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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Disminucin o empeoramiento sbito de la perfusin de un rgano que pone en riesgo la
viabilidad y funcionalidad del mismo. Puede afectar a corazn, cerebro, rin, intestino, bazo
FACTORES DE RIESGO.
- 11% Enfermedad cerebrovascular.
- 13% IC congestiva.
- 45% Coronariopata.
- 31% Diabetes mellitus.
- 26% Dislipemia.
- 60% HTA.
- 11% Procesos malignos.
- 75% Tabaquismo.
ETIOLOGA.
Sea cual sea el origen, la localizacin ms frecuente es la arteria femoral superficial.
- ORIGEN EMBLICO (MENOS FRECUENTE, RELACIN 1:6).
o mbolos de origen cardiaco (90%): Por fibrilacin auricular, post-IAM,
valvulopatas asociadas a endocarditis,mixoma
o mbolos de de origen no cardiaco: Proceden de aneurismas arteriales de las
extremidades (Arterias subclavia, aorta, iliaca, popltea).
o mbolos de origen desconocido.
o Embolismo paradjico: mbolos del sistema venoso se depositan en el
sistema arterial (50% en bifurcacin femoral) -> Comunicacin venosa-arterial.
- ORIGEN TROMBTICO (MS FRECUENTE, RELACIN 1:6).
o Arteria daada por ateromatosis o aterosclerosis.
o Estados de hipercoagulabilidad: Sd mieloproliferativos, dficit de C y S
o Injerto de bypass
o Diseccin arterial asociada.
o Consumo de drogas y/o frmacos vasoactivos.
o Shock cardigeno o sepsis.
o Iatrogenia.
FISIOPATOLOGA.
La isquemia aguda se debe a influencia y evolucin de las placas aterosclerticas; en la
mayora de los casos habr antecedentes de isquemia crnica.
- Se puede presentar en forma de trombo de oclusin incompleta o completa: En el 2
caso ya habr isquemia, a no ser que se creen colaterales de forma temprana.
- Isquemia aguda directa por hipoxia: Hipoxia -> Lesin del endotelio -> Trombosis.
- Lesin isqumica por reperfusin: Se liberan metabolitos txicos durante la isquemia
que generan una lesin txica. La zona no soporta flujo sanguneo de nuevo.
o Edema local y sistmico.
o Acidosis metablica por hiperpotasemia.
o Mioglobinuria: Ocasionar un fallo renal por incapacidad de filtrado.
o Disfuncin orgnica general: Depresin miocrdica, pulmn, muerte

Las trombosis se manifiestan de
forma ms progresiva, la
embolia de forma aguda (2-3h).

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CLNICA.
Sintomatologa precoz (6P). Sintomatologa tarda.
- Dolor (pain).
- Palidez.
- Frialdad (poikilotermia).
- Ausencia de pulsos (pulseless).
- Parestesias.
- Impotencia funcional (parlisis).
- Anestesia.
- Parlisis.
- Cianosis.
- Rigidez muscular -> irreversibilidad.
- Gangrena.

DIAGNSTICO.
Se busca el signo principal; el dolor, y sus caractersticas y se valora la movilidad y sensibilidad
del miembro afectado.
- HISTORIA CLNICA: Componentes en relacin con la enfermedad actual?
o Episodios de claudicacin o aneurismas.
o Enfermedades cardiacas subyacentes o antiguas: IAM, miocardiopatas
o Factores de riesgo cardiovascular.
o Ciruga previa.
- EXPLORACIN FSICA: Valorar el color, temperatura, sensibilidad y movilidad de la zona.
Una buena exploracin de los pulsos puede indicar la localizacin del trombo o mbolo
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Permiten confirmar el diagnstico, pero no hacen falta.
o Analtica:
CPK, enzimas de coagulacin: Acidosis.
Mioglobina en sangre: Fallo renal.
o ECG: Se buscan arritmias, la FA puede originar trombos y mbolos.
o Radiografa de trax: Localizar aneurismas.
o Eco-Doppler: Valorar el movimiento cardiaco o los pulsos.
o TAC y RMN: Calcificaciones arteriales.
o Arteriografa: Estado de las arterias o grado de oclusin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TROMBOSIS Y EMBOLIA:
TROMBOSIS EMBOLIAS.
Inicio insidioso. Inicio brusco.
Reperfusin tolerada REperfusin mal tolerada.
Fuente embolgena no identificable. Fuente embolgena identificable.
Pulsos proximales a la oclusin dbiles. Pulsos proximales a la oclusin.
Pulsos distales dbiles o ausentes. Pulsos distales presentes y prominentes.
H claudicacin intermitente frecuente. No.
ECG con ritmo sinusal. ECG arrtmico.
Factores de riesgo frecuentes. No.
Lesiones difusas, afilamiento de la arteria. Lesiones escasas, stop brusco en el flujo.
Colaterales presentes. Sin circulacin colateral.

*La penicilina en nios puede
causar isquemia.

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PRONSTICO.
- Periodo de isquemia: Ms de 24h indica un riesgo del 20% de prdida del miembro.
- Profundidad de la isquemia: Oclusin ms proximal -> Mayor territorio isqumico.
- Ausencia de circulacin colateral indica peor pronstico. -> Ms isquemia.
- Progresin del trombo o trombosis secundaria mejora el pronstico; a medida que
avanza el trombo el territorio se va reperfundiendo y la isquemia queda localizada.
MANEJO CLNICO DE LA ISQUEMIA AGUDA.
- Tratamiento mdico prioritario: Analgesia, fluidoterapia, O2, proteccin mecnica
- Heparinizacin: Heparina no fraccionada, evitar empeoramiento de trobmos o nuevos.
- Analtica en busca de acidosis y CPK.
- A continuacin se procede a la clasificacin clnica:
Clnica. Tratamiento. Pronstico.
I
(45%)
Seal arterial y venosa en Doppler.
Motilidad y sensibilidad conservadas.
Arteriografa y
tratamiento electivo.
Extremidad viable,
sin amenaza.
IIa Seal venosa en Doppler, no arterial.
No hay dficit motor pero s
parestesias
Precoz.
Tto urgente.
Amenaza leve.
IIb Seal venosa en Doppler, no arterial.
Disminucin de la motilidad.
Alteraciones sensitivas, dolor en
reposo
Inmediato; urgente.
Embolectoma,
trombolisis o by-pass
Amenaza grave.
III
(10%)
Sin seal venosa ni arterial en Doppler.
Parlisis y anestesia de la extremidad.
Amputacin. Nivel de isquemia
irreversible.

TRATAMIENTO MDICO.
- Tratamiento ptimo con antiagregantes, anticoagulantes, manitol y analgesia.
- Heparinizacin inicial: Tras el diagnstico se dan 5000-10 000 uds, se aaden 1000/h.
Evita la propagacin del trombo, evita la formacin de nuevos y protege la circulacin
- Anticoagulacin con dicumarnicos (INR 2-3).
- Fibrinlisis local con catter intratrombtico: Acompaado de 4000 unidades/min de
urokinasa durante las primeras 4h + 2000 unidades/min como mantenimiento.
o Terapia inicial en isquemias I y IIA cuando la evolucin es < 14 das.
o Obstrucciones de bypass < 14 das o pacientes con elevada comorbilidad.
o Coadyuvante en casos con anatoma desfavorable.
o No est demostrada la eficacia en amputacin pero si la en mortalidad.
- Fibrinlisis local contraindicada en trastornos de sangrado activo, sangrado GI
reciente (< 10 das), ACV en 6 meses, ciruga intracraneal o espinal en 3 meses.

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.
- Trombectoma mecnica percutnea: Se
destruye el trombo con el catter y se
aspiran los mbolos hasta despejar el vaso
completamente.
- Angioplastia transluminal percutnea.
- Colocacin de un stent.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- Embolectoma con baln-catter.
- Trombo-Endarderectoma: Se retira el trombo, se abre la pared arterial y se extrae
manualmente la placa de ateroma.
- By-pass arterial: Pueden ser anatmicos o extraanatmicos.
MANEJO POST-OPERATORIO.
- Heparinizacin en post-operatorio inmediato: Evitar complicaciones tromboemblicas.
o 20000-40000 unidades /da de heparina.
o Dicumarnicos indicados en la embolia cerebral.
- Tratamiento del sndrome de reperfusin:
o Monitorizacin.
o Fluidoterapia con manitol.
o Diurticos.
o Correccin pH: Alcalinizar la orina para evitar la precipitacin de mioglobina.
- Tratamiento del sndrome compartimental.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO.
- Amputacin.
- Sndrome compartimental: Se da cuando la P intersticial >> P capilar.
o Mionecrosis, dao neurolgico, necrosis tubular aguda, SIRS
o Fasciotoma: Curas diarias durante 6 meses para evitar la infeccin.
En pacientes con clnica evidente IIb-III.
Clnica dudosa + Presin intracapilar > 30 mmHg.
Asintomticos + Presin intracapilar > 45 mmHg.
Profilctica en traumatismos vasculares con gran destruccin
muscular, trombosis venosa masiva, shock-isquemia arterial > 6h.

INDICACIONES DEL TTO QUIRRGICO:
- Isquemias IIb y III.
- Fracaso de la trombolisis.
- Injertos trombosados < 14 d de evolucin
- Tto de lesiones subyacentes a la isquemia.
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ISQUEMIA CRNICA Y ARTERIOSCLEROSIS.
Obstruccin progresiva de la arteria por la formacin de placas de ateroma, en base a una
patologa arteriosclertica de base.
ARTERIOSCLEROSIS.
La arteriosclerosis es una enfermedad arterial que afecta principalmente a la capa ntima de
las arterias de mediano y gran calibre, provocando engrosamiento y prdida de elasticidad.
- Es la causa ms frecuente de mortalidad en el mundo occidental (1/3).
- Segn la arteria afectada, varan las formas clnicas de expresin: Cardiopata
isqumica, ACV, aneurisma de aorta, colitis isqumica, disfuncin erctil, claudicacin.
- El proceso de arteriosclerosis se extiende a lo largo de aos, pero la placa crece de
forma discontinua con periodos de inactividad y periodos de rpida evolucin.
PLACA ESTABLE PLACA INESTABLE.
Permite la adaptabilidad del flujo arterial.
Capa fibrosa gruesa y ncleo lipdico pequeo
Pocas clulas inflamatorias.
Bajo riesgo complicaciones tromboemblicas
Fenmenos alterativos del flujo de sangre.
Capa fibrosa delgada y ncleo lipdico grande.
Muchas clulas inflamatorias.
Alto riesgo complicaciones tromboemblicas
*Si por isquemia se produce un fenmeno de necrosis intraplaca, la placa de ateroma se
desestructura: Aposicin de plaquetas y formacin de trombo. Se puede cerrar bruscamente la
arteria, convirtindose en una isquemia crnica agudizada.
FACTORES DE RIESGO ATEROSCLERTICO.
- Gnero masculino.
- Edad avanzada: La aorta se dilata con la edad, > 45 en hombres y > 55 mujeres.
- Tabaquismo: Es dosis-dependiente, su abandono 50% riesgo de IAM.
o Efecto procoagulante y accin sobre la disfuncin endotelial.
o Elevacin de los niveles lipdicos: HDL y LDL TG.
o Elevacin de las catecolaminas, aumenta la HTA de forma 2.
- Hipertensin arterial: Elemento agresivo sobre el endotelio.
- Dislipemia: Es preferible que el HDL protector est alto a que el LDL malo est bajo.
- Diabetes Mellitus: Mayor n de amputaciones, muerte sbita, agrava aterosclerosis
o Potencia la accin aterosclertica en los grandes y medianos vasos.
o La angiopata diabtica afecta a arterias de pequeo y mediano calibre.
- Insuficiencia renal crnica.
LOCALIZACIONES ATEROSCLERTICAS:
- Arterias coronarias: Infarto de miocardio, angina de pecho estable o inestable.
- Arterias cartidas: Accidente cerebral vascular isqumico, ataque transitorio.
- Arterias de MMII: Isquemia grave, claudicacin intermitente.
- Arterias viscerales.
*Un 5% de los pacientes presentan cardiopata isqumica + ACV + Aterosclerosis MMII.
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MANIFESTACIONES CLNICAS EN BIFURCACIONES CAROTDEAS.
- Soplo carotdeo asintomtico: Hallazgo casual, exploracin con Eco-Doppler.
- TIA - Isquemia TemporalAterosclertica: Prdida sbita del conocimiento.
- Secuelas: Si persiste la estenosis carotdea.
- Infarto cerebral.
CARDIOPATA ISQUMICA.
- Angor estable.
- Angor inestable: SCASEST.
- Infarto de miocardio.
MIEMBROS INFERIORES.
- Fase asintomtica: Falta de trofismo en las piernas, piel
seca y uas crecen poco
- Fase de claudicacin intermitente.
- Dolor en reposo: No puede dormir, pues disminuye la
tensin arterial y no llega suficiente perfusin al pie.
Paciente se deteriora mucho.
- Alteracin trfica: Fenmenos de gangrena seca o hmeda.
ARTERIAS VISCERALES.
- Estenosis de arteria mesentrica superior: Diagnstico mediante angioTAC de perfil.
- 70% de las estenosis de arteria mesentrica superior ocurren en su nacimiento.
- AngioTAC : Valoracin completa de la aorta y del nacimiento de sus ramas,
TRATAMIENTO.
- El control de los factores de riesgo condiciona el resultado: Dejar de fumar!
- Tratamiento farmacolgico: Estatinas + Antiagregantes plaquetarios
- Factor de esfuerzo: Debe forzar la circulacin, crear colaterales arteriales.
- Ciruga arterial abierta.
o Tromboendarterectoma: Limpieza de cartida interna solamente.
o Ciruga derivativa o de by pass.
o Ciruga hiperemiante: En desuso.
o Ciruga de amputacin: Evolucin de
la patologa.
- Ciruga arterial endovascular.
o Angioplastia.
o Stents.
o Endoprtesis.
o Trombolisis.
*Cuidado con pacientes con varias patologas: Operar un aneurisma grande de aorta en
paciente con cardiopata isqumica la probabilidad de mortalidad por ACV post-operatorio.
Estenosis < 50%: Subclnica, asintomtica
Estenosis > 50%: Clnica, sintomtica.

Indice tobillo-brazo:(A. Tibial
post / A. Braquial). Marcador
directo de agresividad
aterosclertica.
PRONSTICO: Depende nicamente de los FR.
- 75% benigna: Tto mdico.
- 25% progresa y deteriora: ciruga.
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Arteriosclerosis en miembro inferior.
La arteriosclerosis es la causa de 1/3 casos de enfermedad obstructiva de MMII.
- 30% en el sector aorto-iliaco.
- 50% en el sector femoro-poplteo.
- 20% en el sector tibio-peroneo.
ARTERIOSCLEROSIS EN SECTOR AORTO-ILIACO (30%).
ETIOPATOGENIA.
- Arteriosclerosis: Es la causa ms frecuente.
- Arteritis de Takayasu: Afecta a vasos grandes.
- Displasia fibromuscular: Afectacin arterial de la cartida y arterias renales.
SNDROME DE LERICHE.
- Afectacin de la aorta abdominal infrarrenal.
- Se caracteriza por claudicacin gltea + impotencia + ausencia de pulso femoral.
- La circulacin colateral, desarrollo de la arcada de Riolano, etc puede aliviar la
isquemia pero an as el paciente presentar algn tipo de claudicacin.
- Pacientes blancos de 50-60 aos que fuman mucho.
DIAGNSTICO.
- Es siempre clnico y se acompaa de la exploracin.
- Tcnicas de imagen sirven para confirmar: Ecodoppler, angioTAC, angioRM
TRATAMIENTO.
- Tratamiento conservador: Paciente en claudicacin intermitente.
o Control de los factores de riesgo CV.
o Realizar ejercicio fsico: Aumentar la distancia de claudicacin.
o Frmacos antiagregantes y estatinas si la enfermedad afecta de forma grave.
- Tratamiento quirrgico: Paciente en isquemia crtica.
o By-pass aorto bifemoral: Permeabilidad de la prtesis de 95% al ao.
o By-pass axilo bifemoral. Permeabilidad de la prtesis de 85% al ao.
o Endartectoma aorto-iliaca.
- Tratamiento endovascular.
AFECTACIN ILIACA.
- Tratamiento quirrgico: Permeabilidades a largo tiempo son muy buenas.
o By pass aorto-iliaco.
o By pass femoro-femoral o axilo-femoral.
o Obliteracin iliaca unilateral.
o Endarterectoma iliaca.
- Tratamiento endovascular: Ms utilizado que la
ciruga, a corto plazo es ms barata.
- Tratamiento fibrinoltico.
o Trombosis arterial aguda.
o Trombosis del injerto en los primeros 15das.
o Complicaciones del tto endovascular.
75-85% tienen lesiones en varios territorios.
Es una enfermedad sistmica; el
riesgo de IAM o ACV aumenta 50%.

COMPLICACIONES DEL TTO ENDOVASCULAR.
- Trombosis de dispositivos.
- Rotura de aorta iliaca.
- Embolizacin distal en arterias
del pie.
- Intervenciones quirrgicas
alternativas.

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LESIN ARTERIOSCLERTICA EN SECTOR FEMORO-POPLTEO (50%).
ESTADOS DE LA FONTAINE CLASIFICACIN DE LA ISQUEMIA CRNICA.
- GRADO I: ESTADOS PRECLNICOS O ENFERMEDAD ARTERIAL ASINTOMTICA.
o No manifiesta clnica, solo alteraciones trficas
o Existen lesiones arteriales: Estenosis < 50%.
- GRADO II: ESTADO DE CLAUDICACIN INTERMITENTE.
o Dolor muy fuerte a nivel gemelar o distal, NUNCA A NIVEL DEL MUSLO.
o IIA: Claudicacin capacitante.
o IIB: Claudicacin incapacitante.
- GRADO III: DOLOR EN REPOSO.
o Es un sntoma de mal pronstico: Pies fros
o Fuerte externa de calor ocasiona gangrena, se quema la piel.
o Paciente se despierta por el dolor, bajada de PA de 10-20 mmHg.
- GRADO IV: NECROSIS, LESIN ISQUMICA Y GANGRENA.
o Edema: supone una prdida de P intersticial y una prdida de lquido,
disminuye la perfusin arterial y la perfusin de retorno venoso.
o Aparecen lceras -> Infeccin por grmenes -> Gangrenas.
o Gangrena seca: Se limita a algn tejido; autolimitada.
o Gangrena hmeda: Agresin por grmenes locales que invaden los linfticos.
CLASIFICACIN CLNICO-HEMODINMICA.
- ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA ASINTOMTICA: ITB < 0,9.
- ISQUEMIA CRNICA FUNCIONAL SINTOMTICA O CLAUDICACIN INTERMITENTE.
o Dolor o molestia en la parte posterior de la pierna, aparece ante el ejercicio y
cede a los 10 minutos en reposo. Es reproducible.
o ITB entre 1 y 0,5.
- ISQUEMIA CRNICA CRTICA: ITB < 0,5 o Presin Arterial Segmentaria < 30 mmHg.
Amenaza de la prdida de la extremidad en ausencia de revascularizacin.
ASOCIACIN DE FENMENOS ARTERIOSCLEROSOS: En un paciente con isquemia crnica de MMII
- Cardiopata isqumica (90%). -> Realizar auscultacin cardiaca y anamnesis bien.
- ACV (8-10%).
- Estenosis carotdeas (25%). -> Auscultacin carotdea.
- Aneurisma infrarrenal o toraco-abdominal. -> Palpacin abdominal (si es > 5,5 cm).
DATOS:
- Palpacin de los pulsos: Se clasifican de 3 (pulso normal) a 0: sin pulso.
- Presiones: Tibial posterior de unos 100 mmHg y arteria braquial unos 150 mmHg.
TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIN INTERMITENTE.
- Control de los factores de riesgo: Criterios AHA.
- Antiagregantes, anticoagulantes, IECAs, -bloqueantes.
- Estatinas.
- Ergoterapia activa: Determinar la distancia a partir de la cual aparece el dolor.
- Se vuelve a evaluar al paciente a los 3 meses: Solo el 25% empeora.

El 25% evoluciona a grado III.
->3% requerir amputacin
Dx diferencial con claudicacin
neuroptica: Dolor de inicio en glteo.
ITB > 0,9
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TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRTICA.
- Tratamiento de revascularizacin.
- Tratamiento quirrgico: La permeabilidad de la
vena (66%) es mayor a la del stent en ciruga distal.
o By-pass femoro poplteo supragenicular.
o Bypass femoro poplteo infragenicular.
o By pass distal crural o perimaleolar.
o Profundoplastia aislada.
- Indicaciones para amputacin:
o Enfermedad arterial obstructiva irreconstruible.
o Necrosis de reas importantes de zonas de carga del pie.
o Contractura en flexin fija de la pierna.
o Enfermedad terminal o limitada expectativa de vida.
ISQUEMIA MESENTRICA.
- Se suele presentar junto a arteriosclerosis.
- La incidencia aumenta con la edad: 20% en > 65 aos.
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA.
ETIOLOGA.
- Por oclusin aguda por embolia: Es la causa ms frecuente (40-50%).
o Dolor sbito abdominal, es muy intenso.
o Es frecuente el embolismo sincrnico: Buscar mbolos en otras localizaciones.
o Antecedente de cardiopata (arritmia, IAM) -> Origen cardiaco.
o Localizacin distal al origen de la arteria.
o Tratamiento quirrgico: Embolectoma.
- Por oclusin aguda por trombo:
o Dolor abdominal de varios das de evolucin, menos intenso y difuso.
o Factores de riesgo cardiovascular -> Arteriosclerosis.
o Antecedentes de arteriosclerosis: Infarto, claudicacin intermitente.
o Se produce en el origen de la arteria o en la aorta.
o Reparacin de la lesin por tromblisis.
PROTOCOLO DE ACTUACIN.
- Dolor abdominal. -> Rx de abdomen (inespecfico).
- AngioTAC con contraste: Se ve la oclusin aguda de la AMS por trombo en la aorta.
- Embolia? 90% son cardiacos (FA), sino aneurismas de aorta ->Embolectoma.
- Trombosis? Factores de riesgo cardiovascular, arteriosclerosis local.
- Arteriografa de aorta y troncos mesentricos.
- Tratamiento conservador: Hidratacin + Anticoagulacin + Antibiticos.
CLNICA DE IMA.
- Dolor abdominal: Ms rpido e intenso en embolia.
- Evacuacin explosiva y diarrea.
- Vmitos en el 70%.

PRONSTICO DE LA ISQUEMIA CRTICA:
- 20-40% de mortalidad.
- 30-40% de amputacin.
Tcnica de imagen de eleccin:
TAC y arteriografa.
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LABORATORIO.
- Hemoconcentracin.
- Leucocitosis.
- Acidosis en casos avanzados.
- Elevacin de la transaminasa y LDH.
- Dmero D bajo: Marcador de trombosis venosa.
TRATAMIENTO DE IMA.
- Hidratacin: Prdida de lquido causada por la distensin abdominal.
- Correccin del balance hidroelectroltico: Hiperpotasemia.
- Monitorizacin invasiva: Control de la diuresis y de la PA.
- Antibioterapia: Para las microperforaciones y necrosis de las asas.
- Heparina: A no ser que se le vaya a intervenir de inmediato.
- Tratamiento quirrgico:
o Si es una embolia se procede a la embolectoma.
o Trombosis: Se quita el cogulo y se repara la lesin. La fibrinlisis requiere 12-
24h, habr que realizar una evaluacin de la viabilidad intestinal. Lo ms
frecuente es recurrir a la ciruga endovascular.
ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA.
- Supone el 20-25%de las isquemias agudas.
- Ocurre en situaciones de bajo flujo.
o Shock hipotensin.
o Insuficiencia cardiaca y arritmias.
o Sepsis -> Cuadro de fiebre, mal estado general.
o Vasoconstrictores (para el shock): Vasoconstriccin esplcnica (NA dolor).
o Deshidratacin: Diuresis densa y oscura.
- Est muy asociada a fallo cardiaco y a administracin de drogas vasoactivas.
DIAGNSTICO.
- Dolor abdominal 75%: Paciente crtico.
- Distensin abdominal, fiebre, leucocitosis, hemorragia digestiva alta.
- Arteriografa.
TRATAMIENTO.
- Fluidoterapia: Supresin de drogas vasoactivas + Digitlicos (IC).
- Tratamiento del shock cardiognico:
o Agentes vasoactivos por catter: Papaverina, NTG, glucagn.
o Dosis altas de PG intravenosas.
- Reseccin de las asas intestinales no viables.
ISQUEMIA MESENTRICA POR TROMBOSIS VENOSA.
- 5-10% de los casos de isquemia aguda. Mortalidad del 50%.
o Molestias abdominales.
o Distensin abdominal: Edema intestinal y secuestro del fluido intraluminal.
o Hemorragia oculta gastrointestinal.
- Diagnstico: TAC o autopsia.
- Tratamiento: Se anticoagula con heparina para evitar que progrese.
Vasopresores empeoran la
IMA, al vasoconstreir todos
los territorios: > isquemia.
La supervivencia es baja (0-30%).
Asociada a alteraciones de la
coagulacin, trauma, cncer
abdominal, obesidad mrbida,
pancreatitis y sepsis abdominales.

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ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA.
- La causa ms frecuente es la arteriosclerosis -> Factores de riesgo CV.
- No suele dar sntomas. Estos aparecen si al menos 2/3 troncos viscerales estn
afectados severamente o solamente 1 pero existe una pobre circulacin colateral.
o Arcada de Riolano: Entre la Arteria Mesentrica Superior e Inferior.
o Arcada pancreatoduodenal: Conexin entre Tronco Celiaco y Mesentrica Sup.
o Arcada de Drummon: Arteria marginal del colon.
o La arteria hipogstrica conecta tambin con la AMI.
- SNTOMAS: Suele afectar a mujeres de 40-70 aos.
o Dolor abdominal de larga evolucin.
o Dolor clico, difuso, empieza 15-30 min tras la ingesta y dura 1-3h.
o Prdida de peso por de la ingesta:-> Descartar problemas tumorales.
o Diarrea frecuente o estreimiento.
- Ante la sospecha de isquemia mesentrica crnica se realiza un TAC abdominal.
- DIAGNSTICO:
o Arteriografa lateral: Permite ver la salida de las arterias mesentricas.
o Eco-Doppler: Tcnica compleja que depende de varios factores.
Estenosis > 70%: Se mide la velocidad pico sistlica > 200 cm/s en
tronco celiaco o > 275 cm/s en la AMS.
Estenosis > 50%: Velocidad final diastlica > 45cm/s en AMS.
Oclusin del tronco celiaco: Inversin del flujo normal en A. Heptica o
esplnica.
o AngioRMN: Magnifica la estenosis y da muchos falsos positivos.
o AngioTAC: Permite ver las calcificaciones en el interior de los vasos.
- TRATAMIENTO.
o Endovascular: Es el tratamiento de eleccin pues es poco agresivo.
o Ciruga abierta: Si est muy calcificado, se realiza una revascularizacin.
Reimplantacin de las arterias.
Endarterectoma.
By pass antergrado: De aorta proximal a mesentrica.
Bypass retrgrado: De aorta distal a mesentrica.
COLITIS ISQUMICA.
- Isquemia de la mucosa, con edema y/o hemorragia de la submucosa.
- Afectacin de la muscular.
- Afectacin transmural: Peritonitis, sepsis, acidosis.


3 estadios.
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PIE DIABTICO.
Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica inducida por la hiperglucemia en la que
con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, se produce la lesin
o ulceracin del pie.
EVOLUCIN NATURAL.
- FACTORES PREDISPONENTES: De pie normal a pie de riesgo.
o Neuropata motora: Debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos, con
predominio de los extensores. -> Deformidad del pie (callo), P plantar.
o Neuropata sensitiva: Disminucin de la sensibilidad y de los reflejos del pie,
con lo que disminuye la proteccin.
o Neuropata autonmica: Disminucin de la sudoracin, la piel se seca y
aparecen fisuras. Hay trastornos de la microcirculacin, que causan:
Disminucin de la hiperemia reactiva.
Disminucin de la vasoconstriccin postural.
Mala distribucin del flujo.
o Macroangiopata: La arteriosclerosis es un factor de empeoramiento muy
importante -> Isquemia del miembro inferior + Calcificacin de capa media.
Es precoz, extensa y progresa rpidamente.
Complicaciones mayores: Gangrena y muerte prematura.
-> NO sufren claudicacin, pasan directamente a la necrosis (IV de Fontaine).
o Microangiopata.
- FACTORES DESENCADENANTES: De pie de riesgo a pie diabtico (lcera + necrosis).
o Aparicin de la lcera como consecuencia de traumatismo o roce continuado.
o lcera complicada: Se infecta, los grmenes destruyen el tejido interno.
- El factor pronstico ms importante es la isquemia; para aparicin como evolucin.
o ULCERA NEUROPTICA: Amputacin del 1% con una mortalidad del 2%.
-> Pulsos distales presentes.
o LCERA NEUROISQUMICA: Amputacin del 60% mortalidad del 25%.
-> Sin pulsos distales, dolor en reposo.
o La infeccin tambin empeora el
pronstico.
- Amputacin: Complicacin final.
Los pacientes con lcera neuroisqumica del pie
tienen peor calidad de vida que los pacientes
amputados por lcera de pie diabtico.
LCERA.
Es una herida con cicatrizacin estancada en una de sus fases: Hemostasis, inflamacin,
proliferacin o remodelacin. -> Es una herida crnica que puede tener necrosis o gangrena.
- Se produce un disbalance de la oferta y la demanda de O2, que genera un fallo en la
microcirculacin: Aparicin de la lcera y necrosis por fracaso de la cicatrizacin.
o LCERA ARTERIAL (95%): Se produce por obstruccin arterial -> Isquemia.
o LCERA VENOSA: Se produce por hipertensin venosa -> Inflamacin crnica.
o LCERAS NEUROPTICAS: Por neuropata o deformidad -> demanda de O2.
- Las lceras del pie diabtico se caracterizan por la presencia de una neuropata
metablica: Simtrica, distal y progresiva. Pueden ser o no isqumicas.
- La zona ms frecuente de aparicin de la lcera es el metatarsiano.
Mortalidad del 30-50% en 3-5 aos.
NEUROARTROPATA DE CHARCOT.
- Es el estadio final: Pierde la sensibilidad de
los pies, sufre traumatismos repetidos.
- Neuropata autonmica -> Atrofia sea.
- Hay una destruccin osteoarticular.
Clasificacin
fisiopatolgica de
Edmonds.
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La prevalencia de DM es del 15%. De estos, el 15% acaba desarrollando una lcera. La diabetes
es la mayor causa de amputacin no traumtica en el mundo.
ALTERACIN DE LOS PROCESOS CICATRICIALES EN DIABTICOS.
- Falla la perfusin arterial por la isquemia.
- La microangiopata dificulta la microcirculacin:
o Sistemas reguladores del flujo.
o Mecanismos de defensa: Hemostasia, inflamacin.
- Glicosilacin proteica no enzimtica que causa la protelisis.
TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO.
El objetivo es el salvamento de la extremidad y la cicatrizacin de la lcera para permitir la
deambulacin.
- DESCARGA DE LA PRESIN PLANTAR: Reducir la P plantar, zapatos, plantillas
- TRATAMIENTO LOCAL DE LA LCERA: Antispticos + Lavado de la lcera + Cura hmeda.
- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN. -> Antibiticos.
o Secrecin purulenta con al menos 2 signos de la inflamacin.
o Dolor a pesar de la neuropata por el sndrome compartimental.
o Tejidos friables, lcera profunda, olor ftido, crepitacin.
o Celulitis y linfangitis: Infeccin moderada.
o Afectacin sistmica o inestabilidad metablica: Infeccin grave.
- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA.
o Valoracin vascular con el Doppler.
o Paciente sin pulsos -> Arteriografa.
o Revascularizacin: El pie debe ser viable.
El tratamiento de eleccin es el by-pass perimaleolar.
Permite el salvamento de la extremidad en el 80% de los casos.
Permite la cicatrizacin de la lcera y por tanto la deambulacin.
Permeabilidad del 60%.
Mortalidad del 20%.
o Desbridamiento: Reseccin de tejidos necrticos e infectados.
Mejora la respuesta leucocitaria.
Mejora la efectividad de antibiticos: Elimina los biofilms.
la necesidad de amputacin mayor.
Restaura antes la deambulacin.
CIRUGA DE LA PATOLOGA OBSTRUCTIVA EN MIEMBROS INFERIORES.
Obstruccin en AORTO-ILIACA*. FMORO-POPLTEA*. PATOLOGA DISTAL**
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
90%
< Morbimortalidad.
Tto menos resolutivo
Mismo resultado.
60%
< Morbimortalidad.
Menos resolutivo.
Repetible.
50%
Lechos vasculares
deteriorados puede
impedir este tto.
CIRUGA ABIERTA 10%
Requiere clampaje.
Ms resolutivo.
40%
>Morbimortalidad.
Tto resolutivo.
50%
Causar lesiones!
Ms resolutivo.
*Las lesiones obstructivas tipo C y D se suelen abordar con tratamiento quirrgico.
**Frecuencia: Estenosis de la A. Peronea (72%), oclusin de la A. Tibial Posterior (87%).
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ISQUEMIA DE LOS TRONCOS SUPRA-ARTICOS.
En Espaa, el ACV es la 1 causa de muerte en hombres y la 2 en mujeres. Se debe a la
ateromatosis de la cartida interna o a patologa embolgena a partir de A. cardiacas.
- ACV: La incidencia se dobla a partir de los 65 aos.
Mortalidad del 40%. Recidiva del 10%.
- Accidente Isqumico Transitorio: Incidencia de ACV -7%.
- Estenosis de la cartida interna >70%: 3-5% de ACV.
LOCALIZACIN.
- 40% en la bifurcacin carotdea.
- 33%en la cartida distal.
- 9% en cartida proximal.
- 20% vrtebro-basilar.
- 5-9% en el polgono de Willis.
PATOGENIA.
- Vasoespasmo: Investigar consumo de cocana en ACV de pacientes < 30 aos.
- Hemodinmico: Estenosis de varios troncos cerebrales -> Gradiente de P > 50%.
- Etiologa emboltica: Las placas de Hollenhorst de la A. Oftlmica.
CLNICA.
- Dficit neurolgico.
- Amaurosis fugax: Episodios de visin borrosa que ceden a los 30 min.
- Accidente isqumico transitorio: < 24h, 72h como mximo.
- RIND- Dficit neurolgico isqumico variable: 24h 1 semana.
- Stroke en evolucin: > 2 semanas.
- ACV establecido: Grandes reas de lesin.
- Infartos lacunares: Pequeas lesiones isqumicas < 10 mm, por DM o HTA.
ARTERIA AFECTADA CLNICA
CARTIDA INTERNA Hemianopsia homnima.
Dficit motor y sensitivo.
Afasia mixta (rea de Broca hemisferio izq).
Anosognosia (hemisferio derecho).
CEREBRAL MEDIA. Mismos signos y adems:
Desviacin de la comisura labial a la lesin.
Disminucin de la conciencia.
CEREBRAL ANTERIOR. Dficit motor: Pie o pierna.
Dficit sensitivo moderado.
Paraparesia, incontinencia.
CEREBRAL POSTERIOR. Hemianopsia homnima contralateral con
respeto de la mcula o ceguera cortical.
ARTERIA CEREBELOSA POSTERO-INFERIOR
(PICA).

Da lugar al sndrome de Wallemberg.
Paresia facial y de las cuerdas vocales.
Sndrome de Horner.+ reflejo nauseoso.
Ataxia + Sensibilidad trmica y nociceptiva
contralateral.
INFARTOS CEREBELOSOS. Ataxia, inestabilidad, vmitos, cefalea.
Diplopia y nistagmus.
ETIOLOGA.
- Aterosclerosis (90%).
- Displasia fibromuscular.
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DIAGNSTICO.
- Examen clnico:
o Examen neurolgico detallado, fondo de ojo.
o Auscultacin latero-cervical.
o Palpacin de pulsos perifricos.
- Analtica: Colesterol, TG, HDL, VLDL, Urea, creatinina, hematologa
o Incluir el factor reumatoide para excluir causas reumticas.
o ANA: Ac antinucleares.
o VDRL: Prueba de la sfilis.
- ECG + Eco-cardio si hay sospecha embolgena.
- CT scan cerebral: Solamente a partir de los 7 das. Permite descartar lesiones antiguas.
o RM es mejor para episodios agudos o lesiones del territorio posterior.
- Eco-Doppler carotdeo: Identificar la lesin y cuantificar su extensin.
o La velocidad mxima permite determinar el grado de estenosis -> Aceleracin.
o Permite valorar las repercusiones hemodinmicas.
o Aumento de la velocidad en el punto de mxima estenosis.
o Turbulencia de flujo distalmente a la estenosis.
- Prueba de imagen con angiografa y contraste.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ESTENOSIS DE CARTIDA INTERNA.
- Estenosis normal Estenosis del 49%: VSM < 120 cm/s, mnimo ensanchamiento
espectral en la desaceleracin de la sstole.
- Estenosis entre el50 y el 79%: VSM > 120 cm/s y VDF< 130 cm/s. Se ve un marcado
ensanchamiento espectral durante toda la sstole.
- Estenosis del 80-99%: VSM> 120 cm/s y VDF>130 cm/s.
- Estenosis del 100% = Oclusin.
TRATAMIENTO.
- Tratamiento mdico: Antiagregantes + Anticoagulantes.
- Endarterectoma carotdea: Extraer la placa cargada de lpidos.
o Bypass temporal dentro de la arteria para mantener el flujo.
o Se valora la perfusin cerebral durante el clampaje carotdeo con:
Doppler transcraneal: Reduccin del flujo de la cerebral media?
Oximetra transcutnea: Diferencia interhemisfrica > 20%?
o Disminucin drstica del riesgo de ACV tanto en sintomticos (E>70%) como
asintomticos (E<70%), comparando con el tto mdico.
- Stent carotdeo: Filtros de proteccin para evitar el riesgo de embolismo.
CIRUGA DE LA PATOLOGA OBSTRUCTIVA ARTERIAL.
Obstruccin en A. VISCERALES ESTENOSIS CAROTDEA
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
95%
< Morbimortalidad.
Resultados muy buenos.
Mayor riesgo de provocar
un ictus, que es lo que se
intenta evitar con el tto
CIRUGA ABIERTA Laporotoma tiene MUY
ALTO riesgo.
90% ENDARTERECTOMIA
Ciruga muy reglada,
pocas complicaciones.
Mayor riesgo de IAM.
*La estenosis carotdea es asintomtica hasta que existe una obstruccin del70%.