ANAMNESIS

I.- DATOS IDENTIFICACIN

NIO
Nombre
alumno:................................................................................................
..........................................
Fecha de
Nacimiento:.............................................................................
Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Direccin:.............................................................................................
.............................................................................................................
................. Fono:...............................................................................
PADRE
Nombre del
Padre....................................................................................................
Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Profesin u
Ocupacin............................................................................................
Antecedentes Mrbidos-Psicolgicos: .
MADRE
Nombre de la
Madre..................................................................................................
Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Profesin u
Ocupacin...........................................................................................
Antecedentes Morbidos-Psicolgicos:
..

En el caso de ser padrastro, u otro tipo, debern consignarse los

mismos antecedentes, con la finalidad de obtener informacin
respecto del grupo familiar al cual pertenece el nio.
HERMANOS Y OTROS
Nombre
Edad
Escolaridad
1..............................................................................................................
2..............................................................................................................
3..............................................................................................................
4..............................................................................................................
5..............................................................................................................
II.- MOTIVO DEL INGRESO (Incluir perspectivas de los padres)
.............................................................................................................
............................................................................................................
.............................................................................................................
............................................................................................................
III.- DESCRIPCIN DEL NIO
(segn la visin de los padres: Cmo describira usted a su hijo?)
.............................................................................................................
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.............................................................................................................
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.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
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Emocionales Sociables
Tranquilo.........
Desconfiado........
Obediente .......
Sociable ........
Inquieto...........
Alegre .........
Desobediente .......
Agresivo ........
Ansioso...........
Triste .........
Dependiente ......
Cooperador ........
Autoritario.......
Quejumbroso......
Independiente ......
Peleador ........
Emotivo..........
Llorn .........
Comunicativo .......
Introvertido ........
Lbil ...........
Miedoso .........
Retrado .......
Extrovertido ........
Estable...........
Seguro .........

Presenta conductas Problemticas?

.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Sintomatologa especfica que presenta
Trastornos del Sueo Trastornos de la Alimentacin
....... Insomnio
....... Anorexia
....... Hipersomnia
....... Bulimia
....... Pesadillas
....... Fobia a alimentos especficos
.......Temores Nocturnos
....... Vmitos
....... Sonambulismo
IV.- Desarrollo
Embarazo
Deseado:..............................................................................................
Enfermedades:.....................................................................................
Ingesta de
Medicamentos:.....................................................................................
Otros
(especificar):.........................................................................................
Parto:....................................................................................................
Recin
Nacido:.................................................................................................

Anoxia:.................................................................................................
Ictericia:................................................................................................
Otro
(especificar):.........................................................................................
Desarrollo Motor: Edad Present algn retraso evidenciado por
usted?
Sentarse : ..............................................................
...............................................................................
Pararse : ..............................................................
...............................................................................
Caminar : ..............................................................
...............................................................................

Desarrollo del Lenguaje : Edad Present algn retraso evidenciado

por usted?
Primeras Palabras : ..............................................
...............................................................................
Frases de dos Palabras :
......................................................................................
Oraciones Completas : ....................
...............................................................................
Oraciones Completas : ...................................................
...............................................................................
Comprensin del No : ..........................................................
................................................................................
V.- Antecedentes de Salud
- Vacunas al da
:......................................................................................
- Enfermedades Infecciosas (Pestes, Otras)
:......................................................................................

- Problemas Sensoriales (Visuales auditivas)

:......................................................................................
- Enfermedades Broncopulmonares
:......................................................................................
- Enfermedades Cardacas
:......................................................................................
- Enfermedades Renales
:......................................................................................
- Enfermedades Alrgicas
:......................................................................................

- Antecedentes de tipo Neuropsiquitrico

Epilepsia : ..................
Trastorno por Deficit Atencional : ..................
Convulsiones Febriles : ..................
Traumatismos encfalo craneano : ..................

VI.- HISTORIA ESCOLAR

Edad de Ingreso al Jardn : ..........................
Edad de Ingreso al colegio : ..........................
Escolaridad Actual : ..........................

Evaluacin de los Aos Escolares:

Positiva (Argumentar)
.............................................................................................................
.......................................................
.............................................................................................................
.......................................................
.............................................................................................................
.......................................................
Negativa (Argumentar)
.............................................................................................................

.......................................................
.............................................................................................................
.......................................................
.............................................................................................................
.......................................................
VII.- HISTORIA FAMILIAR
( Estilos de crianza, relacin establecida entre hermanos y otros
familiares, actividades culturales y recreativas. Antecedentes
mrbidos del grupo familiar , epilepsia, retardo mental, alcoholismo,
psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos del aprendizaje, otros.)
.............................................................................................................
.......................................................
.............................................................................................................
.......................................................
.............................................................................................................
...........................................................
.............................................................................................................
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VIII Actualidad Logros evidenciados:

Comunicacin:
(Comunicacin y ejecucin de ciertas rdenes, manejo de
conceptos bsicos, vocabulario, capacidad de describir y verbalizar)
.............................................................................................................
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.............................................................................................................
.......................................................
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Fecha:......................................