PROCESO CAS N003-2014

CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE

PROFESIONALES Y TECNICOS DE LA SALUD
I.GENERALIDADES.
1. Objet !e "# C$%&#t'(#
Contratar los servicios de Profesionales de la Salud, conforme al cuadro adjunto:
N) CARGO CANTIDAD ESTA*LECIMIENTO SUELDO FTE FTO
1 ENFERMERA (O !1 P"S #$A%%ANC#& 1'!!"!! S&S
( )EC A*M&N&S)RA)&+O !1 S,S C#&%CA MA%A (ECONOM&A 1!!!"!! RO
- %A,ORA)OR&S)A !1 PS P&E*RA .RAN*E MR C$C$%& 11!!"!! S&S
2. De+e$!e$&(#, U$(!#! O'-.$(&# /0 .'e# 1"(&(t#$te
PS Piedra .rande MR C$C$%&
PS #$A%%ANC#& MR C$C$%&
S,S C#&%CA MA%A s
3. De+e$!e$&(# e$&#'-#!# !e 'e#"(2#' e" +'&e1 !e &$t'#t#&(3$
Comit/ de Selecci0n CAS
4. *#1e Le-#"
1 *ecreto %e2islativo 1!3', 4ue re2ula el r/2imen es5ecial de contrataci0n administrativa de
servicios
1 Re2lamento del *ecreto %e2islativo 1!3', 4ue re2ula el r/2imen es5ecial de contrataci0n
administrativa de servicios, a5ro6ado 5or *ecreto su5remo !'37(!!87PCM, modificado 5or
*ecreto Su5remo !937(!117PCM"
1 Resoluci0n Presidencia Ejecutiva 1!'7(!117SER+&R:PE, 4ue a5rue6an las re2las ;
lineamientos 5ara la adecuaci0n de los instrumentos internos conforme a los cuales las
entidades ejercen el 5oder disci5linario so6re los tra6ajadores del r/2imen del *"% 1!3', los
modelos de convocatoria 5ara CAS ; Contrato Administrativo de Servicios
1 %as dem<s dis5osiciones 4ue resulten a5lica6les al contrato administrativo de servicios
II.PERFIL DEL CARGO
ENFERMERA
RE4UISITOS DETALLE
E=5eriencia 1 a>o
Formaci0n Acad/mica, 2rado
acad/mico ;:o nivel de estudios
)?tulo Profesional Enfermera
Cursos ;:o estudios de
es5eciali@aci0n
Cursos acorde a la 5rofesi0n no menor de (! Aoras lectivas (15to
c:u
*i5lomados u otros curso ma;or de 1!! Aoras lectivas ((,35to c:u
Re4uisitos 5ara el 5uesto ;:o car2oB
m?nimos o indis5ensa6les ;
desea6les
)?tulo de Profesional $niversitario de %icenciado(a en Enfermera
Resoluci0n SER$MS (Co5ia autenticada"
Conocimiento ; a5licaci0n de +alores Cticos, cultura del 6uen trato
; 6uenas relaciones inter5ersonales#a6ilitaci0n Profesional"
E=5eriencia desem5e>ando funciones de acuerdo al car2o"
Ca5acidad 5ara tra6ajar en e4ui5o
Ca5acidad anal?tica, or2ani@ativa ; tra6ajo 6ajo 5resi0n
Ctica ; valores
No tener im5edimento 5ara contratar con el estado, ni
antecedentes 5oliciales, 5enales ; judiciales
TECNICO DE LA*ORATORIO
RE4UISITOS DETALLE
E=5eriencia Pu6lico ;:o 5rivado
Com5etencias
El Personal )/cnico de %a6oratorio a contratar de6er< fortalecer ; refor@ar
la calidad de la 5restaci0n de servicios en los esta6lecimientos de salud,
ase2urando la 5rovisi0n de 5a4uetes 6<sicos de salud, 5ara mejorar el
nivel de salud ; calidad de vida de la 5o6laci0n, con la 5restaci0n de los
servicios de t/cnico de la6oratorio en los esta6lecimientos de salud del
5rimer nivel de atenci0n de la jurisdicci0n de la Red CAilca Mala"
Formaci0n Acad/mica, 2rado
acad/mico ;:o nivel de estudios
)itulo de )/cnico en %a6oratorio, Emitido 5or &nstituci0n reconocida
Cursos ;:o estudios de
es5eciali@aci0n
Cursos acorde a la 5rofesi0n no menor de (! Aoras lectivas (15to
c:u
*i5lomados u otros curso ma;or de 1!! Aoras lectivas ((,35to c:u
Re4uisitos 5ara el 5uesto ;:o car2oB
m?nimos o indis5ensa6les ;
desea6les
)itulo de )/cnico de %a6oratorio, Emitido 5or &nstituci0n reconocida
Certificados ;:o constancias referidas al <rea del car2o no ma;or a (
a>os.
Conocimiento de &nform<tica: DindoEs, E=cel ; PoEer Point"
TECNICO ADMINISTRATIVO 5ECONOMIA6
RE4UISITOS DETALLE
E=5eriencia Pu6lico ;:o 5rivado
Com5etencias Manejo de softEare en entorno DindoEs: Procesador de te=to,
#oja de c<lculo"
Formaci0n Acad/mica, 2rado
acad/mico ;:o nivel de estudios
Constancia de E2resado o )?tulo Profesional en carrera t/cnico
Conta6le a nom6re de la Naci0n e=5edido 5or &nstituto Su5erior
Cursos ;:o estudios de
es5eciali@aci0n
Cursos acorde a la 5rofesi0n no menor de (! Aoras lectivas (15to
c:u
Re4uisitos 5ara el 5uesto ;:o car2oB
m?nimos o indis5ensa6les ;
desea6les
Presentar co5ia sim5le del )?tulo Profesional ;:o constancia
Certificados ;:o constancia referidas al <rea del car2o no ma;or a -
a>os"
Com5romiso de actuar con inte2ridad, o6jetividad e inde5endencia
en la a5licaci0n de las normas 5rofesionales"
Com5rensi0n ; sensi6ilidad frente a la res5onsa6ilidad social 4ue
im5lica el desarrollo de su tra6ajo"
Conocimiento del Sistema &nte2rado de Administraci0n Financiera
S&AF"
Conocimiento de &nform<tica: DindoEs, E=cel, PoEer Point, )a6las
*in<micas
III. CARACTERISTICAS DEL
CARGO
Princi5ales funciones a desarrollar
ENFERMERA
- Partici5ar, or2ani@ar, ejecutar, su5ervisar, monitorear ; evaluar las intervenciones
sanitarias corres5ondientes a la eta5a de vida ni>o(a ; estrate2ias sanitarias
corres5ondientes"
- A5licaci0n del Pro2rama de Atenci0n de Salud de la Eta5a de +ida Ni>o 5rinci5almente"
- Consejer?a &nte2ral de acuerdo a la edad del ni>o7ni>a ; sus Aalla@2os, enfati@ando la
lactancia materna e=clusiva, 5ractica de lavado de manos, cuidado inte2ral del ni>o(a,
afectividad ; estimulaci0n tem5rana"
- Fortalecer la alimentaci0n com5lementaria ; su5lementaci0n de sulfato ferroso ; vitamina
A"
- Reali@ar visita domiciliaria de se2uimiento de casos 5or &RAs, E*As, *esnutrici0n ;
Calendario de +acunaci0n, 5or eta5as de vida"
- &nformar a la madre en forma o5ortuna, vera@ ; com5leta so6re la 5rescri5ci0n de 5rofila=is
anti5arasitaria se2Fn el es4uema vi2ente"
- Ca5acidad 5ara or2ani@ar, 5lanificar, ejecutar ; evaluaci0n de las cam5a>as de
inmuni@aci0n"
- )ra6ajar arduamente 5ara el lo2ro de los o6jetivos tra@ados cum5liendo las normas del
S&S"
- Monitoreo, su5ervisi0n ; control de casos de 5acientes con tu6erculosis ; sus contactos"
- Orientaci0n ; Consejer?a so6re medidas de 5revenci0n ; control de la tu6erculosis diri2ido
a la 5ersona, familia ; comunidad"
- Control ; tratamiento individual de casos de tu6erculosis se2Fn es4uema estandari@ado ;
de sus contactos"
- Re2istro de actividades en la Aistoria cl?nica, #&S M&S, tarjeta A&S, formato Fnico de
atenci0n S&S ; sistema de monitoreo ; vi2ilancia (S&EN ; +EA"
- Reali@ar atenciones 5reventivas 5or S&S
- Otras funciones 4ue le asi2ne su jefe inmediato
TECNICO LA*ORATORIO
Manejar ; conservar los e4ui5os a su car2o"
Reali@ar los 5rocedimientos de e=tracci0n, rece5ci0n ; 5rocesamiento de las
muestras de la6oratorio"
Ela6orar su re5orte diario de sus actividades, as? como los resultados de sus
an<lisis cl?nicos, ; la entre2a a servicio de admisi0n 5ara su arcAivo
A5licar las normas de 6iose2uridad ; orden f?sico, desecAando las muestras
; el material infectado de acuerdo al as normas esta6lecidas
Reali@ar el control adecuado de insumos"
A5o;o en los diferentes servicios 4ue 6rinda el esta6lecimiento de salud ; la microrred"
Otros 4ue dis5on2a la jefatura"
TECNICO ADMINISTRATIVO
Reali@ar fase de 2irado en el modulo administrativo S&AF, de todas las o5eraciones 4ue realice la
entidad
Efectuar las conciliaciones reci5rocas de todas las entidades del estado 4ue la &nstituci0n Aa;a
ejecutado
Conciliaciones 6ancarias mensuales fuente RO
*eclaraci0n de P*) P%AME ; P*)
G otras funciones asi2nadas 5or el jefe inmediato
IV.CONDICIONES ESCENCIALES DEL CONTRATO
CARGO CONDICIONES DETALLE
ENFERMERA
%u2ar de 5restaci0n del servicio P"S #uallancAi
*uraci0n del Contrato *el 1' de Ma;o del (!1H al -! de Iunio de (!1H
Retri6uci0n mensual
S:" 1'!!"!! (Mil setecientos con !!:1!! nuevos
soles mensuales
TECNICO
ADMINISTRATIVO
%u2ar de 5restaci0n del servicio S,S CAilca Mala
*uraci0n del Contrato *el 1' de Ma;o del (!1H al -! de Iunio de (!1H
Retri6uci0n mensual
S:" S:" 1!!!"!! (Mil con !!:1!! nuevos soles
mensuales
LA*ORATORISTA
%u2ar de 5restaci0n del servicio PS Piedra .rande
*uraci0n del Contrato *el 1' de Ma;o del (!1H al -! de Iunio de (!1H
Retri6uci0n mensual
S:" S:" 11!!"!! (Mil cien con !!:1!! nuevos
soles mensuales
L# Re! !e S#"7! C8("&# M#"# -#'#$t(2#'# e" 9$t !e &#!# #+'t#&(3$ / t'#1
!e!7&&($e1 +#'# e" t'#b#j#!
V.-CRONOGRAMA Y ETAPAS DEL PROCESO
ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA :REA RESPONSA*LE
A5ro6aci0n de la convocatoria !8 de Ma;o del (!1H Oficina de la Administraci0n
CONVOCATORIA
Pu6licaci0n de la convocatoria en
la P<2ina De6 &nstitucional ;
$nidad de Recursos #umanos Red
CAilca Mala
!J de Ma;o del (!1H Comit/ de Selecci0n CAS
Presentaci0n de Aoja de vida
documentado, de6er< ser
5resentada 5or mesa de 5arte
mediante solicitud al )itular de la
Entidad de la Red de Salud CAilca
Mala" Re2istro de 5ostulante en
secretaria de la Oficina de
Administraci0n"
!J al 13 de Ma;o del (!1H
Secretaria de la $nidad de Recursos
#umanos (Aorario de oficina
SELECCI;N
Evaluaci0n de la #oja de vida
19 de Ma;o del (!1H
J:!! a 11:!! Aoras
Comit/ de
Selecci0n
CAS
Pu6licaci0n de resultados de la
Aoja de vida (5<2ina De6 ; Panel
de la $nidad de RR##
11:13 Aoras
Evaluaci0n escrita en la Sala
Situacional de la Sede
Administrativa
11:-! a 1(:-! Aoras
Pu6licaci0n de los resultados de la
evaluaci0n escrita (5<2ina De6 ;
Panel $nidad de RR##"
Entrevista Personal en la Sala
Situacional de la Sede
Administrativa"
Pu6licaci0n de resultados del
resultado final (5<2ina De6 ; Panel
$nidad de RR##"
Otor2amiento de la ,uena Pro
SUSCRIPCI;N Y REGISTRO DEL CONTRATO
Suscri5ci0n del contrato 1J de Ma;o del (!1H
Re2istro del Contrato 1J de Ma;o del (!1H
VI.- DE LA ETAPA DE EVALUACION
%as eta5as del 5roceso de selecci0n son cancelatorias, 5or lo 4ue los resultados de cada eta5a
tendr<n car<cter eliminatorioB los factores de evaluaci0n dentro del 5roceso de selecci0n
tendr<n un m<=imo ; un m?nimo de 5untos, distri6u;/ndose de esta manera:
E+A%$AC&ONES PESO
(K
P$N)AIE
M&N&MO
P$N)AIE
MAL&MO
E+A%$AC&MN *E %A #OIA *E +&*A 9! H! 9!
a"E=5eriencia H! (' H!
6" Cursos o estudios de es5eciali@aci0n 13 1! 13
c" Otros factores (SER$M, #a6ilitaci0n, Record, etc" 3 - 3
Puntaje total de la evaluaci0n de la Aoja de vida
O)RAS E+A%$AC&ONES (! 1( (!
a" Evaluaci0n escrita (! 1( (!
Puntaje total otras evaluaciones
EN)RE+&S)A (! 1- (!
P$N)AIE )O)A% 1!! 9! 1!!
El 5untaje a5ro6atorio ser< ma;or de 33 5untos
VII DOCUMENTACION A PRESENTAR
1.De "# +'e1e$t#&(3$ !e "# 8j# !e %(!#<
%a informaci0n consi2nada en la Aoja de vida tiene car<cter de declaraci0n jurada, 5or lo 4ue
el 5ostulante ser< res5onsa6le de la informaci0n consi2nada en dicAo documento ; se somete
al 5roceso de fiscali@aci0n 5osterior 4ue lleve a ca6o la entidad"
2. D&79e$t#&(3$ b"(-#t'(#< 5L1 !&79e$t1 !ebe$ +'e1e$t#'1e e$ e" 1(-7(e$te
O'!e$<
Solicitud diri2ida a los Servicios ,<sicos de Salud CAilca NMala (Comit/ de Selecci0n
CAS, indicando el lu2ar al 4ue 5ostula"
-" Co5ia fedateada de *"N"&"
H" *eclaraci0n Iurada de no tener im5edimento 5ara contratar ; de no 5erci6ir otros in2resos
del estado
3" *eclaraci0n Iurada so6re Ne5otismo
9" *eclaraci0n Iurada de no tener antecedentes 5enales ni judiciales
'" Curr?culo +itae documentado Fedateada 5or Notario o Fedatario de la Red CAilca Mala"
8" *is5oni6ilidad inmediata
* Si no se adjuntan toda la documentacin se declarara no apto
2. D&79e$t#&(3$ #!(&($#"<
Constancia de m/ritos en el car2o
%os 5ostulantes con disca5acidad, de6idamente acreditados con el Certificado de *isca5acidad
emitido 5or el Ministerio de Salud, Es salud, Ministerio de *efensa, Ministerio del &nterior o con
la Resoluci0n Ejecutiva de &nscri5ciones al Consejo Nacional de *isca5acitados (CONA*&S
; cum5lan con los re4uisitos e=i2idos 5ara el car2o, o6tendr<n una 6onificaci0n adicional del
13K so6re el 5untaje o6tenido en el 5roceso de Selecci0n"
VIII DE LA DECLARATORIA DE DESIERTO DE LA CANCELACION DEL PROCESO
1.De&"#'#t'(# !e" +'&e1 &9 !e1(e't
El 5roceso 5uede ser declarado desierto en al2uno de los si2uientes su5uestos:
Cuando no se 5resentan 5ostulantes al 5roceso de selecci0n
Cuando nin2uno de los 5ostulantes cum5len con los re4uisitos m?nimos
Cuando Aa6iendo cum5lido los re4uisitos m?nimos, nin2uno de los 5ostulantes o6tiene 5untaje
m?nimo en las eta5as de evaluaci0n del 5roceso"
2.C#$&e"#&(3$ !e" +'&e1 !e 1e"e&&(3$
El 5roceso 5uede ser cancelado en al2uno de los si2uientes su5uestos, sin 4ue sea
res5onsa6ilidad de la entidad:
Cuando desa5arece la necesidad del servicio de la entidad con 5osterioridad al inicio del
5roceso de selecci0n
Por restricciones 5resu5uestales
Otros su5uestos de6idamente justificadas
E$ &#1 !e e9+#te !e&(!('. e" &9(t= !e #&7e'! #" 9ej' &'(te'( 1e->$ &7#!' !e
9='(t

C" Ma2ali CacAo Car6ajal C* Eli@a6etA Mej?a .ara; )ec Adm Fredd; .uti/rre@
Presidente Miem6ro Miem6ro
SOLICITO< REGISTRO E
INSCRIPCION A PROCESO DE
SELECCI;N CAS

SE?OR
DIRECTOR E@ECUTIVO DE LA RED DE SALUD CAILCA MALA
S.D.
E" B7e 1e 171&'(be CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. I!e$t(D(&#!0#
&$ DNI
N) CCCCCC., !9(&("(#! e$CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. / !e
+'De1(3$
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC. , #$te 71te! 9e +'e1e$t / eE+$-<
47=, !e1e#$! +1t7"#' !e" P'&e1 !e Se"e&&(3$ !e C$t'#t#&(3$ A!9($(1t'#t(%# !e
Se'%(&(1,
1"(&(t # 17 !e1+#&8 !(1+$e' 1e 9e 'e-(1t'e e ($1&'(b# &9 +1t7"#$te # "#
%#&#$te !e
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.
!e"CCCCCCCCCCCCCCCCC
5OD(&($#0U$(!#!0E1t#b"e&(9(e$t !e 1#"7!6 +' 4F 8'#1 5N) !e 8'#1 !e "#b' eDe&t(%#
1e9#$#"6

POR LO EGPUESTO<

SH'%#1e SeI' D('e&t' !#' t'.9(te #" +'e1e$te.

...............................................................
DNI N)
S#$ A$t$(, !e 2014
Te"=D$ F(j<
Te"=D$ Ce"7"#'<
RUC.<
Nt#< Se #!j7$t# 'eB7(1(t1 1"(&(t#!1.
DECLARACI;N @URADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO
PERCI*IR OTROS INGRESOS DEL ESTADO
Go, OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO, identificado con *N&
NPOOOOOOO"" ,
domiciliado enOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO, 5rovincia
deOOOOOOOOO ,
*e5artamento deOOOOOOOOOOOO" , 5ostulante al 5roceso de convocatoria de
Contrataci0n
Administrativa de Servicios NP !-7(!1H7CAS, al am5aro del 5rinci5io de veracidad esta6lecido
en el art?culo &+ numeral 1"' del t?tulo Preliminar de la %e; NP ('HHH7 %e; del Procedimiento
Administrativo .eneral ; de lo dis5uesto en los art?culos H(P ; (H(P de la referida norma,
DECLARO *A@O @URAMENTO lo si2uiente:
- Que no me encuentro inAa6ilitado administrativa ni judicialmente 5ara contratar con el
Estado
- Que no Ae sido condenado ni me Aallo 5rocesado 5or delito *oloso"
- Que no me encuentro im5osi6ilitado 5ara contratar con el estado al no re2istrar sanci0n
al2una 5or des5ido o destituci0n 6ajo el r/2imen la6oral 5rivado o 5F6lico"
- Que no 5erci6o otro in2reso 5roveniente del estado, de 5erci6ir otro in2reso del estado
distinto a la actividad docente o 5or ser miem6ros Fnicamente de un 0r2ano cole2iado,
me o6li2o a dejar de 5erci6ir dicAos in2resos antes del 5er?odo de incor5oraci0n a la
entidad contratante"
- Que de encontrarme en al2uno de los im5edimentos 5revistos en el 5resente
documento, ace5to mi descalificaci0n autom<tica del 5roceso de selecci0n ; de ser el
caso, la nulidad del contrato sin 5erjuicio de las acciones a 4ue Au6iere lu2ar"
Manifiesto 4ue lo, mencionado res5onde a la verdad de los AecAos ; ten2o conocimiento 4ue si
lo declarado es falso esto; sujeto a los alcances de los esta6lecido en el art?culo HH1P ; el
art?culo H-8P del C0di2o 5enal, 4ue 5reveen 5ena 5rivativa de li6ertad de Aasta !H a>os, 5ara
los 4ue Aacen una falsa declaraci0n violando el 5rinci5io de veracidad, as? como 5ara a4uellos
4ue cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente"
San Antonio, de del (,!1H
CCCCCCCCCCCCC.
FIRMA
DNI< CCCCCCCCCCCCC.
NOM*RE Y APELLIDOS DEL POSTULANTE< GCCCCCCCCCCCCCCCCC
DECLARACION @URADA SO*RE
NEPOTISMO
SEROR&)A PRES&*EN)E *E %A COM&S&MN *E CON)RA)AC&ON A*M&N&S)RA)&+OS *E
SER+&C&OS (CAS
Go,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",
identificado con *N& NP
OOOOOOO"" ; domicilio en OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO"""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",5rovincia""""""""""""""""""""""de5artamento"""""""""""""""""
""""""""", 5ostulante al
5roceso de Convocatoria de Contrataci0n Administrativa de Servicios, al am5aro del 5rinci5io
de +eracidad
esta6lecido en el art?culo &+," Numeral 1"' del titulo Preliminar de la %e; NP ('HHH N %e; del
Procedimiento
Administrativo .eneral, ; de lo dis5uesto en el Art" H(P ; Art" (H(P de la referida norma,
*EC%ARO ,AIO
I$RAMEN)O lo si2uiente:
Que a la fecAa ( (Si o No, ten2o familiares la6orando en la *irecci0n de Red de Salud
CAilca Mala los cuales se>alo a continuaci0n:
NP
APE%%&*OS(PA)ERNO G
MA)ERNO G NOM,RES
COMP%E)OS *E% FAM&%&AR
*EPEN*ENC&A EN %A Q$E
%A,ORA O PRES)A SER+&C&OS E%
FAM&%&AR
PAREN)ESCO
a +?nculo Matrimonial
6 #asta el Cuarto .rado de
Consan2uinidad
c #asta el se2undo 2rado de
Afinidad
(En caso falte es5acio, s?rvase consi2narlo en Aoja adicional
Manifiesto 4ue lo mencionado res5onde a la verdad de los AecAos ; ten2o conocimientoB 4ue si
lo declarado es
falso, esto; sujeto a los alcances de los esta6lecido en el Art" HH1P ; Art" H-8P del C0di2o
Penal, 4ue 5rev/n 5ena
5rivativa de li6ertad de Aasta !H a>os, 5ara los 4ue Aacen una falsa declaraci0n, violando el
5rinci5io de veracidad,
as? como 5ara a4uellos 4ue cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente"
CCCCCCCCCCCCC.
FIRMA
DNI< CCCCCCCCCCCCC.
NOM*RE Y APELLIDOS DEL POSTULANTE< CCCCCCCCCCCCCCCCC
DECLARACION @URADA
Go,OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO"identificado(a"con *N&
NPOOOOOOO",*omiciliado en,OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO""al am5aro del
art" H1P de la %e; NP ('HHH JLe/ !e" P'&e!(9(e$t A!9($(1t'#t(% Ge$e'#"K declaro 6ajo
juramento 4ue no re2istro antecedentes judiciales ni 5enales, ; 4ue 2o@o de 6uena salud f?sica
; mental" Asimismo de com5ro6arse lo contrario me someto a las acciones le2ales 4ue
Au6ieren al caso de no ser vera@ lo declarado"
San Antonio, SSSSSSS deSSSSSSSSSSSSSSS del (!1H
CCCCCCCCCCCCC.
FIRMA
DNI< LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
NOM*RE Y APELLIDOS DEL POSTULANTE< CCCCCCCCCCCCCCCCC