Guia Asma Bronquial 2010

Ministerio de Salud
Hospital Santa Rosa

Departamento de Pediatra / Servicio de Medicina Peditrica / 2010
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
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ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIA
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I. NOMBRE Y CODIGO: Cdigo CIE 10: J45.9

II. DEFINICION

Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas inferiores. Se caracteriza
por:
1. Episodios repetidos de obstruccin bronquial reversibles, que cede
espontneamente o con tratamiento.
2. Inflamacin crnica de las vas areas.
3. Hiperreactividad bronquial.

ETIOLOGIA:
Activacin de clulas y mediadores de la inflamacin condicionada en parte por
factores genticos y agentes directos o indirectos (Infecciones virales respiratorias,
tabaco, temperatura, alergenos diversos, otros).

FISIOPATOLOGIA:
Sobre la condicin inflamatoria previa de las vas respiratorias, mas obstruccin e
hiperrespuesta bronquial; se da el fenmeno de estrechamiento de la va area con
obstruccin del flujo areo; broncoconstriccin inducida tambin por agentes
externos, edema, hipersecrecin de moco y formacin de tapones por exudados
celulares y restos mucosos. Es frecuente constatar el fenmeno de remodelacin:
engrosamiento de la membrana basal fibrosis, hipertrofia e hiperplasia de la
musculatura lisa bronquial y de las glndulas mucosas en relacin a la duracin de la
enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA:

Problema universal, se estima 300 millones de individuos afectados, la prevalencia
global va de 1% al 18% en los diferentes pases. El porcentaje de nios reportados
va en incremento significativo en pases sub-desarrollados.
Se estima en el Per, una prevalencia para el 2009 del 22 - 25%, dependiente aun
de las zonas geogrficas, siendo mayor en la zona norte y sierra central. Dentro de
la patologa peditrica puede alcanzar el 48% de las enfermedades respiratorias de
reas urbanas.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
1. Historia familiar de asma
2. Historia de eczema o dermatitis en la infancia
3. Factores ambientales: alrgenos, fumadores, mascotas, caros, polen, humos
contaminantes
4. Infecciones respiratorias virales
5. Exposicin ocupacional : fbricas

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6. Obesidad
7. Ausencia de vacunacin contra la influenza
8. Stress emocional

IV. CUADRO CLINICO:
Presencia de sntomas luego de una exposicin accidental a alrgenos; con historia
familiar de asma y enfermedad atpica.
1. Episodios de dificultad respiratoria
2. Sibilancias.
3. Tos
4. Opresin torcica.

V DIAGNOSTICO
En la poblacin infantil el diagnostico es difcil ya que la tos y la sibilancias son
signos comunes a una patologa variada. Si el nio es menor de 3 aos, es ms
difcil determinar si las sibilancias son manifestacin de asma, para ello podemos
utilizar los ndices predictores. Anexo 02

Sin embargo se tomara en cuenta:
El patrn de la sintomatologa
Historia familiar de asma
Respuesta clnica a un curso corto de corticosteroides inhalados (8 a 12
semanas).

Debe considerarse el diagnostico de asma:
Sibilancias mas de una vez al mes, sin variaciones estacionales
Sibilancias o tos inducidas por ejercicios
Tos nocturna sin infeccin viral
Sintomatologa frecuente despus de los tres aos
Los sntomas aparecen o empeoran ante agentes directos o indirectos, aun
emociones fuertes.

*En nios mayores de 5 aos es posible realizar pruebas funcionales pulmonares:
Flujometra, Espirometra para el monitoreo del manejo del asma a largo plazo

HISTORIA CLINICA:
Sntomas tos, sibilancias, disnea.

Patrn de los sntomas, incluyendo inicio, severidad, duracin, caractersticas,
variacin durante el da, efecto durante el sueo y la actividad sobre ellos.

Eventos precipitantes alergenos, infecciones, factores emocionales, cambios de
clima, ejercicio, reaccin a algunos medicamentos.

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Historia de enfermedades asociadas, incluyendo sntomas de rinitis, eczema,
sinusitis y plipos. Historia familiar de alergia, asma.

EXAMEN FISICO:
La valoracin del paciente con asma en el examen fsico puede ir de un examen
normal o encontrar sibilancias en auscultacin y confirmacin de la limitacin en el
flujo de aire.
En las exacerbaciones podemos encontrar cianosis, somnolencia, dificultad para
hablar, taquicardia, trax insuflado, uso de msculos accesorios y tirajes
intercostales.

CLASIFICACION:

Clasificar la gravedad del asma es til porque permite situar a cada paciente en un
Escaln ptimo de tratamiento.
Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto de
la severidad de la enfermedad como tal, as como de la respuesta al tratamiento.
Adicionalmente, la severidad no es una caracterstica invariable, sino que esta puede
cambiar con los meses o aos en los pacientes con asma.
Esta nueva clasificacin por nivel de control es mas relevante y til para el manejo
del asma. O puede emplearse la clasificacin que se propone en la "Gua Espaola
de manejo del Asma (GEMA)" 2009, ver anexo 3.

1. Asma Intermitente:

Sntomas: Menos de 1 vez por semana o asintomtico. Exacerbaciones de corta
duracin.
Sntomas nocturnos: 2 veces por mes.
PEF o FEV1: 80% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%.

2. Asma Persistente Leve:

Sntomas: 1 vez por semana, pero menos 1 vez al da. Exacerbaciones pueden
afectar la actividad y el sueo.
Sntomas nocturnos: Mayor de 2 veces por mes.
PEF o FEV1: 80% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 a 30%.

3. Asma Moderada Persistente:

Sntomas: Diarios. Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo
Uso diario de B2 agonistas de accin corta.

Sntomas nocturnos: Mayor de 1 vez por semana.
PEF o FEV1: > 60% y < 80% del estimado.
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Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%.

4. Asma Severa Persistente:

Sntomas: Diarios. Exacerbaciones frecuentes. Actividad Fsica Limitada.
Sntomas nocturnos: Frecuentes.
PEF o FEV1 60% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

1. Nios menores de 5 aos.

Infecciones (bacterianas, virales)

Alteraciones congnitas: Reflujo Gastroesofgico, Fibrosis qustica, displasia
broncopulmonar, fstula traqueo esofgica, sndrome de disquinecia ciliar
primaria.

Efectos mecnicos: Aspiracin de cuerpo extrao en traquea, esfago,
bronquios.

2. Nios mayores de 5 aos y Adolescentes

Sntomas de hiperventilacin y ataques de pnico.
Obstruccin de la va area superior.
Cuerpo extrao
Anillos vasculares.
Disfuncin de cuerdas vocales.
Otras causas no respiratorias de sntomas: patologa cardiaca (ejm. Falla
ventricular izquierda)
Estudios epidemiolgicos longitudinales de cohortes y de base poblacional en nios
han demostrado que existen diferentes modelos evolutivos de obstruccin bronquial
recurrente en forma de tos y sibilancias a lo largo de la infancia, tambin llamados
fenotipos (Anexo 4). La clasificacin de un nio en un fenotipo determinado resulta
til para establecer el tratamiento y el pronstico.
En la actualidad se dispone de un ndice Predictivo para definir el riesgo de Asma
(IPA). Se utiliza para predecir la posible evolucin de un lactante con sibilancias
recurrentes a un asma persistente atpica en la edad escolar. (Anexo 5).

VI. EXMENES AUXILIARES:

Radiografa de Trax,
Hemograma completo.

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PPD y BK.
Dosaje de IgE, en pacientes que se sospeche de asma alrgica.
Flujometra, consignado siempre el Mejor Valor Personal.
Espirometra, en pacientes mayores de 6 aos y con desarrollo psicomotor
normal.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

ANEXO 6

a. MEDIDAS GENERALES

Control Ambiental.
Educacin del paciente y de la familia.

MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA:

El tratamiento se debe iniciar de acuerdo a la severidad inicial.
Uso de B2-adrenrgicos por tiempos cortos, en forma continua con intervalo
regular, estn indicados en cualquier estadio para el control de la crisis.
Utilizar los micros dosificadores inhalatorios (MDI) con el espaciador adecuado
para la edad del nio.
No suspender la terapia antinflamatoria durante la crisis.
Fomentar el uso de flujmetro a los nios mayores de 5 aos para monitorizar en
forma objetiva la terapia y facilitar el automanejo de la misma.
Todo paciente debe ser reevaluado peridicamente (cada 3 meses en promedio).

b. Farmacolgico:
Existen diferentes modelos evolutivos de la enfermedad llamados fenotipos
utilizados para establecer tratamiento y pronostico.
Otro concepto es el Indice Predictivo (IPA) para definir el riesgo de asma. Se
utiliza para predecir la posible evolucin de un lactante con sibilancias
recurrentes a un asma persistente atpica en la edad escolar. (Anexo 5)
El diagnostico de asma es controversial sin embargo el signo comn es la
SIBILANCIA.

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TRATAMIENTO

Preventivo
a Largo Plazo
Alivio Rpido
NIVEL 4
PERSISTENTE
Severa

- Debe ser remitido al
especialista.
- Nivel 3 +
- GC oral a dosis bajas(30
mg.), interdiario.
-
NIVEL 3
Persistente
Moderada

- GCI dosis medias o altas.
- GCI a dosis baja + LABA.
- GCI a dosis baja +
Modificadores de Leucotrienos
- GCI dosis baja + teofilina
AP
NIVEL 2
Persistente
Leve
Medicacin diaria:
- GCI a dosis baja.
- Modificadores de
leucotrienos.
NIVEL 1
Intermitente
- No es necesario.
- B2 agonista
inhalado de accin
corta a demanda en
MDI, en todos los
niveles.

1. Asma Intermitente:
De rescate: Beta 2 agonista inhalado de accin corta en MDI, en todos los niveles.
Preventivo: No es necesario.

2. Asma Persistente Leve:

Preventivo:
Corticosteroide inhalado: Es el medicamento de eleccin
Beclometasona: 100 a 200 mcg. diarios en MDI.
Budesonida: 100 a 200 mcg. en MDI.
Fluticasona: 100 a 200 mcg. en MDI.

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Otra opcin:
Antileucotrienos:
Montelukast sdico:
2 a 5 aos: Tableta masticables o en sobres de 4 mg. una vez al da.
6 a 14 aos: Tableta de 5 mg una vez al da.

Mayores de 14 aos: Tableta de 10 mg una vez al da.

3. Asma Persistente Moderado:

Preventivo:
Para nios 6 aos: Corticoide inhalado (dosis moderada de corticoide inhalado).
Beclometasona: > 200 a 400 mcg en MDI.
Budesonida: > 200 a 400 mcg en MDI.
Fluticasona: > 200 a 500 mcg en MDI.
Para nios < 6 aos: Corticoide inhalado (dosis bajas) asociado a B2 de accin
larga.
Beta-dos Adrenrgicos de accin prolongada:
Salmeterol (25 ug. /puff) 2 puff maana y noche.
Formoterol.
Otras opciones, dosis baja de corticoides asociado a antileucotrienos o dosis bajas
de corticoides inhalados asociados a teofilina de liberacin lenta.

4. Asma Persistente Severa:

Este paciente debe ser remitido al especialista.
Preventivo:
Corticoide inhalado a dosis altas.
Corticoide va oral a dosis bajas, interdiario.
Beta 2 agonistas de accin prolongada: Salmeterol
Teofilina de accin prolongada.
Antileucotrienos.
Considerar posibilidad de Inmunoterapia.

5. Asma Nocturna:

Beta 2 agonistas de accin prolongada:
Salmeterol 2 puffs, 8 p.m.
Formoterol (diskhaler) 1 cpsula aspirable noche.
Teofilina de accin prolongada:
De 24 horas: 10 mg/kg./dosis nica, vespertina mximo 375 mg, iniciar con 5
mg/kg. e incrementar de acuerdo a respuesta.
De 12 horas: 5 mg/kg./dosis nica, nocturna mximo 300 mg.+

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6. Asma Inducida por Ejercicio:

El tratamiento debe de aplicarse 15 minutos antes de los ejercicios prolongados o
intensos, como mnimo.

Drogas de eleccin:

Beta 2 adrenrgicos de accin corta: 2 puffs/vez.
Cromoglicato o Nedocromil: 2 puffs/vez.
Salmeterol: 2 puffs/vez.

VIII. COMPLICACIONES:
Ver gua de manejo de crisis asmtica

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
Pacientes que a pesar de seguir el tratamiento indicado no presenta mejora de los
sntomas, y requiere atencin en un servicio de mayor complejidad.

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X. ALGORITMO

ASMA BRONQUIAL
DX. DEFINIDO DX. PROBABLE

FENOTIPIA
INDICE PREDICTOR DE
ASMA (IPA)
CUADRO CLINICO

CLASIFICACIN DE
SEVERIDAD DE ASMA

4
ASMA
CONTROLADA
ASMA
PARCIALMENTE
CONTROLADA

ASMA NO
CONTROLADA
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XI. BIBLIOGRAFIA
1) Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009, rea de Asma de
SEPAR.
2) Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevencin
del Asma. 2008.
del Asma. 2006.
4) Guas de Practicas clnicas del Hospital Nacional Hiplito Unanue. 2006.
5) Clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent
wheezing. Am J Resp Crite Care Med 2000.
6) Neumologa Peditrica. Infeccin, Alergia, y Enfermedad Respiratoria en el
Nio. 3 Edicin Reyes / Aristizbal / Leal. 1998
7) Historia natural y factores de riesgo del asma en Pediatra. Fronteras en
Medicina Vol. 5 1997.
8) Colegio Mdico del Per .Consenso Nacional: Normas y recomendaciones para
el manejo de asma en pediatra. 1997.
9) Tratado de Medicina Interna. Farreras. 1997.
10) Cuidados intensivos en Pediatra. Dr. Enrique Pars Mancilla, Dr. Mario Cerda.
1996.
11) Children With Asthma. Pediatric annals March 1996.
12) Assessment of Respiratory Distress en the Asthmatic Child. Pediatric annals
March 1996.
13) Emergency Management of Status Asthmatics in Children. Pediatric annals July
1996.
del Asma. 1995.
15) ASTHMA. Pediatrics Clinics of N. A. December 1992.
16) Manejo de la crisis asmtica en el nio. Pediatric Pulmonology. 1990.
17) Use of Steroids in Pediatric Asthma. Pediatric annals December 1989.

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XII. ANEXOS

ANEXO 01

Fenotipos o modelos evolutivos del nio con sibilancias
Sibilancias precoces transitorias

Comienzan antes del primer ao y ceden hacia los 3 aos.
IgE y/o pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos.
Funcin pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los16 aos.
Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio mximo (PEF)
negativos a los 11 aos.
Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin, varn, prematuridad,
convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardera.
Sibilancias persistentes no atpicas
Comienzan generalmente antes del primero ao y persisten a los 6 aos.
Afectan por igual a ambos sexos.
IgE y pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos.
Funcin pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 aos.
Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad.
Suelen desaparecer en la adolescencia.
Sibilancias atpicas
El primer episodio aparece despus del ao y predominan en varones.
IgE elevada y/o pruebas cutneas positivas, rasgos y antecedentes familiares atpicos.
Funcin pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 aos y posterior
estabilizacin por debajo de la normalidad.
Existe hiperrespuesta bronquial.
Suelen persistir en la adolescencia.

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ANEXO 02

ndice Predictivo de Asma (IPA). Criterios y caractersticas
Criterios mayores
Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres.
Diagnstico mdico de eccema atpico.
Sensibilizacin a algn aeroalrgeno.
Criterios menores
Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2-3 aos).
Sibilancias no relacionadas con resfriados.
Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4%.
Sensibilizacin a leche, huevo o cacahuete.
Caractersticas del ndice Predictivo de Asma (IPA)
Lactantes con ms de tres episodios de sibilancias al ao durante los primeros tres
aos de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores.
Sensibilidad 16%-especificidad 97%.
Valor predictivo positivo del 77% - Valor predictivo negativo del 68%, respecto a
lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar
(6-13 aos).

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ANEXO 03

CLASIFICACIONES DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
Caractersticas clnicas previas al tratamiento

Sntomas
Sntomas
Nocturnos
PEF
NIVEL 4
Persistente
Severa
Continuos.
Actividad fsica
limitada.
Frecuentes.

< 60% estimado
Variabilidad > 30%
NIVEL 3
Persistente
Moderada

Diario.
Uso de B2 agonistas
a diario.
Los ataques afectan
la actividad.
> 1 vez por
semana.
> 60% - < 80%
del estimado
Variabilidad > 30%
NIVEL 2
Persistente
Leve
> 1 vez por semana
pero
< 1 al da.
> 2 veces al mes.
> 80% estimado
Variabilidad
20 30%
NIVEL 1
Intermitente
< 1 vez por semana.
Asintomtico con PEF
normal entre los
ataques.
< 2 veces al mes.
> 80% estimado
Variabilidad < 20%
La presencia de uno de estos factores de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categora.

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ANEXO 4

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
CARACTERISTICAS CONTROLADO
(TODAS LAS
SIGUIENTES)
PARCIALMENTE
CONTROLADO
(cualquier medida
presente en cualquier
semana)
NO CONTROLADO
SINTOMAS DIURNOS Ninguno (2 o
menos veces
por semana)
Ms de 2 veces por
semana
LIMITACION DE LAS
ACTIVIDADES
Ninguno Alguna
SINTOMAS NOCTURNOS
(se despierta)
Ninguno Alguna
NECESIDAD DE TERAPIA
DE RESCATE
Ninguno (2 o
menos veces
por semana)
Ms de 2 veces por
semana
FUNCION PULMONAR
(PEF O FEV)
Normal Menor del 80% del
predictivo personal
(s se sabe)
3 ms
caractersticas del
asma
parcialmente
controlada
presentes en
cualquier
semana
EXACERBACIONES Ninguna Una ms por ao * Una en varias
semanas

GINA 2006
* Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para
asegurarse que sea adecuado.
* Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana hace que
durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.
* No se contempla en nios de 5 aos o menores la realizacin de pruebas de funcin
pulmonar.

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ANEXO 5
MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA
BASADO EN EL CONTROL

Para nios mayores de 5 aos, adolescentes y adultos

Controlado Mantener y encontrar el menor paso del control
Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control
No controlado Aumentar pasos hasta obtener control
Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

PASOS - TRATAMIENTO

RESCATE
B2 agonistas AC PRN
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o
ms
Agregue uno o
ambos
Esteroides
inhalados bajas
dosis
Esteroides
inhalados bajas
dosis + LABA
Esteroides
inhalados a dosis
moderadas
Altas + LABA
Glucocorticoides
VO, bajas dosis
OPCIONES
DE
CONTROL
Modificadores
de leucotrienos
ICS dosis medias
o altas

ICS dosis bajas +
modificadores
Leucotrienos

ICS dosis bajas +
teofilina AP
Modificadores
de leucotrienos
Teofilina AP
Anti IgE
ICS: Glucocorticoesteroides inhalados
Modificador Leucotrienos: Antagonista de receptor o sntesis de inhibidores.
LABA: B2 Agonistas de accin prolongada
NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO
A
U
m
E
N
T
a
R
E
D
U
C
e
Aumenta Reduce
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
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GEMA 2009

GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; AB2AAL: agonista b2 adrenrgico de accin larga;
GC: glucocorticoide.

Las alternativas de tratamiento que figuran en cada escaln, se indican por orden de
preferencia.

Tratamiento escalonado del asma en funcin del nivel
de control en el nio menor de 3 aos
Tratamiento
escalonado
Medicacin
de control
Medicacin
de rescate
1
Sin medicacin
de control
2
GCI dosis baja
o ARLT
3
GCI dosis medias o
GCI dosis baja +
ARLT
4
GCI dosis medias +
ARLT
5
GCI dosis altas +
ARLT
Si no control aadir:
AB2AAL*

G
R +
A
D
O

D
E

C
0
N
T
R
O
L

I

Evaluacin del
cumplimiento
y tcnica
inhalatoria

Control
ambiental
6
GC oral
Broncodilatador
de accin
rpida
a demanda
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ANEXO 06

Dosis equivalentes de Glucocorticoesteroides inhalados en nios. *

MEDICAMENTO
Dosis baja diaria
( ug)
Dosis Media diaria
( ug)
Dosis Alta diaria
( ug)
BUDESODINA 100-200 >200-400

> 400

BECLOMETASONA 100-200 >200-400

>400

CICLESONIDA 80-160 >160-320

>320

FLUTICASONA 100-200

>200-500

>500

TRIAMCINOLONA 400-800

>800-1200

>1200

FUROATO D E
MOMETASONA
100 200 >200 400

> 400

* Comparacin basada en datos de eficacia.

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