Gestao Fase Analitica Vol1 PDF

Gesto da Fase Analtica
do Laboratrio
como assegurar a qualidade na prtica

Volume I
1 Edio Digital
Organizadoras
Carla Albuquerque de Oliveira
Maria Elizabete Mendes
ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA
Rua Ana Neri, 416 - 20911-442 - Rio de Janeiro - RJ
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Diagramao
Felipe Vasconcellos / Marcelle Sampaio
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2010
IMPRESSO NO BRASIL
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(Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ, Brasil)
G333
Gesto da fase analtica do laboratrio : como assegurar a qualidade na prtica / organizadoras,
Carla Albuquerque de Oliveira, Maria Elizabete Mendes - 1.ed. - Rio de Janeiro: ControlLab, 2010.
144p. (Como assegurar a qualidade na prtica; v.1)
Inclui bibliografa
ISBN 978-85-63896-00-1
1. Laboratrios de patologia clnica - Administrao. 2. Laboratrios mdicos - Administrao. 3. La-
boratrios de patologia clnica - Controle de qualidade. 4. Laboratrios mdicos - Controle de qualida-
de. 5. Gesto da qualidade total. I. Oliviera, Carla Albuquerque de Oliveira, 1974-. II. Mendes, Maria
Elizabete, 1958-. III. Srie.
10-4261 CDD: 616.075
CDU: 616-076
26.08.10 27.08.10 021101
BIOGRAFIAS
Carla Albuquerque de Oliveira (organizadora)
Engenheira Qumica. Ps-graduada em Engenharia de Produo da UFRJ/INT, em Gesto de
Servios Snior Service MBA do IBMEC/RJ e MBA Marketing da COPPEAD. Gestora de
Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab. Membro do Grupo Assessor da
ControlLab para Controle de Qualidade e Indicadores Laboratoriais.
Maria Elizabete Mendes (organizadora)
Mdica Patologista Clnica. Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universi-
dade de So Paulo (FMUSP). Chefe de Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de
Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Responsvel pelo Ncleo da Qualida-
de e Sustentabilidade da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Membro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML. Certificado Green
Belt em Seis Sigma (FCAV).
Fernando de Almeida Berlitz
Farmacutico Bioqumico. Ps-graduado (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Marketing
(Minor) pela ESPM-RS. Gestor Sustentabilidade - Regional RS no Grupo Fleury. Certifica-
do Black Belt em Seis Sgima (QSP-SP). Especialista em Redesenho de Processos pela Grid
Consultores-RS. Gestor de Processos pela Business Process School - SP. Auditor de Sistema
de Gesto da Qualidade ISO 9001. Examinador de Prmios de Excelncia em Gesto: Prmio
Nacional da Qualidade PNQ e Prmio Nacional de Gesto em Sade - PNGS. Professor
de Anlises Bioqumicas na UFRGS em 2003-2007. Professor de Controle de Qualidade da
Especializao em Anlises Clnicas da UFRGS em 2003-2004, da UNESC em 2006-2008 e
da FEEVALE de 2008-2009.
Marcos Antonio Gonalves Munhoz
Mdico Patologista clnico. Diretor Tcnico de Servio de Sade Hematologia da Diviso
de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universida-
de de So Paulo HC FMUSP. Residncia em Patologia Clnica na Diviso de Laboratrio
Central do HC FMUSP de 1980 a 1981. Especialista em Patologia Clnica pela SBPC/ML
e HC FMUSP. Membro da Comisso de Controle de Qualidade do Laboratrio Central do
HC FMUSP. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).
Mariana Lipp Haussen
Farmacutica Bioqumica. Ps-graduada (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Gesto
de Pessoas (Minor) pela ESPM-RS. Senior Operations Improvement Consultant at Advocate
Health Care, Oak Brook, Illinois, USA. Certificado Green Belt Seis Sigma (ASQ). Examina-
dora do Prmio Qualidade RS (2004 e 2006) e Prmio Nacional da Gesto em Sade (2004,
2006 e 2007). Auditora do Programa de Acreditaco Laboratorial PALC (2002-2007). Mem-
bro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML.
Nairo Massakazu Sumita
Mdico Patologista Clnico. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP. Diretor do Servio de
Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Assessor Mdico em Bioqumica Clnica - Fleury Medicina e Sade. Membro do Consul-
tor Cientfico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do
specimencare.com editorial board. Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2010-2011.
Nelson Medeiros Junior
Mdico Patologista Clnico. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia. Residncia Mdica
em Patologia Clnica. Doutorado em Cincias pela Universidade de So Paulo - USP. Mdico
chefe no Servio de Hematologia, Citologia e Gentica do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da USP. Membro da Comisso de Controle de Qualidade do Laboratrio Central
do HCFMUSP. Mdico do Laboratrio Mdico da Real e Benemrita Associao Portuguesa
de Beneficncia de So Paulo. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).
Paschoalina Romano
Farmacutica-Bioqumica. Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de So Paulo - FMUSP. Biologista encarregada do Servio de Bioqumica Clnica -
Diviso de Laboratrio Central Hospital das Clnicas da FMUSP. Multiplicadora da Comisso
de Controle de Qualidade da Diviso de Laboratrio Central HCFMUSP. Certificada Green
Belt Seis Sigma (FCAV).
AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos vo para todos aqueles que acreditaram na exequibilidade deste livro,
se comprometeram e trabalharam com tamanho empenho pela realizao deste sonho.
Inicialmente agradecemos Direo da ControlLab por ter apoiado este ambicioso projeto de
maneira incondicional.
Aos autores que aceitaram despender do seu escasso tempo com este trabalho, de forma to
abnegada, os quais compartilharam conosco parte do seu conhecimento.
Aos estatsticos Rodrigo Doellinger e Diogo Jernimo, que foram consultores pacientes e
atentos. equipe de Marketing da ControlLab que dedicou-se editorao e diagramao
com muito carinho.
Aos nossos colegas de trabalho que compreenderam a agitao vivenciada durante a realiza-
o deste projeto, nos apoiando o tempo todo.
Aos nossos familiares, que souberam entender os perodos de ausncia do seu convvio com
tanta generosidade e constantes palavras de estmulo.
A todos que direta ou indiretamente contriburam para este trabalho.
Carla e M.Elizabete
SUMRIO
Prefcio 9
Recursos Estatsticos 13
Captulo 1 - Seleo e Qualifcao de Sistema Analtico 15
Captulo 2 - Validao de Sistema Analtico 39
Paschoalina Romano
Captulo 3 - Equivalncia de Sistema Analtico 63
Captulo 4 - Comparao Intralaboratorial em Microscopia 95
Captulo 5 - Indicadores de Desempenho da Fase Analtica 119
PREFCIO
O mercado nacional de medicina laboratorial tem passado por intensas mudanas as quais
tm afetado fortemente os produtos ofertados. As exigncias so crescentes, tanto do ponto
de vista interno como externo.
Externamente h os requisitos legais e regulamentares, as novas expectativas e necessidades
dos clientes (corpo clnico solicitante, pacientes e seus familiares, fontes pagadoras e pesqui-
sadores), as recomendaes e diretrizes das sociedades cientficas, as inovaes tecnolgicas,
a presso de concorrncia e os fornecedores com uma variedade de novos produtos.
No mbito interno, os gestores dos laboratrios e suas equipes so confrontados diariamente
com a necessidade de demonstrar nveis crescentes de excelncia tcnica para garantir a con-
fiabilidade de seus resultados, com prazos de entrega cada vez menores, ampliao do menu
de exames ofertado e preos menores para a manuteno da sua competitividade.
A rotina de um laboratrio clnico complexa pela multiplicidade de processos distintos e in-
ter-relacionados a serem controlados e pela variedade de matrizes analisadas (sangue, urina,
fezes, liquor, lquidos cavitrios etc.). Por uma fase pr-analtica envolvendo a qualificao de
amostras que dependem do preparo do paciente, da coleta realizada, do acondicionamento das
amostras e do transporte. Na etapa analtica, pelos produtos, materiais e servios qualifica-
dos, pelo controle e processamento do material biolgico, pela equipe competente, realizando
exames em equipamentos em timas condies de operao, empregando-se uma tecnologia
da informao moderna. Na fase ps-analtica h a relevante correlao clnico laboratorial
e a exata interpretao clnica dos resultados.
No surpresa encontrarem-se tantas publicaes sobre erros laboratoriais, que mesmo
diante de um grande desenvolvimento dos processos analticos, incluindo-se a evoluo meto-
dolgica e automao, ainda apontam como 14% de chance de erros acontecerem dentro da
fase analtica.
A rpida evoluo dos processos tambm tem exigido um melhor preparo dos profissionais
e a adoo de ferramentas de gesto eficazes por parte dos laboratrios, para assegurar a
qualidade dos resultados. Institutos de normalizao internacionais tm descrito diretrizes
neste sentido, organismos de acreditao tm estimulado a adoo destas diretrizes e, em
alguns casos, rgos do governo vm ampliando os requisitos bsicos para o funcionamento
de laboratrios e seus fornecedores.
Dentre as determinaes do governo pode-se citar a RDC302/2005 da ANVISA, que regu-
lamenta laboratrios clnicos e determina o uso de ensaio de proficincia e controle interno
para todos os exames da rotina. Este requisito inclui uso contnuo, anlise crtica de resulta-
dos para a implementao de aes corretivas ou de melhoria, conforme seu desempenho.
9
Prefcio
Ainda assim, comum encontrar-se, no Brasil, laboratrios diante de resultados insatisfat-
rios nos ensaios de proficincia, com dificuldade de identificar as possveis causas e definir
aes que corrijam o problema e os ajudem a prover resultados mais confiveis. Ao analisar
as possveis origens desta imobilidade, suposies recaem sobre o desconhecimento ou aplica-
o ineficaz de algumas ferramentas de gesto.
Diante deste cenrio, aliando-se ao fato de haver uma escassez de literatura nacional relativa
gesto da fase analtica do laboratrio, os autores - apoiados pela ControlLab - dispu-
seram-se a compartilhar com os leitores a experincia adquirida em destacados servios de
Medicina Laboratorial nacionais, considerados como servios de excelncia.
Este o primeiro livro de uma coleo a ser editada, considerando-se os aspectos prticos
para assegurar a qualidade aos laboratrios na fase analtica. O livro aborda cinco ferramen-
tas de gesto. Os captulos foram estruturados com aspectos tericos, abordados de maneira
objetiva. Os processos so descritos apontando na prtica como realizar as tarefas necess-
rias, com exemplos obtidos a partir de rotinas diagnsticas.
Sempre que possvel foram ofertados modelos de registros e aplicativos gratuita-
mente no site da ControlLab, patrocinadora deste projeto, para uso no cotidiano dos
servios laboratoriais.
Inicialmente h uma discusso sobre a seleo e qualificao de sistemas analticos apontan-
do a regulamentao e nveis de responsabilidade. So descritos os requisitos gerais para a
seleo de sistemas analticos, com critrios de qualificao tcnica dos processos. A impor-
tncia da definio dos objetivos analticos neste processo destacada. So abordadas ainda
a seleo, avaliao, qualificao e desqualificao de fornecedores, assim como a parame-
trizao da introduo de um novo sistema analtico.
Segue-se um captulo sobre a validao de sistemas analticos, no qual as autoras apresentam
conceitos e definies aplicveis, o planejamento e a estruturao da validao, discutindo as
propriedades do sistema analtico. Elas descrevem com detalhes as seguintes especificaes
analticas de qualidade: estudos de carreamento, de linearidade, de recuperao, de preciso
e de estabilidade das amostras.
A equivalncia de sistemas analticos descrita com o estabelecimento do protocolo de com-
parabilidade e as causas de no comparabilidade de resultados. Discute-se quais so os riscos
no planejamento do protocolo e o que deve ser considerado durante o planejamento. O captulo
descreve como fazer a seleo de amostras. As autoras detalham os cuidados a serem tomados
para a realizao do estudo e detalham os mtodos estatsticos que podem ser utilizados e os
critrios de avaliao.
Um captulo foi dedicado comparao intralaboratorial em microscopia pela sua im-
portncia no dia a dia laboratorial, seja na hematologia, na urinlise, na parasitolo-
gia, na imunofluorescncia ou na microbiologia. Nele os autores fazem uma anlise ge-
ral do processo e destacam o treinamento como fonte de sucesso para esta atividade.
Gesto da Fase Analtica do Laboratrio
10
11
Prefcio
Apontam modelos estatsticos para comparao, discutem critrios de aceitabilidade e limites
de variao microscpica na dupla observao independente. Descrevem a importncia da
comparao entre a microscopia e a automao, alm de trazerem recomendaes para os
exames sem ensaios de proficincia.
Finalizando, segue um captulo sobre indicadores de desempenho da fase analtica, que per-
mitem a monitorao objetiva dos processos. Os autores dissecam a anatomia do indicador,
descrevem a importncia da designao do nvel de responsabilidade e da comunicao, dis-
cutem a definio de metas, a aplicao da mtrica-sigma, avaliando os impactos e o papel da
ferramenta de benchmarking. Apresentam ainda uma seleo de indicadores para a monito-
rao do desempenho da exatido e preciso dos processos a partir de resultados de controle
interno e ensaio de proficincia, indicadores de prazo para exames urgentes e ambulatoriais
e de eficincia do processo analtico em termos de custo.
Esperamos que ao implementar na rotina diagnstica as cinco ferramentas descritas neste
livro, a equipe do laboratrio identifique oportunidades de melhoria, conquistando uma maior
robustez e rastreabilidade para o sistema analtico, ampliando sua preciso e exatido e ga-
rantindo, deste modo, maior confiabilidade aos seus resultados.
Boa Leitura
RECURSOS ESTATSTICOS
Algumas das ferramentas estatsticas de anlise apresentadas para validao de sistemas
analticos (captulo 2), equiparao de sistemas analticos (captulo 3) e comparao intra-
laboratorial de microscopistas (captulo 4) podem ser implementadas sem uso de software.
Por exemplo, Tabela de Rmke, Estatstica de Chauvenet, Estatstica Kappa de Cohen e
Tabela de Dorsey.
Existem outros estudos estatsticos que podem ser facilmente implementados na rotina labo-
ratorial com o uso do aplicativo como o Microsoft Excel ou similar, exemplificando: regres-
so para estudo de linearidade, estudos de preciso (repetitividade), mtodos para estudo de
recuperao, carreamento e os indicadores.
Outras ferramentas apontadas, entretanto, como o Estudo R&R, os Testes de Hipteses e a An-
lise de Varincia (ANOVA) por serem especfcas, requerem o uso de um software estatstico.
No mercado nacional esto disponveis alguns softwares como o Minitab statistical
software (Quality. Analysis. Results.), MedCalc software bvba (MedCalc Software) e EP
Evaluator (David G. Rhoads Associates-Data Innovations). Estes possuem aplicativos espe-
cficos para laboratrios que simplificam seu uso. O R um programa estatstico livre
(http://www.R-project.org), que contm todos os recursos necessrios para uso, contudo pos-
sui uma interface menos amigvel, que requer maior domnio de estatstica e de progra-
mao. Diversas das anlises propostas neste livro podem ainda ser realizadas no Action
(www.portalaction.com.br - Estatcamp), um suplemento livre (gratuito) para o Microsoft
Excel, baseado no R e de fcil utilizao. Algumas anlises tambm podem ser realizadas
em Microsoft Excel ou similar. Contudo, a execuo destas anlises pode ser complexa.
Alm de permitir a realizao completa dos estudos propostos, o uso de software com pacote
estatstico possui facilidades e vantagens importantes a serem pontuadas. So elas: facilidade
de uso, confiabilidade e recursos abrangentes, so intercambiveis com o Microsoft Excel,
possuem pacotes de estatstica bsica, oferecem a possibilidade de elaborao e interpretao
de grficos e contm um conjunto completo de mtodos revisados, sem necessidade de com-
prar, aprender ou manter separadamente materiais adicionais ou mdulos.
No site da ControlLab (www.controllab.com.br) est disponvel um conjunto de roteiros para o
Action, que permite a implementao das ferramentas que exigem software estatstico, cujas
funes existem disponveis neste software livre. H tambm um conjunto de planilhas para
aquelas ferramentas no disponveis no Action e que podem ser implementadas em Excel.
13
Recursos Estatsticos
Captulo 1
SELEO E QUALIFICAO
DE SISTEMA ANALTICO
Um sistema analtico compreende, segundo o International Vocabulary of Basic and General Terms in
Metrology
18
, o conjunto de procedimentos de trabalho, equipamentos, reagentes ou suprimentos necess-
rios para a realizao do exame laboratorial e a gerao do seu resultado.
O exame laboratorial pode contribuir para a assistncia mdica
9
de forma decisiva. Algumas das mltiplas
funes que os exames laboratoriais podem desempenhar so:
diagnosticar doenas potenciais, no suspeitadas, propiciando sua preveno adequada
(exemplo: fenilcetonria);
estabelecer precocemente, o diagnstico de doenas suspeitas, possibilitando o tratamento efciente
(exemplo: hipotiroidismo congnito);
promover o diagnstico diferencial entre possveis doenas, dando oportunidade de tratamento
especfco (exemplo: processos infecciosos);
estabelecer o estadiamento de doena j instalada, contribuindo para a escolha da melhor
conduta teraputica (exemplo: Imunofenotipagem nas leucemias por citometria de fuxo)
19
;
fornecer prognstico num paciente com uma doena conhecida (exemplo: valores elevados de
Protena C Reativa
23
e VHS esto associadas com a progresso radiogrfca das leses aps 6 e
12 meses do incio do quadro na Artrite Reumatide);
estimar a atividade e/ou recorrncia de doena preexistente (exemplo: infeco ou neoplasia
j tratadas);
monitorar a efcincia de um tratamento institudo (exemplo: dosagem de anticonvulsivantes
24
ou
imunossupressores
25
);
possibilitar o aconselhamento gentico
26
(exemplo: talassemia, anemia falciforme);
esclarecer questes ligadas ao exame e fornecer dados que possam indicar se no futuro poder surgir
doena, isto , estabelecer risco para o desenvolvimento de uma doena (exemplo: dislipidemias e risco
de doena coronariana)
13
.
Deste modo, o exame laboratorial um importante instrumento de auxlio no raciocnio clnico e na
conduta teraputica, constituindo-se num indicador sensvel e objetivo do estado da sade do paciente.
15
Assim, o seu resultado constitui-se numa informao adicional que auxilia na defnio do diagnstico e
tratamento, complementando a anamnese e o exame fsico. Grande parte das condutas clnicas tomada
a partir de pequenas alteraes nos dados laboratoriais.
O elevado grau de confabilidade dos resultados de exames de laboratrio podem ser creditados, em parte,
ao processo de evoluo dos mtodos laboratoriais e tambm pela incorporao de novas tecnologias,
como por exemplo, os analisadores totalmente automatizados. Estes possibilitaram a obteno de resulta-
dos com rapidez, elevado grau de exatido e reprodutibilidade.
Novos parmetros foram desenvolvidos e incorporados rotina laboratorial, permitindo um melhor enten-
dimento da fsiopatologia das doenas, otimizando o diagnstico clnico e a teraputica. So exemplos: a
dosagem da microalbuminria pelo mtodo da nefelometria no diagnstico da nefropatia incipiente
33
, e re-
centemente como marcador de risco cardiovascular, e a quantifcao da concentrao da creatinaquinase
frao MB (CK-MB massa) por quimioluminescncia
36
, em substituio ao mtodo imunoqumico, o qual
sofria interferncia da macro-CK
35
, resultando valores inapropriadamente elevados de CK-MB.
No passado, os exames laboratoriais eram realizados de modo artesanal, com a utilizao de tcnicas
manuais, as quais tinham um componente maior de variao. Alm disto, os mtodos laboratoriais eram
desprovidos de uma padronizao capaz de garantir a sua exatido, difcultando sobremaneira a compa-
rao dos resultados observados em diferentes laboratrios.
O desenvolvimento da robtica e da informtica trouxe uma evoluo ao laboratrio clnico sem prece-
dentes. O processo de automao dos laboratrios clnicos permitiu um ganho substancial na qualidade
dos resultados, aumento de produtividade, queda signifcativa dos custos operacionais, diminuio subs-
tancial do tempo de atendimento total ou Turn Around Time (TAT) na lngua inglesa, o qual corresponde
ao intervalo de tempo que vai desde a coleta, passando pela fase de processamento da amostra, at a
liberao do resultado
7,9
.
O reconhecimento e a anlise da variao nos exames laboratoriais fundamental na prestao de servios
de Medicina Laboratorial. Isto porque os pacientes, por si s, tm uma combinao de condies coexis-
tentes, apresentaes clnicas e expectativas.
Acrescentando-se a multiplicidade de profssionais que prestam esta assistncia associada disponibili-
dade de testes diagnsticos e exatido com que estes so realizados
9
. Estas mltiplas fontes de variao
combinam-se ao acaso e a tomada de qualquer deciso no diagnstico e/ou tratamento mdico requer a
aplicao de tcnicas estatsticas para reconhecer e predizer os padres que so observados e evitar equ-
vocos nos servios de assistncia mdica por conta de variaes inadequadamente explicadas.
A execuo de um exame laboratorial tornou-se sobremaneira complexa, exigindo a diviso do processo
em trs fases distintas: pr-analtica, analtica e ps-analtica.
O exame laboratorial , de fato, uma ferramenta que permite ao mdico reduzir as incertezas e estabelecer
um diagnstico com exatido. Um exame bem indicado contribui para a preservao e/ou restaurao da
sade, agregando elevado valor a assistncia mdica, otimizando a qualidade do servio prestado.
Um dos grandes desafos do laboratrio clnico minimizar o efeito das inmeras variveis que podem
interferir no resultado fnal.
Novas tecnologias laboratoriais so lanadas continuamente no mercado
34
para acompanhar as inovaes
tcnicas ocorridas no campo da pesquisa em Medicina Laboratorial. Manter o servio atualizado uma
das condies de sobrevivncia no negcio atualmente. O pioneirismo nesta rea agrega valor ao labora-
trio e ao cliente, trazendo vantagem competitiva ao negcio.
O sucesso na introduo de uma nova tecnologia est ancorado num bom planejamento, na perspectiva
da aplicao clnica que resultar desta implantao, na conduo correta da fase de avaliao do novo
sistema analtico, na padronizao para o seu desenvolvimento, na capacitao dos responsveis pela sua
execuo e na ampla divulgao da nova rotina implantada.
Este captulo pretende discutir a seleo e qualifcao de sistemas analticos a serem introduzidos na
rotina laboratorial e suas implicaes para garantir qualidade e confabilidade aos resultados gerados.
16
Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico
17
REGULAMENTAO
O grande direcionador para a evoluo deste assunto foi a regulamentao nos EUA a partir
do final da dcada de 1960.
Este processo iniciou-se com o Clinical Laboratory Improvement (CLIA67), lei federal ame-
ricana atualizada em 1988 (CLIA88). Estendeu-se para as exigncias do FDA (Food and
Drug Administration) na aprovao de ensaios diagnsticos in vitro a partir de 1976.
Os esforos iniciais para a formao do National Commitee on Clinical Laboratory Stan-
dards (NCCLS), visando definir padres ou diretrizes, iniciaram-se em 1966, simultanea-
mente ao CLIA67. Em 1987 surge uma diretriz sobre avaliao de mtodo (GP10-P), se-
guida em 1989 de outro documento sobre este assunto, o EP10-T. Este movimento legalista
trouxe mudanas para os laboratrios clnicos, que passaram a trabalhar com maior afin-
co na definio de requisitos de desempenho para seus mtodos, sobretudo nos servios de
maior complexidade.
No Brasil a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), do Ministrio da Sade,
edita as suas Resolues da Diretoria Colegiada (RDCs), regulamentando aspectos especfi-
cos para o laboratrios, cite-se como exemplo a RDC 302:2005 que dispe sobre o Regula-
mento Tcnico para funcionamento de Laboratrios Clnicos.
RESPONSABILIDADE
A tarefa de revisar ou introduzir novas tecnologias ou novos mtodos no laboratrio clnico de
responsabilidade dos profssionais que atuam na liderana da rea tcnica, em conjunto com os
administradores. Todos trabalhando em equipe para assegurar elevados padres de qualidade ao
novo servio a ser prestado.
REQUISITOS GERAIS PARA A SELEO DE
SISTEMAS ANALTICOS
As Boas Prticas em Laboratrio Clnico e os programas de acreditao, tanto nacionais (PALC da
SBPC/ML)
29
, como internacionais (CAP Accreditation)30, requerem que a etapa de seleo de um
novo mtodo seja cuidadosa.
No enfoque clnico
20
, a seleo requer algumas consideraes:
Quais as vantagens que este novo mtodo trar para a assistncia ao paciente?
Quais sero suas indicaes?
As alteraes provenientes desta introduo traro alguma contribuio para a ampliao do
nvel de segurana ao paciente?
A nova tecnologia ampliar a exatido e preciso, comparadas com estas especifcaes do
sistema analtico vigente?
A literatura sobre esta inovao j est consolidada?
O corpo clnico, para o qual o seu laboratrio presta servios, est preparado para a introduo
e aplicao deste novo sistema analtico?
O corpo clnico fez a solicitao deste novo sistema analtico?
Em termos de capacitao tcnica, a equipe do laboratrio est preparada para atender esta
nova demanda?
O mercado j disponibiliza todos os suprimentos para que esta nova tecnologia entre na
rotina laboratorial?
Aspectos tcnicos
9
a serem ponderados durante a seleo de um mtodo:
Trata-se de atualizao tecnolgica, que auxilia na manuteno da competitividade.
Necessidade do cumprimento de diretrizes tcnicas de entidades reconhecidas, tais como so-
ciedades mdicas cientficas (Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira; Recomen-
daes de Coleta da SBPC/ML) ou requisitos legais (exemplo: ANVISA RDCs, CLIA
nos EUA).
Ampliao do menu de exames do laboratrio, aumentando a fatia de participao do laboratrio
no mercado regional.
Otimizao de fluxos de trabalho e da carga de trabalho.
Melhoria da eficincia, com reduo do TAT de determinado analito ou de um conjunto deles,
caso a inovao seja a introduo de um novo equipamento.
Melhores nveis de desempenho tcnico sero alcanados.
A nova metodologia poder reduzir o volume de material biolgico utilizado, ampliando o
rendimento dos tubos coletados/paciente.
O novo mtodo tem ou no limitaes para a sua exequibilidade?
Requisitos prticos como tipo de amostras, volume de amostras, manuseio das amostras,
rendimento do mtodo, condies de calibrao, material de controle, medidas de segurana,
destinao de resduos gerados.
Nos aspectos econmicos
21,22
preciso que a equipe toda esteja consciente em relao:
Ao nvel de investimento requerido e o retorno esperado.
s perspectivas realistas de custo-benefcio da inovao requisitada.
Ao custo por determinao a ser produzida por este novo sistema analtico.
possibilidade de receitas a serem geradas com a nova tecnologia.
Aos custos que podero ser reduzidos com esta nova introduo.
Ao aumento de produtividade e em qual proporo isto poder ocorrer.
Aos riscos que a introduo ou no deste novo sistema analtico pode trazer para
o laboratrio.
s possibilidades de conquista de maior participao no mercado regional.
O desempenho do novo sistema analtico dever ser avaliado imparcialmente, com rigor
tcnico e dentro das condies pr-definidas pelo laboratrio, antes de sua introduo na
rotina diagnstica.
Uma vez selecionado o novo mtodo/tecnologia, os objetivos analticos a serem atingidos de-
vem ser traados com detalhamento. Como objetivos analticos podem ser estabelecidos nveis
de erro total, erro aleatrio (impreciso) e erro sistemtico (inexatido).
18
19
CRITRIOS DE SELEO E QUALIFICAO DE
SISTEMA ANALTICO
O processo diagnstico inicia-se com o interrogatrio do paciente seguido do exame fsico. O
exame laboratorial tem por finalidade confirmar, estabelecer ou complementar um diagns-
tico clnico, determinado por meio de uma histria clnica minuciosa e por dados de exame
fsico. A possibilidade ainda de delinear o risco de desenvolvimento de doenas, bem como
auxiliar no acompanhamento e prognstico de algumas molstias, faz do exame laboratorial
um instrumento essencial para a determinao de condutas adequadas.
Para que um mtodo laboratorial tenha utilidade clnica, este deve preencher alguns requisi-
tos bsicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes.
Os denominados parmetros de desempenho so propriedades relacionadas ao desempenho
do mtodo ou equipamento
28
e envolvem: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especi-
ficidade analtica, recuperao analtica, intervalo analtico de medida, valores de refern-
cia, limite de deteco, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interao com
amostras. A avaliao destas caractersticas requer estudos experimentais para estimar se os
achados prticos podem subsidiar uma tomada de deciso se o seu desempenho corresponde
s necessidades mdicas para o uso do sistema analtico em questo.
Uma anlise prvia e genrica do desempenho de sistemas analticos disponveis pode ser
obtida em resumos estatsticos fornecidos por provedores de ensaio de proficincia que de-
monstram a proporo de variabilidade entre diferentes sistemas analticos. Contudo, deve-se
ter em conta que os valores de variabilidade (CV) ali apresentados tendem a ser menores na
rotina de um laboratrio, pela prpria natureza dos dados. Dados de comparao interlabo-
ratorial tendem a ter uma maior variabilidade que os obtidos dentro de um nico laboratrio
por incluir a contribuio de erro total dos processos de diversos laboratrios.
EXATIDO
A exatido diz respeito capacidade do mtodo em apresentar resultados prximos do valor ver-
dadeiro. Segundo a IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) a exatido a concor-
dncia entre o valor medido de um analito e seu valor real. A exatido de um mtodo pode se obtida
empregando-se os conceitos de erro sistemtico (vis, bias) ou erro total.
O Sistema Nacional de Referncia para Laboratrios Clnicos americano (NRSCL) preconi-
za uma hierarquia de mtodos analticos e de materiais de referncia que permite avaliar a
acurcia do mtodo. A seguir eles so apontados em ordem decrescente: mtodo definitivo,
mtodo de referncia, comparao entre mtodos atravs de sua mdia, mdia de laboratrios
de escolha e mdia por grupo para ensaios de proficincia.
Os mtodos definitivos relacionam-se a algum valor quantificado fisicamente como, por exem-
plo, Massa. A tcnica de escolha para estas dosagens a espectrometria de massa
27
, pela
sua sensibilidade em anlises de baixas concentraes. Ela mede a relao massa/carga de
fragmentos inicos gerados a partir de um processo de ionizao da amostra que se pretender
analisar. O NIST (National Institute of Standards and Technology) vem desenvolvendo mto-
dos definitivos h alguns anos.
Mtodos de referncia so menos exatos que os anteriores, mas podem ser desenvolvidos
pelo pessoal da indstria ou dos laboratrios clnicos. Seus resultados so rastreveis aos
mtodos definitivos.
20
Uma das formas de avaliar o grau de exatido, num mtodo em uso no laboratrio, pode ser feita
atravs de um ensaio de comparao interlaboratorial atravs de um programa de ensaio de pro-
fcincia (EP). Este sistema de controle da qualidade interlaboratorial consiste na comparao de
resultados observados num mesmo material, analisado simultaneamente por diversos laboratrios.
A avaliao realizada pelo valor mdio de consenso de todos os participantes que utilizam a
mesma metodologia
Os laboratrios que conseguem obter um resultado igual ou muito prximo mdia do seu grupo
de comparao possuem um sistema analtico com nvel de exatido adequado e comparvel aos
demais laboratrios. Participar de um EP tornou-se obrigatoriedade legal aps a RDC 302:2005,
por isto, atualmente boa parte dos laboratrios clnicos no Brasil participa de pelo menos um pro-
grama nacional ou internacional de ensaio de profcincia. Como exemplos, citam-se os programas
da ControlLab com a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica /Medicina Laboratorial (SBPC/ML)
e CAP Surveys do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos.
Uma forma alternativa (quando no existe EP), selecionar 10 laboratrios com mesma metodo-
logia e nvel de qualidade similar para todos analisarem um mesmo grupo de amostras, obter-se as
mdias e comparar os resultados individuais a estas mdias.
RECUPERAO
a capacidade de um mtodo analtico medir um analito corretamente, quando uma quantidade
conhecida de analito adicionada amostra. Tratase de um meio efetivo para avaliar a exatido
do sistema analtico porque testa o mtodo na presena de outros compostos que estejam contidos
na mesma matriz da amostra.
ROBUSTEZ
Um mtodo robusto prov um desempenho confvel consistente quando diferentes operadores o
realizam com diferentes lotes de reagentes, por um longo perodo de tempo.
PRECISO
O documento do CLSI EP5-A231 defne a preciso como uma concordncia entre resultados de
medidas independentes obtidos sob condies estipuladas.
A preciso revela a capacidade do mtodo de, em determinaes repetidas numa mesma amostra,
fornecer resultados prximos entre si. A preciso estimada por um experimento de replicao de
um mesmo material analisado pelo menos 20 vezes, tendo o seu desvio padro calculado.
A preciso pode ser intra-ensaio (ou repetibilidade de resultados) e obtida com o mesmo mtodo, em
material idntico, no mesmo laboratrio, com o mesmo operador, utilizando o mesmo equipamento
num curto intervalo de tempo
31
.
A Repetibilidade de resultados corresponde concordncia entre resultados de sucessivas medidas,
do mesmo analito, sendo realizado sob as mesmas condies de medida
18
.
Entende-se como Reprodutibilidade de resultados
31
a concordncia entre resultados do mesmo ana-
lito, realizado sob condies de medida alteradas. Na preciso interensaios o mesmo material
dosado em replicatas, no mesmo dia ou em diferentes dias.
Na prtica, o grau de reprodutibilidade de um mtodo avaliado pelo controle interno da qualidade,
empregando-se material de controle. Neste caso, o laboratrio executa diariamente a anlise de
amostras de controle de valores conhecidos, dosadas simultaneamente com as amostras dos pacien-
tes. Os valores observados no necessariamente necessitam ter o mesmo valor numrico no decorrer
dos dias, porm devem apresentar resultados muito prximos entre si, garantindo que o sistema
analtico est mantendo um bom nvel de reprodutibilidade dia aps dia.
21
A exatido e a preciso podem ser didaticamente exemplifcadas utilizando-se o exemplo do atirador
e o alvo (fgura 1).
Quando o atirador apresenta alta exatido e a alta preciso (1), os projteis se concentram no cen-
tro do alvo. Na baixa exatido e alta preciso (2), os impactos se concentram numa pequena rea,
porm distante do alvo central. J na baixa exatido e baixa preciso (3), todos os impactos
situam-se muito distantes do alvo central.
O alvo (4) o tpico exemplo aplicvel a um mtodo laboratorial. Os impactos no atingiram o alvo
central, porm esto orbitando ao seu redor. Ao transportar essa situao ao laboratrio clnico,
os nveis de exatido e preciso dependem dos critrios de aceitabilidade ou do percentual de varia-
bilidade ou de desvios caracterizados como aceitveis pelo laboratrio.
Se o atirador for alertado acerca da falta de exatido de seus tiros, indicando-se qual o desvio veri-
fcado, ele poder corrigir os impactos mirando para um ponto diametralmente oposto ao anterior-
mente atingido pelos seus tiros. Trata-se de um erro sistemtico, onde se conhecendo a magnitude do
desvio o mesmo pode ser corrigido (erro corrigvel), conforme demonstrado na fgura 2-1.
O erro acidental no pode ser corrigido, mas poder ser atenuado pelo aprimoramento tcnico, me-
todolgico e pela aplicao das ferramentas de gesto de processos (fgura 2-2).
A preciso exigida, ou o erro acidental mximo permitido, depende essencialmente da amplitude da
faixa de variao dos valores normais do parmetro considerado em condies fsiolgicas. A preci-
so aceitvel para um mtodo quantitativo pode ser expressa em termos de desvio padro.
MEDIDA DO BRANCO DA REAO
Este parmetro pode ser obtido experimentalmente pela medida de uma soluo de reagentes sem
a presena da amostra. Pode ser obtido tambm da soluo de uma amostra e reagentes, sem o re-
gente que inicia a reao. A equipe tcnica deve estar atenta magnitude do branco, pois esta pode
contribuir para o erro total do mtodo.
SENSIBILIDADE E LIMITE DE DETECO
A IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry) defne:
Sensibilidade Analtica a capacidade de um procedimento analtico em gerar um sinal para
uma defnida mudana de quantidade e o ngulo de inclinao da curva de calibrao.
Limite de deteco a menor concentrao ou quantidade que um mtodo pode detectar com
certeza para um dado procedimento analtico. Ele depende da amplitude da leitura do branco e
da preciso desta medida.
Ambos os termos so relacionados sensibilidade de um mtodo. Na prtica, o que se busca um
elevado nvel de sensibilidade analtica e um baixo limite de deteco.
A sensibilidade de uma prova refere-se probabilidade de um resultado ser positivo na presena da
doena, isto , a porcentagem de resultados obtidos com a realizao da prova, em uma populao
constituda apenas de indivduos afetados da doena para a qual o teste deve ser aplicado.
INTERFERENTES
So substncias, de origem endgena ou exgena, que podem potencialmente interferir em proce-
dimentos de medida.
Entre elas: metablitos produzidos em condies patolgicas (exemplo: diabetes mellitus, mieloma
mltiplo), produtos empregados como teraputica (exemplo: drogas, plasma, nutrio parenteral),
substncias ingeridas pelos pacientes (exemplo: alcool, alimentos) etc.
A interferncia pode ocorrer em qualquer uma das trs fases do exame. Na fase Pr-analtica pode
ser uma alterao qumica do analito (exemplo: hidrlise, oxidao), uma alterao fsica (exem-
plo: desnaturao proteica), evaporao ou diluio, contaminao com outros analitos (exemplo:
hemlise), dentre outros.
22
23
Os mecanismos de interferncia
32
podem ser os mais diversos: produtos qumicos reagindo por compe-
tio ou inibio, interferncias fsicas com a matriz da amostra (viscosidade, turbidez, fora inica),
inibio enzimtica, reao cruzada etc.
(1) Medicamentos e outras drogas
Os medicamentos podem induzir interferncias in vivo e in vitro nos parmetros laboratoriais. Alm
da fnalidade teraputica, existem situaes onde pessoas saudveis fazem uso de medicamentos, tais
como vitaminas e contraceptivos orais, bem como para fns recreacionais
4
. As interferncias analticas
muitas vezes so caracterizadas por reaes cruzadas e geralmente dependentes da metodologia utiliza-
da
16
. J os efeitos fsiolgicos dos medicamentos caracterizam-se pela induo e inibio enzimticas,
competio metablica e devida prpria ao farmacolgica da droga administrada
16
.
Inmeras drogas, quando administradas por via intramuscular, podem causar irritao muscular e, como
conseqncia, elevar os nveis das enzimas CPK, aldolase e desidrogenase lctica no plasma
15, 16
. Dentre
os frmacos associados elevao da atividade enzimtica, incluem-se os analgsicos, os antibiticos,
os diurticos e anestsicos, entre outros
15,16
. A elevao da atividade enzimtica pode persistir por vrios
dias aps aplicao de uma nica dose.
Os diurticos tiazdicos, alm de reduzir os nveis de potssio, podem causar hiperglicemia e reduzir a
tolerncia glicose, principalmente em diabticos
15, 16
. Alm disso, tambm podem causar elevao na
uria e no cido rico, por diminuir o fuxo plasmtico renal e a fltrao gromerular, em consequncia
da reduo do volume plasmtico
15,16
. Muitos pacientes em tratamento prolongado com fenitona, apre-
sentam reduo do clcio e fsforo sricos e elevao das atividades da fosfatase alcalina e gamaglutamil
transferase
15,16
. A fenitona induz a sntese de enzimas envolvidas na conjugao da bilirrubina, resultan-
do na diminuio dos nveis sricos
15,16
.
Em relao ao uso de drogas recreacionais, destacam-se o lcool e o fumo. Mesmo o consumo espordico
de etanol pode causar alteraes signifcativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose,
de cido lctico e de triglicrides, por exemplo
15,16
. O uso crnico responsvel pela elevao da atividade
da gama glutamiltransferase, entre outras alteraes
15,16
.
O tabagismo eleva concentrao de hemoglobina, o nmero de leuccitos, das hemcias e o volume
corpuscular mdio. Pode ser observada a reduo nos nveis de HDL-colesterol e elevao de outras subs-
tncias como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol
15,16
.
(2) Hemlise
A hemlise caracteriza-se pela tonalidade avermelhada do soro ou plasma, observada aps a centrifuga-
o do sangue. Deve-se presena de hemoglobina livre. A hemlise leve, em geral, tem pouco efeito so-
bre a maioria dos exames, mas se for de intensidade signifcativa causa aumento na atividade plasmtica
de algumas enzimas, como aldolase, AST, fosfatase alcalina, desidrogenase lctica e nas concentraes
de potssio, magnsio e fosfato
6,9,15.
Na dosagem da hemoglobina glicada, as doenas que cursam com anemia hemoltica ou estados hemor-
rgicos podem resultar em valores inapropriadamente diminudos por encurtarem a sobrevida das hem-
cias
5
. As situaes que interferem na sobrevida das hemcias, na realidade, diminuem sensivelmente o
poder diagnstico da hemoglobina glicada em refetir a mdia ponderada dos nveis pregressos de glicose.
Tais situaes no devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada
5
.
(3) Lipemia
A turbidez do soro ou plasma importante interferente que pode afetar o resultado fnal de um en-
saio, pois diversos parmetros laboratoriais em bioqumica so medidos, por exemplo, atravs
de mtodos colorimtricos ou turbidimtricos, ou seja, a medio da tonalidade da cor resultan-
te da reao qumica ou a quantifcao do grau de turbidez. O exemplo clssico deste tipo de
interferncia diz respeito elevao dos nveis de triglicrides no soro, caracterizando a lipemia.
Este pode ocorrer apenas no perodo ps-prandial ou de forma contnua nos pacientes portadores de
algumas dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere, passando de lmpido
para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso
6,17
.
A avaliao do nvel de LDL-colesterol, por meio da frmula de Friedewald, no possvel quando
o nvel de triglicrides no soro supera a concentrao de 400 mg/dL. Os mtodos diretos para dosa-
gem do LDL-colesterol foram desenvolvidos visando suprir a limitao da frmula para clculo das
fraes do colesterol
12
.
A hipertrigliceridemia pode interferir em algumas metodologias para dosagem da hemoglobina gli-
cada, produzindo resultados falsamente elevados
5
.
(4) Hemoglobinopatia e hemoglobina glicada
Uma situao especial de interferncia descrita na dosagem da hemoglobina glicada. A interpre-
tao correta do resultado da dosagem deste tipo de hemoglobina dependente do perfl de hemo-
globina, pois a formao da hemoglobina glicada depende da presena de hemoglobina A. Quando
existe uma queda nos nveis de hemoglobina A, em funo da presena de hemoglobina variante
(hemoglobinopatia heterozigtica) como por exemplo: hemoglobina S, C, Graz, Sherwood Forest,
D e Padova, podem ser observados valores falsamente elevados ou diminudos de hemoglobina
glicada, conforme a metodologia utilizada
5
. O mtodo de HPLC pode identifcar a presena de
alguns tipos de hemoglobina anmala, permitindo uma anlise mais crtica do resultado obtido
5
.
J a quantifcao da hemoglobina glicada no aplicvel nas hemoglobinopatias homozigticas,
independente da metodologia utilizada, em funo da ausncia de hemoglobina A5.
ESPECIFICIDADE
O termo Especifcidade Analtica est relacionado exatido e se refere capacidade de um
mtodo em determinar exclusivamente o analito, sem que haja reao com outras substncias
relacionadas
18
.
A especifcidade de uma prova refere-se probabilidade de que um resultado seja negativo na ausn-
cia da doena, isto , a percentagem de resultados negativos obtidos com a realizao da prova, em
uma populao constituda de indivduos que no tm a doena para a qual o teste foi aplicado.
Os conceitos de sensibilidade e especifcidade podem ser facilmente entendidos a partir de uma rela-
o, considerando que o resultado de um teste somente pode ser expresso como positivo ou negativo
e o estado de sade de um indivduo como portador ou no portador de uma doena (tabela 1).
Em geral h antagonismo entre sensibilidade e especifcidade, pois o aumento de sensibilidade pode
aumentar a ao de interferentes induzindo maior frequncia de resultados falso positivos. Na pr-
tica laboratorial, caracteristicamente, busca-se um meio-termo onde os testes laboratoriais tenham
sufciente sensibilidade, sem muita perda de especifcidade.
24
De fato, um teste ideal seria aquele 100% sensvel e 100% especfco. Infelizmente esta situao
ideal no possvel, pois no existe at o presente momento uma reao que resulte sempre positivo
nos casos de doena e sempre negativo nos indivduos que no tm a doena.
VALOR PREDITIVO
Outro conceito importante diz respeito ao valor preditivo positivo e negativo de um teste. O valor
preditivo positivo de um resultado laboratorial defnido como sendo a probabilidade de que um
resultado positivo seja verdadeiro, ou seja, represente a presena da doena. J o valor preditivo
negativo refere-se probabilidade de que um resultado negativo seja verdadeiro.
O valor preditivo de uma determinada doena determinado pelo teorema de Bayes, sendo que para
o clculo considera-se a sensibilidade e a especifcidade do teste com a prevalncia da doena no
grupo examinado.
25
VALOR DE REFERNCIA
A interpretao dos resultados de exame laboratorial decorre da comparao do resultado observa-
do na amostra do paciente com o intervalo de referncia fornecido no laudo.
O termo intervalo de referncia ou valor de referncia, antigamente conhecido como va-
lor ou faixa normal, geralmente estabelecido estudando-se um grupo de controle constitudo
de indivduos clinicamente normais. Aps tratamento estatstico, os resultados centrais so
aqueles que melhor preenchem o critrio de normalidade para determinado parmetro la-
boratorial
2,10
. Para o estabelecimento do intervalo de referncia, 2,5% dos valores extremos
observados neste grupo so excludos e, portanto 5,0% dos indivduos clinicamente classi-
fcados como normais estaro acima ou abaixo dos limites do intervalo de referncia
2,10
.
A concluso imediata para esta defnio de que, um em cada 20 pacientes considerados como
normais podero apresentar resultados fora dos intervalos de referncia, sem necessariamente
apresentar a doena
2,10
. De forma anloga, quando o mdico solicita um perfl de 20 parmetros
laboratoriais, um destes exames poder apresentar resultado fora do valor referencial e o paciente
no ser portador da molstia diretamente relacionada quele exame de valor alterado.
Um bom exemplo para ilustrar esta situao diz respeito ao diagnstico laboratorial do diabetes.
Um dos critrios estabelecidos pela American Diabetes Association (ADA) para o diagnstico do
diabetes mellitus no adulto no gestante est na determinao sangunea da glicose de jejum
1
. Um
resultado inferior a 100 mg/dL afasta a possibilidade de diabetes. Dois resultados sequenciais, em
momentos distintos, iguais ou superiores a 126 mg/dL confrma o diagnstico de diabetes mellitus
1
.
A dvida diagnstica situa-se no intervalo de concentrao entre 100 e 125 mg/dL, onde a dosagem
da glicose no capaz de discriminar a presena ou ausncia da doena, sendo classifcada como gli-
cose de jejum inapropriada ou pr-diabetes
1
. A perda da sensibilidade e especifcidade diagnstica
evidente, obrigando ao mdico assistente a indicao de um exame com maior poder discriminatrio
denominado teste oral de tolerncia glicose ou teste de sobrecarga glicose. Um nvel de glicose
plasmtico inferior a 140 mg/dL ao fnal de 2 horas, ps sobrecarga com 75 gramas de glicose,
representa uma resposta normal
1
. J um valor maior ou igual a 200 mg/dL caracteriza o paciente
como sendo diabtico
1
. Porm, nveis situados entre 140 e 199 mg/dL enquadram o paciente num
segundo tipo de indefnio, agora denominada de intolerncia sobrecarga de glicose
1
. Nesta situ-
ao h necessidade de um acompanhamento mais cuidadoso, pois este paciente apresenta elevado
risco de desenvolvimento do diabetes. Este estado tambm pode ser rotulado de pr-diabetes.
Recentemente a ADA estabeleceu valores percentuais de hemoglobina glicada para o diagnstico de
diabetes mellitus. Pelo novo critrio o diabetes pode ser diagnosticado quando o nvel de hemoglo-
bina glicada apresentar valor maior ou igual a 6,5%, confrmado numa segunda dosagem. Valores
entre 5,7% e 6,4% caracterizam o pr-diabetes
1
.
Um mtodo laboratorial perfeito seria aquele em que no houvesse a possibilidade de sobreposi-
o entre valores obtidos em indivduos normais com os portadores de doena. Infelizmente, a maio-
ria dos exames no permite que se estabelea um valor limtrofe nico para defnio dos estados de
sade e doena. A impossibilidade de um diagnstico nos pontos limtrofes do intervalo de referncia
deve-se, em parte, variabilidade biolgica inerente a todos os seres humanos, bem como pela limi-
tao de qualquer mtodo laboratorial em fornecer um resultado numrico absoluto
6,15
.
OBJETIVOS ANALTICOS
importante entender que o valor numrico de um exame de laboratrio agrega um percentual de
variao, o qual decorre do chamado erro aleatrio ou acidental e do erro sistemtico
14
.
Os erros aleatrios no so passveis de serem identifcados, pois ocorrem ao acaso e, portanto,
no podem ser corrigidos. Estes ocorrem, principalmente, durante a fase de processamento e mani-
pulao da amostra. A magnitude do erro aleatrio, tambm denominado de impreciso, pode ser
caracterizada atravs de medidas sucessivas de uma mesma amostra, para um mesmo parmetro
14
.
Do ponto de vista matemtico, a medida desta variabilidade pode ser calculada pelo coefciente de
variao (CV), por meio da relao entre o valor do desvio padro e da mdia aritmtica
14
. Baixo
percentual de coefciente de variao demonstra elevada reprodutibilidade do sistema analtico.
Os erros sistemticos so aqueles que ocorrem de maneira regular e constante, resultando na perda
da exatido
14
. A participao num programa de ensaio de profcincia permite avaliar a magnitude
do erro sistemtico, ou seja, a inexatido do sistema analtico.
26
27
Para tanto, o laboratrio deve efetuar o clculo do erro sistemtico (bias), que corresponde dife-
rena entre o valor obtido pelo laboratrio na avaliao da amostra do ensaio de profcincia, com o
valor mdio calculado a partir dos resultados enviados por todos os laboratrios participantes.
A somatria do erro sistemtico com o erro aleatrio resulta no chamado erro total
14
.
A importncia da determinao do erro total na anlise laboratorial foi incorporada nas recomen-
daes do National Cholesterol Education Program (NCEP), dos Estados Unidos, para avaliao do
desempenho analtico nas dosagens de lpides e lipoprotenas
11,13
. O valor percentual do erro total
calculado atravs da seguinte equao matemtica
11,12
.
Erro total = % Bias + (1,96 x CV)
Os percentuais de erro total, bias e CV aceitveis esto descritos na tabela 4.
Os resultados das dosagens bioqumicas geralmente so expressos quantitativamente, facilitando
a comparao com os valores limtrofes defnidos pelo intervalo de referncia. Porm, confundem
sobremaneira o raciocnio clnico quando resultam valores limtrofes ou incapazes de discriminar
uma situao de sade ou doena. Deve-se sempre considerar a necessidade de repetio do exame
numa situao de dvida ou inconsistncia com os dados clnicos, bem como a indicao de um teste
com maior poder discriminatrio.
Na defnio do limite de referncia, sempre busca-se um equilbrio entre a sensibilidade e espe-
cifcidade. Quanto mais estreita for a faixa de referncia, maior ser a especifcidade e menor a
sensibilidade.
SELEO E QUALIFICAO DE FORNECEDORES
9
A gesto adequada de suprimentos na Medicina Laboratorial tem implicaes tcnicas, econmicas
e estratgicas. Isto porque no seu desempenho h a necessidade do atendimento de requisitos espe-
cfcos, sempre aliados qualidade tanto dos produtos como dos servios. Os custos precisam ser
compatveis com o oramento estabelecido.
O processo de qualifcao de fornecedores uma atividade complexa, em razo da necessida-
de de estabelecer, validar e aplicar os critrios de avaliao e capacitao tcnica e fnanceira
dos proponentes.
A confabilidade neste processo decorre da sua efcincia e efccia atravs da aquisio de servios ou
produtos solicitados dentro de suas especifcaes, na entrega em quantidades adequadas e dentro dos
prazos defnidos. Alm de facilitar a implantao das inovaes tecnolgicas que acontecem no labora-
trio aps as compras.
Todo produto seja direto ou indireto, infuencia na qualidade do Laboratrio. Entende-se por produto di-
reto todo aquele utilizado como base para a elaborao da produo. Indireto o produto utilizado como
apoio. Do ponto de vista estratgico, comprar bem tambm signifca manter equilibradas as fnanas e
perpetuar as vantagens competitivas j alcanadas pelo laboratrio.
O objetivo que se pretende alcanar ao implantar um sistema de qualifcao de fornecedores minimizar
os riscos de uma relao tumultuada entre o comprador e o fornecedor de produtos ou servios. Isto se
d atravs da introduo de tcnicas simples e efcientes.
CICLO DE COMPRAS
O ciclo de compras do laboratrio corresponde s seguintes atividades:
Inventrio de estoques.
Levantamento das necessidades de aquisio.
Solicitao e aprovao.
Cotao de compras.
Negociao com fornecedores.
Realizao da aquisio propriamente dita.
Monitorao das entregas.
Recebimento de produtos e/ou servios.
No caso de produtos, o armazenamento aps incorporao ao estoque.
Avaliao e melhorias.
Acompanhamento e controle dos indicadores de desempenho.
Elaborao e divulgao de relatrios de consumo.
Seleo, qualifcao e avaliao dos fornecedores.
A gesto de suprimentos pode ser realizada de maneira centralizada pela equipe responsvel pelas aqui-
sies ou descentralizada quando os gestores de diferentes processos tm autonomia para realizar as
compras. O nvel de controle a ser exercido nestas situaes ser compatvel com a complexidade do
material ou servio e do seu refexo na produo laboratorial.
Em relao aos fatores que afetam as estratgias de compras, devem ser considerados os seguintes
aspectos:
Porte do laboratrio.
Estrutura organizacional.
Nvel burocrtico praticado.
Tempo ou grau de agilidade para a realizao de uma compra no prevista.
Poder de barganha com os fornecedores.
Homogeneidade nas relaes com os fornecedores.
Tipo de controle que se pretende sobre os fornecedores.
Distncia geogrfca.
Volume de compras.
28
29
IDENTIFICAO DA NECESSIDADE DE COMPRAS
A identifcao acontece aps a realizao de inventrios peridicos de estoques (fsicos ou virtuais) ou
quando surge uma necessidade de aquisio de um novo produto ou servio.
SOLICITAO E APROVAO
A solicitao pode partir dos consumidores internos ou ser realizada por equipe especfca, com base na
movimentao de estoques registrada no sistema de informaes laboratorial. O registro de solicitao feito
pelo consumidor deve explicitar com detalhes o que dever ser adquirido, descrevendo os produtos ou servi-
os, quantidades necessrias, tipos de embalagens, acondicionamento e aplicaes destes no laboratrio, se
possvel especifcando-se marcas e eventuais fornecedores.
importante enfatizar a necessidade da realizao de testes prvios dos novos produtos antes de solicit-
los, apontando aos compradores os resultados das avaliaes. Ao solicitar um insumo novo, recomendvel
que o solicitante indique: prazo para atendimento da necessidade; nome do produto; descrio; tamanho/c-
digo e cor; modelo; quantidade; potenciais fornecedores e autorizao pelo responsvel.
Quando houver qualquer tipo de restrio a fornecedores ou produtos, esta precisa estar identifcada de ma-
neira clara no sistema de informaes da instituio, com as devidas justifcativas. A aprovao do pedido
ocorrer aps a realizao das anlises, avaliao do oramento e das necessidades do servio.
COTAES
As cotaes visam confrontar as condies ofertadas por diferentes fornecedores, buscando otimizar os
recursos disponveis. Atualmente existe a possibilidade da pesquisa por meios eletrnicos (exemplo: via
e-mail), minimizando os prazos do ciclo de compras.
Sempre que possvel, devem ser realizadas cotaes com trs diferentes fornecedores,
levando-se em considerao o preo, o prazo de entrega e as condies de pagamento.
Os resultados obtidos devem ser registrados e analisados. Aps anlise inicial, negociaes podem ser
realizadas em busca das melhores condies para aquisio. Havendo retifcao de propostas, tornando-as
mais vantajosas, a consolidao do resultado fnal ser necessria, antes da aprovao.
AQUISIO
A aquisio dos produtos/servios feita com base na lista de fornecedores qualifcados.
Para a efetivao da compra, necessrio que uma autorizao de fornecimento seja emitida com as devi-
das especifcaes para que o fornecedor no tenha dvidas em relao ao produto a ser fornecido.
Antes da emisso da autorizao de fornecimento faz-se uma anlise minuciosa dos dados de aquisio.
Todo o processo de aquisio deve ser registrado, seja no formato fsico ou eletrnico.
A equipe de compras deve verifcar periodicamente se os produtos esto sendo entregues de acordo com os
prazos acordados. Ao serem detectadas pendncias, o fornecedor dever ser comunicado a fm de justifcar
o motivo do atraso e o fato deve ser devidamente registrado. Este registro tem o objetivo de monitorar o de-
sempenho do fornecedor. Se houver necessidade de cancelar uma autorizao, o registro deve ser mantido.
BASES CONTRATUAIS
Previamente ao incio do fornecimento, transcorre-se a etapa do estabelecimento das bases contratuais.
Neste processo deve ser considerando os seguintes aspectos:
Detalhamento em relao aos servios e/ou produtos.
Os responsveis de ambas as partes.
Os direitos, deveres e obrigaes das partes envolvidas.
Prazos.
Valores contratados e eventuais aditamentos.
Formas de pagamento.
Critrios de avaliao e sua periodicidade.
Mecanismos de controle.
Regras para a prorrogao contratual sem que haja interrupes.
Defnio das multas por descumprimento de clusulas.
Regras para o rompimento contratual e o foro para eventuais relaes litigiosas.
RECEBIMENTO
O processo de recebimento dos produtos/servios deve ser registrado. O material recebido deve ser classi-
fcado como aprovado, reprovado ou aceito sob condies especiais. Estes registros so teis na avaliao
dos fornecedores.
ARMAZENAMENTO
Todos os produtos devem ser sistematicamente inspecionados a fm de garantir as especifcaes segundo o
fabricante. Questes de organizao & mtodos, segurana e higiene devem ser consideradas no manuseio
dos materiais armazenados, assim como aquelas devidas ao controle das condies ambientais (temperatu-
ra, umidade e iluminao).
Para produtos qumicos, o armazenamento deve respeitar o Plano de Higiene Qumica da instituio.
Estes devem ser colocados em armrios especfcos para produtos infamveis ou explosivos. Ateno:
deve-se respeitar as questes e compatibilidade qumica para o seu armazenamento. O local de armazena-
mento para este tipo de produto deve ser ventilado e, sempre que necessrio, deve-se realizar medies para
deteco de vazamento de gases. A sinalizao nesta rea de primordial importncia!
Recomenda-se que o fuxo de materiais obedea regra PEPS, ou seja, Primeiro que Entra Pri-
meiro que Sai.
SELEO, AVALIAO, QUALIFICAO E DESQUALIFICAO DE FORNECEDORES
A seleo e a qualifcao de fornecedores requerem verifcao da competncia aos aspectos produtivos,
administrativos, fnanceiros e mercadolgicos. Esta verifcao deve ser conduzida pelas equipes tcnicas e
de compras. Nesta etapa sugere-se uma tabulao prtica e eventuais comparaes entre fornecedores da
mesma categoria. importante o conhecimento das potencialidades e das restries do fornecedor. Uma
vez cadastrados e enquadrados na listagem de fornecedores qualifcados, estes podem ser classifcados nas
seguintes categorias:
Parceiros: Fornecedores que mantm um compromisso empresarial caracterizado pela afnidade e
confana.
Preferenciais: Fornecedores que apresentam um nvel superior de desempenho.
Qualifcados: Fornecedores que atendem s especifcaes com algum diferencial. Oferecem outros
servios agregados, certifcados ou acreditados, possuem experincia e apresentam um currculo dife-
renciado, alm de boa avaliao de desempenho e boa sade fnanceira.
Cadastrados: Fornecedores que atendem ao nvel mnimo de exigncias para habilitao e
especializao.
A poltica deve ser de aproximao com os fornecedores, estabelecendo-se metas e prazos com acompa-
nhamento peridico. As relaes devem basear-se na cooperao e na confana do tipo ganha-ganha,
visando o estabelecimento de parcerias.
30
31
Os planos conjuntos de desenvolvimento devem estar focados em produtos, preo, prazo, promoo, pon-
tos de venda/canal de distribuio, utilidade, valor agregado, comunicao, disponibilidade, segurana
e tecnologia.
A comunicao deve ocorrer entre as partes sempre que no conformidades forem detectadas.
A anlise e a tomada de aes devem ser realizadas a fm de evitar reincidncias. Regras claras devem exis-
tir para situaes de quarentena, quando as avaliaes no estiverem enquadradas como satisfatrias.
PARAMETRIZAO DA INTRODUO DE UM NOVO SISTEMA ANALTICO
A criao de um procedimento especfco para seleo e qualifcao de um novo sistema analtico a ser
implantado no laboratrio clnico auxilia na padronizao desta atividade, bem como estabelece os critrios
e diretrizes para a escolha de um mtodo adequado que garanta a efcincia do processo e a racionalizao
dos custos.
A tabela 5 descreve os principais itens a serem considerados na elaborao deste procedimento.
32
CONCLUSO
O captulo abordou a importncia do exame laboratorial para a assistncia sade e, por con-
sequncia, como os sistemas analticos subsidiam a confana que o corpo clnico precisa ter nos
resultados recebidos.
A inovao na rea diagnstica frequente. Fatores como a competitividade e a atualizao tecno-
lgica levam os servios de medicina laboratorial a buscarem permanentemente novos mtodos e/ou
equipamentos com tecnologia de ponta para manterem sua posio no mercado ou assegurarem uma
vantagem competitiva em relao concorrncia.
Um fato fca bastante claro: no se deve introduzir um novo sistema analtico no laboratrio sem que
haja, previamente sua colocao na rotina diagnstica, um estudo completo envolvendo as etapas
de seleo e avaliao.
A fase de seleo requer requisitos ligados ao corpo clnico que utiliza os servios do laboratrio,
requisitos tcnicos e tpicos ligados administrao e s fnanas do negcio.
Foram discutidos parmetros de desempenho que devem ser considerados na seleo de um mtodo,
tendo sido destacados: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especifcidade analtica, recupe-
rao analtica, valores de referncia, limite de deteco, interferentes e robustez.
A escolha de um novo sistema analtico de responsabilidade de um grupo de trabalho multidiscipli-
nar, resultando na agregao de valor ao servio de medicina laboratorial no momento da discusso
da oportunidade de introduzir-se ou no uma inovao na rotina diagnstica.
A etapa de avaliao deve ser criteriosa, imparcial e feita por equipe gabaritada para tal tarefa. O
captulo discutiu a seleo e qualifcao de fornecedores.
O ciclo de compras foi estudado em cada uma de suas etapas. Uma vez decidido que haver uma
inovao, cabe a escolha de um fornecedor qualifcado para que a compra seja efetuada.
No ato do recebimento do sistema analtico, deve-se proceder a sua inspeo antes da instalao ou
incorporao ao servio.
A importncia das condies de acondicionamento e estocagem foi descrita e discutida neste captulo.
33
EXEMPLO DE ROTEIRO PARA
INTRODUO DE NOVA TECNOLOGIA
OU METODOLOGIA
9
A seguir um exemplo de roteiro
9
, sugerido por Mendes, para a introduo de nova tecnologia ou metodolo-
gia que auxilia no processo de tomada de decises.
Tipo ( ) Equipamento ( ) Nova Metodologia
Servio/Seo/Setor
Data
Emitente
Nome do Equipamento (informar o nome, modelo, nome do fabricante / nova tecnologia)
Escopo de utilizao (defna a abrangncia do novo equipamento)
Justifcativa (devem ser fornecidos detalhes, como se seguem)
1- Objetivo da compra, enfatizando os problemas
2- Interesses que podem ser benefciados ou prejudicados pela aquisio tais como: pacientes,
mdicos, Laboratrio, Governo Estadual, Sociedade, Patologia Clnica Nacional, Parceiros
Comerciais. Listar os benefcios com a implantao do equipamento.
3- Explicar a razo para a aquisio, considerando:
A tecnologia j frmada?
O equipamento em questo auxiliar no desenvolvimento futuro da nova metodologia de ensaio e
exames?
4- Prazo para aquisio: informar a data desejada para iniciar as operaes com este equipamento
considerando os trmites de um processo de compras do laboratrio
5- Fornea dados numricos quanto:
5.1- ao volume de exames que este equipamento ou novo mtodo realizar
5.2- produtividade tcnica do aparelho segundo o fabricante e/ou segundo um usurio
6- O solicitante dever discriminar detalhadamente a modalidade sugerida para a incorporao
deste novo equipamento/mtodo, especifcando:
6.1- quem realizar o negcio
6.2- leasing alienao fduciria
6.3- compra de insumos por determinao. Obrigando instalao do equipamento desejado
6.4- locao de aparelhos
6.5- aquisio (compra)
6.6- emprstimo
6.7- doao
6.8- demonstrao
34
7- Faa a descrio detalhada do equipamento considerando:
7.1- dimenses do aparelho e as condies da rea para receb-lo
7.2- condies de instalaes (eltricas, hidrulicas, qualidade da gua como reagente a ser em-
pregada, esgoto, umidade, temperatura ambiente, isolamento acstico, lgico e interao com
o meio ambiente (poluio, biossegurana etc) necessria para a sua eventual instalao)
7.2.1- encaminhar Engenharia Clnica, paralelamente, com a fnalidade de obter as condies
ideais para instalaes de equipamentos, quando pertinente
7.3- fundamentos da tecnologia solicitada e alternativa existente, quando pertinente
7.4- descrio de todas as condies metrolgicas ao mesmo
7.5- apontamentos sobre manutenes preventivas peridicas (pelo operador e terceiros)
assistncia tcnica (manuteno corretiva)
7.6- anexar comprovao da idoneidade e da capacitao do: fabricante, distribuidor, assis-
tncia cientfca e tcnica
7.7- defnir quais os insumos, produtos correlatos (descartveis, por exemplo), controles e
calibradores alm das atuais condies de armazenamento de insumos e produtos que este
novo equipamento/mtodo necessitar:
identifcar os aspectos ambientais e o consumo de recursos naturais(energia eltrica, gua,
combustvel), incluindo a atualizao de licenciamentos
identifcar os produtos qumicos controlados que sero usados e a necessidade de obteno
de licenciamentos junto Policia Civil, Federal e Ministrio do Exrcito
7.8- apresentar sugesto do plano de treinamento dos funcionrios da rea para operar o
referido equipamento/mtodo, descrevendo os pr-requisitos exigidos para esta tarefa
7.9- descrever detalhadamente as condies de descarte de efuentes, emisses atmosfricas,
rudos, resduos biolgicos, qumicos e outros resduos perigosos procedentes deste equi-
pamento, o seu impacto no meio ambiente e no local de trabalho em termos de riscos
segurana do trabalhador. Apontar os mecanismos de controle ambiental exigidos na
operao deste equipamento
7.10- descrever mecanismos de contingncia para eventuais paradas deste equipamento/mtodo
7.11- apontar o tempo de garantia fornecido pelo fabricante e os itens inclusos nesta garantia
(tratando-se de equipamentos)
7.12- apresentar concomitantemente 03 (trs) oramentos descrevendo as condies do equi-
pamento e da negociao proposta
7.13- demonstrar a integrao do novo aparelho/mtodo com os j existentes e o sistema de
informtica instalado quando requerido
7.14- defnir a destinao dos equipamentos existentes em caso de substituio
7.15- defnir exigncia de manuais de procedimentos, operaes e de manuteno, em
portugus
35
8- O solicitante dever demonstrar um relatrio da anlise de custo / benefcio apontando, quando
necessrio:
8.1- as operaes do laboratrio ligadas solicitao: fuxograma, medio discriminada pelo
perodo de um semestre anterior esta data, carga de trabalho, horrios de pico da rotina,
testes mais realizados e proporo de testes de urgncia em relao rotina
8.2- as necessidades de volume de amostra, o nmero de exames por pacientes e o tipo de testes
solicitados quando apropriado
8.3- consideraes sobre o quadro funcional em relao a: nmero de funcionrios, quali-
fcaes, cargas horrias e sua distribuio e produtividade de rea tcnica
8.4- custos atuais pertinentes solicitao, discriminando-os em: fxos, variveis e totais
8.5- sempre que aplicvel, demonstrar indicadores numricos relativos solicitao
8.6- os cenrios previstos em relao produo desta mquina/deste mtodo para os
prximos trs anos, tais como: a produo aumentar em que proporo, os servios
solicitantes esto em expanso, a proporo de pacientes ser crescente, haver alterao
da atual composio de solicitantes destes exames, este equipamento possibilitar a
introduo de novos analitos na rotina diagnstica, no cotidiano diminuir ou no o tempo
de expedio de laudos, com este equipamento haver reduo da burocracia em termos de
documentos de registros, este equipamento se pagar por si s e em quanto tempo ocorrer
a sua amortizao.
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Paschoalina Romano
Captulo 2
VALIDAO DE SISTEMA
ANALTICO
Um sistema analtico ideal seria aquele com elevado grau de exatido, preciso e confabilidade, com
limite de deteco em zero, sem qualquer interferente e que apresentasse 100% de sensibilidade e espe-
cifcidade. Infelizmente este sistema ainda no foi disponibilizado para as rotinas diagnsticas. Como o
laboratrio dos sonhos ainda est longe da realidade, preciso que se conheam as limitaes dos testes,
assim como os seus parmetros de desempenho clnico e analtico para prestar servios laboratoriais de
qualidade. necessrio defnir especifcaes adequadas e padronizadas no laboratrio para avaliar os
sistemas analticos disponveis no servio
1
.
Os avanos tecnolgicos
2
nos sistemas automatizados e a evoluo de reagentes permitiram reduo da
impreciso e aumentaram a confabilidade nos resultados, porm os erros nesta fase ainda chegam a
aproximadamente 13%, segundo dados de literatura
9
.
A necessidade de acompanhamento teraputico demanda a escolha da melhor metodologia disponvel,
que possa ser facilmente implantada no laboratrio e que atenda s necessidades do corpo clnico.
As boas prticas em Laboratrios Clnicos identifcam
6,7
, reduzem ou eliminam as fontes de erros poten-
ciais. Como variveis que infuenciam a fase analtica podem ser citados: equipamentos, reagentes, inter-
ferentes, calibrao e manuteno de equipamentos e qualidade da gua (grau de pureza), temperatura
ambiente, materiais de controle e calibradores, bem como a estabilidade da amostra.
Para reduzir a possibilidade de erros durante a fase analtica necessrio realizar todo tipo de esforos.
importante selecionar processos e defnir procedimentos para permitir um desempenho adequado.
Alguns aspectos so relevantes nesta escolha: condies de coleta, material biolgico a ser analisado, in-
tervalo analtico, limite de deteco, linearidade, exatido, preciso, especifcidade, objetivos analticos,
anlise de interferentes, nvel de desempenho desejado, mecanismos de controle interno e externo, valores
crticos, mecanismos de contingncia e carga de trabalho. aplicao prtica destes fundamentos deno-
mina-se avaliao de um mtodo e ela deve ser realizada antes da introduo na rotina diagnstica.
A elaborao de procedimentos operacionais padronizados para utilizao na rotina tambm deve pre-
ceder a implantao de uma nova metodologia. recomendvel que o seu contedo seja detalhado, com
especifcaes de todas as fases da confeco do exame laboratorial. Por fm, cabe aos gestores garantir
que os exames sejam realizados estritamente dentro dos protocolos estabelecidos.
39
A validao de um mtodo consiste na realizao de uma srie de experimentos, com a fnalidade de
documentar o seu desempenho em relao a: exatido, preciso e intervalo analtico, alm de capacitar
os profssionais naquele novo sistema, antes da sua implantao na rotina.
A anlise de desempenho obtida em uma validao permite dimensionar os erros presentes, para deter-
minar com segurana se estes afetam ou no os resultados. Em ultima anlise, permite concluir se um
mtodo, procedimento, sistema, equipamento ou processo, funciona da forma esperada e proporciona
o resultado adequado.
Para este procedimento deve-se selecionar o mtodo, defnir os requisitos da qualidade a serem aten-
didos, estimar seu erro analtico, comparar os erros obtidos com o erro mximo aceitvel e associar
aspectos analticos com os clnicos para avaliar a correspondncia dos dados com o desfecho clnico.
Habitualmente o fabricante do produto informa suas caractersticas de desempenho do ponto de vista
clnico e de validao estatstica. Apesar da confabilidade nas informaes do fabricante, isto no
sufciente para a sua implantao na rotina laboratorial. Para isto, necessrio um processo de veri-
fcao e validao no laboratrio
3
.
Nos EUA os requisitos do CLIA de abril de 2003 para aprovao de mtodos pelo FDA (Food and
Drugs Administration)
4
solicitam a demonstrao de que o laboratrio atinge especifcaes de de-
sempenho comparveis s estabelecidas pelo fabricante para a calibrao, o sistema de controle de
qualidade, a exatido, a preciso e o intervalo de relato clnico (CRR). Exige ainda a verifcao dos
valores de referncia preconizados pelos fabricantes com a populao atendida pelo laboratrio e
que todas estas aes sejam documentadas. Estas exigncias consideram que condies na indstria
diagnstica podem ser diferentes daquelas observadas na prtica laboratorial, gerando resultados
dspares dos esperados.
No Brasil o uso predominante de sistemas abertos amplia substancialmente as combinaes de reagen-
te e equipamento e a diferena dos processos. A necessidade da validao reforada, visto que alm
da validao dos fabricantes ocorrer sob condies distintas, na maior parte das vezes feita com um
conjunto analtico (equipamento, reagente, calibrador etc.) distinto do laboratrio.
Em 18 de setembro de 1998 foi criado o ABNT/CB-36 Comit Brasileiro de Anlises Clnicas e Diag-
nstico in vitro, representante ofcial e exclusivo da ISO no Brasil, incluindo o ISO/TC 212 para ela-
borar as Normas Tcnicas do setor. Um de seus sub-comits (SC.36.03) trabalha com a normalizao
para os produtos de diagnstico in vitro e j elaborou duas normas: a NBR 14711:2001 Diagnstico
in vitro recomendaes e critrios para aquisio, recepo, transporte e armazenamento de produ-
tos
9
; e a NBR 14864:2002 Diagnstico in vitro Procedimentos para a validao de reagentes ou
sistemas de diagnstico
10
.
A Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA) lanou em 2003 o seu Guia Para a Validao de
Mtodos Analticos e Bioanalticos
5
, que traz orientaes sobre este assunto. Em 2005 A ANVISA
publicou a RDC302, que regulamenta o funcionamento de laboratrios clnicos e cita a necessidade de
validao para metodologias prprias (in house).
As normas internacionais
7
, nacionais
5,6
e de sistema da qualidade
8
destacam a importncia da
validao de mtodos analticos nas condies de cada laboratrio, garantindo a uniformidade
dos resultados.
A avaliao de um mtodo requer conhecimentos e habilidades para um bom desempenho tcnico
4
, a
utilizao de equipamentos e materiais disponveis no laboratrio e o uso de ferramentas estatsticas
que permitam defnir a conduta em relao aos resultados obtidos.
Este captulo discutir a avaliao de um sistema analtico no laboratrio clnico, fornecendo informa-
es e um roteiro bsico para uma abordagem prtica. Estas orientaes tambm visam a organizao
do pessoal tcnico especializado para responder s demandas do corpo clnico em relao ao desem-
penho do sistema analtico.
40
Captulo 2 - Validao de Sistema Analtico
41
APLICABILIDADE DO CAPTULO
Para alcanar uma determinada fnalidade clnica, pode-se optar por mtodos quantitativos ou qua-
litativos e ainda mtodos prprios (in house) ou comerciais.
Os mtodos quantitativos so utilizados para qualquer analito que exija uma quantifcao. Uma de
suas vantagens que eles podem ser avaliados por meios matemticos ou de ferramentas estatsticas
para julgar o desempenho analtico e clnico do mtodo estudado.
Os mtodos qualitativos so utilizados em vrias propostas clnicas, cuja resposta que se espera
qualitativa, para os quais a quantidade presente no exigida para responder indagao do
clnico. Seu uso pode ser descrito para a triagem (exemplo: VDRL - Veneral Disease Research
Laboratory - para testar a sorologia da sflis), para o diagnstico (exemplo: culturas microbiolgi-
cas para o diagnstico de uma infeco bacteriana, com suspeita clnica) e para a confrmao de
doenas (exemplo: FTA-ABS Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) - para confrmar a
triagem feita com VDRL.
Neste captulo so abordados exclusivamente mtodos quantitativos, sejam eles prprios ou
comerciais. Para a validao de mtodos qualitativos, sugere-se a leitura do documento CLSI
EP12 A2
14
.
Sobre mtodos prprios (in house), acrescenta-se ainda a necessidade de padronizar e documentar
todo o processo, incluindo a descrio das etapas, a especifcao e sistemtica de aprovao de in-
sumos, reagentes, equipamentos e instrumentos, alm da prpria sistemtica de validao. Confor-
me preconizado pela RDC302/2005, deve-se manter registros de todo o processo, especifcando-se
no laudo que o teste preparado e validado pelo prprio laboratrio.
CONCEITOS E DEFINIES
Mdia Aritmtica: a medida de tendncia central mais comum para um conjunto de dados.
obtida atravs da diviso entre a soma dos dados pela quantidade dos mesmos.
Varincia: uma medida de disperso dos dados em relao mdia. A varincia expressa pelo
quadrado da unidade de medida dos dados.
Desvio-padro (DP): uma medida de disperso calculada atravs da raiz quadrada da varincia.
Usado para melhor interpretar a disperso dos dados j que expresso na unidade de medida ori-
ginal dos mesmos.
Coefciente de variao (CV): uma medida relativa de disperso. obtido pela diviso entre o
desvio padro e a mdia aritmtica dos dados. a expresso mais usual da impreciso.
Especifcidade: capacidade do mtodo em detectar o analito de interesse na presena de outros
componentes da matriz.
Seletividade: capacidade de deteco de substncias.
Sensibilidade: concentrao Limite do Branco defnida como a mais baixa e signifcantemente dife-
rente de zero. So sinnimos deste termo: concentrao mnima detectvel, sensibilidade analtica,
limite mnimo de deteco e limite baixo de deteco. Limite de quantifcao defnido como o me-
nor valor de concentrao que pode ser medido com preciso, sinnimo de sensibilidade funcional.
Normalmente maior que a sensibilidade analtica.
Exatido: corresponde capacidade do mtodo em apresentar resultados prximos do valor verda-
deiro. Segundo a IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) a exatido a concordncia
entre o valor medido de um analito e seu valor real. A inexatido de um mtodo pode se obtida
empregando-se os conceitos de erro sistemtico (BIAS) ou erro total.
Intervalo Analtico de Medidas (AMR)
16
: defnido pela IFCC (International Federation of Clinical
Chemistry) como o intervalo de concentrao no qual a quantifcao da amostra realizada sem
qualquer modifcao. Compreende o menor valor detectvel (sensibilidade do mtodo) e o valor
mximo detectvel (linearidade). Amostras com resultados fora desta faixa devem ser diludas ou
concentradas para apresentarem valores dentro deste intervalo.
42
PLANEJAMENTO
Como qualquer atividade dentro do servio de Medicina Laboratorial, a avaliao bem sucedida de um
novo sistema analtico deve comear pelo seu planejamento, que precisa estar em consonncia com os
objetivos estratgicos defnidos pela direo do servio.
Este planejamento
11
tem requisitos especiais em relao aos demais planos gerenciais. considera-
do um elemento decisivo na estratgia dos laboratrios para enfrentar as crescentes exigncias dos
consumidores por melhor nvel de qualidade, maior variedade de exames e entregas de resultados
mais confveis.
Ele deve ser encarado como o delineamento de um novo experimento, ou seja, testes conduzidos de
uma forma planejada, em que variveis controladas so alteradas, de modo a avaliar o seu impacto
sobre as respostas
12
.
Um sistema analtico bem implementado tem a clara defnio dos seus objetivos e dos parmetros que
podem medir seu desempenho. Mantm um intenso programa de treinamento dos colaboradores sobre
os objetivos e funcionamento do sistema e possui uma base de dados precisa e atualizada.
Responsabilidade
A direo do laboratrio deve defnir os responsveis por conduzir e executar os experimentos de
validao de um novo sistema analtico. Cabe a esta mesma direo realizar a anlise crtica dos re-
sultados e decidir sobre a aplicabilidade ou no da nova rotina de trabalho.
Estruturao da validao
Em relao estruturao da validao, cabe aos responsveis defnirem:
A distribuio de tarefas, com nvel de responsabilidade e autoridade.
O cronograma de trabalho, com reunies ao longo da validao para verifcao do andamento
das atividades.
Os recursos que sero necessrios.
A infraestrutura requerida para que a validao seja adequadamente realizada.
Quais ferramentas estatsticas sero empregadas.
Os objetivos analticos para o novo sistema.
O nvel de erro aceitvel.
Como sero discutidas as eventuais necessidades de ajuste no plano inicial.
Como sero feitas a anlise dos resultados e a elaborao do relatrio de desempenho contendo
as concluses.
A avaliao bem sucedida de um sistema analtico passa pela aplicao de uma perspectiva clinica
tarefa, pela defnio prvia dos objetivos analticos e pela conduo da fase de experimentao com
rigor para coletar os dados necessrios, usar a ferramenta estatstica adequada para se estimar os
erros de forma correta, gerar concluses objetivas a respeito do novo sistema analtico estudado.

Propriedades do sistema analtico
A validao fornece evidncias de que um sistema apresenta desempenho dentro das especifcaes da
qualidade, de maneira a fornecer resultados vlidos.
As propriedades relacionadas ao desempenho do sistema analtico
4
so: exatido, preciso, sensibi-
lidade analtica, especifcidade analtica, recuperao analtica, intervalo analtico de medida, valo-
res de referncia, limite de deteco, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interao
com amostras.
A legislao americana
15
, para laboratrios de mdio e grande porte, e a brasileira
5
, sem distino por
tamanho, exigem que os laboratrios verifquem o desempenho dos ensaios em uso nos laboratrios.
Os parmetros de avaliao so:
43
Carreamento: estudo da contaminao entre amostras de concentraes diferentes em
sistemas automatizados.
Estabilidade de amostra: estudo da variao de analitos em diferentes condies de
armazenamento ao longo do tempo.
Interferncias: verifcao da interferncia causada por substncias endgenas ou exgenas
quando presentes na amostra.
Intervalo de normalidade (verifcao de valores de referncia): estudo dos limites clnicos.
Linearidade: estudo da capacidade do mtodo em gerar resultados linearmente proporcionais
concentrao do analito, dentro de uma faixa analtica especifcada.
Preciso do processo analtico (repetitividade e reprodutibilidade): estudo do erro aleatrio do
processo, baseado no desvio-padro de medidas repetidas.
Recuperao: estudo do erro sistemtico proporcional a partir da adio exgena ao analito
da amostra.
Robustez: estudo da sensibilidade de um processo frente a pequenas variaes.
Sensibilidade analtica: estudo da capacidade do mtodo de distinguir com confana con-
centraes mnimas.
Neste captulo sero apresentados protocolos para estudo de preciso, recuperao, estabilidade,
linearidade e carreamento. O estudo da estabilidade das amostras uma complementao da
validao, especialmente importante na implementao de um novo ensaio, visto que degradao
do analito ou dos constituintes da matriz durante a estocagem ou anlise podem afetar a exatido
dos resultados.
A Calibrao ser citada com algum detalhamento por ser um requisito importante para o incio
de um processo de validao. Nela ser descrita uma forma simples de determinar a sensibilidade
analtica. Para um estudo detalhado e defnio dos limites de deteco e quantifcao, deve-se
consultar o documento EP17A do CLSI.
A interferncia um parmetro previsto, contudo, de complexa implementao. Um breve resu-
mo foi includo para o melhor entendimento. O intervalo de normalidade e a robustez no sero
discutidos. Para estes estudos recomenda-se o protocolo descrito no documento DOQ-CGCRE-008
do Inmetro.
Quando se trata da validao de um sistema analtico novo, que funcionar em paralelo com outro
para os mesmos exames, a equiparao entre os sistemas faz parte do processo de validao. Este
tema abordado no captulo 3 deste livro.
ESPECIFICAES ANALTICAS DE QUALIDADE
Erro total (ET)
Cada resultado liberado pode ser mais ou menos inexato e impreciso. Cada resultado individual
contm uma combinao de erro sistemtico (inexatido) e do erro aleatrio (impreciso), que
denomina-se erro total (ET).
Em um processo sob controle, o erro total esperado dentro de uma probabilidade determinada pode
ser estimado pela frmula descrita na fgura 1:
44
O valor de Z pode ser encontrado na tabela da distribuio normal padronizada. Por exemplo, o mul-
tiplicador para estimar o erro aleatrio com 95% de confana (bicaudal) 1,96.
O erro aleatrio de um processo pode ser obtido da variao do controle interno (CV). O vis (bias
em ingls) pode ser obtido a partir de ensaio de profcincia, quando este apresenta uma estimati-
va de erro sistemtico, ou ainda considerando que o erro relativo de cada medida ([resultado-valor
esperado]x100/valor esperado) o erro total da medida e que a mdia destes erros representa uma
estimativa do erro sistemtico.
O erro sistemtico no objeto de estudo durante a validao. Nela so estudas a impreciso e a line-
aridade com base no erro total e coefciente de variao.
Erro total aceitvel (ETa) e impreciso aceitvel
O erro total aceitvel (ETa) para um determinado analito pode ser defnido com base na variabilida-
de biolgica, variabilidade analtica e utilidade mdica. O comit tcnico ISO TC212 e membros do
International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) elaboraram um docu-
mento com estas e outras possibilidade para a determinao da variabilidade do processo
21
.
Nos EUA a CLIA contm uma lista de analitos e erros totais admissveis em carter compulsrio. No
Brasil a ANVISA possui esta mesma lista, contudo ainda em carter voluntrio para a habilitao de
provedores de ensaio de profcincia clnicos. Por exemplo: no Brasil e nos EUA o limite determinado
para Potssio 0,5mmol/L. Para Sdio 4mmol/L nos EUA e 8mmol/L no Brasil. Para glicose o
limite aceito determinado pela ANVISA 13%, enquanto no CLIA est determinado 10% ou 6mg/dL
(em concentraes inferiores a 60mg/dL).
O ETa pode ser usado como critrio de anlise da verifcao de calibrao, linearidade e preciso. O
College of American Pathologistis recomenda que o erro sistemtico no ultrapasse 50% ETa e o erro
aleatrio (impreciso) 25% ETa.
Especifcaes da qualidade, quando baseadas em variao biolgica, podem ser obtidas a partir das
componentes intra e inter-indivduo, expressas em coefciente de variao (CVi e CVg, respectivamen-
te)
20
. Para diversos ensaios j existem defnidos requisitos de erro aleatrio (impreciso), erro sistem-
tico (inexatido) e erro total. Para a impreciso, por exemplo, ha trs nveis de desempenho com base
na variao intra-indivduo:
Impreciso tima quando menor que 0,25CVi
Impreciso desejvel quando menor que 0,50CVi
Impreciso mnima quando menor que 0,75CVi
A especifcao mnima o menor nvel de exigncia para um laboratrio que ainda no consegue
o nvel desejvel. O laboratrio que j supera a impreciso desejvel deve ter como meta atingir o
nvel timo.
CALIBRAO
5
A calibrao relaciona-se exatido e consiste num conjunto de operaes que estabelece, sob condi-
es especifcadas, a relao entre os valores indicados por um sistema de medio e a concentrao
conhecida de um analito (calibrador).
O resultado da calibrao permite estabelecer a correlao com as concentraes das amostras de
rotina, ou seja, a curva de calibrao representa a relao entre a resposta do instrumento e a concen-
trao conhecida do analito, para uma faixa de concentrao na qual o mtodo pode ser aplicado.
Este procedimento deve ser realizado no incio do estudo de validao, com calibradores de concentra-
es conhecidas. Para defnir adequadamente a relao entre a concentrao e a resposta do sistema
analtico, o grfco analtico deve ser construdo, utilizando-se valores dentro do intervalo analtico de
medida, analisados em duplicata e em ordem aleatria.
Espera-se que o grfco apresente uma relao linear que pode ser traduzida pela equao F(x) = B
+ Sx. Na qual B corresponde mdia das medidas do branco, S sensibilidade do mtodo e F(x)
concentrao do analito.
45
Em alguns casos a relao pode no ser linear, como por exemplo, em anlises eletroqumicas, ons
seletivos ou com o uso de bio-sensores. Nestes casos, a FDA recomenda que os resultados sejam anali-
sados por mtodos estatsticos (regresso linear pelo mtodo dos mnimos quadrados) e que seja usado
o modelo mais simples que adequadamente descreve a relao concentrao-resposta (o que pode
incluir tratamento para linearizar os dados).
A ANVISA segue as recomendaes da FDA apontadas acima e acrescenta que devem ser apresenta-
dos os coefcientes linear e angular, o intercepto da reta e que o coefciente de correlao de Pearson
(r) deve ser igual ou superior a 0,98.
Determina ainda que o desvio relativo ao ponto de calibrao frente concentrao nominal do limite
inferior de quantifcao no deve ultrapassar 20% e que o desvio dos demais pontos deve ser de at
15%. Tais critrios devem ser respeitados pelos pontos extremos, sendo tolerado que nos demais pon-
tos, at dois pontos de seis, extrapolem tais limites.
Contudo, sistemas analticos automatizados j costumam apresentar uma programao interna re-
ferente sistemtica de calibrao e os fabricantes j fornecem kits calibradores adequados a esta
programao. Esta programao pode incluir nmeros diferentes de calibradores em concentraes
distintas, as concentraes esperadas, tratamento estatstico e critrios de aceitao pr-defnidos.
Cada laboratrio deve avaliar se tais prticas atendem ao preconizado pela Anvisa e se preenchem
os requisitos para as especifcaes de qualidade planejadas para o prprio servio.
Com base na calibrao possvel tambm defnir o limite de deteco (LD)
23,24
, que corresponde menor
quantidade do analito que pode ser detectada de maneira confvel e distinta da concentrao zero.
Existem na literatura vrias defnies para o LD, que muitas vezes considerado como sinnimo de
sensibilidade. Uma forma de estim-lo baseia-se no coefciente angular da reta de calibrao (s - in-
clinao da reta) e no desvio-padro da leitura do branco (DP), obtido a partir de 10 replicatas, pelas
frmulas LD = 3DP/S.
ESTUDO DA PRECISO
3
Esta deve ser a primeira propriedade a ser verifcada na validao. O documento do CLSI EP5-A2
3

defne a preciso como uma concordncia entre resultados de medidas independentes obtidos sob
condies estipuladas.
A repetibilidade de resultados corresponde concordncia entre resultados de sucessivas medidas do
mesmo analito, obtidos sob as mesmas condies de medida
13
.
Entende-se como reprodutibilidade de resultados
3
a concordncia entre resultados do mesmo analito,
realizada sob condies de medida alteradas.
Embora no seja a nomenclatura normalizada, comum a repetitividade ser descrita como preciso
intraensaio e a reprodutibilidade como a preciso interensaio.
A preciso pode ser estudada utilizando-se materiais de controle interno, como os que comumente
acompanham os reagentes, desde que estes no sofram efeito matriz. Quando h possibilidade de
efeito matriz ou os controles diferem muito da matriz da rotina, recomendado o uso de amostras
de pacientes.
A determinao simples da preciso pode ser obtida para uma verifcao rpida do processo. Contu-
do, tal modelo j no considerado sufciente para determinar a validao da preciso analtica, no
qual se busca determinar variao intra-corrida (dentro das corridas within run), inter-corrida (entre
corridas - between run), inter-dia (entre os dias between day) e total, para avaliar o desempenho
intracorrida e interlaboratrio (total).
O documento EP5-A2
3
determina uma verifcao preliminar da preciso (intraensaio) para identi-
fcar alguma discrepncia grosseira frente ao esperado e necessidade de ajustes no sistema antes de
prosseguir com um estudo mais longo (completo). Este estudo pode ainda ser a base para um critrio
de identifcao de outiler no estudo completo, que se segue e que estima as diferentes componentes
de preciso citadas
6
.
46
O documento EP15-A2 apresenta um protocolo otimizado frente ao estudo completo de preciso do
EP05-A2, baseada no teste Qui-quadrado, que compara as precises intracorrida e intralaboratrio
obtidas pelo laboratrio frente a apresentada pelo fabricante, desde que o ltimo tenha adotado o
EP5-A2 para determin-las.
H ainda a possibilidade do laboratrio adotar o teste F para comparar as varincias de um sistema
novo frente do sistema atual, o que confere maior segurana troca de sistema ou homogeneidade
dos mesmos quando usados concomitantemente.
PRECISO INTRAENSAIO (SIMPLES)
O estudo de preciso intraensaio (repetitividade simples) pode ser realizado, com a anlise dois ou
mais nveis de controle, com vinte repeties no mesmo dia. Para minimizar erros devido presena
de interferentes (corrente eltrica, variao de temperatura etc.) recomendado dividir as repeti-
es em duas corridas analticas. Os resultados devem ser obtidos de maneira idntica, no mesmo
equipamento, com o mesmo reagente, mesmo lote, realizado pelo mesmo operador e durante um
curto espao de tempo.
Com base nos resultados obtidos, deve-se calcular a mdia, desvio-padro e coefciente de variao do
estudo e comparar o resultado esperado com a especifcao defnida. Os nveis de impreciso aceit-
veis podem ser determinados frente ao erro total aceitvel (at 25% ETa), diretamente da impreciso
baseada em variao biolgica ou ainda a recomendao da ANVISA
5
de que sejam menores que 15%
na mesma corrida analtica.
Para aprovar o sistema analtico, espera-se que a impreciso encontrada seja menor ou igual especi-
fcao da qualidade defnida pelo laboratrio para o sistema.
No exemplo 1 descrito um modelo de repetitividade (preciso simples).
PRECISO PRELIMINAR
O CLSI EP05-A2 recomenda um estudo preliminar com materiais em ao menos duas concentraes
em uma nica corrida com 20 replicadas, ou uma batelada completa (quando menor que 20). As
medidas de variabilidade obtidas neste estudo (varincia, DP ou CV) j podero indicar alguma dis-
crepncia frente ao esperado e necessidade de ajustes no sistema antes de prosseguir com um estudo
mais longo.
Tais dados tambm sero teis para identifcar outlier no estudo completo. O DP calculado, multi-
plicado por um fator de signifcncia (5,5 para 99,9% de nvel de confana ou outro determinado
pelo laboratrio) fornecer um valor que determinar a diferena mxima entre as replicatas de cada
corrida. Quando a diferena entre um par de dados for superior a este valor, estes devem ser excludos
do experimento, tendo cuidado para no rejeitar mais de 5% das corridas.
O laboratrio que no achar necessrio o estudo preliminar pode realizar um protocolo similar, com
minimamente oito replicatas, para determinar o DP usado no critrio de deteco de outlier (conforme
adotado no EP Evaluator), ou ainda adotar critrios mais simples para este fm defnidos na literatura,
como mdia 3DP, sem realizao do protocolo preliminar.
PRECISO INTRA E INTERENSAIO (COMPLETA) segundo EP05-A2
O estudo de preciso intra e interensaio (repetitividade e reprodutibilidade) pode se realizado com os
mesmos materiais de controle adotados para a repetitividade, com a anlise de dois ou mais nveis,
em duplicata, durante vinte dias. Para materiais com baixa estabilidade, ou urgncia na liberao do
estudo, pode-se realizar o estudo em cinco dias, realizando as dosagens em duplicada em dois momen-
tos diferentes do dia.
Com base nestes dados devem ser calculadas as mdias, desvios-padro e coefcientes de variao
intra-corrida (dentro das corridas within run), inter-corrida (entre corridas - between run), inter-dia
(entre os dias between day) e total, conforme frmulas determinadas no CLSI EP05-A2 ou variaes
destas determinadas na literatura.
47
Para avaliar a preciso, pode-se adotar critrios estatsticos, clnicos ou os dois em conjunto. Estatisti-
camente o laboratrio deve comparar a preciso (CV) intracorrida e total (intralaboratrio) obtida no
laboratrio para cada nvel com a do fabricante. Se na comparao direta os CVs do laboratrio forem
menores ou iguais ao do fabricante, a preciso pode ser considerada dentro do esperado. Se forem
maiores, deve-se proceder o teste do Qui-Quadrado para determinar se esta diferena signifcativa,
conforme modelo descrito no EP05-A2.
O critrio clnico se aplica apenas preciso total (intralaboratrio) obtida no laboratrio, que no
deve ultrapassar 25% do ETa.
O exemplo 2 apresenta uma avaliao completa (preciso total).
PRECISO INTRA E INTERENSAIO (COMPLETA) segundo EP15-A2
O estudo de preciso intracorrida e intralaboratrio (total) simplifcado pode ser adotado se estes
mesmos dados foram obtidos pelo fabricante com base no EP05-A2. Neste caso, pode-se realizar com
os mesmos materiais de controle adotados para os estudos anteriores, com a anlise de dois ou mais
nveis, em uma corrida diria em triplicata, durante cinco dias.
Com base nestes dados devem ser calculadas as mdias, desvios-padro e coefcientes de variao
intra-corrida e total, conforme frmulas determinadas no CLSI E15-A2 ou variaes destas determi-
nadas na literatura.
Neste caso a avaliao da preciso comparativa e feita por concentrao (nvel). Se na comparao
direta os CVs do laboratrio forem menores ou iguais ao do fabricante, a preciso pode ser considerada
dentro do esperado. Se forem maiores, deve-se proceder o teste do Qui-Quadrado para determinar se
esta diferena signifcativa, conforme modelo descrito no EP05-A2.
PRECISO ENTRE SISTEMAS ANALTICOS
Para comparar o desempenho de um sistema novo frente a um j adotado na rotina do laboratrio,
pode-se ainda fazer a comparao da preciso de cada sistema a partir das anlises simultneas dos
materiais nos dois sistemas.
O teste estatstico adequado para este propsito o teste F para igualdade entre duas varincias popu-
lacionais. A hiptese nula do teste afrma que as varincias dos dois sistemas so iguais. A estatstica
de teste obtida por:
F= (maior desvio-padro) / (menor desvio-padro)
Para verifcar qual valor de F pode ser aceito, utiliza-se os valores crticos de F com nvel de signif-
cncia de 5%.
O F crtico obtido atravs da tabela da distribuio F (facilmente encontrada na internet) com base
nos graus de liberdade (n-1) das duas varincias comparadas. Quando o F calculado menor que o F
crtico, pode-se concluir no haver diferena entre as varincias ao nvel de signifcncia de 5%.
Por tratar-se de uma comparao de varincias recomenda-se analisar os mesmos materiais (para
garantir concentraes prximas), as concentraes relevantes para o processo (como os prximos
dos nveis de deciso), ter um bom nmero de dados (minimamente 20 para garantir a representativi-
dade dos resultados) e verifcar nos dados brutos a presena de outliers, adotando mtodos para sua
deteco, eliminao ou reduo do impacto.
Esta comparao pode ser realizada individualmente com a preciso intra-corrida, inter-corrida, inter-
dia e total. Quando h diferena signifcativa entre as varincias, o laboratrio deve avaliar se a maior
variao est no sistema novo para no implementar um sistema que apresenta desempenho inferior
ao j em uso.
Contudo, importante comentar que um estudo de equiparao ente sistemas analticos apresenta uma
anlise de comportamento mais completa.
O exemplo 3 apresenta um caso de comparao entre sistemas analticos.
48
ESTUDO DE ESTABILIDADE DAS AMOSTRAS
1,5
Estudos de estabilidade das amostras so importantes para defnir um prazo adequado para a realiza-
o do exame e o prazo mximo para sua repetio, quando necessrio.
Trs materiais provenientes de pacientes (soro), abrangendo valores no intervalo de linearidade do sis-
tema analtico (baixo, mdio e alto), com matrizes similares devem ser selecionados. Para a realizao
deste teste pode tambm ser confeccionado um pool (baixo, mdio e alto), especialmente se a matriz
no for soro, como LCR ou urina.
O estudo consiste em analisar as amostras selecionadas, previamente analisadas e com valores
conhecidos, estocadas em temperatura ambiente (22C a 26C), geladeira (2C a 8C) e cmara
fria (-20C).
As amostras devem ser dosadas em duplicata em perodos de 7, 30, 60 e 90 dias, e os resultados m-
dios analisados frente perda percentual da concentrao obtida no tempo zero.
Para analitos e matrizes em que a estabilidade reduzida ou sua estabilidade frente a determinadas
condies de temperatura j conhecida, pode-se adaptar o protocolo. Por exemplo, dosagens dirias
por cinco dias em duplicata apenas temperatura ambiente e de geladeira.
O laboratrio deve defnir qual a variao aceitvel para o seu processo. Esta especifcao pode ser
determinada com base na experincia, com foco no impacto para a interpretao mdica. Pode ser o
erro total ou a impreciso baseada na variao biolgica ou at a impreciso real obtida pelo labora-
trio no estudo da impreciso.
Cabe comentar apenas que o critrio de impreciso tende a ser o mais rgido. A impreciso obtida
por variao biolgica s pode ser usada quando a impreciso real do laboratrio menor ou igual
mesma. J a impreciso do laboratrio, quando adotada, signifca que no aceito nenhum nvel de
variao da amostra (a variao aceita se restringe variao do processo).
O exemplo 4 apresenta um estudo de estabilidade.
ESTUDO DE RECUPERAO
5
Recuperao a capacidade de um mtodo analtico medir um analito corretamente, quando uma
quantidade conhecida de analito adicionada amostra.
Para o estudo de recuperao deve-se selecionar uma amostra com concentrao conhecida do analito,
preferencialmente com valor baixo, e trs materiais com concentrao conhecida, diferentes (baixo,
mdio e alto) e dentro da linearidade do sistema analtico. Estes materiais podem ser amostras de
paciente com valor conhecido, materiais de controle ou ainda solues preparadas.
A amostra deve ser dividida em trs partes e a cada uma deve-se adicionar o material previamente
selecionado (baixo, mdio e alto). As trs amostras fnais devem ser analisadas com cinco repeties.
Calcula-se a quantidade percentual recuperada pelo processo atravs da frmula:
% Recuperao = [(valor obtido- valor esperado)/valor esperado] x100
Deve-se ter em conta que o valor esperado deve ser determinado considerando as concentraes
iniciais dos materiais e as diluies feitas com a mistura. So considerados valores de recuperao
aceitveis nveis prximos a 100%, podendo variar de 80 a 120% de recuperao, em relao ao
valor esperado.
O exemplo 5 apresenta um estudo de recuperao.
ESTUDO DE LINEARIDADE
5,17
Linearidade a capacidade do mtodo de gerar resultados linearmente, proporcionais concentrao
do analito.
Para o estudo da linearidade pode-se fazer diluies seriadas de uma amostra de concentrao baixa
e uma amostra de concentrao alta. Sero obtidos valores intermedirios separados por intervalos
constantes desde que ao fnal as amostras tenham valores dentro do AMR, incluindo valores prximos
da menor e maior concentrao, e limites de deciso mdica.
49
Para a verifcao da linearidade, diluies devem ser feita com cinco valores distribudos no AMR,
com dosagens em duplicata. Para validao de metodologia in house ou de mtodos modifcados, re-
comenda-se ampliar para ao menos sete diluies dosadas em duplicata ou triplicata. Para estabelecer
o intervalo de linearidade (no apenas verifcar um intervalo j estabelecido), recomenda-se de 9 a 11
diluies com duas a quatro replicatas de cada valor. Um nmero maior de replicatas pode ser reque-
rido para alguns analitos, conforme avaliao do responsvel pelo estudo.
A tabela 1 apresenta o esquema de diluio necessrio ao estudo de verifcao de linearidade. A qua-
lidade desta diluio fundamental para garantir que a variabilidade dos dados se deve unicamente ao
processo analtico. O fato torna imprescindvel o uso de pipetas calibradas.
A concentrao relativa uma concentrao proporcional das amostras, onde zero o menor valor
obtido nas replicatas e 1 o maior valor.
As amostras preparadas (D1 a D5) devem ser analisadas em duplicata para obter um valor mdio. O
valor terico deve ser obtido pelas frmulas apresentadas na Tabela 1, para ento comparar os valores
obtidos na prtica e os valores esperados calculados (tericos) pelo clculo da diferena percentual de
cada amostra preparada: (valor mdio obtido/valor terico) x100.
A partir das replicatas destas diluies, elabora-se um grfco de disperso (resultados obtidos versus
resultados esperados) e procede-se regresso linear, para a qual comumente obtm-se uma relao
linear de primeiro grau.
Tradicionalmente a linearidade poderia ser avaliada pela anlise visual do grfco de disperso, no qual
espera-se que os pontos estejam prximos da reta de regresso. A forma mais objetiva de avaliar, no
entanto, por critrios estatsticos e clnicos.
A ANVISA determina que havendo relao linear aparente na anlise grfca, o laboratrio deve pro-
ceder a regresso linear e determinar o coefciente de correlao, a interseo, o coefciente angular,
soma residual dos quadrados mnimos da regresso linear, o desvio padro relativo e adotar um coef-
ciente de correlao de Pearson (r) mnimo de 0,99 como critrio aceitvel. Quando a relao no for
linear, deve-se realizar transformaes matemticas.
O CLSI determina um mtodo estatstico mais elaborado, com critrios de deciso estatsticos e clni-
cos. Segundo o CLSI EP6, deve-se comear por identifcar a presena de outlier, o que pode ser feito
por uma anlise visual do grfco de disperso ou baseada em algum mtodo estatstico, e ento avaliar
o impacto de alguma excluso de dados, considerando a possibilidade de recomear o estudo se mais
de um ponto for identifcado como tal.
Uma anlise de erro aleatrio (repetitividade) deve ser feita para garantir que a impreciso presente
estar sob controle e no reduzir a capacidade do teste para a identifcao de no linearidade. Para
isto deve-se defnir previamente o erro aleatrio aceitvel (por exemplo, baseado na impreciso por
variao biolgica ou ETa do ensaio de profcincia 25% do ETa).
50
A repetitividade pode ser obtida com um clculo simples do coefciente de variao, baseado nas dife-
renas das duplicadas: (1) calcular a diferena relativa de cada diluio: diferena de cada duplicata
dividida pela mdia; (2) elevar as diferenas relativas ao quadrado; (3) somar todos os resultados; (4)
dividir o valor total por dez (cinco diluies x duas replicatas); e (5) tirar a raiz do produto fnal.
Com a repetitividade sob controle, deve-se proceder regresso polinomial para o 1, 2 e 3 grau
e proceder ao teste t para avaliar qual representa melhor os dados, conforme polinmios e a anlise
descrita na tabela 2.
Contudo, deve-se considerar que se trata de um teste estatstico que indica que algum nvel de no
linearidade foi detectado, devendo ser avaliado se este nvel de no linearidade amplo o sufciente
para afetar resultados de pacientes. Para isto, deve ser calcular o desvio de linearidade (DL) para
cada diluio e compar-los com a meta determinada (por exemplo, o critrio clnico baseado em erro
sistemtico: 50% do ETa defnido pelo laboratrio).
DL = [Y(melhor polinmio) Y(polinmio de 1grau)]*100 / Y(polinmio de 1grau)
Se para todos os pontos o DL for inferior meta, pode-se considerar haver relao linear entre x e
y. Caso contrrio deve-se verifcar as possveis causas (como preparao da amostra, interferncia,
calibrao etc.) e elimin-las para repetir o estudo. Ou ainda, verifcar se a diferena no est em uma
das concentraes extremas. Neste caso, pode-se considerar eliminar o ponto com DL muito grande e
refazer a anlise estatstica com uma reduo da faixa de leitura linear do sistema analtico.
O exemplo 6 apresenta um estudo de linearidade.
ESTUDO DE CARREAMENTO
Os analisadores automticos modernos utilizam sistemas robticos de pipetagem e sistemas de lava-
gem de cubetas, desenhados para manter um fuxo continuo de amostras, dispensao de reagentes,
limpeza das amostras e dos reagentes nas probes e cubetas.
Assim podem realizar uma ampla variedade e quantidade de exames. Os analisadores geralmente
tm 1- 2 probes para dispensar reagentes, as quais so expostas numa sucesso rpida e grande de
diferentes reagentes, o mesmo ocorrendo com as cubetas.
Um problema real nestes analisadores o carreamento (carryover) de reagente de um ensaio inicial
que pode ser levado a outra reao, contaminando o teste imediatamente seguinte. A lavagem inef-
caz das cubetas pode deixar resduos de um teste e contaminar o prximo a ser realizado na mesma
cubeta. O carreamento entre amostras deve ser o mnimo possvel.
51
Em alguns casos a existncia de carryover no afeta os resultados dos pacientes, nem traz con-
sequncias clnicas, entretanto, o arraste pode resultar em erro sistemtico positivo ou negati-
vo, produzindo resultados falsos positivos ou negativos com repercusses clnicas adversas aos
pacientes, representando um fenmeno de erro analtico. Para compreender esta fonte de erro
nos sistemas analticos e garantir que eles esto dentro dos limites permitidos deve-se cumprir
um protocolo de inspees e verifcaes peridicas de carryover.
Nos analisadores automatizados h mecanismos para mant-los sob controle, tais como: ma-
teriais especiais na composio de probes,troca de ponteiras entre as pipetagens seriadas ou
incorporao de estaes de lavagens para a probe de amostras.
Cabe ao fornecedor do equipamento efetuar as verifcaes necessrias e assegurar que os pro-
cedimentos operacionais em relao s lavagens e reagentes sejam realizados pela assistncia
tcnica periodicamente.
So preparadas para o teste 11 alquotas de uma amostra com concentrao de valor conheci-
do baixo (B) e 10 alquotas de uma amostra com valor conhecido alto (A), estas amostras so
analisadas sequencialmente:
1. trs amostras baixas 5. quatro amostras baixas 9. uma amostra baixa
2. duas amostras altas 6. duas amostras altas 10. duas amostras altas
3. uma amostra baixa 7. uma amostra baixa 11. uma amostra baixa
4. duas amostras altas 8. duas amostras altas
Calculam-se as mdias das concentraes de todas as amostras baixas analisadas aps uma
amostra baixa (B-B) e a mdia das concentraes de amostras baixas aps amostra alta (A-B).
ainda calculado o DP das leituras B-B e o carreamento obtido pela da diferena entre as
mdias de B-B e A-B.
Como critrio de aceitao adota-se um carreamento de at trs desvios padres das
leituras B-B.
O exemplo 7 apresenta um estudo de carreamento.
ESTUDO DA ROBUSTEZ
5,22
Robustez a capacidade de mtodo em resistir a pequenas e deliberadas variaes nas condies
analticas como: condies ambientais, fator humano, variaes entre lotes de reagentes ou ma-
teriais empregados. Na rotina, esta propriedade do processo deve ser monitorada por controles
internos, preferencialmente com anlise estatstica e grfcos de controle.
A avaliao da robustez indica os fatores que podem infuenciar signifcativamente na respos-
ta do sistema analtico estudado. Ela refete a dimenso de problemas quando o processo
realizado em diferentes condies. Em ltima anlise, um mtodo robusto tem a habilidade de
fornecer resultados inalterados quando sujeito a pequenas mudanas.
Para mtodos cromatografcos
22
o estudo da robustez pode analisar a possvel infuncia de
pequenas variaes ocasionadas pela alterao na proporo da composio da fase mvel,
na vazo, estudando-se diferentes volumes por minuto, na temperatura do forno, no tempo de
sonicao para preparao das amostras e em diferentes lotes da coluna utilizada como fase es-
tacionria. Por exemplo: variaes da proporo entre os componentes da fase mvel. Segundo
o trabalho de Lavras
22
foram realizadas anlises com tampo fosfato de potssio monobsico
pH 3,0: acetonitrila nas propores de 62:38 (v/v); 60:40 (v/v); e 58:42 (v/v).
52
O documento do Inmetro DOQ-CGCRE-008 Orientaes sobre validaes de mtodos de
2003, sugere experimentos para este fim, como teste t ou grfico de youden, para comparabi-
lidade dos resultados obtidos antes e depois de introduzir uma varivel intencionalmente.
ESTUDO DE INTERFERENTES
18
Os interferentes so substncias, de origem endgena ou exgena, que podem potencialmente
interferir em procedimentos de medida.
A interferncia pode ocorrer em qualquer uma das trs fases do exame.
Os mecanismos pelos quais a interferncia pode ocorrer so os mais diversos: produtos com-
petio ou inibio qumica, interferncias com a matriz da amostra (viscosidade, turbidez),
inibio enzimtica ou reao cruzada.
Os medicamentos podem induzir interferncias in vivo e in vitro nos parmetros laboratoriais.
A lipemia, a hemlise e a ictercia so interferentes comuns a muitos sistemas analticos. O
uso de brancos de soro pode diminuir a interferncia.
Em muitas ocasies a anlise de interferentes complexa, devendo-se adicionar as substn-
cias a serem testadas s amostras de valores conhecidos. A amostra sem adio do interferen-
te utilizada como controle. As substncias a serem testadas so adicionadas em diferentes
concentraes s amostras teste, realizadas em replicatas, mnimo de cinco, para se obter
valores estatisticamente significativos.
O documento do CLSI EP7-P Interference Testing in Clinical Chemistry
18
reproduz tabelas
que permitem obter o nmero de replicatas em funo do nvel de erro desejado.
CONCLUSO
As ferramentas de validao so aplicveis em laboratrios clnicos e permitem diminuir os
custos com erros, evitando insegurana, desperdcios e retrabalho.
A avaliao em conjunto das informaes obtidas durante a validao permite a observao
adequada do desempenho de um mtodo e a correta tomada de deciso para introduz-lo na
rotina do laboratrio.
Uma vez estabelecido, o mtodo deve ter mecanismos de controles bem definidos para avaliar
a eficincia do mtodo ao longo do tempo.
Assim, so recomendados os controles internos para avaliar o desempenho da preciso diria
e exames de proficincia para avaliao da exatido do mtodo em determinados perodos.
A linearidade e a calibrao devem ser verificadas a cada seis meses e o caryover pelo menos
uma vez ao ano, segundo recomendaes do Colgio Americano de Patologistas.
Estas verificaes peridicas permitem identificar limitaes do mtodo ao longo do tempo,
bem como identificar desgastes nos sistemas analticos (equipamentos) utilizados.
De acordo com o propsito do mtodo, alguns parmetros apresentados podem deixar de
ser avaliados.
A exatido e preciso so parmetros que devem ser sempre estudados, exceto para mtodos
qualitativos, garantindo a segurana dos resultados relatados.
53
EXEMPLO 1
ESTUDO DE PRECISO INTRAENSAIO
(REPETITIVIDADE SIMPLES)
Um laboratrio deseja estudar a preciso do seu sistema analtico para ferritina srica, dosada por
ensaio imunoturbidimtrico, em analisador bioquimico automatizado, com insumos, calibradores e
controles do mesmo fornecedor.
Para realizar o estudo de preciso simples (intraensaio) o laboratrio selecionou uma nica amos-
tra com valor normal e dosou em vinte replicadas e dois momentos diferentes do dia, somando 40
medidas ao fnal, conforme resultados apresentados na tabela E1.1. A especifcao de qualidade
determinada para o estudo foi baseada na variao biolgica, cujo coefciente de variao desejado
de no mximo 7,1.% (metade da variao biolgica intra-indivduo).
O software EP Evaluator 9 foi utilizado para a realizao do estudo. Nele foram calculadas a mdia,
o desvio padro, o coefciente de variao e demais dados apresentados da tabela E1.2.
O grfco de preciso apresentado na fgura E1.1 foi elaborado para apresentar a disperso dos
dados. Trata-se de um grfco de disperso no qual foram lanados os ndices de desvio de cada me-
dida ([resultado-mdia]/desvio-padro). Nele possvel perceber que todos os dados encontravam-se
dentro de dois desvios padres.
54
O coefciente de variao apresentado (4,2%) menor que a especifcao defnida (7,1%), portanto a
preciso encontra-se dentro do limite proposto.
EXEMPLO 2
ESTUDO DE PRECISO (REPETITIVIDADE E
REPRODUTIBILIDADE)
Um laboratrio deseja estudar a preciso do seu sistema analtico para ferritina srica, dosada por
ensaio imunoturbidimtrico, em analisador bioqumico automatizado, com insumos, calibradores e
controles do mesmo fornecedor.
Para realizar o estudo de preciso intraensaio e interensaio o laboratrio selecionou duas amostras
com concentraes distintas, dosou oito vezes em uma nica corrida para obter os dados preliminares
e seguiu dosando diariamente em duplicata por vinte dias, somando 40 dosagens ao fnal, conforme
resultados apresentados na tabela E2.1.
55
Da bula do fabricante do sistema foram retirados os dados de variao intraensaio e total apresenta-
dos na tabela E2.2. A especifcao de qualidade clnica determinada para o estudo foi baseada na
variao biolgica, cujo coefciente de variao desejado de no mximo 7,1% (metade da variao
biolgica intra-indivduo).
O software EP Evaluator 9 foi utilizado para a realizao do estudo. Nele foi calculado o intervalo
mximo entre as duplicatas a cada corrida (DP do estudo experimental multiplicado por 5,5) e para
cada concentrao (amostra 1 e 2) foi identifcado um par de dados a serem excludos (20 dia da
amostra 1 e 8 dia da amostra 2), dentro do mximo permitido (5% de 20 pares).
A preciso (DP) intracorrida e total foi calculada para cada concentrao e comparada do fa-
bricante. Ambas foram menores que a preciso declarada pelo fabricante, como demonstrado na
tabela E2.3. Frente ao requisito estatstico estes dados j seriam sufcientes para aprovar a preciso.
Se as estimativas de desvio-padro do laboratrio fossem maiores que a do fabricante, seria necessrio
realizar o teste Qui-quadrado para determinar se tal diferena era signifcativa. Como o EP Evaluator
faz este clculo automaticamente, os DP mximo calculados pelo teste Qui-quadrado foram apresen-
tados tambm.
A preciso total atendeu ao critrio clnico para as duas concentraes, nas quais fcou abaixo do
requisito (5,0% e 5,2% frente a 7,1%).
O grfco de preciso de cada concentrao apresentado na fgura E2.1 foi elaborado para apresentar
a disperso dos dados. Trata-se de um grfco de disperso, no qual foram lanados os ndices de desvio
de cada medida ([resultado-mdia]/desvio-padro), organizadas por dia e diferenciadas por corrida.
Nele possvel perceber que todos os dados encontravam-se dentro de dois desvios padres.
56
EXEMPLO 3
ESTUDO DE PRECISO ENTRE
SISTEMAS ANALTICOS
Um laboratrio deseja validar a preciso de um novo sistema analtico (SA2) frente ao sistema em
uso (SA1), considerando que ambos permanecero em uso na rotina para a dosagem de fsforo srico.
Para isto, selecionou trs nveis de controle e os dosou por cinco dias, em duas corridas dirias com
seis replicatas em cada sistema. Calculou as varincias de cada controle com n igual a 60, conforme
a tabela E3.1 apresenta os dados obtidos, o F calculado (quadrado da maior varincia dividida pelo
quadrado da menor varincia) e o F crtico tabelado.
O valor calculado para F menor que o F crtico para os trs nveis de controle demonstra no haver
diferena signifcativa entre as precises interensaio. Isto indica que a preciso dos sistemas no
estatisticamente diferente.
EXEMPLO 4
ESTUDO DE ESTABILIDADE DE AMOSTRA
Um laboratrio desejava realizar estudos de estabilidade de plasma para a dosagem de cido micofe-
nlico. Para isto, selecionou trs amostras de pacientes com valores distintos e preparou 13 alquotas
sem nenhum tipo de conservante. Uma dosou imediatamente em duplicata para obter o valor esperado.
As demais alquotas dividiram igualmente para conservao temperatura ambiente (22-26C), de
geladeira (2-8C) e de cmara-fria (-20C). Aps perodos de 7, 30, 60 e 90 dias de conservao uma
alquota foi dosada em duplicata.
Para este ensaio foi determinado que uma variao de 10% nos resultados seria aceitvel.
57
A tabela E4.1 apresenta as dosagens iniciais obtidas. A tabela E4.2 apresenta a mdia das dosagens
iniciais (valor esperado) e o percentual de perda aps perodos de 7, 30, 60 e 90 dias armazenado em
temperatura ambiente, geladeira e cmara-fria.
Os resultados apresentados na tabela E4.2 demonstram que a perda foi maior para valores mais baixos
e que uma menor porcentagem de perda ocorre em at 30 dias. Aps este prazo as perdas em amostras
de baixa concentrao podem estar prximas de 10%. Assim, o laboratrio determinou que o tempo
mximo para a realizao deste exame seria de 30 dias, embora a perda mxima no tivesse sido
ultrapassada nos perodos testados.
EXEMPLO 5
ESTUDO DE RECUPERAO
Um laboratrio que deseja verifcar a recuperao do seu sistema analtico para cido micofenlico
(MPA) selecionou um plasma de paciente sem a presena deste analito, dividiu em trs alquotas e em
cada uma adicionou uma determinada quantidade do calibrador, de forma a ter como valor esperado
2, 5 e 10 g/mL de MPA.
Cada amostra preparada (baixa, mdia e alta) foi dosada cinco vezes, conforme dados apresentados
na tabela E5.1, em seguida a concentrao obtida (mdia) foi comparada esperada para o clculo
da recuperao, transcrito na tabela E5.2.
Todos os valores de recuperao esto compreendidos entre 80% e 120%, o que permite con-
cluir que o sistema apresentou uma boa capacidade de recuperao.
58
EXEMPLO 6
ESTUDO DE LINEARIDADE
Abaixo descrito um exemplo de Estudo de Linearidade para a dosagem de Sirolimus por quimiolumi-
nescncia, em equipamento automatizado Dimension/Siemens.
Um laboratrio que desejava estudar a linearidade da dosagem de Sirolimus por quimioluminescncia em
um sistema analtico fechado novo (equipamento, reagente e insumos especfco para uso conjunto), sele-
cionou duas amostras de paciente, uma com ausncia do analito e outra com uma concentrao elevada,
determinada previamente em um sistema similar j em uso no laboratrio, no valor de 28,63 ng/mL.
Para este experimento adotou-se um Erro Sistemtico de 6% e um Erro Aleatrio de 3%, com base num
ETa defnido em 12% com base nos requisitos acordados com o corpo clnico atendido pelo laboratrio.
Com estes materiais procedeu as diluies para formar cinco nveis, que foram dosados conforme os
resultados apresentados na tabela E6.1. O estudo foi realizado no Microsoft Excel e confrmado com
o EP Evaluator 9.
A proximidade dos resultados em duplicata e sua aproximao do valor terico permitem concluir no
haver outlier a ser eliminado do estudo. A repetitividade estimada (1,4%) foi abaixo do admitido (3%) e
esta foi considerada sob controle.
59
Considerando que o DL do primeiro ponto no representativo (devido leitura ser equivalen-
te a zero), os desvios de linearidade dos demais pontos ficaram dentro da meta definida (6%),
portanto a no linearidade detectada no considerada relevante clinicamente e a regresso
de primeiro grau (linear) pode ser usada.
O EP Evaluator apresentou os mesmos resultados acima. A nica diferena que, ao invs de
apresentar diretamente o valor p, apresenta no relatrio a Estatstica T, que para este nmero
de pontos s considerado relevante quando acima de 2,25.
A anlise tradicional do grfico de disperso elaborado no EP Evaluator, apresentada na
figura E6.1 demonstra grande proximidade dos valores com a reta de regresso.
Como as variveis c e d da equao de 3 grau no foram significativas (apresentaram
valor p > 0,05), este polinmio foi descartado. Como a varivel c do polinmio de 2grau foi
significativa (valor p < 0,05) deve-se considerar o melhor polinmio. Para testar a relevncia
da curva polinomial frente ao polinmio linear, calculou-se o desvio de linearidade (DL) para
todos os pontos.
60
EXEMPLO 7
ESTUDO DE CARREAMENTO
Um laboratrio deseja fazer o estudo de carremanto de um novo sistema analtico em implementao
na rotina para a determinao de ferritina por eletroquimioluminescncia. Para isto selecionou duas
amostras e preparou doze alquotas de cada: um baixo intermedirio de 11,5ng/mL e uma alta inter-
mediria de 790 ng/mL.
As dosagens foram realizadas na sequncia determinada para o protocolo, cujos resultados so apre-
sentados na tabela E7.1.
Com base no carreamento e erro permitido calculado possvel aprovar o estudo, visto que o carre-
mento (0,242) est dentro do erro permitido (3,025).
61
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5. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Medicamentos ICdBL. Resoluo
n.899, 29 de maio de 2003, determina a publicao do Guia para a validao de mtodos analticos e
bioanalticos [citado em 23 jun. 2003]. Disponvel em: www.anvisa.gov.br.
6. Programa de Acreditao em Laboratrios Clnicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial, 2010.
7. College of American Pathologists. Checklists for Accreditation, 2010.
8. ABNT NBR NM ISO 15189:2008, Laboratrios de anlises clnicas Requisitos de especiais de qualidade
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9. NBR 14711:2001- Diagnstico in vitro recomendaes e critrios para aquisio, recepo, transporte e
armazenamento de produtos.
10. NBR 14864:2002 Diagnstico in vitro Procedimentos para a validao de reagentes ou sistemas
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11. Mendes, M.E.; Gartner, M.T.; Sumita, N.M.; Snchez, P.B. Gesto por processos no Laboratrio Clnico.
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12. Rotondaro RG(coordenador), Ramos AW.Seis Sigma: estratgia gerencial para amelhoria de processos,produtos
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Metrology. Geneve, Switzerland: ISO,1993
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WB Saunders Company, 1999.
Captulo 3
EQUIVALNCIA DE
SISTEMA ANALTICO
Pelas caractersticas do sistema de sade atual, os pacientes precisam interagir em diferentes locais para
completar a totalidade da ateno sade que necessitam, implicando muitas vezes em recorrer a vrios
servios de Patologia Clinica. Deste modo, eles podem apresentar resultados de exames laboratoriais, con-
feccionados em diferentes servios dentro de um mesmo sistema de sade. O ideal seria que estes resultados
fossem compilados, revisados, consolidados e fcassem disponveis aos mdicos em qualquer localidade onde
o paciente fosse atendido, infelizmente isto no ocorre nos dias atuais. A continuidade do atendimento, com
qualidade e segurana, requer que a comparabilidade de resultados, produzidos por diferentes sistemas
analticos de medida, seja realizada periodicamente.
Na Medicina Laboratorial a padronizao assegura resultados exatos, os quais so necessrios ao gerencia-
mento de doenas ou para a tomada de condutas. Esta acurcia permite a coleta de dados provenientes de
diferentes fontes, para que sejam identifcadas as necessidades em termos de sade pblica ou o monitora-
mento de programas de sade pblica, assim como a avaliao da efetividade destes programas.
No nvel da pesquisa, os resultados exatos produzidos em diferentes centros possibilitam uma translao
efciente dos achados da pesquisa para informaes teis assistncia ao paciente
1
.
O exemplo mais conhecido deste impacto e de sua importncia foi a padronizao das medidas de coleste-
rol, cujos esforos iniciais datam da dcada de 1960, poca em que havia uma falta de comparabilidade
de resultados nos estudos clnico epidemiolgicos. Surgiu da o Cooperative Cholesterol Standadization
Program, que desenvolveu a hierarquia para aprovao de mtodos e materiais para as dosagens de
colesterol. Esta padronizao foi empregada nos estudos subsquentes para a identifcao de risco de
doena coronariana.
Em 1985 o National Heart, Lung and Blood Institute National deu incio ao Cholestrol Education Program
(NCEP) na busca de reduo dos nveis sricos de colesterol, o que contribuiria para a diminuio da mor-
bidade e mortalidade por doena coronariana
2
. Em 1988 o Conselho de especialistas para tratamento de
Adultos (ATP) do NCEP descreve uma estratgia nacional, baseada em evidncias cientfcas, afrmando
que ao reduzir os elevados nveis sricos de colesterol, o risco de doena coronariana tambm seria diminu-
do. Este ATP classifca as concentraes de colesterol em trs nveis: desejvel quando inferior a 200mg/dL;
limtrofe entre 200-239 mg/dL; e alto quando superior a 240 mg/dL.
63
Um novo desafo foi lanado pelo NCEP: Know Your Number And Do Something About It era o inicio de
uma mensagem educativa aos americanos a respeito da importncia de reduzirem os nveis colesterolmi-
cos
3
. Foi um sucesso e a associao entre os nveis sricos de colesterol e risco de doena coronariana tor-
nou-se uma das relaes mais conhecidas entre os profssionais de sade e o pblico leigo em todo o mundo.
Tornou-se uma prioridade de sade pblica.
Enquanto o ATP deliberava sobre a reduo da morbi-mortalidade da doena coronariana, o NCEP conve-
niou-se com o Laboratory Standardization Panel (LSP) para avaliar o nvel de confabilidade das dosagens
de colesterol nos EUA. Deste trabalho resultaram dois relatos descrevendo o estado destas dosagens e a
necessidade de adequar os nveis de preciso e exatido dos testes de colesterol. O primeiro concluiu que
a qualidade era inadequada e recomendava especifcaes analticas de preciso e exatido
4
. No segundo
artigo o LSP 5 fazia vrias recomendaes defnindo objetivos que deveriam ser atingidos para as dosagens
de colesterol em laboratrios americanos, tais como: atingir uma preciso global consistente com nveis
inferiores a 3% de coefcientes de variao; que o erro sistemtico (bias) em relao aos valores reais no
deveria exceder 3%; adotar pontos de deciso segundo o ATP, uniformizando-os para todos os laboratrios
americanos; e estabelecer que todas as dosagens de colesterol deveriam ser padronizadas e rastreveis ao
National Reference System for Cholesterol (NRS/CHOL)
6
, que foi estabelecido pelo CLSI, como parte do
National Reference System for the Clinical Laboratory.
Para assegurar o sucesso destes esforos, o NCEP recomendou que todas as dosagens de colesterol fossem
padronizadas e rastreveis a um sistema de referncia comum, o qual foi estabelecido pelo programa de
padronizao do Colesterol do Center for Disease Control and Prevention (CDC)
7
.
Cabe lembrar que a exatido de um mtodo depende da relao entre o resultado do paciente e o padro
aceito pela hierarquia de mtodos e materiais
8
. Para o colesterol a hierarquia de mtodos foi defnida pelo
NRS/CHOL
9
. Uma vez que as bases estavam lanadas, estes conceitos de padronizao no laboratrio cli-
nico foram estendidos a outros analitos
10
.
Importante esclarecer que se considera neste documento como sistema analtico de medida o conjunto de
procedimentos de trabalho, equipamentos, reagentes, ou suprimentos necessrios para a realizao do en-
saio e a gerao do seu resultado.
Acrescentando-se que procedimento de medida compreende um conjunto de atividades para a realiza-
o do mtodo, tornando compreensvel ao operador como executar a dosagem daquele analito naquele
sistema analtico
11
.
Deve-se entender comparabilidade como a concordncia de resultados de pacientes obtidos para um ana-
lito utilizando-se diferentes procedimentos, dentro de um sistema de ateno sade. Destaque-se que os
resultados devem ser considerados como comparveis quando as diferenas no excederem um valor crtico
previamente estabelecido pelo critrio de aceitao
12
.
Um dos objetivos da Medicina Laboratorial tornar possvel a comparao entre resultados de amostras
de pacientes, independente da instituio que os tenha gerado.
O perfl demogrfco (aumento da populao e ampliao de idosos) associado a vrios fatores econmicos,
tais como a globalizao, a alta competitividade, a busca por menores preos, tm direcionado a Patologia
Clinica para a reduo da fora de trabalho, com incremento da produtividade
13
, a ampliao e o desenvol-
vimento da automao, a integrao e a consolidao de plataformas. Consequentemente surgiram servios
de grande porte, manipulando elevado volume de amostras com grande workload, tanto na esfera pblica
como na privada.
Um dos modelos mais comumente observados na prtica operacional corresponde a um grande laboratrio
central, realizando exames para servios interligados a uma rede de laboratrios satlites ou regionais, os
quais formam um menu restrito, seja em regime de urgncia ou na rotina
13
, realizados em mltiplos equi-
pamentos, como por exemplo equipamentos de back up ou em atividade junto ao leito do paciente (point of
care testing - POCT) .
64
Captulo 3 - Equivalncia de Sistema Analtico
Surge assim, a necessidade de processar, em paralelo, exames em mais de uma plataforma, comparando-se
os resultados obtidos, dentro de faixas de variao consideradas como aceitveis. Estes resultados precisam
constantemente ser avaliados e os desempenhos destes sistemas analticos devem ser equivalentes, demons-
trando-se um alinhamento aceitvel entre mtodos e/ou equipamentos distintos. Isto assegura que eventuais
diferenas nos resultados sejam decorrentes das teraputicas institudas e no de variaes entre sistemas
analticos em uso no laboratrio.
Esta demonstrao deve ser realizada com frequncia planejada, seguindo padres de realizao siste-
matizados, os quais podem ser executados atendendo a uma gama de metodologias distintas
14
, tais como
a comparao de resultados de pacientes, comparao de desempenhos de controle de qualidade interno,
troca de amostras de pacientes e resultados de ensaios de profcincia
15
.
No h um procedimento de consenso para demonstrar a comparabilidade de resultados de pacientes para
amostras dosadas em diferentes sistemas de medida. H uma variedade de abordagens para a frequncia de
realizao do teste, o nmero e o tipo de amostras a serem testadas (ao acaso, concentraes altas/baixas ou
no valor mdio da faixa de trabalho), critrios de avaliao e aceitao dos resultados da comparao.
O termo comutabilidade foi inicialmente descrito para a capacidade de se possuir propriedades interensaios
comparveis em materiais de referncia, de calibrao ou de controle, demonstradas por amostras clnicas
autnticas, quando medidas por mais de um sistema analtico
17
.
As normas ISO 15194:200218 e 17511:200319 expandiram este conceito, descrevendo comutabilidade
como a equivalncia das relaes matemticas entre os resultados de diferentes sistemas analticos de me-
dida, para um material de referncia e para amostras representativas de indivduos saudveis ou doentes
para um determinado analito.
Um material de referncia tipicamente utilizado para estabelecer ou verifcar a rastreabilidade de um
procedimento de medida na avaliao do valor real, ou o que representa a melhor estimativa do valor real,
correto ou verdadeiro.
Quando se pretende medir um material de referncia em mtodos de rotina laboratorial, a comutabilidade
deve ser validada em todas as metodologias, nas quais sero empregadas aquele material, incluindo-se um
mtodo de referncia, quando aplicvel.
A importncia da comutabilidade para a harmonizao de dados entre laboratrios extrema durante o
tratamento do paciente, onde pequenos bias nos ensaios podem causar grande impacto na avaliao do
paciente. Isto particularmente verdadeiro nos resultados de exames para avaliao do metabolismo dos
lpides e lipoprotenas, para os quais h faixas estreitas de aceitao e classifcao para a preveno e o
tratamento de doenas cardiovasculares
20
.
Ressalte-se que os programas de acreditao de servios de Medicina Laboratorial tanto no nvel interna-
cional atravs do CAP Accreditation, como nacionalmente pelo Programa de Acreditao em Laboratrios
Clinicos (PALC) da SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clinica /Medicina Laboratorial), tm
solicitado este teste de comparabilidade dentro dos seus requisitos.
O documento GP31 do CLSI 49 descreve como uma das etapas da boa aplicao do parque tecnolgico o
teste de comparabilidade entre equipamentos em uso na mesma rotina diagnstica. Mendes
50
ressalta que a
gesto de equipamentos adequada para o laboratrio clnico deve contemplar esta prtica operacional.
As Boas Prticas em Laboratrio Clnico (BPLC)
48
requerem que materiais de referncia a serem utilizados
na rotina laboratorial tenham informaes sobre comutabilidade inclusas no certifcado de anlise ou eti-
queta do produto
21
. Assim, os provedores de materiais de referncia para calibrao de rotinas diagnsticas
deveriam validar seus produtos como um pr-requisito
22
.
Este captulo prope-se a apresentar o assunto de comparabilidade de resultados entre distintos sistemas
analticos de medida, de maneira objetiva, clara e prtica, facilitando a sua compreenso para aplicao
na rotina laboratorial.
65
67
ESTABELECIMENTO DO PROTOCOLO
DE COMPARABILIDADE
Cabe direo do laboratrio defnir o melhor protocolo, a ser estabelecido para efetuar a compara-
bilidade para cada analito, que medido em mais de um sistema analtico. Os requisitos regulamen-
tares e de acreditao devem ser incorporados, pois a verifcao de comparabilidade considerada
como uma boa prtica de laboratrio clnico.
CAUSAS DE NO COMPARABILIDADE DE RESULTADOS
Na estruturao do planejamento deste protocolo as potenciais causas de no comparabilidade dos
resultados de amostras de pacientes devem ser consideradas.
So apontadas a seguir algumas das causas provveis de diferenas observadas entre resultados
provenientes de mais que um instrumento ou mtodo:
Diferentes mtodos.
Diferenas na calibrao entre os procedimentos de medida.
Distintos nveis de impreciso.
Variao entre lotes distintos de calibradores.
Uso simultneo de diferentes lotes de reagentes.
Degradao do reagente aps a calibrao.
Falhas no equipamento.
Diferenas na programao dos parmetros dos equipamentos que usam a mesma metodologia
- diluies ou tempo de incubao, por exemplo.
Uso de diferentes lotes de reagentes ou condies distintas de estocagem dos insumos quando a
metodologia usada em vrios equipamentos a mesma.
Efeitos pr-analticos na amostra.
RISCOS NO PLANEJAMENTO DO PROTOCOLO
Para avaliar os riscos de resultados no compatveis impactarem nos pacientes, deve-se considerar o
dano potencial, a frequncia de ocorrncia, o grau de severidade e os mecanismos de controle existentes
para prevenir a sua ocorrncia
23
. Cabe direo do servio de medicina laboratorial avaliar a probabili-
dade de resultados no comparveis ocorrerem, analisar as alternativas existentes e promover medidas
preventivas a fm de evitar a sua ocorrncia ou minimizar os danos eventuais
24
.
A frequncia de realizao de ensaios de comparabilidade depender da avaliao de riscos e da relao
custo/efetividade
12
.
O QUE CONSIDERAR DURANTE O PLANEJAMENTO
O protocolo para a abordagem de comparabilidade de um exame varia de acordo com o consumo
de reagentes, tempo para obteno dos reagentes, condies de estocagem, transporte, anlise das
amostras e o tempo despendido na avaliao da comparabilidade de resultados.
Pela infuncia que podem exercer, alguns fatores operacionais precisam ser considerados: a dispo-
nibilidade de colaboradores para a realizao desta tarefa, a estabilidade de amostras adequadas
para serem testadas, a capacidade de estocagem de amostras de pacientes, os locais onde sero
realizados os testes, o custo dos reagentes e a possibilidade de associar o teste de comparabilidade
verifcao do intervalo analtico de medidas - AMR (que corresponde faixa de valores, na qual
determinado analito pode ser medido numa amostra diretamente, sem necessidade de concentrao,
diluio ou pr-tratamento).
68
FREQUNCIA DE REALIZAO
O protocolo de comparabilidade
12
em relao frequncia de realizao pode categorizar o
monitoramento em:
Frequente (comparaes dirias ou semanais, por exemplo): quando o sistema analtico instvel
e o risco de resultados no comparveis na interpretao clnica alto.
Peridico (4 vezes ao ano ou bianual): quando o sistema analtico estvel e o risco na inter-
pretao clnica devido a resultados no comparveis baixo.
Testes por causas especiais: so realizados para situaes de alerta quando se deseja um maior
grau de confana estatstico
25
. Os objetivos de empreg-los so: quando h falha nos monito-
ramentos peridicos ou frequentes; na investigao e resoluo de inadequaes nos ensaios de
profcincia; nos desvios do monitoramento estatstico de um parmetro (exemplo: a mdia mvel
na Hematologia); quando h resultados inaceitveis de controle de qualidade; ou nas mudanas
de lotes de reagentes ou calibradores.
Deve-se atentar para a existncia de algumas situaes que justifquem a verifcao da comparabi-
lidade fora do planejamento: aps a resoluo de problema em um ou mais equipamentos, realizao
de um grande servio de manuteno, troca de algum componente do(s) equipamento(s), atualizao
de software ou indagaes do corpo clnico a respeito da exatido dos resultados.
ERROS ALFA E BETA NO PLANEJAMENTO
Na etapa de planejamento recomenda-se que se estabelea as ferramentas estatsticas que sero
utilizadas, os nveis de tolerncia aceitveis para erros do tipo I ou do tipo II, a necessidade ou no
de replicatas e o tamanho da amostragem
12
.
Os erros do tipo I so defnidos como um julgamento incorreto que decorre de uma associao en-
contrada entre variveis estudadas, entretanto, na verdade, esta relao inexistente. So tambm
denominados falsos positivos ou erros alfa.
O erro do tipo II, falso negativo ou erro beta, decorre de uma concluso obtida a partir da constata-
o de falta de associao entre as variveis estudadas, que efetivamente existe.
Note que uma amostra de nmero limitado amplia a possibilidade de ocorrerem os erros do tipo II,
enquanto comparao numa frequncia muita elevada, para ensaios estveis, pode ampliar o nmero
de falsos positivos (erro tipo I).
O gestor do laboratrio deve considerar que, na implantao da equivalncia entre sistemas anal-
ticos, os custos iniciais sero maiores devido menor periodicidade de aplicao das comparaes.
Com o decorrer do tempo, quando as melhorias vo sendo implantadas aps as anlises dos resulta-
dos, haver economia de recursos, pois a comparabilidade poder ter sua frequncia diminuda e um
padro superior de desempenho poder ser alcanado.
SELEO DE AMOSTRAS
A comutabilidade a equivalncia das relaes matemticas entre os resultados obtidos de dife-
rentes procedimentos de medidas para um material de referncia e amostras representativas de
indivduos saudveis e doentes para um determinado analito
26
.
Este um requisito fundamental para evitar a introduo involuntria, e s vezes indetectvel, do
vis (bias) nos resultados do acompanhamento ambulatorial de pacientes, especialmente quando no
se utiliza material de referncia.
69
Diferentes procedimentos estatsticos so usados para avaliar a comutabilidade. Todos se baseiam
na determinao das relaes matemticas e distribuio dos resultados observados nas dosagens
de amostras nativas de pacientes medidas por dois ou mais procedimentos de medida, determinando
se o material de referncia um membro desta distribuio.
A literatura rica em exemplos de como fazer para avaliar a equivalncia entre sistemas analticos,
que diferem basicamente pelo nmero de amostras usadas para estabelecer o estudo.
O documento do CLSI EP 09-A2, que trata de comparaes entre mtodos e estimativa de vis com
o uso de amostras
16
, apresenta um rigoroso protocolo que requer esforos para a sua execuo na
prtica. Ele foi estabelecido para a comparao de dois mtodos com unidades de medida similares
e requer uma comparao com mais de 40 amostras em duplicata, num intervalo de at duas horas
entre elas, para ao menos dois mtodos por experimento. O documento esclarece que a qualidade do
estudo de comparao de mtodos pressupe amostras adequadamente dosadas, com boa distribui-
o dos resultados e com valores dentro do interalo analtico de medidas (AMR).
Quando a comparabilidade for realizada versus o mtodo de referncia, o procedimento pode obede-
cer ao contedo do documento do CLSI EP14-A2
27
.
MATERIAL DE REFERNCIA (MR)
Os materiais de referncias so defnidos como materiais sufcientemente homogneos e estveis em
relao a uma ou mais propriedades especfcas (quantitativas ou qualitativas), que foram estabelecidas
como aptas para serem utilizadas em procedimentos de medida
11
.
Trata-se de um termo genrico empregado para todos os materiais utilizados:
Na calibrao de procedimentos de medida.
Na avaliao da veracidade dos resultados obtidos nestes procedimentos.
Para assinalar valores de outros materiais.
Como controle de qualidade.
Na verifcao de equiparao entre sistemas analticos de medida.
Este termo, MR, abrange: calibradores especfcos para determinados mtodos, controles reais e ma-
teriais de referncia certifcados (MCC)
28
. A principal diferena entre estes materiais est no grau de
incerteza do valor assinalado, isto , os MCC so os que apresentam menor nvel de incerteza.
Uma variedade de nomes tem sido dada para estes materiais: materiais de referncia primrios/secun-
drios, calibrador primrio/secundrio. Todos compilados e harmonizados pelo CLSI, que os divulga de
forma gratuita em seu site, num esforo de uniformizao
29
.
AMOSTRAS DE PACIENTES
As amostras ideais para estudos de comparao so as nativas de pacientes, coletadas e processadas de
acordo com a estabilidade dos requisitos de cada analito.
Deve-se evitar o uso exclusivo de amostras que sabidamente contenham substncias interferentes, pois o
objetivo do estudo analisar amostras tpicas da rotina.
Uma outra possibilidade a utilizao de um pool de amostras de pacientes cuja principal limitao no
representar adequadamente as amostras individuais. Lembrando que durante o seu preparo pode ocorrer
a precipitao de algumas protenas, ou ligao a elas por outros analitos, alm da diluio inespecfca
de algumas substncias para nveis que no venham a interferir com o mtodo utilizado. Assim, o pool
de amostras nativas pode ser uma boa alternativa para os estudos de diferenas de calibrao (bias)
entre sistemas analticos. Esta ttica foi utilizada no documento para a comparao de mtodos para a
dosagem de clcio ionizado srico
30
.
70
Quando se utiliza esta abordagem deve-se considerar as variveis pr-analticas e as condies
adequadas de estocagem das amostras de pacientes contendo determinado analito a ser comparado
(refrigerao, congelamento / descongelamento).
Cuidados no transporte das amostras de pacientes devem ser adotados para garantir a estabilidade
do analito de interesse e prevenir a evaporao na amostra. O tempo transcorrido para o transporte
entre o local de envio das amostras e aquele onde ocorrer a anlise para o estudo
12
deve ser motivo
de ateno pela equipe do laboratrio.
USO DE MATERIAIS DE CONTROLE
O uso de material de controle de qualidade pode ser aceito para a realizao do estudo sob
algumas circunstncias.
Em situaes onde os equipamentos so idnticos e usam os mesmos lotes de reagentes, h uma boa
probabilidade de haver uma relao entre os resultados do material de controle e os obtidos nas
amostras de pacientes em cada equipamento. Isto acontece porque qualquer vis devido ao efeito da
matriz das amostras estar associado com os resultados no comutveis do material de controle se
o equipamento e os reagentes forem os mesmos
31
.
Ateno: quando h diferenas entre plataformas de equipamentos, mesmo que sejam do mesmo
fabricante; diferenas entre os lotes de reagentes usados, ainda que no mesmo equipamento; ou
diferentes sistemas analticos de medida, h grande probabilidade dos resultados de material de
controle no terem relao com os resultados de amostras de pacientes. Nestes casos, concluses
errneas podem ser obtidas no estudo. A ausncia de diferenas entre material de controle e amos-
tras de pacientes nestas situaes pode representar um falso negativo, devido ao mascaramento do
efeito matriz
12
.
H circunstncias nas quais a estabilidade pr-analtica de um analito um fator limitante para
o estudo. Nestes casos, o material de controle pode ser a opo mais vivel para a realizao
do estudo. Entretanto, na interpretao dos resultados desta abordagem deve-se considerar as
limitaes citadas.
CUIDADOS PARA A REALIZAO DO ESTUDO
Toda a equipe envolvida deve ser avisada sobre a data de incio dos testes. Para a realizao do
estudo, deve-se planejar e prover os recursos necessrios. Dentre eles:
Defnir os responsveis pela realizao do estudo.
Defnir os locais e os equipamentos a serem comparados.
Prover os insumos, calibradores e controles necessrios.
Preparar, acondicionar e identifcar as amostras que sero usadas.
Defnir a forma de registro para os resultados.
Escolher o protocolo de avaliao estatstica a ser utilizado e prover o aplicativo requerido
(planilha excel, software estatstico etc.).
Determinar os critrios de aceitao, considerando a relevncia clnica do analito e o impacto da
sua variao aceita no resultado laboratorial.
Na realizao do estudo importante atentar para:
Registrar os resultados e demais dados brutos de forma a garantir a rastreabilidade dos dados
do estudo.
71
Comparar os resultados com base no protocolo de avaliao estatstica selecionado e critrios
de aceitao.
Havendo no conformidades, aes corretivas devem ser desencadeadas e seguidas da realizao
de uma nova comparao.
Modelos de registro do estudo so apresentados nos anexos 1 e 2.
MTODOS ESTATSTICOS
O estudo de comparabilidade tem como base aplicaes estatsticas. Para desmistifcar deve-se
ter em mente que na anlise dos dados do teste de comparabilidade nem sempre so necessrias
sofsticadas e complicadas anlises estatsticas.
O primeiro passo consiste na definio das ferramentas a serem utilizadas diante do cri-
trio de avaliao escolhido, o que deve ocorrer na fase de planejamento do protocolo de
comparabilidade.
Na etapa de anlise dos dados a primeira conduta refere-se elaborao de tabelas e grfcos,
seguida da estatstica descritiva.
Compreende-se por estatstica descritiva dos dados o clculo de mdia, mediana, desvio padro,
varincia, assimetria (grau de assimetria da distribuio dos dados), curtose (grau de achatamen-
to da curva de distribuio dos dados) e valores mnimo e mximo, entre outros.
Os grfcos comumente adotados so histograma, box plot e grfco de disperso dos dados.
Alguns conceitos e ferramentas so descritos a seguir.
TESTE DE HIPTESE
37,38

No teste de hiptese estabelece-se uma hiptese de nulidade (o mais comumente empregado
que nela os mtodos estudados produzam resultados equivalentes) e ela testada. Calculando-se
a estatstica pode-se confrm-la ou rejeit-la. O nvel de signifcncia precisa ser estabelecido
previamente para determinar a probabilidade de rejeitar incorretamente a hiptese de nulidade,
quando ela verdadeira. Este o chamado erro do tipo I ou falso positivo ou erro alfa.
O poder do teste corresponde probabilidade de rejeitar a hiptese nula quando ela falsa. O
poder de um teste uma propriedade do desenho da hiptese e til na compreenso da confabi-
lidade da hiptese formulada. Ao aceitar-se incorretamente a hiptese de nulidade, quando ela
na realidade falsa, implica em cometer-se o erro do tipo II ou falso negativo.
O Erro Beta funo de quatro fatores:
Nvel de signifcncia (alfa).
Grau de erro no estabelecimento da hiptese de nulidade.
A varincia dos mtodos testados.
O tamanho da amostra.
No desenho do protocolo de comparabilidade, estes dois tipos de erros devem ser estimados para
aumentar a confabilidade do teste.
Esta a base para diversos testes estatsticos descritos neste captulo que retornam a probabili-
dade (valor p) de determinado evento ocorrer e diferem pelo modelo matemtico adotado. Entre
eles: Anderson Darling, Teste F, Bartlett, Levene, Kruskal-wallis e Tukey.
72
DIAGRAMA DE CAIXAS OU BOX PLOT
O diagrama de caixas ou box plot uma representao grfca da distribuio dos dados, construda
com base no valor mnimo, primeiro quartil (Q1) ou 25 percentil, segundo quartil (Q2) ou mediana,
terceiro quartil (Q3) ou 75 percentil e valor mximo, como apontado na Figura 1.
Para interpretar o grfco, deve-se entender que:
A caixa central inclui os 50% dos dados centrais.
Os bigodes (whiskers) mostram a amplitude dos dados, isto a diferena entre o maior e o menor
valor, excluindo outlier.
A simetria indicada pela caixa e bigodes (whiskers) e pela localizao da mdia. Quando existe
simetria, espera-se mdia e medianas iguais, Q1 e Q3 equidistantes da mdia e valores mnimos
e mximos equidistantes da mdia.
relativamente fcil comparar grupos, construindo diagramas lado a lado.
Os valores que se distanciam do restante do conjunto de dados so denominados dispersos (outliers).
A simples observao destes dados pela direo do laboratrio pode ajudar no encaminhamento ou
no para a aplicao de outras ferramentas mais sofsticadas.
O Box plot extremamente til para uma anlise exploratria dos dados por permitir uma excelente
visualizao da disperso e simetria. Contudo, a sua construo depende do uso de softwares estats-
ticos. J sua estatstica descritiva facilmente obtida em qualquer software (Excel
e similares).
COEFICIENTE DE CORRELAO DE PEARSON (r)
37,38

Este coefciente uma medida da intensidade da associao existente entre as duas variveis quan-
titativas comparadas.
Pode variar de -1 at +1. Valores negativos indicam um tipo de relao inversa, enquanto valores
positivos demonstram haver uma relao direta.
O valor mximo obtido quando todos os pontos do diagrama de disperso esto em um alinhamento
perfeito, signifcando uma correlao perfeita positiva entre as duas variveis
73
COEFICIENTE DE DETERMINAO (R
2
)
37,38

O coefciente de determinao o quadrado do coefciente de correlao de Pearson e informa a proporo
da varincia de Y explicada pela infuncia linear de X, em relao variao total. Seu menor valor
zero, quando a relao linear com X em nada explica a variao de Y, e o maior um, quando a variao
de Y integralmente explicada pela relao linear com X.
ANLISE DE BLAND ALTMAN
Quando se busca saber se dois sistemas so equivalentes e se um poderia substituir o outro, o coefciente
de correlao no responde a estas questes.
O grfco de Bland-Altman
39,40
avalia a concordncia entre dois sistemas (X e Y) a partir da visualizao
da disperso das diferenas entre as duas variveis (d = X-Y) e a mdia da duas ([X+Y]/2).
Neste grfco possvel visualizar o vis (quando as diferenas se afastam de zero), a disperso (referente
dos pontos ao redor da mdia), alm dos outliers e tendncias. Assim h a possibilidade de obter a relao
das discordncias entre os sistemas avaliados.
Para avaliar se a diferena entre os sistemas est relacionada concentrao pode-se verifcar
se a correlao entre as diferenas e as mdias nula (por exemplo: Correlao de Pearson ou
Spearman, cujo valor p > 0,05 indica no haver correlao)
41
. Se houver diferena pode-se uni-
formizar os dados e usar no lugar do vis o vis percentual, a razo x/y ou o logaritmo do vis
para realizar o estudo.
A hiptese de o vis ser igual a zero pode ser testada pelo teste t com amostras pareadas, para o qual um
valor p maior que 0,05 indica vis nulo.
Para testar se o vis tem uma distribuio normal, pode-se adotar Anderson-Darling, Kolmorogov-Smir-
nov, Shapiro-Wilk, entre outros. Se a distribuio no for normal deve-se adotar uma abordagem no pa-
ramtrica
41
. Quando o vis apresenta uma distribuio normal, limites de concordncia aceitveis podem
ser obtidos a partir da mdia e do desvio-padro do vis pela frmula:
Limite de concordncia = mdia do vis 1,96 x desvio padro do vis
Uma recomendao do autor realizar o estudo de repetitividade quando existirem replicaes
de cada mtodo.
Idealmente, espera-se que a mdia do vis esteja prxima de zero e que 95% dos dados (vis) encontrem-se
dentro dos limites de concordncia
41
.
Para aplicao clnica, os limites de concordncia devem ser avaliados do ponto de vista clni-
co, ou seja, se aquelas diferenas dadas pelos limites podem ser consideradas aceitveis do pon-
to de vista clnico. A diferena aceitvel deve ser estabelecida no planejamento do protocolo
de comparabilidade
43
.
Para facilitar a aplicao deste teste h um software livre, de procedncia austraca, denominado
R disponvel em http://www.R-project.org
42
.
ANLISE DE REGRESSO
H vrios modelos matemticos disponveis para anlises de regresso. Os mais utilizados em
medicina laboratorial so a regresso linear simples (mnimos quadrados)
37,38
, os de Passing-
Bablok
45,46,47
e Demming.
Esses mtodos assumem condies na comparao entre mtodos diferentes entre si, que podem ter impac-
to nos resultados obtidos com a anlise de regresso.
74
(1) REGRESSO DE DEMING
52,53,54
O termo regresso de Deming utilizado em medicina laboratorial para tratar de anlise de regres-
so onde o erro ao acaso para ambos os mtodos comparados levado em conta
52
. Ele primaria-
mente usado quando o desvio padro constante, com a razo entre os desvios padro conhecida
53
.
Ela assume que as varincias so iguais entre os dois sistemas analisados e minimiza as distncias
dos pontos ortogonais reta de regresso
54
.
A regresso de Demming utiliza algoritmo de regresso ortogonal, assumindo que a impreciso
est presente em ambos os mtodos comparados. a opo mais adequada quando so compa-
rados dois mtodos com erro analtico proporcional (situao provavelmente mais frequente em
qumica clnica)
44
.
(2) REGRESSO DE PASSING BABLOK
45,46,47
Trata-se de um procedimento no paramtrico para regresso linear que no considera a distribui-
o das amostras nas duas variveis e a medida de erros.
um tipo de regresso para comparao de dois mtodos analticos, que determina o vis (erro
sistemtico), sem assumir que os erros de medio possuam uma distribuio uniforme. O mtodo
robusto contra a presena de outliers.
Em seu algoritmo matemtico, suporta impreciso (varincia) no constante em ambos os mto-
dos comparados.
(3) REGRESSO LINEAR PELO MTODO DOS MNIMOS QUADRADOS
37,38
No estudo de regresso linear simples avalia-se uma possvel dependncia de uma varivel quanti-
tativa (y) em funo de outra (x). O objetivo deste estudo, que pode ser explicativo ou preditivo,
avaliar a relao matemtica indicativa de causa-efeito ou permitir que em futuras observaes das
variveis X possa-se prever o resultados correspondentes de Y.
Como condio bsica para este tipo de comparao deve-se assumir que os erros do modelo tm
mdia nula, no esto relacionados e tm varincia constante. Lembrando que os erros do modelo
tm distribuio normal e pressupondo que um dos mtodos o de referncia.
Esta relao expressa por uma equao matemtica simples. Se o grfco de y em funo de X se
aproxima de uma reta, a equao que o representa de primeiro grau, do tipo : Y= a + bX, para
a qual Y a varivel dependente; a o parmetro ou coefciente linear, b o parmetro ou
coefciente angular, e X a varivel independente.
ANLISE DE RESIDUOS
37,38
A anlise de resduos testa a validade das pressuposies para a regresso, isto , a variabilidade que
no explicada pela regresso, calculando-se os resduos para cada valor de y.
Os resduos representam a diferena entre aquilo que foi realmente observado e o que foi previamen-
te estipulado pelo modelo de regresso.
Espera-se que os resduos fquem distribudos aleatoriamente em torno do zero. Para isto, pode-se
fazer uma simples anlise visual do grfco de resduos versus valores esperados. A normalidade
pode ser verifcada atravs do grfco de probabilidade normal dos resduos, onde os pontos devem
se aproximar de uma reta. possvel tambm efetuar um teste de normalidade dos resduos, como
Anderson Darling (AD).
75
ANLISE DE VARINCIA (ANOVA)
37,38
um mtodo estatstico para comparar as mdias de vrios grupos.
Ela decompe em vrios componentes identificveis a variao total entre os valores obtidos
no protocolo de comparabilidade. Cada componente atribui a variao a uma causa ou fonte
de variao diferente. O nmero de causas depende do delineamento do estudo.
Um dos modelos mais simples a analise de varincia dos dados a um critrio de classificao
denominada Anova de fator nico (ONE WAY ANOVA).
Neste modelo a variao global subdividida em duas fraes. A primeira a variao entre
as mdias dos vrios grupos que, quando comparada com a mdia geral, representa o efeito
dos diferentes tratamentos. A outra variao observada entre as unidades experimentais de
um mesmo grupo com relao media desse grupo. Tratam-se das diferenas individuais ou
aleatrias nas respostas. Resumindo: Variao total = variao entre tratamentos + variao
dentro dos tratamentos
A variao Entre deve ser maior que a variao Dentro. Isto equivale a dizer que se
espera que a razo entre a variao Entre e Dentro (denominada de razo F de varincias,
simbolizada por F) seja sempre maior que 1,0. O resultado F calculado deve ser comparado
com um valor tabelado (F crtico). Quando F for significativo (maior que o F crtico) implica
dizer que h pelo menos uma diferena entre os grupos estudados (valor p < 0,05).
A identificao de diferenas particulares entre mdias, tomando-as 2 a 2, deve ser feita
usando um teste de comparao mltipla entre as mdias. Os mais comuns so Tukey, Fisher,
Student-Newman-Keuls, Correo de Bonferroni (que corrige o alfa), HSU, LSD, Dunnett
e Scheffe.
TESTE DE TUKEY
37,38
um complemento ANOVA que faz a comparao mltipla entre mdias para determinar
quais grupos diferem entre si, tomados 2 a 2.
Neste teste, cada par de sistemas analticos comparado separadamente e intervalos de
confiana so obtidos. Alguns sistemas apresentam tambm os valores p.
Os sistemas podem ser considerados com comportamento similar, quando o intervalo calcula-
do contiver o valor zero e apresentar valor p maior que 0,05.
ANLISE DO NDICE DE ERRO
56
Este um mtodo de anlise baseado em erros pr-definidos, normalmente critrios clnicos,
como erro total admitido (ETa). Sua utilizao simples e aplica-se a dois ou mais sistemas.
Baseia-se no grfico de disperso das medidas e no grfico do ndice de erro.
Para um estudo representativo importante selecionar amostras para cobrir ao mximo a faixa
de leitura do sistema, especialmente valores de deciso mdica, distribudas uniformemente.
Para efeitos de comparao, no grfico de disperso deve-se traar uma linha diagonal (incli-
nao de 45) que determina resultados idnticos para os analisadores e duas retas que repre-
sentem o erro total admissvel mximo e mnimo. Se pelo menos 95% dos pontos estiverem
compreendidos entre as duas retas (ETa mximo e mnimo) os dois sistemas so considerados
clinicamente equivalentes. A mesma interpretao pode ser obtida analisando o grfico de
ndice de desvio, no qual ndices de desvio de -1 e +1 representam o ETa mnimo e ETa m-
ximo, respectivamente.
76
SELEO DE MTODO ESTATSTICO
A seleo do mtodo estatstico depende da quantidade de sistemas analticos e dos tipos de
amostras (uma ou vrias) envolvidos no estudo. Tambm depende do critrio selecionado para
a avaliao dos resultados: estatstico ou clnico.
Para a comparao de dois sistemas analticos em um tipo de amostra de paciente (com valo-
res prximos da mdia do intervalo analtico de medida AMR - do mtodo analisado ou dis-
tribudo ao longo do intervalo analtico), habitualmente emprega-se uma anlise de regresso
linear com a anlise de resduos. Conforme o tipo de regresso selecionada, esta inclui em sua
anlise o teste T e o teste F por uma anlise de varincia (ANOVA) especfica, que permite a
concluso do estudo por critrios estatsticos.
Outra opo a anlise de concordncia de Bland-Altman, cuja anlise do vis frente mdia
pode ser mais eficiente para determinar a equivalncia entre sistemas e ainda permite uma
comparao direta com critrios clnicos. Neste caso importante determinar se h correla-
o entre a mdia e o vis e se o vis apresenta distribuio.
Para a anlise com base em critrios clnicos, recomenda-se realizar o estudo com base no
ndice de erro para compar-lo ao erro admissvel determinado para o experimento.
Os exemplos 3, 4 e 6 apresentam exemplos prticos de comparao entre dois sistemas ana-
lticos. O exemplo 3 contm um exemplo de aplicao e critrios estatsticos. O exemplo 6
inclui a anlise considerando critrios clnicos. O exemplo 4 apresenta a anlise de Bland-
Altman, que agrega critrios estatsticos e clnicos.
Para a comparao de trs ou mais sistemas analticos com um ou mais topos de amostras, a
ANOVA um mtodo estatstico eficiente e usual que compara as mdias de vrios grupos de
dados. Ela pode ser complementada com estatstica de Tukey ou similar para determinar qual
grupo de dados apresenta diferena frente aos demais.
Embora seja esperada a aplicabilidade destes mtodos para a maior parte dos processos la-
boratoriais, importante comentar que a ANOVA e Tukey pressupem varincias homogneas
entre os grupos de dados.
O comportamento das varincias pode ser verificado por testes simples, como Bartlett ou
Levene. Nestes testes, quando se obtm um valor p maior que 0,05 (para intervalo de confian-
a de 95%) pode-se considerar varincias homogneas.
A ausncia de homogeneidade (valor p menor que 0,05 no teste de Bartlett ou Levene), que pode
ocorrer quando h estudos de equiparao entre sistemas analticos distintos, indica que deve-se sele-
cionar outros mtodos para a comparao das mdias, como Kruskal-Wallis (teste no paramtrico
em que valor p maior que 0,05 indica homogeneidade de medias) ou aplicaes especfcas da ANOVA
para varincia no homognea (disponvel apenas em softwares estatsticos, como SPSS)
NOTA1.
Para a anlise de mltiplos sistemas e/ou tipos de amostras com base em critrios clnicos
recomenda-se realizar um estudo com base no ndice de erro, similar ao adotado para apenas
dois instrumentos.
Os exemplos 5 e 7 apresentam modelos prticos de comparao entre trs sistemas analticos.
O exemplo 5 contm um modelo integralmente baseado nas anlises estatsticas descritas. O
exemplo 7 inclui a anlise considerando o erro total admissvel, o que agrega critrios clnicos
anlise de comportamento dos dados.
NOTA1 - SPSS a sigla de Statistical Package for the Social Sciences, um software estatstico cientfco da SPSS Inc. Informaes sobre ele podem
ser obtidas no site http://www.spss.com.br.
77
CRITRIOS DE AVALIAO
No h um critrio universalmente aceito para avaliar resultados de testes de comparabilidade, cabe
direo do laboratrio determinar os limites de aceitao para as diferenas observadas entre os
diferentes sistemas analticos em uso para um mesmo analito.
Os critrios podem variar de analito para analito dependendo de referncias bibliogrfcas, de estu-
dos clnicos, dados de variao biolgica e dados de ensaios de profcincia. O objetivo primrio
a concordncia de resultados dos diferentes sistemas analticos com situaes clnicas nas quais os
resultados so interpretados. Acrescente-se que as caractersticas de desempenho do sistema anal-
tico tambm devem ser consideradas no estabelecimento dos critrios de aceitao.
Os objetivos analticos para a comparabilidade de resultados variam dependendo do uso clnico do
resultado e podem ser defnidos utilizando-se aspectos clnicos, a opinio de especialistas ou abor-
dagem estatstica. Uma maior concordncia entre os resultados requerida quando o resultado
usado para identifcar alteraes nos resultados de exames do paciente ao longo do tempo versus o
resultado no momento do estabelecimento do diagnstico.
No documento de consenso
51
resultante do trabalho do comit tcnico ISO TC212 - Objetivos anal-
ticos de desempenho baseados nas necessidades mdicas e de membros da International Federation
of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), foi proposta uma hierarquia para o estabe-
lecimento de critrios para a avaliao do desempenho e a comparabilidade de sistemas analticos
de medida:
1. O mais alto padro seria a avaliao baseada nos estudos clnicos. Tais como objetivos analticos
para a hemoglobina A1c
32
e para a monitorizao teraputica da teoflina srica
33
.
2. Uma abordagem alternativa a realizao de questionrio aos clnicos, determinando sua
expectativa frente qualidade analtica para agregar confana nos exames utilizados para o
acompanhamento dos seus pacientes.
3. Baseando-se na variao biolgica intra e inter-indivduo, que determina trs nveis de erro
aleatrio, erro sistemtico e erro total (ET) aceitveis
34,35
.
4. Uso de referncias com recomendaes de especialistas. Como o National Cholesterol Education
Program que aceita bias entre mtodos para o Colesterol inferiores a 3% entre 200 240 mg/dL.
Ou a IV Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose da Sociedade Bra-
sileira de Cardiologia
36
, que defne coefcientes de variao biolgica, analtica e total para
triglicrides respectivamente de: 22,6%; 5%; 27,6%.
5. Desempenho baseado por organismos de acreditao, como o Royal College of Pathologists of
Australasia e a Association of Clinical Biochemists, que permitem variaes de colesterol de
0,5% para valores superiores a 387 mg/dL.
6. Com base no desempenho aceitvel em ensaio de profcincia (EP). Neste caso pode-se entender
que o limite aplicado mdia para calcular o intervalo de resultados aceitos no EP equivale ao
erro total admissvel.
Em todas as propostas acima, o critrio estatstico substitudo por critrios clnicos que determi-
nam o erro admissvel para o estudo de equiparao.
Para usar este conceito necessrio compreender que os resultados individuais contm uma parcela
de erro aleatrio e outra de erro sistemtico que somadas representam o erro total. Para manter o
processo sob controle, adota-se ferramentas de controle que monitoram sua magnitude e demons-
tram quando atingem nveis inaceitveis.
O controle interno uma ferramenta de uso frequente (por exemplo: dois nveis diariamente) para o
qual se determina um coefciente mximo de variao esperado (erro aleatrio). J o ensaio de pro-
fcincia possui frequncia menor e deve ser usado continuamente para identifcar o erro sistemtico
78
(tendncias a partir de duas medidas). Para este, comumente so adotados requisitos individuais
(avaliao independente de cada resultado), que consistem no erro total admissvel (ETa).
Considerando que todas as propostas do comit tcnico da ISO TC212 convergem para a def-
nio de ETas por analito, diferindo apenas na base usada para tal defnio, deve-se analisar
cuidadosamente a magnitude deste valor e sua representatividade frente realidade analtica
do laboratrio.
Os provedores de ensaio de profcincia defnem seus ETas com base na variao biolgica, na re-
levncia clnica ou na variao mediana dos resultados dos laboratrios ao longo do tempo. Estes
valores podem ser prximos para alguns analitos e muito distintos para outros.
Um laboratrio que possuir um sistema analtico robusto, com excelente reprodutibilidade (erro
aleatrio baixo), poder estar adotando um critrio clnico muito frouxo frente sua capacidade
analtica. De forma anloga, um critrio clnico (por exemplo: alguns parmetros de variao
biolgica) poder ser muito rgido para a realidade analtica do laboratrio.
CONCLUSO
A comparabilidade de sistemas analticos de medida uma necessidade dadas as caractersticas
do atual modelo de atendimento do nosso sistema de sade.
Ela signifca maior nvel de confabilidade e rastreabilidade aos resultados de exames labora-
toriais realizados em mltiplas plataformas de um mesmo laboratrio ou a partir de diversos
servios de Medicina Laboratorial.
Ela possibilita uma maior segurana ao mdico no decorrer da assistncia ao paciente,
seja na etapa de diagnstico, aps a instituio da teraputica necessria ou na fase de
monitoramento continuado.
O estudo de comparabilidade requer um protocolo bem planejado. Quanto maior o seu detalha-
mento, melhores sero os resultados obtidos.
Este tipo de avaliao requer um profundo conhecimento dos mtodos ou dos equipamentos a
serem analisados por parte da equipe tcnica do laboratrio.
Outro ponto a se ressaltar so os materiais biolgicos empregados para a realizao dos testes,
que assumem uma grande importncia nos resultados obtidos. Sejam eles materiais de referncia,
amostras de pacientes ou material de controle, carecem de cuidados adicionais por parte dos
responsveis pela execuo do protocolo de comparao. Este zelo estende-se durante a sua ob-
teno, na etapa do manuseio, no seu acondicionamento e transporte ou mesmo na interpretao
dos seus resultados.
O texto discutiu tambm a importncia dos aspectos estatsticos da avaliao do teste de com-
parabilidade, apontando as principais ferramentas que podem ser utilizadas, descrevendo-as de
maneira sucinta e objetiva.
Este documento apresenta uma sugesto de hierarquizao no estabelecimento de critrios para
a avaliao do desempenho e a comparabilidade de sistemas analticos de medida, com base em
recomendaes internacionais.
Ao longo de todo o processo a equipe do laboratrio deve considerar as causas de no compara-
bilidade de resultados e as suas repercusses clnicas, buscando alternativas para reduzi-las ou
neutraliz-las. Se isto no for possvel, defnir e implementar um plano de ao sistematizado e
bem organizado diante da no comparabilidade, para que as suas consequncias no afetem a
segurana dos pacientes, nem lhes tragam danos.
79
EXEMPLO 1
REGISTRO DE EQUIPARAO DE DOIS SISTEMAS
COM DUAS AMOSTRAS
80
EXEMPLO 2
REGISTRO DE EQUIPARAO DE TRS SISTEMAS
COM UMA AMOSTRA
81
EXEMPLO 3
ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE DOIS
SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS
ESTATTICOS
Dois sistemas analticos distintos, um analisador de eletrlitos (A1) e um analisador bioqu-
mico automatizado contendo eletrodo ion seletivo para sdio (A2) com calibradores, con-
troles e insumos do mesmo fabricante so usados simultanemamente em uma mesma rea
do laboratrio.
Para verificar comparabilidade dos dois analisadores, foram selecionadas 20 amostras de pa-
cientes que, ao serem testadas nos dois equipamentos, apresentaram os resultados mostrados
na tabela E3.1.
As anlises estatsticas foram realizadas com o Software Minitab 15.0, cuja estatstica des-
critiva apresentada na tabela E3.2.
O teste de normalidade proposto por Anderson Darling (AD) foi aplicado para a distribuio
dos dados de cada analisador e conforme valor p apresentado (> 0,05) pode-se concluir tratar
de populaes normais e proceder a anlise pareada dos dois analisadores a partir da regres-
so linear pelo mtodo de mnimos quadrados, ANOVA e a correlao de Pearson.
A equao obtida neste estudo demonstra que h forte relao linear, devido ao alto valor
obtido pelo coeficiente de correlao de Pearson (R=0.994, altamente significativo a 5%).
Este resultado indica que os dados seguem o comportamento aproximado de uma reta (veja
figura 1) e assim, um modelo de regresso linear descreve corretamente as comparaes entre
os dois equipamentos. O coeficiente de determinao (R) foi alto (98.7%), o que indica que
98.7% da variao dos resultados do analisador 1 explicada pela relao com os resultados
do analisador 2.
82
No grfico da figura E3.2 percebe-se que os resduos esto distribudos aleatoriamente em
torno do zero e entre 3 e 3. O grfico de probabilidade normal (Figura E3.3) demonstra que
os resduos seguem uma distribuio normal, j que os pontos esto bem prximos da reta.
Estes comportamentos validam a aplicao da regresso.
Analisando a ANOVA (valor p < 0,05), rejeita-se a hiptese nula de que o coeficiente angular
da reta de regresso igual a zero, concluindo-se com risco de 5% que h regresso linear
entre os analisadores A1 e A2.
Com base em todos estes dados possvel concluir que h forte correlao entre os resultados
dos dois equipamentos.
83
84
EXEMPLO 4
SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS
ESTATSTICOS E CLNICOS
Outra opo para avaliar os resultados apresentados no exemplo 3, seria analisar os resultados usando o
modelo proposto por Bland-Altman. Para isto foi calculado o vis dos resultados (A1-A2) e a mdia dos
resultados ([A1+A2]/2). A ausncia de correlao entre o vis e a mdia foi verifcada pelo teste de Spear-
man (valor p >0,05). O teste de normalidade (valor p > 0,05) demonstrou que o vis segue uma distribui-
o normal. Com base neste comportamento pode-se elaborar o grfco de Bland-Altman apresentado na
Figura A3.4, sem necessidade de tratamentos para uniformizao dos dados.
O resultado do teste t apresentado na tabela E4.1 demonstra que o vis se aproxima de zero.
85
Segundo critrios estatsticos, possvel verifcar no grfco de Bland-Altman (fgura E4.1), que
o vis mdio se aproxima de zero (confrmado pelo resultado do teste t) e que as diferenas entre
os sistemas respeitam o limite de concordncia calculado. Desta forma, os sistemas demonstram
comportamento similar.
Deve-se ainda avaliar se tal critrio est compatvel com os requisitos clnicos. Considerando o li-
mite de concordncia inferior (-3,29) e a menor concentrao estudada (112), tem-se uma variao
mxima admitida de 2,94% entre os sistemas para sdio serico. Se este valor for inferior ao que o
laboratrio considera aceitvel, os sistemas encontram-se equiparados.
EXEMPLO 5
ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE TRS
SISTEMAS COM BASE EM
CRITRIOS ESTATSTICOS
Um laboratrio possui trs sistemas analticos em uso na rotina diagnstica para a dosagem
de sdio em soro, instalados num mesmo local, que funcionam como back up um do outro. Dois
sistemas (A1, A2) correspondem ao mesmo analisador de eletrlitos, utilizando calibradores,
controles e insumos do mesmo fabricante e o terceiro (A3) a outra marca para o qual espera-se
comportamento similar.
Para a realizao do estudo, foram selecionadas 20 amostras de pacientes e dosadas nos trs
analisadores, conforme dados apresentados na tabela E5.1.
86
As anlises estatsticas foram realizadas com o Software Minitab 15.0. Inicialmente foram rea-
lizados os testes de Bartlett e Levene para verifcar a homogeneidade das varincias (valor p >
0,05). O teste de normalidade proposto por Anderson Darling (AD) foi aplicado para a distribui-
o dos dados de cada analisador e conforme valor p apresentado (> 0,05) pode-se concluir tratar
de populaes normais.
Procedeu-se a anlise de varincia (ANOVA fator nico) para as sries de dados dos trs ana-
lisadores. Empregou-se o teste de Tukey com intervalo de confana de 95% para todas as
amostras pareadas. O nvel de signifcncia estabelecido foi de 5% para a determinao do valor
descritivo p<0,05.
A anlise de varincia testa a hiptese de que as mdias das trs populaes so iguais (valor p >
0,05). Para uma investigao pareada foi utilizado um mtodo de comparao mltipla Tukey. O
resultado destas anlises apresentado na tabela E5.2.
O valor p obtido na anlise de varincia (0,616) demonstra que no h diferena estatisticamente
signifcante entre os resultados dos trs equipamentos.
Esse resultado ratifcado pelos testes de Tukey, que na comparao par a par de todos os anali-
sadores envolvidos obteve intervalos que continham o valor zero. Isso indica no haver diferena
signifcante entre as mdias dos analisadores para o intervalo de confana adotado. Portanto, pos-
svel concluir que, para o conjunto de dados apresentados e critrios defnidos, os trs analisadores
apresentam resultados similares.
87
EXEMPLO 6
SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS CLNICOS
Um laboratrio realiza a dosagem de cido rico srico pelo mtodo colorimtrico uricase em
dois analisadores bioqumicos de um mesmo modelo, utilizando os mesmos calibradores, controles
e reagentes e insumos.
Os dois equipamentos foram instalados no mesmo local. Para proceder a verifcao de compa-
rabilidade foram selecionadas 20 amostras e dosadas nos dois sistemas. O resultados obtidos so
apresentados na tabela E6.1.
O laboratrio determinou como requisito um critrio clnico no qual defniu um erro total admissvel
(ETa) de 15%, baseado no limite determinado pela Anvisa no Brasil (Reblas/GGLAS).
O estudo foi realizado no software EP Evaluator 9, que adotou a regresso de Deming, elaborou o
grfco de disperso dos dados dos dois analisadores (fgura E6.1) e o grfco do ndice de erro (fgura
E6.2). O ndice de erro adotado equivalente ao ndice de desvio adotado no Ensaio de Profcincia da
ControlLab e SBPC/ML e do CAP: [(resultado-mdia)/ETa]).
A tabela E6.2 apresenta o resumo estatstico dos dados. A equao obtida na regresso de
Deming teve coefciente de determinao alto (R = 99.97%), o que indica que praticamente toda
a variao de A2 explicada pela relao linear com a varivel A1 e que estas variveis so quase
perfeitamente correlacionadas.
O grfco de disperso apresentado na fgura E6.1 demonstra que todos os dados fcaram dentro do
ETa estipulado. Da mesma forma o grfco do ndice de erro (fgura E6.2) demonstra que embora o
erro apresente uma tendncia negativa, seus valores so muito inferiores ao ETa.
Com base nesta anlise, possvel concluir que h forte correlao entre os resultados dos analisadores
A1 e A2 e que frente a critrios clnicos os resultados dos analisadores so aproximadamente iguais.
88
89
EXEMPLO 7
ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE TRS
SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS CLNICOS
Um laboratrio deseja verifcar a comparabilidade de trs sistemas analticos usados para a
dosagem de pO
2
em sangue venoso. Trata-se de trs analisadores de gases similares, do mesmo
fabricante, que utilizam os mesmos calibradores, controles e insumos.
Vinte amostras de pacientes foram selecionadas e analisadas nos trs sistemas, conforme dados
apresentados na tabela E7.1.
O laboratrio determinou como requisito um critrio clnico no qual defniu um erro total admissvel
(ETa) de 17%, baseado no limite determinado pela Anvisa no Brasil (Reblas/GGLAS) para pO
2
.
O estudo foi realizado no software EP Evaluator 9, que elaborou o grfco de disperso dos dados
dos trs analisadores (fgura E7.1) e o grfco do ndice de erro por concentrao (fgura E7.2) e por
instrumento (fgura E7.3). Nenhum dos equipamentos foi considerado como referncia, assim os dados
foram analisados considerando como valor alvo a mdia dos analisadores para cada amostra.
A tabela E7.2 apresenta o resumo estatstico dos dados. O grfco de disperso apresentado na fgura
E7.1 demonstra que todos os dados fcaram dentro do ETa estipulado. Da mesma forma os grfcos de
ndice de erro demonstram no haver tendncia e que os erros so muito inferiores ao ETa.
Pelo exposto, possvel concluir frente aos critrios clnicos que os resultados dos analisadores so
aproximadamente iguais.
90
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Captulo 4
COMPARAO
INTRALABORATORIAL
EM MICROSCOPIA
A padronizao em microscopia no laboratrio clnico uma ao importante dentro da ga-
rantia da qualidade de resultados. O nmero de variveis grande quando se pensa em todo o
processo, que comea com a coleta do material biolgico, passa pela confeco e colorao das
lminas, capacitao dos microscopistas e termina na liberao do laudo
1, 2, 3, 4
.
Todas as etapas do processo necessitam de aes de controle. Contudo, a mais importante e que
apresenta maior difculdade de padronizao a de treinamento dos microscopistas. Neste as-
pecto, devem ser consideradas duas caractersticas: a capacidade de detectar as estruturas, que
trata da exatido, e a reprodutibilidade entre os observadores, que trata da preciso. Um bom
grau de exatido obtido com a padronizao dos processos envolvidos na anlise e com o con-
tnuo treinamento dos microscopistas. A preciso obtida com aes para uniformizao dos
resultados produzidos por microscopistas, conforme o tipo de anlise microscpica: qualitativa
ou quantitativa. O importante aps a avaliao detectar a fonte (causa raiz) de variabilidade
e planejar aes corretivas para promover a melhoria contnua
5,6.
Aes de controle devem permear todas as etapas do processo de anlise, com o propsito de
garantir a qualidade do resultado fnal e, em ltima instncia, benefciar o paciente. Neste
captulo so abordadas diferentes sistemticas de realizao de comparaes entre microsco-
pistas, como forma de avaliar a reprodutibilidade dos mesmos e garantir maior uniformidade
dos laudos emitidos.
95
97
Captulo 4 - Comparao Intralaboratorial em Microscopia
ANLISE GERAL DO PROCESSO
O processo de anlise por microscopia possui cinco pontos chaves: requisio e material biolgico,
reagentes e corantes, colorao e exame da lmina, gesto dos microscpios e treinamento. Os
principais cuidados para garantir a qualidade de cada um esto descritos abaixo.
1. Requisio e material biolgico
A requisio deve conter todos os dados sobre o paciente, um resumo das principais alteraes
clnico-laboratoriais e as hipteses diagnsticas. A conduta do microscopista durante a anlise
pode se modifcar dependendo dos dados clnicos. Por exemplo, pode ser necessrio pesquisar
estruturas que normalmente no so pesquisadas e realizar coloraes especfcas para facilitar a
identifcao de determinadas estruturas.
Dentre os aspectos importantes relacionados com o material biolgico esto:
A rastreabilidade do material coletado, isto , hora de coleta, de entrada no laboratrio e da
manipulao do material.
A qualidade do material, ou seja, se o material adequado para anlise. Por exemplo, quando
coletado um escarro para citologia ou pesquisa de bacilo lcool cido resistente constitudo
predominantemente por saliva, deve haver uma observao no laudo quanto restrio deste
material ou at mesmo considerar a impossibilidade de realizar o exame.
As condies de identifcao e de preservao do material, como temperatura, integridade do
recipiente e seleo correta do recipiente, para o exame.
2. Reagentes e Corantes
Os reagentes e corantes devem ser armazenados conforme orientao dos fabricantes em frascos
adequados, mantidos em temperatura controlada, identifcados corretamente e utilizados dentro
do prazo de validade. Os profssionais mais experientes recomendam ter estoque e volume para
suprir no mximo seis meses, o que mantm uma reposio constante e evita o desperdcio (des-
carte de material vencido).
3. Colorao e exame das lminas
A colorao de suma importncia no exame microscpico. Uma colorao de m qualidade e
diferenas entre coloraes feitas por diferentes profssionais pode difcultar a identifcao de
estruturas e confundir os microscopistas. Para uma boa qualidade e uniformidade das coloraes
necessrio ter os procedimentos escritos e treinar todos os funcionrios envolvidos no processo.
Outra conduta recomendada, e muito til em microbiologia, parasitologia e citoqumicas em he-
matologia, incluir lminas de controle positivas e negativas na bateria de colorao de lminas
de pacientes.
4. Gesto dos Microscpios
O microscpio o instrumento do microscopista. Qualquer problema com ele pode induzir o
observador a erro durante a anlise. Para garantir uma boa capacidade de resoluo, diminuio
de defeitos e quebras, deve-se fazer um planejamento de manutenes preventivas para os micros-
cpios, incluindo aes realizadas pelo prprio observador e por um tcnico especializado
7
.
As manutenes podem ser divididas em dirias, mensais e semestrais. A manuteno diria deve
incluir a limpeza das objetivas com lcool isoproplico antes do uso e a verifcao da tomada e do
regulador de voltagem aps o uso. A manuteno mensal deve incluir a limpeza das oculares com
airbrush, da plataforma de lminas, do condensador e das demais partes do microscpio. Tambm
devem ser feitas a verifcao da iluminao e a centralizao do foco. Estas manutenes podem
ser realizadas pelos prprios microscopistas.
98
A manuteno semestral deve envolver a desmontagem do sistema de lentes, o que requer um
tcnico especializado. Todas as atividades devem ser registradas em planilha prpria ou em
aplicativo informatizado para manter um histrico do equipamento.
5. Treinamento
Manter um adequado padro de competncia entre os microscopistas vital para a qualida-
de dos resultados que envolvem a microscopia. O laboratrio deve estabelecer um programa
de manuteno da competncia com reavaliao peridica e um programa de integrao de
novos microscopistas. Desta forma, os mais experientes e os mais novos, podero manter o
mesmo padro de competncia, acima de um padro mnimo estabelecido
8
.
Os treinamentos devem abranger teoria e prtica. Recomenda-se realizar treinamentos em
pequenos grupos (no mximo 12 pessoas), principalmente na abordagem prtica, para uma
ateno mais individualizada e para sanar as dvidas. importante que o laboratrio mante-
nha uma biblioteca de lminas e/ou materiais para os treinamentos prticos.
Uma cultura de aprimoramento contnuo permite aproveitar oportunidades do dia-a-dia para
a manuteno da competncia. Por exemplo, toda vez que surgir um caso raro, uma estrutura
diferente ou morfologicamente didtica, deve-se separar este caso e promover uma discusso
entre os microscopistas dos aspectos tericos e prticos relacionados ao achado.
recomendado realizar uma avaliao dos treinamentos proporcional ao tema abordado e
carga horria realizada. Esta avaliao permite perceber o grau de aproveitamento, aju-
da no planejamento dos prximos treinamentos e permite conhecer a competncia de cada
microscopista.
O Programa de Competncia para Deteco de Malria ministrada pela Organizao Mundial
de Sade
9
possui um modelo de avaliao de competncia de microscopista que pode ser til.
Trata-se de um treinamento terico-prtico com durao de cinco dias, cuja avaliao consis-
te na anlise de 20 lminas num tempo mximo de 10 minutos por lmina. Os casos incluem
parasitas comuns, raros e lminas negativas (cinco). Mediante a comparao dos resultados
frente ao esperado, o microscopista classificado conforme a tabela 1.
Os gestores devem ter a viso de que a melhor exatido e a melhor preciso s so alcanadas
com treinamentos regulares. A partir desta premissa, devem considerar o tamanho da equipe
e a complexidade do exame para definir um programa de capacitao eficaz sempre que a
avaliao e classificao de competncia forem necessrias.
99
MODELOS ESTATSTICOS
PARA COMPARAO
TABELA DE RMKE
Mesmo em esfregaos sanguneos perfeitos, a contagem diferencial est sujeita a erros da distribuio
aleatria. No dia-a-dia, importante saber qual a variao possvel de ocorrer na contagem diferencial
de um determinado paciente, se analisado por diferentes profssionais e o quanto dessa variao atri-
budo ao acaso.
O microscopista e o mdico que analisam e interpretam os resultados devem estar cientes das possveis
fontes de erro, especialmente os erros devidos ao acaso na distribuio das clulas.
A tabela 2, construda por C.L Rmke
10
(1960), com contagens para 100, 200, 500 e 1.000 leuccitos,
apresenta faixas de contagens esperadas, com um intervalo de confana de 95%, para clulas leucocit-
rias em diferentes concentraes (percentual no sangue). Quanto maior o nmero (n) de clulas contadas,
menor ser a variao esperada para estas contagens e maior ser a confabilidade da estimativa.
Na rotina, quando h necessidade da contagem diferencial em microscpio, so contados normalmente
100 ou 200 leuccitos. Os analisadores hematolgicos avaliam e contam no mnimo 10.000 leuccitos,
ou seja, de 50 a 100 vezes mais clulas que o primeiro. A excelente preciso esperada dos analisadores
hematolgicos quando comparados leitura em microscpio facilmente confrmada na tabela 2.
Para n = 10.000 as porcentagens foram determinadas pela aproximao de Freeman e Tukey
11
. A bai-
xa reprodutibilidade da contagem diferencial em microscpio mais observada em clulas com menor
porcentagem no sangue (a), como no caso dos basflos. Para aumentar a preciso da contagem dessas
clulas seria necessrio contar um maior nmero de clulas no diferencial.
A tabela de Rmke pode ser usada para a comparao entre microscopistas no acompanhamento de
variaes nas contagens de leuccitos de pacientes em tempos diferentes e para validar analisadores
hematolgicos (contagens automticas) frente contagem microscpica (contagem manual). Este ltimo
pode ainda resultar na opo pela contagem microscpica como padro se a comparao com a conta-
gem automatizada no for satisfatria.
O exemplo 1 contm um modelo de aplicao deste modo de comparao.
100
ESTATSTICA DE CHAUVENET
importante para o Laboratrio monitorar a capacitao dos seus microscopistas em
casos interessantes, como lminas anormais, menos rotineiras e com graus variados de
complexidade.
A estatstica de Chauvenet avalia a presena de leituras deslocadas (outliers - valo-
res discrepantes) em um grupo de dados. Este mtodo, utilizado inicialmente para a de-
teco de controles bioqumicos deslocados de um grupo de controles
12
, pode tambm ser
aplicado na determinao de leituras microscpicas deslocadas, provenientes de um ou
mais microscopistas.
101
A fgura 1 apresenta as frmulas para a obteno do fator da distribuio, do intervalo de Chau-
venet e do intervalo da distribuio para um nvel de confana de 95%. A tabela 3 apresenta
os fatores de Chauvenet em relao ao nmero de participantes.
O fator de Chauvenet substitui a constante usada no intervalo de distribuio. Este fator tem
uma relao direta com o nmero de participantes.
NOTA1 - Recomenda-se realizar com quatro ou mais microscopistas para uma melhor estimativa da mdia e desvio-padro, que so dados bases
para os demais clculos do modelo estatstico, e pelo fator de Chauvenet ter relao direta com o nmero de participantes, principalmente para n
menor que vinte.
Este mtodo pode ser aplicado a partir de leituras feitas por dois
NOTA1
microscopistas, com a
expectativa de identifcar a uniformidade dos profssionais quando seus dados estiverem dentro
do intervalo de Chauvenet, ou identifcar valores deslocados quando fora deste intervalo.
O fator de distribuio complementa a informao contida no intervalo de Chauvenet. Quando
calculado com um valor fora do intervalo de Chauvenet resulta em um valor maior que o Fator
de Chauvenet. O fator de distribuio deve ser calculado com base no valor apresentado pelo
participante que est sendo avaliado, para dar uma noo da distncia do seu resultado frente
mdia dos resultados, ou com base no valor mais afastado da mdia (maior ou menor), para
demonstrar a discrepncia deste valor em relao mdia dos resultados.
O exemplo 2 contm um modelo da aplicao deste modo de comparao.
ESTUDO DE REPETITIVIDADE E REPRODUTIBILIDADE (R&R)
A anlise de varincia (ANOVA) uma opo efciente para este tipo de anlise. Ela considera os princi-
pais componentes de variao (microscopista e amostras) e tambm a interao este eles, o que enriquece
a anlise.
A partir dela possvel avaliar a repetitividade, que mostra o quanto so concordantes leituras repetidas em
condies idnticas (pelos mesmos microscopistas), e a reprodutibilidade, que refete o quanto as mesmas
leituras podem ser concordantes quando obtidas em diferentes circunstncias (diferentes microscopistas ou
tempos diferentes).
Para isto realiza-se um estudo: Repetitividade e Reprodutibilidade (R&R), no qual um modelo especifco da
ANOVA fator duplo com interao usado como mtodo de anlise: ANOVA Gage RR
13
.
Na anlise da varincia espera-se avaliar se h diferena signifcativa entre amostras, en-
tre microscopistas e na interao microscopista-amostra (por exemplo, valor p < 0,05).
Quando a diferena na interao insignifcante deve-se refazer o estudo sem interao.
Alguns softwares sugerem ou adotam um valor p fxo para determinar se a interao ou no signi-
fcativa. Quando o valor p for superior a 0,25, por exemplo, o Minitab sugere considerar a interao
no signifcativa.
Na anlise de contribuies de variaes, espera-se avaliar os percentuais de contribuio das varincias
da R&R e das amostras. Da mesma forma, analisar o percentual de variao total destes componentes com
base no desvio-padro de cada um.
Por tratar-se de uma seleo de amostras diferentes de pacientes, esperada diferena
signifcativa entre estas. Tambm se espera que a contribuio da variao das amostras seja
signifcativamente maior que a variao de repetitividade e reprodutibilidade. Valores tipica-
mente adotados pela indstria automobilstica para a tolerncia do %RR de variao total so:
at 10% aprovado, entre 10% e 30% aceitvel conforme a aplicao, e acima de 30% repro-
vado. Para a rea de Medicina Laboratorial necessrio realizar um estudo para estabelecer
esses valores.
A fgura 2 apresenta os grfcos resultantes deste estudo que permitem mais algumas anlises:
Grfco das Mdias (Xbar chart) apresenta a mdia das leituras de cada microscopista para
cada amostra e as relaciona repetitividade do processo representada pelas linhas de
controle. Idealmente espera-se verifcar o mesmo comportamento para os microscopistas. A
maior parte dos pontos deve fcar fora da faixa de controle (quando h boa repetitividade do
processo, ou seja, uma faixa muito estreita frente variao das amostras).
Grfco de Amplitude (R chart) apresenta a amplitude das leituras (diferena entre as
leituras mximas e mnimas) realizadas por cada microscopista para cada amostra e as
relaciona com a amplitude mdia (linha de controle central) e amplitudes mximas e mni-
mas esperadas. Quanto mais prxima de zero a diferena, menor a disperso das leituras do
microscopista e melhor o resultado.
Grfco por amostra apresenta todas as leituras feitas pelos microscopistas por amostra,
o que permite analisar a consistncia do processo. Este deve identifcar diferenas entre as
amostras (neste caso os resultados no devem estar alinhados) e apresentar distribuio
dos resultados similar para as diferentes amostras. Comportamento distinto pode demonstrar
a necessidade de melhor padronizao do processo e diferenas pontuais para determinadas
concentraes.
Grfco por microscopista permite analisar a reprodutibilidade do processo ao apresentar o
box plot das leituras de cada microscopista e uma linha ligando as mdias. A similaridade
entre os resultados dos microscopistas produz uma linha horizontal totalmente alinhada.
Grfco de Interaes apresenta a interao microscopista-amostra a partir da mdia de
cada amostra, o que permite avaliar visualmente se a leitura dos microscopistas infuencia-
da pelas amostras. Quando as linhas dos diferentes microscopistas esto sobrepostas ou
alinhadas, deve-se entender que o comportamento no variou, portanto o microscopista no
apresenta interao com a amostra (no infuencia na leitura). Quando as linhas apresentam
comportamento diferente h maior possibilidade de interao microscopista-amostra signi-
fcativa, o que deve ser confrmado pelo valor p da interao.
102
A nica recomendao a ser observada para a realizao deste experimento determinar um nme-
ro de amostras e microscopistas cujo produto seja igual ou maior que 15 (exemplo: cinco amostras
analisadas por trs microscopistas), para evitar que uma restrio matemtica invalide o estudo de
reprodutibilidade.
O exemplo 3 contm um modelo de aplicao deste modo de comparao.
ESTATSTICA KAPPA
O coefciente Kappa usado, em geral, para dados nominais e fornece uma idia do grau de con-
cordncia entre dois observadores independentes que realizam uma mesma anlise. O teste Kappa
uma medida de concordncia interobservador, que avalia o grau de concordncia alm do que seria
esperado to somente pelo acaso.
103
Para este teste, sugere-se usar um nmero de amostras maior do que 5, visto que o valor de Kappa depende
da proporo de indivduos em cada categoria. Os valores de Kappa para concordncia variam de menor
que 0 a 1 (tabela 4).
Para o clculo manual do valor de Kappa
NOTA2
, a Figura 3 apresenta a matriz de comparao e as fr-
mulas de clculo, para os quais A, B, C e D apresenta o nmero de casos (lminas analisadas) em que os
observadores concordaram ou discordaram frente s caractersticas analisadas e N0, N1, N, M0 e M1
so somas:
A n casos em que os observadores identifcaram a caracterstica 1;
B - n casos em que observador 1 identifcou a caracterstica 1 e observador 2 identifcou a ca-
racterstica 2;
C - n casos em que observador 1 identifcou caracterstica 2 e o observador 2 identifcou a ca-
racterstica 1;
D - n casos em que os observadores identifcaram a caracterstica 2;
N nmero de casos (M0+M1=N0+N1).
Existem algumas opes de estatstica Kappa. Acima foi descrito o ndice Kappa de Cohen, que empre-
gado para verifcar o grau de concordncia entre apenas duas variveis. O anexo 4 contm um exemplo da
aplicao deste mtodo de comparao.
O anexo 5 contm um exemplo de aplicao da estatstica Kappa formulada por Fleiss, por tratar de uma
anlise mais complexa, onde mais de duas variveis so comparadas, conjugada a testes de hiptese.
CRITRIOS DE ACEITABILIDADE E LIMITES DE
VARIAO MICROSCPICA NA DUPLA
OBSERVAO INDEPENDENTE
Cabe aos gestores do laboratrio defnirem qual protocolo melhor atende sua necessidade em cada
exame. A escolha do critrio a ser usado depende do nmero de exames da rotina e do nmero de
microscopistas. Durante este captulo foram descritos alguns protocolos que podem ser teis. Na
tabela 5 so apresentados critrios de aceitabilidade para diversos exames laboratoriais, cuja ca-
racterstica em avaliao possa ser analisada em dupla observao independente.
NOTA2 - Existem softwares estatsticos livres que realizam os testes estatsticos descritos. Um deles est disponvel no site do Laboratrio de
Epidemiologia e Estatstica (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
18
, que recebe o apoio da Fundao Adib Jatene. www.lee.dante.
br/pesquisa/kappa/index.html
104
105
TABELAS PARA COMPARAO DA
MICROSCOPIA E AUTOMAO
Embora este captulo trate exclusivamente da comparao entre microscopistas, optou-se por abor-
dar rapidamente esta sistemtica de comparao entre microscopista e equipamento, por ser muito
til na rotina laboratorial.
Dorsey
16
, em 1963, elaborou a tabela 6 para avaliar o total de leuccitos fornecidos pelo aparelho
analisando em esfregao corado frente ao nmero de leuccitos por campo, com aumento de 400X
(sem leo).
106
Pode-se tambm avaliar nmeros de leuccitos e plaquetas em esfregao corado, com imerso em
leo e por mm
3
fornecidos pelo aparelho, conforme tabela 7.
Esta uma comparao simples, na qual se pode avaliar as contagens totais de leuccitos e pla-
quetas, realizando a contagem no equipamento e por microscopia. Pode-se tambm verifcar se eles
tm correspondncia com os apresentados nas Tabelas 6 e 7. Por exemplo, se ao ler as plaquetas de
uma amostra o microscopista encontrou uma mdia de 9 plaquetas por campo, esperado que o
equipamento tenha dado uma leitura entre 90mil a 150mil plaquetas/mm.
RECOMENDAES PARA EXAMES SEM
CONTROLE EXTERNO (SEM ENSAIO
DE PROFICINCIA)
O ensaio de profcincia uma ferramenta de controle importante que permite a comparao com o
mercado (outros laboratrios) de forma prtica e contnua e agrega anlises diferenciadas e muitas
vezes difceis de serem obtidas de outra forma. Assim, laboratrios devem priorizar a participao
sempre que disponvel.
Para exames ainda sem ensaio de profcincia, o laboratrio deve criar na rotina metodologias
alternativas (Programa Alternativo de Controle) para suprir esta defcincia. As metodologias al-
ternativas recomendadas so:
1. Controle Duplo Cego: consiste em duplicar uma amostra. Estas so identifcadas de formas
diferentes e encaminhadas para anlise. Guardar as lminas, quando possvel, documentar
e registrar os resultados para comparao posterior da conformidade.
107
2. Comparao entre dois ou mais observadores independentes: usada principalmente em leituras de
lminas com diagnsticos de alta complexidade. Dois ou mais microscopistas realizam as
leituras das mesmas lminas, de forma independente, evitando que a leitura de um influencie a
do outro, com o propsito de minimizar ou resolver as discordncias. Guardar as lminas, quando
possvel, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores
da qualidade.
3. Uso de lminas controle positiva e negativa: em tcnicas com anlise morfolgica, o
controle pode ser substancialmente melhorado atravs do uso de lminas controle, positiva
e/ou negativa, includas no meio da rotina. Guardar as lminas controle, quando possvel,
documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.
4. Controle Interlaboratorial: realizar periodicamente com um grupo de laboratrios conhe-
cidos, se possvel com o mesmo nvel de qualidade, para avaliar exames de realizao
microscpica complexa. Guardar as lminas, quando possvel, documentar e registrar os
achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.
5. Apoio e intercmbio morfolgico: incentivar a consulta de atlas, Internet, intercmbio
entre os microscopistas do setor nos casos mais complexos, para apoio tcnico e treina-
mento contnuo.
6. Correlao Clinica e Laboratorial: quando possvel, realizar correlao do resultado com
outros exames e dados clnicos do paciente para observar se h concordncia entre
os exames.
CONCLUSO
A comparao entre microscopistas importante para a padronizao dentro do laboratrio, espe-
cialmente pela variabilidade e subjetividade da anlise.
Uma ao importante que visa diminuir estes componentes o treinamento, este deve ser regular abran-
gendo reciclagem e novos conceitos.
Neste captulo foram apresentadas algumas ferramentas estatsticas para comparao em microscopia,
selecionadas por sua praticidade e simplicidade, para serem utilizadas por qualquer laboratrio. Com
isto, espera-se contribuir com um componente de objetividade na avaliao dos resultados comparados.
Pensando sempre em melhoria contnua, a comparao em microscopia uma atividade importante que
deve ser aplicada em todo laboratrio para padronizar e melhorar a qualidade dos resultados dos exames
disponibilizados para o paciente.
108
EXEMPLO 1
COMPARAO BASEADA NA TABELA DE RMKE
Um laboratrio deseja avaliar a capacitao de um novo estagirio aps um perodo de experincia
inicial. O profssional recebe duas lminas de rotina para realizar a contagem diferencial com 100
clulas (n) e uma nica leitura por lmina.
Para efeito de comparao o coordenador, um microscopista experiente e j capacitado, realiza trs
leituras independentes de cada uma das lminas passadas ao iniciante, tambm com n =100. As
mdias de cada tipo celular so calculadas, para posterior comparao com as contagens do estagi-
rio, como demonstrado na tabela E1.1.
A mdia do coordenador corresponde primeira coluna da tabela de Rmke (a), e
espera-se que as contagens do estagirio estejam contidas nas faixas apresentadas para
n = 100. Se o coordenador encontrou 2% de bastonetes da primeira lmina, segundo a
tabela 2, o estagirio ter uma contagem satisfatria se apresentar uma leitura
entre 0% e 7%.
Assim, o coordenador pode concluir que, frente sua leitura mdia, o estagirio apresentou leitu-
ras satisfatrias, dentro da faixa sugerida por Rmke.
EXEMPLO 2
COMPARAO BASEADA NA ESTATSTICA
DE CHAUVENET
Um gestor seleciona trs casos para avaliar a presena de outliers nas contagens de eritrcitos
em urina, realizada em cmara de Neubauer por 5 microscopistas (4 experientes e 1 iniciante).
A tabela E2.1 abaixo resume os achados.
109
As trs leituras do microscopista 5 ficaram fora do intervalo de Chauvenet, o que demons-
tra que seus valores estavam deslocados dos demais microscopistas. Como esperado, o fator
de distribuio foi maior que o Fator de Chauvenet. Os valores encontrados demonstram
que este deslocamento est um pouco acima do aceito (1,65xDP), ainda abaixo de dois des-
vios padres.
Conclui-se que o microscopista 5 (iniciante) necessita de mais treinamento para executar este
exame, a fim de se equiparar aos outros 4 microscopistas.
EXEMPLO 3
COMPARAO BASEADA NO ESTUDO DE R&R
Trs microscopistas da Citologia analisaram, em duplicata, cinco lquidos pleurais com predo-
mnio linfocitrio para avaliao da R&R. Para a anlise da Repetitividade as leituras foram
realizadas uma aps a outra, com pequena diferena de tempo, no mesmo dia. J as leituras
para a Reprodutibilidade ocorreram, no dia seguinte. Os resultados das leituras microscpicas
so descritos na tabela E3.1. O estudo foi elaborado no Minitab 15 (Gage R&R Study Cros-
sed), para um nvel de confiana de 95% em todos os testes de hipteses realizados.
110
A tabela E3.2 apresenta o resumo estatstico do estudo. A anlise da ANOVA com interao de-
monstrou no haver interao entre amostra e microscopista (valor p > 0,05) e o estudo foi refeito
com ANOVA sem interao. Neste novo estudo a diferena entre microscopistas no foi signifcativa
(valor p > 0,05), demonstrando homogeneidade entre as leituras dos microscopistas.
Ao analisar os componentes de variao (tabela E3.2 e grfco Components of variation da
fgura E3.1), nota-se que a variao total tem forte infuncia da amostra (98,62%). O percentual de
variao total da repetitividade e reprodutibilidade de 16,57%.
111
A Figura E3.1 apresenta os grfcos resultantes da anlise. O grfco de amplitude (R Chart) apre-
senta uma disperso entre os dados dentro do intervalo de controle e bem prximo entre M1 e M3,
com alguma diferena para o M2, embora insignifcante frente anlise do valor p anterior. O gr-
fco por amostra, que demonstra proximidade entre os resultados para cada amostra e capacidade
de identifcar as diferenas de cada uma. Finalmente, o grfco por microscopista, que apresenta
mdias muito prximas entre microscopistas.
O grfco de interao demonstra linhas sobrepostas, confrmando a ausncia de interao que pu-
desse contribuir para a variao nas contagens. O grfco das mdias (Xbar) novamente demonstra
o comportamento similar entre as mdias dos microscopistas, com variao das amostras signifca-
tivamente maior que a repetitividade do processo (intervalo de controle), conforme esperado para
um processo com bom desempenho.
112
EXEMPLO 4
COMPARAO BASEADA NO KAPPA DE COHEN
Dois microscopistas de um laboratrio analisaram 10 amostras de protoparasitolgicos para investi-
gar a presena ou ausncia de helminto nas fezes. Na tabela E4.1 so apresentados os resultados das
anlises e na fgura E4.1 a Matriz de Comparao e os clculos para obteno do valor Kappa.
Comparando o valor Kappa calculado (0,41117), com a classifcao apresentada na tabela 4,
pode-se concluir haver uma concordncia moderada, cabendo ao laboratrio defnir se este grau de
concordncia satisfatrio ou no.
113
EXEMPLO 5
COMPARAO BASEADA NO KAPPA DE FLEISS
Na validao de uma nova colorao bacteriolgica, dois microscopistas experientes realizaram 30
leituras de forma independente e em duplicata, de esfregaos de materiais biolgicos corados com
o corante tradicional (padro ouro) e o novo corante em anlise. O estudo estatstico dos resultados
foi realizado pelo software Minitab 15 (Attribute Agreement Analysis), considerando-se zero (0) a
leitura negativa e um (1) a positiva, conforme tabela E5.1.
114
Como os resultados das leituras so qualitativos foi utilizado o coeficiente Kappa para veri-
ficar o grau de concordncia entre as leituras dos microscopistas. Seis comparaes foram
realizadas calculando-se o valor de Kappa e testes de hipteses foram feitos para verificar a
significncia dos mesmos.
Se o valor p encontrado for menor que o nvel de significncia p = 0,05, aceita-se a hiptese
alternativa (Ha) de que existe concordncia entre as leituras dos microscopistas (entre si
mesmo, entre um e outro e entre eles e o padro) e rejeita-se a hiptese nula (Ho) de que no
existe concordncia.
Na figura E5.1 apresenta a concordncia entre microscopistas (appraisers) e microscopistas
versus padro (standard). Na tabela E5.2 apresentado o resumo dos achados estatsticos de
R&R por atributos (dados no quantitativos).
115
Os percentuais de concordncia apresentados na figura E5.1 demonstram estar dentro dos
percentuais esperados. Nas seis comparaes, o coeficiente Kappa calculado foi alto suficien-
te para que a hiptese nula (Ho) fosse sempre rejeitada (valor p = 0,0 em todos os casos)
e aceitar a hiptese alternativa (Ha). Portanto, existe concordncia entre as leituras dos
microscopistas em todas as variveis analisadas (entre si e entre eles e o padro), o corante
novo passou no teste e os microscopistas possuem boa R&R.
Este exemplo tratou de validar um novo corante. Contudo, poderia ter sido realizado sem
variar o corante para avaliar o desempenho dos dois microscopistas (Repetitividade e Repro-
dutibilidade R&R).
116
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Composition; Approved Guideline H56-A, Vol.26 No.26
3. CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute Urinalysis; Approved Guideline Third
Edition GP16-A3, Vol.29 No.4
4. CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute Reference Leukocyte (WBC) Differential
Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods; Approved Standard Second
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5. Standardization and quality control of quantitative microscopy in pathology. Becker Jr. R.L.
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6. Microscopy Quality Control in Mdecins Sans Frontires Programs in Resource-Limited Settings
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11. Clinical and Diagnosis Management by Laboratory Methods. Henry, J.B. 19 th edition, 1996.
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16. Quality control in hematology. Dorsey, D.B. Am.J.Clin.Pathol. 40:457-464, 1963.
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117
Captulo 5
INDICADORES DE
DESEMPENHO DA FASE
ANALTICA
Uma das frases mais lcidas e conhecidas em administrao Quem no mede no gerencia, profetizada
por Kaoru Ishikawa, um dos mais clebres gurus da qualidade. Verdadeiramente, sem medir o desempenho
de nossos principais processos, qualquer deciso a ser tomada fca baseada apenas em impresses ao invs de
dados, comprometendo o sucesso do processo decisrio e, por vezes, do negcio como um todo.
Um sistema de medio de desempenho adequadamente estruturado em uma empresa permite a tomada de
deciso baseada em fatos e dados, isto , respaldada por informaes que representem com adequada exatido
o real desempenho dos processos, ampliando a probabilidade de xito do processo gerencial.
As primeiras iniciativas ligadas ao monitoramento de desempenho no laboratrio clnico foram identifcadas
no fnal da dcada de 1980, nos Estados Unidos, predominantemente impulsionadas por requisitos de agncias
regulatrias e acreditadoras
1
, tais como CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) e a JCAHO
(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations), por exemplo. A partir destas iniciativas,
uma tendncia para o desenvolvimento e implementao de um sistema de medio de desempenho baseado em
indicadores, principalmente visando a melhoria do nvel de qualidade dos servios oferecidos aos clientes, pode
ser identifcada nos laboratrios clnicos.
De forma genrica e simplifcada, os indicadores de desempenho de uma empresa podem ser estratifcados em
trs diferentes nveis: estratgicos, ttico/gerenciais e operacionais.
Indicadores estratgicos focam nos objetivos de alto nvel da organizao, frequentemente relacionados a
aspectos de mercado, avaliando as condies da empresa em competir no mesmo (participao de mercado
etc.). Indicadores tticos avaliam aspectos internos da organizao, mais fortemente ligados s operaes e
utilizao dos recursos da empresa (produtividade, rotatividade de pessoal etc.). Por sua vez, os indicadores
operacionais esto focados no desempenho dos processos de negcio, monitorando a capacidade destes em
atender aos requisitos exigidos pelos clientes e demais partes interessadas.
Os indicadores operacionais, mais especifcamente os relacionados fase analtica do processo nos laboratrios
clnicos, sero o foco deste captulo.
119
PROCESSOS
No existe um produto ou servio oferecido por uma empresa que no tenha sido gerado a
partir de um processo
2
. Processo pode ser defnido como uma atividade ou um conjunto destas
que utiliza insumos (recursos), adiciona valor a estes, gerando um produto ou servio que ser
oferecido a clientes especfcos.
No laboratrio clnico o principal processo de negcio pode ser dividido em trs diferentes eta-
pas: obteno de uma amostra biolgica (espcime diagnstico), seu processamento analtico e
liberao de resultado laboratorial correspondente. Estas diferentes etapas so frequentemente
denominadas Fase Pr-Analtica, Fase Analtica e Fase Ps-Analtica, respectivamente.
Embora o foco deste captulo seja o monitoramento de desempenho da fase analtica, cabe sa-
lientar que, segundo estudos que tm sido publicados na ltima dcada
3
, a fase Pr-analtica
a mais sujeita a erros (cerca de 60% dos erros identifcados no laboratrio), seguida pela fase
Ps-analtica (19 a 47% dos erros) e depois pela fase analtica (menos de 15% dos erros). Essa
probabilidade menor de erros na fase analtica pode ser explicada por vrios fatores, entre eles
a constante evoluo tecnolgica dos laboratrios clnicos nas ltimas dcadas, permitindo
maior padronizao e controle dos procedimentos analticos. Cabe salientar, entretanto, que
essa previso de melhor desempenho da fase analtica est associada premissa de utilizao de
sistemas analticos fechados (reagentes, calibradores e controles validados previamente pelo fa-
bricante para utilizao em sistema analtico especfco). Adicionalmente, devemos mencionar
que, para obter um desempenho analtico conforme o citado em literatura, devemos ter ateno
especial aos fatores citados nos captulos anteriores deste livro, tais como aspectos de seleo e
validao dos sistemas analticos, por exemplo.
Mesmo com todos estes aspectos e premissas respeitados, em razo do desempenho da fase ana-
ltica do processo no laboratrio clnico estar diretamente relacionado qualidade do produto
oferecido aos pacientes e, assim, impactando diretamente na satisfao destes clientes, esta
fase deve ser continuamente monitorada.
INDICADORES DE DESEMPENHO
Indicadores so dados numricos (mtrica) que, quando obtidos de forma padronizada e conf-
vel, permitem avaliar o desempenho de um processo frente a um desempenho esperado (meta).
Via de regra, indicadores de desempenho de processos objetivam identifcar possveis inconsis-
tncias ou oportunidades de melhoria no desempenho dos processos, permitindo intervenes
visando manuteno ou melhoria no atendimento dos requisitos dos clientes.
Para que possa exercer a sua funo com plenitude, um bom indicador de desempenho deve
atender a algumas caractersticas essenciais:
Um indicador de desempenho deve ser especfco. Um indicador deve monitorar uma caracte-
rstica ou mtrica especfca de um processo, viabilizando a padronizao adequada da coleta dos
dados e a anlise dos resultados.
Um indicador de desempenho deve ser mensurvel. Se no h como medir efetivamente a
caracterstica pretendida em um determinado processo, no h como gerar dados visando ao
seu monitoramento.
Um indicador de desempenho deve ser representativo. Um bom indicador deve avaliar o
processo de forma representativa, isto , utilizando mtrica de desempenho que seja aplicvel para a
ampla maioria dos produtos gerados e para toda a amplitude do perodo de operao do
processo avaliado.
Captulo 5 - Indicadores de Desempenho da Fase Analtica
121
Gesto da Fase Analtica do Laboratrio Captulo 5 - Indicadores de Desempenho da Fase Analtica
Um indicador de desempenho deve permitir aes de melhoria nos processos. A principal funo de
um indicador identifcar oportunidades de melhoria de desempenho. Assim, um bom indicador
deve permitir de forma clara e objetiva a necessidade de intervenes em um processo, com a
utilizao de metas que permitam essa visualizao de nveis crticos de desempenho.
Todo indicador de desempenho deve ter uma meta. Monitorar desempenho sem uma meta para
confrontar esse desempenho inviabiliza intervenes nos processos, contrariando a sua principal
funo que a de gerar oportunidades de melhoria. A defnio de uma meta para desempenho de
um processo deve ser criteriosa, podendo ser baseada em histrico anterior do mesmo processo,
recomendaes de literatura ou, conforme atualmente mais recomendado, baseado em
informaes comparativas (Benchmarking). O assunto ser detalhado neste captulo.
Um indicador deve monitorar processos controlados. Indicadores somente so teis no
monitoramento de desempenho de processos sob controle, isto , adequadamente padronizados e
controlados, sendo sujeitos apenas a causas aleatrias de variao. Monitorar processos ainda
no adequadamente controlados implica em anlises pouco confveis e tomada de deciso sem
adequada efetividade.
Um indicador deve ser fcil de entender e acordado entre as partes. Um indicador ideal deve
permitir que qualquer pessoa envolvida com o processo seja capaz de analisar o mesmo e
identifcar possveis necessidades de melhoria de desempenho. Adicionalmente, um indicador,
antes de ser implementado, deve ter o acordo de todas as partes envolvidas com o processo a ser
monitorado. Isso essencial para que todas estas partes identifquem prontamente as necessidades
de aprimoramento no processo e estejam adequadamente comprometidas com as melhorias.
INDICADORES NO LABORATRIO
A tarefa crtica no monitoramento de processos a seleo dos indicadores mais adequados a serem
monitorados. Nesse momento torna-se oportuno relembrar o objetivo primordial para monitorar
processos: verifcar o atendimento dos requisitos/necessidades dos clientes.
Assim, para assegurar que os processos esto atendendo adequadamente s necessida-
des dos nossos clientes, preciso primeiramente identifcar o que estes ltimos esperam do
laboratrio clnico.
Pode-se resumir os requisitos dos clientes quanto a um determinado produto ou servio atravs de
trs diferentes dimenses: qualidade, prazo e preo. Traduzindo essas dimenses para a viso de
processos, dois aspectos so identifcados para avaliar o desempenho deste: efccia (qualidade) e
efcincia (prazo e custo).
Efccia pode ser identifcada pela capacidade do processo em gerar produtos ou servios dentro das
especifcaes, isto , que atenda s exigncias dos clientes. Efcincia est relacionada adequada
utilizao de recursos pelos processos, visando tambm o atendimento das exigncias dos clientes.
Resumindo: exclusivamente falando do processo analtico, o que o cliente espera do labo-
ratrio clnico?
Provavelmente a resposta mais adequada seria: resultado laboratorial correto, entregue no menor
prazo possvel e com adequado preo. Entendendo o atendimento das necessidades dos clientes como
a funo primordial dos processos e o monitoramento desse atendimento como essencial para garan-
tir a competitividade do laboratrio clnico, pode-se utilizar esses requisitos dos clientes como base
para a seleo de indicadores de desempenho da fase analtica no laboratrio clnico.
A seguir sero exploradas possibilidades de indicadores de desempenho para monitorar a fase ana-
ltica no laboratrio clnico.
122
INDICADORES DE QUALIDADE ANALTICA
A qualidade analtica pode ser traduzida como a capacidade de fornecer resultados labora-
toriais compatveis com a condio clnica do paciente. Na prtica laboratorial isso pode ser
obtido pela liberao de resultados laboratoriais dentro de padres pr-estabelecidos de exati-
do e preciso.
Exatido pode ser entendida como a capacidade do mtodo ou processo em obter, para determi-
nado analito, resultados idnticos ao real existente na amostra biolgica em anlise.
Preciso pode ser entendida como a capacidade do mtodo ou processo em reproduzir adequa-
damente resultados, para determinado analito, em determinaes distintas.
Como avaliar na prtica essas caractersticas?
IMPRECISO ANALTICA
A preciso analtica comumente avaliada via procedimentos denominados Controle de
Qualidade, ou como geralmente reconhecido: Controle de Qualidade Interno. Estes pro-
cedimentos incluem o processamento de amostras controle, na maioria das vezes com valores
conhecidos do analito em questo, em paralelo s amostras de pacientes. Os resultados dessas
amostras so inseridos em grfcos de controle, onde so avaliados frente a limites de aceitao
pr-estabelecidos. Analisadas de forma peridica, o processamento das amostras controle per-
mite avaliar, em um determinado perodo, a impreciso do mtodo utilizado para o analito em
questo, isto , a sua reprodutibilidade. Como monitorar a impreciso dos mtodos utilizados
em nosso laboratrio? Conforme foi citado anteriormente, atravs de indicadores.
Resultados laboratoriais quantitativos apresentam comumente uma distribuio normal (curva
de gauss) e, por isso, pode-se adotar como medida de tendncia central a mdia aritmtica e
como medida de disperso o desvio-padro e o coefciente de variao (CV).
As principais caractersticas estatsticas utilizadas na avaliao da impreciso analtica e as
frmulas mais utilizadas esto descritas na Figura 1.
123
O coefciente de variao (CV) exibe, geralmente de forma percentual, a impreciso do mtodo em
determinaes distintas.
Assim, uma boa prtica de gerenciamento da fase analtica deve incluir avaliao peridica dos CV
dos ensaios laboratoriais realizados, o que pode ser padronizado com um indicador relacionado a
essa caracterstica.
Passo a passo:
Identifcar o ensaio/analito a monitorar.
Identifcar a periodicidade de monitorao (Ex.: analitos realizados diariamente podem ter ciclo
de avaliao mensal; analitos processados com menor frequncia podem ter ciclos mais amplos).
Calcular o CV para o perodo de monitorao defnido, por nvel de concentrao do analito (de
acordo com a amostra controle utilizada). Deve-se ter ateno ao tamanho da amostra utilizada
para clculo do CV, visto que um nmero pequeno de dados implica em maior erro estatstico
e, consequentemente, em inconsistncia do indicador. Normalmente so necessrios ao menos 20
resultados de corridas analticas distintas para o clculo de CV do ensaio.
Inserir os valores de CV do analito em grfco (tipo barras, por exemplo), no eixo Y, plotando
o perodo de coleta dos dados no eixo X.
Sinalizar no grfco o valor meta para CV do analito em questo, permitindo anlise crtica dos
valores obtidos na rotina e identifcao de necessidade de melhoria no processo correspondente.
A Figura 2 apresenta um modelo de grfco de barras para monitorao do indicador de impreciso
de um laboratrio que realiza TSH (tirotropina) diariamente, utiliza dois nveis de controle interno
e determinou um indicador de impreciso mensal, cuja meta era no ultrapassar um CV mdio de
4,8%, baseada na variao biolgica para performance tima
19
.
Os resultados apresentados neste exemplo demonstram que at maio o ensaio estava dentro da
meta proposta.
Outra apresentao complementar ao indicador anteriormente mencionado uma consolidao des-
te para um grupo de ensaios/analitos. Pode-se gerar e monitorar um indicador que avalie o CV de
um perfl de ensaios ou de ensaios realizados em uma determinada rea do laboratrio. Neste caso,
gera-se um indicador que controla o percentual de ensaios que apresentam seu CV dentro dos limites
pr-estabelecidos para os mesmos.
124
Passo a passo:
Identifcar o grupo de ensaios/analitos a monitorar.
Identifcar a periodicidade de monitorao (geralmente mensal).
Contar o nmero de ensaios que apresentaram CV dentro dos limites pr-estabelecidos no perodo
em questo.
Calcular o percentual de ensaios que apresentaram CV dentro dos limites.
Inserir o percentual em grfco (tipo barras, por exemplo), colocando no eixo Y o percentual
de adequao e plotando o perodo de coleta dos dados no eixo X.
A apresentao alternativa para o indicador de impreciso analtica no dispensa o monitora-
mento da impreciso via indicador de desempenho inicialmente abordado, visto que esta ltima
apresentao no tem detalhamento do CV por analito, o que uma anlise essencial para o
laboratrio clnico.
A Figura 3 apresenta um modelo de grfco de barras para monitorao do indicador geral de impreciso
do setor de Bioqumica de um laboratrio, que inclui todos os controles internos realizados pelo setor.
Considerando que para este indicador a meta era manter 90% dos analitos dentro das metas de impreciso
individual de cada um, pode-se concluir que a meta do setor foi alcanada em todos os meses monitorados.
Uma alternativa aos grfcos o monitoramento da impreciso analtica com utilizao de tabela. Nessa
tabela pode-se ter os analitos listados numa primeira coluna e os dados de CV apresentados nas demais
colunas, conforme a periodicidade de monitorao adotada.
Para facilitar a visualizao dos analitos com desempenho inaceitvel em termos de impreciso e a identif-
cao da necessidade de interveno/ melhoria no processo, sugere-se a apresentao dos dados de CV em
cores distintas, de acordo com o atendimento ou no das metas de CV especfcas para cada analito.
Por fm, cabe salientar que os exemplos citados neste tpico so adequados para a ampla maioria dos en-
saios quantitativos, entretanto, alguns ensaios que no apresentam o comportamento quantitativo podem
ser facilmente normalizados, como o caso de crescimento bacteriano e biologia molecular, quando aplicado
logartmo. Outros, como contagem microscpica em pequenas quantidades, no tm esta possibilidade e
devem ser analisados e acompanhados de forma especfca. Para estes o indicador de impreciso proposto
no se aplica.
125
INEXATIDO ANALTICA
A inexatido analtica, via de regra, avaliada via procedimentos denominados Ensaios de
Profcincia ou alternativas similiares.
Programas de Ensaios de Profcincia (EP) avaliam o desempenho analtico do laboratrio em
comparao com outros laboratrios, padres de referncia e/ou laboratrios de referncia
4
. Essa
sistemtica serve como uma validao externa da qualidade dos resultados laboratoriais, avalian-
do a exatido desses resultados, benefciando os clientes do laboratrio e a prpria empresa.
Na prtica, ensaios de profcincia envolvem o recebimento de materiais para anlise de valores
desconhecidos, que devem ser processados pelo laboratrio avaliado nas mesmas condies apli-
cadas s amostras de pacientes. Os resultados obtidos para esses materiais controle so enviados
ao provedor do programa.
Cada laboratrio avaliado comparando-se seu resultado frente mdia do seu grupo de com-
parao. De acordo com o desvio (diferena entre o resultado do laboratrio e a mdia do grupo
de laboratrios comparados) apresentado pelo laboratrio avaliado para esta amostra controle, o
resultado classifcado como aceitvel ou no.
Vrios programas de profcincia esto disponveis no mundo. No Brasil, podemos destacar os
Ensaios de Profcincia da ControlLab.
Uma boa prtica com relao aos EP manter um indicador que permita avaliar de forma
global e sistmica o desempenho do laboratrio frente a estes programas. Embora o indicador
no substitua a necessidade de avaliar criteriosamente cada resultado do EP, este permite ao
gestor uma viso ampliada do nvel de qualidade dos processos analticos do laboratrio, que
pode detectar oportunidades de melhoria nos mesmos para manter e ampliar a qualidade ofe-
recida aos clientes.
Um indicador de desempenho bsico e que refita o desempenho do laboratrio extremamente
simples de ser implementado.
Passo a passo:
Identifcar quais ensaios/analitos a monitorar (que esto sendo avaliados periodicamente por
programas EP ou por comparao alternativa com outros laboratrios).
Identifcar qual a viso gerencial que se deseja ter quanto a estes ensaios: agrupados por setor
tcnico, por perfl de testes, por mdulo do EP etc.
Identifcar a periodicidade de monitorao com ateno para a representatividade do indica-
dor frente quantidade de anlises envolvidas. Recomenda-se ter ao menos 20 resultados
no perodo.
Identifcar o nmero de resultados aceitveis e no aceitveis nas avaliaes por grupamento
e periodicidade defnida.
Inserir percentual de resultados aceitveis (frente ao total avaliado) em grfco (tipo barras,
por exemplo), colocando no eixo Y o percentual de adequao e plotando o perodo de coleta
dos dados no eixo X (ciclos de avaliao do programa).
Determinar uma meta a ser alcanada. Os programas de profcincia costumam fornecer uma
meta de desempenho global para o laboratrio, pela qual estes so avaliados como profcientes ou
no ao fnal de um perodo pr-determinado de avaliao. Boas prticas, entretanto, sugerem
que, dentro de suas capacidades e estratgias especfcas, os laboratrios desenvolvam metas
prprias que podem vir a ser mais exigentes para estas avaliaes, estimulando processos de
melhoria contnua.
126
A Figura 4 apresenta um modelo de grfco de barras para monitorao do indicador de inexatido
do setor de Imunoqumica de um laboratrio. Neste indicador so monitorados 20 ensaios, trimes-
tralmente. O EP adotado ocorre em ciclos trimestrais e para cada ensaio remete trs materiais, o
que resulta em 60 resultados a cada perodo. O laboratrio adotou como meta 80%, baseado nos
critrios da ANVISA/GGLAS 02/43 e obteve desempenho dentro do esperado no perodo analisado.
Contudo, seu desempenho demonstra que esta meta pode ser mais alta, o que chama a ateno para
a necessidade de rev-la.
Neste momento cabe enfatizar uma questo importante. Embora o indicador acima descrito, que
monitora o percentual de adequao dos testes laboratoriais em ensaios de profcincia, seja efcien-
te para a anlise crtica da inexatido analtica, o mesmo no pode ser considerado como sufciente
para resolver todas as questes relativas ao tema.
Por exemplo, imagine uma situao em que um laboratrio obtenha 98% de adequao em ensaios
de profcincia ao longo dos ltimos seis meses. Entretanto, os 2% de inadequao foram identifca-
dos sempre para um mesmo ensaio e, mais especifcamente, para um mesmo nvel de concentrao
do analito. Nesse caso, pode-se considerar que os 98% de adequao so sufcientes para assegurar
que a inexatido analtica dos testes nesse laboratrio esto sob controle? Evidentemente que no.
Qual a consequncia disso? No se pode monitorar apenas o percentual de adequao dos ensaios
nos ensaios de profcincia. Embora essa viso gerencial sistmica seja muito til, preciso com-
plement-la com uma anlise mais profunda, analito a analito, visando detectar problemas pontuais
de inexatido analtica, que podem estar mascarados na viso mais ampla do indicador anterior-
mente descrito.
Os provedores costumam apresentar relatrios consolidados frente ao nvel de desempenho do labo-
ratrio. A ControlLab, por exemplo, possui um relatrio cumulativo que apresenta para cada ensaio
as avaliaes (adequados e inadequados e o grau de acerto por ensaio), que pode ser a fonte de dados
para o clculo do indicador anteriormente proposto. Existe tambm o relatrio gerencial, que acu-
mula anualmente as avaliaes do laboratrio e apresenta o total de ensaios avaliados, o percentual
de ensaios que atingiram o grau de desempenho determinado pela ANVISA/REBLAS e o percentual
de ensaios que fcaram fora (estes tambm so listados no relatrio). Este relatrio oferece uma
opo ao indicador proposto, que identifca quantos ensaios apresentam maior incidncia de erro.
Um indicador que pode auxiliar no monitoramento dos resultados do EP, oferecendo uma viso mais
profunda dos resultados, o indicador de SDI. Este, na verdade, extrapola o conceito tradicional
de indicador, que o de fornecer uma viso mais ampla e gerencial do desempenho de um processo.
127
Isso porque o mesmo indicador no nico, mas sim um conjunto de vrios indicadores analticos de inexa-
tido, um para cada analito avaliado.
Antes de exemplifcar a formatao desse indicador, necessrio esclarecer o signifcado do ter-
mo SDI. Trata-se de um ndice utilizado para normalizar os resultados do Ensaio de Profcincia
5
,
isto , como os resultados individuais so relacionados a uma concentrao especfca do analito, este
ndice converte o desvio apresentado pelo laboratrio frente mdia do grupo comparativo, para
cada amostra, em uma mtrica que permite comparar os desvios apresentados para vrias amos-
tras e concentraes do mesmo analito e entre diferentes analitos. O termo SDI a abreviao de
Standard Deviation Index
NOTA1
e pode ser traduzido como o ndice de desvio do resultado frente ao con-
siderado como REAL (mdia dos participantes comparados). Este ndice representa o nmero de desvios
padres que separam o resultado do laboratrio avaliado da mdia obtida pelos laboratrios comparados.
A mtrica SDI obtida pela frmula:
SDI = (seu resultado media do grupo) / DP grupo
Como podem ser gerados indicadores para essa mtrica de SDI, avaliando com maior profundidade os
resultados do EP, isto , monitorando o desempenho do processo analtico para a caracterstica inexatido
dos testes laboratoriais?
Passo a passo:
Identifcar qual o ensaio a monitorar e coletar os resultados dos ltimos ciclos de Teste de Profcincia
(SDIs) para o mesmo.
Inserir os valores de SDI
NOTA2
(para todas as amostras de cada ciclo) em grfco (tipo barras, por
exemplo), colocando no eixo X os SDIs (com sinais - ou +, de acordo com o posicionamento
do resultado do laboratrio frente mdia do grupo) e plotando a identifcao do ciclo e amostra no
eixo Y.
Na sinalizao da meta podemos utilizar duas variantes. A primeira seria padronizar essa meta em
termos de nmero de desvios padres aceitveis para o analito, por exemplo: 2 SDI. A segunda
alternativa seria utilizar os limites mximos de desvios padronizados pelo programa de profcincia ou o
erro total baseado na variao biolgica
19
.
A Figura 5 apresenta um modelo de grfco de barras para monitorao do indicador de inexatido de TSH,
considerando uma meta de variao de at 2SDI e os resultados de um EP com trs ciclos anuais e cinco
anlises por ciclo.
NOTA 1 - O termo SDI, tambm reconhecido como escore Z, o mtodo clssico de defnio de desempenho em ensaios de profcincia, na qual
geralmente uma variao de at 2DP o limite aceitvel. Entretanto, provedores de EP tm migrado atualmente para verses adaptadas dessa
mtrica, substituindo na frmula de clculo o DP do grupo comparativo por limite fxo de desvio, baseada em Erro Total permitido para o ensaio.
128
INDICADORES DE PRAZO
O prazo para disponibilidade de resultados laboratoriais uma das necessidades mais mani-
festadas pelos clientes quando contratam os servios de um laboratrio clnico. Seja a necessidade
do menor prazo possvel originada de uma necessidade mdica ou a partir de um exclusivo desejo
do cliente. O no atendimento dessa exigncia est entre as principais reclamaes de clientes na
maioria dos laboratrios. Assim, o monitoramento do processo frente caracterstica tempo
uma necessidade de todos os laboratrios e pode ser operacionalizada atravs de indicadores
de desempenho.
Embora muitas referncias citem o TAT (tempo total de processo) como um indicador Ps-
Analtico, este envolve o monitoramento de todas as fases do processo no laboratrio e no somen-
te a fase Ps-Analtica. Este indicador foi includo neste captulo em razo da fase analtica ter
grande impacto nas defnies e no atendimento dos prazos de entrega de resultados, especialmen-
te no caso de exames com menor demanda (rotinas pontuais) ou de tempo de processo analtico
mais prolongado.
Existem dois nveis possveis de monitoramento para a caracterstica de processo tempo no
laboratrio clnico. A primeira a questo tempo de processo, mais conhecido como TAT
(turnaround time), que se refere ao tempo consumido em todas as etapas do processo em um
laboratrio desde o atendimento ao cliente at a disponibilizao do resultado a este cliente ou
seu mdico.
O TAT uma das mtricas que fornece a efcincia do processo, que s permite acessar o grau de
atendimento s necessidades dos clientes quanto ao aspecto tempo se a meta de TAT estiver
perfeitamente ajustada aos prazos de entrega de resultados prometidos aos clientes. Dessa forma,
o monitoramento do nvel de atendimento do prazo de entrega de resultados laboratoriais ser o
foco dos indicadores propostos a seguir, e no especifcamente do TAT, que pode ser um monitora-
mento adicional a ser realizado pelo laboratrio.
Para facilitar a discusso do tema, o assunto foi estratifcado em duas abordagens principais.
A primeira se refere ao atendimento do prazo de fornecimento de resultados de exames crticos ou
urgentes, geralmente relacionadas a exames hospitalares. A segunda se refere ao atendimento dos
prazos acordados com os clientes para entregas de resultados de rotina, geralmente relacionados
a exames ambulatoriais (laboratrios independentes). Embora discutidos de forma paralela, em
termos de construo do indicador de desempenho, a situao similiar, sendo o passo a passo
proposto de forma conjunta para as duas situaes.
ATENDIMENTO DE PRAZO DE ENTREGA DE EXAMES URGENTES
Embora no exclusiva destes laboratrios, a questo do atendimento dos prazos de liberao de
exames urgentes est mais relacionada a laboratrios que atendem clientes hospitalares.
O primeiro ponto a tratar visando operacionalizar o monitoramento defnir (caso essa defnio
ainda no exista) qual o grupo de exames que devem ser considerados urgentes pelo laboratrio e
qual o tempo para liberao destes respectivos resultados. Essa defnio deve ser feita em consenso
com o hospital para o qual se presta o servio (Diretoria Mdica do Hospital, por exemplo).
A partir dessa defnio, o laboratrio deve formatar ou ajustar o processo interno para atender
a essas especifcaes (tempo de fornecimento de resultados) para os exames acordados. A partir
disso, pode-se gerar um indicador para monitorar esse processo.
NOTA 2 - Este ndice ou um ndice similar normalmente fornecido pelo provedor no relatrio de avaliao do laboratrio que pode optar por us-lo
diretamente.
129
Cabe salientar que, embora o propsito do captulo seja abordar a fase analtica, a viso que se deve
ter do tempo de fornecimento de resultados urgentes deve incluir o tempo total de processo, isto ,
idealmente desde o recebimento da solicitao mdica at a disponibilizao do resultado para o
mdico. Entretanto, vivel, alm de monitorar o tempo total de processo, dividir esse monitora-
mento em duas fases: Pr-Analtica (do recebimento da solicitao mdica at o recebimento da
amostra na rea tcnica do laboratrio) e Analtica (do recebimento da amostra at a liberao de
resultado). Essa diviso til quando as equipes e/ou gesto so distintas: Atendimento (enferma-
gem, coletadores etc.) e Tcnica. Entretanto, o indicador relativo ao tempo de atendimento global
do processo deve ser mantido para monitorar o atendimento expectativa do cliente.
Outra ponderao importante cabe etapa fnal do processo de exames urgentes. Em muitas situa-
es esse processo inclui a entrega do resultado de forma verbal antes da entrega do mesmo em
meio fsico ou via sistema informatizado. Neste caso, o ideal que o tempo de entrega considerado
no indicador seja at esse momento, visto que esse momento formaliza o cumprimento do acordado
com o cliente, isto , encerra o processo do ponto de vista do cliente, mesmo que o laboratrio ainda
tenha atividades por executar (emisso do laudo, incluso no pronturio mdico etc.).
ATENDIMENTO DE PRAZO DE ENTREGA DE EXAMES AMBULATORIAIS
Outra viso de monitoramento do prazo de entrega de exames pode ser aplicada a todos os la-
boratrios. A contratao dos servios pelo cliente a primeira e importante fase do processo
que direcionar todas as etapas seguintes. Isso acontece no momento do atendimento, onde o
cliente apresenta suas necessidades, desde a requisio mdica at as exigncias de prazo e forma
de entrega dos resultados laboratoriais. A partir desse momento o laboratrio tomar todas as
providncias para que estas necessidades do cliente sejam atendidas. Evidentemente, para que o
atendimento do prazo de entrega dos resultados seja monitorado, um indicador de desempenho ,
mais do que til, indispensvel.
A formatao desse indicador segue as mesmas orientaes do indicador anterior. Entretanto,
deve-se dar ateno especial a uma questo em particular: como defnir um resultado laboratorial
como entregue fora do prazo?
Embora esta parea uma questo simples, por vezes h difculdade na defnio. O que se deseja
para o processo atender as necessidades dos clientes acordadas no momento da contratao.
Assim, o prazo que deve ser monitorado deve ser esse. Se o laboratrio promete a entrega de um
resultado para o dia seguinte coleta at as 18h30, deve assegurar que este esteja disponvel ao
cliente na data e hora acordada. Assim, no importa se o cliente recebeu ou acessou esse resultado
exatamente nessa data e horrio acordado.
Muitas vezes se verifca o monitoramento de indicadores de prazo utilizando um critrio divergente
para defnir o que est fora do prazo. Alguns laboratrios preferem defnir um exame fora do pra-
zo quando o cliente solicita o resultado ou tenta acessar esse sem que o mesmo esteja disponvel.
Entretanto, o acesso do cliente pode ocorrer vrios dias aps o prazo acordado, o que prejudica a
avaliao de desempenho do processo. Nesse modelo, a adequao de desempenho mais uma ques-
to de casualidade do que de efcincia do processo. Em outras palavras, o processo do laboratrio
pode estar consistentemente no atendendo aos prazos acordados com os clientes, entretanto estes
podem, em determinado perodo, ou por hbito local, estar acessando seus resultados dias aps a
data acordada no atendimento inicial. Nesse caso, o indicador de prazo estar apresentando um de-
sempenho adequado do processo, mas existir grande probabilidade de frustar e gerar insatisfao
nos clientes que desejarem acessar seus resultados no prazo acordado.
Assim, resultados entregues fora do prazo se referem a resultados no disponveis aos clientes no
prazo inicialmente acordado com os mesmos, independente de terem sido efetivamente retirados ou
acessados pelos clientes especifcamente na data/hora acordados no atendimento.
130
CONSTRUO DO INDICADOR DE DESEMPENHO
Os principais passos para a construo de um indicador para monitorar o prazo de entrega de
resultados, urgentes ou ambulatoriais, so:
Coletar dados referentes ao nmero de resultados liberados dentro do tempo mximo pr-
estabelecido frente ao nmero total de resultados liberados no perodo. Os resultados podem
agrupar dados de diferentes exames de urgncia (exames urgentes hospitalares), de todo o menu
de exames do laboratrio (exames ambulatoriais) ou de um grupo considerado mais crtico.
Inserir percentual de resultados liberados dentro do prazo acordado (frente ao total de resultados
liberados) em grfco (tipo barras, por exemplo), colocando no eixo Y o percentual de resul-
tados no prazo e plotando o perodo de coleta dos dados no eixo X (normalmente mensal).
Defnir e sinalizar no grfco a meta de atendimento de prazo proposta para o processo de
fornecimento de resultados laboratoriais. Essa meta pode ser estabelecida utilizando dados
histricos do laboratrio para esse processo ou, o que preferido, metas baseadas em informa-
es comparativas (Benchmarks) ou ainda baseadas em acordo especfco formalizado com o
hospital, no caso de exames urgentes hospitalares.
A Figura 6 apresenta um modelo de grfco de barras para monitorao do indicador de prazo
de entrega de resultado de um laboratrio. Este laboratrio controla o prazo de todos os exames
realizados frente ao prazo prometido ao cliente no atendimento, conforme registro de prazo
prometido (data e horrio), forma de entrega (retirado no laboratrio, acesso no site ou entre-
ga ao mdico e/ou no domnio) e registro de liberao informatizado (informao de retirada,
de acesso no site, de entrega). A meta determinada pelo laboratrio foi de 95%, o que no foi
atendido apenas no ltimo ms de monitorao, quando uma anlise de possveis causas e aes
corretivas devem ser implementadas.
Por fm, cabe salientar que, embora possa ser implementado de forma simples na maioria dos
laboratrios, o indicador de desempenho que avalia o prazo de entrega de exames exige a coleta
e compilao sistemtica de uma grande quantidade de dados. Assim, para que a implementa-
o desse indicador seja factvel, a disponibilidade de algum sistema informatizado que viabili-
ze a coleta desses dados premissa quase defnitiva.
131
INDICADORES DE CUSTO
Outra dimenso de desempenho do processo analtico a ser analisada e monitorada no labo-
ratrio clnico o custo. O custo impacta muitas vezes na necessidade dos clientes (preo) e
reflete diretamente vrias questes relacionadas eficincia do processo analtico, onde esto
alocados os principais custos do laboratrio clnico e, consequentemente, relacionados sua
competitividade e sobrevivncia no mercado.
Para avaliar a eficincia do processo analtico em termos de custo, so propostos dois indi-
cadores relacionados.
PERDAS DE INSUMOS
Todos os profissionais com vivncia no laboratrio clnico tm a certeza de que nem sempre
os custos estimados para a realizao de um determinado teste laboratorial so efetivamente
executados na prtica. Alm dos custos imprevistos, ocasionados por situaes inesperadas
ou pontuais, algumas outras situaes que poderiam ser previstas nem sempre so adequada-
mente monitoradas pelos gestores da fase analtica no laboratrio.
Por exemplo, quantas amostras de pacientes seu laboratrio consegue processar com um kit
de glicose com 100 testes? A resposta nem sempre ser 100 amostras de pacientes. Confor-
me conhecimentos de rotina, vrias situaes implicam em perdas de insumos, ou melhor, na
utilizao dos insumos/kits para outras finalidades que no processar amostras de pacientes.
Entre elas, pode-se mencionar: calibraes, controle de qualidade, repeties de testes e per-
das propriamente ditas (relacionadas ao funcionamento inadequado de ensaios, equipamentos
ou erros de procedimento). De acordo com o perfil de cada laboratrio e suas caractersticas
de processo, incluindo demanda de exames, frequncia de realizao de ensaios, prazos para
entrega de exames etc., esse nvel de perdas de insumos apresenta uma tendncia de opera-
o, que varia de analito para analito. Essa tendncia e potenciais desvios da situao espe-
rada devem ser monitorados pelos gestores e isso pode ser operacionalizado por indicadores
de desempenho.
Passo a passo:
Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes ao nmero de kits/testes consumidos no
perodo.
Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes ao nmero de amostras de pacientes pro-
cessadas no perodo.
Confrontar o nmero de amostras de pacientes processadas com o nmero de testes consumidos,
obtendo o percentual de perdas de insumos para o ensaio em questo. Esse ndice pode ser
calculado atravs da seguinte frmula:
% Perdas = [1- (amostras processadas/testes consumidos)] x 100
Apresentar o percentual de perdas atravs de grfico (por analito: perda percentual no eixo Y
frente ao perodo avaliado no eixo X) ou atravs de tabela (analitos listados na primeira coluna
e perdas percentuais apresentadas nas colunas direita, um perodo de coleta de dados por
coluna).
Sinalizar meta de desempenho desejada para cada ensaio laboratorial avaliado. No caso da
apresentao em tabela, pode-se sinalizar com cor distinta os ensaios que exigem ateno
especial ou interveno visando a diminuio de perdas de insumos, facilitando a identificao
da necessidade dessa ao corretiva.
132
A Figura 7 apresenta um modelo de grfico de barras para monitorao do indicador de perda
de insumos de TSH de um laboratrio. O laboratrio optou por monitorar este indicador com
periodicidade semestral, determinou como meta manter as perdas abaixo de 10% e obteve
sucesso nos quatro perodos analisados.
NDICE CUSTO/RECEITA
Outra viso que se pode ter da questo de custos relacionados fase analtica comparar o
custo efetivo para cada ensaio laboratorial (incluindo as perdas discutidas no tpico anterior)
s receitas obtidas com a realizao destes respectivos ensaios junto aos clientes e demais pa-
gadores. Esse um indicador de relevante importncia para os gestores nos laboratrios por
avaliar o nvel de custos relacionados aos processos desses ensaios e comparar esse s recei-
tas, avaliando a viabilidade financeira de cada exame laboratorial e a adequao do processo
analtico atual desse ensaio ao nvel de recursos disponveis para a sua realizao.
Passo a passo:
Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes ao custo varivel efetivo no perodo.
Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes s receitas obtidas para esse exame, no
mesmo perodo.
Confrontar os dados de custo e receitas, por exame laboratorial, obtendo um ndice denominado
ndice Custo/Receita. Para obt-lo basta dividir o custo efetivo do perodo pelas receitas do
mesmo perodo.
Apresentar os ndices custo/receita numa planilha/tabela, com os ensaios laboratoriais dispostos
na primeira coluna e os respectivos ndices nas colunas direita, com cada coluna representando
o resultado de um perodo.
133
Os nveis de desempenho e o atendimento de metas pr-estabelecidas podem ser sinalizados na
planilha/tabela com diferentes cores, facilitando a identificao de situaes onde seja necessria
uma interveno ou ao corretiva.
A Figura 8 apresenta um modelo de uma planilha para monitorao do indicador de custo de
nove ensaios de bioqumica e trs imunoensaios, monitorados semestralmente, com o prop-
sito de manter o ndice de Custo/Receita (ICR) abaixo ou igual a 0,40 (Bioqumica) e 0,50
(imunoensaios). Em alguns perodos o ICR parece ter ultrapassado a meta e aes para seu
controle parecem ter sido adotadas, visto que nos perodos seguintes este comportamento
foi revertido.
Um cuidado essencial deve estar presente periodicidade de avaliao dos indicadores de
custos. Diferente dos indicadores de qualidade e prazo, os indicadores de custo devem ser
avaliados com perodos mais longos, em razo de efeitos de sazonalidade de demanda de
exames e fatores como nveis de movimentao de estoque, entre outros. Um bom prazo para
a maioria dos laboratrios de pequeno e mdio porte o semestral.
METAS PARA INDICADORES
Para todo indicador necessrio definir uma meta para monitorar o desempenho de um pro-
cesso (atendimento a uma especificao) e identificar a necessidade ou sinalizar a oportuni-
dade de melhoria para esse mesmo processo. Definir uma meta significa comunicar a todos o
que se deseja de um processo, isto , para onde todos devem direcionar os seus esforos.
O estabelecimento de metas pode variar de acordo com o tipo do indicador e com a avaliao de
risco do processo sob monitoramento
6
. Deve-se questionar se isto crtico para a segurana do
134
cliente, se so esperados grandes impactos ou so aceitveis pequenas melhorias incrementais
(efetividade clnica, qualidade de servios ou melhorias financeiras).
Metas intermedirias podem sinalizar pontos de progresso, sendo especialmente teis em pro-
jetos de melhoria complexos.
Metas para indicadores devem ter limites definidos (pontos de deciso) que forneam critrios
de avaliao e planejamento de aes corretivas ou de melhoria.
As principais etapas ou questes no estabelecimento de metas de desempenho so descritas a
seguir:
Identificar o desempenho atual do processo. Os dados atuais indicam uma oportunidade de
melhoria de desempenho do processo? Existe uma lacuna de desempenho que possa ser iden-
tificada por um limite pr-definido de ao (ponto de deciso)?
Estabelecer metas apropriadas baseadas aos objetivos da empresa. Que mtricas vo estar
alinhadas com as estratgias e objetivos para obter e sustentar as melhorias? As metas so
drivers de desempenho?
O quanto crtica a meta para a melhoria da segurana do paciente, efetividade clnica, quali-
dade do servio ou benefcios em termos de custo?
Metas devem ser viveis de serem atingidas. Existem organizaes similares nossa atingindo
objetivos/desempenhos similares? A nossa empresa tem recursos para obter pequenas ou
significativas alteraes no desempenho dos processos?
Pesquisar padres de mercado ou dados de literatura: existem Benchmarks referendados
por evidncias confiveis?
O laboratrio deve considerar cada uma das questes acima mencionadas antes de estabele-
cer metas para indicadores. Entretanto, deve-se salientar que nem todo indicador deve estar
obrigatoriamente associado a uma meta que seja respaldada por dados de literatura ou a
Benchmarks do mercado especfico. No Brasil existe o Programa de Indicadores Laborato-
riais da ControlLab com a SBPC/ML, que j contempla diversos indicadores. Contudo, estas
informaes nem sempre esto disponveis ou nem sempre so acessveis a todos. Entretanto,
quando disponveis, estas informaes comparativas contribuem de forma diferenciada para a
efetividade dos indicadores.
PADRONIZAO DE INDICADORES
Com relao padronizao e implementao de indicadores de desempenho, podem ser cita-
das quatro etapas fundamentais, descritas a seguir.
COLETA E TRATAMENTO DE DADOS
A primeira e mais crtica etapa na padronizao dos indicadores de desempenho a estrutura-
o da coleta e tratamento dos dados que sero utilizados no indicador.
135
A primeira pergunta que deve ser feita se o sistema de medio fornece dados confveis e padro-
nizados que possam ser utilizados no indicador. Deve-se analisar o sistema de medio e verifcar a
acurcia e reprodutibilidade dos dados coletados a partir desse sistema antes de qualquer utilizao
desses dados em um indicador de desempenho.
A seguir deve-se questionar sobre a necessidade de tratamento dos dados coletados antes de
inseri-los no indicador. Os dados sero agrupados por alguma caracterstica especial (dia ou outro
perodo de tempo que viabilize ou facilite a anlise de desempenho, otimizando o processo de tomada
de deciso)?
Na formatao do indicador de desempenho, aps a adequada defnio dos dados a serem coleta-
dos, bem como padronizado o sistema de medio, deve-se defnir como sero tratados esses dados
para a avaliao em termos de indicador de desempenho. Para isso, so necessrias defnies rela-
tivas ao agrupamento dos dados (por perodo de tempo ou outra caracterstica que justifque o seu
agrupamento) ou anlise individual destes, conforme necessidade para avaliao do indicador e do
processo de tomada de deciso a partir deste.
ANATOMIA DO INDICADOR
A segunda etapa refere-se padronizao propriamente dita do indicador de desempenho. Para
padronizar de forma efetiva um indicador preciso defnir claramente a sua anatomia, ou seja,
todas as informaes pertinentes sua construo e anlise crtica.
As melhores prticas recomendam que a padronizao do indicador seja realizada de maneira for-
mal, se possvel mediante documentao que permita acesso s principais informaes por todos
os envolvidos com a construo e anlise do indicador. As principais informaes necessrias nesse
documento de padronizao podem ser assim resumidas:
Dados de identifcao do indicador: cdigo de identifcao, nome, descrio, processo en-
volvido, abrangncia (reas da empresa envolvidas).
Dados: frmula de clculo do indicador, unidade de medida, dados excludos ou includos, origem
dos dados (sistema de medio utilizado), tratamento dos dados.
Controles: existncia ou no de controle formal de processo adicionalmente ao indicador
(controle estatstico do processo), metas ou faixas de avaliao, fonte da meta utilizada,
Benchmark ou referncias comparativas externas, aes corretivas padronizadas (quando
pertinente).
Apresentao, responsabilidade e comunicao: formatao do indicador (tipo de grfco ou tabela
modelo), periodicidade de atualizao, responsabilidades (pela atualizao, anlise crtica e
implementao de aes corretivas e/ou de melhoria), forma de comunicao (mural interno,
intranet etc.).
A Figura 9 apresenta um exemplo de padro para Indicador de Prazo de entrega de exames crticos
em uma unidade laboratorial hospitalar.
136
137
RESPONSABILIDADE
A clara defnio de responsabilidade por cada indicador na empresa condio essencial para
o adequado monitoramento de desempenho. A princpio, a responsabilidade formal por um indi-
cador no deve ser compartilhada, mesmo que o desempenho deste refita um nvel de desempe-
nho de um processo compartilhado em diferentes reas da empresa. Embora, nesse caso, vrios
gestores sejam na prtica responsveis por garantir o adequado desempenho desse processo,
a responsabilidade formal para atualizao, anlise crtica e sinalizao para a tomada de
deciso deve estar sob responsabilidade de um nico gestor. Essa individualizao de responsa-
bilidade visa assegurar a padronizao e continuidade do processo de monitoramento de desem-
penho. Isso no prejudica a viso sistmica de processos na organizao, que assegurada por
um adequado processo de comunicao, conforme comentado a seguir.
COMUNICAO
Um processo de comunicao organizado para os indicadores de desempenho essencial para
compartilhar informaes relativas ao desempenho dos processos com todos os interessados.
Isso importante visando o alinhamento de todos os esforos na empresa para os objetivos e
estratgias pr-estabelecidos.
A comunicao do indicador pode seguir ferramentas previamente estabelecidas na empre-
sa, tais como: murais internos, informativos, intranet ou portal da empresa, reunies geren-
ciais etc.
MELHORIA DE PROCESSOS UTILIZANDO
INDICADORES
Indicadores de desempenho tm uma funo primordial: gerar melhorias nos processos, assegu-
rando o atendimento ou superando as expectativas dos clientes.
Conforme comentado anteriormente, os indicadores de desempenho devem ter metas objetiva-
mente defnidas e comunicadas. De forma complementar, pode-se ter limites de deciso nesses
indicadores, isto , nveis de desempenho que devem sinalizar a necessidade de interveno
nesse processo, seja essa interveno uma:
Ao corretiva - quando o nvel de desempenho do processo indicar o no atendimento dos
requisitos acordados com o cliente ou esperados pela organizao.
Ao preventiva - quando o nvel de desempenho estiver sinalizando para uma tendncia para o
no atendimento dos requisitos em perodos futuros.
Melhoria - quando for detectada uma oportunidade de melhoria para o processo sob monito-
ramento. Por exemplo: necessidade de aproximao do nvel atual de desempenho frente ao
Benchmark comparativo utilizado.
A interveno, seja esta corretiva, preventiva ou essencialmente melhoria, visa melhorar o
nvel atual de desempenho identifcado pelo indicador. Embora muitas vezes haja tentao por
solues de problemas intuitivas e pouco estruturadas, as melhores prticas para melhoria de
desempenho de processos recomendam a utilizao de metodologias mais sistematizadas, obje-
tivando obter maior efetividade.
Duas metodologias so mais utilizadas visando a resoluo de problemas em processos: PDCA
e DMAIC.
138
PDCA
O Ciclo PDCA um mtodo gerencial de tomada de decises para garantir o alcance das me-
tas necessrias sobrevivncia de uma organizao.
Foi desenvolvido na dcada de 1930 pelo americano Shewhart, porm o seu maior divulga-
dor foi Deming. tambm denominado mtodo de soluo de problemas, pois cada meta de
melhoria tem origem em um problema que a empresa deve solucionar.
As etapas que compe este ciclo so: Planejamento (P - Plan), Execuo (D - Do), Verificao
(C - Check) e Ao Corretiva (A - Action).
Planejamento (Plan): Na etapa de planejamento so estabelecidas as metas e as formas de
alcan-las, porm, anterior a isto, necessrio observar o problema a ser resolvido, analisar o
fenmeno e descobrir as causas do problema. Esta etapa caracterizada como a de maior
complexidade porque erros cometidos na identificao do problema e no delineamento de aes
dificultaro o alcance dos resultados.
Execuo (Do): Na etapa de execuo as tarefas planejadas na etapa anterior so colocadas em
prtica e dados so coletados para as anlises da prxima etapa (verificao).
Verificao (Check): Na etapa de verificao os dados coletados na etapa de execuo so
utilizados na comparao entre o resultado conquistado e a meta delineada. Caso a meta no
tenha sido atingida deve-se retornar fase de observao da etapa de planejamento, analisar
novamente o problema e elaborar um novo plano de ao.
Ao (Action): Na etapa de ao corretiva acontecem as aes de acordo com o resultado obtido.
Se a meta foi conquistada, a atuao ser de manuteno (adotar como padro o plano proposto).
Se a meta no foi conquistada, a atuao ser de agir sobre as causas que impediram o sucesso
do plano.
DMAIC
O mtodo DMAIC baseado em uma estrutura semelhante ao PDCA. O ciclo DMAIC com-
preende cinco fases sequenciais:
Definio (Define): Definio clara do problema, das expectativas dos clientes e dos objetivos do
projeto de melhoria.
Medio (Measure): Coleta de dados do processo atual, detalhando sua operao e nvel de
desempenho.
Anlise (Analyze): Analisar os dados coletados e definir as principais causas de variao
atuando sobre o processo atual.
Melhoria (Improve): Definir plano de ao visando remoo das causas-raizes do
problema.
Controle (Control): Controlar processo visando assegurar efetividade das melhorias imple-
mentadas.
Em razo da maior profundidade das anlises e maior necessidade de recursos (tempo, pes-
soas etc.) para a sua operacionalizao, o mtodo DMAIC mais utilizado para resoluo
de problemas mais complexos, recorrentes e de causas desconhecidas, ou onde uma grande
melhoria de desempenho necessria.
139
MTRICA-SIGMA E INDICADORES
O conceito Seis Sigma foi desenvolvido primeiramente pela Motorola, na segunda metade da d-
cada de 1980, e posteriormente adaptado e utilizado por outras empresas de grande porte, como a
IBM e a GE. Em uma primeira etapa, a metodologia Seis Sigma foi aplicada a processos de manu-
fatura (produo), porm na dcada de 1990 passou tambm a ser utilizada por empresas da rea de
servios, quando teve incio seu emprego por alguns grandes hospitais nos EUA. Em razo da flosofa
intrnseca aos servios de sade de sempre objetivar o erro zero e da emergente necessidade de reduo
de custos, a metodologia Seis Sigma tem despertado crescente interesse e, assim, vem adquirindo impor-
tncia na rea de medicina diagnstica
7
.
De maneira geral, a flosofa Seis Sigma prope a existncia de uma correlao direta entre o nmero de
produtos com defeitos, o percentual do faturamento desperdiado com esses defeitos (perdas) e o nvel de
satisfao do cliente com o produto ou servio. Ou seja, com a elevao da mtrica sigma do processo,
aumenta a efcincia e a efccia deste, com consequente queda dos custos operacionais e elevao do
nvel de satisfao dos clientes
7
.
A estratgia Seis Sigma consiste em monitorar o processo, mantendo-o sob estabilidade e controle efeti-
vo, atuando sobre suas causas de variaes, com o objetivo de reduzir o nmero de defeitos nos produtos
fnais do processo at valores prximos de zero.
A abordagem Seis Sigma atua promovendo a melhoria do desempenho de processos atravs da metodo-
logia DMAIC, apresentada no tpico anterior. Neste momento vamos focar nossa ateno para a mtrica
sigma.
A mtrica sigma demonstra o grau no qual qualquer processo se desvia de sua meta, isto , a capacidade
do processo em gerar produtos dentro das especifcaes pr-defnidas. Um processo 6-Sigma aquele
que no produz mais que trs ou quatro defeitos por milho de oportunidades, onde defeito defnido
como qualquer caracterstica do produto fora das especifcaes percebidas pelo cliente.
A mtrica sigma tem entre suas principais caractersticas a propriedade de normalizar o nvel de
desempenho entre diferentes processos, ou seja, viabilizar a comparabilidade entre processos distintos.
Essa propriedade, em termos de medio de desempenho de processos atravs de indicadores, tem parti-
cular aplicao, principalmente em trs aspectos, detalhados a seguir.
AVALIAO DE IMPACTOS
Como j citado em vrios momentos deste captulo, uma das principais funes de um indicador de
desempenho monitorar os processos visando atender s expectativas ou requisitos dos clientes. Em
vrios dos indicadores sugeridos, encontram-se as mtricas baseadas em percentuais.
Por exemplo, quando se fala em resultados entregues fora do prazo e obtm-se um desempenho de 97%
de adequao, pode-se traduzir isso em trs resultados entregues fora do prazo a cada 100 resultados
entregues pelo laboratrio. Na maioria das empresas esse desempenho poderia ser avaliado como ade-
quado. Na viso da mtrica-sigma, o desempenho de um processo tem como base o nmero de erros
ou defeitos gerados pelo processo a cada milho de produtos ou servios fornecidos ao cliente. Embora
parea ser apenas uma questo de escala, a transformao do nvel de desempenho para a base 106
fornece uma nova viso para quem avalia o desempenho do processo. No caso do exemplo citado,
uma performance equivalente a 97% corresponde a um ndice de erros de 30.000 DPMO (defeitos
por milho de oportunidades), ou seja, 30.000 resultados fornecidos fora do prazo a cada milho de
resultados fornecidos. Um milho de resultados no algo distante, ao menos para os grandes e mdios
laboratrios brasileiros, e esse desempenho signifca na prtica 30.000 clientes potencialmente insa-
tisfeitos ou ao menos no adequadamente atendidos em suas necessidades. Assim, 97% de adequao
no prazo de entrega de resultados pode ser entendido como um nvel de desempenho desejvel para o
nosso processo?
140
BENCHMARKING
Utilizando ainda o exemplo anterior, onde o indicador de desempenho para prazo de entrega de
exames apresenta 97% de adequao, equivalente a 30.000 DPMO, em termos de mtrica-sigma
isso seria equivalente a 3,38 sigmas.
Uma das vantagens da converso do nvel de desempenho para a mtrica-sigma viabilizar a com-
parabilidade de desempenho entre diferentes processos. Essa possibilidade de comparao entre
diferentes processos e entre processos similares em diferentes empresas permite outro nvel de viso
gerencial aos processos, viabilizando a deteco de oportunidades de melhoria com uma viso sis-
tmica de mercado.
Como forma de exemplifcar essa propriedade da mtrica-sigma, Dave Harrold
9
referenciou, em
nvel de desempenho baseado em mtrica-sigma, alguns Benchmarks de desempenho:
Contas de restaurantes, erro de prescrio mdica e processamento de folha de pagamento:
2,9 sigma.
Mdia das empresas nos Estados Unidos: 3,0 sigma.
Movimentao de bagagens areas: 3,2 sigma.
Empresas lderes de mercado: 5,7 sigma.
Acidentes areos na marinha americana: 5,7 sigma.
ndice de mortalidade nos vos domsticos: 6,2 sigma.
Evidentemente, os nveis de desempenho referenciais citados acima se referem ao desempenho de
um processo especfco (exemplo: processamento de folha de pagamento) ou ao desempenho global
de seus principais processos (no caso da referncia citada para as empresas lderes de mercado).
Entretanto, a listagem acima exemplifca na prtica como se podem comparar nveis de desempenho
de processos distintos e entre empresas e mercados igualmente diferentes. Essa comparabilidade
confere uma viso ampliada sobre o desempenho de um processo no laboratrio, favorecendo a
identifcao de oportunidades de melhoria para estes processos, com perspectivas de ganhos para o
cliente e, consequentemente, para a competitividade da empresa no mercado.
DEFINIO DE METAS
Em termos de desempenho genrico de processos, a literatura refere que processos com desempenho
inferior a 3-sigma so fnanceiramente inviveis de serem controlados. Em outras palavras, devem
ser alvo de projetos de melhoria de desempenho ou podem comprometer a empresa, tanto em ter-
mos de custo quanto em termos de satisfao de clientes. Essa relao a base que pode orientar
a defnio de metas de desempenho para os processos, tanto no laboratrio quanto em outras
organizaes.
No tpico referente defnio de metas para indicadores de desempenho comentou-se a necessida-
de de utilizar, quando disponveis, Benchmarks para orientar a escolha das metas para desempenho
de processos. A mtrica-sigma pode ser uma grande aliada nessa iniciativa. Em vrios dos indica-
dores sugeridos nesse captulo, a utilizao de Benchmarks de desempenho seria muito til. Com
a normalizao do nvel de desempenho atravs da mtrica-sigma pode-se utilizar Benchmarks de
outros servios da rea de sade ou at mesmo de indstrias diferentes. Alm disso, a utilizao de
metas baseadas em mtrica-sigma sinaliza para as empresas de forma clara a relao entre nvel
de desempenho desejado e seus impactos em termos de clientes potencialmente insatisfeitos e com
relao a custos desse patamar de performance.
141
CONCLUSO
Atender s expectativas dos clientes o principal passo para uma posio diferenciada em termos
de competitividade no mercado. Isso no diferente para o laboratrio clnico, onde se vivencia um
momento de intensa consolidao e elevada competitividade, em que atender s expectativas dos
clientes e gerenciar os processos crticos essencial. Revisitando a frase de Ishikawa, com a qual se
iniciou esse captulo, Quem no mede no gerencia, vital para a gesto desses processos crticos
a implantao de um sistema de medio confvel e capaz de identifcar prontamente oportunidades
de melhoria.
Melhorar continuamente os processos no um privilgio de poucos, mas sim uma necessidade para
todas as empresas. Isso porque as necessidades dos clientes mudam continuamente e, caso no haja
agilidade e fexibilidade nos processos para atender a essa mudana contnua de requisitos, haver
perda de competitividade e, o mais importante, no atendendo de forma adequada os clientes e no
cumprindo o papel da organizao em sua plenitude.
O laboratrio clnico tem um papel essencial no sistema de sade. A maioria das decises mdicas
tomada utilizando as informaes fornecidas pelos processos laboratoriais. Gerenciar adequada-
mente estes processos vital para a segurana do paciente. Um sistema de indicadores adequada-
mente defnido, padronizado e constantemente monitorado o maior aliado nesse desafo dirio que
gerenciar processos em um laboratrio. Entretanto, o sistema de indicadores deve ter um foco pri-
mordial: estar alinhado viso do cliente. Isto , os processos devem ser monitorados pela viso do
cliente, verifcando constantemente se esto efetivamente gerando produtos e servios que atendam
s suas expectativas, sejam estes tantos os clientes fnais (pacientes) quanto os clientes mdicos. O
cliente a razo de ser de uma empresa e a principal razo para a sobrevivncia desta.
Internamente, um sistema de medio, estruturado de forma adequada atravs de indicadores, via-
biliza o alinhamento entre os recursos disponveis e a estratgia da organizao. Processo a pon-
te entre a estratgia da organizao e os recursos que esta dispe (pessoas, equipamentos, tecno-
logia, recursos intangveis). Assim, esse alinhamento entre a utilizao de recursos e a consecuo
das estratgias realizado por processos efcazes, o que deve ser monitorado por um sistema de
medio estruturado. Medir uma das formas de infuenciar o comportamento das equipes e alinhar
as pessoas aos objetivos e metas da organizao. Medir a forma para identifcar inefcincia na
alocao de recursos e na utilizao destes pelos processos. Medir a nica forma de assegurar com
que a empresa inteira esteja alinhada s estratgias e voltada para o cliente.
Implantar um sistema de medio no tarefa simples, porm est ao alcance de todos.
Que este texto seja uma referncia e estmulo inicial. Mos obra!
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