0 evaluări0% au considerat acest document util (0 voturi)
123 vizualizări14 pagini
El documento describe las estrategias de evaluación cognitivo-conductual más importantes para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), incluyendo entrevistas clínicas, cuestionarios de autoinforme, pruebas de evaluación conductual y autorregistros. Explica que la evaluación debe considerar factores previos, durante y posteriores al evento traumático que pueden influir en el desarrollo del TEPT.
El documento describe las estrategias de evaluación cognitivo-conductual más importantes para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), incluyendo entrevistas clínicas, cuestionarios de autoinforme, pruebas de evaluación conductual y autorregistros. Explica que la evaluación debe considerar factores previos, durante y posteriores al evento traumático que pueden influir en el desarrollo del TEPT.
El documento describe las estrategias de evaluación cognitivo-conductual más importantes para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), incluyendo entrevistas clínicas, cuestionarios de autoinforme, pruebas de evaluación conductual y autorregistros. Explica que la evaluación debe considerar factores previos, durante y posteriores al evento traumático que pueden influir en el desarrollo del TEPT.
REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN
EVALUACION COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO Hayde Aguado Molina 1 ; Edwin Manrique Glvez 2 ; Raquel Silberman Pach 3 Cada nuevo cliente trae consigo algo de misterio. El terapeuta y el cliente necesitan solucionar el misterio para desarrollar un apropiado plan de tratamiento. Descifrar el misterio implica la evaluacin de los sntomas actuales del cliente y arribar a una conceptualizacin integral de sus problemas psicolgicos.El presente artculo expone una revisin actualizada de las ms importantes estrategias de evaluacin cognitivo-conductual del trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Se incluye informacin respecto a mtodos de evaluacin como la entrevista clnica, el uso de medidas de autoinforme (cuestionarios, escalas) tanto para el TPET como para constructos relacionados, exploracin de aspectos cognitivos implicados en el TEPT, pruebas de evaluacin conductual (BATs) y autorregistros. Se proporciona informacin relevante respecto a algunos instrumentos de evaluacin. Palabras Clave: Evaluacin Cognitivo-Conductual, Trastorno por Estrs Postraumtico 1 Psicloga, terapeuta cognitivo-conductual, Directora del Programa de Especializacin en Terapia Cognitivo- Conductual (PROMOTEC). 2 Psiclogo, Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigacin del Hospital Hermilio Valdizn; Coordinador de PROMOTEC. e-mail: emanriqueg@hotmail.com 3 Psicloga, terapeuta cognitivo-conductual, integrante del equipo docente de PROMOTEC. REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN Vol V N 1 Enero-Junio 2004, pp 69-82 Each new client bears a mystery about his(her) sufferings. Both therapist and client need to unmask the mystery in order to develop an adequate therapeutic working plan. Uncovering this mystery supposes an appropriate evaluation of his(her) symptoms, leading to a comprehensive conceptualization of his(her) psychological problems.In this paper we investigate the state of the art of the most important cognitive-behavioral strategies of intervention in the post-traumatic stress disorder (PTSD). Evaluative methods, clinical interviewing models and the use of self- measuring devices (surveys, questionnaires) are included, both for the PTSD itself and for other related constructs, such as the cognitive components in the PTSD, behavioral assessment tests (BATs) and self-registered reports. Relevant information about some of these instruments is provided. Key words: Cognitive-behavioral evaluation, PTSD 70 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN os profesionales de la salud que traba- jan en una amplia variedad de escena- rios, incluyendo las unidades de internamien- to, los hospitales y clnicas de consulta am- bulatoria, y los centros y postas de salud, ine- vitablemente entran en contacto con perso- nas que experimentan diferentes niveles de perturbacin psicolgica en respuesta a even- tos potencialmente traumticos (EPTs). Sin embargo, el hecho de que la historia del trau- ma de estas personas sea identificada e in- cluida en la conceptualizacin que el clnico hace del caso, depende de la naturaleza y al- cance de la evaluacin. El trastorno por es- trs postraumtico (TEPT), uno de los ms significativos desrdenes relacionados con el trauma, es frecuentemente pasado por alto en los mbitos de salud mental. Por este mismo hecho, resulta de suma importancia una eva- luacin estructurada de los EPTs y de la psi- copatologa relacionada para una aplicacin efectiva de los tratamientos (Zimmerman & Mattia, 1999). Como acertadamente sealan Williams & Poijula (2002), la palabra trauma resulta muy familiar. Se la escucha en la radio, en las no- ticias de la televisin e incluso en las conver- saciones informales. Trauma es un trmi- no que puede describir el efecto asolador de un terremoto que ha matado miles en alguna parte de nuestro planeta, un tornado en Cen- troamrica, un accidente , un asesinato en la calle e incluso una muerte inesperada. Mu- chas personas han visto las imgenes y han escuchado las historias de cmo se siente la gente que ha sido victima de accidentes en las carreteras, de las inundaciones, de los asal- tos, robos, secuestros, incendios, abuso sexual y de otros tantos eventos y situaciones catas- trficos. Una determinada persona puede haber ex- perimentado recientemente un trauma. O tal vez lo vivenci aos atrs y por un largo L periodo de tiempo. Una persona puede ser vctima directa del evento traumtico, o pue- de ser una vctima secundaria, si fue un es- pectador u observador de una determinada situacin traumtica. Alternativamente, una persona puede ser alguien que trabaja con las vctimas de traumas, pero no ha experimen- tado directamente un evento traumtico. Sin embargo, ha visto lo suficiente para saber que su exposicin a terribles eventos la ha impac- tado significativamente. Qu sucede cuando una persona experi- menta un evento traumtico o una serie de eventos de esta ndole? Hay muchas reaccio- nes que podra tener. Inicialmente, puede sentir conmocin, terror o una sensacin de que lo sucedido es irreal o extrao. Puede sentirse aturdida, como si estuviera separada de su cuerpo (un fenmeno denominado di- sociacin). Incluso puede no recordar todos los detalles (o algunos de los detalles) de lo que sucedi exactamente. Si es supervivien- te de eventos traumticos duraderos, sus re- acciones pueden ser diferentes. Puede sentir- se como si hubiera vivido en una zona de guerra su vida entera, siempre atenta, siem- pre preparada para ser atacada o daada en cualquier momento. Son muchos los factores que tienen una contribucin importante en cmo reacciona una persona frente a un evento traumtico. La edad (con frecuencia las personas ms j- venes reaccionan ms significativamente que las personas mayores); la cantidad de tiempo de preparacin que ha tenido de manera pre- via al evento (por ejemplo, se pueden tener pronsticos anticipados respecto a un hura- cn, mientras que un terremoto no es habi- tualmente tan previsible); la cantidad de per- juicio que produce a la persona (fsica, emo- cional y espiritualmente) o a su propiedad; la cantidad de muerte y devastacin que la per- sona atestigua; el grado de responsabilidad 71 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN que la persona siente que tiene para causar o no prevenir el evento. Son slo algunos de los factores que pueden tener un impacto en las reacciones de una persona frente a un even- to traumtico. De hecho, existen tres tipos principales de factores que tienen influencia en el desarro- llo del TEPT: factores previos al evento, fac- tores del evento y factores posteriores al even- to. El TEPT es una de las consecuencias a largo plazo mejor conocidos del trauma. En- tre un 10 y un 80 % de la gente expuesta a un evento traumtico desarrolla TEPT en algn punto de su vida (Williams & Poijula, 2002). Con respecto a los factores previos al even- to, aun cuando hay situaciones donde la ex- posicin al trauma es tan grande que estos factores resultan menos influyentes (p.e., so- brevivir a un desastre areo donde casi todos murieron), ciertos factores anteriores al trau- ma pueden influir en cmo reacciona la per- sona frente al evento traumtico. Entre estos factores se pueden mencionar los siguientes: Exposicin previa a graves o adversos eventos de vida o traumas, o haber sido vctimas en la infancia, incluyendo el des- cuido, el abuso emocional, abuso fsico, o atestiguar situaciones de abuso. Depresin o ansiedad tempranas que no son meramente situacionales y que tienen un impacto en la qumica del cerebro. Habilidades de afrontamiento inefectivas. Inestabilidad familiar, incluyendo una his- toria de trastorno psiquitrico, numerosas separaciones en la infancia, problemas eco- nmicos o violencia familiar. Historia familiar de conducta antisocial o criminal. Temprano abuso de sustancias. Problemas con la autoridad, aun en la in- fancia, incluyendo escaparse de la casa, sus- pensiones escolares, bajo rendimiento aca- dmico, delincuencia, peleas y truhanera. Ausencia de soporte social para salir de los malos momentos. Prdidas mltiples tempranas de personas, posesiones, hogar. Gnero: parece que la mujer tiene el doble de probabilidades de desarrollar TEPT en algn momento de su vida (Manrique, 2003) Edad: los adultos jvenes por debajo de los veinticinco aos es ms probable que desarrollen el problema (Friedman, 2000). Gentica: Los miembros de algunas fami- lias parecen menos capaces de resistir el trauma que otros. Por otro lado, los factores del evento estn relacionados con la vctima durante el evento traumtico y pueden contribuir en el posible desarrollo de TEPT. Estos factores incluyen: Cercana geogrfica con el evento. Nivel de exposicin al evento: cunto ms grande la exposicin hay una mayor pro- babilidad de desarrollar TEPT. El significado del evento para la persona. Edad: ser joven en el momento del evento. Ser una vctima de mltiples incidentes traumticos. Duracin del trauma. La existencia de una amenaza continua de que el trauma puede continuar (p.e., la guerra). Estar implicado en un evento traumtico intencional por obra del hombre. Participar en atrocidades como perpetrador o testigo (una atrocidad es un acto muy bru- tal y que conmociona; por ejemplo, matar intencionadamente a una mujer y a su hijo). 72 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN Por ltimo, los factores posteriores al evento incluyen aquellos que existen despus del evento traumtico. Estos pueden incluir: La ausencia de un buen soporte social. No ser capaz de hacer algo respecto a lo que ha sucedido. Complacerse en la auto-compasin en tan- to se descuida a s misma. Ser pasiva antes que activa dejar que las cosas le sucedan. Incapacidad para encontrar un significado en el sufrimiento. Desarrollar un trastorno de estrs agudo (el TEA ocurre en cierto porcentaje de gen- te que experimenta trauma). Tener una reaccin inmediata (durante el evento traumtico o poco despus) que in- cluye activacin fisiolgica (elevada pre- sin arterial, una reaccin de sobresalto) y sntomas de evitacin o aturdimiento (Friedman, 2000). Tennen & Affleck (1998) creen que pue- den haber rasgos de personalidad que ayudan a las personas a afrontar con la adversidad. La gente con elevada extraversin y franque- za, que es consciente en su trabajo hacia me- tas y que tiene un sentido de concordancia (una capacidad para estar con) es ms proba- ble que extraiga fuerzas de la adversidad y del trauma como una forma de afrontar con lo sucedido. Otros importantes factores que pueden tener un impacto en la reaccin de las personas frente al trauma incluyen: tener un locus de control interno (la persona es capaz de recompensarse a s misma por su conduc- ta y cree que el control de lo que sucedi est en ella, no en fuentes externas); la autoefica- cia (confianza en sus propias capacidades de afrontamiento); un sentido de coherencia (el convencimiento de que incluso los eventos seriamente traumticos son comprensibles, manejables, significativos); y la resiliencia o resistencia (Antonovsky, 1987). Tambin se ha encontrado que una persona puede afron- tar mejor los eventos traumticos si est motivada para hacerlo, si tiene una actitud op- timista, si posee un estilo de afrontamiento ac- tivo, y si ha resuelto exitosamente otras crisis. Las siguientes afirmaciones tratan de ex- plorar la capacidad de afrontamiento que una persona tiene frente a los eventos traumti- cos (se deben marcar las afirmaciones que se aplican a una persona): - Tengo un elevado grado de extraversin (me gusta estar con la gente). - Estoy abierto a las nuevas experiencias. - Soy cuidadoso con el trabajo que hago (lo sigo hasta completarlo). - Soy una persona conciliadora. - Creo que mi fuente de poder personal est dentro de m. - Tengo confianza en mis propias capacida- des para afrontar con las situaciones. - Procuro encontrar un significado en lo que me sucede. - Procuro descomponer las situaciones ne- gativas en partes ms simples que puedo manejar. - Me siento motivado para manejar los pro- blemas que ocurren en mi vida. - Generalmente soy una persona optimista - veo las cosas ms positiva que nega -viva- mente - Asumo el control de las situaciones siem- pre que sea posible, o al menos procuro tomar el control. - Me gusta un buen desafo y me pongo a la altura de la situacin. 73 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN - Me siento comprometido para superar las cosas malas que he experimentado en la vida. - Tengo una buena red de soporte social hay gente con la que puedo contar. - Comprendo las circunstancias de mi vida y lo que puedo y no puedo hacer al res- pecto. - Tengo confianza. - Tengo un buen sentido del humor. - Tengo un sentimiento de esperanza. - Me gusta intentar cosas nuevas o ver las cosas de nuevas maneras. - Soy receptivo frente a cmo se sienten otros. - Soy una persona orientada a la accin hara algo antes que cruzarme de brazos y dejar que hagan las cosas por m. - Procuro estructurar activamente mi propia vida y hacer planes. Ms all de estas acotaciones iniciales, el propsito de este artculo es ofrecer una revi- sin de los problemas relacionados con la eva- luacin del TEPT y de los posibles sntomas asociados con los EPTs y los posibles snto- mas asociados con estos eventos. La evalua- cin de la sintomatologa relacionada con el trauma ser descrita en funcin de los dos res- puestas ms comunes vinculadas al estrs, el trastorno de estrs agudo (TEA) y el TEPT. Del mismo modo, como una parte complemen- taria de esta revisin, se hace una sucinta des- cripcin de algunos instrumentos que han de- mostrado ser tiles en la evaluacin del TEPT. EVENTOS POTENCIALMENTE TRAUMATICOS De acuerdo al DSM-IV, un evento trau- mtico, tal como es definido dentro de los cri- terios diagnsticos del TEA y del TEPT, es evaluado tanto por sus aspectos objetivos como subjetivos. En principio, el evento debe involucrar alguna amenaza a la seguridad y a la integridad fsica. Segundo, la persona debe experimentar una respuesta emocional significativa frente al evento, incluyendo mie- do, indefensin u horror. Esta definicin de doble componente de un evento traumtico resulta crtica, porque las respuestas a los eventos estn afectadas por el contexto del individuo, y no todas las personas perciben eventos similares como traumticos. De esta manera, en el contexto de esta revisin, se utiliza el trmino evento potencialmente traumtico para describir los eventos que se ajustan a los criterios del DSM-IV y que pue- den o no estar asociados con el desarrollo del TEA o del TEPT. Una lista de EPTs especfi- cos que, como mnimo, deben ser evaluados incluye lo siguiente: Estresores de zonas de guerra Abuso sexual en la infancia y en la edad adulta Asaltos Accidentes Desastres tecnolgicos Desastres naturales o exposicin al peligro Muerte repentina de una persona querida Enfermedades que amenazan la vida Atestiguar o experimentar violencia La evaluacin de los EPTs puede ser un proceso complejo y difcil que requiere mu- cha sensibilidad y habilidad. Dado que el pro- ceso de evaluacin de los supervivientes de un trauma puede ser mucho ms estresante y provocador de ansiedad de lo que es para otros clientes, es necesario que el terapeuta comien- ce haciendo el mximo esfuerzo para estable- 74 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN cer una buena relacin con el cliente. Muchos supervivientes de un trauma, especialmente aquellos con una historia de trauma interper- sonal, experimentan vergenza o culpa res- pecto a la naturaleza y grado de sus historias traumticas. Los clnicos deben ser sensibles a estas posibles reacciones, y deben tener una aproximacin directa pero no enjuiciadora que transmita al cliente la idea de que el tera- peuta se siente cmodo al discutir un tema tan perturbador, al mismo tiempo que no se muestra insensible a la naturaleza de estas experiencias. Los clnicos tambin necesitan ser conscientes de sus propias respuestas emocionales frente a las revelaciones del cliente y asegurarse de no reforzar ininten- cionadamente la potencial evitacin del clien- te como una manera de manejar su propia in- comodidad con el tema y con la perturbacin del cliente. Por otro lado, en la medida en que la eva- luacin del trauma puede llegar a ser ms per- turbador, es importante que el clnico discuta con el cliente la posibilidad de la exacerba- cin de los sntomas durante el proceso de evaluacin (Flack, Linz & Keane, 1998). Por ejemplo, una cliente mujer con TEPT puede experimentar un incremento en sus pesadi- llas despus de describir su violacin en el curso de una sesin de evaluacin. O, un hombre con una historia de abuso sexual pue- de experimentar una vergenza mayscula al revelar este evento a un terapeuta varn. An- tes de que el proceso de evaluacin comien- ce, se debe evaluar el potencial uso de sus- tancias por parte del cliente o su involucra- miento en conductas auto-lesivas como un medio para manejar la intensificacin de los sntomas, as como la presencia de algn ries- go suicida u homicida. Si es necesario, se debe desarrollar un plan para ayudar al cliente a identificar y manejar estas conductas o soli- citar ayuda si su intensidad se incrementa. Las preguntas especficas que se formu- lan para evaluar la ocurrencia de los EPTs pueden tener un impacto significativo en la precisin de su evaluacin. Es ms probable que las personas reporten experiencias trau- mticas cuando se les pregunta directamente acerca de eventos especficos, en lugar de apelar al libre recuerdo o a una conversacin poco estructurada. Adems, la exacta fraseo- loga utilizada puede afectar el hecho de si una persona reporta o no su exposicin a un evento traumtico dado. Se recomienda que en la evaluacin de los EPTs se utilice una terminologa conductualmente operaciona- lizada, en lugar del empleo de una terminolo- ga ms subjetiva como abuso o forzar sexualmente, que puede ser entendida de una manera diferenciada y puede tener un impac- to en el hecho de reportar o no un determina- do evento durante el proceso de evaluacin (Keane et al., 2000). Un clnico hbil tam- bin debe tomar en cuenta el contexto cultu- ral y reconocer que hay diferencias cultura- les con respecto a qu eventos son considera- dos traumticos o llevaderos y, en concordan- cia, reportarlos al clnico. Finalmente, ade- ms de pedir simple y directamente que el cliente indique si ha experimentado o no un evento particular, tambin es esencial pre- guntar si la respuesta de la persona a cada evento implic miedo, desesperanza u ho- rror intensos. Sin este aspecto de la infor- macin, la respuesta de una persona a un EPT no puede ser clasificada como una que cum- ple los criterios para el TEA o el TEPT, y la evaluacin puede incrementar la probabili- dad de sobrestimar la presencia de un tras- torno psiquitrico. Otras consideraciones implcitas en la eva- luacin de los EPTs incluye el nivel de deta- lle recolectado durante el proceso de evalua- cin. Dependiendo del propsito de la eva- luacin, se puede requerir un mayor o menor 75 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN detalle, y los clientes no deben ser sometidos a un proceso de evaluacin prolongado a menos que haya una clara utilidad clnica o de investigacin. Sin embargo, especialmen- te para los propsitos clnicos, con frecuen- cia resulta til generar una informacin inte- gral sobre la historia completa del trauma de un cliente, tomando en cuenta que la investi- gacin ha demostrado que la mayora de los supervivientes a un trauma han experimenta- do ms de un EPT, y el hecho de que una previa exposicin a un EPT con frecuencia indica un gran riesgo para el desarrollo del TEPT en respuesta a un EPT (Breslau, Chil- coat, Kessler & Davis, 1999). Adicionalmen- te, puede ser de notable relevancia clnica re- colectar detalles acerca de un EPT para ubi- car el evento dentro de un contexto ms com- pleto. Estos detalles pueden incluir eventos o situaciones que precedieron al EPT, creencias y funcionamiento previos al trauma, quin fue el perpetrador, cmo o por qu finaliz la si- tuacin traumtica, las respuestas de otros significativos en la vida de la persona des- pus de revelar el trauma, y los estilos de afrontamiento utilizados tanto antes como despus del evento traumtico. Para cada evento, puede ser til obtener informacin que indaga su frecuencia, duracin, amenaza per- cibida a la vida, perjuicio, daos y edad en el momento del evento. Mtodos de Evaluacin de los EPTs. De- pendiendo del propsito de la evaluacin, se puede utilizar una variedad de instrumentos para determinar la exposicin a los EPTs. Algunos instrumentos como el Cuestionario de Tamizaje de Eventos de Vida Estresan- tes, el Cuestionario de Eventos Traumticos, y el Cuestionario de Eventos de Vida Trau- mticos (cuyas descripciones se insertan ms adelante) evalan una amplia variedad de EPTs. Estos instrumentos permiten una am- plia evaluacin, pero con frecuencia pierden profundidad. En contraste, algunos instru- mentos se centran en la evaluacin de un tipo de evento traumtico, como la exposicin al abuso infantil. Algunos ejemplos de medidas que evalan un tipo de EPT son enseguida. Instrumento de Evaluacin Tipo de EPT Cuestionario de Trauma Infantil (Bernstein et al.,1994) Maltrato infantil Escala de Maltrato Psicolgico y Fsico (Brieri & Runtz, 1988) Maltrato infantil Evaluacin de Ambientes (Berger et al., 1994) Experiencias infantiles punitivas Cuestionario de Historia Sexual de Wyatt (Wyatt , Lawrence, Abuso sexual infantil Vodounon & Mickey, 1992) Escala de Tcticas de Conflicto (Strauss, 1979) Actos de agresin verbal y fsica Maltrato Psicolgico de la Mujer (Tolman, 1989) Agresin psicolgica Escala de Estresores de Guerra Experiencias estresantes de guerra (Wolfe, Brown, Furey & Levin, 1993) Escala de Exposicin al Combate (Keane et al., 1989) Experiencias de combate. 76 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN los sntomas. El TEA slo puede ser diagnos- ticado si los sntomas postraumticos se de- sarrollan dentro de las 4 semanas de ocurren- cia del evento traumtico y tienen una dura- cin de 2 das hasta 4 semanas. Si los snto- mas persisten por ms de 4 semanas, el diag- nstico de la persona debe ser cambiado, ms frecuentemente a un TEPT o a un trastorno del ajuste. La prevalencia del TEA en pobla- ciones expuestas a EPTs depende de la seve- ridad y duracin del evento. Se han desarro- llada formatos de entrevista para evaluar el TEA. Entre estas entrevistas se pueden sea- lar la Entrevista Para el Trastorno de Estrs Agudo, la Escala de Trastorno de Estrs Agu- do y el Cuestionario de Reaccin de Estrs Agudo. Trastorno por Estrs Postraumtico. Como en el caso del TEA, el TEPT tambin puede ser diagnosticado cuando una persona ha estado expuesta a un EPT, donde ha expe- rimentado un miedo, indefensin u horror (APA, 1994). Sin embargo, el TEPT es diag- nosticado cuando los sntomas postraumti- cos tienen una duracin de ms de 30 das. Hay tres principales clases de sntomas en el TEPT: reexperiencia, evitacin y activa- cin. Los sntomas de reexperiencia pueden incluir recuerdos perturbadores, pesadillas, flashbacks, y una intensa perturbacin o reactividad fisiolgica con respecto a la ex- posicin a seales internas o externas vin- culadas con el evento. Los sntomas de evi- tacin pueden incluir pensamientos de evi- tacin de pensamientos, sentimientos, situa- ciones o personas asociadas con el evento, problemas con los recuerdos del evento, an- hedonia, y un rango restringido de afecto. Finalmente, los sntomas de excesiva acti- vacin pueden consistir en problemas para conciliar el sueo o para concentrarse, irri- tabilidad o clera, hipervigilancia, y una exagerada respuesta de alarma. En la medida que el contexto de la evalua- cin lo permita, se pueden usar entrevistas, listas de chequeo de autorreporte o una com- binacin de las dos. Sin embargo, cada modo de evaluacin tiene potenciales beneficios y limitaciones. La evaluacin de los EPTs por medio de cuestionarios de autoinforme pue- de resultar til, en tanto es ms probable que los individuos reporten informacin personal en un contexto donde sienten que hay menos oportunidad para el enjuiciamiento social. Sin embargo, el uso de las entrevistas semiestruc- turadas posibilita un contexto teraputico en el cual el clnico puede proveer soporte y empata a lo largo del proceso de evaluacin. Adems, en una entrevista, el clnico puede tener una mayor seguridad de que los clientes han comprendido la naturaleza y significado de las preguntas de evaluacin. Las entrevis- tas estructuradas para los EPTs son algunas veces preferibles para facilitar el manejo de una potencial perturbacin psicolgica. EVALUACION DE LA SINTOMATOLO- GIA POSTRAUMATICA Trastorno de Estrs Agudo. Los individuos que desarrollan sntomas psicolgicos dentro del mes de exposicin a un EPT pueden sa- tisfacer los criterios para el TEA (APA, 1994).Este diagnstico puede darse si una persona ha experimentado un EPT durante el cual su respuesta implic un miedo intenso, indefensin u horror. Las caractersticas del TEA involucran sntomas de disociacin, re- experiencias, evitacin del estmulo relacio- nado con el trauma, sntomas de elevada an- siedad o de mucha activacin, y el nivel de perturbacin de la persona debe ser lo sufi- ciente para causar un malestar o un perjuicio clnicamente significativo en el funciona- miento cotidiano. El principal rasgo que dis- tingue el TEA del TEPT es el perodo de tiem- po en el que se desarrollan y experimentan 77 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN EVALUACION DEL TEPT Los problemas relacionados a la evalua- cin del TEPT son bastante similares a aque- llos encontrados en la evaluacin de los EPTs. Adems de los puntos ya planteados, parte de la evaluacin puede estar centrada en la normalizacin de los sntomas dispares del TEPT y en educar al cliente respecto a cmo estos sntomas reflejan un intento de adapta- cin y de afrontamiento con el EPT que la persona ha experimentado. Entrevista Clnica. Durante la entrevista cl- nica, la principal meta del terapeuta es esta- blecer un contexto seguro y teraputico para el cliente. Adems de evaluar la historia de los EPTs del cliente, se debe hacer una ex- ploracin de su historia psicolgica personal y familiar, previas experiencias de terapia y funcionamiento actual. Se puede haber desarrollado una jerarqua de miedo y evitacin, incluyendo situaciones, lugares y personas que actualmente son pro- blemticos para el cliente. Hasta donde se sabe, actualmente no hay medidas psicom- tricamente establecidas del miedo situacional y de la evitacin para el TPET, como s las hay para muchos otros trastornos de ansie- dad. El desarrollo de un instrumento pertinen- te podra facilitar en gran medida la identifi- cacin de las situaciones temidas. Ante la ausencia de una medida semejante, el clnico debe tener conocimiento acerca de los tipos de situaciones que habitualmente son proble- mticas para los supervivientes de diferentes tipos de EPTs (p.e., colonias, alcohol y acti- vidades sexuales para una vctima de viola- cin; vegetacin, helicpteros y gente de ori- gen andino para veteranos de la lucha antite- rrorista). Adems, pueden haber estmulos idiosincrsicos (una calle determinada, una camisa de cierto color) que significativamente inducen miedo y que para su identificacin requieren de una cuidadosa evaluacin. Como en el caso de otros trastornos de an- siedad crnica, para los clientes puede ser di- fcil reconocer y reportar patrones crnicos de evitacin como viajar al trabajo por una ruta determinada o pasar un fin de semana tranquilo en casa antes que interactuar con otros en un contexto social. Con frecuencia el cliente ve esto como preferencias persona- les, y la relacin entre las elecciones y el ini- cio del TEPT slo puede ser demostrada a tra- vs de un anlisis funcional completo y cui- dadoso. Entrevistas semiestructuradas. Se ha dise- ado y validado psicomtricamente cierto nmero de entrevistas semiestructuradas para evaluar el TEPT. El uso de una entrevista se- miestructurada puede incrementar significa- tivamente la probabilidad de que se identifi- que la presencia del TEPT. Estas entrevistas difieren entre s principalmente en el grado de su uso y en su validacin a travs de gru- pos de trauma, su capacidad para proveer medidas dicotmicas y/o continuas de la se- veridad, y su facilidad en cuanto a su admi- nistracin. Cuestionarios. Se han desarrollado muchos cuestionarios para evaluar la sintomatologa del TEPT. La mayora de las medidas consisten de 17 preguntas que corresponden directamen- te a los 17 sntomas del TEPT descritos en los criterios del DSM-IV: B (re-experimentacin), C (evitacin y aturdimiento) y D (excesiva activacin). Muchos de los cuestionarios per- miten una estimacin diagnstica si el nme- ro y patrn de sntomas requeridos es marca- do. Sin embargo, es importante anotar que muchos cuestionarios no han sido validados a travs de una variedad de grupos de trauma, y que los puntos de corte recomendados pueden variar por el tipo de trauma, gnero y grupo tnico. A continuacin se hace una descrip- cin resumida de algunos de los ms relevan- tes instrumentos para evaluar el TEPT. 78 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN Cuestionario de Miedo a los Accidentes (AFQ). Para medir la evitacin fbica relacionada con el TEPT, despus de un accidente automovilstico. Es una me- dida que incluye 10 preguntas respecto a accidentes y la ansiedad asociada. Los clientes tienen que evaluar su grado de evitacin en una escala de 9 puntos. Tam- bin hay dos preguntas descriptivas acerca del acci- dente y una pregunta que evala la interferencia de alguna enfermedad fsica (p.e.,dolor de espalda) y que utiliza la misma escala de 9 puntos. Escala de Experiencias Disociativas (DES). Est di- seada para medir la frecuencia de las experiencias disociativas. Consiste de 28 tems que describen ex- periencias disociativas incluyendo la amnesia, desper- sonalizacin, desrealizacin, implicacin imaginaria y absorcin. A los clientes se les pide que indiquen la frecuencia de estas experiencias utilizando una escala de 100 puntos (de 0 a 1100). Escala de Impacto del Evento (IES). Para medir la in- trusin y evitacin resultante de la exposicin a even- tos traumticos. Es un cuestionario de autorreporte de 15 tems organizados en dos subescalas: instrusin y evitacin. A los clientes se les pide que indiquen un evento de vida especfico y que evalen las afirma- ciones descriptivas en respuesta a tal evento. Tambin evalan cun frecuentemente han experimentado cada uno de los sntomas durante los siente das previos en una escala de 4 puntos. Lista de Chequeo de Sntomas de Los Angeles (LASC). Para medir los sntomas del TEPT a partir de los criterios B, C y D del DSM-IV, as como algunos rasgos asocia- dos. Es una escala de autorreporte de 43 tems, donde cada uno de ellos es una palabra o frase que es evaluada en una escala de 5 puntos para reflejar el grado en el cual el sntoma es un problema para el respondiente. Inventario de Cogniciones Postraumticas (PTCI). Para medir los pensamientos y creencias relacionados con el trauma. Es una medida de autorreporte de 35 tems que engloba tres constructos vinculados con los pensamientos y creencias respecto al trauma: cogni- ciones negativas acerca del yo, cogniciones negativas acerca del mundo, y autoculpa. Cada tem presenta una afirmacin que es seguida por una escala de res- puesta de 7 puntos, donde se indica el grado de acuer- do-desacuerdo, desde 1 (totalmente en desacuerdo) hasta 7 (totalmente de acuerdo). Los tems han sido fra- seados de tal manera que elevados puntajes reflejan una mayor adherencia a las cogniciones patolgicas. Escala de Diagnstico Postraumtico (PDS). Para evaluar los criterios diagnsticos del DSM-IV y la severidad de los sntomas del TEPT. Es una versin revisada de una medida anterior denominada Escala de Sntomas del TEPT. Consiste de 49 tems dividi- dos en cuatro secciones. La parte 1 incluye una lista de chequeo de 12 eventos traumticos que una perso- na puede experimentar o atestiguar. En la parte 2, se elige el evento ms perturbador en el pasado mes, se le describe con mayor detalle y es objeto de pregun- tas adicionales. La parte 3 incluye 17 tems que co- rresponden a los criterios B, C y D del TEPT, y que evala la frecuencia de cada sntoma en el pasado mes en una escala de 4 puntos. La parte 4 evala los crite- rios F con nueve tems que determinan el perjuicio en las principales reas de la vida. Cuestionario de Reaccin de Estrs Agudo de Stan- ford (SASRQ). Para evaluar los sntomas fsicos expe- rimentados como secuela de un evento traumtico. Es una medida de autorreporte de 30 tems que le pide al cliente que describa el evento estresante y que evale cunta perturbacin le ha causado. Enseguida, la per- sona evala 30 tems en una escala de 6 puntos. Los tems estn agrupados en: disociacin (10 tems), re- experiencia (6 tems), evitacin (6 tems), ansiedad y activacin (6 tems) y perjuicio en el funcionamiento (2 tems). Una pregunta final le pide al cliente que indique cuntos das experiment los peores sntomas de perturbacin. Cuestionario de Eventos Traumticos (TEQ). Para evaluar la frecuencia, tipo y severidad del trauma ex- perimentado. Es una medida que evala experiencias con 11 tipos especficos de trauma seleccionados del DSM-III-R y de la literatura relevante como posibles determinantes de sntomas traumticos. Se implican dos categoras residuales donde la persona puede re- gistrar eventos adicionales que no estn incluidos en la lista, y eventos que el individuo siente que son de- masiado traumticos para hablar sobre ellos. Para cada evento sealado, se le pide a la persona que indique el nmero de veces que el evento ha ocurrido, su edad en el momento del evento y, en una escala de 7 pun- tos, si experiment dao en el momento del evento, si su vida estuvo amenazada, cun traumtico fue para ella el evento en esa oportunidad y cun traumtica es en la actualidad. Inventario de Culpa Relacionada al Trauma (TRGI). Para evaluar los aspectos cognitivos y emocionales asociados con la exposicin a un evento traumtico. Es una medida de autorreporte de 32 tems que inclu- ye tres escalasculpa , perturbacin y cogniciones de culpa y tres subescalas (a partir de las cognicio- nes de culpa)- sesgo retrospectivo/responsabilidad, pecado y falta de justificacin. 79 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN Inventario Penn Para TEPT. Para medir la severidad del TEPT. Es una medida de autorreporte de 26 tems donde cada tem est compuesto de cuatro sentencias modeladas a partir del Inventario de Depresin de Beck. Los significados de las series de sentencias miden la presencia o ausencia de los sntomas del TEPT en el curso de la semana pasada, adems de su grado, frecuencia o intensidad. La persona elige la afirma- cin que describe mejor su experiencia. Cada senten- cia es evaluada de 0 a 3 con puntuaciones altas que representan una mayor sintomatologa. Muy pocos cuestionarios que evalan el TEPT exploran amplios rasgos clnicos que van ms all de los criterios diagnsticos. Algunas excepciones que incluyen tanto sn- tomas del TEPT como rasgos asociados son la Escala Civil de Mississipi, el Inventario de Sntomas del Trauma, la Lista de Chequeo de Sntomas de Los ngeles, y el Inventario Penn para TEPT. Factores Cognitivos. Se cree que la expe- riencia del trauma tiene un impacto signifi- cativo en el sistema de creencias de una per- sona. De esta manera, la evaluacin del con- tenido de las cogniciones de un cliente con TEPT (p.e., autoculpa, significado del mun- do) puede resultar de suma utilidad en la con- ceptualizacin del caso y en el diseo del pro- grama de tratamiento. Existen varios instru- mentos que esta dimensin del comporta- miento humano en el caso del TEPT, entre ellos el Inventario de Cogniciones Postrau- mticas (ver apndice 1). Como bien sealan Stoppelbein & Docter (2002), los aspectos cognitivos pueden tener un efecto mediador en el ajuste pre y postrau- mtico. Se ha encontrado, por ejemplo, que las vctimas de eventos traumticos que mues- tran un estilo atribucional donde los resulta- dos negativos son atribuidos a causas inter- nas, estables y globales tienden a estar en un gran riesgo para los sntomas depresivos. Los procesos psicolgicos subyacentes a este es- tilo atribucional son una sensacin de inde- fensin y de desesperanza asociado con un estilo explicativo pesimista. Evaluacin Conductual. El automonitoreo puede ser un importante componente de la evaluacin del TEPT. Foa y Rothbaum (1998) sugieren que los clientes autorregistren la ocurrencia de las conductas objetivo (p.e., pesadillas, respuestas de sobresalto, arranques de clera) cuando ocurren en el curso de la semana. A un cliente se le puede pedir que registre la fecha y hora del sntoma, la situa- cin en la cual fue elicitada, los pensamien- tos que estuvieron presentes en el momento del sntoma, las respuestas fisiolgicas y la evaluacin del miedo subjetivo relacionado con la expresin del sntoma. Grado de Miedo (010) Fecha y Hora Situacin Pensamientos al momento del sntoma Qu sinti? 80 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN Se ha escrito poco respecto al uso de las pruebas de evaluacin conductual (BATs) en la evaluacin del TEPT. Sin embargo, su uti- lidad en la evaluacin de otros desrdenes de ansiedad est bien establecida (Aguado, Manrique y Silberman, 2003; Manrique, 2002). Un ejemplo de una BAT para el TEPT puede incluir una interaccin social simula- da con alguien del sexo opuesto u ofrecer una pequea charla a un grupo de extraos (si es aplicable al patrn especfico de evitacin del cliente). Las BATs tambin pueden incluir salidas a un supermercado atestado o a un estacionamiento de automviles. La ansiedad reportada antes y durante una BAT puede ser evaluada de manera adicional a los indicado- res conductuales, como el contacto ocular, la distancia entre el cliente y el confederado, y as por el estilo. Las respuestas durante una BAT tambin pueden ser continuamente eva- luadas. De hecho, la exposicin a situaciones temidas o evitadas slo debe ser emprendida cuando la evitacin es irracional y la exposi- cin no constituye una potencial amenaza para el bienestar del cliente. Evaluacin Psicofisiolgica. Habitualmen- te se la utiliza en la investigacin para exa- minar las respuestas de los clientes con TEPT a la presentacin de seales del trauma (p.e., un video con vistas y sonidos relacionados al combate, la presentacin imaginal de un guin de violacin). Se han utilizado varios ndices incluyendo el pulso, tasa cardiaca, conducti- vidad de la piel y EMG facial. En un estudio reciente a gran escala, Keane et al. (1998) encontraron que una combinacin de cuatro ndices psicofisiolgicos clasificaron correc- tamente a dos tercios de veteranos de Viet- nam con TEPT actual. Aun cuando la eva- luacin psicofisiolgica puede ser costosa y con frecuencia no est disponible para los cl- nicos, puede proveer una valiosa informacin adicional que ayuda en la conceptualizacin y tratamiento del TEPT. Rasgos Asociados. Puesto que el TEPT se encuentra asociado con elevados niveles de comorbilidad, se recomienda una evaluacin semiestructurada y completa del Eje I y de los desrdenes relevantes del Eje II (p.e., Tras- torno de Personalidad Borderline, Trastorno de Personalidad Antisocial). Tambin medi- das como el MMPI y la Lista de Chequeo de Sntomas (SCL-90-R) pueden proveer un n- dice de la sintomatologa del TEPT y de la psicopatologa adicional (Keane et al., 2000). La relacin funcional entre los trastornos es crticamente importante para la formulacin de la conceptualizacin del caso y del plan de tratamiento. Por ejemplo, la comorbilidad del TEPT y del abuso de sustancias frecuen- temente refleja el uso de stas como un me- dio para intentar controlar la reexperiencia y los sntomas de activacin que son percibi- dos como inaceptables. Un cliente con comor- bilidad de TEPT y desorden de pnico puede necesitar disminuir su sensibilidad frente a los signos de pnico antes de que se indique la terapia de exposicin. Un cliente con TEPT y fobia social puede ser alguien socialmente evitativo debido a la vergenza y culpa que siente respecto a una experiencia traumtica o al rechazo social que sobrelleva como re- sultado de una exposicin traumtica (Orsi- llo, Heimberg, Juster & Garrett, 1996). SINOPSIS La evaluacin de la sintomatologa postrau- mtica implica una serie de problemas meto- dolgicos extremadamente complicados pero importantes. En tanto es un hecho que casi todos los profesionales de la salud mental se van a encontrar en su prctica con clientes que han estado expuestos a PTEs, es impor- tante que conozcan cmo evaluar tanto el evento estresante experimentado como los posibles sntomas asociados a tal evento. El 81 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN uso de un paquete de evaluacin multimto- do, donde se integran las entrevistas estanda- rizadas y los cuestionarios, es una estrategia altamente recomendada. Como acertadamente seala Carlson (1997), la ltima meta de los esfuerzos para comprender y evaluar los problemas psicol- gicos de los clientes es ofrecerles un trata- REFERENCIAS Aguado, H., Manrique, E. y Silberman, R. (2003). Estrategias de Evaluacin Cognitivo-Conductual de la Fobia Social. Revista de Psiquiatra y Salud Mental Hermilio Valdizn, Vol. IV, 1, 29-46. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Was- hington, DC: Author. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mystery of health: How People Manage Stress and Stay Well. San Fran- cisco: Jossey-Bass. Breslau, N., Chilcoat H.D., Kessler, R.C. & Davis, G.C. (1999). Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: Results fron the Detroit Area Survey of Trauma. American Journal of Psychiatry, 156, 902-907. Carlson, E.V. (1997). Trauma Assessments: A Clinicians Guide. New York: Guilford. Flack, W.F., Linz, & Keane, T.M. (1998). Cognitive-behavioral treatment of warzone.related posttraumatic stress : A flexible. hierarchical . In Cognitive-behavioral therapies for trauma. New Cork: Guilford. Foa, E.B. & Rothbaum, B.O. (1998). Treating the trauma of rape. New York: Guilford. Friedman, M.J. (2000). Post-Traumatic Stress Disorders: The Latest Assessment and Treatment Strategies. Kan- sas City, Mo.: Compact Clinicals. Keane, T.M., Weathers, F.W. & Foa, E.B. (2000). Diagnosis and assessment. In E.B. Foa, T.M. Keane & M.J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD. New Cork: Guilford. Manrique, E. (2002). Una gua breve para la evaluacin cognitivo-conductual de la fobia social. Boletn PROMO- TEC, Vol. 2, 4, 1-15. Manrique, E. (2003). Diferencias de gnero en la experiencia del trastorno por estrs postraumtico: Una perspec- tiva cognitiva. Boletn PROMOTEC, Vol. 3, 3, 1-15. Orsillo, S.M., Heimberg, R.G., Juster, H.R. & Garrett, J. (1996). Social phobia in Vietnam veterans. Journal of Traumatic Stress, 9, 235.252. Stoppelbein, L. & Docter, R. (2002). The mediating effects of attributional style and event-specific attributions on postdisaster adjustment. Cognitive Therapy and Research, 26, 261-274. Tennen, H. & Affleck, G. (1998). Personality and transformation in the face of . In R.G. Tedeschi, C.L. Park & L.G. Calhoun (Eds.), Post-Traumatic Growth: Positive changes in the aftermath of crisis. N.J.: Inc. Publis- hers. Williams, M.B. & Poijula, S. (2002). The PTSD Workbook. Oakland, CA.: New Harbinger Publications, Inc. Zimmerman, M. & Mattia, J.I. (1999). Is posttraumatic stress disorders underdiagnosed in routine clinical set- tings? Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 420-428. miento lo ms eficiente y efectivo posible. Hay incontables maneras en que una buena conceptualizacin y evaluacin del trauma y de las respuestas al trauma pueden ayudar a tratar efectiva y eficientemente a los clientes traumatizados. Algunos de las ms importan- tes estrategias de evaluacin cognitivo-con- ductual han sido sealadas aqu. 82 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN APENDICE 1 Inventario de Cogniciones Postraumticas (PTCI) Estamos interesados en la clase de pensamientos que puede haber tenido despus de una experiencia traumtica. Debajo hay un nmero de afirmaciones que pueden o no ser representativas de su pensamiento. Por favor lea atentamente cada afirmacin y dganos en qu medida est de ACUERDO o en DESACUERDO con cada afirmacin. La gente reacciona a los eventos traumticos de maneras muy diferentes. No hay respuestas buenas o malas a estas afirmaciones. 1 = Totalmente en desacuerdo 5 = Ligeramente de acuerdo 2 = Muy en desacuerdo 6 = Muy de acuerdo 3 = Ligeramente en desacuerdo 7 = Totalmente de acuerdo 4 = Neutral (ni de acuerdo ni en desacuerdo). ___ 1. El evento sucedi debido a la manera en que actu. ___ 2. No confo en que vaya a hacer bien las cosas. ___ 3. Soy una persona dbil. ___ 4. No voy a ser capaz de controlar mi clera y har algo terrible. ___ 5. No puedo tratar aun con una ligera perturbacin. ___ 6. Yo sola ser una persona feliz pero ahora siempre soy desdichado. ___ 7. No se puede confiar en la gente. ___ 8. Tengo que estar en guardia todo el tiempo. ___ 9. Me siento muerto por dentro. ___ 10. T nunca puedes saber quin te dao. ___ 11. Tengo que ser especialmente cuidadoso porque nunca sabes que puede suceder luego. ___ 12. Soy inadecuado. ___ 13. No voy a ser capaz de controlar mis emociones, y algo terrible suceder. ___ 14. Si pienso acerca del evento, no voy a ser capaz de manejarlo. ___ 15. El evento me sucedi debido a la clase de persona que soy. ___ 16. Mis reacciones a partir del evento significan que me estoy volviendo loco. ___ 17. Nunca voy a ser capaz de sentir de nuevo emociones normales. ___ 18. El mundo es un lugar peligroso. ___ 19. Alguien pudo haber impedido el evento que me sucedi. ___ 20. He cambiado permanentemente para lo peor. ___ 21. Me siento como un objeto, no como una persona. ___ 22. Ninguna otra persona poda haber estado en esta situacin. ___ 23. No puedo confiar en otra gente. ___ 24. Me siento aislado y apartado de los otros. ___ 25. No tengo futuro. ___ 26. No puedo impedir que las cosas malas me sucedan a m. ___ 27. La gente no es lo que parece. ___ 28. Mi vida ha sido destruida por el trauma. ___ 29. Hay algo malo en m como persona. ___ 30. Mis reacciones a partir del evento muestran que soy un mal . ___ 31. Hay algo en m que hace que el evento suceda. ___ 32. No voy a ser capaz de tolerar mis pensamientos sobre el evento, y me romper en pedazos. ___ 33. Me siento como si no me conociera para nada. ___ 34. T nunca sabes suceder algo terrible. ___ 35. No puedo confiar en m mismo. ___ 36. Nada bueno puede sucederme nunca ms. PROMOTEC/emg.
Tony En El País De Tortugolandia/ Tony in the Land of Turtleville: La Otra Cara Del Déficit De Atención\ the Other Side of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Tdah)