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Faculdade de Medicina de
Botucatu, UNESP. R. Bento
Lopes s/n, Distrito de
Rubio Jr. 18.618-970
Botucatu SP Brasil.
pablok@novajornada.org.br
A comunidade teraputica para recuperao da dependncia
do lcool e outras drogas no Brasil: mo ou contramo
da reforma psiquitrica?
The therapeutic community for recuperation from addiction
to alcohol and other drugs in Brasil: in line with
or running counter to psychiatric reform?
Resumo Na segunda metade do sculo passado
iniciava-se um movimento revolucionrio no
cenrio mundial da sade mental: a Reforma Psi-
quitrica. No mesmo momento nascia a proposta
das Comunidades Teraputicas, que mais tarde se
tornaria um modelo consagrado de atendimento
para a dependncia do lcool e outras drogas. Por
outro lado, com o alarmante crescimento deste
problema no Brasil, assim como pela ausncia de
polticas pblicas que dessem conta do problema,
houve uma indiscriminada proliferao de locais
de internao para dependentes qumicos que,
mesmo se autodenominando como Comunidades
Teraputicas, em nada se assemelham ao modelo
inicial proposto. Estes locais apresentam prticas
desumanas e iatrognicas, muito semelhantes s
criticadas pelo movimento da Reforma Psiqui-
trica, o que tem provocado o descrdito para com
o modelo das Comunidades Teraputicas. Este
artigo tem como objetivo demonstrar, atravs de
pesquisa bibliogrfica, como as bases conceituais
e metodolgicas da Reforma Psiquitrica se asse-
melham profundamente as do movimento das
Comunidades Teraputicas, tendo surgido na
mesma poca e pelo mesmo motivo, e como a falta
de regulamentao dos locais de internao para
dependentes qumicos no Brasil tem contribudo
com o atual descrdito deste modelo.
Palavras-chave Comunidade teraputica, De-
pendncia do lcool e outras drogas, Reforma psi-
quitrica
Abstract In the second half of the last century a
revolutionary movement began in the world men-
tal health scenario, namely Psychiatric Reform.
At the same juncture, the concept was also put
forward for Therapeutic Communities, which
would later become the tried and tested model for
treatment of addiction to alcohol and other drugs.
However, due to the alarming increase of this prob-
lem in Brazil, as well as the absence of public
policies to address the problem, there was an in-
discriminate proliferation of chemical dependency
internment locations that, despite calling them-
selves Therapeutic Communities, in no way re-
sembled the initial model proposed. These places
featured inhuman and iatrogenic practices, very
similar to those criticized by the Psychiatric Re-
form movement, which consequently discredited
the Therapeutic Community model. This article
seeks to demonstrate, through bibliographic re-
search, how the conceptual and methodological
bases of Psychiatric Reform closely resemble the
Therapeutic Communities movement, having
appeared at the same time and for the same rea-
son, and how the lack of control and regulation of
chemical dependency internment locations in
Brazil has contributed to the current disrepute of
this model.
Key words Therapeutic Community, addiction
to alcohol and other drugs, Psychiatric Reform
Pablo Andrs Kurlander Perrone
1
DOI: 10.1590/1413-81232014192.00382013
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Introduo
Desde o prprio nascimento da psiquiatria, esta
tem tentado se reformar constante e incansavel-
mente, como afirmam Tenrio
1
e Sampaio et al.
2
,
talvez por compreender as suas limitaes e con-
tradies desde o seu momento primignio.
Teriam sido os prprios reformadores da
Revoluo Francesa que teriam delegado a Pinel
a tarefa de humanizar e dar um sentido tera-
putico aos hospitais gerais, onde os loucos en-
contravam-se recolhidos juntos com outros
marginalizados da sociedade
1
.
Teria sido a meados do sculo XX, aps a 2
Guerra Mundial, como afirmam Amarante
3
e
Jorge
4
, que Maxwell Jones
5
inicia o movimento
definitivo de reforma da psiquiatria mundial,
desenvolvendo o modelo de Comunidade Tera-
putica (CT) psiquitrica.
Maxwell Jones
5
visava uma maior interao
do paciente no seu prprio processo, fazendo-se
este assim partcipe das suas pequenas conquis-
tas cotidianas. Ele afirma que de maneira rec-
proca, a total dependncia e passividade [...] pre-
cisa ser mudada a fim de permitir-lhe uma parti-
cipao mais ativa em sua prpria cura e na dos
outros.
Juntamente com Jones, muito relevante foi a
antipsiquiatria de Franco Basaglia, movimento
que denunciava os valores tradicionais da psi-
quiatria, que tratava o louco como um ser alie-
nado, parte da sociedade, afirmando que a
psiquiatria sempre colocou o homem entre pa-
rnteses e se preocupou com a doena
2
.
Na dcada de 80 chegaria ao Brasil este mo-
vimento, como afirmam Tenrio
1
, Lchmann e
Rodrigues
6
e Pitta
7
, sob a gide de luta antima-
nicomial, que teria como foco principal a reto-
mada da cidadania do doente mental, como for-
ma de melhorar o seu grau de autonomia, e com
este a sua qualidade de vida.
At o momento, a clnica era o principal dis-
positivo construdo socialmente para se relacio-
nar com a loucura, como afirmam Tenrio
1
, Mari
8
e Costa et al.
9
, e a luta antimanicomial representa-
ria justamente a superao deste paradigma.
Por outro lado, existiam os antecedentes de
Jones e Basaglia, acima descritos, com as pro-
postas de Psiquiatria Comunitria e o movimen-
to das CT Psiquitricas, que visavam abordar o
tema da doena mental desde uma perspectiva
humanizada e, certamente, no predominante-
mente clnica.
Este movimento das CT Psiquitricas, origi-
nal de Maxwell Jones, teria se desdobrado, a par-
tir da dcada de 60, no trabalho de recuperao
de dependentes do lcool e outras drogas, tendo-
se tornado atualmente uma das modalidades mais
procuradas, tanto no Brasil como em muitas par-
tes do mundo, em detrimento dos antes tradicio-
nais tratamentos de base medicamentosa hospi-
talar, como afirmam De Leon
10
e Fracasso
11
.
Isto se deve tambm ao fato de que o alcoo-
lismo e, principalmente, a dependncia de dro-
gas, mesmo havendo registro do consumo de
ambas desde a antiguidade
10-12
, so doenas emer-
genciais da atualidade, pelo que as CT tm proli-
ferado de forma abundante e desregulada no
Brasil, nos ltimos 20 anos.
Por este motivo, a proposta das CT no Brasil
foi discutida pelo Ministrio da Sade
13
em sua
Poltica para a ateno integral a usurios de
lcool e outras drogas, e regulamentada pela
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvi-
sa)
14
, em sua RDC 101/2001, dando forma e con-
tedo oficial a um movimento de repercusso
mundial que oferecia um modelo diferenciado
de tratamento.
Contudo, o movimento das CT no Brasil tem
sofrido severas crticas ao longo da ltima dca-
da, assim como muitas denncias e rigorosas fis-
calizaes, como a realizada em 2011 pelo Con-
selho Federal de Psicologia (CFP)
15
, que se depa-
rou com inmeras e imperdoveis prticas de-
sumanas e iatrognicas, que em muito se asse-
melhavam s prticas dos primeiros Hospitais
Psiquitricos, combatidos pelo movimento pri-
mitivo da Reforma Psiquitrica, assim como pelo
Movimento de Luta Antimanicomial no Brasil.
Por estes motivos, o presente artigo busca
analisar, de acordo com a histria e as bases epis-
temolgicas da Reforma Psiquitrica e do surgi-
mento das CT, assim como a sua articulao e
funcionamento na atualidade, se, de fato, o tra-
balho das CT no Brasil se orienta em prol da
Reforma Psiquitrica e do Movimento de Luta
Antimanicomial, ou se, pelo contrrio, pode ser
considerada uma forma de regresso aos padres
primitivos de tratamento das doenas mentais.
Metodologia
Foi realizada, com a finalidade de embasar teori-
camente o debate proposto, uma reviso biblio-
grfica em livros especializados, artigos cientfi-
cos nacionais e internacionais pesquisados em
bases de dados (SciELO, Lilacs, Portal Capes),
documentos oficiais e sites institucionais, sem um
recorte temporal especfico.
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As bases conceituais e metodolgicas
da reforma psiquitrica no Brasil
Segundo Tenrio
1
o movimento que denomi-
namos reforma psiquitrica brasileira data de pou-
co mais de vinte anos e tem como marca distintiva
e fundamental o reclame da cidadania do louco.
No Brasil, este movimento de quebra de pa-
radigmas fundamentais da psiquiatria deu luz
o Movimento de Luta Antimanicomial, como
afirmam Lchmann e Rodrigues
6
, criado a par-
tir do II Congresso Nacional do Movimento dos
Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), ocor-
rido em Bauru, SP, em 1987, onde foi redigido o
Manifesto de Bauru, que seria considerado o seu
documento de fundao.
As bases deste movimento so claras e conci-
sas, porm muito complexas em sua prtica, prin-
cipalmente face hegemonia dos modelos hos-
pitalocntricos tradicionais incrustados na cul-
tura e no imaginrio popular. No se trata de
aperfeioar as estruturas tradicionais [...], mas
de inventar novos dispositivos e novas tecnolo-
gias de cuidado
1
.
Para Lobosque
6
o Movimento de Luta Anti-
manicomial um movimento social, plural, in-
dependente, autnomo que deve manter parce-
rias com outros movimentos sociais [...] para
que a sociedade se aproprie desta luta.
Segundo Vecchia e Martins
16
os conceitos
basais deste movimento implicam a defesa tan-
to da desospitalizao da populao cronificada,
mantida em longa permanncia, quanto um pro-
cesso de desinstitucionalizao, o que confirma
as ideias de Lchmann e Rodrigues
6
, conforme
os quais a ruptura com o modelo manicomial
significa [...] muito mais do que o fim do hospi-
tal psiquitrico, pois toma como ponto de parti-
da [...] a crtica profunda aos olhares e concep-
es deste fenmeno.
Desospitalizao seria, basicamente, o atendi-
mento ao doente fora do ambiente hospitalar.
Segundo Costa-Rosa et al.
17
, muito importan-
te, neste caso, a substituio do modelo hospi-
talocntrico por uma rede de servios diversifica-
da e qualificada [...] atravs de programas pbli-
cos de lares e penses protegidas.
A ideia de redes vai alm de uma dimenso
estratgica, caracterizada, entre outros, pela capa-
cidade de articulao, organizao e mobilizao,
na medida em que comporta, de forma nuclear,
uma noo de solidariedade pautada no comparti-
lhamento de princpios e valores
6
.
J a Desinstitucionalizao um conceito mais
abrangente, que segundo Saraceno et al.
18
con-
siste em trabalhar para eliminar a realidade e a
cultura institucional [...] e suas consequncias:
violncia, misria, isolamento, falta de dignida-
de, injustia e ampliao da enfermidade institu-
cional, seja dos pacientes, seja dos que cuidam
deles.
Cabe lembrar, como consta nas polticas p-
blicas
13-19
, que em ambos os casos no se des-
consideram absolutamente os atendimentos com
internao, desde que sejam de curta durao (at
90 dias), e sempre com o intuito final da alta,
com o subsequente acompanhamento posterior.
Esta crtica leva, em primeiro lugar, supera-
o do paradigma da clnica, como nomeia Ten-
rio
1
, o que representa uma forma embrionria
de independncia do modelo mdico, segundo o
qual se trata a doena, e no o doente.
Esta nova percepo levaria a uma notria
ampliao do conceito de sade, incluindo em
seus determinantes as condies gerais de vida
17
,
incluindo assim a melhora da qualidade de vida
como um dos principais objetivos a serem atin-
gidos atravs dos dispositivos teraputicos utili-
zados, e no mais somente a retirada ou a dimi-
nuio dos sintomas mais evidentes.
Outra modificao substancial no conceito
de sade mental seria o novo modelo psicossocial
de atendimento, citado por Costa-Rosa et al.
17
,
segundo o qual o engajamento subjetivo e soci-
ocultural so indissociveis da definio de sa-
de mental. Este modelo psicossocial seria o con-
traponto do j ultrapassado modelo asilar, e sig-
nificaria uma superao do modo de relao su-
jeito-objeto caracterstico do modelo mdico.
A horizontalizao das relaes interprofissio-
nais, assim como as intrainstitucionais, incluin-
do as paciente-equipe de sade, seria uma das
premissas bsicas deste novo modelo, segundo
Costa-Rosa et al.
17
, e que suporia uma forma de
controle social compartido, atravs do qual o pa-
ciente e os familiares teriam prerrogativas seme-
lhantes e equivalentes s da equipe de sade para
poder gerir cada fase do tratamento.
O que est em jogo, portanto, a reapropria-
o do sujeito; do sentido e da motivao humana;
reapropriao da capacidade de forjar sua prpria
identidade, capacidade esta historicamente ampu-
tada pelos processos de manipulao e controle dos
aparatos de gesto dos sistemas complexos
6
.
Desta forma, estes autores focam a ateno
na reapropriao da identidade como mecanis-
mo altamente benfico na relao de sade que
se prope estabelecer neste novo modelo de aten-
o. O doente mental no somente teria sua sa-
de fsica restaurada ou melhorada, mas poderia
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ter acesso a prticas que o levassem de volta a si
mesmo, de encontro com a sua histria, com a
sua singularidade.
Assim surge o conceito de singularizao no
atendimento ao doente mental, que seria, segundo
Tenrio
1
, uma forma de trat-lo de acordo com as
suas caractersticas e necessidades pessoais, fugin-
do da lgica asilar capitalista de massificao.
Para ser almejada e alcanada, a singulariza-
o depender de que a forma das relaes sociais e
humanas na instituio parta da horizontaliza-
o como meta e, em alguma medida, seja vivida
como exerccio
17
.
Considerando todo o apresentado at o mo-
mento, fica evidente que o novo modelo propos-
to visa como finalidade ltima a ressocializao,
ou seja, o retorno do doente mental sociedade e
famlia, de acordo com as reais possibilidades
de cada caso, e para isto busca desenvolver diver-
sos dispositivos que se adaptem a cada necessida-
de, como o CAPS, residncias teraputicas, hos-
pitais-dia, NASF, consultrios de rua e outros dis-
positivos que podem ser adaptados com a finali-
dade de garantir a integralidade do atendimento
ao doente mental desospitalizado
1,2,7-9,16,17,19
.
A necessidade do retorno sociedade, como
prtica despatologizante, se torna um dos estan-
dartes do Movimento de Luta Antimanicomial
no Brasil, assim como da Reforma Psiquitrica
no mundo. Para isto imprescindvel garantir
ao indivduo o cuidado nesta tarefa de readapta-
o social, e por este motivo o cuidado, em sade
mental, amplia-se no sentido de ser tambm uma
sustentao cotidiana da lida diria do paciente,
inclusive em suas relaes sociais
1
.
Desta forma, segundo Vecchia e Martins
16
: o
trabalho de desconstruo do manicmio e da cul-
tura manicomial envolve polticas sociais de con-
junto, implicando o reconhecimento da necessida-
de de: moradias substitutivas e assistidas para ex-
internos psiquitricos; espaos de trabalho prote-
gido (mas no tutelado); insero em atividades
culturais e de lazer etc...
Outra caracterstica indiscutvel do modelo
de ateno proposto pelo Movimento de Luta
Antimanicomial a macia participao dos fa-
miliares dos usurios, tanto na discusso polti-
ca das diretrizes e normativas vigentes, quanto
no cotidiano do atendimento, como agentes de
sade do mais alto escalo, tendo participado do
movimento desde o seu nascimento, como afir-
mam diversos autores
1,7-9,16,17
.
Nunca demais, portanto, insistir que a rede
de profissionais, de familiares, de organizaes
governamentais e no governamentais em intera-
o constante, cada um com seu ncleo especfico
de ao, mas apoiando-se mutuamente, alimen-
tando-se enquanto rede que cria acessos varia-
dos, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstri
existncias, cria efetivas alternativas de combate
13
.
Como se confirma atravs destes conceitos, a
Reforma Psiquitrica e o Movimento de Luta
Antimanicomial so movimentos que visam
muito mais do que apenas a desapario dos
manicmios. Eles buscam, acima de tudo, a qua-
lidade de vida do doente mental, a ateno inte-
gral, a humanizao do atendimento, atravs de
um novo olhar que se faz cada vez mais urgente
numa sociedade que pretenda dizer-se justa e
democrtica.
A comunidade teraputica para
recuperao da dependncia do lcool
e de outras drogas: modelo e mtodo
Quem teve a oportunidade de aproximar-se de
uma CT, tem a sensao de haver participado de
algo diferente. Quem teve, alm disso, a oportuni-
dade de conviver durante algum tempo numa CT
ter uma lembrana que o acompanhar pelo res-
tante dos seus dias
12
.
Como foi visto acima, as CT existem h mais
de 60 anos, tendo-se consagrado nas duas lti-
mas dcadas como um dos modelos mais pro-
curados para a recuperao da dependncia do
lcool e outras drogas, tanto no Brasil como em
muitas partes do mundo, por oferecerem uma
inovadora forma de tratar o problema, to im-
placvel e urgente, independentemente da cultu-
ra e do nvel de desenvolvimento das populaes
atingidas.
Neste momento sero apresentadas apenas
as bases metodolgicas e conceituais deste mo-
delo, comparando-as com as recm-explicadas,
referentes Reforma Psiquitrica e ao Movimento
de Luta Antimanicomial, deixando as crticas ao
respeito da aplicao das mesmas no Brasil para
outro tpico adiante.
Segundo consta na RDC n 101
14
(atual RDC
n 29, de 30/06/11
20
) da Agncia Nacional de Vi-
gilncia Sanitria (Anvisa) as CT: so servios
urbanos ou rurais, de ateno a pessoas com
transtornos decorrentes do uso ou abuso de subs-
tncias psicoativas (SPA), em regime de residn-
cia ou outros vnculos de um ou dois turnos, se-
gundo modelo psicossocial. So unidades que tm
por funo a oferta de um ambiente protegido,
tcnica e eticamente orientado, que fornea su-
porte e tratamento aos usurios abusivos e/ou
dependentes de substncias psicoativas, durante
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perodo estabelecido de acordo com programa
teraputico adaptado s necessidades de cada caso.
um lugar cujo principal instrumento terapu-
tico a convivncia entre os pares. Oferece uma
rede de ajuda no processo de recuperao das
pessoas, resgatando a cidadania, buscando en-
contrar novas possibilidades de reabilitao fsi-
ca e psicolgica, e de reinsero social.
O modelo bsico de CT o residencial, como
afirmam NIDA
21
, De Leon
10
e Goti
12
. Existem tam-
bm CT que trabalham no regime ambulatorial
(hospital-dia), outras em regime de internao
de curta durao, e outras de longa durao.
De Leon
6
cita que a permanncia tradicional
na CT era de 12 a 18 meses, fato que tem se mo-
dificado na atualidade, sendo que para as CT
filiadas na Federao Brasileira de Comunida-
des Teraputicas (FEBRACT)
22
a permanncia
padro varia entre 6 e 9 meses.
De acordo com vrios autores
10,11,21,23,24
, um
dos critrios mais determinantes do trabalho da
CT atual o pblico atendido, sendo o foco o
atendimento exclusivo de dependentes do lcool
e de outras drogas.
Em relao ao sexo da populao atendida,
as CT podem ser masculinas, femininas ou mis-
tas, prevalecendo, no Brasil, as CT masculinas,
como pode se perceber pela amostra referente s
CT filiadas na FEBRACT
22
assim como pelo Re-
latrio do CFP
15
. O critrio de idade tambm
muito varivel, mas o padro no Brasil entre 18
e 65 anos, havendo algumas CT que admitem
menores de idade, e outras que aceitam idosos
para o tratamento.
J em relao quantidade de residentes aten-
didos numa CT, esta muito varivel. Segundo
dados do NIDA
21
um programa tpico de CT
abrigaria entre 40 e 80 pessoas.
Para Maxwell Jones
5
a ideia primeva da CT
seria o ambiente democrtico, de mobilidade so-
cial, no qual todos os membros possam fazer-se
responsveis pelo grupo e pela instituio, inde-
pendentemente das suas caractersticas pessoais.
Desta forma nas CT democrticas a autorida-
de seria uma prerrogativa do grupo como um todo,
e no de um ou alguns membros do mesmo. Isto
implica uma grande complexidade do espectro so-
cial da CT, normalmente muito difcil de adminis-
trar e regular. Como mostra De Leon
10
, para todos
os efeitos, existe uma autoridade mxima de refe-
rncia dentro do ambiente da CT, sem que por isso
desaparea o ambiente democrtico de relaes
horizontais e de controle social compartido.
Como mostra a regulamentao da Anvi-
sa
14,20
, as CT baseiam seus programas de trata-
mento no modelo psicossocial, considerando sem-
pre as relaes interpessoais como o principal
agente de modificaes de comportamento, como
afirma De Leon
10
.
Maxwell Jones
5
afirma que quaisquer habili-
dades, tanto dos terapeutas quanto da institui-
o como um todo, seriam ineficazes se o clima
social da CT como unidade estiver em contradi-
o com as mesmas.
Por este motivo, Emilio Rodrigu
25
afirma
que:
Sabe-se que uma CT , para usar um quase
neologismo antiantiteraputica. Ou seja, solucio-
na determinados agentes antiteraputicos, patge-
nos, tais como a privao sensorial e social, pr-
prios das instituies totais em geral, e do asilo
clssico em particular. [...] Para diminuir a priva-
o emocional e social a CT deve proporcionar uma
srie de papeis sociais.
Para Maria Elena Goti
12
a CT :
uma instituio onde tem lugar um processo
de crescimento pessoal acompanhado de um pro-
cesso de aprendizagem social. Isto implica que no
um lugar onde algum se cura, mas onde muda,
cresce e amadurece, e onde aprende a ser um mem-
bro til e produtivo para a sociedade.
Um dos principais avanos das CT contem-
porneas, para De Leon
10
, a passagem [...] de
uma comunidade alternativa para dependentes
qumicos excludos que presumivelmente no ti-
nham condies de viver em sociedade a uma
instituio de servios de ateno [...] que prepa-
ra os indivduos para a reintegrao sociedade
mais ampla.
Ele ainda afirma que ao se esforar para
satisfazer as expectativas de participao da co-
munidade que os residentes perseguem suas me-
tas individuais de socializao e crescimento psi-
colgico. Desta forma, o dependente que conse-
gue socializar-se dentro da CT teria desenvolvi-
do recursos internos suficientes como para dar
conta de uma posterior socializao, no suposto
mundo real.
No raro, por este motivo, que algumas CT
desenvolvam atividades em conjunto com a co-
munidade local, atividades estas que, muito alm
de serem apenas simples ocupaes, se tornam
dispositivos capazes de fazer com que o paciente
se sinta pertencente tambm ao mundo do lado
de fora da CT, estruturando assim a rede de aju-
da citada acima pela Anvisa.
Para Badaracco
26
a recuperao verdadeira
passa, inevitavelmente, pela aceitao da realida-
de, com uma consequente adaptao sociedade,
com seus papis estabelecidos. Arajo
27
tambm
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considera que a verdadeira ressocializao passa
pela incorporao de princpios comportamen-
tais e sociais, tais como o entendimento do papel
social, assim como por uma integrao social
pautada pela cooperao e comprometimento.
Por adaptao no se deve entender condici-
onamento nem abdicao da individualidade,
mas sim capacidade de pertencer funcionalmen-
te a um grupo com regras e limites especficos,
algo que exige um grau mnimo de capacidade de
autocontrole e habilidades sociais bsicas.
Como os dependentes apresentam, geralmen-
te, baixos ndices de habilidades sociais, dentre
elas o autocontrole, o que dificulta muito o seu
desenvolvimento familiar, laboral e social, como
afirmam Aliane et al.
28
, desenvolver estas habili-
dades deve fazer parte do processo de recupera-
o, a fim de garantir o sucesso de uma posterior
ressocializao.
Para o NIDA
21
a recuperao envolve re-ha-
bilitao, o que seria restabelecer o funciona-
mento das habilidades e valores saudveis, as-
sim como resgatar a sade fsica e emocional.
Em outras palavras, retomar um estilo de vida
saudvel, habilitar novamente aquilo que tinha
sido desabilitado por causa da doena.
Por outro lado, quando se fala da recupera-
o da dependncia do lcool e outras drogas
no tem como se deixar de pensar na dade do-
ena-pessoa, j que, como afirma De Leon
10
: no
a droga, mas a pessoa inteira, o problema a ser
tratado. E a pessoa inteira sugere, inevitavelmen-
te, todo o universo psicolgico e emocional do
dependente.
Assim, desde a perspectiva da CT de De
Leon
10
, o que deve ser tratado a pessoa como
ser social e psicolgico, ou seja, deve ser tratado o
modo como o dependente se comporta, pensa,
sente, administra suas emoes e frustraes, suas
culpas e tristezas, a sua comunicao com o
mundo externo e o interno.
De certa forma, como afirmam Sabino e Caze-
nave
29
, o dependente algum que se encontra
diante de uma realidade objetiva e/ou subjetiva
insuportvel, e que no conseguindo suportar,
modificar ou se esquivar desta realidade, lhe resta
modificar a percepo que tem da mesma, o que
acontece pelo uso do lcool e outras drogas.
Quanto orientao tica das CT, a institui-
o regulamentadora brasileira nestas questes
, mais uma vez, a FEBRACT
23
, que constituiu
em 1995 o primeiro Cdigo de tica para as CT,
cujos Princpios Fundamentais so:
a) o trabalho nas CT deve ser baseado no
respeito dignidade da pessoa humana;
b) a permanncia na CT deve ser voluntria e
decidida aps o candidato ser informado sobre
a orientao e as normas em vigor;
c) deve ser assegurado um ambiente livre de
drogas, sexo e violncia.
Em relao ao acompanhamento familiar,
bastante comum que a famlia apresente uma
certa resistncia, quando solicitada a participar,
ou ento aceite o tratamento apenas por causa
do adicto, do doente, como se ela no precisasse
refletir sobre a qualidade da relao familiar
30
.
Por este motivo a abordagem da CT deve
prever a orientao familiar, ou o atendimento
psicoterpico propriamente dito, para os casos
mais resistentes. Em muitas ocasies, quando a
CT no possui este servio, as famlias so enca-
minhadas para Grupos de Apoio para familiares
de dependentes do lcool e outras drogas, como
o Nar-Anon, Al-Anon ou o Amor Exigente.
Desta forma percebe-se que a modalidade de
tratamento da CT abrange um espectro de tota-
lidade, no qual so contemplados os fenmenos
individuais e sociais, fsicos e psicolgicos, carac-
terizando uma das bases da ateno integral, pro-
posta tambm pelo modelo da Reforma Psiqui-
trica e do Movimento de Luta Antimanicomial
no Brasil.
A seguir sero comparados ambos os mode-
los, com a finalidade de evidenciar as semelhan-
as existentes, pelo menos no que diz respeito
aos seus fundamentos tericos e metodolgicos.
Aproximaes e distanciamentos entre os
modelos descritos (Reforma Psiquitrica
Movimento de Luta Antimanicomial
Comunidade Teraputica)
A seguir sero apresentados os Quadros 1 e 2:
um com as semelhanas entre os modelos acima
descritos, e outro com as diferenas entre os mes-
mos. Ao longo do texto anterior podem-se en-
contrar grifados em itlico, para uma melhor
visualizao os prximos conceitos bsicos.
Como pode ser visto nestes dois quadros
comparativos, as aproximaes entre as bases me-
todolgicas e conceituais da Reforma Psiquitri-
ca e o Movimento de Luta Antimanicomial, com
os das CT, so muito maiores do que as suas
diferenas.
De acordo com os conceitos apresentados
anteriormente, podem ser enumeradas, seguin-
do estes quadros, onze semelhanas e apenas
duas divergncias, sendo que estas ltimas no
seriam absolutas, j que tanto o conceito de De-
sospitalizao quanto o de Tratamentos de curta
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durao existem nas bases conceituais das CT,
embora isto ainda no tenha sido convertido, de
fato, em metodologia aplicada.
A questo agora seria: por que o trabalho
das CT considerado to geralmente como ab-
solutamente contraditrio ao movimento da
Reforma Psiquitrica e ao Movimento de Luta
Antimanicomial, se de acordo com os dados ob-
tidos as suas bases conceituais e metodolgicas
so to semelhantes?
A prxima seo dar conta de responder esta
pergunta.
A contramo do movimento
Atualmente, segundo consta no site da FE-
BRACT
22
, existem no Brasil 132 CT filiadas
mesma, e sabe-se que a quantidade de CT no
filiadas excede, e muito, este nmero. Um exem-
plo disto a pesquisa realizada por Laura Paes
Machado
31
, segundo a qual somente no Estado
da Bahia teriam sido registradas 80 CT atuantes,
enquanto que no registro da FEBRACT
22
cons-
tam apenas trs.
Segundo divulgado pelo SENAD
32,33
, existiriam
entre 2500 a 3000 CT no Brasil, que atenderiam
aproximadamente 60.000 dependentes qumicos
Conceitos
bsicos
Rede de servios
Desinstitucionalizao
Superao do
paradigma da
clnica
Ampliao do
conceito de sade/
Melhora na
qualidade de vida
Modelo psicossocial
Horizontalizao
das relaes
Controle social
compartido
Reforma Psiquitrica e
Movimento de Luta
Antimanicomial
CAPS, residncias teraputicas,
hospital-dia, NASF, consultrios de
rua, etc.
Eliminar as consequncias da vida
institucional, como: violncia,
misria, isolamento, falta de
dignidade, injustia e ampliao da
enfermidade institucional
14
.
Tratar o doente, e no a doena
1
,
num ambiente social, e no apenas
no consultrio.
Melhora nas condies gerais de
vida, no somente na remoo dos
sintomas
17
.
Os engajamentos subjetivo e
sociocultural so indissociveis da
definio de sade mental
17
.
Mudana nas relaes paciente-
paciente e paciente-equipe de
sade, com maior participao de
todas as partes.
O paciente e os familiares teriam
prerrogativas semelhantes e
equivalentes s da equipe de sade
para poder gerir cada fase do
tratamento.
Quadro 1. Semelhanas metodolgicas e conceituais entre o modelo da Reforma Psiquitrica e o
Movimento de Luta Antimanicomial com o das Comunidades Teraputicas.
Comunidade
Teraputica
Atividades extramuros com foco na
ressocializao, grupos de apoio, hospital-dia
(modelo ambulatorial).
Postura anti-antiteraputica
25
. Solucionar
agentes antiteraputicos, patgenos, tais como
a privao sensorial e social, prprios das
instituies totais em geral, e do asilo clssico
em particular.
No a droga, mas a pessoa inteira, o
problema a ser tratado
10
. O ambiente de
tratamento a CT, um ambiente social.
A recuperao envolve re-habilitao, o que
seria restabelecer o funcionamento das
habilidades e valores saudveis, assim como
resgatar a sade fsica e emocional. Em outras
palavras, retomar um estilo de vida saudvel
21
.
Considerar as relaes interpessoais como o
principal agente de modificaes de
comportamento no dependente
10
.
A ideia primeva da CT seria o ambiente
democrtico, de mobilidade social, no qual a
autoridade seria uma prerrogativa do grupo
como um todo, e no de um ou alguns
membros do mesmo
5
.
Todos os membros podem fazer-se
responsveis pelo grupo e pela instituio,
independentemente das suas caractersticas
pessoais
5
.
continua
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anualmente. Segundo a mesma pesquisa, mais de
55% das ONG que oferecem tratamento para a
dependncia do lcool e outras drogas no Brasil
seriam CT, embora Hartmann
32
afirme que, se-
gundo pesquisa da Universidade de Braslia (UnB)
juntamente com o Instituto de Pesquisa Econ-
mica Aplicada (IPEA), mais de 80% dos trata-
mentos no Brasil so realizados dentro de CT.
Isto se configura um problema, j que gran-
de parte destas CT no consta nos registros de
nenhuma instituio regulamentadora, poden-
do ser esta tanto a prpria FEBRACT, os respec-
Conceitos
bsicos
Reapropriao da
identidade
Singularizao
Ressocializao
Participao dos
familiares
Reforma Psiquitrica e
Movimento de Luta
Antimanicomial
O que est em jogo a
reapropriao do sujeito; do sentido
e da motivao humana;
reapropriao da capacidade de
forjar sua prpria identidade
6
.
Tratar o doente mental de acordo
com as suas caractersticas e
necessidades pessoais, fugindo da
lgica asilar capitalista de
massificao
1
.
Retorno do doente mental
sociedade e famlia, de acordo
com as reais possibilidades de cada
caso, buscando desenvolver diversos
dispositivos externos que se
adaptem a cada necessidade.
Participao ativa na fundao do
movimento, assim como na gesto
das polticas pblicas.
Quadro 1. continuao
Comunidade
Teraputica
O que deve ser tratado a pessoa como ser
social e psicolgico, ou seja, deve ser tratado o
modo como o dependente se comporta,
pensa, sente, administra suas emoes e
frustraes, suas culpas e tristezas, a sua
comunicao com o mundo externo e o
interno
10
.
ao se esforar para satisfazer as expectativas
de participao da comunidade que os
residentes perseguem suas metas individuais
de socializao e crescimento psicolgico
10
.
Um dos principais avanos das CT
contemporneas, para De Leon
10
, a
passagem [...] de uma comunidade alternativa
para dependentes qumicos excludos que
presumivelmente no tinham condies de
viver em sociedade a uma instituio de
servios de ateno [...] que prepara os
indivduos para a reintegrao sociedade
mais ampla.
Participao fundamental da famlia no
tratamento e na gesto do mesmo atravs de
acompanhamento individual ou de
participao em diversos Grupos de Apoio.
Conceitos
bsicos
Desospitalizao
Tratamentos de
curta durao
Reforma Psiquitrica e
Movimento de Luta
Antimanicomial
Atendimento ao doente fora do
ambiente hospitalar, atravs dos
dispositivos da rede de servios.
Nos casos de internao, tempo
mximo de 90 dias.
Quadro 2. Diferenas metodolgicas e conceituais entre o modelo da Reforma Psiquitrica e o Movimento
de Luta Antimanicomial com o das Comunidades Teraputicas.
Comunidade
Teraputica
Regime residencial, embora existam modelos
de CT ambulatorial.
Tratamentos a partir de 6 meses de durao,
embora existam projetos de diminuio do
tempo mnimo de tratamento.
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tivos Conselhos Municipais Antidrogas (CO-
MAD), de Sade (CMS), de Assistncia Social
(CMAS), dos Direitos da Criana e do Adoles-
cente (CMDCA), a Agncia Nacional de Vigiln-
cia Sanitria (Anvisa), ou qualquer outro rgo
competente.
Este mesmo problema foi constatado pelo
Relatrio da 4 Inspeo Nacional de Direitos
Humanos
15
, referente aos locais de internao
para usurios de drogas, elaborado pelo Conse-
lho Federal de Psicologia, realizado em 24 Esta-
dos mais o DF, num total de 68 instituies, nas
quais foi encontrada uma infinidade de irregula-
ridades e abusos, como, por exemplo:
a) agresses fsicas e morais;
b) constrangimento aos familiares nas visitas;
c) utilizao de conteno qumica contra a
vontade do indivduo, sem o consentimento da
famlia, e sem a presena de profissionais res-
ponsveis;
d) crcere privado;
e) desrespeito orientao sexual;
f) imposio de credo religioso;
g) negligncia de cuidados com a sade;
h) condies indignas de alimentao, habi-
tao e saneamento bsico.
Muitos outros exemplos poderiam ser cita-
dos para ilustrar o grau de desrespeito para com
o ser humano que demonstram muitas destas
instituies, que erroneamente se autodenomi-
nam CT, mas com certeza estes j retratam uma
realidade alarmante, muitas vezes desconhecida
para aqueles que procuram pela primeira vez um
servio desta espcie.
Alm de transgredir os princpios bsicos dos
Direitos Humanos, tambm transgridem a re-
gulamentao oficial do Estado, que na Lei n
10.216, de 6 de Abril de 2001
13,19
, dispe sobre a
proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais, direcionando o modelo de
assistncia em sade mental.
No Artigo 2, inciso II, define-se que o indiv-
duo em tratamento deve ser tratado com huma-
nidade e respeito, no interesse exclusivo de bene-
ficiar sua sade, visando alcanar sua recupera-
o pela insero na famlia, no trabalho e na
comunidade.
No inciso III do mesmo Artigo, a lei garante
que o indivduo em tratamento deve ser protegi-
do contra qualquer forma de abuso e explorao.
Na regulamentao da Anvisa
20
, no Artigo
20, consta que durante a permanncia no trata-
mento a instituio deve garantir:
a) o cuidado com o bem estar fsico e psqui-
co da pessoa, proporcionando um ambiente li-
vre de SPA e violncia;
b) a observncia do direito cidadania do
residente;
c) alimentao nutritiva, cuidados de higiene
e alojamento adequados;
d) a proibio de castigos fsicos, psquicos
ou morais;
e) a manuteno de tratamento de sade do
residente.
Como se pode conferir atravs destes dados,
evidente que grande parte das supostas CT em
funcionamento no Brasil no atendem os requi-
sitos mnimos de funcionamento, e por este
motivo que no devem ser denominadas sob o
nome de CT. Como foi visto nas sees anterio-
res, o histrico e a essncia do trabalho numa
legtima CT divergem diametralmente daquilo
que foi encontrado pelo CFP no levantamento
citado, motivo pelo qual fica evidente que estas
inconsistncias no so produto das bases con-
ceituais e metodolgicas do movimento das CT,
mas sim de uma prtica indiscriminada e irres-
ponsvel daqueles que dirigem estes locais.
Cabe ressaltar, finalmente, que das 68 insti-
tuies investigadas pelo CFP, apenas quatro fa-
zem parte da relao das CT filiadas fornecida
pela FEBRACT, o que evidencia, mais uma vez, a
necessidade de regulamentao e fiscalizao que
esta abordagem de trabalho exige, a fim de que
seja realizado com seriedade e eficcia.
Concluses
A trajetria da Reforma Psiquitrica e do Movi-
mento de Luta Antimanicomial no Brasil marca
o incio de um profundo processo de mudana
no que diz respeito ao atendimento em Sade
Mental, visando tratamentos mais humanizados,
que considerem a individualidade e a cidadania
do portador de transtornos mentais de qualquer
espcie.
Neste intuito muitos hospitais psiquitricos
foram fechados e, concomitantemente, foram
abertas inmeras vagas para atendimento nos
setores da ateno primria, buscando modelos
alternativos de atendimento, preferentemente
fora de o ambiente hospitalar, altamente iatro-
gnico na maior parte dos casos.
Assim, foram criadas estratgias como os
CAPS, NASF, residncias teraputicas, hospitais-
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Colaboradores
NR Costa, SV Siqueira, D Uhr, PF Silva e AA
Molinaro participaram igualmente de todas as
etapas da elaborao do artigo.
dia, consultrios de rua e outros dispositivos que
garantam a integralidade do atendimento, sem o
nus da hospitalizao.
Por outro lado, o problema da dependncia
do lcool e outras drogas tem se alastrado de
forma alarmante nas ltimas dcadas, o que tem
provocado, em funo da ausncia de polticas
pblicas, a proliferao de uma srie de locais de
internao para este pblico, dentre estes as de-
nominadas CT.
Embora em sua origem histrica, conceitual
e metodolgica, o movimento das CT tenha
muitas mais semelhanas do que diferenas com
o proposto pela Reforma Psiquitrica e o Movi-
mento de Luta Antimanicomial, na prtica, pelo
menos no Brasil, a realidade diferente, como
confirmado por diversas investigaes realiza-
das na atualidade.
De fato, uma boa parte das CT no Brasil pos-
sui prticas to desumanas e iatrognicas quan-
to s das antigas instituies asilares manicomi-
ais, sem garantir minimamente a preservao dos
direitos humanos mais bsicos.
Por outro lado tambm se percebeu que uma
grande maioria destas supostas CT no recebe
nenhuma forma de fiscalizao, no se encontran-
do cadastrada em nenhum servio de referncia
que regulamente sua prtica, o que facilita ainda
mais a proliferao e a prtica indiscriminada.
Mas isto no significa, de forma alguma, que
o conceito de CT se posiciona contra as bases do
movimento reformista da sade mental, j que,
como foi demonstrado, as suas bases conceituais
e metodolgicas em muito se aproximam.
O que sim fica evidente a necessidade de
uma sistemtica de fiscalizao e regulamenta-
o das CT, a fim de que somente permaneam
em atividade aquelas que, de fato, sigam o mo-
delo proposto originalmente, nascido no mes-
mo bero da Reforma Psiquitrica.
Desta forma, as CT podero sim fazer parte
das estratgias de ateno integral aos dependen-
tes do lcool e outras drogas, consolidando-se
como um excelente instrumento nos casos em
que outras alternativas se mostrem ineficazes.
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Artigo apresentado em 23/01/2013
Aprovado em 03/03/2013
Verso final apresentada em 16/03/2013
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