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aguda
LEUCEMIA LINFOMA M IE L OM A
Leucemia 5
Signos y síntomas 8
Diagnóstico 8
Tratamiento 11
Atención de seguimiento 22
Resultados 23
Glosario 32
Recursos 48
página 1
Introducción
Los avances en el tratamiento de la leucemia mielógena aguda (AML por sus siglas
en inglés) han dado como resultado mejores tasas de remisión y curación.
Este librito proporciona información sobre la AML para pacientes y sus familiares.
Se ofrece una breve descripción de la sangre y la médula ósea normales como
información de respaldo, seguida de una descripción detallada de la AML y su
tratamiento. El librito incluye un glosario para ayudar a los lectores a entender los
términos médicos.
Algunos de los términos médicos utilizados en este librito pueden ser sinónimos de
otras palabras o frases empleadas por los profesionales de la salud. Por ejemplo,
la leucemia mielógena aguda puede ser llamada AML o de otra forma, incluso
leucemia mielocítica aguda, leucemia mieloblástica aguda, leucemia granulocítica
aguda o leucemia no linfocítica aguda. Otro ejemplo es “neutrófilo”, un tipo de
glóbulo blanco que también puede llamarse “neutrófilo polimorfonuclear”, “PMN”
por sus siglas en inglés o “poli” como abreviatura. Si tiene preguntas sobre cómo
se aplican a su caso los términos usados en este librito, consulte con su médico.
Esperamos que esta información le resulte útil, y con gusto recibiremos sus
comentarios sobre la información en el librito.
Esta publicación se diseñó para brindar información precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestión. Es
distribuida por The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma) como un
servicio público, entendiéndose que The Leukemia & Lymphoma Society no se dedica a prestar servicios médicos ni
otros servicios profesionales.
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Sangre y médula ósea normales
Se ofrece una breve descripción de la sangre y la médula ósea normales para ayudar a
los lectores a entender la información específica sobre AML que se incluye a continuación.
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La médula ósea es un tejido esponjoso donde tiene lugar la producción de las células
sanguíneas. Ocupa la cavidad central de los huesos. En los recién nacidos, todos los
huesos tienen médula ósea activa. Para cuando una persona alcanza su edad adulta,
los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen médula ósea
en funcionamiento. La columna vertebral (vértebras), los huesos de las caderas y los
omóplatos, las costillas, el esternón y el cráneo contienen la médula ósea que produce
las células sanguíneas de los adultos. La sangre pasa a través de la médula ósea, y
recoge los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas formados para la circulación.
Figura 1. Este diagrama simplificado ilustra el proceso mediante el cual las células
madre se transforman en células sanguíneas funcionales (hematopoyesis) y en
células linfáticas.
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la sangre de la placenta y del cordón umbilical se puede recolectar, almacenar y usar
como fuente de células madre para trasplante, (Para saber más sobre el trasplante de
células madre, consulte el librito gratuito de The Leukemia & Lymphoma Society, titulado
Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea, y la hoja de información
titulada Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical).
Leucemia
La leucemia es un cáncer de la médula ósea y de la sangre. Las primeras
observaciones fueron realizadas por médicos europeos en el siglo XIX, de pacientes
que demostraron un marcado aumento de sus glóbulos blancos y los llevaron a
acuñar el término “weisses blut”, o “sangre blanca”, como denominación para este
trastorno. Luego se utilizó el término “leucemia”, que proviene de las palabras
griegas “leukos”, que significa “blanco”, y “haima”, que significa “sangre”, para dar
nombre a la enfermedad.
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Leucemia mielógena aguda
La AML es el resultado de cambios adquiridos (mutaciones) en el ADN (material
genético) de una célula en desarrollo dentro de la médula. Una vez que la célula de
la médula ósea sufre el cambio leucémico, se multiplica en muchas células. Estas
células crecen y sobreviven mejor que las células normales y superan en cantidad a
las células sanas. El crecimiento descontrolado lleva a una acumulación de células
llamadas “blastos leucémicos”, que 1) no pueden funcionar como células sanguíneas
normales, y 2) bloquean la producción de células normales de la médula ósea, lo cual
lleva a una deficiencia de glóbulos rojos (anemia), de plaquetas (trombocitopenia) y
de glóbulos blancos normales, en especial de neutrófilos (neutropenia), en la sangre.
A B
Figura 2. El panel A muestra células de médula normales tal como se ven a través de un microscopio.
Las siluetas más oscuras son los núcleos de las células. Note la diferencia de sus formas. Algunos
son circulares y otros tienen forma de herradura. Las marcadas configuraciones nucleares reflejan
las distintas etapas del desarrollo de las células, al igual que los distintos tipos de células. El panel B
muestra las células blásticas de leucemia mielógena aguda tal como se ven a través de un microscopio.
La apariencia invariable de estas células, que se “detienen” en una etapa anterior del desarrollo,
contrasta con la apariencia de las células normales que se muestran en el panel A.
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Incidencia, causas y factores de riesgo
Los adultos mayores tienen más tendencia a desarrollar AML que los adultos jóvenes
o los niños. No obstante, casi el 15% de los casos de leucemia aguda infantil son
casos de AML. El riesgo de desarrollar AML aumenta 10 veces más desde los 30 a
los 34 años (alrededor de 1 caso por cada 100,000 personas) hasta los 65 a 69
años (alrededor de 11 casos por cada 100,000 personas; véase la Figura 3).
20
15
10
0
<1 1-4 5-9 0-14 5-19 0-24 5-29 0-34 5-39 0-44 5-49 0-54 5-59 0-64 5-69 0-74 5-79 0-84 > 85
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8
Edad (años)
Figura 3. El eje horizontal muestra intervalos de cada 5 años de edad. El eje vertical
muestra la frecuencia de nuevos casos de AML por cada 100,000 personas en un
grupo etario dado (fuente: Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER]
Program; National Cancer Institute, 2007).
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La AML no es contagiosa. Existen trastornos genéticos poco comunes, tales como la
anemia de Fanconi, el síndrome de Shwachman-Diamond o el síndrome de Down,
que se asocian con un aumento del riesgo de padecer AML. En raras ocasiones, es
posible que se diagnostique un número de casos de AML inesperadamente alto dentro
de una misma familia. Se cree que la descendencia de estas familias hereda un gen
que las hace más susceptibles a padecer AML.
Signos y síntomas
La mayoría de los pacientes con AML siente una pérdida del bienestar. Se cansan con
más facilidad y puede que les falte el aliento al realizar sus actividades físicas normales.
Es posible que estén pálidos debido a la anemia. Pueden notarse varios signos de
hemorragia causada por una cantidad muy baja de plaquetas. Entre ellos se incluyen la
presencia de marcas amoratadas o hematomas sin motivo aparente, o debidos a una
lesión menor, la aparición de puntos del tamaño de una cabeza de alfiler bajo la piel,
llamados “petequias”, o hemorragias prolongadas por cortaduras leves. Puede que se
presenten fiebre leve, inflamación de encías, infecciones menores frecuentes tal como
pústulas o llagas perianales, curación lenta de cortaduras o molestias en huesos y
articulaciones. Muy rara vez puede que se presente en pacientes con AML un cloroma,
también denominado “sarcoma granulocítico”, o “tumor mieloide extramedular”, que es
un cúmulo de células leucémicas fuera de la médula ósea.
Diagnóstico
Las células de la sangre y la médula ósea se examinan para diagnosticar la AML. Es
importante hacer un diagnóstico preciso, a fin de ayudar al médico a determinar el
tratamiento más adecuado. Hable con su médico sobre las pruebas de diagnóstico que
le están haciendo y los resultados de las mismas, incluyendo las pruebas citogenéticas
y genéticas. Su oncólogo trabajará con un hematopatólogo, un médico que estudia
las enfermedades de las células de la sangre observando frotis o extensiones de
sangre periférica, aspiraciones y biopsias de médula ósea y demás tejidos, y usa su
conocimiento experto para identificar enfermedades tales como la AML y sus subtipos.
Además de resultados tales como conteos de glóbulos rojos y plaquetas por debajo
de lo esperado, un frotis de sangre periférica, un examen de las células sanguíneas
coloreadas bajo el microscopio, suele mostrar la presencia de células blásticas
leucémicas. El diagnóstico se confirma mediante una aspiración y biopsia de médula
ósea, un examen de la médula que también muestra células blásticas leucémicas.
Las células sanguíneas y/o las de la médula ósea también se usan para:
• Estudiar la cantidad y el tamaño de los cromosomas (análisis citogenético)
• Pruebas genéticas (que pueden incluir la reacción en cadena de la polimerasa
[PCR por sus siglas en inglés])
• Inmunofenotipificación, un proceso de identificación de células basado en los
tipos de marcadores (antígenos) de la superficie celular
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Estas pruebas son importantes para determinar el subtipo de AML del paciente.
Algunas de las pruebas quizá se repitan durante y después de la terapia, para medir
los efectos del tratamiento.
Los médicos obtienen ayuda para identificar los subtipos basados en la observación
de distintos tipos y patrones de células en la sangre o en la médula de un paciente.
La mayoría de las personas a quienes se les diagnostica AML tiene claramente uno de
ocho patrones distintos (véase la Tabla 1). El tratamiento es similar para la mayoría de
subtipos, excepto la leucemia promielocítica aguda (APL por sus siglas en inglés). El
tratamiento para la APL (subtipo M3; véase la Tabla 1) se describe en la página 18.
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Mieloblastos. Un mieloblasto es un tipo de glóbulo blanco sin desarrollar.
• Si, en el momento del diagnóstico, las células leucémicas dominantes en la médula
son mieloblastos, la leucemia se denominará como del tipo “mieloblástico” (subtipos
M0 y M1; véase la Tabla 1).
• Si hay muchos mieloblastos pero algunas células están en proceso de convertirse en
células sanguíneas totalmente formadas, se agrega la denominación “con maduración
(subtipo M2; véase al Tabla 1).
• Si hay células que están desarrollando características de monocitos (tipo “monocítico”),
glóbulos rojos (tipo “eritroleucemia”) o plaquetas (tipo “megacariocítico”), se emplean
estas designaciones (subtipos M5, M6 y M7; véase la Tabla 1).
Es posible que la AML tanto en pacientes jóvenes como mayores que tenga
determinadas características en las células leucémicas, incluyendo la mutación del
gen FLT3, pueda resultar más difícil de tratar.
Hay más información sobre la leucemia monocítica aguda en las páginas 16 y 19.
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Tratamiento
Luego del diagnóstico, prácticamente todos los pacientes con AML necesitan recibir
tratamiento tan pronto como sea posible. El objetivo principal del tratamiento es
provocar una remisión en la cual:
• No haya evidencia de células blásticas leucémicas en la sangre ni en la médula, y
• Se restaure la producción normal de células sanguíneas y los conteos de células
sanguíneas vuelvan a los niveles normales
Algunos factores quizá ayuden a evaluar las opciones de tratamiento del paciente y
sus posibilidades de recuperación. Entre ellos se incluyen:
• La edad y el estado de salud general del paciente
• El subtipo de AML (véase la Tabla 1, página 9)
• El compromiso del sistema nervioso central
• La presencia de una infección sistémica en el momento del diagnóstico
• Antecedentes de síndrome mielodisplásico u otro tipo de cáncer
• Antecedentes de AML (recaída de AML)
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Algunos pacientes con AML quizá acumulen ácido úrico en la sangre, como
resultado de una cantidad muy alta de glóbulos blancos. El uso de quimioterapia
quizá eleve también el ácido úrico, que es una sustancia química que se encuentra
en la célula. El ácido úrico entra en la sangre y se elimina en la orina. Si la terapia
destruye muchas células simultáneamente, la cantidad de ácido úrico en la orina
puede ser tan alta que podrían formarse cálculos renales. Esto podría interferir en
forma grave con el flujo de orina. Pueden administrarse fármacos tales como el
allopurinol o la rasburicasa, a fin de minimizar la acumulación de ácido úrico en la
sangre.
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Tabla 2. Algunos fármacos empleados en el tratamiento
y/o en ensayos clínicos de leucemia mielógena aguda
La mayoría de los fármacos antileucémicos interactúan con el material
genético de la célula (el ADN).
Antibióticos antitumorales
Estos fármacos interactúan directamente con el ADN en el núcleo de las células,
interfiriendo así con la supervivencia celular.
• daunorrubicina (Cerubidine®)
• doxorubicina (Adriamycin®)
• idarrubicina (Idamycin®)
• mitoxantrona (Novantrone®)
Antimetabolitos
Estas sustancias químicas son, generalmente, similares a las unidades estructurales
naturales del ADN, ARN o de algunas vitaminas. No obstante, se modifican a partir de
la sustancia química natural. Cuando sustituyen las unidades estructurales del ADN o
ARN dentro de una célula leucémica, dicha célula pierde la capacidad de formar ADN o
ARN normal. Esto evita que la célula crezca.
• citarabina (citosina arabinosida, ara-C, Cytosar-U®)
• cladribina (2-CdA, Leustatin®)
• fludarabina (Fludara®)
• hidroxiurea (Hydrea®)
• 6-mercaptopurina (Purinethol®)
• metotrexato
• 6-tioguanina (tioguanina, Tabloid®)
• clofarabina (Clolar®)
Anticuerpo monoclonal
• ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg®)
Agentes hipometilantes
• azacitidina (Vidaza®)
• decitabina (Dacogen®)
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Puede que sean necesarias transfusiones de glóbulos rojos, y a menudo de plaquetas.
Durante este tiempo, la deficiencia de fagocitos (células que ingieren los microbios)
permite que las bacterias y hongos normalmente presentes en la piel o en la nariz,
la boca o el intestino grueso (colon), o en el ambiente produzcan infecciones.
Como resultado, con frecuencia es necesaria una terapia de antibióticos para tratar la
infección. A veces se administran factores de crecimiento para aumentar los glóbulos
blancos. El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en
inglés, o filgrastim; Neupogen®) y el factor estimulante de colonias de granulocitos
y macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en inglés, o sargramostim; Leukine®) son
fármacos que se pueden usar en determinadas circunstancias para aumentar la
cantidad de glóbulos blancos en un paciente.
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Algunos pacientes quizá no se beneficien de una quimioterapia intensiva por sí sola,
sino que les resultará beneficioso un alotrasplante de células madre o una autoinfusión
de células madre. Estas opciones de tratamiento se describen a continuación. Los
resultados de las pruebas citogenéticas, la disponibilidad de un donante con antígeno
leucocitario humano (HLA por sus siglas en inglés) compatible, emparentado o no, y la
edad del paciente son algunos de los factores que ayudan al médico a determinar la
terapia posterior a la remisión adecuada para un paciente dado.
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Tratamiento para la AML en niños. La leucemia mielógena aguda representa
alrededor del 15% del total de casos de leucemias agudas infantiles. La mayoría de
los casos de leucemia aguda en niños es de leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda.
Los niños son tratados con un régimen de inducción de remisión similar al de los
adultos con AML: citarabina y un antibiótico de antraciclina, por ejemplo doxorubicina
o daunomicina, y a menudo un tercer fármaco, como por ej, mitoxantrona. Este
régimen va seguido de un complejo programa con múltiples fármacos que da como
resultado una tasa de remisión de alrededor del 80% y una tasa de remisión sin
recaídas a cinco años de casi un 50%. Un poco más de la mitad de los niños en
remisión sin recaídas se consideran curados. Los bebés y los niños mayores suelen
ser tratados con los mismos regímenes.
Puede que se administre una terapia al sistema nervioso central (SNC) durante la
fase de inducción de la terapia, porque las células de AML pueden acumularse en
la membrana de la médula espinal y del cerebro, denominada “meninges”. Si esto
no se trata, las meninges pueden albergar a las células de leucemia y dar lugar a
una recaída en este sitio (leucemia meníngea). El tratamiento implica la inyección
de fármacos, como el metotrexato, en la columna vertebral (terapia intratecal), o
radiación con rayos X en el recubrimiento del sistema nervioso central. A veces,
se utilizan ambas formas de tratamiento. Estas áreas del cuerpo, que son menos
accesibles para la quimioterapia administrada por vía oral o intravenosa, a veces se
denominan “sitios santuarios”.
Los niños muy pequeños con AML (menores de 2 años de edad) también tienen
una tasa reducida de remisión y curación. Además, la leucemia monocítica aguda,
un subtipo de AML, y una leucemia con conteos muy altos de blastos denominada
“leucemia hiperleucocítica” son variantes de la AML mucho más difíciles de
tratar, con tasas más bajas de remisión y curación que los resultados promedio
mencionados anteriormente.
página 16
Consulte el librito gratuito de la Sociedad titulado Aprender y vivir con cancer: En
defensa de las necesidades educativas de su hijo para obtener información sobre la
planificación del ingreso o reintegro del niño a la escuela después de un diagnóstico
y un tratamiento.
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Tratamiento de la leucemia
promielocítica aguda
El tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (APL por sus siglas en inglés),
un subtipo de la AML (subtipo M3; véase la Tabla 1 en la página 9) difiere en su
tratamiento de otros subtipos de AML descritos en la sección anterior. En la APL, las
células que se acumulan en la médula se pueden identificar como promielocitos, la
etapa en la formación de células sanguíneas posterior al desarrollo de mieloblastos.
Estas células tienen además una anomalía cromosómica específica relacionada con el
cromosoma 15, por lo general en combinación con el cromosoma 17.
Un derivado de la vitamina A, llamado ácido holo trans retinoico y a menudo abreviado
como ATRA por sus siglas en inglés, se administra con la quimioterapia. El ATRA también
se conoce como tretinoína (Vesanoid®). El ácido retinoico es capaz de inducir el desarrollo
de los promielocitos leucémicos, para que se conviertan en células maduras (neutrófilos).
Causa una notoria disminución en la concentración de las células blásticas leucémicas en
la médula, y por lo general posteriormente se da una remisión.
El tratamiento con ATRA debe ir seguido por la quimioterapia, o se debe administrar
en forma conjunta con ésta, a fin de que la remisión sea duradera. El ATRA a menudo
minimiza los efectos secundarios de la quimioterapia, porque los conteos de células
sanguíneas pueden haber mejorado y la cantidad de células leucémicas puede haber
disminuido en el momento en que se inicia la quimioterapia.
El trióxido de arsénico (Trisenox®) ha sido aprobado por la Administración de Drogas
y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) para tratar pacientes que hayan recaído o
que presenten resistencia al tratamiento con quimioterapia y ATRA.
La tasa de remisión de los pacientes con APL tratados con ATRA y una antraciclina,
tal como la idarubicina, se encuentra entre el 70 y el 80%. Los pacientes con este
subtipo de AML están entre los que se curan con más frecuencia. De todas maneras,
ocurren problemas de hemorragias durante las fases iniciales del tratamiento,
resistencia al tratamiento y recaídas en un porcentaje de pacientes, tal como sucede
en algunos pacientes con otros tipos de AML. Por lo tanto, el seguimiento a largo
plazo de los pacientes en remisión es necesario para identificar quiénes están curados
y quiénes necesitan más terapia.
Una pequeña cantidad de pacientes con APL padece enfermedad residual mínima
persistente (MRD por sus siglas en inglés) al final de la terapia de consolidación. Puede
que estos pacientes se beneficien del tratamiento con trióxido de arsénico con o sin
ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg®), seguido de un alotrasplante de células madre,
si es disponible un donante con HLA compatible. Los pacientes que no tengan un
donante o que no puedan recibir un alotrasplante de células madre por otros motivos
tal vez puedan ser candidatos a una autoinfusión de células madre.
Consulte en la página 28 la información sobre estudios de tratamientos para la APL.
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Tratamiento de la leucemia monocítica aguda
En algunos tipos de leucemia, incluyendo la leucemia monocítica, un subtipo de la
AML (M5; véase la Tabla 1 de la página 9), las células blásticas leucémicas pueden
invadir la membrana de la médula espinal o del cerebro. Esto no suele ocurrir en
otros tipos de AML. Cuando la membrana de la médula espinal o del cerebro se ve
afectada, se inyecta la quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo. Es común el uso de
un procedimiento médico llamado punción raquídea o punción lumbar, que se realiza
bajo anestesia local o sedación fuerte. Durante una punción lumbar, se introduce una
aguja en el conducto raquídeo y se extrae líquido cefalorraquídeo, que se analiza en
busca de células de leucemia. El volumen de líquido extraído se sustituye por líquido
que contenga los fármacos adecuados, por lo general citarabina o metotrexato.
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Es posible que se presente una baja cantidad de glóbulos blancos que sea grave
o prolongada, en especial luego de una farmacoterapia intensiva, lo que puede
aumentar el riesgo del paciente de desarrollar una infección. El personal médico y
las visitas deben tomar precauciones en este caso, tales como lavarse las manos de
manera frecuente y vigorosa, para evitar exponer a los pacientes a bacterias, virus y
otros agentes infecciosos. También es posible que usen máscaras, batas y guantes,
en algunos casos. Las personas que cuidan a pacientes con catéteres deberán ser
meticulosos en cuanto a la limpieza del aparato para disminuir el riesgo de que las
bacterias infecten el cuerpo a través del mismo.
Puede que los únicos signos de infección en un paciente con una concentración
muy baja de glóbulos blancos sean un aumento de la temperatura o escalofríos. En
tales pacientes, otros signos de infección pueden incluir tos persistente; sensibilidad
en un sitio propenso a infecciones, por ejemplo la zona en torno al ano o los senos
paranasales; dolor de garganta; dolor al orinar; o heces blandas frecuentes.
página 20
Leucemia resistente al tratamiento y
recaída de la leucemia
Algunos pacientes tienen células leucémicas residuales en la médula, incluso después
de un tratamiento intensivo. Esto se denomina “leucemia resistente al tratamiento”.
Existen otros pacientes en quienes las células de leucemia reaparecen en la médula y
que presentan una disminución de las células sanguíneas normales luego de alcanzar
una remisión de la leucemia después de la terapia. Esta situación se denomina “recaída”.
página 21
Las enfermedades del corazón pueden no ser evidentes hasta muchos años después de
terminada la terapia.
Se puede usar el trasplante de células madre para tratar pacientes con AML. El trasplante
de células madre se ha asociado con una variedad de efectos a largo plazo o tardíos,
incluyendo esterilidad, insuficiencias de tiroides, fatiga crónica y riesgo de desarrollar
un cáncer secundario (linfoma, melanoma de la piel o cáncer de lengua y glándulas
salivales, en el cerebro, en el SNC, en los huesos, en los tejidos blandos y en la glándula
tiroides). La cantidad de pacientes que desarrolla un cáncer secundario es pequeña.
Existen varias opciones para manejar los efectos a largo plazo y tardíos. Es
importante que los pacientes sean conscientes de los posibles efectos a largo plazo
y tardíos del tratamiento, y de la posibilidad de que algunos de estos efectos no
aparezcan hasta años después de terminado el tratamiento.
Para obtener más información sobre efectos a largo plazo y tardíos, consulte las
hojas de información gratuitas de la Sociedad: Efectos a largo plazo y tardíos del
tratamiento de la leucemia o el linfoma en niños y Efectos a largo plazo y tardíos
del tratamiento en adultos.
Atención de seguimiento
Los pacientes que se encuentren en remisión deben seguir siendo examinados
regularmente por sus médicos. Luego de la inducción de la remisión y el final de la
terapia posterior a la remisión, es importante realizar periódicamente evaluaciones
minuciosas del paciente, de sus conteos sanguíneos y, si es necesario, de su médula
ósea. Con el tiempo, se puede aumentar el período de tiempo entre las evaluaciones,
pero las evaluaciones deben continuar indefinidamente.
Los niños y los adultos jóvenes que han recibido tratamiento para la AML pueden
correr un riesgo mayor de lesiones cardíacas, otros tipos de cáncer y problemas
neurológicos o cognitivos. Los pacientes deben ser atendidos por un médico de
cabecera que les realice exámenes de estado de salud general al menos una vez al
año. También deben ser examinados regularmente por un oncólogo.
Existen sensibles técnicas moleculares que permiten la identificación de pequeñas
cantidades de células (enfermedad residual mínima, MRD por sus siglas en inglés)
que no puedan detectarse mediante pruebas estándar de la sangre y la médula del
paciente. Este enfoque puede emplearse si la célula de leucemia tiene una anomalía
molecular detectable. También puede permitir un seguimiento más sensible de los
pacientes en remisión y puede ayudar a determinar si es necesario un tratamiento
adicional. Vale la pena mencionar que, luego del tratamiento, un resultado que
determine que entre el 1 y el 5% de los glóbulos blancos en la médula de un
paciente son células blásticas no es una indicación de MRD. Este porcentaje de
células blásticas puede encontrarse en personas que no tengan leucemia.
página 22
Resultados
Los pacientes con AML tienen una enfermedad difícil de curar. No obstante, hace algunas
décadas, casi ningún adulto con AML se curaba. Hoy en día, los avances en el tratamiento
de la AML han dado como resultado una mejora de las tasas de remisión y curación.
La edad es el factor determinante más importante de la tasa de curación. Los niños con
la enfermedad tienen una tasa de curación justo por debajo del 50%. Los pacientes más
jóvenes con determinados patrones citogenéticos y determinados subtipos, como la APL,
tienen más posibilidades de curación. La aplicación del alotrasplante de células madre
también puede curar a algunos pacientes.
Edad (años)
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Investigación y ensayos clínicos
Durante los últimos 30 años ha aumentado la proporción de pacientes con AML
que entran en remisión, permanecen en remisión por años o están curados. La
investigación en varias áreas ha contribuido a estos avances. En niños desde el
nacimiento hasta los 14 años, la expectativa de curación se encuentra actualmente
justo por debajo del 50%; con cada década de vida, las probabilidades de curación
disminuyen. No obstante, la AML sigue siendo uno de los tipos de cáncer de la
sangre y de la médula ósea más difíciles de tratar. El desafío sigue siendo desarrollar
programas de tratamiento que curen a todos los pacientes, jóvenes y mayores.
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Enfoques de investigación. A fin de encontrar mejores tratamientos, los
investigadores están estudiando:
• Las causas de la AML
• L os cambios celulares que hacen que las células de la AML sean resistentes al
tratamiento
• L os criterios de identificación de subtipos de la enfermedad, tales como anomalías
cromosómicas
• Enfoques que permitan a los pacientes recibir las terapias menos tóxicas sin que
ello comprometa los objetivos del tratamiento
• Mejores formas de manejar los efectos secundarios de la terapia
Cómo superar la resistencia a los fármacos. Entre los pacientes con AML, una
porción tiene células de leucemia resistentes a la terapia con medicamentos; es
posible que las opciones actuales de tratamiento no curen la enfermedad de
estos pacientes ni les lleven a una remisión. La investigación está descubriendo
mecanismos en la célula de leucemia que la protege contra los efectos de la
quimioterapia, y se están estudiando formas de revertir la resistencia a los fármacos.
página 25
• L a Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) ha
aprobado un anticuerpo (la ozogamicina gemtuzumab o Mylotarg®, que transporta
una potente toxina celular dirigida a las células específicas de AML), para ser usado
en pacientes que padecen la primera recaída, que sean mayores de 60 años y que
no se consideren candidatos para una quimioterapia citotóxica. El Mylotarg® se dirige
específicamente a las células leucémicas que tienen el receptor CD33. La seguridad
y la eficacia de Mylotarg® se están estudiando actualmente en otras poblaciones
de pacientes, incluyendo niños.
• Se han desarrollado anticuerpos que transportan un elemento radioactivo
dirigido a las células leucémicas, tales como isótopos de yodo o de itrio
(radioinmunoterapia). Estos anticuerpos actualmente se están probando.
• Otro enfoque emplea vacunas hechas de inmunocitos que han sido preparados
para atacar a las células de leucemia.
• Las citocinas, que se producen naturalmente, pueden producirse en forma
comercial mediante técnicas de biotecnología. Algunas citocinas se usan para
ayudar a restituir las células sanguíneas normales durante el tratamiento. Se está
estudiando la efectividad de otras para mejorar el sistema inmunitario para que
ataque mejor a las células leucémicas.
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de reacción injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en inglés) es un punto
importante a tener en cuenta, y un efecto secundario potencialmente incapacitante
del trasplante no mieloablativo de células madre. Un paciente que esté interesado en
explorar la opción del trasplante no mieloablativo deberá hablar con su médico. Si es
apropiado, el médico puede ayudar al paciente a ubicar un centro de trasplantes que
esté investigando el procedimiento a través de un ensayo clínico.
Trasplante de células de la sangre del cordón umbilical. La sangre del cordón
umbilical, al igual que la sangre de la médula ósea y la sangre periférica, es una fuente
rica en células madre para trasplante. Un trasplante de células madre de la sangre
del cordón umbilical puede tenerse en cuenta en el caso de un paciente que podría
beneficiarse de un alotrasplante de células madre pero que carece de un donante
emparentado o no emparentado con HLA compatible. Los resultados de los estudios
de investigación de trasplantes de sangre del cordón umbilical, incluso los trasplantes
con dos o más unidades de la mencionada sangre, presentan resultados prometedores.
Este tema se presenta detalladamente en la hoja de información gratuita de la
Sociedad titulada Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical.
La Tabla 4 describe algunos de los fármacos que se están estudiando para tratar la AML.
página 27
Los ejemplos de agentes específicos que se están estudiando en ensayos clínicos
para adultos con AML incluyen:
• La ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg®), un anticuerpo anti CD33, en
combinación con otros fármacos, por ejemplo la daunorubicina y la citarabina,
se está estudiando para determinar si es mejor que el tratamiento estándar para
pacientes adultos con AML recién diagnosticada.
• Inhibidores de FLT3, tales como CEP-701, sorafenib y otros, se están
estudiando en pacientes mayores con AML recién diagnosticada, junto con la
terapia primaria estándar, para ver si los inhibidores de FLT3 producen mejores
resultados que la quimioterapia sola. Los inhibidores de FLT3 también se están
estudiando en pacientes con AML resistente al tratamiento o con recaída de AML.
• Los inhibidores de farnesiltransferasa, por ejemplo tipifarnib (Zarnestra®),
se están estudiando en pacientes mayores en su segunda remisión o en una
remisión posterior, para determinar lo bien que el fármaco puede mantener en
remisión a la AML y para ver qué efectos secundarios puede causar el fármaco.
El tipifarnib también se está estudiando para usarse en adultos mayores en
combinación con bortezomib (Velcade®).
• La clofarabina (Clolar®) se está estudiando como agente único en adultos mayores
que hayan recibido un diagnóstico reciente de AML, en quienes es poco probable
que resulte beneficiosa una quimioterapia de inducción estándar. El fármaco
también se está estudiando en adultos mayores con AML resistente al tratamiento
o con recaída de AML, en combinación con una dosis intermedia de citarabina.
Ensayos clínicos para la AML infantil. La AML es uno de los tipos de cáncer
infantil que representa más desafíos en el momento del tratamiento. Se ha utilizado
quimioterapia en distintas combinaciones y dosis durante las últimas décadas, lo cual
condujo a una mejora de las tasas de curación de la AML infantil, pero es necesario
realizar más estudios para mejorar aún más las tasas de curación y disminuir los
efectos secundarios a largo plazo y tardíos de la quimioterapia.
Los investigadores han identificado dianocitos que aparentan ser la clave del
tratamiento con la nueva generación de agentes de quimioterapia. Se están
estudiando estos nuevos agentes junto con la quimioterapia para examinar su
impacto sobre las tasas de curación y su efecto sobre las complicaciones tóxicas
asociadas con la quimioterapia tradicional.
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La ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg®) se está probando actualmente en niños
con AML recién diagnosticada.
Los investigadores están estudiando los factores de riesgo y los tratamientos para las
complicaciones de la quimioterapia contra la AML, en especial infecciones, para crear
una terapia contra la AML que presente menos riesgos para los niños.
Al principio es posible que los pacientes quieran concentrarse en aprender sobre la enfermedad
y su tratamiento. El saber más sobre la enfermedad y su tratamiento ayuda a las personas
a sobrellevar la situación. Se recomienda a pacientes y a las personas que los cuidan hablar
sobre la enfermedad y su tratamiento, hacer preguntas y comunicar temores o inquietudes a
los médicos del paciente, así como a las enfermeras, trabajadores sociales y demás miembros
del equipo de oncología. Están disponibles para pasar tiempo con el paciente, responder a
preguntas, prestar apoyo emocional y recomendarle otros recursos útiles.
Durante y después del tratamiento, puede que los pacientes necesiten ayuda de sus amigos,
familiares y las personas que los cuidan para obtener y procesar información del médico y de
otros miembros del equipo oncológico. La presencia de otra persona puede ayudar a aliviar
el estrés del paciente. Esta persona también puede ayudar al paciente a hacer preguntas y
a registrar y retener información. Si bien no siempre es posible tener este tipo de apoyo, los
pacientes pueden procurar obtener otro tipo de ayuda; por ejemplo, los grupos de apoyo
locales o por Internet pueden ofrecer un foro para comentar las consultas de atención médica
y otros aspectos de la terapia. A menudo, los pacientes con cáncer tienen la oportunidad de
conocerse unos a otros, y estas amistades ofrecen apoyo. Con el tiempo, algunos pacientes
forman relaciones de apoyo con su equipo de atención médica.
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El tratamiento contra la AML implicará cambios en la vida diaria, al menos durante un
tiempo. Puede que las hospitalizaciones, los efectos secundarios de la enfermedad
y del tratamiento y la preocupación sobre la supervivencia, las finanzas, el trabajo o
la vida familiar hagan que una persona dude de su propio valor o de su identidad.
Estos temas pueden afectar las relaciones de las personas, incluso las relaciones
íntimas. Reconocer que estos sentimientos son normales, y saber que muchos
efectos secundarios son temporales, puede resultar tranquilizador. La comunicación
abierta y honesta sobre los miedos y las preocupaciones puede resultar muy útil.
Finanzas. El tratamiento contra el cáncer puede ser difícil para muchas familias desde
el punto de vista económico, debido a la pérdida de ingresos y al alto costo de muchos
medicamentos y procedimientos. El Programa de Ayuda Económica para Pacientes
de la Sociedad ofrece a quienes lo necesiten el reembolso de dinero por algunos
medicamentos y gastos de transporte y procedimientos. El Programa de Ayuda con
Copagos de la Sociedad ofrece a los pacientes ayuda con las primas de seguro de
salud privado, obligaciones de copago de seguros privados, y las primas u obligaciones
de copago de Medicare Parte B, Medicare Plan D, seguro de salud complementario
de Medicare y Medicare Advantage. Los medicamentos recetados cubiertos bajo este
programa incluyen los suministrados al paciente por una farmacia o los administrados en
el consultorio o en el hospital por parte de un profesional de atención médica. A fin de
cumplir los requisitos para este programa es preciso tener cobertura pública o privada
para medicamentos recetados.
Preocupaciones de los niños. Es posible que los niños con AML enfrenten largos
períodos de tratamiento, incluidas hospitalizaciones. No obstante, muchos pueden
esperar ingresar o volver a la escuela, ir a la universidad, integrarse a la fuerza
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laboral, casarse y tener hijos. Aún así, cada familia que vive con un diagnóstico de
AML infantil se ve inmersa en un mundo desconocido. El niño, sus padres y sus
hermanos necesitan apoyo. Recuerde que hay ayuda disponible. No dude en pedir
ayuda para su hijo, para usted o para otros miembros de la familia, aunque ya esté
trabajando con un psicólogo, un trabajador social o un especialista en vida infantil.
Muchas familias obtendrán beneficios del apoyo adicional.
Podemos ayudar. The Leukemia & Lymphoma Society también ofrece asistencia
económica y programas de apoyo a través de su oficina nacional y sus secciones
locales para ayudar a aliviar la presión económica y emocional que conlleva un
diagnóstico de cáncer. Para localizar un capítulo en su área, pedir publicaciones
gratuitas o hablar directamente con un especialista en información, visite el sitio
Web de la Sociedad en www.LLS.org, o comuníquese con el Centro de Recursos
Informativos de la Sociedad al (800) 955-4572.
Para obtener más información sobre las fuentes de apoyo, consulte los libritos
gratuitos de la Sociedad:
Cómo enfrentarse a la leucemia y el linfoma en los niños
Lidiando con la Supervivencia: Apoyo para personas que padecen de leukemia en
adultos, el linfoma y el mieloma
Hacemos la diferencia: Lista de programas de servicios a pacientes; 2007.
Aprender y vivir con cancer: En defensa de las necesidades educativas de su hijo
Leucemia mielógena aguda: Guía para pacientes y sus familiares; 2007 (en
imprenta).
Para niños:
Pictures of My Journey: Activities for kids with cancer; 2007.
The Stem Cell Transplant Coloring Book; 2007.
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Glosario
ADN
El material genético de la célula. Está formado por un esqueleto de azúcares y
fosfatos con “escalones” compuestos por purinas y pirimidinas. Contiene todos
los genes que se pasan de generación en generación. Puede tener un tamaño
extremadamente anormal en las células cancerosas. ADN es la abreviatura de ácido
desoxirribonucleico.
Aféresis
El proceso de extraer componentes de la sangre de un donante y devolverle los
que no se necesitan. El proceso, que también se denomina hemaféresis, utiliza
la circulación continua de la sangre de un donante a través de un aparato, desde
donde regresa al donante. Este proceso hace posible la extracción de los elementos
deseados de grandes volúmenes de sangre. Se pueden extraer, por separado,
plaquetas, glóbulos rojos, glóbulos blancos y plasma. Por ejemplo, esta técnica
permite recolectar suficientes plaquetas para una transfusión de un solo donante
(en vez de necesitar de seis a ocho donantes individuales). Al hacer eso, el receptor
de las plaquetas está expuesto a menos donantes, o puede recibir plaquetas con
HLA compatible de un solo donante emparentado. Esta técnica también se usa
para extraer las células madre que circulan en la sangre, que pueden congelarse,
almacenarse y utilizarse posteriormente para trasplante, en lugar de utilizar las células
madre de la médula.
Análisis citogenético
El proceso de analizar la cantidad y el tamaño de los cromosomas de las células.
Además de detectar alteraciones cromosómicas, en algunos casos es posible
identificar los genes reales que se vieron afectados. Estos resultados son muy útiles
para diagnosticar tipos específicos de leucemia y linfoma, para determinar enfoques
de tratamiento y para seguir la respuesta al tratamiento. La persona que prepara y
examina los cromosomas e interpreta los resultados se llama “citogenetista”.
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Anatomopatólogo
Un médico que identifica enfermedades mediante el estudio de tejidos bajo un
microscopio. Un hematopatólogo es un tipo de anatomopatólogo que estudia las
enfermedades de las células sanguíneas observando exudados de sangre periférica,
aspiraciones y biopsias de médula ósea y ganglios linfáticos y demás tejidos, y
que usa su conocimiento experto para identificar enfermedades tales como la
leucemia mielógena aguda. Además de usar el microscopio, el hematopatólogo usa
valores de laboratorio, citometría de flujo y pruebas de diagnóstico molecular para
llegar al diagnóstico más preciso. El hematopatólogo trabaja muy de cerca con el
hematólogo/oncólogo, quien atiende al paciente y decide el mejor tratamiento según
el diagnóstico.
Anemia
Una disminución de la cantidad de glóbulos rojos y, por lo tanto, de la concentración
de hemoglobina en la sangre. Esto reduce la capacidad de la sangre para transportar
oxígeno. Si es grave, la anemia puede causar palidez, debilidad, fatiga y dificultades
para respirar al hacer esfuerzos.
Anticuerpos
Proteínas liberadas por las células plasmáticas (derivadas de los linfocitos B), que
reconocen y se unen a las sustancias extrañas específicas llamadas antígenos. Los
anticuerpos cubren, marcan para su destrucción o inactivan partículas extrañas como
bacterias, virus o sustancias químicas extrañas como toxinas nocivas. Los anticuerpos
también se pueden producir en el laboratorio. Si se inyecta material de una especie
en otra, esta última reconocerá el material como extraño y elaborará anticuerpos
contra el mismo. Estos anticuerpos suelen ser anticuerpos policlonales, es decir,
que reaccionan ante varios blancos (antígenos). Se utiliza una técnica de laboratorio
para producir un anticuerpo específico conocido como anticuerpo monoclonal. Los
anticuerpos monoclonales reaccionan ante un solo blanco (antígeno) y pueden
usarse en varias formas importantes. Se pueden usar para identificar y clasificar
leucemias y linfomas humanos, o pueden alterarse para hacerlos útiles en la
inmunoterapia con mediación de anticuerpos.
Antígeno
Una sustancia extraña, usualmente proteína, que estimula una respuesta inmunitaria
cuando se ingiere, se inhala o entra en contacto con la piel o las membranas
mucosas. Ejemplos de antígenos son bacterias, virus o alérgenos. Los antígenos
estimulan las células plasmáticas para producir anticuerpos.
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probabilidad de tener el mismo tipo de HLA es entre hermanos/as. En promedio,
es de esperar que 1 de cada 4 hermanos/as comparta el mismo tipo de HLA.
La prueba de antígenos HLA se denomina “tipificación de tejido”. Hay 6 grupos
principales de antígenos HLA: A, B, C, D, Dr y Dq. Estas proteínas sobre la superficie
de las células actúan como antígenos cuando son donadas (trasplantadas) a otra
persona, el receptor. Si los antígenos de las células del donante son idénticos (por
ej., gemelos idénticos) o muy similares (por ej., hermanos con HLA compatible),
el trasplante (las células madre donadas) tendrá más probabilidades de sobrevivir
(injertarse) en el receptor . Además, las células del cuerpo del receptor tendrán
menos probabilidades de ser atacadas por las células inmunitarias donadas (reacción
injerto contra huésped).
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Bandeo cromosómico
Tinción de cromosomas con colorantes que resaltan bandas o regiones transversales
en el cromosoma. Las bandas proporcionan a los cromosomas características más
específicas, lo que permite diferenciarlos individualmente. Esta técnica permite
la identificación más precisa de cromosomas. (Véase Hibridación in situ con
fluorescencia).
Basófilo
Un tipo de glóbulo blanco que participa en determinadas reacciones alérgicas.
Bazo
Órgano que se encuentra en la parte superior izquierda del abdomen, justo debajo
del lado izquierdo del diafragma. Contiene concentraciones de linfocitos y además
filtra las células viejas o gastadas de la sangre. A menudo resulta afectado en
casos de leucemia linfocítica y linfomas. El aumento de tamaño del bazo se llama
esplenomegalia. La extirpación quirúrgica del bazo se llama esplenectomía. La
extirpación del bazo se usa para tratar determinadas enfermedades. La mayoría de
las funciones del bazo pueden ser realizadas por otros órganos, como los ganglios
linfáticos y el hígado, pero una persona a la que le hayan extirpado el bazo tiene
mayor riesgo de sufrir una infección. La persona recibe una terapia de antibióticos de
inmediato ante la primera señal de infección, tal como fiebre.
Cariotipo
El arreglo sistemático, mediante imágenes, de los 46 cromosomas humanos de una
célula en 22 pares complementarios (un cromosoma materno y uno paterno en
cada par) según su longitud, del más largo al más corto, y otras características. Estos
22 pares se llaman “autosomas”. Los cromosomas sexuales se muestran como un
par separado (ya sea XX o XY). (Véase Hibridación in situ con fluorescencia.)
Catéter central introducido periféricamente o vía PIC (PICC por sus siglas
en inglés)
Un tubo largo, delgado y flexible que se usa para administrar medicamentos,
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antibióticos, líquidos y nutrición durante un período prolongado; también se puede
usar para obtener muestras de sangre. Antes de la introducción del PICC, el paciente
recibe un anestésico local para adormecer el brazo en el área encima del codo y
debajo del hombro. El PICC se introduce a través de la piel en una vena del brazo
y hasta alcanzar la vena cava superior, justo encima del corazón. La vena cava
superior es una de las venas del sistema venoso central. El PICC se puede mantener
durante varias semanas a meses, eliminando así la necesidad de la administración
intravenosa (IV) estándar.
Catéter permanente
En los pacientes que reciben quimioterapia intensiva o complementos nutricionales
se utilizan varios tipos de catéteres (por ej., Hickman, Broviac y otros). Un catéter
permanente, a veces llamado vía central o puerto, es un tubo especial que se
introduce en una vena grande en la parte superior del tórax. El catéter hace un
túnel por debajo de la piel del tórax, para mantenerse firme en su sitio. El extremo
externo del catéter se puede utilizar para administrar medicamentos, líquidos
o hemoderivados, o para extraer muestras de sangre. Con cuidado meticuloso,
los catéteres pueden permanecer firmes en su sitio por períodos prolongados
(varios meses), si fuera necesario. Pueden taparse y permanecer en su sitio en los
pacientes luego de su alta del hospital, y usarse para quimioterapia ambulatoria o
administración de hemoderivados. Otro tipo de catéter de larga duración colocado
en una vena central es un puerto implantado. El puerto se inserta quirúrgicamente
por debajo de la superficie de la piel en la parte superior de la pared torácica. Una
vez que el sitio cicatriza, no se necesitan vendajes ni cuidados especiales en casa.
Cuando es preciso administrar un medicamento, el médico, el asistente médico o
la enfermera inserta una aguja a través de la piel para acceder al puerto. El paciente
puede optar por que le apliquen una crema adormecedora local sobre el sitio de la
inyección antes de utilizar el puerto. A través de este dispositivo se puede extraer
sangre, y se pueden administrar hemoderivados.
Células blásticas
Las primeras células de médula ósea identificadas mediante el microscopio óptico. Los
blastos representan alrededor del 1 por ciento de las células de la médula ósea que se
desarrollan con normalidad. Son en su mayoría mieloblastos, que son células que se
convertirán en neutrófilos. En los ganglios linfáticos normales, los blastos son linfoblastos,
es decir, células que forman parte del desarrollo de los linfocitos. En las leucemias agudas,
las células blásticas, de apariencia similar a las células blásticas normales, se acumulan en
grandes cantidades, hasta constituir quizá el 80% de la totalidad de células de la médula
ósea. En la leucemia mielógena aguda, se acumulan mieloblastos, y en la leucemia
linfocítica aguda, se acumulan linfoblastos. Los mieloblastos normales crean granulocitos
(neutrófilos, eosinófilos y basófilos). Con leucemia mielógena aguda, los mieloblastos
anormales desplazan o interfieren de otro modo con la producción de glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas normales en la médula. A veces, la diferenciación entre
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mieloblastos y linfoblastos se puede hacer examinando a través del microscopio células
teñidas de la médula ósea A menudo, se necesita la inmunofenotipificación o el uso de
una tinción especial de las células de la médula ósea para estar seguros de la distinción.
Células madre
Son células primitivas en la médula, necesarias para la producción de glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas. Las células madre se encuentran en gran parte en
la médula, pero algunas salen de ella y circulan en la sangre. Mediante el uso de
técnicas especiales, las células madre de la sangre pueden ser extraídas, conservadas
mediante congelación, y posteriormente descongeladas y utilizadas en terapia de
células madre. (Véase Hematopoyesis).
Ciclo de tratamiento
La designación de un período intensivo y concentrado de quimioterapia (y/o
radioterapia). Es posible que la terapia se administre durante varios días o semanas y
este período representa un ciclo de tratamiento. El plan de tratamiento posiblemente
requiera dos, tres o más ciclos de tratamiento.
Citocinas
Son sustancias químicas derivadas de las células (citoderivadas) segregadas por
varios tipos de células y que actúan sobre otras células para estimular o inhibir su
función. Las sustancias químicas derivadas de los linfocitos se llaman “linfocinas”.
Las sustancias químicas derivadas de los linfocitos que actúan sobre otros glóbulos
blancos se llaman “interleucinas”, es decir, interactúan entre dos tipos de leucocitos.
Algunas citocinas pueden elaborarse comercialmente y usarse en los tratamientos.
El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante
de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) son dos de estas citocinas.
Estimulan la producción de neutrófilos y acortan el período de baja cantidad de
neutrófilos en la sangre después de la quimioterapia. Las citocinas que estimulan el
crecimiento celular se denominan, a veces, “factores de crecimiento”.
Clonal
La designación de una población de células derivada de una célula original única
transformada. Prácticamente todos los tipos de cáncer derivan de una única célula
que sufre una lesión o una mutación en su ADN y, por lo tanto, son monoclonales.
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La leucemia, el linfoma y el mieloma son ejemplos de cáncer clonal, es decir, cáncer
derivado de una única célula anormal.
Cloroma
Un tumor sólido compuesto de granulocitos inmaduros, incluidas células blásticas.
Los cloromas tienden a aparecen en el cerebro o la médula espinal, los huesos,
la piel o los tejidos blandos de la cabeza y el cuello, si bien pueden aparecer en
cualquier parte del organismo. Usualmente se tratan con radiación o quimioterapia.
Los cloromas son complicaciones poco comunes de la AML. Otros términos para
cloroma son “sarcoma granulocítico” y “mieloblastoma extramedular”.
Cromosoma
Una de las 46 estructuras de todas las células humanas compuestas principalmente
de genes, que son secuencias específicas de ADN. “Genoma” es el término para el
conjunto completo de ADN de un organismo. Se estima que el genoma humano
tiene aproximadamente 30,000 genes. Los genes de los cromosomas X e Y, los
cromosomas sexuales, son los que determinan nuestro sexo: dos cromosomas X en
las mujeres, y un cromosoma X y otro Y en los hombres. La cantidad o el tamaño de
los cromosomas tal vez se vea modificado por las células de leucemia o de linfoma
como resultado de la ruptura y la redisposición cromosómicas (translocación).
Diferenciación
El proceso mediante el cual las células madres crean células funcionales de una
única línea de células sanguíneas. El proceso de diferenciación de células madre
forma los glóbulos rojos, las plaquetas, los neutrófilos, los monocitos, los eosinófilos,
los basófilos y los linfocitos.
Eosinófilo
Un tipo de glóbulo blanco que participa en reacciones alérgicas y ayuda a combatir
ciertas infecciones parasitarias.
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Factores de crecimiento Véase Citocinas
Fagocitos
Células que comen (ingieren) rápidamente los microorganismos tales como
bacterias u hongos y que los pueden destruir como medio de protección del
cuerpo contra las infecciones. Los dos principales fagocitos son los neutrófilos y
los monocitos. Salen de la sangre y entran en los tejidos donde se ha producido
una infección. La principal causa de susceptibilidad a las infecciones en pacientes
tratados con radioterapia y/o quimioterapia intensivas es una grave disminución
del nivel de estas células en la sangre. Estos tratamientos mencionados inhiben la
producción de células sanguíneas en la médula ósea, lo que produce una deficiencia
de estas células fagocíticas.
FLT3
Abreviatura del gen de tirosina quinasa 3 similar a FMS. FLT3 se expresa en las
células madre que producen sangre y desempeña un papel en el desarrollo celular.
Las mutaciones de FLT3 se pueden detectar en aproximadamente un tercio de los
pacientes con AML. Estas mutaciones se identificaron como parte del proceso de
enfermedad de la AML y es posible que sean la base para nuevas terapias dirigidas.
Ganglios linfáticos
Pequeñas estructuras, del tamaño de frijoles, que contienen grandes cantidades de
linfocitos y están conectadas entre sí mediante pequeños canales denominados
vasos linfáticos. Estos ganglios están distribuidos por todo el cuerpo. En pacientes
con linfoma y algunos tipos de leucemia linfocítica, los linfocitos malignos crecen y
agrandan los ganglios linfáticos de modo que éstos pueden aumentar de tamaño.
Este aumento del tamaño de los ganglios linfáticos se puede ver, sentir o medir
mediante tomografía computarizada (CT por sus siglas en inglés) o imágenes por
resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés), dependiendo del grado de
aumento del tamaño y de la ubicación.
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Glóbulos blancos
Leucocitos. Hay cinco tipos principales de glóbulos blancos en la sangre: neutrófilos,
eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos.
Glóbulos rojos
Células sanguíneas que transportan la hemoglobina que se une al oxígeno y lo
transporta a los tejidos del cuerpo. Los glóbulos rojos constituyen aproximadamente
entre el 40% y el 45% del volumen de la sangre en personas sanas.
Granulocito
Un tipo de glóbulo blanco que tiene un gran número de gránulos en el cuerpo de la
célula. Los neutrófilos, los eosinófilos y los basófilos son tipos de granulocitos.
Hematólogo
Médico especializado en el tratamiento de las enfermedades de las células
sanguíneas. Esta persona puede ser un internista, que trata a los adultos, o un
pediatra, que trata a los niños.
Hematopoyesis
El proceso de desarrollo de células sanguíneas en la médula ósea. Las células
más primitivas (indiferenciadas) de la médula ósea son las células madre. Ellas
comienzan el proceso de desarrollo de células sanguíneas. Las células madre
comienzan a convertirse en células sanguíneas jóvenes o inmaduras, como los
glóbulos blancos o los glóbulos rojos de distintos tipos. Este proceso se denomina
“diferenciación”. Las células sanguíneas jóvenes o inmaduras luego se desarrollan
aún más para convertirse en células sanguíneas totalmente funcionales. Este proceso
se denomina “maduración”. Las células entonces salen de la médula, ingresan en la
sangre y circulan por el cuerpo (véase la Figura 1 en la página 4). La hematopoyesis
es un proceso continuo normalmente activo durante toda la vida. El motivo de esta
actividad es que la mayoría de las células sanguíneas tienen un período de vida
corto y deben ser sustituidas constantemente. Los glóbulos rojos mueren a los 4
meses, las plaquetas a los 10 días y la mayoría de los neutrófilos después de 2
a 3 días. Cada día se producen alrededor de quinientos mil millones de células
sanguíneas. Este requisito de muy rápida sustitución explica la grave deficiencia en
las cantidades de células sanguíneas cuando la médula resulta lesionada a causa de
la sustitución con células de leucemia, linfoma o mieloma.
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sobre el tejido. Las sondas se unen a los cromosomas dentro de las células, y
los cromosomas fluorescen con cierto color. FISH es un medio de estudiar los
cromosomas en tejidos.
Inmunofenotipificación
Método que utiliza la reacción de anticuerpos con antígenos celulares para
determinar un tipo específico de célula en una muestra de células sanguíneas,
células de la médula ósea o células de los ganglios linfáticos. Los anticuerpos
reaccionan con antígenos específicos en la célula. Se pone una marca a un
anticuerpo para poder detectarlo. La marca puede ser identificada con los equipos
de laboratorio que se usan para la prueba. Debido a que las células que transportan
su conjunto de antígenos son marcadas con anticuerpos específicos, pueden ser
identificadas; por ejemplo, las células leucémicas mielógenas pueden distinguirse de
las células leucémicas linfocíticas. Los linfocitos normales pueden distinguirse de los
linfocitos leucémicos. Este método también ayuda a subclasificar los tipos de células,
lo cual puede, a su vez, ayudar a decidir el mejor tratamiento por aplicar en ese tipo
de leucemia o linfoma. El antígeno en una célula se llama “cúmulo de diferenciación”
o “CD”, por sus siglas en inglés, con un número asociado. Por ejemplo, el CD10,
antígeno común de la leucemia linfoblástica aguda, también llamado “CALLA” por sus
siglas en inglés, quizás aparezca en linfoblastos leucémicos; y el CD33, el blanco del
fármaco Mylotarg®, posiblemente esté presente en mieloblastos leucémicos.
Intratecal
El espacio entre el recubrimiento o la membrana del sistema nervioso central (SNC)
y el cerebro o la médula espinal. La membrana se llama meninges. En algunas
situaciones, los fármacos deberán ser administrados directamente en el conducto
vertebral cuando hay células de leucemia o linfoma en las meninges. Esto se llama
“terapia intratecal”.
Leucopenia
Disminución de la concentración de leucocitos (glóbulos blancos) de la sangre por
debajo de lo normal.
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Linfocinas Véase Citocinas
Linfocito
Un tipo de glóbulo blanco que constituye el tipo de célula fundamental del sistema
inmunitario del cuerpo. Existen tres tipos principales de linfocitos: linfocitos B, que
producen anticuerpos para ayudar a combatir agentes infecciosos como bacterias,
virus y hongos; linfocitos T, que tienen varias funciones, entre las que se incluye
ayudar a los linfocitos B a producir anticuerpos; y los linfocitos citolíticos naturales,
que pueden atacar células infectadas por virus o células tumorales.
Médula ósea
Un tejido esponjoso que ocupa la cavidad central hueca de los huesos, que es el
sitio donde se forman las células sanguíneas. Al llegar a la pubertad, la médula ósea
de la columna vertebral, las costillas, el esternón, las caderas, los hombros y el cráneo
es la más activa en la formación de células sanguíneas. En los adultos, los huesos
de las manos, los pies, las piernas y los brazos no contienen médula ósea donde
se produzcan células sanguíneas. En estos sitios, la médula ósea se llena de células
adiposas. Cuando las células de la médula ósea han madurado para transformarse
en células sanguíneas, entran en la sangre que pasa a través de la médula y son
transportadas por todo el cuerpo.
Monocito
Un tipo de glóbulo blanco que representa entre el 5 y el 10 por ciento de las células
en la sangre humana normal. Los monocitos y los neutrófilos son las dos células
principales que ingieren y destruyen microbios en la sangre. Cuando los monocitos
salen de la sangre y entran en el tejido se convierten en macrófagos. El macrófago
es el monocito en acción, y puede combatir infecciones en los tejidos, ingerir células
muertas (en esta función se llama célula carroñera, “scavenger cell” en inglés) y
ayudar a los linfocitos en sus funciones inmunitarias.
Mutación
Alteración en un gen como consecuencia de un cambio en una parte de la
secuencia de ADN que representa un gen. Una “mutación de célula reproductora”
está presente en el óvulo o el espermatozoide y se puede transmitir de padres
a hijos. Una “mutación de célula somática” tiene lugar en la célula de un tejido
específico y puede provocar la proliferación de células específicas de ese tejido
hasta formar un tumor. La mayoría de los tipos de cáncer comienzan luego de una
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mutación somática. En la leucemia, el linfoma o el mieloma, una célula primitiva de
la médula ósea o de un ganglio linfático sufre una mutación somática que lleva a la
formación de un tumor. La mayoría de los casos de leucemia, linfoma o mieloma
son causados por una mutación somática en una célula primitiva de la médula
ósea (productora de sangre) o del sistema linfático. Si la mutación es consecuencia
de una anomalía cromosómica grave, como una translocación, se puede detectar
mediante un examen citogenético. A veces, la alteración en el gen es más sutil y
requiere pruebas más sensibles para identificar el oncogén.
Neutrófilo
El principal fagocito (célula que ingiere microbios) de la sangre. Esta célula sanguínea es
la principal de las que combaten infecciones. A menudo no se encuentra en cantidades
suficientes en pacientes con leucemia aguda, o después de una quimioterapia.
Una deficiencia grave de neutrófilos aumenta la susceptibilidad del paciente a las
infecciones. Un neutrófilo puede denominarse “poli” (neutrófilo polimorfonuclear) o
“seg” (neutrófilo segmentado), porque su núcleo tiene varios lóbulos.
Neutropenia
Disminución de la concentración de neutrófilos, un tipo de glóbulo blanco, por
debajo de lo normal.
Oncogén
Gen mutado que constituye la causa de un cáncer. Varios subtipos de leucemia
mielógena aguda, leucemia linfocítica aguda y linfoma, y casi todos los casos de
leucemia mielógena crónica, están asociados con un gen mutado (oncogén) de la
misma forma.
Oncólogo
Médico que diagnostica y trata a pacientes con cáncer. Son por lo general internistas
que tratan a adultos o pediatras que tratan a niños. Los oncólogos radiólogos se
especializan en el uso de radioterapia para tratar el cáncer, y los cirujanos oncólogos
se especializan en el uso de procedimientos quirúrgicos para diagnosticar y tratar
el cáncer. Estos médicos cooperan y colaboran para proporcionar el mejor plan de
tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia) para el paciente.
Pancitopenia
Disminución, por debajo de lo normal, de la concentración de los tres tipos
principales de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Petequias
Sitios de hemorragia en la piel del tamaño de una cabeza de alfiler. Este tipo de
hemorragia es consecuencia de una cantidad muy baja de plaquetas. Los pequeños
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puntos hemorrágicos se ven con frecuencia en las piernas, los pies, el tronco y
los brazos. Evolucionan de rojo a marrón, y con el tiempo desaparecen. Dejan de
desarrollarse cuando aumenta la cantidad de plaquetas.
Plaquetas
Pequeñas células sanguíneas (de aproximadamente una décima parte del volumen
de los glóbulos rojos) que se adhieren al sitio de una lesión de vasos sanguíneos, se
unen unas a otras y sellan el vaso sanguíneo dañado para detener la hemorragia. El
término “trombocito” es un sinónimo de plaqueta, y se usa a menudo como prefijo
en términos que describen trastornos plaquetarios, tales como trombocitopenia o
trombocitemia.
Profilaxis del sistema nervioso central (CNS por sus siglas en inglés)
En determinados tipos de leucemia, en particular la leucemia linfoblástica aguda
y la leucemia monocítica aguda con conteos altos de células sanguíneas, existe
una tendencia de las células leucémicas a ingresar en la membrana de la médula
espinal y del cerebro (las meninges). Este proceso a menudo no es evidente hasta
meses o años después de la remisión cuando reaparece la leucemia, primero en las
membranas del sistema nervioso central, y luego en la médula ósea y en la sangre.
Para evitar este tipo de recaída (leucemia meníngea), prácticamente todos los niños y
adultos con leucemia linfocítica aguda que entran en remisión son tratados mediante
la quimioterapia adecuada en el espacio que baña la médula espinal y el cerebro
para prevenir que la leucemia vuelva a estos sitios. En algunos casos, se administra
radioterapia también a la cabeza. Estos enfoques son muy eficaces para la eliminación
de células de leucemia en las membranas del cerebro y de la médula espinal.
Quimioterapia
El uso de sustancias químicas (fármacos o medicamentos) para destruir las células
malignas. A estos efectos se han desarrollado varias sustancias químicas, y la mayoría
actúa dañando el ADN de las células. Cuando se daña el ADN, las células no pueden
crecer ni sobrevivir. Una quimioterapia exitosa depende del hecho de que las células
malignas sean de algún modo más sensibles a las sustancias químicas que las
células normales. Como las células de la médula ósea, del tubo digestivo, de la piel
y los folículos pilosos son las más sensibles a estas sustancias químicas, los daños
a estos órganos causan los efectos secundarios comunes de la quimioterapia, como
por ejemplo, úlceras bucales y pérdida del pelo.
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no leucémicas. La PCR requiere de una anomalía o un marcador de ADN (o de ARN)
específico, como un oncogén, en las células leucémicas o linfomatosas, a fin de
usarlos para identificar células residuales anómalas.
Recaída (Recidiva)
Reaparición de la enfermedad después de haber estado en remisión luego del
tratamiento.
Remisión
La desaparición de evidencia de una enfermedad, por lo general como resultado
de un tratamiento. Los términos “completa” o “parcial” se utilizan para modificar
el término “remisión”. Remisión completa quiere decir que ha desaparecido toda
evidencia de la enfermedad. Remisión parcial quiere decir que la enfermedad ha
mejorado notablemente por el tratamiento, pero que aún hay evidencia residual de
la misma. El beneficio a largo plazo generalmente requiere una remisión completa,
especialmente en casos de leucemia aguda o linfomas progresivos.
Resistencia al tratamiento
Capacidad de las células de subsistir y dividirse a pesar de su exposición a una
sustancia química que generalmente destruye las células o inhibe su proliferación.
La leucemia resistente al tratamiento es la circunstancia en la que una proporción
de células malignas resiste los efectos dañinos de uno o varios fármacos. Las células
tienen varias formas de desarrollar resistencia a los fármacos. (Véase Resistencia a
múltiples fármacos).
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Resistencia a múltiples fármacos (MDR por sus siglas en inglés)
Característica de las células que las hace resistentes a los efectos de varias clases de
fármacos diferentes. Hay varias formas de resistencia a los fármacos. Cada una está
determinada por genes que rigen la manera en la que la célula responderá ante los
agentes químicos. Un tipo de resistencia a múltiples fármacos implica la capacidad de
expulsar varios fármacos fuera de las células. La pared celular exterior, o membrana
de la célula, contiene una bomba que expulsa sustancias químicas, evitando que
alcancen una concentración tóxica. La resistencia a los fármacos puede rastrearse
hasta la expresión de genes que dirigen la formación de grandes cantidades de la
proteína que evita que los fármacos actúen sobre las células malignas. Si el gen o
los genes involucrados no se expresan o se expresan débilmente, las células serán
más sensibles a los efectos del fármaco. Si hay una alta expresión de los genes, las
células serán menos sensibles a los efectos del fármaco.
Santuarios
Son áreas en las que es difícil obtener una concentración suficiente de quimioterapia
para destruir las células de leucemia. En la leucemia linfoblástica aguda, las
membranas del cerebro y de la médula espinal (meninges) y los testículos son
santuarios importantes.
Sistema linfático
Este sistema consta de ganglios linfáticos, el timo (durante las primeras varias
décadas de vida), los conductos linfáticos, el tejido linfático de la médula ósea, el
tubo digestivo, la piel y el bazo, y los linfocitos T, B y las células citolíticas naturales
contenidas en dichos sitios.
Transfusión de plaquetas
La transfusión de plaquetas de un donante es con frecuencia necesaria como apoyo
para los pacientes tratados por leucemia aguda. Las plaquetas pueden extraerse
de varios donantes no emparentados y administrarse como plaquetas extraídas
de donantes escogidos al azar. Se necesitan las plaquetas de aproximadamente 6
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donantes de una unidad de sangre cada una, para elevar en forma importante la
cantidad de las plaquetas de un receptor. Pueden obtenerse suficientes plaquetas
de un único donante mediante aféresis. Esta técnica extrae las plaquetas de
grandes volúmenes de sangre que pasan a través de la máquina de aféresis. Los
glóbulos rojos y el plasma son devueltos al donante. La ventaja de recibir plaquetas
de un solo donante es que el paciente no se expone a los distintos antígenos de
las plaquetas de diferentes personas y tiene menos probabilidades de desarrollar
anticuerpos contra las plaquetas del donante. La transfusión de plaquetas con HLA
compatible puede provenir de un donante emparentado con un tipo de tejido con
HLA idéntico o muy similar.
Trombocitopenia
Disminución de la concentración de plaquetas en la sangre por debajo de lo normal.
Translocación
Anomalía de los cromosomas en las células de la médula ósea o los ganglios
linfáticos que ocurre cuando se rompe una parte de un cromosoma y se adhiere
al extremo de otro cromosoma. En una translocación balanceada, se intercambia
el material genético entre dos cromosomas distintos sin ganancia ni pérdida de
información genética. Cuando tiene lugar una translocación, se altera el gen en el
que ocurre la ruptura. Ésta es una forma de mutación somática que tal vez pueda
transformar al gen en un oncogén (gen que causa cáncer). (Véase Cromosoma.)
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Recursos
Ball ED, Lelek GA. 100 Questions & Answers About Leukemia. Sudbury, MA: Jones
and Bartlett Publishers; 2003.
Keene N, ed. Educating the Child with Cancer: A Guide for Parents and Teachers.
Candlelighters; 2003. Disponible en: http://www.candlelighters.org/bookscandle.stm.
Recursos técnicos
Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal J, eds. Williams
Hematology. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Book Company; 2006; Chapter 87,
Acute Myelogenous Leukemia.
Meshinchi S, Arceci RJ. Prognostic factors and risk-based therapy in pediatric acute
myeloid leukemia. The Oncologist. 2007;12:341-355.
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Notas
página 49
Para obtener más información, póngase en contacto con:
o con:
Oficina Central
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