Sunteți pe pagina 1din 10

NGRIJIREA PACIENILOR COMATOI

COMA - DATE TEORETICE GENERALE



Definiie:
Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de contien,
implicnd reducerea reaciilor fa de stimulii externi la forme elementare, cu
suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative,
circulatorii i respiratorii.
Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd suspendarea
activitii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea
conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul
cerebral.

Mecanisme fiziopatologice:
Distrugerea anatomic a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul
cerebral (come anatomice, neurologice);
ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin:
ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie,
hipoglicemie);
Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene
uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie).

Clasificarea etiologic a comelor:

Come de cauz neurologic:
Boli cerebro-vasculare:
Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii arterio-
venoase, hemoragii intratumorale, boli de snge);
Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii arterio-venoase,
posttraumatic);
Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).
Posttraumatice:
Contuzii;
Dilacerri;
Hemoragii intracerebrale posttraumatice;
Hematom subdural;
Hematom epidural.
Infecii:
Meningite;
Encefalite;
Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:
Tumori cerebrale primitive;
Tumori cerebrale secundare (metastaze).
Epilepsia (status epilepticus)




Come de cauz nonneurologic:
Encefalopatii metabolice:
Hipoglicemie;
Cetoacidoz diabetic;
Hiperglicemie;
Uremie;
Insuficien hepatic;
Porfirie;
Mixedem;
Hiponatremie;
Hipercalcemie;
Hipocalcemie.
Encefalopatii hipoxice:
Encefalopatia hipertensiv;
Insuficiena cardiac sever;
Encefalopatia hipercapnic din cordul pulmonar cronic decompensat.
Encefalopatii toxice:
Intoxicaia alcoolic;
Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain);
Intoxicaia cu monoxid de carbon;
Intoxicaiile cu metale grele.
Cauze fizice:
Hipotermia;
Hipertermia.
Stri careniale:
Deficit de vitamin B
1
;
Deficit de acid nicotinic;
Deficit de vitamin B
12
.
Infecii sistemice severe:
Septicemii;
Endocardite.
Boli hematologice:
Sindroame de hipervscozitate (paraproteinemii);
Sindroame anemice severe.
Disfuncii endocrine:
Afeciuni tiroidiene;
Afeciuni paratiroidiene;
Afeciuni ale suprarenalelor.


Inciden:
Comele = 3 % dintre consultaiile din serviciile de urgen

Frecvena relativ a comelor n funcie de etiologie:
82% come: intoxicaii alcoolice, traumatisme craniene i
vertebromedulare, boli cerebrovasculare;
18% come cu alte etiologii: epilepsie, intoxicaii, come diabetice, uremice,
hepatice, infecii severe.


EVALUAREA PACIENTULUI INCONTIENT

Evaluarea strii de contien presupune investigarea celor trei aspecte ale
comportamentului contient:
Rspunsul globilor oculari;
Rspunsul verbal;
Rspunsul motor.
Aprecierea se va face n funcie de comportamentul spontan, rspunsul la
stimulii verbali i dureroi, fiecare tip de rspuns fiind cuantificat cu un punctaj. Suma
acestora reprezint scorul GLASGOW de evaluare al profunzimii comei.

Parametru evaluat Tip de rspuns Punctaj

Deschiderea ochilor
Spontan 4
La stimuli
verbali

3
La stimuli
dureroi

2
Nul 1


Rspunsul motor
Executarea
comenzilor

6
Localizarea
durerii

5
Reacie de
retragere

4
Flexie
anormal

3
Extensie 2
Nul 1


Rspuns verbal
Orientat 5
Confuz 4
Fr sens 3
Sunete
incomprehensi-
bile

2
Nul 1
SCOR GLASGOW TOTAL 3-16


Profunzimea comei:

Com profund: Scor = 3-5;
Com medie: Scor = 6-10;
Com superficial: Scor = 10-14.





Evaluarea pacientului incontient:

Gradul de rspuns contient: Deschiderea ochilor; starea pupilei
Rspunsul motor i verbal
Seminificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un grad superficial
al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil
_______________________________________________________________
Tipul respiraiei: Respiraie Cheyne-Stokes;
Hiperventilaie;
Respiraie ataxic (neregulat ca ritm i
profunzime).
Semnificaii: Leziune la nivelul SNC;
Cauz metabolic;
Cauz toxic sau metabolic.
_______________________________________________________________
Ochii:
Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor):
Inegalitate pupilar (Fig 1)


Figura 1 Inegalitate pupilar (midriaz dreapt, mioz stng)

Midriaz progresiv;
Midriaz fix.
Semnificaii:
Semn de focalizare neurologic;
Sindrom de hipertensiune intracranian;
Injurie grav SNC (punte).
Micrile globilor oculari
Reflexul cornean:
Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire (Fig. 2)


Figura 2 Testarea reflexului cornean
Semnificaie:
Testarea integritii nervilor cranieni V i VII;
Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic;
Absen bilateral a reflexului n coma profund.
_______________________________________________________________
Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui
hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie
_______________________________________________________________
Reflexul de deglutiie: Dispare la pacientul comatos;
Paralizia nervilor cranieni V i XII.
_______________________________________________________________
Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii
subarahnoidiene);
Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile
coloanei cervicale).
_______________________________________________________________
Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor
spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei artriculaii
Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund
______________________________________________________________
Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian

Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (com profund).
_______________________________________________________________
Reflexe anormale (patologice):
Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete Fig. 3) semnific
leziune controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic)


Figura 3 Ilustrarea reflexului Babinski
_______________________________________________________________
Posturi anormale: spontane sau declanate de stimuli dureroi
Postur flasc, areactiv la durere (leziuni cerebrale extensive);
Postura de decorticare (tripl flexie a membrelor superioare, cu rotaie intern
a pumnului i extensia membrelor inferioare Fig. 4) n cazul leziunilor cerebrale sau
a depresiei metabolice funcionale cerebrale grave;


Figura 4 Postura anormal de decorticare
Postura de decerebrare (extensia braelor i antebraelor, flexia minilor cu
rotaie extern a pumnului i extensie complet a membrelor inferioare Fig. 5) n
cazul leziunilor severe, ireversibile ale SNC (prognostic nefast).



Figura 5 Postura anormal de decerebrare
_______________________________________________________________
Tonusul muscular:
Rigiditatea/ flaciditatea extrem a flexorilor sau extensorilor membrelor n
paralizii (spastice/flate)
_______________________________________________________________

Funcia respiratorie:
Numrul i periodicitatea respiraiilor;
Ascultaia pulmonar.
_______________________________________________________________
Funcia cardio-vascular:
Monitorizarea TA, FC (puls);
Aritmii.
_______________________________________________________________
Monitorizarea eliminrilor:
Diurez (incontinen urinar sau glob vezical cu fals incontinen);
Eliminrile fecale (encomprezis, diaree, constipaie);
_______________________________________________________________
Monitorizarea temperaturii corporale:
Determinarea tC rectale (niciodat orale!), mai fidel dect cea axilar la
pacientul incontient
_______________________________________________________________
Monitorizarea electroliilor
_______________________________________________________________

DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONTIENT

Deficit al eliminrii secreiilor din cile aeriene superioare datorat abolirii
mecanismelor normale de aprare ale tractului respirator superior, cauzat
de disfuncia centrilor nervoi superiori;
Risc crescut pentru apariia deficitului volemic datorat incapacitii de
ingestie a lichidelor;
Risc crescut pentru alterarea integritii mucoasei bucale datorat respiraiei
orale, abolirii reflexului de deglutiie i incapacitii ingestiei de lichide;
Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate datorat imobilizrii
prelungite sau agitaiei motorii;
Risc crescut pentru apariia leziunilor corneene datorat abolirii sau
diminurii reflexului cornean de clipire;
Alterarea termoreglrii datorat suferinei centrilor de termoreglare
hipotalamici, cauzat de suferina cerebral;
Alterarea eliminrii urinare (incontinen/ retenie urinar) datorat abolirii
controlului contient al miciunii cauzat de sufeina centrilor nervoi;
Alterarea eliminrii fecale (encomprezis/ diaree/ constipaie) datorat
abolirii controlului contient al defecaiei cauzat de suferina centrilor
vnervoi;
Alterarea relaiilor normale de familie datorat situaiei de criz cauzate de
incontiena persoanei suferinde.
__________________________
Not:
: Diagnostic actual de ngrijire
: Risc crescut

PLANUL DE NGRI J I RE A PACIENTULUI INCONTIENT
OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE
INCONTIEN

Meninerea libertii cilor aeriene superioare;
Meninerea echilibrului volemic (hidric i electrolitic);
Pstrarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit
(escarelor) i a leziunilor traumatice (accidentale);
Pstrarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale;
Pstrarea integritii corneii, cu evitarea keratietelor i a apariiei ulcerelor
corneene;
Meninerea echilibrului termic;
Meninerea eliminrii urinare;
Meninerea eliminrii fecale;
Suportul psihologic al familiei/aparintorilor pacientului incontient.

INTERVENIILE DE NGRIJIRE:

Meninerea libertii cilor aeriene superioare:
Controlul cavitii bucale i ndeprtarea eventualelor proteze dentare;
Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea cilor
aeriene superioare prin cderea bazei limbii i nchiderea glotei;
Plasarea pacientului n poziia de siguran (decubit lateral sau pronaie )
pentru a preveni obstruarea cilor aeriene i eventuala aspiraie a lichidelor de
vrstur
n absena unor contraindicaii specifice (fracturile de coloan cervical, stop
cardio-respirator care impune resuscitarea) pacientul incontient nu va fi poziionat
niciodat n decubit dorsal!
La pacienii cu sindrom de hipertensiune intracranian este necesar i
ridicarea cptiului patului la 45 pentru a preveni aspirarea secreiilor n cile
aeriene inferioare;
Meninerea libertii cilor aereien superioare va fi asigurat prin aspirarea
repetat a secreiilor faringiene, la interval de 15-20 min;
Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul i
urmrirea frecvenei i regularitii respiraiei.

Evoluie atetptat:
Ascultaie pulmonar normal;
Absena tulburrilor frecvenei i ritmului respirator
Evoluie defavorabil:
Apariia semnelor de insuficien respiratorie, datorat ventilaiei spontane
ineficiente
Msuri:
Anunarea medicului;
Oxigenoterapie (prescris de medic), cu oxigen umidifiat i cu presiune
pozitiv, pe sond nazal/ canula oro-faringian;
Pregtirea trusei de intubaie oro-traheal n vederea ventilaiei mecanice
asistate

Asigurarea echilibrului volemic i nutriional:

Urmrire prin evaluarea periodic a strii de hidratare, a aspectului
mucoaselor i a tonusului musculare;
Testarea periodic a reflexului de deglutiie;
Monitorizarea electroliilor i a altor constante de laborator recomandate de
medic;
Asigurarea parenteral a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de deglutiie, cu
supravegherea atent a cantitii i ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de
medic);
La pacientul intubat dup stabilizarea condiiei clinice este posibil alimentaia
enteral pe sond nazo-gastric (lichide, soluii macromoleculare i glucidice).

Evoluie ateptat:
Absena semnelor de deshidratare;
Valori normale ale electroliilor serici.

Meninerea integritii mucoasei orale:

Inspecia periodic a cavitii bucale (uscciune, leziuni inflamatorii, cruste);
n absena unei igiene orale riguroase pacientul incontient prezint risc
crescut pentru apariia parotiditei septice;
Curirea limbii, ndeprtarea crustelor i aspirarea secreiilor;
Ungerea buzelor cu un strat subire de ulei de parafin.

Evoluie ateptat:
Mucoas bucal curat, umed, intact.

Meninerea integritii tegumentelor:

Evitarea apariiei escarelor prin: schimbarea repetat a poziiei, la 1-2 ore
interval;
Pstrarea aternutului curat, uscat, ntins fr cute;
Protejarea proeminenelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);
Evitarea manipulrii pacientului prin tragere-trre (doar ridicare!);
Igien riguroas a tegumentelor prin splare la pat, uscare, talcare;
Evitarea rnirilor accidentale la pacienii incontieni i agitai prin mijloace
speciale de protecie (protecii textile/pneumatice);
Mobilizare i gimnastic pasiv a extremitilor pentru a evita contracturile
musculare;
Poziionarea antebraelor n abducie, cu degetele minilor n flexie i uoar
supinaie a minii (prevenirea atitudinilor vicioase).

Evoluie ateptat:
Absena escarelor;
Pstrarea elasticitii i integritii tegumetare.

Meninerea integritii corneene:
Abolirea reflexului cornean i pstrarea fantelor palpebrale deschise deremin
uscarea i iritarea corneii, favoriznd apariia keratitei i a ulcerelor corneene.
Splarea (separat) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac i ser fiziologic
steril;
Instilarea repetat de metilceluloz, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile,
cte 2 x 2pic, la 2-4 ore;
Meninerea ocluziei palpebrale ntre reevalurile periodice.

Evoluie ateptat:
Aspect normal al corneii (absena inflamaiei i ulceraiilor)

Asigurarea eliminrii urinare normale:
n cazul reteniei de urin se impune instituirea sondajului vezical cu sistem
nchis de dreanj urinari clamparea intermitent a sondei Foley (pentru meninerea
tonusului vezicii urinare);
Meninerea unei diureze = 500 1000 ml/zi;
Toaletarea i aseptizarea atent a meatului urinar pe durata meninerii
sondajului urinar;
Suprimarea ct mai precoce a sondei vezicale, odat cu meninerea unei
condiii cardiovasculare stabile, cu verificare periodic (orar) a eventualei reapariii a
globului vezical;
Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane
absorbante la femei;
Dup reluarea strii de contien se recomand gimnastic precoce de
reeducare a vezicii urinare.

Evoluie ateptat:
Miciuni spontane;
Absena globului vezical.

Asigurarea eliminrii fecale:
Evaluarea periodic a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor
hidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) i msurarea perimetrului
abdominal;
Risc de diareeprin: infecii, efect secundar al antibioticelor, nutriie enteral
hiperosmolar;
Encomprezis;
Constipaie cu formare de fecaloame, favorizat de imobilizare i absena
fibrelor alimentare;
Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale;
Clisme evacuatorii, repetate la interval de 2 zile (dac nu exist sindrom de
hipertensiune intracranian) sau supozitoare cu glicerin, eventual laxative
administrate pe sonda de nutriie enteral.

Evoluie ateptat:
Eliminare zilnic a scaunului;
Scaun cu aspect normal.

Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului incontient:
Reacia de criz determinat n cadrul familiei de instalarea strii de
incontien a pacientului, cu prognostic incert, determin manifestri variate:
anxietate, refuzul realitii, furie, remucare, durere, vinovie, reconciliere etc;
Toate aceste sentimente trebuie exprimate;
Informare corect a familiei asupra strii de sntate i evoluiei pacientului;
ncurajarea comunicrii verbale i gestuale dintre mebrii familiei i pacientul
incontient (meninerea stimulrii senzoriale) i participarea acestora la ngrijirea
bolnavului;
Asistarea familiei, prin informare, n luarea deciziei fa de ngrijirea
postspital.

Alte intervenii de nursing la pacientul incontient:

Asigurarea securitii fizice a bolnavului (evitarea rnirilor accidentale):
Suporturi moi;
Evitarea constrngerilor de orice natur odat cu redobndirea strii de
contien.
Evitarea deprivrii senzoriale pe durata perioadei de incontien:
Stimulare senzorial permanent prin vorbitul cu pacientul incontient
(evitnd discuiile cu coninut negativ la adresa evoluiei i
prognosticului);
Emisiuni TV, radio, zgomote nregistrate din mediul familiar sau de lucru;
Contact fizic: atingere, masaj;
Meninerea ritmului circadian (iluminare);
ncurajarea capacitii de autongrijire odat cu redobndirea strii de
contien i planificare gradula a activitilor zilnice simple.