Pleurezia purulenta

1
Cuprins
1.Istoric....3
2.Definitie3
3.Anatomie si histologie..3
4. Morfopatologie ..4
5.Clasificare.4
.!tiopatogenie5
".#acteriologie.
$.%imptomatologie..."
&.Diagnosticul a. poziti'.."
(.sta)ial&
c.)iferential..1*
1*.+ratament,a. Anti(ioterapia.1*
(. +oracocenteza..11
c. Pleurotomia minima.11
). Pleurotomia cu rezectie )e coasta..12
e. Drena-ul )eschis al toracelui...12
f. !nzimele fi(rinolitice...12
g. Chirurgia toracica 'i)eo,asistata...12
h. +oracotomia si )ecorticarea precoce ./earl0 thoracotom012..12
i. Decorticarea pleuropulmonara...13
3. +ranspozitia musculara intratoracica...13
l. 4ereastra toracica .!loesser2...13
11.!'olutie si complecatii14
2
12.Prognostic14
Pleurezia purulenta,empiemul pleural
1.Istoric
Pleurezia purulenta a fost semnalata pentru prima data de Hipocrate, care pe langa
descrierea procedeului de deschirere al empiemului la punctual decli,a facut corelatia dintre
aspectul lichidului pleural si prognostic.,astfel: "cand empiemul este drenat prin cauter sau cutit
si puroiul este filant si alb bolnavul supravietui, dar daca este amestecat cu sange si miroase urat,
el muri".Gallian a preluat metoda si a adaugat una noua care consta in aspirarea puroiului cu
ajutorul unui fel de seringa.Delorme in 1! a imaginat decorticarea pulmonara. [1]
2.Definitie
Pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta din acumularea de puroi la nivelul
cavitatii pleurale. Poate cuprinde tot spatiul pleural " pleurezie purulenta generalizata, sau ocupa
o zona limitata din aceasta " empiemul localizat pleural. #ste o afectiune grava asociata cu un
sindrom septicoto$ic si cu prognostic vital sever. [2]
3.Anatomie si histologie
Pleura este o seroasa care tapeteaza peretele intern al caviatatii toracice,reflectadu"se la
nivelul hilurilor pulmonare pe plaman pe care"l acopera in intregime,inclusive scizurile.
%e descriu doua foite:una viscerala si alta parietala.&a randul ei,cea parietala se imparte
in pleura costala,mediastinala si diafragmatica.%e descriu de asemeni patru recesuri
pleurale:domul pleural,recesul costo"mediastinal anterior si posterior si recesul frenico"
costal.Pleura nu are o vascularizatie proprie,ea este tributara arterelor
bronsice,intercostale,mamare,etc.
%e deosebesc la nivelul pleurei cinci straturi:endoteliul pleural,subendoteliul,fibroelastic
superficial,subpleural si fibroelastic profund.
%tratul endotelial favorizeaza alunecarea atat prin suprafata hilara cat si prin lichidul
pleural care se prezinta ca un strat fin,intim,aderent de suprafetele pleurale.%traturile fibroelastice
ale pleurei reprezinta un baraj fiziologic fata de e$tinderea proceselor pulmonare si parietale la
pleura. [1]
3
4.Morfopatologie
'n urma insamantarii seroasei pleurale se produce un proces inflamator septic,
caracterizat prin producere de e$sudat pleural, ce se transforma purulent, de depunere de fibrina,
de hipervasculari"zatie, de ingrosare a pleurei scerale si parietale, de progresiune a procesului
inflamator la pulmonul subiacent si peretele toracic, de penetrare a vaselor de neoformatie si a
fibroblastelor in pleura ingrosata.
(ceste leziuni apar secvential, pe o perioada de )"* saptamani, care, dupa (merican
+horacic %o"ciet, -1!./0 se impart in trei stadii:
%ta)iul I " #$sudativa.
%ta)iul II " 1ibrino"purulent -de colectare0.
%ta)iul III " 2rganizat -inchistat0.'n stadiul e$sudativ se produce inflamarea seroasei pleurale,
urmata de aparitia unui e$sudat pleural filant. (par depozite de fibrina si se initiaza proliferarea
angioblastica si fibroblastica. &ichidul pleural este steril, apar polimorfonuclearele in numar
redus, p3"3"ul si glicopleuria sunt normale, iar &DH"ul 4 1.555 6.l.7o.'n stadiul '' " fibrino"
purulent -de colectare0 creste cantitatea de e$sudat pleural, care dene tulbure sau franc purulent,
depozitele de fibrina cresc, seroasele pleurale se ingroase, iar pulmonul este inca mobil, reteaua
angioblastica prolifereaza. in lichidul pleural creste numarul de leucocite, depasind 1 8553mm),
proteinopleuria creste peste ) g7, pH"ul scade sub 9, glicopleuria este sub 85 mg7, iar &DH : 1
555 6.l.7o.'n stadiul ''' " de organizare -inchistare0 seroasele pleurale se ingroasa pana la /")
cm. Punga pleurala se fi$eaza, pulmonul este colabat, diafrag"mul se fi$eaza, coastele se
triunghiularizeaza iar spatiile intercostale se ingusteaza. Proliferarea fibroblastica este intensa, iar
formarea de colagen este ma$ima. Puroiul este gros, iar punga de empiem nu poate fi desfiintata
decat chirurgical. 1aza cronica se finalizeaza in )"* saptamani. [3]
5. Clasificare
Pleureziile purulente sunt cunoscute sub diverse denumiri:empiem,abces pleural sau
piotora$,clasificarea lor facandu"se dupa diferite criteria,dupa cum urmeaza:
"dupa criteriul evolutiv:acute si cornice
"etiologie:infectioase,posttraumatice,postchirurgicale
-anatomie:ale marii cavitati sau inchistate
"dupa varsta:la copii,la adulti ,la varstnici
"dupa agentul patogen:stafilococice,streptococice,pneumococice,pioceanice,micotice,etc. [4]
4

.!tiopatogenie
(gentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe
cale hematogena de la un focar septic situat la distanta -osteo"mielita, furuncul etc0. ;alea
hematogena este contestata de unii autori, care considera ca intr"ader se poate produce o
inoculare septica, dar nu in pleura ci in parenchimul pulmonar. in urma insamantarii apar abcese
pulmonare subpleurale, de la nivelul carora, secundar se insamanteaza seroasa pleurala.Deci,
daca acceptam supozitia de mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, nee$istand
pleurezii purulente primitive.
Procesul supurativ primitiv poate fi situat in 85".57 din cazuri in:
" pulmon<
" mediastin<
" peretele toracic<
" coloana vertebrala<
" spatiul subfrenic.
;ea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. (lte
cauze pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul
bronhopulmonar supurat. Practic orice proces infectios primitiv sau secundar cu topografie
pulmonara poate sa se complice cu pleurezie purulenta.
(gentul patogen bacterian poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin
microperforatii sau prin ruptura franca a colectiei pulmonare.
(ceste mecanisme patogenice se intalnesc si in empiemul ce are drept cauza un proces
septic mediastinal: adenita supurata sau mediastinita acuta prin perforatie de esofag prin corp
strain sau iatrogena -esofagoscopie, dilatatii de esofag pentru esofagita postcaustica sau stenoza
peptica0, sau prin ruptura spontana de esofag -sindromul =oerhave0.
6n proces osteomielitic costal sau la nivelul coloanei vertebrale se poate deschide in
cavitatea pleurala.
;urentul limfatic ascendent dintre etajul subfrenic spre torace e$plica aparitia e$sudatelor
pleurale care, cel mai frecvent, se transforma in empiem in caz de abces subfrenic, abces
paracolonic, abces hepatic, abces splenic. Poate sa apara si o solutie de continuitate, o fistulizare
directa a abcesului in cavitatea pleurala, rezultand fistule subfreno"pleurale sau fistule bilio"
pleurale.
5
;ontaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in )5"*57 din cazuri prin
interventii me"dico"chirurgicale minore -punctie pleurala, punctie"biopsie pleurala, pleurotomie0,
sau in urma unei interventii chirurgicale majore -rezectii bronhopulmo"nare, rezectii esofagiene,
diverticulectomii esofa"giene etc0.'n acelasi procent se incadreaza si empiemul pleural
posttraumatic. %patiul pleural poate fi contaminat direct de agentul vulnerant si corpuri straine
antrenate la acest nivel -traumatismele toracice deschise0. %au infectia se grefeaza pe un
hemotora$ coagulat, care reprezinta un mediu prielnic pentru proliferarea microbiana
-traumatisme toracice inchise0.
%"au mai citat empieme pleurale dupa: hernie diafragmatica strangulata, aspiratie de corp
strain in arborele traheo"bronsic, pneumotora$ spontan cu fistula bronho"pleurala, micoza
pulmonara.
%uprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa, rezultand un proces
supurativ pleural mi$t. [1]
".#acteriologie
(gentii microbieni implicati in declansarea procesului infectios pleural a cunoscut o
schimbare drastica de ierarhie. %chimbarea este in legatura stransa cu era antibiotica si cu
prezenta din ce in ce mai frecventa a bolilor debilitante -diabet zaharat, boli imunologice, droguri
imunodepresoare0.
(stfel in era preantibiotica predominanti erau pneumococii. Pe o serie de ) 555 de
empieme -1!)*"l!)!0 #hler, citat de G. Pearson, a depistat prezenta pneumococilor in .),!7,
%treptococus p,ogenes in !,*7 si %tafilococus aureus in .,87 din cazuri.'n anii >?85, dupa
introducerea antibioterapiei, spectrul microbian s"a schimbat net in favoarea stafilococului,
pentru ca dupa 1!.8 acesta sa cedeze in fata germenilor gram"negativi.
Dupa 1!95 intra in scena bacteriile anaerobe, izolat sau in asociere cu alti germeni,
aerobi. Germenii anaerobi se gasesc in mod normal la nivelul cavitatii bucale, in intestin si in
tractul genital feminin, insamantarea pulmonaro"pleurala poate avea loc prin aspiratie in arborele
traheo"bronsic sau pe cale hematogena, din intestin sau din infectiile pulmonare. Pe seria lui
=artlett, de ) de empieme, in )87 din cazuri s"au identificat doar germenii anaerobi, in *17
microbii aerobi si anaerobi, iar in /57 doar bacterii aerobe.
'dentificarea germenului este in relatie stransa cu respectarea regulilor de recoltare pentru
germenii anaerobi, de transport la laborator si de insamantare pe medii speciale.
@ecoltarea puroiului pentru e$amen microbiologic dupa instituirea antibioterapiei, de
regula nu duce la identificarea agentului microbian. [1]
6
$.%imptomatologie
Debutul bolii poate fi acut,brutal sau lent,progresiv,in prima alternative semnele clinice
sunt zgomotoase,manifestarile pot fi variabile,de la simptomatologie estompata pana la tabloul
socului to$icoseptic. +abloul clinic: dispneea, febra, tusea si durerea toracica.
Dispneea este data de compresiunea e$erciatata de empiem,dar poate fi determinate si de
afectiunea primara cauztoare a empiemului.
1ebra se intalneste de regula,ca si alterarea starii generale si scaderea ponderala.
+usea este frecvent intalnita.'n cazul fistulelor bronhopleurale se evacueaza prin
e$pectoratie mari cantitati de sputa purulenta.Aolumul e$pectorat poate creste la modificarea
pozitiei sau a presiunii atmosferice-zbor cu avionul0.
Durerea toracica se manifesta cel mai frecvent ca o jena parietala.
#$amenul obiectiv releva un pacient an$ios, cu facies to$ic, tahicardic si tahipneic. %e
constata reducerea e$cursiilor toracice. Percutia provoaca durere si se constata matitate si
reducerea murmurului vezicular. 'n faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui
toracic. [4]
&.Diagnosticul
a.Diagnosticul poziti' se bazeaza pe datele semnelor clinice,paraclinice si biologice.
Investigatii paraclinice
B @adiografia toracica poate oferi in stadiile primare aspectul unei pleurezii necomplicate"
opacitate cu character lichidian,mobile.;u trecerea timpului,mobilitatea colectiei scade,prin
inchistare intre travee fibrinoase;onstatarea unui nivel hidroaeric sugereaza prezenta unei fistule
bronhopulmonare,a unui pleumotora$ asociat-eventual dupa o punctie pleurala0 sau a
microorganismelor generatoare de gaz.Diagnosticul radiologic diferential se face cu pneumoniile
in rezolutie,abcesul pulmonar,,tumorile pulmonare,pleurale sau mediastinale,chistul hidatic
pulmonar. -1ig.10
7
1ig.1
B +omografia computerizata are o deosebita valoare,aratand grosimea pleurelor,dimensiunea si
limitele colectiei,eventuala compartimentare. -1ig./0
1ig./
B #chografia poate identifica si pungi pleurale i,olate,asigurand ghidarea punctiei pleurale.
B +oracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza
tratamentul. &ichidul pleural recoltat este supus unor e$aminari laborioase:
" e$amenul macroscopic: aspectul -lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent0,
mirosul -putrid, fetid, sau fara miros0, consistrenta -lichidiana sau puroi gros0
" e$aminarea microscopica: frotiu Gram, Ciehl"Deelsen si insamantari pe medii de
cultura
" formula leucocitara -predominenta polimorfonuclearelor0
" e$amen citologic
" glicopleuria -concentratii sub .5 mg7 in pleureziile tuberculoase, dar si in cele
8
9