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LMITES EN LA CLNICA O LIMITACIONES DEL ANALISTA

Hugo Lerner

Una vez en Yale, dije que usaba la palabra verdad
sin quotation marks.a m me parece obvio, en el
sentido de que no es que yo proponga una versin
ingenua de verdad. No lo creo en absoluto. Me peleo
por las fuentes contra los positivistas ingenuos y los
escpticos. Me parece que el escptico es un ingenuo
o falso ingenuo. Pero la realidad existe y la realidad
de la muerte existe tambin para quienes la niegan
(...)Encontrar el futuro en el presentetiene algo de
verdad, debemos comprender lo nuevo que toma
forma, y eso ya es algo que se vuelve al futuro.
(Ginzburg , 2010).

INTRODUCCIN AL TEMA
Dentro de la clnica psicoanaltica o, mejor dicho, dentro de los psicoanalistas, hay
una diferencia que para m resulta central: una enorme mayora de los colegas repite
miradas, teoras, especulaciones como si nada hubiese cambiado en cien aos; por otro
lado, afortunadamente, muchos otros circulan, luchan, se interrogan. Estos ltimos han
ido instalando en sus agendas, o intentan hacerlo, una ampliacin del campo de
aplicacin del psicoanlisis, con la esperanza de que esos intentos no estn condenados a
la derrota. No pocos de los mximos tericos del psicoanlisis se han congregado en una
suerte de unin por intereses comunes para dar respuesta a las problemticas que la
prctica nos plantea.
Las aproximaciones que nos fueron entregando esos innovadores han ido
cambiando nuestro estado de nimo (a veces desesperanzado). Con esos avances los
signos palpables de una comunidad fatigada de escuchar las mismas recetas tericas,
clnicas, tcnicas y muchas veces ideolgicas, que durante muchos aos aquietaron a los
psicoanalistas, produjeron una nueva embestida dentro del cuerpo terico psicoanaltico
para generar un intento de reanimacin.
Los psicoanalistas dueos de recursos definidos y condicionados por sus
pertenencias institucionales llegan a la conclusin que el psicoanlisis no reclama ningn
cambio, y su moderacin, junto con su autocomplacencia, les genera una ilusin de
permanencia casi ahistrica. Los disidentes, los inconformistas, en cambio
propugnan la necesidad de cambios incesantes para que el psicoanlisis siga dando pelea
dentro de la Babel de la salud mental.
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Refugiarse en el no cambio es incompatible con la adecuacin a los cambios
socio-histricos que necesita toda disciplina. El peligro es que el psicoanlisis se quede
solo, en un encierro solipsista. Las severas condiciones socio-histricas que atraviesa el
sujeto obligan a reformulaciones terico-clnicas. El llamado psicoanlisis puro no
slo carece de respuestas adecuadas ante la demanda actual, sino que ni siquiera acepta
que exista una demanda actual.
Los psicoanalistas abiertos a la interrogacin y desobedientes a los principios
consagrados comenzaron en algn momento a sentirse inquietos. Una cosa era ser fiel a
Freud y otra cosa era permitirse enfrentar, sin alejarse del padre del psicoanlisis, los
mltiples saberes aceptados y congelados con los consiguientes desprendimientos que
estos posicionamientos producen. Es imposible pensar y abordar una clnica actual,
diferente, la de los lmites, sin cosechar los resultados de las innumerables siembras que
ha habido de nuevos conocimientos y nuevas miradas, en muchos casos provenientes del
campo interdisciplinario.
Cuando pensamos en lmites en la clnica debemos ser prolijos y tratar de
especificar en lo posible su origen. Esos lmites pueden estar generados, en ocasiones, por
la teora que el terapeuta abrace, en otras ocasiones por la psicopatologa del paciente, o
por los puntos ciegos del analista; y tambin debemos incluir a veces el contexto en el
que se desarrolla la prctica.
Explorar los lmites o fronteras de la clnica implica poner en tela de juicio las
fronteras del psicoanlisis actual. Esto, a su vez, conlleva el consiguiente enfrentamiento
con aquellos puntos de extravo de la teora y la clnica psicoanaltica que nos provocan
inquietud y nos impulsan a buscar nuevas respuestas posibles ante el cmulo de
interrogantes que se nos generan.
QUIENES NOS CONSULTAN HOY
Los sujetos que nos consultan en la actualidad, atravesados por las mltiples
problemticas que caracterizan a los pacientes de hoy, conmueven cualquier respuesta
aejada y nos convocan a retrabajar nuestro posicionamiento terico-clnico. Estos
pacientes muchas veces nos incomodan y nos invitan a reexaminar nuestras inercias y a
buscar ideas nuevas ya sea en lecturas o en intercambios con colegas.
Sabemos que el psicoanlisis naci y se desarroll dentro de un marco social y
cultural diferente del actual. Un marco que, entre otras cosas, estaba definido por la
estabilidad en algunos planos, como el familiar. La mirada estaba dirigida hacia lo que
suceda puertas adentro, en la familia. En ese contexto, ms ligado al encierro, se
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comprende el inters por el complejo de Edipo, las histerias, la sexualidad infantil. Las
neurosis ocupaban el centro de la escena y en torno de ellas giraban los devaneos de
nuestros colegas pioneros.
Hoy estamos atravesados por las ausencias, por lo que falta. Ahora el centro est
ocupado por las patologas actuales, las ligadas a las problemticas narcisistas. El
sujeto alienado, vctima de la represin, fue cediendo lugar al sujeto fragmentado,
asociado ms bien a la idea de escisin.
Han abandonado realmente las neurosis el foco de la escena analtica? Han
cambiado nuestros pacientes o es que se ha ampliado nuestra escucha y el abanico de
nuestras intervenciones, dando cabida a padecimientos que en otro momento habran sido
desodos por no encajar en las teorizaciones y dispositivos clnicos habituales? Cambi
la patologa o se transform la escucha?
Por lo dems, si bien es cierto que hoy el contexto sociocultural es muy diferente
al de un siglo atrs, y an al de hace apenas algunas dcadas, tambin la conformacin
subjetiva normal ha variado. Habr alguna relacin entre el campo psicopatolgico y
las transformaciones en la produccin social de subjetividad?
Si los psicoanalistas cedemos terrenos en cuanto a lo que se entiende como
cuadros psicopatolgicos de los lmites o de los bordes perderemos la posibilidad de
poder dar respuestas, y no hay dudas que las tenemos. Si cedemos, el lmite en la
clnica estar puesto por el terapeuta.
A muchas situaciones clnicas se las ubica en los lmites, o bordes de lo
analizable, y el terapeuta ante la ausencia de respuestas -o ms bien, podramos asegurar
sin temor a equivocarnos, ante la ausencias de sus propias interrogaciones-, se aparta de
la demanda de estos pacientes complicados y se sita en una posicin de impotencia
que lo lleva a recurrir a otras bsquedas. En los ltimos tiempos el blsamo elegido por
muchos colegas ha sido la psicofarmacologa.
Con frecuencia observamos que ste es uno de los territorios el de los pacientes
complicados- que frecuentemente observamos que el psicoanlisis abandona y es
puntualmente para m un lmite del psicoanalista. No lo es ni del cuadro clnico del
paciente ni del psicoanlisis como cuerpo de teora. No querra que piensen que soy tan
fantico que paso por alto los casos en que las respuestas farmacolgicas son las
indicadas. Mi cruzada apunta a las generalizaciones desmesuradas que atentan contra la
lgica y conducen a la prdida de la singularidad de cada paciente.
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Sin duda recurriremos muchas veces a la interconsulta con un
psicofarmaclogo con la conviccin de que es lo ms correcto para ese paciente; pero en
mi opinin, como en la de muchos colegas, debemos hacerlo con el necesario
acompaamiento de un proceso psicoteraputico.
Creo que estaremos de acuerdo en que la urgencia y el todo ya nos
abruman y frecuentemente nos resulta complicado rehuir a esta demanda de ser
terapeutas al paso, actitud sta totalmente opuesta a una concepcin psicoanaltica
abierta a la interrogacin, al proceso, a la historizacin, y que rechaza la clausura
inmediata con respuestas dirigidas slo a lo manifiesto.
Tal vez seamos los psicoanalistas mismos los que fijamos lmites a nuestro
quehacer, cuando impulsivamente mandamos a medicar con antidepresivos a sujetos que
slo estn tristes y apticos, o a quienes su propia ansiedad los condujo al
adormecimiento o el letargo.
Ante muchas situaciones clnicas, adoptamos una actitud escptica, pesimista;
decimos este paciente es grave o no es analizable y nos apartamos, con una sensacin
de fracaso de ese caso difcil cediendo el lugar muchas veces a la psicofarmacologa o a
algn otro marco teraputico, porque insistimos- el psicoanlisis no es para este caso.
Creo que este modo de enfrentar las problemticas severas de algunos pacientes
nos colocan en una postura de desubjetivacin, de generalizacin, y olvidamos que la
constitucin de un sujeto debe contemplarse desde el paradigma de la complejidad.
Cuando errneamente adoptamos dicha postura, se priorizan los sntomas, y dejamos de
ver muchas veces al sujeto en relacin a su contexto y a su historia.
Intento alertar sobre el problema de sobrediagnosticar o, segn yo lo entiendo, de
diagnosticar en sintona con una poca en que la subjetividad de los terapeutas est
imbuida del lema solucin ya. S que en estos tiempos es difcil apartarse de este furor
curandis donde perdemos objetividad clnica; y lo pongo entre comillas porque en la
clnica, como en cualquier quehacer humano, estamos atrapados por el contexto y nunca
somos objetivos en nuestras consideraciones; nuestras propias subjetividades y contextos
intervienen en cada una de nuestras observaciones, opiniones o aseveraciones. Por lo
tanto, es preciso conocer bien las tramas que intervienen en nuestros testimonios clnicos
y saber que a veces podemos equivocarnos. Nosotros tambin estamos atravesados por la
urgencia.
En lo que respecta a la psicofarmacologa, debemos estar alertas para apartarnos
de lo que Roudinesco (2000) denomina el estandarte de un tipo de imperialismo, segn
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el cual se permite a los agentes de salud abordar de manera similar todo tipo de cuadros
clnicos sin que se sepa nunca a qu tratamiento responden. Neurosis, fobias, psicosis,
depresiones, etc. se tratan con psicofrmacos de igual manera que las crisis de ansiedad o
crisis de angustia, a veces derivadas de situaciones contextuales complicadas.
Roudinesco contina diciendo que el poder que detenta el credo medicamentoso
es tan enorme que cuando intenta devolverle la potencia sexual a un sujeto genera una
agitacin; el sujeto que se siente impotente recurrir al Viagra como intento de sellar la
angustia sin siquiera comenzar a interrogarse sobre la causa psquica que subyace a su
sntoma. Y si la impotencia del individuo tiene base orgnica, tambin recurre al Viagra,
y en el mismo sentido, sin llegar a conocer cual es la causa biolgica.
Segn esta autora, lo mismo sucede con el uso de antidepresivos y ansiolticos.
Una persona atrapada en una cadena de adversidades -la prdida de un ser querido, haber
sufrido un accidente, atravesar una situacin de abandono o haber perdido el trabajo-
recibir por su angustia o su duelo la misma droga que otra que no est sufriendo una
situacin particular, pero tiene sntomas similares debido a su estructura melanclica o
depresiva. Roudinesco cita a douard Zarifian: Cuntos mdicos prescriben un
tratamiento antidepresivo a gente que est simplemente triste y desengaada y que la
ansiedad condujo a una situacin de adormecimiento!.
A los lmites de la clnica podemos adjudicarles dos locaciones posibles, una
relacionada con el paciente y otra con el analista. Ambos tienen casi los mismos
supuestos implcitos. Centrados bsicamente en s, ambos conjeturan que el encuentro
entre uno y otro podr ofrecerles o no distintas miradas, les permitir o no interrogarse
acerca de las inhibiciones, sntomas y angustias del paciente. Sino creen en esta
posibilidad, aqu es donde surgen los lmites. No si es una psicosis, neurosis, trastornos
narcisistas, etc. Dentro de la dupla paciente-analista, a este ltimo le cabe muchas veces
la responsabilidad de generar la posibilidad de interrogacin. Su prctica y sus teoras
tienen que servirle para arribar a ese destino, y con ese propsito deber trabajar con
distintos dispositivos y diferentes herramientas.
La tcnica que usemos deber ser amplia y definir que tipo de encuentro
tendremos con los pacientes, que siempre sern diferentes. Todos los elementos tcnicos
que apliquemos influirn fuertemente en la configuracin vincular que se establezca.
El acercamiento a cada caso clnico tiene que ser particular. La falta de aceptacin
de la individualidad de cada proceso le ha hecho mucho mal al psicoanlisis y ha
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determinado que muchos casos se consideren inanalizables o situados en los lmites
de la analizabilidad. Por ejemplo, deberamos preguntarnos qu significan las reglas o
criterios (los standars) que deben cumplirse para que un tratamiento se considere
psicoanaltico; de hecho, a lo largo del tiempo hubo que cambiar tales criterios por el
empuje de las variaciones contextuales. Las normas y criterios estndar pertenecen
siempre a una poca determinada. Una cosa es que haya procedimientos y otra que haya
reglas (standars). La estandarizacin de los procesos psicoanalticos no respeta la
singularidad de cada sujeto. Si nos preocupamos ms por las reglas que por lo que se
genera y crea en el intercambio intersubjetivo, aqullas terminan obstaculizando la
instalacin del dilogo psicoanaltico. Este modo de operar es el que muchas veces
genera la categora de las situaciones lmites de la clnica.
Si reflexionamos, por ejemplo, en el anlisis que llev a cabo Winnicott con
Margaret Little, relatado por ella (Little, 1990), veremos que donde se plantea un
alejamiento? del paradigma psicoanaltico de esa poca es principalmente en la prctica,
en la tcnica y que podra haber sido considerado como un lmite para la analizabilidad.
El testimonio de Little nos sita ante un territorio nuevo, de cambios y de aperturas ms
que de lmites, en la medida en que el lugar habitual del paciente en asociacin libre y del
analista en atencin flotante y en abstinencia est ausente, y se crea un campo de
interaccin con otras modalidades. Little sostiene que en algunos pacientes la sexualidad
y la interpretacin del conflicto psquico ligado a la sexualidad infantil no tiene otro
destino que quedar afuera del campo, porque si el sujeto no est seguro de su existencia
como dira McDougall, de su supervivencia ni de su identidad carece de significacinn.
Podemos agregar que existir, ser, es un elemento componente de una relacin. Ser para
quin? Para quin se existe? Para el amor de quin? Y aqu si podemos incluir a
posteriori la sexualidad. Desear a quin? Ser deseado por quin? El analista tendr que
plantearse inevitablemente estos interrogantes.
Ante una puntualizacin semejante, es muy difcil que el mtodo, la tcnica, no
sufran convulsiones. Little cuenta que en una de las ocasiones en que Winnicott fue a la
casa de ella, y mientras estaba recostada en su propio divn sollozando, l le sostuvo la
mano como tantas veces haba ocurrido antes en el consultorio de Winnicott (le sostena
las manos entre las de l bajo una manta), en sesiones prolongadas de ms de hora y
media, por el temor de que si ella se adormeca, se despertara con una reaccin de ira y
angustia, la de la pequea Margaret.
(
Ante esta descripcin, tan alejada de los preceptos aceptados y practicados en el
tratamiento de las neurosis, podemos seguir afirmando que nada ha cambiado? Es una
transgresin al encuadre, o es una adecuacin a las necesidades del paciente, que en
algunos casos son perentorias?
A Winnicott no se le ocurri, creo, pensar en los lmites de lo analizable. Cre
para su paciente un dispositivo que le permitiera trabajar, o sea analizarla.
Como se desprende de lo que estoy planteando no creo que para definir las
situaciones lmites de la analizabilidad se deban tomar en cuenta elementos formales y
pragmticos como la frecuencia de sesiones, el uso del divn y todo aquello que, en algn
momento de la evolucin de nuestra disciplina, entraba dentro de la mstica de lo que se
llamaba el buen psicoanlisis -mstica que muchas veces llev a confundir la forma
con el fondo-. La afirmacin estoy en anlisis llevaba implcita la idea de que se
estaba cumpliendo con los rituales que definan un buen psicoanlisis. Ha corrido
mucha agua bajo los puentes y se han ido operando muchos cambios. Hoy algunos
asuntos se definen y entienden de otra manera. Tal vez por la propia evolucin del
psicoanlisis, o por los cambios socioculturales que influyeron en su prctica,
intentando actualizarla modificando ciertas ideas. De estas aperturas y reclamos se fueron
desprendiendo cuestionamientos hacia algunos conceptos tericos que definan al
psicoanlisis, en una clara interrelacin entre prctica y teora.
Tengo la impresin de que la discusin que se est dando en distintos lugares del
mundo acerca de las distinciones entre psicoanlisis y psicoterapia tiene relacin con la
crisis aunque no estoy muy seguro de que sta sea la palabra correcta- del
psicoanlisis, tal como era entendido y aceptado histricamente, y su prctica actual.
Muchos psicoanalistas se han visto forzados a traspasar las fronteras de lo que era
considerado acorde a las normas, y frente al embate del supery psicoanaltico (que
cuestiona solapadamente o no, lo que se aleja de lo aceptado) terminan llamando
psicoterapia (porque ese caso no es analizable) a un proceso que bien podran ser
llamados psicoanalticos en tanto cumplen con el fondo pero no con la forma. A menudo,
la psicoterapia es el concepto que calma la culpa.
A mi entender, esta situacin obedece a un dficit terico en las
conceptualizaciones psicoanalticas, que todava no han podido dar cuenta de los cambios
sociales que han intervenido en los cambios de la prctica. Muchos de estos ltimos
todava no se han incorporado a la teora. Al psicoanlisis se le reclama que incluya los
ruidos molestos que producen las variaciones contextuales, que teorice acerca de esto y
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no que responda archivando las respuestas en el cajn de lo no analizable. Esos ruidos
molestos nos llevarn a cambiar estructuras largamente custodiadas, como las del
encuadre. Cambiarlas no debera implicar que esos cambios son del dominio de la
psicoterapia; pensemos acerca de esos cambios y llammoslos cambios dentro del campo
psicoanaltico. Personalmente no hago distinciones entre psicoterapia y psicoanlisis en la
medida que todo terapeuta que en su clnica piense psicoanalticamente, valga la
redundancia, estar psicoanalizando. El reclamo al que aluda apunta a que, cuando as lo
requiera la clnica, podamos romper el saber pensado para pensar lo no sabido (Bollas,
1987). Si no nos apartamos de lo instituido, no dejamos lugar para permitirnos ser
subversivos de ese saber instituido, ser libres para cuestionar. Ello requiere haber
realizado un estudio sistemtico del psicoanlisis y, con esa perspectiva plantear distintas
concepciones que permitan incluir cada vez ms situaciones clnicas dentro de lo
analizable.
QU HACEMOS LOS PSICOANALISTAS
El trabajo del terapeuta consiste en desenmascarar la trama de verdades,
ficciones y falsedades que constituyen sin excepciones la urdimbre de un sujeto en el
mundo. Debemos ser descubridores de ese tejido sabiendo que estamos surcados por
nuestras ideologas, perspectivas y deseos, y sin lugar a dudas por el contexto en el que
nos desenvolvemos tanto el paciente como nosotros.
Trabajamos con la transferencia, poderoso motor de la terapia psicoanaltica, que
posibilita al investirse una situacin nueva, que se tramiten y elaboren -cada vez con ms
frecuencia- las viscosidades del narcisismo, sas que no le permiten al sujeto desprenderse
de sus objetos y vnculos pasados y presentes. Dichos objetos y vnculos lo llevan a la
repeticin y hacen que el yo se defienda y luche por desprenderse de esa historia que lo
aprisiona y atormenta. Llega entonces la transferencia, o, mejor dicho, el analista que
permite el investimiento desde una postura distinta a la que se despliega en otros vnculos.
En mi opinin, esa postura no sobreviene slo en la abstinencia
-concepto ste que llev a muchos analistas a convertirse en helados receptculos de
palabras que salan de un hablante y no de un sujeto humano-. Me interesa permitir que el
paciente construya para s una historia diferente, que deje atrs la repeticin y acceda a la
creacin de lo nuevo A editar lo que no fue editado?, O tal vez a representar lo que no
ha sido nunca representado? En fin, a generar una identificacin diferente. Identificacin
con un modo de pensar y de pensarse, identificacin con un yo distinto, al que le interesa
crear y no repetir. Acaso Freud no nos dijo que El carcter del yo es una sedimentacin
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de las investiduras de objeto resignadas, contiene la historia de esas relaciones de objeto
(Freud, 1923).
No soy ingenuo: muchos creern que estoy disfrazando con mis palabras un modelo
sugestivo. Alguna vez no hay sugestin? Lo importante es que nuestra actitud no persiga
una intencionadamente la sugestin, porque los analistas concebimos la lucha contra los
sntomas desde una actitud interrogativa. Estoy planteando una relacin transferencial que
incluya la historia, una historia identificatoria que abarque al analista que cree en la
creacin de lo nuevo, en la elaboracin, en la posibilidad de cambio, en detener la
repeticin para recordar cuando se pueda, o para permitir o posibilitar el acontecimiento
(Badiou, 1988), lo nuevo. Como dije alguna vez (Lerner, 2001), se trata de editar lo no
editado, de editar y no de repetir. Aceptmoslo: a veces trabajamos per via di levare, otras
veces per via di porre y, por qu no, per via di creare. En todo esto deber estar presente la
implicacin subjetiva del terapeuta. Deber poner el cuerpo.
La implicacin subjetiva del analista se relaciona con su discurso y su actitud.
Siguiendo a Green (2003), podemos decir que cuando falta la funcin ligadora de Eros, al
observador/participante y activo que debe ser el terapeuta le toca establecer, con su propio
aparato psquico, los nexos faltantes.
La historia que interviene no es slo la del paciente, tambin abarca las vivencias del
analista, y esto implica que se pone en juego la historia de este ltimo. El anlisis no pasa
slo por interpretar profundamente. Green (2003) nos alerta al asegurar que esta postura
puede representar una alimentacin intelectual forzada y que puede llevar a un hambre casi
mrbida de interpretaciones o, en su defecto a una anorexia hacia el discurso del
psicoanalista. Esta actitud es, claramente una limitacin del analista y no de la clnica.

BIBLIOGRAFA
Badiou, A. (1988) Manifiesto por la filosofa, Ctedra, Madrid, 1990.
Bollas, C. (1987) The shadow of the object: Psychoanalysis of the unthought known, Free
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Freud, S. (1923) El yo y el ello, Obras completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1979, vol.
XIX.
Ginzburg, C. Yo no escribo verdad entre comillas. Entrevista en Revista , , Buenos
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Hornstein, L. (2002): Narcisismo: autoestima, identidad y alteridad, Paids, Buenos Aires.
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(2002): Psicoanlisis, crisis y subjetividad, Actas del 4 Congreso Argentino de
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(2003): Tcnicas o rituales?, en H. Lerner (comp.), Psicoanlisis: cambios y
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(2006): Adolescencia, trauma, identidad, en M.C. Rother de Hornstein (comp.),
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(2007) La clnica psicoanaltica convulsionada, en H. Lernery S. Sternbach, (comp),
Organizaciones fronterizas Fronteras del psicoanlisis, Ed. Lugar, Buenos Aires.
(2010) Narcisismo ed organizzacioni di confine. Collana SIRPIDI Ed., Roma.
Las depresiones, las tristezas, las apatas, las desesperanzas, Actualidad Psicolgica,
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Little, M. (1990): Relato de mi anlisis con Winnicott , Lugar Editorial, Buenos Aires, 1995.
McDougall, J. (1982): Alegato por cierta anormalidad, Editorial Petrel, Barcelona.
Roudinesco, E. (2000) Por qu el psicoanlisis?, Paids, Buenos Aires.














Mdico Psiquiatra y Psicoanalista. Vicepresidente de la Fundacin de Estudios Psicoanalticos
(FUNDEP). Miembro Titular de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires (APDEBA).
Miembro Pleno de la Asociacin Psicoanaltica Internacional. Autor y Compilador de los libros:
Psicoanlisis, cambios y permanencias (2003, Libros del Zorzal). Organizaciones
Fronterizas-Fronteras del Psicoanlisis (2007, Ed. Lugar). Los Sufrimientos. 10
Psicoanalstas-10 Enfoques (2013, Ed. Psicolibro). Co-autor de Adolescencias: Trayectorias
Turbulentas (2006, Ed. Paids)
Email: lernerhugo@gmail.com