IMPRINT AREA

MR #:
Name:
Antioch Martinez Pleasanton Walnut Creek
ENCOUNTER DATE PROVIDER: FIRST NAME, LAST NAME
01996-047 (REV. 4-12)
Psychiatry
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES (12 aos o ms)
ADOLESCENT QUESTIONNAIRE (12 and Above)
Servicios Familiares, para los
Adolescentes y para los Nios
Norte de California
PGINA 1 DE 6
De quin fue la idea de que vinieras hoy? Ma Mis padres Otro
Si no fuiste t, ests de acuerdo con la idea? No S No estoy seguro
Por qu problemas buscas asesora o ayuda psiquitrica?
Has visto a algn asesor en el pasado? No S
Si es as, a quin?
Cundo viste al asesor?
Por qu vista al asesor?
En qu te ayud?
HISTORIAL DE LA FAMILIA:
Con quin vives? (marca la opcin ms apropiada)
Con ambos padres Otro familiar
Madre Alguien ms,
Padre Especica:
Nivel de contacto que tienes en la actualidad con tus padres:
Padre (si falleci, anota la fecha ) Madre (si falleci, anota la fecha )
A diario A diario
Semanalmente Semanalmente
Mensualmente Mensualmente
Una vez al ao o menos Una vez al ao o menos
Nunca Nunca
NOMBRE EDAD
DIRECCIN (DOMICILIO) CIUDAD, CDIGO POSTAL TELFONO
NO. DE REGISTRO MDICO ORIGEN TNICO/PAS DE ORIGEN RELIGIN
ESCUELA GRADO EMPLEO
Describe a tu familia:
Madre Padre Madrastra Padrastro Hermano Hermana Otro
Le gusto
Amable
Agradable
Comprensivo
Buen carcter
Casi nunca est en casa
Estricto
Malo
Brusco
Crtico
Negativo
Enojado
Usa drogas
Toma alcohol
Abusivo verbalmente
Abusivo fsicamente
IMPRINT AREA
MR #:
Name:
Antioch Martinez Pleasanton Walnut Creek
ENCOUNTER DATE PROVIDER: FIRST NAME, LAST NAME
01996-047 (REV. 4-12)
Psychiatry
PGINA 2 DE 6
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES (12 aos o ms)
ADOLESCENT QUESTIONNAIRE (12 and Above)
Servicios Familiares, para los
Adolescentes y para los Nios
Norte de California
HISTORIAL MDICO:
Tienes o has tenido alguna vez problemas mdicos signicativos o has estado hospitalizado? No S
Si contestaste que s, indquelos:

Tomas algn medicamento? (incluso pastillas anticonceptivas) No S
Si contestaste que s, indquelos:

Has tenido o tienes relaciones sexuales? No S
Practicas el sexo seguro? No S
Cul es tu orientacin o preferencia sexual?
Para mujeres: Ya tuviste tu perodo? No S A qu edad?
Ests embarazada? No S
Te has embarazado alguna vez? No S
Has tomada alcohol? No S
Qu tan a menudo? Diariamente Semanalmente Rara vez
Fumas o usas tabaco? No S
Usas drogas? No S
Si es as, qu tipo?
Actualmente En el pasado
Marijuana
Cocana
Cocana dura
Herona
LSD
Inhaladores
Otro Favor de especicar:
Tu hbito daa tu relacin con otras personas? No S
Interere con tu desempeo en la escuela? No S
Hace cunto tiempo comenz tu hbito?
Crees que es un problema? No S
Te gustara dejar el hbito? No S
HISTORIAL JURDICO:
Has estado involucrado alguna vez con la polica o los tribunales? (Marca una respuesta)
No, nunca S, hace menos de un mes S, en los ltimos seis meses S, el ao pasado S, hace ms de un ao
Visitas a un trabajador social o a un funcionario a cargo de la libertad condicional con regularidad? No S
Si es as, anota el nombre, la direccin y el telfono:

Tipo de castigos indique por quin:
Madre Padre Madrastra Padrastro
Te manda a tu cuarto
Te quita privilegios
Te castiga o no te deja salir de la casa
Te da nalgadas o golpes
Otro, explica qu:
IMPRINT AREA
MR #:
Name:
Antioch Martinez Pleasanton Walnut Creek
ENCOUNTER DATE PROVIDER: FIRST NAME, LAST NAME
01996-047 (REV. 4-12)
Psychiatry
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES (12 aos o ms)
ADOLESCENT QUESTIONNAIRE (12 and Above)
Servicios Familiares, para los
Adolescentes y para los Nios
Norte de California
PGINA 3 DE 6
Has tenido alguna de las siguientes experiencias o problemas, ahora o en el pasado?
Ahora Antes Ahora Antes Ahora Antes
Inquieto e incapaz de estar quieto Lastimas a los animales Hablas sin claridad
Acta sin pensar Te escapas por la noches Comes poco o rpido para perder peso
Dicultad para prestar atencin Lastimas a la gente Vomitas los alimentos intencionalmente
Poca motivacin Problemas sexuales Te hartas de alimentos
Incapaz de mantener atencin por Problemas con la ley Escuchas voces o ves cosas que no
mucho tiempo existen
Te frustras con facilidad Prendes fuegos Dolores de cabeza
Te distraes con facilidad Te han arrestado, has estado en
crcel o en libertad condicional
Sueas despierto o fantaseas mucho Tristeza, llanto, o depresin
Ataques de clera Nerviosidad/no puedes descansar Es difcil tomar decisiones
No cooperativo Te preocupas ms que los dems Irritable/enojado
Contestas Mucha ansiedad Retrado de los dems
Dicultad para admitir errores Mucha preocupacin acerca de la Problemas para concentrarse
conducta anterior
Discutes mucho Temor Problemas para dormir
Disfrutas molestar a la gente Preocupacin acerca del futuro Problemas de memoria
Usas lenguaje vulgar y obsceno Temores o fobias inusuales Sueo inquieto, te despiertas con
frecuencia
Te molestas con facilidad Pnico Ya nada es divertido
Demasiado preocupado acerca de los Te despiertas muy temprano y no
grmenes, la seguridad o cuestiones puedes volver a dormir
de salud
Usas alcohol o drogas Repeticin de un acto innecesario una Poca autoestima
y otra vez (ej.: lavarse, revisar los
candados, contar, arreglar cosas)
Fumas cigarrillos Duermes demasiado
Actitud o conducta rebeldes Pareces estar confundido a menudo Te sientes cansado y fatigado
Causas daos a la propiedad No puedes controlar el movimiento del cuerpo Pesadillas, temores nocturnos
Deseas escaparte de casa No sabes donde ests Aumento o prdida de peso
Has robado cosas Te sientes extrao o diferente Has intentado suicidarte antes
a las dems personas
Has escapado de casa Visin borrosa o doble visin
Has tenido alguna de las siguientes experiencias o problemas, ahora o en el pasado?
Nunca o pocas veces Algunas veces Buena parte del tiempo La mayor parte del tiempo
Creo que es muy doloroso seguir
viviendo
Creo que mi familia estara mejor si
estuviera muerto
Pienso en el suicidio
He pensado cmo puedo matarme
Pienso en el suicidio para castigar
a los dems
contina en la siguiente pgina
IMPRINT AREA
MR #:
Name:
Antioch Martinez Pleasanton Walnut Creek
ENCOUNTER DATE PROVIDER: FIRST NAME, LAST NAME
01996-047 (REV. 4-12)
Psychiatry
PGINA 4 DE 6
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES (12 aos o ms)
ADOLESCENT QUESTIONNAIRE (12 and Above)
Servicios Familiares, para los
Adolescentes y para los Nios
Norte de California
Marca las casillas que describen tus relaciones con otros:
Preero estar solo Tengo un mejor amigo
Muchas veces estoy solo , pero no me gusta y me siento solo Tengo muchos amigos
Problemas para llevarme bien con otros Salgo con amigos. Dnde?
Tmido
Dicultad para llevarme bien con hermanos y hermanas Tengo novio/novia. De qu edad?
Familiar que bebe demasiado
Familiar que usa drogas Conictos con mis padres o padrastros
Familiar, pariente o amigo que intent suicidarse He sido objeto de abuso fsico o sexual
He sido objeto de negligencia
Has sido objeto de burlas por parte de tus compaeros?
Has sido objeto de burlas por parte de un familiar?
He tenido estos problemas en la escuela:
Dicultades con los compaeros Problemas de aprendizaje
No tengo amigos en la escuela Me han detenido en la escuela (o he asistido los sbados)
No me llevo bien con mis maestros Me han suspendido (No. de veces )
Evito ir a la escuela o a clases Me han expulsado (No. de veces )
Bajas calicaciones Participo en peleas en la escuela
Comentarios adicionales:

FIRMA DEL PACIENTE FECHA
IMPRINT AREA
MR #:
Name:
Antioch Martinez Pleasanton Walnut Creek
ENCOUNTER DATE PROVIDER: FIRST NAME, LAST NAME
01996-047 (REV. 4-12)
Psychiatry
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES (12 aos o ms)
ADOLESCENT QUESTIONNAIRE (12 and Above)
Servicios Familiares, para los
Adolescentes y para los Nios
Norte de California
PGINA 5 DE 6
Instrucciones CES-D: Abajo vas a ver una lista de cmo te puedes haber sentido o actuado. En el espacio que
corresponda marca qu tan seguido te sentiste de esta manera durante la ltima semana. Marca slo una casilla
por pregunta.
Durante la ltima semana:
Preguntas sobre lesiones a uno mismo: Marca la respuesta que sea verdadera para ti.
Has tenido alguno de los siguientes pensamientos o sentimientos, ahora o en el pasado?
Nunca o nada Algunas veces A menudo Todo el tiempo
1. Siento que es demasiado doloroso seguir viviendo.
2. Creo que mi familia estara mejor si yo estuviera muerto(a).
3. Pienso en el suicidio.
4. He pensado en matarme.
5. Para castigar a los dems, pienso en el suicidio.
Rara vez o
nada de tiempo
(menos de 1 da)
Algo o un poco
de tiempo
(1 a 2 das)
En ocasiones
o una cantidad
moderada de
tiempo (3 a 4 das)
Todo el tiempo
(5 a 7 das)
1. Me molestaron cosas que por lo general no me molestan.
2. No tena ganas de comer; tuve mal apetito.
3. Sent como que no me poda quitar la depresin,
ni con la ayuda de mi familia o mis amigos.
4. Sent que yo vala tanto como las dems personas.
5. Tuve problemas para concentrarme en lo que estaba haciendo.
6. Me sent deprimido(a).
7. Sent que todo lo que haca me costaba esfuerzo.
8. Me sent esperanzado(a) por el futuro.
9. Pens que mi vida era un fracaso.
10. Tuve miedo.
11. No dorma bien.
12. Me sent feliz.
13. Habl menos de lo normal.
14. Me sent solo(a).
15. La gente no era amigable.
16. Disfrut de la vida.
17. Tuve ataques de llanto.
18. Me sent triste.
19. Sent que a la gente le caa mal.
20. No poda arrancar.
Autoinforme del estado de nimo del adolescente / Teen Mood Self-Report Puntuacin / Score
PGINA 6 DE 6
IMPRINT AREA
MR #:
Name:
Antioch Martinez Pleasanton Walnut Creek
ENCOUNTER DATE PROVIDER: FIRST NAME, LAST NAME
01996-047 (REV. 4-12)
REVELACIN DE CONFIDENCIALIDAD /
CONFIDENTIALITY DISCLOSURE
Salud Mental Servicios de Dependencia
a Substancias Qumicas
Servicios Intensivos para Pacientes Externos
Norte de California
FIRMADO: FIRMA FECHADA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE / SIGNED: PATIENTS OR REPRESENTATIVES DATED SIGNATURE FECHA / DATE
NOMBRE Y RELACIN CON EL PACIENTE, EN LETRA DE MOLDE (SI FIRMA UN REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL PACIENTE / FECHA / DATE
PRINT NAME AND RELATIONSHIP TO PATIENT (IF SIGNED BY AUTHORIZED REPRESENTATIVE OF THE PATIENT)
Servicios de Salud Mental y de Dependencia en Sustancias Qumicas de KPNC: su derecho a la privacidad /
KPNCs Mental Health and Chemical Dependency Services: Your Right to Privacy
El programa de Salud Mental y de Dependencia en Sustancias Qumicas (MH/CD) de Kaiser Permanente est rmemente comprometido
a proteger su privacidad. El Aviso de Privacidad del norte de California contiene informacin general acerca de cmo se usa y se protege
su informacin mdica. Las leyes federales y estatales protegen la condencialidad de los datos de Dependencia en Sustancias Qumicas.
La violacin de las leyes federales de condencialidad relacionadas con los programas de Dependencia en Sustancias Qumicas es un
delito grave. Las sospechas de violaciones debern denunciarse a las autoridades correspondientes.
Excepto en ciertas circunstancias limitadas (ver ejemplos ms abajo), el programa MH/CD de Kaiser Permanente no puede, sin su permiso
escrito, revelar informacin acerca de su atencin a nadie fuera de Kaiser Permanente. Para su privacidad, los registros de psicoterapia de sus
visitas al MH/CD se mantienen separados de su registro mdico como paciente ambulatorio. No obstante, sin importar el tipo de consulta,
por su seguridad personal, en su registro mdico se incluyen sus visitas por medicamentos, la lista de medicamentos, los resultados de
laboratorio, una descripcin de los resultados de los medicamentos y los pronsticos, ya sea en formato impreso o electrnico.
Coordinacin de la atencin
En Kaiser Permanente el personal de servicio del MH/CD es considerado como si fuera un solo departamento: el Departamento de
Psiquiatra. Por lo tanto, el personal de Salud Mental y el de Dependencia en Sustancias Qumicas dentro del Departamento puede
compartir cualquier informacin del MH/CD entre s, sin contar con su permiso por escrito. Sin embargo, los reglamentos de revelacin
de informacin por fuera del Departamento de Psiquiatra son diferentes para la informacin de pacientes de Salud Mental que para la
informacin de pacientes de Dependencia en Sustancias Qumicas.
Pacientes que slo reciben atencin de Salud Mental: Para la atencin de Salud Mental no se requiere su permiso para coordinar su
atencin con otros proveedores dentro de Kaiser Permanente, como su mdico de atencin primaria. Los diagnsticos de Salud Mental y
las fechas de citas estn a disposicin de sus otros proveedores de tratamiento de Kaiser Permanente, segn lo necesiten saber. Sin
embargo, por lo general, hablaremos con usted sobre cualquier necesidad de compartir otra informacin de salud mental. Al compartir la
informacin slo compartiremos la informacin que, a nuestro juicio profesional, creamos que sea necesaria para la atencin mdica
adecuada por parte de ese proveedor.
Pacientes que reciben atencin de Dependencia en Sustancias Qumicas: Para la atencin de Dependencia en Sustancias Qumicas (que
incluira la atencin de Salud Mental que forme parte de su atencin de dependencia), por lo general se necesita su autorizacin por escrito
antes de que se pueda revelar cualquier informacin sobre el tratamiento para la dependencia a cualquier persona fuera del Departamento
de Psiquiatra. Por su seguridad y por la coordinacin ecaz de su atencin mdica, creemos rmemente que es importante que nosotros
compartamos la informacin sobre su tratamiento de Dependencia en Sustancias Qumicas con sus otros proveedores de tratamiento de
Kaiser Permanente. Para que podamos hacerlo usted debe rmar una autorizacin por escrito para permitirnos compartir con ellos su
informacin como paciente de Dependencia en Sustancias Qumicas.
Excepciones a las reglas de condencialidad
Algunas veces la ley nos autoriza a revelar informacin acerca de usted sin su permiso, tal como las revelaciones:
En emergencias mdicas y psiquitricas en las cuales la informacin es esencial para la seguridad de la persona
Para advertir a posibles vctimas de actos violentos
A personal calicado para auditora, evaluacin de programas o investigacin; por ejemplo, encuestas de pacientes
Para denunciar una sospecha de abuso o abandono infantil
Para denunciar la comisin de delitos en nuestras instalaciones o contra el personal de nuestro programa
Para responder a rdenes judiciales que cumplan con las normas para el tipo de dato cubierto por la orden
En denuncias al Departamento de Vehculos Motorizados debido a prdidas de conciencia, tal como lo exige la ley
En cualquier momento que tenga inquietudes acerca de su privacidad, lo exhortamos a solicitar una aclaracin de su terapeuta o de un
miembro del personal.
Acuso de recibo:
Al rmar con su nombre en el espacio siguiente, usted reconoce que ha ledo y entendido este documento.
(Nota: Si la persona que recibe la atencin es menor de edad, entonces un padre o tutor legal reconoce haber ledo o entendido este
documento. Bajo ciertas circunstancias, los menores de edad pueden consentir por s mismos al tratamiento sin el permiso de los padres.)
Psychiatry