Resumen.

El uso de la artroplastia de hombro, pese a

existir pruebas de su seguridad y durabilidad, no est tan ex-
tendida como las de cadera y rodilla; de cualquier manera se
considera en la actualidad una opcin teraputica consolida-
da en la prctica clnica. Sus principales indicaciones son las
fracturas de la extremidad proximal del hmero, la artrosis
glenohumeral y la artritis reumatoide, aunque en los ltimos
aos las prtesis invertidas de hombro se estn mostrando
como una opcin eficaz en el tratamiento de la artropata de
hombro asociada a rotura del manguito de los rotadores. En
relacin con los diversos tipos de prtesis de hombro, y al
igual que ocurre con las de cadera y rodilla, stas pueden ser
parciales o totales. Las prtesis totales pueden ser constrei-
das, semiconstreidas o no constreidas, mientras que el
componente humeral puede ser modular o no.
Las complicaciones que de esta tcnica se pueden derivar
son diversas: inestabilidad, luxacin, aflojamiento de compo-
nentes protsicos, fracturas, infecciones, lesiones del mangui-
to rotador o alteraciones neurolgicas.
En la artroplastia de hombro, quizs ms que en ningn
otro tipo de artroplastia, es crtica la adecuada y temprana
rehabilitacin para la consecucin de unos resultados pti-
mos, dentro de los cuales se encuentran el alivio del dolor y
la mejora funcional como los aspectos ms destacados, mien-
tras que la recuperacin de la movilidad del hombro suele ser
limitada.
Palabras clave: artroplastia de hombro, tipos, indica-
ciones, complicaciones, rehabilitacin, resultados.
ARTHROPLASTY OF THE SHOULDER
Summary.The use of arthroplasty of the shoulder, in
spite of proof of its safety and durability, is not as extended as
that of the hip and knee. However, it is currently considered
to be a consolidated therapeutic option in the clinical prac-
tice. Its primary indications are fractures of the proximal ex-
tremity of the humerus, glenohumeral arthritis and rheuma-
toid arthritis, although the inverted shoulder prosthesis has
been shown to be an effective option in the treatment of
arthropathy of the shoulder associated to rotator cuff tearing
in recent years. In relationship to the different types of shoul-
der prosthesis and as occurs with those of the hip and knee,
these may be partial or total. Total prostheses may be con-
strained, semiconstrained or non-constrained, while the
humeral component may be modular or not.
There are several complications that may arise from this
technique: instability, dislocation, loosening of prosthetic
components, fractures, infections, rotator cuff injuries or
neurological disorders.
In the shoulder arthroplasty, perhaps more than in any
other type of arthroplasty, adequate and early rehabilitation is
essential to obtain optimum results, within which are pain re-
lief and functional improvement of the most outstanding as-
pects while recovery of shoulder mobility is generally limited.
Key words: shoulder arthroplasty, types, indications,
complications, rehabilitation, results.
INTRODUCCIN
En 1893 el cirujano francs Pen realiz el primer re-
cambio protsico de hombro en un paciente con artri-
tis tuberculosa
1
, pero no fue hasta el ao 1951 cuando,
de manos del cirujano ortopdico Charles S. Neer, que
dise un implante de cobalto para el tratamiento de
las fracturas de la cabeza humeral, comenz su uso cl-
nico
2
. En 1971 Neer disea la prtesis total de hombro,
con componente glenoideo, para el tratamiento de la
artrosis glenohumeral
3
. A partir de 1980 se desarro-
llan nuevos modelos de prtesis, inicialmente no anat-
micas y constreidas y, posteriormente, anatmicas, no
constreidas y modulares, diseos utilizados en la ac-
Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):248-57 248
REVISIN
Artroplastia de hombro
M. RODRGUEZ-PIERO DURN, C. RODRGUEZ-BURGOS, J. CRDENAS-CLEMENTE
Y C. ECHEVARRA-RUIZ DE VARGAS
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla.
Correspondencia:
Manuel Rodrguez-Piero Durn
UGC de Rehabilitacin
Avda. Manuel Siurot s/n
41013 Sevilla
Correo electrnico: mrpd@telefonica.net
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tualidad. Pero a pesar del tiempo transcurrido el uso de
este tipo de artroplastia no est tan extendido como
el de las de cadera y rodilla, aunque existe evidencia de
que es tan segura y duradera como stas
4,5
. Esto proba-
blemente se debe a la complejidad anatmica y funcio-
nal que plantea la articulacin glenohumeral, que per-
mite una extrema movilidad a costa de sacrificar la
congruencia de sus carrillas articulares, confiando su es-
tabilidad a la geometra articular y los tejidos blandos
periarticulares. Este hecho complica la ciruga de susti-
tucin articular del hombro, aumenta las complicacio-
nes postoperatorias, dificulta el posterior proceso de
rehabilitacin y empobrece los resultados funcionales.
A pesar de ello, la ciruga de sustitucin articular del
hombro es una opcin teraputica consolidada en la
prctica clnica diaria, aunque todava persisten incg-
nitas en relacin con sus indicaciones, complicaciones y
resultados.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones ms comunes de la artroplastia de
hombro quedan expuestas en la tabla 1.
En la patologa traumtica se indica la prtesis en las
fracturas-luxacin de la cabeza humeral, las fracturas
impactadas de la cabeza humeral, que afectan a ms del
40 % de la superficie articular, las fracturas del cuello
anatmico, las luxaciones de ms de 6 meses de evolu-
cin, las fracturas desplazadas de 4 fragmentos y las
fracturas desplazadas en tres fragmentos seleccionadas
(pacientes ancianos y/o hueso muy osteoportico)
6-8
.
Una revisin sistemtica de Misra et al
9
, en la que con-
sideraban nicamente fracturas en 3 o 4 fragmentos,
conclua que la opcin quirrgica presentaba mejores
resultados que el tratamiento conservador, pero no en-
contr evidencias suficientes para decantarse por la
artroplastia frente a la osteosntesis. La revisin de la
Cochrane
10
menciona que la artroplastia consigue me-
jores resultados a corto plazo que el tratamiento con-
servador de estas fracturas y que precisa un menor
ndice de reintervencin que la osteosntesis. Un ensa-
yo clnico randomizado que compara la artroplastia y
la osteosntesis en fracturas en 4 fragmentos en el an-
ciano encuentra mejores resultados con el uso de la
prtesis
11
. De cualquier manera, el punto crtico para
decantarse por la solucin protsica ante una fractura
de la cabeza humeral es determinar el estado de los
fragmentos articulares. La prdida del aporte vascular a
causa del desplazamiento puede conducir a una necro-
sis avascular, y la prdida del aporte vascular es ms
probable cuanto mayor sea el desplazamiento de la ca-
beza de la difisis humeral y las tuberosidades, espe-
cialmente si stas permanecen unidas a la difisis, lo que
complica enormemente la viabilidad vascular de la ca-
beza
12
.
La artrosis glenohumeral es la otra gran indicacin
de la prtesis de hombro. Como en otros segmentos
corporales, no es slo la radiologa, sino tambin el
dolor y la funcionalidad del hombro los que sientan la
indicacin (fig. 1).
Otra indicacin de la artroplastia de hombro son las
artropatas inflamatorias
13
, especialmente la artritis reu-
matoidea; en este caso la indicacin de la artroplastia
RODRGUEZ-PIERO DURN M ET AL. ARTROPLASTIA DE HOMBRO
249 Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):248-57
TABLA 1. Indicaciones del recambio protsico del hombro
Fracturas complejas de la extremidad proximal del hmero
Necrosis avascular de la cabeza humeral
Artrosis de la articulacin glenohumeral
Artritis reumatoidea y otras artropatas inflamatorias
Tumores seos
Infecciones de la articulacin que conllevan su destruccin
Fig. 1.Estudio radiogrfico del hombro antes y despus de colo-
car la prtesis en un paciente con artrosis.
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son el dolor severo y la prdida de funcionalidad ar-
ticular
14
, aunque no parece que el recambio protsico
deba demorarse a los ltimos estadios de la enferme-
dad
15
. Adems de la artritis reumatoidea, otras artro-
patas inflamatorias como la artritis crnica juvenil
16
, la
artropata hemoflica
17
y la sinovitis villonodular pig-
mentaria
18
han sido objeto de este tratamiento.
Tambin se indica la prtesis ante la necrosis avas-
cular de la cabeza humeral
19
, las resecciones seas de la
articulacin del hombro por tumores localizados a este
nivel
20
y procesos infecciosos articulares que producen
una destruccin importante de la articulacin
21
.
Las principales contraindicaciones de la artroplastia
de hombro son la infeccin activa, la artropata de
Charcot y la existencia de una patologa neurolgica se-
vera
22
.
TIPOS DE ARTROPLASTIAS
En las prtesis de hombro existen mltiples diseos
y posibilidades tcnicas, muchas de las cuales son com-
binables entre s.
De un lado debemos distinguir entre prtesis parcia-
les o hemiartroplastias, cuando el segmento a sustituir
es el proximal del hmero (fig. 2), y prtesis completas
o artroplastias totales del hombro, en las que se susti-
tuyen tanto el segmento proximal del hmero como la
glenoide (fig. 3). Dentro de las prtesis totales de hom-
bro existen diversos diseos, prtesis constreidas, en
las que el componente humeral y glenoideo estn co-
nectados, prtesis semiconstreidas, en las que el com-
ponente glenoideo est sobredimensionado limitando
ciertos movimientos, y prtesis no constreidas, donde
ambos componentes quedan libres procurando una
adaptabilidad anatmica.
El segmento humeral de la prtesis puede estar cons-
tituido por una sola pieza, ser bipolar (fig. 4), en el vs-
RODRGUEZ-PIERO DURN M ET AL. ARTROPLASTIA DE HOMBRO
250 Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):248-57
Fig. 2.Componente hume-
ral de prtesis de hombro,
con vstago que permite su fi-
jacin a la difisis y la cabeza.
Fig. 3.Esquema de prtesis
total de hombro con compo-
nente humeral y glenoideo de
diseo modular que permite
conjugar diversos tamaos de
los distintos mdulos que la
componen.
Cabeza humeral
Tallo humeral
Glenoides
Fig. 4.Esquema de la prtesis bipolar Global Advantage
Shoulder System de DePuy Orthopaedics Inc.
Componente
glenoideo
Cabeza humeral
Tallo humeral Global
Adventage

MMG 2002
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tago se acopla una cabeza metlica y se inserta una c-
pula de polietileno, o modular, formada por varias piezas
permitiendo una variabilidad en la combinacin de s-
tas segn convenga a la anatoma del paciente. A pesar
de la terica ventaja que podra suponer la modularidad,
diversos trabajos al respecto no encuentran diferencias
significativas en cuanto a resultados y complicaciones
entre los diseos modulares y los que no lo son
23,24
.
Respecto a la glenoide existen diversos diseos y fi-
jaciones. El material con el que se fabrican es polietile-
no, ya sea en su totalidad o con una regin posterior
(de unin al hueso) metlica. La parte posterior puede
ser plana o convexa, apareciendo en esta ltima menos
lneas de radiolucencia
25
; la fijacin puede hacerse me-
diante una quilla o ir enclavijada, pareciendo este ltimo
diseo presentar menos lneas de radiolucencia
26
, aun-
que el significado clnico de las lneas de radiolucencia
es incierto.
En relacin con su anclaje al hueso ambas porciones
pueden ir o no cementadas. Al contrario de lo que ocu-
rre en la rodilla y la cadera, la mayora de las prtesis de
hombro son colocadas con cemento; esto puede ser
debido a la mala calidad sea que suele existir en los
pacientes subsidiarios de este recambio protsico ar-
ticular. Existe evidencia de que el componente glenoi-
deo presenta menos complicaciones y mayor duracin
si se coloca con cemento
27,28
. En relacin con el com-
ponente humeral no es tan clara la superioridad de la
unin cementada frente a la fijacin a presin del tallo a
travs del canal medular de la difisis, especialmente en
pacientes jvenes y de mayor calidad sea, como pone
de manifiesto un ensayo clnico randomizado realizado
en pacientes con artritis reumatoidea
29
.
Existe un diseo protsico de hombro denominado
prtesis invertida (fig. 5) que se compone de un vsta-
go humeral con superficie articular cncava que se
adapta a un componente glenoideo semiesfrico. Este
tipo de prtesis se halla indicada en las artropatas gle-
nohumerales asociadas a lesiones extensas del man-
guito rotador
30
. Tambin recientemente ha aparecido la
prtesis de recubrimiento ceflico, que consiste en
la colocacin de una cpula metlica sobre la cabeza
humeral, previo fresado de sta, tcnica con la que an
no se tiene gran experiencia.
COMPLICACIONES
La incidencia de complicaciones en la artroplastia de
hombro se aproxima al 15 %
31-33
y son el factor que
de forma ms importante afecta los resultados; su pre-
valencia vara segn series, lo cual en parte es debido a
la diferente consideracin que los autores hacen de
cada complicacin. La tabla 2 muestra cules son estas
complicaciones y la frecuencia en que se presentan en
diversas series
33
.
La inestabilidad o subluxacin glenohumeral suele
cursar con dolor y disfuncin; se clasifica segn la di-
reccin de la traslacin glenohumeral, el grado de ines-
tabilidad y la cronologa de la misma
34
. La inestabilidad
inferior suele ser un hallazgo comn postoperatorio, de-
bido a la atona del deltoides, y suele resolverse espon-
tneamente; si persiste puede encubrir una lesin ner-
viosa o una mala colocacin de la prtesis; normalmente
no produce sensacin de inestabilidad. La inestabilidad
superior se asocia a una disfuncin de la musculatura del
hombro, una rotura del manguito o una insuficiencia
del supraespinoso. La inestabilidad anterior se produce
por una malrotacin del componente humeral, disfun-
cin del deltoides o una disrupcin del subescapular y
la posterior, muy infrecuente, que se debe a una excesi-
va retroversin del componente humeral o a una ero-
sin de la glena posterior; estas dos ltimas se presen-
tan con una frecuencia del 7,1 %
35
y predisponen a la
luxacin, cuya prevalencia alcanza el 2,2%
36
.
Las fracturas pueden ser de glena o de hmero. Las
primeras se suelen producir durante el fresado o an-
claje, deben ser tratadas mediante osteosntesis y, en al-
gunos casos, aadiendo injerto seo tras la ciruga; son
raras. Las de hmero pueden ser intraoperatorias o
postoperatorias. Las fracturas intraoperatorias se pre-
sentan entre el 1-3% de las artroplastias totales, siendo
su incidencia menor en las hemiartroplastias; su inci-
dencia aumenta por encima del 5 % en la ciruga para
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251 Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):248-57
Fig. 5.Prtesis invertida con componente glenoideo esfrico y
vstago humeral cncavo, especialmente indicadas cuando existe
patologa no subsanable del manguito rotador.
Escpula
Glena
esfrica
Tallo
humeral
Copa
humeral
Hmero
Delta CTA Reverse Shoulder
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tratamiento de complicaciones tardas de las fractu-
ras
37
. Las postoperatorias son debidas normalmente a
traumatismos. Las intraoperatorias pueden tratarse
mediante cerclajes y, en ocasiones, prtesis ms largas,
y las postoperatorias suelen ser susceptibles de trata-
miento conservador, mientras no haya un desplaza-
miento considerable que obligue a ciruga abierta.
Las complicaciones relacionadas con las tuberosida-
des y el manguito rotador son otro grupo de compli-
caciones que acontecen con relativa frecuencia. La mi-
gracin de las tuberosidades se da en un 2-23% de los
casos, siendo responsable de una mala funcionalidad
de la prtesis. La importancia clnica vendr dada por el
grado de migracin; una migracin mnima se traduce
en debilidad y limitacin, mientras que si es mayor pue-
de conllevar inestabilidad y dolor, en cuyo caso debe
considerarse la reintervencin
38,39
. El fracaso de conso-
lidacin aparece en un 17% de los casos, siendo nece-
saria la reintervencin si existe dolor o limitacin de la
movilidad, y funcionalmente tiene mal pronstico
40
. La
mal unin de las tuberosidades puede ocurrir cuando
se realiza una fijacin intraoperatoria inadecuada o tras
la migracin de las tuberosidades; su prevalencia puede
llegar hasta el 39% de los casos
38
. En el caso de que in-
terese la tuberosidad menor no suele dar clnica, mien-
tras que si afecta a la mayor limita los arcos de movili-
dad articular. El tratamiento va a depender de la clnica
y de la limitacin funcional. La rotura del manguito de
los rotadores es otra de las complicaciones que afec-
tan a esta ciruga; es difcil discernir si se trata de un
proceso crnico degenerativo o es producto de una
movilizacin brusca. El manguito se rompe en un por-
centaje entre el 0-23%, y se sospecha por la migracin
superior de la cabeza humeral y la reabsorcin de la
tuberosidad mayor
33
. Su tratamiento es conservador,
rehabilitador, y slo se intervendrn aquellos casos se-
cundarios a traumatismo agudo, sintomatologa o dfi-
cit funcional importante.
Otro grupo de complicaciones son relativas a los
componentes protsicos. La mala colocacin del com-
ponente humeral provoca inestabilidad, y cuando se
identifica debe ser revisado quirrgicamente. Otra po-
sibilidad es la prdida de unin del componente hume-
ral; mientras que la prevalencia de lneas de radiolu-
cencia se sita entre el 0,9-32 %
33
, el aflojamiento del
vstago ocurre en menos del 2 %
41
de los casos. Entre
las complicaciones del implante, las ms frecuentes son:
desgaste del polietileno o separacin de la bandeja me-
tlica, rotura de tornillos, disociaciones del componen-
te humeral (en modulares) o desgaste de las cabezas.
Los cambios degenerativos de la glena son una com-
plicacin propia de la hemiartroplastia, y es atribuible a
una lesin previa a la ciruga, a un traumatismo adicional
durante la misma y al nivel de actividad posterior del
paciente. Es especialmente frecuente en los casos de
artrosis y una de las causas que hacen preferir la artro-
plastia total en esta patologa, ya que aunque la aparicin
de lneas de radiolucencia en el componente glenoideo
puede ser frecuente, la prdida del componente glenoi-
deo es infrecuente y de aparicin ms tarda
42
.
La lesin nerviosa es una complicacin poco fre-
cuente que afecta fundamentalmente a enfermos trau-
mticos. Los nervios que con mayor frecuencia pueden
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252 Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):248-57
TABLA 2. Complicaciones de la artroplastia de hombro
Infeccin
Superficial 0-6%
Profunda < 2%
Parlisis nerviosa preoperatoria
Axilar 0-13%
Radial < 1%
Mediano < 1%
Musculocutneo < 0,5%
Plexo braquial 0-6%
Parlisis nerviosa postoperatoria
Transitoria 0-5%
Axilar < 1%
Radial < 1%
Permanente
Fractura intraoperatoria < 1%
Fractura postoperatoria periprotsica 0-2%
Inestabilidad
Traslacin anteroposterior excesiva 0-7%
Luxacin 0-5%
Problemas tuberositarios
Malposicin intraoperatoria 0-27%
Desprendimiento y migracin 0-23%
Reabsorcin 0-7%
Falta de consolidacin 0-17%
Malunin 0-39%
Rotura manguito rotadores o migracin proximal 0-23%
Problemas del componente humeral
Retroversin > 40 0-39,1%
Anteversin > 0 0%
Altura de la prtesis
Prtesis > 10 mm, muy larga 0-26%
Prtesis > 10 mm, muy corta 0-36%
Lneas radiolucentes 0-32%
Revisin por prdida vstago cementado 0-1%
Osificacin heterotpica
Brooker grado 1 o 2 0-17%
Brooker grado 3 o 4 0-7%
Cambios degenerativos glenoideos
Radiogrficos 0-35%
Requieren reintervencin 0-4%
Rigidez que requiere liberacin < 0,5%
Distrofia simptico refleja 0-4%
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verse afectados son: el axilar 12,5 %, el plexo braquial
6,1%, y el radial y el mediano en menos del 1% de los
casos
43
. La lesin del nervio durante la ciruga es rara y
la parlisis no suele ser permanente; la lesin del axilar
durante la ciruga ocurre en menos del 5% de casos, y
suele ser por una mala colocacin del retractor o una
traccin agresiva; el musculocutneo tambin se lesiona
por una traccin inapropiada, sobre todo si se aplica
muy distal; la mayora de las lesiones del supraescapular
suelen ocurrir durante la ciruga de fracturas crnicas
que requieren movilizacin extensa de la tuberosidad
o del manguito; la lesin aislada del radial es muy rara
33
.
Las infecciones no son frecuentes; una serie con
138 pacientes traumticos refiere ndices de infecciones
superficiales del 5,5% y profunda inferiores al 2%
36
. Los
factores predisponentes son: ciruga previa, aumento
del tiempo quirrgico, comorbilidad del paciente, com-
promiso de la funcin inmune, como terapia inmunosu-
presora, artritis reumatoide, diabetes mellitus y lesio-
nes malignas; otros factores de riesgo son infeccin en
otra localizacin, fallo renal crnico en dilisis, radiote-
rapia, malnutricin y obesidad.
La osificacin heterotpica es una de las complica-
ciones ms comunes; aparece entre el 25-56 % de los
casos, aunque slo tiene trascendencia clnica en un pe-
queo porcentaje de pacientes
44
. Slo si es muy limi-
tante y tras transcurridos 6 meses de la ciruga inicial se
considera la excisin quirrgica.
REHABILITACIN
El tratamiento rehabilitador tiene como objetivos
conseguir una adecuada movilidad del miembro, que
sea indolora y que proporcione la mayor funcionalidad
posible; para ello casi todos los autores coinciden en
comenzar la terapia fsica de forma precoz
32,45-51
. El tra-
tamiento se realizar en varias fases, primero para con-
seguir la liberacin de los tejidos, seguido de moviliza-
cin articular y por ltimo de potenciacin muscular,
limitando el uso de ortesis del miembro superior. En
general se prefieren perodos de ejercicios cortos pero
repetidos que sesiones muy prolongadas. La duracin
del proceso de rehabilitacin suele ser de entre 3 y
6 meses
32,38,52
; a partir del tercer mes el paciente suele
poder incorporarse a sus actividades habituales no la-
borales, y a partir de los 6 meses a las laborales, aunque
el proceso de rehabilitacin se puede prolongar hasta
los 12 meses, realizndose la ltima parte del trata-
miento en el docimicilio
40
.
Idealmente se debe comenzar con una fase prequi-
rrgica, de 4-5 das de duracin, encaminada a realizar
cinesiterapia respiratoria, contracciones isomtricas del
deltoides y donde se ensear a mantener una postura
correcta del miembro
52
. El tratamiento postoperatorio
puede comenzar a las 24-48 horas de la ciruga en fun-
cin del dolor y se encamina a la recuperacin del ran-
go de movilidad articular. Brems
46
, en su protocolo de
rehabilitacin, distingue tres fases.
RECUPERACIN DEL RANGO DE MOVILIDAD
Fase I
Encaminada a favorecer la curacin de los tejidos,
evitar adherencias de partes blandas e iniciar la recu-
peracin de la movilidad articular, pero evitando favo-
recer complicaciones: luxacin, aflojamiento, rotura de
manguito o tuberosidad, etc. En esta fase se realizan
fundamentalmente ejercicios de movilidad asistida, ya
sea por el terapeuta o por el propio paciente mediante
sistemas de mecanoterapia. En esta fase podran iniciar-
se ejercicios activo-asistidos si no hubiese dao del
manguito rotador
45
.
1. Ejercicios de elevacin asistida: con el paciente en
supino y aplicando una traccin suave se realiza un mo-
vimiento constante de elevacin del miembro en el mis-
mo plano de la escpula, hasta donde el paciente co-
mience a sentir dolor, manteniendo esta elevacin
durante unos segundos. Estos ejercicios tambin pue-
den realizarse de forma autoasistida mediante un siste-
ma de poleas.
2. Ejercicios de rotacin externa asistida: realizados
con el paciente en supino, con el brazo paralelo a la es-
palda y el codo apoyado sobre una toalla y separado
10-15 cm del cuerpo. El movimiento puede estar asis-
tido por el terapeuta o ser autoasistido mediante una
barra por el miembro contralateral colocado en idnti-
ca posicin.
3. Ejercicios de abduccin asistida: con el paciente en
decbito supino se utilizar el brazo sano para ayudar a
elevar el afecto. Los dedos se entrecruzan y se mueven
los brazos por encima de la cabeza hasta colocarlos de-
bajo de la nuca. Los codos se bajan suavemente hasta la
camilla con la ayuda del terapeuta; activamente volve-
rn a unirse y retornarn a la camilla repetidamente.
4. Ejercicios pendulares: con el miembro perpendi-
cular al suelo se realizarn movimientos circulares en
un sentido y en el otro.
Fase II
Se inicia aproximadamente a las dos semanas de la
intervencin; se introducen ejercicios de rotacin in-
terna y se continan trabajando los arcos de movilidad
iniciados en la primera fase.
1. Ejercicios de rotacin interna asistida: el paciente,
de pie, coloca ambos brazos detrs de la espalda. El
RODRGUEZ-PIERO DURN M ET AL. ARTROPLASTIA DE HOMBRO
253 Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):248-57
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brazo sano asir el afecto, tratando de extenderlo man-
teniendo el brazo y el antebrazo en el plano sagital. Una
vez conseguida la mxima extensin, el brazo sano in-
tentar elevar la mueca del operado.
2. Ejercicios de elevacin asistida: con el paciente
tumbado, y ambos brazos sobre la cabeza, la mano sana
elevar pasivamente el miembro intervenido. Durante
este proceso la espalda se arquea, incrementando la
elevacin del hombro.
3. Ejercicios de rotacin externa asistida: el paciente
se coloca bajo una puerta, flexionando 90 el codo se
coloca el antebrazo sobre el marco, girando el cuerpo
para forzar la rotacin externa.
Fase III
Ayuda a conseguir los ltimos grados de movilidad
de todos los arcos.
1. Ejercicios de elevacin asistida: el paciente, de pie
junto a una pared, a 30 o 40 cm de ella, trata de unir todo
el brazo a la misma, forzando la axila, el codo y la mueca.
2. Ejercicios de rotacin externa asistida: el paciente
se colocar bajo una puerta, con los antebrazos sobre
el marco y el hmero paralelo al suelo, inclinando su
cuerpo hacia delante, forzando as la rotacin externa y
la extensin.
3. Ejercicios de rotacin interna asistida: con el pa-
ciente de espaldas a una mesa o a un mueble, a la altura
aproximada de la cintura, coloca la mueca sobre el ta-
blero a nivel de la lnea media del cuerpo, y baja el cuer-
po flexionando las rodillas. La tabla hace de plataforma
donde flexionar el codo y aumentar la rotacin interna.
4. Ejercicios de aduccin asistida: este ejercicio es
particularmente til para los pacientes que no pueden
dormir, pues recobrando el movimiento de aduccin
disminuye el dolor nocturno. El brazo se coloca bajo la
barbilla y con el brazo sano se tira de l hacia el pecho.
Potenciacin muscular
Posteriormente, una vez conseguidos los mayores
arcos de movilidad posible, comenzamos con la fase de
potenciacin muscular, a la que a su vez la podemos
subdividir en varias fases.
Fase I
Gradualmente y progresivamente se aumentarn la
fuerza del deltoides anterior y del supraespinoso; en
esta fase se utilizan ejercicios diseados de forma que
proporcionen la ayuda de la gravedad.
Un ejercicio asistido por gravedad se puede realizar
colocando al paciente en decbito supino, eleva el bra-
zo afecto con el codo flexionado, extendiendo el codo
a medida que el brazo cruza la cabeza. El sano puede
ayudar a la elevacin, pero el paciente debe bajar slo
el afecto. Cuando el ejercicio se pueda realizar sin ayu-
da durante 10 repeticiones sin fatiga pueden ir colocan-
do peso, aumentando de medio kilogramo en medio ki-
logramo hasta llegar a 2,5 kg.
Fase II
En esta fase se potencian el deltoides y el manguito
de los rotadores mediante ejercicios excntricos con-
tra gravedad.
El paciente de pie, o sentado, subir el brazo ayuda-
do por el otro hasta la mxima elevacin. Flexionar el
codo lentamente, intentando prevenir la aceleracin
mientras baja el brazo. Cuando el brazo est recupera-
do el paciente lo descender activamente sin acele-
racin. Cuando el paciente pueda realizar 10 repeticio-
nes sin fatiga se colocar peso de medio kilogramo en
medio kilogramo, hasta llegar a 2,5 kg.
Fase III
Se realizar contra la gravedad y la resistencia. Si la
musculatura previa a la intervencin es buena, puede
iniciarse directamente esta fase. Se utilizarn bandas
elsticas para potenciar el deltoides y los rotadores,
trabajando cada msculo de forma aislada.
El deltoides anterior se potencia colocando al pa-
ciente de espaldas a una puerta con el codo a 90, se
fija la banda elstica a la puerta, tirando de sta hacia
delante. Para potenciar el deltoides posterior colocare-
mos al paciente de cara a la puerta y se traccionar de
la banda hacia atrs. El medio se potencia colocando los
extremos de la banda en cada mano y tirando con am-
bos brazos de cada extremo de la banda.
Los rotadores internos se potencian fijando la ban-
da a la puerta mientras el paciente frente a ella trata de
llevar la mano afecta hacia el miembro sano. Se realiza
el movimiento contrario para la potenciacin de los ro-
tadores externos.
RESULTADOS
Al hablar de resultados en las prtesis de hombro
se contemplan diversos aspectos: costes, complicacio-
nes, hallazgos radiolgicos, satisfaccin del mdico y/o
el paciente, funcin, calidad de vida o estado general
de salud
53
. En este apartado nos ocuparemos exclusiva-
mente de los resultados funcionales, entendiendo
como tales los que contemplan aspectos como dolor,
bienestar, movilidad, fuerza y nivel de actividad. La lite-
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ratura publicada tanto en nuestro pas
32,45,54,55
como fue-
ra de l
5,56
constatan buenos resultados con esta tcni-
ca, coincidiendo la mayora de ellos en la obtencin de
mejores resultados en disminucin del dolor y realiza-
cin de actividades de la vida diaria que en la movilidad
y la fuerza.
Factores de comorbilidad como la obesidad, la hi-
pertensin arterial o la diabetes empeoran el pronsti-
co
57
. El volumen del centro sanitario y el nivel de ma-
estra-experiencia del grupo mdico en la tcnica
quirrgica inciden de forma directamente proporcional
en los resultados, e inversamente proporcional en las
complicaciones
58,59
. Factores del estado de la articula-
cin, como la integridad del manguito rotador o su re-
construccin quirrgica
60-62
, el estado de la tuberosi-
dad mayor
38,63
o la erosin de la glenoide en el caso de
la hemiartroplastia
32
condicionan tambin los resultados.
La etiologa que indica la artroplastia influye definiti-
vamente en los resultados obtenidos, de manera que,
en general, se obtienen mejores resultados en los pa-
cientes con omartrosis y necrosis avascular que en
aqullos con artritis reumatoidea, fracturas y procesos
degenerativos del hombro que afectan el manguito ro-
tador
33
; en estos ltimos casos las prtesis invertidas
parecen estar proporcionando resultados iniciales muy
prometedores
64
. Parece ser que mientras los pacientes
con artrosis consiguen mayores beneficios en la catego-
ra de la movilidad articular, los pacientes con artritis
reumatoidea lo logran en el apartado de bienestar
65
.
En el caso de las fracturas se obtienen tambin mejores
resultados en el alivio del dolor que en aspectos como
movilidad, fuerza y capacidad para las actividades de la
vida diaria
66
. En la patologa traumtica el recambio pro-
tsico precoz
6
, la reconstruccin anatmica de las tu-
berosidades y del manguito rotador
40
, pacientes jve-
nes sin dficits neurolgicos preoperatorios, la ausencia
de complicaciones postoperatorias y el aspecto radio-
grfico satisfactorio a las 6 semanas
36
son factores indi-
cadores de buenos resultados funcionales. La necrosis
avascular de la cabeza humeral parece ser la patologa
donde es esperable encontrar mejores resultados fun-
cionales
19
. En la artrosis los resultados conseguidos son
etiquetados de buenos a excelentes, tanto en el alivio
del dolor como en la capacidad funcional a medio y lar-
go plazo
67,68
, aunque existe cierta controversia sobre si
es mejor realizar una hemiartroplastia o un recambio
protsico completo. Un reciente metaanlisis
37
encuen-
tra mejores resultados a los dos aos, cuando la ar-
troplastia es total, aunque mantiene la duda sobre el
impacto en la funcionalidad a ms largo plazo. Una re-
visin no sistemtica
69
se decanta por la prtesis total
como la mejor forma para tratar la artrosis glenohume-
ral, excepto en los casos de insuficiente masa sea en la
glenoide y rotura irreparable del manguito rotador. Un
ensayo clnico aleatorizado concluye tambin que la
prtesis total de hombro proporciona un mayor alivio
del dolor que la prtesis parcial, aunque, lgicamente,
se asocia a un mayor coste por paciente
70
. Por el con-
trario, un trabajo que compara resultados funcionales
no encuentra diferencias significativas entre los dos ti-
pos de prtesis
42
. Un trabajo que compara artroplastia
total frente a hemiartoplastia en artrosis en relacin
con el volumen del centro donde se produjo el recam-
bio protsico concluye que en los centros con alto vo-
lumen de pacientes se realizan con mayor frecuencia la
artroplastia total y sus resultados son mejores
71
. En las
artropatas inflamatorias el tratamiento mediante artro-
plastia proporciona bienestar, mejora la movilidad y la
funcionalidad
13
; los mejores resultados se obtienen en
cuanto al alivio del dolor, dependiendo la mejora de la
movilidad del estado de los tejidos blandos periarticula-
res
72
, coincidiendo los autores en recomendar en estos
casos la artroplastia total frente a la hemiartroplastia
73
.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.
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