Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica,
o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia postraumtica. Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci baremos para la clasificacin de los TCE de acuerdo con su gravedad (escala de Glasgow): Manifestacin Reaccin Puntuacin Abre los ojos Espontneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) 4 Cuando se le habla 3 Al dolor 2 Nunca 1 Respuesta verbal Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5 Lenguaje confuso (desorientado) 4 Inapropiada (reniega, grita) 3 Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2 Respuesta motora Obedece instrucciones 6 Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional 5 Se retira (aleja el estmulo) 4 Flexin anormal 3 Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves. Entre 8 y 13 los moderados. Igual o menor de 8 los graves.
Causas En el trabajo las causas de trauma craneoenceflico moderado se puede presentar por golpes por objetos, cadas, de escaleras, por pisos hmedos, golpes con maquinas, en el rea del crneo.
Lesin cerebral La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de los afectados de lesin cerebral se debe a accidentes de trfico de jvenes entre 15 y 30 aos. Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la cabeza: a la caja craneal y al cerebro.
Intervencin neuroquirurgica
Neuro imagen
SINTOMAS Hay alteracin en el nivel de conciencia, confusin, presencia de algunos sntomas focales (dficit sensoriales y motores muy variables). Estado de somnolencia profunda y prolongada. Torpeza, modorra, insensibilidad, enajenamiento del nimo relacionados a dicho estado como comportamientos asociados ya que nuestro organismo relaja todo nuestro cuerpo.
TRATAMIENTO Sin contar los primeros auxilios, el tratamiento que recibe un paciente con TCE se ha estudiado en tres niveles, el tratamiento prehospitalario, el tratamiento intrahospitalario y el tratamiento regenerativo. [7]
Signos
Sangrado en cualquier parte de la cabeza Sangrado o salida de algn lquido por la nariz o las orejas (otorragia, epistaxis) Dolor de cabeza Cambios en el estado de conciencia Deja de respirar (apnea) Coloracin azul o negra bajo los ojos o detrs de las orejas (ojos de mapache) Confusin Prdida del equilibrio Debilidad o falta de movimiento de una extremidad (brazo o pierna) Tamao de las pupilas diferente (anisocoria) Habla raro (dislalia, disartria) Convulsiones Vmito (emesis) Pierde el conocimiento, incluso brevemente (amnesia) Tiene mucho sueo somnolencia Se comporta de manera rara Presenta rigidez en el cuello (signos menngeos: signo de Brudzinski, signo de Kernig) En el caso de que se trate de un menor, tambin debera considerarse: [48]
[50]
Llanto persistente No quiere comer (anorexia (no confundir con la enfermedad del mismo nombre)) Abultamiento de la fontanela anterior (tambin conocida como mollera) en bebes. Vmito repetido Cuando alguien presente un traumatismo craneoenceflico moderado o severo, solicite ayuda inmediatamente. Hay que revisar que el sujeto siga respirando, en caso de que no respire, revise que ningn objeto obstruya la va area y en caso de ser necesario inicie respiracin boca a boca. [51]
[50]
[48] Despus de esto, revise que el corazn siga latiendo (puede escucharlo al acercar el odo al trax de la persona), en caso de que no lo escuche, revise la existencia de pulso. Si este no se encuentra, inicie reanimacin cardiopulmonar. [48]
Detenga cualquier sangrado aplicando una compresa (puede ser un trozo de tela limpio), en caso de necesitar otra compresa no retire la primera y coloque la nueva compresa sobre la primera. [50] Si sospecha que puede existir fractura de crneo, no aplique presin directamente. [48]
Una vez que se ha revisado que la persona tiene una va area accesible (sin objetos que la obstruyan), esta respirando y el corazn late debe tratrsele como si tuviese una lesin en la columna [50] y debe inmovilizarse. En caso de vmito debe evitarse la broncoaspiracin, para esto gire la cabeza y el cuerpo para prevenir el ahogamiento con vmito. [50] No se recomienda la administracin de analgsicos sin ser indicados por un mdico ya que pueden enmascarar signos graves de un traumatismo [49] y algunos analgsicos (AINEs) pueden aumentar el tiempo de coagulacin, retrasar la cicatrizacin y con esto aumentar el sangrado. No se recomienda mover al paciente del lugar del traumatismo, a menos que est en peligro su vida (por ejemplo, dentro de un coche en llamas), esto aplica especialmente en nios, donde no se recomienda moverle si este se ha cado y presenta sntomas. [50] Evite remover cualquier casco que tenga el paciente o sacudirlo. En cualquier paciente con TCE que tenga heridas, no las lave si estas son profundas, presentan un sangrado fuerte o tienen objetos incrustados, mismos que no deben retirarse. [50]
[editar] Tratamiento prehospitalario La identificacin precoz de lesin cerebral traumtica severa en la escena del accidente, con una evaluacin adecuada, tratamiento y destino del transporte puede reducir el riesgo de una lesin secundaria. Los lineamientos para el tratamiento prehospitalario del TCE estn basados en la evidencia y varan entre naciones. El tiempo de traslado al hospital es importante ya que se han identificado dos factores que predisponen el pronstico del paciente con TCE: la atencin que reciba y el tiempo que tarde en recibirla. El pronstico de los pacientes mejora significativamente si estos son transportados a centros de atencin hospitalaria que requieran de forma que se pueda minimizar el dao secundario. [52]
[7]
] Oxigenacin y manejo de la presin arterial La intubacin endotraqueal ha demostrado disminuir la mortalidad del 36% al 26% en pacientes con TCE y del 50% al 23% especficamente para pacientes con TCE grave. [53] En ausencia de signos de herniacin cerebral, despus de la intubacin endotraqueal debera aplicarse asistencia ventilatoria de acuerdo a la tabla hasta que una gasometra arterial pueda determinar una frecuencia respiratoria ms sencilla [7]
El shock debe prevenirse, diagnosticarse rpidamente y tratarse oportunamente. La causa ms comn de shock despus de un TCE es la hemorragia, el tratamiento ms efectivo para restaurar la presin sangunea es la administracin de soluciones intravasculares. El protocolo para resucitacin de adultos indican la infusin rpida de 2 litros de solucin Ringer-lactato o solucin fisiolgica como un cristaloide inicial en forma de bolo, [51]
Algunos estudios han mostrado que el uso de solucin hipertnica en lugar de la solucin cristaloide muestra mayor aumento en la presin sistlica y supervivencia de pacientes con resucitacin despus de un TCE (especialmente en pacientes con ECG<9); aunado a que el uso de solucin salina hipertnica y Dextran duplica la supervivencia de estos pacientes en comparacin con los que reciben solucin fisiolgica. Adems, la solucin hipertnica podra disminuir la PIC en pacientes con hipertensin intracraneal. [54] Sin embargo, existe evidencia de que la pronta restauracin de la presin arterial puede empeorar el resultado en lesiones penetrantes torcicas. [55]
[7]
[editar] Hiperventilacin La hiperventilacin puede disminuir el aumento agudo de la PIC por induccin de la vasoconstriccin cerebral por hipocapnia, que disminuye el flujo sanguneo cerebral. Debido a su mecanismo de accin rpido el mdico puede administrarlo como profilaxis en pacientes comatosos para prevenir el aumento potencial de la PIC, [56] sin embargo, no hay evidencia de que la hiperventilacin mejore la evolucin del paciente, adems, durante las primeras horas despus del TCE el flujo sanguneo esta disminuido y esta disminucin puede exacerbarse por la vasoconstriccin hipocpnica. [57] Por esta razn, el uso de hiperventilacin sostenida como profilaxis no est recomendado ya que tambin retarda la recuperacin, [58] pero la hiperventilacin transitoria cobra utilidad si el paciente muestra signos de herniacin cerebral (midriasis, anisocoria, pupilas no reactivas a la luz, respuesta motora extensora o ausencia del movimiento a estmulos dolorosos), una vez solucionada la hipoxia y la hipotensin; en este caso se utilizan los valores de la tabla hasta que se disponga de una gasometra arterial. [7]
[editar] Tratamiento hospitalario La observacin del paciente debe realizarse y anotarse cada media hora hasta que se alcance un puntaje de 15 en la escala de coma de Glasgow. [6] Una vez que se alcance, deber registrarse como mnimo cada hora. [6]
La prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la realizacin del ABC: estabilizacin de la va Area, ventilacin (del ingls Breath) y circulacin antes de otras lesiones. [51] Las lesiones extraneurolgicas que comprometen la vida como lo son: Neumotorax a tensin, tamponamiento cardiaco, lesiones vasculares que lleven al choque hipovolmico y similares tienen prioridad de resolucin sobre el dao neurolgico [12]
En todos los pacientes debe asumirse que el estmago se encuentra lleno. Es importante la colocacin de una sonda nasogstrica para poder vaciarlo y evitar complicaciones. Debe recordarse que est contraindicado el uso de esta sonda cuando hay lesiones en el macizo facial y fractura de la base del crneo ya que esta puede entrar en la bveda craneana. En esta situacin se utiliza la sonda orogstrica. [12]
[editar] Neurociruga Los pacientes con TCE deben ser examinados con TAC en busca de masas anormales como hematomas que puedan ser drenados. Si es posible, los hematomas del parnquima (en las regiones frontal y temporal) deben removerse con fines profilcticos cuando exista hipertensin intracraneal (HIC) persistente. Se ha estimado que slo una tercera parte de los pacientes con TCE grave requieren craneotoma. Los hematomas subdurales agudos evacuados 4h despus de la lesin tienen una mortalidad de 90%, si se evacuan antes de este tiempo la tasa de mortalidad baja a 30%, [59] y si se evacua dentro de las dos horas de la lesin existe una disminucin de la mortalidad del 70%. [60]
[7]
[editar] Monitoreo de la presin intracraneal El aumento de la presin intracraneal puede causar una disminucin de la perfusin cerebral y reforzar el dao secundario lo que hace de la PIC un objetivo principal del tratamiento del TCE. Los pacientes con TCE grave y anormalidades en TAC tienen ms del 50% de probabilidades de presentar Hipertensin intracraneal; otros factores de riesgo predisponentes son: edad > 40 aos, motricidad unilateral, presin arterial sistlica < 90 mmHg. Dado que existe una alta probabilidad de hipertensin intracraneal en estos pacientes, el control de la presin intracraneal se recomienda para dirigir las pruebas especficas de diagnstico y tratamiento para mantener la perfusin cerebral y tambin para dar informacin sobre el pronstico. [7]
El rango normal de la presin intracraneal es 0-10 mmHg. 20-25 mmHg es el lmite superior de lo normal en el que debe iniciar el tratamiento (debe tenerse en cuenta que este es un lmite superior, y muchos investigadores utilizan 15 mmHg como umbral para iniciar el tratamiento). Para monitorizar la PIC, el mtodo ms preciso y rentable es colocar un catter dentro de los ventrculos adems de que funciona para drenar el LCR y disminuir la PIC. Por otro lado, los riesgos de este procedimiento son la colonizacin bacteriana (6%) y la hemorragia significativa (menos del 1%), [61] que representan complicaciones con consecuencias a largo plazo. No se recomienda medir la PIC en el espacio epidural, subdural o subaracnoideo ya que no son exactos. [7]
[editar] Manejo de la presin de perfusin cerebral La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneal. Si la presin de perfusin cerebral se mantiene por encima de 70 mmHg, la mortalidad puede reducirse de forma significativa en pacientes con TCE. [7]
Antes de cualquier tipo de modificacin de la PPC, el clnico debe de asegurarse de la existencia de un volumen normal sanguneo (logrado mediante la medicin de una presin venosa central entre 5-10 mmHg). La hipervolemia y el balance positivo de lquidos aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes que reciben un tratamiento vasopresor para mantener la PPC. Pueden usarse los agonistas adrenrgicos como noradrenalina cuando la PPC cae a < 70 mmHg para aumentar la PAM y por consecuencia la PPC. [62]
[editar] Tratamientos para disminuir la presin intracraneal La teraputica se enfoca en la reduccin de la PIC cuando esta es superior a 20 mmHg y el mantenimiento de la presin arterial media encima de 90 mmHg. [7] Como una medida preventiva al aumento de la presin intracraneal se recomienda tratar el dolor (por ejemplo, con la inmovilizacin de fracturas) ya que este tiende a aumentar la PIC. [6]
[63] El tratamiento de eleccin para disminuir la presin intracraneal (PIC) es el drenaje continuo de LCR. La hipertensin intracraneal persistente (PIC > 25 mmHg) requiere hiperventilacin leve y el uso de diurticos con sus respectivos riesgos, vasoconstriccin hipocpnica e hipovolemia. En este caso podra considerarse til repetir la TAC para buscar lesiones expansivas y un pruebas de coagulacin. [7]
[64]
Si la HIC es persistente, puede usarse manitol. Este agente es efectivo para reducir la PIC en pacientes con TCE. La dosis efectiva de este medicamento es de 0.25 a 1 g/kg va intravenosa. Los bolos intermitentes suelen ser ms efectivos que una infusin continua, debe vigilarse que la osmolaridad srica no supere los 320 mmol/L. Si la PIC baja de 20 mmHg estas terapias pueden ser retiradas con cuidado. [6]
En caso de que la HIC no se resuelva con mtodos mdicos o quirrgicos se puede considerar el utilizar la administracin masiva de barbitricos en pacientes hemodinmicamente estables dependiendo de la relacin costo/beneficio. La administracin profilctica de barbitricos no muestra beneficio alguno y puede ser peligroso. [65] La dosis de este tratamiento es 10 mg/kg durante 30 min o 5 g/kg/h por 3 horas y dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/h. [65]
[6]
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El ltimo enfoque teraputico consiste en una craneotoma descompresiva para la HIC persistente-progresiva, en esta, una parte del crneo es removida y la duramadre es abierta para permitir la expansin cerebral sin aumento de la presin, esta tcnica ha tenido grandes resultados pero tambin conlleva graves complicaciones. [66]
[editar] Teraputica nutricional Los pacientes con TCE deben superar los insultos crentrales y sistmicos. Los insultos sistmicos incluyen un estado de hipermetabolismo, hipercatabolismo, respuesta de fase aguda, inmunodepresin, hipoglucemia/hiperglucemia, aumento en las citocinas [23] y hormonas. Los objetivos de la teraputica nutricional es lograr un entorno ptimo de recuperacin cerebral y prevenir la lesin axonal secundaria. Se prefiere la nutricin enteral en duodeno ya que es la mejor tolerada. La nutricin parenteral es segura pero se restringe cuando la nutricin enteral sea imposible. [3]
[editar] Criterios de alta hospitalaria Entre los criterios de alta hospitalaria se encuentran: [9]
La ausencia de signos de alerta durante un periodo de observacin de al menos 24 horas. TAC sin lesiones aparentes Posibilidad de que el paciente sea vigilado por un familiar y pueda trasladarlo al hospital en caso de que sea necesario. [editar] Pronstico La localizacin anatmica de la lesin y la capacidad limitada del encfalo para la reparacin funcional son los principales determinantes de las consecuencias el traumatismo. [13] Ms del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a 5 fallece en las primeras 24 h. No obstante, varios pacientes con calificaciones ligeramente ms elevadas y con mal pronstico inicial sobreviven. Esto indica que est justificado ofrecer el tratamiento intensivo en la mayora de los pacientes. El TCE tiene mejores desenlaces en personas menores de 20 aos, especialmente los nios (la recuperacin satisfactoria de TCE grave en nios es del 55% contra 21% en adultos). Los signos de mal pronstico en esta enfermedad son la edad avanzada, la hipertensin intracraneal, la hipoxia, la hipotensin temprana y los signos de herniacin cerebral. [11] La presin intracraneal es de pronstico si se examina el tiempo que estuvo con valores superiores a 20 mmHg. [7]
La respuesta fisiopatolgica del cerebro al traumatismo vara con la edad, con una marcada vulnerabilidad y una respuesta desfavorable a los insultos en el cerebro del anciano comparado con el cerebro del adulto joven. [67] Por parte de la respuesta pupilar y los movimientos oculares, la falta de reactividad de la pupila a la luz o la presencia de anisocoria se asocian con mal pronstico. Los pacientes con una pupila arreactiva tienen un 54% ms de probabilidades de morir y los que tienen ambas pupilas arreactivas, un 90% [67]
Se han reportado estudios acerca de pacientes que presentan movimientos sacdicos, movimientos oculomotores afectados, perdida de los reflejos tectales y alteraciones neuropsicolgicas a un ao despus del TCE. [16]
[68]
[69]
A continuacin se presentan algunas complicaciones y patologas derivadas de un TCE. [editar] Infecciones Las infecciones tras la lesin craneal, ya sean extracraneales y craneales, por ejemplo infeccin en heridas, abscesos subgaleales y osteomielitis; o intracraneales, como meningitis, se asocian con incrementos marcados en mortalidad. La fuente de microorganismos usualmente es la microbiota de la piel, como Staphylococcus aureus. [3] La meningitis en el TCE puede ser postraumtica o postoperatoria, o tras la colocacin de catteres y otras derivaciones intracraneales. La causa ms comn de meningitis tras un TCC es una infeccin por Streptococcus pneumoniae y en un TCP por bacilos gram- negativos y Staphylococcus. [3]
[28]
[editar] Sndrome de segundo impacto En casos graves, puede desarrollar coma rpidamente despus de una segunda lesin, a menudo en cuestin de minutos. Los mecanismos exactos por los cuales se produce el sndrome del segundo no se conocen, pero se postula que la lesin adicional conduce a una exacerbacin de la autorregulacin ya deteriorada cerebral, edema cerebral difuso, y la hipertensin intracraneal. Afortunadamente, el sndrome del segundo impacto es poco comn en su forma ms severa. Cuando esto ocurre presenta hasta el 50% de mortalidad. [8]
[16]
[editar] Signos de maltrato infantil El sndrome del nio sacudido es una trada de sntomas: hematoma subdural, hemorragia retiniana, y el edema cerebral. En consonancia con conocimiento mdico actual, se infiere el abuso infantil por sacudidas intencionales. En la mayora de los casos no hay signos visibles de trauma externo. [70]
[71]
Otro sndrome igual de importante es el sndrome del nio golpeado. Este trmino se aplica en general a los nios que presentan lesiones repetidas y graves en la piel, el aparato esqueltico o el sistema nervioso. Incluye a nios con fracturas mltiples producidas en distinas fechas, traumatismo craneoenceflico y traumatismo visceral grave, con indicios de un castigo repetido. Los casos tienen una mortalidad elevada pero tienen una baja incidencia. [72]
[editar] Convulsiones Aunque hay pruebas suficientes para apoyar una relacin causal entre el TCE moderado o grave y el desarrollo de las convulsiones no provocadas, la evidencia es limitada para una asociacin entre convulsiones y TCE leve. [73] La probabilidad de desarrollar convulsiones despus de un TCE de cualquier gravedad es 3.6 veces mayor. Con un TCE moderado la probabilidad es 2.9 veces mayor. Despus de un TCE grave, la probabilidad aumenta 17 veces. [16]
[74]
[75]
Si ocurren dentro de los primeros 7 das tras la lesin, las convulsiones postraumticas se designan como precoces, y tardas si ocurren despus de una semana. Se ha visto que el tratamiento con fenitoina iniciado con una carga directa intravenosa tan pronto como se ha sufrido la lesin puede evitar las crisis postraumticas precoces. [76]
[editar] Trastornos auditivos y del equilibrio El odo es el rgano sensorial que con ms frecuencia se daa en estos casos, especialmente a causa de las fracturas de crneo. Si bien lo primordial es mantener con vida al paciente, las secuelas vestbulo cocleares que permanecen una vez pasado el tratamiento intensivo inicial, deben ser diagnosticadas y rehabilitadas pues dejan una incapacidad que afecta considerablemente la calidad de vida de estos pacientes. [77]
En un estudio de pacientes con antecedentes de trauma craneal y problemas auditivos se encontr la presencia de hemotmpano y perforacin timpnica, as como la presencia de alteraciones en los movimientos sacdicos [77]
[editar] Profilaxis
El uso de equipo deportivo puede proteger a los atletas y reducir el dao en un TCE Dado que la principal causa de lesin cerebral traumtica son los accidentes de vehculos, la prevencin o la mejora de sus consecuencias pueden reducir la incidencia y la gravedad de la lesin cerebral traumtica. En los accidentes, el dao puede reducirse por el uso del cinturn de seguridad, asientos de seguridad para nios, cascos de motocicleta, el uso de barras antivuelco y bolsas de aire. Los programas de educacin existentes para reducir el nmero de accidentes. Adems, los cambios en las polticas pblicas y leyes de seguridad se pueden realizar, los cuales incluyen los lmites de velocidad, cinturn de seguridad y las leyes del casco, y las prcticas de ingeniera de carreteras. [42]
Los cambios en la prctica de deportes tambin han sido discutidos. Un aumento en el uso de cascos puede haber reducido la incidencia del TCE en los jugadores. Las cadas pueden evitarse mediante la instalacin de barras de apoyo en los baos y pasamanos en las escaleras, la eliminacin de los objetos que puedan casuar tropiezos, como alfombras, o la instalacin de rejas en las ventanas y puertas de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras cerca de los nios de corta edad. Los parques con superficies de absorcin de golpes. como mantillo o arena tambin pueden prevenir lesiones en la cabeza. [78] La prevencin del abuso infantil es otra tctica, existen programas para prevenir el sndrome del beb sacudido, realizando programas educativos que informen a los adultos sobre el peligro potencial de sacudir a los nios. [70] Otra medida es la seguridad de las armas, que incluye el mantenimiento de armas de fuego descargadas y bajo llave, [79]
[42
Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otras lesiones independientes de las neurolgicas (sobre todo los pacientes jvenes ingresados por accidentes de trabajo). Hay que realizar el reconocimiento de las complicaciones y su tratamiento de forma paralela. Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral.
Medidas preventivas Las medidas preventivas, lgicamente, dependen de las causas. Las campaas de alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico estn muy extendidas, la poblacin es consciente del riesgo del alcohol en la conduccin, etc., pero no siempre se consigue el objetivo y el grado de siniestralidad es muy alto todava. Un problema importante es el desconocimiento que existe con lo que ocurre con los heridos que antes moran en la carretera y ahora, gracia a los avances tecnolgicos aplicados a la medicina, sobreviven. Se hace necesario prevenir a la sociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral. Se tiene la sensacin que despus del coma el afectado regresa a su vida anterior al accidente con total normalidad. La realidad es que aunque la persona afectada ponga todo de su parte, se hace necesaria la colaboracin de especialistas expertos en el tratamiento de la lesin cerebral.
Rehabilitacin La rehabilitacin debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro Especfico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un mdico rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales: Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Neuropsiclogo. Logopeda Trabajador social. Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras, personal de enfermera, neurlogos, etc. Los objetivos a perseguir son la autonoma fsica, funcional, cognitiva y emotiva. Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus posibilidades de reinsercin social. RESUMEN
Se realiz un estudio transversal de las complicaciones mdicas en 112 pacientes graves con traumatismo craneoenceflico ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital V. I. Lenin entre abril de 1997 y diciembre de 1998, tomndose como variable dependiente el estado al egreso de la unidad. Las complicaciones mdicas fueron frecuentes e incrementaron la mortalidad, aumentando su incidencia en las personas de mayor edad. Las alteraciones hidroelectrolticas, las infecciones nosocomiales y la insuficiencia respiratoria aguda fueron las complicaciones mdicas ms comunes, pero las mortales ms frecuentes fueron el shock y las infecciones respiratorias. Estas dos ltimas, junto a las alteraciones hidroelectrolticas y el fallo multiorgnico fueron las ms fuertemente asociadas a elevacin de la mortalidad. Un valor en la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos fue en Cuerpo de Guardia el nico indicador asociado a incremento de la mortalidad, mientras que a la admisin se asociaron a incremento de la mortalidad el hallazgo de shock, un valor en la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos, insuficiencia respiratoria aguda, hiperglicemia o trastornos hidroelectrolticos. Fue frecuente el uso de ventilacin mecnica, relacionndose esto con mayor nmero de infecciones respiratorias en proporcin directa a los das de ventilacin. El shock ms frecuente fue el sptico, originndose la septicemia habitualmente de las vas respiratorias.
INTRODUCCION En la sociedad moderna el traumatismo craneal y la injuria cerebral traumtica que le acompaa constituyen un importante problema de salud tanto en los pases industrializados como en los que se encuentran en vas de desarrollo 1-4 . Los accidentes de trfico, laborales, domsticos y las guerras continan aumentando el nmero de casos en todo el mundo 1,5-7 , y a pesar del perfeccionamiento de la atencin de emergencia de este tipo de enfermos 8-13 , la creacin de novedosos medios de diagnstico 14-18 y monitorizacin 11,12,19-24 , la introduccin de nuevos frmacos neuroprotectores 25-27 y la especializacin en la atencin neurointensiva 3,10-12,19-24,28-32 ,
este tipo de trauma contina presentando el mayor potencial de morbimortalidad entre todos los tipos de traumatismos 33 . En nuestro pas el trauma constituye la cuarta causa de muerte, con una tasa bruta de mortalidad de 47.4 x 100 000 habitantes durante el ao 1998, pero represent la primer causa de muerte en las personas menores de 40 aos y la principal causa de aos de vida potencialmente perdidos por 1000 habitantes con un valor de 8.5 por 1000 habitantes. En la provincia de Holgun la mortalidad fue de 42 x 100 000 habitantes 6 . La injuria traumtica del sistema nervioso central es el resultado de la lesin mecnica inmediata del tejido cerebral que ocurre en el momento del impacto y que no se puede modificar, conocida por lesin cerebral primaria, pero tambin de mecanismos indirectos y modificables que se desarrollan en el plazo de minutos, horas, das y hasta semanas despus del trauma craneal que originan la llamada lesin cerebral secundaria, la cual puede estar dada por causas sistmicas y/o intracraneales. Las primeras incluyen hipotensin, hipoxia, anemia, hipertermia, hipercapnia, hipocapnia, alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, hiperglicemia, hipoglicemia, y trastornos inflamatorios sistmicos como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Las causas intracraneales son la hipertensin intracraneal, lesiones con efecto de masa, vasoespasmo, hidrocefalia, infecciones, convulsiones y anormalidades del flujo sanguneo cerebral, as como otras alteraciones menos obvias pero igual de dainas y a las cuales algunos llaman lesin cerebral terciaria dadas por alteraciones neuroqumicas de las clulas nerviosas que incluyen la induccin de actividad de neurotransmisores aberrantes, trastornos en la unin a receptores y reincorporacin de neurotransmisores, sntesis de factores neuroqumicos "autodestructivos" y/o mediadores de la inflamacin, y afectacin de los factores neuroprotectores endgenos. Estos cambios ejercen un efecto neurotxico directo, y por perturbacin de la homeostasis inica aumentan la tumefaccin cerebral y la presin intracraneal acentuando las alteraciones de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral regional que origina isquemia cerebral y crea un circulo vicioso al aumentar an ms el edema cerebral, lo cual a su vez aumenta la presin intracraneal y disminuye la presin de perfusin cerebral y el flujo sanguneo cerebral global, limitando el transporte de oxgeno hacia el encfalo, exacerbando an ms la lesin cerebral secundaria 10,12,31,32,35-40 . Se ha estimado que ms de un tercio de los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave experimentan una o ms formas de lesin cerebral secundaria durante su perodo postraumtico, correlacionndose estos eventos con una duplicacin de la mortalidad y un gran aumento de la morbilidad 10,31,32,41 , siendo la hipotensin y la hipoxia los determinantes ms poderosos de la futura evolucin de los mismos 10,31,32 . La gravedad del problema es mayor toda vez que estos enfermos generalmente estn en coma, y muchas veces con necesidad de ventilacin mecnica y politraumatismos creando un terreno propicio para el desarrollo de infecciones u otras complicaciones 2,4,42-45 , las cuales pueden influir y determinar en su evolucin y recuperacin neurolgica cuando no ocasionan por si misma la muerte del paciente, y aunque usualmente se usa como ndice de eficacia del tratamiento la reduccin de la mortalidad, en realidad este no es el nico objetivo que se persigue en estos pacientes ya que siempre se desea alcanzar la mxima recuperacin neurolgica, lo cual slo se puede lograr previniendo o tratando eficazmente todo tipo de lesin secundaria 4,10,11 . Las complicaciones mdicas, la mayor parte de las veces, producen o exacerban inevitablemente la lesin cerebral secundaria, y frecuentemente son la causa de muerte de estos paciente 2,4,11,43,45,46 . Motivados por todo lo anterior nos dimos a la tarea de realizar esta investigacin en la cual determinamos la prevalencia e influencia de las complicaciones mdicas en pacientes con traumatismo craneoenceflico entre abril de 1997 y diciembre de 1998 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital V.I.Lenin donde el trauma craneal ocupa un importante papel en la morbilidad y mortalidad siendo motivo de ingreso de uno de cada diez pacientes admitidos en esta unidad, y situndose siempre entre una de las tres primeras causas de muerte de este Servicio. Subir
OBJETIVOS Generales: 1. Contribuir con las instituciones de salud al anlisis de las complicaciones mdicas en los pacientes con traumatismo craneoenceflico ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos. Especficos 1. Determinar la prevalencia de las complicaciones mdicas en los pacientes segn edad y sexo. 2. Distribuir a los pacientes segn el estado al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos. 3. Identificar las complicaciones mdicas en los casos estudiados, y su relacin con la mortalidad. 4. Distribuir a los pacientes segn compromiso vital a la admisin en Cuerpo de Guardia y la situacin clnica a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos, y su relacin con la mortalidad. 5. Distribuir a los pacientes atendiendo al uso de ventilacin mecnica, la presencia de infeccin respiratoria y el tipo de shock.
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METODO Se realiz un estudio transversal de las complicaciones mdicas en pacientes con traumatismo craneoenceflico ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente " V. I. Lenin" en el perodo comprendido entre abril de 1997 y diciembre de 1998. El nico criterio de seleccin muestral fue el que cumpliese el requisito de estar ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos y tener un traumatismo craneoenceflico de cualquier etiologa. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, estado al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos, complicaciones mdicas en la Unidad de Cuidados Intensivos, compromiso vital a la admisin en Cuerpo de Guardia, situacin clnica a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos y uso de ventilacin mecnica. Como variable dependiente se tom el estado al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos, y las dems se consideraron variables independientes. Se clasific el estado al egreso del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos en vivo o fallecido. Se consider la complicacin mdica como aquella alteracin patolgica que no requiri tratamiento quirrgico para su solucin. Definimos como infeccin nosocomial las adquiridas o incubadas en el hospital y presentes durante la estancia del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para determinar la existencia de infeccin en las diferentes localizaciones se utilizaron los criterios diagnsticos habituales 48,49 . La existencia de trastornos hidroelectrolticos fue considerada ante la presencia de expansin o contraccin de volumen, o el hallazgo de hipernatremia, hiponatremia, hipercaliemia, hipocaliemia o la existencia de acidosis o alcalosis, definindose los valores estimados para determinar estas alteraciones en el Anexo I. Determinamos la presencia de shock y lo clasificamos, de acuerdo a los criterios clsicos 50,51 . La insuficiencia respiratoria aguda fue diagnosticada gasomtricamente, considerndose al obtenerse una presin de oxgeno en sangre arterial menor de 55mmHg y/o una presin de dixido de carbono en sangre arterial mayor de 50mmHg acompandose de acidemia 52 . Aplicamos los criterios clsicos para definir distress respiratorio del adulto 53,54 e hipoventilacin alveolar 55 . El hallazgo de disrritmias cardacas se tom como complicacin cuando esta condujo a trastornos hemodinmicos o fue sostenida por ms de 30 minutos, precisndose tratamiento mdico. Se excluyeron la bradicardia sinusal y la taquicardia sinusal. La existencia de coagulopata se registr ante la presencia de al menos una de las alteraciones del coagulograma definidas en el Anexo I. Se utiliz como criterio de insuficiencia renal aguda el hallazgo de cifras de creatinina superiores a 135mmol/L durante al menos dos das, o el desarrollo de anuria sin existir contraccin de volumen. La presencia de convulsiones, status convulsivo 56 y muerte cerebral 57 se consider segn los criterios clsicos. Definimos la desnutricin como la presencia de una prdida de peso corporal evidente (>10%) a partir de su admisin en la UCI, con resaltada prdida de la grasa subcutnea, desgaste muscular, presencia de edemas en tejido celular subcutneo justificado solamente por hipoproteinemia, acompandose estos hallazgos clnicos de una albmina srica menor de 28 g/l y conteo de linfocitos menor de 1200/mm 3 . Asumimos como hipertensin arterial la presencia de cifras de tensin arterial sistlica mayor de 150mmHg o diastlica mayor de 100mmHg durante ms de 30 minutos y que precisase tratamiento mdico antihipertensivo, excluyendo que fuese motivado por aumento de la presin intracraneal. Consideramos una complicacin mdica como causa de muerte del paciente cuando sta fue incluida dentro de las causas de muerte del paciente segn lo recogido en el Certificado de Defuncin. Como trastornos trombticos tomamos el desarrollo de tromboembolismo pulmonar confirmado anatomopatolgicamente, o trombosis venosa profunda segn los criterios clnicos usuales 58 . El fallo mltiple de rganos 54 fue definido cuando adems de las alteracin neurolgica propia del trauma craneal presentaba al menos afectacin de cuatro de los siguientes sistemas: respiratorio, cardiovascular, hematolgico, renal, heptico, gastrointestinal o endocrino, establecindose las alteraciones necesarias para considerar afeccin de cada uno de estos sistemas en el Anexo I. La hiperglicemia a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos se manej ante cifras de glicemia mayores de 8mmol/L. Se tom como fractura inestable a la admisin en Cuerpo de Guardia la presencia de cualquier fractura sea no inmovilizada a su arribo a esta. El foco de infeccin que propici el desarrollo de shock sptico fue el sitio de infeccin a partir del cual se origin la bacteriemia que provoc el shock sptico. Consideramos que un paciente recibi ventilacin mecnica cuando estuvo acoplado a una mquina de ventilacin durante al menos 3 horas. La recoleccin de los datos primarios se realiz mediante la revisin de los expedientes clnicos de los casos por el autor del estudio y la confeccin de un formulario a tal efecto (Anexo II), que recoga las variables de inters. Creamos una Base de Datos en el Sistema D-Base y empleamos en el procesamiento estadstico de los datos el Sistema Epi Info, en su versin 5.0. El anlisis estadstico fue realizado mediante distribucin de frecuencias simples en escalas cualitativas y cuantitativas con el uso del porcentaje. Para el estudio de la relacin existente entre algunas variables de inters se empleo el Chi cuadrado (Maentel Haenszel con la Correccin de Yates, segn fuera el caso) para un nivel de significacin de un 95%. En el anlisis de las relaciones con significacin estadstica calculamos la Razn de Productos Cruzados y su Intervalo de Confianza. Los resultados as obtenidos se muestran en cuadros de distribucin de frecuencia simple y en grficos de sectores. Subir
DISCUSIN Se estudiaron 112 pacientes graves con traumatismo craneoenceflico ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General V. I. Lenin. Al determinar la prevalencia de los casos por grupos de edades, segn se muestra en el Cuadro 1 predomin la poblacin joven en edad laboralmente activa, de forma similar a lo descrito en otros estudios sobre trauma craneal 1-4,7,31,43,46 , como por ejemplo lo reportado por E. Gordon et al. 46 en un gran estudio de 21 aos que incluy 2298 pacientes y que constituye el trabajo con mayor nmero de casos de los revisados. Al comparar por grupos de edades los pacientes con complicaciones mdicas con los que no las presentaron apreciamos, en los que tuvieron stas, mayor proporcin de pacientes ancianos y menor de jvenes, por lo cual se deduce que la presencia de las mismas aumenta con la edad. Al igual que la literatura revisada 1,2,31,43,46 el sexo masculino fue el ms afectado por este tipo de lesiones, representando el 83.9% de todos los pacientes y el 85.2% dentro del grupo de pacientes con complicaciones mdicas estudiados, es decir, una incidencia mayor de cinco veces que el sexo femenino. En el estudio de E. Gordon et al. 46 la cuarta parte de los casos fueron mujeres, mientras que en un servicio de atencin a pacientes graves en Cuba se report una proporcin de 10 hombres con traumatismo craneoenceflico por cada mujer 2 . La mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave siempre es elevada 1-7,31,43,46,47 pero ms an si se le asocian complicaciones mdicas 3,31,41,45-47 , como se observa en el Cuadro 2. Esta patologa ha constituido una de las tres primeras causas bsicas de muerte ms frecuente en la Unidad de Cuidados Intensivos polivalente a partir del momento en que se independizaron los Cuidados Coronarios de esta sala. Como se muestra en estos dos primeros cuadros la presencia de complicaciones mdicas fue elevada entre el universo de pacientes estudiados. La presencia de complicaciones de tratamiento mdico es frecuente entre estos pacientes que no en pocas ocasiones desarrollan un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, 59 provocado por el trauma que les produce afeccin de diversos rganos llegando inclusive hasta un fallo mltiple de rganos 54,60 , y an sin llegar a estos extremos se ven agredidos muchas veces por la necesidad de ventilacin mecnica 11,31,42,46 que facilita las infecciones respiratorias
en estos enfermos 2,4,42,61-64 , en los cuales adems se describen alteraciones del sistema inmune 65,66 . Tambin el estado de coma y el encamamiento predisponen al desarrollo de infecciones y shock sptico 44,67-73 , trombosis venosa 58 y tromboembolismo pulmonar 74 . Los mltiples cateterismos (abordajes venosos y arteriales, sondas vesicales, cateterismo para medir presin intracraneal) son fuentes de infeccin 49 . La teraputica dirigida al tratamiento del edema cerebral puede provocar trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. Es frecuente la desnutricin y la necesidad de alimentacin parenteral 75 en estos enfermos hipercatablicos 76 , lo cual predispone a ms complicaciones. Adems es una realidad que en muchos de ellos coexisten otros tipos de lesiones traumticas que tambin pueden facilitar el desarrollo de complicaciones mdicas, por tanto no es raro que en casi tres cuarto de los casos hubiese al menos una complicacin mdica durante su estada en la Unidad de Cuidados Intensivos. Las complicaciones mdicas ms frecuentes fueron los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base (Grfico 1). Este grupo de alteraciones fue tambin el ms comn en un trabajo sobre complicaciones mdicas en trauma craneal severo publicado por J. Piek 45 basado en una muestra de 734 pacientes, mientras que en el gran estudio de E. Gordon et al. 46 constituy la segunda complicacin en frecuencia, pero incluy a todo paciente con trauma craneal y no solamente a aquellos graves como los de este trabajo. En este ltimo estudio la complicacin ms frecuente fue la bronconeumona, la cual en el trabajo de J. Piek ocup el segundo lugar. Entre los enfermos incluidos en nuestro estudio el 53,6% (60 pacientes) sufrieron infeccin nosocomial lo cual la sita como la segunda complicacin ms frecuente, y dentro de este grupo 56 presentaron infeccin respiratoria, 6 infeccin del tracto urinario, 6 flebitis, 2 meningoencefalitis postquirrgica, 2 peritonitis bacterianas postoperatorias (en politraumatizados que requirieron laparotoma por traumatismo abdominal) y en 6 casos hubo infeccin de heridas de piel asociadas a fracturas seas, todo lo cual suma 78 reportes de infeccin adquiridos en el medio hospitalario, siendo esto posible por la existencia de ms de un sitio infectado en algunos pacientes. La incidencia de infecciones nosocomiales en este grupo de pacientes fue muy superior a las tasas reportadas habitualmente para pacientes hospitalizados 48 , en los cuales se estima que cada 100 pacientes se reportan de 5 a 8 infecciones nosocomiales, pero sin embargo est acorde con lo referido por otros autores para pacientes extremadamente crticos sometidos a procederes invasivos, y en ocasiones con larga estada en una unidad de atencin a pacientes graves 44,45,49,61,63,64,68-70 . La incidencia de infeccin respiratoria fue muy superior a la del resto de las infecciones, llegando a afectar al 50% de los enfermos y constituyendo el 71.8% de los reportes de infeccin nosocomial, pero estando presente en el 93.3% de los pacientes con infeccin. En 53 pacientes (47.3%) se consider en algn momento de su estada en la Unidad de Cuidados Intensivos la presencia de insuficiencia respiratoria aguda, siendo las principales causas la bronconeumona, el distress respiratorio del adulto y la hipoventilacin alveolar por trastornos neurolgicos. La presencia de trastornos de la coagulacin no fue inusual. De los enfermos que presentaban coagulopatas, dos tomaban anticoagulantes dicumarnicos por trastornos cardacos y en ambos casos el trauma craneal no fue severo, pero desarrollaron hematoma yuxtadural que a pesar de tratamiento quirrgico culminaron con la muerte de los pacientes. El trauma craneal, an leve, constituye un problema grave en los pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes 77 . Uno de estos casos presentaba una prtesis valvular artica, situacin en la cual existe controversia en cuanto al uso de anticoagulantes debido al riesgo de hemorragia intracraneal y por otro lado, a la posibilidad de trombosis de la prtesis valvular de no existir anticoagulacin 78 . Es frecuente el desarrollo de coagulopatas entre los pacientes politraumatizados, pero dentro de stos donde ms se encuentra es en los que presentan trauma craneal que en ocasiones llegan a presentar hasta una coagulacin intravascular diseminada, fundamentalmente si desarrollan un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica consecutivo al trauma, llegando a reportarse por algunos autores una frecuencia de entre un 50 a 70% en estos casos 79 . Tambin debe tenerse presente como causa de coagulopata las transfusiones masivas de hemoderivados en algunos de estos pacientes provenientes generalmente del saln de operaciones. En el Grfico 2 se presentan las complicaciones mdicas que fueron causa de muerte del paciente. Se puede apreciar que las infecciones nosocomiales y la insuficiencia circulatoria aguda fueron las complicaciones mortales que ms se registraron. A semejanza de esto, en el estudio de E. Gordon et al. 46 predominaron la septicemia y la insuficiencia cardiocirculatoria dentro de las afecciones extracraneales con resultado letal, mientras que en otros trabajos de autores cubanos la infeccin respiratoria fue la complicacin mdica con mayor mortalidad 2,4,43,44 . Las complicaciones cardacas mortales fueron en un caso un infarto agudo del miocardio, en otro paciente un taponamiento cardaco, y en dos casos disrrtmias cardacas. En los dos enfermos que el tromboembolismo pulmonar provoc la muerte se desarrollo primero trombosis venosa profunda de miembros inferiores, y luego tromboembolismo pulmonar comprobado por autopsia. La contraindicacin del uso de anticoagulante en estos pacientes 3,31 crea un serio problema en el manejo de esta situacin 80 , sobre todo cuando no se dispone de filtros en sombrilla para bloqueo de la vena cava inferior que constituye el mtodo de eleccin para la prevencin del tromboembolismo pulmonar en esta situacin 74 . El Cuadro 3 nos ofrece un anlisis estadstico que determina las complicaciones mdicas significativas como indicadores aislados de pronstico desfavorable. El shock, los trastornos hidroelectrolticos, la presencia de infeccin respiratoria y el fallo mltiple de rganos fueron las patologas independientes asociadas a incremento de la mortalidad con mayor significacin estadstica (p<0.005). Las coagulopatas y el distress respiratorio del adulto (p<0.01), as como la insuficiencia renal aguda y las disrritmias cardacas (p<0.05) tambin se asociaron a aumento de la letalidad. El trabajo de J. Piek 45 determin que la septicemia, la neumona, las coagulopatas y la hipotensin fueron los mximos predictores independientes de aumento de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con injuria cerebral traumtica. El estudio de J. Piek no analiz el fallo mltiple de rganos como una entidad aislada, por lo que no existen bases de comparacin en este aspecto, y en su estudio los trastornos hidroelectrolticos no fueron determinantes aislados de aumento de la mortalidad, como tampoco lo fueron el distress respiratorio, la insuficiencia renal aguda ni las disrritmias cardacas. En este mismo cuadro 3 mostramos el resultado del clculo de la razn de productos cruzados de las complicaciones mdicas estadsticamente significativas. Este indicador nos permite definir en cuantas veces la presencia de cada una de estas complicaciones mdicas vistas como factores de riesgo aumentan la probabilidad de muerte de estos pacientes durante su estada en la Unidad de Cuidados Intensivos, teniendo en todos los casos un alto grado de seguridad porque nunca el intervalo de confianza incluy valores por debajo de 0. Por ejemplo, la presencia de shock incrementa en 62.5 veces la posibilidad de una evolucin fatal en la UCI para un paciente con traumatismo craneal con respecto a otro paciente que tambin tenga un traumatismo craneal igual pero que no est en shock. No se calcul la razn de productos cruzados en los casos de status convulsivo o desnutricin porque estas complicaciones no fueron significativas estadsticamente. En el Cuadro 4 se relaciona el compromiso vital de los lesionados a su admisin en el Cuerpo de Guardia con su estado al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos. Solamente fue estadsticamente significativo como predictor de evolucin fatal la presencia de un valor menor o igual a 8 puntos en la escala de coma de Glasgow por lo cual se le determin la razn de productos cruzados, obtenindose que un paciente que llegase a Cuerpo de Guardia con un valor de la escala de coma de Glasgow inferior o igual a 8 puntos tiene 2.72 ms posibilidades de fallecer que otro que presentase un valor mayor (intervalo de confianza de 1.09;6.88). Varios estudios han demostrado que el factor ms asociado a un pronstico desfavorable en un paciente con trauma craneal es que presente un valor bajo en la escala de coma de Glasgow 7,10,11,13,31,43,46 . El Cuadro 5 nos ofrece un anlisis similar al del cuadro anterior pero en este caso en relacin a la situacin clnica del paciente a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos. La presencia de cualquiera de las alteraciones clnicas analizadas se asoci a incremento de la mortalidad con significacin estadstica. Un valor de la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos, el hallazgo de insuficiencia respiratoria aguda, as como la existencia de alteraciones hidroelectrolticas, hiperglicemia y shock fueron los trastornos clnicos aislados, valorados al momento de la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos, asociados a mayor mortalidad (p<0.005). En todos los casos se le determin la razn de productos cruzados obtenindose que los pacientes que presentan insuficiencia circulatoria aguda, un valor en la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos e insuficiencia respiratoria aguda a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos tienen un riesgo mayor de fallecer, muy por encima de los que presentan otras afecciones o no tienen ninguna alteracin clnica. El hallazgo de un valor en la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos en este caso aumenta el riesgo de evolucin fatal de un paciente en 44.78 veces, mucho ms de lo que significa su hallazgo en Cuerpo de Guardia (ver antes), a pesar de que fue el nico parmetro estadsticamente significativo como indicador de aumento de la mortalidad en ambas situaciones. Al igual que en otros estudios 2,4,7,8,9,11,13,45,46 fue frecuente la necesidad de apoyo ventilatorio a los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave. Recibieron ventilacin mecnica 78(69.6%) de los 112 enfermos, y de estos 66 presentaron complicaciones mdicas (84.6% de los pacientes ventilados). En los pacientes que no sufrieron complicaciones mdicas y se ventilaron esto se debi a efectos anestsicos postoperatorios, al uso de la llamada ventilacin profilctica o por tratamiento del edema cerebral. En el grfico 3 se aprecia que casi todos los pacientes que fallecieron recibieron ventilacin mecnica, pero esto no significa que el uso de ventilacin mecnica predisponga a una evolucin fatal, sino que la gravedad de estos enfermos los llevo a necesitar este tipo de apoyo vital. De los 46 pacientes vivos al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos 16 precisaron apoyo ventilatorio (34.8%). En el Grfico 4 apreciamos que los pacientes que recibieron ventilacin mecnica fueron ms susceptibles a presentar infeccin respiratoria, y entre ms das de ventilacin transcurriesen ms frecuente fue este hallazgo, en coincidencia con lo reportado por otros autores 42,61-64 que plantean que entre el 5 to y 15 mo da aparecen la mayora de las neumonas asociadas a la ventilacin, aunque su incidencia aumenta segn transcurren los das. Algunos estudios 61,62 han demostrado que la presencia de un trauma craneal es un factor independiente de riesgo de neumona asociada a la ventilacin con un valor de p<0.001, pero adems, en estos pacientes pueden coexistir un grupo de alteraciones que tambin son reportados como factores independientes de riesgo de neumona 62
como por ejemplo la posicin supina de la cabeza (p<0.013), monitoreo de la presin intracraneal (p<0.002), realizar ms de una intubacin endotraqueal (p<0.001), ventilacin mecnica por ms de 24 horas (p<0.0001), ausencia de reflejos de la va area (p<0.0001), broncoaspiracin (p<0.0001), tratamiento con cimetidina por la prevencin de lceras de stress (p<0.01), tratamiento previo con antibiticos (p<0.004). El hecho de que un paciente tenga colocado un tubo endotraqueal juega un papel fundamental en el desarrollo de la infeccin respiratoria debido a la colonizacin bacteriana que se produce a su alrededor 81 . La presencia de un tubo endotraqueal tambin se ha involucrado con aumento del riesgo de neumona 61 . Las alteracin de los mecanismos respiratorios fisiolgicos de defensa del aparato respiratorio y las agresiones a que se ven sometidos estos enfermos hacen muy frecuente la presencia de infeccin respiratoria en ellos. El shock fue una de las patologas que de forma independiente se asoci a mayor mortalidad en los pacientes. En el Cuadro 6 se determina la frecuencia de los distintos tipos de insuficiencia circulatoria aguda atendiendo a su fisiopatologa. El tipo de shock ms frecuente fue el sptico, constituyendo ms de la mitad de los casos, lo cual no es sorprendente teniendo en cuenta el alto ndice de infeccin y las alteraciones del sistema inmune presentes en estos pacientes 2,4,42,44,-46,49,51,61- 73 . Debido a esto se confeccion el Cuadro 7 que nos muestra que en la mayora de los casos la infeccin respiratoria fue el foco infeccioso del cual se desprendi la bacteriemia que llev al shock sptico. Se plantea que la bacteriemia junto con la infeccin respiratoria son las principales causas de infeccin nosocomial en Cuidados Intensivos 67 . Las infecciones intraabdominales que provocaron el shock sptico fueron en dos casos infeccin del tracto genitourinario y una peritonitis postquirrgica en un paciente que haba requerido laparotoma debido a hemoperitoneo por lesin heptica traumtica durante el accidente que tambin le provoc el trauma craneal. La sepsis es la principal causa de muerte tarda en los pacientes que sobreviven la injuria traumtica inicial y prolongan su estada en las unidades de atencin a pacientes graves 44 . Subir
CONCLUSIONES 1. La mortalidad es elevada en los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, relacionndose esto con la aparicin de complicaciones mdicas, cuya incidencia aumenta junto a la edad del enfermo. 2. La sepsis, y fundamentalmente la infeccin respiratoria, contina siendo un elemento importante como complicacin, y como causa de shock y muerte en estos pacientes. 3. Es difcil el control del equilibrio hidroelectroltico en los pacientes con traumatismo craneoenceflico, siendo esta una complicacin que repercute en el aumento de la mortalidad. 4. La determinacin de la escala de coma de Glasgow es fundamental porque constituye el elemento pronstico ms preciso en estos pacientes. 5. Es frecuente la necesidad de apoyo ventilatorio mecnico por insuficiencia respiratoria aguda, asocindose esto a mayor riesgo de infeccin respiratoria en proporcin directa a los das de ventilacin.
RECOMENDACIONES Extremar las medidas de prevencin de las infecciones nosocomiales en los pacientes con traumatismo craneoenceflico, especialmente la prevencin de la neumona asociada a la ventilacin mecnica, y tratarlas enrgicamente desde el momento en que se detecten. Realizar un estricto seguimiento del balance hidroelectroltico en estos pacientes, amparado por el anlisis frecuente de ionogramas y gasometras. Estudiar la posible influencia de las complicaciones mdicas en la rehabilitacin neurolgica de los pacientes con trauma craneoenceflico.
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Cuadro 1 Distribucin de los casos por grupos de edades. Grupo de Edades Con complicaciones mdicas Sin complicaciones mdicas Total N % N % N % 14 30 aos 26 32.1 13 41.9 39 34.8 31 47 aos 24 29.6 9 29.0 33 29.5 48 64 aos 23 28.4 7 22.6 30 26.8 65 81 aos 8 9.9 2 6.4 10 8.9 Total 81 72.0 31 28 112 100 Fuente: Formulario. Subir
Cuadro 2 Estado al egreso de los pacientes en la UCI. Estado al Egreso Con Complicaciones Mdicas Sin Complicaciones Mdicas
Total
N % N % N % Vivos 19 23.5 25 80.6 44 39.3 Fallecidos 62 76.5 6 19.4 68 60.7 Total 81 72.0 31 28.0 112 100.0 Fuente: Formulario. Subir
Cuadro 3 Relacin entre las complicaciones mdicas ms relevantes y estado al egreso de la UCI. Complicacio nes Mdicas Vivo s Fallec idos Tot al X 2 p R. Prod. Cruzad os Interv. de Confianz a Shock 1 25 26 20.7 2 <0.00 5 62.50 6.16;1548. 48 Trastornos hidroelectroltic os 18 58 76 16.5 4 <0.00 5 8.06 2.45;27.70 Infeccin respiratoria 18 38 56 9.50 <0.00 5 5.28 1.57;18.51 Fallo multiorgnico 0 8 8 9.15 <0.00 5 - - Coagulopatas 5 17 22 8.38 <0.01 8.50 1.80;44.02 Distress 2 10 12 7.11 <0.01 12.50 1.69;117.5 respiratorio 9 Insuficiencia renal aguda 3 10 13 5.72 <0.05 8.33 1.36;58.71 Disrritmias cardacas 4 10 14 4.61 <0.05 6.25 1.14;38.03 Status convulsivo 1 3 4 1.45 >0.05 - - Desnutricin 8 2 10 0.01 >0.05 - - Fuente: Formulario. Subir
Cuadro 4 Relacin entre el compromiso vital a la admisin en el Cuerpo de Guardia y estado al egreso de la UCI. Compromiso vital Vivos Fallecidos Total X 2
Cuadro 7 Foco primario de infeccin en los casos de shock sptico. Foco de infeccin Frecuencia % Respiratorio 10 58.8 Intraabdominal 3 17.6 Heridas no abdominales 2 11.8 lceras de decbito 1 5.9 No precisado 1 5.9 Total 17 15.2 Fuente: Formulario. Subir
Grfico 1 Complicaciones mdicas presentadas en la UCI.
Grfico 2 Complicaciones mdicas que fueron causa de muerte de pacientes.
Grfico 3 Relacin entre uso de ventilacin mecnica, presencia de complicacin mdica y estado al egreso de la UCI.
Grfico 4 Relacin entre das de ventilacin mecnica e infeccin respiratoria.
ALGUNAS DEFINICIONES OPERACIONALES DE INTERS
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: cuando se encontr al menos una de las siguientes alteraciones: 1. Contraccin de volumen: paciente con sequedad de mucosas, disminucin del ritmo diurtico (tener en cuenta el uso de agentes osmticos y diurticos), disminucin de la presin venosa central, sed, pliegue cutneo. 2. Expansin de volumen: paciente con quemosis conjuntival, diuresis amplia, orinas con densidad baja, presin venosa central normal o ligeramente elevada. 3. Hiponatremia: presencia de sodio srico menor de 135 mEq/l en al menos dos muestras de sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h. 4. Hipernatremia: presencia de sodio srico mayor 148 mEq/l en al menos dos muestras de sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h. 5. Hipopotasemia: presencia de potasio srico menor de 3.5 mEq/l en al menos dos muestras de sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h. 6. Hiperpotasemia: presencia de potasio srico mayor de 5.0 mEq/l en al menos dos muestras de sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h. 7. Acidosis: presencia de un pH menor de 7.35 en al menos dos muestras de sangre arterial con una diferencia de tiempo mayor de 6h. 8. Alcalosis: presencia de un pH mayor de 7.45 en al menos dos muestras de sangre arterial con una diferencia de tiempo mayor de 6h. Coagulopata: cuando se encontr al menos una de las siguientes alteraciones en el coagulograma: 1. Conteo de plaquetas menor de 150 X 10 9 /l 3
2. Tiempo de sangramiento mayor de 3 segundos (por el mtodo de Iry) o mayor de 6 segundos si se realizase por el mtodo de Duke. 3. Tiempo de coagulacin mayor de 10 minutos. 4. Tiempo de protrombina del paciente prolongado ms de 4 unidades que el control. 5. Tiempo parcial de tromboplastina con kaolin mayor de 60 segundos. 6. Fibringeno menor de 125mg% 7. Ausencia de retraccin del cogulo. Falla mltiple de rganos: ante el fallo de cuatro rganos, aparte de la disfuncin neurolgica producida por el trauma craneal, definindose fallo de cada rgano ante los siguientes criterios: 1. Respiratorio: su disfuncin se establece dentro del marco del sndrome de distress respiratorio del adulto 52-54 , cuyas caractersticas ms relevantes son la hipoxemia marcada con un gradiente alvolo-arterial elevado, los infiltrados difusos en ambos campos pulmonares y una marcada disminucin de la compliancia pulmonar. Frecuentemente es la primera disfuncin en aparecer, siendo casi inevitable su presencia para plantear un sndrome de fallo mltiple de rganos. Estos pacientes necesitan ventilacin mecnica con presin positiva al final de la expiracin (PEEP). 2. Renal: se consider cuando apareci un aumento de la creatinina por encima de 150 mmol/l durante ms de dos das, o la duplicacin de su valor con respecto a la cifra de creatinina presente a la admisin. Tambin se estableci dao renal ante la presencia de una diuresis menor de 500 ml en 24 horas, descartndose contraccin de volumen. 3. Hematolgica: se determin su alteracin ante el hallazgo de valores anormales en el coagulograma (ver antes). 4. Cardiovascular: su disfuncin se consider por la aparicin de hipotensin que precisase apoyo con aminas inotrpicas y/o vasopresoras a despecho de la reposicin de volumen. Tambin por la presencia de disrritmias cardacas sostenidas en un paciente sin cardiopata previa conocida, y la cual slo es justificable por esta razn. 5. Endocrina: fue planteada cuando observamos hiperglicemia que haca recurrir a la administracin de insulina exgena para intentar alcanzar la homeostasia de la glucosa, en un paciente no diabtico. Si el paciente estuviese sometido a hiperalimentacin parenteral se consider por la necesidad de administrar ms de una unidad de insulina por cada 5 gramos de glucosa administrada. 6. Gastrointestinal: se determin su disfuncin por la aparicin de sangramiento digestivo alto en relacin con lceras de stress, o por el desarrollo de una colecistitis alitisica. 7. Heptica: se estableci cuando apareci ctero no justificado por otra causa, con aumento de la bilirrubina y las transaminasas hepticas. 8. Sistema Nervioso Perifrico: su alteracin radica en la produccin de una debilidad muscular generalizada debido a neuropata perifrica. Difcil de evaluar en los paciente con trauma craneal debido a los dficits motores que pueden existir consecutivos al trauma, y adems por el uso frecuente de relajantes musculares en estos pacientes que habitualmente se encuentran bajo ventilacin mecnica. 9. Sistema Nervioso Central: se considera ante la falta de respuesta a los estmulos dolorosos, o un valor de la escala de coma de Glasgow inferior a 8 puntos, pero en nuestros pacientes no se tuvo en cuenta la afeccin de este sistema debido a que su patologa de base era el trauma craneal.
DAO CEREBRAL TRAUMATICO Y REHABILITACION PROFESIONAL, UNA EXPERIENCIA PRACTICA Juan Manuel Muoz Cspedes, Angel Ruano Hernndez Universidad Complutense.Madrid FREMAP INTRODUCCIN Los problemas de la invalidez y sus consecuencias, tales como la capacitacin para un empleo y el desempeo de un trabajo productivo, se sitan en un lugar preferente en el diseo de medidas rehabilitadoras al menos durante los dos ltimos siglos. Ejemplos caractersticos de la aplicacin de estas ideas en nuestro pas son los programas puestos en marcha a principios de siglo en la institucin pionera de la rehabilitacin en Espaa, el Instituto de Reeducacin de Invlidos, y los iniciados por determinadas Mutuas de Accidentes de Trabajo como FREMAP desde hace ms de 25 aos (Ruano, 1993). Las recomendaciones de instituciones internacionales como la O.I.T. (Recomendacin n 99 relativa a la Adaptacin y Readaptacin de los Invlidos, 1955), y el Programa de Accin Mundial para las Personas con Discapacidad de la O.N.U. (1983); y en nuestro pas el artculo 148 de la Ley General de la Seguridad Social y la Ley de Integracin Social de los Minusvlidos (L.I.S.M.I.) son referencias obligadas para el estudio, la reflexin, la aplicacin y el desarrollo posterior de la Rehabilitacin Profesional En el marco de actividades cientficas recientes relativas al estudio del dao cerebral traumtico, diferentes autores han destacado la urgencia de promover iniciativas especficas que faciliten el logro y desempeo de un trabajo por las personas que sufrieron este problema, como uno de los recursos ms positivos que favorecen su independencia y permiten una mejor calidad de vida (Verdugo, 1994; Muoz, 1994). T.C.E. Y DIFICULTADES PARA VOLVER AL TRABAJO Los traumatismos craneoenceflicos constituyen la principal causa de dao cerebral en personas jvenes, antes sanos y en edad laboral. Las lesiones moderadas y severas se caracterizan por una afectacin difusa del neocortex, aunque con predominio de las contusiones fronto-temporales, afectacin de estructuras del sistema lmbico y lesiones axonales difusas. Como consecuencia de ello presentan dficits y discapacidades que comprometen el adecuado funcionamiento independiente en la sociedad y les impiden alcanzar un empleo productivo. De hecho, la reincorporacin al trabajo por parte de traumatizados graves no supera el 30% en los pases de la CEE (Mc Mordle, Barker y Paolo, 1989) . Los dficits fsicos -disminucin de la prensin o de las habilidades motoras finas, limitaciones para la deambulacin, reduccin de la visin o el oido... tienden a ser los ms obvios y fciles de entender. Sin embargo, las alteraciones cognitivo-conductuales y psicosociales que siguen a los T.C.E tienden a ser menospreciadas, an cuando dificultan la reintegracin con xito en la sociedad e imposibilitan en muchos casos la adquisicin y mantenimiento del empleo a largo plazo. Entre los dficits cognitivos ms frecuentes tras el dao cerebral se encuentran los fallos de memoria, reduccin de la atencin y concentracin, problemas visoespaciales y visomanipulativos, habilidades de razonamiento reducidas y una pobre planificacin y capacidad de organizacin. Los dficits emocionales y psicosociales como apata y falta de iniciativa, irritabilidad y bajo control de la impulsividad, escasa tolerancia a la frustracin, reducida conciencia de las limitaciones, pobres habilidades sociales, etc., son frecuentes y dificultan el mantenimiento del empleo. Adems de los cambios en el nivel de funcionamiento de la persona, existen impedimentos sociales que disminuyen las oportunidades de conseguir trabajo por parte de las vctimas de T.C.E. Aqu se incluyen aspectos tan diversos como la falta de comprensin de las secuelas de las lesiones cerebrales por parte de la sociedad, y en numerosas ocasiones, una equivocada poltica financiera de proteccin. Nos encontramos pues ante un grupo de poblacin en extremo compleja, lo que dificulta su inclusin en programas de readaptacin profesional para personas con discapacidades. Por otro lado, apenas existen programas especficos que tengan en cuenta las necesidades especiales de las personas con dao cerebral (Wehman et al., 1992; Abrams et al., 1993). EVALUACION DE LOS TCE ANTE LA READAPTACION PROFESIONAL La evaluacin de estos indivduos, previa a su inclusin en un programa o curso de formacin profesional, exige al menos tener en cuenta tres grandes grupos de factores: 1. Factores generales relacionados con la actividad laboral La valoracin de estos pacientes no puede olvidar los factores generales y esenciales en cualquier valoracin de tipo prelaboral. Aqu debemos incluir la educacin y tipo de formacin anterior, la historia laboral previa, la expresin de las preferencias personales, y las demandas del mercado laboral. Adems el xito en un empleo, tanto en lo que se refiere a la colocacin como al mantenimiento, requiere habilidades suficientes en cuatro grandes grupos de factores: Habilidades de desempeo o ejecucin. Son las que afectan al producto del trabajo y dependen en gran medida de las aptitudes fsicas del empleado. Habilidades ocupacionales. Engloban un nmero diverso de actividades comunes a cualquier empleo (higiene, puntualidad y asistencia, regularidad en el desempeo, cumplimiento de normas y prcticas de seguridad..) que tienen una importancia fundamental para el xito laboral. Habilidades de interaccin. Se refieren a la capacidad para comunicarse de manera efectiva con los compaeros, supervisores respecto a las necesidades laborales y al mantenimiento de relaciones personales satisfactorias. Funcionamiento intelectual o cognitivo. Estas habilidades incluyen, por ejemplo, la capacidad para establecer prioridades, la solucin de problemas, la innovacin o la capacidad de comunicacin del conocimiento. 2. Factores pronsticos relacionados con el retorno al medio laboral en los T.C.E. Diferentes investigaciones han identificado los principales factores relacionados con la vuelta al trabajo y la duracin del desempleo despus de la lesin cerebral (Oddy, 1984; Brooks et al., 1987; Fraser, 1988; Dikmen et al., 1994) . Entre stos se incluyen variables relacionadas con el sujeto y otras relacionadas con la naturaleza y consecuencias de la lesin. Podemos destacar entre las ms estudiadas la severidad inicial del traumatismo craneal, los problemas neuropsicolgicos y conductuales asociados, la presencia de otros sistemas orgnicos afectados, la edad y educacin, la actividad profesional anterior y el funcionamiento cognitivo previo. 3. Exploracin neuropsicolgica. Desde una perspectiva neuropsicolgica las dificultades para la readaptacin laboral de los lesionados cerebrales traumticos son mltiples, an en aquellos casos que no presentan alteraciones motoras o sensoriales. Por ello es preciso explorar de modo detallado los siguientes aspectos: - Trastornos de la atencin - Dificultades de aprendizaje y memoria - Funciones ejecutivas - Motivacin - Cambios de conducta y de personalidad Los dficits atencionales son muy frecuentes en las personas con dao cerebral. Pueden afectar a la atencin sostenida, pero especialmente a la concentracin, velocidad de procesamiento y flexibilidad atencional. La presencia de alteraciones en estas reas disminuye la cantidad y calidad de trabajo que el indivduo puede realizar y conlleva peligros para el sujeto y la propia empresa. Las dificultades para el aprendizaje y la memoria aparecen entre las secuelas residuales ms importantes de los T.C.E. Los programas de rehabilitacin y readaptacin estn basados -en ltima instancia- en la capacidad de los participantes para adquirir nuevas habilidades y destrezas. Si la capacidad de aprendizaje est deteriorada ser muy difcil que estos indivduos puedan seguir con xito el curso al mismo ritmo que los otros compaeros. Las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular metas, planificar el modo de lograrlas y llevar adelante el plan de manera eficaz (Lezak, 1982). Las personas afectadas por un traumatismo craneal con patologa frontal tienen una reducida habilidad para planificar las actividades que han de realizar, presentan dificultades para llevar a cabo secuencias complejas de conducta de modo ordenado, exhiben un menor autocontrol y autorregulacin en la ejecucin de las tareas y presentan una menor capacidad para adoptar una actitud abstracta, que dificulta que sean capaces de valorar el punto de vista de otros interlocutores, disminuyndose la capacidad de generalizacin de los aprendizajes a situaciones diferentes. Las alteraciones motivacionales, emocionales y conductuales son el resultado tanto de las modificaciones en el estado biolgico del organismo, como consecuencia del proceso de adaptacin psicosocial a una nueva situacin. En relacin con la actividad laboral las quejas ms frecuentes se refieren a la irritabilidad, escasa tolerancia a la frustracin y pobre control de impulsos en la medida que dificultan la convivencia en el trabajo. A continuacin se sealan la apata, introversin e indiferencia hacia los dems y el entorno y, por otro lado, la ausencia de respeto hacia las normas sociales y la aparicin de conductas inapropiadas, exhibicionistas, etc. PRESENTACION DE UN CASO El anlisis de casos clnicos nos ayuda a conocer la metodologa de trabajo seguida ante personas con dao cerebral que asisten a programas de readaptacin profesional. Por ello se describe a continuacin, a modo de ejemplo, el caso una persona con un traumatismo craneal que en la actualidad cursa estudios de Formacin Profesional (Control de Calidad) en el Centro de Rehabilitacin FREMAP de Majadahonda. Sujeto Varn de 29 aos, soltero, que sufri un accidente laboral hace 20 meses, siendo diagnosticado de traumatismo craneoenceflico grave y fracturas mltiples. Puntuacin inicial en la Escala de Coma de Glasgow de 6. Permaneci en coma durante 36 horas y sufri una amnesia postraumtica de unos 7 das de duracin. El examen T.A.C. inicial mostraba contusin hemorrgica frontal derecha e izquierda de menor extensin, hemorragia talmica derecha y discreto edema cerebral. Tras el alta mdica hospitalaria y un periodo de rehabilitacin en su provincia, una trabajadora social de FREMAP recomend su incorporacin a un Programa de Formacin Profesional. Evaluacin 1. Objetivo El objetivo primario no fue determinar de modo exclusivo el rendimiento final, sino considerar la naturaleza y efectividad de las estrategias cognitivas que empleaba el paciente en la resolucin de las diferentes actividades que se le planteaban. Por otra parte, se prest gran importancia a los posibles trastornos conductuales, alteraciones emocionales y dificultades en las relaciones interpersonales, que pudieran dificultar su plena integracin durante el desarrollo del Programa de Formacin. 2. Pruebas aplicadas - Entrevista clnica al paciente y familiares - Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS) - Batera de Evaluacin Neuropsicolgica Luria-Nebraska (L.N.N.B.) Test conductual de Memoria Rivermead - Pruebas especficas para alteraciones frontales (Trail Making Test-forma B, Clasificacin de cartas de Wisconsin, Tareas de Luria para seguimiento de secuencias motoras, Fluidez verbal....) - Escala de Registro Neuroconductual (N.R.S.) Autorregistro y Observacin Conductual. - Se obtuvo informacin adicional de los compaeros y profesores que conviven a diario con l. RESULTADOS DE LA EVALUACIN De acuerdo con el planteamiento expuesto anteriormente, los resultados se presentan agrupados en cuatro grandes factores: 1. Funcionamiento intelectual general Los resultados del WAIS sealan que su funcionamiento intelectual global es caracterstico de sujetos con un nivel medio-superior (C.I.T.= 120). La puntuacin en los subtests verbales es mejor que en los subtests manipulativos (C.I.V.= 125 / C.I.M.= 110). En ninguna de las pruebas alcanza una puntuacin inferior a la media poblacional. 2. Exploracin neuropsicolgica Funcionamiento Sensorio-Motor. Se aprecian algunas dificultades -lentitud y disminucin de la precisin- en la ejecucin de movimientos complejos y secuenciales con el M.S I, y en el control de la respuesta motora que implicaba secuencia y alternancia de movimientos Atencin y concentracin. Atencin mantenida y focalizacin atencional conservada. La selectividad atencional est levemente reducida. Ello provocaba algunas dificultades en aquellas tareas que exigan la captacin de secuencias causales ms complejas. Memoria. No haba dificultades de memoria que pudieran ocasionar problemas importantes en su vida cotidiana, ni en las actividades acadmicas. El recuerdo era sensiblemente mejor ante tareas de naturaleza procedimental que frente a aquellas que exigan un conocimiento de tipo declarativo (Por ejemplo era capaz de ajustar un metrnomo aunque no de enumerar verbalmente las fases que implicaba tal ajuste). Utilizaba de modo eficaz las ayudas que se le ofrecan y empleaba diferentes estrategias metacognitivas para mejorar el recuerdo. Funcionamiento Visoespacial y Visomanipulativo. Sin evidencia de alteraciones significativas Habilidades Lingsticas y de Comunicacin. La comprensin y expresin verbal de palabras, frases y estructuras gramaticales complejas es adecuada en relacin con el funcionamiento intelectual previo. No se observaron problemas en la lectura ni escritura de material dado. Era llamativa la reducida capacidad de escritura espontnea. Funciones Ejecutivas. Se observaron algunas limitaciones en la realizacin de comportamientos complejos. As podemos sealar: a) Dificultad para inhibir la tendencia de respuesta inicial, lo que le llevaba a responder de un modo impulsivo, precipitado y, a veces, inapropiado. Este dficit en el control de la respuesta motora provocaba, en algunas ocasiones, cierta discrepancia entre la accin y el conocimiento. b) Tendencia a utilizar una estrategia de respuesta aleatoria (ensayo/error). Ante situaciones nuevas en las que no dispona de respuestas conocidas su comportamiento se guiaba por percepciones del presente inmediato. En estas ocasiones le costaba mayor trabajo seleccionar la estrategia adecuada y modificarla si era preciso, para conseguir el objetivo final. 3. Aspectos emocionales De la observacin de su conducta durante las sesiones, e informaciones sobre su comportamiento general en el centro destacaban: a) En comparacin con la situacin previa al accidente, refera tras la contusin un nivel general de ansiedad ms alto, y un incremento en determinadas conductas con componentes compulsivos (morderse las uas, fumar...) . b) Impaciencia, impulsividad e hiperreactividad en todas las actividades cotidianas. c) Irritabilidad y baja tolerancia a la frustracin. Su familia coment que discuta con ms frecuencia que antes, y se enfadaba sin motivo aparente, pero en ningn momento haba llegado a perder el control y cometer agresiones fsicas. d) Defina como satisfactorias las relaciones sociales que tena en el centro. Sin embargo al principio se apreciaba cierto desinters e indiferencia hacia las personas de su entorno. Haba recibido algn comentario acerca de su falta de tacto y adecuacin a las normas sociales. 4. Indicadores pronsticos - Severidad inicial del traumatismo. Puntuacin inicial de 6 en la Escala de Coma de Glasgow Duracin del coma de 36 horas Amnesia postraumtica de 7 das. - Otros sistemas orgnicos afectados. Tuvo varias fracturas asociadas (fmur, cbito y radio izquierdos) que curaron sin secuelas. - Edad. 29 aos. - Educacin. 2 curso de Ingeniera Tcnica Mecnica. - Actividad profesional previa. Chofer con categora de especialista. INTERVENCIN 1. Objetivos La intervencin en este caso, una vez incluido en el Programa de Readaptacin Profesional, se ha realizado en dos mbitos diferentes con objetivos complementarios: Servicio de Psicologa - Mejorar el funcionamiento cognitivo - Promover el desarrollo de una vida autnoma e independiente -Desarrollar habilidades de planificacin y organizacin de las diferentes actividades en que se halla implicado. Formacin Profesional El propio programa de formacin profesional es un elemento esencial para la consecucin de algunos objetivos terapeticos: -La mejora de autoestima y confianza a travs de un desempeo prelaboral. Dentro de los lmites de proteccin en que se encuentra esta persona es posible afianzar su confianza sin generar demasiado estrs. -Desarrollar habilidades sociales que faciliten una integracin social y laboral satisfactoria. -Una vez alcanzado, por medio de la rehabilitacin, los niveles mximos de recuperacin cognitiva y la independencia personal, el ambiente laboral es idneo para la generalizacin de estos logros y la extensin de las habilidades al mbito laboral. 2. Actividades A continuacin se sealan, sin pretender ser exhaustivos, algunas de las actividades que se estn desarrollando en la actualidad. PROBLEMAS ACTIVIDADES DIFICULTADES ACADEMICAS - Desarrollo de estrategias sistemticas de estudio - Entrenamiento en elaboracin de informes y realizacin de exmenes - Incrementar el empleo de estrategias metacognitivas PLANIFICACION DEL TIEMPO LIBRE - Organizacin de actividades de ocio - Control del consumo de alcohol RELACIONES INTERPERSONALES Dficits de habilidades sociales Irritabilidad - Entrenamiento en habilidades sociales (plantear quejas, solicitar cambios de conducta, resolucin de conflictos) - Entrenamiento en autocontrol mediante autoistrucciones INSOMNIO DE INICIACION - Aumento de la actividad fsica durante la tarde - Relajacin RESULTADOS. CONCLUSIONES El tratamiento contina en el momento actual, por lo que an no podemos hablar de resultados definitivos. Hasta el momento presente se han conseguido avances importantes en las siguientes reas: - Funcionamiento neuropsicolgico (selectividad atencional, memoria y funcionamiento ejecutivo -planificacin de objetivos-), aunque persisten algunas dificultades en la toma de decisiones. - El rendimiento acadmico es ptimo, con una calificacin media de notable en los cursos de Formacin Profesional - Ha desaparecido el problema del insomnio, que generaba fatigabilidad y peor rendimiento cognitivo, as como un aumento de la irritabilidad - Mejor autocontrol y tolerancia a la frustracin. - Ha incrementado el nmero de salidas los fines de semana y la participacin en actividades del centro. En definitiva; cuando se cumplen adecuados criterios de seleccin y se tienen en cuenta los problemas y necesidades especiales de los afectados por T.C.E., estas personas pueden integrarse en programas de rehabilitacin profesional. La vuelta al trabajo constituye una posibilidad real para muchos de ellos, que debera promoverse ms por los profesionales dedicados a la integracin laboral. BIBLIOGRAFA Abrams, D., Toms, L., Haffey, W., Nelson, H. (1993). The economics of return to work for survivors of traumatic brain injury: vocational services are worth the investment. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8, (4), 59-76. Brooks, D.N., Mc. Kinlay, W. y Symington, C. (1987). Return to work within the first seven years of severe head injury. Brain Injury, 1, 5-19. Dikmen, S.S., Temkin, N.R., Machamer, J.E., Holubkov, A.L., Fraser, R.T. y Winn, R. (1994). Employement following traumatic head injuries. Archives of Neurology, 51, 177- 186. Fraser, R.T. (1988). Refinement of a decision tree in traumatic brain injury job placement.Rehabilitation Education, 2, 179-184. Lezak, M.D. (1982). The problem of assessing executive functions. International Journal of Psychology, 17, 281-297. McMordle, W., Barker, S.L. y Paolo, T. (1989). Return to work after head injury. Brain Injury. 4, 57-69. Muoz, J.M. (1994). Evaluacin y Rehabilitacin neuropsicolgica en Traumatismos craneales: Tcnicas actuales. Realidades. Ia Reunin "Dao cerebral traumtico, Neuropsicologfa y Calidad de Vida. Madrid: Fundacin MAPFRE Medicina. Oddy, M. (1984). Head injury and social adjustement. En D.N. Brooks (ed.): Closed head injury:psichological, social and family consequences. Oxford: Oxford University,108,122. Organizacin Internacional del Trabajo (O.I.T.), (1955). Recomendacin n 99 sobre la Adaptacin y la Readaptacin Profesional de los Invlidos. Servicio de Publicaciones de la O.I.T. Organizacin de las Naciones Unidas (O.N.U.), (1983). Programme of Action concerning Disabled Persons. Existe traduccin al espaol del INSERSO (1988): Programa de Accin Mundial para las Personas con Discapacidad. Madrid: Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala. Ruano, A. (1993). Invalidez, desamparo e indefensin en seres humanos.Madrid: Fundacin MAPFRE Medicina. Verdugo, M.A. (1994). El papel de la Psicologa de la Rehabilitacin en la integracin de personas con discapacidad y en el logro de calidad de vida. I Reunin "Dao cerebral traumtico, Neuropsicologa y Calidad de Vida". Madrid: Fundacin MAPFRE Medicina. Wehman, P., Sale, P. y Parent, W. (1992). Supported employment strategies for integration of workers with disabilities. Stoneham: Andover Medical Publishers. Resumen Introduccin. El traumatismo craneoenceflico (TCE) es causa importante de discapacidad en poblacin con edad laboral y condiciona una situacin de minusvala que dificulta la reinsercin sociolaboral. En Espaa la incidencia con discapacidad grave en 2002 fue de 2/100.000 habitantes/ao. Objetivo. Analizar la reincorporacin laboral y la situacin sociofamiliar de los TCE graves despus de un ao de evolucin. Pacientes y mtodos. Se realiza un estudio de pacientes con TCE grave (Glasgow inicial 8) y que realizaron tratamiento de rehabilitacin, ingresados durante el perodo del 1 de enero de 2002 al 31 de diciembre de 2006. Se excluyen los fallecidos y los trasladados a otro hospital. Se valora la situacin sociofamiliar por la Escala de Gijn y la reinsercin laboral por entrevista telefnica, con un seguimiento mnimo de un ao. Resultados. De los 215 TCE graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se estudian 69 con una media de 42,6 (14-90) aos de edad, predominio masculino (72 %) y Glasgow inicial de 5,46 (3-8). El accidente de trfico es la causa ms frecuente (63,7 %). Las lesiones asociadas ms frecuentes son los politraumatismos (57,2 %).Tras el tratamiento la medida de independencia funcional (FIM) mejora 41 puntos (0-94). Se reincorpora al mundo laboral el 36,6 % y tiene un estado sociofamiliar normal el 50 %. Conclusin. La reinsercin laboral se produce aproximadamente en un tercio de los pacientes, en cambio la integracin sociofamiliar es buena en la mitad de ellos. Los pacientes experimentan una mejora media de 41 puntos de FIM en la capacidad funcional durante el perodo de tratamiento. Palabras clave traumatismo craneoenceflico, reinsercin social, retorno al trabajo, rehabilitacin.
Introduccin INTRODUCCIN El traumatismo craneoenceflico (TCE) est causado por una fuerza externa que provoca una disminucin o alteracin de la consciencia. Las secuelas pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales, provocando un dficit en las capacidades cognitivas, neuromotrices, neuropsicolgicas y/o sensoriales.Todas estas discapacidades representan una importante dificultad para la reinsercin social y laboral, lo que requerir una adaptacin de todas las personas involucradas, paciente, familia y cuidador 1 . En 2002 hubo en Espaa unos 35.000 ingresos hospitalarios por TCE, por diferentes causas, de los cuales unas 4.300 personas acabaron presentando secuelas importantes. Especialmente se afectan jvenes en edad laboral, lo que ocasiona importantes interferencias en el entorno familiar y personal 2 . El accidente de trfico merece una especial consideracin, ya que se encuentra entre las 10 principales causas de muerte dentro de la poblacin general, y es la primera causa de mortalidad en los menores de 34 aos, sobre todo entre los varones. En el ao 2002 representaron el 15,7 % (5.500 personas) de todos los ingresos hospitalarios por TCE 1,2 . Segn los datos recogidos en un informe de 2005 sobre el dao cerebral sobrevenido en Espaa, la incidencia de TCE con resultados de discapacidad grave es de 2/100.000 habitantes y ao, es decir que en Espaa se producen unos 820 casos nuevos al ao. La incidencia con resultados de discapacidad moderada es de 4/100.000 habitantes y ao, lo que equivale a unos 1.640 casos nuevos anuales. No existen estudios sobre los costes de los TCE en nuestro pas, pero... Lea el contenido completo de este artculo Ya ests registrado? Usuario:
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