Guia de Trasplante Renal Pediátrico

GUA DE PRCTICA CLNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM
RESOLUCIN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

N GRAR-ESSALUD-2013
GUA DE PRCTICA CLNICA
TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO
DEPARTAMENTO DE PEDIATRA
1
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
VERSIN
1

HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati
Oficina de Gestin y Desarrollo RAR
Oficina de Gestin de Calidad y Control Interno RAR
2013
2
GUA DE PRCTICA CLNICA
VERSIN 1
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
Elaboracin : Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra Especializada
Personal asignado al Servicio de Pediatra Especializada
Actualizacin : Servicio de Pediatra Especializada
Visacin : Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati
Oicina de Gestin ! Desarrollo " RAR
Oicina de Gestin de #alidad ! #ontrol $nterno % RAR
&' p(ginas : )* p(ginas
Edicin : Primera edicin+ ,ima- *./0
GUIA DE PRCTICA CLINICA: TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO
NDICE
PG
I. INTRODUCCIN.
II. OB!ETIVOS..
II.1OB!ETIVO..........................
II.2DE"INICIN........................
II.3POBLACIN OB!ETIVO......................
#
III. MANE!O.
III.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIN$ PREVENCIN %
DETECCIN......................
III.2 ACTIVIDADES % CRITERIOS DE
DIAGNSTICO
III.3 ACTIVIDADES DE
TRATAMIENTO..
&
IV. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO % CONTROL..
1&
V. "LU!OGRAMAS DE PROCESO DE ATENCIN..
23
VI. CRITERIOS DE ALTA$ RE"ERENCIA % CONTRARE"ERENCIA
2
VII. NIVELES DE ATENCIN....................
VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR
NIVELES........................
VII.2 MAPAS GLOBALES DE LOS
PROCESOS......................
2#
VIII. RECURSOS HUMANOS$ DE IN"RAESTRUCTURA % E'UIPAMIENTO...
2(
I). BIBLIOGRA"A.
2*
). DECLARACIN DE AUSENCIA DE CON"LICTO DE INTERESES..
32
3
I.- INTRODUCCION
Actualmente, el trasplante renal es el tratamiento de eleccin en nios con IRCT (7,8). El
primer xito del trasplante renal lle con !urra" en #$%& 'ue reali( un trasplante renal entre
emelos )omociotos ($). *u+o 'ue esperar )asta ,inales de los aos -. para 'ue se reali(asen
los primeros trasplantes en la edad pedi/trica.
Tanto la di/lisis0 +ien peritoneal o )emodi/lisis, no son capaces de recuperar el crecimiento del
nio " el desarrollo psico1intelectual. 2a di/lisis representar3a )o" d3a una alternati4a para el
nio con insu,iciencia renal, sin donante 4i4o, en espera del trasplante o para a'uellos nios 'ue
por di,erentes causas la posi+ilidad de trasplante resultara mu" remota. En el resto de casos, el
trasplante es la primera alternati4a.
5n nio 'ue se encuentra en per3odo de crecimiento con un clearence de creatinina in,erior a 6.
ml7mi7#,78 m6 " donante 4i4o tiene indicaciones su,icientes para ser trasplantado. 9or lo tanto,
no )a" moti4o para someter a un nio, con donante 4i4o, a di/lisis.
El trasplante renal pedi/trico no slo lora resta+lecer la ,uncin renal sino tam+in aseura un
correcto desarrollo estatoponderal, social " psico1intelectual.
II. OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GENERAL
A"udar a los cl3nicos en la toma de decisiones para un tratamiento " seuimiento de los nios
con Trasplante renal, as3 como a una adecuada pre4encin de complicaciones.
2.1.1. OBJETIVOS SECUNDARIOS
6.#.#.#. Esta+lecer indicaciones del trasplante renal.
6.#.#.6. Esta+lecer contraindicaciones a+solutas " relati4as del trasplante renal
pedi/trico.
6.#.#.8. Esta+lecer los pasos a seuir en la e4aluacin del receptor pedi/trico de
trasplante renal.
4
6.#.#.&. Esta+lecer los pasos a seuir en la e4aluacin del donante 4i4o del
trasplante renal.
6.#.#.%. Esta+lecer el mane:o preoperatorio, intraoperatorio "
posoperatorio del receptor de trasplante renal.
6.#.#.-. Indicar las complicaciones del trasplante renal as3 como tam+in
las estrateias teraputicas.
2.2. DEFINICIN
El Trasplante Renal es una tcnica mdica mu" desarrollada, 'ue consiste en implantar un
rin ,uncionarte a un paciente con insu,iciencia renal en estadio ;.
CODIGOS CIE-10: Z94.0
2.3. POBLACION OBJETIVO
2a <u3a Cl3nica de Trasplante renal pedi/trico )a sido ela+orada para ser utili(ada por el
personal encarado de la salud de los pacientes trasplantados renales= ne,rloos pediatras,
ne,rloos. Asimismo se encuentra diriida al personal de salud encarado de las
comisiones, tales como las de planeamiento " salud p>+lica.
II.- GENERALIDADES:
DEFINICION
El Trasplante Renal es una tcnica mdica mu" desarrollada, 'ue consiste en implantar un
rin ,uncionarte a un paciente con insu,iciencia renal en estadio ;.
CODIGOS CIE-10: Z94.0
III.- INDICACIONES DE TRASPLANTE RENAL
Est/ indicado en todo paciente con insu,iciencia renal crnica rado I; o ;, 'ue cumpla con el
estudio pretrasplante " 'ue no tena contraindicacin a+soluta.
5
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para los nios con ERC estadio ,inal, la cual
de+er3a reali(arse en centros pedi/tricos especiali(ados, donde existan ciru:anos, anestesiloos,
ne,rloos pediatr3as " apo"ados por psicloos, en,ermeras pedi/tricas " tra+a:adoras sociales.
(?i4el E4idencia C) #
IV.- TIPOS DE TRASPLANTE
Se!" e# $%&' (e ('")"$e:
#.1Con @onante ;i4o=
@onante 4i4o relacionado (padre, madre)
@onante 4i4o no relacionado
6.1Con @onante Cada4rico
Aptimo
Con Criterio Ampliado
Se!" e*$+ e" D%,#%*%*:
#.1Anticipado= Receptor no est/ en di/lisis
6.1?o Anticipado= 9aciente en di/lisis.
V.- DEL RECEPTOR
A. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
C/ncer acti4o. (C) #
In,ecciones sistmicas acti4as. (B) 6
Incompati+ilidad ABC (C) #
Cross matc) positi4o (C) #
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
!enor de - meses o menor de % Dilos (C) #
*istoria de Tumor de Eilms, se re'uiere un tiempo de espera de mas de 6 aos de la
>ltima 'uimioterapia " el trasplante (C) #
In,ecciones 4irales= *I;, *B;, EB; (C) #
Retardo mental se4ero (C) #. En cuanto al estado mental no )a" contraindicacin en
reali(ar el tratamiento a un nio con IRCT " retraso mental siempre " cuando se d el
adecuado " extenso conse:o a los padres " stos acepten el trasplante. -
En '-)#./%) primaria de+er3an ser considerados para TR solo si son sensi+les a la
piridoxina " tienen un m3nimo depsito de oxalato (B) 6. Trasplante do+le )3ado1
rin de+er3a ser considerado en oxalosis se4era (B).
6
B. EVALUACION PRE-TRASPLANTE
En primer luar se e4aluar/ el peso del receptor pedi/trico. 9or encima de #. F la ma"or3a de
los nios tiene espacio su,iciente para poder reci+ir el rin de un adulto. -.
Es importante disponer de una 43a de acceso para di/lisis en pre4isin de episodio de
olioanuria, +ien por insu,iciencia renal auda o episodio ra4e de rec)a(o. -
2as plastias de arandamiento 4esical constitu"en una alternati4a para disponer de ,orma ideal
de un sistema urinario no deri4ado antes del trasplante. Ge correir/n las anomal3as anatmicas
del tracto urinario. 2as complicaciones urolicas del trasplante son ma"ores en nios con
en,ermedad urolica primaria. (C). #
Ge reali(ar/ ne,rectom3a de riones primiti4os en el caso de )ipertensin arterial se4era, re,lu:o
4sico ureteral independiente de in,eccin, proteinuria masi4a, rieso de malinidad (s3ndrome
de @en"s @ras), esclerosis mesanial di,usa) (C) #. 2os nios con s3ndrome ne,rtico tipo
Hinlandes re'uieren ne,rectom3a +ilateral para me:orar el estado nutricional, disminuir el rieso
de trom+osis.
1. Historia clnica= Como en cual'uier e4aluacin de los pacientes, de+e reali(arse una
adecuada )istoria cl3nica 'ue nos permita pre4eer las posi+les complicaciones " el xito
del transplante.
En los antecedentes es de 4ital importancia indaar por=
En,ermedades renales recurrentes= G3ndrome ne,rtico por <EHG, !9.
Entidades 'ue pueden recurrir " causar la prdida del in:erto, ra(n por la cual
se de+e in,ormar a la ,amilia " al paciente so+re dic)o rieso.
Trasplantes pre4ios= Ge aumenta la sensi+ili(acin. Es importante sa+er la causa
de la prdida anterior "a 'ue nos permite esta+lecer los riesos de este nue4o
trasplante.
Inmuni(aciones, se pre,iere 'ue se realice antes del trasplante renal (C). #
@e acuerdo al prorama nacional de inmuni(aciones (Anexo).
Adem/s= ;aricela (como m3nimo # mes antes del trasplante), *epatitis A,
!eninococo.
2. Exmenes Auxiliares:
A. S)"/e= Ge suiere 'ue de+en ser actuali(ados cada - meses.
<rupo, R*, <lucosa, 5rea, Creatinina, Acido >rico, per,il )ep/tico, per,il lip3dico,
calcio, ,s,oro, sodio, potasio, manesio, per,il de coaulacin, 9CR, 9T*, )emorama
completo, *I;, *;C, *;B, *;A, TCRC*, E;B, *T2;1I, *T2;1II, ;@R2.
B. I0,e"e*:
Gemestralmente= Radiora,3a de trax
Anualmente= Ecora,3a renal " 4esical, ecora,3a a+dominal, 5retrocistrora,3a,
5rodinamia (en alunos casos).

7
C. C.#$%1'*: Culti4o de l3'uido peritoneal, culti4o de catter de )emodi/lisis.
D. PPD.
3. Evaluacin por especialidades: Ge recomienda anualmente
Cardiolo3a
?eumolo3a
Cdontolo3a
Ctorrinolarinolo3a
C,talmolo3a
In,ectolo3a
5rolo3a
Reumatolo3a (en pacientes con colaenopat3as)
<astroenterolo3a (en pacientes con antecedente de astritis)
9sicolo3a
Asistente Gocial.
<inecolo3a (en alunos casos)
4. Laboratorio de Histocompatibilidad: Tipi,icacin del *2A, 9anel de anticuerpos
reacti4os.
. @epsito de sanre= 6 unidades.
El receptor pedi/trico )a de reci+ir in,ormacin desde el inicio. El tipo de in,ormacin ser/ de
,orma sim+lica para los m/s pe'ueos (di+u:os, cuento, simulacin, etc.) " de ,orma coniti4a
" dialoada para los de ma"or edad. Es esencial, en el proceso in,ormati4o del receptor, una
coordinacin entre los padres " el mdico 'ue in,orma, para adecuarlo a cada nio. #6.
VI.- DEL DONANTE
1.- DEL DONANTE VIVO
El C+:eti4o es aranti(ar 'ue su estado de salud sea ptimo, identi,icar las contraindicaciones
a+solutas a la donacin " e4aluar minuciosamente las posi+les causas de contraindicacin
relati4a con el ,in de minimi(ar los riesos a laro pla(o. %
2os nios menores de % aos 'ue reci+en un in:erto procedente de donante 4i4o relacionado
presentan ma"or super4i4encia a los % aos 'ue a'uellos 'ue reci+3an un in:erto procedente de
donante cad/4er. (A). #.

A. ESTUDIO DEL DONANTE
12C'"*.#$):
In,ormacin so+re la donacin " los riesos.
Anamnesis, exploracin ,3sica
<rupo " R) " prue+as cru(adas ma"ores.
8
22 C'"*.#$)
Crina simple (6 sedimentos)
Creatinina " urea
<lucosa
Test de em+ara(o
@epuracin de creatinina(6)
9roteinuria (6)
Ecora,3a renal.
Radiora,3a de Torax.
5roculti4o
32 C'"*.#$)
Tipi,icacin de *2A
Crossmatc) con el receptor Tipi,icaciIn *2A
Se /e3%e/e ) Ne3/'#'4) (e )(.#$'* &)/) 5'"$%".)/ 5'" #'* *%.%e"$e* e*$.(%'*.
Ecora,3a a+dominal, Ecora,3a 9rost/tica (si est/ indicado), 5rorama excretor,
Arteriora,3a renal.
Estudio de en,ermedades in,ecciosas=
V%/)#e*
;irus de la inmunode,iciencia (*I;1# and *I;16)
*uman T l"mp)otrop)ic 4irus (*T2;)
*epatitis C 4irus (*C;)
*epatitis B 4irus (*B;)
Citomealo4irus (C!; or **; %)
*erpes simplex 4irus (*G; or **;# and **;6)
Epstein1Barr 4irus (EB; or **;&)
B)5$e/%)")*
99@ d7c !"co+acterium tu+erculosis
;@R2
6'"'* 7 &)/,*%$'*
Toxoplasmosis
E1)#.)5%'"e* &'/ e*&e5%)#%()(e*:
Cardiolo3a
?eumolo3a
<inecolo3a1 <inecolo3a oncolica
5rolo3a
9sicolo3a
Ger4icio Gocial.
B. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS=
!enor de edad. #.
En,ermedades del receptor 'ue recidi4e en el in:erto= G5* at3pico, oxalosis. #6
C+esidad mr+ida = I!C J 8% D7m6 ##,#6
C/ncer. ##
9
Colaenopat3as
TBC acti4a. #&
*TA= 9A J #&.7$. , no son acepta+les como donantes. &,#6,#8
En,ermedad crnica pulmonar, )ep/tica o cardiaca. &
@ia+etes !ellitus. ##,#%
Rieso alto de trom+oem+olia. &
9roteinuria J 8..m en 6& )r. #6,#8
9oli'uistosis renal= *istoria ,amiliar de en,ermedad poli'u3stica autosmica dominante.
&
2itiasis= 2a donacin est/ contraindicada si (#8,#%)=
*ematuria microscpica= Gi es persistente no de+er3a ser considerado. #8
Huncin renal= Aclaramiento de creatinina K8. ml7min7#,78 m6 descarta la donacin.
##,#8
C. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Edad= En J%. aos, ser m/s riuroso en la e4aluacin.
El s3ndrome ne,rtico (G?) corticorresistente en sus ,ormas enticas " no entica. #6
El incumplimiento teraputico en la ,ase predi/lisis " di/lisis puede ser una
contraindicacin temporal para el trasplante de donante 4i4o, si es reiterati4o " ra4e.
Este ,actor neati4o incide en las cur4as de super4i4encia del in:erto, 'ue en los
adolescentes son mu" in,eriores al resto de las edades pedi/tricas. #6.
O8e*%()( : I!C 8.18% D7m6, e4aluacin cuidadosa, 'ue exclu"a compromiso
cardio4ascular, respiratorio " renal. Estimularlo a 'ue pierda peso. ##,#6,#8
P/'$e%"./%)= entre 6%. a 8.. m7d, en a'uellos 'ue no tienen rieso de en,ermedad
renal, la donacin puede ser considerada si la al+umina urinaria es neati4a. #%
L%$%)*%*: *istoria de litiasis no es contraindicacin a+soluta ##. Con )istoria de )a+er
eliminado un c/lculo )ace #. aos, sin recurrencia es acepta+le. #%
P%./%): Golo ser/ considerado si se demuestra 'ue es por causas re4ersi+les (in,eccin
urinaria) ##
C,"5e/: *istoria pre4ia de c/ncer, solamente puede ser aceptada si el tratamiento no
disminu" la reser4a de ,uncin renal, pona al donante en rieso de insu,iciencia renal,
aumente los riesos de la ne,rectom3a, el c/ncer )a"a sido curado " no )a"a rieso de
transmisin. #8,#%
F."5%9" /e")#: Ge )a propuesto como l3mite in,erior 6 des4iaciones est/ndar por
de+a:o de lo normal para edad, sexo " super,icie corporal correida para #,78 m6.
:.%*$e* 7 P'#%;.%*$'*%* Re")#: En ausencia de )istoria ,amiliar de 9FR, un 'uiste
aislado K# cm no es o+st/culo para la donacin. 9ueden admitirse 'uistes aislados de
ma"or tamao ()asta % cm) de acuerdo a criterio del ciru:ano. En )istoria ,amiliar de
9FR procede si la ecora,3a es normal en ma"or de 8. aos.
S43%#%*: 2a positi4idad por R9R de+e completarse mediante prue+as treponmicas. 2a
presencia de s3,ilis latente no contraindica la donacin, pero el donante de+e reci+ir
tratamiento apropiado. #6
ITU: 2as in,ecciones urinarias +a:as en la mu:er, incluso recurrentes, no contraindican
la donacin. 2a orina de+e ser estril en el momento de la donacin. #6
6e&)$%$%* B:
2a positi4idad a *BsA o presencia de A@? 4iral en sanre contraindica la donacin a
pacientes *BsA neati4os.
2a positi4idad a *BcAc1I!, 'ue indica in,eccin reciente, " la positi4idad aislada a
*BcAc o+lian a descartar replicacin acti4a por A@? 4iral " a descartar mutantes. #6
2a positi4idad a *BcAc1I< con7sin *+sAc positi4o " con A@? 4iral neati4o implica
un rieso mu" pe'ueo de transmisin (aun'ue no nulo), 'ue )ace admisi+le la
10
donacin, pero el receptor de+er3a estar inmuni(ado de ,orma natural o por 4acunacin
e,ecti4a. #6
5n TR de donante *BcAc positi4o a un receptor no inmuni(ado de+er3a )acerse slo
tras in,ormacin detallada a la pare:a, " conlle4ar3a proteer al paciente mediante
inmunolo+ulina espec3,ica "7o lami4udina. #6
2. DEL DONANTE CADAVER:
CRITERIOS DEL DONANTE EST<NDAR #&=
Edad de 6 a %. aos.
Gin Antecedentes de *TA " @!
Con +uena ,uncin renal
Gin )istoria de paro cardiorespiratorio.
Gin proteinuria.
VII. CRITERIOS DE SELECCIN DONANTE-RECEPTOR.
G/.&' *)".4"e'=
Es necesario respetar la compati+ilidad ABC para e4itar el rec)a(o )iperaudo por
isoalutininas anti A o B. Ge respetan las relas de compati+ilidad ABC, como en las
trans,usiones sanu3neas.
C/'**0)$5=:
2a cl/sica prue+a cru(ada lin,ocitaria por citotoxicidad o crossmatch1C@C tiene un alto 4alor
pronstico positi4o (;99) so+re la prdida del in:erto (8.L) " su positi4idad cl/sicamente
contraindica el trasplante renal. #6
T%&%3%5)5%9" 6LA (e# /e5e&$'/ 7 (e #'* &'*%8#e* ('")"$e*=
@e+en tipi,icarse el receptor " el donante por lo menos en *2A1A, B " *2A1@RB# a
ni4el antinico. 9ermite conocer la pro+a+ilidad de super4i4encia del in:erto a laro
pla(o. Guper4i4encia a #. aos de los in:ertos *2A idnticos= 78L0 super4i4encia de
in:ertos no idnticos del -&L (una incompati+ilidad) a %8L (seis incompati+ilidades) #6
En todos los candidatos a )a de determinarse el <G " *2A A, B, @R. (B) &
VIII.- >ANEJO DEL TRASPLANTE
1. FASE PRE TRASPLANTE
A.- EVALUACION CLINICA ? LABORATORIAL:
Examen cl3nico= @escartar proceso in,eccioso acti4o
An/lisis= *emorama completo, lucosas, urea, creatinina, electrolitos, transaminanas,
an/lisis de ases arteriales, per,il de coaulacin, examen de orina.
Im/enes= Radiora,3a de trax.
11
Culti4os= 5roculti4o, ram " culti4o de l3'uido peritoneal, culti4o a tra4s del catter de
)emodi/lisis.
B.-PREPARACION DEL PACIENTE:
?9C
Golicitar 6 unidades de pa'uete lo+ular la4ado, con ,iltro leucocitario a Banco de
sanre, para sala de operaciones.
Gi el paciente est/ en tratamiento )emodial3tico " a la e4aluacin se encuentra F J
-me'72 "7o la >ltima *@ ,ue )ace m/s de 6&)rs, se proramar/ )emodi/lisis sin
)eparina de:ando al paciente con # D por encima del peso seco.
Gi esta en di/lisis peritoneal continua am+ulatoria, se drena la +olsa, culti4o " recuento
del l3'uido peritoneal, se sella el sistema, si en la e4aluacin clinica " de la+oratorio se
e4idencia so+re)idratacin, uremia "7o )iperDalemia se procede iual 'ue en el caso
anterior.
Bao corporal
Acceso 4ascular peri,rico.
!edicamentos=
<astroprotectores= Ranitidina "7o Cmepra(ol
Ce,alosporina de seunda eneracin= Ce,uroxima
Inmunosupresores (;er m/s adelante)

2. FASE TRASPLANTE
>ANEJO INTRAOPERATORIO
A. !onitoreo
#. 23nea arterial
6. 23nea 9;C
B. Administracin de !etilprednisolona % m7F E; en +om+a al inicio de acto
'uir>rico en 8. minutos
C. Administrar ,urosemida E;
@onante cada4rico= 6m7F, minutos antes del desclampa:e.
@. Expansores 4ascular
2a 9;C de+e mantenerse entre #.1#% cm*6C, en receptores pe'ueo de
riones randes mantenr entre #61#8 cm*6C.
Ge puede usar=
Golucin ,isiolica
12
Al+>mina 6.L # 7F
*emacel
<l+ulos ro:os ,iltrados e irradiados
*ematocrito m3nimo pre trasplante 8.L
5so de dopamina durante ciru3a 6,% mc7F7minuto, mantener
9A!J7. mm* )asta #.1#6 mc7F7minuto
E. !anitol E; .,6% M .,% 7D al inicio de la anastomosis 4enosa.
H. Gtent ureteral do+le pitail a criterio del urloo
<. @rena:e urinario por sonda 4esical "7o talla 4esical.
8. FASE POST TRASPLANTE
DEL TRASPLANTE IN>EDIATO: @&/%0e/)* 4A ='/)*B
#. !onitoreo
a. !onitoreo cardiaco
+. !onitoreo 9A (l3nea arterial o no in4asi4a)
c. !onitoreo 9;C cada )ora " se>n e4olucin
d. @iuresis )oraria
e. Control asomtrico arterial, )emorama, lucosa urea creatinina, ?a, F, Cl
cada 8 )oras (primer d3a), lueo cada #6 )oras 6do d3a, lueo cada 6& )oras.
6. ;olumen para re'uerimientos +asales, aseurar prdidas insensi+les m/s prdidas
medi+les extrarrenales= Golucin lucosalina m/s +icar+onato de sodio, inicialmente si
potasio.
8. Reposicin en ,uncin del ritmo de diuresis )oraria (6..ml7m67) M &..ml7m67)). Ge
reali(a con una solucin al medio normal= Aua destilada N ?aCl 6.L.
@iuresis de 6.. 1 8.. cc7m
6
7)ora , #..L de reposicin.
@iuresis J 8.. cc7m
6
7)ora, restrinir un 6%L.
@iuresis K 6.. cc7m
6
7)ora, e4aluar )emodinamia para uso de diurticos o
expansin se>n corresponda.
13
5na 4e( 'ue el paciente reci+a adecuadamente por 43a oral " la diuresis
se mantena esta+le, pasar a 4olumen diario ,i:o se>n re'uerimientos
del paciente en rano normal alto.
&. ;iilancia de los drena:es ()orario) " aspecto de los apsitos.
%. Ge controlar/ el ,uncionamiento de la HA;, e4entualmente puede trom+osarse durante
la ciru3a ciru3a o el post1TR inicial
-. Reposo en cama las primeras 6& ). 2a mo4ili(acin se inicia de ,orma preco( (a partir
de las 6& )) " de modo proresi4o.
7. A partir del primer d3a post1TR ,isioterapia respiratoria.
8. Ecora,3a a+dominal dentro de las 6& )oras, seundo d3a ecodopler renal.
$. 2a analesia se pueden reali(ar mediante catter peridural durante las primeras 6&),
posteriormente podemos utili(ar Tramadol, !etami(ol. !or,ina.
#.. Continuar con proteccin /strica.
11. 2os diurticos se utili(ar/n para ,or(ar la diuresis en las siuientes circunstancias=
9resencia de necrosis tu+ular auda (?TA) oli>rica " especialmente en situaciones de
so+repeso (+olos o per,usin continua)
#6. 2a )ipocalcemia se tratar/ con <luconato C/lcico, aun'ue suele resol4erse durante las
primeras &8 ).
#8. El tratamiento )ipotensor se indi4iduali(ar/ en ,uncin de las necesidades del paciente.
Ge emplean )a+itualmente= antaonistas del calcio (amlodipino), diurticos
(,urosemida), Beta1+lo'ueantes ( atenolol). En el post1operatorio inicial se intentar/
e4itar los IECA o ARAII por el rieso de dis,uncin renal.
#&. En caso de anemia asintom/tica " a la espera 'ue el in:erto renal inicie la produccin
endena de eritropo"etina, se puede administrar de ,orma exena eritropo"etina
recom+inante " ,erroterapia.
#%. 2a medicacin )a+itual del paciente en di/lisis se suspende en el post1TR a excepcin
de a'uellos tratamientos imprescindi+les (antiepilpticos, )ormonas tiroideas, etc).
DEL TRASPLANTE >EDIATO @De*&.+* (e# 2 (4) POB
Ge determinar/ un per,il lip3dico completo (colesterol, trilicridos, c*@2, c2@2) antes
del alta.
Ge reali(a la determinacin sistem/tica del ant3eno del citomealo4irus (9CR, pp-%)
de ,orma semanal en receptores C!; I< neati4o.
Ge iniciar/ tratamiento con cotrimoxa(ol.
Tras la retirada de la sonda 4esical "7o talla 4esical se reali(ar/ un uroculti4o.
14
Ge reali(ar/ pro,ilaxis candidi/sica con nistatina "7o ,lucona(ol.
2a pro,ilaxis del C!; se reali(ar/ a todos los pacientes de alto rieso (Anexo)
!onitoreo de droas.
IN>UNOSUPRESORES
A. INDUCCION (#-, #7)
#. !etilprendisolona E;
a. @osis % m7F - ) preoperatoria dilu3da en ?aCl .,$L #.. ml en 6 )oras
+. @osis % m7F intraoperatoria dilu3da en ?aCl .,$L #.. m2 en 8. minutos.
6. !ico,enolato !o,etil c/psulas 6%.m
a. @onante cada4rico= -.. M 8.. m7m
6
7d3a 43a oral - )oras preoperatorio.
+. @onante 4i4o relacionado= -.. M 8.. m7m
6
7d3a 43a oral en 6 tomas 6& )oras
pretrasplante.
8. Basilixima+ (Gimulect 6. m), 6)oras antes del trasplante (#8)
a. @3a . 6. I5 (J8% F)
#. I5 (K8% F)
A:ustar dosis #6m7m67)
+. @3a & Repetir dosis
&. Casos Especiales
a. Retrasplante
+. Receptor )iperinmuni(ado (9anel J%.L)
Ge puede dar=
9lasma,eresis
Inmunolo+ulina
Rituxima+
B. TRATA>IENTO IN>UNOSUPRESOR DE >ANTENI>IENTO (#-, #7)
#. Esteroides
a. !etilprednisolona
@osis & m7F diluido en ?aCl .,$L %. m2 en -. minutos repartido en 6
tomas= @3a #1 @3a 6
@osis 6 m7F diluido en ?aCl .,$L %. m2 en -. minutos repartido en 6
tomas= @3a 81 @3a &
15
+. 9rednisona
@3a % @osis # m7F repartido 6 dosis=8 ) M #- )
@3a .-M6. @osis .,7% m7F en # dosis
@3a 6#1 8. @osis .,% m7F en # dosis
@3a 8#1-. @osis .,8 m7F en # dosis
@3a -#1$. @osis .,6 m7F en # dosis
@3a $. para adelante .,#1.,#8 m7F en # dosis
@el mes - en adelante e4aluar paso a d3as alternos. Considerar 'ue al
cam+iar se de+e su+ir la dosis unitaria. E:emplo si toma+a % m7 d3a "
pasa a d3as alternos se de+e indicar inicialmente #. m7 d3a por medio "
+a:ar al mes siuiente.
6. Cpcin Ciclosporina
Iniciar si Cr srica K#,%0 dosis 81#. m7F7d3a
Gi paciente K6. F 8 dosis
O6# F 6 dosis
@osa:e de ciclosporina al 8P d3a, 4er ni4eles (A?EQC)
8. Cpcin Tacrolimus (HF %.-)
Iniciar si Cr srica #,% m7d2, dosis .,#%1..6. m7F7d3a en 6 dosis
?i4el 4alle deseado =
# M 8 mes $1#6 n7m2
8 M - mes -1$ n7m2
&. Cpcin A(atioprina %. m
@osis 6 m7F en 6 dosis, desde &8 )oras pretrasplante en donante 4i4o relacionado
%. Cpcin !ico,enolato !o,etil 6%. m, %..m
@C?A?TE ;I;C RE2ACIC?A@C
@osis -.. m7m
6
7d3a en 6 dosis, 6& )oras pretrasplante
@C?A?TE CA@A;RRICC
16
@osis -.. m7m
6
7d3a en una sola toma, - )oras pretrasplante
2a ,armacocintica de las droas inmunosupresoras ,recuentemente es di,erente a la de los
adultos, por lo tanto la monitori(acin es o+liatoria para reular la dosis. (C) #
VII.-CO>PLICACIONES DEL TRASPLANTE=
1. REC6AZO AGUDO
El porcenta:e de rec)a(o audo durante el primer ao pos trasplante es del 66L.
(C) #.
Ge de+e prestar ma"or atencin a la presentacin de rec)a(o audo en pacientes
mu" pe'ueos 'ue tienen un ran tamao del in:erto renal, por'ue el
incremento de la creatinina srica es demorado de+ido a la alta masa ne,ronal
(C) #.
#. Rec)a(o audo celular (#8)
a. Esteroides
!etilprednisolona #. m7F durante 8 d3as.
2ueo= 9rednisona # m7F
@escenso proresi4o
+. Tratamiento complementario
?istatina
Ranitidina u omepra(ol
6. Rec)a(o audo celular corticorresistente, audo recurrente (6C) #8
a. <lo+ulina Antitimoc3tica de Cone:o (AT<)
@osis #,6% M 6 m7F E; dilu3do ?aCl .,$L 6%. m2 en 8 )oras #P18P
dosis, lueo en - )oras
@urante 71#. d3as se>n respuesta
9remedicacin con !etilpredonisolona= # m7F E;
Administrar 43a central o ,3stula arterio4enosa con +om+a de in,usin
Clor,enamina .,6 m7F en in,usin
17
9aracetamo #% m7F 8. minutos antes de in,usin " & )oras post
in,usin
?o administrar mico,enolato mo,etil ni a(atioprina
9ro,ilaxis con anciclo4ir 6,% m7F7d3a en # dosis E; c76& ), rea:uste
se>n creatinina srica " depuracin creatinina
Citometr3a de ,lu:o 6P1%P d3a de tratamiento
3. !ec"a#o a$udo mediado por anticuerpos %2&' 1(
2a distincin entre rec)a(o audo )umoral (RA*) " rec)a(o audo celular (RAC) es importante
desde el punto de 4ista etiopatonico, cl3nico " teraputico, "a 'ue el RA* conlle4a un peor
pronstico " un ma"or porcenta:e de corticorresistencia.
Gi +ien el RAC presenta unos criterios )istolicos +ien caracteri(ados " raduados por
consenso internacional se>n el rupo de expertos de Ban,,-, la identi,icacin de RA* en la
+iopsia renal es m/s pro+lem/tica, por tres ra(ones ,undamentales. En primer luar, no existen
alteraciones )istopatolicas espec3,icas0 en seundo luar, las alteraciones pueden no ser
representati4as " de m3nima intensidad ", en tercer luar, pueden coexistir con un RAC.
Heuc)t, et al. ,ueron los primeros in4estiadores 'ue utili(aron como prue+a dianstica el
anticuerpo anti1C&d. Rste es un producto de deradacin del ,actor del complemento C&, 'ue se
18
acti4a normalmente en la 43a cl/sica " 'ue ,orma una unin co4alente con los elementos
tisulares en el luar de acti4acin 'ue es esta+le " duradera, caracter3sticas por las cuales es >til
como marcador dianstico. Estos autores compro+aron 'ue la super4i4encia del in:erto a un
ao era mu" in,erior en los casos 'ue expresan C&d (%7L ,rente al $.L).
Collins, et al., posteriormente, encuentran una correlacin entre depsitos de C&d intensos "
di,usos (superior al %.L) en C9T, anticuerpos antidonante circulantes " )alla(os )istolicos
indicati4os de RA* , siendo el m/s >til la presencia de neutr,ilos en C9T.
!aui""edi, et al. demuestran una sensi+ilidad del $%L " una especi,icidad del $-L para el C&d,
siempre " cuando se inclu"a la presencia de anticuerpos antidonante como criterio dianstico
de RA*. Gin em+aro, existen otros autores 'ue encuentran una sensi+ilidad muc)o m/s +a:a
(entre el 68 " el 8#L), pero mantienen una especi,icidad mu" alta ($8L), en relacin con la
presencia de anticuerpos antidonante anti1*2A.
Estas discrepancias pueden :usti,icarse por la di,erente sensi+ilidad de las tcnicas empleadas
para la deteccin de anticuerpos antidonante circulantes, as3 como por el tipo de tcnica
(inmuno)isto'u3mica o inmuno,luorescencia) " el tipo de anticuerpo utili(ado para detectar el
C&d (monoclonal o policlonal). @e+ido a la alta especi,icidad se puede concluir con estos
)alla(os 'ue un resultado positi4o, siempre " cuando el depsito de C&d en C9T sea di,uso e
intenso, indica rec)a(o mediado por anticuerpos, pero un resultado neati4o o de tincin ,ocal
no lo descarta.
Con todos estos datos expuestos pre4iamente en la Con,erencia de Ban,,, se esta+lecieron los
criterios para el dianstico de RA* o mediado por anticuerpos, 'ue inclu"en tres aspectos
,undamentales=
1. Evidencia morfolgica de dao agudo tisular en el rgano trasplantado
a. 2esiones tu+ulares similares a las de la necrosis tu+ular auda.
+. ?eutr,ilos "7o clulas mononucleares en capilares peritu+ulares "7o lomrulos, "7o
trom+osis capilar
c. Arteritis intimal7necrosis ,i+rinoide7in,lamacin intramural o transmural en arterias.
6. E4idencia inmunopatolica de acti4idad de anticuerpos= C&d "7o (raramente)
inmunolo+ulinas en capilares peritu+ulares. El depsito de C&d de+e ser intenso " di,uso
(J%.L).
19
5n aspecto contro4ertido es el sini,icado de los depsitos ,ocales " no intensos de C&d. Estos
depsitos ,ocales podr3an ser la traduccin de un rec)a(o mediado de anticuerpos de intensidad
menor, o +ien ser el re,le:o de un proceso din/mico, " estos depsitos corresponder3an a una
,ase preco( del proceso o a una ,ase tard3a en la 'ue parte de los depsitos "a )a"an sido elimi1
nados.
Ge puede concluir 'ue el depsito ,ocal o poco intenso no es su,iciente para el dianstico de
RA*, pero o+lia a reali(ar prue+as para deteccin de anticuerpos antidonante " a )acer un
seuimiento estrec)o " cuidadoso del paciente.
Ctros puntos 'ue de+en 4alorarse en la +iopsia con respecto al C&d son los siuientes= la
positi4idad en capilares peritu+ulares es m/s intensa en la corte(a 'ue en la mdula renal0 los
depsitos de C&d en arteriolas, 3ntima arterial " mem+ranas +asales de t>+ulos, as3 como en
lomrulos se consideran inespec3,icos.
3. Evidencia serolgica de anticuerpos circulantes contra antgenos HLA u otros antgenos
antiendotelio del donante.
Gon necesarios los tres criterios para )acer un dianstico de,initi4o de RA*. Gi existen
criterios mor,olicos indicati4os " C&dN, pero ,alta la demostracin de anticuerpos
antidonantes de+e in,ormarse como Ssospec)oso de RA*.
En el caso de presentar sinos )istolicos sospec)osos " e4idencia de anticuerpos circulantes,
pero ausencia de depsitos de C&d, de+e considerarse como Ssospec)osoT o SconsistenteT con
RA*.
Es importante tener en cuenta 'ue el RA* no siempre aparece como una entidad aislada, sino
'ue puede coexistir con otras entidades, lo cual di,iculta su dianstico. 2a clasi,icacin de
Ban,, inclu"e al RA* dentro de la cateor3a 6 (rec)a(o mediado por anticuerpos), pero
considera 'ue puede coincidir con otras tres cateor3as (rec)a(o +ordeline, rec)a(o audo
celular " ne,ropat3a crnica del in:erto). Adem/s, puede )a+er casos con mu" poca expresin
)istolica, 'ue pueden mostrar >nicamente necrosis tu+ular auda. 9or ello se recomienda
reali(ar tcnicas de C&d en todos los casos de dis,uncin auda del in:erto, incluso en casos sin
sinos )istolicos de rec)a(o )umoral.
Criterios de capilaritis peritu+ular
20
Gcorin de depsitos de C&d (porcenta:e de la +iopsia o en cinco campos de ran aumento)
Gcorin de C&d en capilares peritu+ulares
21
T/)$)0%e"$'
@esde un punto de 4ista cl3nico, dos tercios de los rec)a(os corresponden a rec)a(os celulares "
un tercio a rec)a(os )umorales. 2os rec)a(os celulares son corticosensi+les en el %.L de los
casos " los restantes son corticorresistentes sin em+aro sensi+les a anticuerpos
antilin,ocitarios. El tratamiento antirrec)a(o tradicional para rec)a(o celular, resulta usualmente
ine,ecti4o para tratar un rec)a(o )umoral audo, "a 'ue estas terapias est/n diriidas )acia el
control primariamente de la inmunidad celular.
El o+:eti4o del tratamiento del rec)a(o audo )umoral, es eliminar anticuerpos pre,ormados en
el receptor " e4itar o disminuir la ,ormacin de anticuerpos de no4o post trasplante. Consiste
en=
1. Remover los anticuerpos circulantes deletreos a travs de lasmafresis !" # sesiones o
$nmunoa%sorcin !$A".
&. 'eplecin de clulas () Ritu*ima% !anti+,'&-"
@osis de 87%m7m67d desde # a & dosis
El Rituxima+ es un anticuerpo monoclonal espec3,co contra clula B C@6. positi4as, induce
apoptosis de clulas pre B, clulas B inmaduras, clulas B maduras " clulas B de memoria, sin
em+aro, no induce apoptosis de clulas plasm/ticas, "a 'ue C@6. no es expresado en stas, de
manera 'ue al menos desde un punto de 4ista terico no inducir3a reduccin de anticuerpos.
Gin em+aro, )a sido demostrado en pacientes en di/lisis 'ue adem/s de inducir deplecin de
clula B, induce reduccin de los t3tulos de anticuerpos despus de su aplicacin, con
disminucin de t3tulos de anticuerpos reacti4os con panel (9.R.A.) de %%L a #8L.
3. (lo.ueo de anticuerpos) $nmunoglo%ulina intravenosa/ &gr01g por 1 dosis.
2os mecanismos de accin de la I;I< son tan amplios como por e:emplo altera el tamao "
composicin de los comple:os inmunes, lia e inacti4a componentes del complemento C8+ "
C&+, modula cito'uinas pro1in,amatorias, disminu"e dosis dependiente la produccin de I2- "
suprime la s3ntesis de T?H1 al,a " de I2 6, interact>a con los ,ramentos Ha+ " Hc de la
inmunolo+ulina entreando una seal neati4a a clulas B con cesacin de la proli,eracin "
pro+a+le induccin de apoptosis. 9or otra parte anticuerpos antiidiotipos presentes en la I;I<
liar3an a tra4s de la rein )iper4aria+le al receptor de clulas T, " as3 se in)i+ir3a
tam+in el rec)a(o mediado por clulas T. Tam+in los anticuerpos antiidiotipos se unir3an a
anticuerpos li+res " de esta manera se ,acilitar3a su eliminacin por el sistema ret3culo
endotelial.
22
&. Tam+ien=
'eplecin de clulas plasm2ticas) (orte3omi%
$nhi%icin de complemento) Anti ,#) Eculi3uma%
El rol de los in)i+idores del complemento est/ a>n en e4aluacin. 2os in)i+idores de C%
pre4ienen la ,ormacin de molculas proin,amatorias C%a " C%+1$, 'ue pueden :uar un rol
cla4e en el rec)a(o del in:erto0 experimentalmente )a sido demostrado 'ue la monoterapia
Anti1C% puede in)i+ir completamente la acti4acin del complemento " atenuar el rec)a(o
audo 4ascular (RA;) en modelos de trasplante renal en ratas, suirindose 'ue la in)i+icin
del complemento usando un anticuerpo monoclonal (mA+) anti C% puede ser una e,ecti4a
terapia coad"u4ante en pre4enir rec)a(o 4ascular en trasplante cl3nico.
!/s recientemente )a aparecido el Bortesomi+, in)i+idor de proteasome indicado en el
tratamiento del mieloma m>ltiple, el 'ue )a demostrado inmunomodular la tasa de A@E en m/s
del %.L a los #& d3as. Esta reduccin de la tasa de anticuerpos se presenta de manera
prolonada " adem/s es capa( de controlar e,ecti4amente el rec)a(o audo celular como
tam+in el mediado por anticuerpos (RA*) .
2. REC6AZO CRNICO
En pacientes con lesin crnica del in:erto " e4idencia )istolica de toxicidad por
IC?, suerimos reducir, eliminar o reempla(ar el IC?. (6C) #8
En pacientes con lesin crnica del in:erto, TH< J&. ml7min7#.78m6, sin proteinuria
sini,icati4a se suiere reempla(ar el IC? con un in)i+idor mTCR. (6@) #8
3. TRO>BOSIS DEL INJERTO
El rieso de trom+osis esta incrementado en receptores con s3ndrome ne,rtico,
donantes con pe'ueos 4asos, estados trom+o,3licos. Tales complicaciones pueden ser
disminuidas con el uso de )eparina o )eparina de +a:o peso molecular en el post
operatorio temprano " durante los primeros #. a #% d3as. (C) #.
Heparina sdica: @osis #.1#% 5I7F7) (%.. 57F en %. m2 a # m27) U #. 57F7))
(#-)
Heparina de ba)o peso molecular: @osis #.. 5I7F7dosis c7#6 ) (GC)
4. POLIO>AVIRUS VBC
A. Ge suiere el tami(a:e de todos los receptores renales para ;BF con mediciones
cuantitati4as de /cido nucleico en plasma (6C) al menos=
!ensualmente durante los primeros 8 a - meses despus del trasplante (6@)0
@espus, cada 8 meses )asta el ,inal del primer ao post1trasplante (6@)0
23
Cuando )a"a un aumento inexplicado en la creatinina srica (6@)0 "
@espus de tratamiento para rec)a(o audo. (6@)
B. Guerimos reducir la dosis de los medicamentos inmunosupresores si los ni4eles de /cido
nucleico del ;BF son persistentemente ma"ores a #.,... copias7ml (#.7 copias7l). (6@)
D. CITO>EGALOVIRUS
A. 9ro,ilaxis para C!;= Excepto si el donador " el receptor tienen serolo3a neati4a para
C!;, se recomienda administrar 'uimiopro,ilaxis para la in,eccin por C!; con
anciclo4ir oral o 4alanciclo4ir por lo menos 8 meses despus del trasplante, (#B)
tam+in de+en reci+ir a'uellos 'ue se les administro anticuerpos depletores de clulas T.
(#C) #8

B. En pacientes con en,ermedad por C!;, se suiere reali(ar monitoreo semanal de C!;
con prue+as de /cido nucleico o con antienemia pp-%. (6@) #8

C. Tratamiento para C!;= Ge recomienda tratar a todos los pacientes con en,ermedad por
C!; con anciclo4ir intra4enoso. (#@) #8
Ge suiere continuar el tratamiento )asta 'ue el C!; no sea detectado en las prue+as
de /cido nucleico o antienemia pp-%. (6@)
@. Ge suiere reducir los medicamentos inmunosupresores si la en,ermedad por C!;
compromete la 4ida o persiste a pesar del tratamiento, )asta 'ue se resuel4a. (6@)
Ge suiere monitorear estrec)amente la ,uncin del in:erto durante la en,ermedad por
C!;. (6@)
E. VIRUS EPSTEIN-BARR ? ENFER>EDAD LINFOPROLIFERATIVA POST-
TRASPLANTE
A. Ge suiere monitori(ar a los receptores de alto rieso (donador ;EB
seropositi4o7receptor seroneati4o) para el ;EB mediante prue+as de /cido nucleico (6C)=
#8
5na 4e( durante la primera semana post1trasplante (6@)0
A partir de entonces mensualmente durante los primeros 8 a - meses despus del
trasplante (6@)0
A partir de entonces cada 8 meses )asta el ,inal de primer ao post1trasplante (6@)0 "
@espus de un tratamiento de rec)a(o audo. (6@)
B. Gu suiere disminuir la dosis de medicamentos inmunosupresores en pacientes
seroneati4os al ;EB con un una cara cada 4e( ma"or de ;EB. (6@)
C. Ge recomienda reducir o suspender los medicamentos inmunosupresores en pacientes con
en,ermedad por ;EB, inclu"endo E29T. (#C)
F. VIRUS 6ERPES SI>PLE 1G 2 ? VIRUS VARICELA ZOSTER
A. Ge recomienda tratar a los receptores 'ue )a"an desarrollado una in,eccin super,icial
por el ;*G # 6 (#B) con un aente anti4iral oral apropiado (e:. aciclo4ir, 4alaciclo4ir,
o ,amciclo4ir) )asta 'ue todas las lesiones se )a"an resuelto. (#@) #8
B. Ge recomienda tratar a los receptores con una in,eccin sistmica por ;*G # 6 (#B)
con aciclo4ir intra4enoso " reduccin de los medicamentos inmunosupresores. (#@)
Ge recomienda continuar con aciclo4ir intra4enoso )asta 'ue el paciente tena una
respuesta cl3nica, (#B) " entonces, cam+iarlo por un aente anti4iral oral apropiado (e:.
24
aciclo4ir, 4alaciclo4ir, o ,amciclo4ir) para poder as3 completar la duracin total del
tratamiento #& a 6# d3as. (6@) #8
C. Ge suiere utili(ar un aente anti4iral pro,il/ctico en receptores 'ue experimenten
recurrencias ,recuentes de in,eccin por ;*G # 6. (6@) #8

@. Ge recomienda tratar la in,eccin primaria por ;;V (4aricela) en receptores de
trasplante renal (#C) con aciclo4ir oral o intra4enoso o con 4alaciclo4ir, as3 como con
una reduccin temporal de la dosis de medicamentos inmunosupresores. (6@) #8
Ge recomienda un tratamiento continuo por lo menos )asta 'ue las lesiones )a"an
,ormado costras. (#@)

E. Ge recomienda tratar el )erpes (oster no complicado (erupciones) (#B) con aciclo4ir o
4alaciclo4ir oral (#B), por lo menos )asta 'ue todas las lesiones )a"an ,ormado costras.
(#@) #8

H. Ge recomienda tratar el )erpes (oster diseminado o in4asi4o (#B) con aciclo4ir
intra4enoso " con una reduccin temporal en la dosis de medicamentos
inmunosupresores (#C), al menos )asta 'ue las lesiones )a"an ,ormado costras. (#@)
#8

<. Ge recomienda esta+lecer un mtodo de pre4encin primaria de 4aricela (oster en
pacientes suscepti+les a 4aricela, despus de la exposicin a indi4iduos con una
in,eccin acti4a de 4aricela (oster (#@)=
Inmunolo+ulina contra 4aricela (oster (o inmunolo+ulina intra4enosa) dentro de las
primeras $- )oras de exposicin (#@)0
Gi la inmunolo+ulina no est/ disponi+le o si )an pasado m/s de $- )oras, comen(ar un
curso de 7 d3as con aciclo4ir oral 7 a #. d3as despus de la exposicin a 4aricela. (6@)
A. VIRUS DE LA 6EPATITIS C
A. Ge suiere solamente tratar a los pacientes in,ectados con ;*C cuando los +ene,icios
del tratamiento superen claramente el rieso de un rec)a(o audo del in:erto secundario
al tratamiento +asado en inter,ern (por e:emplo, )epatitis colest/sica ,i+rosante,
4asculitis ra4e). (6@) WBasado en las recomendaciones F@I<C so+re la *epatitis CX
#8
B. Ge suiere administrar monoterapia con inter,ern est/ndar para receptores in,ectados
con ;*C en 'uienes los +ene,icios del tratamiento anti4iral claramente superen los
riesos de su uso. (6@) WBasado en las recomendaciones F@I<C so+re la *epatitis CX
#8

C. Ge suiere 'ue en pacientes in,ectados con ;*C se pueden usar todos los re3menes
con4encionales actuales de inmunosupresin tanto de induccin como de
mantenimiento. (6@) WBasado en las recomendaciones F@I<C so+re la *epatitis CX #8
D. !edir mensualmente los ni4eles de A2T en pacientes in,ectados con ;*C durantes los
primeros - meses " a partir de entonces cada 8 a - meses. Reali(ar estudios de imaen
anualmente +uscando cirrosis " carcinoma )epatocelular. (?o clasi,icado) WBasado en
las recomendaciones F@I<C *epatitis CX #8

E. Buscar proteinuria en pacientes in,ectados con ;*C al menos cada 8 a - meses. (?o
clasi,icado) WBasado en las recomendaciones F@I<C so+re la *epatitis CX
En pacientes 'ue desarrollen proteinuria de nue4a aparicin (tasa de prote3na7creatitina
J# o prote3nas en orina de 6& )oras J# en m/s de dos ocasiones), tomar una +iopsia
25
del in:erto renal " anali(arla con inmuno,luorescencia " con microscopia electrnica.
(?o clasi,icado) WBasada en las recomendaciones F@I<C so+re la *epatitis CX

H. Guerimos 'ue pacientes con una lomerulopat3a asociada a ;*C no reci+an inter,ern.
(6@) WBasada en las recomendaciones F@I<C so+re la *epatitis CX
9. VIRUS DE LA 6EPATITIS B
A. Ge suiere 'ue cual'uier medicamento inmunsupresor disponi+le de induccin " de
mantenimiento puede ser usado en receptores in,ectados con ;*B. (6@) #8
B. Ge suiere 'ue en trminos enerales se e4ite el tratamiento con inter,ern en
receptores in,ectados con ;*B. (6C) #8
C. Ge suiere tratar con ade,o4ir o teno,o4ir a receptores 'ue tenan resistencia a
lami4udina (J% lo#. copias7ml de @?A del ;*B). (6@)

@. En pacientes con cirrosis " con As*B positi4os, )acer un tami(a:e para carcinoma
)epatocelular cada #6 meses mediante un ultrasonido )ep/tico " la medicin de al,a1
,etoprote3na. (?o clasi,icado). #8

E. Ge suiere administrar una 4acuna de re,uer(o a los pacientes con As*B neati4os "
con t3tulos de Acs*B 5K#. mI57ml para aumentar los t3tulos a 5J#.. mI57ml. (6@)
10. INFECCIONES DE LAS VHAS URINARIAS
A. Ge suiere dar a todos los receptores pro,ilaxis para IT5 con una dosis diaria de
trimetrop3n1sul,ametoxa(ol durante al menos - meses despus del trasplante. (6B) #8

B. 9ara pielone,ritis del in:erto, suerimos )ospitali(acin inicial " tratamiento con
anti+iticos intra4enosos. (6C)
11. NEU>ONHA POR PNEU>OC?STIS JIROVECII
A. Ge recomienda 'ue todos los receptores reci+an pro,ilaxis para ?9Y con una dosis diaria
de trimetrop3n7sul,ametoxa(ol durante 8 a - meses despus del trasplante. (#B) #8

B. Ge suieres dar a todos los receptores pro,ilaxis para ?9Y despus de un tratamiento
para rec)a(o audo con una dosis diaria de trimetrop3n7sul,ametoxa(ol durante al
menos - semanas. (6C) #8

C. Ge recomienda tratar a los receptores con dianstico de ?9Y por la4ado +ron'uio1
al4eolar "7o +iopsia pulmonar con dosis altas de trimetrop3n7sul,ametoxa(ol por 4ia
intra4enosa, corticoesteroides " una reduccin de los medicamentos inmunosupresores.
(#C)

@. Ge recomienda tratar con corticoesteroides a los receptores con ?9Y moderada a se4era
(de,inida por 9aC6 K7.mm* al aire am+iente o radiente al4olo1arterial J8%mm*).
(#C)
12. PROFILAIIS PARA C<NDIDA
A. Ge suiere dar pro,ilaxis para c/ndida oral " eso,/ica con pastillas orales de
clotrima(ol, nistatina, o ,lucona(ol durante # a 8 meses despus del trasplante, " por #
mes despus del tratamiento con anticuerpos anti1lin,ocitarios. (6C) #8
13. DIABETES >ELLITUS
4A5$6A7E ARA '$A(E4E8 5ELL$498 'E :9E;< $:$,$< <84+4RA8LA:4E
26
A. Ge recomienda )acer tami(a:e a todos los receptores no dia+ticos, con una medicin
de lucosa oral en a"unas (#C) al menos= #8
Gemanalmente durante & semanas (6@)0
Cada 8 meses durante # ao (6@)0 "
Apartir de entonces, anualmente. (6@)

B. Guerimos )acer tami(a:e para @!?I9T con una medicin de lucosa oral en a"unas,
despus de iniciar o de aumentar de ,orma importante la dosis de IC?s, mTCRi, o
corticoesteroides. (6@)

5A:E7< 'E LA '5:$4 < 'E LA '$A(E4E8 RE+E=$84E:4E
A. Gi se desarrolla @!?I9T, considerar la modi,icacin del rimen de medicamentos
inmunosupresores para re4ertir o aminorar la dia+etes, despus de considerar el rieso
de rec)a(o " otros e,ectos ad4ersos potenciales. (?o clasi,icado) #8
B. Considerar una *+A#C o+:eti4o de 7..17.%L " e4itar una *+A#C K-..L,
especialmente si las reacciones )ipolicmias son ,recuentes (?o clasi,icado)

14. CO>PLICACIONES 6E>ATOLOGICAS
A. Reali(ar una +iometr3a )em/tica completa por lo menos (?o clasi,icado)= #8
5na 4e( al d3a, por 7 d3as o )asta el alta )ospitalaria, lo 'ue ocurra primero0
Gemanalmente, los meses 6 a 80
!ensualmente, los meses & a #60
Apartir de entonces, por lo menos una 4e( al ao " despus de cual'uier cam+io en
medicamentos 'ue puedan causar neutropenia, anemia o trom+ocitopenia.

B. E4aluar " tratar la anemia mediante la eliminacin de las causas su+"acentes siempre
'ue sea posi+le " usando las medidas est/ndar 'ue sean aplica+les a la ERC. (?o
clasi,icado)

C. 9ara el tratamiento de la neutropenia " trom+ocitopenia, incluir el tratamiento de las
causas su+"acentes cuando sea posi+le. (?o clasi,icado)
@. Recomendamos usar IECAG o ARAs para el tratamiento inicial de la eritrocitosis. (#C)
1D. NO AD6ERENCIA
2a no ad)erencia al tratamiento es la principal causa de prdida del in:erto en los
adolescentes. (C) #.
2as inter4enciones pro,il/cticas pueden me:orar esta condicin= educacin continua,
in,ormacin mdica indi4idual, asistencia psicolica (C) #.
2a trans,erencia a unidades de adulto esta asociado a un alto rieso de prdida del
in:erto de+ido a la no ad)erencia al tratamiento (C) #.
1E. CRECI>IENTO ? DESARROLLO
A. Ge recomienda medir el crecimiento " desarrollo en nios (#C)= (#8)
Al menos una 4e( cada 8 meses si es K8 aos de edad (inclu"endo circun,erencia de la
ca+e(a) (?o clasi,icada)0
Cada - meses en nios J8 aos de edad )asta 'ue alcancen su talla adulta ,inal. (?o
clasi,icado)
27
B. Recomendamos usar r)<* a una dosis de 68 I57m67semana ( ...% m7D7d3a) en nios
con
retraso del crecimiento persistente despus de un trasplante renal. (#B)
C. Guerimos minimi(ar o e4itar el uso de corticoesteroides en nios 'ue a>n tienen
potencial de crecimiento. (6C)

VIII.- ANEIOS
N%1e#e* (e C%5#'*&'/%") A (e*e)('* e" e# &/%0e/ )J' (e $/)*&#)"$e /e")#
>KTODO SE>ANA
0-4
SE>ANA
D-A
SE>ANA
9-12
SE>ANA
13-24
EL >ES EN
ADELANTE
RIA TDI
C0 "M0L
6%.18%. 6..18.. #7%166% #%.16.. #..1#%.
TDI
C2 "M0L
#%..1#7.. #8..1#%.. #...1#8.. 7..1#... -..1%..
P/'3%#)-%* (e %"3e55%9" (e C%$'0e)#'1%/.*
GERC2C<ZA 9RCHI2AQIG
D'")"$e Re5e&$'/
@-B @-B <anciclo4ir E.;. % m7D7dia por 6 semanas
@urante terapia antilin,oc3tica
@NB @-B #.1 <anciclo4ir E.;. % m7D7dia, por 6 semanas.
6.1 ;alanciclo4ir 4.o. #. m7D7dia, por 8 meses.
28
IN>UNIZACIONES
@C.)(/' )&)/$eB
II.- BIBLIOGRAFIA
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CA2;C !ACFE??A
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American Yournal o, Transplantation. Gupplement 8. ; ol $. 6..$
30

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