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Datos personales:
Nombre y
apellidos
Fecha de
nacimiento
Sexo
Edad
Tiene alguna
relacin
sentimental
Ciudad
Direccin
Telfonos
Ocupacin
actual
Nivel
acadmico
Motivo de la
consulta
Femenino
Masculino
No
Por qu?
Departamento
Fijo:
Estudiante
Educacin
preescolar
Personal
Mvil:
Trabajador
Educacin
bsica
Primaria
Familiar
Educacin
bsica
secundaria
Emocional o
sentimental
No tiene
Ambas
cosas
Educacin
Media
Laboral
Desempleado
Educacin
superior
Otros
Datos familiares:
Nombre de la madre
Profesin
Profesin
Solteros
Separados
Divorciados
Casados
Viudos
No tiene
S
S
Por qu?
No
No
No
No sabe
CUESTIONARIO
Alguna vez has llegado tener algn enfrentamiento fsico con personas que te
provocan,
s,
no
por
qu?
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Cundo escuchas la palabra familia que se te viene a la
mente?________________________________________________________________
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En
qu
tipo
de
persona
confas
y
por
qu?___________________________________________________________________
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Cmo los dems nos podemos dar cuenta que algo te gener molestia y cmo
descargas
ese
enojo?_________________________________________________________________
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Frecuentas mucho salir con tus amigos, o eres de los que se inclina ms por reuniones
familiares,
o
por
el
contrario
prefieres
estar
solo?__________________________________________________________________
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Intereses y pasatiempos
Practicas
algn
deporte
o
realizas
ejercicio?_______________________________________________________________
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Qu
disfrutas
hacer
en
tus
ratos
de
ocio?__________________________________________________________________
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Qu
frecuentas
hacer
en
tus
tiempos
libres?_________________________________________________________________
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Entorno social
ESTADO FINAL
Tu
vida
se
puede
resumir
hasta
el
momento
en?__________________________________________________________________________
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Tienes
alguna
observacin
para
hacer?________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES GENERALES
Este espacio el entrevistador es quin dar una primera observacin de acuerdo al caso
OBSERVACIONES ESPECFICAS:
Actitud del encuestado
Estado emocional en
medio de la encuesta
Situacin problema
Objetivo de la encuesta
Evaluacin final
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Firma del entrevistado
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Firma del entrevista