Sunteți pe pagina 1din 73

INTRODUCERE

Cu toii contactm diferite boli ntr-un moment sau altul al vieii din cauza
neglijenei noastre sau a altora: grip, rceli, guturai, pojar, etc.
Infeciile cu transmitere sexual, spre deosebire de primele, reprezint urmarea
neglijenei noastre...i nu numai.
Iniial expresia "boal veneric" desemna att infecia sifilitic, ct i cea
genereic, considerate ca fiind o singur afeciune. n timp s-a descoperit c sunt
dou afeciuni diferite i s-au descoperit i alte boli (peste 20) ce pot fi transmise
pe cale sexual. Infeciile cu transmitere sexual sunt ageni patogeni ale cror
transmiteri se fac pe cale direct prin contact sexual, contact direct cu zona
afectat sau prin fluidele infectate ale corpului: snge, sperm, secreie vaginal.
Termenul este desemnat pentru a desemna afeciunile infecioase transmise, n
principal, prin contact sexual vaginal, oral, sau anal i ale cror simptome se
localizeaz, n special, n zona genital. Spun c sunt transmise, n principal,
prin act sexual fiindc pot fi transmise, dar ntr-o msur mai mic i pe alte ci:
contactul cu zona infectat, contactul cu obiecte infectate sau de la mam la ft
i spun c simptomele se localizeaz n special n zona genital fiindc pot fi
localizate i n alte zone, cum ar fi bucal, gtul, ochii.
Sifilisul (luesul), una din cele mai grave boli venerice, este o bola
complex cu evoluie cronic i cu complicaii foarte grave, mergnd pn la
moarte. n trecut a fcut foarte multe victime, dar este de preferat s nu se
contracteze.
ngrijirea medical este o acitvitate efectuat de oameni pentru oameni.
Cadrul medical i va centra activitatea asupraconsecinelor strii de boal avnd
ca scop restabilirea strii normale a pacientului. Pentru acesta pacientul va fi
ajutat s i regsesc modul normal de funcionare, cea ce nseamn c unii
pacieni vor fi capabili s se ngrijeasc complet pe sine nsui, suportul medical
rmne ns n cazul pacienilor cronici.
n cadrul noiunii de ngrijire a sntii fenomenele ce privesc n general
nursele sunt: reaciile individuale i de grup, problemele actuale sau poteniale
de sntate.
Florance Naghtingale a fost prima care a cutat s elibereze ngrijirile de
impregnarea religioas i moral, fiind astfel deschiztoarea de drumuri n
nursing. Ea a insistat pe faptul c ngrijirile nu pot s demonstreze simpla
calitate i aceasta trebuia s cedeze locul unei nelegeri a problemelor sociale
bazat pe gandire. n principala sa lucrare " Notie despre munca sanitar", ea
descrie aceste rnduri: "Avem tendina s credem c medicul vindec. Nimic nu
este mai puin adevrat. Medicina este chirurgia membrelor i a organelor, nici
chirurgia i nici medicina nu pot face altceva dect s nlture obstacolele, nici
una nici alta nu vindec, numai natura poate vindeca. Ceea ce face medicina n
ambele cazuri este s asigure bolnavului cele mai bune condiii pentru ca natura
s i fac opera."
Graie lucrrilor Virginiei Henderson, cre a descris necesitile
fundamentale ale omului, ca baz a ingrijirilor putem realiza relaia dintre cel
ngrijit i cel ce ngrijete. Pentru descrierea acestor necesiti este important s
intm n relaie cu persoana ngrijit.













CAPITOLUL 1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A
APARATULUI GENITAL


1.1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI
GENITAL FEMININ
1.1.1. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se
realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul
fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid).
Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se
dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului,
dfar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si
se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie,
hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti
hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa
pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite
caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe
este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti
(ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin
diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism,
asigura conditii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un
grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe
(salpinge) si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea
morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea
hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .
Este constituita din: - muntele lui Venus
- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu
glandele Skene.
Muntele lui Venus: Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene,
acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv,
oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de perinita.
Labiile mari: sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare
si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe
partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta
foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie
debuteaza la pubertate.
Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile
posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita).
Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie
profuza si hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre
care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu
un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta
cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut
conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
- semilunara
- circulara
- cribiforma
- septata
- fibriata
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii
inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate,
alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-
secretorie.
Glandele Skene: Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale
orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei: Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali
superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul: Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos
excavatia osoasa a bazinului.
Organele genitale externe:
- vaginul
- uterul
- corp
- istm
- col (cervixul)
- trompe - portiunea interstitionala
- portiunea istmica
- portiune ampulara
- ovarele
Organele genitale interne :
- Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-
posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste
drept canal trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul
nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa
aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se
intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi,
inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid
bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita
perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai
multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute
transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate.
Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului
sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se
modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu
secretia de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se
deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte
in raport cu vezica si uretra.
UTERUL
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care
produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea
pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
- anterior cu vezica urinara
- posterior cu rectul
- inferior se continua cu vaginul
- superior cu organele intestinale si colonul
- lateral cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar
la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm
in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se
descriu doua fete si doua margini.
- Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm,
unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de
peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas).
Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt
rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele
uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi
Gartner.
- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita,
concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul
peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile
laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de
insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.
ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a
acestuia.
COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si
are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite.
Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa
divizand colul in portiune supra si subvaginala.
- Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-
inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza
usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde
fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor
largi si spatiul pelvio-rectal superior.
- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a
vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei
superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu
treimea inferioara.
- Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si
centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala
ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai
proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul
de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele
patru funduri de sac.
Mijloace de fixare si sustinere.
Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt
reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la
marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15
cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea
aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal,
terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al
muntelui lui Venus si al labiilor mari.
Fata posterioara a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de
catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .
Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se
continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza
mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de
2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si
nervii uterului si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste
parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara
a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la
nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre
musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre
conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza
perineul prin intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde
cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul
utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem
de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se
formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele
dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza
venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele
venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai
abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile
uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea
ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin
ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti
inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii
ganglionare.
1. Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator
iliac intern si extern
2. Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. Este formata din ganglionii lombo-aortici.
Inervatia
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a
plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in
parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in
partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la
fata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si
constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre
care variaza pe traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata.
- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu
cate 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si
mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele
ovariene si arterele uterine.

Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie
endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si
grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor
neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul
trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin
ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-
ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera
ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12 arteriole
care patrund in ovar la nivelul hilului.
Functii ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna
un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si
pregatesc organismul feminin pentru graviditate.
A. Ovogeneza consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera
celula germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur.
Celula germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de
cromozomi (44 somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii,
iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.
In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care
rezulta o celula mare ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este
expulzat prin ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua
diviziune, rezultand preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu
numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar.
Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este
eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in
aproximativ a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se
cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista, are o activitate
endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii.
B. Secretia de hormoni ovarieni
Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de
celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in
timpul sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si
testiculi. Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale
feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de
corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau
in modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este
controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui,
lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior
muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau
minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu
tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar
convexa libera, centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si
greutatea de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25
mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul
areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii
galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama
preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce
asigura mobilitatea fata de marele pectoral.



1.1.2. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruatia: consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este
reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine,
care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza,
constituind expresia activitatii genitale feminine.
In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza
reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin,
ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua
straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul
ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a
corionului.
- Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante
modificari in cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si
menstruala.
Faza proliferativa
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin
treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici
mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este
mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune
proliferativa asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)
In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen,
glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei,
pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se
incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum
stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie.
Faza menstruala
Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm in grosime
si se elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine,
realizat prin jocul modificarilor vasculare.
Ciclul vaginului
In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are
patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt:
- zona superficiala
- zona intermediara
- zona parabazala
- zona bazala
In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de
dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de
asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum.
Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.
Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei
estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).
Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se
manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt
eliminate in placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea
epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua.
Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o
crestere a acidofilei si aindicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se
plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.
Ciclul mamar
In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc
modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si
progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia
tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea
progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.
In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si
sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea
colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea,
circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte
evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller.
Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a a 4-a datorita
inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin
actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.


1.2. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL
MASCULIN

Sistemul genital masculin este alcatuit din organe genitale externe:
penis, testicule, scrot si organe genitale interne: epididim, cai spermatice, funicul
spermatic, uretra si glandele anexe ale sistemului reproducator masculin:
veziculele seminale, glande bulbo-uretrale, prostata.
Anatomie/ structura
1. Testiculul este glanda genitala masculina. Acesta este un organ pereche
si are doua functii:
- spermatogenetica
- endocrina
Testiculele sunt localizate in scrot, testiculul stang fiind situat cu 1 cm mai
jos decat dreptul. Forma acestora este ovoidala si li se descriu doua fete (laterala
si mediala), doua margini (anterioara si posterioara) si doua extremitati
(superioara si inferioara).
Lungimea unui testicul este de aproximativ 4-5 cm, grosimea este de
aproximativ 3 cm iar latimea de 2-2, 5 cm.
2. Epididimul
- este anexat testiculului, are forma unei virgule si i se descriu: capul,
corpul si coada epididimului.
Testiculul si epididimul sunt acoperite de albuginee. Intre testicul si
epididim, posterior se gaseste lama viscerala a tunicii vaginale care formaza
sinusul epididimar. Medial si posterior albugineea e traversata de nervii
testiculului si vasele acestuia iar la acest nivel albugineea prezinta mediastinul
testiculului. Extremitatea inferioara a testiculului si coada epididimului sunt
situati extravaginal, aderand la fascia spermatica interna prin ligamentul scrotal.
3. Cai spermatice
a) Cai spermatice intra-testiculare:
- tubi seminiferi drepti
- retea testiculara
b) Cai spermatice extra-testiculare
- ducte eferente: sunt aproximativ 15-20 cu o lungime de 15-20 cm.
Acestea formeaza capul epididimului impreuna cu canalul epididimar.
- duct epididimar: are un traiect foarte sinuos cu o lungime de 6-7 m.
Acesta continua primul canal eferent si la nivelul acestuia se deschid celelalte
canale eferente. Acesta formeaza corpul si coada epididimului.
- duct deferent: are o lungime de aproximativ 50 cm si se intinde de la
coada epididimului pana la fundul vezicii urinare, la nivelul caruia se uneste cu
canalul excretor al veziculei seminale, formand astfel canalul ejaculator. Canalul
deferent prezinta trei segmente: segmentul epididimar, segmentul funicular si
segmentul abdomino- pelvin.
- duct ejaculator. Acesta continua ductul deferent si are o lungime de 2
cm. Acesta strabate prostata deschizandu-se in uretra prostatica la nivelul
coliculului seminal.
- funicul spermatic: are aproximativ 15 cm si se intinde de la capul
epididimului pana la orificiul inghinal profund. Acesta prezinta un segment
scrotal si unul inghinal. Continutul funiculului spermatic: canal deferent, artera
testiculara
- uretra
4. Funiculul spermatic
- are forma de cordon care suspenda tesiculul
- are o lungime de aproximativ 15 cm
- se intinde de la capul epididimului pana la orificiul inghinal profund
- are invelisuri provenite din structurile peretelui abdominal traversate in
urma procesului de coborare a tesiculelor.
- prezinta doua segmente: segmentul scrotal si segmentul inghinal
- tunicile funiculului sunt: fascia spermatica externa, fascia cremastericasi
fascia spermatica interna
- continutul funiculului spermatic: canalul deferent, artrea testiculara,
plexul pampiniform, artera diferentiala si cremasterica, plexul testiculat
posterior si ramura genitala a nervului genito-femural.
5. Uretra masculina
- are o lungime de 14-16 cm
- calibrul sau nu este uniform
- incepe de la orificiul uretral al vezicii urinare si se termina la orificiul
uretral extern.
- i se descriu trei segmente:
a) uretra prostatica strabate prostata de la baza la varf si prezinta pe
peretele posterior o creasta sagitala numita creasta uretrala
b) uretra membranoasa se intinde intre varful prostatei si corpul spongios
al penisului, are raport anterior cu ligamentul transvers al perineului si cu
plexurile venoase vezico-prostatice.
c) uretra spongioasa prezinta doua dilatatii (una la nivelul penisului si una
la nivelul glandului penisului)
- uretra are o parte fixa (intre prostata si perineu) si una mobila (la nivelul
penisului)
6. Veziculele seminale participa prin intermediul produsului lor de
secretiei la formarea lichidului seminal adaugat la lichidul secretat de caile
spermatice.
- au o lungime de 5 cm, o grosime de 5 mm si o capacitate de 5-10 ml
- au forma conica, cu baza catre superior si varful inferior
- are raporturi: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu rectul,
medial cu ampulele canalelor deferente si lateral cu plexurile venoase prostatic
si vezical si plexurile nervoase hipogastrice inferioare.
- sunt irigate de ramuri ale arterei vezicale inferioara si rectala mijlocie.
7. Glande bulbo-uretrale (Cowper)
- sunt situate la nivelul unghiului dintre segmentul membranos al uretrei si
bulbul penisului
- au o culoare albicioasa
- canalele excretoare au o lungime de 3-4 cm
- au raport inferior cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale, superior
cu fascia superioara a diafragmei urogenitale si antero-medial cu uretra
membranoasa.
8. Prostata
- este un organ musculo-glandular
- are rol in formarea lichidului spermatic si excretia lichidului prostatic
- are o greutate de aproximativ 20 g si este un organ pelvis-subperitoneal
- este localizat in loja prostatica delimitata astfel: peretele anterior: oasele
si simfiza pubiana, perete posterior: sept recto-vezico-prostatic, peretii laterali:
muschii ridicatori anali, peretele inferior: diafragma urogenitala, peretele
superior: ligamentele pubo-prostatice si fundul vezicii urinare, ductele deferente
si veziculele seminale.
Fiziologie- rol, mecanisme, functii
1. Testiculele
-spermatogeneza
- functie endocrina (secretie testosteron)
Spermatozoizii se formeaza in tubii seminiferi contorti apoi sunt eliberati
in epididim, care se continua cu vasul deferent, merg spre ampula vasului
deferent, inainte ca vasul sa patrunda in corpul glandei prostate. Veziculele
seminale isi elimina secretiile in terminatia prostatica a ampulei, apoi continutul
va trece in ductul ejaculator si se elimina in uretra interna. In acelasi timp
ductele prostatice evacueaza secretiile prostatei in ductul ejaculator si de aici in
uretra prostatica.
Uretra reprezinta ultimul segment de legatura intre testicul si exterior.
Aici se gaseste mucusul secretat de glandele uretrale, in special de glandele
bulbo-uretrale Cowper.
Semne si simptome asociate patologiei prostatei
- disurie
- nicturie
- oligo/anurie
Semne si simptome asociate patologiei testiculare
-hipogonadism
- caractere sexuale secundare feminine
Patologia asociata prostatei
- adenom de prostata
- adenocarcinom de prostata
Patologia asociata testiculelor
- criptorhidia (incapacitatea testiculelor de a cobori in scrot)
- sterilitate
- hipogonadism
- tumori testiculare
Evaluare - diagnostice specifice
1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic
2. Investigatii de laborator: PSA (pentru prostata), analize hormonale,
hemoluecograma, biochimie, coagulare
3. Investigatii imagistice: ecografii, CT, RMN
4. Biopsie (in cazul tumorilor)
Testiculele
Testiculele fac parte din sistemul reproductiv masculin. Acestea sunt
glande mixte, secretand atat spermatozoizi cat si hormoni. Spermatozoizii
impreuna cu secretiile cailor spermatice si cele ale glandelor anexe formeaza
sperma.
Anatomie / structura
Greutatea unui testicul este de aproximativ 40 grame iar lungimea de 4-5
cm. Testiculul prezinta la exterior o capsula groasa de tesut conjunctiv dens
numita tunica albuginee. Aceasta formeaza mediastinul testicular la nivelul fetei
posterioare, care trimite septuri fibroase delimitand aproximativ 250 de lobuli
testiculari. Printre aceste septuri sunt unele incomplete, lobulii testiculari
comunicand astfel intre ei.
Fiecare lobul contine 1-4 tubi seminiferi inserati intr-o retea de fibre
conjunctive laxe, celule interstitiale numite celule Leydig, celule Sertoli. In total
un testicul contine aproximativ 900 tubi seminiferi sinuosi.
Tubii seminiferi secreta spermatozoizii i (celulele germinative produc
spermatozoizii), ar celulele intersitiale secreta androgeni testiculari.
Testiculele apar si se dezvolta retroperitoneal, apoi pe parcursul inaintarii
perioadei fetale, testiculele migreaza pana in scrot. Pe tot parcursul acestei
migrari testiculele sunt imbracate in tunica vaginala.
Testiculele sunt localizate in mod normal in scrot, unde este constanta o
temperatura cu 1-2 grade Celsius mai mica decat temperatura interna a corpului,
aceasta fiind esentiala pentru spermatogeneza.
Fiziologie - rol, functii, mecanisme
Celulele Sertoli au urmatoarele roluri:
- rol endocrin prin secretia si sinteza inhibinei care are rol in reglarea
secretiei de androgeni si inhibitia secretiei de FSH.
- rol paracrin prin sinteza unei ABP (androgen binding protein) care leaga
testosteronul, dihidrotestosteronul si estradiolul.
- asigura bariera hemato- testiculara
- reprezinta un suport pentru celulele germinale
- secreta un lichid cu rol in vehicularea spermatozoizilor.
Hormonii secretati de testicule
1. Hormoni androgeni
a) Testosteronul
Este secretat de celulele Leydig in principal si este considerat cel mai
important hormon testicular in ciuda faptului ca o mare parte din el este
transformata in dihidrotestosteron.
La barbatul adult, testosteronul se sintetizeaza zilnic, aproximativ 4-9 mg.
Nivelul maxim este dimineata iar cel minim noaptea, in jurul miezului noptii.
Cea mai mare parte a testosteronului (98%) este sub forma legata (de SSBG:sex-
steroid-binding globuline si de albumine).
Concentratia plasmatica a testosteronului este, la barbatul adult, de 650
nanograme/dl. Acesta actioneaza majoritar dupa ce e transformat in
dihidrotestosteron de catre 5-alfa-reductaza.
b) Dihidrotestosteron
- puterea sa virilizanta este mai mare decat cea a testosteronului.
- 80% provine din conversia periferica a testosteronului
- 20% e sintetizat de catre celulele Leydig.
c) Dehidroepiandrosteron si androstendionul. DHEA e produs doar de
corticosuprarenala pe cand androstendionul are origine mixta. Acesti doi
hormoni reprezinta sub 10% din androgenii circulanti.
2. Hormoni estrogeni
Sunt proveniti predominant din aromatizarea testosteronului si
androstendionului dar sunt si secretati de testicul si o mica cantitate este produsa
de corticosuprarenala.
Peptide secretate de testicule:
1. Vasopresina, angiotensina II, oxitocina, corticoliberina, beta-endorfine,
factori de crestere: cu rol in reglarea locala a functiilor testiculare. (toate sunt
secretate de celulele Leydig)
2. Inhbibina, activina, transferina, factor de inhibitie mullerian. Activina
stimuleaza secretia de FSH dar si eritropoeza.
Efectele fiziologice ale hormonilor testiculari:
- initiaza si mentin caracterele sexuale primare si secundare masculine
Rolul masculinizant al testosteronului se manifesta diferit in functie de
perioada:
1. Perioada dezvoltarii fetale:
Testosteronul se secreta in viata intrauterina incepanad cu a 7-a
saptamana, imediat dupa firmarea celulelor Leydig, sub actiunea HCG.
Testosteronul fetal e cel care induce formarea penisului si a scrotului,
testiculului si anexelor sistemului reproducator masculin.
In ultimele 2-3 luni de sarcina, secretia de testosteron se intensifica ceea
ce duce la coborarea testiculelor in scrot.
2. Perioada extrauterina
Pe perioada copilariei nivelul testosteronului e foarte scazut. La 11 ani,
GnRH nu mai este inhibat asa cum a fost pana acum, iar nivelul plasmatic al
testosteronului incepe sa creasca.
La pubertate si in adolescenta incep sa se manifeste efectele fiziologice
ale hormonilor testiculari:
- stimuleaza cresterea taliei
- dezvolta fenotipul masculin
- determina aparitia caracterelor secundare masculine (laringe dezvoltat,
voce cu tona, itati groase, pilozitate pubiana de tip masculin, pilozitate faciala).
Efecte anabolice ale hormonilor testiculari:
- stimuleaza sinteza proteica
- stimuleaza hematopoeza
- produc retentie Na, K, Ca si apa la nivel renal.
Efectele hormonilor testiculari asupra celulelor reglatoare:
1. Testosteronul reduce GnRH, inhiba LH
2. Inhibinele: inhiba secretia de GnRH si FSH
3. Activinele stimuleaza secretia de FSH
Reglarea functiilor testiculare in functie de varsta:
- in timpul vietii fetale functia testiculara e controlata de HCG
(gonadotropina corionica umana) secretata de placenta in timpul sarcinii.
- in copilarie exista niste circuite hipotalamice inhibitoare care determina
existenta unei cantitati nesemnificative de GnRH.
- pubertatea este perioada in care debuteaza viata sexuala a adultului.
- climacteriul: apare ca urmare a diminuarii progresive a capactitatii
testiculelor de a secreta hormoni androgeni, ca urmare a modificarilor aparute in
testicul odata cu varsta.
Patologie asociata testicolelor
1. Deficitul secretiei hormonilor androgeni
- aparut ca urmare a lezarii unei verigi a lantului hipotalamo-hipofizo-
testicular.
Cauze:
- incapacitatea genetica a hipotalamusului de a secreta GnRH
- modificari ale receptorilor androgenici celulari
- deficite enzimatice
In functie de perioada in care apare aspectul clinic difera:
- daca apare in viata intrauterina tabloul clinic este de
pseudohermafroditism masculin (aparitia unui tract genital feminin la fatul cu
sex cromozomial XY).
- daca deficitul apare in copilarie: sindrom eunucoidal (sterilitate,
caractere sexuala feminine, umeri ingusti)
- daca apapre la adult: semne somatocomportamentale specifice cu
regresia lenta a caracterelor sexuale masculine.
2. Hipersecretia hormonilor androgeni
Se diferentiaza in functie de perioada in care apar:
- in copilarie: duce la aparitia pubertatii si pseudopubertatii precoce
- dupa pubertate: e greu de diagnosticat, efectele suprapunandu-se cu cele
fiziologice ale testosteronului.
Evaluarea testicolelor
1. Examen clinic:
- anamneza
- aspectul organelor genitale
- caractere sexuale secundare
2. Explorari de laborator
- spermomgrama
- cariotipul
- testul barr-Bertram (evidentiaza cromatina sexuala, normal absenta)
Dozari hormonale:
- dozari urinare de 17KS (cea mai mare parte a testosteronului plasmatic e
metabolizat in ficat in 17-cetosteroizi): normal: 10-20 mg/dl/24 ore.
- dozare gonadotropine hipofizare (diagnostic diferential intre insuficienta
testiculara primara si una de cauza hipofizara)
- test de stimulare testiculara cu HCG (diferentiaza hipogonadismul
primar de cel secundar)
- Dozare testosteron plasmatic
- test de stimulare cu GnRH (diagnostic insuficienta gonadica de origine
hipofizara)
Perineul la barbat
Perineul este ansamblul format din totalitatea partilor moi care inchid
stramtoarea inferioara pelvina, delimitata de marginea inferioara a simfizei
pubiene, ramurile ischiopubiene, ligamentele sacro-tuberoase si varful
coccisului.
Anatomie/ structura
Forma perineului este rombica, avand diagonala mare intre varful
unghiului subpubian si varful coccisului si pe cea mica intre cele doua
tuberozitati ischiadice. Diagonala mica este responsabila de impartirea
perineului intr-o portiune urogenitala (anterioara) si una anala (posterioara).
Diafragma pelvina:
Are forma de palnie si este o formatiune musculo-fasciala complexa
alcatuita din muschii ridicatori anali, muschii coccigieni, muschiul sfincter anal
extern si fasciile tuturor acestor muschi. Diafragma pelvina prezinta pe linia
mediana o fanta oblica numita hiatus urogenital prin care trece uretra prostatica
la barbati.
Muschii diafragmei pelvine:
1. Muschiul ridicator anal (componenta principala a diafragmei pelvine)
este alcatuit din patru muschi:
- muschiul ilio-coccigian
- muschiul pubo-coccigian
- muschiul pubo-rectal
- muschiul ridicator al prostatei
2. Muschiul coccigian
3. Muschiul sfincter anal extern



Fasciile diafragmei pelvine:
- fascia pelvina care continua fascia endo-abdominala. Se dedubleaza la
nivelul arcului tendinos al muschiului ridicator anal intr-o foita parietala si una
viscerala.
Diafragma urogenitala:
- este componenta principala a perineului anterior
- e alcatuita din muschi dispusi intr-un plan superficial si unul profund,
din fascia superioara si inferioara ale diafragmei urogenirale si fascia
superficiala a perineului.
Muschii diafragmei urogenitale:
Planul superficial
1. Muschiul transvers superficial al perineului
2. Muschiul bulbo-spongios (avand origine diferita la barbat fata de
femeie: la barbat are originea pe centrul tendinos al perineului si rafeul median
dintre cei doi muschi iar insertia se face pe doua planuri:
- unul superficial la nivelul albugineei corpului spongios si membranei
care uneste corpul spongios cu corpii cavernosi penieni
- unul profund: se formeaza mushiul compresor al emisferelor bulbului
penian.
3. Muschiul ischio-cavernos
Plan profund
1. Muschiul transvers profund al perineului
2. Muschiul sfincter uretral extern (la barbat e situat anterior de muschiul
transvers profund al perineului si are trei portiuni: inferioara, superioara si
laterala
Fasciile diafragmei urogenitale:
- fascia superioara a diafragmei urogenitale
- fascia inferioara a diafragmei urogenitale (membrana perineala)
- fascia superficiala a perineului
- centrul tendinos al perineului.
A. Regiunea urogenitala la barbat:
Reprezinta perineul anterior. Contine:
- tegument: in partea anterioara este subtire, se continua cu tegumentul
regiunii pubiene apoi a penisului si a scrotului, lateral acopera trigonul femural.
In partea posterioara este mai gros si aderent la fascia superficiala a perineului.
- panicul adipos: mai subtire in partea anterioara, se termina in forma de
potcoava in interiorul careia intra radacina penisului si scrotul.
- fascia superficiala a perineului este dubla avand o lama superficiala
bogata in tesut adipos si una profunda care se continua cu fascia profunda a
penisului, formand invelisul fascial al muschilor superficiali ai perineului.
- plan musculo-fascial superficial
- plan musculo-fascial mijlociu
- spatiul profund al perineului (contine uretra membranoasa, glandele
bulbo-uretrale, nervii si arterele care merg la bulbul penian, muschiul transvers
profund si muschiul sfincter extern al uretrei).
- plan musculo-fascial profund (muschiul ridicator anal si fascia
diafragmei pelvine)
B. Regiunea anala la barbat:
Reprezinta perineul posterior. I se descriu:
- tegument (mai gros la margini de unde se continua cu tegumentul
regiunilor vecine si mai subtire in jurul orificiului anal, e acoperit de par si
prezinta numeroase glande sudoripare si sebacee).
- fascia superficiala
- diafragma pelvina
- fosa ischio-rectala (ischio-anala) ocupata de tesut adipos numit corpul
adipos al fosei ischiorectale. Este traversata de manunchi vasculo-nervos rusinos
intern, nervii si vasele rectale inferioare. Aceasta trimite doua prelungiri, una
anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una posterioara de unde
tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si muschii
pelvi-trohanterieni.
Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie)
Perineul anterior(Regiunea urogenitala) se continua superior cu regiunea
pubica, posterior cu regiunea anala si lateral cu trigonul femural (drept/ stang)
de care se desparte prin plicile genito-femurale.
Perineul posterior(Regiunea anala): fosa ischio-rectala are forma unei
prisme triungiulare cu urmatoarele delimitari:
- supero-medial: diafragma pelvina
- lateral: muschiul obturator intern
- inferior: fascia superficiala, paniculul adipos si tegumentul
Fiziologie - rol, functii, mecanisme
Rolul perineului este dat in principal de actiunea muschilor care intra in
componenta lui, astfel:
1. Muschiul pubo-coccigian are rol de sfincter anal auxiliar prin actiunea
de ridicare a perineului posterior, comprimand astfel canalul anal.
2. Muschiul pubo-rectal ridica canalul anal si anusul in contractie
bilaterala
3. Muschiul ridicator al prostatei trage antero-superior prostata.
4. Muschiul bulbo-spongios comprima prin contractie bulbul penian,
corpul spongios, corpii cavernosi si vena dorsala profunda a penisului, avand
astfel rol in erectie
5. Muschiul transvers profund al perineului: cei doi muschi au rol in
sustinerea vezici urinare si a prostatei.
Patologie asociata:
- inflamatie/ infectie
- tumori benigne de perineu
- tumori maligne perineale
- angiomiofibroblastom
- ruptura de perineu (mult mai rar la barbati decat la femei)
Semne si simptome asociate
- durere
- incontinenta urinara
- disurie
- oligoanurie
- asocierea unor tulburari gastro-intestinale
Evaluare - Diagnostice specifice
1. Examen clinic: pe langa anamneza si examenul general se practica
tuseul rectal
2. CT
3. RMN
4. Ecografie
5. Investigatiile de laborator in vederea evidentierii unei inflamatii acute/
cronice sau modificari date de tumori maligne.
Penisul
Penisul este organul copulator masculin. Acesta contine trei mase
cilindrice de tesut erectil, uretra si tegument penian. Deoarece contine portiunea
spongioasa a uretrei, are rol si in mictiune.
Anatomia si structura penisului
Penisul cuprinde o radacina si un corp.
a) Radacina penisului e situata la nivelul perineului superficial, superior
de scrot
- aceasta este alcatuita din cele doua radacini ale corpului cavernos si
bulbul penian.
- cele doua radacini ale corpului cavernos sunt situate lateral iar bulbul
penisului e situat median, intre aceste doua radacini.
- ambele radacini sunt acoperite de muschii ischiocavernosi
- bulbul penisului este acoperit de muschiul bulbospongios si e traversat
de catre uretra si ductele glandelor bulbouretrale.



b) Corpul penisului
- are forma de clinindru turtit cu o fata dorsala si o fata ventrala (uretrala)
in care domina uretra, mai ales in erectie. La nivelul fetei posterioare se gaseste
rafeul penisului
- prezinta o extremitate libera denumita glandul penisului.
- are o lungime variabila, in medie 10 cm lungime si 8-9 cm circumferinta
- in starea de erectie lungimea medie este de aproximativ 16-18 cm iar
circumferinta de 11-12 cm.
- e mentinut in pozitie de radacina si prin intermediul a doua ligamente:
ligament suspensor al penisului si ligamentul fundiform.
Glandul penisului e acoperit de preputiu, are forma conica, este neted si
are o culoare roz iar in timpul erectiei rosie.
Baza glandului e numita coroana glandului si are o circumferinta
proeminenta. Aceasta e separata de insertia preputiului prin colul glandului,
acest spatiu purtand denumirea de sant balano-preputial.
Varful glandului prezinta o fanta sagitala numita meatul urinar cu o
lungime de aproximativ 7 mm.
Fatei uretrale a glandului i e descrie un sant intins intre meatul urinar si
colul glandului, nivel la care se insera fraul preputiului.
Tegumentul penisului prezinta o parte retractila (preputiul) si una
aderenta:
- preputiul acopera tot glandul la copii insa la adult formeaza doar un
invelis partial al glandului. Preputiul e o plica care se intinde de la nivelul
colului glandului, se reflecta la marginea libera si revine la coroana glandului.
Intre preputiu si gland se formeaza cavitatea preputiala (balano-preputiala), care
este un spatiu virtual.
- pielea aderenta are o mare mobilitate fata de planul profund. Fata
uretrala prezinta rafeul penisului, care se continua posterior cu rafeul scrotal.
Penisul e alcatuit din trei cilindri de tesut erectil: doi corpi cavernosi si un
corp spongios. Acesti corpi erectili sunt separati la nivelul radacinii si se unesc
inferior de pubis, formand astfel corpul penisului.
1. Corpii cavernosi
- au doua radacini in perineu fixate laramurile ischiopubiene
- aceste doua radacini se unesc subpubian formand trunchiul corpului cavernos,
intre cele doua gasindu-se septul penisului.
- manunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului se gaseste in santul dorsal
al trunchiului corpului cavernos, iar corpul spongios si uretra spongioasa se
gasesc intr-un alt sant de pe fata uretrala.
- extremitatea libera a corpului cavernos se termina printr-o portiune
efilata acoperita de glandul penisului.
2. Corpul spongios
- este traversat de uretra spongioasa
- e format din trei parti:
a) bulbul penisului e extremitatea proximala a corpului spongios, situat pe
linia mediana, in loja peniana a perineului. Este invelit de muschiul
bulbospongios iar profund, vine in raport cu diafragma urogenitala. La nivelul
fetei profunde patrunde uretra
b) portiune intermediara strabatuta de uretra spongioasa si care ajunge
pana la varful corpului cavernos, formand astfel glandul penisului.
c) glandul penisului (are o parte axiala, una periuretrala si una periferica).
Structura penisului:
Corpii cavernosi si corpul spongios sunt alcatuiti din tesut erectil alcatuit
dintr-un sistem de trabecule care delimiteaza caverne, care comunica intre ele.
Acestea sunt dispuse astfel: cavernele ai mari sunt asezate central iar cele mai
mici la periferie. Ele sunt imbracate in endoteliu si sunt goale, insa in timpul
erectiei se umplu cu sange.
Corpul cavernos e invelit de albuginee, tunica fibroasa rezistenta care
trimite septuri in interiorul corpului cavernos alcatuite din fibre musculare
netede, conjunctive si elastice.
Corpul spongios e invelit de o albuginee subtire cu numeroase fibre
elastice.
Glandul e acoperit de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat si se
continua cu epiteliul de pe fata interna a preputiului.
Preputiul prezinta pe fata externa glande sebacee si sudoripare iar la
nivelul fetei interne prezinta glande preputiale.
Invelisurile penisului (expuse centripet)
- piele
- tunica dartos
- fascia superficiala a penisului
Vascularizatia arteriala a penisului:
- artere pentru organele contractile (arterea profunda a penisului, artera
dorsala a penisului, artera bulbului penisului, artera uretrala toate cu originea
in artera rusinoasa interna.
- artere pentru invelisurile penisului (arterele dorsale ale penisului,
arterele rusinoase externe).
Vascularizatia venoasa a penisului
- vene superficiale dreneaza sangele de la nivelul invelisurilor penisului si
de la nivelul glandului)
- vene profunde (vena dorsala profunda a penisului, vena bulbului
penisului).
Vascularizatia limfatica
- limfaticele tunicilor penisului
- limfaticele glandului
- limfaticele organelor erectile
Fiziologie - rol, functii, mecanisme
Penisul are rol in activitatea sexuala a barbatului. Anumiti stimuli au
capacitatea de a creste capacitatea barbatului de a efectua actul sexual.
Erectia e primul efect al stimularii sexuale masculine, gradul acesteia
fiind direct proportional cu gradul stimularii (fizice sau psihice).
Actul sexual masculin e rezultatul unor mecanisme reflexe intrinseci cu
centri in maduva sacrala si lombara. Nervii pelvieni trimit impulsurile
parasimpatice de la coloana la penis. Acestea elibereaza oxid nitric, peptid
intestinal vasoactiv si acetilcolina.
Oxidul nitric are ca efect relaxarea arterelor peniene si retelei trabeculare
de fibre musculare netede din tesutul erectil al corpilor cavernosi si corpului
spongios. Balonizarea tesutului erectil produsa de presiunea crescuta de la
nivelul sinusoidelor duce la rigidizarea si cresterea in dimensiuni a penisului.
Impulsurile parasimpatice nu produc numai erectia ci si secretia de mucus de
catre glandele uretrale si bulbouretrale, facilitand astfel lubrifierea.
Ejacularea este rezultatul emisiei unor impulsuri simpatice pornite de la
maduva T12-L2 si transmise prin intermediul unor plexuri nervoase simpatice
precum hipogastric si pelvian, care determina emisia, proces care precede
ejacularea.
Semne si simptome asociate:
- durere
- mancarimi
- disurie
- disfunctie erectila
Patologie penisului:
- hipospadias (boala congenitala constand in deschiderea uretrei la alt
nivel decat la varful penisului)
- hipogonadism
- patologiii traumatice (lovituri)
- disfunctie erectila
- boala Peyronie
- priapismul (penisul nu-si mai revine din erectie)
- fimoza (nu se poate realiza decalotarea) /parafimoza (nu se poate face
recalotarea, apare ca o complicatie a fimozei)
- prurit genital (provocat de diferiti agenti infectiosi)
Evaluarea penisului - Diagnostice specifice
1. Examen obiectiv: anamneza si examenul fizic realizate de catre medicul
dermatolog sau urolog in functie de problema
2. Analize de laborator
Prostata
Prostata este un organ musculo-glandular al carei rol este de a forma
lichidul spermatic si de a excreta lichidul prostatic.
Anatomia si structura prostatei
Prostata are o greutate de aproximativ 20 grame, un diametru transversal
de 4 cm, diametru antero-posterior de 2,5 cm si vertical 3 cm. Forma prostatei
este de castana, turtita antero-posterior.
Prostatei i se descriu:
- o fata anterioara verticala
- doua fete infero-laterale
- o fata posterioara oblica
Prin tuseu rectal, la nivelul acestei fete se descrie un sant vertical care
separa cei doi lobi laterali.
- o baza (i se descrie o creasta transversala care o imparte intr-un versant
anterior si unul posterior)
- un varf
Prostata are la exterior o capsula fibroasa proprie care e inconjurata de
capsula periprostatica, o fascie prostatica derivata din tesutul conjunctiv al
spatiului subperitoneal.
Prostata e strabatuta de patru canale:
- uretra prostatica
- canalele ejaculatoare
- utricule prostatica
Aceste canale sunt responsabile de aparitia lobilor prostatici:
- lobii laterali (drept si stang)
- istmul (legatura dintre cei doi lobi laterali)
- lob mijlociu
- lob posterior
Vascularizatia arteriala a prostatei
- ramuri vezico-prostatice (cu originea in artere vezicale inferioare si
artere rectale mijlocii) impartite in:
a) ramuri capsulare- superficiale
b) ramuri trabeculare- profunde
Vascularizatia venoasa
- are originea in capilarele periglandulare
- formeaza plexul venos prostatic (comunica cu plexurile venoase retro-
simfizar, vezical si rectal)
Vascularizatia limfatica
Se diferentiaza:
- o retea limfatica in interiorul acinilor glandulari
- o retea limfatica perilobulara (formata din anastomoza retelelor din
interiorul acinilor cu cele vecine).
- retea peri-prostatica (formata din anastomoza vaselor mai mari din
retelele intra-prostatice).
- vasele limfatice colectoare (formate din reteaua peri-prostatica). Acestea
sunt impartite de catre Maurice in patru pediculi, in functie de vasele sanguine
pe care le insotesc:
a) pediculul iliac extern
b) pedicul iliac intern (hipogastric)
c) pedicul posterior
d) pedicul inferior
Prin intermediul acestor pediculi se stabilesc anastomoze cu vasele
limfatice ale fundului vezicii urinare, ampulei canalului deferent, ale veziculei
seminale si ale rectului.
Inervatia prostatei:
- plexul prostatic (ale carui ramuri provin din plexul hipogastric inferior)
- nervii au fibre senzitivo-motorii
Rapoarte cu structuri invecinate (topografie):
Prostata este un organ pelvis-subperitoneal situat intr-o loja delimitata
astfel:
- peretele anterior: oasele si simfiza pubiana. La acest nivel se gasesc
plexul venos prostatic si ligamentele pubo-prostatice.
- peretele posterior: raport cu ampula rectala de care se desparte prin
septul recto-vezicio-prostatic (Denonvilliers)
- peretii infero-laterali: muschii ridicatori anali si fascia superioara a
diafragmei pelvine. La acest nivel se gasesc plexurile venoase prostatice si
plexul hipogastric inferior.
- baza: raport cu colul vezicii urinare
- perete superior: ligamente pubo-prostatice, fundul vezicii urinare,
veziculele seminale si ductele deferente.
Fiziologia prostatei - rol, functii, mecanisme
Prostata secreta un lichid subtire, bogat in calciu, citrat si fosafat, enzime
de coagulare si protofibrinoliza.
Lichidul prostatic contribuie la cresterea volumului spermatic deoarece
capsula prostatei se contracta simultan cu contractia vasului deferent in timpul
emisiei.
Compozitia lichidului prostatic este usor alcalina, calitate importanta
pentru fecundarea oului pentru ca lichidul din vasul deferent este relativ acid din
cauza prezentei acidului citric si produsilor finali de catabolism. Aciditatea
inhiba fertilitatea spermatozoizilor. Spermatozoizii au motilitatea otpima la un
pH de 6-6,5 deci lichidul prostatic faciliteaza neutralizarea aciditatii celorlalte
lichide in timpul ejacularii.
Lichidul prostatic este cel care confera aspectul laptos spermei. Tot acesta
e responsabil de mentinerea spermatozoizilor in regiunile profunde ale
vaginului, la nivelul colului uterin prin enzima de coagulare care actioneaza
asupra fibrinogenului din lichidul veziculelor seminale.
Sperma ejaculata in timpul actului sexual e produsa de:
- 10 % de vasele deferente
- 60% din veziculele seminale
- 30% prostata
- cantitiati reduse din lichidul secretat de glandele mucoase (glande
bulbouretrale predominant).
Semne si simptome asociate prostatei
- incontinenta urinara
- disurie
- nicturie
- inceput dificil al actului de mictiune
- jet urinar slab, filiform, intermitent
- mictiune prelungita
- mictiune imperioasa
- polakiurie
Patologia prostatei
- adenom de prostata (leziune benigna ce consta in hiperplazia acinilor
prostatici si a stromei, sub influenta hormonilor androgeni care apare la aproape
toti barbatii de peste 50 de ani).
Prostata apare marita, cu o greutate de pana la 200 de grame. Consistenta
acesteia este elastica, culoarea este alb-cenusie, cu zone galbene. Uneori poate
avea un aspect microchistic din cauza dilatarii glandelor.
Microscopic este o proliferare glandulara adenomatoasa, cu glande
hiperplazice, uneori cu proliferari papilifere in lumen. Prolifereaz se asemenea si
stroma, fibrele musculare netede, uneori poate fi prezent un discret infiltrat
inflamator cronic limfo-plasmocitar.
- adenocarcinom de prostata
Evaluarea prostatei - Diagnostice specifice
1. Examen obiectiv: anamneza, tuseu rectal (determinarea aproximativa a
dimensiunilor adenomului, consistentei prostatei si dimensiunilor nodulilor sau
diagnosticul diferential cu cancerul prostatei
2. Investigatii de laborator (PSA: valori mai putin ridicate decat cele din
adenocarcinom), EDR (consistenta elastica).
Spermatozoidul

Spermatozoidul
Analiza spermei (spermograma)
Spermograma este un test de fertilitate masculina care verifica cantitatea
si calitatea spermei barbatului. Analiza spermei este parte integranta dintr-un
grup de teste folosite pentru a verifica fertilitatea cuplurilor.







CAPITOLUL 2. SIFILISUL ASPECTE
GENERALE

2.1. DEFINIIE

Sifilisul este o infecie determinat de Treponema pallidum subspeciile
pallidum, trasmis de obicei sexual i caracterizat prin episoade de boal activ
ntrerupte de perioade de laten.
Dup o perioad de incubaie n medie de trei sptmni, apare o leziune
primar, care este adesea asociat cu limfadenopatie regional; stadiul secundar
bacteriemic este asociat cu leziuni mucocutanate generalizate i limfadenopatie
generalizat, urmat de o perioad latent de infecie subclinic, cu o durat de
mai muli ani.
n aproape o treime din cazurile netratate, stadiul teriar este caracterizat
prin leziuni mucocutanate distructive progresive, musculoscheletice sau
parenchimatoase, aortita sau boala simptomatic a sistemului nervos central.

2.2. Manifestri clinice

n funcie de tipul manifestrilor clinice sifilisul este mprit n
urmatoarele stadii:
* sifilis primar (ancru dur);
* sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie i afectarea
altor organe i sisteme;
* sifilis latent (teste serologice pozitive, fr semne i simptome);
* sifilis teriar (afectare cutanat, neurologic, cardio-vascular i a altor
viscere).
Stadiul 1. Sifilisul primar - dup o perioad de incubaie de aproximativ
21 zile pn la apariia primelor semne i simptome, boala ncepe s se exprime
i are durata de 4-8 sptmni. Principalul semn n prima parte a evoluiei bolii
este apariia ancrului sifilitic ( sifilom sau ancru dur )
mpreuna cu adenopatia satelit. ancrul sifilitic reprezint o leziune (ulceraie)
frecvent superficial, unic, rotund-ovalar, mic n dimensiuni (0,3-2,5 cm)
care este de culoare roie, nu are secreii, i mai ales nu este dureros. Este
localizat la nivelul locului de inoculare - la nivel genital cel mai frecvent.
Adenopatia satelit este reprezentat de creterea n volum a ganglionilor de la
nivel inghinal de o singur parte sau de ambele pri. Acetia sunt duri,
nedureroi i se mic uor cnd sunt palpai. Apar la aproximativ o sptmna
de la apariia ancrului sifilitic.. Aceast perioad poate fi mai lung, dac s-a
efectuat tratament antibiotic concomitent pentru alt afeciune intercurent,
poate fi mai scurt sau poate lipsi (sifilis decapitat).
Stadiul 2 sau sifilisul secundar ncepe dup 45 de zile de la apariia
primelor leziuni i dureaz pn la 2 ani; leziunile se numesc sifilide i sunt
leziuni cutaneo-mucoase diseminate, generalizate i rezolutive. Lleziunile sunt
sub form de pete mici, rotunde-ovalare, de culoare roz, slab delimitate, care
mpnzesc corpul i partea superioar a braelor i a coapselor. Nu sunt nsoite
de mncrime ca ntr-o alergie. La nivelul feei, genital, palme i tlpi apar mici
denivelri, rou nchis care, la fel ca precedentele, sunt nepruriginoase i
evoluia lor este ondulatorie. atunci cnd dispar las n urm mici pete nchise la
culoare. n aceast perioad de evoluie a bolii sunt afectate majoritatea
organelor interne - inim, stomac, ochi, ficat, meninge, pr, unghii. Toate
acestea pot fi nsoite de febr, scdere n greutate, dureri de oase, de articulaii
i muchi, dureri rebele de cap. n cursul stadiului secundar exist mai multe
valuri eruptive de leziuni cutaneo-mucoase specifice, primul val manifestndu-
se la aproximativ 66 zile de la momentul infectant.Cnd nu exist leziuni active
dar serologia este pozitiv, boala poate fi n stadiu de sifilis latent precoce.
Peste 2 ani de la momentul infectant, dac nu sunt prezente leziuni vorbim
de sifilis latent tardiv.
Stadiul 3 sau sifilisul latent- dup manifestrile sifilisului secundar, dac
nu s-a fcut un tratament cu Penicilin se instaleaz o perioad lipsit de orice
manifestare, n care agentul infecios exist n organism i se poate transmite.
Stadiul 4 sau sifilisul teriar - se manifest dup perioada de laten care
poate dura ntre 2-30 ani. n aceast perioad apar la nivelul pielii numeroi
noduli duri, nedureroi, roi-nchis, grupai cuprinznd cu predilecie faa,
spatele i membrele. Mai pot apare noduli i la nivelul limbii, mucoasei bucale,
buz, inim, ficat, splin, oase (generalizat) i creier determinnd chiar demen.

2.2.1 Sifilis primar
Se caracterizeaz prin prezena sifilomului (ancrul dur) i a adenopatiei
luetice satelite.
Sifilomul apare la locul de penetrare a treponemelor, dup aproximativ 21
zile de la contactul infecant. Debuteaz cu o macul eritematoas, care n
evoluie devine rapid papul inflamatorie i se erodeaza central dar se poate
vindeca spontan.
Recurentele sifilomului sunt rare i se numesc ancre redux .
Clasic, sifilomul are urmatoarele caractere: eroziune rotund-ovular cu
diametrul de 1-2 cm, bine delimitat, cu contur regulat, ale crei margini se
pierd n esutul sntos din jur. Suprafaa este neted, curat, de aspect crnos,
acoperit de o secreie clar, bogat n spirochete, dnd impresia de ''lcuit''.
Uneori se observ secreii pseudo-membranoase cenuiu-glbui sau o crust
hematic. Este nedureros i neinflamator (devine dureros numai dac se
suprainfecteaz sau este traumatizat).
Baza sifilomului este indurat: induraia apare la 4-5 zile de la debutul
leziunii i persist 2-3 luni dup epitelizarea ei, ceea ce permite un diagnostic
retrospectiv.
Din punct de vedere al localizrii, ancrele pot fi:
* genitale (90% din cazuri) - zonele de elecie la brbai sunt glandul,
antul balano-prepuial (leziunile cu aceast localizare produc sifilomul "n
balama"), prepuul teaca penisului. Uneori poate afecta uretra, determinnd un
aspect de uretrita negonococic. Alteori poate conduce la fimoz inflamatorie ca
singura manifestare clinic decelabil. La femei, afecteaz n ordine: labiile,
vaginul, uretra, perineul, cervixul. Sifiloamele cu aceste localizri pot rmne
nedecelate.
* extragenitale - apariia lor este determinat de cele mai multe ori de
contactele sexuale orale i anale. Afecteaz: regiunea cefalic (buze, limb,
amigdale, peribucal), regiunea mamelonar, toracele i abdomenul (au aspect
ulcero-crustos), extremitile (panariiu luetic), regiunea ano-rectal (sifilomul
ano-rectal trebuie avut n vedere la orice pacient cu dureri rectale, scaune
sangvinolente, fisuri sau ulceraii anale).
Dup numr, ancrele pot fi: unice (cel mai adesea) sau multiple
(simultane, prin inoculri multiple n cadrul aceluiai contact sau succesive, ca
urmare a unor contacte infectante multiple). Dimensiunile ancrelor sunt foarte
variabile de la caiva mm (ancru pitic) la 4-5 cm (ancru gigant).
Dup profunzime se descriu forme papulo-erozive, ulcerate (ulceraie
larg, profund, care se epitelizeaz cu cicatrice), terebrante (las cicatrici
mutilante), gangrenoase (n producerea lor sunt incriminate infecii asociate cu
ali germeni).
Luesul decapitate este caracterizat prin absena ancrului.
Contaminarea se face prin sperm (brbai cu sifilis latent paucispirochetic),
transplacentar sau transfuzional. Uneori se ntalnete la partenerii tratai
incomplet.
Adenopatia luetic apare la 7 zile de la constituirea ancrului, n
teritoriul de drenaj limfatic al acestuia, cel mai frecvent n ganglionii inghinali.
Are urmatoarele caractere: unilateral (rar bilateral), poliganglionar,
neinflamatorie (constituirea din ganglioni elastici, bine delimitai, mobili,
nedureroi) i spontan rezolutiv (dispare dup cteva sptmni - luni de la
vindecarea sifilomului).
Adenopatia devine inflamatorie numai dac sifilomul se suprainfecteaz
cu ali germeni.
Adenopatia inghinal este nsoit uneori de limfangit dorsal a
penisului.
Diagnostic diferenial: herpes simplex, ancru moale, ulcere traumatice,
limfogranulomatoza venerian, infecii bacteriene, carcinom spinocelular, boala
Behcet, erupii postmedicamentoase, alte cauze de balanit eroziv (psoriazis,
sindrom Reiter, lichen plan).

2.2.2 Sifilisul secundar
Este stadiul de septicemie treponemic, caracterizat prin semne i
simptome sistemice i manifestri cutaneo-mucoase tranzitorii i polimorfe.
n perioada de tranziie de la luesul primar la cel secundar, treponemele
disemineaz pe cale hematogen i limfatic. Indiferent de locul unde s-au
cantonat iniial, treponemele se multiplic i, n 3-6 saptamani de la apariia
ancrului, determin manifestrile de lues secundar.
Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice stadiului de secundentarism se
numesc sifilide. Ele sunt iniial simetrice, dar pe msura evoluiei bolii, capt
tendina la asimetrie i grupare. Sifilidele sunt de obicei nepruriginoase, pruritul
fiind mai frecvent la imunosupresai. Cu sau fr tratament se vindec n 2-10
sptmni fr a lsa cicatrici.
Sifilide cutanate
* Sifilide maculare (rozeola luetic) - reprezint cea mai precoce
manifestare cutanat a luesului secundar i constituie circa 10% din erupiile de
secundarism. Erupia rozeolic apare la 9-10 sptmni de la infecie i este
format din macule rotund-ovalare, cu diametrul de 1-2 cm, de culoare roz-pal
(ca floarea de piersic), discrete, cu margini estompate. Maculele sunt
nescuamoase, nepruriginoase i dispar la vitropresiune. Se localizeaz mai ales
pe trunchi, rdcina membrelor i uneori pe zonele flexoare ale extremitilor.
Respect de obicei faa i gtul, dar pot afecta orice zona, inclusiv palmele.
Exist numeroase variante morfologice ale erupiei rozeolice: n plci mari,
punciforma , urticat, granular, nigricant. Rozeola de recidiv se
caracterizeaz prin: dimensiuni mai mari, leziuni mai grupate, limitarea la una
sau mai multe regiuni topografice, evoluie mai lent, rezisten mai mare la
tratament.
* Sifilide papuloase - apar ntre 4 i 12 luni de la debutul bolii. Pot fi
intricate cu rozeola sau separate de aceasta printr-o perioad de cteva luni.
Au mai multe forme clinice :
- sifilide papuloase lenticulare: leziuni discoide, rotund- ovalare, cu
diametrul de 3-10 mm, de culoare roie-armie, ferme la palpare, nedureroase;
suprafaa poate fi strlucitoare sau acoperit de scuame fine, a cror detaare
central las un gulera periferic (coleretul Biett). Leziunile se pot distribui
simetric pe nterg corpul su afecteaz numai unele regiuni (faa, palme i
plante). Cele localizate palmo- plantar sunt hiperkeratozice i infiltrate, putnt fi
confundate cu dermatomicoze sau caloziti (clavi sifilitici). Sunt sensibile la
palpare. Eupia evolueaz n puee, ceea ce face s coexiste elemente de vrste
diferite. Se remit n cteva luni lsnd macule pigmentate.
Forme particulare:
- sifilide papuloase seboreice (localizate pe zonele seboreice: frunte,
nazogenian, presternal, interscalpular) i sifilide papulo-erozive (localizate n
zonele intertriginoase: comisura bucal, anul nazo-labial, retroauricular).
- sifilide papulo-scuamoase: sunt asemntoare sifilidelor papuloase, dar
scuamele sunt mai evidente i au uneori aspect psoriaziform.
- sifilide foliculare: sunt papule eritematoase foliculare care apar n puee
pe fa i extremiti. Se ntlnesc mai ales la alcoolici i debilitai.
- sifilide pustuloase: sunt unele dintre cele mai rare manifestri de sifilis
secundar.Apar diseminate pe trunchi i extremiti, i afecteaz frecvent faa,
mai ales fruntea. Pustulele au o baz eritematoas infiltrat. Involueaza lent,
dnd natere la eroziuni sau ulceraii, unele acoperite de cruste groase,
pluristratificate (sifilide rupioide). Erupia are mai multe variante morfologice:
sifilide pustuloase miliare, sifilide acneiforme, sifilide impetigoide, sifilide
ectimatoase.
- sifilide corimbiforme: sunt o variant rar, care apare n sifilisul
secundar tardiv, la 6-8 luni dupa infecie. Aspectul tipic este de papul mare,
central, nconjurat de leziuni papuloase satelite. Par a fi mai frecvente la
bolnavii cu tulburri neurologice.
- sifilide inelare: sunt mai frecvente la negri. Se localizeaz mai ales pe
obraji, n apropierea comisurilor bucale. Sunt constituite din papule mici, turtite,
acoperite de scuame fine, grupate inelar sau circinat, putnd mima sarcoidele
inelare. Toate tipurile de sifilide sunt spontan rezolutive. Pustulele se pot
vindeca cu hipo- sau hiperpigmentri. Hipopigmentarea este rezultatul inhibrii
pariale a melanogenezei i se observ mai frecvent n zona gtului, de obicei la
femei (colierul Venerei sau leucodermia sifilitica S). Maculele depigmenatate
sunt nconjurate de o areola hiperpigmentat i se aseamn cu leziunile din
vitiligo. Sunt posibile i alterri ale esutului elastic, datorate distrugerii elastinei
de ctre procesul inflamator, avnd drept consecin formarea de leziuni
anetodermice.
* Sifilide mucoase: leziunile mucoase, prezente la 20-70% din pacieni,
sunt bogate n spirochete i foarte contagioase.
Clasic se descriu urmtoarele forme:
- plci mucoase: prezente la 20% din cazuri. Sunt arii denutate, erodate,
eritematoase sau acoperite de depozitare cenuii pseudomembranoase, care pot
conflua n plci. Sunt nedureroase i se pot localiza n regiunea cavitii bucale
(limb, amigdale, faringe, gingii, buze) sau genital(labii, vagin, cervix). Limba
poate avea aspect depapilat. Datorit friciunii, plcile mucoase din regiunea
genital i anal au caracter papulo-eroziv. Faringita luetic se ntalnete la 25%
din cazuri. Este caracterizat prin eritem difuz faringo-amigdalian, asociat cu
edem i eroziuni. Este nedureroas. Se poafe asocia cu amigdalita, epiglotita i
laringita, manifestate prin disfagie.
- condiloama lat: sunt papule hipertrofice, roii sau hipopigmentate,
macerate, exudative. Suprafaa lor este neted, rareori papilomatoas. Apar de
elecie n regiunea genital i anal. Rareori afecteaz comisurile bucale, axilele,
regiunea submamar sau interdigital. Cnd se suprainfecteaz bacterian capt
un miros neplcut. Trebuie deosebite de condiloamele acuminate.
* Afectarea fanerelor:
- alopecia: apare la 3-7% din cazuri; este reversibil i se poate prezenta
sub doua forme:
a) alopecie " n luminiuri ": plci alopecice neregulate, cu margini bine
delimitate, localizate pe ntregul scalp, predominant parietal sau
occipital.Ocazional afecteaz barba, genele i alte regiuni proase;
b) alopecie difuz: datorat efluviului telogen. Apare la 3-5 luni de la
infecie.
- modificri unghiale: sunt rare; se pot datora afectrii matricei unghiale
sau a repliului unghial. La nivelul lamei unghiale au fost descrise: onicoliza,
depresiuni punctiforme, fisuri, leziuni distrofice. Lama unghial care crete n
timpul infeciei poate fi casant, ingroat, inchis la culoare, poate dezvolta
liniile Beau sau onicomadeza. Repliul unghial poate fi inflamat (paronichie) i
chiar ulcerat ( ulceraii n potcoav). Unghia nou care crete este deformat.
Manifestri sistemice n sifilisul secundar
Majoritatea bolnavilor cu sifilis secundar au stare general bun. O parte
pot prezenta fenomene de tip gripal: inapeten, cefalee, mialgii, antralgii,
rinoree. Febra se ntlnete rar, de obicei preeruptiv.
Examenul clinic evideniaz:
* micropoliadenopatie: ganglionii sunt mobili, fermi la palpare, elastici,
nedureroi. Adenopatia este bilateral i simetric. Sunt afectai, n ordinea
frecvenei, ganglionii inghinali, axilari, cervicali, epitrohleeni, femurali,
supraclaviculari.
* splenomegalie: este de dimensiuni medii i se observ inconstant.
* afectare muscular i osoas: sunt citate: artralgii, artrit, bursit,
sinovit, tenosinovit i osteit. Durerile osoase pot fi un simptom important:
afecteaz oasele lungi ale extremitatilor (n special tibia) i oasele craniului,
genernd cefalee persistent. Examenul de radiologie obiectiveaz modificrile
distructive osoase. Mialgiile generalizate sunt relativ frecvente i pot fi nsoite
de astenie muscular care mimeaza o miopatie inflamatorie.
* afectare hepatic: modificrile tipice se datoreaz invaziei ficatului de
ctre Treponema pallidum i includ: hepatomegalie dureroas, cretere
asimptomatic a fosfatazei alcaline i a transaminazelor. Examenul
histopatologic arat o hepatit reactiv nespecific.
* afectare renal: ocazional s-a descris sindrom nefrotic reversibil sub
tratament, datorat glomerulonefritei luetice.
* afectare gastric: durerile epigastrice i vrsturile sunt consecina
leziunilor erozive sau lucerate de la nivelul stomacului(gastrit luetica) .
* afectare ocular: bolnavii prezint fotofobie, lacrimaie, inflamaie
oculara, dureri. Cea mai frecventa complicaie este irita anterioar. Alte
modificri citate sunt: coriretinita, uveita, ocluzie vasculitic a vaselor centrale
ale retinei.
* tulburri de auz: surditate senzorial.
* tulburri neurologice: frecvent se observ modificri izolate ale LCR.
Acestora li se pot asocia: meningita, paralizii de nervi cranieni, tromboze
ale arterelor cerebrale.

2.2.3 Sifilisul latent
Netratat, sifilisul secundar, trece ntr-un stadiu asimptomatic, in care
singura manifestare sunt testele serologice pozitive. Datorit faptului c testele
netreponemice pot fi fals pozitive, confirmarea trebuie facut cu teste
treponemice specifice. Deoarece neurosifilisul si sifilisul cardiovascular pot fi
paucisiptomatice si dificil de depistat clinic, diagnosticul de sifilis latent necesit
un examen fizic atent, asociat cu examenul LCR i cu alte examene paraclinice
(radiologice, ultrasonografice) .
Starea de latena poate dura ntreaga via sau poate fi ntrerupt de
recderi, cu simptome i semne specifice stadiului secundar, sau de trecerea n
stadiul teriar.
Vechimea infeciei se determin prin istoric i teste serologice anterioare.
n scop terapeutic i epidemiologie, sifilisul latent este submprit arbitrar n:
latent recent (sub 2 ani de la debutul infeciei) si latent tardiv (peste 2 ani). Cnd
nu exist date referitoare la vechimea infeciei se folosete termenul de latena
nedeterminat si pacientul este tratat ca n sifilisul latent tardiv.
Simptomatologia poate disprea ce desvrire sau s recidiveze prin apariia
sifilisului teriar.
Aproximativ 20-30% din cei infectai cu sifilis prezint recderi ale bolii
n stadiul latent. Recderea nseamn c o persoan care era asimptomatic,
ncepe s prezinte din nou sipmtome. Recderile pot aprea de mai multe ori.
Cnd recderile nu mai apar, bolnavul nu mai transmite boala prin contact. O
femeie nsrcinat care se gsete n stadiul latent, poate transmite boala ftului,
poate avea un avort sau poate nate un copil mort.

2.2.4 Sifilisul teriar
Acesta este cel mai distructiv stadiu al bolii. El poate debuta la un an dup
infecie sau n orice moment al vieii une persoane infectate cu sifilis si care nu
este tratat. O persoan infectat cu sifilis, poate s nu ajunga niciodat n
stadiul teriar. In cadrul acestui stadiu, boala poate produce afeciuni grave ale
vaselor de snge i inimii, tulburri mentale, orbire, afeciuni ale sistemului
nervos i chiar moartea.
Manifestrile cutanate din sifilisul teriar apar la intervale variabile dup
stadiul secundar, de obicei dup 1-20 ani (cu limite ntre 6 luni si 30 ani). Cu ct
debutul este mai tardiv, cu att leziunile sunt mai puine, mai izolate si mai
distructive, caractere explicate de faptul c n acest stadiu imunitatea si alergia
fa de antigenele treponemice sunt maxime.
Leziunile de teriarism sunt localizate, asimetrice, cronice, cu tendina la
extindere in zonele cutanate adiacente, avnd mai mult aspect de infecie local
dect de boal sistemic. Pot fi unice sau multiple, superficiale sau profunde,
nedureroase, cu tendin la ulcerare. Sunt srace n treponeme, care pot fi
demonstrate prin imunofluorescen i numai rareori prin impregnare argentic.
Chiar netratate, leziunile au tendina la vindecare parial cu cicatrici
neretractile, atrofice, dar cu apariia de noi leziuni la periferie.
Semnele clinice de lues teriar sunt grupate didactic n:
* cutanate :
- sifilide nodulare si nodulo-ulcerative ( sufulide tuberculoase). Sunt
papule sau noduli roii-bruni, armii, fermi la palpare, de caiva milimetri,
acoperii de scuame sau crute aderente. Tind s se grupeze inelar i s
involueze central, pe masura apariiei de noi leziuni n periferie. Formeaz plci
mari (de zeci de cm). Nodulii pot evolua spre ulceraii adnci de caiva mm,
nedureroase, cu fundul neted si marginile elevate. Se localizeaz mai ales pe
zonele de extensie ale braelor, toracele posterior si fa. Se vindec cu cicatrici,
atrofice, hipo- sau hiperpigmentate.
Diagnostic diferenial : granulomul inelar, lupusul vulgar, sarcoidele.
- gome : sunt noduli roz-roii, de dimensiuni variate, unici sau multipli, de
obicei unilaterali. Pot fi dispui serpiginos, asemanator sifilidelor nodulare.
Nodulii au iniial consisten elastic, apoi devin fluctueni odata cu acumularea
de esut necrotic. Evacuarea necroyei centrale produce ulceraii " stanate ",
acoperite de un depozit aderent, cenuiu-glbui . Se pot extinde, pot rmne
staionare sau se pot vindeca spontan. Se pot localiza mai ales in zonele expuse
traumatismelor, dar pot afecta orice regiune. Se ntalnesc mai ales pe scalp,
frunte, fese, presternal, supraclavicular sau pretibial. Gomele superficiale se pot
vindeca cu cicatrici atrofice, cele profunde cu cicatrici rigide, deprimate. Goma
solitar a penisului este denumit pseudosancru redux.
* mucoase :
- cele mai frecvente afectate sunt palatul, limba, fosele, nazale i ulterior
structurile cartilaginoase i osoase ale nasului. Ulcerele secundare gomelor
produc mutilri care persist i dup tratament ( nas " in a "). Perforarea
palatului dur este o caracteriostic a luesului teriar. La nivelul faringelui si
laringelui poate s apar inflamaie difuz, noduli gome sau ulceraii care
conduc la disfonie sau afonie. Buzele si mucoasa orala sunt rara afectate. Limba
poate prezenta : glosit superfucial ( papile atrofice, ulcere neregulate, cicatrici
netede strlucitoare ) sau glosit intestinal ( la palpare este ndurat datorit
sclerozei). n stadii avansate se pot ajunge la macroglisie. Modificrile linguale
sunt leziuni precanceroase, al cror potenial malign se menin chiar dup
tratament antiluetic adecvat. Diagnosticul diferenial al leziunilor linguale se
face cu : limba scotal, glosit atrofic din anemii i avitaminoze, carcinoame,
infiltraii linguale din leucemii, boala Hodgkin, mycozis fungoides.
* neurologice ( neurosifilis): tabes, paralizie general progresiv.
* cardiovasculare: anevrism aortic, caronarit ostial, afectarea valvulelor
aortice.
* alte manifestri :
- leziuni osteoarticulare: osteoliz gomoas, periostit, osteit sclerozant.
Cele mai frecvent afectate sunt tibia, clavicula si humerusul, la nivelul crora
apar dureri osoase, predominant nocturne. Manifestrile articulare cuprind:
artralgii, sinovit i artrit. Sunt produse de periostit i de gomele osoase sau
cutanate adiacente.
- alte leziuni: aproape orice viscer poate fi lezat in cadrul luesului teriar.
S-au descris gome in tractul gastro-intestinal ( in stomac mimeaz un ulcer sau
un carcinom schiros), splin, pancreas, rinichi, vezic urinar, tiroid,
suprarenale. Afectarea ocular se manifest prin uveit cronic, corioretinit,
keratit intestinal, atrofie de nerv optic. A fost descris si orhita fibrozant,
intestinal, cu evoluie spre atrofie.
Diagnostic: se stabilete prin date clinice, serologice si histopatologice.
Diagnosticul diferenial: tumori maligne, leucemide, sarcoidoza,
sporotricoza. Sifilidele ulcerate trebuie deosebite de scofuloderma,
micobacterioze atipice, blastomicoza, leziunile orale de carcinoame, lichen plan,
actinomicoz, tuberculoza, iar gomele membrelor inferioare de eritemul ndurat
si alte ulceraii cronice neluetice.

2.2.5 Sifilisul congenital
Este sifilisul transferat intrauterin de la mam la ft. Sifilisul matern poate
determina: naterea prematur, moartea intrauterin a ftului, infecie
congenital sau moarte neonatal. Aproape toi copiii nascui din mame cu lues
secundar netratat sunt infectai, dar la mai puin de 50% dintre ei sunt prezente
manifestri clinice.
n aproape 98% din cazuri, tratamentul cu penicilina previne sifilisul
congenital i trebuie efectuat ct mai precoce. Afirmaia c Treponema pallidum
nu infecteaz ftul nainte de 18 saptmani de gestaie este incorect, in
esuturile fetale gasindu-se treponeme in naintea acestui moment. Ftul nu
poate dezvolta un rspuns imun nainte de luna a IV-a i de aceea manifestrile
inflamatorii reactive sunt reduse. S-a sugerat c deficitul unora dintre
substanele biochimice necesare Treponemei palldum ar explica alterrile
minime produse de infecie in primul trimestru de sarcin.
Sifilisul congenital este clasificat in precoce i tardiv in funcie de
momentul apariiei manifestrilor clinice.
Sifilisul congenital precoce
Cuprinde manifestrile de sifilis care apar n primii doi ani de viaa.
Treponemele sunt transportate trasplacentar i disemineaz n orgenismul
ftului, sifilisul congenital precoce fiind considerat echivalentul sifilisului
secundar de la adult.
Frecvent infecia luetic nu poate fi detectat imediat, n unele cazuri sunt
prezente semne de lues de la natere: copii prematuri sau mici pentru varsta lor
("small-for-date"), iritabili, cu facies senescent.
Manifestrile clinice, in ordine descresctoare a frecvenei, sunt:
- coriza luetic: apare de obicei in sptmnile 2-3 de via. Poate fi cel
mai precoce semn de infecie luetic. Secreia nazal este purulent sau
sangvinolent i bogat in treponeme. Uneori apar ulceraii ale septului nazal,
care netratate conduc la prbuirea piramidei nazale ( "nas in a").
- leziunile osoase i articulare: dei frecvent asimptomatice fac parte
dintre cele mai precoce manifestri, in multe cazuri, vindecarea are loc i n
lipsa tratamentului, ceea ce sugereaz ca leziunile sunt mai curnd trofice dect
infecioase. Cea mai ntalnit este osteocondrita, vizibila radiologie la nivelul
metafizei ( aspect de "dini de fierstru"), urmat de leziunile luetice epifizare.
Durerea produs de afectarea oaselor lungi este exacerbat de micare, aa nct
copilul i ine membrul afectat imobil - pseudoparalizia Parrot. Periostita
dureroas apare, de obicei, dup primele 6 luni de via. Osteita craniului
determin craniotabes.
- manifestri cutaneo-mucoase: n aproximativ 50% din cazuri apar n
primele 6 luni i se aseamn cu leziunile de secundarism ale adultului. Se
manifest prin: exanteeme maculo-papuloase localizate predominant palmo-
plantar i perigenital, leziuni cu aspect de condiloam lat n zonele flexurale,
plgi mucoase, infiltrate difuze peritoneale si perinazale ( sifilide infiltrate
periorificiale), nsoite de ulceratii fisurare care se vindec cu cicatrici liniare
(liniile Parrot). Erupia poate avea uneori configuraii inelare sau corimbiforme.
- limfadenopatia: ganglionii sunt fermi, mobili, nedureroi. Nu este
totdeauna evidenta.
Sifilisul congenital tardiv
Cuprinde manifestrile care apar dup primii doi ani de via, de obicei la
pubertate. Stigmatele sifilide congenitale se clasific in:
- sigure: Este consecina corizei luetice i a distruciilor pe care le produce
la nivelul septului i oaselor nasului. Piramida nazala este probuit, vrful
nasului este mpins napoi i n sus.
anurile (liniile) Parrot sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar
perpendicular i perinazal. Trebuie difereniate de: pliurile radiale din dermatit
atopic, ragadele i cicatricile de alte etiologii.
Triada Hutchinson: dini Hutchinson (incisivi bombai, cu baza larg,
acuii i scizurai la faa ocluzal), keratit interstiial, surditate prin afectarea
urechii interne. Probabile: osteocondrit hiperplazic difuza, modificri
diafizare, periostit, bose frontale proeminente ( frunte olimpian), tibie "n
iatagan".
- posibile: placenta cu greutate mare i nou nascut mic, bolt palatin
ovigal, semnul Dubois (degetul mic scurtat).

2.3. Tablou clinic
Sifilisul este o infecie produs de o bacterie care se transmite prin sex
neprotejat (oral, vaginal, anal), transfuzii de snge infectat sau contactul cu o
ran deschis contagioasa.Chiar dac simptomele despar fr tratament, infecia
continu s evolueze, putnd afecta pielea, vasele de snge,inima i chiar
sistemul nervos.Cu ct sifilisul este depistat i tratat mai devreme, cu att
infecia se vindec mai rapid.
Multe persoane infectate cu sifilis nu prezint simptome timp de ani de
zile, dar prezint cu toate acestea riscul de a dezvolta complicaii tardive dac nu
urmeaz un tratament adecvat. De multe ori transmiterea sifilisului se face de la
persoane care nu tiu c au boala.
O persoan este contagioas dac are leziuni deschise sau erupii n cazul
bolii. Riscul de a fi infectat cu sifilis n urma unui singur contact sexual, cu un
partener infectat, este de aproximativ 3-10 %. Infecia cu sifilis crete riscul unei
persoane de a fi infectat cu HIV. Sifilisul produce leziuni deschise pe organele
genitale, care permit virusului HIV s reintre n organism. Sifilisul este mai
frecvent printre persoanele care sunt infectate cu HIV.
Un consult de specialitate este necesar atunci cnd:
- apar leziuni, erupii, vezicule sau umflturi n jurul organelor genitale, n
zona anal sau n orice parte a corpului, dac exist suspiciunea de boal cu
transmitere sexual.
- exist posibilitatea ca persoana s fie expus unei boli cu transmitere
sexual.
Perioada de expectativ vigilent, care reprezint o atitudine de urmarire,
nu este recomandat n cazul expunerii la bacteria care provoac sifilisul sau n
cadrul altor boli cu transmitere sexual. Orice simptom sau modificare care
sugereaz sifilisul sau alt boal cu transmitere sexual, trebuie evaluat de un
medic specialist. Tratamentul precoce reduce complicaiile bolii i previne
infectarea altor persoane. Dac exist suspiciunea unei boli cu transmitere
sexual, trebuie evitat contactul sexual pana la consultul medical specialist.
Dac o persoana este diagnosticat cu sifilis, va trebui tratat i partenerul su.
Netratat, sifilisul evolueaz n patru faze:
* Sifilisul primar se manifest dup o perioad de incubaie de 10-90 de
zile (media este de 21 de zile) cu o iritaie primar. n timpul perioadei de
incubaie, indivizii sunt asimptomatici.Se caracterizeaz de regul prin apariia
unui singur ulcer denumit sancru, dar uneori sifilisul poate debuta cu mai multe
ulcere.
Sancrul primar sifilitic este o ulceraie a pielii, dur i nedureroas, ce
apare ntr-o zon expus sexual cum ar fi pe penis, n gur, sau n regiunea
anal.Uneori sunt prezente multiple ulceraii. Glande inflamate, nedureroase
(noduli limfatici) sunt de adesea prezente n regiunea sancrului, cum ar fi n
zona genital a persoanelor cu leziuni pe penis. Leziunea primar poate persista
timp de 4-6 sptmani i apoi se vindec spontan numai pentru ca boala s
reapar cteva luni mai trziu c sifilisul secundar dac cel primar nu este tratat.
* Sifilisul secundar este un stadiu sistemic al bolii nsemnnd c poate
implica diverse sisteme de organe ale corpului.Semnele i simptomele sifilisului
secundar pot ncepe la 2-10 sptmni dup ce apare sancrul. Se manifest prin
iritaia pielii i leziuni ale mucoaselor. Acest stadiu debuteaz cu apariia unei
iritaii a pielii n una sau mai multe arii ale corpului. Iritaia pielii nu cauzeaz de
regul mncrimi; poate apare concomitent cu vindecarea sancrului sau la cteva
sptmni dup vindecarea sancrului.
Iritaia caracteristic sifilisului este sub form de pete aspre, roii sau
maronii, la nivelul palmelor i tlpilor.Iritaia pielii poate apare i in alte pri
ale corpului, uneori mimnd alte afeciuni. Uneori, iritaia pielii n sifilisul
secundar poate trece neobservat. Simptomele asociate iritaiei tegumentare
sunt: febra, ganglionii umflai, durere n gat, alopecie (cderea parului), cefalee,
scdere n greutate, dureri musculare, oboseal.
Semnele i simptomele sefilisului secundar dispar cu sau fr tratament.
ns, fr tratament, infecia va progresa ctre stadiile latente i cele tardive ale
sifilisului.
Plgi ale mucoasei pot aprea i pe organele genitale i n gur. Un
pacient cu sifilis este cel mai contagios cnd are sifilis secundar. Alte simptome
frecvente n acest stadiu includ durere n gt, indispoziie, pierdere n greutate,
anorexie, dureri de cap, inflamaii ale meningelui i ganglionii limfatici mrii.
Rar apar: o meningit acut care se manifest la aproximativ 2% din pacieni,
hepatit, boal renal, gastrit hipertrofic, proctit, colit ulceroas, formaiuni
rectosigmoidale, artrit, periostit, neurit oftalmic, irit i uveit. Aceste
semne i simptome pot dispare n cteva saptmni sau pot dispare in mod
repetat timp de un an.
* Sifilisul latent: la unele persoane, stadiul secundar poate fi urmat de o
perioad numit sifilis latent, in care nu este prezent nici un simptom. Semnele
i simptomele pot s nu mai revin niciodat sau boala poate progresa ctre un
stadiu teriar.
* Sifilisul teriar: cu sau fr un stadiu latent, poate dura cam 20 de ani
sau mai mult, se poate dezvolta stadiul teriar al bolii. Este tot un stadiu sistemic
al bolii i poate cauza o varietate de probleme n tot corpul inclusiv o dilatare
anormal a vasului care pleac de la inim (aotr), ceea ce duce la prbleme
coronariene, dezvoltarea de noduli mari (inflamaii) n diferite organe ale
corpului, infecia creierului care conduce la accident vascular cerebral, confuzie
mental, meningit, probleme de sim sau slabiciune (neurosifilisul), implicarea
urechilor conducnd la surditate.
Deteriorarea nregistrat de organism n timpul stadiului teriar al
sifilisului este sever i poate fi mortal. Unele persoane cu sifilis nu au nici un
semn al infeciei. La multe persoane, semnele pot fi foarte uoare. Aceste
persoane ar putea chiar s nu tie c au sifilis. Dar, chiar dac nu au semne, sau
semnele dispar de la sine, germenii totui sunt vii. Ei pot caza serioase probleme
de sntate muli ani mai tarziu.

2.4. Diagnostic
Sifilisul poate fi diagnosticat, n stadiul lui primar, prin examinarea
microscopic a secreiilor din sancru, pentru a putea fi detectat bacteria
Treponema pallidum. n schimb, n cazul sifilisului secundar procesul de
diagnosticare se realizeaz prin analiza sngelui pentru a detecta astfel rapunsul
imunitar al corpului la microbul Treponema.
Principala metod de evideniere a Treponemei pallidum este
ultramicroscopia.
Un diagnostic de sifilis se confirm folosind microscopia n cmp
ntunecat pentru a demonstra prezena Treponemei pallidum n materialul din
leziunile suspecte sau din ganglionii limfatici regionali.
Un rezultat pozitiv in microscopia cu fond ntunecat semnific un
diagnostic sigur de sifilis primar, secundar sau congenital recent. n sifilisul
primar, examinarea la microscopul cu cmp ntunecat poate furniza mijlocul
prin care se identific agentul etiologic al sifilisului i diagnosticul bolii nainte
ca apariia anticorpilor fa de Treponema pallidum s poat fi detectata.
Pentru evidenierea prezenei Treponemei pallidum n materialul lezional este
nevoie de echipament adecvat i de personal cu experien.
Uzual se examineaza trei lame.
Principiile microscopiei n cmp ntunecat (termenul vechi, ieit din uz,
este ultramicroscopia).
Microscopul cu lumin direct (standard) poate fi echipat pentru
examinare n cmp ntunecat prin nlocuirea condesatorului pentru lumina
direct cu un condensator cu cmp ntunecat(cardioid). Iluminarea pentru cmp
ntunecat se obine cnd razele de lumin lovesc oblic preparatul, astfel c n
obiectivul microscopului nu intr raze directe ci numai razele reflectate de ctre
obiect. De aceea obiectul apare stralucitor pe un fond ntunecat, de unde
termenul de cmp ntunecat. Cand un fluid coninnd particule, inclusiv bacterii,
este pus pe o lam, razele oblice sunt reflectate de pe suprafee, ascendent i
aceste particule apar iluminate strlucitor pe un fond negru.
Microscopia cu fond ntunecat se aplic microorganismelor vii, mobile,
transparente, invizibile n microscopia obisnuit.
La femeie, pentru leziuni cervicale, vaginale, se procedeaz la fel,
utilizandu-se pentru vizualizarea leziunii un specul (bivalva). Este foarte
important etapa de curire a leziunii nainte de recoltare, pentru ndepartarea
resturilor tisulare, florei locale (inclusiv Treponema vaginalis).
Leziunile mucoasei bucale: se insista asupra curirii leziunii pentru
indeprtarea florei locale, inclusiv Treponema denticola i alte eventuale
spirochete bucale sau faringiene. Daca examinarea microscopic a exudatului
lezional este negativ se poate recomanda examinare.
Leziunile pielii (chiar pe cale de vindecare): se face o incizie liniar
superficial cu vrful unui ac de sering steril i se recolteaz exudatul seros
dup ndeprtarea celui sangvinolent sau se injecteaz la baza leziunii 1-2
picaturi de SF steril, care apoi se aspir i se depune pe lama produsului de
puncie a ganglionilor satelii superficiali.
La ultramicroscopie, treponemele apar argintiu-strlucitoare, cu micri
caracteristice de flexie i rotaie; se deosebesc de treponemele saprofite prin
dimensiuni, forma spirelor i tipul micrilor. Unele treponeme nepatogene
umane sau animale sunt abundente n cavitatea oral (ex: Treponema
microdentium, Treponema macrodentium, Treponema Vincentii) i de aceea
ultramicroscopia efectuat pe frotiuri recoltate din aceast regiune nu este
recomandabil, avnd o specificaie foarte redus. Dac n leziunea primar nu
se gasesc treponeme (datorit tratamentului antibiotic sau antiseptic local) se
poate ncerca efectuarea ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectai.
Treponemele mai pot fi vizualizate la microscopul optic (ex: impregnare
argentic, coloraie Giemsa sau cu rou de Congo), la microscopul cu contrast de
faz sau la microscopul electronic. Aceste metode se folosesc rar n practica
clinic.
Metode care detecteaz rspunsul imunologic al gazdei fa de infecie -
metode serologice.
Metodele de diagnostic serologic se bazeaz pe detectarea anticorpilor
dezvoltai ca raspuns la infecia luetic.
Dup natura antigenelor utilizate se submpart n:
* teste netreponemice
* teste treponemice
* Teste netreponemice: (lipoidice, cardiolipinice) - utilizeaz antigene
lipoidice, nespecifice treponemelor, i prin urmare i anticorpii pe care i
detecteaz ( numii impropiu reagine) sunt nespecifici. Principalul antigen
folosit conine cardiolipin, colesterol i lecitin.
Sunt de dou tipuri: reacii de fixare a complementului ( reacia Kolmer,
Bordet - Wasserman) i reacii de floculare (VDRL3, RPR4), cele din urm fiind
mai frecvent folosite datorit simplitii lor. Ambele tipuri pot fi efectuate
calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening i pentru aprecierea
eficacitii tratamentului.
Testele netreponemice pot determina reacii biologice fals pozitive.
Acestea au o inciden de 0,025% i sunt definite ca reaciile pozitive aprute la
persoane fr istoric sau manifestri clinice de sifilis, n funcie de durat se
mpart n acute (sub 6 luni) i cronice (peste 6 luni). Principalele cauze ale
reaciilor pozitive acute sunt: vaccinri recente, grip, mononucleoz
infecioas, hepatit, rujeol, varicel, limfogranulomatoza venerian, malaria,
sarcina. Reacii fals pozitive cronice apar n: lupusul eritematos sistemic, artrit
reumatoid, sindromul Sjogren, tiroidita, anemii hemolitice autoimune.
Testele netreponemice se negativizeaz in timp, dovad a tratamentului
corect efectuat.
* teste treponemice: utilizeaz antigene specifice treponemice i de aceea
au sensibilitate i specificitate foarte mare. Se mpart n reacii de fluorescen
(testul FTA6 i FTA-Abs7) reacii de hemaglutinare (TPHA8), reacii
imunoenzimatice (ELISA) i de imobilizare a treponemelor. Sunt utile pentru
clarificarea cazurilor n care serologic cardioplinic este negativ sau
discordan. Sunt mai scumpe dect testele cardiolipinice i dup infecie rmn
pozitive toat viaa, ceea ce le limiteaz utilizarea n programe de sreening sau
pentru aprecierea eficacitii terapiei.
Tehnica acestor teste poate fi modicat pentru a permite identificarea
tipului de imunoglobulin (IgM sau IgG) din structura anticorpilor
antitreponemici (ex: testul 19 S IgM FTA-Abs, testul IgM SPHA9). Prezena
predominant de IgM semnific la nou-nascut sifilis congenital, iar la adult,
sifilis recent dobndit. n sifilisul tratat sau n cel vechi predomin IgG.
Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazeaz pe identificarea
anticorpilor imobilizani prin inocularea serului de la bolnav cu o suspensie
Treponama pallidum. Nu se mai folosete datorit dificultailor tehnice i a
faptului c se poziioneaz tardiv.
Cronologia testelor serologice
Ordinea poziionrii este urmtoarea:
- FTA-Abs i SPHA-IgM de la 25-30 yile
- VDRL 30-40 zile
- TPHA 35-45 zile
- testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) 50-60 zile
Sensibilitatea testelor serologice este maxim n stadiul de sifilis secundar
i mai redus n stadiul primar i cel teriar datorit perioadei de laten n
sinteza anticorpilor.
Diagnostic diferenial al sifilomului: balanit eroziv, ancrul scabios,
limfogranulomatoz inghinal, anctul moale, epiteliom spinocelular, herpes
simplex.




2.5. Evoluie . Complicaii

Evoluia bolii parcurge patru etape :
Sifilisul primar ncepe s se exprime dup o perioad de incubaie de
aproximativ 21 de zile si dureaz ntre 4 si 8 sptmni, pan la apariia primelor
semne i simptome. Principalul semn este apariia sancrului sifilitic (leziune
frecvent superficial, unic, rotund, de culoare roie, care nu are secreii, i nu
doare), mpreuna cu adenopatia satelita.
Cel mai frecvent, este localizat la nivel genital, dar poate aprea i n zona
buzelor, amigdalelor, limbii, snilor sau a degetelor. La brbai se observ mult
mai uor, dect la femei unde leziunile pot fi ascunse i n zona colului uterin.
Adenopatia satelit este reprezentat de creterea n volum a ganglionilor de la
nivel inghinal. Acetia sunt duri, nedureroi i se misc uor cnd sunt palpai.
Apar la aproximativ o sptmn dup sancrul sifilitic.
Sifilisul secundar este cea de-a doua perioad de evoluie a bolii i se
declaneaz n lipsa tratamentului corespunztor, pe baz de antibiotice. Acum
apar leziuni sub form de pete mici, rotunde, rozalii, slab delimitate, care
mpanzesc corpul i partea superioar a braelor i a coapselor, nefiind nsa
insoite de mncrime ca ntr-o alergie. Alte leziuni sunt ulceraiile la nivelul
gurii, mucoasei genitale si anale. Toate acestea pot fi nsoite de febr, scdere n
greutate, migrene, dureri de oase, articulaii i muchi.
Evoluia natural i patogeneza sifilisului netratat
T. pallidum penetreaz rapid membranele mucoasei intacte sau pielea
lezat prin microabraziuni i, n cteva ore, intra n snge i n limfatice pentru a
produce infecie sistemic i focare metastatice, cu mult nainte de apariia
leziunii primare.
Sngele unui pacient cu sifilis n perioada de incubaie sau timpuriu este
infectant. Timpul de replicare a T. pallidum n cursul bolii active timpurii in
vitro este estimat la 30-33 ore, iar perioada de incubaie a sifilisului este invers
proporional cu numrul de microorganisme inoculate. Concentraia
treponemelor atinge n general cel puin IO7 pe gram de esut naintea apariiei
leziunii clinice, n infeciile experimentale pe iepuri i oameni, un numar foarte
sczut de treponeme pot iniia infecia, care conduce la o leziune vizibil doar
dup cteva sptmni, dei modificrile histopatologice sunt evidente mai
devreme; injectarea intradermic a IO6 microorganisme de obicei produce o
leziune in 72 ore. Prin injectarea intradermic a unor doze gradate de T.
pallidum la opt voluntari, s-a silit doza infectant de 50% (DIS0), a fost
calculat ca fiind de 57 de microorganisme. Perioada medie de incubaie la om,
de aproximativ 21 de zile, sugereaz un inocul mediu de 500-l000 de
microorganisme infecioase, necesar pentru a obine boala pe ci naturale.
Perioada de la incubaie (de la inoculare pn cnd leziunea primar este
vizibil) depete rar 6 sptmni.
Terapia subcurativ n cursul perioadei de incubaie poate amna apariia
leziunii primare, dar nu este sigur c acest tratament reduce probabilitatea de
dezvoltare a bolii simptomatice.
Leziunea primar apare la locul inoculrii, persista de obicei 2-6
sptmni i apoi se vindec spontan. Histopatologia leziunii primare arat
infiltrare perivascular, n principal cu limfocite (inclusiv celule CD8+ i
CD4+), plasmocite i macrofage, cu proliferare capilar endotelial i obliterare
ulterioar a vaselor sanguine mici. Infiltrarea cu CD4+ asigur un profil
citokinic tip TH1, corespunztor activrii macrofagelor. n acest timp, T.
pallidum este evideniabil n sancru i n spaiile dintre celulele epiteliale, ca i
n invaginaiile sau fagozomii celulelor epiteliale, n fibroblasti, plasmocite i n
celulele endoteliale ale capilarelor mici, n canalele limfatice i n ganglionii
limfatici regionali. Fagocitoza microorganismelor de ctre macrofagele activate
determin n final distrucia lor, rezultnd vindecarea spontan a sancrului.
Manifestrile generale parenchimatoase, sistemice i muco-cutanate ale
sifilisului secundar apar de obicei n 6-8 sptmni dup vindecarea sancrului,
dei 15% dintre pacienii cu sifilis secundar au sancre persistente sau n curs de
vindecare. La ali pacieni, leziunile secundare pot aprea la mai multe luni dup
vindecarea sancrului, iar unii pacieni pot intra n stadiul latent fr s dezvolte
vreodat leziuni secundare. Leziunile secundare maculo-papulare evideniaz
caracteristici histopa-tologice de hipercheratoz epidermic, proliferare capilar
cu hipertrofia endoteliului in corionul superficial, papile dermice cu
transmigrarea leucocitelor polimorf onucleare, iar n corionul mai profund,
infiltrare perivascular cu monocite, plasmocite i limfocite.
Treponemele sunt ntalnite n multe esuturi, inclusiv n tumorile apoase
ale ochiului i n lichidul meningeal. Invazia sistemului nervos central de ctre
T. pallidum apare n cursul primelor sptmni sau luni de infecie, iar
modificrile LCR sunt detectate la 40% din pacieni n cursul stadiului secundar.
Hepatita clinic i glomerulonefrita membranoas cu complexe imune sunt
relatirare, dar sunt manifestri recunoscute ale sifilisului secundar; teste hepatice
modificate pot fi demonstrate la mai mult de un sfert din pacienii cu sifilis
timpuriu.
Limfadenopatia generalizat nedureroas este prezent la 85% din
pacienii cu sifilis secundar. Motivul pentru apariia paradoxal a manifestrilor
de sifilis secundar, in ciuda titrurilor crescute de anticorpi (inclusiv anticorpi de
imobilizare) anti-T. pallidum, este necunoscut. Leziunile secundare cedeaz n
2-6 sptmni i pacientul intr n stadiul de laten, care este detectabil doar
prin testare serologic.
n era preantibiotic, pn la 25% din pacienii netratai sufereau de una
sau mai multe recderi mucocutanate consecutive, generalizate sau localizate,
ntr-o perioad corespunztoare primilor 2-4 ani dup infectare. Deoarece 50%
din aceste recderi infecioase apar n primul an, identificarea i examinarea
contacilor sexuali sunt foarte importante pentru pacienii cu sifilis cu mai puin
de 1 an vechime. Rash-ul recurent generalizat este rar n prezent.
n era preantibiotic, aproximativ o treime dintre pacienii cu sifilis latent
netratat au dezvoltat boala teriar aparent clinic; azi, n rile industrializate
tratamentul specific i terapia identic a sifilisului latent i timpuriu au redus
masi-incidena aparent a bolii teriare, cu excepia cazurilor sporadice de
neurosifilis la persoanele infectate cu HIV. n trecut, cea mai frecvent form de
boal teriar a fost goma, de obicei o leziune granulomatoas benigna. Azi,
gomele sunt foarte rare. Leziunile teriare sunt determinate de endarterit
obliterant a vaselor mici, care implic de obicei vasa vasorum a aortei
ascendente i, mai rar, sistemul nervos central. Implicarea asimptomatic a SNC
este demonstrabil pn la 25% din pacienii cu sifilis latent tardiv.
Factorii care determin dezvoltarea i progresiunea bolii teriare sunt
necunoscui.
Evoluia sifilisului netratat a fost studiat retrospectiv la un grup de
aproape 2000 de pacieni cu sifilis primar sau secundar diagnosticat clinic
(Studiul Oslo, 1891-l951), prospecia la 431 la brbai de ras neagr cu sifilis
latent seropozitiv vechi de peste 3 ani (Studiul Tuskegee, 1932-l972) i
retrospectiv pe baza a 198 de autopsii ale pacienilor cu sifilis netratat (Studiul
Rosahn, 1917-l942). n Studiul Oslo, 24% din pacieni au dezvoltat leziuni
secundare de recdere n cursul a 4 ani i 28% au dezvoltat n final una sau mai
multe manifestri ale sifilisului tardiv.
Sifilisul cardiovascular, inclusiv aortita, a fost detectat la 10%, cu nici un
caz aprut la cei infectai nainte de varsta de 15 ani; neurosifilisul simptomatic
a aprut la 7%, iar 16% au dezvoltat sifilis teriar benign (goma pielii,
membranelor mucoasei i scheletului). Sifilisul a fost cauz primar de moarte la
15% dintre brbai si 8% dintre femei. Sifilisul cardiovascular a fost demonstrat
la 35% dintre brbai i 22% dintre femeile care au fost autopsiate. n general,
complicatiile tardive serioase au fost aproape de dou ori mai frecvente la
brbai dect la femei.
Studiul Tuskegee a demonstrat c rata de deces a brbailor negri cu sifilis
netratat n grupa de vrst de 25-50 de ani a fost cu 17% mai mare dect la
subiecii neinfectai i c 30% din toate decesele puteau fi atribuite sifilisului
SNC sau cardiovascular.
Problemele etice ridicate de acest studiu, nceput n era preantibiotic dar
continuat pn n anii '70, au avut o influen major n orientarea actual a
experimentrii medicale pe om, iar istoria studiului poate nc s alimenteze
rezerva negrilor americani n privina participrii ca subieci n cercetarea
tiniific. Sifilisul cardiovascular a fost de departe cauza cea mai important a
mortalitii crescute Aceste studii au artat fiecare c aproximativ o treime din
pacienii cu sifilis netratat au dezvoltat manifestri clinice sau
anatomopatologice de sifilis teriar, aproximativ o ptrime au murit ca rezultat
direct al sifilisului teriar i, de asemenea, a fost prezent o mortalitate adiional
n exces, neatribuibil direct sifilisului.
Complicaiile acrului luetic difer de la femeie la bbat.
La brbat: fimoza, parafimoza, suprainfecia cu germeni banali (produce
forme gangrenoase), elefantiazis penian i scrotal (produs prin blocaj mecanic al
cilor limfatice i al stadiilor ganglionare), imposibilitatea decalotrii si
recalotrii penisului. La femei: edem al labiilor mari i mici. n cadrul
neurosifilisului, cea mai des ntalnit complicaie este aortita sifilitic ce poate
duce pana la anevrism

2.6. TRATAMENT

Tratamentul este foarte sigur dar cu condiia s fie facut ct mai repede
dup infectare. Medicul va prescrie mai multe doze de anitibiotice n reprize.
Tratamentul de elecie pentru sifilisul necomplicat, rmne o doz
intramuscular de penicilin G sau o doz unic oral de azitromicin.
Doxicilina i tetraciclina reprezint opiuni terapeutice alternative; totui,
datorit riscului de apariie a unor defecte congenitale, acestea nu sunt
recomandate la femeile gravide. Ceftriaxona, un antibiotic din clasa
cefalosporinelor de generaia a treia, poate fi la fel de eficient ca i tratamentul
pe baz de penicilin.
Exist numeroase scheme de tratament, variabile de la o ar la alta. La
noi, schemele sunt stabilite de forurile medicale superioare i sunt obligatorii.
Tendina actual este de a reduce doza i perioada tratamentului astfel:
- pentru sifilisul recent (cu vechime mai mic de un an): 2,4 x IO6 UI
benzatin penicilin, doz unic;
- pentru sifilisul tardiv (cu vechime mai mic de un an), exceptnd
neurosifisul: 2,4 x 106 UI benzatin penicilin, repetat de 3 ori la interval de 7
zile;
- pentru neurosifilis: din cauza penetrrii sczute a penicilinei G la nivelul
sistemului nervos central, la persoanele afectate se recomand administrarea
unor doze mari de penicilina G 12-24 x 10O6 UI/zi, pe cale intravenoas, timp
de minimum 10 zile;
- pentru sifilisul congenital: penicilina G 50.000 UI/kg/zi, timp de
minimum 10 zile. Pacienii alergici la penicilin, exceptnd gravidele i copiii
mai mici de 8 ani, vor fi tratai cu tetraciclin, 500 mg x 4/zi, timp de 15 zile n
cazul sifilisului recent i 30 zile n cadrul celui tardiv.
Pacienii care nu tolereaz tetraciclina, gravidele i copiii mici alergici la
penicilin vor fi tratai cu eritromicin, n aceleai doze i pe aceleai perioade
ca n cazul tetraciclinei, sau se poate incerca desensibilizarea la penicilin.
n caz de alergie, ca i n caz de manifestare precoce a bolii, se pot utiliza
doxicilin i tetraciclin, dar pe o perioad mai lung.
Reacia Jarisch-Herxheimer
Una dintre reaciile adverse poteniale ale tratamentului este reacia
Jarisch-Herxheimer. Aceasta se produce de obicei n decurs de o or i dureaz
timp de 24 de ore, cu simptome de febr, dureri musculare, cefalee, tahivardie, i
prin exacerbarea sau apariia de noi leziuni cutanate. Aceasta este provocat de
endotoxine eliberate de ctre sistemul imunitar, ca rspuns la lipoproteinele
eliberate prin ruptura bacteriilor care provoac sifilisul.
La gravide, poate produce contracii uterine i poate declana un avort sau
o natere prematur.
Trebuie deosebit de o reacie alegic la penicilin.
n sifilisul primar i secundar, dar i n sifilisul latent recent, tratamentul
recomandat este:
- Moldamin intramuscular 1.200.000 U x 2/doz unic repetat dup 7
zile.
n cazul n care pacientul infectat cu sifilis primar i secundar, dar i cu
sifilis latent recent, este alergic la penicilin i se administreaz:
- Doxicilin po 100 mg x 2/zi, 15 zile;
- Tetraciclin po 2 g/ zi, 15 zile;
- Eritromicin po 2 g/ zi, 15 zile.
n cazul sifilisului latent tardiv dar i n sifilisul teriar, tratamentul
recomandat este:
- Moldamin intramuscular 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 i
14 zile.
n cazul n care pacienii infectai cu sifilis latent tardiv sunt alergici la
penicilin, se administreaz:
- Doxicilin po 100 mg x 2 / zi, 30 zile;
- Tetraciclin po 2 g / zi, 30 zile;
- Eritromicin po 2 g / zi, 30 zile.
n neurosifilis, tratamentul recomandat este:
- Penicilin G cristalin intravenos 18-24.000.000 U / zi, 10-21 zile
- Moldamin intramuscular 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 i
14 zile.
n sifilis congenital, tratamnetul recomandat este:
- Penicilin G cristalin intravenos 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile.
Toi pacineii cu sifilis precum i contacii acestora vor fi monitorizai
serologic 1-2 ani, pentru confirmarea eficienei tratamentului.
Monitorizarea post-terapeutic.
Penicilina este foarte eficient, la 2-10% dintre pacieni poate fi necesar
reluarea tratamentului.
Sunt considerate eecuri terapeutice:
- persistena sau recurena manifestrilor clinice
- creterea de patru ori a titrurilor testelor netreponemice
- meninerea unui titru constant, care nu s-a redus de cel puin patru ori n
primele 3 luni i de opt ori n primele ase luni de la tratament.
Monitorizarea clinic i serologic se face:
- la pacienii ci sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi la
6-9-12 luni dup tratament;
- la pacienii su sifilis tardiv: timp de 24 luni dup tratament;
- la pacienii cu neurosifilis: minimum 36 luni, cu examinarea LCR la
fiecare 6 luni.
Contacii pacienilor cu sifilis vor fi tratai profilactic (ca n sifilisul
recent) sau conform stadiului bolii.
Pacienii cu sifilis i infecie HIV vor fi tratai cu penicilina G i vor fi
examinai repetat )inclusiv LCR) pentru a depista un eventual neurosifilis.

Accidente i incidente ale penicilinoterapiei
n cursul terapiei cu penicilin pot surveni dou tipuri de reacii adeverse:
* incidente nealergice
* accidente alergice
Incidente nealergice
Minore:
- reacii dureroase locale asociate sau nu cu infiltraii nodulare la locul
respectiv, reacii febrile (rare) dup adm de peniciline-depozit cu impuriti i
efect piretogen
Majore:
- reacia Jarisch Harxheimer: este incidentul major n timpul tratamentului
sifilisul cu penicilin. Se manifest printr-un pueu febril (37,5-40 grade C), o
exacerbare nu foarte important a leziunilor i uneori o reacie meningean, de
treponeme ce elibereaz cantiti mari de endoxine. Pentru prevenirea ei,
tratamentul se ncepe cu doze mai mici de penicilin, crescute treptat. Unii
autori, consider c nu sunt necesare msuri terapeutice care s amendeze
manifestrile acestei reacii, iar alii recomand antihistaminice i corticoizo
asociai tratamentului penicilinic.
- paradoxul terapeutic Wille: a fost semnalat pentru prima dat de Wille.
Este un incident foarte grav al medicaiei spirocheticide n cursul sifilisului
visceral (cardiovascular i nervos) i latent tardiv. Datorit absorbiei prea rapide
a infiltrantului sifilitic sub tratament, sub reactivate unele atingeri neuro-
senzoriale sau cardio-aorte care se manifest prin paralizii, convulsii,
insufucien aortit, anevrism, aortic disecant, insuficien cardiac i infarct
miocardic. Evoluia poate fi dramatic i rapid spre exitus, contrastnd cu
ameliorarea important a reaciilor serologice.
- sindrom Hoigne: este o manifestare pseudoanafilactic care survine dup
administrarea penicilinei depot. Simptomatologia const n tahicardie,
hipertensiune, stare de agitaie anxioas cu senzaie de moarte iminent i se
instaleaz n timpul injectrii preparatului sau imediat dup. Cauza acestui
sindrom este trecerea n circulai a unor particule din preparatele penicilin-
depot, ceea ce face ca la reluarea tratamentului, penicilina s fie tolerant.
- dermatit livedoid i gangrenoas Nicolau: apare prin tromboz
arterial n urma injectrii intraarteriale a benzatinpenicilinei.
Accidente
Constau din reaciile alergice la penicilin care apar la 1-1,6% din cazuri.
Ele pot mbrca aspecte clinice variate:
- simple eriteme
- urticarie acut
- edem Quinke
- oc anafilactic
- accidente de tip boala serului
Mecanismele imunoalergice fiind cele mai frecvente reacii de
sensibilizare tip I sau III. n toate cazurile instruirea tratamentului antisifilitic cu
penicilin se va face numai dup o analiz amnunit privind eventualele reacii
de intoleran la penicilin. Ea va fi urmat de testarea cutanat a bolnavului de
preferin prin prick-test (tehnica este simpl i constnd n aplicarea pe pielea
antebraului a unei soluii de penicilin G cristalin de 5000 U.I./eme, urmat de
perforarea epidermului cu un ac de sering steril, ca pentru injecia intradermic;
(+) histamin 1 mg/ ml i (-) serul fiziologic; testul pozitiv se exprim sub forma
unei papule urticariene cu diametrul de minimum 4 mm nconjurat de eritem.
Practic sunt posibile urmtoarele situaii:
- bolnavii cu antecedente de oc alergic grav la penicilin;
- bolnavii cu antecedente de reacii benigne de intoleran la penicilin i
de teste cutanate negative.
n primul caz se va recurge la tratamentul alternativ, iar n al doilea caz se
va proceda la un test de provocare (bolnavul va ingera 250 mg penicilin V dup
care va fi observat o or) care dac arat toleran la antibiotic permite i
desemnarea penicilinoterapiei.

2.7. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu lues

Rolul asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau
sntoas s-i ctige sntatea ( sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin
ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina
sau cunotinele necesare".
Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel
bolnavul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul
s respecte prescripiile terapeutice ale medicului.
Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a
suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent din
cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Cu ct ne gndim
mai mult , cu att rolul asistentei medicale este mai complex.
Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea
pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i
ctiga existena. Ea va fi pentru un timp : contiina celui lipsit de cunotin,
dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i-a
fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru
copil,cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a
se putea exprima".
Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de ea,
poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb bun
o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex.
In unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se
mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea
trebuie tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru trebuie
ndreptat spre a-i aduce la starea de bine.
Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o
suferin aprut brusc, care-1 aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie
rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen.
Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar. Eficiena
asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi eficient, cere
din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate.
Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i competen
profesional, care s asigure pentru bolnavul de urgen,a crui via este
ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar,
aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se
opun supravieuirii.
Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i
dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medii, o
continu pregtire i perfecionare.
Asistenta medical i ndreapt atenia asupra bolnavilor, ele au
responsabilitatea de a crea un mijloc psihic, social i spiritual favorabil
vindecrii i se strduiesc prin pregtire i exemple s previn bolile i s
promoveze sntatea.
Asistentele sunt n serviciul sntii individului, al familiei i al
societii, ele coordonndu-i aciunile mpreun cu membrii altor profesii din
echipa sanitar.
A servi umanitatea este funcia esenial a asistentelor i motivul profesiei
lor.
Exerciiul profesiei este bazat pe nevoile omului, n consecin el nu poate
fi limitat nici de consideraie naional, de ras, de credin, de culoare i nici de
consideraii de ordin politic sau social.
Principiile fundamentale sunt credina n libertile eseniale ale omului i
respectul pentru viaa uman. Profesia recunoate c un cod internaional nu
poate s ia n consideraie, n detaliu tot ceea ce nseamn comportamentul
individual i social al asistentelor condiionat n caz cert de convingeri i preri
personale.
Asistenta are trei responsabiliti principale:pstrarea vieii;alinarea
suferinei;promovarea sntii.
n atenia pe care ea o acord i n exerciiul profesiei sale, asistenta
trebuie ca n tot acest timp s menin cel mai nalt grad calitativ. Trebuie s
vegheze constant la meninerea unui nivel ridicat al cunoaterii sale teoretice i
tehnice.
Asistenta trebuie s respecte convingerile religioase ale pacientului. Ea
este legat strict de secretul profesional.
Contient de ntinderea responsabilitilor sale, asistenta n cunotina
limitelor, nu recomand i nu execut un tratament fr prescripie medical, iar
n caz urgent i ntr-o eventualitate face raport medicului pn la cel mai mic
detaliu.
Asistenta are obligaia de a executa prescripiile medicului cu inteligen
i loialitate.
Asistenta trebuie s stimuleze i s ncurajeze ncrederea fa de medic i
de ceilali membrii ai echipei sanitare.
Ea trebuie s coopereze cu colegii si i s menin cu ei relaii
armonioase.
Asistenta trebuie s fac dovada unei moraliti care s onoreze profesia
sa.
n conduita sa personal, asistenta nu trebuie s mearg cu bun tiin
contra moravurilor i tradiiilor comunitii n care triete i muncete.
Asistenta mparte resposabilitile i se altur aciunii concetenilor i
altor membrii ai echipei sanitare n vederea de a rspunde nevoilor publicului n
domiciliul sntii pe plan local, naional i internaional.
Eforturile medicului i asistentei medicale au ca scop, ca pacientul s
afirme starea de bine fizic i psihic, s aib respiraie liber, uoar, eficient, s
se poat alimenta pe cale natural i s nu intervin complicaii.
































STUDII DE CAZ