3

C
onsidre tort comme un acte
banal, la mesure de la pression
artrielle (PA) exige prcision et
rigueur. Les dernires recommandations
de la Haute Autorit de sant (HAS) et
des Socits europennes dhypertension
et de cardiologie (ESH) ont bien codifi
les places respectives des diffrentes
mthodes disponibles (mesure au cabinet,
automesure et mesure ambulatoire),
leurs mthodologies et leurs rsultats.
Bien mesurer la PA est un pralable
indispensable la dcision mdicale.
S o mma i r e
Bien mesurer la pression artrielle
Recommandations pour la pratique
Nicolas POSTEL-VINAY
Guillaume BOBRIE
Unit dhypertension artrielle
Hpital europen Georges-Pompidou
20, rue Leblanc
75908 Paris Cedex 15
E-mail : automesure@noos.fr
Un bon suivi de lhypertension
requiert une mesure exacte de
la pression artrielle . . . . . . . . . . . . . . . 4
Au cabinet mdical : prfrer la
mthode oscillomtrique sans
exclure la mesure auscultatoire . . . 6
En dehors du milieu mdical :
automesure et MAPA . . . . . . . . . . . . 10
Rfrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
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Un bon suivi de lhypertension
requiert une mesure exacte
de la pression artrielle
P
lusieurs tudes rcentes ont mis en avant les consquences ngatives
des mesures approximatives : mal mesurer la PA expose au risque de ne
pas discerner les situations de contrle insuffisant, dhypertension masque
ou dhypertension blouse-blanche. Une approximation est synonyme derreur
sur le pronostic des patients.
Multiplier les mesures pour rduire la variabilit de la PA
La PA est physiologiquement trs variable, et de nombreux paramtres influen-
cent ses variations, tels lactivit, le repos ou le sommeil, le stress ou lmotion, le
froid, lalcool, laction des antihypertenseurs, etc. En consquence, il est impratif
de multiplier les mesures, de respecter les conditions de mesure et dutiliser un
matriel adapt avant daffirmer un diagnostic dhypertension artrielle (HTA) ou
de statuer sur son caractre contrl ou non. La qualit de la mesure conditionne
la dcision mdicale.
Identifier prcisment la situation des patients
Pour rduire la variabilit de la PA, les mesures doivent tre rptes au cours de
la consultation, mais il est encore plus important de rpter les consultations et
de faire appel aux mesures ambulatoires. La combinaison des diffrentes
mthodes de mesure, consultation et MAPA ou consultation et automesure
tensionnelle, conduit lidentification de quatre groupes de patients, ceux ayant
une PA :
normale pour les deux mthodes. Ce sont les sujets normotendus (ou contrls
sils reoivent un traitement antihypertenseur).
leve en milieu mdical et normale hors du milieu mdical, au domicile ou
en activit. Ces patients sont tiquets hypertension blouse-blanche .
normale en milieu mdical mais leve au domicile ou en activit sont
tiquets hypertension masque .
leve pour les deux mthodes sont hypertendus (ou non contrls sils
reoivent un traitement antihypertenseur).
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Limportance de cette classification rside dans les diffrences des pronostics lis
chaque catgorie. Le pronostic cardiovasculaire de lHTA blouse-blanche est
proche de celui des sujets normotendus. En revanche, celui de lHTA masque est
proche de celui des sujets hypertendus non contrls. LHTA masque est associe
une plus grande frquence des autres facteurs de risque cardiovasculaire et
datteinte des organes cibles. En pratique, les dcisions mdicales lies telle
situation ou telle autre seront diffrentes.
La prvalence de lHTA blouse-blanche varie entre 20 30 % en population
gnrale et chez les hypertendus. Cette situation est plus particulirement
suspecte lorsque la PA clinique est comprise entre 140-159/90-99 mmHg, quil
sagit dune femme non fumeuse, que le diagnostic dHTA a t port rcemment
sans nombre suffisant de mesures, et quil ny a pas datteinte des organes cibles,
notamment, dhypertrophie ventriculaire gauche. Chez ces patients, le risque
dvoluer vers une HTA permanente est suprieur celui de la population
gnrale ; il est donc recommand de surveiller troitement leur PA les
3-6 premiers mois au dbut, puis tous les ans.
LHTA masque est de dcouverte plus rcente. Sa prvalence est de lordre de
10 20 % en population gnrale tiquete normotendue par la mesure
clinique. Elle atteint 50 % chez les sujets traits. Cette situation doit tre plus
particulirement suspecte en cas de contrle tensionnel clinique proche du seuil
(130-139/80-89 mmHg) chez les hommes, fumeurs, et en cas datteinte des
organes cibles.
5
Dfinitions de la PA normale
et de son contrle sous traitement
Mesure clinique: PA < 140/90 mmHg
MAPA diurne: PA < 135/85 mmHg
Automesure: PA < 135/85 mmHg
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2
Au cabinet mdical : prfrer
la mthode oscillomtrique sans exclure
la mesure auscultatoire
L
a PA est systmatiquement mesure trois fois par consultation dans les
mmes conditions ; on retient gnralement le rsultat des deux dernires.
Il est recommand de mesurer la PA, de nouveau, aprs une deux minutes,
en position debout, notamment chez les patients gs et les diabtiques
chez qui lhypotension orthostatique est frquente. Le patient doit tre pra-
lablement inform de la rptition des mesures.
Mthode stthacoustique
Elle reste la mthode de rfrence avec lemploi dun sphygmomanomtre mercure
quip dun brassard humral. Le brassard est mis en place sur un bras sans vtement
aprs reprage par palpation de lartre humrale. Le bord infrieur du brassard est
situ au moins 2,5 cm (soit deux travers de doigt) au-dessus de la fossette ant-
cubitale. Le pavillon du stthoscope ne doit pas toucher le brassard, afin dviter la
perception de bruits parasites, et encore moins tre gliss au- dessous. Il doit tre
pos sur le battement artriel humral en appuyant le moins possible.
Lusage du sphygmomanomtre mercure demande quelques prcautions :
colonne mercure verticale ; pas de dpt de mercure le long de la colonne ;
niveau du mercure au zro avant gonflage. Lobservateur doit tre entran pour
bien entendre les bruits faibles et avoir une bonne acuit visuelle pour lire prci-
sment le niveau du mercure sur le tube gradu de la colonne.
Les appareils mercure, de moins en moins utiliss, sont appels disparatre pour
des raisons dordre cologique (dangerosit du mercure) au profit de la mthode
oscillomtrique. Les sphygmomanomtres anrodes sont quant eux moins utili-
ss en raison du risque de drglement progressif (les talonner trs rgulire-
ment). Plusieurs enqutes, menes en ville comme en milieu hospitalier, montrent
la trop grande frquence dun entretien insuffisant du matriel, source derreurs dap-
prciation du niveau tensionnel mesur par les sphygmomanomtres dfectueux.
Mthode oscillomtrique
Elle est de plus en plus utilise tant en pratique courante que dans le cadre des essais
cliniques. Les appareils dont on se sert en milieu hospitalier devraient avoir fait
lobjet dune validation, ce qui nest pas toujours le cas. En pratique, les appareils
employs en consultation sont souvent initialement destins lautomesure
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Appareils oscillomtriques
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G liminent les erreurs dinterprtation et le biais de lobservateur
G vitent des valeurs arrondies
G Rduisent les erreurs de mesure
G Arythmie cardiaque
G Validation insuffisante des brassards pour les bras de circonfrence > 32 cm
tensionnelle au domicile ; cette utilisation est autorise par les recommandations HAS
2005 sous rserve que lappareil soit enregistr par lAfssaps et prfrentiellement va-
lid cliniquement selon les protocoles standardiss europens de lESH ou de la BSH.
Lors du dgonflage du brassard, un capteur mesure loscillation de plus grande
amplitude (qui correspond la PA moyenne) et recalcule, partir dun algorithme,
les PA systolique (PAS) et diastolique (PAD). Ces appareils lectroniques sont semi-
automatiques. Comme pour les autres appareils, ils ncessitent une vrification
priodique et une recalibration ventuelle (mais celles-ci ne sont pas prcisment
codifies par les recommandations).
Brassard et poche gonflable doivent tre adapts
Quelle que soit la mthode, stthacoustique ou oscillomtrique, le brassard doit tre
adapt la taille du bras (la poche gonflable incluse dans le brassard doit couvrir au
moins 2/3 de la circonfrence du bras). Tout cabinet mdical doit tre quip de
brassards de tailles diffrentes. Lutilisation dun brassard ayant une vessie gon flable
de longueur insuffisante (par exemple, un brassard de taille standard utilis chez un
patient obse) surestime la PA ; linverse, un brassard trop large conduit une sous-
estimation. Un bras de taille dite normale a une circonfrence infrieure 32 cm.
Les brassards ajustables nont pas t compltement valus. Peu dappareils
dautomesure ont subi des tests de validation avec des brassards de grande taille
(cest une des raisons pour prfrer, chez le patient obse, la mesure ambula-
toire de pression artrielle [MAPA] lautomesure). Dans ce cas, le sphygmo-
manomtre mercure reste recommand tant que les validations nauront pas t
obtenues ou que dautres appareils nauront pas t mis sur le march.
Avantages
Limites
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G Absence de repos suffisant laiss au patient avant la mesure
G Utilisation dun brassard de dimension inadquate
G Absence de gonflage du brassard un niveau suffisant pour rechercher la PA
maximale
G Dgonflage du brassard trop rapide
G Absence de mesure aux deux bras
G Absence de mesure orthostatique
Les erreurs les plus frquentes lors
de la mesure de la PA
Position du patient
Le patient doit tre install confortablement, assis ou couch, depuis plusieurs
minutes, en prsence du mdecin, dans une pice calme, bonne temprature. Le
bras doit tre relch, lavant-bras soutenu pour que la fossette cubitale soit au niveau
du cur.
Hypotension orthostatique
Une hypotension orthostatique doit tre recherche ds la premire consultation,
avant tout traitement, du fait de sa frquence chez les sujets gs, diabtiques ou
dysautonomiques. Elle doit tre galement recherche aprs la mise en route du
traitement mdicamenteux antihypertenseur, notamment, en cas dutilisation de
vasodilatateurs, de centraux et/ou de diurtiques. La PA sera mesure en ortho -
statisme une cinq minutes aprs les mesures initiales (en position assise ou cou-
che). On dfinit lhypotension orthostatique par lapparition dune diffrence
de PAS suprieure ou gale 20 mmHg entre la position assise ou couche et
la position debout.
Premire consultation : mesurer aux deux bras
La PA doit tre mesure aux deux bras lors de la premire consultation. Lorsque
la diffrence entre les deux bras (anisotension) dpasse 20 mmHg pour la systo-
lique et/ou 10 mmHg pour la diastolique (lors de trois mesures conscutives),
il est conseill de les rpter simultanment avec deux appareils automatiques
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que lon croisera pour trois nouvelles autres mesures. On peut aussi utiliser un
tensiomtre spcialement quip. Si lanisotension est confirme, il est souhai-
table dexplorer le patient la recherche danomalies vasculaires, et les mesures
ultrieures devront tre prises au bras o la valeur tensionnelle est la plus leve.
Effort, tonomtrie, intervalle entre les mesures
Les recommandations HAS 2005 prcisent que le profil tensionnel deffort nest pas
utile, les rsultats ne modifiant pas la prise en charge thrapeutique. Par ailleurs,
la tonomtrie daplanation nest pas encore recommande en pratique courante.
Lintervalle de temps entre les mesures sera dautant plus rduit que la PA initiale
et le niveau de risque cardiovasculaire seront levs. Pour une PA mesure sup-
rieure 180/110 mmHg, il est recommand de la recontrler dans les quinze
jours (HAS). Les recommandations ESH/ESC 2007 ne prcisent pas les dlais de
nouvelle mesure de PA en fonction du niveau tensionnel, mais les dlais de mise
en route du traitement mdicamenteux antihypertenseur en fonction du niveau
de risque cardiovasculaire.

I
m
o
t
h
e
p
M
S
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En dehors du milieu mdical :
automesure et MAPA
L
automesure au domicile et la MAPA permettent de mesurer la PA en dehors
de la prsence du mdecin, dans des conditions plus habituelles quau
cabinet mdical. Elles reposent sur un grand nombre de mesures, amliorant
la prcision de lestimation de la PA. De ce fait, la PA mesure par MAPA ou
automesure est mieux corrle latteinte des organes cibles (microalbumi-
nurie, hypertrophie ventriculaire gauche) et prdit mieux le risque de dcs
cardiovasculaire que la pression de consultation. Les rsultats donns par les
mthodes ambulatoires peuvent diverger de la pression de consultation, iden-
tifiant ainsi lhypertension blouse-blanche et lhypertension masque. Par
ailleurs, la MAPA permet de dpister les patients dont la PA ne diminue pas la
nuit (sujets non dippers) ; ils seraient plus grand risque cardiovasculaire.
Quil sagisse dautomesure ou de MAPA, il est indispensable de vrifier par
quelques mesures cliniques contemporaines de linstallation de la MAPA ou de
lenseignement de lautomesure quil ny a pas de trop grande diffrence de PA
entre les diverses techniques en un mme lieu. Les recommandations nindiquent
ni la valeur de la diffrence tolre, ni la conduite tenir en cas dcart important.
Indications des mesures ambulatoires
(automesure ou MAPA)
10
Le patient note ses rsu
pour les communiqu
au mdecin
G Avant de dbuter un traitement antihypertenseur mdicamenteux, pour
sassurer de la permanence de lHTA et rechercher un effet blouse-blanche
G En cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en labsence dune
atteinte des organes cibles, de diabte, dantcdent cardio- ou crbrovasculaire, ou
dinsuffisance rnale lors du bilan initial
G Chez le sujet g, dont la variabilit tensionnelle est augmente et chez qui
la frquence de leffet blouse-blanche est importante
G En cas dHTA rsistante
G Dans lvaluation thrapeutique des traitements
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Le patient note ses rsultats
pour les communiquer
au mdecin
Bras dnud. Brassard
bien ajust hauteur
du cur
L'avant-bras relch
repose sur la table.
Le poing nest pas serr
Position assise.
Jambes non croises
Le matin, les mesures
seffectuent avant la prise
des mdicaments
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Automesure : lducation du patient est indispensable
Lautomesure est la mthode prfre des patients, si bien que, dans une large
proportion les hypertendus squipent deux-mmes dappareils dautomesure
sans en parler leur mdecin. Il est souhaitable dinterroger systmatiquement
les patients sur leur quipement (qui doit tre valid), leur pratique et leurs
rsultats. De fait, lautomesure fait partie intgrante de lducation thrapeutique,
notamment en vue damliorer lobservance. La bonne pratique du geste de
mesure doit tre mthodiquement vrifie par un professionnel de sant.
Linterprtation de lautomesure demeure un acte mdical.
Le patient doit tre duqu par son mdecin ou par un professionnel de sant
entran. Lenseignement doit porter sur :
La signification des termes systolique et diastolique et la lecture en mil-
limtres de mercure de lcran de lappareil (mentions PAS et PAD).
La variabilit tensionnelle et ses consquences : le patient doit tre inform
que la PA peut varier dune minute lautre, et que les mesures seffectuent
au repos, non au moment dune douleur ou dun malaise (sauf avis spcifique
du mdecin), ni sous le coup dune motion.
Les dfinitions de la PA normale et de lhypertension. Les valeurs de pression
cibles atteindre sous traitement.
Le choix de lappareil : le tensiomtre doit tre valid Afssaps et quip dun
brassard humral de prfrence.
Lutilisation de lappareil ; nombre de mesures, position.
La restitution des rsultats des mesures au mdecin.
Il est recommand de remettre au patient une documentation. Des outils
denseignement conformes aux recommandations et tests auprs des
patients (livrets, vidos, didacticiels, formulaire de restitution des rsultats
avec calcul automatique des moyennes) sont disponibles sur le site Internet
www.automesure.com.
La mthodologie de lautomesure est standardise. On conseille deux sances
de mesures par jour, le matin entre le lever et le petit-djeuner (avant la prise
ventuelle des antihypertenseurs), et le soir entre le dner et le coucher.
Elles doivent tre faites dans de bonnes conditions de relaxation. On estime quun
minimum de douze mesures de PA permet davoir une ide prcise du niveau
tensionnel chez un patient. Pour obtenir de faon certaine ce nombre minimal, on
recommande de raliser lautomesure pendant au moins trois jours
(18 mesures thoriques). Il faut conseiller au patient denregistrer, dimprimer
ou de noter toutes les mesures faites, sans slection ; den calculer la moyenne
(hors mesures du premier jour) ; den imprimer, tlcharger, tltransmettre les
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rsultats ; den partager lanalyse avec son mdecin. Il est souhaitable dditer
un rapport comportant, outre, lidentit du patient et la date de lenregistre-
ment, lensemble des mesures, leur moyenne avec cart type et extrmes,
les traitements en cours, la conclusion avec notion de qualit de lenregis-
trement, de normalit, dHTA, dintensit de la variabilit. Il faut :
expliquer au patient quil ny a pas dintrt mesurer la PA dans dautres
circonstances que celles prconises ci-dessus, sauf rares circonstances
prcisment dictes par le mdecin;
dconseiller lutilisation quotidienne prolonge;
conseiller une squence denregistrement de trois cinq jours au maximum
tous les mois, ou mieux, les jours qui prcdent la consultation mdicale.
Plusieurs tudes suggrent que lautomesure pourrait favoriser lobservance des
patients, mais cela ncessite dtre confirm. En revanche, cette technique peut
aussi tre source danxit chez un petit nombre de patients et ne permet pas de
disposer dinformations sur lensemble du nycthmre.
Les seuils de PAS et PAD dfinissant une HTA par lautomesure sont plus bas que
ceux fixs pour la mesure au cabinet mdical. Lquivalent pour un seuil de
140/90 mmHg au cabinet mdical est, pour lautomesure, de 135/85 mmHg pour
les recommandations HAS 2005 et de 130-135/85 mmHg pour les recomman-
dations ESH/ESC 2007.
Contre-indications ou limites lautomesure
G Arythmies
G Troubles cognitifs ou sensoriels
G Anxit marque
G Insuffisance dvaluation chez les femmes enceintes et chez lenfant
G Insuffisance dvaluation des brassards larges
G Auto-ajustement du traitement sans contrle mdical
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MAPA
La MAPA utilise la mthode oscillomtrique ou, pour certains appareils, combine
les mthodes stthacoustiques et oscillomtriques. Les appareils disponibles sur
le march ont t valids. La principale limite dutilisation est la gne occasion-
ne au patient qui ne permet pas den prconiser lutilisation systmatique chez
tous les hypertendus et encore moins la rptition pour la surveillance au long
cours. Des manifestations cutanes locales telles que des ptchies peuvent se
produire, voire plus rarement un hmatome. Une autre limite est la difficult
dinterprtation des rsultats en cas de mesures insuffisantes ou aberrantes.
Pose et ditions des rsultats
Les mesures doivent tre programmes toutes les quinze minutes dans la journe et
toutes les vingt trente minutes la nuit. Il faut expliquer au patient la frquence des
mesures, lui demander de ne pas bouger le bras pendant la mesure, cest--dire pen-
dant le dgonflage, de garder une activit normale en dehors des mesures, de noter
ses activits, ses heures de coucher et lever, lheure des prises des mdicaments et
leur type. Il faut installer le brassard au bras oppos au ct dominant, en inversant
si besoin la vessie gonflable dans le brassard, et utiliser un brassard de taille adapte
au bras du sujet. Rappelons que la mthode est dconseille chez les arythmiques.
La pose de lappareil peut tre faite par un technicien ou une infirmire aprs une for-
mation, mais lanalyse et linterprtation restent du domaine du mdecin.
Il faut notamment liminer les valeurs aberrantes. Il est souhaitable dditer un rap-
port comportant, outre lidentit du patient et la date de lenregistrement, lensem-
ble des mesures (listing et graphe), leur moyenne avec cart-type et extrmes (sur
les 24 heures, sur la priode dveil et la priode de sommeil), les traitements en
cours, la conclusion avec notion de qualit de lenregistrement, de normalit, dHTA,
dintensit de la variabilit, deffet blouse-blanche ou masqu, de cycle nycthmral,
de contrle tensionnel. La normalit tensionnelle ou le contrle sous traitement sont
dfinis par rfrence la moyenne des mesures enregistres dans une priode don-
ne, et non en fonction du pourcentage de valeurs au-del dun seuil ou dextrmes.
Indications spcifiques de la MAPA
Apprciation du cycle nycthmral et dpistage des sujets non dippers.
Recherche dune variabilit inhabituelle, par exemple au cours dune dysauto -
nomie diabtique ou primitive.
Patients atteints dun syndrome dapnes du sommeil ou patients insuffisants
rnaux chroniques.
Dans les cas o lautomesure nest pas ralisable.
Apprciation des variations tensionnelles en cas de symptmes voquant des
pousses tensionnelles ou, linverse, des baisses tensionnelles excessives.
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Selon les recommandations ESH/ESC 2007, la MAPA doit tre recommande
surtout si :
Il y a une grande variabilit de la PA la mme consultation ou entre plusieurs
consultations.
La PA de consultation est leve chez un sujet risque cardiovasculaire
global faible.
Il y a une grande discordance entre les PA mesures en consultation et au
domicile.
Lhypertension semble rsistante au traitement.
Des pisodes dhypotension sont suspects, surtout chez les sujets gs ou
diabtiques.
La PA de consultation est leve chez une femme enceinte, ou sil existe une
suspicion de prclampsie.
Seuils dhypertension en MAPA
G Selon les recommandations HAS 2005
Jour : > 135/85 mmHg
Nuit : > 120/70 mmHg
24 heures : > 130/80 mmHg
G Selon les recommandations ESH/ESC 2007
Jour : > 130-135/85 mmHg
Nuit : > 120/70 mmHg
24 heures : > 125-130/80 mmHg
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En savoir plus
www.sfhta.org
Les recommandations HAS et la traduction franaise des
recommandations ESH/ESC 2007 sont disponibles sur le
site Internet.
Prise en charge des patients adultes atteints dhyper-
tension artrielle essentielle Actualisation 2005.
Recommandations. Haute Autorit de sant.
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www.automesure.com
Intrt de lautomesure ; matriels, mthodologie, duca-
tion thrapeutique : documents pour les patients et les
professionnels de sant ; tests de connaissance, enqutes.
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