble que le burn out pathologique sinstalle progressivement et
joue un rle dans lapparition du trouble de stress post-traumatique
(Boudoukha, 2006). En effet, lanalyse du discours des patients met
en vidence un enchanement temporel entre le burn out clinique et
les troubles de stress traumatique.
Les usagers (clients, patients, etc.) ne sont pas demble considrs
comme des personnes menaantes ou dangereuses. Ce sont les
relations chroniques qui ncessitent pour les patients dinvestir du
temps, daffronter des regards mprisants voire hostiles, des compor-
tements passivement agressifs, qui vont produire un tat dpuise-
ment motionnel et de fatigue chez les professionnels (Boudoukha,
Hautekeete et Groux, 2004).
Cet tat nest pas exprim parce que banalis dans un milieu pro-
fessionnel dans lequel le professionnel comptent se dfinit par sa
capacit tout grer et tre en capacit de cadrer , de cana-
liser les usagers, patients, clients Une fragilit est non seulement
vcue comme une faiblesse mais parfois aussi comme une forme de
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discrdit aux yeux des collgues. Le dsinvestissement de la rela-
tion autrui pourrait donc tre considr comme un mcanisme de
dfense ou une stratgie de coping : il aurait comme rle lvitement
des relations trop envahissantes, difficiles et prouvantes.
Cette ide dune dynamique du burn out ou dune interaction
entre les diffrentes dimensions est intressante, puisquelle permet
de comprendre que les diffrentes dimensions du burn out vont
sauto-entretenir . Cependant, il nest pas possible de postuler un
ordre la squence. On ne peut pas affirmer que Le burn out sins-
talle par un puisement motionnel puis un dsinvestissement de
la relation lautre et enfin un sentiment dinefficacit personnelle.
A contrario, on peut aisment relier les effets que chaque dimension
va avoir sur lautre, selon une spirale descendante. De sorte que
lpuisement motionnel va potentialiser le dsinvestissement et le
sentiment dinefficacit, qui eux-mmes potentialisent lpuisement
motionnel. En labsence de modification spontane de la relation
autrui ou de prise en charge psychothrapique, le burn out se main-
tient. Il devient de plus en plus intense et va fragiliser, rendre plus
vulnrable le sujet sur le plan psychique : des expriences de vie dif-
ficiles quil aurait pu grer psychiquement en labsence de burn out
auront un retentissement psychopathologique.
En effet, le burn out, notamment pathologique, a des consquences
sur la manire dont les patients vont affronter les vnements trau-
matisants et sy adapter. En effet, un ensemble de symptmes phy-
siques et psychiques accompagnent le burn out, notamment une
irritabilit, une impatience, des difficults dendormissement, un
sentiment dabsence dnergie ou de ressources, des symptmes
dysphoriques et une rification des personnes. Cette symptoma-
tologie sexprime dans les relations avec les usagers : les personnes
qui rapportent un burn out pathologique sont plus tendues, moins
patientes, plus nerves et moins disponibles en cas de problmes
des usagers ou des personnes avec lesquelles elles vivent (conjoint
[e], compagne-compagnons, enfant [s], etc.).
Les personnes en burn out interagissent donc de manire particu-
lire avec cet autre . Ce dernier, en retour, est plus en demande.
Or, devant lvitement ou le dsinvestissement de la relation, lusa-
ger-patient (ou les personnes de la sphre personnelle) peut ragir
de manire agressive, voire violente. On aboutit donc une spirale
ou une vritable escalade en intensit de la tension des rapports
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 80
interpersonnels qui peut aboutir des agressions verbales, voire
physiques. Le sujet souffrant dun burn out pathologique naurait
donc plus la capacit de grer psychiquement lvnement et serait
dbord par la violence. Cette fragilit psychique conscutive du
burn out pathologique empche toute intgration de lexprience
traumatogne. Limpact de lvnement est donc ressenti subjecti-
vement de manire plus intense. Le trauma se dvelopperait donc
plus facilement, dabord par la prsence dimages dont le sujet ne
pourrait plus se dfendre puis par un sentiment de vulnrabilit et
de fragilit devant les menaces. Enfin, lautre serait peru comme
menaant, puis la sphre relationnelle dans son ensemble.
On peut donc considrer le burn out pathologique comme un fac-
teur de vulnrabilit devant lexpression dun trouble de stress
post-traumatique et, dans certains cas, comme un facteur dclen-
chant de lvnement traumatogne. En effet, il nous semble quil
augmente la probabilit dtre agress et que le retentissement de
cette agression a lieu chez une personne fragilise par le burn out.
En retour, le traumatisme psychologique pourrait agir dans le
maintien du burn out pathologique. En effet, le fait de prsenter
des symptmes dhyperractivit, dintrusion et dvitement pour-
rait augmenter lpuisement motionnel, le dsinvestissement et le
sentiment dinefficacit. Les sujets, pour se protger, choisiraient
alors de diminuer ou dviter les relations avec les usagers-patients
(ou personnes de la sphre personnelle), maintenant par l mme le
burn out pathologique.
Les sujets prsentent alors un trouble conjoint de burn out et de
stress post-traumatique (voir figure 2.9).
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 81


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Stress chroniques,
relations difficiles
avec les usagers,
patients, clients...
Diminution du sentiment
defficacit personnelle,
dvalorisation, impression
dinutilit professionnelle...
vnements traumatisants,
injures, menacs de mort,
violences verbales,
agressions
puisement motionnel
Dsinvestissement
= Symptmes ou troubles
= Facteurs de stress
Traumatisme
psychologique TSPT
Trouble de burnout
et trouble de stress traumatique
concomittants
Burnout
pathologique
Figure 2.9 Dveloppement progressif : burn out pathologique, TSPT
et troubles conjoints de burn out et de stress post-traumatique.
3. Une activation des schmas cognitifs favorise
par ces deux troubles du stress ?
Lanalyse du discours des patients fait apparatre des liens entre les
vnements passs et les vnements prsents. En effet, presque
spontanment, leur souffrance actuelle les renvoie des expriences
passes. On reconnat en filigrane le fonctionnement des schmas
cognitifs qui sur le plan mnsique vont filtrer les informations
nouvelles de manire confirmer la vision prexistante du monde,
de soi et des autres (Brewer et Nakamura, 1984). Le pass affecte
donc le prsent et le futur de nos patients au moyen de lexpression
de lactivation de leurs schmas cognitifs (Neisser, 1976), et la signi-
fication du prsent est organise en congruence avec celle du pass
(Taylor et Crocker, 1981).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 82
Franois et Hlne, comme dautres patients que nous avons
reus, mettent en relation des vnements ou des scnes difficiles,
stressant(e) s, voire traumatiques vcu(e) s dans leur travail et ceux
ou celles quils ont expriment(e) s durant leur enfance et leur ado-
lescence. Il sagit donc de schmas prcoces qui se sont construits et
qui sont ractivs lge adulte parce que nos patients sont dans un
environnement partageant des similitudes avec celui dans lequel ils
ont vcu enfants. On reconnat les schmas prcoces inadapts ou
early maladapted schemas qui sont activs lors dincidents critiques
( Young et Klosko, 1993).
Ainsi, chez Franois qui a expriment des expriences prcoces
de violences physiques et psychologiques, les schmas sont activs
lorsquil peroit des cris ou des haussements de ton. Ce type de
situation peut tre considre comme un incident critique pour
ce patient. Pour dautres patients, il peut sagir de conf lits ou de
violences qui les renvoient immdiatement ceux vcus par ou
observs chez leurs parents. La prsence dun grand nombre de
situations de travail ou plus prcisment dincidents critiques dans
leur environnement professionnel favorise ou amorce lactivation de
leurs schmas cognitifs. Le burn out pathologique et le traumatisme
psychologique vont donc favoriser lactivation de leurs schmas.
Face ces incidents critiques, nos patients vont ressentir les mmes
motions et les mmes penses que celles quils prouvaient lorsquils
taient enfants ou adolescents. Ils vont par ailleurs manifester une
dtresse psychologique et un sentiment dimpuissance comme
lorsquils taient plus jeunes. leur tour, les schmas cognitifs vont
donc renforcer et maintenir la symptomatologie du burn out patho-
logique et du TSPT.
Il est donc possible pour le clinicien didentifier les schmas et, dans
notre cas, les schmas de mfiance, comme la peur de perdre le
contrle, labandon et la vulnrabilit sont les plus exprims par
Franois. Les deux premiers, la mfiance et la peur de perdre le
contrle, nous semblent symptomatiques de la vision traumatique
de lenvironnement de travail : Il est sur ses gardes parce les usa-
gers sont potentiellement dangereux. Ils font cho lunivers
chaotique dans lequel le patient a vcu enfant. Ils renforcent donc sa
vision du monde, de lui-mme et dautrui, de sorte que le burn out
dysfonctionnel et le trouble de stress traumatique se chronicisent.
LA PRSENCE CONJOINTE DUN BURN OUT PATHOLOGIQUE ET DUN TSPT 83
IV. CONCLUSION
Cette observation clinique apporte des informations complmen-
taires sur lexpression du burn out clinique et son lien avec les trou-
bles de stress traumatique. On peut notamment retenir que les
symptmes du burn out et les troubles de stress traumatique sont
intriqus et partagent une base commune. Par ailleurs, leur tude
clinique et conjointe nous amne identifier lactivit des schmas
cognitifs. Nous pensons quune fois activs, les schmas intervien-
nent dans le maintien des deux troubles de stress, en provoquant
des biais de traitement des informations congruentes.
Dautres questions restent toutefois en suspend, il est donc nces-
saire de continuer les investigations. Elles viseront dune part
mieux formaliser les facteurs qui affectent la production du burn out
et des troubles de stress tant sparment que concomitamment.
Dautre part, dautres exprimentations permettront de mieux tu-
dier le lien entre lactivation des schmas cognitifs et le dveloppe-
ment dun burn out ou dun trouble de stress traumatique.
Au-del des tudes ncessaires, la question qui se pose au clinicien
lors de sa rencontre avec des personnes en souffrance est trs simple :
comment aider au mieux ces patients dont la souffrance est mas-
sive ? Cest le volet psychothrapique, particulirement important,
que nous allons prsent aborder.


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Chapi tre 3
Approches thrapeuti ques
du burn out pathol ogi que
et /ou du traumati sme psychol ogi que ( TSPT) :
comment prendre en charge l es pati ent s
en souf france ?
La souffrance clinique des personnes qui vivent une exprience de
burn out ou de traumatisme psychologique interroge tant le pra-
ticien que le chercheur. En effet, une personne qui souffre dun
burn out pathologique comme Sarah (voir chapitre 1), dun trauma-
tisme psychologique (trouble de stress post-traumatique TSPT)
comme Pierre (voir chapitre 1) ou encore de la prsence conjointe
dun traumatisme psychologique et dun burn out pathologique
comme Franois ou Hlne (voir chapitre 2) demande avant tout
une aide psychologique. Au-del de la souffrance, cest galement
une interrogation sur une exprience trangre au fonctionnement
habituel qui est vcue par nos patients. Cette exprience est tran-
gre en ce sens que jusqualors, jamais ils nont souponn quun
jour ils pourraient prsenter un pisode de souffrance mentale aussi
massif. Pour certains dentre eux comme Sarah, lexprience en tant
que thrapeute lui donnait le sentiment dune forme d immunisa-
tion de toute exprience de dtresse mentale.
Or, le burn out pathologique sinsinue lentement dans le psychisme
travers la masse de stress chroniques et relationnels, notamment
dans le champ professionnel mme sil ne sy rduit pas. Il sagit de
micro-vnements stressants, dsagrables, aversifs qui isolment ne
posent pas de dilemme et sont souvent banaliss. Ils sont dailleurs
souvent considrs comme inhrents la vie en socit puisquils pui-
sent leurs caractristiques communes dans la sphre relationnelle. En
effet, la valence de la relation autrui, cest--dire la valeur positive
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 86
ou ngative que la personne attribue subjectivement aux relations
autrui, est le marqueur significatif du burn out. Cest clairement
une valence ngative de la relation qui est en cause dans le burn out ;
en dautres termes, plus la relation aux autres est considre comme
stressante, difficile, coteuse en nergie, pauvre en retours positifs,
plus le burn out risque de se dvelopper (Boudoukha et Hautekeete,
2007). Une absence chronique de gratification de ses collgues ou
des membres de sa famille, un sentiment constant dtre utilis ou de
ntre quun objet, une impression de ne pas tre cout, entendu,
voire dtre mpris Toutes ces micro-situations rptes tous les
jours, ressasses, rumines, vont crer un puisement motionnel,
une fatigue psychique ou un gel des motions. Souvent mis de ct,
attribu un surmenage ou un coup de cafard , cet puisement
motionnel, parce quil nest pas identifi et parce que les stress
relationnels chroniques se prolongent, mne une dconsidration
de soi, de son efficacit personnelle, des attitudes cyniques et un
dsinvestissement de la relation lautre.
Une image rendant compte du burn out pourrait tre celle dune petite
pioche qui frappe contre un mur en bton. Le mur est solide, mais
laction rpte des coups de cette petite pioche va provoquer une
fissure, puis un trou qui va stendre inexorablement. Le mur autre-
fois solide va seffriter. Le temps est donc propice au dveloppement
du burn out, car la fragilisation, la vulnrabilisation laissent peu
dnergie au psychisme, qui risque alors tout moment de seffondrer.
Ltat psychique est ainsi gravement en dtresse. Pourtant, lun des
constats que lon peut faire concernant la prise en charge des per-
sonnes qui rapportent un burn out pathologique est dconcertant : on
observe trs peu de recherches ou de propositions daccompagnement
psychothrapiques. La premire partie de ce chapitre concernera donc
la question de la psychothrapie du burn out pathologique.
De son ct comme nous lavons vu, le traumatisme psychologique
(TSPT) est trs dpendant du vcu, direct (tre personnellement
impliqu) ou indirect (tre tmoin), dun vnement traumatogne,
vnements particulirement frquents dans notre socit. Il va faire
irruption et causer une effraction dans le psychisme. Les scnes
traumatiques vont tre constamment revcues, les situations rappe-
lant lvnement vites et la ractivit du corps exacerbe.
On pourrait utiliser, comme mtaphore, lclat sur une vitre pro-
voqu par un projectile causant une large fissure menaant tout
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moment la vitre de se briser. La douleur, linquitude, lanxit, la
peur, langoisse, lincomprhension, linscurit, la vulnrabilit, la
fragilit, etc., voil autant de symptmes qui peuvent caractriser
les personnes qui font lexprience dun traumatisme psychologique
(TSPT). Devant les ravages psychologiques, voire psychosociaux,
de nombreux cliniciens et chercheurs se sont penchs sur la prise en
charge de ces patients. La deuxime partie de ce chapitre sera donc
consacre la prise en charge individuelle de patients souffrant dun
traumatisme psychologique.
Que se passe-t-il lorsquun sujet rapporte conjointement un trauma-
tisme psychologique et un burn out pathologique ? Cette question
pourrait paratre inopportune, voire inutile, car ce phnomne nest
pas encore clairement identifi. Or, comme nous lavons voqu
dans les chapitres prcdents, notre socit nous confronte de plus
en plus toute une somme dvnements, souvent stressants et pour
certains potentiellement traumatognes. Sans vouloir dpeindre
un monde inscurisant, force est de constater que la confrontation
indirecte et dans une moindre mesure directe des situations trau-
matognes est particulirement frquente. Bien entendu, sil sagit
dune condition sine qua non dun traumatisme psychologique, elle
nest heureusement pas suffisante per se. Par ailleurs, lvolution des
rapports relationnels (de la sphre professionnelle ou personnelle), la
confusion entre mulation et comptitivit, la rification de lautre,
lindividualisme, pour ne citer que quelque travers, gnrent pro-
gressivement des souffrances qui, par leur accumulation au cours du
temps, deviennent insupportables.
Pour reprendre nos mtaphores, le monde moderne, par les situa-
tions de stress chroniques et sournois, mais galement les violences
dune rare intensit auxquels il confronte ltre humain, pourrait
agir, dans certains cas, la fois comme cette petite pioche qui mar-
tle un mur en bton qui devient de moins en moins solide et ce pro-
jectile lanc qui va fissurer ce mur. Laction conjointe de la pioche
et du projectile nous semble un exemple particulirement saisissant
de laction des stress chroniques et aigus exerc sur le psychisme
humain. Une fois atteint, le psychisme est dans un tat de fragilit
tel quil ne peut, sans aide, se rparer . Une aide psychothrapique
nous semble donc la fois ncessaire et urgente. Ce point fera lobjet
de la troisime partie de ce chapitre. Nous proposerons des pistes
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 88
psychothrapiques pour aider les patients qui prsentent conjointe-
ment un burn out pathologique et un traumatisme psychologique.
I. LA PSYCHOTHRAPIE DU BURN OUT PATHOLOGIQUE
Aborder la thrapie du burn out pathologique savre la fois une
ncessit mais galement un problme pineux. Pourquoi un pro-
blme pineux ? Avant tout parce que, si le burn out se dveloppe en
raison de relations chroniques et stressantes, lorsquil se dveloppe
dans une structure (professionnelle, familiale, communaut, etc.),
la responsabilit de cette structure, plus particulirement quand il
sagit dune entreprise, nous semble engage.
Cest le cas, pour ne citer que quelques exemples des travaux de la
psychologie sociale et du travail, de la charge de travail, des modes
de management de mise sous pression des employs , de mise
en comptition acharne , de minutage rigide , des organisations
paternalistes , f loues , des modes de communication dysfonc-
tionnelle o celui qui a la main sur linformation la garde pour
saboter le travail de lautre , des conf lits de rle, des profils de poste
opaques, etc.
On pourrait, dans la mme veine, faire le parallle avec des struc-
tures familiales pathologiques, rigides, f loues qui puisent les mem-
bres progressivement les amenant dvelopper un burn out. Or,
nous allons proposer les bases dune prise en charge psychothra-
pique individuelle. Cela ne signifie en aucun cas que cela ddouane
lentreprise ou la structure familiale de la responsabilit qui leur
incombe dans le maintien de situations qui nourrissent le burn out.
Cependant, cest avant tout un niveau individuel que se fonde
la relation clinique qui va soprer entre le psychothrapeute (psy-
chologue ou mdecin-psychiatre) et le patient en souffrance. La
demande de ce dernier tant avant tout dordre personnel : Je veux
aller mieux. Ceci dit, le thrapeute gardera lesprit les facteurs
relatifs au travail et lorganisation de lentreprise car ils jouent un
rle important dans cette souffrance.
Au regard de cette analyse des donnes scientifiques et des prises en
charge psychothrapiques que nous menons, il nous semble que la
thrapie individuelle du burn out doit porter, au minimum, sur deux
aspects. Le premier concerne la dimension stress chronique par le
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biais du travail psychologique sur les situations de stress chroniques
que nous prsenterons dans un premier temps. Le second concerne
le domaine de lassertivit ou affirmation de soi, que nous allons
dfinir et prsenter dans un deuxime temps.
1. La thrapie des penses : adopter un regard nouveau
sur ses vnements de vie
Lobjectif central de la thrapie concernera la mise en critique et
lassouplissement des penses et des processus de pense qui don-
nent lieu au dveloppement-maintien du burn out pathologique
travers lpuisement ou la restriction de la gamme des motions,
le sentiment dinefficacit personnelle et relationnelle ou encore
le dsinvestissement de la relation lautre. La thrapie amnera
galement une discussion sur les modalits de la relation lautre.
Cependant, le travail sur la relation autrui sera au cur de la th-
rapie daffirmation de soi, cest pourquoi nous laborderons plus en
dtail plus tard.
Pourquoi amener une mise en critique des penses et processus
de pense chez les personnes qui souffrent dun burn out ?
Il est important de revenir prsent sur les consquences psychi-
ques du stress, et du stress chronique et relationnel plus particuli-
rement. Ainsi que le rappelle Beck (1984), la chronicit du stress
va modifier voire interrompre la f luidit et le dbit de la pense
habituellement adapte aux situations. Tout un ensemble de symp-
tmes mentaux-cognitifs vont voir le jour : une proccupation de
la pense (ce sont les ruminations par exemple), la persistance sur
certains sujets (en gnral la fatigue mentale, le dsinvestissement
des autres), des difficults de concentration, des oublis, les pertes
de mmoire Autant de symptmes qui traduisent une perte pro-
gressive du contrle de la volont sur les processus de pense. Cette
perturbation des fonctions mentales-cognitives nous semble parti-
culirement saillante et problmatique dans lapparition du burn out
car elle va grever lobjectivit et la capacit tester la ralit. En
consquence, en perdant son objectivit , le sujet souffrant dun
burn out pathologique perd progressivement sa capacit critiquer
la ralit, cest--dire mettre en perspective des vnements de vie
du quotidien et prendre du recul vis--vis deux.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 90
Les personnes en burn out pathologique sont donc enclines des
jugements extrmes, catgoriques, unipolaires et globaux. Par
exemple, Hlne considrera que les patients ne sont jamais
contents et quils ne viennent pas pour de vrais problmes de sant ,
Franois que les usagers ne comprennent rien ou quils font exprs
de ne rien comprendre ou encore Sarah que les familles mal-
traites ne veulent pas sortir de la spirale de la maltraitance . Par
ailleurs, elles tendent personnifier des vnements qui ne leur sont
pas destins et interprter leurs expriences de manire catgo-
rique, globale et absolue. Franois dira que les usagers font exprs
de mal remplir les dossiers pour [quil] le fasse leur place . Ces
fausses interprtations de la ralit sont identifiables au travers de
la varit de ce que lon nomme des distorsions cognitives, qui ont
t dcrites dans la littrature psychanalytique sous le concept de
processus primaires de pense . On retrouve parmi les distorsions
de la pense la polarisation, labstraction slective, la sur-gnrali-
sation et linfrence arbitraire. Nous les aborderons plus en dtail
lorsque nous prsenterons le travail du thrapeute auprs de patients
en burn out.
Par ailleurs, notre psychisme est la base de la mise en uvre de nos
penses, comportements et motions. Avec laccumulation des stress
chroniques relationnels menant au dveloppement du burn out, les
pulsions, envies, dsirs, etc., tendent tre plus extrmes et les
mcanismes de contrle montrent alors un caractre dichotomique,
cest--dire qui se divise en deux. mesure que les capacits menta-
les-cognitives sont altres, la mobilisation de linclination compor-
tementale ou de lagir se dtriore dans un choix entre une perte de
contrle et une inhibition importante. Pour illustrer la perte totale
de contrle, Sarah (voir chapitre 1) voque le sentiment tranger
que font natre en elle les propos quelle a pu tenir des familles
en souffrance, cette raction dhostilit rend compte dun contrle
rduit des impulsions. En ce qui concerne Franois, cest linhibi-
tion des actions constructives qui montre une attnuation de son
contrle sur ses impulsions. Au fur et mesure du temps pass, il a
de moins en moins envie de faire un travail de qualit.
Un autre corollaire du burn out rside dans la diminution relative
de ce qui a t dcrit dans la littrature psychanalytique comme les
processus de pense secondaire . Ainsi, les personnes souffrant
de burn out perdent, plusieurs degrs, la capacit de noter objecti-
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vement leurs penses automatiques (cognitions), pour les tester
et les ajuster la ralit. Par ailleurs, les cognitions idiosyncrasi-
ques, cest--dire les penses singulires et spcifiques des sujets,
sont souvent si intenses quelles ne permettent plus aux sujets de
couper avec leurs problmes et quelles empchent toute ro-
rientation de leur attention vers dautres sujets. En consquence,
lpuisement psychique ressenti, voqu par le vide motionnel ,
sauto-alimente en permanence. Sans aide, le burn out pathologique
sauto-entretient.
Comment le psychothrapeute peut-il intervenir
auprs de patients en burn out ?
Parmi nos lecteurs, nous informons les psychologues et mdecins
psychiatres qui dsirent recevoir des patients souffrant dun burn out
que cette partie nest pas un manuel cl-en-main pour soigner le
burn out. Il sagit plutt, au regard des connaissances scientifiques et
cliniques, de prsenter les dimensions sur lesquelles le psychothra-
peute devra travailler pour aider au mieux son patient.
Alliance thrapeutique et analyse fonctionnelle. La rencontre
du thrapeute et du patient, parce que le premier est dtenteur
dun savoir et le second fragilis par sa souffrance, sinstaure sur
une relation asymtrique. Cette dimension paradoxale de la th-
rapie doit tre quilibre par le thrapeute qui, en nouant une rela-
tion dauthenticit, doit amener le patient devenir acteur de son
devenir et de la thrapie. Pour cela, le thrapeute rappellera que
sil est dtenteur dun savoir sur la souffrance mentale, le patient
est dtenteur du savoir sur sa souffrance. Sur cette relation qui se
noue, le thrapeute pourra travailler sur la singularit du patient,
avec le patient. Ensemble vont tre dfinis les objectifs (quelle est
la demande ?) et la dmarche de la thrapie (comment allons-nous
travailler ensemble ?). La relation clinique se construira et slabo-
rera donc tout au long de la thrapie, garante de linvestissement du
patient dans son volution psychique.
Par-del lalliance thrapeutique, lun des premiers temps de la th-
rapie consistera en lanalyse fonctionnelle de la souffrance du patient
(pour plus de dtails, voir chapitre 2). On peut rsumer autour de
trois tapes la mise en uvre de lanalyse fonctionnelle :
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 92
Apprhension clinique subjectivante de ltat psycholo-
gique du patient au travers des entretiens cliniques.
Apprhension clinique objectivante par le biais doutils
psychomtriques (MBI, etc.), ou dchelles (grilles SECCA, BASIC
ID, etc.).
Clarification : quels sont les lments de souffrance ? Quelle
est leur dynamique ? Quelles sont les ractions du patient devant les
lments stressants de son quotidien ?
Lorsque lhyperractivit du corps est patente, ce qui est souvent le
cas chez les personnes en burn out, la mise en place de techniques
de relaxation ou lorientation vers un psychothrapeute form la
relaxation nous semblent trs importantes. En effet, avec la diminu-
tion des symptmes physiologiques, un accs aux lments psychi-
ques est facilit.
Prendre du recul sur sa dtresse, regarder dun il nouveau
les relations interpersonnelles, adopter une manire de vivre
moins stressante. Comme lnonce Epictte, Ce qui trouble les
hommes, ce ne sont pas les choses, mais les opinions quils en ont.
Par exemple, la mort nest point un mal, car, si elle en tait un, elle
aurait paru telle Socrate ; mais lopinion quon a que la mort est
un mal, voil le mal. Lors donc que nous sommes contraris, trou-
bls ou tristes, nen accusons point dautres que nous-mmes, cest-
-dire nos opinions [] .
Cest donc sur la manire dont le patient se reprsente subjec-
tivement son rapport aux autres que notre travail de clinicien va
prendre tout son sens. Il ncessitera dans un premier temps de
lui permettre de prendre conscience de ses penses automatiques-
inconscientes. Elles se produisent instantanment sans que le sujet
ne les contrle. Le psychothrapeute les reprera au fur et mesure
du discours du patient pendant les entretiens. Pour permettre une
prise de conscience chez le patient de ses penses automatiques-in-
conscientes, le clinicien pourra :
Demander des prcisions au patient sur ce quil pense lvo-
cation de certaines situations importantes dans la souffrance. Par
exemple Hlne voquant des difficults avec certains patients :
Je remarque que vous ressentez beaucoup dhostilit lorsquun
patient nest pas satisfait de votre prise en charge. Pouvez-vous me
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dcrire ce que vous pensez, les ides qui vous viennent lesprit
lorsque vous tes confronte cette situation ?
laborer ventuellement une grille didentification des penses
automatiques la suite des entretiens avec le patient. Elle sera propose
au patient qui on demandera de la remplir (voir tableau 3.1).
Tableau 3.1 Grille didentification des penses automatiques.
Quelles sont les situations
qui me mettent en
souffrance ?
Quest-ce que
je ressens ?
Quelles sont les penses
qui me viennent lesprit ?
Cest la fin de laprs-midi,
je dois voir une famille
dont le mari a t incarcr
la suite de violences
lencontre de son pouse.
Anxit
Abattement
Colre
Dcidment, le monde est
malveillant
Je suis incapable dcouter
cette souffrance .
Un usager vient pour la
nime fois avec un dossier
mal constitu o il manque
des pices.
nervement
Colre
Lassitude
Il me prend pour un imb-
cile Il le fait exprs
Tout le monde essaie de
mutiliser
Plus particulirement, il sagit ici de mettre au jour les manires
errones du raisonnement habituel du patient. Notre objectif de
thrapeute consiste identifier (1) les distorsions cognitives-pro-
cessus secondaires de pense du patient et (2) de les soumettre
une critique objective. Les distorsions les plus souvent rpertories
sont linfrence arbitraire (tirer des conclusions sans preuve), labs-
traction slective (ne prendre en compte quun lment dune situa-
tion), la gnralisation (gnraliser une situation toutes les autres),
la personnalisation (survaluer le lien existant entre lvnement et
soi-mme), le raisonnement dichotomique (cest tout ou rien, blanc
ou noir), ou encore la maximalisation des aspects ngatifs et la mini-
misation des aspects positifs.
Pour permettre au patient de prendre de la distance avec ses pen-
ses automatiques pathognes, le clinicien va adopter une dmarche
socratique de remise en cause des penses ou croyances dysfonc-
tionnelles (voir chapitre 2). Il va, non pas conseiller le patient ou lui
donner des rponses, mais lamener se poser de bonnes questions.
Par exemple, Franois, qui considre quun usager qui revient avec
un dossier mal rempli le fait exprs , nous demandions : Quelles
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 94
sont les preuves en faveur de ce que vous pensez ? Est-il possible
dexpliquer autrement lattitude de lusager ? Il sagit donc dun
travail de mise en hypothses et dassouplissement, cest--dire de
prise de distance des penses automatiques-inconscientes patho-
gnes par lintermdiaire de llaboration de penses alternatives.
Tableau 3.2 Mise en hypothse
des penses pathognes automatiques-inconscientes.
Situations
Pense
automatique
motions
gnres
et
intensit
(0 10)
Penses
alternatives
et degr de
croyance en %
Consquences
des nouvelles
penses et/ou
comportement
Hlne :
Certains
patients
ne veulent
pas prendre
des mdi-
caments
alors que
a les aide-
rait
Ils le font
exprs ,
Ils le
font pour
mnerver .
Anxit 6
Colre 9
Ils ont le droit
de ne pas vou-
loir de mdica-
ments (20 %)
Sils ne pren-
nent pas de
mdicaments,
il ny a pas de
risque pour leur
sant (90 %).
Je suis moins
dstabilise ,
Je leur
rponds de
faon moins
agressive, moins
mprisante .
Franois :
Cela fait
une demi-
heure que
jexplique
comment
il faut
remplir les
papiers,
lusager ne
comprend
pas.
Mais il ne
comprend
rien, il est
dbile, ce nest
pas possible de
ne pas com-
prendre !
Anxit 8
Colre 10
Lassitude 5
Il a peut-tre
des difficults
lire le fran-
ais ? (60 %).
Je peux
demander un
autre collgue
de le prendre en
charge (70 %).
Peut-tre quil
ne comprend
pas mes explica-
tions ? (30 %).
Ce nest pas
grave (90 %).
Plus serein, je
ne me sens pas
fatigu dtre
sous pression,
je peux regarder
lusager et lui
demander sil a
des difficults
comprendre
les pices (diffi-
cults de lec-
ture, etc.) ,
Je vais prendre
une pause, pour
respirer .
Cette nouvelle manire de reconsidrer un vnement amne en
retour des penses moins contraignantes, moins absolues, moins
rigides moins pathognes. En consquence, lpuisement mo-
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tionnel, le sentiment dinefficacit, limpression de ne plus tre en
mesure de grer des situations stressantes, la certitude que la souf-
france ne se dissipera pas, sont progressivement identifis, dcons-
truits, questionns, labors, mis en sens, apprivoiss. Finalement,
la souffrance, au fur et mesure de la thrapie, diminue.
Ce premier volet de la thrapie de patients en burn out sera accom-
pagn dun travail sur la relation lautre. Cest la thrapie dasser-
tivit-affirmation de soi.
2. La thrapie dassertivit-affirmation de soi :
dvelopper des comptences sociales
pour ne plus souffrir de la relation lautre
plusieurs reprises nous avons insist sur la dimension relationnelle
dans le dveloppement de lpuisement motionnel, du dsinvestis-
sement et du sentiment dinefficacit personnelle qui marquent de
manire pathognomonique le burn out. Cest donc naturellement
que nous avons intgr une dimension assertivit-affirmation dans
la thrapie du burn out. Avant den prsenter les principes, il nous
semble important de dfinir le concept dassertivit-affirmation de
soi.
Assertivit, affirmation de soi : dfinitions
Lassertivit est un domaine qui prend son origine avec le concept
dassertion qui, quant lui, recouvre deux dimensions distinctes.
La premire rfre une manire dapprhender la personnalit en
termes de construit, cest--dire en tant quentit expliquant cer-
tains phnomnes, pour les rattacher un facteur causal inobser-
vable. La seconde renvoie la thrapie axe sur lamlioration des
comptences dans les interactions sociales (Ladouceur, Marchand et
Granger, 1977). Cette deuxime acception du terme renvoie donc
plus particulirement laffirmation de soi et par extension la th-
rapie daffirmation de soi. Cependant, il est difficile de comprendre
et daborder lassertivit-affirmation de soi sans revenir sur les diff-
rentes dfinitions de lassertion.
On dnombre trois grandes thories de lassertion qui, cha-
cune, apporte une cl de comprhension dun comportement dit
assertif . On peut attribuer la paternit du concept dassertion
Salter (1949), psychologue clinicien, avec son ouvrage intitul
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 96
Conditioned Reflex Therapy. Il dfinit lassertion, dans la deuxime
dition de son ouvrage, comme (a) une sorte de libert motion-
nelle ; (b) une libert motionnelle qui serait totalement diffrente
de la participation sociale ; et (c) dont les critres sont lhonntet de
la rponse et son contenu (Salter, 1961).
Les deux autres approches de lassertion peuvent tre attribues
Wolpe (1973) et McFall (1976). Wolpe (1973) dfinit ainsi le concept
comme lexpression adapte de toute une large gamme dmotions,
hormis lanxit, lgard dune autre personne. Il sagit donc de
lexpression motionnelle positive autant que ngative. McFall
(1976), quant lui, ouvre la dfinition de lassertion un ensemble
plus vaste de comportements spcifiques et htrognes relis une
situation donne. Cela peut concerner lexpression approprie de
ses droits, sentiments, refus, de sa colre, de son affection ou encore
de sa tendresse. Sur ce point, comme le rappellent Ladouceur, Bou-
chard et Granger (1977), le travail psychothrapique de McFall foca-
lis sur un type dassertion (le refus des demandes draisonnables)
a introduit un biais dans la manire dont on considre lassertion.
Souvent lassertion, et lassertivit par extension, sont considres
comme des synonymes de la dfense de nos droits.
Nous garderons donc en tte deux lments importants :
Que lassertion recouvre une gamme large de comportements. 1.
On peut par exemple utiliser la taxonomie de Lazarus (1973),
qui distingue quatre grandes catgories dassertions : lexpres-
sion des motions positives ou ngatives appropries ; le refus des
demandes draisonnables ; la demande raisonnable de services ou
de faveurs et enfin lart de la conversation, cest--dire savoir
amorcer, soutenir et clturer une conversation.
Que la non-expression de ses motions positives et ngatives 2.
adaptes, lacceptation de demandes draisonnables, la difficult
voire lincapacit faire des demandes raisonnables de services, et
enfin les difficults dans la pratique de la conversation gnrent
des consquences psychopathologiques (souffrance psychique)
et relationnelles (au travail, dans la famille, dans le couple, etc.)
(Boisvert et Beaudry, 1979).
Les points que nous abordons plus particulirement dans le cadre
du volet assertivit de notre thrapie du burn out concernent les
trois premiers points de la catgorisation de Lazarus (1973).
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Se librer du burn out conscutif lemprise de relations
pathognes : dveloppement des habilets sociales
La thrapie daffirmation de soi se droule le plus souvent en
groupe mais peut galement tre propose de manire individuelle
( Fanget et Rouchouse, 2007). Notre choix de prendre en charge
individuellement les patients dans le cadre du volet affirmation de
soi est avant tout li des critres contextuels : nos consultations
en psychothrapie ne sont pas focalises sur le burn out patholo-
gique, nous recevons donc des patients prsentant un large ventail
de souffrances psychologiques. Par ailleurs, les patients souffrant
dun burn out pathologique ne se rendent pas aux consultations aux
mmes priodes, nous rencontrons donc une difficult runir un
nombre de patients suffisant pour mettre en place un groupe struc-
tur.
Ainsi, avec chaque patient, au regard de chaque problmatique, nous
mettons en uvre des jeux de rle visant amener une laboration,
un travail et une amlioration de leurs comptences dans les rela-
tions sociales ( Cariou-Rognant, Chaperon et Duchesne, 2007).
Le jeu de rle. Le patient va rejouer, avec le psychothrapeute, les
situations relationnelles stressantes qui lui ont pos problme et
qui provoquent, par leur rptition, un puisement motionnel ou
une irritabilit. Les situations problmes qui vont faire lobjet
dun jeu de rle sont choisies de manire prcise par le patient et le
thrapeute. Ce sont soit des situations spcifiques qui sont cres
pour rejouer une situation laquelle le sujet a t confront, soit
des situations que le patient value comme importantes et pour les-
quelles il na pas russi trouver un comportement assertif.
La sance sarticule autour de quatre tapes-principes. Lors de la
premire tape, le patient avec le thrapeute joue une situation
comme il le ferait dans la vie relle. La situation est dcrite minu-
tieusement pour que le patient puisse entrer dans son rle. Dans
un deuxime temps, une fois le jeu de rle termin, le thrapeute
commente les composantes verbales et non verbales de linteraction
et les processus psychiques-cognitifs qui lui ont donn naissance. Il
sattache par ailleurs relever les aspects positifs. Les critiques sont
donc toujours constructives et jamais dprciatrices. Dans un troi-
sime temps, la scne est rejoue par le patient, qui essaie de tenir
compte des indications qui lui ont t donnes. Quand cest nces-
saire, le thrapeute peut jouer la scne et servir de modle imiter.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 98
Enfin, pour procder un faonnement progressif, lentranement
respecte une hirarchie de difficults permettant de progresser gra-
duellement en vitant les checs.
Les outils du dveloppement des habilits sociales. Nous allons
ci-aprs prsenter, en guise dexemples, deux procdures parmi
celles que nous utilisons dans le dveloppement des comptences
sociales pour traiter le trouble de burn out. Nous renvoyons les lec-
teurs qui dsireraient en connatre davantage vers des ouvrages sp-
cifiques ( Boisvert et Beaudry, 1979 ; Cariou-Rognant, Chaperon et
Duchesne, 2007 ; Fanget et Rouchousse, 2007).
Le 1. fogging ou lcran de brouillard
Il sagit dune technique de rponse des critiques ou des com-
pliments frquemment teints de tentatives de manipulation ou
dagressivit. Il sagit de reconnatre la fois ce quil y a de vrai dans
ce qui est dit tout en restant le seul juge de ce que lon fait. Le terme
brouillard est utilis en rfrence ses proprits : il est persis-
tant, tout en noffrant pas de rsistance et il nest pas modifiable.
Cette technique permet de ne pas rpondre avec des motions ina-
daptes. De la mme faon, face une critique ou un compliment
vague, nous pouvons rpondre en tant persistants, de sorte que
linterlocuteur va devoir modifier son attitude antrieure.
Voici une scne travaille avec Hlne. Il sagit de sa difficult
ragir sereinement aux critiques, par exemple celles portant sur son
criture sur les certificats mdicaux. La raction dhostilit quelle
ressent lencontre du patient ainsi que son envie de rpondre agres-
sivement sont modifies par lutilisation de cette technique, comme
le montre un extrait de la scne suivante :
Thrapeute (jouant le rle dun patient dHlne). Docteur, votre cri-
ture est loin dtre parfaite !
Hlne. Cest bien possible.
Thrapeute. Vu la manire dont vous crivez, personne ne peut vous
comprendre, cest illisible !
Hlne. Cest vrai que certaines personnes ont de la difficult me lire,
mais cela na jamais provoqu de problmes.
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Ldredon 2.
Cette technique est utilise lorsque la pression est sourde ou indi-
recte. Elle consiste rpondre cest vrai quand le fait est indis-
cutable, cest possible quand il sagit dune simple opinion. Elle
est particulirement adapte face des critiques mal intentionnes
et non argumentes. Elle aide, de plus, les personnes trs sensibles
acqurir un minimum dassurance.
Voici un exemple partir dune scne voque avec Franois. Il
sagit du stress provoqu par les critiques quil peut recevoir par ses
suprieurs ou des usagers concernant le rangement de son bureau.
Lutilisation de cette technique, comme le montre un extrait de la
scne, permet Franois de vivre plus lgrement les critiques.
Thrapeute (jouant le rle du suprieur de Franois). Franois, quest-ce
que cest que ce bureau, cest vraiment mal rang !
Franois. Effectivement, il y a beaucoup de papiers sur mon bureau.
Thrapeute. Vous ne le trouvez pas bordlique ?
Franois. Cest une question dopinion
Thrapeute. Vous ne pourriez pas le ranger de temps en temps ?
Franois. Je ne le crois pas ncessaire pour le moment. Je trouve tou-
jours les documents dont jai besoin, cela ne gne pas mon travail.
Il est important de concevoir la thrapie daffirmation de soi
laune des travaux de Bandura sur lapprentissage social et le senti-
ment defficacit personnelle ( Bandura, 2003). En effet, cest avec
(1) la comprhension des mcanismes en jeu dans lapprentissage
des situations observes (apprentissage vicariant) tel que le jeu de
rle individuel ou groupal, (2) lidentification et le travail sur le
sentiment dauto-efficacit (lvaluation par le sujet de ses propres
aptitudes personnelles) et (3) avec la gnralisation in vivo des situa-
tions travailles avec le thrapeute que la thrapie daffirmation de
soi peut avoir un sens.
En rsum, la thrapie du burn out pathologique dont nous venons
de prsenter les principes gnraux ncessite darticuler deux
niveaux. Le premier est relatif la mise en critique des penses
pathognes et ladoption dune nouvelle approche des situations de
stress relationnelles inhrentes notre vie moderne. Le second cible
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 100
plus spcifiquement la relation lautre et notamment un travail sur
laffirmation de soi.
Nous attirons prsent nos lecteurs sur un point fondamental : La
thrapie du burn out, comme les autres thrapies que nous allons
aborder, ne se rduit pas des techniques que nimporte qui pour-
rait facilement apprendre et utiliser : elles ncessitent une forma-
tion de haut niveau en psychologie et ne sont mises en uvre que
dans le respect de lintgrit psychique et physique du patient selon
lthique et la dontologie des psychologues et des mdecins. Ce
point, qui est selon nous une vidence, nest pas inutile car, comme
nous allons le voir dans le chapitre qui suit, la formation de haut
niveau en psychologie et les garde-fous thiques et dontolo-
giques qui protgent les personnes en souffrance dinterventions
pathognes, ne sont pas toujours garantis.
II. LA THRAPIE DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE
Lorsquon pense la prise en charge des traumatismes psychologi-
ques, un terme revient systmatiquement dans les mdias : le dbrie-
fing. Le dbriefing peut tre dfini comme la mise en place dune
intervention groupale unique et post-immdiate, cest--dire juste
aprs un vnement traumatogne. Elle vise donner une infor-
mation sur les rpercussions possibles de lvnement et apporter
une forme de rconfort . Pour autant, et cest ce niveau que
le dbriefing pose question, il est considr comme une forme de
prvention de la survenue dun traumatisme psychologique. Or,
comme le rappellent Benedek, Friedman, Zatzick et Ursano (2009),
les tudes scientifiques remettent srieusement en doute tant lob-
jectif du dbriefing que son impact thrapeutique en raison des
problmes de formation, dthique, de dontologie et de temps
dintervention. Ne jetons pas pour autant le bb avec leau du
bain . Le dbriefing est, selon nous, un outil utile car il permet
un ensemble de personnes ayant vcu un vnement traumato-
gne dtre prises en considration dans leur exprience. Il ne sagit
cependant pas dune thrapie, cest la raison pour laquelle nous ne
traiterons pas le dbriefing dans ce chapitre. Il soulve nanmoins
les questions tant de la comprhension des mcanismes psychiques
sous-tendus dans une souffrance mentale, que de lefficacit thra-
peutique. Nous allons prsent nous y concentrer.
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1. Comment conceptualiser limpact traumatique
de lvnement ?
Un certain nombre de facteurs viennent moduler les rpercussions
dun vnement traumatogne (pour plus de dtails, voir chapitre 1).
Pourtant, le traumatisme psychologique comporte une particularit
en comparaison des autres troubles psychiques : un vnement clai-
rement identifiable est mis en relation avec lapparition de la souf-
france. On pourrait mme ajouter que le TSPT est le seul trouble
qui voit son dveloppement en raison de la rencontre directe ou
indirecte avec un vnement potentiellement mortel : il aurait pu
causer la mort, une blessure ou une atteinte grave lintgrit phy-
sique. En consquence, les diffrentes approches tiopathogniques,
quelles soient psychodynamiques (psychanalytiques) avec la nvrose
traumatique, athoriques avec le TSPT ou cognitives et comporte-
mentales avec le traumatisme psychologique-TSPT, conoivent ce
trouble en lien avec lvnement traumatogne.
Ainsi, lvnement peut tre conceptualis comme un stimulus
inconditionnel traumatique ou un signal de danger mortel. La
nature inconditionnelle de ce stimulus signifie quintrinsquement,
lvnement peut gnrer des consquences mortelles, que ce soit
une agression arme comme dans la vignette clinique de Pierre (voir
chapitre 2), un tremblement de terre, une guerre, etc. Cet vne-
ment traumatogne est galement compos de tout un ensemble de
caractristiques qui, en elles-mmes, ne sont pas traumatognes. Ce
sont ce que nous pourrions nommer des stimuli neutres comme les
bruits, les odeurs, les images qui environnent cette exprience.
En ce qui concerne Pierre, on peut donc comprendre que la vue
dune boule de ptanque puisse dclencher une sensation de mal-
tre en raison du souvenir subjectif auquel une boule de ptanque
est pour lui associe. Cest galement le cas de tout ce qui renvoie
la prison, comme des grilles, ou encore un dtenu, voire le mot
dtenu Il sagit donc de stimuli qui, en eux-mmes, ne sont pas
traumatiques mais qui, aprs lexprience traumatique, symbolisent
et ref ltent cette dernire.
Consquemment, les souvenirs, les penses, les rcits relatifs lv-
nement traumatogne sont devenus autant de signaux qui ractivent
lanxit et maintiennent une hyperractivit du corps (par exemple,
un sentiment constant dtre sur le qui-vive). linstar des phobies,
lune des consquences face une peur excessive est lvitement.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 102
La personne souffrant dun traumatisme psychologique, comme
Pierre, va viter tout contact avec les stimuli (penses, souvenirs,
odeurs, bruits, images, etc.) relatifs au traumatisme. Elle va, par un
processus dapprentissage que lon nomme le conditionnement op-
rant, renforcer ngativement lanxit et la peur. En dautres termes,
puisque les vitements permettent de diminuer lanxit et la peur,
ils vont devenir rguliers et surtout augmenter laspect potentielle-
ment dramatique de la rencontre avec ces stimuli. Le patient ne peut
donc pas grer la peur sous-tendue. La reviviscence de lvnement
(images, souvenirs, cauchemars, etc.), les vitements et lhyperrac-
tivit se chroniciseront, maintenant une souffrance particulirement
intense chez les patients (Sabouraud-Seguin, 2001).
Les thories de lapprentissage apportent une explication solide au
dveloppement et au maintien du traumatisme psychologique. Elles
nexpliquent cependant pas pourquoi certaines personnes confron-
tes au mme vnement traumatogne ne prsentent pas de TSPT.
Sur ce plan, dautres thories issues de lapproche cognitive pro-
posent, avec le concept de Schmas Cognitifs Prcoces Inadapts
(SCPI), de rendre compte de cette diffrence. Nous dvelopperons
plus longuement ce concept dans la thrapie conjointe du trauma-
tisme psychologique et du burn out pathologique car cest une tape
fondamentale dans le travail psychothrapique.
En rsum, les SCPI sont des structures et des processus intrap-
sychiques forms sur la base dexpriences et de connaissances. Ils
se crent au cours du dveloppement, au cours de nos expriences,
notamment relationnelles. Enfin, ils prsident la vision du monde,
de soi et des autres ( Young, Klosko et Weishaar, 2005). Le lien entre
les SCPI et le TSPT se situe dans le vcu traumatique de lvne-
ment. En effet, lvnement traumatique ne peut tre vcu comme
tel que si, pralablement, le sujet considrait le monde comme
stable, contrlable et scurisant, autrui comme bienveillant et lui-
mme comme respectable (Janoff-Bulman, 1992). Si pralablement
au trauma, le monde est considr comme incontrlable, autrui
comme malveillant et le sujet lui-mme comme indigne de respect,
alors lvnement ne sera pas vcu comme traumatique puisquil sera
congruent (ref ltera) les SCPI du sujet, ne provoquant pas de TSPT.
Le rle des SCPI dans le TSPT offre une cl de comprhension
solide de lexpression diffrencie du TSPT (Boudoukha, Przygo-
dzki, Lionet et Hautekeete, paratre).
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2. La thrapie du traumatisme psychologique
Nous nallons pas prsenter lensemble des thrapies proposes dans
le cadre du traitement du trouble de stress post-traumatique. Ils ont
fait lobjet de nombreux ouvrages que le lecteur pourra consulter
(Brillon, 2005 ; De Clerc et Lebigot, 2001). Nous allons nous cen-
trer sur la Thrapie Comportementale, Cognitive et motionnelle,
connue sous le sigle TCC car elle est considre comme la psycho-
thrapie la mieux indique dans les traumatismes psychologiques
(Ursano et al., 2004).
Le travail psychothrapique que nous menons avec les patients qui
souffrent dun traumatisme psychologique sarticule autour de trois
phases qui ne sont pas disjointes et peuvent tre mises en uvre de
concert. Pour des besoins de clart, nous allons cependant les traiter
sparment. Il faut galement noter quune part importante dinfor-
mations sur le traumatisme psychologique, ses consquences et son
traitement est rgulirement donne aux patients.
La dimension comportementale : la thrapie dexposition
Lobjectif de la thrapie dexposition est damener progressivement
le patient une rencontre avec la situation anxiogne ou phobogne
(qui cause lanxit ou la peur). Le processus vis est lextinction
ou la diminution graduelle de la peur par lexposition rpte aux
stimuli phobognes, et ce bien entendu en labsence dvnements
dsagrables ou aversifs. Plus simplement, on peut dire que le sujet
est confront sa peur, mais quil est en scurit. Ainsi, il commence
percevoir nouveau les situations antrieurement phobognes
comme inoffensives et se sent capable de grer ces situations plus
efficacement.
La thrapie dexposition peut prendre trois grandes formes : lexposi-
tion imaginaire ou en imaginaire (simaginer avec lobjet phobogne
ou dans la situation phobogne), lexposition in vivo (confrontation
relle avec lobjet-situation phobogne) et enfin, depuis quelques
annes, se sont dveloppes deux autres modalits de thrapie dex-
position que sont lEMDR et lexposition en ralit virtuelle. Dans
le cadre de notre travail, nous avons prfrentiellement travaill avec
les deux premires formes, nous allons donc les prsenter. Nous
consacrerons par ailleurs, un point sur lEMDR en raison de len-
gouement quil suscite.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 104
Lexposition imagine et lexposition in vivo. Lexposition in vivo
peut tre plus efficace que lexposition en imaginaire ; nanmoins les
deux procdures thrapeutiques sont souvent utilises dans la th-
rapie comportementale. Dailleurs, lefficacit de la thrapie dexpo-
sition est solidement tablie dans le traitement des phobies de sorte
quelle est considre comme la thrapie proposer en premire
intention pour aider les patients personnes souffrant dune phobie
( INSERM, 2004).
Dans le cadre du travail dexposition avec nos patients, nous dter-
minons dans un premier temps les diffrentes situations selon leur
intensit, de celle provoquant le moins de peur celle provoquant
le plus de peur. Les situations sont donc affrontes graduellement
de la moins anxiogne la plus anxiogne. Nous aidions Pierre,
Franois, Hlne et les autres patients durant les premires expo-
sitions, mais nous diminuions progressivement les supports directs
en tant moins prsent au fur et mesure des expositions afin quils
apprennent grer par eux-mmes les situations. En effet, le thra-
peute ou une personne significative pour le patient peut laccompa-
gner durant les premiers essais, lobjectif final tant que la personne
se sente capable de grer seule les situations anxiognes, sans une
anxit ou un inconfort massifs (Kennerley, 2008).
LEMDR : un traitement miracle ? Nous avons voqu plus haut
le dveloppement rcent de deux modalits de thrapie dexposi-
tion : lexposition par la ralit virtuelle et lEMDR. Il nous semble
important de prsenter succinctement lEMDR en raison de len-
gouement pour son utilisation dans le cadre du TSPT.
LEMDR est le sigle de Eye Movement Desensitisation and Reproces-
sing, que lon traduit en France par dsensibilisation et re-program-
mation par le mouvement oculaire . Cest une modalit nouvelle
pour soigner le TSPT labore par Francine Shapiro (2001), psy-
chologue amricaine. LEMDR utilise la stimulation sensorielle des
deux cts du corps par le mouvement des yeux ou par des stimuli
auditifs. Ces derniers permettraient une rsolution rapide des symp-
tmes lis des vnements traumatognes. Certaines recherches
nord-amricaines montrent le bnfice de lutilisation de lEMDR
dans le traitement du TSPT (Taylor et al., 2003). Cependant, une
controverse est ne sur les raisons qui expliquent leffet de lEMDR.
Notamment les chercheurs tentent de comprendre si les mouve-
ments oculaires sont le facteur qui explique les effets de lEMDR.
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En effet, la science manque de modles thoriques expliquant
pourquoi et comment des mouvements oculaires soulageraient des
symptmes post-traumatiques. Les critiques avancent que leffet
thrapeutique de lEMDR na rien voir avec les mouvements ocu-
laires per se. Il est possible que lefficacit de la technique soit lie
des facteurs non spcifiques que lon retrouve dans dautres th-
rapies comme les attentes positives damlioration ou lattention
du thrapeute. Il est plus probable que lEMDR fonctionne, en ce
quelle expose le patient aux souvenirs traumatognes. Dans cette
optique, le facteur explicatif de lefficacit rsiderait dans lexposi-
tion rpte en imaginaire au trauma et non dans les mouvements
oculaires (Taylor et al., 2003). Bien que la controverse ne soit pas
close, lEMDR pourrait ntre juste quune nouvelle manire de
conduire une thrapie dexposition. Sur ce point, les tudes mon-
trent que la thrapie dexposition classique fonctionne plus rapide-
ment et plus efficacement que lEMDR (Taylor et al., 2003).
La dimension cognitive : la thrapie des penses
La thrapie cognitive va se focaliser sur les penses et les schmas de
pense ( Hautekeete, 1998), travers lidentification des croyances
irrationnelles et des penses pathognes puis leur critique par le
biais de la procdure de restructuration cognitive.
Les croyances irrationnelles 1.
Ellis (1962) avec la thrapie rationnelle motive a montr que les
personnes qui souffrent psychiquement prsentent des besoins irra-
tionnels dapprobation et un perfectionnisme qui sont responsables
notamment de la peur et de lanxit. La cl de la thrapie rside
donc dans la prise de recul et lassouplissement des besoins excessifs
et dysfonctionnels. Elle passe dans un premier temps par lidentifi-
cation des profils de pense pathognes parce que gnrateurs dan-
xit et de dpression, de colre et de honte.
Par exemple, on peut retrouver cette croyance pathogne chez
Hlne : Si je retourne mon cabinet maintenant, sil fait nuit, je
suis certaine que dautres agresseurs vont venir, de toute faon, ils se
donnent le mot. Notre rle sera dans cet exemple daider Hlne
identifier les erreurs de logique dans ses penses pour lui permettre
de les regarder plus rationnellement, avec plus de neutralit. Nous
lui demandions ainsi de trouver et de donner des preuves infirmant
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 106
ses penses, partir de situations relles ou imagines. Hlne, aprs
rf lexion, voquait des collgues mdecins, hommes et femmes, qui
travaillaient dans des quartiers rputs plus dangereux que le sien et
qui navaient jamais t agresss.
Lobjectif ici nest pas tant de contre-argumenter ou trouver cote
que cote un contre-exemple. Il sagit plutt de prendre de la
distance avec des certitudes qui, par leur rigidit, font souffrir les
patients. Cela les amne se rendre compte que ces croyances nont,
pour finir, pas dassise dans la ralit. Le clinicien va galement
encourager le patient dconstruire, mettre en question in vivo
ces croyances, par exemple, lorsquil discute avec sa famille, ses amis,
ses collgues de la manire dont il ragirait dans telle ou telle situa-
tion. Par exemple Franois qui ressentait une peur de certains
usagers , notamment les hommes qui comprennent mal le franais
parce quils sont dangereux . Nous lui demandions dune part de
trouver des preuves infirmant que tous les hommes comprenant mal
le franais taient dangereux et, dautre part, ce quen pensaient
ses collgues, amis et famille. Ce fut loccasion pour lui de prendre
de la distance avec la rigidit de ses penses car des souvenirs tels
que des rapports trs cordiaux avec des hommes matrisant peu la
langue franaise lui revenaient en mmoire, infirmant labsolutisme
de ces penses pathognes. Enfin, le patient apprend dvelopper
des comptences sociales qui vont amliorer son efficacit interper-
sonnelle.
La 2. restructuration cognitive
La restructuration cognitive est lune des procdures thrapeutiques
les plus utilises dans lapproche cognitive. Il sagit dune mthode
qui vise permettre au patient didentifier ses penses autodfai-
tistes ou dchec personnel et de trouver, leur place, des penses
alternatives plus rationnelles quil pourra utiliser pour dominer les
situations phobognes.
Le clinicien utilise un dialogue socratique qui amnera le patient
pouvoir critiquer ses penses. Pierre a bnfici dune approche
cognitive qui la aid mieux affronter les situations phobognes.
En effet, Pierre, surveillant de prison, ne sortait presque plus de
chez lui, la suite dune agression avec une boule de ptanque per-
ptre par une personne dtenue. Il avait fini par penser que sil
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allait lextrieur, il rencontrerait un dtenu, quil lui arriverait des
catastrophes et quil serait incapable de les grer.
Le sentiment dincontrlabilit et dinscurit tait donc particuli-
rement exacerb chez Pierre, comme il le rsumait ainsi : Je ne suis
en scurit nulle part, sauf chez moi et dans votre bureau. Derrire
ce sentiment, se cachait chez Pierre une impression vivace dinca-
pacit et de dfaitisme. Cette agression traduisait un chec pro-
fessionnel et personnel avec comme noyau central lide (rpandue
malheureusement) qu un homme, un vrai, a na pas peur, a sait
tout surmonter, a ne se laisse pas abattre ! . Pierre ayant t agress
par une personne dtenue et nayant pas ragi brutalement pour se
dfendre, stant enfui sans rendre les coups , avait le sentiment
de ne pas tre un homme . Il avait perdu sa virilit au sens ty-
mologique du terme, cest--dire sa puissance.
Cest donc sur les penses pathognes que le travail cognitif a pris
tous son sens. En effet, le raisonnement de Pierre donnait penser
quil aurait d ragir lagression comme sil avait pu la prvoir, et
mettre en uvre une dfense comme si la fuite nen tait pas une.
Par ailleurs, sa reprsentation de lhomme omnipotent maintenait
sa souffrance. La restructuration cognitive a ainsi permis (1) diden-
tifier les liens rigides entre ses penses ; (2) dassouplir le caractre
catgorique de ces penses par leur remise en question ; et (3) dla-
borer une autre approche de sa reprsentation de la virilit. Pour
cela, nous avons orient Pierre vers ses collgues pour quil puisse
en discuter et partager son exprience. Au dcours des discussions,
Pierre a pu entendre de ses collgues quils ne pensaient pas quils
auraient pu faire autre chose que lui dans cette situation.
La dimension motionnelle : la 3. rgulation des motions
La dimension motionnelle dans les traumatismes psychologiques
est particulirement prgnante, cependant, contrairement une
ide rpandue, elle ne se limite pas des motions en lien avec la
peur ( Dalgleish et Power, 2004). En effet, toute une gamme dmo-
tions peuvent voir le jour et maintenir, auto-entretenir ou diffrer
la symptomatologie. Le travail sur la gestion, lexpression et le vcu
des motions est donc ncessaire car le traumatisme peut gnrer
(1) une modification de lintensit des motions ; et (2) la rigidi-
fication de certains patterns dmotions qui rendent pathogne le
vcu motionnel du patient. Ce travail peut tre articul autour de
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 108
trois tapes. La premire concerne lvaluation de lexpression et du
vcu motionnels postrieurs au traumatisme. La seconde concerne
la prise de conscience chez le patient des caractristiques et de la
nature de ses motions. Enfin, la dernire phase se focalise sur la
gestion des motions.
Lvaluation des motions : 4.
comment le patient vit-il son exprience motionnelle ?
Aprs un vnement traumatique, cest peu de dire que lexpression
motionnelle des patients est vivement modifie. Habituellement
adaptes aux situations, leurs motions leur semblent trangres,
figes, ou contraire compltement labiles, incapables de rester sur
la mme tonalit. Les motions correspondent un vcu subjectif,
conscutif du traitement de linformation de notre environnement.
Il sagit donc dune forme de construction mentale opre partir
de ce que nous percevons du monde extrieur ainsi que des sensa-
tions physiques que nous ressentons. Malheureusement, le trauma-
tisme psychologique va compltement dvaster ce vcu subjectif.
Le clinicien, lcoute du patient, aura donc comme tche de relever
minutieusement les caractristiques de ce changement motionnel.
Les motions sont-elles suractives ? Sous-actives ? Le patient inhibe-
t-il ses motions ? Quelles sont les motions dominantes ? La gamme
des motions est-elle restreinte ? Le patient rend-il compte dmo-
tions figes ? A-t-il le sentiment de ne plus contrler ses motions ?
Voil autant de questions auxquelles le clinicien tentera de rpondre
pour valuer avec justesse les changements motionnels post-trau-
matiques.
La prise de conscience des motions : 5.
comment le patient ressent-il son vcu motionnel ?
La prise de conscience des tats motionnels est une phase importante
car elle vise faciliter lidentification et lappropriation des motions.
Le clinicien, avec des reformulations, va amener le patient reprer
ses motions. Il peut utiliser, comme le prconise Brillon (2005),
les reflets motionnels superficiels, que lon peut dfinir comme une
reformulation du message du patient en lui faisant dcouvrir laspect
motionnel dont il navait pas pris conscience. Ils sont dits super-
ficiels parce quils vont sattacher dcrire les compor tements non
verbaux directement observables lorsque le patient voque une anec-
dote.
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Par exemple, Pierre qui voque le regard du dtenu :
Le clinicien. Lorsque vous parlez de ce dtenu, vos sourcils se froncent,
votre visage se ferme, vos yeux se fixent, quest-ce que vous ressentez ?
Pierre. De la colre, de la rage, un truc norme lintrieur, jai envie
de le dgommer !
Par-del les sances de thrapie, pour rapprocher le patient de ses
expriences motionnelles, il peut savrer utile de proposer lui des
grilles dauto-observation (voir tableau 3.3). Il sagit dune sorte
de journal de bord qui permet au patient dy inscrire ses tats
motionnels, ce qui permet dune part de relever de manire plus
minutieuse les motions ressenties au cours dune priode de temps
et dautre part dapprendre mieux les reprer.
Tableau 3.3 Grilles dauto-observation.
Description
de la situation
Quest-ce que je
ressens ?
Quel nom je
donne ce que
je ressens ?
Quelle est son
intensit ? (chelle
de 0 10)
Hlne :
je ramne mes
enfants lcole
Je me sens
bizarre, tendue,
fatigue
Anxit 6/10
Pierre :
je regarde
la tlvision,
il y a une
mission
sur la prison
Je suis tendu,
mal laise,
nerv, jai envie
de changer de
chane
Je ne sais pas
vraiment. De
la peur ? De la
colre ?
Cest fort
8/10
La gestion des motions : comment vivre avec ses motions ? 6.
La relaxation pourra aider le patient diminuer lintensit de cer-
taines motions, plus spcifiquement celles en lien avec la peur.
Nous insistons sur la caractristique des motions car, il nous
semble remarquer que certains patients, qui prsentent un profil
motionnel de colre, de dgot, de honte ou encore de culpabi-
lit, cest--dire des motions qui nappartiennent pas directement
au champ de lanxit, ragissent ngativement la relaxation ou
labandonnent rapidement.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 110
Aprs le travail sur le reprage des motions, lune des tapes-cls
de la gestion des motions a trait la prise de conscience que cer-
taines motions sont certes douloureuses mais quelles ne sont pas
dangereuses. En effet, certains patients, ctait le cas par exemple
de Pierre, ont tendance rprimer leurs motions. Il sagit de ce
que lon appelle en psychologie des processus dinhibition et dvi-
tement des motions. Or les tudes sont formelles, lvitement ou
linhibition des motions ne mne pas leur disparition (Philippot,
2007). En effet, lvitement ou linhibition des motions empche
la prise de conscience des difficults qui en sont lorigine et donne
une tonalit pathogne au ressenti de telles motions. Par ailleurs,
la tentative dvitement des motions rend les motions encore plus
vivaces : le simple fait dviter de ressentir une motion provoque
un ensemble de souvenirs et de sensations qui la dclenche. En
consquence, les vitements, voire les tentatives de suppression des
motions mobilisent une telle nergie que le patient, toujours sur
le qui-vive, guette les signes avant-coureurs de lmotion. Il sagit
donc dun vritable cercle vicieux que thrapeute et patient brise-
ront progressivement.
Lacceptation des motions est une autre tape du travail psychoth-
rapique sur les motions. Il faut favoriser un positionnement moins
cruel des patients vis--vis deux-mmes. Il faut amener une prise
de conscience sur le fait quune attitude trs ngative vis--vis de
soi naide en rien le patient. Pierre qui sen voulait davoir t
agress et de navoir pas ragi et tait en colre contre lui-mme
parce quil se trouvait nul et faible , nous demandions en quoi une
attitude cruelle vis--vis de lui-mme pouvait tre aidante. Pourquoi
se rajouter une souffrance supplmentaire ? Est-il anormal davoir
peur ? Lobjectif de lacceptation des motions est de permettre de
dvelopper une attitude lucide, raisonnable et indulgente envers soi-
mme.
La thrapie du traumatisme psychologique, comme nous venons
de le voir, est une thrapie multifocale, comportementale, cogni-
tive et motionnelle. Elle va non seulement permettre de re-vivre
aprs un trauma mais galement agir en prvention dautres risques
psychosociaux. En effet, elle favorise le support social et les coping
adapts, limitant le recours des stratgies dadaptation pathognes
(alcool, dpendance aux mdicaments, etc.). Bien entendu, il ne
sagit pas de la panace et le temps de thrapie dpend du temps
APPROCHES THRAPEUTIQUES 111
psychique du patient, qui lui-mme dpend de limportance objective
et subjective des vnements traumatognes. Sur ce dernier point,
la prsence dune priode de temps de dtresse intense comme le
burn out complique la prise en charge du patient. Cest sur le cas de
la comorbidit traumatisme psychologique et burn out pathologique
que nous allons nous focaliser maintenant.
III. LA THRAPIE CONJOINTE DU BURN OUT
ET DU TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE
Peu dtudes ont t menes spcifiquement sur le lien entre une
priode de stress relationnels chroniques intenses et le vcu direct
ou indirect dun vnement traumatogne. Ces deux situations
sont, comme nous lavons dvelopp dans le premier et le deuxime
chapitre, propices au dveloppement dun burn out et dun trau-
matisme psychologique. Nos constats cliniques nous amnent
dailleurs penser que le burn out joue un rle de facteur de risque
devant un traumatisme psychologique. En dautres termes, il nous
semble, et cela est soutenu par nos recherches, quune personne
souffrant dun burn out serait beaucoup plus vulnrable et ainsi, lors
dune confrontation un vnement traumatogne, pourrait voir
le dveloppement dun traumatisme psychologique (Boudoukha,
2006). Rappelons que les vnements traumatognes sont frquents
mais que lvolution vers un traumatisme psychologique comme le
Trouble de Stress Post-Traumatique est, pour sa part, beaucoup
plus faible. Concrtement, certaines tudes avancent que 90 % des
personnes vivent au cours de leur vie un vnement traumatogne
(Breslau et al., 1998) alors quelles sont moins de 10 % dvelopper
un TSPT (Brillon, 2005). On pourrait dire quune personne souf-
frant de burn out augmente son risque de prsenter un traumatisme
psychologique. Comment expliquer de telles observations cliniques
et exprimentales ? Un certain nombre de facteurs prdicteurs et
modrateurs vont inf luencer le dveloppement et lexpression du
burn out et du traumatisme psychologique, individuellement et
conjointement (voir figure 3.1).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 112
SCHMAS COGNITIFS ou
SCHMAS PRCOCES INADAPTS
TROUBLE CONJOINT DE BURNOUT
ET DE STRESS TRAUMATIQUE
PRDICTEURS
Caractristiques des personnes
sources de stress :
Proximit ; Type de contact ;
Valence ; Statut des personnes
(patients, clients, usagers...)
MODRATEURS
Attitudes et orientations lgard des patients, clients... ; attributions causales
Victimations subjectives
PRDICTEURS
Victimations objectives :
Agressions directes,
indirectes
TROUBLES DE
STRESS TRAUMATIQUE
Intrusion ; vitement ;
Hyperractivit
BURNOUT
puisement motionnel ;
Dsinvestissement ;
Efficacit personnelle
Figure 3.1 Facteurs impliqus dans le dveloppement et lexpression
du trouble conjoint de burn out et de traumatisme psychologique.
Cependant, au-del de ces facteurs, ce sont les schmas cognitifs
qui sont, chez un sujet, le socle de lidentit, de la mmoire, de la
reprsentation de soi et des autres qui permettent de comprendre
le dveloppement psychopathologique et qui seront la base de la
psychothrapie du burn out pathologique et du traumatisme psy-
chologique concomitant. Avant de prsenter les bases de la thrapie
telle que nous la menons avec les patients, nous allons aborder les
schmas cognitifs.
1. Les schmas cognitifs
Comme le rappelle Rusinek (2006), le concept de schma prend
son origine en philosophie. Kant (1864) est ainsi le premier intro-
duire la notion de schemata dans sa Critique de la raison pure. Ce
terme va surtout prendre un sens en psychologie pour dsigner
APPROCHES THRAPEUTIQUES 113
des structures mentales inconscientes et des processus qui sous-
tendent les aspects globaux des connaissances et des comptences
humaines (Brewer et Nakamura, 1984). Ils fonctionnent comme
des anticipations par le biais desquelles le pass affecte le futur et
peuvent gnrer des constructions mentales nouvelles, provoquant
parfois des distorsions systmatiques (Neisser, 1976). Ils se dvelop-
pent au cours des expriences et sont hirarchiquement organiss et
relis entre eux de faon interactive et complexe (Hastie, 1981). Les
diffrences individuelles, situationnelles et culturelles sont explica-
bles par les schmas (Mandler, 1984). Ils fournissent une base au
concept de soi, aux comportements sociaux et la rsolution de
problmes (Taylor et Crocker, 1981).
En rsum, on peut, linstar de Williams, Watts, McLeod et
Matthews (1988), retenir quatre caractristiques des schmas. Pre-
mirement, ils sont composs dinformations prototypiques ou
dabstractions reprsentant les caractristiques essentielles dun
stimulus. Deuximement, les informations qui entrent dans le sys-
tme sont organises de faon cohrente avec larchitecture interne
des schmas. Troisimement, leur structure modulaire permet lac-
tivation de lensemble des informations connectes la premire
information active. Enfin, ils sont en interaction avec les diffrents
processus de traitement de linformation, que ce soit la slection des
informations, leur reprsentation abstraite, leur interprtation ou
encore la construction dun souvenir (voir figure 3.2). Les schmas
ont donc une fonction adaptative en organisant les expriences dans
des patterns pour maintenir leur sens et en rduisant la complexit
de lenvironnement (Bouchard et Freeston, 1995).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 114
SCHMA
COGNITIF
PRODUIT
COGNITIF
STRUCTURE COGNITIVE
= organisation des informations
Mmoire procdurale et
dclarative, systme de Bower
Croyance, programme dexcution
automatis des comportements
Penses automatiques,
attributions, images mentales.
Encodage, rcupration,
manipulation dinformation,
distorsions cognitives
PROPOSITIONS COGNITIVES
= contenu de linformation
OPRATIONS COGNITIVES
= processus de traitement de linformation
COGNITIONS
= rsultat de lactivation du schma
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Figure 3.2 Reprsentation schmatique
du fonctionnement cognitif daprs Tison (2003).
En quoi la thorie des schmas nous aide-t-elle comprendre les
souffrances mentales ? Les proprits des schmas, qui en font la fois
une structure et un fonctionnement, o larchitecture du dehors
ne peut pas tre dissocie de larchitecture du dedans , appor-
tent une comprhension clinique des troubles mentaux (Rusinek,
2006). En effet, au cours des interactions continuelles de ltat du
sujet avec son environnement, la structure des schmas va permettre
leur fonctionnement qui, de par son propre fait, va modifier cette
structure, qui en retour va agir sur le fonctionnement, et ainsi de
suite. Cest de la plasticit de cet ensemble complexe de rtroactions
entre le sujet et son environnement que vont dpendre le bien-tre
et donc aussi les pathologies mentales (Hautekeete, 1998).
La psychopathologie, le domaine de la psychologie qui tudie les souf-
frances et les pathologies mentales, sest vite empare de ce concept,
notamment avec les travaux de Beck. En effet, lauteur (Beck, 1976)
suppose la prsence dun profil et dun contenu cognitifs qui seraient
spcifiques chaque tat affectif. Ils sont normalement latents mais
peuvent devenir actifs et crer un fonctionnement pathologique. Cest
donc en premier lieu vers des troubles comme la dpression (Beck,
Rush, Shaw et Emery, 1979) et lanxit ( Beck et Emery, 1985) puis
les troubles de la personnalit (Beck et Freeman, 1990) que le rle
des schmas a t oprationnalis. Les troubles psychiques rsultent
donc de dsadaptations ou de distorsions de schmas qui biaisent la
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perception et la pense. Ces troubles psychiques se caractrisent par
des patterns dmotions et de penses rcurrents, une thmatique
spcifique du discours des patients, des rgles de raisonnement et
dattribution desquels les schmas cognitifs peuvent tre plus facile-
ment identifis. Par ailleurs, mesure que les nouvelles informations
sont traites, les schmas se renforcent pour devenir plus rigides et
plus importants et se structurer entre eux pour former, un niveau
plus global, des constellations et des modes.
Selon Hautekeete (1995), lanalyse des processus cognitifs montre
que le trouble mental est parfois essentiellement caractris par un
dysfonctionnement prcis du traitement de linformation, ce qui
peut conduire penser que ce dysfonctionnement constitue le noyau
central du trouble. Cest ainsi que des dysfonctionnements prolongs
des processus cognitifs peuvent avoir une rpercussion sur larchi-
tecture cognitive elle-mme. Le schma cognitif est alors considr
comme la source des dysfonctionnements cognitifs et motionnels.
Il faut garder lesprit que les schmas cognitifs et les productions
cognitives sont diffrents mais dans une interrelation dynamique
(voir figure 3.2 ci-contre). La thrapie visera donc mettre au jour
ces schmas dysfonctionnels puis les assouplir. Pour ce faire, elle va
dans un premier temps procder la modification des symptmes et
des penses automatiques puis des rgles de vie et des croyances de
base pour atteindre les schmas (J.S. Beck, 2002). Nous y revien-
drons dans la partie psychothrapie.
Dans la ligne des travaux de Beck, se dveloppe depuis quinze
ans une thorisation de la gense des schmas. la base de cette
approche, Young (Young et Klosko, 1993 ; Young, Klosko et Weis-
haar, 2005) fait lhypothse de lexistence de schmas prcoces
inadapts (Early Maladapted Schemas ou EMS). Ils se seraient
constitus sur une base biologique et ds la prime enfance au cours
des interactions entre lenfant et son environnement, notamment
avec ses parents. Ces schmas prcoces sont ncessaires lvolution
du jeune enfant en ce quils le dotent de ressources pour affronter
les situations auxquelles il devra faire face. Lauteur considre que
ces schmas primaires ou primitifs ont une utilit existen-
tielle puisquils permettent lenfant de survivre au monde dans de
bonnes conditions (Rusinek, 2006).
Toutefois, le vcu dvnements particuliers ou le contact permanent
avec des personnes prsentant des problmes peut gnrer chez len-
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 116
fant des schmas prcoces inadapts (EMS). Young, Klosko et Weis-
haar (2005) supposent dailleurs que lactivation dun schma chez
ladulte ne peut qutre lcho dun drame familial durant lenfance
(voir figure 3.3).
Une fois activs, les schmas prcoces inadapts vont slectivement fil-
trer les expriences ou les vnements congruents de telle sorte quils
stendent et slaborent tout au long de la vie (Schmidt, Joiner Jr,
Young et Telch, 1995). En consquence, si un schma prcoce a un
sens pour lenfant puisquil lui permet de comprendre et de grer len-
vironnement, chez ladulte, il a perdu sa valeur adaptative. En effet, ce
schma nest plus utile et provoque un mal-tre lorsquil est activ par
une exprience qui lui est congruente.
Comme le souligne Rusinek (2004), les schmas prcoces ina-
dapts connaissent des processus dauto-renforcement mdiatiss
par le traitement prfrentiel des informations congruentes et sont
trs rsistants au changement. Comme ils sont le noyau du concept
de soi dune personne, ils sont familiers et inconditionnels. Leur
nature inconditionnelle traduit le fait que le traitement des informa-
tions incongruentes ne soit pas possible, de sorte quil se maintient
en maximisant les informations qui le confirment et en minimisant
les informations inconsistantes (Schmidt et Joiner Jr, 2004).
Formation dun schma prcoce inadapt de mfiance et abus
Incident critique
Ex. : relation amoureuse pathologique
Autrui peru comme abuseur
Tort peru comme intentionnel
Mauvaise estime de soi
Dpression, anxit, trouble de la personnalit
Activiation du schma prcoce inadapt
Expriences prcoces
Ex. : intraction avec un parent abuseur
Figure 3.3 Gense et activation dun schma prcoce inadapt
daprs Rusinek (2006).
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La thorie des schmas prcoces de Young (Young et Klosko, 1993 ;
Young et al., 2005) est en accord avec les autres thories portant sur
ce concept, notamment celle de Beck. Chacune dcrit les schmas
comme des structures stables et permanentes qui sont le noyau des
concepts de soi dun sujet. Ils crent des distorsions de linforma-
tion, modifient la vision du monde de soi et des autres et aboutis-
sent des penses automatiques et un mal-tre. Il faut cependant
noter une distinction fondamentale entre les schmas bckiens
et youngiens . Ces derniers sont considrs pour une majorit
comme inconditionnels (ex. Personne ne maime ), contrairement
ceux de Beck qui sont, par essence, conditionnels (ex. Si je peux
plaire tous et tout le temps, alors je serai apprci ).
Young et Klosko (1993) ont propos diffrents outils destins
mesurer les schmas cognitifs. Dans un premier temps partir den-
tretiens puis laide danalyses factorielles, les auteurs ont identifi
123 schmas regroups en 15 modes. La critique principale de ce
premier questionnaire rside dans le fait quun schma est unique-
ment mesur par litem qui le mesure (Rusinek, 2006). En cons-
quence, une deuxime forme de ce questionnaire a t labore et
lanalyse factorielle mene sur les rponses de 1 129 sujets (Schmidt,
Joiner Jr, Young et Telch, 1995) permet didentifier treize schmas
organiss autour de trois modes (figure 3.4).
PERTE DU LIEN
INTERPERSONNEL
DPENDANCE
SOCIALE
PERFECTIONNISME
Abandon Isolement Dpendance Sens moral
implacable
Sacrifice
de soi
Carence
motionnelle
Inhibition
motionnelle
Attachement Vulnrabilit
Mfiance Peur de perdre
le contrle
Incomptence
Autocontrle
insuffisant
Figure 3.4 Relations hirarchiques entre modes et schmas
daprs Schmidt et al. (1995), traduit par Rusinek (2006).
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 118
Il faut garder lesprit que les schmas cognitifs et les productions
cognitives sont diffrents mais dans une interrelation dynamique
(voir figure 3.4). La thrapie visera donc mettre au jour ces
schmas dysfonctionnels puis les assouplir. Pour ce faire, elle va
dans un premier temps procder la modification des symptmes et
des penses automatiques puis des rgles de vie et des croyances de
base pour atteindre les schmas. Ce travail gouverne la psychoth-
rapie que nous proposons dans le traitement conjoint du burn out
pathologique et du traumatisme psychologique. Nous allons main-
tenant nous y focaliser.
2. Comment aider les patients souffrant conjointement
de burn out pathologique et dun traumatisme
psychologique ? La thrapie des schmas de pense
Le choix de situer le travail psychothrapique sur les schmas de
pense (ou schmas cognitifs ou schmas cognitifs prcoces ina-
dapts) dans le cadre de personnes souffrant conjointement dun
burn out et dun traumatisme psychologique nest pas anodin. En
effet, nous avons observ (1) que mettre en place soit une thrapie
du burn out pathologique, soit une thrapie du traumatisme psy-
chologique, ntait pas suffisant et (2) que cest plus particuli-
rement le rapport la vie, une interrogation sur des expriences
de malveillance, la confiance en lhumanit souvent des ques-
tions ayant trait lexistence qui sexpriment chez les patients. Les
patients voquent demble un sentiment de changement de per-
sonnalit durable. Par ailleurs, les expriences passes, notamment
durant lenfance et ladolescence, envahissent le champ du prsent,
lici et maintenant , de sorte quil est fondamental de revenir de
manire minutieuse sur ce pass . On pourrait dire que cest le
pass du patient qui rencontre une exprience prsente ractivant
des souffrances du pass nayant malheureusement jamais cicatris.
La thrapie des schmas est donc le traitement le plus appropri
pour aider les patients en burn out pathologique et traumatisme
psychologique car elle va agir sur les souffrances passes et pr-
sentes. Bien entendu, elle combinera diffrents niveaux certains
dispositifs des thrapies prcdemment prsentes. Focalisons-nous
maintenant sur la thrapie des schmas de pense et son application
avec nos patients. On peut dcrire trois phases que sont (a) la phase
de diagnostic-valuation, (b) la phase intersubjective de la relation
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thrapeutique et (c) le travail dassouplissement-modification des
schmas de pense.
La phase de diagnostic-valuation
La phase de diagnostic-valuation rfre au reprage des scnarios
de vie rptitifs et pathognes et des schmas de pense de lenfance
rigidifis lge adulte. Elle comprend galement la comprhen-
sion de lorigine des schmas de pense, des styles dadaptation et
de lexpression des motions. Enfin, ces deux premires tapes sont
conceptualises sous la forme dun cas clinique.
Cette premire phase de la thrapie des schmas de pense se foca-
lise plus particulirement sur les problmes actuels des patients. En
effet, le fait de travailler sur le pass et de faire un reprage des sc-
narios de pass nempche nullement de dfinir un travail sur lici
et maintenant . En dautres termes, cest la souffrance daujourdhui
que le patient souhaite diminuer. Sil est clair que cette souffrance
daujourdhui fait cho, dans le cas dun burn out pathologique et
dun traumatisme psychologique conjoint, celle du pass, il nen
demeure pas moins que cest dans le prsent et le futur que le patient
souhaite aller mieux. Le thrapeute doit donc rester concentr sur
les problmes actuels tout au long de cette phase dvaluation. Ainsi,
les buts thrapeutiques seront ancrs dans le prsent et le futur pour
le bnfice du patient.
Par ailleurs, lidentification des schmas de pense et des scnarios
de vie pathognes nest pas toujours vidente. En effet, la ques-
tion centrale pourrait tre pose ainsi : la souffrance voque par
le patient est-elle situationnelle, ractionnelle un vnement ou
alors dcoule-t-elle de scnarios pathognes rptitifs en lien avec
des schmas de pense pathognes ? Cette question est parfois dif-
ficile trancher car le patient nest pas conscient de ce mode de
fonctionnement. Lcoute clinique, la reformulation et le reprage
des squences temporelles rptitives chez le patient apportent une
aide prcieuse. Par exemple avec Franois, au sujet des priodes pr-
cdant les agressions :
Thrapeute. Vous avez voqu quil y a dix ans vous aviez vcu la mme
situation quaujourdhui ?
Franois. Oui, cest peu prs la mme chose, on prend les mmes et
on recommence.

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 120


Thrapeute. Vous voulez dire que ce scnario se rpte ? Dautres situa-
tions vous reviennent en mmoire ?
Franois. Cest toute mon enfance ! Jai limpression de revivre toutes les
quelques annes le mme cauchemar. Je revois peu prs les mmes scnes,
jessaie de diminuer la tension et la fin cest moi qui prends tout, cest moi
qui suis violent ! Ce scnario se rpte, je suis vulnrable
Dans cet exemple, le lien entre scnario de vie rptitif pathogne
(agression) et schma cognitif (vulnrabilit) sexprime directement
par le patient. Les liens sont parfois plus difficiles, les schmas
peuvent donc tre apprhends par des questionnaires comme le
questionnaire des schmas de Young YSQ valid en franais
par lquipe de Rusinek et Hautekeete (1999). Nous utilisons pour
notre part le questionnaire de Schmas Cognitif Prcoces SCP
II labor par lquipe de Hautekeete (2001).
Lidentification des scnarios de vie permet le reprage des schmas
de pense. Leur dclenchement durant la thrapie permettra une
comprhension de leur origine durant lenfance-adolescence pour
les relier au problme actuel. Par exemple, avec Hlne, le schma
peur de perdre le contrle est exprim ainsi :
Thrapeute. Jaimerais que lon revienne sur les situations de votre
enfance. Quand vous vous sentirez laise, que votre tat de stress et dan-
xit sera infrieur 3/10 (seuil dfini avec Hlne) jaimerais que vous
fermiez les yeux et que vous retourniez dans votre enfance lors des scnes
de violence. Dites-moi ce que vous voyiez, ce que vous ressentez, ce que
vous pensez ?
Hlne. Mon pre est alcoolis, maman rentre du travail. Elle est fati-
gue, on sent la tension, je suis dans ma chambre, je ne sais pas o sont
mon frre et ma sur. Jentends du bruit, je me dis, il va se passer quelque
chose. Jai peur, je me dis quil faut que je sois sage, que je fasse le moins de
btises possibles sinon a va dclencher une bagarre je me sens fatigue,
vulnrable
Le style dadaptation sexprime travers le dclenchement du schma
et sera soigneusement observ par le thrapeute. Il peut sagir dun
pattern de ractions motionnelles (peur, colre, etc.), des strat-
gies comportementales (consommation dalcool, de mdicaments,

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ou encore mentale-cognitive comme lvitement du schma, etc.).
Lensemble des lments sera oprationnalis sous la forme dun cas
clinique tel que dfini dans le chapitre 2.
La phase intersubjective de la relation thrapeutique
Comme le rappellent Young et ses collgues (2005), la relation
clinique dans la thrapie des schmas de pense va prsenter deux
spcificits. Dune part, le thrapeute renvoie au patient une compr-
hension des raisons pour lesquelles ses schmas se sont maintenus,
tout en lamenant sen dfaire : cest la confrontation empathique.
Dautre part, le thrapeute est beaucoup plus tayant. Dans les limites
dontologiques et thiques, le thrapeute va apporter au patient ce
quil na pu obtenir de ses parents. Cest le re-maternage partiel.
Dans un style collaboratif, le clinicien est amen crer une relation
de comprhension qui rpond aux besoins motionnels de base du
patient. Cest parce que le patient se sent en confiance quil est en
mesure de sinvestir dans la thrapie. Le thrapeute doit donc crer
une relation qui assure la scurit psychique du patient, lui permet-
tant une libert dexpression de ses motions et penses.
Cette relation thrapeutique va invitablement activer des schmas
de pense prcoces. Il sagit dune certaine manire dune forme
de transfert car le patient va projeter sur le thrapeute une image
parentale appartenant son pass (Freud, 1914). Cependant, la
diffrence du transfert freudien, le thrapeute entretient une dis-
cussion ouverte et directe avec le patient sur ses schmas de pense
ainsi que sur les patterns de comportements, motions ou penses
quil met en place pour sy adapter.
Au-del des spcificits, cest la relation intersubjective entre le
patient et le thrapeute qui est interroge et qui est la base de lvo-
lution des schmas du patient. Si le patient rapporte des schmas de
pense prcoces pathognes, le thrapeute nen est pas exempt. Il
est donc ncessaire quil ait conscience de ses propres schmas et de
son style dadaptation.
Le travail dassouplissement et/ou de modification
des schmas de pense pathognes
Trois domaines seront apprhends pour modifier ou assouplir les
schmas de pense pathognes : domaines cognitif, motionnel et
comportemental.
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 122
Deux objectifs gouvernent le travail cognitif de la thrapie des
schmas de pense. Premirement, la prise de conscience des
schmas pathognes. Deuximement, la mise en critique de ces
schmas. Patient et thrapeute vont laborer des explications alter-
natives aux arguments confirmant le schma. Voici une illustration
de ce travail avec Hlne :
Thrapeute. Vous avez voqu votre fatigue et votre peur de travailler
nouveau dans votre cabinet. Vous mavez voqu votre sentiment concer-
nant les patients qui vous ne pouvez faire confiance et aux liens que
vous faites avec votre adolescence. Nous avons identifi plusieurs schmas,
ceux de perdre le contrle , de vulnrabilit notamment, que vous
compensez (style dadaptation) par une forme de sur-contrle des vne-
ments.
Hlne. Oui, cest exactement a, lintrieur, je ressens une forme
de peur, de fragilit, une impression que je ne vais pas russir, que les
vnements vont chapper mon contrle, et je masque tout a par une
forme de rsolution, je donne aux autres une image de professionnelle
sre delle, confiante, et mme dune mre qui sait tout faire une vraie
superwoman.
Thrapeute. Nous allons travailler sur ces schmas. Jaimerais que vous
imaginiez que vous avez une consultation avec un patient et que vous lais-
siez votre schma diriger la scne. Puis ensuite, imaginez une manire
diffrente de construire cette scne. Quen pensez-vous ?
Hlne. Laisser mon schma diriger la scne, a ne va pas tre com-
pliqu. Voil ce qui se passerait : jinvite le patient entrer dans le cabinet,
je lui serre la main et lui demande de sasseoir. Je lui demande ce qui se
passe. Jai dj envie de finir la consultation ! Il mexplique ce quil a, je
lcoute, lintrieur je me dis quil faut que je fasse attention ce quil
dit, ne pas faire un mauvais diagnostic, je lui pose des questions prcises
avec une grille dans la tte. Il rpond mal mes questions, je suis agace.
Je me dis que a risque de mamener des erreurs. Alors je deviens direc-
tive, je pose des questions prcises et le patient a moins le temps de parler.
Avec ses rponses, jlabore le diagnostic, lui fais un certificat et termine
la consultation.
Thrapeute. Est-ce quon peut rejouer cette scne mais, cette fois-ci,
avec un schma de penses non pathogne, celui que lon pourrait lui subs-
tituer ?
Hlne. Je me dis que comme jai peur de perdre le contrle et que je
me sens vulnrable, je fais en sorte que le patient, mais dailleurs les autres
personnes de mon entourage aussi, naient pas de marge de manuvre. a
me rend directive Si jimagine une autre moi, je pourrais par exemple me

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dire que je suis mdecin depuis de nombreuses annes et que je nai jamais
fait de fautes professionnelles, donc je peux me faire confiance. Si le patient
ne rpond pas aux questions, ce nest pas grave, il ny a pas de catastrophe,
je peux couter calmement et ramener la discussion autour des difficults.
Je peux aussi lorienter vers un confrre si jai des difficults. Je ne suis pas
emprisonne dans une relation avec le patient. Je ne suis pas ladolescente
que jai t, coince entre une mre vulnrable et un pre agressif
La dimension motionnelle poursuit le travail labor au niveau
psychique. Elle vise lintroduction dun adulte scurisant dans les
scnes douloureuses de lenfance et de ladolescence du patient. Il
peut sagir galement de lintroduction du thrapeute dans une scne
douloureuse ou encore de lcriture dune lettre des parents.
Thrapeute. Quavez-vous envie de dire cette adolescente que vous
avez t et qui se sent vulnrable ?
Hlne. De ne pas sinquiter, que tout va sarranger, que ce nest pas
de sa faute. Jai envie de la prendre dans mes bras et lui dire que je serai
toujours l pour elle, quelle nest pas faible au contraire Il en faut du
courage, de la tnacit et de la volont pour tenir Je veux lui dire que je
laime. Que ce nest pas de sa faute si ses parents se battent. Que dsormais,
elle naura plus jamais peur.
La dernire tape est comportementale. Il sagit de la rupture des
schmas pathognes par exprimentation. En effet, nous avons vu
que les schmas dysfonctionnels sont communment articuls sous
la forme de rgles gnrales ( Je suis faible, ds que je retournerai
dans mon cabinet ou au bureau, je vais me faire agresser ). Malheu-
reusement, les patients ne les soumettent pas des preuves qui les
infirmeraient. La dernire tape consiste donc crer des expri-
mentations dans lesquelles les patients doivent dlibrment recher-
cher des opportunits de rompre ces schmas pathognes et valuer
les rsultats.
Par exemple, pour valuer ses croyances de faiblesse et dabandon,
nous avons demand Franois de faire un effort pour tre le plus
dpendant et fragile possible durant une semaine. La consigne
tait de ne pas hsiter solliciter son entourage lorsquil avait une
demande, quand bien mme il avait limpression de renvoyer une

BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 124


forme de faiblesse. Il a dcouvert que, contrairement ses attentes,
cette exprience napportait pas deffets malencontreux (il ntait
pas abandonn, on ne le percevait pas comme faible), il se sentait
donc mieux.
Lobjectif primordial a t daffaiblir cette croyance principale
en fournissant des preuves qui ne soutiennent pas son schma
abandon qui, dune certaine manire, maintenait sa souffrance.
Lorsque des occasions suffisantes dinfirmation sont stockes en
mmoire, il est possible pour les patients dutiliser ces expriences
comme un moyen de faciliter des interprtations plus adaptes des
vnements.
Par ailleurs, en lien avec la thorie sur laccessibilit du construct,
plus la nouvelle information est utilise frquemment, plus elle
devient accessible et interconnecte avec dautres rseaux (Rusinek,
Graziani, Servant et Deregnaucourt, 2004). Lexprience de rup-
ture permet alors au patient dacqurir suffisamment dexemples de
comportements de schmas contraires aux siens pour faciliter une
nouvelle organisation cognitive dinformations se rfrant soi.
3. Conclusion
Ce chapitre dvolu aux thrapies individuelles et conjointes du trau-
matisme psychologique et du burn out ncessite, et nous insistons
nouveau, (1) une formation en psychologie de haut niveau et (2) des
rgles thiques et dontologiques qui garantissent aux patients le
respect de sa dimension psychique. Elles ne sont donc pas prendre
comme des recettes, ou comme un manuel du parfait thrapeute.
Il sagit de pistes de travail qui doivent tre prises en compte dans la
prise en charge des patients, chacune ayant sa spcificit.
La thrapie du burn out pathologique se focalise prfrentiellement
sur les stress chroniques et relationnels lorigine de la souffrance,
tant par la mise en critique des penses que par la construction de
nouvelles stratgies de gestion des relations pathognes. La thrapie
du traumatisme psychologique va se centrer sur les comportements,
les penses et les motions. Elle permettra de sexposer aux situa-
tions redoutes avec un sentiment de scurit et de revivre comme
avant les situations de la vie courante, sans motions invalidantes,
sans reviviscences anxiognes. Enfin, la thrapie du burn out patho-
logique et du traumatisme psychologique sintressera aux schmas
APPROCHES THRAPEUTIQUES 125
de pense du patient et la relation quil noue avec le thrapeute. Ce
sont des aspects existentiels qui font le pont entre le prsent, le pass
et le futur qui seront au cur du travail psychothrapique.
Chaque thrapie sera amnage et dtermine dans le respect de la
singularit du patient.


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Conclusi on gnral e
Le burn out, notamment pathologique, et le traumatisme psycho-
logique sont des manifestations psychopathologiques prgnantes
au sein de notre socit, et leur dveloppement conjoint ne peut
tre ignor dans certaines situations. La souffrance et la dtresse
sont marques chez les personnes qui en sont atteintes. Elles sont
visibles sur le plan clinique : nous avons identifi un ensemble de
symptmes appartenant la fois aux critres diagnostiques du trau-
matisme psychologique et la smiologie du burn out. Malgr la
difficult dterminer les relations de cause effet, nous pensons
que le burn out pathologique intervient pour potentialiser limpact
des vnements traumatognes dans le dveloppement dun trauma-
tisme psychologique comme le trouble de stress post-traumatique.
Nous avons observ par ailleurs la correspondance entre des exp-
riences actuelles de violence, dagressions, de face--face anxio-
gnes, et des expriences passes, notamment de violence, dans
la sphre familiale durant lenfance et ladolescence. Les patients
voquent dailleurs lors des entretiens cliniques spontanment les
relations quils entrevoient entre leur dtresse actuelle et des scnes
douloureuses de leur vie denfant ou dadolescent, que nous avons
identifies comme des incidents critiques en lien avec leurs schmas
de pense pathognes. Cet tat les replonge dans des souffrances
anciennes qui nous semblent maintenir ltat actuel.
En fait, ces deux troubles o le stress est impliqu prsentent un
grand nombre de symptmes communs qui rendent sans doute dif-
ficile une analyse dissocie de certains symptmes dans le cas dun
trouble conjoint, le burn out pathologique semblant agir comme un
facteur de vulnrabilisation , de prparation , de sensibilisa-
tion ou de fragilisation pour le trouble de stress traumatique.
En parallle, les schmas de pense activs auraient un rle dans le
dveloppement et le maintien des deux troubles conjoints. Nous
pensons que plus les sources de stress, notamment au niveau rela-
tionnel, sont importantes, plus les schmas de pense pathognes
sont activs. Plus les schmas de pense pathognes sont activs,
BURN-OUT ET TRAUMATISMES PSYCHOLOGIQUES 128
plus le filtrage dysfonctionnel des informations est important, ce
qui peut tre un facteur favorisant lmergence dun burn out patho-
logique. Une fois le burn out pathologique install, lactivation des
schmas est maintenue, fragilisant ainsi le sujet face un vnement
violent et soudain, en en favorisant subjectivement la perception
traumatique.
La sensibilisation par le burn out aux vnements potentiellement
stressants nous semble tre un processus des plus importants dans
linstallation de troubles de stress traumatique mais peut-tre aussi
dautres troubles anxio-dpressifs. Le dveloppement conjoint dun
burn out pathologique et dun traumatisme psychologique, entre-
tenu par lactivation des schmas pathognes, en intensifiant la souf-
france, la dtresse et limpuissance des personnes, peut alors voluer
vers un trouble anxio-dpressif sinon une dpression svre.
Il nous semble donc ncessaire quune aide psychologique soit mise
en place avant de tels dveloppements. Sur ce point, depuis un certain
temps se dveloppent des partenariats avec des entreprises charges
de lintervention auprs de personnes ayant vcu des chocs trau-
matiques dans le cadre de leur travail. Cest le cas dans le domaine
bancaire, dans celui de la scurit publique ou prive, chez les trans-
porteurs de fonds et dans les administrations daccueil des usagers
(Caisses dallocations familiales, mairies, etc.). Certaines structures
emploient dailleurs directement des psychologues dans le cadre de
laccompagnement psychologique des professionnels (ministre de
lIntrieur, Administration pnitentiaire).
La demande expresse se focalise alors sur une prise en charge post-
immdiate de la dtresse des personnels et, trs souvent, lattente
principale concerne un dbriefing . On peut sinterroger sur cette
technique, dont lefficacit est sujette caution. On entrevoit ga-
lement un problme dans ce type dintervention. En effet, dune
part les processus viss ne sont pas spcifis (sur quels processus
psychologiques le dbriefing va-t-il agir ?) et, dautre part, rien nest
pens dans le cadre dun ventuel effet sensibilisant du burn out. En
effet, si le traitement se donne comme objectif dviter le dvelop-
pement dun traumatisme psychologique, il faudrait quil agisse non
seulement sur les symptmes de stress aigu (puisque le dbriefing a
lieu quelques heures aprs lvnement) mais aussi sur lpuisement
motionnel, le dsinvestissement et le sentiment dinefficacit per-
sonnelle, et sur linterprtation parfois compltement dysfonction-
CONCLUSION GNRALE 129


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nelle et disproportionne de lvnement, comme cest parfois le
cas lorsque le patient a t pralablement rendu vulnrable par un
burn out pathologique. Sur ce point, nous pensons que dautres pra-
tiques que le dbriefing devraient tre plus efficaces. Nous pensons
en particulier ici la restructuration cognitive qui est utilise dans
la thrapie du traumatisme psychologique.
Que faire lorsque un patient souffre la fois dun burn out patho-
logique et dun traumatisme psychologique ? La prise en charge
psychothrapique simpose immdiatement. Bien entendu, il nous
semble quelle doive obir certains principes. Cette prise en charge
soulve galement des questions. Notamment en ce qui concerne le
burn out pathologique, trop peu de travaux cliniques ou exprimen-
taux portent sur la thrapie du burn out pathologique. Or ce dernier
provoque une dtresse manifeste et un retrait de la relation autrui
qui, lorsquils se prolongent, peuvent conduire vers un sentiment
dimpuissance et de dsespoir, cognitions cls de la dpression. Des
travaux spcifiques sur la thrapie du burn out pathologique sont
donc urgents.
Par ailleurs, le dveloppement concomitant du trouble de burn out
et dun traumatisme psychologique ne peut pas tre pens sans rf-
rence aux schmas de pense pathognes. En effet, les vnements
passs, notamment les victimisations durant lenfance et ladoles-
cence, font cho la souffrance prsente, de sorte que la prise en
charge psychologique ncessite lintgration dun volet Thrapie
Schmas (Rusinek, 2006). Les recherches et les prises en charge
psychothrapiques que nous avons faites montrent que la thrapie
dun patient souffrant dun traumatisme psychologique et dun
burn out pathologique ne peut qutre multimodale et ne peut pas
tre rduite une (ou des) sance(s) de dbriefing.
Comme le rappelle Hautekeete (2001), le stress est un phno-
mne qui semble envahir notre vie . Les conditions de vie actuelles,
sur le plan relationnel en particulier, lexposition (en imaginaire
entretenue par les mass media et dans la ralit) des agressions
de toutes sortes, sont galement susceptibles de faire du burn out
pathologique et du traumatisme psychologique des phnomnes
envahissants dans notre vie. Au regard de la souffrance quils pro-
duisent, il est ncessaire duvrer une comprhension et une
prise en charge des patients.


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Index des noti ons
A-B
analyse fonctionnelle, 56
burnout, 8, 15
burnout pathologique, 24, 78
C-D
cas clinique, 47
dbriefing, 100
dsinvestissement, 18
E
chelle dimpact des vnements -
rvise (IES-R), 51
EMDR, 104
puisement motionnel, 17
vnements traumatognes, 31
I-J
INSERM, 104
jeu de rle, 97
M
Maslach Burnout Inventory
(MBI), 14, 49
P
psychothrapie du burnout
pathologique, 88
R
rgulation des motions, 107
relation thrapeutique, 121
restructuration cognitive, 106
S
schmas cognitifs, 81, 112
Schmas Cognitifs Prcoces
Inadapts (SCPI), 102
schmas de penses, 62, 70
schmas prcoces inadapts, 115
sentiment dinefficacit
personnelle, 18
stress, 18
T
TCC, 48, 103
thrapie des penses, 89, 105
thrapie dexposition, 103
traumatisme psychologique, 30,
38, 112
trouble conjoint de burnout, 112
trouble conjoint de burnout et de
TPST, 78
trouble de burnout, 24
trouble de ladaptation, 26
trouble de stress post-traumatique
(TSPT), 34, 36, 78
V
vulnrabilit un traumatisme
psychologique, 40
B
Bandura A., 99
Beck A.T., 77, 89, 114
Boisvert J.M., 98
Boudoukha A.H., 24
Breslau N., 33
Brillon, 108
C
Cariou-Rognant A.M., 97
Castro D., 48
D
Dalgleish T., 28, 107
E
Ellis A., 105
F
Fanget F., 97
Folkman S., 18
Freudenberger H.J., 8
H
Hautekeete M., 48, 105, 129
L
Lazarus R.S., 18
M
Maslach C., 8
R
Rusinek S., 112, 116
S
Shapiro F., 104
T
Truchot D., 17
Y
Young J.E., 82, 102, 115, 117
Index des auteurs
LES TOPOS +
Psychologie
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Stress, fatigue, puisement, voire choc ou traumatisme ?
Il ne se passe pas une journe sans que nous les
invoquions pour expliquer notre tat de sant, nos
tracas passagers, nos checs ou les comportements
de nos semblables. Premier au rang des accuss, le
stress, qui gnre un mal-tre, voire de vritables
maladies ou souffrances psychiques. Il sagit du
burn-out (puisement psychique) ou du traumatisme
psychologique (stress post-traumatique).
Comment se crent et se dveloppent de telles
psychopathologies ? Comment sexpriment-elles
cliniquement chez les patients ? Que faire et
comment aider psychologiquement ces patients qui
souffrent ?
Pour rpondre ces questions et bien dautres encore,
cet ouvrage aborde de faon trs pdagogique les
aspects tant cliniques que psychopathologiques des
souffrances psychiques conscutives des violences et
du stress de plus en plus prgnants dans les relations
interpersonnelles.
BURN-OUT
ET TRAUMATISMES
PSYCHOLOGIQUES
Abdel Halim Boudoukha
ABDEL HALIM
BOUDOUKHA
Matre de confrences
en psychologie clinique
et psychopathologie
luniversit de
Nantes, il est aussi
psychologue clinicien
et psychothrapeute
form aux thrapies
motionnelles,
comportementales
et cognitives (TCC).
Ses recherches
dans le cadre du
laboratoire LabECD
EA-3259 portent sur
les aspects cliniques,
psychopathologiques et
psychothrapiques du
stress et des violences.
ISBN 978-2-10-054196-6