Sunteți pe pagina 1din 112

POLIARTRITA

POLIARTRITA REUMATOIDA
Cunotiine necesare
Principii generale despre rspunsul imun i implicarea citokinelor (TNF
alpha, IL-1)
Semiologia aparatului osteoarticular (durerea, examenul fizic )
Tratamentul farmacologic: antiinflamator + imunomodulator + biologic
Obiectivele nvrii: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
Recunoatei principalele cauze de afectare poliarticulara si felul in care
acestea trebuie abordate ;
nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale PAR;
Identificai tipurile de debut si prezentare clinic ale PAR ;
S stiti cum se face examenul obiectiv articular ;
Identific sinovita, tenosinovita, deformarea/instabilitatea articular, nodulii subcutanai i semnele
de neuropatie compresiv n cadrul examenului obiectiv al extremitilor la pacientul cu poliartrit
reumatoid
Identific nodulii Heberden i Bouchard n cadrul examenul obiectiv al extremitilor
Identificai i recunoatei unele manifestrile extraarticulare ale PAR ;
Selectati i interpretati datele de laborator i imagistice relevante, prin
prisma motivaiei biologice, utilitii/limitelor diagnostice, valorii
prognostice i n monitorizare la pacientul cu poliartrit reumatoid
Interpretati i explicati pacientului cu poliartrit reumatoid rezultatul reactanilor de faz acut (VSH,
proteina C-reactiv)
Identificati i faceti diferena ntre acutizrile bolii i complicaiile articulare i/sau
sistemice la un pacient cu poliartrit reumatoid
Argumentati diagnosticul pozitiv pe baza datelor anamnestice, examenului obiectiv
i investigaiilor paraclinice la pacientul cu poliartrit reumatoid
Enumerati i ordonati ca prioritate diagnosticele difereniale la pacientul cu
poliartrit reumatoid
Evaluati corect raportul risc/beneficu al utilizrii terapiei de fond (DMARD
S
Disease-
modifying antirheumatic drugs, inclusiv inhibitorii de TNF) la pacienii cu poliartrit
reumatoida
Recomand investigaiile i tratamentul cu risc minim pentru pacientul cu poliartrit reumatoid i
comorbiditi (afeciuni cardiace, hepatice, renale, etc.)
Explicati pacientului cu poliartrit reumatoid efectele medicaiei, posibilele reacii adverse i
importana timing-ului i a complianei la tratament
Identific circumstanele n care sunt necesare alte consultaii/investigaii sau
tratamente de specialitate (sinovectomie, chirurgie de reconstrucie mn/picior,
artroplastie total genunchi/umr/old) la pacientul cu poliartrit reumatoida
Redacteaz scrisoarea medical ctre medicul de familie prin care comunic planul
de monitorizare a terapiei imunosupresoare la pacientul cu poliartrit reumatoid
Abordarea pacientului cu afectare
poliarticulara
Monoartrita 1 articulatie
Oligoartrita 3-5 articulatii
Poliartrita > 5 articulatii
Artrite infectioase
Bacteriene
Boala Lyme
Endocardita bacteriana
Gonococ
Virale
Alte infectii
Artrite postinfectioase (reactive)
Artrite reactive (Reiter) SpA
Reumatismarticular acut
Spondilartropatii (oligoartrite)
Spondilita anchilozanta
Artrita psoriazica
Artrite din bolile inflamatorii colice (CU, BC)
Poliartrita reumatoida
Artroza poliartroza, artroza primitiva
generalizata
Reumatimabarticular (multiple sedii bursite
si tendinite)
Durerea neuropata
Artrite microcristaline
Guta
Artrita cu pirofosfat condrocalcinoza
Artrita cu hidroxiapatita
Boli reumatice sistemice
Lupus eritematos sistemic
Poli/dermatomiozita
Sclerodermie sistemica
Policondrita recidivanta
Vasculite sistemice polimialgia reumatica
Boala Still
Boala Behcet
Sindroame autoinflamatoare (FMF,
Alte boli sistemice
Sarcoidoza
Reumatismpalindromic
Hipotiroidiamul
Reticulohistiocitoza
Neoplasme artrita paraneoplazica
Fibromialgia
Depresia
Artrite infectioase
Bacteriene
Boala Lyme
Endocardita bacteriana
Gonococ
Virale
Alte infectii
Artrite postinfectioase (reactive)
Artrite reactive (Reiter) SpA
Reumatismarticular acut
Spondilartropatii (oligoartrite)
Spondilita anchilozanta
Artrita psoriazica
Artrite din bolile inflamatorii colice (CU, BC)
Poliartrita reumatoida
Artroza poliartroza, artroza primitiva
generalizata
Reumatimabarticular (multiple sedii bursite
si tendinite)
Durerea neuropata
Artrite microcristaline
Guta
Artrita cu pirofosfat condrocalcinoza
Artrita cu hidroxiapatita
Boli reumatice sistemice
Lupus eritematos sistemic
Poli/dermatomiozita
Sclerodermie sistemica
Policondrita recidivanta
Vasculite sistemice polimialgia reumatica
Boala Still
Boala Behcet
Sindroame autoinflamatoare (FMF,
Alte boli sistemice
Sarcoidoza
Reumatismpalindromic
Hipotiroidiamul
Reticulohistiocitoza
Neoplasme artrita paraneoplazica
Fibromialgia
Depresia
Abordarea pacientului cu afectare
poliarticulara- anamneza
Artita da sau nu (poliartralgii sau poliartrita)
Surse nonarticulare ale durerii abarticular, neurologic, vascular,
excluse etc
Sinovita vs deformari !
Acut vs cronic
Inflamator vs mecanic
Intermitent vs aditiv
Simetric vs asimetric
Sediu ce articulatii ?
Semne generale febra, alte manifestari : cutanate,
Aspecte particulare:
AH, APP , traumatisme articulare, grad incapacitate, factori risc infectie
ex transfuzie, DZ, medicamente
211 pacienti cu polisinovita recenta 36% artropatie nediferentiata (undifferentiated
arthropathy) dupa 33 sapt
Acut (<6 sapt) vs cronic
Virusuri care determina poliartralgii (poliatrite)
Frecvent
Hepatita HBV si HCV
Rubeola
Parvoviroza B19
Alphavirusuri
Denga
Ocazional
Virus Ebstein Barr
HIV
Parotidita
Coxsakie
Echo
Adenovirus
Varicelo-zoster
Herpes simplex
Citomegalovirus
Hepatita A
Sediu: PAR versus artroza
Sediu: polimialgia reumatica versus PAR
Sediu
Acelasi sediu
Poliartrita reumatoida Artrite de tip reumatoid:
Colagenoze
LES
Viroze parvoviroze
Examen obiectiv local
Incapacitate de deplasare sau sustinere
urgenta !
Fractura , artrita septica (rar mai multe sedii),
artrita microcristalina (rar, tardiv, mai multe
articulatii)
Examenul articular
Sinovita vs deformare osoasa
Tumefiere (colectie), caldura, (roseata), pierderea
miscarii
Deformari ososase, subluxatii, crepitatii
Imagistica eco vs radiologie
Sediu si ex obiectiv: PAR versus artroza
PAR = poliartrita (inflamatorie) cronica aditiva simetrica
Examen obiectiv general
Febra ,
semne
generale
Artrite infectioase
Artrite postinfectioase (reactive)
Boli reumatice sistemice, boala Still
Artrite microcristaline, cancer,
sarcoidoza
Noduli
subcutanati
PAR noduli reumatoizi
guta - tofi gutosi
Leziuni
cutanate
LES rash malar
artrita psoriazica placi psoriazis
boala Still eruptie maculopapuloasa
evanescenta
atrite infectioase - parvoviroza,
rubeola, eritemcronic migrator etc
Ochi SpA uveite
sdr Sjogren keratoconjunctivite sicca
PAR - episclerita
vasculite - afectare retiniana
Teste laborator
Nu intotdeauna necesare
Anamneze necaracteristice, examen obiectiv fara
modificari !
Artroza, reumatismul abarticular in general fara
analize
Teste inflamatie
VSH, CRP inflamator vs noninflamator,
nespecifice (infectii, neo, disproteinemii, rinichi, etc)
CRP >> VSH
CRP ceva mai specific
VSH - anemia, renal, hiperlipemii , disproteinemii, varsta
Polimialgia reumatica (vasculite) VSH !!!
Teste laborator
Anticorpi
Serologia virala sau infectioasa
ex Lyme spirocheta ELISA , Western
Blot
Viroze - IgM! acuta
Autoanticorpi
FR (factor reumatoid) Ac antiIgG
antiCCP - Ac antipeptid ciclic citrulinat -
seropozitiv
AAN (anticorpi antinucleari) etc
Acid uric
Guta sange vs lichid sinovial
Limite in criza adesea normal
Celelalte a. microcristaline (pseudoguta)
fara marker seric
Analize lichid sinovial
Imagistica
Nu rutina !!!
Nu la toate sediile dureroase ! sediile frecvent interesate clinic
maini (picioare)comparativ PAR;
genunchi, RC, bazin condrocalcinoza
Radiografii
Artroza diagnostic, severitate
US (eco) sinovita >> clinica
Sugereaza si etiologia guta, reumatoida, colagenoze
RMN, CT, scintigrafie scumpe, iradiante , nespecifice
Biopsie exceptional (noduli reumatoizi sau tofi , vasculite,
etc)
Rolul evolutiei in diagnostic:
diagnostice de asteptare
Nu intotdeauna diagnosticul este posibil la primul
consult diagnostice de asteptare
Poliartrita inflamatorie precoce
Artrita nediferentiata
Factori de predictie pentru poliartrite cu debut
recent:
Ex poliartrita inflamatorie precoce la 1 an doar
50% au PAR sau SpA
Durata simptomelor > 6 sapt: redoare matinala > 1
ora; durerea MCF & MTF (squeeze), FR +, CCP + ;
eroziuni precoce (radiologic, ecografic, RMN)
Se trateaza toate conditiile !!!
Cazuri exemplificatoare 1
Barbat, silvicultor din Maramures, artrita acuta la
genunchi stang, apoi drept, apoi cot stg, umeri
bilateral ( migratorie intermitenta), mialgii difuze,
subfebrilitati , cefalee, astenie
Leziuni cutanate (eritemcronic migrator)
Muscatura de capusa Ixodes daminii
Serologie pozitiva pentru Borelia burdorferii (2
teste ELISA > Western blot) >> PCR
Boala Lyme
Cazuri exemplifatoare 2
Studenta, 21 ani, poliartrita acuta cu tendinta
cronicizare, aditiva, articulatii mici ale mainilor,
simetrica, semne generale exprimate
Fotosensibilitate
AAN pozitivi in IF
Anti ADNds ELISA
LES (2 + 2 criterii)
Cazuri exemplificatoare 3
Profesoara pensionara, obeza, mama cu noduri la
maini, artopatie cronica, aditiva, genunchi, solduri,
maini
Dureri mecanice
Ani
Inclusiv IFD
Radiogafie : ingustari de spatiu asimetric, osteoscleroza ,
osteofite
Artroza primitiva generalizata
Cazuri exemplificatoare 4
Barbat, in varsta de 75 ani, altfel sanatos,
vine pentru dureri la nivelul centurilor
(scapulara cu iradiere occipitala,brate
superior si interscapular si pelvina cu
iradiere fesiera, predominant
nocturne, aparute relativ brusc, in
urma cu cateva zile
Limitarea moderata a miscarilor
pasive la sediile mentionate
VSH - 110, CRP 2mg/dl (Vn 0,6)
Radiologic nimic semnificativ
Raspunde exceptional la 10mg
prednison
Polimialgia reumatica
Cazuri exemplificatoare 5
Bunica (78 ani), cu reuma la mai multe sedii si de mai multi
ani, acuza mai recent (saptamani) dureri cu caracter
inflamator la articulatiile mainilor (RC drept, MCF II si III), cu
semne inflamatorii la cateva sedii MCF
Radiogafie RC : calcifieri intraarticulare (cartilaj triangular)
Alte radiografii genunchi: calcifieri meniscale si catilaj hialin
Artita microcristalina cu pirofosfat de calciu (Calcium pyrophosphate
deposition disease CPPD) pseudoguta
Poliartrita
reumatoida
Ce tim despre PAR ?
Boal inflamatorie sistemic cronic de etiologie necunoscut
care afecteaz articulaiile diartroidiale;
Afectare poliarticular, articulaii mici, simetric;
Afectare primar a membranei sinoviale;
Inflamaia i proliferarea sinovial, panusul sinovial,
invadeaz i structurile nvecinate (os, cartilaj, ligamente,
tendoane etc) determinnd distrucii i deformri;
Evoluia natural este n general spre anchiloza articular;
Laboratorul este caracterizat de sindrom inflamator
nespecific i de factor reumatoid pozitiv;
Terapia antiinflamatoare este aproape regula ;
Ce nu tiam despre PAR ?
Exist i manifestri extraarticulare care uneori pot domina
tabloul clinic (ex vasculita reumatoid);
Implicarea n patogeneza a citokinelor (TNF , IL-1) model
de intervenie patogenetic;
Evoluia natural a bolii este fluctuant i prognoza greu de
prezis;
Este o boal care crete semnificativ mortalitatea;
Laboratorul este de ajutor (mai ales n urmrirea bolii), dar
diagnosticul este unul clinic ;
Exist terapii specifice difereniate i ierarhizate capabile
s intervin asupra evoluiei bolii;
Interveniile terapeutice trebuie fcute precoce ;
POLIARTRITA REUMATOID
Aspecte sociale i psihologice
Pacienii ajung la handicap moderat n primii 2 ani de la diagnostic
i unii ajung sever handicapai n urmtorii 10 ani;
Aproximativ 30% din pacieni sunt incapabili s-i desfoare
activitatea profesional n primii 10 ani de la debutul bolii;
Pacienii au sentimente de neajutorare, abandon i alte
tulburri psihologice datorit creterii gradului tot mai mare de
dependen fa de alii;
Pacienii sunt adesea mpiedicai s-i asume diverse roluri
sociale;
Expectanta de viata redusa cu ~ 7 ani la B si 3 ani la F bolile
cardiovasculare si ATS precoce
Alarcn GS. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:589604.
Wolfe F, Hawley D. J Rheumatol. 1998;25:21082117.
Pincus T. Drugs. 1995;50(suppl 1):114.
POLIARTRITA REUMATOIDA
Aspecte economice (Europa)
Cheltuieli cu PAR 42 billioane Europa Vest si 3.4 billioane in Europa Est
Tratamente mai bune, terapii biologice
Majoritatea costuri indirecte !!!
65% costuri in afara sistemului sanitar - reducerea productivitatii,
concedieri, pensionari, pensii handicap
50% cu PAR se pensioneaza precoce .
media costurilor PAR per capita :
49% din costurile cancerului
68% din costurile AVC
82% din costurile bolii coronariene
de 5X costurile acidentelor rutiere
Knorr U. Versicherungsmedizin.
1994.
Rothfuss J. Akt Rheumatol. 1997.
Lubeck DP et al. Arthritis Rheum.
1986;29:488493.
Lorig KR et al. J Health Economics
2010;36:439446.
Prevalena:
PAR apare in toata lumea cu incidenta si
severitate variabila 0,2 5,3% (aprox 1%
populatie)
Rasa:
Mai putin frecvent intre orientali (0,3%) dect occidentali (0,5 2%)
Cea mai mare prevalen: nativii americani 5%
Cea mai mic prevalena: africani (populatia rurala)
Urbanizarea ?
Sex
Preponderena feminin F:B = 3:1, dar diferentele mai mari la tineri
Varsta
Varf - 35 45 ani,, platou, scade dupa 75 ani
Prevalenta reala: greu de apreciat datorita diferentei de
expresivitate clinica, ca si severitate, progresie, manifestari, etc
Cauze:
aspecte etiopatogenetice
Necunoscuta ?
Predispozitie genetica
Contributia genetic - 15 30% gemeni monozigoti, 5% dizigoti
RR pt rude grd I de 2 ori mai mare
90% au HLA DR4 (caucasieni) sau HLA DR 1 shared epitope reg a 3-a hipervariabil a DRB-1 !
Inclusiv element de severitate
Alte gene implicate
Factori de mediu
Infectii - virusuri - EBV, CMV, HCV, Proteus, E colii
Parodontopatie Porphyromonas gingivalis exprima PADI4
Germeni intestinali
Vaccinri
Fumatul
PAR si femeile
Raport F:B = 4:1
PAR se amelioreaza in sarcina in 75% din
cazuri
PAR se declanseaza si recade postpartum 1-2
luni , mai sever si mai activ decat anterior
Anticonceptionalele orale explicatie pentru
incidenta mai redusa a PAR ?
Terapia hormonala de substitutie nu protejeaza
de PAR si nici de recaderi, dar nici nu pare
asociata cu puseele
n engl j med 365;23
nejm.org december 8,
2011
Patogeneza poliartritei
reumatoide
Normal Poliartrit reumatoid
Membran
sinovial
Cartilaj
Capsul
Lichid sinovial
Membran
sinovial
inflamat
Panus
sinovial
Invadeaza
os, cartilaj,
ligamente
Tipuri celulare
majore:
LT
macrofage
Tipuri celulare
minore :
fibroblasti,
plasmocite, celule
endoteliale, celule
dendritice
Tipuri celulare
majore:
neutrofile
Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.
Balana ntre diferitele citokine are un impact decisiv asupra declanrii
i evolutiei bolii i rspund direct de unele simptome, de gradul i
severitatea distruciei tisulare, de boala sistemic extraarticular;
Unele citokine pot fi markeri de activitate ai bolii sau pot fi utile n
monitorizarea tratamentului
Citokine anti-inflamatoare
Predispoziia
natural pentru
boal
Rspunsul natural
al gazdei
Terapia antireumatic
Citokine pro-inflamatoare
Probleme balanei -
Rspuns imun
inflamator
Mecanism exogen
Mecanism endogen
TNF, IL-1, IL-6, IL-
15, IL-17, IL-23
factori stimulatori ai
coloniilor (GM-CSF)
factori de cretere
(TGF, FGF, PDGF)
chemokine (IL-8, MCF)
Simptome, distrucie tisular
Th1: IL-2, IFN
Th2: IL-4, IL-5
Problema
balanei
Rspuns imun-inflamator
Mecanisme endogene
Citokine monocitare
(monokine)
Citokine limfocitare
(limfokine)
Mecanisme exogene
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.
POLIARTRIT REUMATOID
Progresia bolii
Formarea capilare
Membran
Sinovial
Sinoviocite
Hipertrofice
Neutrophils
LT LB
Artrit reumatoid precoce
Artrit reumatoid constituit
Viloziti
sinoviale
Angiogenez
extensiv
Plasmocite
Panus
Os erodat
Neutrofile
Capsul
Os
Membran
sinovial
Sinoviocite
Articulatie normal
Cartilaj
POLIARTRITA REUMATOID
Simptome i semne la debut
Debut:
Insidios - 70%
Acut, abrupt - 10-25%
Subacut 20%
Durere
localizare (anatomie precis) tipic poliarticular, artic mici, simetric
tip interesare ( periferic, simetric)
severitatea durerii (efectele asupra activitii zilnice, gradul mobilitii, somnul,
etc)
factori modificatori;
simptome asociate;
!!! Durerea articulara inflamatoare
Gn engl j med 365;23 nejm.org december 8, 2011
POLIARTRITA REUMATOID
Simptome i semne la debut
Tumefiere
este sau nu ! Evideniai
Redoare matinal de durat variabil
! valoros mijloc de evaluare i urmrire
Alte dureri difuze
Oboseala, astenia, depresia, subfebrilitile -pot
precede alte simptome cu sptmni sau luni !!!
Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18S24.
POLIARTRITA REUMATOID
Moduri de debut
Poliarticular insidios - frecvent
poliartralgii artic mici, simetrice +/- artrite
(sinovit),
redoare matinal considerabil,
Monoarticular insidios/acut 30-$0%
Poliarticular acut, abrupt
Polimialgic
Oligoarticular
Palindromic
Sistemic
Extraarticular
Articulatii mai frecvent afectate in PAR
simetric
Interesarea articulara in PAR
Poliartrita
reumatoid
examen clinic
articular
Articulaie activ
durere
palparea interliniei articulare -
se albete unghia
evaluat cantitativ - 0-2 (0-5)
tumefiere
efuziune sinovial - fluctuaia
(4 degete sau 2 degete)
evaluat cantitativ - 0-2
NU datorata angularii,
deformarii !!
Poliartrita reumatoida
manifestari extraarticulare
mai ales tardiv, pacientii cu FR +, HLA DR4 +
General
Febra, limfadenopatie,
scadere ponderala, oboseala
Dermatologice
Eritem palmar, nodulii
reumatoizi, vasculita -
purpura
Oculare
Episclerita, sclerita, noduli
coroidieni si retinieni
Pulmonare
Pleurezie, noduli pulmonari,
pneumopatie interstitiala,
bronchiolita obliterans
Cardiac
Pericardita, miocardita,
vasculita coronariana,
noduli pe valve
Neuromuscular
Neuropatie de compresie
(sindrom canal carpian
etc), nevrite periferice,
mononevrite multiplex
Hematologice
Felty, anemie,
trombocitoza, limfoame ?
Alte
Sdr sicca sdr Sjogren
secundar, amiloidoza
Un nume pe zi
Sindrom Felty
Forma de PAR
PAR + splenomegalie +
leucopenie (neutropenie)
De obicei tardiv in evolutie,
la o PAR stinsa
Risc infectios
Uneori si alte manifestari
febra, scadere ponderala,
hepatomegalie, vasculita,
ulceratii , anemie ,etc
Probleme de tratament !!!
Augustus Roi Felty - (1895 in Abilene, Kansas,
familie de medici - 1964)
1912 Yale studieze greaca si latina , W Osler
1916 .- absolva limbile clasice la Yale
1916 - Johns Hopkins Medical School,
Baltimore
1920 1922 rezidentiat cu W Osler
1920-1921 - New York Columbia Presbyterian
Hospital in New York
1922-1924 - Baltimore - arthritis,
splenomegaly+ leukopenia,
Publica in Johns Hopkins Hospital Bulletin.
Hanrahan , Miller JAMA Journal of the
American Medical Association , 1932.
Medic de familie Hartford , kansas
Un (alt) nume pe zi
Boala Still
Forma de PAR , mai ales juvenila
, dar si adulti tineri
PAR + febra + leucocitoza
(neutrofilie) + eruptie cutanata
Uneori si alte manifestari
odinofagie, hepatomegalie,
adenopatie, scadere ponderala,
Raspunde la corticoterapie
uneori corticodependente !!!
Dg Diferential !!!
Sir George Frederick Still (1868 1941)
- Primul profesor de pediatrie (iubea
copii, parintii, mai ales mamele !)
- Cambridge , Londra St Guys, Great
Ormond Str Children Hospital
- 1894 Cambridge 20 pe an
- 22 caszuri, 19,examinati de el On a
form of chronic joint disease in
Children, 1896
- M.D. thesis , Cambridge: A special
form of joint disease met with in
children
Harris ED Jr. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders;
1997:898932.
Pincus T. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. London: Mosby; 1998;2:10.110.8.
POLIARTRITA REUMATOID
Investigatii
Nu exista un test diagnostic unic !
Multe investigatii de laborator si imagistice utile !
Teste negative nu exclud diagnosticul de PAR (mai ales
precoce !
Reactani de faz acut (VSH, CRP) - la aproape toi
pacienii la un moment dat
VSH, CRP, fibrinogen, etc
Modificri hematologice nespecifice
Anemie moderat la 25% pn 35% din pacienti
Leucocite normale sau uoar
Trombocitoz - prognostic
POLIARTRITA REUMATOID
Laborator - Factorul reumatoid
Diagnostic
Ac anti IgG (Fc) autoanticorp
FR - nu este nici sensibil ,nici specific pentru diagnosticul de PAR
70-80% din pacienii cu PAR au FR pozitiv (precoce - primul an doar 50%)
20-30% din pacienii cu PAR au FR negativ
i alte boli reumatologice (s. Sjogren, BMTC, LES, CM) sau alte categorii
(infectioase virale HBV, HCV, TBC, etc) pot s evolueze cu FR pozitiv - n
procente chiar mai mari
atunci cnd o poliartrit este suspicionat clinic ca fiind PAR un FR + este
util n confirmarea suspiciunii
Prognostic
prognostic infaust
Conditia Frecventa FR
%
Varsta (>60 ani) 5-25
Colagenoze
LES
ScS
Sindrom Sjogren
BMTC
UCTD
30
25
100
70
50
Infectii
Endocardita bacteriana
HCV, HBV
TBC
Sifilis
Infestatii parazitare (Chagas, Leishmaniaza,
schistostomiaza)
Lepra
Alte infectii virale (rubeola, parotidita, gripa,)
25-50
20-75
8
Pana la 13
20-90
5-58
15-65
Boli pulmonare
Sarcoidoza
Fibroza pulmonara interstitiala (alveolita fibrozanta)
Silicoza
Azbestoza
3-33
10-50
30-50
30
Alte boli
Ciroza biliara primitiva
Neoplasme (limfoame B)
Imunizari multiple
45-70
5-25
10-15
Shmering RH et al, The
rheumatoid factor: an
analysisi of clinical utility, AM
J Med, 1992, 91-58
Symmons DPM: Classification criteria for rheumatoid arthrtis time to abandon the rheumatoid factor,
2007, 46, 725-726
POLIARTRITA REUMATOID
Laborator AAN, complement si anti-CCP (anti peptid
ciclic citrulinat)
Anti CCP Anticorpi anti peptid ciclic citrulinat
Diagnostic
CCP reactioneaza cu epitopul comun (shared epitope) , in trecut antifilagrina, antikeratina,
antiperinucleari
F legati de fumat implicare patogenetica a fumatului
Inalt specifici pentru PAR (95%)
Prevalenta in alte boli decat PAR f joasa 0,4% populatia generala
Relatie cu FR: 70% la pacientii cu PAR seropozitiva si 30% la pacientii seronegativi
Pot fi prezenti inaintea manifestarilor articulare (ani)
Precoce
f utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita cu FR + (artrita din HCV
Prognostic
Prezic dezvoltarea eroziunilor
Prezic raspunsul la MTX
AAN - + 30 - 50%
C3, C4, CH50 normal !!! LES, vasculite
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri ecografice
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri ecografice
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri ecografice
POLIARTRITA REUMATOID - IMAGISTICA
Modificri radiologice
Precoce
Tumefieri de tesuturi moi
Intermediar
Osteoporoza juxtaarticular
uoar
ngustare simetric a
spaiului articular
Eroziuni mici
Tardiv
Eroziuni mari, deformri
anatomice, anchiloz
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
"All animals are
equal. But some
animals are more
equal than others.
George Orwell's
Animal Farm
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri radiologice - eroziuni
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri radiologice - eroziuni
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri radiologice
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri radiologice
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds.
Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders;
1998;5:5.15.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook
of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1997:626685.
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri scintigrafice
Prezena bolii
Distribuia articular
Activitatea
- diferene n intensitate ntre
articulaii
- sensibilitate bun n boala
activ - hiperemia i
inflamaia
- specificitate redus
- ! NU - artrita / tenosinovita
sau entezita de vecintate
(exc.imagine cu mare
rezoluie)
POLIARTRITA REUMATOID
Modificri RMN
Diagnosticul poliartritei reumatoide
Criteriile ACR pt clasificare 1988
Cel puin 4 din urmtoarele
criterii
Redoare matinal >1 or
Artrit a 3 articulaii
Artrita a articulaiilor mici - RC,
MCF, IFP - ale minilor
Artrita simetric
Noduli reumatoizi
Factor reumatoid seric
Modificri radiologice specifice
(eroziuni)
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315324.
Trebuie s fie
prezente min.
6 sptmni
92% sensibilitate
89% specificitate
un scor de 6/10 este necesar pentru PAR definita
Pacieni care au
1) cel puin 1 articulaie cu sinovit definit clinic (tumefiat)*
2) cu sinovita neexplicat mai bine de alt boal
Criterii de clasificare pentru PAR ( se adun scorurilr de la categoriile A-D)
Un scor de 6/10 este necesar pentru ncadrarea pacientului ca avnd PAR definit
A. Afectare articular
1 articulaie mare 0
210 articulaii mari 1
13 articulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 2
410 sarticulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 3
>10 articulaii (cel puin una mic) 5
B. Serologie (cel puin un test necesar pentru clasificare)
FR negativ i CCP negativi 0
FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2
FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3
C. Reactani de faz acut (cel puin un test necesar pentru clasificare
CRP normal i VSH normal 0
CRP anormal sau VSH anormal 1
D. Durata simptomelor
< 6 sptmni 0
6 sptmni 1
Aletaha et al et al. Arthritis Rheum. 2010, 62, 9, 25692581
Diagnosticul poliartritei reumatoide criterii 2010
ACR/EULAR classification criteria
Un brbat de 53 de ani prezint de 2 luni istoric de
durere i tumefieri simetrice ale articulaiilor
radiocarpiene, metacarpofalangiene i
interfalangiene proximale. Nu are redoare matinala.
Are o vitez de sedimentare a hematiilor (VSH) de
36 mm/h i factor reumatoid negativ.
1. Are PAR conform criteriilor ARA din 1988.
2. Are PAR conform criteriilor ACR/EULAR din 2010
3. Radiografia comparativ a minilor trebuie s evidenieze n mod
obligatoriu eroziuni marginale, pseudochiste, geode i osteoporoz
extins.
4. Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic.
5. Anti CCP in titru mare ar fi foarte utili (si specifici) pentru diagnostic
6. Sexul masculin scoate din discuie diagnosticul de PAR
POLIARTRITA REUMATOID
Tipuri de evoluie i progresie - evoluie natural
Evoluie policiclic - 70%
intermitent sau continuu, activitate
restant cu remisii incomplete sau
progresie
Evoluie monociclic - 20%
un ciclu cu remisie semnificativ n
primul an
Evoluie progresiv - 10%
continuu, generalizare, extensie, etc.
PAR malign cu prognostic
infaust
POLIARTRITA REUMATOID
Tipuri de evoluie i progresie - prognostic
Evoluia clinic imprevizibil, dar adesea progresiv
Factori de prognostic infaust
Sex masculin Eosinofilia
Statut socioeconomic cobort VSH sau CRP
Nr mare NAD, NAT FR
- Noduli subcutanai - CCP
Boal sistemic - vasculita AAN, crioglobuline
Sinovit persistent Trombocitoza
HLA -DR4 - shared epitope (?) - Eroziuni precoce
Albers JMC et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:453458.
Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18S24.
Evoluia natural a
poliartritei reumatoide
Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
S
e
v
e
r
i
t
a
t
e

(
a
r
b
i
t
r
a
r
e

u
n
i
t
a
t
i
)
0
Durata bolii (ani)
5 10 15 20 25 30
Inflamatie
Handicap fizic
Radiografii
Evaluarea
activitatii bolii
Ce masuram ?
Clinicienii au pierdut multi
ani, scriind evolutie
favorabila n foile de
observatie ale unor bolnavi ce
deveneau din ce n ce mai
chirciti
J. F. Fries
Mein tiefster Wunsch geht dahin, nicht mehr zu leben

Set de variabile
(core sets of measures)
Evalueaz gradul de activitate curent (status-ul)
bolii
Numr articulaii dureroase - NAD
Numr articulaii tumefiate - NAT
Evaluarea funcional (Health Assessment Questionnaire)
HAQ
Durerea (SVA)
Evaluarea global a activitii bolii (SVA)
Reactanii de faz acut - VSH, CRP
EVALUAREA CLINIC
Durerea
Scal vizual analog (100mm)
Scal numeric 1 - 10
Scal verbal
1. Fr durere
2. Durere uoar
3. Durere moderat
4. Durere sever
5. Durere foarte sever, insuportabil
Fr durere Cea mai mare durere posibil
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EVALUAREA CLINIC
Evaluarea global a activitii bolii
Pacient
Apreciind activitatea bolii Dvs n
ultimele zile ?
Lund n considerare felul n care v
afecteaz artrita reumatoid, marcai
cu o linie vertical...
Foarte bine Foarte ru
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nici una Foarte mare
Medic, evaluator ?
Activiti :
- Cumprturi ?
- ofat ? Urcat ntr-o main ?
- Munci n cas - aspirat sau grdin ?
Deplasare:
- Plimbare n aer liber pe teren
plat ?
- Urcatul a cinci trepte ?
Strngere
- Deschide ui de main ?
- Deschide borcane n prealabil deschise ?
- nchide i deschide robinete ?
Alimentaie:
- Tiatul crnii?
- Ridicarea unei ceti pline sau
ducerea unui pahar la gur ?
- Deschiderea unei cutii de lapte ?
Apucare
- A ajunge i apuca un obiect de 2 kg (ex
pung de zahr) de deasupra capului ?
- Aplecare dup obiecte situate pe podea ?
Ridicare:
- Ridicarea de pe un scaun ?
- Ridicarea din pat ?
Igien
- Splat i sters ?
- Baie n cad ?
- Aezarea i ridicarea de pe toalet ?
mbrcat & ngrijire, igien
personala:
- mbrcat, inclusiv ireturile de la
pantofi i butonierele ?
- amponat prul ?
HAQ
INDICI COMBINAI
Disease Activity Score 28 (DAS28)
Evaluarea ameliorrii sau rspunsului
DAS28 = 0.56(t28) + 0.28(sw28) + 0.70Ln(ESR) + 0.014GH
numr articulaii dureroase din 28 (t28)
numr articulaii tumefiate din 28 (sw28)
viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, mm/hour)
starea general de sntate (GH) scal vizual
analog (VAS)
Activitate a bolii ridicat >5.1, activitate a bolii redus <3.2,
remisie <2.6
DAS28 = Simplified disease activity score.
DAS28 < 3.2
3.2 DAS28 5.1
DAS28 > 5.1
POLIARTRITA REUMATOID
Criteriile de rspuns EULAR
DAS28 = Simplified disease activity score.
>1.2 0.61.2 <0.6
Scderea DAS 28
Bun
Moderat
Fr
rspuns
Scor prezent
Prevoo ML et al. Arthritis Rheum. 1995;38:4448.
van Gestel AM et al. Arthritis Rheum. 1996;39:3440.
TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE
Abordare general: obiective terapeutice
Ameliorarea simptomatica
Pstrarea funciei articulare
Prevenirea distruciei structurale i
deformrilor
Meninerea unui stil de via normal
Creterea funciei
DMARDs = Disease modifying antirheumatic drugs.
ACR Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:713722.
Kremer JM. Ann Intern Med. 2001;134:695706.
terapia antiinflamatoare
ameliorare simptomatica,
dar nu influenteaza
progresia bolii
DMARDs sunt
medicamentele de prima
intentie
Principii de tratament
nceperea tratamentului precoce pentru a preveni
distrucia i degradarea articular
Instituirea msurilor terapeutice generale: educatie,
exerciiu, repaus, protejare articular, terapie fizical -
kinetoterapie
Prescrierea DMARDs pentru mpiedicarea progresiei bolii
i inducerea remisiei ct mai devreme cu putin
Prescrierea medicatiei simptomatice ca terapie de etap
(AINS & steroizii)
Considerarea interveniilor chirurgicale n cazurile
selectate
EULAR, artrita precoce
Recomandarea 1: trimiterea timpurie la reumatolog
Pacientii cu artrita a mai mult de o
articulatie trebuie trimisi si consultati
de un reumatolog, ideal in primele 6
sapt de la debutul simptomelor
Combe B et al. Ann Rheum Dis 2007;37:34-45
Acelasi caz descris anterior.
Care din urmatoarele terapii farmacologice
trebuie incercata in aceasta etapa ?
precoce ?
1. AINS singur
2. Prednison singur
3. Metotrexat 15-20mg/sapt singur
4. Infliximab perfuzii iv la 0,2 4, 6 sapt etc
5. Metotrexat 15-20mg/sapt plus Infliximab
EULAR, recomandarea 1:
inceperea terapiei
Terapia cu remisive sintetice trebuie sa
inceapa de indata ce s-a precizat dg de AR
1a A
NA
NA
Perspectiva stiintifica:
Nivel de evidenta grad de recomandare
Perspectiva economica:
Nivel de evidenta grad de recomandare
TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE
Farmacoterapia conventional
Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)
Azathioprin
Cyclosporina
Ciclofosfamida
Hydroxichlorochin
D-penicillamin
Sruri de aur injectabile /
aur oral
Methotrexat
Sulfasalazin
Leflunomide (Arava)
AINS - de preferin COX 2 specifice sau selective
corticoterapia doze si forme de administrare
Terapii de etap !
Terapii de fond continuu,
precoce monitorizarea !
Remisive cu molecula mica
Metotrexat
Leflunomid
Sulfasalazina
Hidroxiclorochin
Saruri de aur
De rezerva:
- azathioprina
- ciclosporina A
- ciclofosfamida
TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE
Care dintre medicamentele de fond va fi introdus unui bolnav cu PAR ?

Nr.

Medicament de fond
Indexul de
toxicitate
standardizat
(medie)

AINS
Indexul de toxicitate
standardizat (medie)
1. Salsalate 1,28
2. Hidroxiclorochina 1,38
3. Ibuprofen 1,94
4. Naproxen 2,17
5. Sulindac 2,24
6. Aur Intramuscular 2,27
7. Piroxicam 2,52
8. Fenoprofen 2,95
9. D-Penicillamina 3,38
10. Ketoprofen 3,45
11. Methotrexat 3,82
12. Prednison ? 3,83
13. Meclofenamate 3,86
14. Azathioprina 3,92
15. Tolmetin 3,96
16. Indometacin 3,99
17. Auranofin 5,25
18. Prednison 5,34
19. Ciclofosfamida 6,08

Recomandarile Eular
corticoterapia
Glucocorticoizii sistemici reduc durerea si
tumefierea-tratament adjuvant (temporar)
la terapia DMARD.
Dozele mici GC (<10mg/zi), termen scurt
Indicatii:
-forme active ptr control simptomatic rapid
-bridge therapy, la initierea DMARD
Reducerea rapida a dozelor ptr evitarea
efectelor adverse
GC+DMARD/ipoteze
Efect sinergic/aditiv
-GC-inhiba sinteza citokine proinflamatorii: Il-1,2,3,4,5,6,8,
TNF-a, responsabile de distructiile articulare
-interactiunea mecanismelor GC cu caracteristicile
farmacogenetice/dinamice ale DMARD
-raspuns mai bun la terapia remisiva
-modularea ef adverse DMARD-aderenta crescuta
Terapiile biologice
Clasa medicamente obtinute prin inginerie
genetica capabile sa influenteze specific, mai
tintit anumite citokine sau molecule
Citokine: TNF si IL-1, IL-6, LB CD20, molecule
costimulare
Pacienti cu boala activa in ciuda tratamentului
traditional (Romania - 2 DMARDs)
2/3 din pacienti raspund la aceste terapii reduc
inflamatia, amelioreaza functia, opresc distructia
articulara (singurele !)
Variate moduri de adm iv, sc
Nume Mecanismde actiune Indicatie Monitorizare
Infliximab (Remicade)
Iv la 2 luni (incarcare)
Ac chimeric monoclonal antiTNF PAR
SpA(SA, AP)
TBC
Infectii , etc
Etanercept (Enbrel)
Sc sapt
Receptor solubil anti TNF PAR
SA, AP
JIA
TBC
Infectii , etc
Adalimumab (Humira)
Sc la 2 sapt.
Ac monoclonal umanizat antiTNF PAR
SA, AP
JIA
TBC
Golimumab (Simponi)
Sc la 4 sapt
Ac monoclonal umanizat antiTNF PAR
SA, AP
TBC
Certolizumab (Cimzia)
Sc la 2 sapt (incarcare)
Ac monoclonal umanizat pegilat
antiTNF
PAR TBC
Abatacept (Orencia)
Iv, sc sapt (incarcare)
Ac anti CTLA4:Fc costimulare PAR inclusiv
nonresponder la
TNF, JIA
TBC, limfom, recaderi
BPOC
Tocilizumab (RoActemra)
Iv la 4 sapt
Ac monoclonal umanizat anti IL-6 PAR
Promitator in Still,
JIA sistemica
Profil lipidic,
hemoleucograma,
hepatotoxicitate
Rituximab (Mabtera)
Iv la 6 luni (z 1,15)
Ac monoclonal antiCD 20 LB PAR, inclusiv
nonresponder la
antiTNF
LES, vasculite, etc
Depletie limfocitara
(infectii) ,nivel IgG
Remisive cu molecula mare (biologice)
Remisive cu molecula mare
(biologice)
Inhibitori TNF
Infliximab (IFN) Remicade
Etanercept (ETA) Enbrel
Adalimumab (ADA) Humira
Rituximab (RTX) Mabtera
Abatacept (ABA) Orencia
Tocilizumab (TCZ) Roactemra
Anakinra
Ageni antiTNF noi
Golimumab Simponi
Certolizumab Cimzia
La ce probleme de siguran trebuie medicul/
pacientul s se gndeasc atunci cnd prescrie
terapie biologica (anti-TNF) ?
Probleme de siguran identificate de EMEA cu
sugestia de urmrire
Tuberculoza
Alte infecii
Reacii la locul injeciei / reacii la perfuzie
Anticorpii / sindroamele autoimune
Tumorile maligne/limfoamele
Evenimentele cardiovasculare insuficiena cardiac
congestiv
Evenimentele neurologice
Evenimente hematologice
Sarcina ???
Algoritm de tratament al Poliartritei reumatoide
Terapia de prima linie
Methotrexat
7,5-20mg/spt
Leflunomid
20mg/zi
Sulfasalazina
2 g/zi
Hydroxychloroquina
400mg/zi
Ciclosporina 3-5
mg/kgc/zi
Azathioprina 100mg/zi
Terapia de linia a-IIa
-P.R. activ( DAS28>5,1), VSH>28mm/h, CRP>20mg/l, redoare matinal
>1h
-Utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de
minim 12 sptmni fiecare, cu boala activ n continuare
Terapia anti TNF : Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol
(se permite ncercarea altui blocant TNF la non responderii la primul anti TNF )
Non responderi la unul sau mai
muli blocanti TNF :
Rituximab
Abatacept,Tocilizumab
Ghid de tratament al PR- publicat MS ian 2011
Biologice in cercetare avansata
In loc de concluzii
PAR este o boala inflamatoare sistemica cu viza articulara, capabila
sa determine distructie si handicap
Recunoasterea este clinica, dar contributia investigatiilor serologice
(CCP) si imagistice (ecografie) poate fi salutara
Tratamentul trebuie sa fie precoce, agresiv, standardizat si adaptat
formei de manifestare a bolii si are ca si scop remisia clinica
Monitorizarea regulata a parametrilor clinici, laborator si imagistici
si adaptarea tratamentului in functie de acestia este esentiala