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Historia Clnica.
Datos de identificacin:
Nombre: Nelly Snchez
Edad: 50 aos.
Ocupacin: oficios del hogar.
Procedencia y direccin actual:
Municipio Baralt, Parroquia Libertador, sector Mene Grande Edo. Zulia.

Motivo de consulta

Dolor abdominal, aumento de volumen en el abdomen y dificultad para respirar.



Enfermedad actual
Paciente que inicia enfermedad actual aproximadamente el da 5 de noviembre del ao 2011
presentando en situacin de reposo dolor localizado en flanco izquierdo y flanco derecho sin
irradiacin, de carcter opresivo, leve intensidad, que agrava a la posicin decbito dorsal y calma al
sentarse, al cual no le presto atencin. Posterior a los tres das aproximadamente refiere presentar
aumento del volumen en la cavidad abdominal, disnea leve y tos seca, motivo por el cual acude al centro
hospitalario en Mene Grande donde le realizan Radiografa de trax de resultado normal y es remitirla a
centro hospitalario en Ciudad Ojeda con diagnostico de ascitis, en cuyo centro le realizan ecograma
abdominal, tomografa computarizada y radiografa de trax que corrobora diagnostico de ascitis y
evidencia derrame pleural en hemitrax izquierdo sin realizacin de toracosentesis; se le realiza
citologa de liquido asctico y hematologa completa con resultados elevados de antgeno tumoral
ovrico y es remitida a su domicilio con persistencia del dolor y los mismos signos y sntomas ya
descritos por no haber camas disponibles para hospitalizacin, con consulta pautada para el mes de
enero; siendo hasta el da tres de enero cuando la paciente refiere aumento en la intensidad del dolor y
la disnea, motivo por el cual acude a la emergencia de este centro hospitalario donde le realizan ECG y
hematologa de resultados normales, donde tras previa valoracin medica se decide su ingreso.





Evolucin Intrahospitalaria.

- De su ingreso la paciente refiere persistencia del dolor con las mismas caractersticas ya
descritas, persistencia de lquido en la cavidad abdominal, disnea y tos.
- El da 10 le realizan citologa de lquido asctico de resultados normales.
Ecografa transvaginal que evidencia tumor en ovario izquierdo.
- El da 13 le realizan radiografa de trax que evidencia derrame pleural bilateral con realizacin
de toracocentesis en ambos lados y extraccin de abundante lquido de color amarillo claro.
Posterior a esto refiere desaparicin del dolor, la disnea y la tos.
- El da 20 se le retira catter de hemitorax derecho con aparicin de dolor localizado en base
pulmonar derecha de fuerte intensidad que calm con analgsicos.
- Actualmente se encuentra a la espera de consulta con oncologa para estudio de tumor y con
gastroenterologa para gastroscopia y despistaje de Ca de estomago.





Refiere perdida de peso de 7 kg desde el comienzo de su enfermedad actual.


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Antecedentes.
Personales.
Hbitos:
Cafeicos de 3 termos diarios.
A medicamentos de 2 pldoras diarias de omeprazol.
Niega hbitos tabquicos, alcohlicos, a alimentos y a drogas.
Vida sedentaria.
Condiciones higinicas: acueductos.
Peso usual y Peso mximo: 80 kg. Sueo: 8 horas.

Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades infectocontagiosas:
Varicela en la infancia S/C.
Hepatitis tipo A en octubre del 2011 s/c.
Niega: Cuadro viral a repeticin, paludismo, encefalitis, fiebre tifoidea, coqueluche, difteria, sfilis,
gonorrea, VIH, tuberculosis.

Operaciones y accidentes:
Colecistectoma hace 5 aos en Hospital de Mene Grande s/c.
Niega accidentes.

Enfermedades alergias:
Asma ultima crisis en la infancia.
Niega: urticaria, rinitis, enfermedad del suero, alergia a medicamentos, alergia a alimentos.

Otras enfermedades
Neoplasias ver enfermedad actual.
Niega: hipertensin arterial, neumona, colagenopatias, insuficiencia renal, trastornos de la columna.

Antecedentes Familiares
Padre: fallecido de 35 aos muerte accidental. Madre: 74 aos sana
Hermanos: 6/50-42 aos. 1 diabetico. Hijos: 5/33-19 aos sanos.

Antecedentes de enfermedades Familiares:
Diabetes, Infarto de miocardio y neoplasias.
Niega: hipertensin arterial, epilepsia, Artritis, Insuficiencia renal y ECV.



REVISION DE SISTEMAS.
1. Psquicos.
Refiere preocupaciones familiares, econmicas, por su enfermedad actual e insomnio.
Niega preocupaciones sociales, profesionales, psicosis y neurosis.

2. Cabeza.
CEFALEA: niega.
OJOS: visin: vicio de refraccin: hipermetropa, corregido.
Niega: dolor e inflamacin.
OIDOS: audicin: normal
Niega: dolor, Vrtigo, Secrecin, Zumbidos, Otorragia.
NARIZ: olfacin: normal.
Niega: obstruccin, Epistaxis, Secrecin y dolor senos paranasales y frontales.
BOCA: gusto: normal. Refiere extraccin de mltiples piezas sin Hemorragia post-
extraccin.
Niega: dolor, Bulborragias, , Ulceraciones, Gingivorragia.
GARGANTA: niega: odinofagia y Disfagia.

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3. Cuello.
Movilidad: normal
Niega: aumento de volumen, dolor, Adenomegalia.

4. Columna.
Movilidad: normal
Niega dolor.

5. Respiratorio.
Dolor torcico, disnea y tos ver enfermedad actual.
NIEGA: expectoracin, Hemoptisis, Disfona, Cianosis.

6. Cardiovascular.
Niega: dolor precordial, palpitaciones, edema, Claudicacin intermitente, sincope, varices y
antecedentes epidemiolgicos (Chagas).

7. Digestivo.
Dolor abdominal ver enfermedad actual.
Pirosis 2 veces por da tras la ingesta de alimentos.
Ascitis ver enfermedad actual.
Evacuaciones: normales.
Niega: Vmitos, Melena, Nuseas, Hematemesis, Enterorragia e Ictericia.

8. Urinario:
Niega: dolor lumbar, Coluria, Anuria, polaquiuria, Incontinencia urinaria, tenesmo vesical,
Hematuria, Oliguria, Poliuria, disuria y pujo vesical.

9. Ginecolgico.
Menarqua a los 11 aos. Ciclo menstrual: 5/28-30 (das sangrado/ciclo), con dolores
menstruales. Refiere 5 embarazos: 4 partos normales simples, 1 cesrea simple s/c, flujo de
color blanco, consistencia pegajosa, inoloro. Niega: dismenorrea, amenorrea, metrorragia,
oligomenorrea, polimenorrea, menometrorragia, dispaneuria y frigidez.
Menopausia a los 46 aos con climaterio. Niega osteoporisis.
Mamas: niega mastitis y galactorrea.

10. Neurolgico.
Sensibilidad, motilidad y marcha normal.
Niega Dolor neuritico, Trastornos de la conciencia y lipotimias.

11. Reumatolgico.
Movilidad articular normal.
Niega: mialgias, debilidad muscular, Artritis, y Artralgia

12. Dermatolgico.
Niega: Eritema, Erupcin, Prurito, Cambio de pigmentacin, alopecia, prdida de vello
Axilar, pbico y en extremidades; Hirsutismo y Trastornos de las uas:

13. Endocrino.
Niega diabetes, patologas tiroideas, cushing, Insuficiencia Suprarrenal y Trastornos
hipofisarios.

14. Hematopoytico.
Niega manifestaciones de anemia, alteraciones hemorrgicas, adenomegalias y transfusiones.
Grupo Sanguneo desconoce.

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EXAMEN FISICO.
SIGNOS VITALES.
Tensines arteriales:
Brazo dcho.: Brazo izq.:
Acostado: 120-70 mmHg/120-70 mmHg. Acostado: 120-70 mmHg/120-70 mmHg.
Sentado: 120-70 mmHg. Sentado: 120-70 mmHg.
Ortostatica: 110-70 mmHg.
Pierna: 170-100 mmHg. Pierna: 170-100 mmHg.

Pulso: Frecuencia: 90 pulsaciones/minuto. Ritmo, altura, y amplitud normal.
Talla: 160cm. Peso: 73 kg.
Temperatura axilar: 37C. Frecuencia respiratoria: 30/min

1. APARIENCIA GENERAL:

Sexo: femenino Raza: mestiza.
Estatura aparente: media. Proporciones: bien proporcionada.
Nutricin: bien nutrida. Lenguaje: coherente.
Piel y mucosas: coloracin normal Elasticidad de piel: disminuida.
Distribucin de pelo-vello: normal.
Circunferencia abdominal: aumentada.

2. CABEZA:
Inspeccin: cabello presente y normal.
No se evidencian deformaciones de crneo, tumoraciones ni facies.

CARA:
Inspeccin: no se evidencia cicatrices ni edema.

V par:
Sensibilidad de cara presente y normal
Reflejos superciliar, corneal y maseterino: presentes y normales en ambas hemicaras.
Masticacin: normal.
Vll par:
Expresin facial normal/hemicaras simtricas.
signo Chevostek negativo

OJOS:
Cejas, pestaas, parpados, esclerticas, conjuntivas y cornea: normales.
ll par:
Agudeza visual ojo Dcho: 20/50 ojo Izq: 20/40
Visin colores: normal ambos ojos Campo visual: normal-ambos ojos
Fondo de ojo: normal-ambos ojos
lll-lV-Vl par:
pupilas isocoricas.
reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin: presentes y normales-ambos ojos.
mvtos oculares: presentes y normal-ambos ojos
fuerza palpebral: normal-ambos ojos. .

NARIZ:
Inspeccin Tabique normal
Palpacin: no se evidencia dolor sobre nariz, senos paranasales y frontales.

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l par:
Olfacion: normal en ambas fosas nasales.

OIDOS:
Pabelln, conducto auditivo externo, tmpano y mastoides: normal

Vlll par:
Rama coclear.
Agudeza auditiva: Tic-tac-cuchicheo: normal ambos lados.
Webber no lateralizado y Rinne negativo en ambos lados.
Rama vestibular.
Romberg sensibilizado Negativo
Marcha: normal.
Prueba ndice-ndice: negativo
Prueba ndice-nariz. Negativo

BOCA:
Inspeccin:
Falta mltiples piezas dentales.
Aliento, labios, mucosa, encas: normal.
Exploracin sensitiva del gusto normal (VII y IX par)
Xll par:
Lengua: Simtrica, sin fasciculaciones, movilidad y fuerza muscular normales

GARGANTA:
Inspeccin: Amgdalas presentes y normales. Mucosa farngea sin exudados.
lX y X par:
Reflejo farngeo: presente y normal.
Reflejo velopalatino: presente y normal.
Deglucin normal.
Articulacin de la voz: normal

3. CUELLO:

Inspeccin:
Simtrico.
Movilidad: normal
Glndula tiroides: no se evidencia.
No se evidencian pulsaciones.

Palpacin:
Palpacin de tiroides normal.
Par XI:
Inspeccin: hombros simtricos.
Palpacin: Fuerza muscular y movilidad del cuello normales en ambos lados.

Auscultacin:
Cartida sin soplos.

4. GANGLIOS LINFATICOS:

No se palpa adenomegalia en cadena:
retroauricular, preauricular, cervical anterior, yugular, submaxilar, supraclavicular,
axilar e inguinal.

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5. COLUMNA:
Inspeccin: mancha de 6x6 cm no dolorosa a nivel C-3 C-6
Curvatura: normal
Movilidad: normal.
Palpacin: normal.

6. TORAX.

Inspeccin:
Forma simtrica, tamao normal, con drenaje en hemitorax izquierdo, 7mo espacio
intercostal, lnea medio axilar.
Cicatriz en 7mo espacio intercostal derecho de 3 cm por toracocentesis.

Palpacin: dolor en ambas bases pulmonares en sitio de drenaje.

MAMAS:
Inspeccin: Formas pendulares. Cicatriz en mama derecha cuadrante nfero externo como
consecuencia de adhesivo de toracocentesis. Pezones con buena coloracin y formas normales.
Palpacin:
Mama derecha:
Ndulo en cuadrante supero externo de 4 x 1 cm mvil, de consistencia semiduro no doloroso.
Ndulo en cuadrante supero interno de 5x1 cm mvil, de consistencia semiduro no doloroso.
Mama izquierda:
Ndulo en cuadrante supero externo de 3x1 cm mvil, consistencia semiduro no doloroso.
Ndulo en cuadrante nfero interno de 3x1 cm mvil, consistencia semiduro no doloroso.


7. PULMONES:

Inspeccin:
Expansin respiratoria disminuida en ambos campos pulmonares.

Palpacin:
Se corrobora expansibilidad respiratoria disminuida en ambos campos pulmonares.
Frmito vocal: disminuido en ambas bases pulmonares

Percusin:
Matidez en ambas bases pulmonares.

Auscultacin:
Murmullos vesiculares disminuidos en ambas pases pulmonares.

8. CORAZON:

INSPECCION:
PIM no se evidencia.

PALPACION:
PMI no se palpa.
Thrill no se palpa en ningn foco cardiaco.

AUSCULTACION:
Frecuencia cardiaca: 90 puls/min
Desdoblamiento fisiolgico normal. No se auscultan soplos ni frote pericardico en
ningn foco cardiaco.
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9. ABDOMEN.

Inspeccin:
Forma: abdomen globoso.
Cicatriz entre hipocondrio derecho y epigastrio de 12 cm de longitud por colecistectoma (ver
operaciones y accidentes).
Cicatriz que abarca desde fosa iliaca derecha a fosa iliaca izquierda de 20 cm de longitud por
cesarea.
Cicatriz en hipocondrio derecho de 3 cm longitud por adhesivo de toracosentesis.
Cicatriz en flanco izquierdo de 5x3 cm longitud por adhesivo de toracosentesis.

Palpacin:
Circunferencia abdominal: 115 cm.
Superficial: normal
Profunda: imposibilidad de realizar por presencia de liquido
Cuerda clica: negativa

Palpacin de vsceras:
Hgado: no se palpa.
Bazo: no se palpa.
Riones: Peloteo rena negativos a ambos lados
Palpacin: no se palpan
Vejiga: no se palpa
tero: no se palpa

Percusin:
Prueba de Onda liquida positiva
Prueba de Matidez cambiante ascitis libre

Auscultacin:
Borborigmo: presente y normal
Foco artico: no se ausculta.

10. EXTREMIDADES:
Inspeccin:
Conformacin: estado normal. Buena coloracin. Buena movilidad.
Uas: normales.


Palpacin:

Pulsos arteriales humeral, radial, femoral, poplteo, tibial posterior, pedio presentes y
normales en ambos lados.
Temperaturas: normales
Masas musculares: normales.
Articulaciones: buena movilidad.
Signo de Homan: negativo
Signo Lasegue: negativo
Signo de Trousseau: negativo






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EXAMEN FISICO NEUROLOGICO.

Funciones sensitivas:
Superficiales (Tacto y dolor): presentes y normales
Profundas
Topognosia (posiciones segmentarias): presente y normal.
vibracin osea: presente y normal.
estereognosia (caractersticas de los objetos): presente y normal

Funciones motoras:
Movilidad activa y pasiva normal en 4 miembros.
Tono muscular: normal en los 4 miembros.
Fuerza muscular: 5/5 en los 4 miembros.
Reflejos tendinosos:
Imposibilidad de realizar reflejo estiloradial izquierdo por toma de va endovenosa. Tricipital,
Bicipital, Estiloradial, Cubitopronador, Rotuliano, Aquiliano y cutneo plantar presentes y
normales en ambos lados.

funciones cerebelosas:
Prueba taln-rodilla, ndice-ndice e ndice-nariz: presentes y normales.
No se evidencia:
Adiadococisnecia, dismetra, asinergia, ataxia.


Maniobras menngea:
Movilidad activa y pasiva sin Rigidez ni Dolor de nuca.
Signos de Kerning y Signo de Brudzinski negativos.

No se evidencian Movimientos Involuntarios.














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RESUMEN DE HALLAZGOS POSITIVOS:

MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA:
Dolor en flancos.
Diagnostico previo de ascitis.
Disnea.
Tos seca.
Derrame pleural bilateral.
Toracocentesis bilateral.
Valores elevados de antgeno tumoral ovrico.
Tumoracin en ovario izquierdo.
Perdida de peso.

EXAMEN FISICO:
Taquipnea.
Toracocentesis en hemitorax izquierdo.
Expansibilidad respiratoria disminuida en ambos campos pulmonares.
Frmito bocal disminuido en ambas bases pulmonares.
Matidez en ambas bases pulmonares.
Murmullos vesiculares disminuidos en ambas bases pulmonares.
Circunferencia abdominal aumentada en 115 cm.
Prueba de onda liquida: positiva.
Prueba de matidez cambiante: ascitis libre

OTROS HALLAZGOS:
Vicio de refraccin: hipermetropa, corregido.
Pirosis.
Agudeza visual disminuida.


Diagnostico Sindromatico:
Sndrome doloroso abdominal.
Diagnostico Etiolgico

Diagnostico sindromatico:
Sndrome de derrame pleural
Diagnostico etiolgico:

Diagnostico sindromatico:
Sndrome de distensin abdominal/Sndrome asctico.
Diagnostico etiolgico:

Diagnostico Sindromatico:
Sndrome neoplasico.
Diagnostico Etiolgico
Tumor ovrico izquierdo.
Diagnostico sindromatico:
Sndrome de disminucin de la agudeza visual.
Diagnostico etiolgico:
Hipermetropa.
Diagnostico sindromatico:
Sndrome ulceroso
Diagnostico etiolgico:
Gastritis.