CANCERUL PULMONAR

Cancerul pulmonar reprezinta una din principalele cauze de mortalitate

datorata neoplaziilor, atat in cazul barbatilor, cat si al femeilor. Prevalenta
lui este depasita doar de cancerul de prostata si de cancerul mamar, insa
mortalitatea prin cancerul pulmonar nu este inca surclasata de nici o alta
malignitate. De exemplu, in Statele Unite, in anul 2004 erau prognozate
160.440 de decese prin cancer pulmonar, comparativ cu 127.210 decese
prognozate prin cancerul colorectal, de san si de prostata, combinate.
Datorita descoperirii tardiva, deseori in stadii depasite din punct de vedere
terapeutic, doar 14% din pacientii diagnosticati ajung sa supravietuiasca o
perioada de timp mai indelungata (5 ani). Se estimeaza ca peste 1.3
milioane de persoane mor anual, in intreaga lume datorita cancerului
pulmonar. Principalul factor etiologic implicat in aparitia bolii este fumatul.
Incidenta de aparitie a cancerului pulmonar depinde foarte mult de
momentul in care individul se apuca de fumat, numarul de ani dedicati
fumatului , numarul de tigari sau de perioada in care este expus unor alti
factori de risc. Probablitatea de aparitie a cancerului pulmonar este relativ
redusa pana la varsta de 39 de ani (pentru ambele sexe), insa apoi incepe
sa creasca pe masura ce individul inainteaza in varsta. Maximul incidentei
este in jurul a 70 de ani.
Cancerul pulmonar este o afectiune ce se caracterizeaza, ca si alte
neoplazii, prin cresterea necontrolata a celulelor in interiorul plamanilor.
Aceste celule formeaza in final o masa tumorala care se diferentiaza de
parenchimul sanatos inconjurator. Astfel de tumori sunt periculoase prin
faptul ca determina un furt cronic de oxigen si substante nutritive,
spoliind organismul de ele, dar si prin faptul ca exercita o compresie pe
structurile sanatoase din jur. In plus, celulele neoplazice pot metastaza,
determinand extinderea cancerului la structuri aflate la distanta de sediul
principal.
Cel mai frecvent agent etiologic implicat in aparitia cancerului pulmonar
este reprezentat de fumat (activ, dar uneori si pasiv). Totusi, cancerul
pulmonar apare si la indivizii nefumatori, in aceste situatii fiind corelat cu
expunerea cronica la pulberi precum azbestul (azbestoza), cu poluarea
exagerata a aerului din zonele industriale sau chiar cu factori genetici.
Cancerul pulmonar poate fi primar sau secundar. Cancerul primar este cel
care are origine in structurile plamanului, in timp ce forma secundara
apare prin metastazarea altor malignitati. Plamanul este unul din cele mai
frecvente organe in care se localizeaza metastazele, alaturi de oase, ficat
si creier.
Tipurile specifice de cancer pulmonar includ:
1. Cancerele pulmonare nonmicrocelulare:
1. Adenocarcinomul: care reprezinta cel mai frecvent tip de
cancer diagnosticat, reprezentand peste 30 40% din totalul
cazurilor;
2. Carcinomul cu celule scuamoase se afla pe locul 2 in ordinea
frecventei cancerelor pulmonare, el fiind diagnosticat in 30%
din cazuri;
3. Cancerul cu celule mari reprezinta 10% din totalitatea
cancerelor pulmonare;
2. Carcinomul cu celule mici apare la 20% dintre pacienti;
3. Carcinoidul pulmonar apare la 1% din pacienti.
4. Alte forme de cancer
Cauze
Spre deosebire de majoritatea altor tipuri de cancer, ale caror cauze sunt
adesea necunoscute, cauza principala a cancerului pulmonar este
reprezentata, la peste 90% dintre pacienti, de fumat. Corelatia dintre cele
doua (fumat si cancer) a fost descoperita inca din anii 1950. In randul
barbatilor fumatori, riscul de aparitie a cancerului pulmonar este de 17%,
in timp ce in randul femeilor fumatoare este de 12%. Specialistii
estimeaza ca un individ care fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe
zi are un risc de a dezvolta cancer pulmonar de 20 25 de ori mai mare
comparativ cu un nefumator.
Daca persoana renunta la fumat, riscurile de aparitie a cancerului se reduc
treptat in timp, insa destul de greu. Se pare ca abia dupa 15 ani de
abstinenta totala de la fumat riscurile de aparitie a cancerului incep sa
devina similare cu cele ale unui nefumator, insa ele se reduc la 2% doar
dupa 30 de ani de la abandonarea fumatului. In primii 10 ani, riscurile se
mentin insa foarte ridicate. Fumatul pipei sau al trabucurilor este si el un
important factor de risc, insa nu la fel de semnificativ precum fumatul
tigarilor obisnuite. Fumatul pipei este mai frecvent asociat aparitiei
cancerului de buza. Aproximativ 85% din totalitatea cancerelor pulmonare
apar la fumatori sau la fumatorii care intre timp au abandonat acest viciu.
Cei mai importanti factori de risc care influenteaza aparitia acestui tip de
cancer sunt:
Numarul tigarilor fumate;
Varsta la care individul s-a apucat de fumat;
Perioada de timp in care a fumat (sau de cat timp s-a lasat de fumat);
Continutul in nicotina al tigarilor fumate.
Deoarece nu toti pacientii diagnosticati cu cancer pulmonar sunt fumatori,
specialistii au descoperit si alte cauze care pot determina aparitia acestei
neoplazii. Rolul lor este relativ bine stabilit, insa exista factori, precum cei
genetici, a caror influenta ramane de stabilit. Fumatul pasiv (prin
expunerea cronica a unui nefumator la fumul de tigara) este incriminat in
25% din totalitatea cazurilor de cancer pulmonar care apare la
nefumatori.
Un individ nefumator, care traieste alaturi de o persoana care fumeaza,
are un risc de doua ori mai mare de a dezvolta cancer pulmonar.
Fumatorii pasivi sunt expusi in principal nitrozaminelor, studiile
demonstrand faptul ca acesti compusi se elimina urinar la persoanele
nefumatoare, dar expuse la fumul de tigara in procent de 1-5% fata de
cele care se determina la fumatorii activi.
Simptomatologie
Aproximativ o patrime din totalitatea pacientilor nu prezinta simptome
sugestive in momentul in care se stabileste diagnosticul de cancer
pulmonar. In aceste cazuri, cancerul este diagnosticat prin efectuarea de
radiografii sau tomografii computerizate (CT) pentru alte probleme de
sanatate.
Restul pacientilor (3/4) au anumite simptome, chiar daca unele sunt
nespecifice, care ii determina sa se adreseze medicului. Simptomele
aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate
determina compresiune locala sau se poate extinde prin metastazare in
restul organismului. In anumite cazuri, tumora primara nu are localizare
pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic
putand varia foarte mult, de la pacient la pacient.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse
de tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute prin
metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
Tuse: aparuta brusc, la un fumator cronic, sau tusea care isi modifica
principalele caracteristici (daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai
frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp
trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se
prezinte la medic pentru investigarea originii ei;
Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un
procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel
care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist.
Cantitatea de sange expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca
sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;
Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa
apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste evolutia
neoplaziei;
Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda
si se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie tumorala, a
structurilor din jurul plamanilor;
Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei
ajunge sa realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator, insa
poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea
parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;
Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi
pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv
pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame
sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa
simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte
intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.
Consultarea unui specialist
Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic imediat ce observa ca
prezinta simptome sugestive pentru o afectiune pulmonara sau
respiratorie. Pe fondul unui istorii indelungate de fumat sau in conditiile in
care exista alti factori de risc (expunere la azbest sau la radon),
prezentarea la medic nu trebuie amanata daca apare:
Tuse, expectoratie sangvinolenta;
Dispnee si wheezing;
Durere toracica persistenta si agravanta;
Scadere ponderala, alterarea starii generale;
Alte simptome si semne care pot fi sugestive pentru complicatii sau
sindroame paraneoplazice ale cancerului pulmonar.
Investigatii paraclinice
Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic in vederea investigarii starii
de sanatate, stabilirii unui diagnostic si instituirii unui tratament adecvat.
Simptomele cancerului pulmonar sunt relativ nespecifice, iar investigarea
pacientului trebuie facuta din acest motiv foarte amanuntit. Anamneza
este cea care poate stabili debutul simptomelor, caracterul lor initial si
evolutia lor in timp. Antecedentele familiale si cele personale sunt foarte
importante si medicul trebuie sa intrebe pacientul amanunte referitoare la
acestea.
Factorii de risc trebuie si ei precizati, fumatul indelungat fiind corelat cu
aparitia cancerului pulmonar. In cazul in care simptomele pulmonare apar
pe un teren cu predispozitie (genetica sau dobandita) fata de cancerul
pulmonar, si restul investigatiilor vor fi mult mai tintite, iar diagnosticul va
fi stabilit mai rapid. Pacientii sunt sfatuiti sa fie sinceri cu medicul si sa nu
ascunda faptul ca fumeaza sau ca lucreaza intr-un mediu cu potential
toxic. Informatiile obtinute in urma anamnezei pot ajuta clinicianul in
formularea unui diagnostic de suspiciune, care va fi ulterior supus unor
revizuiri in functie de datele obtinute la investigatiile de specialitate.
Anamneza este urmata de efectuarea unui examen fizic general.
Aproximativ doua treimi din cazurile de cancer pulmonar sunt
diagnosticate in stadii avansate. Pacientii pot fi casectici si cu probleme
evidente de respiratie, pana la insuficienta respiratorie.
Alte semne ce atrag atentia la examenul fizic includ:
Limfadenopatie ganglionara localizata la nivelul ganglionilor
supraclaviculari;
Semne ale sindromului Horner (aparut prin compresia exercitata pe plexul
cervical simpatic de o tumora cu localizare apicala superioara): ptoza
palpebrala ipsilaterala, mioza, anhidroza, si enoftalmie;
Murmur vezicular diminuat sau absent in cazul in care tumora a
determinat colapsul plamanului;
Matitate la percutie si zgomote respiratorii diminuate (in cazul in care doar
o parte a plamanului este colabata);
Hepatomegalie dureroasa (in cazul in care exista si implicare hepatica
metastatica);
Durere osoasa si existenta unor puncte osoase foarte sensibile la palpare;
Deficite neurologice focale sau semne de compresie de maduva spinala;
Investigarea unui pacient suspectat de cancer pulmonar este, deci, foarte
complexa si include:
Radiografiile pulmonare: pot evidentia sau nu anomalii localizate in
parenchim. Cel mai adesea se observa noduli solitari sau mase de noduli
ce pot conflua formand structuri radioopace mari. Nu toate formatiunile
evidentiate pe o radiografie sunt insa cancere. Exista, de exemplu,
numeroase formatiuni benigne ce pot sa apara, precum si depozite de
calciu, cicatrici fibroase. Radiografiile sunt primele investigatii care se
realizeaza in acest caz.
Tomografii computerizate ( CT-urile) sunt utile atat in aprecierea
existentei locale a unor leziuni cu potential neoplazic, cat si pentru
determinarea unor eventuale extinderi metastatice in restul corpului. Prin
realizarea unor tomografii complete se poate investiga concomitent si
abdomenul si pelvisul, in special ficatul si glandele suprarenale, cele mai
frecvente localizari ale metastazelor pulmonare. In cazul in care sunt
prezente simptome neurologice se pot efectua si CT-uri cerebrale.
Majoritatea chirurgilor prefera ca pacientului sa i se efectueze astfel de
investigatii pentru a putea localiza tumora cat mai exact si pentru a stabili
daca rezectia este sau nu posibila. Daca simptomele sunt grave, medicul
poate decide efectuarea imediata a unei tomografii, radiografia in aceasta
situatie nefiind utila. Avantajele CT asupra radiografiei clasice sunt
reprezentate de faptul ca CT ofera o viziune multidimensionala a
organismului, in timp ce radiografia nu.
Scintigrafia osoasa: este o investigatie necesara deoarece osul este o alta
localizare predilecta a metastazelor pulmonare. Daca pacientii acuza
dureri osoase, se va efectua o scintigrafie osoasa pentru a se stabili cu
certitudine daca exista invazie osoasa.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este o investigatie foarte utila
pentru investigarea pacientilor cu semne de compresie medulara. Ea este
o investigatie mult mai sensibila pentru evaluarea metastazelor sistemului
nervos central, comparativ cu tomografia computerizata.
Daca in urma efectuarii unor investigatii imagistice rezultatele par a
sugera prezenta unei tumori, cel mai probabil se vor realiza investigatii si
analize ulterioare. In vederea stabilirii naturii tumorii (maligne sau
benigne) se va efectua biopsia tumorii sau se va extrage si o cantitate
mica de lichid pleural, in cazul in care exista pleurezie. Biopsia poate fi
efectuata sub ghidaj tomografic, pentru a nu se penetra alte organe din
vecinatate.
Este o procedura preferata in special daca tumora este localizata la
periferia plamanului si poate fi accesibila punctiei percutane. Daca tumora
se localizeaza in interiorul parenchimului, cel mai probabil va fi investigata
direct prin bronhoscopie. Biopsia cu ac fin este recomandata in cazurile in
care tumora se localizeaza la periferia plamanului si este astfel inaccesibila
bronhoscopului. Sub ghidaj imagistic, medicul va localiza tumora si va
introduce un ac percutanat pana in profunzimea tumorii. Se va recolta
apoi un fragment tisular care poate fi analizat microscopic de catre un
medic anatomopatolog in vederea stabilirii naturii tumorii.
Procedura se efectueaza sub anestezie locala, disconfortul pacientului fiind
minim. Cea mai de temut complicatie (si cea mai frecventa) este aparitia
pneumotoraxului iatrogen. Incidenta de aparitie a complicatiei este de 3-
5% si in ciuda faptului ca afectiunea poate fi destul de periculoasa, ea este
foarte prompt recunoscuta si tratata, astfel incat pacientul sa nu fie in
pericol.
Bronhoscopia este metoda preferata daca localizarea cancerului este
centrala. Bronhoscopia poate determina gradul extinderii tumorale,
precum si daca tumora determina femonene obstructive sau nu.
Procedura in sine este una endoscopica, bronhoscopul fiind un tub foarte
subtire si flexibil care la capat are o camera video prin care sunt captate si
transmise imagini catre un ecran extern. Bronhoscopul este introdus prin
cavitatea bucala sau nazala, si apoi de-a lungul traheei. Din trahee,
bronhoscopul ajunge in bronhii, medicul examinandu-le alternativ.
Alte proceduri endoscopice includ:
Mediastinoscopia, procedura care este efectuata pentru a se evalua
statusul ganglionilor mediastinali si pentru a se aprecia daca s-a extins
cancerul si in structurile mediastinale. Se recomanda realizarea acesteia
inaintea procedurilor chirurgicale care vor sa rezece tumora.
Toracoscopia este rezervata tumorilor care raman nediagnosticate chiar si
dupa efectuarea bronhoscopiei sau a biopsiei ghidate tomografic.
Toracoscopia are, de asemenea, un important rol in managementul
revarsatelor pleurale maligne.
Examenul PET CT pentru stabilirea extensiei bolii, mai ales in localizarile
periferice
Foarte importante in stabilirea diagnosticului de certitudine sunt si:
Examenul citologic al sputei: este foarte important deoarece din tumorile
cu localizare endobronsica centrala se pot exfolia celule maligne care sunt
apoi eliminate prin sputa (substanta vascoasa ce se poate elimina prin
tuse);
Realizarea hemoleucogramei este importanta pentru identificarea unor
eventuale anemii, tulburari de coagulare, dezechilibre electrolitice.
Hemograma trebuie realizata in special anterior instituirii tratamentului
chimiostatic;
Investigarea functiei renale poate obiectiva un sindrom paraneoplazic;
Determinarea functiei pulmonare pentru detectarea aparitiei unui sindrom
obstructiv ca urmare a compresiei exercitate de tumora asupra
parenchimului pulmonar si asupra cailor respiratorii.
Stadializarea cancerului pulmonar
Datorita implicatiilor terapeutice si prognostice, stadializarea cancerului
pulmonar este foarte importanta. In functie de stadiul in care este
diagnosticat, specialistii pot face anumite previziuni referitoare la evolutia
si la speranta de viata a pacientului.
Procedurile standard care trebuie realizate pentru ca sa se poata stabili cu
precizie stadiul cancerului includ:
Anamneza si examinarea fizica completa;
Tomografie computerizata a intregului abdomen;
Hemograma;
Evaluarea functiei hepatice si a celei renale;
Determinarea electrolitilor serici.
Informatiile obtinute in urma efectuarii acestor investigatii pot fi utilizate
si pentru ghidarea unor analize si teste suplimentare. In vederea evaluarii
ganglionilor limfatici se pot realiza si mediastinoscopii sau
mediastinotomii. Cancerul pulmonar poate fi stadializat in functie de
marimea tumorii, de localizarea acesteia, de implicarea ganglionilor
limfatici si de existenta unor metastaze la distanta. Acestea sunt criteriile
incluse in sistemul de stadializare TNM (tumora, nodul limfatic,
metastaze). Dintre criteriile incluse in acest sistem, cele mai importante in
prognostic sunt afectarea ganglionara (nodulara) si gradul de evolutie al
bolii.
Tratament
Majoritatea cancerelor pulmonare nu pot fi vindecate prin tratamentul
actual, insa acest fapt se datoreaza in principal descoperirii tardive a
neoplaziei, adesea intr-un stadiu depasit. Tratamentul simptomatic si cel
paleativ sunt printre singurele modalitati terapeutice aplicabile pacientilor
cu cancer pulmonar in stadii avansate. In alegerea tratamentului trebuie
sa se tina cont de foarte multe aspecte, in principal de tipul cancerului
(cancer cu celule mici sau cancer non-microcelular), de stadiul bolii ( TNM)
si de rezervele functionale ale organismului. Stadializarea este foarte
importanta, in special in cazul cancerului non-microcelular. Tratamentul
poate fi chirurgical, chimiostatic sau prin iradiere si respecta principiile
clasice ale tratamentului antitumoral.
Tratamentul este multidisciplinar si personalizat pentru fiecare individ in
functie de caracteristicile tumorii (genica, histologica), stadializare si
comorbiditati, precum si in functie de dorinta pacientului.
Ghidurile internationale recomanda urmatoarele atitudini terapeutice, in
functie de stadiul cancerului:
Stadiul I: rezectie chirurgicala, terapie adjuvanta (chimio sau/si
radioterapie) si chemopreventie;
Stadiul II: similar stadiului I (rezectie chirurgicala si terapie adjuvanta);
Stadiul III A: chemoradioterapie de prima intentie si interventie
chirurgicala doar in anumite cazuri, atent selectionate;
Stadiul III B: chemoterapie si masuri adjuvante care sa reduca
dimensiunile si sa incetineasca dezvoltarea tumorii primare;
Stadiul IV: chemoterapie bazata pe cisplatina, rezectie chirurgicala in
cazul in care leziunea maligna este unica si este accesibila rezectiei.
Terapia medicala
Terapia medicala include chimioterapie si radioterapia. Ele se pot dovedi
eficiente, insa doar un procent relativ redus dintre pacienti raporteaza o
ameliorare semnificativa a simptomelor. Regresia tumorii sub tratament
medical este inceata si nesigura. Totusi, ambele metode terapeutice pot
prelungi supravietuirea pacientilor si pot imbunatati uneori calitatea vietii
acestora, ameliorand unele simptome.
Carcinoamele non-microcelulare neoperabile sunt printre cele mai
frecvente cancere pulmonare care se trateaza astfel. Combinatia de
chimioterapice cu radioterapia pare a fi in prezent singura alternativa
pentru acest grup de pacienti. Radioterapia este o alternativa doar in
cazurile depasite chirurgical, atunci cand tumora s-a extins sau cand are o
localizare ce nu permite rezectia ei. Radioterapia aplicata local, ca unica
forma de tratament, a fost asociata cu o supravietuire la 5 ani de 13-39%
pentru pacientii diagnosticati in stadii incipiente (T1 sau T2).
Procentul relativ scazut oglindeste starea de sanatate precara a
pacientilor, al caror organism nu poate lupta impotriva cancerului si nu
poate suporta nici reactiile radioterapiei. Studii recente indica o posibila
radioterapie cu un procent mai mare al supravietuirii. Se pare ca ablatia
prin radiofrecventa are o supravietuire la 2 ani de 75% in cazul in care
cancerul tratat este in stadiul I, iar tumora nu depaseste 3 cm. O astfel de
metoda poate reprezenta o alternativa ce trebuie luata in considerare in
cazul pacientilor inoperabili si al celor care nu pot suporta tratamentul
iradiant clasic.
Rolul radioterapiei dupa rezectia tumorii primare ramane controversat. Ea
pare a reduce zonele de extindere neoplazica ce nu au fost excizate prin
chirurgie, insa nu influenteaza rata supravietuirii in ansamblu. In unele
situatii se practica si iradierea cerebrala, chiar daca nu exista o tumora
prezenta. Este vorba de o practica profilactica ce poate preveni aparitia
unor tumori viitoare. Deoarece efectele secundare sunt semnificative, o
astfel de practica nu este recomandata tuturor pacientilor.
Chimioterapia, ca tratament unic al cancerelor pulmonare, nu pare a
ameliora semnificativ rata supravietuirii. Ea este insa foarte indicata dupa
rezectia tumorii, ca tratament adjuvant antineoplazic. Carcinomul non-
microcelular este slab sensibil la chemoterapie, doar 15% din cazuri
raspunzand adecvat la acest tip de tratament.
Combinatia de chimioterapie si radioterapie se recomanda in urmatoarele
situatii:
Carcinom cu celule mici in stadiu initial (tumora cu evolutie lenta si
restransa la o zona anume din parenchimul pulmonar);
Tratarea metastazelor extratoracice.
Tratamentul combinat pare a avea o rata mai mare de succes,
supravietuirea pacientilor fiind mai lunga. Cele mai studiate combinatii de
chimioterapice si radioterapie includ cisplatina/ vinblastina si cisplatina/
etopozid. Carcinomul non-microcelular se trateaza, cel mai frecvent, prin
combinarea cisplatinei sau carboplatinei cu genmcitabina, paclitaxel,
etopozid, docetaxel. Carcinomul cu celule mici este tratat cu cisplatina si
etopozid.
Chimioterapicele sunt medicamente cu actiune sistemica. Ele pot fi foarte
toxice pentru tesuturile normale, sanatoase, acesta fiind principlul motiv
care impune prudenta crescuta in administrarea lor. Nefrotoxicitatea,
ototoxicitatea sau mielotoxicitatea sunt doar cateva din reactiile de care
specialistii se tem atunci cand prescriu un astfel de tratament pacientilor.
In plus, chimioterapicele interactioneaza cu alte medicamente, efectele lor
adverse potentandu-se reciproc. De exemplu, administrarea carboplatinei
cu anticoagulante sau chiar cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina,
ibuprofen) poate creste foarte mult riscul sangerarilor, iar adminsitrarea
concomitenta cu aminoglicozide creste riscul de aparitie a nefrotoxicitatii.
Cisplatinul este unul din cele mai utilizate chimioterapice, recomandate si
in cancerul testiculare, ovarian. Ea este un agent alchilant care produce
modificari in structura ADN-ului celular. Se administreaza pe cale
intravenoasa, insa fiecare doza trebuie insotita anterior administrarii de o
prehidratare foarte buna.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical, reprezentat de rezectia tumorii, este preferat
pentru pacientii diagnosticati intr-un stadiu incipient de cancer non-
microcelular (in special). Din pacate insa, acest tip de cancer este doar rar
diagnosticat intr-un stadiu care sa permita o astfel de abordare
terapeutica. In 60-80% din situatii, pacientii sunt diagnosticati cand deja
cancerul s-a extins si chiar a metastazat.
Specialistii apreciaza ca pacientii cu carcinom non-microcelular aflat intr-
un stadiu precoce si a caror functionalitate pulmonara se pastreaza in
parametri optimi pot suporta o interventie chirurgicala curativa. De fapt,
chirurgia ramane principala optiune terapeutica pentru acestia, cat timp
nu apar metastaze locale. In aceasta situatie se poate exciza o portiune
din plaman (un lob, segment) sau chiar intregul plaman. Partea excizata
variaza in functie de localizarea tumorii, dimensiunile si extinderea ei (atat
macroscopica, cat si microscopica). Pentru excizia carcinomului non-
microcelular se pot folosi si metode criochirurgicale. Prin aceste metode,
tumora este intai inghetata si apoi distrusa.
Criochirurgia nu este folosita insa decat pentru scopuri paleative si nu
curative. Rata succesului in cancerele mici cu localizare periferica este in
jur de 80%. In ciuda rezultatelor incurajatoare ale tratamentului
chirurgical, in cele mai multe situatii, cancerul reapare si, in final, pacientii
mor. Tratamentul chirurgical nu este o alternativa terapeutica utila si in
cazul pacientilor cu carcinom cu celule mici. Datorita faptului ca un astfel
de cancer se extinde foarte rapid in organism si are o mare capacitate de
diseminare, chirurgia nu ii poate opri evolutia.
Interventiile pentru tratamentul cancerului pulmonar sunt foarte
laborioase. Stresul chirurgical la care este supus organismul este intens,
astfel ca numerosi pacienti se resimt chiar si la cateva zile dupa operatie.
Cele mai frecvente acuze sunt oboseala, astenie, slabiciunea musculara,
durerea generalizata si dispneea importanta. Pacientii se deplaseaza cu
dificultate, tusesc si nu pot respira normal. Perioada de recuperare, dupa
o astfel de interventie, poate dura cateva saptamani sau chiar luni, mai
ales daca organismul era deja slabit prin cancer. Cancerul este in sine o
boala consumptiva ce epuizeaza energia si rezervele functionale ale
organismului.

Tratamentul in functie de stadiul evolutiv
In cazul cancerului diagnosticat in stadiul I se recomanda ca tratament de
prima intentie chirurgia, mai ales daca este un cancer non-microcelular.
Starea pacientului trebuie atent investigata anterior operatiei pentru a se
stabili daca organismul poate face fata unei astfel de interventii sau nu.
Procedura optima intr-o astfel de situatie este lobectomia, insa daca
limitele functionale pulmonare nu o permit, se poate practica si o rezectie
partiala. In acest stadiu se poate recomanda si chimioterapie adjuvanta,
dupa rezectia tumorii studiile demonstrand faptul ca aceasta poate
ameliora supravietuirea la 5 ani.
Cancerul diagnosticat in stadiul II poate fi tratat si el chirurgical, doar
daca nu exista comorbiditati care sa contraindice interventia. Radioterapia
se pare ca are si ea rezultate bune daca este folosita in doze mari, pentru
scop curativ. Pacientii cu tumora stadiul II rezecata sunt candidati buni
pentru chimioterapia adjuvanta cu cisplatina sau compusi din aceasta
clasa.
Tratamentul cancerului pulmonar in stadiul III este controversat, parerile
specialistilor fiind impartite. Se poate utiliza radioterapie, chimioterapie
sau combinatia celor doua. Supravietuirea la 5 ani, in aceasta situatie,
este de 15%. In cazul in care exista extinderea neoplaziei si la structurile
din mediastin, prognosticul pacientilor este mai rezervat. Daca exista
leziuni satelite, acestea ar trebui indepartate chirurgical.
Cancerul metastazat (stadiul IV) se poate trata prin administrarea pe cale
intravenoasa a regimurilor combinate de chimioterapice. Combinatiile
incluzand cisplatina par a ameliora cel mai bine simptomele si par, de
asemenea, a creste durata supravietuirii. Cele mai bune rezultate se obtin
prin administrarea unor biterapii (compuse din doua substante
chimioterapice).
Tratamente ulterioare
Chiar daca operatia de rezectie a tumorii s-a incheiat cu succes si tumora
a fost inlaturata, in cazul cancerelor pulmonare exista un risc foarte
crescut de aparitie a recurentelor. Din pacate, acestea sunt cele care in
final epuizeaza organismul si induc decesul pacientului. In plus,
tratamentul chimioterapic in sine are riscul de inducere a altor cancere.
Majoritatea cancerelor pulmonare recidiveaza dupa o perioada medie de 2
ani. Din acest motiv, pacientul trebuie sa se prezinte cu regularitate la
controalele programate de catre medicul specialist si trebuie sa respecte
recomandarile terapeutice care i se fac, chiar daca tumora a fost
inlaturata, pericolul nu a trecut. Cu cat recurentele sunt identificate mai
precoce, cu atat se pot pregati scheme terapeutice eficiente care sa le
stagneze evolutia si sa le reduca dezvoltarea. Pacientii care au fost tratati
chirurgical trebuie sa se prezinte la controale la fiecare 3 luni in primi doi
ani (cand riscul de recurenta maligna este maxim) si la fiecare 6-12 luni
dupa ce aceasta perioada trece.
Tratamentul paleativ si ingrijiri terminale
Ingrijirile paleative sunt adresate ameliorarii simptomelor si imbunatatirii
calitatii vietii fara a se incerca sa se vindece cauza de baza a bolii. Astfel
de ingrijiri sunt adresate pacientilor pentru care nu exista o alta
alternativa terapeutica si care nu pot fi ajutati in alt mod. Deoarece
mortalitatea prin cancer pulmonar se mentine foarte crescuta si nu exista
un tratament curativ pentru acesta, scopurile reale ale terapiei sunt atinse
prin tratamentul paleativ: imbunatatirea calitatii vietii. De cele mai multe
ori medicul, insa si familia pacientului sau chiar acesta, recunosc
momentul in care este necesara instituirea unui astfel de terapii, chiar
daca ea semnifica de fapt acceptarea finalului tragic al bolii.
Ori de cate ori este posibil, medicul trebuie sa ii explice pacientului inca de
la inceput ca acest moment va sosi, la un moment dat, in cursul evolutiei
bolii. Tranzitia de la atitudinea activa, de lupta impotriva bolii la atitudinea
pasiva, de acceptare, trebuie sa fie cat mai usoara. Planificarea instituirii
acestei terapii trebuie facuta de catre medicul curant alaturi de pacient si
de un membru al familiei, aceasta fiind persoana care va acorda sprijin
moral si fizic pacientului. In cadrul intalnirilor cu medicul se pot discuta
eventuale probleme medicale sau temeri, anxietati si sfarsiturile probabile.
Pacientul are dreptul sa i se explice ce urmeaza sa se intample, pentru a
nu se simti singur si pierdut in fata a ceea ce va urma.
Tratamentul paleativ poate fi urmat si la domiciliu si nu necesita
internarea intr-un spital sau intr-un centru special, daca pacientul nu
doreste acest lucru. In cadrul metodelor paleative sunt incluse si diverse
tratamente medicamentoase care pot suprima durerea, disconfortul,
dispneea. In cadrul schemelor terapeutice sunt incluse: administrarea de
oxigen, de metadona, morfina sau codeina (analgezice opioide foarte
puternice).
Se pot administra si analgezice obisnuite, insa eficienta acestora este
discutabila. Pacientii cu dureri neoplazice reprezinta o categorie speciala
de bolnavi care pot primi medicatie antialgica puternica, de tipul morfinei.
Anxietatea, insomniile, depresia sunt tratate in functie de recomandarile
unui medic psihiatru, iar uneori se poate apela si la terapii
complementare.
Preventie
Cancerul pulmonar este o afectiune care poate fi prevenita, fiind una din
putinele neoplazii cu aceasta caracteristica. Peste 85% din totalitatea
cancerelor apar la pacientii cu un istoric indelungat de fumat. De aceea,
specialistii sunt de parere ca cea mai buna metoda de a preveni aparitia
cancerului pulmonar este evitarea fumatului. Fumatul pasiv este si el
aproape la fel de periculos. Deoarece fumatul este un viciu ce creeaza
dependenta, renuntarea la fumat este greu de realizat. Totusi, campaniile
intense antitutun par a fi redus, in ultimii ani, procentul fumatorilor.
Medicii, in principal cei de familie, au un rol foarte important in ajutarea
fumatorilor sa abandoneze acest obicei, deoarece ei sunt cei care vin cel
mai frecvent in contact cu invidizii. In prezent sunt disponibile o gama
foarte variata de metode de renuntare la fumat, cele mai eficiente
dovedindu-se cele in care terapia de grup este combinata cu utilizarea
plasturilor nicotinici si cu modificarea comportamentului.
Cele mai importante metode menite sa reduca fumatul sunt:
Educarea populatiei cu privire la pericolele induse de fumat si
constientizarea faptului ca aceste pericole sunt reale si ca, de foarte multi
ani, cancerul pulmonar se mentine in fruntea cauzelor de mortalitate prin
malignitati;
Inasprirea legislatiei care sa reglementeze fumatul in spatii publice;
Cresterea taxelor pe viciu;
Sfatuirea pacientilor in legatura cu metodele eficiente de abandonare a
fumatului si integrarea lor in grupuri de sprijin reciproc.

Screeningul cancerului pulmonar
In prezent se considera ca evitarea fumatului este cea mai eficienta
metoda de a reduce incidenta de aparitia a cancerului. Modalitatile de
screening al cancerului pulmonar sunt enumerate in cele ce urmeaza, insa
pana in prezent, nu s-a stabilit care din ele este mai utila si care ar trebui
efectuata populatiei la risc. Se pot efectua radiografii pulmonare,
tomografii computerizate (sunt investigatii mai scumpe si nu pot fi facute
de rutina intregii populatii) sau examene ale sputei, pentru a se detecta
prezenta celulelor neoplazice.
Prognostic
Prognosticul pacientilor diagnosticati cu cancer pulmonar variaza in functie
de stadiul in care boala a fost descoperita. Astfel, in stadiul I, speranta de
viata la 5 ani este de 75%, in timp ce pentru stadiul III si IV, aceasta este
mai mica de 5%.
In general, se apreciaza ca mai putin de 14% dintre pacienti
supravietuiesc o perioada medie de 5 ani de la stabilirea diagnosticului. In
cazul pacientilor cu carcinom non-microcelular diagnosticat in stadiul I si
tratat chirurgical, sansele de supravietuire la 5 ani sunt de 60 70%.
Pacientii din stadiul II au o sansa de supravietuire de 30 40%, in timp ce
pacientii din stadiul III A au o sansa de 20%. Daca neoplazia este
neoperabila si foarte avansata, supravietuirea este mai redusa, la
aproximativ 9 luni.
Complicatii
Cele mai frecvente complicatii ale cancerului pulmonar sunt:
Compresia medulara spinala: aparuta prin metastaze osoase;
Complicatii metabolice: hipercalcemia, hiponatremie;
Complicatii terapeutice: neutropenie, hiponatremie sau hipomagneziemie,
insuficienta renala, nefrotoxicitate, ototoxicitate, hemoragii recurente.

Consiliere psihologica
Cancerul pulmonar este o povara. Prognosticul acestuia, de cele mai multe
ori atat de rezervat, poate induce pacientului o stare de depresie cronica.
Iar uneori, aceasta se reflecta si asupra prietenilor si familiei. Pacientii cu
cancer se intreaba adesea cum acest diagnostic va ajunge sa le conduca
viata, sa le influenteze randamentul la locul de munca, dar si relatiile cu
colegii si prietenii.
Anxietatea se combina adesea cu depresia, cele doua formand o stare de
spririt fluctuanta care poate deveni epuizanta. Sentimentele dominante
ajung sa fie cele de infrangere, noncombat, resemnare. Pacientii cu cancer
pulmonar simt ca viata intr-adevar se termina. Specialistii nu sustin ca
discutiile cu cei dragi sunt leacul universal, dar sunt de parere ca ele
ajuta. Membrii familiei pot fi un adevarat sprijin si incearca de cele mai
multe ori sa adopte o atitudine care sa incurajeze pacientul. Insa,
discutiile pe aceasta tema nu trebuie sa porneasca de la cei din jur. Daca
este ceva despre care pacientul doreste sa discute, el trebuie sa fie cel
care le initiaza, pentru ca altfel poate crede ca prietenii incearca sa ii
incalce intimitatea.
Multi dintre pacientii diagnosticati cu cancer pulmonar se simt mai bine
discutand despre problemele lor cu alti pacienti cu aceasta afectiune. Se
simt mai bine intelesi, iar cel cu care discuta nu este un strain total, ci
este cel cu care imparte suferinta si boala. In prezent, s-au format foarte
multe grupuri de suport, in care pacientii incearca sa se ajute unii pe altii.
Astfel de grupuri sunt foarte recomandate, specialistii gasindu-le intr-
adevar practice.