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Rev Bras Psiquiatr 2001;23(Supl II):46-8

Pr ocessos cogn i t i vos e seu
t r at am en t o n o t r an st or n o obsessi vo-
com pu l si vo
Fr an ci sco Lot u f o Net o e M ar i a An gel i t a Bal t i er i
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
Abstract
Keywords
Introduo
Beck et al
1
definem terapia cognitiva como uma abordagem
estruturada, ativa, diretiva, limitada no tempo, para tratar alguns
transtornos psiquitricos (p. ex.: depresso, ansiedade, fobias),
lidando com as cognies que o indivduo apresenta. Baseiam-
se na viso terica de que os sentimentos e os comportamen-
tos do indivduo esto relacionados ao modo como ele estrutu-
ra o mundo por seus pensamentos e crenas.
Segundo o modelo cognitivo, pensamentos disfuncionais,
sem base integral na realidade, influenciam de forma significativa
o humor e o comportamento do indivduo. interessante notar
que a intensidade dos sentimentos depende em grande parte
da forma como a situao avaliada. Uma anlise parcial da
realidade gera sentimentos desproporcionais ou inapropriados
para lidar com a situao e criar uma soluo alternativa.
Dois so os principais tipos de cognies: os pensamentos
automticos e as crenas ou esquemas. Aqueles so palavras,
idias, imagens ou lembranas que as pessoas tm a todo
instante. Surgem espontaneamente como uma segunda linha
de pensamento; em geral passam despercebidos e esto
associados a emoes intensas e interpretao dos aconteci-
mentos. Crenas so atitudes, regras e pressupostos adquiri-
dos durante o desenvolvimento, que determinam o modo pelo
qual uma pessoa responde aos estmulos em situaes particu-
lares (p. ex.: tudo que fao deve ser perfeito).
Terapia racional emotiva
Desenvolvida por Ellis,
2
procura ajudar os pacientes a desen-
volver conscincia de pressupostos ilgicos que, quando ques-
tionados ou desafiados, ajudam-nos a se sentir melhor. Para Ellis,
os problemas psicolgicos se originam de pensamentos errneos
ou irracionais que formam um sistema bsico de crenas. Nesse
sistema, as crenas tm relao com imperativos morais que defi-
nem o valor humano, confundem desejo e necessidade, e os
pensamentos racionais, com idias mgicas ou irracionais.
A terapia consiste em examinar a validade desses pensamentos
por meio da crtica lgica, discriminar entre o que verdadeiro ou
This article summarized the main characteristics of cognitive and rational emotive therapies and reviews the
main cognitive processes (essential beliefs, rules and schemas) and models in the treatment of obsessive-compulsive
disorder. The main studies on treatment efficacy are also discussed.
Obsessive-compulsive disorder. Cognitive therapy.
irracional, procurar evidncias se a afirmao irracional segue logi-
camente a verdadeira, formular pensamentos racionais, modifican-
do crenas e pensamentos, e planejar como a pessoa dever agir
da prxima vez que se defrontar com a situao desencadeante.
Terapia cognitiva da pessoa com transtorno obsessivo-
compulsivo
Pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) apresen-
tam fenmenos cognitivos que podem contribuir para o desenvol-
vimento do transtorno e interferir no tratamento. Os pensamentos
automticos negativos desempenham importante papel, influenci-
ando a realizao e manuteno dos rituais compulsivos. Por exem-
plo, os rituais de limpeza sofrem influncia de cognies sobre
contaminao e das antecipaes catastrficas sobre as conseq-
ncias para si e para outros, caso no sejam realizados. Responsa-
bilidade est por trs das compulses de verificao.
McFall & Wollersheim
3
identificaram algumas crenas e regras
presentes nas pessoas com TOC: existem comportamentos, deci-
ses e emoes certos e errados; devo evitar erros para ser uma
pessoa de valor; errar igual a fracassar, e isto intolervel;
quem cometer um erro deve merecer crtica; devo ter perfeito
controle sobre meu ambiente e sobre mim mesmo; perder contro-
le intolervel e perigoso; se algo ou pode ser perigoso, deve-
se ficar muito preocupado com isto; temos poder para iniciar ou
prevenir catstrofes mediante rituais mgicos ou ruminaes ob-
sessivas; se o curso perfeito de ao no estiver claro, melhor
no fazer nada; sem minhas regras e rituais, ficarei inerte.
Seis tipos de domnios cognitivos esto associados ao TOC:
4
(1) responsabilidade, (2) estimativa da ameaa, (3) perfeccionismo,
(4) supervalorizao do papel dos pensamentos, (5) controle
sobre os pensamentos e (6) tolerncia por ambigidade.
Responsabilidade pode ser definida como a crena de que
algum possui poder para provocar ou prevenir acontecimentos
cruciais. freqentemente acompanhada de culpa e preocupao
em causar algum evento negativo, por omisso ou por desej-lo
deliberada ou involuntariamente. Pacientes com TOC superesti-
mam a probabilidade de ocorrncia, o risco ou a gravidade de um
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Rev Bras Psiquiatr 2001;23(Supl II):46-8 Processos cognitivos e seu tratamento
Lotufo Neto F & Baltieri MA
acontecimento e, ao mesmo tempo, subestimam suas capacida-
des para enfrentar com sucesso essas situaes.
A necessidade de perfeio e de evitar crticas outra
caracterstica comum. Relatam a necessidade de saber as coisas
perfeitamente, de sentir que as coisas esto bem certinhas e
de perfeio em relao a simetria, certeza e controle dos
pensamentos. Atribuem tambm grande importncia ao
contedo ou presena de determinados pensamentos. A
preocupao com o significado que a ocorrncia desses
pensamentos possui: sou um anormal, sou mau carter etc.
Tambm comum a fuso pensamento-ao, ou seja, se estou
pensando isso, agirei de acordo.
A necessidade de controle sobre o ambiente, de modo a
diminuir riscos e crticas, e a sensao de perda de controle
sobre os pensamentos so tambm relacionadas presena de
obsesses. A vigilncia sobre os pensamentos aumenta,
exacerbando as sensaes associadas, criando a sensao de
falta de controle. Crenas relevantes no TOC so: necessidade
de hipervigilncia dos eventos mentais, crenas moralistas de
que controlar os pensamentos uma virtude, crena de que
falta de controle resulta em conseqncias graves tanto
psquicas quanto comportamentais (p. ex.: loucura, apatia),
crenas sobre a eficincia imediata e o sucesso futuro no controle
dos pensamentos.
Duvidar da veracidade da prpria experincia e da qualidade
da prpria ao caracterstica importante desse transtorno.
As compulses, alm de reduzirem temporariamente o
desconforto causado pelas obsesses, atendem tambm
necessidade de certeza.
Pacientes com TOC subestimam sua capacidade de lidar
adequadamente com situaes ameaadoras, o que aumenta a
incerteza e o desconforto. Acabam enxergando os com-
portamentos de repetio e de esquiva como suas nicas
estratgias de enfrentamento. Apresentam tambm crenas
infundadas sobre sua capacidade de suportar ansiedade. Em
geral, antecipam nveis de ansiedade maiores do que realmente
vivenciam. Crem que a ansiedade atingir tal nvel que iro
perder o controle, fazer algo indesejvel, ficar doentes, loucos
ou at morrer.
Carr
5
enfatizou a avaliao irrealista da ameaa presente nas
obsesses. As experincias obsessivas so ameaadoras porque
superestimam a probabilidade de ocorrncia de acontecimentos
indesejveis. McFall & Wollershein
3
estudaram o papel que as
cognies tm na realizao das compulses. A pessoa avalia a
existncia de um perigo, o que conduz a um aumento de
ansiedade, e o comportamento compulsivo iniciado. Esses
comportamentos so por sua vez tambm avaliados e con-
siderados mais tolerveis que os sentimentos de culpa
relacionados a impulsos indesejveis.
O processo de tratamento
O tratamento deve ser cognitivo-comportamental (ver artigo
de Wielenska neste volume sobre terapia comportamental),
sempre utilizando a anlise funcional, as tcnicas de exposio
e preveno de resposta, a modelao, a parada do pensamen-
to etc., associando-as s tcnicas cognitivas que focalizaro
especificamente os pensamentos automticos, as tentativas de
neutralizao das obsesses e as antecipaes catastrficas e
a modificao das crenas disfuncionais.
Estratgias para modificao de pensamentos automticos e
crenas
H uma diversidade de tcnicas cognitivas e comportamentais
empregadas na psicoterapia que consistem em experincias de
aprendizagem altamente especficas, destinadas a ensinar ao
paciente as seguintes operaes: a) observar e controlar os
pensamentos automticos negativos; b) reconhecer os vnculos
entre cognio, afeto e comportamento; c) examinar as evidncias
a favor e contra pensamentos automticos distorcidos; d)
substituir cognies tendenciosas por interpretaes mais
orientadas para o real; e) aprender a identificar e alterar as crenas
disfuncionais que o predispem a distorcer suas experincias. Se
o pensamento automtico for realista, estimula-se o uso de
estratgias para soluo de problemas.
Evidncias sobre a terapia cognitiva
Estudos conduzidos na Holanda mostram que terapia racional
emotiva de Ellis pode ser benfica para portadores de TOC.
Mudanas nas crenas surgem depois da diminuio das
obsesses e compulses.
6,7
Usando o modelo de Beck, alguns
relatos de caso e estudos controlados mostram que a terapia
cognitiva tem efeito benfico em curto prazo, no se sabendo
os resultados em longo prazo.
8,9
O nmero de pacientes
acompanhados ainda pequeno.
Van Balkom et al
10
investigaram a eficcia diferencial de terapia
cognitiva ou exposio com preveno de resposta em relao
combinao com fluvoxamina. Foram divididos 117 pacientes
nos seguintes grupos: terapia cognitiva, exposio e preveno
de resposta, fluvoxamina por 16 semanas seguida de terapia
cognitiva, fluvoxamina por 16 semanas seguida de exposio e
preveno de resposta, grupo em fila de espera por oito semanas.
O grupo em fila de espera no apresentou melhora. Os quatro
grupos que receberam tratamento apresentaram reduo dos
sintomas obsessivo-compulsivos. No houve diferena entre
os grupos aps 16 semanas. Os grupos que receberam
fluvoxamina no foram melhores que os que receberam s terapia.
Jones & Menzies
11
descreveram a Danger ideation reduction
therapy (DIRT) para tratamento de obsesses de contamina-
o e rituais de limpeza. O tratamento consiste em exerccios de
focalizar ateno, entrevistas filmadas, informao corretiva,
reestruturao cognitiva, testemunhos de especialistas, experi-
mentos microbiolgicos e avaliao da probabilidade de cats-
trofes. A esse tratamento, foram submetidos 11 pacientes, e dez
controles permaneceram em fila de espera. O grupo teraputico
melhorou de forma significativa.
Concluso
As terapias cognitivas podem ser teis na abordagem do paci-
ente com TOC, principalmente nos que tm dificuldade para reali-
zar os exerccios de exposio. A anlise de suas crenas e regras
pode torn-los mais motivados para o tratamento. Como teraputi-
ca por si s, esse mtodo ainda carece de estudos confirmatrios.
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Rev Bras Psiquiatr 2001;23(Supl II):46-8 Processos cognitivos e seu tratamento
Lotufo Neto F & Baltieri MA
Correspondncia: Francisco Lotufo Neto
Rua Oliveira Dias, 345 01433-030 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: franciscolotufo@uol.com.br
Referncias
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