SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

SIRIAN NICOLAE ALEXANDRU

GRUPA 9
MG III


Pentru a se trece la examenul fizic al abdomenului, trebuie sa fie cunosctua
impartirea topografica a acestuia. Examenul este reprezentat de inspectie,
palpare, percutie si ascultatie. Abdomenul se imparte in 9 cadrane prin
intretaierea a 2 linii verticale care trec prin mijlocul claviculelor cu 2 linii
orizontale care trec: cea superioara la nivelul rebordului costal (extremitatea
distala a coastei a X-a) iar cea inferioara prin spinele iliace antero-superioare.
In imaginea de mai jos se observa impartirea abdomenului si fiecare cadran
cu denumirea specifica.


-Hipocondrul drept: muschii abdominali, lobul drept hepatic, colecistul si caile
biliare, unghiul hepatic al colonului, rinichiul drept si glanda suprarenala
dreapta.
-Epigastrul: musculatura, lobul stang hepatic, stomacul, pilorul si prima
portiune a duodenului, bursa omentala, corpul pancreasului, plexul solar,
trunchiul celiac, aorta, vena cava inferioara.
-Hipocandrul stang: musculatura, o parte din lobul stang hepatic, portiunea
fundica a stomacului, coada pancreasului, splina, unghiul splanic al colonului,
rinichiul stang si glanda suprarenala stanga.
-Flancul drept: musculatura, ansele jejunale si ileale, colonul ascendent,
ureterul drept.
-Mezogastru: musculatura, marele epiplon, colonul transvers, portiunea a-II-a
si a-III-a a duodenului, ansele jejunale, aorta abdominala, vena cava inferioara
si ganglionii mezenterici.
-Flancul stang: musculatura,
canalul inghinal drept,
ganglionii inghinali, cecul,
apendicele, ovarul si trompa
dreapta, vasele iliace,
psoasul, radacinile
sciaticului.
-Hipogastru: musculatura,
ansele intestinale, vezica
urinara, uterul, colonul
sigmoid (uneori), rectul.
-Fosa iliaca stanga:
musculatura, canalul
inghinal stang, ganglionii
inghinali, colonul sigmoid,
ovarul si trompa stanga,
vasele iliace, psoasul,
radacinikle sciaticului.


Examenul fizic al abdomenului cuprinde: inspectia, palparea, percutia si
ascultatia.



1.INSPECTIA
Bolnavul trebui sa fie culcat, in decubit dorsal, dezbracat complet, cu coapsele
usor flectate pe abdomen si membrele superioare intinse, asezate pe pat, de-o
parte si de alta a corpului. Dupa ce a fost examinat in aceasta pozitie, se va
examina in continuare bolnavul in ortostatism pentru punerea in evidenta a
herniilor. Inspectia abdomenului ne ofera date despre anumite modificari care
apar la nivelul tegumentului peretelui anterior, modificari de volum ale
abdomenului si manifetari transmise peretelui anterior al abdomenului.
a) Modificari ale elementelor peretelui abdominal (Modificari cutanate)
La examenul general al abdomenului tegumentele pot fi destinse, lucioase,
subtiri, atunci cand abdomenul este in tensiune (ascita voluminoas)
In starile de deshidratare tegumentul este uscat, zbarcit, flasc.
Se observa eruptiile petesiale, echimoze (peri-ombilicala=semnul Cullen:
pancreatita acuta; pe flancuri = semnul Turner :infarct mezenteric sau
pancreatita acuta hemoragica)
Vergeturi albe-sidefii (dup sarcina , n obezitate ) sau roz,roz-violacee
(sd.Cushing)
Pigmentari legate de sarcina (pigmentarea liniei albe), boala Addison
(pigmentari ale plicilor sau pericicatriceal)
Noduli cutanati pot fi observati, mai ales periombilical, in metastazele unor
cancere abdominale.
Circulatie venoasa superficiala in sindrom de hipertensiune portala.
Circulatie colaterala de tip porto-cav :peri-ombilicala, n "cap de meduza"
(in HT Portala din ciroza hepatica) si circulatia colaterala de tip cavo-cav : la
nivelul flancurilor (procese tumorale, tromboze)
Cicatricea ombilical: :infundata sau proeminena. La inspectia ombilicului,
a zonelor inghino-scrotale, a liniei albe, se pot observa hernii in clinostatism,
dar mai ales in ortostatism, in timpul efortului unei tuse, screamat, care pune in
tensiune musculatura abdominala. Hernia apare ca o formatiune rotunda sau
ovalara care nu se reduce in clinostatism. Eventratia este slabirea stratului
musculo-aponevrotic, viscerele iesind sub tegument. Apare postoperatoriu.
Se iau in evidenta si cicatricile postoperatorii.
b)Modificari de volum ale abdomenului
Abdomenul normal este simetric cu cicatricea ombilicala deprimata si
situata la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si simfiza pubiana.
Abdomenul participa la miscarile respiratorii, bombeaza in inspir si se deprima
in expir. In mod patologic abdomenul este marit de volum (global sau parcelar)
sau retractat.
Abdomenul marit in volum apare datorita obezitatii, ascitei, a aerului
(pneumoperitoneu), a unei tumori (chist ovarian, fibrom uterin, sarcina).
Abdomenul cu ascita este destins simetric, global dar in decubit dorsal se
largeste pe flancuri, aspect de ,,batracian,, (lichid in cantitate medie), are
ombilicul sters sau proeminent in ,,deget de manusa, tegumentul este destins,
lucios, subtire (lichid in cavitatea mare). In pneumoperitoneu abdomenul este
destins difuz, globulos.
Abdomenul retractat are peretele anterior scobit cu proeminenta
rebordului costal, a spinelor iliace anterosuperioare si a crestelor iliace. Acest
tip de abdomen apare prin deshidratare, topirea masei grasoase si musculare in
boli ale stomacului (stenoza pilorica, cancer), ale intestinului (enterite, cancer)
pancreasului (pancreatita cronica, cancer)

c)Manifestarile transmise peretelui abdominal in conditii patologice
Aceste manifestari sunt: pulsatiile epigastrului si mezogastrului, mobilitatea
peretelui abdominal cu miscarile respiratorii, miscarile peristaltice ondulatorii.
Pulsatiile peretelui anterior al abdomenului apar la persoanele cu perete
abdominal slab, transmitandu-se bataile cordului si a aortei la nivelul
epigastrului si mezogastrului (anevrism, dilatarea aortei, etc)
Imobilitatea abdomenului in raport cu miscarile respiratorii, abdomen de
lemn, ca urmarea a iritatiei-inflamatiei peritoneului, apare in perforatii ale
unor organe (stomac, colecist, apendice, intestin), sau in paralizia diafragmului,
leziuni medulare, distensii parietale in acumulari masive de ascita, meteorism
important.
Miscarile ondulatorii ale peretelui abdominal traduc existenta undelor
peristaltice ale intestinului subtire sau gros in ileusul mecanic din stenoze,
inarcerare, volvulare, invaginare.
2. PALPAREA
Bolnavul este asezat in decubit dorsal, lateral sau in ortostatism. Examinarea
propriu-zisa se face cu fata palmara a degetelor. Palparea trebuie sa fie blanda.
Palparea se efectueaza cu mainile calde (pentru a nu provoca o reacie de
aparare fata de minile reci), cu toata palma aplicata, urmarind mimica
bolnavului (durere). Regiunea relatata de bolnav a fi dureroasa se examineaza
ultima.
Palparea poate fi :superficiala sau profunda, bimanuala sau mono-manuala.

Palparea superficiala: deprima cu cca 1 cm peretele abdominal.
Aceasta urmareste
1.Sensibilitatea superficiala: hiperestezia cutanata = semn de iritaie
peritoneala (abdomen acut)
- provoaca durere si contractura involuntara a muschilor peretelui
abdominal ="aparare musculara", ce poate fi localizata (ex.:apendicita acuta)
sau generalizata (ex: ulcer perforat cu peritonita)
- uneori durerea se exacerbeaza la decomprimarea brusca a
abdomenului = semnul Blumberg (iritaie peritoneal)
2.Mase tumorale superficiale: in peretele abdominal, fixate de el. Raman
palpabile cand bolnavul isi contracta musculatura abdominala (ex: ridica capul
de pe perna): lipoame, hematoame in teaca dreptului abdominal.
3.Examinarea orificiilor herniare (linia alba, ombilicul, regiunile inghinale):
palpam si invitam bolnavul sa tuseasca.
Herniile sunt mase tumorale cu impuls de tuse, reductibile spontan sau prin
palpare .
Herniile nereductibile: sunt incarcerate in orificiul herniar.
Herniile strangulate (incarcerate si cu necroza ischemica): formaiuni
tumorale dureroase, cu oprirea tranzitului gazos si pentru materiile fecale
(abdomen acut chirurgical). Bolnavul acuz dureri abdominale, varsaturi.

Palparea profunda se efectueaza palparea simetrica a tuturor zonelor
topografice ale abdomenului, pentru decelarea de zone dureroase sau de
formatiuni viscerale palpabile.Aceasta precizeaza serdiul, intensitatea si
eventual cauza durerilor abdominale spontane sau provocate si ne ofera date
despre continutul abdominal (organe abdominale, formatiuni anormale
tumorale sau chistice)
- viscerele intraperitoneale (cu mezou): mobile fata de peretele
abdominal posterior
- viscerele retroperitoneale: imobile
Tehnici de palpare profunda:
1.monomanual
2.bimanuala: cu mainile alaturate sau, daca peretele abdominal este
gros, aplicate una peste cealalta
3.prin acrosaj ("agatare): cu degetele flectate, ncercnd sa patrunda
sub rebordul costal
4.prin balotaj (pentru organele retroperitoneale): o mana apasa viscerul
prin intermediul peretelui abdominal anterior, iar cealata mana, plasata n
regiunea lombara, percepe apasarea transmisa de viscerul respectiv .

Date oferite de palparea profunda:
1.marimea viscerului
2.consistenta (elastica, ferma, dura)
3.sensibilitatea (dureros sau nu la palpare)
4.suprafata (regulata sau neregulata)
5.mobilitatea (la palpare sau cu miscarile respiratorii)
6.pulsatii transmise.



PALPAREA FICATULULUI: in decubit dorsal
- se delimiteaza marginea inferioara prin palpare profunda si se apreciaza la
cati cm sub rebordul costal se afla (normal: palpabila la nivelul rebordului
costal, pe linia medio-claviculara dreapta)
- se apreciaza marginea superioara prin percuie pe linia medio-claviculara
(LMC) dreapta si se masoara diametrul hepatic pe aceasta linie (normal=9-11
cm)
- se apreciaza caracterele descrise la informatii oferite de palparea profunda.
PALPAREA COLECISTULUI
- punctul cistic: la intersectia dintre rebordul costal sau marginea inferioara
hepatica si marginea externa a dreptului abdominal. Este dureros in caz de:
litiaza biliara, colecistita.
- manevra Murphy: se palpeaza colecistul prin acrosare sub rebordul costal, n
inspir. Daca este sensibil: provocam durere, cu inhibitie antalgica a respiratiei.
PALPAREA SPLINEI
- cu bolnavul in decubit dorsal: se delimiteaza polul inferior al splinei prin
palpare profunda bimanuala, prin balotare sau prin acrosaj sub rebordul costal,
invitand bolnavul sa inspire adanc.
- cu bolnavul in decubit lateral drept-manevra Chiray si Pavel :bolnav n decubit
lateral drept, cu genunchii flectati si bratul stang deasupra capului
Normal: splina nu se palpeaza.
Daca splina este palpabila: se descriu caracterele ei.
TUSEUL RECTAL
- in pozitie de decubit lateral cu genunchii flectati sau in pozitie genu-pectorala
- se inspecteaza orificiul anal (fisuri, inflamaii, hemoroizi)
- cu indexul mainii drepte, inmanusat si lubrefiat cu vaselina, se patrunde
printr-o miscare de insurubare prin orificiul anal in rect.
- se palpeaza: pereii rectului, fundul de sac peritoneal Douglas, prostata,
respectiv uterul si anexele
- se verifica materialul extras din rect: materii fecale, sange, mucus sau puroi
PALPAREA APENDICELUI CECAL: dureros in apendicita acuta
- punctul Mc.Burney: la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale liniei ce uneste
spina iliaca antero-superioara cu ombilicul .
- punctul Lanz: la intersectia marginii externe a dreptului abdominal cu
orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare .
- Manevra Jaworski (apendice retrocecal): apare durere la palpare profunda n
fosa iliaca dreapta, in timp ce este ridicat membrul inferior intins (contractia m.
psoas).
- semnul Blumberg: durere in fosa iliaca dreapta la decomprimare brusca (semn
de iritatie peritoneala)

3.PERCUIA
Normal: percutia abdomenului releva timpanism (continut gazos intestinal)
si zone de matitate fiziologica (matitate hepatica, uter gravid, vezica urinara
plina)
Percutia ficatului: se percuta toracele anterior pe linia medio-claviculara
dreapta. Normal, matitatea hepatica incepe din spatiul al V-lea intercostal
drept si se intinde pana la rebordul costal .
Disparitia matitatii hepatice:
1. pneumoperitoneu (ulcer perforat)
2. interpozitie de colon (sd. Chilaiditi)
3. situs inversus (matitate hepatica in stanga)
Percutia stomacului: zona de timpanism in spatiul Traube (bula cu aer
gastrica): delimitat de: rebordul costal stg, matitatea cardiaca , matitatea
hepatica si matitatea splenica .
Percutia splinei :in decubit lateral drept, pe linia axilara medie a
hemitoracelui stang. Se percuta ntre coastele 9 si 11, pana la rebordul costal .
Percutia globului vezical sau uterului gravid :zona de matitate in hipogastru,
cu convexitatea n sus.

Percutia ascitei:
- bolnavul in decubit dorsal: se percuta radiar, in "evantai", pornind de la
apendicele xifoid . Se constata o zona de matitate decliva, cu concavitatea n
sus.
- bolnavul in decubit lateral: se constata ca matitatea decliva este deplasabila
pe flancuri
- semnul "valului" : bolnavul in decubit dorsal, apasa cu marginea cubitala a
unei maini pe linia alba abdominala. Medicul percuta cu varful degetelor mainii
drepte in flancul drept si percepe undele de percutie, transmise prin lichidul de
ascita, cu palma mainii stangi, plasata in flancul stang.

4.AUSCULTAIA
Normal: se aud zgomote hidroaerice (borborigme, garguimente), cu o frecventa
de 5-30/minut, datorate peristalticii intestinale.
Anomalii la auscultatie:
1.absenta zgomotelor intestinale: ileus paralitic, peritoninta acuta, ascita
2.garguimente lungi, asociate cu colici si oprirea tranzitului gazos si de
materii fecale: ileus mecanic
3.Frecaturi peritoneale:
- in hipocondrul drept: perihepatita
- in hipocondrul stang: perisplenita
4.Sufluri abdominale :
- in epigastru: aorta abdominala
- paraombilical: artere renale
- deasupra arcadei inghinale: arterele iliace
- murmur venos peri-ombilical :in ciroza hepatica



EXAMENELE PARACLINICE

1. Punctia abdominala (Paracenteza)
Se utilizeaza in scop diagnostic (precizand prezenta si etiologia revarsatului
peritoneal) si in scopt terapeutic (evacuarea ascitei sau introducerea
medicamentelor in cavitatea peritoneala).
Se stabileste locul in plina matitate, pe linia care uneste ombilicul cu spina
iliaca antero-superioara stanga la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie. Daca
punctia se face sub control ecografic ea se poate efectua in orice parte a
abdomenului.
Se vor extrage 10-20ml din lichidul peritoneal.
Examenul macroscopic are o valoare orientativa, deloc neglijabila.
-prezenta unui lichid clar citrin are o cauza mecanica (ciroza, obstructia unei
vene cave inferioare)
-un lichid tulbure este intotdeauna secundar infectiei peritoneale.
-un lichid opalescent, chilos, laptos este evocator pentru o ascita chiloasa
(diagnostic biochimic) si este adesea secundar compresiunii sau invaziei
limfatice (tumori maligne si mai rar unor obstructii limfatice non-tumorale)
-un lichid bilos poate aparea dupa un traumatism al hipocondrului drept
sau dupa interventie recenta pe caile biliare
-un lichid gros, gelatinos evoca un mezoteliom, pseudomyxom.
-orezenta sangelui semnifica o ruptura de organ in traumatismul
abdominal, in sarcina extrauterina.
Examenul microscopic (citologic) permite alaturi de macroscopic o elaborare
mai precisa a diagnosticului.
-lichidul de ascita trebuie examinat in 15 minute de la ora recoltarii.
Examenul bacteriologic pentru evidentierea germenului implicat in infectia
lichidului de ascita si pentru stabilirea tratamentului.


Examenul biochimic (determinarea glucozei, proteinelor Rivalta, pH-ului,
amilazelor, lactic acid dehidrogenazelor) si bacteriologic al lichidului de ascita
sunt obligatorii si necesare in stabilirea de transudat, exudat.
Lichidul de ascita pentru a fi transudat trebuie sa aiba gradientul albuminic
ser/ascita mai mare de 1,1 g%, reactia Rivalta negativam proteine sub 3g%,
densitate sub 1015, celule sub 250/mmc. (hipoalbuminemii,{casexie, sindrom
nefrotic}, insuficienta cardiaca dreapta, ciroza.
Lichidul de ascita este exudat cand are gradientul albuminic ser/ascita mai
mic de 1,1g%, reactia Rivalta pozitivam albumine peste 3g% iar densitatea
depaseste 1015. (peritoninta tuberculoasa, pericardita constrictiva, tumori,
neoplasme, sindrom Budd-Chiari:tromboza venelor suprahepatice)

2. Laparoscopia
Vizualizarea si eventual biopsia organelor intraperitoneale,dupa
introducerea laparoscopului printr-o butoniera n peretele abdominal.

3. Examenul radiologic pe gol
-continut gazos intestinal crescut: aerocolie
-pneumoperitoneu: prezenta de aer sub cupola diafragmatica (in
ortostatism) sau subombilical (in decubit dorsal)
-imagini hidro-aerice multiple, in "cuiburi de randunica": in ocluzia intestinala
4.Ecografia si tomografia computerizata abdominala
-masurarea diametrelor ficatului, splinei, pancreasului, rinichilor
-aprecierea structurii organelor parenchimatoase (omogena sau nu)
-evidentierea colecistului ,coledocului, calculilor biliari (imagini hiperecogene
cu con de umbra posterioara)
-evidentierea formatiunilor tumorale
-evidentierea lichidului de ascita
-evidentierea structurilor retroperitoneale (vase, ganglioni, tumori, abcese,
hematoame)
5.Examinari radiologice cu substanta baritata
-examen baritat esofago-gastro-duodenal: evidentiaza anomalii
morfologice si/sau functionale ale tubului digestiv (pliuri ingrosate, nise
ulceroase, stenoze,dilatari, anomalii de peristaltism)
-examen baritat intestinal: dupa inghitirea pastei baritate se urmareste
pasajul acesteia din stomac in jejun si apoi in ileon.
-irigografia intestinali: pasta baritata este introdusa sub forma de clisma in
rect; se vizualizeaza colonul si ileonul terminal.

6.Arteriografia
-metoda invaziva care evidentiaza structurile vasculare, zonele
hipervascularizate din tumori, fistule, anevrismele.
-explorare limitata datorita caracerului sau nespecific si datorita
posibilitatii de aparitie a accidentelor in cursul efectuarii ei.

7.Splenoportografia
-metoda invaziva utilizata in stabilirea etiologiei hipertensiunii portale,
evidentierea compresiunilor pe porta si pe ramurile sale, a anevrismelor,
fistulelor.

8.Scintigrafia
-utilizeaza izotopi radioactivi cu timp de injumatatire scurt care se
fixeaza selectiv la nivelul anuitor celule.
-captarea izotopului pune in evidenta leziunile difuze, procesele
inlocuitoare de spatiu (tumori benigne, maligne, chistice, abcese)