COMO LEER REVISTAS MDICAS

PRLOGO
JUAN JOS CALVA MERCADO*, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES*, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES*, FLORENCIA VARGAS
VORACKOVA"
En 1981, el Departamento de Epidemiologa Clnica
y Bioestadstica de la Universidad de McMaster, en
Canad, public una serie de artculos sobre la
lectura de revistas mdicas. En dicha serie se
enfatiza la necesidad de desarrollar una actitud crtica
ante los trabajos de investigacin que ofrecen este
tipo de publicaciones con objeto de que el mdico
pueda seleccionar, para su revisin detenida, slo a
aquellos artculos que garanticen el mnimo
indispensable de calidad, eludiendo as la abrumadora
cantidad de estudios que diariamente se publican.
Con el paso del tiempo, esta serie se ha venido
convirtiendo en referencia esencial para estudios
sobre la calidad de la literatura mdica y para cursos
sobre investigacin clnica.
Ante la demanda que se ha generado, los autores de
la serie solicitaron su traduccin al espaol a los
firmantes, integrantes de la Unidad de Epidemiologa
Clnica del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador
Zubirn" (I.N.N.S.Z.). Nosotros aceptamos gustosos,
conscientes de su importancia y utilidad. Por su
parte, los editores de la Revista de Investigacin
Clnica han aceptado publicar este conjunto.
Consideramos conveniente hacer dos sealamientos
al respecto de esta traduccin:
1. En lo que al contenido se refiere, las normas de
lectura que se proponen y varios comentarios que
los autores hacen se originan en el contexto
acadmico y de la prctica clnica de los mdicos
canadienses o estadounidenses, a quienes estaban
dirigidos estos artculos originalmente. Por ende,
al intentar extrapolar dichas recomendaciones o
comentarios al medio clnico de los pases
hispanoparlantes debemos considerar las grandes
diferencias que tenemos con el ambiente reterido
y no por fuerza tomarlas al pie de la letra. Por este
misma razn, creemos conveniente aclarar que
los conceptos u opiniones vertidos en esta serie
no reflejan necesariamente aquellos de los
traductores.
2. En cuanto a la forma de traduccin, al procurar
hacerla lo ms fiel posible, se ha preservado el
tono coloquial, en ocasiones un tanto informal, que
emplean los autores a lo largo del texto. Desde
luego, a pesar de mltiples revisiones, no dudamos
que hayan permanecido ciertos errores y por ello
agradeceramos la colaboracin de los lectores en
hacrnoslos saber.
Finalmente, queremos hacer patente nuestro
agradecimiento a la Dra. Guadalupe Garcfa Tsao,
investigadores deIINNSZ, quien amablemente revis
nuestras traducciones.
" UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SAlVADOR
ZUBIRN, VASCO DE QUlROGA 15, DEl. TLALPAN, 14000 M)<lco, D.F.

VWEl
/
4
l.PORQULEERLASYCMO EMPEZARALEERLASEN FORMACRr"CA:
DEPARTAMENTO DEEPIDEMIOLOGrACUNICAy BIOESTADrSllCA, UNIVERSIDADMcMASTER,HAMILlUN-ONTARIO,CNADA.
EstaseriedecapftulossobreEpidemiologaClnica
hasidopreparadaparaquellosmdicosqueestn
rezagadosensulecturaclnica. Probablementeesto
incluyatantoalosqueescribieronestecapftulocomo
asus lectoresyestoesesperablesiseconsidera
que,para mantenerseactualizadoconlas10revistas
msimportantesenelreadelaMedicinaInterna,
unmdicodeberfaleer200artrculosy70editoriales
al mes (1). En la actualidad se publican ms de
20,000revistasbiomdicasdiferentes(msquelas
14,000dehace10aos). Sloparaactualizarseen
eltemadehepatitisviralserequerirabuscarentre
16,000artrculospublicadosaesterespecto,nmero
queincluyenicamentealospublicadosenelidioma
inglsdurantelosltimosdiezaos.
La literatura biomdica se expande a un ritmo
compuestodel 6al 7% anual (2), yporlotantosu
nmeroseduplicacada10a15aosyseincrementa
diezvecescada35 a50aos. Porel contrario, el
tiempodisponibleparaqueelmdicolealaliteratura
clfnicasehaidorecortandocadavezmsporotras
necesidades. Ante estasituacin, las recomenda-
cioneshechasenestaseriedecaptulosenfatizarn
laeficiencia, validezyaplicabilidad, yharnqueel
atareado lector cHnico elimine un artculo poco
despusdeiniciadasulectura,enlugardeperderel
tiempoanalizndoloparafinalmentellegar,detodas
maneras,arechazarlo. Porello,lasgufaspropuestas
permitirnalclnicosepararenformarpidael"trigo
delapaja"delaliteraturamdica,demaneraquesu
destreza clnica mejore -yno empeore- con la
informacin sobre innovaciones diagnsticas,
pronsticasyteraputicas.
El enfrentamiento del lectorcon un artfculo dado
puedeocurrirdedosmaneras. Primero,elartculo
llegaasusmanoscomoresultadodesususcripcin
a la revista o porque alguien se lo proporcion.
Segundo, el lector puede encontrarlo durante la
bsqueda de informacin que le ayudar a
diagnosticaroatrataraun pacientedeterminado.
Ambas rutas reflejan la prioridad de mantenerse
informadorespectoalosavancesmdicos,prioridad
quees pasadaporaltoenlasiguientecircunstancia:
En 1973, 230 hombresfueron identificadoscomo
hipertensosenunafundidoradeacerolocalizadoen
Hamilton, Notario. Si laspresiones diastlicasde
estos sujetos se mantenfan en 95 mmHg o ms
durante3mesesdeobservacin,seleselaborauna
historia clfnica completa y se les someta a
exmenes de laboratorio. Despus de ello, cada
paciente hipertenso, juntocon su expediente, era
referidoaunmdico,quiendecidasitratarloonoy
cmohacerlo(3).
Dos terceras partes del grupo de hipertensos
recibierontratamientoyunatercerapartepermaneci
sin l. Un anlisis retrospectivo subsecuente
identific tres determinantes importantes en la
decisinclnicade trataronoaun paciente. Las
primerasdosdeterminantesfueronelniveldepresin
diastlica (loshombrescon unahipertensin ms
graveeranlosquetenanmsprobabilidadesde ser
tratados)ylapresenciadedaoorgnico(aquellos
conevidenciadecomplicacincardaca, cerebral,
renal, ocular ovascular eran los que tenan ms
probabilidades de ser tratados), ambas lgicas y
apropiadas. Sin embargo, laterceradeterminante
en la prescripcin de tratamiento fue el ao de
graduacindelmdico aquienerareferidoelpaciente;
losgraduadosenaosmsrecienteseranlosque
tendanaadministrartratamiento. Enrealidad,parece
quelosmdicos,tantoviejoscomojvenes,estaban
ejercindole tipo de medicina prevaleciente al
momentodefinalizarsuentrenamiento. Seleshaba
enseadoelmanejocontemporneoadecuadodela
hipertensin,peronoseleshabaenseadocundo
decidircambiarlo.
Esteejemplodramatizaunodelosretoscontinuos
de laprcticamdica: lanecesidad(si en realidad
sedeseacontinuarhaciendomsbienquemalalos
pacientes)dereconoceryresponderal imperativo
de cambiar nuestras maniobras diagnsticas y
teraputicas de manera que se mantengan
coherentesconinnovacionescientficasvlidas.
Esteaspectoesfundamentalyseextiendemsall
delproblemadelahipertensin. Porejemplo,debe
continuarutilizndoseelclofibratoeneltratamiento
dehombresmadurosasintomticosquecursancon
hipercolesterolemia moderada? (4) Debe
considerase laterapiaconcidoacetilsalicnicoen
hombresconisquemiacerebraltransitoria?(5)Siun
mdicoqueatiendeaestospacientesannoseha
hecho estas preguntas, es posible que no est
simplementerezagadoensu lectura,sinotambin
fallandoen suprcticaclnica.
'TRADUCCiNDELORIGINALPUBUCADOEN ELCANADIANMEDICALAssoclJlJlONJoURNAL,\'UL.124,PP 555-558.REPRODUCCIN
ALESPAOLAUlURIZADAPOR LOS EDITORESDELCMAJ.
Cmopuedenlosatareadosclnicosenfrentarsea foco de atencin de ste y de los capftulos
esteretodereconocery responderalanecesidad subsecuenteseslalecturaderevistasclrnicas,
de cambiar su prctica cHnica? Las estrategias
existentes incluyen educacin continua, re-
certificacin y similiares. La estrategia quees el (Fndelaprimeraparte)
PERFILDELMDICO GENERALINSCRITO EN PRONADAMEG
DR. ANGEL GRACIARAMfREi
PRIMERAPARTEDERESULTADOS
DeOctubrede2002aMarzode2003,laDireccin
del Programa, desarrollun estudiodescriptivoy
transversal que permitir identificar las
caracterfsticas sociodemogficas, acadmicas y
de la prctica profesional ms relevantes de los
mdicosinscritosen l.
Para la realizacin de este trabajo se dise un
cuestionario autoaplicable con 39 preguntas
(cerradas, semiabiertas y un espacio para
comentarios generales), agrupadas en cuatro
categoras:
(1) fichadeidentificacinydatospersona/es,
(2) prcticaprofesional,
(3) antecedentesyactMdadesacadmicas;
(4) cursopresencialynecesidadesdeactualizacin.
Con el apoyo de los coordinadores, se aplic el
cuestionarioencadaunadelassedesactivas,alos
mdicosqueestuvierancursandoelsemestreB2002
delCursoPresencial.
De las 44 sedes a las que se enviaron los
cuestionarios, 27 de ellas los devolvieron (con lo
queseconformunprimerbloque),dentrodelafecha
de corte establecida. En total 753 cuestionarios
fueroncontestados.
Posterioraella,3sedesenviaronlosdocumentos,y
dado que no se capturaron los datos, no se
consideraronparaesteprimerreporte; sinembargo,
seincluirnenunoposterior.
Lassedesdelasqueseobtuvorespuesta(primer
bloque)fueron:
Acmbaro,Gto.
ANMMMxico, D.F.
Celaya,Gto.
*COORDINADORACADMICODEPRONADAMEG
CiudadValles, S.L.P.
UJAT,Villahermosa,Tab.
Oaxaca,Oax.
IPN, Mxico, D.F.
Xalapa,VER.
Chihuahua,cHIH.
Colima,Col.
Durango,Dgo.
GmezPalacio,Dgo.
TuxtlaGutirrez,Chis.
Toluca, Edo.Mx.
Monterrey,N.L.
Morelia,Mich.
Puebla,Pue.
San Luispotosr, S.L.P.
SSAVillahermosa,Tab.
Texcoco, Edo.Mx.
Torren,Coah.
Tuxtepec,Oax.
UAEMToluca,Edo.Mx.
UAEMToluca,Edo.Mx.
UAEMToluca,Edo.Mx.
UAEMToluca,Edo.Mx.
Zamora,Mich.
DATOSPERSONALESYSOCIODEMOGRFlCOS
Se obtuvieron los nombres y direcciones, tanto
particularescomodellugardetrabajo, delos753
mdicosqueseencuestaron.
Conrespectoalaedad,almomentodeestereporte,
elpromediodeedaddelosencuestadosfuede48
aos,encontrndosequeel70%delosmdicos,se
ubicaronentrelosrangosde 35y54aosdeedad
(fig.1)
En cuanto al nmero de hijos que tienen, 48.3<'10
exprestenerentredosytres,el28.3%ceroYuno,
msdetres9.3%y14.1%nocontest.
'.
COMOLEER REVISTAS MDICAS(SEGUNDAPARTE)
JUANJOSCALVAMERCADO,SAMUELPONCEDELENROSALES,SERGIOPONCEDELEN ROSALES, FLORENCIAVARGAS
VORCKovA'
PORQU LEEMOSREVISTASCNICAS?
Existendiversasrazonesporlasqueleemosrevistas
mdicas. En elcuadro1selistan 10deellas. La
mayorfa no son pertinentes al objetivo de esta
discusinysernanalizadassomeramente.
Cuadrol.Diezrazonesparaleerrevistasclnicas
1. Para impresionaraotros. " . ,.-" }, -.-
2. Para mantenerse actualizado sobre el medio
profesional. . ',- ' .
3. Para comprender mecanismos ". ,
4. Para sabercmo maneja un ctrnico
l' " J"
cierto problema. " " . - '
5. Para sabersi utilizaruna
oya existente en el mediopropio.*, . . .,:
6. Paraconocerel cuadroclfnicoyla deuna
enfennedad* ,: ' ' ,' ,.
7. Para determinar etiologfao ,
8. Para distinguir el tratamiento til de aqul que es
intil a an daino. ".-' .'
,
9. Para enfrentar demandas de informacin sobre
necesidades, uso, calidad y dela
atencin ala salud.** ,
10. Para serprovocadoporlas cartasal actitar: ..
Las razones marcadas con asterisco se cubrirn en detalle en esta
seriedecaprtulossobreEpldemlolograClfnlca.
- Unaserie ulteriordecaptulos sobre Epldemlologra ClrnlcaIntentar
desmistificarlosarticulas sobre estos aspectos.
Enprimerlugar,porsupuesto,seencuentralalectura
de revistascon el fin de impresionaralosdems.
Los espectadores pueden ser gente no mdica
(pasajerosenuntransportepblico,parientes,etc.)
o colegas clfnicos (en la cafeterfa del hospital,
duranteelpasodevisita,enlassesiones,etc.). Los
primeros quedarn impresionados por nuestra
erudicin y los segundos, por nuestra aparente
habilidadparamantenemosaldfa.
Segundo,leemosparaestaraltantodelasnoticias
profesionales. Muchasrevistassirvencornorganos
de difusin de asociaciones mdicas u otras
sociedadescientficas. Atravsdeellaspodemos
informamosde lasaccionesdetalesorganizaciones
asfcomodelasdenuestroscolegas.
Tercero,enocasionesleernosrevistasparaentender
mejorlosavances,confrecuenciaimpresionantes,
en la patobiologfa de problemas clfnicos que
acostumbramosverennuestraprctica.
Cuarto,amenudoleemosparasabercmounclnico
experimentado, ampliamenterespetado, estudiay
trata una enfermedad determinada. Esto ocurre
especialmentesilafrecuenciaconquevemosesta
entidad noessuficientecomoparaquequeramos
decidirnosotrossolos sobreel valordetal ocual
maniobra. Porsupuesto,alpermitirqueunaautoridad
nos diga cmo manejar a nuestros pacientes,
sacrificamos algo ms que el juicio clrnico.
Generalmente,tambinrenunciamosalaoportunidad
deconocersilaevidenciaclfnicarealmenteesvlida
yaplicableennuestraprctica.
Quinto,leemosrevistasparaaveriguarsiunacierta
pruebadiagnstica,nuevaoyaconocida,mejorar
laexactitud,comodidad,seguridadoeficienciacon
queestudiemosanuestrospacientes.
Sexto, leemos estas revistas para aprender ms
acerca del curso clnico y el pronstico de las
entidadesqueencontramos.Podrfatratarsedealgn
problemayabienconocido,cuyocursoypronstico
enlaactualidadestcambiandoovoMndosems
claro. Alternativamente, podra ser una "nueva"
entidad, como la legionelosis. Unavezterminada
estalectura,podremosdecidir siesnecesariaalguna
intervencin diagnsticaoteraputicayasfhacer
unmejorpapeltantoparareconfortaryaconsejara
losenfermoscomoparapaliarsusmalestares.
Sptimo, leemosrevistas paraaprenderacercade
relacionescausalesoetiolgicas. Por un ladoeste
aspectonossirveparapoderorientarmejoranuestros
pacientes. Porejemplo,silapresenciade atributoso
hbitoscomo laobesidad, lafalta deejercicioyel
estrs laboral, constituyen riesgos reales para la
salud.Porotrolado,esteconocimientonospermite
protegeranuestroenfermosdelosefectosadversos
demedicamentosydeotrasmaniobrasclfnicas.
Octavo,leernosrevistasparapoderdistinguiraquellas
maniobras preventivas, teraputicas y de
rehabilitacinquebeneficianrealmentealospacientes,
deaquellasquesimplementesignificanunaprdida
UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. c/oDR. SAMUEL PONCEDE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR
ZUBIRN,VASCODEQUIROGA15, DEl.TLALPAN, 14000 MXICO, D.F.
de tiempo y dinero para ellos (y para nosotros tambin)
y que, de hecho, generan ms mal que bien.
Noveno, leemos revistas para entender la "nueva ola"
de proclamas, enjuiciamientos y amenazas acerca
de las necesidades en salud, la calidad de la atencin
y la eficiencia de la atencin clnica o de cualquier
otro tipo.'
Finalmente, leemos algunas revistas mdicas
(especialmente las britnicas) para ser provocados
por las cartas al editor. Despus de que uno de los
- autores de esta serie fue llamado "baboso" en una
carta al Lancet (6), est convencido de que el mdico
general britnico ofendido no tiene igual para articular
su ira.
Las razones quinta a octava del cuadro I resumen la
esencia del sentir y responden a la necesidad de
cambiar nuestra forma de abordar los problemas de
LAs PRIMERAS CUATIlO GuIAS
La figura 1 es un flujograma de cmo leer arHculos
en revistas clnicas y muestra que las cuatro guras
iniciales, que se describen a continuacin, son
aplicables a todas las razones para que se lea un
artculo.
Lea el ttulo
Es el artculo potencialmente interesante o til para
su prctica? Si no es as, 'deschelo y pase al
siguiente artculo, a alguna otra tarea o vaya a la
pista de hockey.
Revise la lista de autores
Adems de ocasionalmente reconocer a un
excompaero, el lector experimentado conocer la
trayectoria de muchos autores. Si esta trayectoria
es de un trabajo cuidadoso, precavido y que se ha
mantenido firme a la prueba del tiempo, lea el artculo.
Si, al contrario, esta. trayectoria consiste en una serie
de conclusiones infundadas que permanecen de
moda hasta que las cartas al editor las desmienten
o revelan su constante a la bsqueda de
informacin slida, deshgase del artrculo. Sin
embargo. muchos autores sern nuevos o
desconocidos por lo que, al igual que el trabajo de
los escultores no renombrados, el de estos autores
merece al menos un vistazo a las siguientes
consideraciones.
Lea el resumen
Aqu el objetivo es simplemente decidir si la
conclusin, en caso de ser vlida. ser importante
para usted como clnico. El punto no es si los
resultados del artrculo son verdaderos (puesto que
difcilmente lo podr hacer con leer solamente el
diagnstico, pronstico, etiologra y tratamiento. Ellas
sern el foco de esta serie.
Las estrategias que estamos por sugerir asumen que
los lectores clnicos ya estn retrasados en su lectura
y que, en adelante, nunca tendrn ms tiempo para
leer del que tienen ahora.
Por esta razn, y porque las guas que siguen invocan
una ms cercana atencin a la seccin de "Material
y Mtodos", asr como a otros puntos que
frecuentemente aparecen con tipo de tamao ms
pequeo, muchas veces se recomendar deshacerse
de un artrculo por intil, usualmente en base a
evidencia bastante preliminar. Slo a travs del
rechazo temprano de la mayor parte de los artrculos,
los atareados clrnicos podrn concentrarse en los
pocos que resulten ser vlidos y aplicables a su
propia prctica.
resumen), - sino determinar si los resultados. de ser
vlidos, le son tiles.
Aquellos quienes han estado leyendo revistas por
algn tiempo recordarn que su formato ha cambiado
sustancialmente a travs de los aos. A finales de
los sesentas, la antigua seccin de "Resumen y
conclusiones", que solra estar al final de los artculos,
se mud al inicio del artculo y se convirti en un
resumen en revistas como: Lancet, New England
Journal of Medicine y British Medical Journal;
siguiendo el ejemplo del Joumal of the American
Medical Association y del Canadian Medican
Association Joumal. Este formato actualizado le ha
hecho ms fcil al atareado clnico, el estudio rpido
de los artculos mdicos,
Reflexione sobre el sitio
Es el lugar donde se realiz el estudio lo
suficientemente similar al suyo, de manera que sus
resultados, de ser vlidos. sean aplicables a los
pacientes de su consulta?-* Aqu hay dos puntos a
considerar. Primero, se cuenta con los recursos
requeridos, o son suficientes la experiencia y la
tecnologra que estn a su alcance, para permitirle
poner en prctica la intervencin descrita en el
artculo? Segundo, son los pacientes del lugar
donde se origin el artculo similares a los suyos,
con respecto a la gravedad de la enfermedad, el
tratamiento, la edad, el sexo, la raza o en alguna
otras caracterstica clave que determine el evento
clnico?
(Fin de la segunda parte)
RESULTA TAN GRANDE EL VOLUMEN Y LA IMPORThNClA DE ESTA NUEVA OLA, QUE LE DEDICAREMOS UNA SERIE DE DISCUSIONES EN EPIDEMIOLOGIA CNICA A ELLA
SOLA. PERMANEZCA EN SINTONIA
.... OBVIAMENTE, ALGUNAS VECES UNO NO PUEDE DECIR QUE LOS RESULTADOS SON VERACES AN DESPUS DE HABER LEIDO TODO EL ARTICULO
. .. SE RETOMAR ESTA CONSIDERACiN EN CAPlTULOS ULTERIORES. POR AHORA, UNA FORMA ITIL DE CONSIDERAR ESTA GuIA LLEVA A REFRASEARLA A su FORMA
NEGATIVA: Es EL LUGAR TAN DIFERENTE AL SUYO PROPIO QUE SUS RESULi7IOOS, AUN CUANDO FUESEN VAUDOS, NO FUERAN APUCABLE A L?
COMO LEER REVISTAS MDICAS (TERCERA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO*, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES*, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES*, FLORENCIA
VARGAS VORCKOV*
Puestodeotramanera, son los resultadosfcilmente
transferibles asu propiaprcticaclrnica? Porejemplo,
si ustedes un mdicofamiliarqueve pacientesanivel
primario, losresultadosdeestudios JJevadosacaboen
clrnicasespecializadas,encentrosdereferenciadeter-
cernivel,puedennoseraplicables. Estonoescuestin
de esnobismo. Considere a la hipertensin: poraos,
los mdicosde atencin primariahan sido urgidospor
losnefrlogosdecentrosdetercernivelallevaracabo
urogratras excretoras cronometradas, exmenes
endocrinolgicosy otrasextensaspruebasdelaborato-
rioenpacienteshipertensosderecientediagnsticocon
el objetodedetectaraquellos quepuedansercurados
(7). Unarazn paraesta recomendacinfue el notable
resultadodelahipertensincorregiblequirrgicamente,
que se origin de las amplias investigaciones en
pacientes hipertensos canalizados a centros de aten-
cinterciaria.Unejemplodeestosemuestraenelcua-
dro JI: a 6% de los hipertensos referidos a la Clrnica
Cleveland se les encontr una enfermedad curable
quirrgicamente(8); sin embargo,cuandounaseriesi-
milarde estudiosde laboratoriosellev acaboen pa-
cientes hipertensos de laconsulta general en Notario,
el hallazgode hipertensin corregible porcirugra ocu-
rri en unaproporcin deenfermos 10veces menor.
Ambasconclusionessoncorrectas.Sudiferenciasurge
delos"filtros"dereferenciaporlosquelospacientesde
la consulta general deben pasar antes de llegar a los
centrosdeatencinterciaria,comolaClrnicaCleveland.
Los mdicosgeneralesrefieren, y loscentrosdetercer
nivel aceptan, de manera preferente, a los pacientes
con probabilidades relativamente altas de que la
hipertensinseasecundaria.Asr, lospacientesconso-
plossubcostalesocon concentraciones bajasdepotasio
sricoson referidosaloscentrosdeatencinterciaria,
lo que ha determinado la alta frecuencia de
hipertensionescurables,quedndoseencasaaquellos
pacientes sin estas caracterrsticas. Es debido a estos
filtrosdereferenciaque,en loscentrosdeatencinpri-
maria,debenrealizarsediferentespruebasdiagnsticas
que,en losdeatencinterciaria. Solamenteatravsde
poneratencinallugardondesellevacaboelestudio
reportado, es como reduciremos la aplicacin errnea
desus resultados.
LA RAMIFICACiN DE LOS CAMINOS
Asr, debemos ver de manera crrtica a la experiencia
publicada y no dar como ciertas a las "Conclusiones"
sin considerarlos"Materialesy Mtodos"(10).
An el revisory laspoUticaseditorialesde lasmejoresy
msrespetablesrevistasnoestnexentosdeerroryuna
sola suscripcin puede proveernos tanto de la verdad
como de toda una gama de sesgos. De esta manera,
desconocemosotraalternativaparaloslectoresclrnicos
(unavezqueestnsatisfechosconel titulo,losautores,
el resumen y el lugar) que no sea el invertirtiempo en
revisarlaseccinde Mtodosdelartrculoy asrevitarse
prdidasdetiempoy dineromstarde,alejecutarproce-
dimientosclrnicosintileseinclusodainos.
Cuadro11. Efectodellugardelestudiosobre
lafrecuenciadela hipertensincurablequlrrglcamente
.- de
% Canalizados a la ' r en la consulta
'.,
Causa .de la -- . c/{nicB Cleveland ,. r i"! ." general en OntariQ
Hipertensin . , :: . {n =4,939' '" . ,. ;;- _ j;'.' (n =665' H
...
, ..
.,;,-:"
Feocromocitoma 0.2
.' >I
Sndrome de Cushing _ 0.3 0.2
( .
Aldosteronismo primario 0.4
t
Coartacin de la aorta 0.6
- 0.2 '-
Alteracin renovascular 0.2
4.4 - '.. .-
4.7 .,{.
Alteracin del parnquima renal 5.2
Uso de anticonceptivos orales
.' " ' 0.2 ,-- ,t
Poliomielitis 0.0 __.0,2
Hipertensinesencial _ 88.9 94.3
,"
..:
Hipertensin susceptible de quirrgico" . <,0- 6.0 0.6

UNIDAD DE EPIDEMILOOIA CNICA.c/o DR,SAMLJEL PONCE DE LEN, INSTITlJTO NACIONALDE LA NUTRICiN SALVADOR ZLJBIRN, VASCODE QUIROGA
15, DELTLALPAN, 14000MXICO, D.F.
NO
1 'VeaelTfTULO: .Ea Interesarrteotil?
si PASE Al
(3; RellfselosAUTORES: Tienenbuenosantecedentescientflicos?
NO
SioNOSABE
SIGUIENTE
NO
3 LeaelRESUMEN: Silos fu9f8l1 vlidos, leseriantiles?
si
ARliCULO
@'-<ConsldereelLUGAR:Silos fuenlnvlidos,aplicarfanasu
NO
sr
ES si}
'\pROPSITO?/
.l. J. J. ...
g:ERSIUTIUZAA
aCURSO )WETERMNAR UNA I
UNA(MJEV!Il PRUBlA CNICOy PRONsnco EnOLOOrAOCAUSAUDAD llLDEUNA
DIAGNSllCA DE UNAENFERMEDAD DEUNAENFERMEDAD INUTILD!lAFIINA
Hubounacompano::l6r
Independientey
NO
"aciegas"conun"estn
dardiag16stico1deaJ"?
I:Se1ntagr6unacohorte' NO
urifoonadiagnosticadaI
tempranamente"?
IFuela metodologfa l NO
del86tudlosuficiente- I
mentes6llda?
Fuelaasignsci6nde
sujetosalasInt9IVen-

clones",amentealea-
torta?
SI SI ,SI
SI
LEAacam:NIOODE"MATERIALYMlOOOS"
'. /
Figura1. Los pnmerospasosdecmo leerartrculosen unarevistaclrnica.
Duranteelcursodelosprximosartrculosveremosque
elclrnicopresuroso,queaceptalasconclusionesdeun
artrculo despus de slo leerel resumen, lo hace po-
niendoen riesgo considerable alaverdad y a los pa-
cientes.Asr,aunqueenocasionesconsloleerelresu-
mendelartrculopuededarsecuentaquecarecedeva-
lidez(porejemplo, cuando laeficaciadeuna interven-
cin riesgosasehasustentadoen el testimoniodelos
sobrevivientes), tal tipo de inspeccin casi nuncapue-
de decirnos si un artrculo es vlido. Estejuiciocrucial
nos lleva a tener esa combinacin particular de sano
escepticismo y sentido comn prctico al que Ernest
Hemingwayllamaba"deteccindeinmundicias,alexa-
minarlaseccin Mtodosdel artrculo.
En estemomento, las gurasse ramifican dependiendo
delaintencindel lector,comose muestraen lafigura
1.ElsiguientecapitulodeestaseriesobreEpidemiologra
Clrnicatratarsobre lasguras a usarsecuandoselea
una revista clrnica para decidir si usar una prueba
diagnsticaespecrfica.
2. PnceOS:ThedevelopmentandstructureoftheIliomedi cal
literature. Ibid.
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MedAssocJ, 117:492,1977.
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variabilityinobservarperformance.AmJCardiol,36:529.
1975.
1. Warren KS (ed): Oualitative aspects of the biomedical
literature. En: Coping with the Biomedical Literature,
Praeger. NewYork (en prensa).
4
COMO LEER REVISTAS MDICAS (CUARTA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA
VARGAS VORACKOvA
CMO LEER REVISTAS MDICAS
11. PARAAPRENDERSOBREUNAPRUEBADIAGNS11CA*
En el primercapitulo de esta serie se presentaron 10
razones para leer revistas clfnicas y un diagrama de
flujocongufaparaleerlas(fig.1).Estediagramasugiere
cuatro gufas generales aplicables a cualquier artfculo
(referentes al Ululo, los autores, el resumen y el lugar
de elaboracin)yenfatizaquelasgufassubsecuentes
para leer o descartar una publicacin dependern de
las razones porlas cuales se lee sta.Acontinuacin
se presentan las gufaspara leerartfculosque descri-
ben pruebasdiagnsticas, yaconocidasonuevas.
Primero es necesario proporcionar algunas definiciones.
El nivelsricodetiroxina(14)puedesermedidoen,por
lomenos,cuatrocircunstanciasdiferentes.Enlaprime-
ra deellas, losclientesqueacudenaun centrocomer-
cial olos miembrosde unclubde ancianosson invita-
dos a someterse a una determinacin gratuita de14;
este estudio de voluntarios aparentemente sanos pro-
cedentesdelapoblacingeneral, buscasepararlosen
gruposconprobabilidadesaltasybajasdeenfermedad
tiroidea,sedenominatamizaje ocribaje. En lasegunda
circunstancia, los pacientes que asisten al consultorio
de un mdicoporunaenfermedadcualquiera, puedan
tenerincluidaen forma rutinaria unadeterminacinde
14alaseriede exmenessolicitadoscon elfin dediag-
nosticarlacausa de sus molestias; esteestudio depa-
cientes, queest orientado a labsqueda de enferme-
dades ajenasa la razn de consulta, recibe el nombre
de deteccin de casos. En laterceracircunstancia, una
determinacin de14 puede sersolicitada para explicar
lacausaexactade laenfermedad del paciente;estose
conoce como diagnstico. Finalmente, una determina-
cin de14puedesersolicitadaen unpacientequereci-
be suplemento hormonal o que ha recibido iodo
radioactivo, afin deestudiarel efecto del tratamiento.
Este capftulo se orientar principalmente a la tercera
de las circunstancias descritas: el diagnstico. En los
capftulossubsecuentesseharmencindelascircuns-
tancias restantes.
GUfASPARALEER ARTCULOS
SOBRE PRUEBAS DIAGNS11CAS
Qudebebuscarseen laseccinde"MaterialyMto-
doscuando se tiene un artfculo que parece describir
unapruebadiagnsticatil (estoes, quetieneun tftulo
interesante, los autores tienen buenos antecedentes
cientfficos,elresumenrefierequeserramuytilsi real-
mentefuncionacomosediceyellugardedesarrolloes
similaralsuyo)?
Los ocho elementos necesarios para hacer una eva-
luacin clrnica adecuada de una prueba diagnstica
aparecenenlaCuadro111 (1-4).Estossonasuvezgufas
parael lectorclfnicoy sern consideradas en orden.
Cuadro111. ElementosparaunaevaluacincUnlcaadecuadade unapruebadiagnstica
TRADUCCIN DELORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICALASSOCIAnON JOURNAL. VOl. 124,PP 555-558.REPRODUCCIN ALESPAOLAUTORI-
ZADA POR LOS EDITORES DELCMAJ.
1. SE HIZO UNA COMPARACiN INDEPENDIENTE Y
"A CIEGAS" CON UN "ESTNDAR DIAGNSTICO IDEAL"?
Los pacientes que tienen la enfermedad de inters (diag-
nosticada por medio de un "estndar diagnstico ideal",
v. gr.: biopsia) y aqullos que no la tienen (en base al
mismo estndar ideal) debieron ser sometidos a la prue-
ba diagnstica en estudio, y sta debi ser interpretada
por mdicos que no sabran (esto es, que estaban "a
ciegasj si un paciente dado realmente tenra o no la
enfermedad. Despus, los resultados de la prueba
diagnstica debieron compararse con el estndar ideal.
El mtodo ms directo de ilustrar la comparacin de una
prueba diagnstica con el estndar ideal es el de una
tabla de "dos por dos" o "cudruple" (Cuadro IV). Las
palabras clave en tales comparaciones son sensibilidad,
especificidad y valor predictvo. Si el lector no encuentra
por lo menos las dos primeras palabras en el resumen,
debe irse con cuidado. Si no puede encontrar, o no pue-
de construir, una tabla "cudruple" despus de una rpi-
da revisin de la seccin de resultados, es muy probable
que no valga la pena continuar leyendo; en tal caso con-
viene eliminar el arHculo y continuar con el siguiente.
Si el arHculo sobrevive a esta rpida prueba de tamizaje,
la comparacin de los resultados de la prueba
diagnstica con los del estndar ideal habr de brindar
al lector una informacin muy til. He aquf los concep-
tos bsicos:
Primero, el estndar ideal se refiere al diagnstico de-
finitivo obtenido por biopsia, cirugfs, autopsia, segui-
miento a largo plazo, o por estndar reconocido. SI el
lector no puede aceptar el estndar ideal (razonable-
mente, ya que Inada es perfectol), entonces conviene
que elimine el arHculo: Si acepta el estndar ideal,
debe considerar entonces la prueba diagnsitca: tie-
ne sta algo que ofrecer que el estndar ideal no ten-
ga? Por ejemplo, implica menos riesgo?, es menos
molesta por el paciente?, es menos costosa o puede
aplicarse en etapas ms tempranas de la enfermedad?
Nuevamente, si la prueba diagnstica propuesta no ofre-
ce ventaja terica alguna sobre el estndar ideal, para
qu seguir leyendo?
Habiendo concluido que vale la pena continuar, el lector
est preparado para analizar la comparacin entre los re-
sultados de la prueba diagnstica y los del estndar Ideal.
Existen algunos elementos tiles de esta comparacin,
que habrn de analizarse por separado, introducindose
al mismo tiempo la ter'mlnologfa tcnica asociada
Los primeros dos elementos consideran qu tan correc-
tamente identifica la prueba diagnstica a los pacientes
con y sin la enfermedad de inters. Considrense las
columnas del Cuadro IV. El estndar ideal ha identifica-
do (a+c) pacientes con la enfermedad de inters, y"a"
pacientes tuvieron resultados positivos en la prueba
diagnstica. De aqur que un fndice de la capacidad de
la prueba para detectar la enfermedad cuando est pre-
Cuadro IV. Tabla de 2 X 2 que demuestra una comparacin "a ciegas" con el "eshindar Ideal"
EL ESTNDAR IDEAL NO DEBE INCLUIR LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DIAGNSTICA EVALUADA, DADO QUE EL SESGO DE INCORPORAClN" RESULTANTE
INVAUDARIA TODA LA COMPARACIN.
senteesal (a+c); usualmente, este fndice se presenta
como porcentaje y, para una mejorcomunicacin, se
conoce como sensibilidad. En forma similar, lacapaci-
daddelapruebadiagnsticadeidentificarcorrectamen-
telaausenciadelaenfermedadseexpresaentrminos
de la siguiente columna de la tabla, es decir, como dI
b+d);estefndiceseconocecomoespecialidad. La sen-
sibilidad y la especificidad pueden serconsideradas
comopropiedadesestablesdela prueba, dadoqueno
cambian cuando se estudian diferentes proporciones
depacientesenfermosysanos;steesunaspectoim-
portante, al cual seregresarmsadelante.
Considreselasituacinclfnicausual. Cuandoel clfnl-
co intentadiagnosticarlaenfermedad de un paciente,
nocuentacon losresultadosdeunestndaridealpara
comparar. (Si contaracon ellos, no se preocuparfade
solicitarunapruebadiagnsticamenosdefinitiva, dado
queyacontarfadeantemanocon msinformacinque
laquestapudieraproporcionar). Ntesequeen este
caso se est operando horizontalmente en el Cuadro
IV, noverticalmente.Deaqufque, al juzgarel valorde
unapruebadiagnstica,loquerealmentesedeseaco-
nocernoessusensibilidadyespecificidad, sinoel sig-
nificado desus resultadoscuando stos son positivos
o negativos. Esto es, se quiere conocer qu tan bien
predecirnlosresultadosdelapruebaalosdelestndar
ideal.Siestaprediccineslosuficientementebuena,la
pruebadiagnsticapropuestasever integradaal pa-
quetederecursosdiagnsticospropuestaseverinte-
gradaal paquetederecursos diagnsticosdel lector.
NUEVA PROPUESTA DE NCLEO CURRICULAR PARA ELCURSO PRESENCIAL DE PRONADAMEG
DR.ANGELGRACIA RAMfREZ*
La direccin del Programa, como consecuencia de una
propuesta de la sede en laCiudad de Mxico, y a diez
afiosdehabersecreadoPRONADAMEG,sedioalatarea
derevisarel NcleoCurriculardelCursoPresencial.
En la revisin y evaluacin, participaron directivos de
PRONADAMEG, coordinadores de las distintas reas
que componen el curso presencial y que colaboran
cotidianamenteconelProgramayalgunoscoordinado-
res desede;setomaroncomoejesparasu reestructu-
racin tresaspectos fundamentales:
El cursopresencial no esde fndole formativa, sino
deactualizacin.
Elquehacercotidianodelmdicogeneralyporende
lasreasytemasqueserevisan,debfanestaracor-
descon ello.
Larepeticin enocasionesmsdedosvecesdete-
masendistintasreas.
Aunadoaestostrespuntos,sedaporhechoqueelCur-
soPresencialcuentasobradamenteconhorasacadml- I
casquelepermitenalmdicogeneralrecertificarseante
elConsejoMexicanodeMedicinaGeneral,yseacuerda
quecon 200seansufICientes paraesteproceso.
Conbaseen loanterior, seconstituyeel nuevoNcleo
CurriculardelCursoPresencialconcuatromdulostri-
mestralesy 22reasdelasiguientemanera:
Unavezconformado,sepusoaconsideracindetodos
loscoordinadoresdesede,durantelaVIII ReuninNa-
cional con el fin dequeemitieransuscomentarios,asf
comolaposturadecadaunodeelloscon relacin ala
"puestaen marcha"del nuevo ncleo.
COMO LEER REVISTAS MDICAS (QUINTA PARTE)
JUAN CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES,* SERGIO PONCE DE LEN ROSALES,* FLORENCIA
VARGASVORACKOvA+
El inters secentraentonces en las propiedades horizonta-
lesdelapruebadiagnstica.Entrelospacientescon resulta-
do positivo (a + b), qu proporcin recibee/ diagnstico
correcto? Estaproporcin recibe el diagnsticocorrecto?
Esta proporcin, a/(a+b), expresadaen porcentaje, recibe
el nombrede valor predictivo positivo.
Enformasimilar,laproporcind/(c+d)expresaqutan bien
prediceun resultadonegativodela pruebalaausenciade
laenfermedadencuestin;estaproporcinseconocecomo
valor predictivo negativo.
Otrapropiedaddeinterses latasaglobaldeconcordancia
entrelapruebadiagnsticayelestndarideal.Elcuadro11
muestra que sta puede ser expresada como la fraccin
(a+d)J(a+b+c+d),yusualmenterecibeelnombredeexac-
titud.
Si el valorpredictivo de unaprueba diagnsticaes el as-
pectodemayorintersclnico, paraquperdereltiempo
considerandosusensibilidadyespecificidad?Laraznes
fundamentalytieneimportantesimplicaciones,noslopara
elusoracionaldelaspruebasdiagnsticas,sinotambinpara
laeducacinbsicadelosclnicos.Losvalorespredictivos
positivoy negativodeunapruebadiagnsticavaran am-
pliamente,dependiendodelaproporcindeindividuosenfer-
mosdentrodel grupodepacientes sometidosalaprueba
-enel cuadro IV esto corresponde a la proporcin (a+c)/
(a+b+c+d)y recibeel nombredeprevalencia.
Aunque la sensibilidad y la especificidad de una prueba
diagnstica permanecen constantes (o "estables"), ante
cambiosenlaprevalenciadeunaenfermedad,losvalores
predictivosylaexactitudpuedenvariarenformamarcada
(yporelloson"inestables"). Este noesun problemateri-
co, dadoqueen lavidareal laprevalenciade unamisma
condicinvaraenformaconsiderableenpoblacionespro-
venientes de diferentes niveles de atencin, tal como se
observenelejemplodelahipertensinarterialanalizado
en el captuloprecedente. Msan, considresequedu-
rante el desarrollo inicial de la mayora de las pruebas
diagnsticas,stasson evaluadasen nmerossimilaresde
sujetoscon y sin la enfermedad de inters (esto es, una
prevalenciafijade50%), quees, casisiempre,unapreva-
lenciamayoralaobservadaen la prcticaclnica, anen
centrosdeatencindetercernivel.
Tomando en cuentaqueparael usoracionaldelas prue-
basdiagnsticasesfundamental lacomprensindelefec-
toquetienelaprevalenciasobresuspropiedadesestables
e Inestables, y considerando que la resolucin activade
problemases superioralaasimilacin pasiva, seinvitaal
lectOra resolverel siguienteproblema(1).
Algunosinvestigadoresestudiaroncuidadosamenteungru-
po dehombre referidos pordolorprecordial. Despus de
someterlosaunapruebadeesfuerzo(lapruebadiagnstica)
yaunaarteriograffacoronariaselectiva(elestndarideal)
seobtuvieronlosresultadosqueaparecenen enel cuadro
V. La capacidaddelapruebadeesfuerzoparapredecirlos
resultadosdelaarteriografacoronariaselectivarevelensu
valorpredictivopositivode89%(elporcentajedehombres
conpruebadeesfuerzopOSitivacuyaarteriografademostr
unaestenosisdel75%omayor)yen suvalorpredictivone-
gativo de 63% (el porcentaje de hombre con puebade es-
fuerzonegativacuyaarteriograffademostrunaestenosis
del 75% ). En base a est, los autores concluyeron: "la
positividadde la prueba deesfuerzoensujetos masculinos
es til parapredecirlapresencia de enfermedad coronaria
significativa; sin embargo, un resultado negativo no es
confiableparadescartarlapresenciadeenfermedadsigni-
ficativa".
Como se desprende de los resultados arteriogrficos
(estndarideal):(a+c)/(a+b+c+d),o1041195, 53%delos
pacientes, tuvieron estenosiscoronariamarcada-ungru-
podepacientesaltamenteseleccionado.Quocurrirfasi
losentusiastasadoptaran lapruebadeesfuerzo enforma
ampliacon objetodedetectarenfermedadcoronariasigni-
ficativa en sujetos masculinosque deseancorrero desa-
rrollarotrasactividadesdeportivasindependientementede
lapresenciaoausenciadedolorprecordial?- Entalcaso,
seratil unapruebadeesfuerzopositiva?
Los resultadosdelaaplicacindeestapruebaaungrupo
menos seleccionado de hombre son Ocompletamente
predecibles(cuadroVI).Silaprevalenciarealdeestenosis
coronaria marcada (evaluada por la arteriograffa como
estndarideal)fueseslode1/6(104/62417%)en lugar
de 1/
2
(104/195 53%), el valorpredictivo positivo dela
prueba se reducira de 89% a 57% y su valor predictivo
negativoseincre'!!,entara de63% a 91% lo opuesto a la
situacinoriginal.
Ahorabien, sedijo que este resultado podapredecirsedel
cuadroV, yesestacaractersticapredictivalaquepermite
extrapolar al lector los resultados de la evaluacin de una
prueba diagnstica a su propio medio. Slo se necesita
unaestimacingruesadelaprevalenciadelaenfermedad
UNIDADDE EPIDEMILOOlACLlNICA.e/oDR.SAMUELPONCEDELEN,INSmvroNACIONALDELA NUTRICINSALVADORZUBIRN,VASCO DE QUIROGA
15,DEL.TLALPAN, 14000M8<ico,D.F.
TRADUCCINDELORIGINALPUBLICADOEN ELCANADIANMEDICALAssOClJUlONJOURNAL,VOL124,PP 555-558.REPRODUCCiNAL
POR LOS EDITORESDELCMAJ.
GALENy GAMsINO.QUIENES ESCRIBIERONUN UBROMUYCOMPRENSIBLESOBREESTEASPECTO, DENOMINARONA PROPIEDAD"EFICIENCIA".NosomosNO
LO HAREMOS Asl.
LosAUTORESDELTRABAJOREFERIDOEN ESTE EJEMPLONOHICIERONTALRECOMENDACIN.
ESTECASOHIPOTTICOSEAPROXIMAALOQUE REALMENTEACONTECI ENELGRUPODEMUJERESDELTRABAJOREFERIDO.GRUESAMENTE,UNASEXTA PARrE
TUVO UNA ESTENOSISDEL75%o MA'IORy LAPRUEBADEESFUERZOTUVO UNASENStBlUDADDEL50%y ESPECIFICIDAD DEL78%(VALORESCERCANOSALOS
OBSERVADOSEN HOMBRE),YVALORESPREDICTIVOPOSITIVOy NEGAnVO DE33%y 88%,RESPECTIVAMENTE.
, ." , ,- ..,.,
"'" .. _ _ ')1 J I _
CuadroV. Pruebade-esfuerzocomopredlctordeestenosiscoronarla
, ' . ' en presenciadeuna del50% -
_ L:I ";t.
ValorpredictiVopositivo=; a/(a+b)=55/62=89%
Valorpredictivo negativo di (C+d) =84/133 ,
Sensibilidad=a/(a+c)=55/104=53%
Especificidad=d/(b+d);= 84/91 =92%
Prevalencla' =(a+c)/(a+b+C+d)'= 1041195 =53%'
" ..... ..1-" :;:... .. lo __
en el mediopropio (basadaen laexperienciapersonal)oen
mediossimilares(provenientedeotrosartfculos)yunpoco
dearitmticasimple.Porejemplo, segnloestimadopara
el cuadroVI, aproximadamenteen unasextaparte deto-
dos los sujetos varones (tanto sintomticos como
asintomticos)referidosdeunaclfnicadeprimernivelpara
la prctica de una arteriograffacoronaria puede'llegara
encontrarse estenosis coronaria, Como resultado, si se
partedelos104pacientesoriginalmenteconsiderados,cin-
co vecesestenmeroo520pacientes, notendranenfer-
medad.Dadoquelasensibilidadpermanececonstante,55
(53%)delos104varonesenfermospresentaranunaprue-
badeesfuerzopositiva.En formasimilar, dadoquelaes-
pecificidadpermanecesiendodel92%,478delos520va-
rones sanos tendran pruebas negativas.Teniendo estos
datos, el resto delatabla puedecompletarsecon sumas o
restassimples, calculndose subsecuentemente los valo-
res predictivosy la exactitud. En este uotro ejemplo, el
valorpredictivopositivosereduceyelvalorpredictivonegati-
vo aumenta cuando una prueba diangstica desarrollada
para pacientecon una prevalenciaalta delaenfermedad
de inters es aplicada en pacientes con una prevalencia
msbajadelamismaalteracin.
La importancia de este anlisis deriva de las diferentes
prevalencias quetienen las enfermedadesen centros de
primerytercerniveldeatencin. Noobstante,losclnicos
rara vez trabajan en msde un nivel de especializacin,
pudiendoasumirseentalcasoqueunclnicodadono ne-
cesitapreocuparsesobreel efectoquepudierantenerlos
cambiosenprevalenciadeunaenfermedadensuinterpre-
tacindelaspurebasdiagnsticas.Sin embargo, estasu-
posicines bastanteincorrecta.Ya sehanmencionadolas
diferentes prevalencias entre hombres y mujeres de un
mismo medio cffnico. Con frecuencia, los pacientes pre-
sentancaracterfsticasclnicasfcilmentediscerniblesque
permitenestablecerundiagnsticopresuncionalen forma
bastanteprecisaantes delasoncituddecualquierprueba
diagnstica. Porejemplo,un hombrede30aosconante-
cedentesdedolorprecordialnoanginosotieneunaproba-
bilidad baja de tener estenosis corOaria (Diamond y
Forresterestimaronqueestaprobabilidadescomodel5%);
porel contrario, un hombrede62aoscon unaanginade
pechotfpicatieneunaprobabilidad muyaltadeestenosis
coronaria (94%). Cuando estas "probabilidades antes de
laprueba"o"prevalencias"sonincorporadasenel modelo
diagnsticodelapruebadeesfuerzo, lainformacin brin-
dadaporesteestudiovaraenormemente. Para un hombre
joven puede calcularse que la probabilidad de estenosis
coronariaes de 26%silapruebadeesfuerzoespositiva(va-
lorpredictivopositivo)yde3%silapruebaesnegativa(este
eselcomplementodelvalorpredictivonegativoo
Lapruebadeesfuerzoesdepocovalorenestecaso,dado
queunapruebanegativasloinformaloobvio(laenferme-
CuadroVI. PruebadeesftierzoComo deestenosiscoronarla
enpresenciadeunaprevalenciadel17% ,
.,.
o,; ._.. .. '_'.
Valorpredictivopositivo= a/(a+b)=55/97=57%
Valorpredictivonegativo=di(c+d)=478/527= 91%.
Sensibilidad== aI( a+c)=55/104=53%(Comoen latabla5)'-
Especificidad=dI(b-td)=84/91-;;' 92% (Comoen latabla5)
Prevalencia=(a+c)/(a+b+c+d),=1041624 =17%", ., .
dad isqumicadel corazn es poco probable en este hom-
bre)yunapruebapositivano implicaunaprobabilidadsu-
ficientementealtadepresenciadeenfermedadparajustificar
un estudiomsinvasivo.
La pruebadeesfuerzotampocoes muytilenel paciente
masculinode62aosdeedadcondolortfpicamenteanginoso.
Silapruebaespositiva,laprobabilidaddeenfermedadslo
seincrementadel95%al99%.Silapruebaesnegativa,la
probabilidadslosereduceal89%,locualditrcilmentejus-
tifica un mayorescrutiniodiagnstico.
El mejorempleodelapruebadeesfuerzo (o decualquier
otra) esten su aplicacin en casosdedudadiagnstica.
Considreseotroejemplo,el deunhombrede45aosde
edadconanginaatpica.Losestudiosclfnicosdemuestran
que tal paciente tiene una probabilidad de 46% de tener
unaestenosiscoronaria. Debe someterse este paciente
aunaangiograffa?Sisepracticaunapruebadeesfuerzoy
sta es positiva, la probabilidad de enfermedad cardiaca
isqumicaresultaserdel 85%yjustifica la realizacin de
unaangiograffa. Sin embargo, si unapruebade esfuerzo
esnegativa,laprobabilidaddeunaestenosiscoronariasig-
nificativasereducea30%, disminuyendodeestamanera
la necesidaddeunamayorinvestigacin.
En consecuencia, lapruebadeesfuerzoestil, pero slo
enpacientesseleccionados,enquieneslaprobabilidadde
enfermedadcoronaria no es ni alta ni baja.Tendrra poco
sentidoactuardeacuerdoalosresultadosdelapruebade
esfuerzo en el casode las doscircunstancias previas, ya
queenambasproporcionarpocainformacinadicional.
Habindosediscutidolacomparacinconunestndarideal,
qusepuededecirrespectoalelemento"aciegas"?Esto
serefieresimplementeaqueaquellosqueestnaplicando
o interpretando los resultados de unapruebadiagnstica
nodebensabersi el pacienteevaluadotieneonotienela
enfermedaddeinters;estoes, ellosdebenestar"ciegos"al
estadodesaludrealdelpaciente.Enformasimilar,aque-
llos que aplican el estndar Ideal no deben conocer los
resultadosdelapruebadiagnsticaenestudio.Slocuan-
dolapruebadiagnsticayel estndaridealsonaplicados
enformaciegapuedeasegurarsequesehaevitadoelses-
go consciente o inconsciente (en este caso el sesgo de
"sospecha diagnstica"). Recurdese que este sesgo ya
hasido discutido en un artrculoprevio sobre desacuerdo
clfnico.
NUEVAPROPUESTADE NCLEO CURRICULARPARAELCURSO PRESENCIALDE PRONADAMEG
DR. ANGEL GRACIARAMfREZ*
Las 22reas dequeestconformado el nuevoncleocurricularson:
(primeradedospartes)
., j.:'. 1.. ';' M6oUL01 .
CARDIOLOGlA '. ' -
, Traumatologra deltrax ;
Epidemiologfade las cardiopaHas en Mxico
Electrocoardiograffaparael mdicogeneral
GASTROENTCROLOOfA y COLOPROCTOLOGfA
Arritmiasfrecuentesenlamedicinageneral
Hipertensin arterial ,.
ValvulopaHamitralyartica
Sfncopecardiovascular
Insificiencia cardiaca
Anginadepecho
Infartodel miocardio
Cardiopataseneladulto
Diagnsticooportunodelascardiopatas
congnitas
Rehabilitacin cardlovascular
Prevencin delriesgocardiovascularen
cardiologfadeprimernivel'<t"' .-
.. .\'
" '
NEUMOLOGlA .
Bronquitisaguda. Neumonfas. Absgeso
pulmonar ,.; 'O'" '.
Tabaquismo,Bronquitiscrnica.Enfisema
InsuficiencIa respiratoria '
Apneaobstructivadel sueo
Asmay estadosasmticos"
Cncerpulmonar -
y regurgitacin: estrategiade diagnstico
'itratamiento
Qu es la dispepsia funcional,? Diagnstico
ytratamiento '
' ." J::;
: Gastropatfaporanti inflamatoriosno
esteroideOs, prevenir? o tratar ', .,
ConceptoSactualesdediagnsticoytratamiento
de losenfermoscon Infeccin por HellcobaCter
pytori
Elsrndrome'" deIntestinoirr,itable: n" diagnsti-
qo deexclusin? ' ,
ElsujetoaslntomtlcocOn alteraciones en las,
enzimashepticas
escerjriosdelsujetocon
positivoscontraelvirusC yotrosvirus,
he-patotrplcos", . .' , .'
UnlgoritnlO'dediagnSticopar el enJermo
Ictericia ..-.: ' ,
DiarreaagudaTratamiento.Qupacientes '-t'
requieren antibiticos? ' , '
. El retodiagnsticodeladiarreacrnica ' .
. 'Diagnsticooportunodelcncerdecolony recto
I
Generalidadesy dx. diferencildela.enfermedad'
Tromboemboliapulmonar .F' 'ir..:"""
.inflamatoria intestinal . ' :'" - ";'':
Edemapulmonar
, Enfermedades benignas msfrecuentes del ano
Neumotrax
COORDINADOR DE PRONADAMEG
COMO LEER REVISTAS MDICAS (SEXTA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS
VORCKOV+
2. SE INCLUY UN ESPECTRO ADECUADO DE PACIENTES, ES DECIR, DE SUJETOS CON ENFERMEDAD LEVE Y GRAVE, TRATADA Y NO
TRATADA, E INDIVIDUOS CON ENFERMEDADES DIFERENTES PERO CUADRO CNICO SIMILAR?
- Una enfermedad en una etapa en que las manifes-
taciones clnicas son floridas (v.gr).: artrHis reumatoide
de larga evolucin) usualmente representa menor
dificultad diagnstica que cuando se encuentra en
etapas tempranas o se presenta en sus formas leves; el
valor clnico real de. una nueva prueba diagnstica
reside, con frecuencia, en su valor predictivo dentro del
grupo de los casos dudosos. Ms an, el valor diagns-
tico aparente de algunas pruebas reside mas bien en
su capacidad para detectar las manifestaciones de la
terapia (como seran los depsitos radioopacos en las
masas glteas de los sifilfticos de edad) ms que las de
enfermedad, y el lector debe estar seguro de que ambas
circunstancias no se confundan.
Finalmente, asf como un pato no puede ser confundido
con un yak an en ausencia de anlisis cromosmicos,
la capacidad de una prueba diagnstica para distinguir
enfermedades inconfundibles no apoya su amplio uso.
el valor real de una prueba diagnstica
reside, con frecuencia, en su habilidad para distinguir
enfermedades comnmente confundibles, sobre todo
cuando su pronstico o tratamiento difieren en forma
marcada. Es esta propiedad discriminante la que hace
que la determinacin de TI sea tan til en separar a los
pacientes tensos, ansiosos, temblorosos y sudorosos
entre aquellos con funcin tiroidea anormal y los que
tienen otros padecimientos.
3. SE DESCRIBI EN FORMA ADECUADA EL MEDIO DONDE SE DESARROLL EL ESTUDIO AL IGUAL QUE EL FILTRO POR EL QUE
PASARON LOS PACIENTES?
En el caprtulo previo, se vio cmo la proporcin de
sujetos hipertensos con lesiones tratables quirrgica-
mente variaba casi diez veces dependiendo de si las
mismas pruebas diagnsticas se aplicaban en una
consulta generala en un centro de especializacin.
Dado que el valor predictivo de la prueba cambia con la
prevalencia de la enfermedad de inters, el artculo que
se lee debe proporcionar informacin suficiente acerca
del lugar donde se desarroll el estudio y del filtro de
seleccin por el que pasaron los pacientes, a fin de per-
mitir el clculo del valor predictivo que tendra la misma
prueba diagnstica de ser aplicada en el medio propio.
La seleccin de los sujetos control, que no tienen la
enfermedad de inters, tambin debe ser descrHa. Pese
a que los tcnicos de laboratorio y los empleados
pueden ser sujetos de control apropiados en la etapas
tempranas del desarrollo de una nueva prueba diagns-
tica (especialmente con el uso decreciente de los estu-
diantes de medicina como animales de laboratorio), la
comparacin definHiva con un estndar ideal requiere
de una seleccin cuidadosa tanto de los pacientes con,
como de los pacientes sin, la enfermedad de inters. El
lector merece cierta seguridad al atribuir las diferencias
observadas en Jos resultados de una prueba diagnstica
a un mecanismo de enfermedad y no a variables tales
como edad, sexo, dieta o migracin.
4. SE DETERMIN LA REPRODUClBILlDAD DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA (PRECISIN) Y LA DE su INTERPRETACIN (VARIACIN
DE OBSERVADOR)?
La validez de una prueba diagnstica requiere tanto de
la ausencia de una desviacin de la realidad (esto es, la
ausencia de sesgo) como de la presencia de precisin
(la misma prueba aplicada al mismo paciente en Iguales
condiciones debe llegar al mismo resultado). La descrip-
cin de una prueba diagnstica debe informar a los lac-
tares qu tan reproducibles se espera que sean sus
resuHadcis. Esto es importante sobre todo cuando se re-
quiere experiencia en el desarrollo de una prueba (v. gr.:
la ultrasonografa tiene, en la actualidad, una enorme
variacin en la calidad de sus resultados cuando se
realizada por operadores diferentes) o en su interpreta-
cin (recurdese de un artculo previo, que la variacin
de observador es el mayor problema en las pruebas
radiolgicas, electrocardiogrficas y similares). (9)
UNIDAD DE EPtDEMIlOGIA OJNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NtrmlCIN SALVADOR ZUBlRAN, VASCO DE
PUIROOA 15, DEL.. TLALPAN, 14000 M8</CO, D.F.
TRADUCCIN DEL ORIGINAL PUBUCAOO EN B. CANADIAN MEDICAL AssocIATlON JOURNAL, VOL 124, PP 555-558. REPRooucaN Al.. ESPbL
AlITORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.
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APRENDER :. ENSEAR ' :-'
't I
COMOLEERREVISTAS MDICAS(SPllMAPARTE)
JUANJOSCALVAMERCADO,SAMUELPONCEDE LEN ROSALES, *SERGIOPONCEDE LEN ROSALES, FLORENCIAVARGAS
VORCKOV+
5. SEDERNIENFORMAADECUADAALTRMINO"NORMAL"?
Si el artfculousaeltrmino"normal", susautores
debernespecificarsusigificado. Msan,ellector
deberquedarconvencidodequesudefinicinen
clrnicamente razonable. En medicina se utilizan
variasdefinicionesdenormalidad;algunasdeellas-
llevanprobablementemsaunp e ~ u i i o queaun
beneficio. Seenlistanseisdefinicionesdenormalidad
en el cuadro5, la mayorradeellassealadaspor
TonyMurphy(2,10).
Posiblemente, la definicin ms comn de
normalidadasumequelosresultadosdeunaprueba
diagnstica (o alguna variante aritmtica de los
mismos) en un grupo de sujetos supuestamente
normales o en una poblacin de -referencia"
cuidadosamentecaracterizada,seajustarnauna
distribucin terica especrfica conocida como la
distribucinnormalogaussianaesquesupromedio
dosdesviacionesestndar(DE) englobaal 95%
delasobservaciones,dejandoun2.5%enelextremo
superioryotrotantoenelextremoinferior. Deaqur
que, laexpresin"promedio 2DE"seconvirtien
unamaneratentadoradedefinirlanormalidadyfue
asrquellegahacersedeusogeneral.
Fue malo que llegara a serlo, ya que tres
consecuenciaslgicasdesuusohanconducidoa
unaenormeconfusinyalacreacindeunanueva
reamdica:eldiagnsticodelano-enfermedad(11).
Primeramente, los resultados de una prueba
diagnstica simplemente no se ajustan a una
distribucin gaussiana. (Es ms, deberra
agradecersequerealmenteno lohagan;ladistribucin
gaussiana se extiende al Infinito en ambas
direcciones, requiriendo ocasionalmente de
pacientesconunahemoglobinaimposiblementealta
IY otrosconvaloresmenoresacerol) Segundo,si
de todos los valores obtenidos con una prueba
diagnsticasecalificacomoanormalal2.5%ms
altoy msbajo, entoncestodaslasenfermedades
tendrran la misma frecuencia, conclusin que
clrnicamentenotienesentidoalguno.
La tercera consecuencia nociva del uso de la
definicingaussianadenormalidadescompartida
con su reciente sustituto: la percentila. Muchos
laboratorios,alreconocerelfracasodelosresultados
de una prueba diagnstica en ajustarse a una
distribucintericatalcomolagaussiana,sugirieron
ignorarlaconfiguracin dela distribuciny definir
como normal, por ejemplo, al 95% inferiorde los
valores obtenidos. Pese a que la definicin de
percentilaevitaelproblemadelosvaloresnegativos,
noevitalaconclusindequetodaslasenfermedades
tienenlamismaprevalenciaycontribuyeal"srndrome
dellrmitesuperior"delano-enfermedad,dadoque
su uso Implica calificar como "normales" slo a
aquellos pacientes que no estn suficientemente
estudiados(2).
Estaconsecuenciainevitableresultadelosiguiente:
siel rangodenormalidadIncluyeal95%inferiorde
losresultadosdeunapruebadiagnstica,entonces
laprobabilidadquetieneun pacientedeterminado
deserllamadonormaldespusdesometerseaesta
pruebaesde0.95(95%). Siestemismosujetose
someteadospruebasIndependientes(diferentesen
elsentidodeestudiardistintosrganosofunciones),
laprobabilidaddeser-calificadocomonormalsea
0.95x0.95=0.90.Dehecho,laprobabilidaddeque
un paciente sea denominado normal es de 0.95
elevado a la potencia del nmero de pruebas
diagnsticasindependientesalasquesesomete.
Porconsiguiente,unpacienteaquienselepractican
20pruebas,tieneslo0.9f)2loaproximadamenteuna
posibilidaden3deserllamadonormal;unpaciente
sometidoa100pruebastieneaproximadamente6
posibilidades en 1000de ser llamado normal al
finalizarsuestudio.'
Otrasdefinicionesdenormalidad,altratardeevitar
loserroresmencionadoscaenenotros. Elpuntode
vistade"factorde riesgo"sebasaen estudios de
precursoresopredictoresestadrst/cosdeeventos
clrnicossubsecuentes;conestadefinicin,elrango
normaldelosnivelesdecolesterolsricoodepresin
arterialestarradadoporlonivelesquenoimplican
Estaconsecuenciade lasdefinicionesmencionadasayudaa
explicarlos resultados obtenidosen un ensayoaleatoriosobre
lautilidaddel tamlzajeconmltiplespruebasrealizadoalIngreso
delospacientesaunhospital;endichoestudionoseencontr
beneficioparael pacienteperosr un incrementoImportanteen
los costosde la atencin (12).
UNIDADDE EPIDEMILOGIACNICA.e/o DR.SAMUELPONCE DElEN,INSTTTUTO NACIONALDELA NumJClNSALVADOR ZuBlRAN, VASro DE
QUIROGA 15,Da. TlALR".N, 14000MXICO, D.F.
TRAOI.JCC1NDELORIGINALPUBUCAOOENELCANADIANMEDICAlASSOCIATIONJOURNAL,VOL. 124, PP555-558. REPRooucaNALESPAFPL
AlJTORlZADAPORLOSEDITORESDELCMAJ.
3
un riesgo adicional de morbilidad o mortalidad.
Desafortunadamente, muchos de estos factores
exhiben incrementos constantes en el riesgo
asociadoaellosalolargodesu rangodevalores;
dehecho,sehasealadoqueconestadefinicin,la
concentracin normal de colesterol srico podrra
encontrarse pordebajode 150mgldl(3.9 mmoVl)
(13). Otradesventajadeestadefinicindefactorde
riesgosurgealexaminarlasconsecuenciasdeuna
accinejercidacuandolOs resultadosdelaprueba
estnmsalldelrangonormal:alalterarelfactor
semodificarealmenteelriesgo?
La experiencia reciente en sujetos, con niveles
"anormales" de colesterol srico tratados con
clofibrato(donde lamortalidadse increment-en
lugardedescender- coneltratamiento)representa
lopeligrosodeestasuposicin(14).
Un enfoque similar define como normal'lo
"culturalmente deseable", proporcionando una
oportunidad aaquelloqueMencken (15) llam"la
corrupcindelamedicinaporlamoralidad"atravs
de la "confusin de la teorra de los sanos con la
teorra de losvirtuosos". Desde el punto devista
positivo,taldefinicinsevedelimitadaporlaforma
devida actual (v.gr.:) "es mejorserdelgado que
obeso"y"el ejercicioyunabuenacondicintrsica
son mejores que la vida sedentaria y una mala
condicinffsicasonmejoresquelavidasedentaria
yunamalacondicinffsica"(16);desdeelpuntode
vistanegativo,stashallansumejorexpresinenel
sistema de salud del Tercer Reich. Esta ltima
definicintieneunpotencialdedaoconsiderable,y
podrfallegaralextremodetrastornarelpapeldela
medicinaenlasociedad. Aesterespecto,Mencken
(15)expresasuopinincomo:"elverdaderoobjetivo
de la medicina no es el de hacervirtuosos a los
hombres; esel deguardar10sy rescatarlosdelas
consecuenciasdesusvicios".
Lasdos ltimasdefinicionessonde muchamayor
utilidad para el clfnico, dado que se enfocan
directamentesobrelosactosclfnicosdediagnstico
ytratamiento(1). Ladefinicin"diagnstica"delimita
unnivelenel resultadodeunapruebadiagnstica
msalldel cual unaenfermedadespecfficaest,
conunaprobabilidadconocida,presente. Enstala
definicin quese mencionen laprimeragufade
lecturadeeste capftulo e implica la comparacin
conunestndarideal. La"probabilidadconocida"de
presenciadeunaenfermedadeselvalorpredictivo
positivopreviamentemencionado.
Esta definicin se ilustraen lafigura2, dondese
observalasobreposicinhabitualdelosresultados
deunapruebadiagnsticadepacientesque,segn
el estndarideal, estn libresdelaenfermedad o
enfermos (las letras a, b, c, y d de la figura 2
correspondealasceldillasa,b, cyd,deloscuadros
SIN ENFERMEDAD
d
CONENFERMEDAD
RANGO DE VALORES DE LA X
PRUEBA DIAGNSnCA
Flg.2. Definiciones diagnstica y teraputica de"normar.
2 a4). Laprobabilidadconocida(ovalorpredictivo)
conlacualunaenfermedadestpresenteoausente
dependerdedndeseestablezcanlosIfmitesdel
rangonormaldelapruebadiagnstica. Sisedeseara
optimizarelnmerodevecesenquelosresultados
de una prueba diagnstica son correctos, se
necesitarfaubicar los Ifmitesdenormalidad en la
Irnea punteada, donde las curvas se cruzan; sin
embargo,ellopuedenosermuytilenlacHnica. Si
se bajan estos Irmites normales al punto x, el
contenido de la celdilla c alcanza el cero, la
sensibilidadyelvalorpredictivonegativoalcanzan
el 100% Y el resultado normal de la prueba
diagnstica puede utilizarse para diagnosticar la
enfermedad(dadoqueningunodelossujetoslibres
deenfermedadtieneresultadossuperioresay). De
aqufqueestadefinicintieneutilidadclfnica,locual
lahacesuperiorrespectoalasdefinicionesprevias.
Sinembargo,requierequeelclrnicoconsideretanto
los valores predictivos de pruebas diagnsticas
indMdualescomolosnivelescorrespondientesalos
puntosxeyaplicablesasupropiomedio.
LaltimadefinicindenormalidadubIcasusIrmites
enelpuntomsalldelcualtratamientosespecfficos
demostraron hacer ms bien que mal, y est
representada en la figura 2 por el punto z. Esta
definicin"teraputica"esatractivadadasurelacin
conlaaccin. Porejemplo,ladefinicinteraputica
delrangonormaldepresinarterialevitalospeligros
deetiquetaralospacientescomoenfermos(17), a
menosquestosvayan asertratados. El usode
estadefinicinrequierequeelclrnicosemantenga
actualizadoen los progresos teraputicos y sepa
discernir crrticamente a los realmente tiles; un
artrculosubsecuentedeestaseriesededicaaeste
tpico.
En resumen, al leerun informe sobre una nueva
pruebadiagnstica,ellectordeberquedarsatisfecho
con ladescripcindeloquelosautoresdefinieron
comonormal,debiendoestadefinicin habersido
hechaenformasensatayclrnicamentetil.
J - JI. .,
" ,
COMO LEER REVISTAS MDICAS (OCTAVA PARTE)
JUAN JOS CAlVA MERCADO,* SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA VARGAS
VORACKOvA+
6. SI LA PRUEBA SE PROPONE COMO PARTE DE UN GRUPO O cuente? Estas estrategias yprecauciones deben ser
SECUENCIA DE PRUEBAS, SE DETERMIN SU CONTRIBUCiN A descritas si se desea que los pacientes de uno se
LA VALIDEZ GLOBAL? benefician con la prueba diagnstica propuesta.
En muchas condiciones, una prueba diagnstica 8. SE DETERMIN LA "UTlUDAD" DE LA PRUEBA?
individual explora slo una de varias manifestaciones
de una enfermedad. Por ejemplo, en el diagnstico El criterio fundamental de una prueba diagnstica,
de la trombosis venosa profunda, la pletismografa o de cualquier otra maniobra clrnica, considera los
por impedancia examina el vaciamiento venoso, beneficios para el paciente. Si se est de acuerdo
mientras que el rastreo con fibringeno marcado con con este aspecto, el lector debe analizar el artfculo
1
125
explora la actMeIad de los factores de coagulacin para ver si los autores fueron ms all de lo que a la
en el sitio de la trombosls(18). Ms an, la exactitud, precisin y otras propiedades se refiere,
pletismografa es ms sensible en la deteccin de es decir, sise preocuparon de explorar las
trombosis venosas proximales que en las distales, consecuencias a largo plazo del uso de la prueba
mientras que la situacin inversa se aplica para el diagnstica.
rastreo venoso. Como resultado, la aplicacin Adems de describir lo que ocurri con los
secuencial de estas pruebas es la ms apropiada: si pacientes clasificados correctamente por la prueba
la pletismografa es negativa, se practica el rastreo diagnstica, los autores deben describir lo acontecido
venoso y el diagnstico y las decisiones teraputicas a los pacientes que tuvieron resultados falsamente
dependern del resultado. positivos (aquellos con resultados positivos que en
Clnicamente no tiene sentido evaluar la utilidad realidad no tenan la enfermedad) y aquellos que
del rastreo venoso comparndolo en forma simple tuvieron resultados falsamente negativos (los que
con el estndar ideal de la venografra. La evaluacin tuvieron resultados negativos pese a que en realidad
apropiada considerarfa la concordancia de los tenan la enfermedad). Ms an, si la aplicacin de
resultados combinados del rastreo venoso y la la prueba implica un retraso en el inicio de la terapia
pletismografa con la venogratra. definitiva (mientras el procedimiento se reprograma,
En resumen, cada uno de los componentes de los tubos con las muestras se incuban o las laminillas
una serie de pruebas diagnsticas debe ser evaluado esperan ser ledas), las consecuencias de tal retraso
dentro del contexto de su empleo clnico. debern ser descritas.
Por ejemplo, considrese el estudio que ha
7. SE DESCRIBIERON CON SUAClENTE DETAllE LAS TCTICAS evaluado la utilidad de pruebas no invasivas en el
PARA DESARROLLAR LA PRUEBA, DE MANERA QUE STA PUEDA diagnstico de la trombosis venosa profunda de la
- REPUCARSE CON EXACTITUD? pierna, donde se han evaluado tambin las
consecuencias de retardar el inicio de anticoagulantes
Si los autores concluyen que su prueba diagnstica en aquellos pacientes con una pletismografa por
debe ser utilizada, entonces deben decir a sus impedancia negativa (una prueba rpida) hasta que,
lectores cmo hacerlo; esta descripcin debe o a menos que, el rastreo venoso con fibringeno
considerar tanto las caractrfsticas de los pacientes marcado con "25 se hiciera positivo(18). El rastreo
como los procedimientos de desarrollo de la prueba venoso tarda horas o incluso das en hacerse positivo
y de la interpretacin de sus resultados Se requieren cuando los trombos venosos son pequeos o se
condiciones especiales en trminos de Ifquidos, dieta hallan confinados a la pantorilla; por ello, es
o actividad fsica? Qu medicamentos deben importante determinar e informar si algunos pacientes
evjtarse? Qu tan doloroso es el procedimiento y presentan eventos emblicos durante este intervalo
qu se hace para aminorar cualquier molestia? Qu
precauciones deben ser tomadas durante ydespus
. A este respecto, es una pena que el trmino de "eficacia
de la prueba? Cmo debe transportarse la muestra
diagnstica" se haya Introducido en la literatura, sobre todo por
y cmo debe almacenarse para anlisis subsecuen- su empleo como sinnimo de exactitud ms que de utilidad .
\}N1U1\O 0"-;;'1"10"""'\'1.0<>\1>, <::.1<:> '"-U". OE.lJ\. N.lI\RlCIt- SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE
QUIROGA 15, DEL TLALPAN, 14000 MXICO, D.F.
+ TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBUCAOO EN El CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION JOURNAL, VOL 124, PP 555-558. REPRODUCCIN AL ESPAI'lOL
AlITORIZAOA POR lOS EDfTORES DEL CMAJ.
3
deespera(afortunadamentenolospresentan).Ms
an,comparacionesdeestasinvestigacionescontra
elestndaridealdelavenografahandocumentado
lasconsecuenciasdeltratamientodepacientescon.
resultadosfalsamentepositivosylasconsecuencias
de su suspensin en pacientes con resultados
falsamente negativos. Vale la pena enfatizar el
parecidodeesteenfoquealadefinicin"teraputica"
denormalidad.'
Usodelasguasenlalectura
Aplicando las guras expuestas, el lectordebe ser
capazdedecidirsiunapruebadiagnsticaestilen
su medioono lo es, osi simplemente nohasido
evaluada en forma adecuada Dependiendo del
contextoenelcualsedesenvuelveel lector, unau
otradelasochogurasserlamsimportante.Sila
guramsimportantesesatisfaceenformaconfiable,
entoncespuedepasarsealasotras;sistenoesel
caso, el artrculo puede sereliminado sin pasar a
aspectosulteriores. De estamanera, sedamayor
eficienciaalusodeltiempodisponibleparalalectura.
Cuandose buscaseleccionarla mejoralternativa
diagnsticade un grupode pruebascompetitivas,
lasguasaquexpuestasfacilitansucomparacin,
yesenbaseaestacomparacinqueellectorpuede
seleccionar la prueba que mejor se ajuste a sus
requerimientos. El siguientecaptulodeestaserie
considerar los trabajos sobre curso clnico y
pronsticodeunaenfermedad.
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Clin InvestMed, 1:37,1978.
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. -P', .. r_'..\ .... :........ -
PRONADAMEG INFORMA '!-t
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Med,299:926, 1978.
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tiva value and efficiency of medical dignoses. Wiley, New
York, 30-40, 1975.
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arteriograms.AmJCardiol, 36: 169. 1975.
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aid In the clinlcal diagnosis 01 coronary-arterydisease. N
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Ibid:499-504.
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mento PerspectBiol Med, 15:566.1972.
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clinical slgniflcance of serum cholesterol. Mass J Med
Technol, 4:11,1962.
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lowingthedetectionandlabelingofhypertenslves.NEnglJ
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18. Huil R, etal:Combineduseoflegscanningandlmpedance
plethysmography in suspected venous thrombosis. An al-
ternative to venography. N Engl J Med,296: 1497,1977.


ACREDITACiNDELPROGRAMANACIONALDEACTUALIZACiNy DESARROLLOACADMICOPARAEL MDICOGEN-
ERALCON FINES DECERTIFICACiNYRECERTIFICACIN
Elpasado3demarzodelpresenteao,elSubcomit
deEducacinMdicaContinuadelComitNormativo
NacionaldeMedicinaGeneral,A.C.(CONAMEGE),
aproblaSolicituddeAcreditacindeActividades
de Educacin Mdica para Mdicos Generales,
formuladaporlaDirectivadelProgramaNacionalde
ActualizacinyDesarrolloAcadmicoparaelMdico
General, delaAcademia Nacional deMedicinade
Mxico, el cual se imparte en 84 sedes de la
RepblicaMexicanaenuninde32Institucionesde
EducacinSuperior.
ElSubcomitconsiderqueesteProgramacumple
plenamente con los estndares de calidad
establecidos por CONAMEGE, por lo que en su
modalidadpresencial,cuyonmeroderegistroesel
00212004,acredita200puntosyensumodalidada
distancia(SEMC)quedregistradoconel nmero
003/2004,acreditando100puntos.
Esmuyimportantesubrayarque,ensumodalidad
presencial el curso de actualizacin otorga ms
puntosdeeducacinmdicacontinua(200) delos
exigidoscon fines de recertificacin (120) yen su
4
COMO LEER REVISTAS MDICAS (NOVENA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO,* SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES,* SERGIO PONCE DE LEN ROSALES,* FLORENCIA
VARGAS VORACKCNA+
CAP[TULO 111. PARACONOCER EL CURSO CLfNICO y PRONSTICO DE LAENFERMEDAD*
DepartamentodeEpidemiologaClfnicayBioestadstica, UniversidadMcMaster,Hamilton,Ontario,Cnada
Esteeseltercercaptulodeunaseriededicadaade-
sarrollarestrategiasytcticasefectivas, alavezque
eficientes, para leerrevistas mdicas. Estapartese
refiere al propsito de leerestas revistas paratener
conocimientodelcursoclfnicoydelpronsticodecierta
enfermedad.Comoenloscaptulosanteriores,lasre-
gias de lectura comienzan por los cuatro principios
generalesdeexaminar, el ttulo, losautores, el resu-
menyelsitioderealizacin delestudio(Fig. 1).Des-
pus;lasreglassondiferentesdependiendodelobje-
tivodellector.
PRESENTACIN DE CASOS
Uningenierode32aosdeedad,sanoporlodems,
expulsa(ydesecha) un clculo urinario.Ni el interro-
gatorionilaexploracinfsicarevelandatossignifica-
tivosyelanlisisdeorinaylacuantificacindecalcio
sricoresultannormales.Ustedsepreguntasielries-
goderecurrenciaessuficientementealtoparajustifi-
carunaevaluacinmsprofunda.
Unarobustaniade 12aosesenviadaasucon-
sultadadoqueenunexamenrutinarioEnsu.Escuela
se le encontrescoliosisde 10grados.Unavezque
usted corroborael hallazgo, los padres de laniale
expresansupreocupacindequeenelfuturoellalle-
gueaserunainvlida.
Uncontadorde37aostienecolitisulceradacrni-
ca,biencontrolada,de20aosdeevolucin.Apesar
de ql!e el proceso se encuentra confinado al colon
izquierdo, un colega lohaenviadoausted paraque
considerelaconvenienciaderealizarunacolectomfa
paraimpedireldesarrollofuturodecncercolorrectal.
CoMENTARIO
Un aspecto central para el manejo clnico de estos
pacientesconsisteen reflexionarsobreel cursoms
probablequeestasenfermedadesseguirneneltiem-
po:recurrirelpasodeclculosurinarios,ohasido
elepisodiounamanifestacindealgunaenfermedad
grave que requiere de diagnsticoinmediato? Pro-
gresarlaescoliosisde10gradosaunestadodese-
rio deteriorofsico ofisiolgico? Tienenlospacien-
tescon colitis ulcerativaque afectael ladoizquierdo
un riesgo mayor de desarrollar cncer colorrecta/?
Estoscuestionamientossonfundamentalesaldecidir
sobre la necesidad de alguna intervencin en estos
casosyparaplanearunaexplicacinyconsejoapro-
piadosparalosenfermosysusfamilias.
Cadaunodeestospacientesestexperimentando
lahistoria natura/de suenfermedad-esdecir-,elpro-
cesodeinteraccindelsujetoconlosfactorescausales
yel restodel medio ambiente, queocurre alo largo
deltiempo, yquecomienzacon eliniciobiolgicode
laenfermedadyterminaconlarecuperacin,lamuerte
oalgnotroestadof[sico,socialoemocional.Paralos
clnicos resulta de especial intersaquellaparte de
estahistorianaturalquecomienzaconelprimersigno
osfntomainconfundibledeenfermedad:el curso clni-
co. Paraserms precisos,loquesenospideesfor-
mularjuiciossobre el pronstico, oseasobrela pro-
.babilidad deque uno uotrode losdesenlacesposi-
blesocurranenlahistorianaturalyelcursoclnicode
unaenfermedad.
Paratenerinformacinacercadelcursoclfnicoyel
pronsticodelaenfermedadpodemosbuscarartcu-
los mdicos que se refieran aestos puntos opode-
mospreguntaraalguien u ~ loshayaledo,peroqu
valorpodemosadjudicaraesosescritos?Enlalitera-
Figura1.Los primeros pasoS decmoJ8er artfculosen
unarevistaclrnlca
UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. C/D DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBIRN,
VASCO DE QUIROGA 15, DEL.TLALPAN, 14000MXICO, D.F.
+TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBUCADO EN EL CANADIAN MEDICALASSOCIATION JOURNAL, VOL.. 124,PP 555-558. REPRODUCCIN AL
ESPAOL AUTORIZADA POR LOS EDrrORES DEL CMAJ.
tura, las tasas de recurrencia de clculos urinarios
varan desde40%(1) (en cuyo casopodramosabs-
tenernosdeunestudiomsprofundodespusde un
primer clculo) hastacasi 100%(2) (situacin en la
queserapreferiblellevaracabounestudioafondo).
Lasvariacionesenlastasaspublicadasderecupera-
cinespontneaencasosdeescoliosissondelorden
desietevecesentrelamenorylamayor(3),Yparael
riesgo de cnceren pacientes con colitis ulcerativa
son detresveces, desde3% (4) hastacasi 10%(5).
Antetantainconsistenciaenlosartculosmdicosuno
sepregunta:cmoesquepodemosusarlossensa-
tamente para hacer decisiones clnicas, acerca del
cursoclnicoypronsticodelaenfermedad?
Buenapartedelasinconsistenciasentrelosestudios
publicadossobreel cursoclnicoypronsticosede-
benalasdiversasformas(muchasdeellaserrneas)
en que los autores seleccionaron y siguieron a los
pacientes. Sin embargo, los requerimientos para el
estudioapropiadodel curso clnicoypronsticoson
relativamentesencillos, incluyen ese"sentidoCOmn
aplicado"quesehamencionadoencaptulosanterio-
res de esta serie, ypueden resumirse en un breve
conjunto de normas oguas de lectura que puedan
seraplicadasrpidamente alos artculospublicados
(6).
GuIAsPARALEERARTICULOS SOBREELCURSO CLfNICOyPRO-
NSTICOS DE LAENFERMEDAD
Paramayorfacilidad,lasseisguaspuedenserenun-
ciadasenformadepreguntas,queselistanen lata-
bla 1. Puesto que su foco de accin es la forma en
queelestudiofuerealizado,debenaplicarsealasec-
cin deMaterial (o Pacientes) y Mtodos.
Cuadro7.GurasparaleerartrculossobreelCUI'8O clrnlcoy
pronsticosdelaenfermedad
1. Sereuni una"cohorte incipiente"?
2. Sedescribiel patrndereferenciadecasos?
3. Selogrun seguimientocompleto?
4. Sedesarrollaronyusaroncriteriosobjetivosparaevaluar
el desenlace?
5. La evaluacin del resultadoodesenlacese hizo en for-
maciega?
6. Setuvo en cuentael papeldeotrosfactorespronsticos
pertinentes? .
1. SE REUNi UNA"COHORTE INCIPIENTE"*?
Los pacientes deben ser identificados en un punto
uniformeytemprano("incipiente")delcursodesuen-
fermedad.Estepuedeser,porejemplo,cuandosurge
laprimeramanifestacindelaenfermedadnoatribui-
ble a otro problema ocuando el paciente recibe su
primertratamientodefinitivo(conintentocurativo).As
seaseguraqueaquellosquesucumbanoserecupe-
ren por C<?mpleto sean includosjunto con quienes
persistieronconlaenfermedad.
Muchos estudios sobre pronstico se realizan en
unsentidoinverso.Porejemplo,variosestudiossobre
elriesgoderecurrenciadeclculosurinariosindagan,
si pacientessintomticosen ese momentohan arro-
jado clculos con anterioridad. Al actuarasr, no se
prestaatencinalhechodequelosformadoresrecu-
rrentesde clculos(con antecedentespositivos)ti&-
nenmltiplesoportunidadesdeserincludosentales
series; porel contrario, losenfermos sin recurrencia
(conantecedentesnegativos)slotienenunaoportu-
nidad de serincludos. Noessorprendente que las
tasas de recurrencia difieran considerable entre los
diversosestudiosl Asimismo, es un estudio reciente
sobre el riesgo de cncer en pacientes con colitis
ulcerativa,laraznparaincluiravarioscasosfuepre-
cisamenteeldesarrollodecncerenellos(5).
Esclaroqueestosenfermosnohabansidosegui-
dosdesde el iniciodelacolitisy, puestoque lospa-
cientescon colitisque110 desarrollaron el cncerno
hubieranentrado al estudioatravsdeese procedi-
mientodeseleccin,el riesgoaparentedecnceren
estaentidadseelevaraartificialmente(6).
Las consecuenciasde no reunir una cohorte inci-
piente para un estudiode curso clnicoypronstico
sonimpredecibles.En losproblemasqueseplantea-
ron en la introduccin aestecaptuloel efecto serra
haceraparecerelpronsticomspesimistadeloque
esen realidad.Sinembargo,tambinpuedenocurrir
el error del pronstico de pacientes con infarto del
miocardio opuesto.Supngasequenos interesasa-
berms acerca y que para ello leemos un artculo
acercadeun conjuntode enfermoscon esteproble-
maquefuereunidoen unaunidaddeciudadanosin-
tensivosparacoronarios.
Unseriodefectodetalestudioesquenoincluirraa
aquellossujetosconinfartoquemuerenantesdepo-
derllegaralaunidad, noobstantequeestospaclen-
tesconstituyen ms delamitadde las muertesque
ocurren dentro del primerao desde el iniciode un
infartoalmiocardio.Comoresultado,yencontrastea
los ejemplos previos, la conclusin de este estudio
serraladeunpronsticofalsamenteoptimista.
Por lotanto, es un errorfatal, enestudiosde pro-
nstico,elnoreunirunacohorteincipienteapropiada,
de pacientesqueestnen un puntotempranoyuni-
formedelcursode su enfermedad.De estaforma, la
aplicacindeestanormaaunartrculopuedeaumen-
tarsu eficienciaal leerrevistas mdicas:Si losauto-
res no reunieron una cohorte incipiente, deseche el
artrculodeinmediatoypaseaotracosa.
N.delT.: Desde el punto de vista epidemiolgico, el trmino
cohorte serefiereaunconjuntodesujetos(enfermosono)que
son Identlflcadosyreunidosen unmomentobiolgico, equipa-
rable paratodos, yque apartirdeentonces sonseguidos alo
largodeltiempo.
. : : ~
.4
COMO LEER REVISTAS MDICAS (OECIMA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, * SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA VARGAS
VORCKOV+
2. Se describi el patrn de referencia de casos?
Deben describirse las vas de ingreso de los pacientes
a la muestra en estudio. Esto es necesario para que el
lectorsea capaz de decidir si los resultados se aplican a
los pacientes que acostumbran ver en su prctica clni-
ca. Vienen los casos de un centro de atencin primaria
(o del primer nivel)? Fueron vigilados todos los hospi-
tales de una cierta regin en bsqueda de casos? Se
reuni a los pacientes en un centro de atencin tercia-
rio, que atrae a los desahuciados, a los ricos o a los
casos raros?
Los estudios de curso clnico y pronstico de la enfer-
medad frecuentemente tropiezan al decidir el mecanis-
mo de reunin de los pacientes. Son cuatro a los princi-
pales tipos de sesgo que pueden introducirse en esta
etapa: (6,7) a) Sesgo centrpeto: La reputacin de un
centro mdico importante proviene en parte de su peri-
cia en un rea especializada de la clnica; por lo mismo,
en ese sitio se concentrarn casos problema que se
piense pueden beneficiarse de tal experiencia. b) Ses-
go de popularidad: En este tipo de centros los expertos
pueden admitir y vigilar preferentemente a los casos
interesantes o que representan un reto en alguna for-
ma, en vez de aquellos casos comunes o poco proble-
mticos. c) Sesgo por filtros de referencia. La seleccin
que ocurre en cualquier etapa del proceso de referen-
cia (es decir, desde la aparicin de la primera manifes-
tacin que lleva a consultar a un mdico, hasta que
llega al sitio de la investigacin) puede generar mues-
tras de enfermos en los centros de nivel terciario que
sean sustancialmente diferentes de aquellos que se
encuentran en la poblacin general. d) Sesgo de acce-
sibilidad diagnstica: Los pacientes difieren en su ca-
pacidad econmica y ubicacin geogrfica para poder
alcanzar la tecnologa clnica que permite identificarlos
como elegibles para estudios del curso clnico y pro-
nstico de la enfermedad. Por lo tanto, si esta accesibi-
lidad diferente est ligada al riesgo de un desenlace
adverso, los resultados distorsionaran las conclusio-
nes del estudio. Por ejemplo, si los pacientes con cefa-
lea debida a tumores cerebrales tuvieran ms fcil ac-
ceso a la tomografa axial computadorizada de crneo
que ls pacientes con cefalea secundaria a causas be-
nignas, el resultado de un estudio mostrara un prons-
tico falsamente malo en esta (la cefalea, en forma gen-
rica).
As es como los sesgos de muestreo pueden alterar
tanto las tasas como el momento de desarrollo aparen-
te de desenlaces pronsticos importantes. A pesar de
esta grave limitante, el estudio de cohortes incipientes
de atencin de tercer nivel puede resultar de utilidad
para otros clnicos que laboran en establecimientos si-
milares. En principio, los estudios en este tipo de cen-
tros pueden proporcionar informacin til respecto a la
importancia potencial de subgrupos pronsticos, siem-
pre y cuando los sesgos de muestreo antes referidos
afecten a cada uno de los subgrupos por igual sin em-
bargo, es difcil demostrar, y riesgoso asumir, la validez
de esta ltima suposicin.
Los sesgos de muestreo son los principales respon-
sables del caos que caracteriza a la mayora de las
discusiones del curso clnico y pronstico de la enfer-
medad. No debemos esperar que se eviten por casuali-
dad. Sin exigir un estudio del tipo de Framingham, en el
que se reuni una gran poblacin que fue seguida
cercanamente por dcadas, la estrategia de muestreo
recomendable es aquella que sistemticamente ha iden-
tificado los casos elegibles en todos los centros de aten-
cin mdica de una cierta regin, sea a travs de la
revisin de los expedientes clnicos existentes, o toda-
va mejor, mediante la vigilancia continua para la capta-
cin de nuevos casos.
En resumen, el conocimiento de cmo se reunieron
los pacientes para el estudio, e informacin adicional
sobre su edad, sexo, gravedad de la enfermedad yalte-
raciones coexistentes u otros datos, le permitirn a us-
ted decidir si se parecen lo suficiente a los pacientes
que acostumbra ver su prctica, para poder aplicar a
ellos los resultados del estudio en cuestin.
3.Se logr un seguimiento completo?
Al trmino del periodo de seguimiento debe proporcio-
narse informacin sobre el estado clnico y evolucin
de todos los integrantes de la cohorte incipiente. Los
pacientes no desaparecen de un estudio por razones
triviales, lo abandonan por rechazo a algn tratamiento,
por que se recuperan, por que mueren, por que cam-
bian su sitio de residencia, o simplemente, por que se
. UNIDAD DE EPIDEMILOGA CLlNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE
QUIROGA 15, DEL. TLALPAN, 14000 MXICO, D.F
TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIAnoN JOURNAL, VOL. 124, PP 555-558. REPRODUCCiN AL ESPAOL
AUTORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ. .
3
cansan de estar siendo seguidos mdicamente.
Todas estas razones estn ligadas importantes des-
enlaces pronsticos y, si usted va a emplear los resulta-
dos del artculo para hacer juicios pronsticos acerca
de sus propios pacientes, merecen saber cmo evolu-
cionaron todos los miembros de la cohorte incipiente.
Por supuesto, es difcil para los autores lograr la per-
feccin, cabe la posibil idad de que pierdan unos cuan-
tos miembros de su cohorte incipiente. Sin embargo,
existen algunas reglas prcticas que usted puede apli-
car: la prdida al seguimiento de ms de 10% de los
integrantes de la cohorte original es causa de preocu-
pacin; si se pierden ms de 20%, probablemente no
valga la pena conocer los resultados, Asf pues, con esta
regla usted cuenta con otra tctica para aumentar su
eficiencia: si el artculo slo da cuenta de menos de
80% de la cohorte incipiente original seguida para co-
nocer su curso clnico y pronstico, puede desecharlo.
4. Se desarrollaron y usaron criterios objetivos para
evaluar el desenlace?
Los resultados pronsticos o desenlaces deben
definirse en trminos objetivos y explcitos, de tal forma
que el lector del informe correspondente sea capaz de
aplicarlos a su propia prctica. Suponga que encuentra
un artculo acerca del pronstico de pacientes con ata-
ques de isquemia cerebral transitoria. Si el artculo ha-
bla del riesgo de sufrir ulteriormente un "accidente
vascular cerebral" (AVe), sin presentar criterios objeti-
vos y explcitos de lo que constituye tal, usted se en-
cuentra en un predicamento. Se decidi denominar
AVe a cuadros caracterizados por serio deterioro montor
o sensorial , de tal forma que las vctimas requieren ser
asistidas para vestirse, alimentarse y asearse? O es
que la mayora de los considerados AVe son cambios
triviales o meramente pasajeros en la sensacin o en
los reflejos superficiales o profundos? Las implicaciones
de estas diferentes definiciones, para aconsejar pacien-
tes o iniciar tratamientos, son pasmosas.
Un articulo no slo debe describir criterios objetivos y
explcitos para identificar los diversos desenlaces, sino
que tambin debe dar evidencias de que estos criterios
fueron aplicados en una forma consistente. En otro con-
junto de Discusiones Sobre Epidemiologa Glnica, acer-
ca de discrepancias clinicas, se demostr cmo incluso
los clnicos experimentados discrepan entre s acerca
de manifestaciones pivote de una enfermedad (8) Esto
lleva a que lo que es un AVe para un clnico, es slo una
variante normal para otro; por lo tanto, el pronstico apa-
rente de un paciente no ser determinado por la biolo-
gfa sino por el azar, que decidir cul mdico es selec-
cionado para realizar la evaluacin definitiva.
Lo anterior nos lleva a la siguiente gua:
5. La evaluacin del resultado o desenlace se hizo
en forma ciega?
La bsqueda de eventos pronsticos importantes debe
hacerse por clnicos a quienes se les haya omitido, de-
liberadamente, informacin sobre otros rasgos de los
pacientes (es decir, que hayan sido cegados a dichos
rasgos) . En esta forma se pueden evitar dos fuentes
adicionales de sesgo (6,7): a) Sesgo por sospecha
diagnstica: el clnico que sabe que un paciente tiene
un factor pronstico de supuesta importancia puede lle-
var a cabo exploraciones ms frecuentes o detalladas
en busca del evento pronstico relevante. b) Sesgo por
expectacin: El conocimiento previo de las caractersti-
cas clnicas de un caso puede influenciar dramtica-
mente los juicios de patlogos u otros especialistas que
interpretan estudios con fines de diagnstico.
El sesgo por expectacin ha sido ejemplificado en la
discusin de epidemiologa clnica antes referida (8).
An en la prctica de rutina, a fin de atenuarlo, mu-
chos centros clnicos reconocen la necesidad de una
evaluacin ciega inicial de pruebas diagnsticas como
electrocardiogramas y radiografas (9) . El sesgo por sos-
pecha diagnstica puede evitarse sujetando a todos los
pacientes en la investigacin a las mismas pruebas
diagnsticas, quiz a intervalos fijados oe antemano y,
por supuesto, al final del estudio.
Existe algn problema cuando el desenlace es la
muerte? Evidentemente no se requiere cegar para eva-
luar un resultado tan "riguroso". Sin embargo, si bien
registrar el suceso de la muerte es una tarea nada am-
bigua (y por tanto no amerita reali zarse en forma ciega) ,
el asignar una causa a la muerte s est sujeto a los
sesgos por expectacin y sospecha diagnstica y, por
ende, debe hacerse en forma ciega.
6. Se tuvo en cuenta el papel de otros factores pro-
nsticos pertinentes?
Supongamos que usted quera saber si la duracin de
la colitis ulcerativa de su paciente era una determinante
importante del riesgo de cncer. Para tener una res-
puesta firme, a usted le gustara estar seguro a) De que
no hubiera interferencia de otros factores que podran
afectar tanto la duracin de la enfermedad como su pro-
nstico (v: gr: edad ms temprana al inicio, ms curso de
un amplio espectro de tratamientos, etc.). El no cumplir
en esta norma podra resl,Jltar en atribuir roles causales
a factores que son solo "marcadores" de otros con im-
portancia real (y que no fueron identificados apropiada-
mente ).
Generalmente, es imposible que un lector clnico este
suficientemente familiarizada con el zapateado mate-
mtico empleaOado minuciosamente desde el punto d8
vista metodolgico; en este caso, el lector es el respon-
sable de decidir si era necesaria alguna forma de ajuste
de los datos (o tomar en cuenta el papel de otros facto-
res pronsticos) .
USO DE ESTAS GUIAS PARA LECTURA
En este captulo se han desarrollado 6 guias que un
clnico atareado pueda aplicar a un artculo que verse
sobre el curso clnico y pronstico de la enfermedad. La
aplicacin de estas guas deben de tener dos resulta-
dos: a) Usted puede desechar pronto muchos, si no es
4
- .
...
que todos, de los artculos que encuentre sobre este
tema, lo que incrementa la eficiencia del proceso tiem-
po quededicaalalectura. Esto ocurrirespecialmente
si aplica con rigor la primera gua (Se reuni una
cohorteincipiente?), puestoquela mayorade losestu-
dios defectuosos sobre este tpico no satisfacen este
requisito inicial. b) Los artculos que cumplan con las
guas le proporcionarn informacin pronostica vlida,
consiStente yaplicable en su propia prctica clnica.
El siguiente captulo de esta serie considerar las
normas paraleerartculos mdicos dedicadosalabs-
queda de las causas de enfermedad en el hombre.
REFERENCIAS
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complications01 renal and ureteralcalculi in awell delined
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cium urolithiasis. JAMA,238: 1519, 1977.
EVENTOS ESPECIALES
J"
FIRMA DE CONVENIOANMM - UNAM
Adie'zaosdelacreacin del ProgramaNacional
de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el
Mdico General, PRONADAMEG, la Universidad
NacionalAutnomadeMxicorefrendasucompro-
misoyotorgareconocimientoacadmicoaloscur-
sospresencialesdelPrograma.
Cabesealarqueestereconocimientohaperma-
necidodesdelosiniciosdelProgramayaquefuela
propiaUniversidadatravsdelaFacultaddeMedi-
cina,quienjuntoconlaAcademiaNacionaldeMedi-
cina dieron inicio aeste Proyectocon el entonces
directorde la FM y actual rector de la UNAM, Dr.
JuanRamndelaFuente.
A lo largodeestos diezaos el Programaseha
consolidadocomoel msslidocursodeactualiza-
cincontinuaparamdicosgeneralesanivelnacio-
nal.
ReL!nidos enelauditorio"Dr.FernandoOcaranza"
delaFacultaddeMedicina,el7dejuniode2004,se
encontrabanporlaAcademiaNacionaldeMedicina
los Doctores Misael Uribe,Vicepresidentey Presi-
denteenfuncionesdelaANMMyManueldelaL/ata,
3. RogalaEJ, DrummondDSGurrJ: Scoliosis: incidenceand
naturalhistory.Aprospectveepidemlologicalstudy.JBone
JointSurg (Am), 60: 173, 1978.
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1980
9. Spodick DH: On experts and expertise: the effect 01 vari-
ability in observer performance, Am J Cardiol, 36: 592,
1975.
, lo
Director de PRONADAMEG; por la UNAM, el Lic.
EnriquedelVal,secretariogeneraldelaUniversidad
yelDr.JosNarroRobles,directordelaFacultadde
MedicinayelDr.JoaqunLpezBrcena,secretario
generaldelaFacultaddeMedicina.
El Dr.Nafro Roblesensu intervencinmencion
queestenuevoinstrumentojurdicocontinuarbe-
neficiandoal mdicogeneral,actorfundamentalde
laestructuradelosserviciosdesalud.
El Dr,UribecorrespondialaUNAMconunagra-
decimiento porcontinuar el esfuerzo de llevar los
conocimientosalmdicogeneralyasegurquees-
tasinstitucionessedebensentirorgullosasporcon-
tribuiraldesarrolloacadmicoyeducativodenues-
tropas,ysobretodoporcolaborarenlasacciones
delosmdicosgeneralesparabeneficiodelasalud
de los pacientes. Adems dijo que este convenio
reafirmalazosafectuososydefrancacolaboracin.
A este importanteactoasistieron expresidentes
de la Academia, investigadoresreconocidos, aca-
dmicosyalumnos.
PRINCIPALES ACTIVIDADES 2004 - SEDES PRONADAMEG
" ~ . -. _"l. "
OCTUBRE NOVIEMBRE
Inicia mdulo len,Gto.
- Inicia m6dulo:
IV Durango, Dgo. ,- .-,
5 .
. ,
.

COMOLEER REVISTASMDICAS(DCIMASEGUNDAPARTE)
JUANJOSCALVAMERCADO,SAMUELPONCEDE LEN ROSALES,SERGIOPONCEDE LEN ROSALES,FLORENCIAVARGAS
VORCKovA+
CaptuloIV. Segundopaso:Aplicarlaspruebas
diagnsticaspara causalidad
DepartamentodeEpidemiologaClnicay Bioesta-
dstica, Universidad McMaster, Hamilton-Ontario,
Canad.
Habiendodecidido,en basealoanterior,queel artculo
amerita seguir siendo considerado, los lectores
debern pasar a los Resultados, a la Introduccin y a
laDiscusinparaevaluarqutantoseapeganlosdatos
aunaseriedereglasdesentidocomnsobreEvidencia.
Para decidir esto, deber buscarse informacin
respectoalas pruebas diagnsticasenumeradasen el
cuadro V. Estas se discutirn en orden decrecientede
importanciaysu gradodeimpactosobrela decisinde
causalidad se sugiere en el cuadro VI.
Cuadro XII Segundo paso: aplicar las pruebas diagns-
ticas sobre causalidad
1.La evidencia proviene de un experimento real en
humanos?
2. Es la asociacin slida?
3. Es la asociacin consiste de estudio aestudio?
4. Es la relacin temporal correcta?
5. Existe un gradiente dosis-respuesta?
6.Tiene la asociacin sentido, desde el punto de vista
epidemiolgico?
7.Tiene la asociacin sentido, desde el punto de vista
biolgico?
8. Es la asociacin especfica?
9.Es la asociacin de causalidad anloga a otra,
previamente demostrada?
Enumeradasenordendecrecientedeimportancia.
Las reglas para interpretarlas pruebas diagnsticas
clnicas que mostramos en un artculo previo de esta
serie pueden tambin seraplicadas aqu. Por ejemplo,
algunas de las pruebas para causalidad (tal como la
evidenciaprovenientede unensayoaleatorio)son ms
exactasqueotras (tal comola pruebadeanalogacon
otra asociacin causal).
Msan, muchas de ellas (tal como la pruebade la
relacintemporalcorrecta)son mejorespara"descartar"
que para "confirmar" causalidad. Finalmente, las
pruebas de sentido epidemiolgico y de sentido
biolgico, aunque prominentes en muchos artculos,
ocupan un lugar bajo en la lista debido a que tienen
poca especificidad, es decir, es posible "explicar" casi
cualquier conjunto de observaciones.
1. La evidencia proviene de un experimento real en
seres humanos?
Como explicamos anteriormente, ste es un tipo de
investigacin en el quegrupos idnticosde individuos,
generados a travs de una asignacin por sorteo,
estarn o no expuestos al factor causal imputado y
sern seguidos para registrar la presentacin del
evento de inters.
Como acabamos de ver, esta es la mejorevidencia
que jams podremos tener aunque no siempre
dispondremos de ella y slo raramente ser una
evidenciainicial decausalidad.No obstante, cualquier
consideracin sobre un aspecto de etiologa deber
comenzar por la bsqueda de un ensayo aleatorio.
2. Es la asociacin slida?
La solidez se refiere a la magnitud de la diferencia
en la frecuencia del evento de inters entre los
expuestos y los no expuestos a la causa imputada.
Mientras mayorseaesta diferencia,msfuerte ser la
asociacin.
Existenvariasestrategiasparaestimarqutanslida
esunaasociacin.Enelensayoaleatorioyenelestudio
decohortes (cuadros IX y X) lospacientesqueestn o
noexpuestosalacausaimputadasoncuidadosamente
seguidos para encontrar si la reaccin adversa o el
evento ocurren. En tal estudio de cohortes se
compararan, por ejemplo, la frecuencia de aparicin
de impotencia entre los pacientes ulcerosos que
recibieron cimetidina con respecto a los que no la
recibieron (2) .
Los estudios de cohortes (cuadro X) son atractivos
desde el punto de vista metodolgico ya que, al igual
que los ensayos aleatorios, permiten el clculo directo
de la magnitud (riesgo relativo) de la asociacin
mediante la comparacin de la frecuencia de eventos
en laspersonasexpuestascon la de las no expuestas,
como sigue:
a c
a+b c+d
Sin embargo, como vimos en la seccin previa, los
estudios decohortes son frecuentemente prolongados
.UNIDAD DE EPIDEMILOGA CLiNICA.c/oDR.SAMUELPONCEDE LEN, INSTI11Jro NACIONALDE LA NUTRICiN SALVADORZUBlRN, VASCODE
QUIROGA 15,DEL.TLALPAN, 14000MxIco, D.F.
,TRADUCCIN DELORIGINALPUBLICADO EN ELCANADIAN MEDICALASSOCIAnoN JOURNAL, VOL.124,PP555-558.REPRODUCCiNALESPAOL
AUTORIZADA POR LOS EDITORES DELCMAJ.
..
Cuadro XIII Importancia individual de cada prueba diagnstica en la decisin sobre causalidad
Efectos del resultado de la prueba en la decisin sobre causalidad r*)
Prueba diagnstica (*) Resultado Resultado Resultado
consistente neutral o no opuesto a
con causalidad concluyente causalidad
Experimento en humanos ++++ ----
Solidez de la asociacin
De un ensayo aleatorio ++++ ----
De un estudio de cohortes +++
De un estudio de casos y controles + O
Consistencia +++
Relacin temporal ++ ----
Gradiente ++
Sentidoepidemiolgico ++
Sentidobiolgico + O
Especificidad + O
Analoga + O O
(')Enumeradosenordendecrecientedeimportancia
(")"""apoyacausalidad;- =descartacausalidad;O=noalectaladecisinsobrecausalidad.
lossignos+y- indicanlacontribucinr e l ~ v delapruebadiagnsticaaladecisinsobrecausalidad.
y costOSOS. Por lo tanto, la mayor rapidez y el menor
costo de un estudio de casos y controles (cuadro XI),
en el quelospacientesconysinel eventodeinters(v.
gr.: impotencia) son seleccionados y seguidos hacia
atrs en el tiempo para ver su exposicin a la causa
imputada(v.gr.:cimetidina),lohacenun enfoquemucho
ms popular, particularmente como un primer paso
para sondear las conclusiones de una serie de casos
inicial. Los estudios de casos y controles, o estudios
"etrohoc" (16), pagan un precio metodolgico a su
economa en tiempoy dinero, puesto que la magnitud
o riesgo relativo slo puede ser estimado
indirectamente,con lafrmulaad/bc.Esteclculo,auque
algebraicamentejustificado, hasidotomadocon cierto
escepticismo (16).
Ms an, como hemosvisto, losestudiosdecasosy
controles son particularmente vulnerables a una serie
de distorsiones sistemticas (sesgos) que pueden dar
lugara estimaciones errneas acerca de la magnitud
de la asociacin y, por lo tanto, a conclusiones
incorrectasen relacin acausalidad.Algunosdeestos
sesgos fueron discutidos en el artculo previo de esta
serie(parte 111), yan otrosson descritosen detalleen
otrosartculos,paraloslectoresquedeseenprofundizar
en esto (12).
Al revisarlosefectospotencialesdeestossesgosen
la distorsin de las conclusiones de los estudios de
casos y controles y de cohortes, se llega a dos
conclusiones. En primerlugarlos estudios de casos y
controlesestnsujetosamsfuentesdesesgoquelos
estudios de cohortes. En segundo lugar, mientras uno
puede generalmente anticipar y superar (mediante
mtodos apropiados y rigurosamente aplicados) los
sesgos que afectan a los estudios de cohortes, esta
solucin es mucho ms difcil (o imposible) en la
estrategiade casos y controles.
En conclusin,los lectores pueden tenerle bastante
confianza a las estimaciones de la magnitud de una
asociacin provenientes de un ensayo aleatorio,
moderada si son de un estudio de cohortes y poca, si
son de un estudio decasos y controles.
3. Es la asociacin consistente de estudio a estudio?
La demostracin repetitiva por diferentes
investigadores de una asociacin entre la exposicin
a la causa imputada y el evento de inters, usando
estrategiasdiferentesyendiferenteslugares,es loque
constituyelaconsistencia.As,muchodelacredibilidad
acerca r;Je la relacin causal entre el tabaquismo y el
cncer de pulmn surge de la demostracin repetida
de una asociacin estadstica slida en estudios de
casosy controles, de cohortesy en otros diseos.
4. Es la relacin temporal correcta?
Para que esta prueba de temporalidad sea positiva
se requiere una secuencia consistente de eventos; la
exposicinalacausaimputadaseguidadelaaparicin
del evento de inters. Aunqueestapruebadiagnstica
parezca fcil de aplicar, no lo es. Qu pasara si un
segundo factor predisponerte, o una etapa muy
temprana de la enfermedad, es responsable tanto en
la exposicin al factor causal imputable como en el
eventoentodasu expresin? De hecho,tal explicacin
puede aplicarse a estudios que han asociado al uso
inlcitodeestimulantes ode drogasdepresorascon el
diagnstico subsecuente de psicosis o de depresin,
respectivamente (17) Fue el uso ilcito de diferentes
drogas lo que caus las formas especficas de
enfermedad mental diagnosticada posteriormente?, (o
fueron ms bien los individuos, con diferentesestados
subclnicos, peroprogresivosdelaenfermedadmental,
los que buscaron las drogas especficas) evidente-
mente, estecriterioes msfcil deaplicaraun estudio
de cohortes que a uno de casos y controles, p'uesto
que este ltimo establece una asociacin temporal
entre la "exposicin" y el "evento" despus de que
ambos ya han ocurrido.
5. Existe un gradiente dosis-respuesta?
Lo que satisface esta prueba diagnstica es la
demostracindeun incrementoen el riesgoogravedad
deleventodeinters, en laasociacincon un aumento
en la "dosis" o duracin de la exposicin a la causa
imputada. Por ejemplo, en un reporte en el que se
asocia a los estrgenos conjugados con carcinoma
endometral (18), el riesgo relativo de padecer este se
incremento de 5.6%, en las mujeres que haban usado
en frmaco durante 1 a 2.9 aos, a 7.2% en aquellas
que lo usaron durante 5 a 6.9 aos y finalmente, a
13.9% en los que lo haban hecho por 7 aos a ms.
Los gradientes inversos son tiles tambin, de hecho,
una de las evidencias ms definitivas acerca de la
asociacin entre el consumo de cigarrillos y el cncer
pulmonar es la disminucin progresiva en el riesgo de
cncer que se ha informado en ex fumadores conforme
celebran un nuevo aniversario de su ltimo cigarrillo.
6. Tiene la asociacin sentido, desde el punto de vista
epidemiolgico?
Esta gua se cumple cuando los resultados del artculo
concuerdan con nuestro entendimiento actual de la
distribucin de causas y eventos en los humanos.
Por ejemplo, Freeman (1) , al revisar el posible papel
de la fibra en la dieta en la patognea del cncer colon,
registro en varios estudios que la distribucin de fibra
diettica en diferentes reas geogrficas o poblaciones
estaba inversamente relacionada a la aparicin de
cncer de colon en las mismas reas y grupos humanos.
Reconociendo la debilidad de tales correlaciones
epidemiolgicas '(despus de todo, la disminucin en
la tasa de nacimientos en Europa se ha acompaado
paralelamente de la desaparicin de cigeas en sus
ciudapes), Freeman hizo necesarios los "estudios
prospectivos a largo plazo" para mejor definir el papel
de la fibra en la dieta en el cncer del humano.
7. Tiene la asociacin sentido, desde el punto de vista
biolgico?
Existe concordancia entre la asociacin y el
entendimiento actual de las respuestas a estmulos, de
clulas, tejidos, rganos y organismos? Es con este
patrn como deben ser evaluados los datos
experimentales no obtenidos de humanos. Aunque
virtualmente cualquier conjunto de observaciones
puede plantearse como biolgicamente plausible
(dada a la ingenuidad de la mente humana y el basto
surtido de hechos biolgicos contradictorios) algunas
obseNaciones biolgicas pueden ser importantes, tales
como la descripcin por Himms-Hagen sobre la
induccin de obesidad masiva en ciertas capas de
ratones cuya grasa caf tena una capacidad limitada
de termognesis (7) .
8. Es la asociacin especficp.?
Lo que satisface a esta prueba diagnstica es la
existencia de una asociacin entre una sola causa
imputada y un efecto nico, Como ejemplos estn
. algunas alteraciones genticas muy caractersticas en
las que alteraciones en una sola enzima (o alguna otra
protena producen enfermedades especficas tales
como la hemofilia A o la cistinuria) . Esta es una prueba
diagnstica menor, siendo til slo en forma moderada
y nicamente cuando la enfermedad est presente. La
debilidad de esta prueba es puesta en evidencia si
consideramos que los teratgenos, comnmente,
tienen efectos mltiples y en diversos rganos.
9.Es la asociacin de causalidad anloga a otra,
previamente demostrada?
En esta ltima y menos importante prueba
diagnstica se hara la analoga entre el cncer de
escroto en los deshollinadores de chimeneas, en
pocas anteriores, con la aparicin ms reciente, del
cncer pulmonar en los individuos que inhalan (en lugar
de portar en sus ropas) los productos de la combustin.
Uso de estas guas al leer
Cada vez que usted se enfrente a una pregunta sobre
causalidad o etiologa puede usar estas nueve pruebas
diagnsticas para as refinar su lectura clnica y, con la
ayuda de los pesos especficos que se muestran en el
cuadro XIII, alcanzar una conclusin sobre causalidad.
An antes de leer, usted puede usar estas guas para
aumentar la eficiencia de bsqueda bibliogrfica ya
que se enfocara a las publicaciones que le dieran las
evidencias ms slidas con respecto a su pregunta
sobre causalidad y le prevendran de aceptar
conclusiones posibles pero sesgadas.
Sin embargo, an despus de leer exhaustivamente
y de aplicar todas las nueve pruebas diagnsticas usted
puede an permanecer incierto acerca de si, por
ejemplo, el frmaco A realmente produce la enfermedad
B,Qu es lo que harfa, entonces, y como traducira
esta deliberacin en una accin clnica?
, Nosotros sugerimos que esta "decisin para actuar"
tenga dos componentes (Fig. 3). Primero, es la certeza
sobre causalidad, que se basa en el resultado de aplicar
las nueve pruebas diagnsticas antes mencionadas.
Lo segundo, es considerar las consecuencias de
acciones alternativas que se nos presentan (lo que
incluye la no-interferencia as como el mantenimiento
del status qua), As la decisin de actuar o no resultara
de la interaccin de estos dos componentes,
Considrense los siguientes dos ejemplos.
En 1974 aparecieron en forma abrupta tres informes
implicando a la reserpina como una causa de cncer
de mama (19-21), lo que precipit una crisis en el
manejo de la hipertensin. Qu le diramos y cmo
trataramos a los pacientes cuya presin arterial se
controlara con este frmaco? El primer componente de
esta decisin consider el grado de certeza de que la
reserpina, en efecto, produca cncer de mama; este
nunca fue slido (de hecho, esta droga fue luego
Decisin clnica Certeza Consideraciones sobre las consecuencias
para actuar sobre causalidad + de todas las acciones alternativas
Fig. 3 Componentes de una "decisin clnica para actuar".
perdonada por sus acusadores anteriores). Por otra
parte, el segundocomponente de ladecisin identific
una accin alternativa muy atractiva para muchos
clnicos canadienses: cambiar la reserpina por
propanolol en los pacientes apropiados. As, en este
caso, an un bajo grado de certeza de causalidad fue
tomadoencuentaparaladecisinclnicadesuspender
la reserpina en muchos pacientes, puesto que haba
una alternativa teraputica disponible.
En contraste con esto, a pesar de que el grado de
certeza de que los anticonceptivos orales causan
tromboembolismo es mucho ms alto, estos frmacos
siguen siendo ampliamente usados. El razonamiento
que respalda la decisin de continuar su uso ante la
evidencia creciente de que causan troboembolismo es
complejo y se debe, al menos en parte, al segundo
componente de la decisin: se considera que las
consecuencias de un control natal alternativo son an
menos deseables que el riesgo pequeo, auque real,
detromboembolismo.Aselusodecontraceptivosorales
contina, e interesantemente la prueba diagnstica del
gradiente dosis-respuesta est involucrada en la
justificacin de la reduccin progresiva de ciertos
constituyenteshormonalesenlosanticonceptivosorales.
El diagnstico de causalidad no es simplemente
aritmtico y las estrategias y tcticas para evaluarlo
son'an primitivas. Las pruebas diagnsticas aqu
presentadas son un principio y sugerimos que su uso,
particularmente cuando se especifque con claridad
antes de la revisin de datos relevantes, conduzca a
discusiones ms racionales (auque menos coloridas)
sobre causalidad en medicina.
El siguiente y ltimo artculo en esta serie estar
dirigido a cmo leer revistas clnicas que traten sobre
ladistincin entre unaterapia tilyunaintil, oincluso
perjudicial.
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