Revista Mexicana de Anestesiologa S186

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Traumatismo craneoenceflico
Dra. Mirna Leticia Gonzlez-Villavelzquez,* Anaid Garca-Gonzlez**
* Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
** Facultad de Medicina, UNAM.
C
ANESTESIOLOGA EN NEUROCIRUGA
Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013
pp S186-S193
INTRODUCCIN
La muerte por traumatismos sigue estando dentro de las principa-
les causas de muerte y discapacidad, y son las lesiones del sistema
nervioso y el choque hemorrgico sus principales contribuyentes.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) grave es motivo de
mortalidad e incapacidad en el paciente accidentado joven.
El paciente neurotraumtico constituye un grupo complejo
de pacientes que pueden presentar distintos tipos de lesin
cerebral. El traumatismo cerebral puede resultar de una lesin
cerrada o una lesin penetrante.
Se considera con un traumatismo craneoenceflico grave
a todo paciente que presente al menos uno de los siguientes
elementos clnicos y radiolgicos:
1. Escala de coma Glasgow (ECG) menor de 9 puntos.
2. Deterioro del nivel de conciencia con uno de los siguien-
tes datos clnicos: anisocoria, defecto motor neurolgico
central y bradicardia e hipertensin arterial.
3. Convulsiones postraumticas prolongadas o estado epilptico.
4. Trauma penetrante craneal con escala de Glasgow menor
de 13.
Los signos clnicos que hacen sospechar el estado de cho-
que pueden ser difciles de apreciar en los estadios iniciales
del trauma, debido a mecanismos compensatorios
(1-3)
.
FISIOPATOLOGA DE LA LESIN CEREBRAL
Muchos aspectos de la siopatologa de las lesiones cere-
brales traumticas son cruciales para dar forma al manejo
teraputico del paciente con lesin cerebral. El traumatismo
craneoenceflico es un proceso dinmico con varios factores
contribuyentes y eventos en cascada.
Flujo sanguneo y metabolismo cerebral
en los TCE graves
El ujo sanguneo cerebral (FSC) es de 50 mL/100 g/min, sien-
do el volumen sanguneo cerebral de 100 mL aproximadamente,
lo que corresponde a un 5-10% del volumen intracraneal. De los
diversos volmenes intracraneales, slo el volumen sanguneo
puede variar rpidamente en respuesta a cambios de la presin
intracraneal (PIC) o cambios en otros volmenes. En el TCE
grave existe disminucin del consumo metablico cerebral de
oxgeno (CMRO
2
). El grado de disminucin de este ndice
metablico es proporcional a la profundidad del coma; en esta
situacin, y en virtud del acoplamiento existente entre el ujo
sanguneo cerebral y el metabolismo cerebral, cabe esperar una
disminucin de este ujo.
La energa del cerebro se produce prcticamente en su
totalidad a partir del metabolismo oxidativo de la glucosa. La
mayor parte de la energa producida se emplea en la obtencin
de potenciales de membrana, gradientes electroqumicos,
transmisin sinptica y la integridad celular. La funcin de
la bomba Na-K-ATPasa y el ujo a travs de la membrana
celular de estos iones pueden llegar a requerir ms del 50%
de la energa metablica cerebral.
En situacin de isquemia, la falta de O
2
detiene la fosfo-
rilacin oxidativa y la produccin mitocondrial de ATP, la
glucosa se degrada por va anaerbica y surgen reacciones en
cascada, cesan los procesos biosintticos y los mecanismos
de transporte activo, y si el proceso es lo sucientemente
importante, desaparece el gradiente inico transmembranal
y se inicia la degradacin de los componentes estructurales
de la propia clula
(4,5)
.
Finalmente, los fenmenos bioqumicos complejos a nivel
celular y subcelular que se desencadenan tras el traumatismo
inicial contribuyen a la aparicin de las lesiones secundarias.
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Se incluyen tambin alteraciones en la funcin de los neuro-
transmisores, la prdida de la integridad de las membranas
celulares, los cambios en la homeostasis inica y las altera-
ciones en diferentes vas metablicas. La divisin entre daos
primario y secundario tras un traumatismo craneoenceflico,
aunque articial, pues las alteraciones siopatolgicas del
TCE se interrelacionan de un modo dinmico, puede resultar
de utilidad desde el punto de vista teraputico. Las dianas
teraputicas en el TCE sern aquellas capaces de interrum-
pir o limitar los fenmenos y las cascadas bioqumicas que
conducen al dao cerebral secundario (Figura 1).
Los mecanismos alternos de compensacin circulatoria se
dan por la comunicacin de vasos leptomenngeos, los cuales
pueden perfundir reas pobres y se verican mediante
comunicaciones entre las arterias cerebral anterior y cerebral
media, y entre la arteria cerebral media y la arteria cerebral
posterior. Esta circulacin leptomenngea puede compensar
un ujo sanguneo cerebral reducido, tanto en la periferia
como en la zona de irrigacin normal arterial. Sin embargo,
si la presin de perfusin cerebral (PPC) est reducida global-
mente, esas reas pobremente irrigadas que estn ms alejadas
de la circulacin arterial son ms vulnerables a la isquemia.
En la fase de descompensacin, al fallar los mecanismos de
compensacin, la presin intracraneal se incrementa modulando
alteraciones en la PPC y en el FSC, expresndose clnicamente
por cambios en el estado mental, en los signos vitales a causa
del desarrollo de complicaciones como el edema cerebral y la
aparicin de conos de presin o herniaciones del parnquima
cerebral. El trauma grave tiene como consecuencia la gene-
racin de una contusin hemorrgica. La lesin puede daar
tanto los vasos sanguneos como las membranas neuronales
(2,4)
.
PRINCIPALES COMPLICACIONES
Edema cerebral
Aumento del parnquima cerebral a expensas del agua, lo-
calizado a nivel intersticial o intracelular; ambos producen
un aumento de la presin intracraneal por desequilibrio
continente-contenido. Pueden presentarse principalmente
dos tipos de edema:
Edema vasognico: por disrupcin de la barrera hematoence-
flica. En el acto traumtico hay liberacin de diferentes sus-
tancias como la histamina, el cido glutmico, serotonina, que
van a alterar los sistemas de transporte endoteliales y permiten
la salida hacia el espacio intersticial de lquidos y solutos. El
edema vasognico difunde fcilmente a travs de la sustancia
blanca, probablemente debido a la particular disposicin de sus
bras nerviosas y a la baja densidad de capilares.
Edema citotxico: hay alteracin de la permeabilidad de la
membrana celular, sobre todo de los astrocitos, que produce un
paso de lquidos hacia el interior de las clulas desde el espacio
intersticial. El trmino edema citotxico describe la alteracin
Citokinas
inamatorias
Activacin de
receptores
Edema
vasognico
Edema
cerebral
Edema
citotxico
Reduccin
GABA
Cascada
exitotxica
Radicales
libres
Dao
mitocondrial
Apoptosis
Cascada
Proapopttica
Desmielinizacin
TCE / ISQUEMIA
Figura 1.
Mecanismos complejos que
llevan a isquemia/infarto des-
pus de TCE.
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de la osmorregulacin celular. El mecanismo primario parece
ser una alteracin de la bomba de ATP Na
+
/K
+
dependiente
y en el mecanismo de regulacin del Ca
2+
intracelular, que
llevan a la incapacidad de mantener un metabolismo celular
normal. El anormal inujo intracelular de estos iones arrastra
agua osmticamente, lo que resulta en tumefaccin celular. Se
presenta a consecuencia de isquemia o hipoxia cerebral.
Hipertensin intracraneal
Cualquier lesin con efecto de masa provocar una compre-
sin cerebral, que slo puede ser compensada mnimamente
por la disminucin del volumen del lquido cefalorraqudeo.
As pues, en el traumatismo craneoenceflico puede haber
mltiples causas que aumenten la presin intracraneal.
Es conocido que el ujo sanguneo cerebral puede caer por
debajo de los niveles de isquemia en las regiones perifricas a
las contusiones y hematomas postraumticos. A su vez, estas
zonas experimentan aumento de las demandas metablicas y,
consecuentemente, mayor utilizacin de glucosa, que, de no ser
adecuadamente corregidas, provocan edema de los astrocitos
perilesionales. Nuevamente, este fenmeno acabar originando
elevacin de la PIC, y sta, nueva reduccin en el FSC, cerrando
as el crculo vicioso. Diversos estudios en animales y humanos
han demostrado que existe una mayor liberacin de glutamato
en el tejido cerebral que rodea estas lesiones focales, el cual
produce despolarizacin de las membranas celulares, entrada
de sodio y calcio al interior celular con salida de potasio, au-
mento de PIC; consecuentemente, mayor reduccin de FSC y
nuevamente mayor liberacin de glutamato.
Lesiones cerebrales secundarias de causa sistmica
Se desarrolla posterior al trauma y de forma indirecta. Pue-
den ser las previamente referidas en que la causa est en el
propio cerebro, pero tambin puede haber causas sistmicas
que ocasionan lesin cerebral secundaria por un traumatismo
craneoenceflico:
Hipoxia: por obstruccin de la va area, traumatismo
torcico, depresin del centro respiratorio, broncoaspiracin,
neumonas, etc.; se traduce en una eliminacin excesiva o un
acmulo de CO
2
. Ambos extremos son negativos para el cerebro.
Hipotensin arterial: especialmente grave cuando llega a
fallar la autorregulacin del FSC por una cada excesiva de
la presin de perfusin cerebral. Puede ocurrir en casos de
choque hipovolmico, falla circulatoria, etc.
Hipercapnia: provoca vasodilatacin, congestin cerebral
y aumento de la presin intracraneal. La hipocapnia provoca
vasoconstriccin, que ocasiona isquemia cerebral.
Hipertermia: Empeora los efectos de la isquemia cerebral.
Alteraciones de la glucemia: Se consideran negativas tanto
la hipoglicemia como la hiperglicemia. La hiperglucemia
puede ocurrir en los animales a consecuencia de traumatismo
craneoenceflico, debido a una respuesta simpaticoadrenal.
Su presencia aumenta el riesgo de morbimortalidad, proba-
blemente por un aumento de la produccin de radicales libres,
edema cerebral, liberacin de aminocidos excitatorios y
acidosis cerebral.
Lesin pulmonar aguda: Una de las principales compli-
caciones asociadas al paciente con TCE grave, tanto por su
frecuencia como por su gravedad, es la lesin pulmonar aguda.
La lesin pulmonar aguda (LPA) se dene como la presencia de
hipoxemia con independencia de la PEEP aplicada, inltrados
pulmonares bilaterales en la radiografa de trax y ausencia de
signos de patologa cardiovascular (o presin capilar pulmonar
inferior a 18 mmHg). El lmite entre LPA y sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA) es establecido de forma arbitraria
por el ndice PaO
2
/FiO
2
: si es igual o menor a 300 mmHg se
habla de LPA, pero si alcanza valores iguales o inferiores a
200 mmHg se considera SDRA. La LPA es una complicacin
frecuente tras una lesin cerebral (traumtica o espontnea)
aguda. La aparicin de LPA en un paciente con TCE grave
empeora ostensiblemente el pronstico, ya que se triplica el
riesgo de muerte y de permanencia en estado vegetativo.
La hiponatremia: Es una complicacin comn de la
enfermedad intracraneal y est asociada a una variedad de
trastornos que incluyen al TCE, los tumores cerebrales y las
infecciones. La hiponatremia produce edema cerebral, con el
consecuente incremento de presin intracraneal.
Sndrome cerebral perdedor de sal: es causado aparen-
temente por un defecto directo en la regulacin neural de la
actividad tubular renal, que provoca la inhabilidad del rin
para conservar el Na
+
con prdida progresiva de sal y deplecin
de volumen. Por este motivo, en el TCE se recomienda el man-
tenimiento de una normovolemia hipertnica, con una natremia
en el rango superior de la normalidad, alrededor de 154 mEq/L.
VALORACIN INTEGRAL
El nivel de conciencia es un excelente indicador de la
gravedad de la lesin. La somnolencia, el estupor y el coma
son expresiones que indican niveles decrecientes del nivel de
conciencia, e indican lesiones de distinta magnitud en uno
o ambos hemisferios cerebrales, o en el sistema activador
reticular ascendente. Es fundamental realizar un examen
sistemtico y detallado de los nervios craneanos porque a
travs de ellos se evalan estructuras intracraneanas cuyas
alteraciones muchas veces no pueden ser determinadas por
medio de las maniobras posturales.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Prevencin de la aparicin de dao secundario mediante
optimizacin de la reanimacin primaria.
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Realizar medidas especcas en el paciente con datos de
herniacin transtentorial.
Diagnosticar precozmente las lesiones ocupantes de espacio
que requieran tratamiento neuroquirrgico urgente o un tra-
tamiento mdico intensivo: hematoma subdural, hematoma
epidural, lesin axonal difusa, edema cerebral, contusiones
corticales e intraparenquimatosos, hemorragia subaracnoi-
dea traumtica o fracturas seas deprimidas (Figura 2)
(6,7)
.
El control de la presin intracraneal es extremadamente
importante en los pacientes con TCE, el tratamiento debe diri-
girse al tipo especco de edema que resulta problemtico. El
grado de elevacin de la PIC y el momento en que se produce
son tambin determinantes importantes del resultado clnico.
Las medidas de soporte general intentan lograr una PIC
inferior a los 20 mmHg; una PAM dentro del rango de au-
torregulacin (>90 mmHg) para evitar una cada importante
de la presin de perfusin cerebral, que debe mantenerse por
encima de los 70 mmHg. Respecto a los gases, lo deseable
es lograr una PaO
2
superior a 80 mmHg, y una PaCO
2
de
alrededor de 30-35 mmHg. Para esto, es necesario realizar
una correcta resucitacin del estado de choque.
El tratamiento no quirrgico consiste en la administracin de
diurticos osmticos y diurticos del asa, hipotermia, sedacin
y parlisis, hiperventilacin controlada y barbitricos. El trata-
miento quirrgico comprende ventriculostoma con drenaje te-
raputico, evacuacin de masas y craniectoma descompresiva.
Se debe prestar especial atencin a las posibles alteraciones
cardiovasculares y respiratorias.
Alteraciones ventilatorias: En todos los casos se asume que
el paciente con TCE est hipoxmico. Adems, se considera que
tambin existe un aumento de la presin intracraneal. La intu-
bacin temprana permite el control de la ventilacin y facilita
el control de la PIC. El paciente con TCE es considerado con
estmago lleno. La induccin de la anestesia puede lograrse con
tiopental o benzodiacepinas y relajante muscular de corta accin
para facilitar una secuencia rpida (60 segundos) de intubacin.
El dolor, agitacin e inadaptacin al respirador incremen-
tan la PIC, por lo que la sedacin-analgesia es fundamental en
el manejo de estos pacientes. Como analgesia se recomienda
el fentanyl o morna, y como sedacin el midazolam, todos
ellos en perfusin continua. Algunos pacientes pueden nece-
sitar dosis suplementarias ante cualquier maniobra estresante
como: aspiracin de secreciones, curaciones, etc.
Alteraciones cardiovasculares: Las arritmias y anormali-
dades del electrocardiograma en la onda T, onda U, segmen-
to ST e intervalo QT son frecuentes despus del TCE. La
hipotensin suele relacionarse con lesin de medula espinal
(simpatectoma por choque vertebral) y hemorragias. La hi-
pertensin asociada a bradicardia (trada de Cushing) indica
elevacin de la presin intracraneal.
Reposicin de volemia: Se recomienda la administracin
inicial de 20-30 mL/kg de solucin salina isotnica, (evidencia
clase II) con revaloracin cada 250-500 mL; sin reposicin
agresiva hasta control de la hemorragia. Intentar mantener
la presin sistlica en torno a 90 mmHg. No est indicada la
resucitacin hipotensiva en ancianos, ni en traumatismo cra-
neoenceflico severo. Est indicada la transfusin sangunea
con grupo O, sin conocer la hemoglobina (evidencia clase
II). En los siguientes casos: lesiones exanguinantes > 40%
de la volemia, en el paciente en que permanecen hipotensos
tras el bolo de cristaloide. En estado IV del choque. En aquel
paciente que ha sufrido paro cardiorrespiratorio y choque
hipovolmico. La utilizacin de plasma, plaquetas y factores
de coagulacin se lleva a cabo segn las necesidades.
Es determinante evitar la acidosis; la aparicin de sta es el
reejo de la mala perfusin tisular y el aumento es de mal pro-
nstico. Es necesario el control del exceso de bases y del lactato
como parmetros de buena reanimacin. Adems de la lucha
contra la trada letal (hipotermia-coagulopata-acidosis)
(7-9)
.
Diurticos osmticos: La solucin salina hipertnica acta
como un expansor del volumen y se ha demostrado que es un
mtodo ecaz para reducir la presin intracraneal, incluso en
pacientes que no respondieron al manitol. La solucin salina
hipertnica puede ser administrada como un bolo o como una
infusin. Para uso continuo, las concentraciones van del 2 al
7.5%. Se puede administrar en bolo de 23.4% de NaCl en caso
de deterioro neurolgico agudo. Aunque el manitol acta de
manera parecida a la solucin salina hipertnica, sta tiene un
mejor coeciente de reexin que el manitol, lo que signica
que la barrera hematoenceflica tiene mayor capacidad de im-
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww......................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeedddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddigr
Hematoma
Epidural
Hematoma
Subdural
Anterior
Hematoma
Intracerebral Posterior
Figura 2. Dibujo esquemtico que muestra lesiones cerebrales
ocupantes de espacio.
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Est e document o es el aborado por Medi graphi c
pedir el paso de la salina hiertnica, lo que lo convierte en un
agente osmtico ms adecuado. Se ha propuesto tambin que
la solucin salina hipertnica normaliza el potencial de reposo
de la membrana y el volumen celular al restablecer el equilibrio
electroltico intracelular normal en las clulas daadas.
El uso de cualquiera de los agentes puede dar lugar a una
recuperacin rpida de la PIC; por lo tanto, la seleccin del
tratamiento apropiado depende de la situacin clnica. El
manitol puede fcilmente ser infundido a travs de una lnea
intravenosa perifrica, mientras las concentraciones de solu-
cin hipertnica > 2% requieren acceso central
(10,11)
.
Ventilacin: Se recomienda una hiperventilacin leve o
moderada inicialmente para conseguir una PaCO
2
de 30-35
mmHg. Si no se consigue controlar la PIC con terapia osm-
tica y drenaje de lquido cefalorraqudeo, se recomienda una
hiperventilacin intensa hasta < 30 mmHg, con vigilancia
de la oxigenacin cerebral mediante oximetra yugular para
detectar una posible isquemia. Durante la hiperventilacin
leve, los mecanismos de extraccin de oxgeno se intensican
y permiten compensar la disminucin del ujo y el volumen
de sangre, permitiendo as un metabolismo celular normal.
Preocupa la posibilidad de que una hiperventilacin intensa
o prolongada pueda aumentar la acidosis metablica, fre-
cuente despus de una lesin cerebral. El agotamiento de los
suministros de oxgeno obliga al cerebro daado a recurrir al
metabolismo anaerobio, con lo que se produce un aumento
de cido lctico que se ha asociado a un peor pronstico
(7)
.
El inicio de manera emprica de medidas especcas diri-
gidas a la hipertensin intracraneal slo se justica cuando
existen evidencias o indicadores clnicos de un aumento
severo de la presin intracraneal (por ejemplo, respuesta de
Cushing o signos de herniacin inminente: midriasis ipsila-
teral o bilateral, o respuestas decorticadas o descerebradas)
o deterioro neurolgico progresivo no atribuible a factores
extracraneales (Cuadro I, Figura 3).
MONITORIZACIN MULTIMODAL
El objetivo de la monitorizacin multimodal es dar una idea
del proceso siopatolgico que ocurre en el traumatismo
craneoenceflico, y para detectar, prevenir y tratar la lesin
cerebral secundaria. Cada modalidad ve aspectos particu-
lares de la funcin cerebral, mientras que ninguno cumple
con las caractersticas de un sistema ideal. La mayora son
invasivos, pero en la prctica las complicaciones observa-
das son mnimas y poco frecuentes. Con excepcin de la
monitorizacin de la presin tisular de oxgeno cerebral
(PtiO
2
), hay evidencia poco concluyente para apoyar el
uso de seguimiento multimodal. La PtiO
2,
aun con ciertas
limitaciones, va desplazando a los anteriores mtodos,
por la superior exactitud en la medida, mayor duracin de
tiempo de monitorizacin con resultados ables, facilidad
de insercin y mantenimiento as como ausencia de com-
plicaciones destacables.
La medicin continua del ujo sanguneo cerebral y del
metabolismo cerebral constituyen los sistemas de monito-
rizacin ptima para detectar precozmente los fenmenos
isqumicos que pueden sobrevenir en estos pacientes. La
optimizacin de la presin de perfusin cerebral es reco-
nocida como el objetivo teraputico principal durante todo
el desarrollo del manejo del traumatismo craneoenceflico
grave
(12,13)
.
Cuadro I. Recomendaciones de tratamiento para TCE severo
(3)
.
Presin arterial Evitar hipotensin (TAS < 90 mmHg) (nivel II).
Oxigenacin Evitar hipoxia (PaO
2
< 60 mmHg o sat. O
2
< 90%) (nivel III).
Hiperventilacin Hiperventilacin prolctica (PaCO
2
25 mmHg) no es recomendada (nivel II).
Es recomendada slo temporalmente para reducir la PIC (nivel III).
Terapia hiperosmolar Manitol (0.25 - 1.0 g/kg) es efectivo para control de la PIC elevada y debe evitarse la hipotensin (nivel II).
Monitoreo de la PIC En caso de TCE severo o TC anormal (nivel II).
O en TC anormal con 2 o ms de los siguientes datos: edad > 40 aos, postura motora, presin
arterial sistlica < 90 mmHg (nivel III).
El tratamiento debe iniciarse si la PIC > 20 mmHg (nivel II).
Temperatura La hipotermia no ha demostrado disminucin de la mortalidad (nivel III).
PPC Mantener PPC entre 50 y 70 mmHg.
Evitar terapia agresiva de lquidos o vasopresores para mantener PPC > 70 mmHg (nivel II).
Evitar PPC < 50 mmHg (nivel III).
Oxigenacin cerebral Tratar si la saturacin venosa yugular es < 50% o si la tensin cerebral regional de O
2
es < 15
mmHg (nivel III).
* Ver las deniciones de los niveles en anexo.
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Paciente con ECG 8
Ya intubado?
Conrmar la colocacin del tubo:
respiracin, sonidos, radiografa de
trax y ETCO
2
.
Evite la hiperventilacin (Clase II).
Evite la hipoxemia (Clase III).
Lidocana a 1.5 mg/kg
(Clase III).
Etomidato 0.3 mg/kg
y vecuronio a 0.01 mg
o succinilcolina
1.5 mg/kg
(Clase III).
Intubar.
Hay hipotensin?
Identicar y estabilizar otros riesgos
para la vida.
Resucitar con solucin
salina normal/sangre
(Clase III).
Evite el uso de albmina
(Clase III).
Hay signos
de herniacin?
Iniciar la terapia
hiperosmolar con
manitol 0.25 1.0
mg/kg (Clase II).
Interconsulta
temprana con
neurociruga.
Efecto de masa
Solicitar TC
sin contraste
TC normal?
El efecto de masa no es claro?
Descompresin
quirrgica
inmediata
Colocar ventriculostoma (Clase III).
Tratar la hipertensin intracraneal con
sedacin, relajacin, y drenaje de lqui-
do cefalorraqudeo (Clase III). Ingresar
a la UCI.
Colocar ventriculostoma
si 2 o ms de los datos estn
presentes: la edad > 40,
postura motora unilateral
o bilateral, o la presin sistlica
es < 90 (Clase III). Investigar
otras causas de ECG bajo.
No
No
No
S
S
S
Figura 3. Evaluacin del TCE grave.
Modicado, de Bhat R, et al. An Evidence-Based Approach To Severe Traumatic Brain Injury. Emergency Medicine Practice. 2008;10.
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NEUROPROTECCIN EN TCE
El inters que atraen los posibles frmacos neuroprotectores ha
empezado tambin a impulsar nuevas iniciativas de investigacin.
Los efectos negativos asociados al estrs postraumtico que sufren
las clulas pueden ser un posible objetivo para futuros tratamientos.
Los tratamientos tradicionales han consistido en sedantes como los
barbitricos y opiceos, en un intento de inhibir el metabolismo
celular. Otras iniciativas han empezado a centrarse en la produccin
de radicales libres y en el estrs oxidativo que afectan la viabilidad
de la membrana. Algunos frmacos neuroprotectores que se han
propuesto son sedantes, esteroides y antioxidantes
(3,7)
.
Alrededor del 25% de los pacientes que fallecen tras un
traumatismo craneoenceflico severo presentan hallazgos
histopatolgicos compatibles con lesin axonal difusa (LAD).
Sin embargo, estudios actuales empleando anlisis inmuno-
histoqumicos con -amiloide demuestran que la lesin axonal
difusa puede estar presente en ms del 90% de los pacientes
con TCE. Recientemente se ha descubierto que existe una
secuencia de cambios progresivos en los axones daados
tras un TCE, abriendo de esta forma la posibilidad de revertir
un proceso que se crea completado en milisegundos tras el
impacto, y por tanto, irreversible. Por esta razn, se estn
desarrollando terapias, como la ciclosporina, especcamente
dirigidas contra esta lesin axonal progresiva.
La progesterona puede reducir las consecuencias de la su-
cesin de lesiones mediante la reduccin del edema cerebral,
la mejora de los mecanismos antioxidantes, la reduccin de la
excitotoxicidad al alterar la actividad del receptor de glutamato, la
reduccin de la inamacin inmune, al proporcionar apoyo neu-
rotrco o mediante la estimulacin de la remielinizacin axonal,
y mejorando la sinaptognesis y la arborizacin dendrtica.
Los canabinoides y la utilizacin del sistema canabi-
noide endgeno poseen un gran potencial en el tratamiento
teraputico del TCE. Este potencial como agentes neuro-
protectores se asocia con la activacin-inactivacin de los
receptores CB
1
. La activacin de stos es responsable de las
propiedades psicoactivas de los canabinoides agonistas, y
la efectividad neuroprotectora se alcanza a dosis inferiores
a las que se generan efectos adversos; por tanto, resulta
de suma importancia el rango teraputico y sus correla-
ciones con los ndices de lipolicidad y las variaciones
farmacocinticas para cada paciente. La participacin del
sistema canabinoide en el trauma cerebral se fundamenta
en el incremento de los niveles de anandamida, observa-
dos en la corteza cerebral en neonatos de ratas despus de
trauma craneal.
La va de la cinina-calicrena es uno de los componentes de
la cascada inamatoria aguda que se pone en marcha despus
de una lesin cerebral. La produccin de bradicinina a travs
de esta va activa una cascada negativa de acontecimientos
que terminan por alterar la permeabilidad vascular y produ-
cir edema en los tejidos. Los antagonistas de la bradicinina
actan principalmente sobre los receptores BK2, por lo que
resulta atractivo para el tratamiento de la inamacin despus
de una LAD. La investigacin en animales ha sugerido que
Icatibant reduce la inamacin aguda, reduce el edema cere-
bral y mejora la funcin neurolgica a largo plazo.
La hipotermia teraputica y la hiperoxia son tratamientos
que se siguen investigando en grandes estudios multicntricos.
Los estudios clnicos han mostrado que la hipotermia leve a
moderada (32-35 C) juega un efecto protector signicante,
disminuye el grado de dao neuronal, reduce la mortalidad y
mejora los resultados neurolgicos.
CONCLUSIONES
El trauma craneoenceflico requiere de un tratamiento de
urgencia agresivo, con el n de impedir o reducir al mnimo
la lesin irreversible del sistema nervioso, para lo cual es pre-
ciso adoptar un enfoque decidido y organizado que asegure la
atencin ptima del paciente desde su manejo inicial y durante
las bases siguientes de diagnstico y tratamiento denitivos.
Esto ha propiciado que cambien radicalmente las concepcio-
nes acerca de antiguos patrones teraputicos establecidos duran-
te muchos aos; ejemplo de esto es el cambio en la reposicin
hdrica, los cuales antes se mantenan hacia la restriccin y hoy
se preconiza la euvolemia estricta, la sustitucin de la hiper-
ventilacin de rutina por la ventilacin optimizada, cambios en
la poltica del uso de agentes osmticos, la terapia barbitrica
y la craneotoma descompresiva en casos de hipertensin in-
tracraneal refractaria a medidas teraputicas convencionales.
El pronstico de los pacientes que han sufrido un TCE ha
mejorado gracias a las medidas iniciales de estabilizacin hemo-
dinmica y control de la va area, pero no existe todava ningn
tratamiento especco y ecaz para detener o limitar las lesiones
cerebrales causadas por el traumatismo, exceptuando las medidas
de control de la presin arterial y la presin intracraneal. Entender
la siopatologa del TCE es el paso bsico y fundamental para
desarrollar posibles abordajes teraputicos con aplicacin clnica.
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Denicin de clases y niveles de evidencia
(6,7)
.
Clase I. Condiciones para las cuales hay evidencia o acuerdo general de que el proce-
dimiento o tratamiento es til y efectivo.
Clase II. Condiciones para las cuales hay evidencia conictiva o divergencia de opinin
acerca de la ecacia de un procedimiento o tratamiento.
Clase IIa. El peso de la evidencia o la opinin est a favor del procedimiento o tratamiento.
Clase IIb. La utilidad/ecacia est menos establecida por la evidencia o la opinin.
Clase III. Condiciones para las cuales hay evidencia y acuerdo general de que el procedi-
miento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Recomendaciones teraputicas
Nivel de evidencia A. Datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis.
Nivel de evidencia B. Datos derivados de un nico ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Nivel de evidencia C. Opinin de consenso de expertos, estudios de casos o estndar de cuidado.
Recomendaciones diagnsticas
Nivel de evidencia A. Datos derivados de mltiples estudios prospectivos de cohortes utilizando un
estndar de referencia aplicado por un evaluador ciego.
Nivel de evidencia B. Datos derivados de un solo grado, un estudio o uno o ms estudios de casos
y controles, o estudios que utilizan un estndar de referencia aplicado por un
evaluador ciego.
Nivel de evidencia C. Opinin de consenso de expertos.