MEDICINA E PSICANLISE

Sergio Cyrino da Costa

Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Psicanlise, Maio de 2007


O progresso dos conhecimentos provoca o desmembramento do conhecimento, a
destruio do conhecimento-sabedoria, ou seja, do conhecimento que alimente nossa
vida e contribua para nosso aperfeioamento.
Edgar Morin






Introduo
O objetivo do trabalho mostrar os dois lados de uma contenda entre o
cientificismo mdico e a psicanlise, ainda vista como o conto de fadas cientfico dos
opositores de Freud nos primrdios da psicanlise. Se por um lado a medicina tradicional
tende a enxergar no discurso psicanaltico uma retrica desprovida de efeito teraputico e
carente de provas dentro do modelo de pesquisa padro, por outro lado muitos
psicanalistas mostram-se irritados com o suposto efeito mascarador das drogas
farmacolgicas sobre a pureza das associaes no div. So mencionadas algumas
pesquisas de tentativa de aproximao da medicina com a psicanlise atravs do mtodo
cientfico. No obstante, o ofcio do psicanalista como atividade intuitiva e individual,
no cientificista, permanece. So descritos abreviadamente dois casos fora do consultrio
do analista, num hospital geral, no quais se procura mostrar a atuao do psicanalista
junto ao paciente dito estritamente mdico.

SEMPRE FREUD
As origens da psicanlise mostram-na sendo gerada pela neurologia, atravs de
Freud e seus mestres. Um clnico, Georg Groddeck, o criador-inspirador do conceito de
Id(das Es), de certo modo procurou trazer a psicanlise ao convvio da medicina, com
interpretaes psicanalticas de doena fsica. Groddeck foi um pioneiro da
Psicossomtica. Queria abordar os sintomas diretamente pela palavra, como se organismo
pudesse compreender o sentido simblico da doena e da modificar-se anatomicamente.
Era sabido que o corpo sentia as repercusses dos conflitos psquicos, mas a fronteira no
podia ser localizada. Na poca, final do sculo XIX e incio do XX, o crebro era
considerado como um feudo dividido em reas sem comunicao entre si, cada qual com
seu senhor; uma noo que persistiu por dcadas. Memria, afeto, linguagem,
compreenso, medo, ainda no tinham sua sede determinada pelos instrumentos de
investigao que mais tarde surgiriam. Mais tarde ainda descobriu-se que o crebro, mais
especificamente o crtex, regio nobre e superior, sede do saber e da vontade, necessitava
de estruturas de integrao vindas da parte inferior do crebro. Freud, numa antecipao
que se tornou clebre, reconheceu que pesquisas neurobiolgicas futuras iriam ou no
confirmar a validade de seus conceitos. Quando escreveu sobre a represso, achou que
conservvamos nossas lembranas num local secreto da mente, de acesso difcil ou
mesmo impossvel. Hoje sabe-se que a prpria falta de uso responsvel por grande parte
da perda de conexes sinpticas (Izquierdo 2004, p. 82), mas o papel do recalcamento e
da parte voluntria e falsificadora da memria ou do esquecimento permanecem como
uma investigao em aberto. Os processos associativos, portanto, teriam seu correlato
anatmico numa estrutura anatmica cerebral como o hipocampo, por
exemplo.Entretanto, onde est o inconsciente gerador do conflito que abastece estes
movimentos?
Franz Alexander, um dos pais da psicossomtica moderna, aprofundou-se sobre o
conceito de histeria como entidade dissociada das leses, fazendo a ponte entre o
imaginrio histrico e a leso orgnica. As neuroses vegetativas de Alexander so
exemplo da distino entre a expresso simblica(deslocada) do conflito na histeria, e o
que Alexander chamou de neurose vegetativa: o sintoma vegetativo no uma expresso
substitutiva da emoo, mas seu concomitante fisiolgico(Alexander, 313).
Balint, na dcada de 50, com seus grupos de mdicos na Inglaterra, promoveu o
uso da compreenso de forma que ela tenha efeito teraputico, permitindo a aproximao
no s entre mdico e paciente, mas entre a medicina e a psiquiatria. Sendo Balint de
ascendncia psicanaltica, introduziu o saber psicanaltico via psiquiatria, que o que
hoje frequentemente fazemos nos hospitais gerais e nas clnicas; o psicanalista como
agente secreto de si mesmo, ou da causa psicanaltica, disfarado de psiquiatra. Nos
hospitais gerais, ainda hoje, os clnico e cirurgies aceitam muito melhor o dilogo com o
colega mdico do que com as psiclogas,apesar do colega em questo ser psiquiatra.
Parte considervel dos mdicos, com sabemos de nossa prtica, to leigo como o
pblico em geral. No distingue psiquiatra, psiclogo e psicanalista. A psicanlise um
nome respeitado, mas continua no seu gueto.
Freud comeou sua obra voltada para a mente a partir da medicina, como o
Projeto e as Afasias em direo sua to cara metapsicologia. O mestre de Viena
referia-se quase sempre ao analista como o mdico, por exemplo quando advertiu para
o perigo do envolvimento excessivo com os pacientes. Tendo Jung como intermedirio,
Freud buscou apoio poltico e cientfico em Eugen Bleuler, o psiquiatra mais famoso da
Europa, talvez do mundo, na poca. Bleuler a princpio entusiasmou-se, mas falaram
mais alto,suas razes mdicas, deixando Freud a ss com seus fiis e seu credo. Na
verdade a aproximao da psicanlise com a medicina deveu-se inicialmente em boa
parte falta de conhecimento mdico acerca dos processos de neurotransmisso
bioqumica e bioeltrica(os dois processos so atualmente descritos como tipos de
propagao do impulso neuronal). Todavia, no se pode negar psicanlise e
genialidade de Freud a concepo de um mecanismo coerente de funcionamento,
bloqueio, propagao e armazenamento dos registros psquicos.

O ROMANCE PSICANALTICO
A psicanlise tem o impacto de uma obra literria. Os relatos mostram sempre um
envolvimento pessoal do analista com seu paciente nico para cada dupla, no
generalizvel. No podem ser medidos, e sim sentidos. A medicina precisa de mtodo,
uniformizao, padronizao. Os psicanalistas opositores da confluncia com as
neurocincias a teriam seu argumento. O mdico no interpreta, embora se valha de
intuio e experincia; mas precisa agir incisivamente, rapidamente. A interpretao
psicanaltica, por mais que se aproxime da certeza ao ser efetuada, no ter seu resultado
constatado de imediato, e quando o tiver, correr o risco de passar desapercebido, diludo
na existncia do indivduo. Tentamos mirar no centro do alvo, mas quase sempre no
sabemos quantos pontos marcamos. No temos hemogramas, tomgrafos, ressonncia
magntica, e tampouco estatsticas.
Mesmo antes da era da tecnologia computadorizada, a conduta mdica assemelha-
se a um relgio suo. Um personagem de Thomas Mann, Dr. Behrens, no livro A
Montanha Mgicarealiza um minucioso exame clnico atravs da ausculta e percusso
usando apenas os dedos e um estetoscpio primitivo para distinguir as nuances de
densidade pulmonar e mapear com preciso o trax do paciente. Behrens chamado de
conselheiro ulico(do grego aulus, tubo), numa aluso a sua maestria no manejo do
instrumento de ausculta. Mann demonstra, alm de um conhecimento abrangente,
idolatria pela arte do diagnstico. De resto, seu personagem mdico autoritrio, frio em
suas opinies e decises, evitando o envolvimento emocional com os hspedes do
sanatrio que dirige. Paciente, em grego, significa aquele que sofre. Belo retrato de
poca.

AVANOS?
Num artigo de 2003 da revista Word Psychiatry, Peter Fonagy vai em busca de
dados palpveis envolvendo outro pomo de discrdia da psicanlise com a medicina: os
custos e benefcios do tratamento. A comparao no caso se d com a psicoterapia breve,
e no com a terapia comportamental. O autor cita uma srie de estudos randomizados, de
nomes idneos como Sheffield Psychoterapy Project, NIMH Treatment of Depression
Collaborative Research Program, Boston Psychoterapy Study, que procuraram aferir as
vantagens de nmero de sesses, durao do tratamento, tipo de patologia e mtodo de
avaliao. De modo geral estas investigaes confrontam a psicanlise com a
psicoterapia breve, e mostram sua eficcia em um nmero maior de sesses em casos
graves, como nas psicoses esquizofrnicas, mas a freqncia de sesses no altera o
resultado em casos leves. Um estudo chega a acompanhar os pacientes por um certo
perodo, em que se constata uma persistncia dos benefcios. No entanto, so estudos
isolados, apesar de feitos com seriedade.
Os livros de psiquiatria de at 50 anos atrs no continham ilustraes. Uma
psiquiatria descritiva e em muitos pontos romanceada, feita com o detalhismo preciosista
alemo da fenomenologia e o toque narrativo dos franceses, despertando o fascnio pelos
chamados labirintos da mente. Havia um estilo retrico especial, que fez com que os
antigos psiquiatras lamentassem perda da riqueza narrativa da produo delirante dos
pacientes. Daniel Schreber, o paciente psiquitrico mais famoso da Histria da
Psiquiatria, certamente no teria podido escrever seu relato autobiogrfico se tivesse
tomado haloperidol ou sido submetido a eletroconvulsoterapia.
Nos ltimos 20 anos, a psicanlise, por seu lado, fez importantes concesses
psicofarmacologia, anteriormente considerada como conspurcao da pureza do setting
analtico, na medida em que, assim como os medicamentos empobreciam a antiga
produo delirante, tambm acabariam por reduzir o material associativo gerado sobre
angstia. O paciente calmo teria um entorpecimento do pensar com o reforo repressor
da qumica, distanciando-se do processo de cura pela elaborao. A angstia deixaria de
ser, assim, a fonte de energia do processo psicanaltico. Na poca do pioneirismo
freudiano, o analista combatia sozinho sombra da neurose at que as interpretaes
fizessem (ou no)seu efeito. O problema atualmente no chega a ser a medicalizao,
mas seus excessos, no af de uma cura rpida, superficial e enganadora.
Elisabeth Roudinesco define bem as dificuldades criadas com o avano dos
psicofrmacos e o mito do homem curado psiquicamente: A psicanlise d o
testemunho da civilizao sobre a barbrie, restaura a idia de que o homem livre por
sua palavra e que seu destino no est limitado a seu ser biolgico. Deveria ter um lugar
importante junto s demais cincias para lutar contra as pretenses obscurantistas
tendentes a reduzir o pensamento a um neurnio ou a confundir o desejo com uma
secreo qumica.
Como pesquisar cientificamente um corpo de conhecimentos cuja aplicao
prtica se realiza em grande parte por uma espcie de intuio adquirida, agregada ao
senso comum e a teorias sobre a mente difceis de serem assimiladas por quem no as
vive na prpria anlise?


E AGORA?

Freqentemente costumamos ouvir de no psicanalistas um Como anda a
psicanlise? com uma ponta de sarcasmo. Tal pergunta cria em muitos psicanalistas uma
armadilha: a obrigao de encontrar atualizaes lidas em um peridico recente, ou dar
um nome novo a uma descoberta. Em sesses clnicas de medicina, com apresentao de
casos, ganha aquele que trouxer o artigo mais indito, do ms anterior, com
observaes feitas em algumas dezenas de pacientes. Na psicanlise este modelo soa fora
de tom. No se insere em parmetros estatsticos. Em psicanlise, a comunicao, tanto
no discurso clnico falado como o escrito, ocorre em termos do impacto sobre cada leitor
ou ouvinte. Bion ressalta que o mesmo material que um paciente nos traz lido de
modos diferentes em cada sesso, mesmo que o texto e o fato sejam exatamente os
mesmos, na medida que interpretado por diferentes observadores e de um modo
inteiramente individual. Uma ficha mdica bem feita, ao contrrio, deve procurar sempre
conter informaes fixas, padronizadas de modo a ser uniformemente entendida por todo
aquele que a manusear. A papeleta que um plantonista passa ao outro, quando bem
redigida, deve permitir um entendimento universal e imediato, de modo a impedir mais
de uma interpretao. O que absolutamente correto.
A psicanlise, ao contrrio, como uma obra de arte. Como dizia Otto Rank no
seu trabalho sobre o artista, a obra(nica) tem um efeito particular para cada observador.
Cada analista redige seu material em referncia experincia que se processou naquele
instante nico e incomparvel.
Um grande pesquisador contemporneo da confluncia entre psicanlise e
neurocincia, o neurocientista Antonio Damsio, contesta o clebre William James,
psiclogo do sc. XIX, quando este diz que no h emoo sem um corpo como uma
espcie de caixa de ressonncia do afeto. James pergunta o que restaria do medo sem a
taquicardia, as pernas bambas, a respirao suspensa, os cabelos arrepiados, o aperto no
estmago; bem como, na raiva, o rosto vermelho, respirao ofegante, narinas dilatadas.
Para James o que ficaria sem corpo seria apenas um estado de percepo intelectual. O
indivduo jamesiano um ser em constante ao fsico-mental vinculada, sem vida de
pensamentos e conjeturas, cuja energia psquica seria obrigatoriamente descarregada
produzindo perturbao do estado de equilbrio corporal. Os psicofrmacos ansiolticos e
antidepressivos atuam predominantemente sobre emoes fundamentais, como o medo, a
angstia, a depresso, o dio(raiva) e certos impulsos conseqentes a isso, muito ligados
ao desconforto fsico. No ser sobre o homem jamesiano, de emoes corporais, que
atuam os psicofrmacos? Talvez o efeito destas substncias se faa justamente sobre
uma base essencialmente fsica, permitindo o surgimento do mecanismo alternativo ou
suplementar para criar o sentimento correspondente a um corpo excitado pela
emoo(Damsio, p.159). Ou seja, os remdios podem permitir que o homem se equilibre
e consiga pensar. Atuam sobre emoes bsicas, primitivas, elementares, dando liberdade
aos mecanismos associativos, aos devaneios, s elaboraes, necessrios ao trabalho da
anlise. Mas no substituem a elaborao analtica.


TENTANDO UMA APROXIMAO COM A MEDICINA

A psicanlise dificilmente, por sua essncia, deixar de apoiar-se em exemplos
individuais, como foi com Freud e at hoje conosco. Gostaria de exemplificar com dois
episdios de minha experincia como psiquiatra de hospital geral, o que chamei acima de
agente secreto da psicanlise, disfarado de mdico para ser mais aceito inicialmente
pelos colegas.

Dois exemplos de doentes internados num hospital geram podem ser ilustrativos
deste difcil encontro entre psicanlise e medicina.

No primeiro, o psiquiatra foi chamado ao servio de neurologia para atender uma
jovem internada, de 27 anos, moradora de um bairro pobre do Rio de Janeiro, com
hipertireoidismo e episdios de perda de conscincia a esclarecer. Por precauo mdica
foi prescrito anticonvulsivante at elucidao do diagnstico. A paciente achava-se em
estado torporoso, respondendo com dificuldade. Acompanhada pela me e pelo marido,
mostrava certa dificuldade de aproximao em virtude do controle da me, uma
evanglica bastante censora que procurava intermediar as comunicaes da filha. Aps
alguns encontros, emergiram dados relativos a uma identificao com a me infrtil e
castrada. A paciente tinha receio de que seu hipertireoidismo a impedisse de engravidar.
No fundo tratava-se da introjeo de uma figura materna proibidora ao usufruto de sua
sexualidade. A doena, deste modo, funcionava como elemento de interdio punitiva,
atendendo aos desejos da me sdica internalizada. Aps o esclarecimento tranqilizador
da endocrinologista, e certa de que teria filhos, instaurou-se uma aliana(teraputica)
entre a paciente e o hospital, no mais o mensageiro da doena, mas o caminho da cura.
Aps algumas sesses beira do leito, a paciente revelou que nunca havia tido um
orgasmo e relatou dois sonhos de repetio. No mais freqente, via-se no templo
cantando hinos religiosos com a me. Foi perguntado se, alm deste, havia algum outro
sonho importante e freqente, e para surpresa nossa mencionou que sonhava que estava
tendo relaes sexuais com o marido. Ressalte-se que este era pessoa da mesma idade e
bastante inexperiente, como ela prpria. Por intuio o terapeuta indagou se no sonho a
paciente tinha orgasmos, e a resposta foi afirmativa. A partir da a evoluo foi
surpreendente. As crises convulsivas, na verdade conversivas, desapareceram. A paciente
passou a questionar a me e assumiu atitude mais ativa no casamento. A terapia
continuou aps a alta hospitalar, e anos depois o casal j tinha dois filho de uma me
saudvel e dona de sua sexualidade e seu destino.
O segundo caso trata de um operrio de 23 anos que internado com leses no
pnis para investigao. Um carcinoma diagnosticado. No h escolha, e a equipe de
urologistas taxativa sobre a amputao do membro. O paciente mostra-se
desconcertado, mantendo uma das mos permanentemente em torno do rgo que ir
perder. Parece tentar impedir que o mesmo seja levado, e com ele seu futuro e seu sentido
de vida. G. est noivo. Para os mdicos, sua vida prioritria, o que perfeitamente
lgico e indiscutvel. Afinal, alm de permanecer vivo poder, segundo a equipe mdica,
urinar e at ejacular(sic). Neste ponto a psicanlise coloca os conceitos que s ela
prpria, com suas teorias no demonstradas pelas estatsticas, capaz de formular: o par
simblico castrao-morte, a dualidade pnis-falo, o significado da posse do rgo
masculino, a angstia de aniquilamento com a ameaa de castrao, o pnis como
representao total do corpo. Meses antes havamos atendido um paciente da mesma
enfermaria, que havia sofrido um acidente em que foi arrastado por um trem contra uma
parede, tendo o pnis decepado pelo atrito. Foi realizado um implante a partir de um
cilindro com pele do abdmen do prprio paciente, o que lhe forneceu a sensao de
reparao da capacidade de urinar em p, alm do volume genital. Evidentemente,
entendemos a o termo capacidade do ponto de vista masculino, flico, ativo. No
sabemos se o mesmo procedimento foi realizado com G. Sua indicao, se vivel foi
colocada como essencial. Restaurao no s da vida fsica, mas tambm da vida
psquica, afetiva.

Fica a questo: Devemos correr atrs da medicina? Estaremos ameaados de extino ao
no nos enquadrarmos no modelo mdico?



























BIBLIOGRAFIA
Alexander, F., e cols.: Psiquiatria Dinmica. Paidos, Buenos Aires, 1971.
Balint, M.: O Mdico, seu Paciente e a Doena. Atheneu, Rio De Janeiro, 1975
Bion, W. R., Seminrios de Psicoanlisis. Paids, Buenos Aires, 1978
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Izquierdo, Ivn: A Arte de Esquecer, Vieira e Lent, Rio de janeiro, 2004
Mann, T: A Montanha Mgica. Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 2006
Morin, E. Cincia com Conscincia (pg. 99). Bertrand Brasil, Rio de Janeiro, 2005
Roudinesco, E.: Psicoanlisis vs Prozac,: Por que a Psicanlise?, JZE, So Paulo