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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

CUIDADOS DE ENFERMERA DEL NIO Y DEL


ADOLESCENTE II

TEMA:
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN UN NIO CON EL
SINDROME DE STEVEN JOHNSON, TENDIDO DE
CAMA, HIGIENE PERINEAL Y SONDAJE VESICAL

PROFESORA:
Dra. Orfelina Marias A.

ALUMNA:

Karla Shantell Ninatanta Balboa

CICLO:
VIII
LIMA PERU
2014 - I

TENDIDO DE CAMA
La cama es especialmente importante para la mayora de las personas enfermas.
Estando hospitalizados, puede ser lo nico que siente completamente suyo. Gran parte
de la comodidad del paciente depende del estado de su cama, especialmente si pasa en
ella periodos prolongados.
Tradicionalmente, las camas se hacen despus de baar al paciente. Se cambian las
sbanas sucias y se ventilan y arreglan nuevamente. Tambin es muy importante
cambiar las sbanas siempre que se ensucien. La ropa hmeda o sucia predispone a
alteraciones e infecciones de la piel.
TIPOS DE CAMA SEGN SU PROPSITO
Hay varias formas de hacer una cama y cada una tiene un propsito:
Cama cerrada: es una cama vaca, se hace cuando el paciente se da de alta.

Cama abierta: es la cama ocupada por un paciente.

Cama post quirrgica, de anestesia o de recuperacin: se utiliza para pacientes


inmediatamente despus de la ciruga.

ROPA DE CAMA
La ropa de cama necesaria para el armado bsico en las instituciones hospitalarias
consiste en:
Dos sbanas

Una funda para almohada

Una sbana para traccin (sbana clnica o zalea)

Una o dos frazadas

Un cubrecama

TENDIDO DE CAMA CERRADA


Son las maniobras que se efectan para cambiar la ropa de la cama que no est asignada
a ningn paciente.
TCNICA:
1. Lavarse las manos con agua y jabn.
2. Preparar el equipo.
3. Colocarlo sobre la silla de la unidad del paciente en orden de uso o sobre una mesa
auxiliar.
4. Colocarse guantes si la ropa de cama est sucia con lquidos corporales.
5. Regular la altura de la cama para trabajar cmodamente.
6. Aflojar la ropa sucia. Arrollarla con la parte sucia por dentro, desde la cabecera
hasta el pie de la cama. Evitar el contacto con la piel o ropa. Colocarla en un
recipiente o una bolsa, no en el piso.
7. Lavarse nuevamente las manos con agua y jabn.

8. Hacer limpieza de la parte expuesta del colchn.


9. Colocar la sbana base doblada en el cuadrante superior del colchn cercano a su
cuerpo; dejar lo suficiente para introducirla debajo de la cabecera del colchn.
10. Desdoblar el pliegue de la sbana de su lado, desdoblar el resto y colocarse mirando
a la cabecera para levantar el colchn e introducir la sbana debajo de ste
triangulando las esquinas para mantener la sbana libre de arrugas.
11. Realizar el mismo procedimiento con el extremo inferior.
12. Colocar la zalea a unos 40cm del borde superior del colchn e introducir los
extremos debajo de ste. En el caso de utilizar una sbana doblada, colocar el
doblez hacia arriba para evitar molestias al paciente.
13. Extender la sbana superior con el borde ancho a la altura superior del colchn y el
sobrante hacia los pies de la cama.
14. Colocar la frazada 30cm por debajo de la cabecera y extenderla hacia los pies.
15. Formar en ambos extremos inferiores las esquinas mitradas.
16. Colocar el borde superior del cobertor a la altura del colchn en la cabecera e
introducir el extremo inferior por debajo del colchn, formando tringulo pero dejando
los costados libres con el fin de cubrir la estructura metlica de la cama.
17. Forrar la frazada con los centmetros de cobertor que sobresalen y doblar el sobrante
de sbana superior sobre stos.
18. Colocar la funda de la almohada sobre la cama. Juntar las esquinas de la almohada
con una mano y con la otra abrir la funda e introducir la almohada. Colocar la
almohada enfundada con la abertura hacia el extremo contrario a la puerta para
favorecer la esttica.

TENDIDO DE CAMA ABIERTA


Son las maniobras que se efectan para cambiar la ropa de la cama que est ocupada
por paciente.
TCNICA:
1.
Valorar al paciente y ayudarlo a levantarse.
2.
Deshacer la cama comprobando que no haya objetos personales
3.
Doblar la ropa de cama que se pueda reutilizar

4.

5.

El tendido se realiza de la misma manera que la cama cerrada con la salvedad


de
que antes de introducir las ropas en la parte inferior del colchn se forma un
pliegue horizontal en la sbana superior y en la frazada, para evitar que la ropa
presione los pies del paciente.
Ofrecer al paciente comodidad y seguridad. Si es necesario, ayudarlo a
acostarse en la cama.

FORMAS DE PRESENTAR LA CAMA ABIERTA


EN PICO O SOBRE: Doblar los extremos superiores de la sbana superior, la
frazada y el cobertor hacia el centro formando un tringulo. El vrtice de arriba se
dobla hacia la parte inferior de la cama.
EN ACORDEN: Formar con la sbana superior, la frazada y el cobertor pliegues
de 30cm, superponindolos hasta llegar a la parte inferior de la cama.

TENDIDO DE CAMA ABIERTA CON PACIENTE


Es el cambio de ropa de cama cuando el paciente debe permanecer en ella.
TCNICA:
1.
Lavarse las manos con agua y jabn.
2.
Preparar el equipo.
3.
Colocarlo sobre la silla de la unidad del paciente en orden de uso o sobre una
mesa auxiliar.
4.
Colocarse guantes o manoplas.
5.
Regular la altura de la cama para trabajar cmodamente.
6.
Retirar la baranda de la cama del lado en el que se colocar la enfermera.
7.
Retirar la frazada y el cobertor, doblarlos y colocarlos en la silla o mesa auxiliar
en el caso que puedan ser reutilizados.

8.
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18.

Aflojar la ropa sucia. Evitar el contacto con la piel o ropa.


Rotar al paciente hacia el lado de la cama que posee baranda.
Extender longitudinalmente sobre el colchn la sbana inferior y la zalea,
doblando en acorden la parte que se va a extender luego sobre el lugar que
est ocupando el paciente.
Colocar debajo del colchn la parte que qued libre doblando las esquinas en
forma de mitra.
Ayudar al paciente a darse vuelta hacia el lado limpio de la cama y subir la
baranda.
Dirigirse hacia el otro extremo de la cama, bajar la baranda y retirar la ropa
usada colocndola en el recipiente o bolsa.
Desdoblar la sbana y la zalea extendindolas para que queden sin arrugas,
colocando el sobrante debajo del colchn y triangulando las esquinas.
Ayudar al paciente a colocarse en el centro de la cama.
Colocar la sbana superior, frazada y cobertor.
Colocar la almohada reenfundada bajo la cabeza del paciente.
Subir la baranda. Reajustar la posicin de la cama.

TENDIDO DE CAMA POST QUIRRGICA


1. Tender la sbana inferior y zalea con la tcnica conocida.
2. Doblar la sbana superior, la frazada y el cobertor del lado que va a ingresar el
paciente formando un tringulo y realizar dos dobleces longitudinales de forma que
quede un rectngulo hacia el lado contrario.
3. No colocar la almohada.

HIGIENE PERINEAL

Anatmicamente, el perineo es la regin, de forma romboidal, que se extiende en longitud


desde el subpubis hasta la punta del cccix y en anchura desde una tuberosidad
isquitica hasta la otra.
La higiene perineal es la limpieza que se realiza a los genitales externos, el perineo y la
zona anal con agua, jabn y solucin antisptica, si fuera necesario.
PRECAUCIONES:

Mantener la privacidad del paciente.


No colocarle la cua fra al paciente.

Asegrese de que el paciente quede bien colocado sobre la cua.

Use material estril en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas en esa


regin.

Extreme los cuidados en la higiene perineal, para evitar la contaminacin de la uretra y


la vagina con los microorganismos existentes en las heces fecales.

Para lavar o secar la regin utilice el material limpio, de esta forma se previene la
diseminacin de las secreciones contaminadas.

En el hombre, retraiga el prepucio, enjuague bien, pero no seque el glande, pues la


humedad proporciona lubricacin y evita el roce al volver el prepucio a su lugar. Esto
ltimo se debe hacer para evitar constriccin del pene, que puede dar por resultado
edema y dao hstico.

En la mujer, seque bien la regin, ya que la humedad puede irritar la piel y causar
molestias.

Si la persona tiene en la zona restos de heces fecales o sufre de incontinencia fecal,


limpie primero el exceso de excremento con papel higinico y asee la regin para
eliminar los restos de heces fecales y el mal olor.

El enfermero debe proteger sus manos al realizar la higiene de los genitales del
paciente con dediles o guantes.

EQUIPO:

Paos, toallitas o similar y/o algodn estril (si es necesario).


Sbana tirante y hule.

Cua.

Jabn.

Guantes.

Gasa.

Recipiente con agua estril (en caso de intervencin quirrgica).

Solucin antisptica (si est indicada).

Papel higinico (si es necesario).

Recipiente de desechos.

PROCEDIMIENTOS:

Aisle al paciente con el parabn.


Proteja la cama con la sbana tirante y el hule

Coloque la cua segn la tcnica establecida.

Coloque al paciente en posicin ginecolgica; en caso de que sea necesario cubrir la


regin anal, colquelo en posicin de Sims.

Tenga en cuenta la privacidad del paciente y cbralo adecuadamente.

Ofrzcale el pao o algodn con jabn, si el paciente puede realizar por s mismo el
aseo; si no puede, lo realizar el enfermero con un pao previamente enjabonado o
mediante una pinza, en caso de que su afeccin lo requiera

EN LA MUJER:
1. Separe con una mano los labios mayores de la vulva, lave y enjuague con la otra
mano, aplicando movimientos suaves hacia abajo, o sea, del frente hacia atrs del
perineo, y de la lnea media hacia fuera; cambie el algodn o los extremos del pao
las veces que considere necesarias para evitar infecciones procedentes del ano.
2. Seque la vulva.
3. Lave y seque la regin del perineo y el ano.

EN EL HOMBRE:
1. Sostenga el cuerpo del pene con un pao o gasa, y lvelo con la otra mano: empiece
por el glande con movimientos circulares del centro a la periferia para evitar introducir
microorganismos en la uretra. Si no est circunciso, retraiga el prepucio y limpie
debajo de l.
2. Use una parte diferente del pao cada vez que lave para prevenir la diseminacin de
secreciones.
3. Lave y enjuague el resto del pene de arriba hacia abajo, en direccin al escroto.
4. Lave, enjuague y seque la parte alta y los lados del escroto.
5. Manipule el escroto con suavidad para no causar molestias.
6. Coloque al paciente de lado y lave, enjuague y seque la parte baja del escroto y la
regin anal.
7. Retire la cua y el tirante.Brinde al paciente (hombre o mujer) el jabn para que se
lave las manos en caso de que se haya realizado el aseo.

SONDAJE VESICAL
Introduccin de 1 catter vesical (sonda) estril a travs del tracto urinario con fines
diagnsticos y/o teraputicos.
MATERIALES:

Sonda uretral (modelo y calibre adecuado)

Campo estril (pao fenestrado y no fenestrado).

Bolsa colectora de orina y soporte para la bolsa.

Gasas estriles.

Lubricante urolgico.

Empapador.

Guantes estriles y desechables.

Solucin antisptico.

Jeringa de 10cc y agua estril o solucin (segn indicaciones del fabricante)

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO:

Preservar la intimidad del paciente.

Preparacin del Paciente.

Informar al paciente el motivo del sondaje, la tcnica e importancia de su colaboracin.

Colocar al paciente en la posicin adecuada:

EN EL HOMBRE:

EN LA MUJER:

Colocar en decbito supino con las


piernas ligeramente separadas.
Si no tolera esta posicin colocarle en
decbito lateral con pierna superior
levantada y la rodilla cerca del pecho
(SIMS)
Tambin puede ser de pie o sentado.
Una vez colocado poner el empapador
debajo de los glteos.

Colocar a la paciente en decbito supino,


con las piernas separadas y flexionadas
(POSICION GINECOLOGICA).
Colocar el empapador debajo de los
glteos

Realizar el lavado de manos y colocar los guantes de un solo uso.

Realizar el lavado de los genitales.

Retirar los guantes de un solo uso, lavarlas manos y poner los guantes estriles.

Delimitar la zona genital con paos estriles y verter en el campo el material necesario
estril: gasas, jeringas estriles.

Comprobar la permeabilidad de la sonda vesical y la integridad del globo vesical.

Lubricar la sonda. (Si se prev que la tcnica puede ser dolorosa o resultar difcil:
introducir gel anestsico en uretra).

Conectar la bolsa colectora a la sonda antes de introducirla en uretra con el fin de


mantener cerrado el circuito.

EN EL HOMBRE:
Con la mano dominante sujetar
firmemente el pene estirando
ligeramente hacia delante y abajo a fin
de corregir las curvaturas de la uretra.
Introducir la sonda sin forzar: (se
encontrara resistencia al paso por la
porcin de uretra prosttica) hasta unos
20 cms momento en que fluye la orina.

EN LA MUJER:
Separar los labios mayores con el dedo
ndice y pulgar para visualizar el meato.
Con la mano dominante introducir la
sonda por el meato unos 7-10 cms a
travs de la uretra hasta la vejiga.

Comprobar que sale orina.

Inflar el baln con la cantidad de agua estril o la solucin recomendada por el


fabricante.

Confirmar que el paciente no refiere dolor o no ofrezca resistencia.

Retirar suavemente la sonda hasta notar una pequea resistencia.

En el hombre volver a su posicin natural el prepucio (evitando parafimosis).

Fijar el sistema de drenaje evitando tracciones.

Colocar la bolsa colectora en soporte, evitando que se acode el sistema.

Recoger y desechar material usado.

OBSERVACIONES:

Asegurar prescripcin facultativa protocolo.

Comprobar la identidad del paciente.

No forzar al introducir la sonda vesical.

Si existe obstculo avisar (la lesin de la mucosa uretral multiplica el riesgo de


infeccin y de hematuria).

La bolsa colectora NUNCA debe tocar el suelo.

Evitar reflujos de orina usando bolsas con vlvulas antirreflujos sino mantener la bolsa
colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga.

REGISTROS:

Realizado el procedimiento se registrara:

Motivo del sondaje.

Fecha y hora del sondaje.

Modelo y calibre de la sonda.

Aspecto y cantidad de la orina evacuada.

Planificar los cuidados del mantenimiento as como fecha del cambio segn modelo de
sonda.

EN LA MUJER:

EN EL HOMBRE:

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN UN NIO CON EL SINDROME DE STEVEN JOHNSON

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA
1.

Deterioro de la
integridad cutnea
R/C evidenciado por
lesiones en todo su
cuerpo, con
exudados,
desconociendo el
motivo de las
lesiones

Dominio
11:
Seguridad /
proteccin

Clase 2: Lesin
fsica

Cdigo: 00046

Restablecer la integridad
cutnea del pre escolar
durante
su
estancia
hospitalaria.

Lavado de manos clnico.

2.

Monitoreo de signos vitales.

3.

Mantener un aislamiento hospitalario


estricto del paciente dentro del servicio
emergencia del hospital.

4.

Realizar al paciente baos calmantes


con agua tibia y con avena.

5.

FUNDAMENTE DE ENFERMERIA
Evita la diseminacin
contaminacin de equipo.

2.

Permite saber si hay alguna alteracin o


cambios en el estado de salud. As mismo nos
permite priorizar los cuidados de enfermera
dependiendo de las alteraciones que presente
el paciente.

3.

Evita la transmisin de enfermedades


infecciosas y pretende interrumpir la cadena de
transmisin, disminuir la incidencia de infeccin
nosocomial, prevenir y controlar brotes,
racionalizar el uso de recursos y mantener una
alta calidad de atencin. Hay que tener en
cuenta el material y el tiempo de aislamiento,
hasta cuando todas las lesiones tengan
costras.

4.

Alivian la tensin muscular, reduce la


temperatura (35 a 37 C), puede eliminar
tejidos muertos, reblandecer las secreciones.
Es necesario utilizar tcnicas de asepsia si se
limpian zonas con heridas. Tambin reduce el
dolor e inflamacin/tumefaccin de superficies
cutneas irritadas o inflamadas. Un bao de la
harina de avena se considera un remedio
natural para aliviar el picar debido a la varicela.
Este bao es preparado cocinando dos tazas
de la harina de avena en dos litros de agua por
quince minutos. Esta mezcla entonces se pone
en un bolso de pao, preferiblemente algodn,
y una cuerda se ata firmemente alrededor de la
tapa. Este bolso se permite flotar en una tina
de agua caliente, y se mueve alrededor hasta
que el agua llega a ser turbia. La precaucin se
debe tomar para asegurarse de que el bolso no
est rasgado. El nio con la varicela puede
salpicar y jugar en el agua, cerciorndose de
que pase el agua por todas las partes
afectadas, mientras que la bolsa de la harina
de avena puede permanecer en la tina.

5.

Permite brindar una higiene sin irritantes que


ayudar an ms a la eliminacin de placas
dentales.

6.

Cortar las uas evita las lesiones del rascado.

Realizar la higiene bucal con Solucin


salina.

de

grmenes

EVLUACION

1.

6.

Cortar las uas del paciente.

7.

7.

Proporcionar cuidados de la piel


aplicando agentes antibacterianos
locales y apsitos segn indicacin
mdica.

Las pomadas antibacterianas evitan la


proliferacin de microorganismos, los apsitos
van a retirar el exudado que supura las heridas
como resultado de la curacin de los tejidos.

8.

La disminucin o ausencia de la sensibilidad


local aumenta el riesgo de excoriaciones de la
piel.

8.

Mantener la ropa de la cama y la del

Objetivo logrado: Paciente


presenta piel integra.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTE DE ENFERMERIA

EVLUACION

1.
Hipertermia R/C
aumento de la tasa
metablica
evidenciado por T
38.4

Mantener la temperatura
corporal dentro de los
valores normales durante
su estancia hospitalaria.

. Lavado de manos

1.

Evita la diseminacin
contaminacin de equipo.

de

grmenes

2.

La fiebre es una elevacin de la temperatura


corporal por enfermedad del cuerpo. Si la fiebre
no se mide, el paciente puede llegar al delirio,
convulsionar.

2.

Valorar la temperatura corporal del nio

3.

Aplicar medios fsicos.

3.

Permita reducir la temperatura corporal.

4.

Mantener al paciente en ambiente no


caluroso (habitacin con temperatura
alrededor de 20 C)

4.

Para evitar que el calor corporal se libere y


provocar un aumento de temperatura, la
habitacin del nio debe ser placentera, ni muy
caliente ni muy fra

5.

Administrar
antipirticos
indicacin medica

5.

Los antipirticos son frmacos de accin rpida


y eficaz para disminuir la temperatura.

6.

Hidratacin
adecuada
suplementario de lquidos)

6.

Para evitar la deshidratacin; la fiebre provoca


una rpida prdida de lquidos.

7.

Brindar comodidad y confort.

7.

Permite que el nio descanse tranquilo, sin


molestias durante su recuperacin.

segn
(aporte

8.

8.

Los registros detallados de todas las acciones


de enfermera nos ayudan a brindar una labor
Registrar todas las actividades en los registros continua y de calidad.
de enfermera

Objetivo logrado: Paciente


pre escolar logro mantener
una temperatura dentro de
los valores normales
(37 C)