TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

CONCEPTO
Es la obstruccin de alguna rama del rbol arterial pulmonar, que de acuerdo
con la magnitud de la obstruccin sangunea, provoca respuestas respiratorias
y hemodinmicas.
Las consecuencias respiratorias dependen de la broncoconstriccin refleja
en la zona lesionada y se expresa en:
1. Desigualdad entre la ventilacin y el riego sanguneo y posteriormente derivacin
intrapulmonar.
2. Atelectasia que ocurre entre 2-24 h posteriores al embolismo pulmonar (prdida
de la sustancia tensoactiva alveolar).
3. Aumento de la diferencia de PO2 alvolo-arterial, generalmente con
hipoxemia arterial.
Las consecuencias hemodinmicas se relacionan con la obstruccin mecnica
del flujo sanguneo pulmonar y los reflejos neurohormonales, responsables
de la vasoconstriccin, que acorde con el aumento de la resistencia vascular
pulmonar pueden conducir a hipertensin pulmonar e insuficiencia ventricular
derecha aguda.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es la forma fulminante. Existen varios grados segn
la obliteracin vascular con disminucin del volumen/minuto.
Son factores de riesgo de la flebotrombosis:
1. Inmovilizacin.
2. Intervenciones quirrgicas.
3. Traumatismos.
4. Obesidad.
5. Anticonceptivos orales (sobre todo asociados al hbito de fumar).
6. Embarazo.
7.Tratamiento con corticoides o diurticos.
8. Tumores malignos.
9. Dficit de antitrombina III (AT-III).
10. Dficit de protena C.
Estos factores daran lugar a la formacin de cogulos que viajaran desde
el lecho venoso de la circulacin mayor y se enclavaran en el territorio
vasculopulmonar. Tambin en las cavidades derecha del corazn, por diversas
enfermedades cardiovasculares, pueden originarse trombos, que desprendidos
parcial o totalmente, sean responsables de embolismo pulmonar. Mucho ms
raro es el pase de cogulos de cavidades izquierdas a derechas, por defecto del
tabique, lo que se llama embolismo paradjico.
Si la arteria ocluida es de mediano calibre, esto determina un infarto pulmonar,
dependiendo en gran parte del estado de la circulacin colateral (arterias bronquiales).
De acuerdo con el material que los constituyen, los mbolos pueden ser:
hemticos, adiposos, spticos, tumorales y amniticos.
DIAGNSTICO
Se basa en:
1. Antecedentes de un estado o afeccin capaz de provocar flebotrombosis o
tromboflebitis y embolia subsiguiente, o en aquellos estados que al repercutir
sobre la aurcula derecha crean dilatacin y estasis.
2. Dicha entidad se puede presentar con un infarto pulmonar establecido con
dolor intenso en la zona afectada, hemoptisis, disnea; aunque no siempre
ocurre as y muchas veces se manifiesta con un polimorfismo clnico que
incluye:
a) Disnea de aparicin brusca.
b) Ansiedad, aprehensin, cambios de conducta.
c) Taquipnea.
d) Dolor torcico.
e) Estertores pulmonares con fiebre.
f) Derrame pleural.
g) Roce pleural.
h) Taquicardia.
i) Alteracin de ruidos cardiacos, como acentuacin del segundo ruido
pulmonar o el desdoblamiento al haber repercusin hemodinmica.
j) Cianosis.
k) Signos de cor pulmonar agudo.
l) Hipertensin, sncope o shock.
m)Muerte sbita.
n) Otros elementos como: palpitacin, sudacin, palidez y escalofros.
Se debe sospechar el infarto pulmonar en los casos de sbita iniciacin del
dolor pleural sin explicacin, bronconeumona que no sigue un curso habitual, en
inexplicable derrame pleural, en fiebre posoperatoria y en insuficiencia cardiaca
resistente al tratamiento. Las manifestaciones clnicas se resumen en varios
tipos (tabla 16.1):
1. Embolismo pulmonar asintomtico.
2. Embolismo pulmonar subclnico, dado por los antecedentes, disnea discreta,
taquipnea y taquicardia.
3. Embolismo pulmonar clnico sin infarto pulmonar donde a lo anterior se suma
opresin torcica y se auscultan sibilantes en las primeras horas
4. Embolismo pulmonar clnico (submasivo) con infarto pulmonar, adems de
tos, hemoptisis y otras alteraciones auscultatorias pulmonares.
Radiologa
1. Agrandamiento de la arteria pulmonar o de la vascularizacin segmentaria.
2. Agrandamiento de las cavidades derechas y de su tracto de salida del
ventrculo derecho (arco medio convexo).
3. Signo de Westermark, dado por la ausencia y disminucin de las sombras
vasculares en el segmento pulmonar irrigado por arterias ocluidas, que se
traducen por un aumento de la transparencia pulmonar en una zona limitada.
4. Elevacin del hemidiafragma del lado afectado (generalmente fugaz, de
24-48 h) como manifestacin de neumoconstriccin.
5. Infiltracin pulmonar difusa (propio de edema intersticial).
6. En caso de establecerse el infarto pulmonar, se puede detectar:
a) rea de condensacin pulmonar clsicamente descrita en cua.
b) Zonas de condensacin segmentarias.
c) Derrame pulmonar.
d) Cavitacin: signo mediato e infrecuente.

Otros exmenes
1. Electrocardiograma tipo SI-QIII, desviacin a la derecha, bloqueo incompleto,
elevacin de ST o negativizacin de T en V1-V2, P pulmonar,
taquicardia sinusal, fibrilacin auricular.
2. Gasometra: hipoxia en la hiperventilacin (PO2-PCO2 disminuidos).
3. Pruebas funcionales respiratorias: la broncoconstriccin que produce el
embolismo pulmonar se refleja en reduccin del volumen respiratorio forzado
y en reduccin importante de la capacidad vital por segundos.
4. Gasometra pulmonar.
5. Arteriografa pulmonar.
6. Otras investigaciones encaminadas a localizar el foco embolgeno:
a) Flebografa.
b) Fibringeno marcado con yodo 125.
c) Ultrasonografa.
d) Plestimografia. Nos ayuda a localizar trastornos venosos profundos, que
son causa de embolismo pulmonar.
TRATAMIENTO
1. Reposo en cama.
2. Oxigenoterapia a razn de 2-6 L/min, aunque no exista cianosis.
3. Analgesia.
4. Para aliviar el dolor que es generalmente intenso se asocia:
a) Meperidina: dosis 100 mg que se repite si es necesario.
b) Fentanil: dosis de 0,1 mg por va i.v.
5. Para sedar al paciente se puede asociar diacepam de 5-10 mg.
6. Antitusgeno cuando exista tos pertinaz o seca.
7. Antibitico, preferentemente si existe infeccin o riesgo de que se presente.
El tratamiento especfico incluye:
Tratamiento anticoagulante. Sirve para prevenir los nuevos episodios de
trombos venosos y de embolismo recidivante, los cuales son ms frecuentes en
las primeras 72 h, por lo que se recomienda la heparina, y que los medicamentos
orales alcancen su efectividad al cabo de 2-4 das.
La heparina se puede usar de dos formas:
1. Bolos de 5 000 a 10 000 U.
2. Infusin: se debe iniciar con 2 000 U i.v., seguida de 1 000 U /h o 5 mg/kg/24 h.
Se debe controlar peridicamente el tiempo de coagulacin, y en caso de
bolos se debe realizar tiempo de coagulacin y tiempo parcial de tromboplastina
de -1 h antes de dar la prxima dosis.
En pacientes sin factor de riesgo de hemorragia se prefiere heparinizacin
en bolos, pero si hay factor de riesgo es ms til la infusin continua, porque hay
menos peligro de sangramiento.
Este tratamiento heparnico se debe mantener un mnimo de 7-10 das
del episodio agudo del embolismo pulmonar, seguido de anticoagulacin oral
por 3 meses, la cual se iniciar junto con la heparina, antes de suspenderla. Se
administrar oral:
1.Warfarina:
a) Primer da: 25 mg por v.o.
b) Segundo da: 25 mg por v.o.
c) Tercer da: no se administrar.
d) Cuarto da: dosis de mantenimiento mayor que 2,5-10 mg, 2-3 veces/sem,
segn tiempo de protrombina.
2. En lugar de warfarina se puede usar: tromexn:
a) Primer da: 900 mg por v.o.
b) Segundo da: 600 mg por v.o.
c) Tercer da: 300 mg por v.o.
3. Fibrinoltico.
Antes de realizar la embolectoma pulmonar, es preciso hacer la arteriografa
para confirmar el diagnstico, localizar los mbolos y conocer la situacin
hemodinmica. Se indica en un pequeo grupo de pacientes que no responden
al tratamiento mdico y que presentan un embolismo pulmonar masivo, as como
en aquellos con shock que no responde al tratamiento. La alta mortalidad del
proceder limita su uso.
Tratamiento profilctico
Las medidas preventivas del embolismo pulmonar pueden ser fsicas o
medicamentosas. Estas medidas incluyen:
1. Deambulacin precoz.
2. Elevacin de las extremidades inferiores y ejercicio en enfermos encamados.
3. Estimulacin elctrica.
La profilaxis medicamentosa resulta un poco debatida, aunque actualmente
se preconiza:
1. Anticoagulantes orales.
2. Antiagregantes plaquetarios.
3. Heparinas en dosis bajas subcutneas cada 12 h.