Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatra. Vol. VI. N." /8.

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Estudio clnico y psicopatolgico
de un caso de bulimia
PRIMERA PARTE
1. INTRODUCCION
El presente trabajo es una patografa
sobreuncasodebulimia. Dadoelnivelen
que situamos lo psquico, como conduc-
ta, es decir, comoactividad con sentido,
esteestudionose limitaaunasimpledes-
cripcin de los sntomas sino que, ante
todo, incluyeun intentodeacercamiento
asus motivaciones profundas. En defini-
tiva, se trata demostrarquelossntomas
queostentael paciente nosurgen deuna
manera aislada, al margen de su trayec-
toria existencial, sino que es a partir de
sta como podemosexplicarlos y encon-
trar su sentido. Epistemolgicamente, la
bsqueda del sentidodelossntomassu-
pone la asuncin de los postulados de la
psicologa dinmica de orientacin anal-
tica, iniciadaen la teora psicoanallticade
FREUD (1), cuyoobjetoesla conductaco-
moactividadconsentido -loquecorres-
pondeen el modelolingsticoal nivelse-
mntico-.Esta teora parte de dos pre-
misas, asaber: a) la existenciadefuerzas
internas, intrapsquicas(nonecesariamente
biolgicas, es decir, instintivas) determi-
nantesdela conducta,yb) lasobredeter-
minacin de dicha conductaporlasmoti-
vaciones inconscientes. En todo acto de
(*) Psiquiatra. Ctedra de Psiquiatra. Facultad
de Medicina de Crdoba. Prof. Dr. C. CASTILLA DEL
PINO. Dispensario de Psiquiatra. Delegacin de la
Consejera de Salud y Consumodela Juntade An-
daluca. Crdoba. La correspondenciapuededirigir-
se anombredel autor, en el. Prof. D. JuanCaran-
del! y Pericay, 3. 14012-Crdoba.
Antonio DIEZ PATRICIO*
conducta hay un segmento observable,
verificable, y un segmentooculto, noob-
servable y, por tanto, slo conjeturable;
el primero es la expresin, el segundo la
intencino motivacinde la conducta. El
sentido de la conducta no es, pues, ob-
servable: setratadeinferenciasquehace-
mos de los actosobservados; estas infe-
rencias tienden a ser ms prximas a la
objetividad cuantos ms actos de con-
ductase constituyan en objeto de obser-
vacin.
La aportacindelpresentetrabajo radi-
ca, por una parte, en el mtodo emplea-
do para la acumulacin de los datos y,
porotra,en la puestaen relacindeestos
datosparallegarainteligirsusentido.
2. MATERIAL Y METODO
El material empleadoen el presentees-
tudio consta de treinta y cinco entrevis-
tas psicoteraputicas, escritos de la pa-
cienteytestsproyectivos(en estecaso el
test de Apercepcin Temtica de Murray
- T.A.T.-).En las entrevistas no se ha
seguido una tcnica psicoanalltica orto-
doxa; la asociacin libre ocupa un lugar
importante, pero tambin han resultado
especialmente esclarecedoras las discu-
siones con la paciente respecto de sus
fantasas, sussueos, losdatosdelT.A.T.,
etctera. En suma, se ha empleado una
tcnica semejante a la de las denomina-
das psicoterapias intensivas de orientacin
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dinmica. Para la interpretacin del T.A.T.
y de algunos sueos se ha usado la me-
todologa que constituye la denominada
Hermenutica del lenguaje, de CASTILLA
DEL PINO (2).
3. HISTORIA CLlNICA
3.0. Mara L tiene veintitrs aos, es
la segunda de tres hermanasy pertenece
aunafamilia declase media. Ha cursado
estudiossuperioresy aparenta ser una per-
sona instruida. De su aspecto fsico la
caractersticamsnotablees la obesidad:
pesaochentaycuatrokilosymideunme-
tro cincuenta y ocho centmetros de es-
tatura.
3.1. Motivodelaconsulta.
Desdehacenueveaosse muestratris-
te, aptica, inhibida, sin ilusiones y con
frecuentes autorreproches acerca de su
pasividadydesinters. Tambin,desdela
fecha indicada, sufre unos episodios en
los que, durante breves momentos, se
sienteextraa,comosi nofueraella:
[1] Mepregunto, sta soyyo?, y me
miroen el espejo y medigo, tengo
queseryo.
Otrasvecesesta extraacin afecta alos
objetosdesu entorno:
[2] Mepregunto,porquesa sillaah,
oesa mesa?.
Porotraparte,amenudotieneideasde
suicidioyenunodelosdasqueprecedie-
ronaldelaconsultaverificunintentode
suicidio mediante la ingestin de psico-
frmacos; la insuficiente dosis ingerida
frustrla tentativa. Este intentofuefruto
de la disvaloracin que hace de su iden-
tidad; valora negativamentetodoslosas-
pectosdesta pero, sobretodo, acausa
de su obesidad, es su aspecto fsico lo
que ms rechaza de s misma. La causa
de su obesidad es la ingestin excesiva
dealimentos. En la pubertad, cuando te-
na catorce aos, comenz a comer de
forma tan desmesurada queengordtrein-
ta kilosen eltranscursodeunao. Desde
entoncessufreunosepisodiosen los que
se siente impulsada a ingerir gran canti-
daddealimentoso, afaltadestos, resi-
duosde la basura o restosdecomida de-
jados por otros en los platos. Estos im-
pulsos suelen aparecer bruscamente, de
forma imperiosa, aunque tambin, oca-
sionalmente, son premeditados; en este
caso, haceacopiodealimentos, se rodea
de ellos y se tiende desnuda en el suelo,
recrendosecomiendoysintindosesu-
cia y sudorosa. Cuando se siente an-
gustiada comey con ello logra calmarsu
angustia; aunque despus se siente cul-
pablepornohaberpodidocontrolarse:
[3] Cuando intentocomerdentrodeun
orden siento continuamente como un
granhueco,comounvacoen mitu-
bodigestivo, quenoes hambrepor-
queaparece inmediatamentedespus
de comer y persiste de forma per-
manente. Si meaparto del plan, aun-
que sea mnimamente, la sensacin
desaparece. Hellegadoaintentarre-
primirel impulsoacomer pero, cuan-
do se manifiesta de una forma per-
manente,tengoquesatisfacerlopor-
que me obsesiona; en el momento
en quelo hago mesiento relajada y
lloro, puede que por la frustracin
quesuponeel nohaberlopodido re-
primir.
Muchosaspectos de sus relaciones in-
terpersonales estn determinados por la
obesidad; uno de ellos es la sexualidad:
en losltimostresaos ha mantenidore-
lacionessexualesespordicas con unhom-
bre de cincuenta aos de edad (M). La
influenciaquesobreestasrelacionestiene
la obesidad es descrita por Mara Lde la
manerasiguiente:
[4] El metratacomoaunania; yotam-
binmesientoniaconl. En l bus-
coapoyoy mesientoprotegida. Pe-
400
ro la situacinconl noesnormaly,
portanto,mantenerunarelacinafec-
tiva y tambin sexual con l no es
viable. Si adelgazara, llegara a una
estabilidad, fracasara esta mnima
relacin con esta persona que quie-
ro? Gran parte del tiempo queesta-
mosjuntoslo ocupamoscon mispro-
blemas. Si llegara aser adulta, fra-
casaraestarelacin?
3.2. Historiapersonal.
Slo se har referencia a aquellos as-
pectos de la historia personal de la pa-
cientedirecta o indirectamenterelaciona-
dosconel motivodela consulta,esdecir,
el impulso a comer de manera desmesu-
rada. Como ya se ha dicho, este impulso
apareci cuando la paciente tena cator-
ce aos de edad; poco antes, tras expe-
rimentar las transformaciones propias de
la pubertad haba sufrido una crisis de
identidaderticaquetuvocomoreferente
su imagencorporal:
[5] ... empecapercibirmicuerpocomo
algoimperfecto; nomeresultabatan
desagradable su casi total ausencia
de formas como el vello negro y re-
pulsivo que cubra gran parte de l.
Pensaba de m que no era normal y
que padecera algn sndrome terri-
ble; queyonoera una mujersinoun
hombrey que partede ello haba si-
do debido a los grandes esfuerzos
querealicen el trabajoquemeobli-
garon a hacer cuando era pequea,
quedealguna manera habancontri-
buidoadesequilibrarmisituacin hor-
monal. Senta una necesidad impe-
riosa dequemiprimera ytandeseada
menstruacin apareciera, cosa que
tarden ocurriryquemeangustiaba.
Para adquirirunaspectomsfemenino
sesometiaunrgimendeadelgazamiento
yrealiz intensosejerciciosfsicos, conduc-
tasquesuspadresconsideraronabsurdas
y reprobables. En este contexto surgi el
impulso a comer con las caractersticas
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ms atrs explicadas. El comienzo de su
voracidad es descrito por la paciente de
lasiguientemanera:
[6] Segn mispadres, ya estaba asque-
rosamente delgada y siempre que-
ran quecomiera ms. Unda mipa-
dre me amenaz y me oblig a co-
merme un bocadillo; me lo com y
desdeaquel momentonohe parado
de comer. Empec a comer de una
forma que al principio agrad a mis
padres pero que pronto empez a
alarmarlesyquehoy,talvez, loscul-
pabilice porqueamisveintitrsaos
continoconel mismoproblema. Mi
cuerpose fue deformando; nopara-
ba de comer. Prefera hacerlo cuando
nadie me vea; mi comportamiento
era animal: coma sobras de los pla-
tos de los otros e incluso cosas de
la basura sin ningn tipo de escr-
pulos.
Por otra parte, la paciente sufri una
amenorreaprimariahastalaedaddequin-
ce aos; aunquenada sabemosdesu etio-
logia parece que guardaba alguna relacin
con lostrastornosdela conductaalimen-
taria porque actualmente sufre perodos
de amenorrea coincidiendo con las po-
casdemayoringesta.
4. DIAGNOSTICO
4.1. Sndromes
En la historia clnica expuesta es posi-
ble diferenciartressndromes (3): un sn-
drome depresivo, un sndrome compul-
sivoyunsndromededespersonalizacin
y desrealizacin. El sndrome depresivo
est constituido por la tristeza, la apata,
la depreciacin de s misma, las ideas de
suicidio, losautorreproches, etc.;comose
trata de actitudesquese han perpetuado
hasta constituirun mododeser, se habla
entonces de sndrome caracterial (depre-
sivo). El sndrome compulsivo est cons-
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tituido por el impulso a comer desmesu-
radamente; se trata de un impulso com-
pulsivo, es decir, un impulso que, gene-
ralmente, se ejecuta de forma incontro-
lable, bajo una fuerte carga ansiosa y, a
diferencia del acto impulsivo, no se ejer-
ce sbitamente: existe una actitud de re-
chazo y de lucha contra el mismo, esto
es, no es aceptado por el yo. No es un
acto obsesivo porque la paciente no lo
considera absurdo. Al acto de comer com-
pulsivamente lo denominados bulimia. En
el caso que nos ocupa es preciso hacer
la siguiente salvedad: no siempre el acto
de comer en exceso posee carcter com-
pulsivo: en algunas ocasiones se trata de
un acto premeditado y no se ejecuta co-
mo respuesta a la ansiedad.
Los episodios de extraacin de la rea-
lidad y de s misma constituyen un sn-
drome de despersonalizacin y de desrea-
lizacin.
4.2. Diagnstico
El sndrome caracterial es una caracte-
rosis, segn la terminologa de CASTILLA
DEL PINO (4). Se habla de caracterosis
cuando el self aparece como una estruc-
tura estabilizada y rgida, inflexible ante la
diversidad de situaciones que suponen
las relaciones interpersonales. CASTILLA
DEL PINO establece dos grupos de carac-
terosis, las defensivas y las impositivas.
En las primeras se intenta preservar el self
mediante la inhibicin (tmidos, depresi-
vos, etc.); en las segundas se intenta im-
poner el self por encima de toda norma
(mitmanos, histrinicos, etc.). Cada uno
de estos dos grupos puede trasladarse al
esquema del self hecho por CASTILLA DEL
PINO (5), con lo que se obtiene una tipi-
ficacin relativa de todas las formas posi-
bles de caracterosis. De acuerdo con este
modelo, el caso que estamos estudiando
sera una caracterosis defensiva de tipo
depresivo por depreciacin del self cor-
poral-ertico (del cuerpo como significan-
te ertico).
El sndrome bulmico lo consideramos
una adiccin a la comida. Para nosotros,
la adiccin es una conducta V, por tanto,
no est definida por el objeto de la adic-
cin sino por la intencin con que el suje-
to se relaciona con este objeto; as, existe
adiccin a un objeto cuando se usa con
la intencin de preservar la identidad ante
situaciones que la cuestionan (6).
La despersonalizacin y desrealizacin,
en este caso, constituyen un sndrome
neurtico.
4.2.1. Tipificacin de la bulimia
Interesa dilucidar si la bulimia, la adic-
cin a la comida, constituye un rasgo de
carcter o se trata de un sndrome propio
de una neurosis. No siempre es fcil es-
tablecer la diferencia entre ciertas neuro-
sis y las caracterosis, pues todo sntoma
neurtico arraiga en una estructura de la
personalidad, asimismo, neurtica. Para
la catalogacin del caso que nos ocupa
nos atendremos a criterios dinmicos; en
las neurosis el sntoma califica al sujeto
de tal modo que, por ejemplo, la existen-
cia de fobias remite a una personalidad
fbica, la de obsesiones a una persona-
lidad obsesiva, etc. En las caracterosis la
calificacin del sujeto viene dada por la
estructura de su personalidad, su modo
de ser, que conforma un sistema defen-
sivo frente a determinados impulsos; es-
tos impulsos, o no emergen porque la
represin es fuerte y eficaz, constituyendo
una coraza caracterolgica o, si emergen,
es de forma directa, impulsiva, lo que ca-
racteriza a las denominadas perversiones
y neurosis impulsivas. La emergencia del
impulso puede acompaarse de senti-
mientos de culpa lo que no es bice para
clasificar estas perversiones e impulsiones
entre las neurosis; existen formaciones
intermedias entre los impulsos mrbidos
y las compulsiones ms prximas a unos
u otras en funcin de la intensidad de los
sentimientos de culpa y del tipo de de-
fensas usado frente a ellos. Por esto, en
el caso que nos ocupa la presencia de sen-
timientos de culpa no invalida el diagns-
tico de caracterosis y menos an si se
tienen en cuenta aquellos episodios de
402
voracidad que no se verifican para mitigar
la ansiedad sino con la intencin de lograr
placer. Atendiendo a estas razones se ha
diagnosticado el presente caso como una
adiccin a la comida sustentada por una
estructura caracterial de ndole depresiva.
4.3. Discusin nosol6gica
Se trata ahora de verificar el encuadre
nosolgico de las adicciones. Muchos auto-
res clasifican las toxicomanas (adicciones)
en un apartado especfico, al margen de
otras alteraciones psiquitricas. Para Ev
la adiccin posee una estructura neurti-
ca o perversa en fu ncin de la existen-
cia o no de sentimientos de culpa frente
al hecho de la adiccin; este autor incluye
bajo la designacin de desequilibrio ps-
quico a las personalidades psicopticas, las
perversiones sexuales y las toxicomanas,
...ya que estos trastornos se asocian a
menudo entre s, aunque tambin pueden
evolucionar c1inicamente de forma inde-
pendiente (6). Tambin refiere este autor
que la toxicomana est determinada por la
personalidad toxicmana del sujeto y no
por la droga usada, lo que le permite ha-
blarde toxicomana sin droga, incluyendo
la bulimia entre stas. Para WEITBRECH,
... en las toxicomanas se entrelazan los
trastornos del carcter provocados por el
txico, la psicopata que existe originaria-
mente en la mayora de los casos y las al-
teraciones de los vnculos sociales (8) (el
subrayado es nuestro). CODERCH habla de
trastornos del carcter, entre los que
incluye las reacciones caracterolgicas y
las neurosis de carcter; a estas ltimas
corresponden las personalidades psicop-
ticas, las perversiones sexuales y las toxi-
comanas, y advierte: ... en la prctica,
estas tres formas se entrecruzan y se su-
perponen continuamente entre s, aa-
diendo que en las personalidades psico-
pticas los trastornos externamente ma-
nifiestos abarcan a la expresin global de
la personalidad; en las toxicomanas y las
perversiones sexuales la alteracin se ha-
lla ms "especializada" y puesta de relie-
ve en determinado sector del comporta-
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miento (9). Este aut9r tambin habla de
adicciones sin droga, como la adiccin a
los juegos de azar, a la comida (bulimia),
etctera. BLEULER describe bajo el ep-
grafe compulsiones reactivas una serie
de trastornos como son la piromana, la
poriomana y la cleptomana, a los que ca-
lifica de reacciones morbosas de ndole
predominantemente timopsquica (afecti-
va> (10). Se tratan, pues, de trastornos
psicgenos, aunque influidos por la cons-
titucin y la predisposicin propia de la
personalidad, es decir, surgen sobre la
base de trastornos del carcter, los cuales,
segn este autor, pueden ser congnitos
y heredados (psicopatas en su termino-
logia), o adquiridos, ... en el sentido de
un desarrollo aberrante psicorreactivo (neu-
rosis de carcter) (11). Sin embargo, FE-
NICHEL incluye los trastornos antes refe-
ridos, es decir, la piromana, poriomana y
cleptomana en las neurosis impulsivas, a
las que perteneceran tambin los juegos
de azar, las adicciones a las drogas y las
adicciones sin droga, entre las que est la
bulimia (12). En la O.S.M. 111, la bulimia
es un trastorno de la conducta alimen-
ticia (sic), clasificado como trastorno
en la infancia, la niez y la adolescencia.
La definicin de bulimia empleada en el
presente trabajo se ajusta a los cri-
terios diagnsticos propuestos en el
O.S.M. 111 (13).
Interesa tambin tener en cuenta las
posibles relaciones entre la conducta bu-
Imica y su contraria, la anorxica. En el
caso que estamos estudiando el comien-
zo de los episodios bulmicos estuvo pre-
cedido por un intenso deseo de adelgazar
con el fin de adquirir formas femeninas.
El adelgazamiento logrado nunca sobre-
pas los limites que se pueden considerar
normales para la edad y estatura que la
paciente tena entonces; no obstante,
existen indicios que hablan en favor, si
no de la anorexia mental propiamente di-
cha, s de una conducta anorxica; estos
indicios son los ya referidos deseos de
adelgazar, la edad en que aparecieron es-
tos deseos, la restriccin alimentaria y el
ejercicio fsico que realiz la paciente para
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llevarlos a cabo, la intensa preocupacin
por su imagen corporal y, por ltimo, la
amenorrea, la cual, aunque no conoce-
mos su etiologa, probablemente era psi-
cgena ya que, en la actualidad, la pa-
ciente sufre perodos de amenorrea en las
pocas de mayor ingesta. Parece induda-
ble que existe una ntima relacin entre
algunas formas de bulimia y la anorexia
mental. Para GARFINKEL (14) las pacien-
tes anorxicas con episodios de bulimia
constituyen un subgrupo caracterstico;
de las ciento cuarenta y una pacientes es-
tudiadas por este autor, sesenta y ocho
experimentaban episodios de bulimia; en
el setenta y uno por ciento de stas la bu-
limia se present tras varios meses de res-
triccin alimentaria; no obstante, todas
ellas recurran al vmito tras la ingesta co-
mo forma de mantenerse delgadas. En la
casustica de CASPER, el cuarenta y siete
por ciento de las pacientes presentaban
episodios de bulimia (en las dos terceras
partes seguidos de vmitos autoprovoca-
dos). Para CASPER tambin las anorxi-
cas con bulimia poseen rasgos diferentes
a los de las anorxicas sin bulimia; uno de
ellos es que todas las pacientes recono-
can comer no slo para satisfacer el ham-
bre sino tambin para aliviar emociones
displacientes, como depresin, culpa yan-
siedad, y que una cantidad normal de co-
mida no es suficiente para calmar estas
sensaciones (15). ZIOLKO habla de hi-
perorexia nerviosa, que puede desarro-
llarse a partir de una anorexia mental o al
margen de ella, como enfermedad inde-
pendiente. Esta hiperorexia puede condu-
cir al adelgazamiento si los episodios bu-
lmicos se siguen de vmitos (16). SCHTZE
refiere que puede desarrollarse una buli-
mia a partir de una anorexia inicial. En su
casustica, dos pacientes anorxicas des-
arrollaron una bulimia secundaria, llegan-
do una de ellas a la obesidad (17). WAN-
DEREYCKEN y PIERLOOT establecen tres gru-
pos de anorxicas: las dietistas, las co-
medoras compulsivas y las vomitadoras.
Para estos autores, la anorexia no es una
enfermedad nica, pues en muchos casos
se producen cambiQ.s en el cuadro clnico
de estas pacientes disorticas (18). En
esto coinciden con JEAMMET para el cual
en las alteraciones alimentarias psicge-
nas existe un espectro continuo que abar-
ca desde las formas con restriccin ali-
mentaria hasta las formas bulmicas pu-
ras, pasando por formas mixtas (19).
5. TEORIA PSICODINAMICA DE LA
ADICCION A LA COMIDA
En el captulo precedente se ha consi-
derado la bulimia como una adiccin. Pa-
ra nosotros el origen y naturaleza de la
adiccin no descansan en el efecto farma-
colgico de la droga sino en la peculiar
estructura psicolgica del sujeto adicto.
La adiccin, en tanto conducta, se define
por la intencionalidad que subyace al uso
de una droga, tal como, desde un punto
de vista similar, hizo ver FREUD; deca este
autor que las curas de abstinencia segui-
ran teniendo resultados positivos tan slo
aparentes y efmeros mientras el mdico
se limite a quitarle el narctico al enfer-
mo ... sin preocuparse de la fuente de la
que surge la necesidad imperativa del mis-
mO, y sealaba que no todos los indi-
viduos que han consumido durante algn
tiempo una droga contraen la toxicomana
correspondiente. Para FREUD la droga es-
t destinada a compensar ... directa o in-
directamente, la falta de goces sexuales
(20). Desde nuestro punto de vista se
considera adicto todo sujeto que usa una
droga para evitar el cuestionamiento de
su identidad ante situaciones de conflic-
to (21). Esta definicin pone el acento en
la relacin sujeto-objeto, que se considera
toxicomangea cuando la intencin es pre-
servar la identidad; este apuntalamiento
del self es posible merced a determinadas
caractersticas del objeto droga: por una
parte, este objeto puede ser una sustan-
cia qumica con determinados efectos far-
macolgicos que son aprovechados para
aliviar las sensaciones displacientes (an-
gustia, depresin, etc.) derivadas del cues-
tionamiento de la identidad; por otra par-
te, el uso de un objeto puede estar deter-
404
minado por una ideologa, es decir, por
la valoracin que un grupo social hace de
l; en este caso el uso del este objeto pro-
picia el mantenimiento de la identidad en
el seno de dicho grupo (22). Por ltimo, y
es el caso que nos interesa en este mo-
mento, un objeto puede ser usado por
un sujeto por la peculiar significacin que
ste le confiere, lo que explicara la adic-
cin a los juegos de azar, a la comida, etc.
Ms adelante explicaremos este aspecto
con mayor amplitud. Veamos ahora la es-
tructura de la personalidad del sujeto adic-
to. Las teoras psicoanaliticas hacen ver
que existe una estrecha relacin entre las
adicciones y la enfermedad manacode-
presiva. ROSENFELD refiere que el yo del
adicto a las drogas es dbil y no posee la
fortaleza suficiente para tolerar el dolor de
la depresin recurriendo fcilmente a me-
canismos manacos (23). Estos mecanis-
mos manacos son empleados, funda-
mentalmente, para controlar la ansiedad
paranoide, y son la idealizacin, la iden-
tificacin con un objeto ideal y el control
omnipotente de los objetos. Para ROSEN-
FELD, la droga posee la significacin de un
objeto ideal fcilmente incorporable al self
del sujeto adicto, y la adiccin entraa
una regresin a una etapa de la infancia
caracterizada por la realizacin alucinato-
ria de deseos. En este aspecto se puede
considerar la adiccin como un proceso
semejante al onanismo como, por otra
parte, hizo ver FREUD; para ste, la mas-
turbacin es la primera adiccin, siendo
las dems meros sustitutos de ella (24).
Para nosotros la semejanza entre el ona-
nista y el adicto a las drogas estriba en
que ambos persiguen la consecucin de
una identidad fantstica; el primero por-
que mediante la fantasa masturbatoria
se hace poseedor del objeto ideal y de la
identidad que esta posesin le confiere;
se trata, obviamente, de un dinamismo
psictico, de una conducta psictica, co-
mo hace ver CASTILLA DEL PINO (25). El
segundo, el adicto a las drogas, logra la
identidad deseada mediante el estado de
elacin (exaltacin) que la droga le produ-
ce. Pensemos, por ejemplo, en el alcoh-
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lico: se trata de un neurtico, de un sujeto
con una profunda inaceptacin de s mis-
mo que logra ser compensada mediante
la psicosis que entraa el estado de em-
briaguez.
Las relaciones entre la adiccin, la de-
presin y la etapa oral del desarrollo han
sido bien estudiadas por FENICHEL; para
este autor, tanto la depresin como la
adiccin y las neurosis impulsivas com-
portan una fijacin a la etapa oral; ... el
hecho de que la predisposicin bsica pa-
ra los impulsos patolgicos y para la de-
presin tenga la misma explicacin es
porque la mayor parte de los actos impul-
sivos sirven al propsito de evitar las de-
presiones (26). Es caracterstico el self del
adicto: se trata de una identidad muy pre-
caria, oral, es decir, necesitada constan-
temente de suministros externos para
conservar la autoestima; los adictos son
sujetos que sufren una gran intolerancia
a la frustracin, frente a la que reaccionan
con ansiedad, culpa y tristeza, actitudes
que pueden ser controladas mediante el
recurso a las drogas, que elevaran la auto-
estima hasta los limites deseados. RADO
elabor una teora que explica esta rela-
cin entre la adiccin y la oralidad; segn
este autor, el estado de bienestar provo-
cado por la droga es semejante a la sen-
sacin agradable que sobreviene tras la
ingestin de comida, a lo que denomin
orgasmo alimentario; ste slo guarda
una relacin con la zona oral y es que la
estimulacin de la misma supone el aviso
de la llegada de esta sensacin de bienes-
tar. Por ello, el orgasmo farmacotxico
(bienestar provocado por la droga) no tie-
ne por qu surgir por el estmulo directo
de la zona oral, es decir, por la ingestin
de la droga, sino que puede ser logrado
mediante la incorporacin de la droga por
otras vas; para RADO, ... el exaltado va-
lor ertico de la zona oral debera ser atri-
buido al orgasmo alimentario y no a la
simple estimulacin de esta zona (27).
Refirindose a las drogas qumicas, ad-
vierte sobre la conveniencia de diferenciar
el efecto placentero farmacognico (efec-
to que produce una droga al actuar sobre
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las estructuras nerviosas) del efecto psi-
colgico, derivado de la significacin que
posee la sustancia en tanto mantenedo-
ra de la autoestima; a este otro efecto lo
denomin exaltacin farmacognica y
slo es logrado por sujetos con una iden-
tidad previamente cuestionada, sujetos
que padecen lo que designa como de-
presin tensa o depresin inicial (28).
En los sujetos que no sufren esta depre-
sin la droga slo provocara efectos or-
gnicos, mientras que en los que la sufren
se superponen a estos efectos el de la
exaltacin de la identidad; el papel de la
depresin inicial sera, pues, sensibilizar
al sujeto para la exaltacin farmacognica.
Ahora bien, con la ingestin de comida
no cabe la posibilidad de este placer far-
macognico, cmo se logra en el caso
de la adiccin a la comida el incremento
de la autoestima? Para FENICHEL slo exis-
tira una diferencia entre la adiccin a la
comida y la adiccin a las drogas qumi-
cas y es que el efecto farmacolgico de
estas ltimas complica el cuadro clnico.
De igual modo se pronunci ABRAHAM;
este autor seal tambin la relacin en-
tre la adiccin y el erotismo oral y com-
par a los pacientes con alimentacin com-
pulsiva con los adictos a las drogas, como
los morfinmanos y dipsmanos (29). En
el caso de la comida est claro que no ha
existido un desplazamiento del primitivo
orgasmo alimentario hacia otras formas
de placer; en el lactante el placer alimen-
tario supondra la gratificacin simultnea
del hambre, la sexualidad y la autoestima;
en el adicto a la comida se pone en juego
un mecanismo semejante, propio de la
fase oral del desarrollo; el fin sexual en
esta fase es la asimilacin del objeto, mo-
delo de lo que ms tarde ocupar un rele-
vante lugar en la construccin de la iden-
tidad, la identificacin, por medio de la
cual el sujeto se hace igual al objeto ideal
(30). En la adiccin a la comida, sta posee
un simbolismo especial que permite al-
canzar fines semejantes a los alcanzados
por el lactante, en concreto el incremento
de la autoestima. Segn FENICHEL, ello es
posible porque en etapas ulteriores del
desarrollo se han aadido otros signifi-
cados a los alimentos, que pueden sim-
bolizar de este modo heces, nio (feto) y
pene (31). WULF describe una neurosis
caracterizada por la adiccin a la comida
y un profundo odio inconsciente a la ma-
dre y a la feminidad; el impulso a comer
posee en este caso el significado de in-
corporar un objeto, cuya prdida ha con-
ducido a la paciente a sentirse hambrienta,
constipada, castrada, femenina, gorda
(32). Para FENICHEL, el ansia de comida
estara ligado a los peligros que entraa
la feminidad, lo que a su vez es origen de
fuertes sentimientos de culpa a causa del
oculto significado sdico que encierra.
Para este autor, existe una evidente rela-
cin entre la avidez a la comida, la fobia a
la misma y cierta forma de anorexia; des-
de nuestro punto de vista, mediante la
dinmica hasta ahora expuesta podran
explicarse algunos sntomas de la anore-
xia mental, como las crisis de bulimia (se-
guidas de vmitos) y las tendencias clep-
tmanas descubiertas en las anorxicas
con crisis de bulimia (33), ya que, posible-
mente, los objetos robados tengan el mis-
mo significado inconsciente que la comi-
da, es decir, un significado flico. En el
caso de que los alimentos posean un sig-
nificado flico, las crisis de bulimia entra-
aran la incorporacin al self del falo
deseado, lo que constituye una relacin
metonmica, ya que con la incorporacin
de una parte del objeto -el falo- se pre-
tende la relacin con la totalidad de l. Si
este razonamiento es correcto, la comida
constituye un fetiche y ste, en la mujer,
generalmente, representa el pene que se
desea poseer mediante la identificacin
con la figura paterna (34). WULF se pro-
nuncia en este mismo sentido; para l, en
la adiccin a la comida subyace una in-
troyeccin ertica que toma el lugar de
una relacin genital, y los alimentos po-
seen el significado inconsciente de pene
devorado, explicndose de este modo la
avidez por las comidas repugnantes, sucias
que manifiestan muchas pacientes bulmi-
cas (35). Mediante la incorporacin del
pene se niega la prdida del mismo y se
406
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquialra. Vol. VI. N. o 18. 1986
evita la depresin subsiguiente. Para GRIN- fensa implicada en la bulimia (36). Es una
BERG, la negacin de la prdida del objeto manera, adems, de negar la castracin,
mediante la incorporacin de los alimen- lo que constituye el fundamento del feti-
tos que lo representan es la principal de- chismo en la mujer (37).
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(34) FENICHEL, O., op. cit., pg. 389.
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407
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquia/r{a. Vol. VI. N. o 18. 1986
RESUMEN DE LA PRIMERA PARTE
El presente trabajo tiene dos vertientes, una clnica y otra dinmica. En esta primera
parte se expone, en primer lugar, la historia clnica; a continuacin se explica y discute
el diagnstico. La bulimia es considerada aqu una adiccin. Por ltimo, se expone una
teora dinmica de la adiccin a la comida.
PALABRAS CLAVE
Bulimia; adiccin; etapa oral; introyeccin.
SUMMARY
This paper has a double dimension: c1inic and dynamic. In this first part, the case in
reported and the diagnostic explained and discussed. Bulimia is, here, considered as an
adiction. Finally, a dinamictheory of food adiction is proposed.
KEY WORDS
Bulimia; adiction; oral stage; introjection.
408
SEGUNDA PARTE
&. RELACIONES FAMILIARES
&.1. Actitudesfrentealospadres
Las relaciones de Mara L con sus pa-
dres eran, en su conjunto, fras y distan-
tes, y en muchos casos de mutuo recha-
zo. Slo parcialmenteconocemosel origen
de estas actitudes, pero interesa tener
presente la circularidad de las relaciones
interpersonales en las que el emisor y el
receptor se retroalimentan mediante los
mensajes y metamensajes emitidos por
unoy otro (1).
Respectodelpadredela paciente,cabe
resaltar el desapego que ste le manifes-
taba -oque ella crea que le manifesta-
ba- que, aveces, se convertaen agresi-
vidad. Sin embargo, la actitud de ella ha-
cia su padreera ambivalente: poruna parte
lo odiaba, lo que, tal vez, no constitua
ms que la respuesta lgica a la agresivi-
dad queaqul le mostraba, pero, porotra
parte, en muchos casos, la actitud hacia
l era de amor, inclusoavecesteido de
erotismo. Frente a su madre, la paciente
mantena un profundo rechazo que con-
siderabala respuestaadecuadaalqueaque-
lla le manifestaba. Es importanteexplicar
el origen de esta actitud que mantena
Mara Lrespectoasu madreypara elloes
preciso traer a colacin lo siguiente: de
un modogeneral, lasactitudesfrenteala
madre suelen conectarse con las actitu-
des frente a la maternidad de tal modo
queel aprendizajede sta se realiza aex-
pensas de las identificaciones establecidas
con la figura materna; es poresto queun
rechazodeestafigurasuelaacompaarse
deunrechazodela maternidad. Unejem-
ploilustrativodeestoloconstituyela res-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrfa. Vol. VI. N. n 18. 1986
puesta dada por la paciente a la lmina
sietedelT.A.T. *Estalminaesinteresante
para dilucidar las actitudesfrente a la fi-
guramaternayla maternidad,yaquesue-
leestimularla proyeccinen el sentidode
estableceruna relacin tripartitaentrelos
personajes de la lmina (mujeradulta, ni-
a ymueco), relacinquesuelesercon-
notada de maternofilial. La respuesta a
estalminaesla siguiente:
[7] Esunaniapero...yonodiraquees
un nio, no? Aunquela posicinin-
dica que parece queest ligada a la
madre, est ajena, est en otro pIa-
no, en otro nivel ms bien; est dis-
tante.
Para la interpretacindeesta respuesta
recurriremosala tcnica dela denomina-
da Hermenuticadel Lenguaje, de CASTI-
LLA DEL PINO Ya las investigaciones que
al respectoltimamenteha realizadoVALLS
BLANCO (2). Procederemos a la lectura
sistematizada de esta lmina:
a) El tema del texto queconstituyela
respuesta es la relacin de la nia con
su madre. El rema se refiere al modo c-
mo se verifica esta relacin: la nia se
muestra distante respecto de su madre.
Existeunaperfectaconexinentretemay
rema. No existen subtemas que interese
analizarseparadamente.
b) Diagrama de indicativas y estima-
tivas.
(*) El contenido de la lmina siete del T.A.T.
es el siguiente: una mujer sentada en un sof con
un libroen las manos; juntoaella hayuna nia que
miraal frenteyquetieneunmuecoen susbrazos.
409
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrla. Vol. VI. N. o 18. 1986
Ipv(mujer) -Ip(mueco)
Epf(madre)
Ipv(posicin)
,/
rEv (ligada) '"
rEf (ajena)
rEf (otroplano)
rEf (otronivel)
rEf (distante)
c) La secuencia del texto es la si-
guiente:
Ip Ip rEv Ip aEf 4rEf *
d) Conectivas, lexematografa y gru-
posaloracionales, peroes una conecti-
va adversativa. Los puntos suspensivos
quele siguen expresan la indecisin o in-
seguridad de la paciente frente al deno-
tadonia. Yonodira quees un nio,
no?. Esta duda sobre la denotacin es
interesante porque determina la proyec-
cin subsiguiente; si la duda se refiere a
la nia, la indecisin recaera en su iden-
tidad ertica. Esta duda puede referirse
tambin a si el mueco es talasetrata
deun nio. En el retest se puso de mani-
fiestoquela duda se refera ala nia, ha-
bindose verificado, portanto, una'aluci-
nacinnegativadelmueco.
.(*) Lasabreviaturasempleadassignifican losi-
gUiente:
Ip. Indicativaparcial.
?Ip. Indicativaparcialindecidible.
Ipv. Indicativaverdadera.
-Ip. Bloqueodeindicativaparcial.
rEv. Estimativaparcialrelacionanteverdadera.
rEf. Estimativaparcialrelacionantefalsa.
Epf. Estimativaparcialasertantefalsa.
e) Primerarelectura.
Interesa destacar dos aspectos de la
respuesta: por una parte la alucinacin
negativa del mueco e indecibilidad del
denotadoniay porotra, la estimativa
falsa madre. La alucinacin negativaes
u.na defensa: si un objetomoviliza instan-
ciasnegativasparala identidaddelsujeto
t!endeaser eliminado del campopercep:
tIVO..Noobstante, muchasveces, las ins-
tancias rechazadas se proyectan sobre el
resto de los denotados que conforman
dichocampo (3).
Respecto de la indecibilidad del deno-
tadonia, ha de serconsiderada como
el resultado de la inseguridad que el de-
notado ha despertado en la paciente. Di-
nmicamente, la denotacin indecidible
(que se formula ?I) est a medio camino
entrela verdaderayla falsa. La indecisin
sobre la identidad ertica de la nia es
pues, la proyeccin de la inseguridad
la paciente en esta parcela de su identi-
dad. Por ltimo, interesa exponer, aun-
que sea sucintamente, la dinmica de la
estimativa para explicar la estimativa ma-
dre. Cuando un denotado moviliza un
afecto(E) quedevivirsecomopropiode-
parara inseguridad, el afecto se aade al
denotado sobre el que cabalga y se vive
410
como constatacin de la realidad. En el
presente caso, la connotacin de mater-
nofilial atribuida a la relacin mujer adulta-
nia suscita tal inseguridad que tiende a
servividacomounadenotacin.
f) Segundarelectura.
Todos los elementos denotados en la
lmina son smbolos de la paciente y las
relacionesqueestableceentreellosrepre-
sentan sus relaciones intrapsquicas. Es-
tas relacionesson las siguientes: niega la
existencia del mueco, lo que imposibi-
lita la relacin con l; la relacin entre la
mujeradulta y la nia, connotadas como
madre e hija, son de distanciamiento, de
rupturaentreellas. Todoelloesexpresivo
del rechazo que la paciente hace de su
maternidad; este rechazo se lleva a cabo
endosmomentos: unoimplcitoen la alu-
cinacin negativa del mueco (al que se
puede considerar como smbolo del hijo
de la hija); otroexplcitoen el rechazo de
la relacin entre la nia y su madre. La
dudasobrela identidaderticadela nia,
figura con la que la pacientese identifica
principalmente, puede estar determinada
por la identificacin negativa con la figu-
ra materna, expresada en el rechazo que
hacedesta.
g) Cuarta relectura (lectura metapa-
sicolgica).
La identificacin con la figura materna
constituye la base de la identidad feme-
nina. Segn el modelofreudiano, la inse-
guridad (indecisin)sobrela feminidad es
homologableala inseguridadsobrela po-
sesin del falo, valindose del reduccio-
nismo por el cual la posesin del falo re-
presenta lo masculino y su no posesin
lofemenino. En el presentecaso, la posi-
bilidad de poseer el falo est estrecha-
mente ligada a la identificacin negativa
conlafiguramaterna.
Esta dinmica proyectada en la lmina
siete podra explicar las actitudes que la
paciente manifestaba ante su madre, ya
explicadasanteriormente.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatria. Vol. VI. N. o /8. /986
8.2. Relaciones con el abuelo patemo
El abuelo paternode la paciente ocupa
un lugar importante en la gnesis de su
conflicto. Muricuando la pacientetena
tres aos pese a lo cual an pervive en
su memoria la estrecha relacin emocio-
nal que con l mantuvo. Considera que
era su nieta predilecta y en l encontraba
proteccindelasagresiones procedentes
desus padres. En algunasfantasas dela
paciente estas relaciones con su abuelo
poseen un importantecomponentesexual;
tanto en ellas como en algunos de sus
sueos aparecen escenas de seduccin
cuya relacin con las crisis debulimia se-
rn explicadasposteriormente(Cfr. cap. 8).
7. INFANCIA
La pacienteaport un relato escrito de
su infanciadel cual mencionaremosalgu-
nos fragmentos directamente relaciona-
doscon el conflictoquela llevaconsul-
tarnos. Parte de la infancia de Mara Lse
caracteriz por la ambigedad de su self
ertico,yadescritaen3.3.
[8] Siemprejugaba, no con muecos ni
cosas de nia, sino a los indios; me
sentaba comolos nios; estaba gor-
ditaypelada. Alossieteaosempe-
catrabajaren vacacioneshaciendo
las funciones del nio quetuvo que
veniren milugar.
Esta hiptesis mantenida por la paciente
acerca de la gnesis de su complejo de
masculinidad es verosmil ydebeserteni-
da en cuenta pero noes losuficientemente
explicativa. Es preciso no olvidar al res-
pecto las siguientes dos cosas: 1) que la
configuracin de la identidad ertica es
muy temprana, la ms precoz de todas,
y2) queesta identidad ertica se confor-
maaexpensadela reddeidentificaciones
queconstituyela etapaedpica. Ahorain-
teresa subrayar dos hechos: la relacin
simblica establecida en la infancia entre
la obesidadyla masculinidad (<<me senta-
ba comolosnios. Estaba gordita ypela-
411
Rev. Asoc. Esp. M'IIropsiquiatrfa. Vol. VI. N. 018. 1986
da) por una parte, y por otra, la viven-
cia deesta masculinidadcomouna impo-
sicin de los padres (<<empec a trabajar
en vacacioneshaciendo lasfuncionesdel
nio... ). Si, para nuestra paciente, la
obesidad es un rasgo caracterstico de lo
masculino, la delgadezes una caracters-
tica de la feminidad, como puede infe-
rirsedelodescritoen3.2. Estasimbologa
se conformaexpensas de los mensajes
y metamensajes procedentes de las per-
sonasespecialmentesignificativaspara la
paciente. La identidadesdendolecomu-
nicacional y, por tanto, son los dems
quienes la confirman, aceptan o recha-
zan (4). De este modo, si la paciente re-
cibimensajesymetamensajesconfirma-
torios de las relaciones entre obesidad y
masculinidadigualmenteocurrira respec-
tode la identidad femenina y su relacin
con la delgadez, que se apoya, adems,
en los patrones de conducta vigentes en
nuestrosistema cultural.
8. HIPOTESIS DINAMICA
En 6.2se hizo alusin a la estrecha re-
lacin emocional impregnada de un im-
portante componente sexual que mantu-
vo Mara L con su abuelo paterno. Tam-
binsealudiala relacinexistenteentre
estecomponentesexualylascrisisdebu-
limia. Un ejemplo de ello es el siguiente
fragmentodeuna de lasasociacionesve-
rificadasporlapaciente:
[9] Lo primero quese me viene a la ca-
beza es sentirme protegida. Se me
vieneala cabeza miabuelo, pero no
es l, notiene cara. Al pensar en la
comida siento un gran placer; mien-
trastantosemevieneala cabeza mi
abuelo; me tena cogida en sus bra-
zos. Cuando pienso en la comida a
veces llego asentir como un orgas-
mo. El otroda lleguapensar en el
pene de mi abuelo. Pienso que el
penede miabuelotena queser for-
zosamente como el de M; sin em-
bargo, el pene de mi amigo lo veo
distanteeneltiempo.
En estasdeclaracionespuedeverse c-
mo la necesidad de proteccin ha sido
desplazada del abuelo a M. Existen, por
tanto, al respectodosfantasas inconscien-
tes, la que homologa la comida con el
pene, por una parte, y la que homologa
la imagen del abuelo con la de M, por
otra. La proteccin queen el pasado en-
contrenaqulesbuscadaahoraenste.
Peroesta relacinentreprotectoryprote-
gida tiene un componente sexual que ha
sidosustituidoporla comida [4]. Porello,
es posible deducir que el acto de comer
entraa la incorporacinde un objetode-
seado; la comida sera, segn permite in-
ferir el contenido de las asociaciones de
la paciente, unsmboloflicoycon su in-
gestintrata deincorporarasu seU el pene
deseado. Segn esto, la relacin que man-
tuvo con su abuelo - desplazado ahora
a M, representante, a su vez, del padre,
como ms tarde veremos- posee dos
rasgos, uno de relacin objetal y otro de
identificacin. El primero, la relacin ob-
jetal, consiste en la posesin ertica del
objeto(quepuedeexpresarsemediantela
frmula tenera); en la identificacin el
mecanismo consiste en hacerse igual al
objeto, ya sea en su totalidado, loquees
ms frecuente, mediante una parte de
l quelo representa (la identificacin po-
dra resumirse en la frmula ser como)
(5). Ahora bien, una relacin objetal pue-
de convertirse en una identificacin con
el objetocuandosetratadenegarsu pr-
dida; es decir, una manera de poseer al
objeto no logrado o logrado pero perdi-
do consiste en hacerse igual a l. Otras
vecesocurrelocontrario: la identificacin
con el objeto constituye el paso prelimi-
nar asu conversin en objeto sexual. En
el caso queaqu estudiamos, el mecanis-
modeidentificacinexplicara el comple-
jode masculinidadque sufre la paciente.
y ello es posible considerando la comida
como un smbolo flico, por lo cual, con
su ingestin, se obtendra la masculini-
dad(obesidad) hacindosela pacienteigual
412
ala personadeseada (abuelo, padre). Las
siguientes asociaciones son demostrativas
al respecto:
[10] Alpensaren algoquemeproduzca
placerpiensoen elorgasmo; pienso
en unpene: debeserdeunaperso-
na mayor como M. Recuerdo una
vez, cuandoyotena sieteaos, que
le vi el pene a mi padre, pero yo
asocio pene con el de mi amigo.
Al pensar en un pene de un mo-
mentoanteriorpienso en mi abuelo,
pero yo no he visto el pene de mi
abuelo, pienso en una barriga que
se lotapa.
Estoltimopuedeguardarrelacin con
losiguiente:
[11] Quiz yo quiera engordar y tener
mucho vientre para tapar mi sexo.
En estas asociacionesexpresa la nega-
cin de sus genitalesy la identificacin ve-
rificada con su abuelo. Esta negacin es
ilustrativadelcomplejodecastracinoculto
tras la bulimia: la grasa acumulada en su
abdomen representaal falo queno posee
yqueincorporaconlacomida.
La comida yla obesidadtienen aquun
mismo valor pues la paciente come, en-
tre otras cosas, para estar obesa. La bu-
limiaeslaexpresinde, porunaparte, los
sentimientos de culpa derivados de los
deseosincestuosos, y, porotra, dela ex-
piacin de esta culpa mediante la identi-
ficacin con el padre, incorporando a su
identidad el falo deseado. Las crisis de
bulimia se explican a partir del complejo
de masculinidad, que, a su vez, tiene su
origen en la red de identificacionesacon-
tecidasen su infancia. Comose ha dicho
antes, las relaciones familiares se carac-
terizan por, al menos, los tres rasgos si-
guientes: 1) fijacin del abuelo; 2) ambi-
balencia frente al padre, y 3) rechazo de
la madre. En la figura del abuelo conver-
gen dos dinamismos: la relacin objetaI
(el abueloes tomadoentoncescomoob-
jetosexual)ylaidentificacin,siendoesta
Rev. Asoc. Esp. NeuropsiquiQ(r(Q. Vol. VI. N. o /8. /986
identificacin una consecuencia de la frus-
tracin de la relacin objeta!. Dicho con
otraspalabras, quererser comoel abuelo
es la alternativa a su prdida. Esta iden-
tificacines la base del complejodemas-
culinidad, el cual tiene su momento cr-
tico en la pubertad, momento en el cual
el padrevieneaocuparel lugardelabue-
lo. Adoptarunaidentidadfemeninaimpli-
ca desear al padre, lo que es fuente de
intensossentimientosde culpa. Para evi-
tarlos, se hace igual al padre, lo que im-
plica la adopcin de la identidad mascu-
linaqueesteposee, paralocual haceuso
de un mecanismo regresivo, muy prima-
rio, comoes la incorporacin,queconsti-
tuyelaadiccinalacomida.Todoestose
haceevidenteen el relatoquela paciente
hizo acerca de la forma como comenz
su voracidad [6]: estar delgada -serfe-
menina- significa poseer atractivo sexual
ante el hombre, en este momento repre-
sentado por el padre; este deseo de ser
femenina se frustra cuando su padre la
obligaacomery,portanto,aestargorda,
es decir, sin atractivo sexual, masculina.
Comerconstituye,pues, unadefensafrente
alossentimientosdeculpa; esuncastigo
al que la somete el padre. La identifica-
cin negativa con la figura materna po-
sibilitara la identificacin positiva con la
paterna. La ambivalencia que la paciente
muestra frente a su padre se puede ex-
plicar del siguiente modo: en cuanto fi-
gura desplazada del abuelo, lo ama; en
cuantoafiguraquefrustra,loodia.
9. RELACIONES OBJETALES
Segnloexpuestoen el captuloprece-
dente, son posibles dos modos de rela-
cin objeta!. Si no comese torna sexual-
menteatractivaanteel hombre,el cualse
convierte as en objetosexual; esta posi-
bilidad,comosesabe, leestvedadayes
fuente de sentimientos de culpa. Pero,
porotra parte, comoya se ha dicho, co-
merimplicaadoptarunaidentidadmascu-
lina; en este caso es posible la eleccin
413
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrla. Vol. VI. N. o /8. /986
de objeto homosexual. Veamos ambas
posibilidades.
9.1. Elobjetoheterosexual
Esta eleccin objetal est determinada
por el complejo de castracin y por los
sentimientos de culpa derivados del he-
chodequetoda relacin heterosexual es
vividacomorelacinincestuosa. Ya se ha
dichoquela relacin con Msustituyeala
relacin con su padre; la relacin con M
slo le es posiblesi no la vive como rela-
cin sexual y conserva su carcter pater-
nofilial,su carcterdeproteccin.
[12] El verano pasado fueahacerun cur-
silloala ciudad Nycuandovolv vi
quehabaadelgazadobastante. Fui
averaMquesealegrdevermedel-
gada. En el contactosexualquetu-
vimossent que haba gozado con-
migoyquehaba deseado mi cuer-
po como nunca lo haba hecho.
Estomealegr, mesentconfuerza
para seguir bajando de peso. Creo
que l confiaba en que, esta vez,
despus de haberlo intentado tan-
tasveces, loibaaconseguir. Apar-
tirdeestasituacinnobajdepeso
sino que empec asubir hasta en-
gordardiezkilos.
Si M representa al padre, la relacin
con l slo le es posible si se mantiene
obesa. La obesidad permite que sea una
de proteccin. Si adelgaza, esta
relaCin se sexualiza y se torna una rela-
cin incestuosa, fuente de sentimientos
deculpa:
[13] Necesito relaciones sexuales; si no
lastengomesientomal, perosi las
tengo y son placenteras, me pre-
guntocmo puedoatraeraun hom-
bresiendocomosoy. Entoncesme
pongoacomercomounaloca.
Es decir, mediante la bulimia destruye
su atractivo sexual femenino. La bulimia
est determinada porlossentimientosde
culpa que despierta los deseos incestuo-
sos. Comprendela negacindela prdida
del objeto amoroso identificndose con l,
loqueequivaleala negacindela castra-
cin mediante el acto de incorporar el
pene,adquiriendodeestemodounpene
ilusorio [RADO (6)]. Perola intensidadde
los deseos incestuosos, es decir, hetero-
sexuales, y la fragilidad de los mecanis-
mosdedefensaempleadoshacequeemer-
jan constantemente los sentimientos de
culpa, loque explica la reiteracin de las
crisisde bulimia. La intensidad de los de-
seos incestuosos procede de la sobre-
erotizacin a que la someti su abuelo,
del cual el padreesun objetodesplazado.
La prohibicin de los deseos incestuosos
constituye, pues, el pilar principal sobre
el que asienta el conflicto de la paciente
y la fuerza de los mismos procede de la
fijacinalafiguradesuabuelo.
La interpretacin de la lmina trece *
del T.A.T. ilustra un aspecto de lo ante-
riormente dicho. La respuesta a esta l-
minaeslasiguiente:
[14] De entrada me fijo ms en el hom-
bre, no s porqu. Esta si que me
resulta difcil. Es que la expresin
del hombremedicealgoperonos
qu es; no s si es decepcin. S.
Yala mujerlasientoahvaca, no?
Nos, esquela mujerno... Da igual.
Sobre esta respuesta existen un con-
juntode asociacionesqueamplan el tex-
to, facilitando de este modo su interpre-
tacin y haciendo innecesario recurrir a
unalecturasistematizadamedianteel m-
todo de Hermenutica del Lenguaje,
comose hizocon la respuesta ala lmina
siete(Cfr. pgs.20-23). El diagramadein-
dicativas y estimativas correspondiente a
la lminatreceeselsiguiente:
(*) El contenido dela lmina trece es: un hom-
bre en primer plano, de pie, se cubre el rostro con
un brazo. Detrs, una mujer acostada con los pe-
chosdescubiertos.
414
1
Itv* (esta)
"Etv(difcil)
/
Ipv(hombre) Ipv(mujer)
.J' Epv(vaca)
,/
Ipv(expresin)
\ Epv(dicealgo)
\
\
rEy(decepcin)
La estimativa total difcil contamina
el resto del discurso y expresa la ubica-
cin del conflicto: la dificultad radica en
la relacin hombre-mujer. Esta dificultad
para la relacin explica la imprecisin y
bloqueo de las restantes estimativas (<<al-
go, no s qu es, no s, es que la
mujer no...). La identificacin principal
se verifica con la figura masculina de la
lmina y las imgenes con que opera la
pacienteanteuna relacin hombre-mujer
serandedecepcindeaqulanteelvaco
de sta. Algunos fragmentos de las aso-
ciaciones antes mencionadas permiten
ampliarestainterpretacin:
[15] El hombrees ms grfico; la mujer
nomedicenada,laveofra, pasiva;
ahorapiensoqueestmuerta.
(Acerca de la figura femenina de la
lmina) ... a lo mejor es el smbolo
de la mujer. Veo un cuerpo, slo
eso.
(Responde a la pregunta, y si es
una relacin sexual?). Si fuera una
relacin sexual estegestodel hom-
bre sera de huida porque encuen-
tra vaco... ella no tiene otra alter-
nativaquequedarseas, esuncuerpo.
Destaca en esteconjuntodeasociacio-
nes la proyeccin del conflicto en la fi-
(*) Itv. Indicativatotalverdadera.
Etv. Estimativatotalverdadera.
Epv. Estimativaparcialverdadera.
El resto de las abreviaturas pueden verse en la
nota de la pg. 410.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrfa. Vol. VI. N. o 18. 1986
gura femenina de la lmina, smbolo en
estecaso dela mujer, dela feminidad. La
relacin sexual es eludidatantoen la res-
puesta inicial como en las asociaciones
posteriores,esel hombrequienhuyeante
el vaco que halla en la mujer. Si se con-
sideran ambas figuras de la lmina como
smbolosde diferentesaspectosde la iden-
tidaddela pacienteresultaquesu imagen
de lo masculino es positiva, ms expresi-
va, dice, ms quela correspondiente a
la femenina; sta est vaca de conteni-
doysolamenteun cuerpo inertela repre-
senta. La feminidadest representadapor
uncuerpoinexpresivo,inerte;la mujeres,
antetodo, uncuerpo, loqueexplicara la
proyeccin del conflicto en la corporali-
dad,enelcuerpocomosignificanteertico.
9.2. Elobjetohomosexual
En la mujer, la identificacin con la fi-
gura paterna, derivada del complejo de
castracin, sueleser el origen detenden-
cias homosexuales, cuando node un ho-
mosexualismo dominante (7). Segn FE-
NICHEL, para explicar la gnesis de la ho-
mosexualidad femenina no slo debe te-
nerseen cuenta el apartamientodela he-
terosexualidad que propicia el complejo
decastracin, sino, tambin, la atraccin
hacia la madre a partir de precoces fija-
ciones aella (8). En el caso que estamos
estudiando, el complejo decastracin no
conduceala pacienteaapartarse del pa-
dre como objeto sexual, sino a la identi-
ficacin con l, dando lugara lo que he-
mos denominado complejo de masculini-
dad; esto, juntoa la inexistencia de una
fijacin a la madre, hace que la posibili-
daddeuna eleccindeobjetodetipoho-
mosexual slo surja como mecanismo
compensador de la relacin heterosexual
frustrada. Una expresin de este homo-
sexualismo vicariante esel sueosiguiente:
[16] Lleguen trenaunaciudad. Vibal-
conesconfloresysupequeestaba
allM,al quelegustabanmucholas
flores. De pronto me encontr en
415
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrla. Vol. VI. N. o lB. 19B6
unahabitacin,sentadaen uname- que dejaba notarse mis acmulos
sa; a mi izquierda, sentados en la degrasa. Alalzarla miradavi cmo
mesa, su hijo -deM- ysu novia, tenasobremisrodillasaunajoven-
que resultaban ser un matrimonio cita muylinda con rizos en el pelo
amigomo.Amiderechamiherma- y a la que besaba con mucha ter-
na; l - M- frente a m, separn- nura por toda la cara. Sent que a
donos la mesa y como si apenas pesar de cmo la besaba la estaba
nos conociramos. Hablamos nor- queriendocomoauna mujer. Sent
malmente. quenoquerasabernadadem. En
ese momento me despert sobre-
[17] En un momento empez a llegar saltada.
gente; se iba a celebrar una reu-
nin, nos dequ. La gentese iba Para su interpretacin, porrazones prag-
sentando y yo quedaba agran dis- mticas, hemosdivididoel relatodel sue-
tancia del. Yo haba agachado la o en dos partes. El diagrama de indica-
cabezaparaarreglarmicamisa, que tivas y estimativas de cada una de estas
me haca sentirme incmoda por- partesesel siguiente:
[16]
It(ciudad)
1
Ip(M)
rE (legustan)
rE (est en la
Ip(balcones
ciudad)
Ip'(flores)
Ip (habitacin)
Ip(hijoynovia) !p(M) ,Ip(MaraL)
Ip(hermana)
\
\
\
\ ...
rE (amigos)

rE'(noconoce)
'1\
I
I
I
I ",'"
-,_ 1'"
rE(hablamos)
1\
416
Rev. Asoc. Esp. NelH'opsiquiatra. Vol. VI. N. " 18. 1986
[17]
It * (habitacin)
Ip(M)
1',
"-
,
/\
Ip (gente) Ip (Mara L) f- Ip (joven)
/' 71 1rE (beso) - - - - - .
-7 rE (la quiero) __ - _-"HE (no me qUiere)
.... rE (distancian)
a) Primera lectura.
Algunas claves para las lecturas ulterio-
res son las siguientes: En la parte [16], la
ciudad se refiere a Crdoba, donde sola
viajar Mara L para reunirse ocultamente
con M. Las flores indican la presencia
de M en la ciudad. En la habitacin hay un
conjunto de personas que mantienen en-
tre s ciertas relaciones; as, la presencia
del hijo de M indica la paternidad de ste.
La hermana de la soante puede ser un
smbolo de la feminidad (la paciente la
califica de coqueta, lo que se corres-
ponde con su imagen de mujer muy fe-
menina). Dada la presencia de estas per-
sonas, la relacin que habitualmente man-
tienen Mara L y M no es posible por lo
que simulan que casi no se conocen, es
decir, en ese momento slo les es posible
hablar normalmente, sin revelar la autn-
tica relacin existente entre ambos. En la
parte [17], la llegada de la gente hace que
Mara L y M se distancien, es decir, se
torna ms difcil an la relacin entre am-
bos. En determinado momento se hace
ostensible la obesidad de Mara L, lo que
la incomoda y hace que trate de ocul-
(*) 11. Indicativa total.
Ip. Indicativa parcial.
Ip'. Indicativa parcial de segundo nivel.
rE. Estimativa relacionante.
Ip (grasa)
rE (se nota)
rE (incmoda)
tarla. Al hacerse evidente la obesidad sur-
ge un nuevo personaje, la jovencita,
con la que mantiene una relacin que es
tanto de ternura como sensual. Entonces
es rechazada por la jovencita.
La primera escena del sueo es un resto
diurno, es decir, se trata de hechos de la
realidad emprica que han estimulado la
produccin del sueo. En este caso, el
resto diurno hace ver la ndole de la rela-
cin que mantienen Mara L y su amante.
b) Segunda y tercera lecturas.
En la parte [16], la soante est reunida
con varias personas cuyas imgenes son
las siguientes: M es calificadq de padre,
esto es, en este momento lo relevante de
l es que es padre. La relacin del hijo de
M con su novia-esposa es una relacin ins-
titucionalizada, es decir, permitida. La
imagen que se le confiere a la hermana
de la soante es de mujer muy femenina.
Segn estas imgenes, la relacin que
habitualmente mantienen Mara L y su
amante, expresada en el resto diurno, no
est permitida por ser una relacin inces-
tuosa. Dicho de otro modo: si adopta la
imagen de su hermana (femenina), la re-
lacin con M es relacin con el padre (con
la imagen paterna) que est prohibida
417
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrfa. Vol. VI. N. 018. 1986
pornosersemejanteala quemantieneel
hijode M consu novia-esposa. La segun-
da parte del sueo [17] es una consecuen
cia de la anterior. Ahora son los dems
quieneshacen inviablela relacin con M;
los dems cumplen aqu el papel defigu-
ras normativas que prohiben las relacio-
nes incestuosas. Por otra parte, ante los
demsse haceevidente un aspecto inde-
seabledesu identidad, la grasa, ycuando
esto sucede, emerge otra imagen de s,
la jovencita, con la que mantiene una re-
lacin de carcter homosexual. Parece,
pues, que la obesidad es una expresin
desuhomosexualidad. Si ahora se recu-
rre a la hiptesis segn la cual la obesi-
dad es un smbolo flico, se hace ms
fcil inteligir el significado del sueo. En
la primera parte [16], cuando la soante
es femenina (hermana), no es posible la
relacin sexual porque sera una relacin
incestuosa (M = padre). La alternativa es
mostrarla masculinidad (grasa) y, enton-
ces, la relacin posibleeshomosexual. En
ltimainstanciasetrata,msbien, deuna
relacin heterosexual, puestoquese veri-
fica entre sus imgenes masculina y fe-
menina. Es interesantelandoledela rela-
cin que mantiene con la jovencita: se
trata de una relacin tantodeternura co-
mo sensual. Como la jovencita es un as-
pecto de s misma y la obesidad es una
consecuencia de la identificacin con la
figurapaterna (jovencita= Mara Lnia; pa-
dre= Mara L obesa), la relacin homo-
sexual representa la relacin que la
soante desea mantener con su pa-
dre. Se podra expresar mediante la
siguientefrmula: tevayaquerer -ala
jovencita- comoyodeseo quemi padre
me quiera a m. Pero, al igual que en la
parte [16], esta relacin tambin se re-
chaza, proyectndoseel rechazo en la jo-
vencita (<<sent que no quera saber nada
dem).
La relacin homosexual supone una
compensacindela relacin heterosexual
frustrada. La obesidad posee un signifi-
cadosemejante: es la consecuencia de la
frustracin de los deseos incestuosos.
Otroejemplodeelloesel siguientesueo:
[18] Mtenaunafiestaoreunin. Yoes-
taba all pero no tena relacin con
aquellagente; yotena una relacin
de servidumbre o de portera. Era
unasubordinada. El hablconmigo
y le dije que lo llamara. De pronto
entr en un cine y en el escenario
haba una mujer gorda, grotesca,
con la cara de una amiga. Me fui
conella. Ella estabamuycariosa.
A partirde los datosqueahora posee-
mos es posible la interpretacin de este
sueo. Sabemosque M es la imagen pa-
terna, queseexpresaen el sueomedian-
te la relacin de subordinada, asimtrica,
quela soantemantienecon l. La mujer
delcinerepresenta dosaspectosde la iden-
tidad de la soante, el masculino (mujer
grotesca y gorda) y el femenino (cara de
la amiga). La relacin homosexual (<<esta-
ba muycariosa) es, portanto, una re-
lacindesu partemasculina con la feme-
nina, y es una consecuencia de la rela-
cinquemantieneconM.
El homosexualismoexpresadoen estos
dos sueos constituye una defensa fren-
tealossentimientosde culpa queprovo-
ca la relacin heterosexual. Tambin es
un mecanismo compensadorde losdeseos
incestuosos, ya queen la relacin homo-
sexual trata de reproducir la relacin que
desea mantener con su padre, o bien re-
vivirlaquemantuvoconsu abuelo.
10. RESULTADOS
La pacientefuedada dealtatrastreinta
y cincoentrevistaspsicoteraputicas; pe-
saba entoncessesenta ydoskilos, es de-
cir, veintids menos que en el momento
de su primera consulta en nuestro Dis-
pensario. Los episodiosde bulimia desapa-
recieron progresivamente, no presentan-
do ninguno desde un mes antes del al-
ta. La mejora clnica en lo que respecta
al sndrome bulmico es, pues, evidente.
No se puede decir lo mismo del resto de
lossntomas; en unaentrevistadecontrol
418
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquialr(a. Vol. VI. N. o 18. 1986
realizada un ao despus aunque perma- la del impulso sino, tan slo, la modifi-
neca delgada, an experimentabafrecuen- cacin de la estructura defensiva organi-
tes episodios caracterizados por tristeza, zadafrenteal.
apata, dificultadparalasrelacionesinter-
personales, etc. Es decir, algunos de los Desdeel puntodevista psicopatolgico,
sntomasconstituyentesdel sndromeca- el proceso de curacin se materializ en
racterial no haban sido totalmentesupe- una mayoramplituddel Yoconseguida al
rados. Ello podra explicarse mediante la hacerse conscientes parcelas conflictivas
permanencia de algunos de los dinamis- dela identidadque,alestarantesocultas,
mos de defensa que usaba frente a sus impedan la operacin racional con ellas;
conflictos. A veces ocurre que desapa- algunasdeestasparcelasya han sidoex-
recen lossntomasypermanecenloscon- puestasen el presentetrabajo, comoesel
flictos que los provocaron. Los sntomas caso del significadode la bulimia, las ra-
son defensas frente a determinados im- ces del complejo de masculinidad, el ho-
pulsosvividoscomopeligrosospara laiden- mosexualismo encubierto tras el mismo,
tidad; su desaparicin nosiempre implica etctera.
BIBLlOGRAFIA
(5) GRINBERG, L.: Teora de la identificacin. Bue-
(1) WATZLAWICK, P.; BEAVIN, J.H.;JACKSON, D. D.:
nosAires, 1978.
Teora de la comunicacin humana. Verso esp. Bar-
(6) RADa, S.: El temor a la castracin en las mu-
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BuenosAires,2. a edic.
menutica del Lenguaje. Barcelona, 1975. 3. a edic.
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VALLS BLANCO, J. M.: Formalizacin del T.A. T. Te-
de castracin femenino, en Psicoanlisis clnico.
Verso esp. BuenosAires,2. a edic.
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1984.
(8) FENICHEL, O.: Teora psicoanaltica de las neu-
(3) CASTILLA DEL PINO, C.: La alucinacin nega-
rosis. Verso esp. Buenos Aires, 1966, 1. a edic., p-
tiva, enViejayNuevapsiquiatra. Madrid, 1978.
gina382.
(4) WATZLAWICKetal. Op. cit. en nota(1).
RESUMEN DE LA SEGUNDA PARTE
En estasegundapartese haceunbreveestudiobiogrficodela pacienteyseexpo-
ne una hiptesisdinmicade lossntomas. SeaportananlisisdelminasdelT.A.T.y
sueos realizados mediante la Hermenutica del Lenguaje.
PALABRAS CLAVE
Complejo de masculinidad; identificacin; culpa.
SUMMARY
Inthesecondpart,abriefbiographicalstudyofdepatientismadeanddynamichy-
potesisofsymptomsis proposed. Analysis ofdreamsand picturesfromT.A.T., reali-
zed through Hermeneutic Analysis of Language, are included.
KEY WORDS
Masculinitycomplex; identification; guilt.
419