Anais do 2 Congresso Brasileiro de Extenso Universitria

Belo Horizonte 12 a 15 de setembro de 2004

Oito Anos de Citogentica Clnica na Universidade Estadual de Maring: Integrando
Ensino e Pesquisa

rea Temtica de Sade

Resumo
As anormalidades cromossmicas, clinicamente significativas, ocorrem em cerca de 1% das
crianas nascidas vivas. Esse projeto objetivou oferecer aos pacientes e/ou familiares, da
comunidade abrangida pela Universidade Estadual de Maring, o estudo citogentico
(caritipo) para confirmao ou excluso diagnstica de anomalias cromossmicas e o
respectivo aconselhamento gentico e; oportunizar aos acadmicos participantes a vivncia na
rea. Em oitos anos foram realizados 361 estudos citogenticos; sendo em 61,4% caritipos
normais. J em 38,6% (139) os exames cariotpicos mostraram alteraes. Dentre as
alteraes, a primeira causa com 64% (89), foi a sndrome de Down, a segunda causa foi a
sndrome do cromossomo X frgil com 10,1% (14), a terceira foi a sndrome de Turner com
6,5% (9) e nos 19,4% (27) das anomalias restantes constituram-se de anomalias numricas,
estruturais e mistas (numricas e estruturais). Permitiu o desenvolvimento de duas
monografias de bacharelado e sete projetos de iniciao cientfica. Assim, conclui-se que o
atendimento comunidade, disponibilizando o exame citogentico, integrado com a clnica e;
a informao aos pacientes e familiares; bem como o aprendizado do acadmico e a coleta de
dados para a realizao de projetos de iniciao pesquisa; atingiu plenamente os objetivos
desse projeto.

Autores
Valter Augusto Della-Rosa - Departamento de Biologia Celular e Gentica
Ana Maria Silveira Machado de Moraes - Departamento de Medicina
Greicy Helen Ribeiro Gambarini- Biloga - Departamento de Biologia Celular e Gentica
Rodrigo de Mello Graduando
Rosinete Gonalves Mariucci - Especialista - Departamento de Biologia Celular e Gentica

Instituio
Universidade Estadual de Maring - UEM

Palavras-chave: citogentica clnica; cromossomos; caritipo.

Introduo e objetivo
Extenso resulta da integrao das atividades de ensino e pesquisa em uma Instituio
Universitria. Uma rea que na Universidade Estadual de Maring possui essa caracterstica
o da Citogentica Clnica.
Aproximadamente 3% das gestaes resultam no nascimento de uma criana com
doena gentica significativa ou defeito de nascena capaz de causar incapacidades,
deficincia mental ou morte precoce. Estima-se que 42% das causas de mortalidade infantil e
10% das causas de internaes hospitalares de adultos so de etiologia gentica.
As doenas geneticamente determinadas so classificadas em trs categorias
principais: cromossmicas, monognicas e multifatoriais, embora, alm dessas, duas outras
categorias, atualmente devem ser consideradas, as de origem mitocndriais e do distrbio das
clulas somticas (cncer).
A citogentica clnica o estudo dos cromossomos, de sua estrutura e sua herana
aplicada a pratica da gentica mdica. A maior parte dos distrbios cromossmicos
caracteriza-se por atraso do desenvolvimento, fsico e mental e, em geral, vrias anomalias de
face, membros, sistemas e rgos. As anormalidades cromossmicas, clinicamente
significativas, ocorrem em cerca de 1% das crianas nascidas vivas e correspondem a 1% das
admisses hospitalares peditricas e; 2,5% das mortes na infncia. O nmero aumentado ou
diminudo, do nmero normal de cromossomos de uma clula, ou mesmo anomalias em suas
estruturas, freqentemente so incompatveis com a vida, ocorrendo em de cerca de 7% a 8%
das fecundaes. As anomalias cromossmicas numricas dos autossomos ocorrem em cerca
de 1 em 700 nativivos, as que envolvem os cromossomos sexuais em homens 1em 360 e as
que envolvem os cromossomos sexuais em mulheres 1 em 580. As anomalias estruturais esto
presentes em cerca de 1 em 375 neonatos; resultam de quebra cromossmica, seguida de
reconstituio, que pode ser balanceada, se tiverem o complemento normal de material
cromossmico ou, no balanceados, se houver material adicional ou ausente.
Dentre as anomalias de causas genticas, a sndrome de Down, ou trissomia do
cromossomo 21, o distrbio cromossmico mais comum, mais conhecido e tambm a causa
gentica mais comumente encontrada de deficincia mental (DM) moderada.
Aproximadamente 1/600 crianas nascem com sndrome de Down e sua incidncia aumenta
entre os nativivos ou fetos de mes acima de 35 anos. Esta sndome de ocorrncia
espordica na populao mundial e, geralmente, no se repete. Atualmente, estima-se que
existam, entre crianas e adultos, mais de 100 mil brasileiros com sndrome de Down. Na
maioria das vezes, a sndrome pode ser diagnosticada ao nascimento ou logo depois por suas
caractersticas dismrficas, que variam entre os pacientes mas, apesar disso, produzem um
fentipo distinto. Hipotonia neonatal e deficincia mental so os sinais concordantes em
100% dos casos.
Outras caractersticas podem estar presentes em propores variveis: baixa estatura,
diminuio do reflexo de Moro, braquicefalia, microcefalia discreta, face de perfil achatado,
pescoo curto, fendas palpebrais oblquas, pavilhes auriculares anormais, clinodactilia,
displasia da pelve. Mudanas neuropatolgicas como ndulos neurofibrilares e perda neuronal
so encontradas nos crebros de um grande nmero de pacientes com sndrome de Down que
morrem aps os 35 anos de idade. Estes achados sugerem que as anormalidades neurolgicas
na sndrome podem ser conseqncia da falta de balanceamento entre um ou mais genes no
cromossomo 21. A origem parental do cromossomo 21 extra e de outras aneuploidias que
resultam em sndromes trissmicas e o estgio da meiose onde ocorre a no disjuno tm
sido extensivamente estudados nos ltimos anos. Estes estudos mostraram que a origem
paterna em aproximadamente 5% dos casos e, portanto, na maioria dos casos, a no disjuno
de origem materna, ocorrendo principalmente na primeira diviso meitica. (Mustacchi,
2000).
A sndrome do cromossomo X-Frgil (Fraxa) ou de Martin-Bell (Omim 309550) a
segunda causa gentica mais freqente de DM afetando aproximadamente 4,4/10.000 homens
e 4,1/10.000 mulheres (Sherman e col., 1984), sendo a primeira causa a sndrome de Down.
Como de herana ligada ao X, ao contrrio da sndrome de Down (cromossmica), ela se
transmite nas famlias. Em geral, essas famlias possuem mais de um afetado por deficincia
mental, sendo as mulheres heterozigotas quem transmitem aos descendentes.
As caractersticas mais notveis dos homens afetados so a DM e a macrorquidia
(volume testicular aumentado). O grau de DM extremamente varivel, mesmo entre
indivduos de uma mesma famlia. Existem afetados que apresentam desde DM profunda at
inteligncia limtrofe, contudo, a DM grave parece ser o mais freqente, ocorrendo em 42%
dos homens afetados. Entre os homens afetados, o grau das funes cognitiva e adaptativa
amplo, variando desde uma dificuldade de aprendizagem at um retardo mental profundo.
Muitos estudos demonstraram uma reduo em QI dependente de idade e escores de
padres de comportamento adaptativo entre homens afetados, sugerindo um plat prematuro
no desenvolvimento de habilidades adaptativas e cognitivas. Mingroni-Netto (1994) cita
outras caractersticas clnicas presentes em grande parte dos afetados pela sndrome: face
alongada e estreita, frontal alto e proeminente, poro mediana da face hipoplsica, cristas
supra-orbitais proeminentes, orelhas grandes e em abano e palato alto.
Estima-se que 35% das mulheres heterozigotas quanto ao gene da sndrome do
cromossomo X frgil tm comprometimento mental, que em geral, menos grave que o dos
homens afetados (Sherman e col., 1984). O X frgil refere-se a um marcador citogentico
chamado de stio frgil folato sensvel, localizado em Xq27.3, no qual a cromatina no se
condensa durante a mitose. Caracteriza-se por uma constrio e tendncia para quebras,
portanto, stios frgeis, no final do brao longo, aproximadamente na interface entre as duas
ltimas bandas. Esse distrbio est associado com a observao citogentica de visualizao
do cromossomo X ao microscpio ptico causado pela repetio, em nvel molecular, de uma
seqncia CGG. A sndrome do X frgil contribui com 3% a 6% da deficincia mental entre
os meninos que tm uma histria familial positiva de deficincia mental e no tm defeitos de
nascimento (Nussbaum, McInnes, Willard, 2002).
Alm dessas duas sndromes existem vrias indicaes clnicas que levantariam a
possibilidade de uma anomalia cromossmica e, portanto, precisam de estudos citogenticos.
Essas incluem especialmente uma deficincia mental de incio na puberdade, amenorria,
infertilidade ou genitlia ambgua.
As aneuploidias dos cromossomos X e Y so relativamente comuns, e as anormalias
dos cromossomos sexuais esto entre os mais comuns de todos os distrbios genticos
humanos, com uma incidncia geral de cerca de 1 em 400 a 500 nascimentos. Os fentipos
associados a estes defeitos cromossmicos em geral so menos graves que aqueles associados
aos distrbios autossmicos.
Ao contrrio de outras aneuploidias de cromossomos sexuais, as mulheres com
sndrome de Turner em geral podem ser identificadas ao nascimento ou antes da puberdade
por suas caractersticas fenotpicas distintas. A incidncia do fentipo da sndrome de Turner
de cerca de 1 em 4000 nativivos femininos, embora nmeros mais altos tenham sido
relatados em alguns levantamentos. A constituio cromossmica mais importante na
sndrome de Turner 45,X, entretanto, cerca de 50% dos casos tenham outras variantes do
caritipo. As anomalias tpicas da sndrome de Turner incluem baixa estatura, disgenesia
gonadal (em geral gnadas em fita, refletindo a falha da manuteno ovariana), face incomum
caracterstica, pescoo alado, linha baixa de implantao dos cabelos, trax em escudo com
mamilos muito espaados e uma freqncia elevada de anomalias renais e cardiovasculares.
Essas foram as trs sndromes mais diagnosticadas no Laboratrio de Citogentica
Humana, onde so atendidos pacientes encaminhados com suspeita diagnstica de
cromossomopatias.
Esse projeto objetivou, em oito anos, oferecer aos pacientes e/ou familiares, da
comunidade abrangida pela Universidade Estadual de Maring (Maring e regio), o exame
de caritipo (estudo citogentico) para confirmao ou excluso da suspeita diagnstica de
cromossomopatia bem como informaes (aconselhamento gentico) para a preveno de
ocorrncia e/ou recorrncia de dessas anomalias. Objetivou, ainda, oferecer aos acadmicos
dos cursos Cincias Biolgicas, Farmcia e Medicina, a vivncia das tcnicas do estudo do
caritipo, conhecimento dos quadros clnicos associados a distrbios cromossmicos mais
freqentes bem como o desenvolvimento de monografias e projetos de iniciao cientfica.
Metodologia
Os pacientes so encaminhados at o projeto pelas escolas especiais, pediatras,
neurologistas, psiclogos, postos de sade e Hospital Universitrio da Instituio. Esse
projeto desenvolvido na Unidade de Aconselhamento Gentico e Citogentica Humana do
Departamento de Biologia Celular e Gentica da UEM.
O atendimento consiste no exame de anamnese do paciente, incluindo-se queixa
principal, histria familial e dados clnicos. Aps o exame clnico, onde j se formula a
hiptese diagnstica; se de etiologia cromossmica ou no; colhe-se sangue venoso perifrico
para a realizao de cultura temporria de linfcitos para o exame de caritipo. De cada
paciente, foram colhidos 10 ml de sangue venoso perifrico, com heparina sdica (5000
UI/ml), utilizando a tcnica de Moorhead e col.(1960) modificada.
Foi utilizado o meio de cultura RPMI 1640 sem cido flico (ref. 27016 Gibco)
acrescido de soro fetal bovino (ref. 10 270-098-Gibco) na proporo de 15% e
fitohemaglutinina (ref. 10576-015-Gibco) na concentrao de 4%. Para a investigao do
cromossomo X frgil de cada paciente foram realizadas duas culturas com diferentes sistemas
testes indutores de Frax, como a seguir: (I) Trimetroprima (Sigma ref. T-7883) na
concentrao final de 26 g/ml e soro fetal bovino a 5%. (II) FudR (5-fluordesoxiuridina -
Sigma ref. F-3503) na concentrao final de 5X10-6M e soro fetal bovino na concentrao de
15%. Ambos indutores foram adicionados 24 horas antes da coleta.A cada 10 ml de meio de
cultura foi adicionado 0,5 ml de plasma com linfcitos. A cultura foi ento incubada por 72
horas em estufa a 37C. Cinqenta minutos antes da coleta, acrescentou-se 50L de uma
soluo de 4X10-5M de colchicina (Sigma ref. C-9754). Ao se completarem 72 horas,
procedeu-se a coleta do material.
Para a hipotonizao foi utilizado uma soluo 0,075M de KCl. A fixao foi feita
com metanol e cido actico na proporo, respectiva, de 3:1. Sobre as lminas lavadas,
guardadas em gua destilada gelada foi pingado o material e a secagem foi feita ao ar. Para a
anlise cromossmica foi utilizada a tcnica de bandas GTG (Seabright,1971, com
modificaes). Foram analisadas, de cada paciente, entre 11 e 100 clulas metafsicas.
Quando houve indicao para a pesquisa de FRAX pelo menos 50 clulas, em pelo menos um
sistema teste, foram analisadas.

Resultados e discusso
No perodo de 01/05/1996 a 30/04/2004 foram realizados, no Departamento de
Biologia Celular e Gentica da Universidade Estadual de Maring 361 estudos citogenticos,
a Tabela mostra os resultados encontrados. Em 222 pacientes (61,4%) os resultados se
mostraram normais, sendo 143 caritipos que exibiram o caritipo 46,XY e 79 com caritipos
46,XX. Isto no significa que se pode afastar anomalias genticas, pode-se afastar que a causa
do quadro clnico encontrado no decorrente de alterao cromossmica, uma vez que
doenas geneticamente determinadas so classificadas em trs categorias principais:
cromossmicas, monognicas e multifatoriais. J em 139 (38,6%) exames, foram encontradas
alteraes, o que significa que os respectivos quadros clnicos so decorrentes de alteraes
cromossmicas.
A primeira causa foi a trissomia do cromossomo 21 totalizando 89 exames ou 64%,
sendo 52 meninos [47,XY,+21] e 35 meninas [47,XX,+21], alm de dois meninos que
mostraram o caritipo em mosaico [47,XY,+21/46,XY], isto apresentaram linhagem com 47
cromossomos e linhagem com 46.
A segunda causa, sem dvida, foi a alterao estrutural, decorrente de uma falha
estrutural no cromossomo X, devido a mutao do gene FMR1, conhecida como sndrome do
cromossomo X frgil ou FRAX, onde foi encontrada em 14 pacientes, sendo 13 mostrados no
item Frax (Tabela), alm de um includo em anomalias mistas, ou seja que exibiu ao mesmo
tempo erro numrico e estrutural: caritipo em que a paciente exibiu as sndromes de Down e
FRAX [47,X,fra(X)(q27.3)+21]. Assim o Frax perfez 10,1% de todas os caritipos que se
mostraram alterados. A sndrome do Frax tem uma prevalncia de 16 a 25 por 100.000 na
populao masculina e a metade disto na populao geral feminina.
A sndrome do X frgil contribui com 3% a 6% da deficincia mental entre os
meninos que tm uma histria familial positiva de deficincia mental e no tm defeitos de
nascimento (Nussbaum, McInnes, Willard, 2002). Assim ao contrrio da sndrome de Down
que no se transmite na famlia, a sndrome do FRAX pode ser transmitida pelas mulheres,
levando ao surgimento de casos de DM nessas famlias. Assim, a famlia que receber essa
informao poder planejar suas gestaes sabendo dos riscos que correm, tomando decises
reprodutivas pensadas e; hoje ainda est disponvel o diagnstico pr-natal dessas anomalias,
que podero ser detectadas partir da 8
a
semana de gestao.
A terceira causa de anomalia cromossmica foi a sndrome de Turner onde a
constituio mais importante 45,X, onde foram encontrados 3 caritipos desse tipo. Alm
desses, mais 6 outras variaes estruturais do caritipo 45,X, que levam a sndrome de Turner
por envolverem alteraes no cromossomo X, totalizando 9 (6,5%), foram encontrados. A
identificao da constituio cromossmica clinicamente significativa; por exemplo, as
pacientes que exibiram caritipo 46,X,i(Xq) so similares as pacientes 45,X, enquanto
pacientes com deleo do Xp tm baixa estatura e malformaes congnitas e aquela com
deleo de Xq, em geral, tm apenas disfuno gonadal; permitindo a orientao clnica
adequada em cada caritipo. Esses 6 caritipos variantes de sndrome de Turner (no
especificados na Tabela), esto includos entre os tipos de rearranjos no balanceados (2) e
mistos (4). Nos outros 27 (19,4%) caritipos foram encontradas anomalias numricas e
rearranjos balanceados e/ou no balanceados; bem como, a combinao destas, as mistas,
onde foram encontradas alteraes numricas e estruturais As alteraes cromossmicas
contribuem em grande proporo de todas as perdas reprodutivas, malformaes congnitas e
deficincia mental.
Assim; a citogentica clnica um procedimento diagnstico cada vez mais importante
em vrias reas da medicina clnica, sendo o impacto clnico e social, enorme. Quando um
diagnstico firmado ele pode esclarecer aos pais, tranqilizar outros familiares ao ser
explicado seus modos de transmisso. Permite ainda que decises reprodutivas sejam tomadas
com o diagnstico de certeza.
Somente uma minoria, de pacientes com doenas genticas, vista por geneticistas
mdicos. Outros especialistas, disponibilizam tratamento adequado aos pacientes, mas no
esto preparados para as nuances do diagnstico gentico ou para lidar com a famlia e os
riscos reprodutivos (Penchaszadeh e col., 1998).
Os laboratrios de diagnstico gentico so essenciais para os servios de gentica e
deveriam ser equipados para realizarem alm de estudos citogenticos, os de gentica
bioqumica e gentica molecular.
No segundo ano, de existncia desse Projeto, o mesmo foi analisado pelo Conselho de
Ensino Pesquisa e Extenso da Instituio, sendo aprovado como de carter permanente na
Instituio. Esse projeto permitiu ainda a 21 acadmicos, sendo 10 do curso de Cincias
Biolgicas; sete de Medicina e quatro de Farmcia a vivncia de uma rea que nos cursos de
graduao apenas terica.
Para os acadmicos dos cursos de graduao em Cincias Biolgicas e Farmcia
especialmente importante foram as tcnicas laboratoriais de citogentica; e para os
acadmicos de Medicina, especialmente importante foi o conhecimento dos quadros clnicos
dos distrbios cromossmicos mais freqentes; que formam uma importante categoria de
doenas genticas.
O ensino de gentica mdica e humana essencial para os estudantes que desejam
entrar para um curso mdico ou outra rea da sade.
Uma rea de interesse crescente para os geneticistas mdicos a dismorfologia. As
crianas que nascem com anormalidade congnita, especialmente se forem mltiplas,
deveriam ser examinadas para a investigao de sndromes e aos pais deveria ser oferecida
orientao sobre a sndrome e o risco de recorrncia. A meta da integrao da gentica na
prtica mdica o uso das ferramentas da gentica para identificar os indivduos em risco de
desenvolverem problemas mdicos ou diagnosticar aqueles j afetados, para que preveno
efetiva ou tratamento possa ser institudo, alm de ser oportunizado o aconselhamento
gentico famlia (Korf, 2000).
Esse projeto resultou tambm, na rea de ensino, na elaborao de duas monografias
de bacharelado do curso de Cincias Biolgicas, onde os acadmicos participantes puderam
vivenciar uma rea pouco vista na disciplina de gentica durante o curso, contribuindo
inclusive na formao profissional na rea de citogentica, uma rea de atuao do bilogo.
Ainda permitiu a integrao com a pesquisa, na atividade de iniciao a pesquisa, onde
permitiu o desenvolvimento de sete projetos de iniciao cientifica; com a participao de
nove alunos, sendo 7sete bolsistas PIBIC-CNPq.
Assim, conclui-se que o atendimento comunidade, disponibilizando o exame
citogentico, integrado com a clnica; a informao aos pacientes e familiares; o aprendizado
do acadmico e a coleta de dados para a realizao de projetos de iniciao pesquisa; foram
plenamente atingidos os objetivos desse projeto.


TABELA. Resultados dos estudos citogenticos encontrados em 361 anlises
Tipo de Caritipo Caritipo Nmero
Caritipos Normais
46,XY 143
46,XX 79
Caritipos com Alteraes Cromossmicas
Aneuploidias Autossmicas
47,XY,+21 52
47,XX,+21 35
47,XY,+21/46,XY 02
Outros 03
Aneuploidias dos Cromossomos Sexuais
47,XXY 03
47,XXY/46,XY 01
45,X 03
Anomalias Estruturais
(Cromossomos sexuais e
autossomos)

FRAX 46,Y,fra(X)(q27.3) 12
46,X,fra(X)(q27.3) 01
Rearranjos balanceados 06
Rearranjos no balanceados 16
Mistas (Numricas e Estruturais) 05
Total 361


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