CAP TULO 74

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Epidemiologa
La incidencia y prevalencia del cncer en mayores
de 65 aos ha aumentado en los ltimos aos a medi-
da que tambin ha aumentado la esperanza de vida,
que en Espaa se sita en 75 aos para los hombres
y 83 para las mujeres, segn el Instituto Nacional de
Estadstica.
En Espaa se diagnostican cada ao ms de
162.000 nuevos casos de cncer, de los cuales casi el
60% se presentan en pacientes mayores de 65 aos
y un 30% en mayores de 75 aos (1).
Ms del 60% de las muertes por cncer ocurren en
pacientes de edad avanzada, sin que los nuevos tra-
tamientos hayan mejorado la supervivencia global, por
lo que adems de realizar un tratamiento ptimo,
debemos actuar en la prevencin y la deteccin pre-
coz del proceso tumoral segn la esperanza de vida
estimada de cada paciente (2).
En cuanto a las neoplasias ms frecuentes en
mayores de 65 aos, encontramos en los hombres el
cncer de prstata, pulmn, colorrectal, vejiga urinaria
y estmago y en las mujeres, el cncer de mama,
colon-recto, estmago y cuerpo uterino.
Respecto a los tipos de cncer que con ms fre-
cuencia producen mortalidad, se exponen en la tabla 1.
Etiopatogenia del cncer en el anciano
En varios estudios epidemiolgicos se ha observa-
do que la edad es un factor de riesgo para padecer
cncer (3). Por otro lado, se han descrito varias teoras
que podran favorecer el desarrollo de tumores en la
vejez, las ms destacadas de las cuales son:
Carcinognesis: durante la vida estamos conti-
nuamente en contacto con agentes carcinge-
nos endgenos y exgenos, que se van acumu-
lando con los aos hasta que pueden inducir el
desarrollo de un cncer por alteraciones del
ADN irreparables.
Alteraciones del metabolismo: los cambios
fisiolgicos que se producen en la vejez, como
son la disminucin de la funcin renal y heptica,
implican una menor metabolizacin y excrecin
de productos potencialmente carcingenos, as
como una mayor vulnerabilidad a los agentes
carcingenos por la atrofia de las mucosas
digestivas, la disminucin o prdida de las secre-
ciones gstricas o la tendencia al hipoperistaltis-
mo. Las carencias de zinc y de selenio tambin
podran favorecer la aparicin de neoplasias.
Alteraciones del sistema inmunitario: su funcin
disminuye con la edad, siendo menor el nme-
ro de linfocitos T con el probable aumento de
riesgo para las infecciones y el desarrollo de
neoplasias.
Radicales libres: producen lesin celular, roturas
cromosmicas y mutaciones que facilitan el
desarrollo del cncer.
Caractersticas diferenciales del cncer
en el anciano
Susceptibilidad al tratamiento
El paciente anciano, a diferencia del ms joven y
como consecuencia del envejecimiento, presenta una
menor reserva funcional de los distintos rganos y una
mayor comorbilidad, lo que puede favorecer la apari-
cin de efectos secundarios del tratamiento. Adems,
el envejecimiento puede asociarse a una disminucin
CNCER. NEOPLASIAS
MS FRECUENTES
Mara Victoria Farr Mercad
Raquel Benavent Boladeras
Tabla 1. Causas ms frecuentes de
mortalidad por cncer en el
anciano, segn edad y
sexo (1)
60 a 79 aos Hombre 1. Broncopulmonar
2. Colorrectal
3. Prstata
Mujer 1. Mama
2. Colorrectal
Mayores Hombre 1. Prstata
de 80 aos 2. Broncopulmonar
3. Colorrectal
Mujer 1. Colorrectal
2. Mama
de los recursos econmicos, sociales y de la auto-
noma del sujeto, hacindolo ms vulnerable a las
complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, el trata-
miento debe ser individualizado en cada paciente,
teniendo en cuenta la potencial toxicidad farmacolgi-
ca, el entorno social, el grado de dependencia funcio-
nal y la expectativa de vida con respecto a la edad y a
la comorbilidad del paciente.
Comportamiento neoplsico
En pacientes ancianos se ha observado que hay
neoplasias con un comportamiento ms agresivo y
maligno, como puede ocurrir en el caso de la leucemia
mieloide aguda, el linfoma no Hodgkin de clula gran-
de, el glioblastoma y el sarcoma osteognico, y otras
con un curso ms lento e indolente, como ocurre en
determinados tipos de cncer de mama y de pulmn
(independientemente del tratamiento realizado).
El cncer de mama se caracteriza por una disminu-
cin de la agresividad con la edad, ya que tiene una
mayor probabilidad de presentar un patrn histolgico
ms favorable, con mayores niveles de receptores hor-
monales, menor factor de crecimiento y menor presen-
cia de metstasis y, como consecuencia, una mayor
supervivencia. En cambio, la enfermedad de Hodgkin
suele ser ms agresiva en pacientes ancianos. Esta
enfermedad presenta dos picos de incidencia de edad,
uno a los 32 y otro a los 84 aos, siendo la esclerosis
nodular el subtipo histolgico ms frecuente en el
grupo de edad avanzada. La edad se considera un fac-
tor de mal pronstico independiente en esta neoplasia.
Igual pasa con las leucemias agudas, que suelen
presentar mayor resistencia al tratamiento y una
menor supervivencia en ancianos.
Dificultades para el diagnstico precoz
A pesar de que el cncer es ms frecuente en la
poblacin anciana, hay varios aspectos que dificultan
la realizacin de tcnicas de deteccin precoz, retra-
sando as la obtencin de un diagnstico precoz.
Este retraso diagnstico en la poblacin anciana
puede explicarse por los siguientes factores:
a) La presencia de sntomas y signos de varias
enfermedades crnicas puede enmascarar las
manifestaciones tempranas de las neoplasias
malignas.
b) En muchos casos, los pacientes ancianos no se
benefician de los programas de deteccin pre-
coz para el cncer. Ello se debe, en parte, a la
falta de estudios clnicos que incluyan a pacien-
tes de este grupo de edad y a la poca adhe-
rencia a los programas de deteccin debido a
una falta de informacin del valor clnico y de las
caractersticas de la tcnica.
Tcnicas de deteccin precoz del cncer
Los tipos de cncer donde las tcnicas de detec-
cin precoz han demostrado ser tiles en la poblacin
general para reducir la mortalidad son la neoplasia de
mama, la de crvix y la de colon.
La prueba del antgeno prosttico o PSA, por ejem-
plo, permite que el cncer de prstata sea detectado
en un estadio ms precoz, pero la mayora de estu-
dios no han podido demostrar la reduccin de la mor-
talidad.
Por otro lado, todava hoy ningn estudio ha demos-
trado el beneficio de mantener las campaas de detec-
cin precoz en mayores de 75 aos, sobre todo por la
escasez de estudios clnicos que incluyan a pacientes
de este grupo de edad, por lo que es difcil decidir a
partir de cundo deben interrumpirse las campaas de
deteccin en ancianos. Por ello, se aplican las tcnicas
de deteccin del cncer a aquellos sujetos con una
expectativa de vida que lo permita, considerndose
poco tributarios a aquellos pacientes con una expecta-
tiva de vida corta. Un ejemplo lo encontramos en la
neoplasia prosttica, donde no est indicado aplicar la
prueba de deteccin precoz en pacientes con menos
de 10 aos de expectativa de vida, excluyendo, por
tanto, a los mayores de 80 aos. A pesar de ello, se
han publicado recomendaciones para la deteccin de
cncer en los ancianos (considerados como mayores
de 65 aos), segn la Sociedad Americana del Cncer
(ACS) y los servicios de prevencin de Estados Unidos
(USPSTF) (tabla 2).
Tratamiento
Los beneficios del tratamiento del cncer compor-
tan desde aumentar la supervivencia, mantener y
mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, hasta
paliar los sntomas. Sus riesgos incluyen las complica-
ciones de la ciruga, de la radioterapia y de la quimio-
terapia (infecciones por neutropenia, anemia, hemo-
rragia, mucositis, cardio y neurotoxicidad, alteraciones
cognitivas, del humor, del equilibrio, alteraciones
visuales, auditivas e incontinencia esfinteriana),
pudiendo todos estos factores precipitar la dependen-
cia funcional del paciente.
La edad avanzada no debe ser un impedimento
para recibir un tratamiento efectivo contra el cncer. A
la hora de establecer un tratamiento adecuado, se
considera tan importante el conocimiento del estado
de salud general del enfermo, como la capacidad para
tolerar los tratamientos, el soporte social y la expecta-
tiva de vida.
El estadiaje y la agresividad tumoral determinan el
riesgo de la recurrencia y la progresin tumoral.
El principio bsico para el control del proceso
neoplsico radica en el adecuado establecimiento del
pronstico de la enfermedad, debindose diferenciar
748
TRATADO
deGERIATRA para residentes
aquellos pacientes en los que se espera que van a
morir por el cncer o por sus complicaciones, de los
que presentan una expectativa de vida tan corta que
es improbable que desarrollen la morbimortalidad por
el cncer. Esta diferenciacin nos permitir ofrecer a
cada paciente un tratamiento adecuado, evitando o
disminuyendo el riesgo de complicaciones por el tra-
tamiento, y ayudndonos a preservar la situacin fun-
cional de los pacientes ancianos (4).
Por tanto, a la hora de valorar la posibilidad de tra-
tamiento en estos pacientes deberemos tener en
cuenta los siguientes aspectos (segn la National
Comprehensive Cancer network) (figura 1):
1. Estimar la expectativa de vida basada en la
valoracin funcional y la comorbilidad.
2. Estimar el riesgo de morbilidad del cncer.
Estadiaje tumoral al diagnstico.
Riesgo de recurrencia y progresin tumoral.
Agresividad tumoral.
3. Valoracin de las condiciones que podran inter-
ferir en el tratamiento contra el cncer y en su
tolerancia, valoracin geritrica integral (VGI):
Malnutricin.
Polifarmacia.
Ausencia de soporte social.
Depresin.
Deterioro cognitivo.
Riesgo de cadas.
4. Valorar los objetivos del paciente en cuanto al tra-
tamiento (qu espera el paciente del tratamiento).
Valoracin geritrica integral
La edad cronolgica por s sola no da una estima-
cin correcta sobre la expectativa de vida, la reserva
funcional o el riesgo de efectos secundarios de los tra-
tamientos. Esta informacin se obtiene mejor realizan-
do la VGI (6, 7, 8).
749
Situaciones clnicas ms relevantes. Cncer. Neoplasias ms frecuentes
Tabla 2. Recomendaciones para la deteccin del cncer
en los pacientes ancianos
Cncer Prueba Recomendacin de la ACS Recomendacin de la USPSTF
Mama Autoexploracin Mensual Sin recomendacin
Exploracin fsica de la mama Anual Cada 1-2 aos, hasta los 69 aos
Mamografa Anual Si >70, individualizar
Crvix Test de Papanicolau Anualmente hasta tres Cada 1-3 aos hasta los 65; si es
o ms frotis normales, normal no hacer ms
luego individualizar
Colon Tacto rectal Cada 5 aos Sin recomendacin
Sangre oculta en heces Anual Anual
Sigmoidoscopia Cada 5 aos Sin recomendacin
Fibrocolonoscopia o enema
de doble contraste Cada 5-10 aos Sin recomendacin
Prstata Tacto rectal Valoracin anual
PSA Anual * No recomendado
Ovario Ecografa No recomendado No recomendado
Marcadores sricos No recomendado No recomendado
Exploracin plvica No recomendado No recomendado
Pulmn Radiografa de trax No recomendado No recomendado
Citologa de esputo No recomendado No recomendado
Piel Inspeccin cutnea Anual Sin recomendacin
Cavidad oral Inspeccin y palpacin de la boca Anual Sin recomendacin
* Con expectativa de vida > 10 aos.
ACS = American Cancer Society; USPSTF = US Preventive Services Task Force; PSA = antgeno prosttico especfico.
750
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Figura 1. Evaluacin de la decisin teraputica en el paciente anciano con
cncer (5)
1. Estimar la expectativa de vida basada en la valoracin funcional y la comorbilidad.
2. Estimar el riesgo de morbilidad del cncer:
a) Estadiaje tumoral al diagnstico.
b) Riesgo de recurrencia y progresin tumoral.
c) Agresividad tumoral.
3. Valoracin de las condiciones que podran interferir en el tratamiento contra el cncer y en su tolerancia*:
a) Malnutricin.
b) Polifarmacia.
c) Ausencia de soporte social.
d) Depresin.
e) Deterioro cognitivo.
f) Riesgo de cadas.
4. Valorar los objetivos del paciente al tratamiento (qu espera el paciente del tratamiento):
** Los pacientes con necesidades mdicas, funcionales y psicosociales pueden beneficiarse de la valoracin geritrica integral.
** Se prev que ser del 5 al 10% de los pacientes.
Monitorizar
Mayor deterioro funcional
y/o comorbilidad**
Tratamiento sintomtico y de soporte
Iniciar el tratamiento
potencialmente curativo
(ver tabla 3)
Se prev mortalidad o morbilidad
tumoral durante su vida
Capaz de tolerar
el tratamiento curativo
No tolera/no acepta
el tratamiento curativo
Expectativa de vida ms corta
que la posibilidad de desarrollar
morbilidad tumoral
Valoracin de dependencia
funcional y comorbilidad.
Deteccin y correccin de factores
reversibles que interfieren
en el tratamiento
Funcionalmente
independiente
751
Situaciones clnicas ms relevantes. Cncer. Neoplasias ms frecuentes
Tabla 3. Recomendaciones para evitar complicaciones por el tratamiento al
anciano con cncer (5)
Si es capaz de tolerar el tratamiento potencialmente curativo:
A) Tratamiento quirrgico
En general, la edad no es una consideracin primordial para el riesgo quirrgico.
Valoracin del estado fisiolgico (segn instrumentos de medicin quirrgicos estandarizados).
B) Radioterapia (RT)
Precaucin con la utilizacin concomitante de radioterapia y quimioterapia, puede ser necesaria la
modificacin de las dosis de quimioterapia.
Utilizar la amifostina con la radioterapia de la cabeza y el cuello.
Si la RT induce mucositis, controlar la nutricin y el dolor.
C) Quimioterapia
Neurotoxicidad
Evitar los regmenes combinados de cisplatino y paclitaxel cuando sea posible.
Monitorizar la prdida auditiva y evitar los agentes ototxicos si aparece una prdida auditiva
significativa.
Si se utiliza alta dosis de citarabina, monitorizar la funcin cerebelosa.
Cardiaca
Valorar la funcin ventricular mediante tcnicas de imagen.
Si la FE < 45% es sintomtica o asintomtica, considerar como alternativa la doxorubicina liposomial,
mitoxantrone o el dexrazoxane.
Mdula sea
Utilizar los factores de estimulacin de colonias de forma profilctica cuando se requiera una intensidad de
dosis para responder o curar (por ejemplo, la utilizacin de factores de crecimiento para todos los pacientes
mayores de 65 aos y tratados con CHOP o similar).
Utilizar baja dosis de quimioterapia si el objetivo es el tratamiento sintomtico.
Mantener niveles de Hb > 12 g/dl.
Considerar la terapia secuencial cuando no se tolere la radioterapia y la quimioterapia de forma
concomitante.
Renal
Ajustar las dosis segn el filtrado glomerular para reducir la toxicidad sistmica.
Mucositis
Si el perodo de infusin es prolongado, dar un perodo suficiente de reposo hasta la prxima dosis.
Considerar la utilizacin de capecitabina en lugar de 5-fluoracilo (5-FU).
En pacientes que desarrollan disfagia o diarrea considerar la hospitalizacin precoz.
Soporte nutricional.
Profilaxis oral.
En radioterapia de tumores de cabeza y de cuello considerar la utilizacin de amifostina.
CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona.
En oncogeriatra se ha demostrado que la VGI es
til para:
1. Descubrir la presencia de factores reversibles
que pueden interferir en el tratamiento (soporte
social insuficiente, malnutricin, comorbilidad
reversible, etc.).
2. Estimar el riesgo de mortalidad, determinado
por el estado funcional, el grado de comorbili-
dad (por ejemplo: la depresin y la anemia
estn asociadas a un aumento de mortalidad),
y la presencia de sndromes geritricos.
3. Estimar la tolerancia a la quimioterapia, que es
menor en los pacientes con dependencia fun-
cional, comorbilidad, desnutricin y anemia.
Dado que la VGI requiere bastante tiempo para su
realizacin, suelen utilizarse otros cuestionarios, los
llamados tests de screening, para seleccionar a los
pacientes que puedan beneficiarse de una VGI com-
pleta.
752
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Tabla 4. Frmacos antineoplsicos para quimioterapia en ancianos
Frmaco Tumores sensibles al tratamiento Toxicidad Comentarios
Taxanos Mama, pulmn, ovario, Mielosupresin, retencin Se precisa de dexametasona
(docetaxel, cabeza y cuello, tracto GI de lquidos (docetaxel), previamente a la utilizacin de
paclitaxel) superior. neurotoxicidad (paclitaxel). estos frmacos.
Fludarabina Leucemia linftica crnica, Mielosupresin, sobre todo Mayor tasa de respuesta en estos
linfomas de bajo grado. de la inmunidad celular, tumores.
neurotoxicidad. Utilizar profilaxis con CTX los fines
de semana para evitar neumona
por Pneumocystis.
Cladribina Leucemia de clulas peludas. Leucopenia (puede ser El ms eficaz, puede ser curativo,
intensa y prolongada). Bien tolerado en general.
Gemcitabina Pncreas, pulmn, ovario. Leucopenia. Tratamiento paliativo para el
cncer de pncreas, tasas
respuesta relativamente buenas
para cnceres de pulmn y ovario.
Capecitabina Mama, probablemente otros Inflamacin y descamacin Anlogo oral del 5-FU.
tumores donde el 5-FU es de manos y pies (sndrome
eficaz. mano-pie y disestesia
palmo-plantar).
Doxorrubicina Sarcoma de Kaposi, ovario, Disestesia palmo-plantar. Menos efectos secundarios
(encapsulada mama. cardiacos y mielosupresores que
liposomial) otros frmacos.
Tamoxifeno Mama, tambin Cncer de endometrio Ineficaz si receptores de
en prevencin. (raro), sofocos, estrgenos y progestgenos son
hipercoagulabilidad. negativos.
Raloxifeno Mama. Cncer de endometrio Nuevo SERM. Puede ser superior
(dudoso), sofocos e al tamoxifeno para la mejora de
hipercoagulabilidad densidad sea.
Toremifeno Mama (estadio avanzado). Sofocos. SERM. Respuestas ocasionales
en pacientes que recaen despus
del tamoxifeno.
Astemizol, Mama. Sofocos. Tratamiento hormonal de
letrozol segunda lnea del cncer de
mama con mayor eficacia y
menos efectos secundarios que
el megestrol.
5-FU = 5-fluoracilo; Ca. = cncer; GI = gastrointestinal; SERM = modulador selectivo de estrgenos;
CTX = cotrimoxazol.
Entre los tests de screening ms utilizados se
encuentran:
Vulnerable Elderly Survey (VES): valora la
edad, funcin y la actividad. Si la puntuacin
es igual o mayor a 3, hay ms riesgo de dete-
rioro funcional y se puede beneficiar de la
VGI (9).
Test Timed Up and Go: precisarn de la VGI
los pacientes que requieran ms de 10 segun-
dos para realizar el ejercicio, usen los brazos
para levantarse o realicen una trayectoria err-
nea (10, 11).
7-item physical performance: requiere de 10 mi-
nutos para su realizacin. Si la puntuacin total
es menor a 20, puede beneficiarse de una VGI.
Se ha demostrado que es ms sensible que el
Karnofsky Performance Status para reconocer
a los pacientes con riesgo de deterioro funcio-
nal (11).
Quimioterapia
Los pacientes de edad avanzada con buena salud
pueden tolerar los mismos regmenes de quimiotera-
pia que los ms jvenes (tabla 4), por lo que la selec-
cin de los pacientes es muy importante.
Para prevenir las complicaciones de la quimiotera-
pia (tabla 5) en pacientes ancianos, debemos tener en
cuenta los cambios farmacocinticos, farmacodinmi-
cos y la peor tolerancia a las complicaciones que
comporta el envejecimiento.
a) Cambios farmacocinticos en el anciano
Disminucin del filtrado glomerular y del volu-
men de distribucin de los frmacos hidroso-
lubles: debido a que la eliminacin renal del
frmaco disminuye con la edad, la dosis admi-
nistrada deber ajustarse segn la funcin
renal individual. Entre los frmacos que se eli-
minan por el rin se encuentran el metrotexa-
te, la bleomicina y el carboplatino. Tambin
hay frmacos que dan lugar a metabolitos
activos txicos, que se eliminan por el rin,
como la citarabina a dosis altas, la idarubicina,
la daunarubicina y la capecitabina. Si no hay
toxicidad despus de la primera administra-
cin del frmaco, se deber aumentar la dosis
de la quimioterapia para evitar un tratamiento
insuficiente.
La biodisponibilidad de los frmacos va oral no
disminuye hasta los 80 aos, por lo que los
pacientes ancianos pueden beneficiarse de un
manejo ms cmodo domiciliario, utilizando la
va oral cuando sea posible.
b) Cambios farmacodinmicos
La resistencia de las neoplasias a los frmacos anti-
neoplsicos puede aumentar con la edad por la exis-
tencia de varios factores, como son: las protenas que
eliminan los frmacos de la clula tumoral (es el caso
del fenotipo de la leucemia aguda que expresa la glu-
coprotena P), por las anormalidades en las enzimas
diana del frmaco, por la proliferacin tumoral ms
lenta o por la anorexia neoplsica.
c) Tolerancia tisular a la quimioterapia
Hay algunos aspectos diferenciales en los ancianos
que hay que resaltar:
Los tejidos ms vulnerables a la quimioterapia
son la mdula hemopoytica, el sistema nervio-
so y las mucosas.
El riesgo de neutropenia e infecciones neutrop-
nicas aumenta despus de los 65 aos. El filgras-
trim, en cuatro estudios aleatorizados (12, 13)
logr reducir el riesgo de neutropenia y el de
753
Situaciones clnicas ms relevantes. Cncer. Neoplasias ms frecuentes
Tabla 5. Recomendaciones para el tratamiento con quimioterapia
en los pacientes ancianos oncolgicos (NCCN)
a) Los pacientes de 70 aos con cncer pueden precisar de una VGI para reconocer las condiciones que pueden
interferir en el tratamiento, estimar el riesgo de toxicidad y la esperanza de vida.
b) La primera dosis de quimioterapia en los pacientes de 65 aos debe ajustarse a la funcin renal. Si no hay
toxicidad, las dosis sucesivas deben aumentarse para evitar el tratamiento insuficiente.
c) La Hb debe ser mantenida a una concentracin de 12 g/dl con eritropoyetina, si son neoplasias sensibles.
d) Los pacientes tratados con CHOP o con rgimenes de dosis/intensidad parecida de 65 aos, necesitan profilaxis
de neutropenia con filgastrin o pegfilgrastrin desde el primer ciclo de quimioterapia.
e) Cuando sea posible, la capecitina debera ser utilizada en lugar del fluoracilo en pacientes ancianos para disminuir
el risgo de mucositis.
CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona.
NCCN: National Comprehensive Cancer Network.
infeccin del 50 al 75% en pacientes que reciban
CHOP (CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina,
prednisona), por lo que se podra reducir el coste del
tratamiento, las complicaciones intrahospitalarias y
mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
La neurotoxicidad de algunos quimioterpicos,
como la vincristina, cisplatino y paclitaxel, pue-
den producir neuropatas y estreimiento grave
en ancianos.
El riesgo de mucositis por pirimidinas fluoradas,
como el 5-fluoracilo, aumenta con la edad su-
perior a los 65 aos. Debido a que la mucositis
puede causar una deshidratacin, incluso letal
para el anciano, se debe reemplazar la prdida
de fluidos precozmente. La sustitucin de fluo-
racilo por capecitina puede reducir el riesgo de
mucositis.
Radioterapia
La radioterapia es segura y eficaz en pacientes
mayores de 65 aos, sin asociarse a un aumento de
mortalidad si se realiza una planificacin y dosimetra
correctas para cada individuo, segn la localizacin y
el tipo tumoral.
La radioterapia se utiliza como tratamiento curativo
o sintomtico para disminuir el dolor por compresin o
en metstasis seas, obstruccin o sangrado. Tam-
bin se utiliza como tratamiento coadyuvante a la
ciruga para la reduccin del tamao del tumor. La
dosis de radioterapia de los pacientes ancianos con
efecto curativo no difiere de los ms jovenes.
La radioterapia se utiliza como tratamiento nico o
formando parte del plan de tratamiento contra linfo-
mas, neoplasias de prstata, vejiga, crvix, esfago,
mama y en las neoplasias de cabeza y cuello. Tambin
se utiliza como coadyuvante a la quimioterapia citot-
xica, y puede permitir la preservacin de rganos en el
cncer de ano, vejiga, laringe y en sarcoma de extre-
midades.
Son importantes para el paciente anciano los efec-
tos secundarios (tabla 6) que ocasiona la radioterapia,
pero cada vez son menos graves y frecuentes debido
a las nuevas tcnicas radioteraputicas que confieren
ms precisin para la irradiacin. La radioterapia en
los cnceres de vejiga y de recto pueden causar
mayor toxicidad en los pacientes ancianos compara-
do con los pacientes ms jvenes; pero en otros tipos
de cncer no suele haber ms complicaciones en
ancianos.
Ciruga
La ciruga es el nico tratamiento potencialmente
curativo en las neoplasias de colon, recto, estmago y
pncreas. En algunas mujeres mayores de 80 aos
con cncer de mama, el tratamiento quirrgico ade-
cuado, junto con el tratamiento adyuvante, puede dis-
minuir las recidivas y mejorar la supervivencia.
La principal preocupacin de la ciruga en pacien-
tes de edad avanzada es el riesgo operatorio y la
posibilidad de necesitar una rehabilitacin funcional
posterior, por lo que es necesario realizar una ade-
cuada valoracin perioperatoria para conocer los fac-
tores de riesgo y estabilizar al paciente antes de la
intervencin.
La edad no es un factor de riesgo para la ciruga
electiva, pero s lo es para la ciruga de urgencia,
donde se aumenta el riesgo de las complicaciones y
de mortalidad, siendo el shock sptico la causa ms
frecuente de mortalidad en ciruga abdominal urgente.
Una de las causas del aumento de mortalidad en
ciruga urgente en el anciano se atribuye a la menor
reserva funcional de los rganos que comporta el
envejecimiento y que disminuye la capacidad para
enfrentarse al estrs.
Tanto los avances de la ciruga como de la aneste-
sia benefician al paciente de edad avanzada, disminu-
yendo las complicaciones perioperatorias y la mortali-
dad, como es el caso de la anestesia espinal en la
ciruga abdominal mayor y la laparoscopia en los
tumores del tracto gastrointestinal.
La quimioterapia antes de la ciruga es eficaz en los
pacientes con cncer de mama y pulmn primarios
grandes para reducir el tumor, lo que permite una
intervencin menos extensa y potencialmente ms
curativa.
754
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Tabla 6. Efectos secundarios ms frecuentes de la radioterapia
Tumores de cabeza y cuello Prdida del gusto, sequedad de mucosas por lesin directa y por lesin
de las glndulas salivares, disfagia por esofagitis. Desnutricin y
deshidratacin como consecuencia.
Tumores localizados en trax Neumonitis.
Tumores localizados en abdomen-pelvis Enteritis con la consecuente desnutricin por malabsorcin y
deshidratacin por diarreas.
Terapia hormonal
La hormonoterapia es eficaz en las neoplasias de
prstata, mama y endometrio. Suelen ser bien tolera-
dos por los pacientes de edad avanzada, y constituye
frecuentemente el tratamiento de eleccin en este
grupo de pacientes. Los agentes utilizados actual-
mente se muestran en la tabla 7.
Tratamiento de soporte
El tratamiento de soporte es esencial, tanto para
prevenir como para tratar las complicaciones debidas
al tratamiento. Los frmacos ms frecuentemente uti-
lizados son los siguientes:
El pamidronato: eficaz para tratar la hipercalce-
mia inducida por tumores.
Oprelvekin: factor de crecimiento inespecfico
de los megacariocitos, que es til para prevenir
y tratar la trombopenia grave asociada a qui-
mioterapia, evitando hasta un 30% las necesi-
dades de transfusiones de plaquetas. Puede
causar efectos adversos como taquicardia,
edema y disnea, por lo que debe utilizarse con
precaucin en pacientes con insuficiencia car-
diaca o tumores del sistema nervioso central.
Los antiemticos antiserotoninrgicos (ondase-
tron) son los ms eficaces y tienen menores
efectos secundarios.
Eritropoyetina: aumenta la concentracin de
hemoglobina y mejora la respuesta a la quimio-
terapia.
Factores estimulantes de granulocitos: disminu-
yen el riesgo de infecciones neutropnicas por
quimioterapia.
Neoplasias ms frecuentes en el anciano
Los cnceres ms frecuentes en el anciano son el de
prstata en el varn y el de mama en la mujer, seguidos
del colorrectal y el broncopulmonar en ambos.
Los tumores que presentan un aumento creciente
en este grupo de poblacin son los del sistema ner-
vioso central y los linfomas.
Cncer colorrectal
Epidemiologa y caractersticas
La incidencia y prevalencia de cncer colorrectal
estn directamente relacionadas con la edad. Otros
factores de riesgo son la historia familiar de cncer o
plipo adenomatoso (sobre todo antes de los 60
aos), la enfermedad inflamatoria intestinal y dietas
pobres en fibra.
En Espaa, la mortalidad por cncer colorrectal es
de 10 muertes por 100.000 habitantes al ao, con
tendencia al aumento progresivo a partir de la sptima
dcada de la vida (1), siendo el 40% de afectados en
Europa mayores de 74 aos; constituye la segunda
causa de muerte por cncer.
La edad del paciente (14) no confiere diferencias
significativas en las caractersticas tumorales o la his-
tologa del tumor.
El adenocarcinoma representa el 95% de los cn-
ceres colorrectales, siendo la localizacin rectal ligera-
mente ms frecuente en los hombres.
Signos y sntomas
En general no produce sntomas en sus primeras
fases. Posteriormente, y dependiendo de su localiza-
cin, puede asociarse a anemia ferropnica (ms fre-
cuente a nivel del colon derecho) o a obstruccin, alte-
racin del hbito deposicional, dolor clico abdominal
y hemorragia rectal (ms frecuente en el colon izquier-
do). El tenesmo, la sensacin de evacuacin incom-
pleta y las heces con hebras de sangre pueden ser
caractersticas de la localizacin rectal.
En pacientes mayores de 80 aos se ha descrito
una mayor incidencia de obstrucciones intestinales y
755
Situaciones clnicas ms relevantes. Cncer. Neoplasias ms frecuentes
Tabla 7. Agentes hormonales utilizados para el tratamiento neoplsico
Mama
Antiestrgenos: tamoxifeno, toremifeno.
Progestgenos: acetato de medroxiprogesterona.
Inhibidores de la aromatasa: aminoglutetimida, letrozol, anastrozol.
Prstata
Anlogos de LH-RH: goserelina, leuprolida.
Estrgenos: dietilestilbestrol.
Antiandrgenos: flutamida, bicalutamida.
Endometrio
Progestgenos, antiestrgenos.
una mayor incidencia de localizacin tumoral en colon
derecho en pacientes de ms de 60 aos, por lo que
es importante la exploracin completa del colon en
pacientes de edad avanzada.
Deteccin y diagnstico
Basado en la clnica y los antecedentes familiares.
En los pacientes de edad avanzada, tanto la prueba
anual de sangre oculta en heces como la fibrocolo-
noscopia, tienen un valor predictivo positivo mayor
como prueba de deteccin precoz, debido al aumen-
to de prevalencia del cncer colorrectal en este grupo
de edad.
Tratamiento
La ciruga es el tratamiento curativo de eleccin. El
cncer de colon y recto superior suelen tratarse con
reseccin segmentaria y reanastomosis intraoperato-
ria, siendo un procedimiento seguro en ancianos, con
mortalidad en ciruga electiva menor del 10%. Tambin
se realiza simultneamente la escisin amplia de los
ganglios linfticos regionales y mesentricos.
En la localizacin rectal, la utilizacin de radioterapia
preoperatoria y tcnicas quirrgicas especficas puede
preservar el esfnter anal y evitar la colostoma perma-
nente.
Los tumores mltiples pueden requerir de colec-
toma subtotal, y dado que la anastomosis ileorrectal
baja puede dar lugar a diarrea intensa en ancianos,
debe dejarse un tramo suficiente de intestino grueso,
si es posible, para evitarlo.
Los tumores situados en la regin media e inferior
del recto suelen requerir de reseccin abdominoperi-
neal con colostoma permanente.
Los pacientes mayores de 70 aos con metstasis
hepticas resecables (menos de cuatro ndulos en un
solo lbulo y sin diseminacin extraheptica) presen-
tan las mismas complicaciones postoperatorias que
los ms jvenes, incluso en resecciones hepticas
ms amplias. En caso de no estar indicada la ciruga,
puede utilizarse la quimioterapia con infusin arterial
heptica.
La quimioterapia adyuvante puede reducir hasta un
30% el riesgo de muerte en el cncer colorrectal con
afectacin ganglionar (estadio C de Astler-Coller),
siendo el 5-fluoracilo el tratamiento que ofrece mayor
beneficio clnico sin aumentar significativamente la
toxicidad en la poblacin anciana (15).
Cncer de prstata
Epidemiologa
El 90% de los casos aparecen en mayores de 65
aos, y producen la muerte a una edad superior a los
75 aos, siendo sus tasas de mortalidad considera-
blemente inferiores a su incidencia. Es la causa princi-
pal de muerte por cncer en espaoles mayores de 80
aos.
La supervivencia relativa estimada en Espaa a los
5 aos es del 65%.
Signos, sntomas y diagnstico
La mayora de los pacientes estn asintomticos o
con sndrome prosttico. Otros debutan con sntomas
metastsicos, como la prdida de peso, el dolor seo
o sntomas neurolgicos.
La mayora de los casos se detectan por tacto rec-
tal y la determinacin del antgeno prosttico especfi-
co (PSA).
Diagnstico
Los pacientes con carcinomas bien diferenciados
evolucionan igual con o sin tratamiento, y los que pre-
sentan tumores menos diferenciados tienden a evolu-
cionar mal, independientemente del tratamiento, por
lo que no est demostrado que la deteccin precoz
reduzca la mortalidad.
A pesar de esto, se recomienda una revisin de
deteccin anual con tacto rectal y PSA, aunque son
pruebas poco sensibles, en pacientes varones con
expectativa de vida de 10 aos o ms. Por tanto, los
estudios de deteccin en mayores de 75 aos pueden
no estar justificados.
Un PSA alto y tacto rectal positivo obligan a realizar
una biopsia prosttica por ecografa transrectal. La
determinacin de PSA libre inferior al 15-25% es ms
especfico que el PSA para cncer de prstata.
Tratamiento
El tratamiento potenciamente curativo en pacientes
seleccionados es la prostatectoma radical con resec-
cin de la glndula prosttica, de sus estructuras ane-
jas y de los ganglios linfticos regionales. Sus efectos
secundarios son los derivados del riesgo perioperato-
rio de una anestesia general, de la ciruga plvica
(tromboembolismo) y local (desgarros rectales, este-
nosis uretrales, incontinencia, disfuncin erctil,
hemorragia).
La radioterapia se aplica como radiacin externa o
braquiterapia, tratando la prstata y los ganglios
regionales. El control local y las tasas de superviven-
cia de enfermedad son similares a la prostatectoma
radical; sus efectos secundarios son la proctitis
aguda y la uretritis, y sus complicaciones crnicas la
disfuncin erctil, la incontinencia urinaria y la procti-
tis crnica.
En pacientes con carcinoma localmente avanzado
que se extiende ms all de la cpsula o invade las
756
TRATADO
deGERIATRA para residentes
glndulas seminales sin evidencia de metstasis a dis-
tancia o ganglionares, la radioterapia y la deprivacin
de andrgenos adyuvante es el tratamiento de elec-
cin, aumentando la supervivencia y disminuyendo el
desarrollo de metstasis.
En la enfermedad avanzada se utiliza ablacin
andrognica mediante orquiectoma o con agonistas
de la hormona liberadora de la hormona luteizante,
LHRH (leuprolida y goserelina) y antiandrgenos (fluta-
mida). La utilizacin de los dos a la vez aumenta las
tasas de supervivencia respecto a la utilizacin nica
de la ablacin andrognica. El tratamiento sintomtico
confiere una gran importancia en esta fase, siendo til
la radioterapia para metstasis seas dolorosas y
reduccin del riesgo de fracturas.
En caso de tumores moderadamente o bien dife-
renciados, de pequeo volumen, en pacientes con
menos de 10 aos de expectativa de vida, se plantea
la hormonoterapia asociada o no a radioterapia (punto
controvertido, pues en su momento se propugnaba la
conducta ms contemplativa, con determinaciones
seriadas del PSA).
Cncer broncopulmonar
Epidemiologa y etiologa
En Espaa, es la primera causa de muerte por cn-
cer en hombres de 65 a 79 aos, y la segunda en
hombres mayores de 80 aos.
Su incidencia aumenta con la edad, siendo cada
vez ms frecuente en las mujeres, y la mayora son
atribuibles al tabaco, guardando relacin directa con el
nmero de paquetes fumados por ao.
La historia natural desde la exposicin inicial al
humo del tabaco hasta su presentacin clnica acos-
tumbra a ser de 15 a 20 aos, aunque debemos
recordar que el abandono del tabaco reduce la morta-
lidad por cncer de pulmn a cualquier edad.
Histologa
El carcinoma escamoso es el tipo histolgico ms
frecuente en ancianos, y representa del 40 al 50% del
cncer de pulmn diagnosticado en mayores de 65
aos. Le sigue el tipo adenocarcinoma (30-35%), el
cual suele tener peor pronstico que el primero, a
excepcin de las lesiones en estadio uno, segn la
clasificacin TNM (tumor, ganglios, metstasis).
El carcinoma de clulas pequeas o microctico
representa el 25% de los cnceres de pulmn en
mayores de 65 aos, siendo ms frecuente que en el
grupo de poblacin de menor edad. Es el tumor con
crecimiento ms rpido y el que peor responde a la
quimioterapia.
Sntomas, signos y pruebas diagnsticas
Deberemos sospechar cncer pulmonar ante la
aparicin de tos con un infiltrado pulmonar sin exis-
tencia de fiebre ni expectoracin purulenta en pacien-
te anciano fumador o ex fumador. Otros sntomas y
signos se describen en la tabla 8.
La radiografa de trax suele ser la prueba inicial, y
la citologa de esputo puede detectar un carcinoma
escamoso en ancianos fumadores, aunque ni la cito-
loga de esputo ni la radiografa de trax son tiles
como pruebas de deteccin precoz de neoplasia
broncopulmonar. La tomografa axial computerizada
(TAC) es til para el estudio de extensin, aunque pro-
porciona del 5 al 9% de falsos negativos.
757
Situaciones clnicas ms relevantes. Cncer. Neoplasias ms frecuentes
Tabla 8. Sntomas y signos del cncer broncopulmonar
Tipo de crecimiento Descripcin Sntomas y signos
Local Crecimiento endobronquial Tos, disnea, dolor torcico.
Hemoptisis, sibilancias, estridor, fiebre, tos
productiva.
Crecimiento perifrico Dolor, tos, disnea.
Regional Compresin neural Ronquera, elevacin diafragma con disnea.
Obstruccin vascular Sndrome de la vena cava superior.
Extensin pericrdica o cardiaca Taponamiento, arritmia, insuficiencia cardiaca.
Afectacin pleural Derrame pleural.
Extensin mediastnica Compresin esofgica con disnea, fstula
broncoesofgica, obstruccin linftica con
derrame pleural.
Modificado de Cohen MH. Signs and syntoms of bronchogenic carcinoma. En: Lung Cancer. Clinical Diagnosis and Treatment. 2. ed.;
1993. p. 97-11.
Tratamiento
En el anciano, la enfermedad neoplsica suele
manifestarse en fase menos avanzada, por lo que el
tratamiento puede ser ms beneficioso.
El tratamiento del cncer de pulmn no microctico
depende del estadio tumoral, por lo que la deteccin
temprana (estadio I, II), y la reseccin quirrgica sigue
siendo la mejor posibilidad de curacin. El tipo
microctico tiene un peor pronstico, ya que suele
tener metstasis en el momento del diagnstico, pero
tambin debe valorarse la reseccin quirrgica.
Las complicaciones perioperatorias en el anciano
pueden reducirse con el abandono del tabaco antes
de la intervencin, la fisioterapia pulmonar intensiva
perioperatoria y los antibiticos y broncodilatadores, si
se precisan, segn la clnica del paciente.
La mortalidad postoperatoria aumenta con la edad,
siendo del 7,1% en mayores de 70 aos.
La radioterapia suele aplicarse para alivio sintomti-
co, para controlar el dolor de las metstasis o para el
control local del tumor no resecable en tumores no
microcticos localizados o regionales avanzados,
donde puede combinarse con quimioterapia.
La quimioterapia puede utilizarse aunque general-
mente sin efecto curativo, siendo el paclitaxel o el
docetaxel los frmacos que han demostrado ser efi-
caces para los pacientes de edad avanzada.
Cncer de mama
Epidemiologa, etiologa y caractersticas
Su incidencia en las mujeres aumenta con la edad,
llegando a un pico a los 80 aos, con estabilizacin de
los 80 a los 85 aos, y descendiendo a partir de los
85 aos. En varones su incidencia es del 1%, y tam-
bin aumenta con la edad.
En mujeres ancianas espaolas es la primera
causa de mortalidad por cncer en pacientes de 65 a
79 aos, y la segunda en mayores de 80 aos (des-
pus del cncer colorrectal) (1).
Entre los factores de riesgo se encuentran: la edad,
la historia personal o familiar de neoplasia de mama, el
tratamiento sustitutivo con estrgenos, la obesidad
abdominal, la menarquia precoz, la menopausia tarda,
la ausencia de embarazo o embarazo tardo y las
radiaciones ionizantes, entre otras.
Las mujeres ancianas suelen tener una presenta-
cin de la enfermedad ms avanzada y sintomtica
que las mujeres ms jvenes en el momento del
diagnstico, aunque los tumores detectados suelen
ser bien diferenciados y con menor prevalencia de
metstasis hepticas, cerebrales y ganglionares.
Adems, los tumores suelen ser hormonodependien-
tes, por lo que son tratables con hormonoterapia, que
por lo general es bien tolerada y constituye un factor
de buen pronstico.
Las recidivas locales y regionales tambin parecen
ser menores con la edad.
La supervivencia relativa ajustada al estadio tumoral
es similar a los ms jvenes, siendo peor en los mayo-
res de 85 aos.
Clnica y diagnstico
Ante una tumoracin mamaria palpable o mamo-
grafa sugestiva, deber realizarse una puncin-aspira-
cin con aguja fina de la lesin (PAAF), con una sensi-
bilidad del 94%, o una biopsia de la tumoracin o
lesin si el resultado de la PAAF es negativo o no con-
cluyente. Otros sntomas que pueden aparecer, y son
sugestivos de metstasis, son la hipercalcemia, frac-
turas seas, ascitis, insuficiencia heptica y alteracio-
nes neurolgicas.
Tratamiento
Depende, principalmente, del estadio de la enfer-
medad y del estado general del paciente. El trata-
miento con intencin curativa en tumores localizados
es la mastectoma parcial o tumorectoma con disec-
cin ganglionar de toda la axila si la biopsia del ganglio
centinela es positiva, y la radioterapia externa.
El valor de la radioterapia postoperatoria es cues-
tionado, dado que la tasa de recurrencia local en el
cncer de mama puede disminuir con la edad, y por
su incomodidad de administracin casi diaria durante
unas 7 semanas.
El tratamiento ms utilizado en este grupo de edad,
dado su alto porcentaje de hormonosensibilidad
tumoral y tolerancia, es la hormonoterapia con tamo-
xifeno, tambin til en el cncer metastsico.
La quimioterapia tambin puede utilizarse en tumo-
res ms extensos o metstasis.
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