HISTORIA CLNICA

ANAMNNESIS
I) DATOS DE IDENTICACIN

- IDENTIFICACIN: 96101121558
- NOMBRE: Jenifer Tatiana Alfonso Barrera
- FECHA DE NACIMIENTO: 11 de Octubre de 1996
- EDAD: 17 Aos
- SEXO: Femenino
- ESTADO CIVIL: Soltera
- ESCOLARIDAD: 2do de bachillerato
- DIRECCIN: Villavicencio, Barrio Sta. Ins
- TELFONO:
- RELIGIN: Catlica
- HEMOCLASIFICACIN: O+
- OCUPACIN: Ninguna
- RAZA: Mestiza
- INFORMANTE: Paciente
- CONFIABILIDAD: Buena

II) MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

FECHA: 02/04/14
HORA: 3:10 PM

III) ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 17 aos de edad con cuadro clnico de 12 horas de evolucin
consistente en dolor de aparicin sbita postprandial, localizado en fosa iliaca
izquierda, sin irradiaciones, de carcter pulstil, con una intensidad 8 / 10 segn la
escala subjetiva del dolor, el cual se atenu luego de la ingesta de 2 tabletas de
Paracetamol sin recordar dosis y reapareci a las 3 horas, presentando la misma
intensidad, sin exacerbantes No asociado a fiebre, Emesis, Diarrea, Disuria,
leucorrea ni metrorragias. Por lo cual decide acudir al servicio de Urgencias.


IV) REVISIN POR SISTEMAS

- SINTOMAS GENERALES:
No refiere adinamia, niega astenia y escalofros.
- NEUROLOGICO:
Niega, Sincopes, lipotimias, convulsiones, amnesia y cefalea
- OJOS:
Niega amaurosis, hemianopsia, disminucin ambliopa, xeroftalmia, epifora, dolor
ocular, fotofobia y fosfenos.
- OIDO:
Niega otalgia, otorrea, hipoacusia, acufenos, otorrea, otorragia, prurito en conductos
auditivos externos.
- NARIZ:
Niega, hisposmia, anosmia, hiperosmia, epistaxis, Rinorrea.
- BOCA:
Niega gingivitis, ginvivorragia, xersotomia, y halitosis
- GARGANTA:
Niega odinofagia, disfagia, disfona.
- CUELLO
No refiere dolor ni masas.
-CARDIORESPIRATORIO
Niega tos, expectoracin, disnea, ortopnea, dolor torcico.
-GASTROINTESTINAL
Habito intestinal, 2 deposiciones al da sin alteracin de forma, consistencia y
cantidad.
Niega pujo, tenesmo, melenas y hematoquecia.
-GENITOURINARIO
Refiere frecuencia miccional de 3 veces al da, color amarillo.
Niega hematuria, poliuria y tenesmo vesical.
-ENDOCRINO
Niega polidipsia, polifagia, prdida de peso y alteraciones tiroideas
-EXTREMIDADES
Niega artralgias, edema en miembros inferiores, y mialgias
-PIEL Y ANEXOS
Niega prurito, petequias, equimosis, hiperhidrosis

V) ANTECEDENTES

FAMILIARES
-Abuela Materna: Diabetes Mellitus tipo I diagnosticada hace 35 aos, hipertensin
arterial diagnosticada hace 12 aos, su edad es de 50 aos
-Abuelo paterno: Fallecido al parecer por causa violenta no recuerda la edad.
Niega Diabetes Mellitus, carcinomas, Hipertensin Arterial en consanguneos de
primer grado.

PERSONALES:

Patolgicos:
Hipertensin Arterial diagnosticada hace 3 aos, insuficiencia renal diagnosticada
hace 3 aos, varicela hace 11 aos, Peritonitis hace 2 meses y Anemia hace 3 aos
Hospitalarios:
Refiere 4 hospitalizaciones desde hace 3 aos, sin embargo no recuerda fechas
exactas.
Quirrgicos:


Traumticos:
-Cada desde su propia altura que ocasiono impacto contra objeto contundente.
-Cada desde una altura de 3 metros aproximadamente e impacto contra objeto
contundente.

Transfusionales:


Toxicos:
No refiere
Alergicos:
Vancomicina

Epidemiologicos:
Fiebre amarilla hace doce aos.
Farmacologicos:
Lovastatina, Carbonato de Calcio, Tiamina, Cianocobalamina, Enalapril, Losartan
los cuales no recuerda posologa y Eritropoyetina 1 aplicacin subcutnea semanal.
Venereos: No refiere.
Ginecobsttricos:
FUM: 20 de Febrero del 2014.
FUC: Nunca se ha realizado una citologa.
MENARQUIA: 27 de Agosto del 2008.
MENARNIA: Irregular.
G0 P0 A0 C0 V0 M0
No refiere.

EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL
Paciente se encuentra en decbito dorsal con ligera adinamia, aparente buen estado
nutricional, anmico y consiente.
SIGNOS VITALES
- Tensin arterial: 120/80 mmHg
- Pulso: 70 p/min
- Temperatura: 36.5 Grados centgrados
- Frecuencia respiratoria: 18 r/min
SIGNOS NO VITALES
- Peso: 37 kilogramos
- Talla: 1,40 metros
- IMC: 18,8
CRNEO
Se observa crneo normo cfalo, cabello normo implantado de distribucin uniforme,
sin zona de alopecia. Se evidencia cicatriz longitudinal de 5 centmetros de largo por 2
milmetros de ancho en hemicara izquierda y cicatriz similar en hemicara derecha
secundarias a trauma. A la palpacin no se encuentran tumoraciones ni presencia de
puntos dolorosos. Los pulsos temporales estn perceptibles con frecuencia de 70/min,
amplitud normal, simetra conservada e igualdad de las pulsaciones.
OJOS:
Inspeccin:
Se observan cejas normo implantadas, pestaas normo implantadas distribucin
uniforme y color castao. Prpados ntegros y apertura palpebral sin alteraciones, sin
presencia de chalazin ni orzuelos en ambos ojos, globos oculares normo
implantados. Pupilas iscoricas, isocromicas y simtricas
Palpacin:
Sin presencia de dolor
Fundoscopia:
Sin alteraciones

NARIZ:
Inspeccin: No hay lateralizacin de la nariz, normocrmica y sin perforaciones.
Tabique ubicado en la lnea media, sin perforaciones ni lesiones visibles, escasa
pilosis.

Palpacin: No hay dolor, transiluminacion de los senos para nasales positiva.

OIDOS:
Inspeccin:
Pabelln auricular normo implantado con perforaciones en ambos lobulillos, sin
presencia de vellos ni cicatrices.
Palpacin:
No hay dolor, masas, tofos ni ndulos.
Otoscopia:
Se observa la membrana timpnica color gris perla, con presencia del reflejo luminoso,
sin perforaciones, exudados o material inflamatorio.

BOCA:
Inspeccin:
Bermellones normo crmicos, simtricos, humectados y sin signos inflamatorios.
Mucosa oral humectada, sin lengua saburral, sin ulceraciones ni lesiones herpticas.
GARGANTA:
Orofaringe normocrmica sin presencia de lceras ni secreciones, vula centrada y sin
palpitaciones, amgdalas presentes sin hiperemia, secreciones ni ulceraciones.
CUELLO:
Simtrico con forma cilndrica, trquea sin desviaciones, glndula tiroides sin ndulos
ni masas.
CARDIO-RESPIRATORIO:
TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico, sin presencia de masas ni nevus aracniformes.
Palpacin: Vibraciones vocales normales.
Percusin: resonancia pulmonar normal, matidez cardiaca del 3 al 5 espacios
intercostales izquierdos, matidez heptica del 6 al 7 espacios intercostales derechos.
Timpanismo en rea semilunar de Traube.
Auscultacin: Respiracin vesicular y resonancia vocal normal.
CORAZN
Palpacin: Choque apexiano en 5 espacio intercostal con lnea medioclavicular
izquierda. No hay presencia de thrills.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares en focos artico, artico
accesorio, tricuspdeo, pulmonar y mitral, no hay soplos, reforzamientos, velamientos
ni desdoblamientos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Presencia de catter peritoneal en la regin umbilical para la realizacin
de dilisis durante 10 horas cada da cuya incisin mide 2 centmetros, no hay
presencia de petequias, estras ni equimosis.
Auscultacin: Presencia de 4 a 6 ruidos peristlticos por minuto, no hay meteorismo
ni se auscultan soplos en regin epigstrica e hipogstrica.
Percusin: matidez en hipocondrios derecho e izquierdo y timpanismo generalizado
en las dems reas percutidas, excepto en regin umbilical por la presencia del
catter.
Palpacin: No hay presencia de dolor ni masas. Signos de Bulberg, Rovsing y
Dunphy negativos.
GENITOURINARIO:
No explorado.
EXTREMIDADES
A la inspeccin se observan miembros superiores e inferiores simtricos, piel fra y mal
perfundida. No hay alteraciones en el movimiento y puede realizar flexin y extensin
de miembros superiores e inferiores.
Llenado capilar: Menos de 2 segundos.
Pulsos:
Carotdeos: Simtricos, iguales, de amplitud normal y frecuencia de 70 por minuto.
Radiales: Simtricos, iguales, de amplitud normal y frecuencia de 70 por minuto.
Femorales: No explorados.
Poplteos: No explorados.
Tibiales: No explorados.
Pedios: Pulso parvus casi imperceptible.

NEUROLGICO
Estado de conciencia: Alerta
Escala de Glasgow: 15/15 (RO=4 RV=5 RM=6)
Estado de orientacin: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.
Funciones neurolgicas superiores:
- Memoria: ntegra a corto y a largo plazo.
- Razn: Conservada.
- Juicio: Conservado.
- Lenguaje: Capaz de sostener una conversacin, responder preguntas sencillas y
preguntar de manera coherente.
- Coordinacin: Conservada, prueba dedo nariz positiva.
- Equilibrio: Romberg negativo.
- Sensibilidad: Conservada.
Fuerza muscular:
Miembro superior derecho: 5 / 5
Miembro superior izquierdo: 5 / 5
Miembro inferior derecho 5 / 5
Miembro inferior izquierdo: 5 / 5

Reflejos osteotendinosos
Radial: MSI: ++ / ++++ MSD: ++ / ++++
Bicipital: MSI: ++ / ++++ MSD: ++ / ++++
Tricipital: MSI: ++ / ++++ MSD: ++ / ++++
Patelar: MII: +++ / ++++ MID: +++ / ++++
Aquileano: MII: ++ / ++++ MID: ++ / ++++



Reflejos patolgicos
Babinski, Succin, Aprehensin palmar, Palmo mentoniano Negativos.
Evaluacin de la sensibilidad
Sensibilidad superficial: conservada
Sensibilidad Profunda: conservada
No hay parestesias.

Pares craneales:
I) Olfatorio
Diferencia e identifica el perfume del examinador en ambas fosas nasales
II) ptico
Campos visuales normales, agudeza visual conservada, Reconoce objetos, formas y
colores.
III, IV, VI) Oculomotores
Movimientos en los ejes Horizontal y vertical presentes. Reflejos pupilares, fotomotor,
consensual y de acomodacin presentes.
VI) Trigmino
Reflejos corneano, nasal y mentoniano presentes, sensibilidad de la cara conservada
sin zonas de anestesia ni disestesia
VII) Facial
No presenta asimetra facial, desviacin de la comisura labial ni epifora
Rama inferior: Capaz de soplar, hacer aleteo nasal, llevar de un lado a otro las
comisuras labiales.
Rama Superior: Capaz de arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza y contra
resistencia.
Rama sensorial: Sensibilidad del pabelln auricular intacta, gusto de los 2/3
anteriores de la lengua conservado.
VIII) Vestbulo - coclear
No presenta vrtigo, nistagmos, ni tinnitus.

IX) Glosofarngeo
Reflejo nauseoso y fenmeno de la cortina de Vernet presentes. Sensibilidad de la
faringe y el paladar conservados.
X) Neumogstrico
vula centrada, no hay presencia de desviacin del paladar, la voz se encuentra sin
alteraciones.
XI) Espinal
Movimiento de rotacin de la cabeza presente y elevacin de los hombros sin
alteraciones.
XII) Hipogloso
No hay desviacin interna ni externa de la lengua, movimientos de la lengua contra
resistencia presentes.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Irritacin peritoneal no especificada.

DIAGNSTICOS SEMIOLGICOS

- Dolor abdominal en fosa iliaca izquierda.
- Hiperreflexia bilateral del reflejo rotuliano.