Sinonimia lcera crnica de la pierna, complejo

de pierna, lcera varicosa, lcera por estasis.

Definicin Sndrome multilesional de las extre-
midades inferiores que en etapas avanzadas origina
lceras de profundidad variable, con poca tenden-
cia a la curacin, producidas por necrosis hstica.
Afecta piel, tejido celular, vasos y en ocasiones
huesos. Las causas son mltiples, principalmente
vasculares.
Datos epidemiolgicos Es frecuente en la consul-
ta dermatolgica mundial; la incidencia se estima
ettre 0.2 y 17o de la poblacin, y entre I y 37o de
los ancianos de Estados Unidos y Europa. Ocurre
en ambos sexos, suele aparecer entre los 40 y 50
aos de edad y es rara antes de los 30. Entre 80 y
90Vo de las lceras en las piernas son venosas, y 5
a l}Va, arteriales. En Estados Unidos se calcula un
nmero de 500 a 600 000 pacientes afectados y se
estima que ocasiona una prdida de 2 millones de
das productivos al ao. Es un problema mdico
grave en mayores de 65 aos, con costos anuales de
I 000 millones de dlares en Estados Unidos v 7
mil millones en el mundo.
Etiopatogenia La herencia determina insuficiencia
valvular de las comunicantes del sistema venoso superfi-
cial con el profundo, 1o que origina incremento de la pre-
sin venosa en el transcurso de ejercicio, conlleva
proliferacin capilar y aumento de la permeabilidad, y
genera depsito pericapilar de fibrina, que impide la di-
fusin de oxgeno.
La insuficiencia venosa se considera el factor ms
importante y es posible que est presente o que haya an-
tecedentes como tromboflebitis (fig. 3-1), varices y fstu-
Ias arteriovenosas. En personas con estos datos se
invierte la cronologa del edema fisiolgico, quiz por
fibrosis y prdida de la elasticidad cutnea a consecuen-
cia de lipodermatosclerosis. A esto se agrega la fragilidad
de la piel en el tercio inferior de las piemas y la baja re-
generacin de aqulla, lo que en presencia de un trauma-
ti smo mni mo ori gi na una ul ceraci n que puede
complicarse por la presencia de microorganismos pige-
nos o por la aplicacin de sustancias tpicas. El tipo de
lesiones no guarda relacin con la gravedad de la insufi-
ciencia venosa perifrica. Los procesos biolgicos impli-
cados en la reparacin de heridas se llevan a cabo en tres
etapas: inflamacin, proliferacin de clulas con forma-
cin de nuevos tejidos y remodelacin tisular; se presen-
tan en forma progresiva con interaccin de fibroblastos,
queratinocitos, leucocitos, factores de crecimiento y teji-
do extracelular.
Cuadro clnico Afecta el tercio inferior de una de
las piernas; ratavez es bilateral. Se distinguen tres
fases que corresponden a las etapas evolutivas: 1)
fase
de edema,2' ) dermatitis ocre (figs. 3-l y 3-2)
y 3) ulceracin (figs. 3-3 y 3-a).
En etapas tempranas hay edema leve y pigmen-
tacin caf en el tercio inferior de una o ambas
piernas, con vrices. Despus se hace ms ostensi-
ble la pigmentacin oscura (ocre), y hay eritema,
manchas purpricas y dermatitis por rascado o por
aplicacin de sustancias tpicas. En etapas avanza-
das hay lceras, primero superficiales y luego pro-
fundas, con bordes cortados a pico y fondo sucro.
Complicaciones Infecciones agregadas, dermati-
tis por contacto y aparicin de neoplasias malignas
en lceras de larga evolucin.
Diagnstico diferencial Ectima (fig. 80-l), tuber-
culosis nodular profunda ulcerada (fig. 91-5), mi-
cobacteriosis cutnea ulcerosa (fig. 91-16), sfilis
tarda y lceras en lepra.
l cer as ar t er al es
Aparecen despus de los 45 aos de edad en
sujetos con arteriosclerosis, antecedentes de
diabetes y tabaquismo. Hay claudicacin in-
termitente con dolor de pantorrillas, que se
agrava con la elevacin de la pierna. Las l-
ceras sobrevienen en sitios de presin, estn
cortadas a pico y tienen centro necrtico. Los
pulsos perifricos se encuenffan disminuidos o
ausentes, y el reflejo capilar est prolongado.
El tratamiento se dirige al de la enfermedad
fundamental, y se promueve el desarrollo de
circulacin colateral; puede requerirse inter-
vencin quirrgica.
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Compl j o cut neo vascul ar de pi er na
spectos sociales El padecimiento dura toda la
vida; muchas veces causa minusvalidez y tiene po-
cas posibilidades teraputicas. Por ese motivo los
pacientes son irritables, de difcil manejo, exigen-
tes, con tendencia a la automedicacin y con poco
apego a las prescripciones. El mejor tratamiento es
el reposo, pero la cronicidad del padecimiento hace
incosteable el uso de camas en los hospitales.
TFatamiento Multidisciplinario: dermatolgico,
quirrgico y ortopdico, as como angiolgico. Se
recomienda reposo con la pierna elevada, ejercicio,
reduccin de peso, compresin elstica o neumti-
ca, tratamiento de las complicaciones.
El local debe ser sencillo: pomadas lubricantes
o linimento oleocalcreo en caso de piel seca; si
hay dermatitis aguda, fomentos con agua de vege-
to o solucin de Burow y una pasta al agua; si hay
infeccin agregada, fomentos sulfatados y poma-
das con yodoclorohidroxiquinolena o antibiticos
como cido fusdico o mupirocina. La resorcin de
exudados mejora si las pomadas se colocan sobre
una esponja del tamao de la lcera.
En algunos casos se puede usar la llamada bota
de Unna; para prepararla se colocan a bao Mara
90 ml de agua con 30 g de grenetina, se agregan
luego 30 g de xido de zinc y 50 ml de glicerina;
cuando lamezcl,a est caliente se sumergen vendas
elsticas y se venda la pierna afectada; al secarse la
pasta se forma una bota que puede dejarse una a
dos semanas. Se dispone en el comercio de vendas
prefabricadas para aplicacin inmediata.
Hay vendajes oclusivos que, aplicados sobre la
llcerc, favorecen Ia granulacin y reepitelizacin,
absorben exudados y son impermeables. Se dejan
por una semana. Los hay de tipo pelcula, gel, gr-
nulos, hidrocoloides, alginatos, lminas y espumas.
Se han comercializado derivados de cido hialur-
nico, apsitos de cinco capas con mezcla de algina-
tos, hidrofibra y limina de carbn activado, sales
de calcio derivadas de la celulosa y lminas de si-
licona. Tambin se usan vasodilatadores perifri-
cos, sulfato de zinc por va oral, o perxido de
benzolo o fenitona por va tpica, fibrinolticos,
prostagl andi nas 12 y E, bl oqueadores del cal ci o
como nifedipina y antagonistas de la serotonina
(ketanserina),
con resultados variables. Pueden re-
querirse injertos en estampilla o ciruga angiolgica,
que si no est perfectamente justificada
es contra-
producente. Se utilizan injertos autlogos epidrmi-
cos (laminares) o dermoepidrmicos en aplicacin
directa o tas el cultivo in vitro de queratinocitos
obtenidos previamente. Tambin existen injertos
Cap t ul o 3 33
alognicos epidrmicos, drmicos o compuestos.
Los primeros pueden obtenerse en forma inmediata;
los segundos son de matriz extracelular, y los com-
puestos, llamados tambin bioequivalentes cutneos,
se componen de queratinocitos y fibroblastos huma-
nos en una matriz de colgeno (colgena)
bovino
de tipo I.
Otro tratamiento consiste en pentoxifilina, un
hemorreolgico que se administra en comprimidos
de 400 mg, tres veces al da, despus de cada comi-
da, durante no menos de ocho semanas, y de prefe-
rencia seis meses: su principal inconveniente es
que origina irritacin gstrica y nuseas.
En pacientes con lceras venosas, por diabetes,
infecciones, quemaduras o por fascitis que no res-
ponden a los tratamientos mdicos o quirrgicos ha-
bituales, se ha intentado larvaterapia, en la que se
utilizan larvas de dpteros como Lucilla sericata.
Otra medida es el cierre asistido por presin negati-
va (vaccum assisted closure) de 100 a 120 mm Hg,
que permite la remocin de exudado, mejora la
dilatacin capilar y la oxigenacin tisular.
El futuro est en el uso de factores de creci-
miento epidrmico, factor de crecimiento de los fi-
broblastos, factor de crecimiento derivado de
plaquetas, factor estimulador de colonias de granu-
locitos o macrfagos y otros factores con propieda-
des angigenas, como el factor de necrosis
tumoral. Se investiga, adems, la terapia gnica.
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