1

Enfrentamiento del sindrome

vestibular
Dr. Jorge Caro Letelier
Sindrome vestibular
Definicin : se entiende como sindrome vertiginoso
a un conjunto de enfermedades capaces de
producir sntomas y signos de alteracin del
rgano del equilibrio.
El rgano del equilibrio esta formado por el sistema
propioceptivo, la vista y el sistema vestibular del
odo interno.
2
Fisiologa Vestibular
El sistema vestibular constituye uno de los sistemas
de aferencia sensorial que participan en la
estructuracin de los mecanismos de coordinacin
del movimiento voluntario de
Extremidades
- del tronco cerebral .
Control de la oculomotilidad
mediante la interaccin visual- vestibular.
Propiocepcin
que tiene lugar en el tronco cerebral modelado
por el cerebelo.
3
Sindrome vestibular
Sistema vestibular : esta formado por los canales
semicirculares y el vestbulo.
Los canales son tres a cada lado. Cada canal semicircular
presenta un neuroepitelio en la desembocadura al vestibulo
llamado cresta ampular y que responsable de los movimientos
angulares de la cabeza
El vestbulo es una cavidad que contiene una zona sensorial
formada por neuro epitelio. En cada vestbulo se encuentra dos
formaciones utrculo y sculo responsable de los estmulos
lineales y verticales. Su funcin primordial es detectar la
direccin de la gravedad
4
5
Disfuncin vestibular
La disfuncin vestibular lleva a un desbalance de los centros
corticales , oculomotores y cerebelosos.
La manifestacin clnica de este desbalance ser
la sensacin de vertiginosa.
presencia de nistagmo
presencia de ataxia
Las proyecciones vestibulares del sistema nervioso autonomo (X
par) son responsables de los otros sntomas neurovegetativos:
transpiracin palidez
nauseas y /o vmitos.
6
Qu expresa el paciente cuando dice
que tiene mareos o vrtigo?
Describe en forma poco clara:
Sensacin de incertidumbre acerca de la propia posicin o del
movimiento en relacin con el ambiente.
Inestabilidad, visin borrosa, cabeza vaca, cansancio,
decaimiento, sensaciones raras o molestas, que camina sobre
algodones, como si estuviese borracho
o como si l o las cosas girasen o se moviesen.
Sindrome vestibular
Historia clnica : fundamental en diagnstico
Como describen sus molestias
Cul es la molestia
Cuanto tiempo lo tiene
Cul ha sido la evolucin de los sntomas
Descripcin de otras molestias
Un paciente mareado puede tener un dao
vestibular perifrico o central y debemos conocer
el tipo y sitio de la lesin
7
Sindrome vestibular
Vrtigo : sensacin errnea de existencia de
giro oscilatorio del medio ambiente en torno a l
(VO) o de su propio cuerpo o cabeza en relacin
al espacio (VS)
El 85% de los vrtigos son de tipo perifrico. El 8%
son de tipo vestibular central y en el 7% no se
logra precisar lesin anatmica o funcional
El vrtigo es un sntoma que representa una
alteracin en el sistema vestibular
Sindrome vestibular
Vrtigo objetivo es ms frecuente que el
subjetivo y puede ser de giro en el plano
horizontal o sagital. En ocasiones tambin en
planos oblicuos
La intensidad de la crisis vertiginosa puede
manifestarse en :
Segundos o minutos
Minutos u horas
Das o semanas
8
Sindrome vestibular
Mareo : Concepto ms difcil de definir.
Corresponde a una inestabilidad corporal con
pulsiones lateralizadas pero sin sensacin de
desplazamiento giratorio. Descrita a veces
como andar en altos y bajos .
Desencadenada por factores posturales o
espontneos
Su incidencia es ms alta en lesiones
centrales
Sindrome vestibular
Desequilibrio corporal : descrita como
pulsiones corporales relacionadas a la marcha ,
en conjunto con los mareos, y a veces como
sntoma remanente luego de una crisis de
vrtigo y que tiene el valor semiolgico de
sealar en lado de la lesin.
9
Sindrome vestibular
Sindrome neurovegetativo : nuseas, vmitos,
sudoracin, sensacin de lipotimia
Se asocian preferentemente al vrtigo y slo
ocasionalmente al mareo.
Representa la estrecha relacin entre el sistema
vestibular y vagal
Sindrome vestibular
Sintomas asociados :
Auditivos : hipoacusia , tinitus , sensacin
plenitud auditiva
Neurolgicos : movilidad extremidades, prdida
conocimiento, cadas, problemas de habla
Visuales : visin borrosa, diplopia, disminucin
agudeza visual
Preguntar por antecedentes virales, uso de
medicamentos, trauma, intoxicacin, CV.
10
Sindrome vestibular
Historia clnica : conclusiones
1.- Es sindrome vertiginoso?
2.- No lo es
Sindrome vestibular
EXAMEN FSICO DEL SINDROME
VERTIGINOSO :
Posicin
Marcha
Tono muscular
Equilibrio
Nistagmo espontneo
Pruebas provocativas : Barany
Dix - Hallpike
11
El nistagmo es el signo ocular que acompaa a un cuadro
vertiginoso y debe ser observado en el momento de
examinar al paciente.
En las lesiones vestibulares perifricas este ser
unidireccional , habitualmente horizontal u horizontal
rotatorio y cumplir con la ley de Alexander ( se exacerba al
mirar en el sentido de la fase rpida ,es compensable y se
exacerba en la oscuridad )
En las lesiones vestibulares de origen central este podr ser
uni, bi o multidireccional y se caracterizan por no
compensarse en forma espontnea y exacerbarse con la
fijacin ocular. La bidireccional es la mas frecuente
12
13
Maniobra de Barany
Genera Nistagmo Provocado y Vrtigo
Tiene un VPP 85% para Vrtigo perifrico
1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45 y pedirle
que mire siempre adelante (que
no cierre los ojos)
3) Recostar rpidamente y que
su cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar
tiempo que tarda en aparecer el
nistagmus, direccin y duracin
Maniobra de Dix-Hallpike
14
Sindrome vestibular
ESTUDIO DEL SINDROME VERTIGINOSO :
1.- Examen de VIII par
2.- Tomografa de odo
3.- Resonancia de cerebro con nfasis en fosa
posterior
4.- Fondo de ojo
5.- Exmenes generales
Sindrome vestibular
Examen de VIII par : formado por la rama coclear
y la vestibular
Rama coclear : audiometria
Rama vestibular : examen vestibular :
estudio del equilibrio esttico y cintico,
funcionalidad cerebelosa, presencia
de nistagmus espontneo, posicional y
provocado ( calorigrama o prueba calrica)
15
Sindrome vestibular
Examen vestibular : estudio del equilibrio esttico
*Prueba de Romberg + lesin central o perf.
*Marcha
*Pruebas de estudio cerebeloso ( metria,
diadocosinesia, sinergia, hipotonia ).
*Nistagmo espontneo
*Nistagmo posicional
*Nistagmo provocado
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo espontneo perifrico o central?
*perifrico es unidireccional horizontal, la fase
rpida determina su direccin y coincide con el
sentido de giro del paciente
*central es uni, bi o multidireccional puede ser
vertical, no compensa, se exacerva con la fijacin
ocular
16
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo posicional
revela lesiones de la mcula utricular,
canales semicirculares y en ocasiones tambien
de lesiones centrales
tipo central
tipo perifrico ( rotatorio unidireccional,
latencia, paroxstico, fatigable y transitorio)
17
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo posicional tipo perifrico ( latencia, rotatorio
horizontal unidireccional,paroxistico, fatigable, transitorio)
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo provocado por calor o Prueba calrica
es un estmulo calrico al canal semicircular
externo o horizontal, el que adopta por la
posicin de la cabeza, un sentido vertical con la
ampolla superior
Interpretacin :
* hipoexcitabilidad
* inexcitabilidad
* direccin prep
Estmulo
calrico
18
Sindrome vestibular
Sindromes vestibulares perifricos :
Vrtigo postural paroxistico benigno Neuronitis
vestibular Paresia vestibular
sbita Hidrops endolinftico
Intoxicacin :
ototoxicidad Laberintitis
Trauma
directo o por cambios de presin
Fstulas
Meningitis
OMC
Sindrome vestibular
1.- Vrtigo postural paroxistico benigno :
Cuadro frecuente
Crisis vertiginosas objetivas inducidas por
cambios bruscos de posicin, corta duracin,
nuseas sin vmitos, duracin das o semanas
para posteriormente cesar. Puede repetir
Ex audiomtrico normal Ex
vestibular: Nistagmo posicional perifrico Causa
idioptica, secundaria a TEC o Ciruga,
vascular
19
Sindrome vestibular
Vrtigo postural paroxistico benigno :
cupulolitiasis otoconias desprendidas de la macula se
adhieren a la cpula del canal semicircular lo que desencadena breves
crisis de vrtigo rotatorio
canalolitiasis otolitos suelos en CSP
Tratamiento :
Explicacin y cuidados
Antivertiginosos
Maniobra de Smont
Maniobras de reposicin
Sindrome vestibular
2.- Neuronitis vestibular :
Cuadro clnico consistente en una o varias crisis
recurrenciales espontneas o posturales sin
compromiso auditivo
Puede estar relacionado con estado viral
Ex vestibular :
* en crisis : alteracin del equilibrio, Romberg +,
marcha con desviacin lado afectado, NE +, a
veces Nistagmo posicional
* asintomtico: slo paresia unilateral
20
Sindrome vestibular
Tratamiento Neuronitis vestibular :
Reposo y uso de sedantes en las crisis
Antiemticos
Uso de vasodilatadores
Vontrol
Torecan
antihistamnicos, anticolinrgicos, diureticos
y ansioliticos.
Sindrome vestibular
3.- Parlisis vestibular sbita :
Lesin sbita del sistema vestibular aislado o en
conjunto con la audicin, unilateral, en horas.
Definitiva o puede regresar total o parcialmente
Crisis vertiginosa espontnea intensa
Con sntomas neurovegetativos
Compensacin lenta con desequilibrio y vrtigos
posturales
Con o sin sntomas auditivos
21
Sindrome vestibular
Parlisis vestibular sbita :
Ex Coclear : depende
Ex Vestibular : depende del momento
en crisis el equilibrio esta alterado, Romberg
positivo, marcha alterada, pruebas cerebelosas
normales, NE + horizontal en todas las miradas,
en la prueba calrica direccin preponderante al
lado sano y paresia vestibular unilateral
generalmente definitiva.
Sindrome vestibular
Tratamiento Parlisis vestibular sbita :
Reposo absoluto y luego relativo
Antiemticos
Sedantes
Tranquilizantes
Corticoides
Vasodilatadores
22
Sindrome vestibular
4.- Enfermedad de Meniere :
Cuadro clnico poco frecuente. Adultos
Crisis vertiginosa acompaada de sntomas
auditivos, hipoacusia y tinitus.
Fluctuante
Sensacin de plenitud del odo
Sindrome vestibular
Enfermedad de Meniere :
Ex auditivo : hipoacusia SN unilateral ascendente
Ex vestibular : en crisis puede haber desequilibrio,
pruebas cerebelosas normales, NE con direccin
contraria al lado afectado, al ceder la crisis en NE
cambia al lado contrario y luego desaparece.
En la prueba calrica y durante perodo cercano a la
crisis existe direccin preponderante en direccin
al NE y superada la crisis es normal. Como
secuela de crisis repetida puede quedar una
paresia vestibular
23
Sindrome vestibular
Tratamiento Enfermedad de Meniere :
Mdico : antiemticos, vasodilatadores,
tranquilizantes, diureticos, corticoides sistmicos e
intratimpnicos. En casos especiales se utilizan
los ototxicos como gentamicina intratimpnica.
Quirrgico : Laberintectomia
Descompresin del saco endolinftico
Sindrome vestibular
Sindromes vestibulares centrales :
Encefalitis viral o bacteriana
Citomegalovirus
Sindrome Ramsey Hunt
Tumor primario de Tronco
Tumor cerebeloso
Tumor del ngulo poncerebeloso
Sindrome de Arnold Chiari
Lesin cerebelosa
Esclerosis multiple
Infarto de Tronco
Dehiscencia de la arteria vertebral
24
VERTIGO PATOLOGAS CENTRALES
VASCULARES
20 % CORRESPONDEN AL TERRITORIO POSTERIOR
VERTEBRO BASILAR
80 % ANTERIORES CAROTIDEAS
TUMORALES
DEGENERATIVAS DESMIELINIZANTES
TRAUMATICAS
INFLAMATORIAS
Arteria vertebral
Arteria cartida comn
25
Manifestaciones clinicas.
Carotideo 80%
Amaurosis unilateral
Hemiparesia FBC
Hemiparestesia FBC
Afasia
Hemianopsia
Alexia,Agrafia
Desorientacion Esp.
Vertebro-Basilar 20%
Ceguera
Hemianopsia
Hemi o cuadriparesia
Vertigo y Ataxia
Diplopia
Disartria, Disfagia
Amnesia Global Trans.
Las vasculares tendrn importancia para
su diagnstico en el servicio de urgencia
Puede tener gran significado
Los procesos vertiginosos de origen
perifrico son de buen pronstico ( sin
mortalidad) a pesar de su sintomatologa
ruidosa
No as los de origen vascular su
diagnostico debe ser precoz para
tratamiento inmediato ad-hoc. necesidad
del uso de RM (TC no es til )
26
27
Sindrome vestibular
Sindrome vestibular :
La mayora son de origen perifrico
Mejor mtodo diagnstico es la historia clnica
El signo ms importante es el nistagmo
El examen que mejor estudia al sindrome
vertiginoso es el Ex de VIII par
La tomografa y la resonancia son las imgenes
ms tiles en el diagnstico
El cuadro ms importante en SV es el neurinoma
Sindrome vestibular
Sindrome vestibular (SV) :
Una lesin perifrica produce un vrtigo intenso,
sbito y que tiende a la compensacin
Una lesin central es mas insidiosa, vaga y
persistente.
Personas con problemas psicognicos pueden
quejarse de mareos. Estos son sntomas
imprecisos, vagos y sin sensacin de vrtigo
28
Sindrome vestibular
es sindrome vestibular?
es perifrico o central?
puedo esperar evolucin o debo
hospitalizar?
debo iniciar tratamiento?
cul?
crisis
Reposo
Farmacolgico :
benzodiazepinas (alprazolan-
diazepan)
antiemeticos : izofran
Neurolepticos : clorpromazina, haldol,
droperidol antihistaminicos :
tietilpirazina (torecan ) meclizina
(bonamina)
INTER CRISIS
Antihistamnicos : Meclizina
(Bonamina), fenotiazina
Anticolinrgicos :escopolamina y
atropina
Diurticos
Benzodiazepinas (alprazolan,
diazepan)
Neurolpticos (clorpromazina, haldol,
droperidol)
Difenidol (Vontrol)
Tietilpirazina (Torecan)
Cinarizina (Stugeron)
Corticoides
Betahistina (Microser)
Trimetazidina (Vastarel)
Nimodipino
29
Sindrome vestibular
debo solicitar estudio?
debo derivar?
a quien derivar?
fin