FuncionarioAutorizado

Ladocumentacincontractualylanota tcnica que integran este producto, estn registrados ante laComisinNacional deSeguros
Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CNSF-
FuncionarioAutorizado
PDDTEC-F05-CNSF-
POLIZA SEGURO DE AUTOCOMPARA

DATOS DEL CONTRATANTE (El que paga la prima del seguro)
CONDUCTO DE COBRO
RFC:
Domicilio:
C.P:
Telfono Particular:
Conducto de Cobro Preferente Banco No. de Cuenta Sucursal
Banco No. de Cuenta Conducto de Cobro Auxiliar
Telfono Celular:
Nombre:
Nombre:
Sexo:
Persona:
Edad: Fecha de nacimiento:
NOMBRE DEL TITULAR / ASEGURADO (Propietario del vehculo)
INSPECCIN DEL VEHICULO ASEGURADO
Persona:
ESPECIFICACIONES
PRIMA ANUAL
COBERTURAS
DescripcindeCoberturas LmiteMximo de Responsabilidad Deducibles Primas
Prima neta:
Gastos de expedicin:
Recargo pago fraccionado:
I.V.A.:
Prima total:
Prima segn forma de pago:
DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO
Marca: Modelo: Descripcin:
Tipo: Uso: Serie: Motor: Placas: Clave:
C.P.: Col: Edo:
Cobertura: Plazo:
DATOS DE LA POLIZA
Pliza No.:
Forma de pago: Moneda Nacional (pesos)
Desde: Hasta:
Fecha de emisin:
La Compaa podr en cualquier momento inspeccionar o verificar la existencia y estado fsico del vehculo asegurado, a cualquier hora hbil y por medio de personas debidamente autorizadas
por la misma, si el contratante o titular impide u obstaculiza la inspeccin referida, la Compaa se reserva el derecho de rescindir el contrato.
DECLARACION DEL CONTRATANTE Y/O TITULAR
Fecha de vigencia:
denominada en adelante asegura el vehiculo descrito
C.R:
Correo electrnico:
1recibo: Subsecuentes:
a continuacin de acuerdo con las condiciones generales y a las coberturas amparadas en esta pliza.
Declaro para todos los efectos legales que haya lugar que:
Que el vehculo materia de este documento, no es de procedencia extranjera de los denominados
vehculos legalizados,ni fronterizos,ni remarcados. Que el vehculo materia de este documento, no
es utilizado con fines de carga, comercio o lucro. Que el vehculo materia de este documento, no
cuenta con alguna factura emitida por alguna compaa aseguradora de los denominados Salvamentos,
Hasta la fecha de inicio de vigencia que aparece en esta solicitud, el vehculo materia de este documento
no ha tenido ningn siniestro por reclamar de acuerdo a lo previsto en las condiciones generales de la
pliza de Seguro de Automviles. Por lo que en caso de que el vehculo asegurado se encuentre en una o ms
de las circunstancias arriba mencionadas. libero (ramos) a ambas Compaas de Seguros de toda responsabili
n i s y o d a l e c n a c a d e u q e t n e m a c i t a m o t u a e d n e r o p y a r b e l e c e s o t n e m o m e t s e n e e u q o t a r t n o c l a e t n e r e h n i d a d-
efecto el presente contrato de seguro, no obstante haya pagado la prima correspondiente la cual estoy(tamos)
de acuerdo qe no me(nos) ser devuelta.
BENEFICIARIO PREFERENTE
y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades
DE INTERES PARA EL ASEGURADO
Art.
treintadias quesiganal daenquerecibalapliza transcurrido esteplazo, seconsiderarnaceptadas las estipulaciones delaplizao desus modificaciones.
Ley Sobreel contrato deSeguro: Si el contenido delaplizao sus modificaciones no concordaren con laoferta, el Asegurado podrpedir larectificacin correspondientedentro delos 25
La Compai a" y
Sevilla No. 40, pisos 1,2,3 y 4 Col. Jurez C.P. 06600 Mxico, D.F. , Tel. 51 69 4300 en el D.F. y rea metropolitana o lada sin costo 01 800 501 0000 del interior de la Repblica.
Plizaencoaseguro con al , y MAPFRE TEPEYAC S.A. al
MAPFRE TEPEYAC S.A. y
KARIME SUJEY PRESUEL PAAT
PEPK830914 FISICA
(23:59) hrs. CALLE 49 ENTRE 14 Y 16, Col. COL ESPERANZA
ESCARCEGA CAMPECHE 24350 24351
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TARJETA DE CREDITO DESCONOCIDO 4180800108310571 9085 AUTOCOMPARA IN BOUND
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KARIME SUJEY PRESUEL PAAT FISICA
14/09/1983 30 FEMENINO
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FORD 2012 IKON HATCHBACK AMBIENTE STD 1.6L A/AC
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PARTICULAR AUTOMOVIL S/N DHJ9320 003680001
$ 2,902.32
16.00%
8.25%
$ 350.00
$ 558.68
$ 239.44
*2_46_40262512_1_04*
MEXICO , DISTRITO FEDERAL A 10 DE MARZO DE 2014
S0041-0137-2012 10/04/2012
S0041-0137-2012 10/04/2012
5 95
Gastos Medicos Ocupantes $ 200,000.00 *** $ 120.26
Daos Materiales VALOR COMERCIAL 5.00% $ 1,838.26
R.C. Daos a Terceros(LUC) $ 3,000,000.00 *** $ 395.59
Robo Total VALOR COMERCIAL 10.00% $ 425.09
Extension de RC AMPARADA *** $ 0.00
Defensa Juridica AMPARADA *** $ 61.56
Asistencia Completa AMPARADA *** $ 61.56
*** *** *** ***
$303.70
tareas.karime.1983@hotmail.com
% %
Prima Total Anual:
Zurich Santander Seguros Mxico S.A.
Zurich Santander Seguros Mxico S.A.
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