e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2007, 6 (4) : 49-52

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Rsum :
Le Service de Sant des Armes doit former des chirurgiens spcialiss
comme leurs confrres civils pour exercer dans les Hpitaux des Ar-
mes en France. Cependant ils doivent rester polyvalents pour pouvoir
pratiquer une chirurgie durgence en Opration Extrieure. La formation
des jeunes chirurgiens militaires doit prendre en compte lvolution de
la formation universitaire civile qui va vers une hyperspcialisation
lencontre de cette ncessit de polyvalence. Elle doit se faire aussi la
lumire de lnorme exprience acquise par les chirurgiens militaires
amricains au cours du conflit irakien. Pour faire face ce difficile dfi,
il faut adapter le cursus de formation des chirurgiens militaires pour
quils valident leur diplme de spcialit tout en maintenant une certai-
ne polyvalence dans les stages. Un enseignement spcifique de chirurgie
en mission extrieure est mis en place. Cet enseignement se fait sous
formes de modules complmentaires abordant, dans les conditions
dexercice en Opration Extrieure, la chirurgie de guerre, la traumato-
logie dans toutes les spcialits, mais aussi les particularits des traite-
ments aux populations civiles.
Mots-cls : Service de Sant des Armes, chirurgie de guerre, forma-
tion,
Chirurgien des armes. La ncessit
dune formation particulire.
Abstract :
Military surgeons. A specific training is necessary
The surgeons of the French Medical Corps must be both specialized
(sometimes overspecialized), like the civilian surgeons, and able to
performemergency general surgery during deployment. Training young
military surgeons is challenging. Lessons have to be learned fromthe
huge experience of US military surgeons in Iraq. Internship rotation
schedule has to be tailored in order to allow training in general and
trauma surgery for every surgeon, whatever the speciality. An advanced
course for abroad deployment surgery is being created. War surgery,
trauma surgery, care to civilian population in military field facilities and
austere conditions are taught.
Key-words : French Medical Corps, war surgery, training
F. PONS
Chaire de chirurgie applique aux armes
Ecole du Val-de-Grce - Paris
Hpital dInstruction des Armes Percy - Service de Chirurgie
Gnrale et Thoracique - 101 avenue Henri Barbusse - 92 140
Clamart. f.pons1@libertysurf.fr
Introduction
La formation des chirurgiens des armes constitue une
des proccupations principales de la chaire de chirurgie
de lEcole du Val de Grce. Cette formation a toujours
t trs proche de celles des chirurgiens civils. Depuis
une quinzaine dannes lvolution de la chirurgie et de la
formation des chirurgiens en France, dune part, les
conflits dans lesquels sont engags la France et les pays
occidentaux, dautre part, conduisent reconsidrer et
amnager cette formation.
Les besoins du Service de
Sant des Armes (SSA)
Le SSA a besoin de chirurgiens pour exercer au sein des
neuf hpitaux dinstruction des armes (HIA) rpartis sur
le territoire franais. Ces chirurgiens doivent tre spcia-
liss, voire trs spcialiss, et doivent possder des dipl-
mes identiques ceux de leurs collgues civils puisque
les HIA concourent officiellement la carte sanitaire et
reoivent tous types de patients. Aprs une slection dif-
frente, mais valide par les instances universitaires civi-
les, les jeunes chirurgiens militaires suivent un cursus
identique leurs collgues civils, effectuent des stages en
milieu militaire et civil et passent les mmes diplmes
(DES, DESC).
Le SSA a galement besoin que certains de ces chirur-
giens puissent tre dploys en Opration Extrieure
(OPEX) pour servir dans les Formations Sanitaires de
Campagne (FSC). La FSC de base est lAntenne Chirur-
gicale : petite unit mobile correspondant un bloc op-
ratoire, une unit de dchoquage et une section dhospita-
lisation de 12 lits. Deux chirurgiens font partie de cette
antenne. La rgle applique depuis de nombreuses annes
est celle dun binme complmentaire : un chirurgien
orthopdiste-traumatologue et un chirurgien dit
gnraliste ou viscraliste (1). Lambigut de
cette appellation reflte bien lambigut de la formation
et de la qualification de ce chirurgien qui doit prendre en
charge les urgences vitales thoraciques, abdominopel-
viennes et vasculaires. Les autres FSC sont les Groupe-
ments Mdico-Chirurgicaux, structures sdentarises,
plus importantes en personnel et en quipement, mais
avec toujours une seule quipe chirurgicale constitue par
ce mme binme. Plus exceptionnellement dans le
contexte actuel peuvent tre dploys des Hpitaux M-
dico-Chirurgicaux (HMC), grosses structures avec plu-
sieurs chantiers opratoires et plusieurs quipes chirurgi-
cales, dont des chirurgiens de spcialits (neurochirurgie,
ophtalmologie)
Ce principe du binme orthopdiste-viscraliste nest pas
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la rgle dans toutes les armes. Il ny a parfois quun chi-
rurgien qui doit alors tre un chirurgien spcialiste de
lurgence. Dans larme amricaine les antennes chirurgi-
cales (ou Forward Surgical Team) ont une composition
diffrente selon les armes (Air Force, Navy, Army). La
composition des FST de larme de terre, les plus nom-
breuses, est de 4 chirurgiens dont 1 chirurgien orthopdis-
te et 3 chirurgiens gnralistes (2). En fait, parmi ces
chirurgiens gnralistes peuvent tre dploys des
chirurgiens traumatologues (Trauma Surgeons), des chi-
rurgiens gnralistes, ou des chirurgiens dautres spciali-
ts. On retrouve dans tous les pays occidentaux cette am-
bigut entre chirurgie gnrale, viscrale ou traumatolo-
gique.
Les contraintes et les faits
nouveaux
Plusieurs faits sont prendre en considration lorsque
lon rflchit la formation de ces chirurgiens.
Lvolution de la pratique chirurgicale en France se
fait inluctablement vers la spcialisation et mme la
surspcialisation (chirurgie de la main, chirurgie endo-
crinienne ) Cette tendance tend sacclrer et de-
vrait tre concrtise, selon les recommandations du
Conseil National de la Chirurgie, par la disparition de
la chirurgie gnrale en tant que DES. La chirurgie sera
divise en dix spcialits parmi lesquelles la chirurgie
durgence nest pas voque. La tendance, dj en
cours dans de nombreuses structures, est de mobiliser
autant de chirurgiens que ncessaire pour un polytrau-
matis. Ainsi une plaie ou un traumatisme thoraco-
abdominal ncessitent souvent la prsence dun chirur-
gien thoracique et dun chirurgien viscral. Ceci est
possible dans des structures importantes, mais il est
impossible pour le Service de Sant des Armes de
dployer un chirurgien viscraliste, un chirurgien thora-
cique, voire un urologue dans chaque antenne.
Le dveloppement depuis quelques annes des proc-
dures de certification et daccrditation dans les hpi-
taux en France. Ces procdures npargneront pas les
FSC et les chirurgiens militaires exerant en OPEX. Au
niveau de lOTAN apparaissent des demandes de certi-
fication des mdecins et des chirurgiens.
Lvolution de la pratique de la chirurgie de guerre la
lumire des conflits actuels et tout particulirement de
la guerre en Irak. Les troupes amricaines engages en
Irak ont eu dplorer ce jour prs de 4000 morts et
30000 blesss, dont 12 000 blesss graves (3). Ils ont
obtenu une diminution de la mortalit qui est la plus
significative jamais obtenue dans un conflit arm : le
taux de mortalit globale et de 9,1% (4). Il est impor-
tant dtudier ce qui a permis ceci afin dadapter notre
enseignement. 40 % des morts au combats meurent
quasi-immdiatement et pour ceux l aucune relle
amlioration nest attendre. Lamlioration de la mor-
talit se fera essentiellement lors de la prise en charge
dans la premire heure. Ainsi, aprs la notion classique
de golden hour apparat celle de 10 minutes plati-
num (5). Les amliorations obtenues par le service de
sant amricain reposent sur une logistique trs puis-
sante (nombreuses antennes rparties toujours moins
dune heure des combattants, chane dvacuation par
hlicoptre puis avion, moyens mdicaux trs perfor-
mants en particulier au niveau des premiers hpitaux ou
Combat Support Hospital). Elles reposent galement
sur une prise en charge trs rapide et trs protocolise
depuis la relve. Enfin, au plan chirurgical, elle a bn-
fici de lapplication pour les blesss les plus graves
des principes du damage control dcrits sous ce
terme par Rotondo en 1993 et utiliss dans les Trauma
Center amricains (6). Ceci consiste traiter les blesss
instables en trois temps : un premier temps chirurgical
dhmostase rapide, un deuxime temps de soins inten-
sifs visant rchauffer le patient, lutter contre lacidose
et rtablir les facteurs de coagulation, un troisime
temps chirurgical aprs un dlai de un plusieurs jours
afin de raliser un traitement complmentaire dfinitif.
Cette attitude permettant dviter la triade ltale de
lhypothermie, lacidose et de la coagulopathie est ga-
lement de plus en plus utilise en pratique civile en
France souvent sous le nom de laparotomie cour-
te (7). Son utilisation en milieu militaire, bien que le
packing hpatique ait dj t dcrit durant la deuxime
guerre mondiale posait le problme du moment et du
lieu du deuxime temps chirurgical. Sil est fait avant
lvacuation il risque dentraner une saturation rapide
des structures de soins intensifs sur le terrain,. Sil est
fait aprs vacuation il impose des moyens logistiques
trs puissants permettant lvacuation concomitante de
blesss lourds ventils et il encourt le risque de dcs
au cours dvacuation sur de longues distances.
Lexprience US a confirm la possibilit dappliquer
ce concept du damage control en temps de guerre. Le
premier temps trs rapide dpasse le cadre des plaies de
labdomen (packing de lsions hpatiques, viscrostase
la pince, mais aussi shunt vasculaire sur des plaies
artrielles et fixateur externe sur les membres) et sac-
corde bien avec la ncessit de rapidit impose par
lafflux de blesss. Le deuxime temps est possible
aprs vacuation parfois loin du thtre des combats
mais condition, bien sr de disposer de la logistique
ncessaire. (8)
Les leons en tirer sont quil faut sefforcer dobtenir
les moyens logistiques les plus performants possibles et
quil ne faut pas considrer comme une fatalit inluc-
table de travailler en mode dgrad en OPEX. Il ne
faut cependant pas oublier que les moyens dont nous
disposons ou les conditions particulires de certaines
OPEX peuvent imposer une diminution ou une inter-
ruption du soutien logistique. Au plan de la formation,
une tentation pourrait tre de penser que les chirurgiens
de lavant (en antenne chirurgicale) pourraient navoir
quune formation limite au triage et lapplication des
rgles du damage control avant vacuation vers une
formation plus importante avec des chirurgiens spcia-
liss. Mais la possibilit de moyens logistiques plus
limits et dvacuations plus tardives doit toujours res-
ter lesprit et il est donc indispensable que les quipes
des chirurgiens des antennes soient capables aussi das-
surer la prise en charge complte de lsions et puissent
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assurer, par exemple, la rparation de lsions artriel-
les.
La formation des chirurgiens des
armes
Ils doivent tre comptents dans une spcialit quils pra-
tiquent dans les hpitaux en France et pouvoir du jour au
lendemain devenir des chirurgiens gnralistes, forms
aux urgences traumatiques de toutes les rgions du corps,
et au fait des concepts et de la pratique du damage
control . Le dfi est plus difficile relever pour les chi-
rurgiens dits viscralistes car, dans notre pratique, ils peu-
vent tre soit des chirurgiens viscralistes vrais , soit
des chirurgiens thoraciques, soit des urologues.
Cette formation repose sur quatre lments qui existent
dj ou sont en cours de mise en place.
La rpartition des stages hospitaliers
au cours de la formation
Le nombre de semestres de formation doit respecter le
nombre impos par la maquette du DESC. Cependant
les semestres hors de la spcialit doivent tre choisis
et imposs aussi dans un souci de polyvalence et de
formation lurgence, mme si la maquette ne lexige
pas formellement. Les rgles imposes doivent tenir
compte du nombre de semestres mais aussi de lactivit
relle des services :
le nombre de semestres est de deux ou trois hors de la
spcialit. Pour un chirurgien orthopdiste il parat sou-
haitable dimposer un semestre de chirurgie viscrale et
un semestre dans un service pratiquant chirurgie vascu-
laire et thoracique. Pour un chirurgien urologue un se-
mestre de chirurgie viscrale, un semestre dans un ser-
vice pratiquant chirurgie vasculaire et thoracique et un
semestre de chirurgie orthopdique. Pour un chirurgien
viscraliste un semestre de chirurgie dans un service
pratiquant chirurgie vasculaire et thoracique, un semes-
tre de chirurgie orthopdique et un semestre en urolo-
gie.
il est aussi important de sassurer de la nature de lacti-
vit des services hors spcialits afin quils soient rel-
lement utiles dans une optique de formation lurgen-
ce. Les services dorthopdie doivent avoir une activit
de traumatologie et non une activit exclusive dendos-
copie ou de remplacement prothtique qui sont sans
grand intrt pour la formation dun interne dune autre
spcialit. De mme les services de chirurgie viscrale
o sont envoys les internes de chirurgie orthopdique
doivent avoir une activit qui nest pas exclusivement
endoscopique avec au moins un tiers dinterventions
par laparotomie et doivent participer la prise en char-
ge des urgences traumatiques et non traumatiques.
Les stages ltranger
Ces stages visent envoyer des internes militaires dans
des structures o ils pourront dcouvrir des conditions de
travail diffrentes et plus rustiques que celles de nos hpi-
taux. Il est galement intressant de trouver des terrains
de stage o ils peuvent tre confronts la prise en char-
ge de blesss par traumatismes pntrants (arme blanche,
balle, clat). En effet un des problmes qui se pose dans
les armes europennes pour la formation de nos chirur-
giens la prise en charge des plaies par projectiles est le
faible taux de ces plaies en pratique civile (compar
dautres pays tels que lAfrique du Sud ou les USA)
(9,10). Actuellement les internes militaires sont envoys
en stage de deux mois soit dans des structures militaires
franaises dployes ltranger (Djibouti, Tchad), soit
dans des Hpitaux avec lesquels le Service de Sant gar-
de des relations troites (Dakar, Tunis). Pour lavenir des
stages dans des services de chirurgie durgence dans des
pays o les traumatismes pntrants sont frquents sont
ltude. Ces stages auraient en outre lavantage de per-
mettre un perfectionnement de la pratique de la langue
anglaise de plus en plus indispensable dans les OPEX
multinationales.
Le suivi
sous forme dun carnet individuel des gestes spcifiques
lurgence quun chirurgien des armes doit avoir fait, ou
au moins vu, quelle que soit sa spcialit (trou de trpan,
abord vasculaire, packing hpatique, fasciotomie etc
Un cours spcifique
organis par la chaire de chirurgie de lEcole du Val-de-
Grce intitul Cours Avanc de Chirurgie en Mission
Extrieure (Cachirmex).
Ce cours sadresse en priorit aux internes et assistants
des hpitaux des armes en fin de formation (5
me
et 6
me

anne) avant leur affectation possible en Antenne Chirur-
gicale. Il sadresse aussi aux chirurgiens dj forms
(officiers sous contrat, officiers de rserve) qui sont sus-
ceptibles dtre dploys en OPEX. Il sera ouvert gale-
ment aux chirurgiens civils qui souhaiteraient y partici-
per. Ce cours est articul en cinq modules rpartis sur
deux ans.
Un module est consacr la partie spcifiquement mili-
taire (organisation du Service de Sant en OPEX, triage,
agents vulnrants, vacuation sanitaire, prsentation du
matriel ).
Un autre module est consacr la prise en charge des
populations civiles dans le cadre de lAide Mdicale aux
Populations. Cette activit, non prioritaire mais numri-
quement importante, mrite que soit rappels les princi-
pes dindications chirurgicales et de techniques opratoi-
res qui ne sont pas toujours connus dun interne terminant
une formation en France.
Les trois autres modules abordent rgion par rgion
(membres, tte-cou-thorax, abdomen-pelvis) les rgles
de prise en charge des traumatismes ouverts et ferms.
Chaque module comprend :
des cours faits par des chirurgiens ayant particip des
missions extrieures et o les principes thrapeutiques
sont abords en fonction du matriel disponible et des
conditions logistiques (possibilit ou non dvacuation
vers la France)
des retours dexprience avec prsentation dune mis-
sion en cours et prsentation de cas cliniques de pa-
tients traits en mission ; les dossiers de ces patients
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sont extraits dun fichier qui se met actuellement en
place sur lactivit chirurgicale en OPEX.
des exercices pratiques sur sujets anatomiques ou rac-
teurs biologiques visant faire faire tous les lves
tous les gestes semblant indispensables dans la pratique
de lurgence.
Lensemble des cours associe des chirurgiens de toutes
spcialits qui sentraident pour la pratique des gestes en
fonction de leurs connaissances prfigurant ainsi lasso-
ciation et lentraide au sein du binme orthopdiste-
viscraliste des antennes.
Le cours sera formalis par un examen final intgrant les
donnes du carnet de stage et permettant de dlivrer une
attestation de formation qui doit pouvoir tre une rponse
au besoin de certification officielle.
Conclusion
Le maintien dune formation de chirurgien gnraliste
tourn vers lurgence est une ncessit pour rpondre aux
besoins du Service de Sant des Armes en Opration
Extrieure. Ceci constitue dans le contexte actuel de la
chirurgie un dfi difficile quil faut nanmoins tenter de
relever pour essayer de maintenir cette dualit entre
lexercice de la chirurgie en France et en OPEX qui cons-
titue loriginalit des chirurgiens des armes. Ladapta-
tion du cursus de formation et la cration dun cours sp-
cifique nous semblent les moyens de tenter de relever ce
dfi.
Rfrences
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Discussion
Question de B. Launois
Lvacuation par train vers larrire des blesss lors de la guerre de 14/18 fut en effet trs nfaste et pourvoyeur
dune trs grande mortalit. Mais il faut se souvenir que cette vacuation se faisait sans triage ni chirurgie prala-
ble et dans des conditions de transport trs sommaires. Le damage control est trs diffrent car il vient aprs le
triage, et a pour principe de raliser un geste trs rapide dhmostase et dvacuer secondairement le patient. Lin-
trt de lexprience amricaine est davoir dmontr que, grce une logistique extrmement puissante, il est
possible dvacuer vers larrire des blesss trs lourds, intubs et ventils, afin quils puissent bnficier dun
deuxime temps chirurgical.
Question de Monsieur
Il est exact, et jaurais pu le rappeler, que lutilisation des shunts dans les plaies artrielles a t dcrite, probable-
ment pour la premire fois, par des chirurgiens franais au cours de la guerre dAlgrie. Cette technique, peu utili-
se dans les diffrents conflits depuis, semble nouveau utilise de manire assez large dans le conflit irakien.
Question de Ph. Montupet
Concernant la tlmdecine en Opration Extrieure je pense quil y a une place importante et dvelopper pour
le conseil distance (tlassistance) mais je crois que cette place reste encore trs limite pour un geste chirurgical
distance (tl chirurgie) car la chirurgie durgence en milieu hmorragique avec une vision limite et une exposi-
tion difficile rend difficile la ralisation dun geste par un robot command distance. Concernant la vido chirur-
gie nous ne disposons pas pour linstant de colonne vido dans nos Formations Sanitaires de Campagne et cest le
cas pour toutes les armes, y compris larme amricaine. Il est donc ncessaire que nos chirurgiens continuent
apprendre aussi les techniques classiques telle que lappendicectomie par voie de Mac Burney.
Question de Y. Chapuis
Le cours de chirurgie en mission extrieure que nous mettons en place actuellement est destin en priorit aux jeu-
nes chirurgiens militaires en formation mais il est aussi ouvert aux officiers de rserve qui peuvent participer
certaines oprations extrieures. Il est galement ouvert, dans la limite des places disponibles, tout chirurgien
civil qui souhaiterait y assister en vue de la prparation une activit chirurgicale en situation prcaire.