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Rev. CEFAC. 2011 Jul-Ago; 13(4):756-762

ASSOCIAO DA DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO
COM COMORBIDADE EMOCIONAL: UM ESTUDO DE CASO
Association between developmental dyslexia
and emotional co-morbidity: case report
Ricardo Franco de Lima
(1)
, Cntia Alves Salgado
(2)
, Sylvia Maria Ciasca
(3)
RESUMO
Objetivo: analisar caractersticas em um caso de dislexia com depresso infantil. Mtodo: descrio
dos resultados da avaliao interdisciplinar em um caso com dislexia e depresso. Participou deste
estudo uma criana, do gnero masculino, com 10 anos e 7 meses, cursando o 4 ano do Ensino
Fundamental em uma escola pblica. Resultados: os resultados deste estudo evidenciaram alte-
raes no somente na linguagem, em que h difculdades no processamento fonolgico da infor-
mao, como tambm na ateno e funes executivas e quadro comrbido de depresso infantil.
Concluso: o estudo revelou a necessidade da avaliao de uma equipe interdisciplinar para um
diagnstico preciso e, conseqentemente uma melhor interveno em crianas com dislexia e suas
comorbidades.
DESCRITORES: Dislexia; Avaliao; Depresso; Comorbidade
(1)
Neuropsiclogo; Laboratrio de Pesquisa em Difculdades,
Distrbios de Aprendizagem e Transtornos da Ateno
(DISAPRE), Campinas/SP; Mestrando em Cincias Mdi-
cas na Universidade Estadual de Campinas.
(2)
Fonoaudiloga; Laboratrio de Pesquisa em Difculdades,
Distrbios de Aprendizagem e Transtornos da Ateno
(DISAPRE), Campinas/SP; Doutoranda em Cincias Mdi-
cas na Universidade Estadual de Campinas.
(3)
Neuropsicloga; Livre Docente em Neurologia Infantil da
Universidade Estadual de Campinas.
Confito de interesses: inexistente
A dislexia pode ser dividida nos tipos: a) disfo-
ntica ou fonolgica (auditiva), caracterizada por
difculdades na leitura oral de palavras pouco fami-
liares, na converso grafema-fonema e possvel
disfuno no lobo temporal; b) diseidtica ou super-
fcial (visual), caracterizada por difculdade no pro-
cessamento visual, na qual a criana l por meio de
um processo elaborado de anlise e sntese fon-
tica e disfuno no lobo occipital; c) mista, carac-
teriza por difculdades dos dois tipos anteriores,
sendo associada disfuno dos lobos pr-frontal,
occipital e temporal
3
.
Outra classifcao divide a dislexia em outros
subtipos, em funo do desenvolvimento da leitura
e da linguagem, reconhecimento da palavra e com-
preenso de leitura: leitores e compreendedores
pobres, leitores mdios e bons leitores
4
.
Indivduos com dislexia apresentam dfcits
especfcos nas funes neuropsicolgicas, tais
como no processamento visual e auditivo, no sis-
tema fonolgico da linguagem
5-8
, na ateno
9
e
nas funes executivas
10
.
Estudos de caso com crianas com dislexia do
tipo mista, evidenciaram dfcits em provas espe-
cfcas de leitura/escrita, conscincia fonolgica,
maior frequncia de erros na escrita sob ditado de
palavras irregulares de baixa frequncia, palavras
INTRODUO
De acordo com o DSM-IV-
TR

1
a Dislexia do
Desenvolvimento defnida como um transtorno
especfco de aprendizagem, caracterizada por um
desempenho escolar na leitura/escrita inferior ao
esperado para a idade cronolgica, escolaridade e
ao nvel cognitivo/intelectual do indivduo.
Do ponto de vista neurolgico, a dislexia consi-
derada uma disfuno do Sistema Nervoso Central,
que compromete a aquisio e o desenvolvimento
das habilidades escolares, tendo como critrios de
excluso o rebaixamento intelectual, dfcits senso-
riais (visual, auditivo), dfcits motores signifcativos,
com condies supostamente adequadas de apren-
dizagem e ausncia de problemas psicossociais
2
.
Dislexia e depresso 757
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inventadas irregulares e com regra, trocas surdas-
sonoras na escrita, em memria de curto prazo e
de trabalho, organizao percepto-motora, falta de
concentrao, sinais neurolgicos menores (soft
signs) alm de indicaram a importncia da realiza-
o de avaliao interdisciplinar para o diagns-
tico
2,8
.
Observa-se que crianas com distrbios de
aprendizagem podem ter alto risco para o desen-
volvimento de transtornos mentais, uma vez que
tendem a ter baixo auto-conceito, alto locus de
controle externo, serem menos aceitas socialmente
e mais ansiosas que seus pares sem difculda-
des de aprendizagem
11
. Um estudo
12
indicou que
indivduos com difculdades na leitura apresentam
maiores nveis de depresso, traos de ansiedade
e queixas somticas, ou seja, de comportamen-
tos internalizantes, quando comparados a leitores
fuentes.
Outro trabalho
13
mostrou haver relao entre as
difculdades severas e persistentes de leitura e o
aumento no risco para o humor deprimido em meni-
nos de 7 a 10 anos de idade.
Em trabalho mais recente
14
foi obtida taxa de
prevalncia de 9,09% de sintomas depressivos em
crianas com difculdades de aprendizagem avalia-
das com o CDI. Alm disso, quanto maior a idade
cronolgica, maior foi o nmero de relatos de idea-
o suicida passiva e preocupao.
Um estudo de reviso e meta-anlise
11
identi-
fcou que os estudantes com distrbios de apren-
dizagem exibem escores maiores em testes de
depresso quando comparados com indivduos
sem difculdades. Os autores destacam que os
estudos revisados apresentam dados de sintomato-
logia e no de depresso clnica para um transtorno
depressivo maior.
Apesar do aumento no nmero de estudos inter-
nacionais que descrevem os dfcits encontrados
na criana com dislexia do desenvolvimento e as
possveis comorbidades, escassa a literatura
nacional que aborda o tema. Assim, prope-se um
estudo tem como objetivo realizar uma descrio
dos resultados obtidos na avaliao multidisciplinar
de uma criana com dislexia e verifcar a presena
de comorbidades associadas ao quadro.
APRESENTAO DO CASO
O trabalho foi desenvolvido no Laboratrio de
Pesquisa em Difculdades, Distrbios de Apren-
dizagem e Transtornos da Ateno (DISAPRE),
localizado no Hospital das Clnicas UNICAMP. O
caso selecionado para estudo foi de uma criana
do gnero masculino, com 10 anos e 7 meses,
cursando o 4 ano (antiga 3 srie) do Ensino
Fundamental em uma escola pblica da regio
metropolitana de Campinas-SP e encaminhado
pela escola para avaliao e diagnstico. Inicial-
mente foi realizada triagem e diante da hiptese
diagnstica de dislexia, foi encaminhado para ava-
liao especfca.
As queixas apresentadas pela escola e pela
me foram: difculdades de aprendizagem, princi-
palmente na leitura e escrita; copista, ainda no
sabe ler, pula linhas, desorganizado, ansioso e
triste. Na ocasio da anamnese, a me tambm
referiu que a criana apresentava dores pelo corpo
e cefalia.
M.B.F. flho de um casal no consanguneo,
seus pais so separados e a me teve outros dois
relacionamentos. No primeiro, teve dois flhos, no
segundo (com o pai de M., teve apenas ele) e no
ltimo, teve um outro flho que o caula.
Me realizou pr-natal sem intercorrncias mdi-
cas. Relatou apenas uma gestao tumultuada. M.
foi recm-nascido a termo (idade gestacional de 39
semanas), de parto cesreo e chorou logo que nas-
ceu. Precisou fcar durante 3 dias na UTI neonatal,
pois no parto foi gua para seu pulmo (segundo
informaes da me) e fez fototerapia, devido a
ictercia. Seu peso ao nascer foi de 2,950kg, esta-
tura de 46 cm e APGAR de 7 no primeiro minuto e
9 no quinto minuto, Permetro ceflico de 35,5cm.
Seu desenvolvimento neuropsicomotor foi den-
tro dos padres esperados, de modo que engati-
nhou com aproximadamente 6 meses e andou sem
apoio com 1 ano. No desenvolvimento da fala/lin-
guagem, falou as primeiras palavras aos 2 anos;
no formava frases. Falou frases compreensveis
por volta dos 4 anos de idade. Tem sono agitado
e me referiu parassonias frequentes: sentar, falar,
chorar, se mexer enquanto dorme, negou enurese
noturna, dorme com a me, pois tem medo de dor-
mir sozinho, tem sono diurno.
Quanto ao histrico mdico, em 2004, com 7
anos, apresentou dois episdios que foram inter-
pretados como crise epilptica e iniciou o uso de
carbamazepina. Tais episdios ocorriam durante o
sono. Esta medicao foi utilizada por dois anos e
retirada de uma vez em 2007. Realizou cirurgia de
adenoide em 2004.
Com relao sociabilidade, tem bom relacio-
namento interpessoal, no entanto, tem poucos ami-
gos e costuma se isolar dos outros. Com relao
escolaridade, M. frequentou o jardim, a pr-escola
e entrou na 1 srie com 7 anos. Teve trs mudan-
as de escolas, cursando um ano em cada escola.
De acordo com a me, ele se recusa ir escola e
no tem vontade de fazer as coisas (sic). Gosta de
matemtica e tem bom desempenho nesta matria.
Seu desempenho, nas demais matrias abaixo da
758 Lima RF, Salgado CA, Ciasca SM
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mdia. Faz reforo escolar duas vezes por semana
na prpria escola em que estuda. Em relao aos
antecedentes familiais: pais apresentaram difcul-
dades escolares.
O processo diagnstico foi realizado de acordo
com a seguinte bateria de testes:
Com a me
a) Roteiro semi-estruturado de anamnese;
b) Inventrio de Comportamentos da Infncia e
Adolescncia CBCL
15
;
Com a criana
Avaliao Neuropsicolgica:
a) Teste Gestltico Visomotor Bender B-SPG
16
;
b) Escala de Inteligncia Wechsler para Crian-
as WISC-III
17
;
c) Teste Wisconsin de Classifcao de Cartas
WCST
18
;
d) Teste Luria Nebraska C
19
;
e) Testes de Cancelamento TC: Figuras Geo-
mtricas e Letras em Fileira
20
;
f) Tower of London TOL
21
;
g) Trail Making Test TMT-A/B
22
;
h) Stroop Color Word Test SCWT
23
;
i) Inventrio de Depresso Infantil CDI
24
;
Avaliao Fonoaudiolgica
a) Avaliao Fonolgica da Criana
25
;
b) Fala espontnea;
c) Nomeao Automtica Rpida RAN
26
;
d) Prova de Conscincia Fonolgica PCF
27
;
e) Nvel de leitura;
f) Escrita espontnea e sob ditado
28
.
O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica da
Faculdade de Cincias Mdicas-UNICAMP sob os
protocolos n 215/2007 e 648/2007.
RESULTADOS
A anlise da avaliao neuropsicolgica seguiu
um Protocolo de Avaliao Neuropsicolgica Infan-
til/PANI-DISAPRE e os resultados dos instrumentos
foram organizados em termos das seguintes fun-
es: ateno, memria, funes visuais, auditivas
e tteis, funes executivas, funes intelectuais
e aspectos afetivo-emocionais. Os aspectos refe-
rentes linguagem foram especifcados na avalia-
o fonoaudiolgica. Os resultados das avaliaes
foram considerados dos pontos de vista quantitativo
e qualitativo.
De acordo com os resultados da avaliao neu-
ropsicolgica, pde-se observar que M. obteve
desempenho intelectual geral no limite inferior da
mdia esperada para sua idade cronolgica. Apre-
sentou melhor desempenho em tarefas no-verbais
(visuo-espaciais) que em tarefas verbais, com dife-
rena estatisticamente signifcante (p<0,01) de 16
pontos entre os Quocientes de Inteligncia Verbal
(QIV) e de Execuo (QIE).
Na Avaliao Atencional, obteve desempenho
mdio e nmero de erros no signifcativos nos
testes de cancelamento, porm a anlise qualita-
tiva demonstrou uso desorganizado de estratgias
de rastreamento visual para a realizao das tare-
fas. Apresentou desempenho mdio inferior tanto
em tarefas de memria imediata visual quanto em
auditiva.
A criana obteve bom desempenho nas funes
visuais de discriminao: reconheceu e nomeou
adequadamente cores, formas geomtricas e obje-
tos; desempenho dentro da mdia em organizao
visual e visuo-espacial, porm usou estratgias
de ensaio e erro para a resoluo das atividades;
desempenho no limite inferior da mdia em ati-
vidade que exigia capacidade de planejamento
envolvendo eventos sequenciais, causais e tem-
porais. Nas funes auditivas, teve bom desempe-
nho em discriminao, seguir ordens simples, mas
difculdades em reproduo de estruturas rtmicas
e compreenso verbal no nvel limtrofe da mdia;
bom desempenho em percepo ttil (estereogno-
sia), reconhecendo objetos e texturas.
Quanto linguagem, demonstrou pouca intera-
o verbal, repertrio verbal adequado (vocabul-
rio), difculdades no estabelecimento de relaes
entre conceitos (abstrao), expresso de conheci-
mentos gerais e compreenso. Quanto aos aspec-
tos da avaliao de linguagem oral foram observa-
dos os seguintes achados: alteraes somente no
nvel semntico, com restrio lexical, sendo que
os outros nveis, sinttico, fontico, fonolgico e
pragmtico encontram-se de acordo com a idade
cronolgica.
Na Avaliao das Funes Executivas obteve
bom desempenho em tarefa de confito cognitivo,
que avaliou a capacidade de inibio cognitiva e
ateno seletiva visual, no apresentando prejuzo
no tempo de reao e no nmero de erros, indica-
dos pelos escores de interferncia. Em tarefa que
exigiu capacidade de alternncia/fexibilidade cog-
nitiva teve aumento no tempo de reao em funo
da complexidade da tarefa, sendo que o tempo foi
maior no teste que envolveu smbolos lingusticos
(letras). Tambm demonstrou difculdades na capa-
cidade de modifcao de estratgias cognitivas
diante das contingncias ambientais, no conse-
guindo completar o 1 contexto do WCST e apre-
sentando maior frequncia de escores persevera-
tivos. Tambm teve difculdade na auto-percepo
Dislexia e depresso 759
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de erros, monitoramento do prprio desempenho e
na capacidade de planejamento com carncia de
estratgias para auxiliar seu desempenho.
Na avaliao das Habilidades Escolares foram
obtidos os seguintes resultados:
a) Na linguagem escrita tem letra do tipo cursiva,
qualidade grfca mdia, pina adequada, velo-
cidade de escrita lenta, presena de sincinesias
na boca e lngua, nvel de escrita silbico (tran-
sio para silbico com valor sonoro); realizou
cpia de palavras e frases simples. Na escrita
espontnea e sob ditado: alteraes nas vias
de uso da escrita, rotas fonolgica e lexical,
sendo que no h relao grafema-fonema;
incio da fase silbica para a escrita. Para a
elaborao de texto, h uma restrio lexical,
em funo desta no utilizao da escrita, por-
tanto so elaboradas somente palavras de alta
frequncia ao seu lxico semntico, o que dif-
culta a inteligibilidade de sua grafa (Figura 1);
idade e escolaridade (Figura 2). Na Prova de
Conscincia Fonolgica apresentou alteraes
em provas fonmicas e de rima (Figura 3);
c) Clculo: discriminou algarismos, realizou cl-
culos simples e solucionou problemas mate-
mticos oralmente com apoio concreto.

Legenda coluna da esquerda: data, vela, dado, gua, tam-
bm, vidro, amanh, palavra, nenhum, tempestade. Coluna da
direita: caador, assaltou, churrasco, queixo, tijolo, comeram,
soltou, mangueira, combinar, exemplo.
Figura 1 Amostra de escrita sob ditado
b) Na leitura teve difculdades na discriminao
de letras, na leitura de slabas simples e com-
plexas (encontros consonantais e dgrafos) e,
consequentemente, na leitura de palavras sim-
ples. Seu nvel de leitura logogrfco, em que
reconhece os grafemas, porm no capaz
de junt-los. Na Prova de Nomeao Autom-
tica Rpida (RAN) apresentou difculdades no
tempo de nomeao de cores, letras, dgitos
e objetos, que exige acesso ao lxico men-
tal, quando comparado ao esperado para sua
Subtestes do RAN
Objetos Letras Dgitos Cores
T
e
m
p
o

t
o
t
a
l

(
e
m

s
e
g
u
n
d
o
s
)
120
100
80
60
40

Subtestes da PCF
TF
TS
MF
MS
SEGF
SEGS
A
R
SF
SS
E
s
c
o
r
e

t
o
t
a
l

o
b
t
i
d
o
5
4
3
2
1
0

Figura 2 Tempo de nomeao para cores,
letras, dgitos e objetos na Prova de Nomeao
automtica rpida (RAN)
Legenda: SS: sntese silbica, SF: sntese fonmica, R: Rima,
A: aliterao, SEGS: segmentao silbica, SEGF: segmen-
tao fonmica, MS: manipulao silbica, MF: Manipulao
fonmica, TS: transposio silbica, TF: transposio fonmica
Figura 3 Nmero de acertos na Prova de
Conscincia Fonolgica (PCF)
760 Lima RF, Salgado CA, Ciasca SM
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Subtestes do CBCL
OUTR
AGR
REGR
AT
PENS
SOC
SOM
RETDEP
ANSDEP
P
o
r
c
e
n
t
a
g
e
m
100
90
80
70
60
50
40
30
20

Legenda: Ans/Dep: Ansiedade/Depresso; Retr/Dep: Retrai-
mento/Depresso; Som: Somticas; Soc: Sociais; Pens: Pensa-
mento; At: Ateno; Regr: Desrespeito s regras; Agr: Agressi-
vidade; Outr: Outras.
Figura 4 Porcentagem de queixas familiares
no teste CBCL
Durante as avaliaes foi observado que M.
queria desistir da tarefa quando no conseguir
realiz-la e necessitava de auxlio e maior incentivo
para responder s questes feitas em algumas ati-
vidades. Na avaliao de sintomas depressivos, por
meio do auto-relato com o CDI, no ultrapassou o
ponto de corte, no entanto, houve relatos de temor
com relao aos acontecimentos futuros, preocupa-
o com sua aparncia, pouca diverso no contexto
escolar, preocupao e comparao de seu desem-
penho com o de seus pares.
De acordo com o relato familiar de queixas
comportamentais e emocionais (Figura 4), houve
porcentagem maior nos escores de queixas rela-
cionadas : depresso/ansiedade, relacionamento
social, comportamentos agressivos, problemas
de ateno, queixas somticas e problemas no
pensamento.
As difculdades apresentadas por M. na escola
repercutiram nos aspectos emocionais e compor-
tamentais, de modo que ele passou a apresentar:
avaliao negativa de seu desempenho, generali-
zao de baixa auto-efccia para outras esferas de
sua vida, formao de auto-conceito negativo, com-
portamento aptico, ausncia de prazer (anedonia),
sentimentos de tristeza e recusa em ir escola.
Os resultados do processo avaliativo foram
compatveis com Transtorno Especfco de Leitura
(F 81.0 Dislexia do Desenvolvimento CID-10)
como quadro primrio, tendo como comorbidade o
quadro de depresso infantil. Para o diagnstico da
dislexia foram excludas outras possveis causas
para as difculdades: rebaixamento intelectual, df-
cit sensorial, motor, sociocultural, problemas psico-
lgicos. Para o quadro depressivo, a avaliao cl-
nica e com a me, indicou que a criana preencheu
os critrios da CID-10 para episdio depressivo,
assim como os critrios indicados por Poznanski,
Mokros e Grossman
29
, especfcos para depresso
infantil: A Humor, conduta ou aparncia depres-
siva; B Pelo menos 4 ou 5 dos seguintes sintomas:
retraimento social, problemas de sono, queixas ou
fadiga, hipoatividade, anedonia, baixa auto estima,
difculdade no trabalho escolar, ideao mrbida ou
suicida; C durao mnima de 1 ms.
A conduta interdisciplinar se deu por meio do
encaminhamento para interveno fonoaudiol-
gica, com objetivo da maximizao das habilidades
de leitura e escrita, psicolgica e psiquitrica para
acompanhamento da comorbidade depressiva.
DISCUSSO
Com a avaliao neuropsicolgica foi possvel
evidenciar uma das principais discrepncias e cri-
trios de excluso observados nos indivduos com
distrbios de aprendizagem que a difculdade
nas habilidades escolares apesar do adequado
nvel intelectual. Alm disso, foi indicada a relao
entre os dfcits em funes corticais superiores e o
desempenho escolar.
Observou-se que M. apresentou nvel intelectual
de acordo com a expectativa para crianas de sua
faixa etria, com melhor desempenho em tarefas
visuo-espaciais mediadas pelo hemisfrio cerebral
direito. Os resultados tambm demonstraram bom
desempenho em funes das reas primrias e
mais difculdades em reas de associao secun-
drias e tercirias.
Tambm foram observadas difculdades nas
funes atencionais e executivas. H uma associa-
o prxima entre as habilidades de leitura e escrita
e a ativao do lobo frontal e os estudos tm des-
crito dfcits em certos aspectos das funes exe-
cutivas em crianas com dislexia
10
. Com relao a
este aspecto, M. teve desempenho prejudicado em
planejamento, fexibilidade cognitiva, resoluo de
problemas, no uso de estratgias cognitivas e sua
modifcao, na auto-percepo de erros e moni-
toramento do prprio desempenho. Tais achados
sugerem possveis problemas com o recrutamento
de recursos cognitivos para a resoluo de tarefas
mais complexas e que requerem maior integrao e
controle dos estmulos ambientais.
Desse modo, verifca-se que no processo de lei-
tura necessria a integrao das informaes pro-
venientes do processamento visual (discriminao,
Dislexia e depresso 761
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organizao visual e visuo-espacial) dos smbolos
grfcos (grafemas/letras), processamento auditivo/
lingustico (decodifcao fonolgica, converso
grafema-fonema)
30,31
e mediao pelo controle
atencional e funes executivas.
As consequncias do quadro da dislexia so
diversas, uma vez que compromete no s os
aspectos pessoais da criana (neuropsicolgico
e emocional), mas tambm tem repercusses na
famlia, escola e no relacionamento interpessoal.
No caso estudado, a dislexia foi acompanhada por
alteraes nos aspectos afetivo/emocionais, uma
vez que a criana desenvolveu um quadro depres-
sivo, corroborando com outros estudos indicados
na literatura
12,32
. O fato de a criana apresentar um
quadro de distrbio de aprendizagem pode ser con-
siderado um fator de risco para o desenvolvimento
de transtornos psicolgicos.
A avaliao da sintomatologia depressiva em
crianas possui alguns obstculos, dentre eles a
difculdade da criana discriminar, reconhecer e
nomear seus sentimentos. Na avaliao realizada
por meio do auto-relato com o CDI este aspecto
fcou evidente, uma vez que M. no ultrapassou o
ponto de corte para a sintomatologia signifcativa,
dado que no corroborou a avaliao clnica e com
a famlia.
A presena da depresso associada dislexia
tambm pode contribuir para o aumento da exten-
so dos dfcits neuropsicolgicos, j que a sinto-
matologia depressiva est associada ao rebaixa-
mento na capacidade atencional, prejudicando o
desempenho escolar
14
.
CONCLUSO
A dislexia um quadro com etiologia multifatorial
e que compromete diversas funes neuropsicol-
gicas (dentre elas, a ateno e as funes executi-
vas) e o distrbio de aprendizagem pode ser consi-
derado um fator de risco para o desenvolvimento de
transtornos psicolgicos.
Diante disso, fca clara a importncia da avalia-
o criteriosa, de modo a identifcar a extenso e
especifcidades dos dfcits e promover uma interlo-
cuo dos resultados de diferentes reas do conhe-
cimento para auxiliar na preciso diagnstica e pla-
nejamento da interveno.
ABSTRACT
Purpose: to analyze features in a case of dyslexia with childhood depression. Method: description of
evaluations results in a disciplinary case with dyslexia and depression. This study comprised a child,
masculine gender, with 10 years and 7 months, studying the 4
th
year of the Elementary Teaching in
a public school. Results: the results of this study evidenced alterations not only in language, where
there are diffculties in the phonological information processing, as well as in attention and executive
functions and comorbidity of childhood depression. Conclusion: the study revealed the need for
evaluation by an interdisciplinary team for a precise diagnosis and, consequently a better intervention
in children with dyslexia and their co-morbidities.
KEYWORDS: Dyslexia; Evaluation; Depression; Comorbidity
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http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462010005000055
RECEBIDO EM: 05/07/2009
ACEITO EM: 06/02/2010
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