APUNTES 2012

FARMACOLOGA

KINESIOLOGA Y REHABILITACION 1

1. MACRLIDOS

Son un grupo de antibiticos muy relacionadas entre s que se caracterizan por tener un anillo macrocclico de lactona con 14 a 16 miembros. El macrlido
ms utilizado, es la eritromicina. La eritromicina se utiliza en el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior, la piel y tejidos blandos causados
por organismos susceptibles (principalmente cocos (Bacteria Gram +) y especialmente en pacientes alrgicos a las penicilinas. La claritromicina y
la azitromicina son derivados sintticos de la eritromicina.

a. Macrlidos comunes:

Azitromicina: (Zithromax, Zitromax, Sumamed, Azitrox, Azitrom)
Claritromicina: (Biaxin, Fromilid, Klacid, Klabax, Lekoklar, Infex)
Diritromicina: (Dynabac)
Eritromicina
Roxitromicina: (Rulid, Surlid, Roxid)
Telitromicina
Espiramicina

b. Mecanismo de accin

Los macrlidos inhiben la sntesis proteica mediante la unin a la subunidad ribosomal 50S, inhibiendo la translocacin del aminoacil ARNt.
1
Tiene tambin
efectos sobre el nivel de la peptidil transferasa.
Sus acciones pueden provocar un efecto bacteriosttico o bactericida, segn la especie bacteriana atacada, la concentracin del antibitico alcanzada en el
sitio de infeccin o la fase de crecimiento en que se encuentran las bacterias durante el ataque del antibitico.
Los macrlidos ejercen su efecto slo en los microorganismos que se encuentran en proceso de replicacin. Los macrlidos penetran ms fcilmente en las
bacterias gram (+), la claritromicina es el nico que posee actividad sobre bacterias gram (-), pero es muy escasa.

c. Indicaciones.

Los macrlidos tienen un espectro de actividad muy similar entre uno y otro, no penetran el lquido cefalorraqudeo y logran altas concentraciones
en piel, odo medio, secreciones bronquiales,prstata, mucosa gstrica, granulocitos y macrfagos. Basado en ello, los macrlidos se indican en medicina en:

Alternativa a los pacientes alrgicos a la penicilina.
Toxoplasmosis en la gestante, aunque estudios clnicos demuestran alta tasa de toxicidad con eritromicina.
NAC o exacerbacin de bronquitis.
OMA
Difteria y tos ferina
Infecciones intestinales por Campylobacter.
Infecciones urogenitales, como la uretritis por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, y la enfermedad inflamatoria plvica
Infecciones odontolgicas.
lceras ppticas por (Helicobacter pylori)
Cocos Gram (+): estreptococo beta hemoltico del grupo A, neumococo, estafilococo meticilinosensibles.
Bacilos Gram (+): Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes.
Cocos Gram (-): Moraxella catarrhalis, meningococo, gonococo.
Bacilos gram (-): Haemophilus ducreyi, Vibrio cholerae, Bordetella pertussis, Helicobacter pylori, Legionella, Haemophilus
influenzae, Campylobacter jejuni
Otros: Toxoplasma, Treponema, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia.

La claritromicina tiene mayor actividad sobre H. Influenzae y es ms potente contra el estafilococo y el estreptococo que la eritromicina. La eritromicina es
altamente activa contra Streptococos betahemolticos del grupo A y Streptococcus pneumoniae. La mayora de cepas de streptococos beta hemolticos
incluyendo grupos B, C, F, y G son tambin susceptibles a la eritromicina. Ms recientemente se estudia como posibles blancos alternativos en el
tratamiento de la fibrosis pulmonar

A. ERITROMICINA

a. Farmacocintica

Se absorbe bien por va digestiva, lo que mejora con el ayuno. Difunde fcilmente hacia la mayora de los tejidos. La concentracin en lquido asctico y
pleural es de 50% de la alcanzada en plasma. Sin embargo las concentraciones en lquido sinovial y LCR son escasas en ausencia de inflamacin. Atraviesa la
barrera placentaria y est presente en la leche materna donde alcanza concentraciones que son aproximadamente 50% de la plasmtica.
Se excreta en forma activa por la bilis donde alcanza concentraciones mayores a las plasmticas. Aunque sufre reabsorcin intestinal se elimina
mayoritariamente por las heces. Entre 2 %- 5% de una dosis oral y entre 15% - 20% de una dosis i.v. se elimina en forma activa por orina, principalmente por
filtracin glomerular. La vida media es de 1,4 horas y los niveles en plasma se mantienen hasta 6 horas.

En caso de insuficiencia renal no es necesario ajustar su posologa. No se elimina significativamente por hemodilisis ni dilisis peritoneal, por lo cual no es
necesario administrar una dosis adicional.
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b. Espectro de actividad

Posee actividad elevada frente a Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A pesar de la aparicin de resistencia de estos grmenes en los ltimos
aos, es un antibitico de alternativa en pacientes alrgicos a penicilina.
Su actividad frente a otros gram (+) es variable. S. aureus meticilino-resistente usualmente es resistente a eritromicina y muchas cepas
de S.aureus meticilino sensible, por lo que en general no son de primera lnea para tratar infecciones estafilocccicas severas.
Son resistentes un alto porcentaje de S. epidermidis, Enterococcus spp. y alrededor de 20% de Clostridium spp. y cocos anaerobios.
Tienen actividad frente a algunos bacilos gram (-): M. catarrhalis, Neisseria spp, Bordetella pertussis, Haemophilus ducrey, Campylobacter jejuni.
Tambin es activa frente a Treponema pallidum y Gardnerella vaginalis, aunque no es apropiada para tratar las vaginosis bacterianas porque se
inactivara en el medio cido de la vagina.
H. influenzae tienen un alto nivel de resistencia.
Tiene buena actividad frente a grmenes de crecimiento intracelular o poco sensibles a otros antibiticos: Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia spp., Ureaplasma urealyticumy algunas ricketsias.

c. Usos clnicos y dosis recomendadas

Infecciones respiratorias: Eritromicina es la droga de eleccin para tratar infecciones causadas por bacterias intracelulares como: neumonias por M.
pneumoniae, Legionella pneumophila, , Chlamydia spp.; conjuntivitis por Chlamydia trachomatis, Bartonella henselae (agente de angiomatosis
bacilar).
Tos convulsa: Eritromicina es til al inicio de la infeccion por Bordetella pertussis y para la profilaxis de nios expuestos no vacunados.
Otitis media y faringitis: Es til en infecciones estreptoccicas y causadas por Arcanobacterium haemoliticum en pacientes alrgicos a la penicilina.
Puede utilizarse para tratamiento de otitis media aunque habitualmente se prefieren otros macrlidos.
Infecciones de piel y partes blandas: causadas por S. pyogenes, cepas de S. aureus sensibles y Clostridium. tetani en pacientes alrgicos a penicilina
Infecciones gastrointestinales: Se usa en el tratamiento de la gastroenteritis por Campylobacter jejuni, aunque no parece alterar el curso clnico de la
enfermedad si el tratamiento se inicia 4 das despus del inicio de los sntomas.
Infecciones genitales: Por ejemplo infeccin por N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum o Chlamydia trachomatis (en todos los casos azitromicina
presenta actividad comparable o mejor).
Es una alternativa de tratamiento en las embarazadas con enfermedad inflamatoria plvica. Esta droga atraviesa la placenta y puede encontrarse en la
leche materna, aunque no se han descrito efectos teratognicos
No se aconseja para el tratamiento de la sfilis, especialmente en embarazadas porque se han observado fracasos teraputicos.
La dosis oral recomendada es de 250mg a 1 g c/6 horas. La dosis i.v. es de 500 mg a 1 g. c/6 horas, pero su uso por esta va est limitado por la
frecuencia con que causa flebitis.

d. Efectos adversos

La eritromicina, al igual que los otros macrlidos, es relativamente atxica. Algunos efectos adversos se relacionan con determinada presentacin de la
droga por ejemplo estearato o etilsuccinato. Las reacciones adversas ms frecuentes de la eritromicina son los trastornos digestivos. Cuando se emplea por
v.o. a altas dosis o por infusin i.v. rpida puede producir nuseas, vmitos, anorexia, meteorismo, dolor epigstrico y diarreas. En personas jvenes cuando
se les administra una dosis elevada de eritromicina i.v., el dolor epigstrico puede ser muy intenso y simular una pancreatitis aguda. Con el tratamiento i.v.
tambin se ha descrito sordera, que es ms frecuente en ancianos o pacientes con insuficiencia renal y reversible al suspender la medicacin. Con la
administracin i.v. se ha reportado taquicardia ventricular y alargamiento del intervalo QT. Su administracin i.v., incluso diluida, puede causar
tromboflebitis. El efecto secundario ms notable por su gravedad es la hepatitis colesttica. La enfermedad comienza 10 a 20 das despus de iniciado el
tratamiento y se caracteriza por: nuseas, vmitos, calambres abdominales, ictericia, fiebre, leucocitosis y aumento del nivel de las transaminasas. Revierte
con la suspensin del tratamiento aunque se han descrito casos fatales.

e. Interacciones medicamentosas

La eritromicina inhibe el metabolismo de diversos medicamentos, al interactuar en el citocromo P450 donde son metabolizadas estas drogas. De esta
manera la eritromicina puede aumentar los niveles sanguneos de teofilina, warfarina, astemizol, terfenadina, bromocriptina, carbamazepina y ciclosporina.
Antagoniza los efectos del cloranfenicol y la clindamicina.

B. CLARITROMICINA

a. Farmacocintica

La claritromicina es ms estable en medio cido que eritromicina, siendo el macrlido de mejor absorcin digestiva, lo que aumenta la biodisponibilidad
oral, que es de 50%. Cuando se administra con alimentos su absorcin aumenta un 25%. Se distribuye bien en tejidos y fluidos corporales. Alcanza
concentraciones tisulares 2 a 20 veces mayores que las sricas. Penetra y se concentra en los macrfagos alveolares y polimorfonucleares. Altas
concentraciones de claritromicina y azitromicina persisten en el tejido pulmonar por ms de 24 horas luego de la ltima dosis. Se metaboliza en el hgado
por el sistema del citocromo P450 dando lugar a un metabolito activo: 14 hidroxiclaritromicina.. Treinta a 40% de la dosis oral se excreta por la orina en
situacin incambiada o como metabolito activo. El resto se elimina por la bilis. Su vida media es de 4 a 5 horas.
En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (clearance de creatinina < 30 ml/min.) la dosis debera disminuirse. No es necesario cambiar la dosis
en casos de insuficiencia heptica moderada si la funcin renal es normal. En casos de disfuncin heptica severa no se debe usar, por la inadecuada
produccin del metabolito activo por parte del hgado.

b. Espectro de actividad

Es 2 a 4 veces ms activa que la eritromicina frente a especies de Staphylococcus meticilino sensible y Streptococcus spp. S. pneumoniae con
sensibilidad disminuida o resistente a penicilina puede ser resistente a claritromicina y otros macrlidos.
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Claritromicina es inactiva frente a S. aureus meticilino-resistente. Streptococcus spp. y Staphylococcus spp. resistentes a eritromicina, tambin lo son a
claritromicina y azitromicina.
La mayor parte de bacterias gram (-) (enterobacterias y Pseudomonas) son resistentes a claritromicina.
Es ms activa que eritromicina frente a H. influenzae aunque estn en aumento las cepas resistentes. Tambin es activa frente a M. catarrhalis.
Su mayor actividad la muestra contra Legionella pneumophila, Mycoplama pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
Es ms activo que otros macrlidos frente a micobacterias distintas de M. tuberculosis Tiene gran actividad frente a Helicobacter pylori, aunque debe
usarse con otros frmacos porque la erradicacin es incompleta.
Tambin posee actividad frente a Toxoplasma gondii (en combinacin con pirimetamina) y Borrelia burgdorferi.
In vitro claritromicina es activa frente a agentes que causan enfermedades de transmisin sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae y Ureaplasma
urealyticum.
La claritromicina tiene actividad in vitro frente a M. leprae, con efecto bactericida en modelos animales.

c. Uso clnico y dosis recomendadas

Es til para tratar infecciones respiratorias: faringitis, otitis media, sinusitis, exacerbacin de bronquitis crnica, bronquitis aguda si la sospecha
etiolgica es Mycoplasma o una bacteria sensible; neumona aguda comunitaria leve o cuando se piensa que el agente causal es un germen atpico. En
neumonas graves se usa asociada a otros antibiticos.
Puede emplearse en infecciones cutneas leves o moderadas por S. pyogenes o S. aureus, en pacientes alrgicos a otras drogas o en los que se ha
documentados la sensibilidad.
En lcera pptica relacionada a H. pylori, se recomienda claritromicina asociada a omeprazol (o bismuto) ms amoxicilina (o tetraciclina + metronidazol),
por 14 das.
Infecciones por Mycobacterias: Claritromicina representa un importante avance en el tratamiento de estas infecciones.
Para el tratamiento de la micobacteriosis por M. avium-intracellulare, la claritromicina mostr ser eficaz cuando se asoci a una o ms de las siguientes
drogas: etambutol, clofacimina, ciprofloxacina, amikacina, rifabutina. Tambin ha sido eficaz para tratar otras micobacteriosis.
Tambin es empleada en infecciones causadas por M. chelonae, M. marinum, M. leprae y M. tuberculosis multirresistente.
Profilaxias de infeccion por complejo Mycobacterium avium en pacientes con SIDA
Asociada a pirimetamina es un plan de alternativa para el tratamiento de la toxoplasmosis.
Tambin se la utiliza para tratar de angiomatosis bacilar, enfermedad de Lyme, y cryptosporidiosis.
Se administra a la dosis de 250 a 500 mg 2 veces al da, por 7 a 21 das.

d. Efectos adversos

La claritromicina causa ocasionalmente nuseas, diarreas, dolor abdominal y cefalea, aunque es mejor tolerada que la eritromicina. Los infectados por VIH
pueden presentar signos de mayor toxicidad, en particular dolor abdominal, vmitos, erupcin, aumento del nivel de transaminasas y leucopenia.
A diferencia de eritromicina y azitromicina no debe indicarse a pacientes embarazadas

e. Interacciones

Puede interferir en la absorcin de zidovudina. Al inhibir el sistema del citocromo P450, puede aumentar los niveles de teofilina, carbamazepina y de otros
frmacos que interactan con eritromicina.

C. AZITROMICINA

a. Farmacocintica

Es ms estable que eritromicina en el medio cido gstrico. Cuando se administra con alimentos disminuye su biodisponibilidad. Por eso se aconseja tomarla
1 hora antes o 2 horas despus de los alimentos.
Al igual que claritromicina es lipoflica y tiene excelente distribucin. La azitromicina tiene una penetracin tisular lenta, con una vida media larga (ms de 60
horas). Alcanza concentraciones tisulares altas y eficaces incluso cuando el nivel srico es menor a la CIM de microorganismos susceptibles. Tambin se
concentra en macrfagos y polimorfonucleares. Como su actividad persiste puede administrarse en ciclos teraputicos breves de 3 a 5 das.
El frmaco se elimina principalmente por el intestino en forma incambiada. La eliminacin urinaria de la droga incambiada es menor. Azitromicina difiere de
la claritromicina en que no interacta con el sistema del citocromo P450.
No es necesario hacer adaptaciones de las dosis en caso de disfuncin renal o heptica.

b. Espectro de actividad

Es el macrlido ms activo frente a H. influenzae. Es ms activo que la eritromicina frente a especies de Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella, Legionella,
Neisseria y Bordetella. Es menos activo que eritromicina frente a grmenes gram (+) como especies de Streptococcus y Staphylococcus. S.
aureus meticilino-resistente y S. epidermidis tienden a ser resistentes a azitromicina. Aunque S. pneumoniae suele ser sensible a los macrlidos, las cepas
de sensibilidad disminuida o resistente a penicilina es probable que sean resistentes a los macrlidos. La sensibilidad de S. viridans es
variable. Enterococcus spp. es resistente a los macrlidos.

Tambin es eficaz contra M. catarrhalis y algunos patgenos entricos: E. coli, Salmonella spp., Yersinia enterocolitica y Shigella spp.; a diferencia de
eritomicina y claritromicina que no son activas frente a estos ltimos. Es ms activo que eritromicina y claritromicina frente a Campylobacter jejuni, y menos
que claritromicina frente a H. pylori.
In vitro tiene actividad contra M. hominis, Cryptosporidium y Pneumocystis carinii.




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c. Uso clnico y dosis recomendadas

El uso de azitromicina est indicado en:
Infecciones respiratorias: sinusitis, otitis, exacerbaciones agudas de bronquitis crnica, bronquitis agudas, neumonas agudas comunitarias leves o
moderadas. Es una alternativa para alrgicos a la penicilina que padecen infecciones causadas por S. pyogenes o S. agalactiae. Es especialmente
eficaz para tratar neumonas por: Mycoplasma, C. pneumoniae, C. psitacci y Legionella.
Es til para tratar enfermedades de transmisin sexual: causadas por Chlamydia trachomatis, H. ducrey y U. urealitycum. Es uno de los antibiticos
recomendados para tratar infecciones gonoccicas no complicadas (cervicitis, uretritis, rectitis y faringitis). Otros lo excluyen de las guas
teraputicas por la mala tolerancia y mayor costo.
Es eficaz para tratar infecciones gastrointestinales por Campylobacter spp.
La azitromicina puede usarse para tratar infecciones de piel y partes blandas.
Es un frmaco prometedor en infecciones menos frecuentes como angiomatosis bacilar, toxoplasmosis (en combinacin con
pirimetamina), Cryptosporidium spp.y M. avium.
La dosis recomendada es de 500 mg el primer da seguido de 250 mg por 4 das ms. Tambin pueden administrarse 500 mg/d por 3 das. La
uretritis no gonoccica puede tratarse con 1 g. en dosis nica.

d. Efectos adversos

La azitromicina puede causar intolerancia gastrointestinal similar a la claritromicina. Ocasionalmente produce cefalea y mareos. Tambin se han observado
erupciones, ictericia colesttica y anomalas en las pruebas de funcin heptica.

e. Interacciones

Estudios clnicos en humanos no han mostrado interaccin con las drogas que interactan con los macrlidos mencionados anteriormente.