Sunteți pe pagina 1din 296

sntate

public i
manageme
nt sanitar

SNTATE PUBLIC
I MANAGEMENT
SANITAR

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 1.......................................................................................................................... 6
INTRODUCERE N SNTATEA PUBLIC.............................................................................................. 6
DEFINIII. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE................................................................................. 6
1.1. Definiii date Sntii Publice.......................................................................................................6
1.2. Sntatea Public. Istoric................................................................................................................6
1.3. Sntatea Public. Scop...................................................................................................................9
1.4. Sntatea Public. Coninut (domeniile principale ale sntii publice)...........................10

CAPITOLUL 2........................................................................................................................ 12
SNTATE I BOAL; STAREA DE SNTATE A POPULAIEI. INDICATORI DE MSURARE A
STRII DE SNTATE A POPULAIEI.................................................................................................. 12

2.1. Definiia sntii i a strii de boal...........................................................................................12


2.2 Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei (Determinanii strii de
sntate a populaiei modelul Dever).............................................................................................16
2.2.1. Stilul de via............................................................................................................... 19
2.2.2. Consumul abuziv de alcool.......................................................................................... 21
2.2.3. Fumatul........................................................................................................................ 21
2.2.4. Consumul de droguri.................................................................................................... 23
2.2.5. Stresul.......................................................................................................................... 25
2.3. Msurarea strii de sntate a populaiei...................................................................................26
2.3.1. Indicatori de msurare a strii de sntate a populaiei................................................. 31
2.3.2. Ali indicatori utilizai n msurarea strii de sntatea a populaiei .............................33

CAPITOLUL 3........................................................................................................................ 48
MORBIDITATEA.................................................................................................................................. 48
3.1. Morbiditatea definiie, scop, tipuri de morbiditate..............................................................48
3.2. Sursa de informaii pentru studiul morbiditii, este reprezentat de:.................................49
3.3. Incidena............................................................................................................................................50
3.3.1.Incidena general (anual global).............................................................................. 51
3.3.2.Ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit cauz ...................51
3.3.3.Incidena specific poate fi calculat:........................................................................... 51
3.3.4.Evoluia principalelor cauze de morbiditate n Romnia .............................................. 52
3.3.5.Densitatea incidenei.................................................................................................... 53
3.3.6.Incidena cumulativ.................................................................................................... 54
3.4. Prevalenta......................................................................................................................................... 56
3.4.1.Prevalena de moment.................................................................................................. 56
3.4.2.Prevalena general i specific.................................................................................... 57
3.4.3.Echilibrul epidemiologic ntre inciden - prevalen................................................... 58
3.5. Morbiditatea spitalizat..................................................................................................................60
3.6. Morbiditatea individual (pe contingente).................................................................................61

3.7. Consecinele morbiditii...............................................................................................................62


CAPITOLUL 4........................................................................................................................ 64
STUDII EPIDEMIOLOGICE................................................................................................................... 64
4.1. Noiuni de baz utilizate n epidemiologie..................................................................................64
4.2. Studii epidemiologice. Clasificare................................................................................................65
4.3. Studii epidemiologice......................................................................................................................66
4.3.1. Caracteristicile personale............................................................................................. 67
4.3.2. Caracteristicile spaiale (geografice sau de loc)........................................................... 69
4.3.3. Caracteristici temporale................................................................................................ 69
4.4. Studii epidemiologice analitice.....................................................................................................69
4.4.1. Studiile de cohort (generaii)...................................................................................... 70
4.5. Studiile epidemiologice caz-control.............................................................................................76
3

CUPRINS

4.6. Studii de cohort i case-control avantaje i dezavantaje...................................................79

CAPITOLUL 5........................................................................................................................ 81
STATISTICA DEMOGRAFIC............................................................................................................... 81
5.1 Definiie. Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru medic...........................81
5.2. Noiuni fundamentale utilizate n demografie...........................................................................82
5.3. Surse de informaii utilizate n studiul demografiei.................................................................83
5.4. Statica populaiei.............................................................................................................................85
5.4.1............................................................................................................................. Vo
lumul populaiei (numrul de locuitori)................................................................................. 85
5.4.2..............................................................................................................................De
nsitatea populaiei.................................................................................................................. 86
5.4.3..............................................................................................................................Di
spersia populaiei................................................................................................................... 87
5.4.4............................................................................................................................. Str
uctura populaiei pe sexe........................................................................................................ 88
5.4.5..............................................................................................................................Str
uctura populaiei pe grupe de vrst....................................................................................... 89
5.4.6..............................................................................................................................Str
uctura populaiei dup starea civil........................................................................................ 91
5.5 Dinamica (micarea) populaiei.....................................................................................................92
5.5.1 Dinamica (micarea) natural a populaiei.................................................................... 92
5.5.1.1. Reproducerea populaiei........................................................................................ 93
5.5.1.1.1................................................................................................................Na
talitatea 95
5.5.1.1.2................................................................................................................Fer
tilitatea 98
5.5.1.1.3................................................................................................................Ind
icele brut de reproducere............................................................................................... 99
5.5.1.1.4................................................................................................................Ind
icele net de reproducere................................................................................................. 99
5.5.1.1.5................................................................................................................De
scendena final............................................................................................................. 99
5.5.1.1.6..............................................................................................................Des
cendena medie final.................................................................................................. 100
5.5.1.1.7..............................................................................................................Indi
cele (rata de fecunditate).............................................................................................. 102
5.5.1.1.8..............................................................................................................Indi
cele (rata) de nupialitate............................................................................................. 102
5.5.1.1.9..............................................................................................................Div
orialitatea.................................................................................................................... 103
5.5.1.1.10. Avorturile................................................................................................... 103
5.5.1.2. Mortalitatea populaiei........................................................................................ 105
5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general ........108
5.5.1.2.2..............................................................................................................Rate
le de mortalitate specific pe:...................................................................................... 109
5.5.1.2.3..............................................................................................................Indi
catori de structur (mortalitatea proporional)............................................................ 110
5.5.1.2.4..............................................................................................................Met
ode de standardizare a mortalitii............................................................................... 111
5.5.1.2.5..............................................................................................................Sper
ana de via la natere (durata medie a vieii)............................................................. 112
5.5.1.2.6..............................................................................................................Mor
talitatea general n Romnia....................................................................................... 114
5.5.1.2.7..............................................................................................................Mor
talitatea matern.......................................................................................................... 114
5.5.1.2.8..............................................................................................................Mor
talitatea infantil.......................................................................................................... 117
4

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

5.5.1.2.9..............................................................................................................Mor

tinatalitatea.................................................................................................................. 122
5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copilrii)...................................... 123
5.5.2 Dinamica (micarea) migratorie a populaiei............................................................... 124

CAPITOLUL 6...................................................................................................................... 127


EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROMOVAREA SNTII. MARKETINGUL SOCIAL MODEL DE PROMOVARE A SNTII............................................................................................. 127
6.1. Educaia pentru sntate: definiie, scopuri............................................................................127
6.1.1. Latura cognitiv a educaiei pentru sntate............................................................... 128
6.1.2. Latura motivaional (psihologic) a educaiei pentru sntate.................................. 129
6.1.3. Latura formativ (comportamental) a educaiei pentru sntate ...............................131
6.1.4. Metodele (mijloacele) educaiei pentru sntate......................................................... 132
6.1.4.1.....................................................................................................................Crit
eriul adresabilitii........................................................................................................... 132
6.1.4.2.....................................................................................................................Crit
eriul cilor de transmitere................................................................................................ 133
6.1.4.3.....................................................................................................................Crit
eriul relaiei emitor-receptor......................................................................................... 135
6.1.5. Comunicarea n educaia pentru sntate.................................................................... 135
6.1.6. Bariere n comunicare................................................................................................ 137
6.1.7. Educaia pentru sntate - tehnici utilizate................................................................. 138
6.2. Promovarea sntii....................................................................................................................139
6.2.1. Principiile promovrii sntii.................................................................................. 139
6.2.2. Promovarea sntii - Obiective................................................................................ 140
6.3. Marketingul social model de promovare a sntii.........................................................142
6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora)....................................144

CAPITOLUL 7...................................................................................................................... 147


PROBLEMATICA MEDIC O-SOCIAL A POPULAIEI VRSTNICE....................................................... 147
7.1. Definirea vrstnicului, categorii de populaie vrstnic.......................................................147
7.2 mbtrnirea populaiei caracteristici demografice...........................................................148
7.3. mbtrnirea populaiei metode de msurare....................................................................149
7.3.1 Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei ............................... 149
7.3.2. Vrsta medie a populaiei........................................................................................... 152
7.3.3. Raportul dintre numrul vrstnicilor i numrul copiilor............................................ 154
7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre numrul persoanelor inactive i numrul
persoanelor de vrst activ)................................................................................................ 155
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale populaiei vrstnice din Romnia.........................157
7.5. mbtrnirea populaiei consecine medicale i psiho-sociale........................................158
7.5.1. Consecine medicale................................................................................................... 158
7.5.2. Consecine psiho-sociale............................................................................................ 160
7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor.........................................................162
7.7. Propuneri de cretere a calitii serviciilor medico-sociale destinate vrstnicilo r
.................................................................................169
7.8. Strategii de restructurare a vieii vrstnicilor..........................................................................170

CAPITOLUL 8...................................................................................................................... 172


SISTEME DE SNTATE................................................................................................................. 172
8.1. Definiii. Determinanii unui sistem de sntate....................................................................172
8.2. Componentele de baz ale unui sistem de sntate................................................................175
8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse.......................................................................... 176
8.2.1.1.....................................................................................................................Res
ursele umane (fora de lucru)........................................................................................... 176
8.2.1.2.....................................................................................................................Faci
litile sanitare................................................................................................................. 177
5

CUPRINS

8.2.1.3.....................................................................................................................Bun

urile sanitare.................................................................................................................... 178


8.2.1.4.....................................................................................................................Cun
otinele........................................................................................................................... 178
8.2.2............................................................................................................................Org
anizarea de programe .......................................................................................................... 180
8.2.3............................................................................................................................Sup
ortul economic - Finanarea sistemelor de sntate.............................................................. 181
8.2.3.1.....................................................................................................................Fina
narea de la bugetul de stat............................................................................................... 182
8.2.3.2.....................................................................................................................Fina
narea prin asigurri sociale de sntate care sunt obligatorii .......................................... 183
8.2.3.3.....................................................................................................................Fina
narea prin asigurri private de sntate (voluntare) ........................................................ 185
8.2.3.4.....................................................................................................................Fina
narea prin pli directe.................................................................................................... 186
8.2.3.5.....................................................................................................................Fina
narea comunitar............................................................................................................ 188
8.2.3.6.....................................................................................................................Circ
uitul banilor ntr-un sistem de sntate (sistem de ngrijiri de sntate) ...........................188
8.2.4............................................................................................................................Man
agementul............................................................................................................................. 191
8.2.5............................................................................................................................Aco
rdarea de servicii.................................................................................................................. 191
8.3. Calitile unui bun sistem de ngrijiri de sntate (SIS).......................................................192
8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de sntate)........................................193
8.4.1............................................................................................................................Plat
a pe serviciu......................................................................................................................... 194
8.4.2............................................................................................................................Plat
a pe caz................................................................................................................................ 194
8.4.3............................................................................................................................Plat
a pe zi - plata per diem" de ngrijiri de spitalizare............................................................... 195
8.4.4............................................................................................................................Bon
ificaii................................................................................................................................... 195
8.4.5............................................................................................................................Plat
a per capita........................................................................................................................... 195
8.4.6............................................................................................................................Plat
a prin salariu......................................................................................................................... 196
8.4.7............................................................................................................................Bug
etul global............................................................................................................................ 196
8.5. Sistemul naional de sntate tip Beveridge............................................................................197
8.5.1. Organizarea sistemului naional de sntate britanic.................................................. 198
8.6. Sistemul bazat pe asigurri sociale de sntate (obligatorii) de tip Bismarck..................200
8.7. Sistemul de sntate bazat pe asigurri de sntate private, ntlnit n Statele
Unite ale Americii.................................................................................................................................202

CAPITOLUL 9...................................................................................................................... 205


NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE............................................................................................... 205
MARIA-LILIANA ILIESCU................................................................................................................. 205
9.1. Istoric...............................................................................................................................................205
9.2. Definiie...........................................................................................................................................207
9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare de sntate.........................................................208
9.3.1. Distribuia echitabil.................................................................................................. 209
9.3.2. Implicarea comunitii................................................................................................ 210
9.3.3. Concentrarea asupra activitii de prevenire............................................................... 210
9.3.4.Tehnologie corespunztoare........................................................................................ 211
9.3.5. Abordarea multisectorial.......................................................................................... 211
6

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de sntate.....................................................212


9.4.1.Educaia pentru sntate, prevenirea i controlul bolilor............................................ 212
9.4.2.Promovarea unei alimentaii corecte........................................................................... 213
9.4.3.Asigurarea cu ap potabil, n cantitate adecvat i o sanitaie de baz ......................214
9.4.4.ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial......................................... 214
9.4.5.Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore........................................................ 216
9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor .................................................. 217
9.4.7. Asigurarea cu medicamente eseniale......................................................................... 217

CAPITOLUL 10.................................................................................................................... 220


NGRIJIRILE SPITALICETI................................................................................................................ 220

MARIA-LILIANA ILIESCU................................................................................................................. 220


10.1. Definiia spitalului. Istoric........................................................................................................220
10.2. Organizarea spitalelor................................................................................................................221
10.3. Clasificarea spitalelor................................................................................................................223
10.4. ngrijirile spitaliceti...................................................................................................................225
10.5. Morbiditatea spitalizat.............................................................................................................228
10.6. Noiuni de management spitalicesc.........................................................................................230
10.7. Cheltuielile spitaliceti...............................................................................................................232
10.8. Finanarea spitalelor..................................................................................................................233
10.9. Mecanisme de plat....................................................................................................................234
10.9.1......................................................................................................................... Plat
a per serviciu........................................................................................................................ 234
10.9.2......................................................................................................................... Plat
a bazat pe diagnostic. Experimentul DRG......................................................................... 235
10.9.3......................................................................................................................... Capi
taia 236
10.9.4......................................................................................................................... Bug
etul global............................................................................................................................ 237
10.9.5......................................................................................................................... Plat
a pe zi de spitalizare............................................................................................................. 237
10.10. Evaluarea activitii spitalelor...............................................................................................237

10.11. Indicatori ai activitii medicale n Romnia.....................................................................242


CAPITOLUL 11.................................................................................................................... 246
SISTEMUL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE DIN ROMNIA. NOIUNI DE LEGISLAIE.
...................................................................................................................................................... .246
11.1. Politicile de sntate de dup decembrie 1989......................................................................246
11.2. Strategia de sntate naional a Romniei..........................................................................247
11.3 Principiile politicii de sntate a MSF.....................................................................................249
11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical...............................................................251
11.5. Caracteristicile LASS din Romnia........................................................................................252
11.5.1......................................................................................................................... Cate
gorii de persoane care sunt asigurate................................................................................... 252
11.5.2......................................................................................................................... Cate
gorii de persoane asigurate, dar fr plata contribuiei ......................................................... 253
11.5.3......................................................................................................................... Dre
pturile asigurailor................................................................................................................ 255
11.5.4......................................................................................................................... Rol
ul Ministerul Sntii i Familiei........................................................................................ 256
11.5.5......................................................................................................................... Org
anizarea Caselor de Asigurri Sociale de Sntate............................................................... 257
11.5.6......................................................................................................................... Org
anele de conducere ale caselor de asigurri de sntate ....................................................... 258
11.6. Legea nr. 100/1997privind asistena de sntate public...................................................264
7

CUPRINS

11.6.1......................................................................................................................... Min

isterul Sntii i Familiei.................................................................................................. 265


11.6.2......................................................................................................................... Dire
ciile de sntate public...................................................................................................... 266
11.6.3......................................................................................................................... Insti
tutele de sntate public..................................................................................................... 268
11.6.4......................................................................................................................... Exe
rcitarea inspeciei sanitare de stat......................................................................................... 268
11.7. Organizarea asistenei medicale primare...............................................................................269
11.7.1......................................................................................................................... Asis
tena medical primar......................................................................................................... 269
11.7.2. Modaliti de plat a furnizorilor de servicii medicale n asistena medical
primar271
11.7.2.1.................................................................................................................. Tari
f pe persoan asigurat - per capita.................................................................................. 271
11.7.2.2.................................................................................................................. Tari
f pe serviciu medical........................................................................................................ 272
11.7.3......................................................................................................................... Atri
buiile furnizorilor de servicii medicale din asistena medical primar .............................. 273
11.7.4......................................................................................................................... Dre
pturile furnizorilor de servicii medicale n asistena medical primar ................................ 275
11.7.5......................................................................................................................... Mo
dalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale .............................. 276
11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medicale primar e
............................................................................................................................................. 277
11.7.7......................................................................................................................... Dec
ontarea................................................................................................................................. 278
11.7.8......................................................................................................................... Ava
ntaje i responsabiliti........................................................................................................ 279
11.7.9......................................................................................................................... Org
anizarea asistenei medicale n ambulatoriul de specialitate ................................................ 280

CAPITOLUL 12.................................................................................................................... 283


MANAGEMENT SANITAR. GENERALITI........................................................................................ 283
12.1. Scurt istoric..................................................................................................................................283
12.2. Principiile generale ale conducerii..........................................................................................285
12.3. tiina i arta conducerii...........................................................................................................286
12.4. Sursele autoritii n activitatea de conducere (n grup).....................................................287
12.5. Lideri i tipuri de conducere.....................................................................................................288
12.6. Tipuri de lideri.............................................................................................................................289
12.7. Stiluri de conducere....................................................................................................................290
12.7.1..........................................................................................................................Stil
uri de management............................................................................................................... 292
12.7.2..........................................................................................................................Tip
uri de manageri ................................................................................................................... 293
12.7.3..........................................................................................................................Stil
uri de conducere................................................................................................................... 293
12.8. Calitile unui lider autentic.....................................................................................................294
12.9. Funciile manageriale................................................................................................................295
12.10. Rolurile manageriale...............................................................................................................298
12.11. Aptitudinile manageriale.........................................................................................................300
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................... 302

CAPITOLUL 1
8

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

INTRODUCERE N SNTATEA PUBLIC. DEFINIII.


ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE
Ca disciplin de nvmnt medical, Sntatea Public face parte din grupul
disciplinelor cu caracter preventiv, alturi de Epidemiologie, Igien i Medicina Muncii
(Sntate Ocupaional).

1.1. Definiii date Sntii Publice


Colegiul American de Medicin Preventiv o definete ca fiind: Un domeniu specializat al
practicii medicale, alctuit din discipline distincte, care-i concentreaz disponibilitile
asupra unei anumite comuniti (populaii), n scopul promovrii i meninerii sntii, a
bunstrii, precum i prevenirii bolilor, incapacitii i decesului prematur." n definiia
O.M.S. este:
tiina i arta prevenirii bolilor, prelungirii vieii i promovrii sntii prin
eforturile organizate ale societii,"
J.J. Hanlon: Sntatea Public este tiina protejrii oamenilor i a sntii prin
efortul organizat al societii"
Prof. dr. Dan Enchescu: Sntatea Public reprezint ansamblul cunotinelor,
deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i mbuntirea sntii."

1.2. Sntatea Public. Istoric


Aceast disciplin a avut de-a lungul timpului diverse denumiri, i anume
cea de:

Igien Social (n a doua jumtate a secolului al XIX-lea - nceputul secolului

al XX-lea);
Organizare Sanitar (n U.R.S.S. i fostele ri socialiste);
Medicin Social (n rile Europei Occidentale).

CUPRINS

n Romnia, denumirea veche de Medicin Social, adoptat n 1967, a fost schimbat


n cea de Sntate Public i Management n 1994.
Prima catedr de Medicin Social din Romnia a fost nfiinat la Bucureti n 1942
sub conducerea profesorului Gh. Banu (1889-1957). Profesorul Th. Ilea este o alt
personalitate a colii de Medicin Social bucuretene. n ar, Medicina Social s-a dezvoltat
la Cluj (sub conducerea prof. I. Moldovan i V. Coroi).
n nvmntul medical ieean, predarea Medicinii Sociale a nceput n cadrul
catedrei de Igien, sub conducerea prof. Mihai Ciuc, pentru ca ulterior s devin o
disciplin cu predare independent (DUDA, R.: Sntate Public i Management" - Iai,
1996 - Editura Moldotip, pp. 12-17).
n anul 1948 ia fiin la Iai disciplina de Organizare Sanitar, condus de conf. dr. Ion
Spnu.
n perioada 1951-1966 - disciplina de Sntate Public i Management a fost condus
de prof. dr. Paul Pruteanu (avndu-i colaboratori pe dr. Miarka Pyrozinski, dr. Paraschiva
Foior i dr. Ren Duda).
ntre anii 1967-1991, conducerea a fost preluat de prof. dr. Valeriu Rugin (19262003), pentru ca, ncepnd din anul 1991 i pn n 1999, catedra s fie condus de regretatul
prof. dr. Ren Corneliu Duda.
ntemeietorul nvmntului modern n specialitatea Sntate Public i Management
n centrul universitar Iai este prof. dr. Paul Pruteanu (1908-1966), autor al numeroase lucrri
de specialitate adresate studenilor (Metodologie statistic", Sntate public"), monografii
(Spitalul unificat", 1954; Dispensari-zarea", 1955; Jacob Cihac", 1966), participnd alturi
de prof. dr. Dumitru A.
Cornelson la elaborarea volumului ndreptarul medicului de circumscripie sanitar rural"
(1959-1960), acesta fiind considerat un pionier al biostatisticii i demografiei matematice n
centrul universitar Iai. i-a adus contribuia, de asemenea, n probleme de istorie a medicinii
prin lucrarea (Contribuii la istoricul spitalelor din Moldova", 1957).
ncepnd cu anul 1968, sub conducerea prof. dr. Valeriu Rugin, catedra a organizat
cursuri postuniversitare n probleme de biostatistic, iar din 1992, sub conducerea prof. dr.
Ren Duda, au fost organizate n cadrul catedrei de Sntate Public, cursuri postuniversitare
10

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

de perfecionare, temele abordate fiind de management sanitar i calitate a serviciilor de


sntate, epidemiologia bolilor cronice.
ncepnd cu anul 2002, catedra de Sntate Public organizeaz, n colaborare cu cea
de Epidemiologie, cursuri de Competen n managementul serviciilor de sntate".
n unitile de nvmnt medical, disciplina este predat n anul terminal, atunci cnd
studenii pot aplica la nivel comunitar noiunile cu caracter preventiv acumulate.
Rezideniatul n specialitatea de Sntate Public i Management se desfoar pe o
perioad de patru ani, urmrind s formeze specialiti ce vor lucra ca manageri n unitile
spitaliceti, n Direcia de Sntate Public, Casa de Asigurri Sociale de Sntate, n
Institutul de Sntate Public sau instituii nonguver-namentale. Specialitatea de Sntate
Public i Management figureaz n nomenclatorul specialitilor medicale.
La ora actual, sfera de preocupri la nivelul disciplinei cuprinde urmtoarele direcii:
1. Identificarea i ierarhizarea principalelor probleme de sntate la nivel
comunitar
2. Epidemiologia, baz fundamental a sntii publice ce permite identificarea
factorilor de risc pentru sntate i instituirea msurilor de intervenie.
3. Studiul managementului sanitar i a calitii serviciilor de sntate.

De asemenea, disciplina de Sntate Public i-a adus contribuia, prin cercetrile


ntreprinse, la elaborarea proiectului Legii Asigurrilor Sociale de S ntate i la elaborarea
strategiei sanitare n perioada de tranziie.

1.3. Sntatea Public. Scop


S ntatea Public are ca obiect de studiu starea de sntate a populaiei, corelat cu
factorii care o influeneaz.
Scopul Sntii Publice este acela de a reduce la nivel populaional:
o

disconfortul; o

boala;
o

incapacitatea (invaliditatea i handicapul); o decesul

prematur.
Obiectul Sntii Publice l reprezint grupurile umane
11

CUPRINS

Cile prin care se pot realiza scopurile sntii publice presupun efortul organizat al
ntregii colectiviti.
Sntatea public a fost definit de Hanlon ca fiind tiina protejrii oamenilor i a
sntii, a promovrii i redobndirii sntii prin efortul organizat al societii.
Aceste eforturi sunt susinute prin legi, programe cu caracter preventiv, instituii i
servicii sanitare, sociale, cu caracter educativ i cu participarea ntregii populaii.

Scopurile Sntii Publice:


1. Promovarea sntii, urmrind ca oamenii s fie tot mai sntoi, pentru a putea
participa la viaa social.
1. Ocrotirea sntii prin meninerea sntii i prevenirea bolilor.
2. Controlul morbiditii prin combaterea bolilor i a consecinelor lor.
4. Redobndirea sntii prin contribuia medicilor, a serviciilor sanitare i sociale.

1.4. Sntatea Public. Coninut (domeniile principale ale sntii


publice)
Cunoaterea i evaluarea strii de sntate a unei populaii, utiliznd noiuni de:
o

demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.);

morbiditate (inciden, prevalen, morbiditate spitalizat);

studii epidemiologice descriptive i analitice;

screening

Studiul influenei factorilor de risc socio-economici asupra strii de sntate a

populaiei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social.

Noiuni de biostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i interpretare a

datelor.
Educaia pentru sntate i promovarea sntii.
Noiuni de management sanitar.

12

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Descrierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de sntate existente

n lume.
Noiuni de legislaie sanitar.
Reforma serviciilor de sntate.
ngrijiri primare de sntate.

ngrijiri de specialitate oferite de unitile cu paturi i cele din ambulatoriu.

Managementul i calitatea serviciilor de sntate

Noiuni de prevenire a principalelor cauze de mbolnvire prin aplicarea

programelor naionale de sntate.


Obiectivele de studiu ale Sntii publice:

Cunoaterea strii de sntate a populaiei; identificarea nevoilor de sntate

ale comunitii i ierarhizarea lor n funcie de prioriti;

Cunoaterea morbiditii colective i factorii care o condiioneaz; promovarea

unei politici care s favorizeze sntatea i prevenirea mbolnvirilor;

Cunoaterea msurilor complexe care s duc la aprarea, promovarea i

refacerea strii de sntate a populaiei. Supravegherea sntii grupurilor umane;

Evaluarea calitii serviciilor de sntate; asigurarea controlului sntii prin

efortul conjugat al ntregii colectiviti.

Metode i tehnici utilizate n Sntatea public:


1. Metodele i tehnicile biostatisticii, statisticii sanitare i epidemiologice;
2. Studiul populaiilor umane - partea de demografie;
3. Metode i tehnici de evaluare a morbiditii cu toate formele ei de expresie i a
relaiilor de cauzalitate dintre factorii de risc i boal;
4. Elemente de conducere tiinific a serviciilor medicale i elaborarea de
programe de sntate n teritoriu;
5. Elemente de educaie pentru sntate, planificare, economie i legislaie
sanitar;
6. Studiul influenei factorilor de risc socio-economici asupra strii de sntate a
populaiei;
13

CUPRINS

7. Cercetarea consumului medical al populaiei;


8. Eficiena medical i economic a asistenei medicale;
9. Elaborarea de planuri sanitare de prevenie a bolilor cu larg rspndire n
populaie sau pentru creterea nivelului strii de sntate a populaiei.

CAPITOLUL 2
SNTATE I BOAL; STAREA DE SNTATE A POPULAIEI.

INDICATORI DE MSURARE A STRII DE SNTATE A


POPULAIEI

2.1. Definiia sntii i a strii de boal


Starea de sntate a individului este definit de OMS ca fiind: O bunstare complet,
fizic, mental i social, care nu const numai n absena bolii sau a infirmitii." Este
definiia cea mai frecvent utilizat, care prezint o serie de caracteristici:
este acceptat de toat lumea ca o aspiraie;
realizarea ei presupune participarea comunitii;
subliniaz latura pozitiv i caracterul multifactorial al strii de sntate. Definiia este
acceptat ca un deziderat pe lung durat.
Definiia dat sntii se refer la absena bolii sau a infirmitii, a inca5

pacitii i a handicapului, sntatea fiind privit sub aspect pozitiv, ca o stare de bine".
Starea de bine a individului sau a grupurilor populaionale reprezint un aspect
important, care ine de calitatea vieii.
Starea de sntate este influenat n sens pozitiv sau negativ de factorii biologici, de
comportamente, obiceiuri, factori economici, politici, sociali, culturali.
Sntatea ca noiune individual este rezultatul interaciunii dintre zes5

trea biologic, genetic a omului i condiiile mediului su de via i de activitate, natural i


social.

14

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Sntatea populaiei reprezint un fenomen complex, biologic, psihologic, social,


cultural, care exprim sintetic nivelul i caracteristicile sntii membrilor comunitii,
privit n ansamblul ei.
Sntatea grupurilor umane este definit ca o sintez a sntilor individuale.
OMS a adoptat strategia Sntate pentru toi" care cuprinde patru domenii de
activitate:
Modul de via i sntatea
Factorii de risc ce afecteaz sntatea i mediul
Reorientarea sistemului de ngrijiri sanitare

Factorii de susinere politici, manageriali, tehnologici, umani i de cercetare

necesari realizrii schimbrii din primele trei domenii amintite.


n epidemiologie, definirea strii de sntate const n a msura prezena sau absena
bolii".
n ceea ce privete boala, M. Jenicek (1987) o definete ca fiind o ne-adaptare sau o
deficien a mecanismului de adaptare a organismului ca i absena reaciilor la stimulii la
care organismul este expus".
Noiunea de boal" ca stare obiectiv, antreneaz o modificare morfo-funcional a
unui organ sau a funciilor vitale n totalitatea lor.
De asemenea, boala poate fi perceput sub aspect subiectiv ca pierderea strii de
sntate.
Pentru specialiti, noiunea de boal este definit utiliznd criterii biomedicale, fiind
reprezentat de semne i simptome.
Aa cum diagnosticul strii de sntate la nivel de individ se bazeaz pe o
simptomatologie i investigaii paraclinice, i la nivel de comunitate se poate msura starea de
sntate, adic s se stabileasc diagnosticul la nivel comunitar.
Etapele intermediare plecnd de la sntate la deces sunt:
sntate
disconfort
boal
incapacitate
15

CUPRINS

invaliditate
deces.
Raionamentul de diagnostic al strii de sntate la nivel de colectivitate este
asemntor cu cel pe care l face medicul aflat n faa bolnavului, adic stabilind diagnosticul
strii de sntate pentru o persoan (Tabel 2-1).
Diagnosticul strii de sntate la nivel populaional prezint o serie de aspecte
caracteristice, unele particulariti. Evaluarea strii de sntate la nivel de colectivitate
presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate.
Descrierea caracteristicilor strii de sntate se realizeaz utiliznd indicatori statistici
Tabel 2-1 Caracteristicile diagnosticului
strii de sntate la nivel individual i de
colectivitate
Diagnosticul strii de sntate
a individuluiDiagnosticul strii de
sntate a colectivitii1Identificarea persoanei (nume, sex, vrst,
etc.)Identificarea grupului (distribuia i valorile medii, dispersia de la
valorile medii pentru sex, vrst, alte variabile)2Anamnez:
examen clinic;
examen paraclinic;
informaiile obinute se compar cu un model" tiut pentru diverse afeciuni.Se culeg informaii n
condiii ct mai standardizate
- se prelucreaz datele;
- se centralizeaz;
- se calculeaz indicii;
- se compar rezultatele cu anumite modele de
referin.3Diagnosticul (nivelului de sntate) de boal a
individuluiDiagnosticul sntii comunitii4Determinarea etiologiei
boliiDeterminarea cauzelor probabil implicate5Tratamentul etiologic
sau simptomaticTratamentul sub forma unui program de msuri care
vizeaz factorii de risc sau boala a crei prevalen a fost
determinat6ControlulControlul prin monitorizarea strii de sntate a
colectivitii
5

(avnd ca surs studii demografice sau epidemiologice).

16

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i metodelor


specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, demografiei, sociologiei,
dreptului, eticii.

1. Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale se bazeaz pe principiile


metodei de cercetare tiinific, n special pe rigoare i modalitate sistematic
de abordare.
2. Tendina actual este de a msura starea de sntate ntr-un mod multicriterial,
procesual, evolutiv i de a o aprecia n funcie de criteriile de referin.
3. Sntatea grupului uman este o sinteza a strii de sntate individual, toate
apreciate ntr-o viziune sistemic, global.
4. Starea de sntate a populaiilor se apreciaz pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele
de fenomene".
5. Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor
absolute, dar mai exact cu ajutorul indicatorilor i a indicilor.
6. Indicii utilizai pot fi, dup natura lor, indici cantitativi i indici calitativi.
Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza i permit o viziune
global, comparabil a strii de sntate a grupurilor populaionale. Indicii de
expresie cantitativ ofer de obicei o cantitate mai mare de informaie necesar
pentru descrierea fenomenelor.
7. n evaluarea strii de sntate se mbin conceptele metodele i tehnicile
specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei i eticii.
8. Cel mai exact, rezultatele analizei strii de sntate, se exprim printr-un raport
(comparabil cu epicriza clinic) care poate exprima mai exact i nivelul
gravitii (severitii), etiologia (cauzele), precum i prognosticul problemelor
evideniate.
9. Exprimarea strii de sntate doar prin unul sau mai muli indicatori sintetici are
ca efect o pierdere mare de informaie util.
10.Interpretarea rezultatelor trebuie fcut din punct de vedere statistic, al
importanei clinice i al importanei pentru sntatea public. Se pune un
17

CUPRINS

deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaie statistic corelat cu


dimensiunea i calitatea eantionului.
11. Cunoaterea strii de sntate a populaiei, precum i a prezenei i nivelului
factorului de risc, permite definirea problemelor de sntate al grupului i
posibilitatea de elaborare i desfurare de programe de sntate preventiv,
profilactic, curativ i de recuperare.

2.2 Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei (Determinanii strii de sntate a populaiei - modelul Dever)
Exist mai multe clasificri a factorilor care influeneaz starea de sntate a populaiei (Fig.
2-1): 1. Factori endogeni
a.Sexul;b.Rasa;c.Vrsta;d.Caracterist
ici biologice;e.Receptivitatea la
infecii;f.Ereditatea;g.Constelaia
hormonal;h.Caracteristici
demografice ale populaiei

2. Factori de mediu (ambientali sau


mezologici) a) mediu fizic:

temperatura;
-

umiditatea;
-

radiaii;
- zgomot;
18

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

b) factori geo-climatici:- altitudine;


- zon geografic;
- la locul de munc;
- locuin;
- mediul nconjurtor.
c) factori chimici:

- substane organice i anorganice din ap,


aer, sol i alimente.

d) factori biologici:

- bacterii;
- fungi;
- parazii;
- virusuri.

e) factorii mediului social:

- socio-culturali, PIB;
- pragul de srcie;
- mediul de reedin;
- stilul de via i alimentaie;
- condiii de munc i locuit;
- nivel de instruire, cultur, tradiii,
7

obiceiuri
3. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile
Stilul de via depinde de comportamente i atitudini care la rndul lor sunt condiionate
de factori sociali, adic stilul de via este rezultatul factorilor sociali i al comportamentelor.
Stilul de via este influenat de:

19

factorii de mediu

experiena individual

presiunea anturajului

mijloace financiare disponibile

politica economic i social

Stilul de viat include:


-

obiceiuri alimentare i consum (abuz) de alcool, de droguri

fumatul

stresul

violenta social

sedentarismul

odihna

comportamentul sexual

comportamentul rutier

riscuri n timpul liber, riscuri profesionale


4. Serviciile de sntate (preventive, curative, recuperatorii).

PREVE
NTIV

FIZ
IC

RISCURI
PROFESIONAL
E

RISCURI N
TIMPUL
LIBER

Fig. 2-1 Modelul epidemiologie al factorilor care determin starea


de sntate (dup Dever )

Tendina actual este ca modelul strii de sntate s cuprind identificarea


prioritilor, incluznd att determinismul strii de sntate ct i ali factori care influeneaz
rezultatele n sntate, care pot merge de la mbuntirea strii de sntate, scderea
mortalitii, morbiditii, la vindecare contribuind la modificri n ceea ce privete calitatea
vieii.
Determinanii strii de sntate pot fi modificai prin promovarea sntii i
preveniei, la care se adaug implicarea comunitii, are un rol important.
Factorii care influeneaz ngrijirile de sntate pot fi modificai prin diagnostic
precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a comunitii.
Factorii cei mai importani care influeneaz sntatea rmn srcia, stilul de via,
omajul, locuinele necorespunztoare, nivelul de educaie al populaiei, poluarea mediului.
Abordarea lor la nivel naional, cu intervenii adecvate la nivel comunitar, ar trebui s
se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate resurse publice i private din
comunitatea respectiv.
Cunoaterea strii de sntate a unei comuniti este important pentru:
identificarea problemelor de sntate
identificarea comportamentului consumatorilor de servicii de sntate
identificarea comportamentului furnizorilor de ngrijiri de sntate
planificarea i alocarea resurselor.
2.2.1. Stilul de via
Stilul de via este un factor determinant al strii de sntate a unei populaii.
Programul OMS Sntate pentru toi" se bazeaz pe capacitatea individului de a-i cunoate
stilul de via. Stilul de via al unei persoane poart amprenta modului de via al comunitii
n care aceasta s-a format.
Importana stilului de via rezult din ponderea lui n determinarea strii de sntate a
unei populaii.
Din cei patru factori determinani ai sntii:
-

stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%.

factorul biologic are o pondere de 20%;

mediul ambiant are o pondere de 19%;

sistemul de ngrijiri de sntate - 10%. Stilul

de viat are urmtoarele componente:


-

obiceiuri alimentare i consum sau abuz de alcool;

fumatul;

stresul;

utilizarea drogurilor;

comportamentul sexual;

comportamentul rutier;

activitatea fizic (sedentarismul);

riscuri n timpul liber;

riscuri profesionale; Stilul de

viat este influentat de:


-

factorii de mediu fizic;

presiunea anturajului;

dezvoltarea socio-economic a unei ri;

nivelul de educaie al populaiei n probleme de sntate;

obiceiuri duntoare sntii determinate de tradiii, grad de instruire;

mijloacele financiare de care dispune un individ sau un grup po-pulaional;

publicitatea crescut la produse cu influen negativ asupra strii de

sntate a populaiei (de ex. industria alcoolului).


-

politica economic i social a unei ri ce ncurajeaz producerea i

consumul de bunuri cu influen negativ asupra strii de sntate a populaiei,


precum i publicitatea la astfel de produse.
2.2.2. Consumul abuziv de alcool
Este cunoscut la ora actual implicarea consumului abuziv de alcool n producerea
unor afeciuni grave, cum ar fi:
-

intoxicaia grav cu alcool;

ciroza hepatic;

pancreatit;

afeciuni neuro-psihice;

cancer al cavitii bucale;

cancer hepatic i esofagian, etc.;

accidente;

acte de violen;

Consumul abuziv de alcool este reprezentat de autoadministrarea repetat sau


episodic de alcool etilic, care determin efecte medicale i socio-economice importante.
Cu toat gravitatea problemelor legate de alcool, nu a existat niciodat o politic
mondial eficient privind aspectul preventiv al acestui flagel.
n ceea ce privete consumul abuziv de alcool, exist numeroi factori predispozani.
Acetia sunt reprezentai de: stresul zilnic, exemplul familiei i al anturajului, valorizarea de
sine sczut.
Consumul de alcool per capita este mai mare n rile puternic dezvoltate, comparativ
cu cele n curs de dezvoltare.
Obiectivele Sntii pentru toi" nu pot minimaliza problemele majore legate de
consumul abuziv de alcool.
2.2.3. Fumatul
Comportament profund duntor sntii, fumatul este responsabil de o multitudine
de boli grave, cum ar fi: cancerul bronho-pulmonar, afeciunile pulmonare cronice, afeciuni
digestive.
La nivel mondial, fumatul este considerat prima problem de sntate evitabil din
lume.
Studii efectuate la nivel mondial, arat o proporie crescut a fumtorilor pe glob, mai
afectai fiind cei din rile industrializate.
n medie, tabagismul ucide" 6 persoane/minut, iar un fumtor din patru moare printro maladie datorat fumatului.
Fumatul contribuie la scderea speranei de via de circa 4 ori, dac fumatul a fost
nceput de la 25 ani i de 8 ori dac fumatul a fost nceput de la 15 ani. (A. Jehan, 1995).

De asemenea, a crescut creterea ratei fumatului la femeile din grupa de vrst tnr,
astfel c, pentru unele ri cum ar fi Spania, Italia, aceasta depete ratele nregistrate n
rndul brbailor.
Renunarea la fumat se realizeaz cu dificultate, datorit strii de dependen indus de
nicotin.
Legislaia anti-tabac n vigoare, existent n unele ri, presupune:
pe pachetele de igri s fie menionat riscul pentru sntate;
reducerea sau interzicerea publicitii la igri;
interzicerea (restricia) fumatului la locul de munc, n locurile publice (instituii,
coli, spitale);
prevenirea fumatului la tineri (prin interzicerea vnzrii igrilor n coli);
elaborarea de programe anti-fumat adresate mai ales tinerilor;
scderea produciei de tutun;
politici fiscale i de pre cu efecte descurajante, viznd n special tinerii;
educaia sanitar anti-tabac, fcnd cunoscute riscurile la care se supune fumtorul, pe
el i pe cei din jurul su.
Pe plan mondial s-a ajuns la un consum mondial de 6.000 miliarde de igarete,
numrul fumtorilor fiind de 1,1 miliarde.
Victimele tabagismului se ridic la 4 milioane decese anual, din care 3 milioane n
rile industrializate i 1 milion n rile mai puin dezvoltate, ponderea cea mai mare
nregistrndu-se n rndul brbailor (80%), decese evitabile prin lansarea i aplicarea
proiectelor anti-fumat de numeroase organisme internaionale - OMS, UNICEF, Banca
Mondial, Comisia European pentru Sntate i 22
Protecia Consumatorului, Institutul Naional pentru Cancer (SUA), Centrul de Control i
Prevenire a Bolilor (SUA). Rolul proiectelor propuse este acela de a duce o politic de control
a fumatului, de reducere a fumatului pasiv - cunoscut sub acronimul de ETS (Environmental
Tobacco Smoke) - de a asigura un mediu lipsit de fum de tutun la locul de munc i n spaiile
publice, de a crete gradul de contientizare a riscurilor n rndul fumtorilor.
ncepnd cu anul 2000, ETS a fost inclus pe lista substanelor carcinoge-ne, fiind
controlat de legea sntii ocupaionale.

Rolul negativ al fumatului nu se refer doar la aciunea sa nociv asupra aparatului


respirator, ca organ principal de impact, ci, propriu-zis, s-a demonstrat c nu exist, practic,
organ sau aparat care s nu fie alterat morfo-funcional ca urmare a acestui obicei:
aparat cardiovascular (angin pectoral, HTA);
aparat digestiv (stomatite, gingivite, alterarea smalului dentar, cancer de buze, de
limb);
aparat reproductor (impoten sexual, avort, inserii anormale de placent,
metroragii).
2.2.4. Consumul de droguri
Consumul de droguri genereaz probleme de sntate fizic, mintal, de
comportament, probleme de ordin familial, juridic, financiar, profesional, probleme greu de
rezolvat atunci cnd sunt utilizate nc din adolescen.
Fenomenul traficului i consumului de droguri a cunoscut o puternic amploare dup
anii '60, fiind considerat o adevrat epidemie psihosocial".
Datele epidemiologice arat o cretere a consumului de droguri mai ales n rile n
curs de dezvoltare, tinerii fiind cei mai afectai.
n ultimul timp, Romnia a devenit o ar de tranzit i, parial, pia de desfacere
pentru droguri.
Distribuirea drogurilor n coli reprezint o realitate i n acelai timp o preocupare
important din partea statului.
Flagel extins la nivel mondial i care afecteaz rile puternic industrializate,
comparativ cu rile n curs de dezvoltare, interesnd toate straturile sociale, debutul
consumului de droguri fcndu-se la orice vrst, consumul de droguri ilicite reprezint o
important problem de sntate public.
Consecinele consumului de droguri asupra sntii sunt de ordin medical
(transmiterea virusului HIV, SIDA, virusurile hepatitei B i C, TBC, boli cu transmitere
sexual) i social datorit tulburrilor neuropsihice pe care le determin (nervozitate, depresie,
agresivitate, astfel de persoane fiind implicate n acte de violen, accidente, probleme
familiale, la serviciu, coal, etc.).

n anii de dup revoluie (dup anii '90), Romnia s-a confruntat cu traficul
internaional i consumul de droguri, consum care nu este, nc, aa de extins ca n rile
vecine precum: Republica Moldova, Ucraina, Bulgaria, Ungaria, ara noastr fiind mai ales o
ar de tranzit.
Studii referitoare la acest fenomen, efectuate n 1998 de Institutul de Management al
Serviciilor de Sntate Bucureti, au artat c, pe fondul unei instabiliti economice
existente, n Romnia a crescut att consumul de droguri ct i numrul reelelor de traficani
de droguri.
Cunoaterea dimensiunii acestui fenomen va permite luarea deciziilor potrivite care s
duc la scderea prevalenei consumului de droguri i a consecinelor asociate.
n ara noastr, dintre drogurile cu administrare injectabil, cele mai frecvent utilizate
sunt heroina, Fortral, cocain, ponderea cea mai mare reprezen-tnd-o grupa de vrst 14-21
ani (adolescenii i tinerii). n acest sens, problema distribuirii drogurilor n coli a devenit o
prioritate important pentru factorii decideni.
Ce ar trebui fcut?
Legislaia ar trebui formulat n aa fel nct aceasta s vin n ntmpinarea
nevoilor, att ale populaiei ct i ale specialitilor care lucreaz n acest domeniu.
Introducerea n programa colar a orelor obligatorii de prevenire a consumului de
droguri.
Introducerea de programe extracuriculare n coli, de ocupare a timpului liber al
elevilor i de furnizare de alternative la consumul de droguri: cluburi, excursii,
tabere, sport, activiti artistice.
Realizarea unor campanii prin mass-media adresate factorilor de protecie n ceea
ce privete consumul de droguri: creterea stimei de sine a tinerilor, valorizarea
propriei persoane, mbuntirea comunicrii n familie.
Constituirea centrelor de prevenire i consiliere antidrog drept instituii cu
personalitate juridic i personal ncadrat care s asigure permanena activitilor
din cadrul centrului, nfiinarea de servicii telefonice
5

gratuite de consiliere i sprijin tip help-line", afiliate la FESAT (Fundaia


European de Servicii Telefonice Antidrog).

Crearea unei reele de servicii (ONG i OG) care s poat oferi, pentru cei care
utilizeaz droguri injectabile, plecnd de la utilizarea seringilor de unic folosin
i mergnd pn la servicii de reabilitare.
Oferirea de servicii ambulatorii consumatorilor de droguri injectabile (nu doar prin
spitalizare)
nfiinarea, n marile orae, a serviciilor de specialitate complete, care s cuprind
o secie de toxicologie clinic, centru Detox, centru post-cur, centre de informare
i consiliere a consumatorilor de droguri.
n Bucureti funcioneaz Centrul Pilot de Tratament al Toxicomaniei n cadrul
Spitalului de Psihiatrie Obregia. De asemenea, n centrul universitar Iai, exist un centru
Detox ce funcioneaz n cadrul Spitalului de Psihiatrie Socola.
2.2.5. Stresul
Reprezint ansamblul rspunsurilor specifice date de organism la orice solicitare.
Stresul afecteaz de la vrste fragede stilul de via al individului, prin inducerea unor
stri de boal cu grave consecine fizice, psihice i sociale.
Cunoaterea problematicii stresului este important pentru evitarea factorilor de risc
favorizani i pentru adaptarea la un stil de via sntos.
Conceptul de stres i aparine lui Hans Selye, care recunotea prin acesta aciunea de
suprasolicitare a organismului de ctre o serie de factori fizici, chimici, biologici.
Orice situaie de via ce solicit mecanismul adaptativ genereaz stres. Evenimentul
n sine reprezint un stresor, fie c e vorba de evenimente bune sau rele.
Se citeaz n literatura medical de specialitate asocierea care exist ntre diferitele
tipuri de personalitate (A, B, C) i anumite stri de morbiditate. Astfel, indivizii care aparin
tipului A de personalitate, caracterizat prin: grab, nerbdare, implicare n munc, ambiie
exagerat, este predispus mai frecvent la boli cardiovasculare i infarcte.
Tipul B de personalitate este specific persoanelor calme, organizate, eficiente.
Tipul C de personalitate este predispus mbolnvirii prin cancer i se caracterizeaz
prin: stri de melancolie, reprimarea emoiilor negative, interiorizarea strilor de furie.

2.3. Msurarea strii de sntate a populaiei


Msurarea i evaluarea strii de sntate a unei populaii, preocupare de actualitate,
este un proces complex, dificil de realizat, deoarece sntatea este o noiune greu de
cuantificat.
Unii autori (Birckner), arat c astfel de evaluri ale strii de sntate comunitare se
realizeaz din punctul de vedere al:
a. populaiei;
b. serviciilor de sntate;
c. cunotinelor medicale n domeniu;
a) Din punctul de vedere al populaiei, aceasta trebuie s fie informat n legtur cu:
propriile probleme de sntate; modul de prevenire al
mbolnvirilor; principalii factori de risc ce influeneaz sntatea;
promovarea unui stil de via sanogen.
b) Din punctul de vedere al serviciilor de sntate, evalurile se refer la:
stabilirea nevoii de servicii medicale;
determinarea prioritilor;
evaluarea calitii serviciilor de sntate;
c) Din punctul de vedere al cunotinelor medicale privind:
cercetarea medical;
evaluarea tehnologiilor de diagnostic i tratament;

percepia problemelor de sntate la nivel comunitar; Teoretic,

sntatea se situeaz ntre doi poli: zero i ideal.


Zero reprezint moarte. Ideal reprezint sntate optim. Omul tinde n permanen spre
idealul de sntate optim. Dup H.G. Hoyman, rangurile i nivelurile sntii i ale bolii
sunt reprezentate de urmtoarele momente:
- Sntate optim;
Sntate;

j
PREVENIE PRIMAR
5

Starea de bine;

Stare minor de boal;

PREVENIE SECUNDAR
5

Stare major de boal;


Boal grav;

PREVENIE TERIAR
5

Moarte;
Stadiile strii de sntate n funcie de gradul de autonomie social, dup
OMS, sunt:
Stare de sntate optim;
Socialmente activ;
Morbiditate limitat;
Nevoia de ajutor pentru a se deplasa n exterior;
ngrijit la domiciliu;
Incapacitate de a ndeplini sarcinile menajere;
Incapacitate de a se alimenta;
Incapacitate de a se mbrca;
Incapacitate de a merge la toalet;
Neputin;
Incontien;
Incapacitate de a primi alimente;
Com;
Moarte.

Astzi se vorbete tot mai mult despre costul bolii i preul sntii. (C.F.A. Winslow).
La nivel mondial se constat o cretere a decalajului ntre nevoile de ngrijiri medicale
cu caracter preventiv, curativ i de recuperare - pe de o parte - i posibilitile de rezolvare a
acestora, pe de cealalt parte.
Activitatea serviciilor de sntate implic un important consum medical i financiar.
Consumul medical se refer la totalitatea ngrijirilor medicale i farmaceutice acordate
unei persoane sau unui grup de ctre serviciile medico-farmaceutice.

O alt clasificare a etapelor strii de sntate i


boal (OMS):

Fig. 2-2 Fazele unei boli i mijloacele de profilaxie aplicabile n


funcie de acestea
Consumul medical este utilizat de populaie n scop preventiv, curativ i de recuperare,
fiind alctuit din:
-

acte medicale propriu-zise;


bunuri materiale consumate (medicamente, materiale
sanitare, reactivi, produse biologice);

Consumul medical este influenat de problemele de sntate i nevoile de sntate


existente ntr-o populaie. Noiunea de problem de sntate difer de cea de nevoie de
sntate.
Problema de sntate corespunde unei stri de sntate, aa cum este ea perceput de
individ, medic, colectivitate.
Nevoia de sntate
Problemele de sntate duc la nevoi de sntate.
Nevoia de sntate este dat de diferena dintre starea de sntate optim i cea
prezent (actual), stabilit n acel moment.
Aadar, nevoia de sntate se refer la ceea ce ar trebui fcut pentru a rezolva
problema de sntate identificat la un moment dat n populaie.
Nevoia de sntate se msoar prin estimarea abaterii de la normal.
Cu ct abaterea de la normal este mai mare, cu att nevoia de sntate este mai mare
Nevoia de sntate genereaz nevoi de servicii de sntate i nevoi de resurse de
sntate.
Tipuri de nevoi - Clasificare - (dup Bradshaw)
a) Nevoi resimite - se refer la percepia propriilor probleme de sntate ale unei persoane sau la ceea ce i-ar dori aceasta legat de serviciile de
sntate. Nevoile resimite au un caracter subiectiv.
b) Nevoi exprimate - se refer la cererea de servicii i ngrijiri de sntate oferite populaiei n funcie de nevoile resimite.
c) Nevoi normative - sunt stabilite de ctre profesioniti (medici, economiti, sociologi, psihologi), n funcie de anumite norme, standarde considerate ca
fiind idealul, situaia optim. Nevoia de ngrijiri de sntate
Se refer la diferena ntre serviciile de sntate existente i ceea ce se ateapt de la
acestea (idealul) pentru a obine starea de sntate dorit (Fig. 2-3).
Starea de sntate
existent

Nevoi de sntate

Starea de sntate
dorit (optim)

Tipul i cantitatea de
servicii produse i
utilizate

Nevoia de servicii

Tipul i cantitatea de
servicii necesare
obinerii strii dorite

Tipul i cantitatea de
resurse existente

Nevoi de resurse

Tipul i cantitatea
de resurse necesare
producerii serviciilor

Fig. 2-3 Relaia dintre starea de sntate existent i starea de sntate dorit (dup R. Pineault)

2.3.1. Indicatori de msurare a strii de sntate a populaiei


Exist mai multe clasificri ale indicatorilor cu ajutorul crora se msoar starea de
sntate a populaiei.
Clasificarea recomandat de Uniunea European (1997) cuprinde cinci categorii de
indicatori.
Astfel, acetia se clasific n:
A. Indicatori ai strii de sntate
1. Sperana de via
- sperana de via la natere i la anumite vrste (1,
15, 35, 65 ani);
- sperana de via n condiii de sntate;
2. Mortalitatea
mortalitatea general;
mortalitatea specific pe cauze de deces;
ratele de supravieuire;
mortalitatea infantil;
- anii poteniali de via pierdui (APVP sau termenul
din englez - PYLL - Potential Years of Lost Life);
3. Morbiditatea
- morbiditatea specific; incidena i prevalena speci-

fic pe cauze de mbolnvire (grupe de boli), grupe de


vrst, sexe.
- morbiditatea profesional (incapacitate, invaliditate,
handicap)
4. Calitatea vieii
- DALY (anii de via corectai dup incapacitate);
- ali indici: QALY (Quality Adjusted Life Years) util n evaluarea economic de tip cost-utilitate, combin
modificrile n supravieuire cu calitatea vieii pacienilor,
pentru a evalua beneficiul adus de intervenia efectuat
(tratament).
B. Indicatori ai stilului de via
1. Consumul de tutun
2. Consumul de droguri
3. Consumul de alcool
4. Dieta (alimentaia)
C. Indicatori de caracterizare a condiiilor de via i munc
1. Rata de angajare/omaj;
2. Condiii ale mediului de munc:
- proporia persoanelor cu expunere la substane cancerigene i alte substane periculoase;
- frecvena accidentelor i bolilor profesionale
3. Indicatori de caracterizare a condiiilor de locuit;
4. Indicatori de caracterizare a condiiilor de mediu nconjurtor;
- poluare aer;
- poluare ap;
- alte tipuri de poluare (sol, alimente) ;
- radiaii;
- expunere la substane cancerigene sau alte substane
duntoare n afara locului de munc;

D. Protecia sntii
1. Surse de finanare (plata direct, impozite, etc.);
2. Resurse umane;
3. Cost/bolnav internat;
4. Cost medicamente/bolnav internat;
E. Caracteristici demografice i sociale
1. Sex;
2. Vrst;
3. Stare civil;
4. Locul de reziden;
5. Educaie;
6. Venit;
7. Subgrupuri populaionale defavorizate;

2.3.2. Ali indicatori utilizai n msurarea strii de sntatea a populaiei


Plecnd de la definiia devenit clasic, dat sntii de OMS - bunstare fizic, psihic i
social" (prin bunstare social nelegnd aspectul economic i cultural), pentru msurarea i
evaluarea strii de sntate a populaiei, caracteristicile prelucrate i exprimate prin sistemul de
indicatori utilizai se refer i la indicatorii sociali, economici, culturali, de ecosistem, etc.
Astfel, OMS recomand rilor membre utilizarea unor indicatori sintetici care se refer
la:
A. Condiii social-economice (nivelul de trai al populaiei): 14 indicatori.
B. Caracteristicile

strii

de

sntate

populaiei:

14

indici

mprii

ntre indicatorii demografici i de morbiditate.


C. Indici

care

evideniaz

gradul

de

asigurare

populaiei

profilactice i curative i activitatea instituiilor i a personalului medical;


227 de indici cu urmtoarele subgrupe:
activitatea profilactic i de monitorizare;
serviciile de chirurgie i asistent medical de urgen;

cu

servicii

serviciile de oncologie;
activitatea curativ n industrie;
serviciile de obstetric;
servicii curative i profilactice pentru copii;
servicii curative, de diagnostic i auxiliare;
distribuia i utilizarea posturilor de medici i personal medical;
indici ce arat gradul de acoperire a necesitilor de personal i nivelul de pregtire a
acestuia

Indicatorii utilizai pentru monitorizarea programului Sntate pentru toi pn n anul


2000 (pe scurt HFA)" - (OMS, 1981), sunt clasificai dup cum urmeaz:
Indicatori de politic sanitar:
preocuparea la cel mai nalt nivel politic pentru HFA;
alocarea resurselor adecvate pentru asistena primar; gradul de echitate n distribuia
resurselor, gradul de implicare a comunitii n HFA;
stabilirea celor mai bune msuri organizatorice i manageriale pentru strategia naional
HFA;
manifestarea practic a implicrii politice internaionale n HFA.
Indicatori economici i sociali:
sporul de populaie;
bugetul naional sau produsul intern brut;
distribuia veniturilor;
gradul de ocupare al forei de munc ;
gradul de alfabetizare a populaiei adulte ;
condiiile de locuit, exprimate prin numrul de persoane pe camer;
consumul de energie pe cap de locuitor.

Indicatori de asigurare ai ngrijirilor de sntate:


disponibilitate;

accesibilitate fizic;
accesibilitate economic i cultural;
utilizarea serviciilor;
indicatori de apreciere a calitii ngrijirilor.

Indicatori de acoperire" la nivelul asistentei primare:


nivelul de cultur medical;
accesul la ap curent n locuin sau la mic distan de aceasta;
faciliti igienice n locuin sau n imediata apropriere a acesteia;
accesul mamelor i copiilor la serviciile locale de ngrijire;
asistena calificat la natere;
procentul de copii vaccinai mpotriva bolilor infecioase predominante;
accesibilitatea medicamentelor eseniale pe tot parcursul anului;
accesul la instituiile de specialitate;
procentul de populaie, de diverse categorii, ce lucreaz n asistena medical primara i
in instituiile specializate.
Indicatorii strii de sntate:
procentul noilor nscui cu greutatea la natere de minim 2500 g;
procentul copiilor cu greutate corespunztoare vrstei i corespunztoare standardelor;
indicatori de dezvoltare psihosocial a copiilor;
rata mortalitii infantile;
rata mortalitii sub vrsta de 5 ani;
rata mortalitii la populaia tnr;
sperana de via la o vrst determinat;
mortalitatea matern;
mortalitatea specific;
morbiditatea specific;
nivelul de incapacitate de munc;

indicatorii de patologie mental i social, cum ar fi rata suicidului, dependena de


droguri, criminalitatea, delincvena juvenil, alcoolismul, fumatul i consumul de
tranchilizante.

Indicatori de nrutire, incapacitate i handicap


Clasificarea Internaional a indicatorilor de afectare, a incapacitii i handicapului ca
suma efectelor anatomice, fiziologice i biologice ale bolii. Incapacitatea este definit ca
impactul bolii asupra capacitii de a ndeplini diverse aciuni n mod corespunztor condiiei
umane. Handicapul este reprezentat de impactul primelor dou categorii asupra rolurilor
individului n societate i sunt specifice la nivel individual.
Clasificarea dimensiunilor incapacitii include: locomoia, atingerea i ntinderea,
dexteritatea,

vzul,

auzul,

capacitatea

de

autongrijire,

continena,

comunicarea,

comportamentul i funcia intelectual. Dimensiunile handicapului acoper funciile de


supravieuire:orientare, independen fizic, mobilitate, ocupaie, integrare social i
autosusinerea economic.
Metodele de msurare i apreciere a incapacitii i handicapului au fost descrise, de
ctre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar adugarea unui indice de securitate
clasificrii OMS. Modelul su IDH (Impairement Disability Handicap) ia n
considerare efectele pe cinci niveluri:
nivel biologic;
nivel anatomic/fiziologic;
nivel de incapacitate;
nivel de handicap;
ponderea global a bolii.

Anii poteniali de via pierdui (APVP) (Indice


PYLL)
Definiie: Suma anilor pe care i-ar fi trit cel decedat dac nu ar fi murit printr-o serie de
decese evitabile i naintea mplinirii vrstei de 70 ani (sperana de via la natere pentru
Romnia).

APVP
Reprezint o selecie pe cauze de deces care este strns legat de intervenia
serviciilor de sntate.
Indicator sensibil al strii de sntate al unei populaii i un mijloc de stabilire i
de comparare n ceea ce privete eficiena sistemelor de sntate.
Se refer la conceptul de mortalitate evitabil ca indicator al calitii asistenei
medicale (decese evitabile)
Criteriu de evaluare a unui program de prevenie
Msur cantitativ a mortalitii premature
Reflect tendinele de mortalitate pentru grupele de vrst tinere prin luarea n
considerare nu numai a cauzelor medicale de deces ci i a grupelor de vrst
(vrsta la care survine decesul)
Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de alcool
sau de tutun
Cnd acest indicator este analizat n timp i pentru diferite colectivitai, se
calculeaz ca o rat la %o de locuitori - reflectnd impactul decesului prematur
asupra ntregii populaii. Este utilizat pentru a evidenia impactul pe care l
exercit APVP asupra a cinci cauze de deces premature:
boli cardiovasculare
neoplazii
accidente
bolile aparatului digestiv
bolile aparatului respirator
Conceptul se bazeaz pe faptul c, pentru unele boli, cunotinele sunt att de avansate,
la fel i tehnologiile, nct ele nu trebuie s conduc la deces. Aceste decese ar putea fi complet
evitate dac msurile de prevenie primar i secundar ar fi aplicate corect i la timp. n
general se acord o importan crescut ngrijirii medicale popriu-zise i mai puin aspectului
preventiv, pierznd din vedere faptul c, printr-o profilaxie eficient, s-ar putea reduce substanial mortalitatea i s-ar putea aduga un numr important de ani la sperana de via.
Studiile ce au ca indicator sperana de via fr decese evitabile s

conduc la programe de intervenie de care s beneficieze toat populaia i mai ales acele
grupe care au avut neansa s se nasc i s triasc n zone cu factori de risc nali.
Un astfel de studiu a fost efectuat la nivelul rii noastre determinnd decesele evitabile
i numrul de ani de via care ar putea fi ctigai prin prevenirea acestor decese.
Tabloul defavorabil al mortalitii pe cauze de deces n Romnia n ultimii 20 ani a fost
influenat de:
factori de natur socio-economic i cultural
factori de mediu nconjurtori
factori alimentari
stil de viat
situaia sistemului sanitar
Astfel s-a constatat creterea mortalitii prin boli infecioase i parazitare (fr TBC)
mai ales la vrstele tinere, acest lucru reprezentnd un semnal de alarm pentru factorii politici
din domeniul sanitar.
Atenie pentru grupa de vrst 5-10 ani (generaii de copii nscute ntre 1985-1992) i
care au ajuns la vrste ntre 5 i 10 ani n perioada 1995 - 1997.
De ce?
imunizare incomplet sau ineficient pentru diferite boli ale copilriei
(rubeola i tusea convulsiv);
deteriorarea fondului biologic;
vulnerabilitate crescut fa de o serie de factori de risc;
cauze pentru care nu avem o explicaie;
cazuri multiple de SIDA n rndul copiilor i care sunt incluse n
categoria bolilor infecto-parazitare;
rate crescute de mortalitate prin bolile aparatului digestiv pentru ambele
sexe, ceea ce arat o cretere a factorilor de risc legai de o diet
necorespunztoare, stres, fumat, consum de alcool i influena hepatitei
ca factor sigur n generarea cirozei.
Dac aceste decese nu s-ar fi produs atunci mortalitatea general ar fi fost de 10,3 %o i
nu de 11,6%o.

Ponderea crescut a deceselor este generat de eecul n profilaxia secundar i n


aplicarea msurilor profilactico-curative.
Este vorba de eecul msurilor, care trebuiau s vizeze evitarea consecinelor bolii
(durat, incapacitate etc.). Controlul evoluiei bolii, prevenirea urmrilor i schimbarea cursului
nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul individului, eecul acestor msuri conduce la decese n
proporie crescut.
Profilaxia primar se adreseaz oamenilor sntoi n dorina de a rmne sntoi, de a
nu face boala i urmrete evitarea apariiei bolii prin influenarea factorilor de risc ai
populaiei.
Aprecierea rezultatelor modului n care se asigur profilaxia primar n Romnia, duce
la constatarea c ineficacitatea ei a generat la brbai o pondere de 6,5% a deceselor evitabile
din totalul deceselor, foarte apropiat de ineficienta preveniei secundare de 6,6%.
Pentru sexul feminin, cauzele evitabile de deces prin profilaxie primar reprezint mai
puin de V dect cele ca urmare a profilaxiei secundare.
n Romnia, carenele n asistenta medical, component principal a profilaxiei
secundare, contribuie n mai mare msur la producerea mortalitii, dect msurile generale de
profilaxie primar.
Rezult c n condiiile actuale ale Romniei, cheltuielile societii n direcia creterii
calitii asistenei medicale sunt de cea mai mare actualitate, cu att mai mult cu ct aceasta se
gsete sub controlul profesionitilor.
Contrastele n ceea ce privete distribuia spaial a unor decese evitabile conduc la
ipoteze privitoare la carene n: asigurarea cu servicii medicale, calitatea acestora, existena
unor factori de risc comuni care se distribuie similar i de aici rezult o serie de proiecte
raionale de prevenie i de combatere a mortalitii pe grupe de boli, pe grupe de vrst i
zone, i a morbiditii. Aceasta nu este o utopie pentru c asemenea strategii s-au dovedit
eficiente ntr-o serie de ri occidentale.

Cauze de deces evitabile recomandate pentru Europa Central i de Est A. Indicatori ai


asistenei medicale (prevenie secundar)

Un tratament i profilaxie secundar inadecvate atrag dup sine o mortalitate crescut la


anumite grupe de vrst.
Se refer la msuri care trebuie s vizeze evitarea consecinelor bolii (durat,
incapacitate, cursul nefavorabil al evoluiei bolii).
TBC i efectele trzii ale TBC (5-64 ani)
Cancer de sn (15-54 ani)
Tumori maligne de col i corp uterin (15-64 ani)
Boala Hodgkin (5-64 ani)
Cardiopatia reumatismal cronic (5-44 ani)
Toate bolile aparatului respirator (1-14 ani)
Astm bronic (5-44 ani)
Apendicit (5-64 ani)
Hernie abdominal (5-64 ani)
Colelitiaz i colecistit (5-64 ani)
HTA i AVC(35-64ani)
Decese materne toate cauzele
Mortalitate perinatal (nr. decese 0-6 zile + nr. nscui mori/nr. n. vii x
1000)

B. Indicatori de politic sanitar naional (prevenie primar)


Se consider c o profilaxie primar ineficient poate duce la mortalitate crescut prin:
Cancer de trahee, bronhii, plmni (5-64 ani)
Ciroz hepatic (15-64 ani)
Accidente produse de vehicule cu motor (5-64 ani)

Factorii de risc asociai principalelor cauze ale pierderii anilor poteniali de via A.
Bolile inimii
Fumatul
HTA

hipercolesterolemia
diabetul
sedentarismul
comportamentele
B. Accidente vasculare cerebrale
HTA
C. Cancerul
fumatul
alcoolul
dieta
comportamentul sexual
radiaia solara
radiaia ionizanta
riscurile locului de munca
contaminanii mediului
medicamente
ageni infecioi
D. Accidente de circulaie
alcoolul
viteza
proiectarea autovehiculului
drumurile
medicamente
E. Alte accidente
alcoolul
proiectarea de produse
riscurile domestice
disponibilitatea armelor de foc
F. Sinucideri/omucideri

alcoolul
armele
droguri greit folosite
stresul
G. Ciroza
alcoolul
hepatitele
H. Gripa; pneumonia
starea vaccinala
rezistenta sczuta
fumatul
I. Diabetul
obezitatea
(Sursa: Dan Enchescu, M. Gr. Marcu - Sntate public i management sanitar, Edit
All, Bucureti, 1997)
DALY- anii de via ajustai (corectai) dup incapacitate. Acest indicator
msoar povara global a bolii n populaie. DALY arat:
anii de via pierdui prin deces prematur;
anii trii n incapacitate.
Un DALY reprezint un an de via sntoas pierdut. Pentru calculul DALY, adic
pentru a determina povara bolii n populaie se iau n consideraie doar dou caracteristici,
vrsta i sexul, care sunt direct legate de sntate, neinndu-se cont de ras, statut socioeconomic sau nivel de educaie.
Studii efectuate au artat c, n calculul DALY, ponderea cea mai mare o reprezint
anii care se pierd datorit mortalitii (deceselor) i o pondere mai mic datorit morbiditii
(incapacitii).
Estimrile care se fac, referitoare la povara bolii i factorii de risc determinani, sunt
utile n procesul de luare a deciziei.

Ca predicii pentru anul 2020, la nivel mondial se ateapt ca primele cauze majore ale
poverii bolii s fie determinate, n ordine descresctoare de: boala ischemic, depresia
unipolar, accidente de trafic, boli cerebro-vasculare, BPOC, infecii ale tractului respirator
inferior, TBC, afeciuni cauzate de rzboa43

ie, etc., n timp ce bolile care afecteaz azi copiii vor scdea semnificativ, mai ales datorit
campaniilor de vaccinare realizate la nivel mondial.
Spre deosebire de modelul mondial, n Romnia, primele cauze care determin povara
bolii sunt:
bolile aparatului cardiovascular;
tumori maligne;
tulburri mintale i de comportament;
accidente, traumatisme, otrviri;
bolile sistemului nervos central;
bolile aparatului digestiv;
bolile aparatului respirator;
bolile infecioase;
malformaii congenitale, etc.
Raportul OMS privind starea de sntate n anul 2002 (World Health Report 2002)
identific cei mai importani factori de risc, n numr de 10, existeni la nivel global i
regional, n funcie de povara bolii pe care o determin, evaluat prin DALY i PYLL.
Aceti factori sunt responsabili pentru mai mult de X din totalul deceselor produse la
nivel mondial, clasificarea lor variind n funcie de tipul de regiune (ri puternic dezvoltate,
mediu dezvoltate sau subdezvoltate).
n ordinea importanei, aceti factori sunt reprezentai de:
comportamentul sexual cu risc;
hipertensiunea arterial;
fumatul;
consumul excesiv de alcool;
lipsa apei potabile n regiune;

lipsa igienei sau a sanitaiei de baz;


deficitul de fier;
poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid;
colesterolul crescut;
obezitatea.
Corelaia dintre factorii de risc i primele zece afeciuni din ierarhia anilor pierdui datorit incapacitii i decesului prematur - DALY, este pus n eviden prin intermediul
fraciei atribuibile n populaie care arat ponderea cu care particip un factor de risc la
apariia unei anumite boli.
De exemplu, pentru rile puternic dezvoltate, primii factori de risc sunt fumatul,
hipertensiunea arterial, consumul de alcool, colesterolul crescut. - iar n ierarhia DALY,
primele cauze sunt: boala coronarian, depresia unipolar, bolile cerebro-vasculare,
alcoolismul.
Pentru rile mediu dezvoltate, consumul de alcool, hipertensiunea arterial, fumatul,
subnutriia, obezitatea sunt cei mai frecveni factori de risc, iar, ca
7

i cauze DALY, sunt precizate: tulburrile depresive unipolare, bolile cerebro-vasculare,


infecii respiratorii, traumatisme datorate accidentelor rutiere.
n rile subdezvoltate, ierarhizarea primilor factori de risc este reprezentat de:
subnutriie, comportament sexual cu risc (sex neprotejat), lipsa apei potabil i a igienei,
poluarea cu particule solide, iar primele cauze DALY sunt reprezentate de: infecia
HIV/SIDA, infecii ale tractului respirator inferior, boala diareic, bolile copilriei.

Durata medie de via sntoas sau sperana de via sntoas


Sperana de via se refer la viaa trit fr incapacitate, sub aspect fizic sau psihic,
i fr invaliditate, adic numrul mediu de ani pe care o persoan sper s-i triasc n
condiiile caracteristicilor unui model de mortalitate specific pe grupe de vrst.
Este un indicator sintetic de msurare a strii de sntate a populaiei, care este
dependent de dezvoltarea socio-economic a unei ri.
Este influenat de mortalitatea infantil, mortalitatea juvenil i a populaiei adulte de
pn la 65 de ani, ca efect al cumulului unui complex de factori negativi:

PIB/cap de locuitor sczut;


bugetul alocat sntii sczut;
stil de via defavorabil;
stresul;
presiunea moral;
insatisfaciile personale i profesionale.
Exist o corelaie ntre sperana de via sntoas i sperana total de
via.
Sperana de via n Romnia continu s scad, n ultimii ani situndu-se mult sub
valorile prognozate de OMS (75 ani).
Discrepanele ntre sperana de via i sperana de via sntoas cresc odat cu
vrsta, pentru ambele sexe.
n Romnia, sperana de via sntoas sau durata medie de via sntoas,
considerat din momentul naterii, a fost la finele anului 2001 de 58,6 ani pentru brbai i 64
ani pentru femei, n timp ce sperana total de via la natere a fost de 67,69 ani la brbai i
74,84 ani la femei.

QALY (Quality Adjusted Life-Years)


Este o metod de msurare a calitii vieii util n evaluarea economic de tip costutilitate. n calculul QALY, accentul se pune pe valoarea pe care o d o persoan propriei sale
snti.
Aceast modalitate de a msura calitatea vieii ia n calcul modificrile referitoare la
rata de supravieuire i calitatea vieii pacienilor, pentru a evalua beneficiul pe care l aduce,
de exemplu, un tratament.
n evaluarea cost-utilitate, costul total al unei intervenii se raporteaz la numrul de
QALY obinui prin aplicarea acelei intervenii, obinndu-se un
cost/QALY.
Analiza cost-utilitate este folosit atunci cnd:
1. Calitatea vieii reprezint principalul (unicul) rezultat

Apreciaz modalitatea n care aplicarea diferitelor programe de sntate aduce


mbuntiri strii de sntate a unui pacient (fizic, psihic, funcional, integrare n viaa
social).
2.

Calitatea vieii este considerat un rezultat important

De ex., n evaluarea unei anumite uniti medicale, considerndu-se important nu numai supravieuirea, ci i calitatea acestei supravieuiri.
3. Cnd aplicarea unui program de sntate are impact asupra mortalitii
i morbiditii dintr-un teritoriu.
Ex. Administrarea de estrogeni n menopauz mbuntete calitatea vieii datorit
faptului c:
amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul;
scade mortalitatea produs datorit fracturii de old;
crete mortalitatea din cauza complicaiilor care pot aprea: hemoragie uterin,
cancer de endometru (Wenstein, 1981)
4. Atunci cnd se compar mai multe programe de sntate, decidentul n
sntate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a crete calitatea vieii i
a putea fi finanat.
De exemplu:
programe de sntate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imunizri);
extinderea unei uniti de terapie intensiv - boli cardiovasculare;
program de screening pentru depistarea la nivel populaional a cancerului de
col uterin;
program privind planificarea familial i utilizarea mijloacelor contraceptive.
5. Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja
analiza cost-utilitate

CAPITOLUL 3
MORBIDITATEA
3.1. Morbiditatea - definiie, scop, tipuri de morbiditate

Msurarea strii de sntate la nivel populaional se realizeaz utiliznd indicatori


pozitivi i negativi.
Din categoria indicatorilor negativi sau indireci, fac parte morbiditatea i mortalitatea.
Definiie. Morbiditatea este reprezentat de fenomenul de mas al mbolnvirilor care
apar sau evolueaz ntr-o populaie definit, ntr-o anumit perioad de timp (1 an
calendaristic).
Scopul. Studiul morbiditii este acela de a cunoate frecvena bolii n populaie,
precum i tendinele de evoluie ale acesteia.
n literatura de specialitate, exist i termenul de co-morbiditate care se refer la orice
combinare a dou sau mai multe boli/deficiene, aprute la acelai individ" (dup D.
Ruwaard). La nivel populaional, studiul morbiditii este necesar pentru:
controlul bolilor n populaie;
analiza factorilor socio-economici n corelaie cu starea de sntate a populaiei;
estimarea importanei economice a bolii;
studiul etiologiei i a tabloului clinic al bolii;
pentru comparri la nivel naional i internaional privind propagarea bolii n
populaie.
Tipuri de morbiditate. n literatura de specialitate sunt descrise patru tipuri de
morbiditate: real, diagnosticabil, diagnosticat, resimit.

Morbiditatea real - se refer la toate cazurile de mbolnvire exis-

tente n colectivitate i este mai mare dect morbiditatea diagnosticat; ea poate fi doar
estimat. n morbiditatea real este inclus morbiditatea diagnosticabil, diagnosticat i cea
resimit.
Tendina este de a cunoate ct mai exact ponderea acestui tip de morbiditate (real).

Morbiditatea diagnosticabil - cuprinde cazurile de boal existente n colectivitate, dar

tehnicile cunoscute, nu permit stabilirea diagnosticului (ex. SIDA a devenit cunoscut dup ce
au fost descoperite tehnicile de diagnostic).

Morbiditatea diagnosticat - se refer la toate cazurile ce pot fi diagnosticate prin diferite

tehnici existente n perioada de referin.

Morbiditatea resimit - cuprinde cele trei tipuri de morbiditate amintite, adic cea real,

diagnosticabil i diagnosticat, fiind reprezentat de mbolnvirile pe care le percepe


populaia.

3.2. Sursa de informaii pentru studiul morbiditii, este reprezentat


de:
documentaia medical (foi de observaie, registru de consultaii)
registru de boal (cancer, BCV, malformaii congenitale)
date obinute prin screening
date furnizate de diferite tipuri de chestionare
fiele de declarare a bolilor transmisibile. Morbiditatea se
msoar cu ajutorul urmtorilor indicatori:
rata de inciden
rata de prevalen
morbiditatea spitalizat
morbiditatea individual
morbiditatea prin incapacitate de activitate

3.3. Incidena
Incidena reprezint fenomenul de mas ce msoar frecvena de apariie a cazurilor
noi de boal ntr-o populaie definit i ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic).
Rata de inciden include noiunea de timp (zile, luni, ani).
n cazul incidenei, unitatea de observaie este cazul nou de mbolnvire (sau de
boal), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oar de reeaua sanitar, indiferent de
data mbolnvirilor sau apariiei primelor semne clinice sau de laborator.
Cazul nou de mbolnvire se nregistreaz i se codific de regul n momentul
depistrii de ctre medicul unitii unde s-a prezentat bolnavul respectiv. Codificarea se face
n scopul uurrii prelucrrii statistice i a interpretrii datelor.
Cazul nou de mbolnvire poate fi:

caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (n acelai an n care a
fost nregistrat i raportat);
caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, n anii anteriori, dar care
nu a fost nregistrat i raportat niciodat.
De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malformaie congenital,
diagnosticul este pus pentru prima dat pentru cazul respectiv cnd se prezint la medic, dar
acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani n urm, adic este caz nou statistic i, n
consecin, se codific i se raporteaz la inciden.
Se codific doar cazurile noi de mbolnvire, dup lista de baz OMS cu 566 cazuri i
999 boli.
Cazul vechi de mbolnvire este acel caz care a fost diagnosticat i raportat, iar pacientul
vine n continuare pentru control i tratament.
Deoarece incidena nregistreaz cazurile noi de mbolnvire, ea este specific
studiului morbiditii pentru bolile acute.
Incidena se msoar prin urmtorii indicatori:
incidena general (anual, global)
ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit cauz
densitatea incidenei (indicatori descris de Last n 1988)
incidena cumulativ.
5

3.3.1. Incidena general (anual global).


Acest indicator ia n calcul numrul cazurilor noi de mbolnvire dintr-un an
calendaristic. Populaia de referin este cea de la mijlocul anului respectiv, adic 1 iulie:

Numr cazuri noi de boal


Populaia la 1 iulie

JQQQ

Se calculeaz la 1000 de locuitori, dar se poate raporta i la 100.000 de locuitori.


Important este s se precizeze populaia de referin.
3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o
anumit cauz.

De exemplu:

Ponderea(structura)
cazurilor noi de
mbolnvire prin BCV

_
1QQ

Numr cazuri noi de mbolnvire prin BCV


Numr cazuri noi de toate cauzele

3.3.3. Incidena specific poate fi calculat:


sexe
medii de reedin
grupe de vrst
cauze de boal (grupe de boli)
Incidena specific calculat pe sexe, grupe de vrst, medii de reedin se exprim la
1000 de locuitori. Incidena specific pe cauze de boal (grupe de
boli) se exprim la 100.000 de locuitori. De
exemplu:
Incidena specific
pe boli' (grupe de
boli)

Numr cazuri noi de mbolnvire prin boala " X"


Populaia la 1 iulie

1QQ.QQ
Q

Incidena specific pe grupe mari de boli - cazuri noi de mbolnvire la


100.000 de locuitori n anul 2001 - n Romnia a

fost urmtoarea:

Bolile aparatului respirator

34.146,2

Bolile aparatului digestiv

6.845,0

Bolile sistemului nervos i organelor de sim

4.198,4

Bolile genito-urinare

4.078,4

Bolile sistemului osteo-muscular

3.931,1

Bolile pielii i esutului subcutanat

3.814,8

Bolile aparatului circulator

3.376,6

Traumatisme, otrviri

1.831,8

Tumori

224,1

3.3.4. Evoluia principalelor cauze de morbiditate n Romnia


Principalele cauze de morbiditate n Romnia, judecnd dup incidena bolilor, au fost
i rmn cu variaii mai mult sau mai puin semnificative, n ordinea descresctoare a valorilor
incidenei, bolile aparatului respirator, aparatului digestiv, bolile infecioase i parazitare,
traumatismele, otrvirile i bolile cardiovasculare.
Se constat n ultimii ani scderea incidenei pentru:
afeciunile aparatului digestiv
afeciunile aparatului respirator
afeciunile aparatului cardiovascular (dup o cretere pn n 1997)
complicaiile sarcinii, naterii i lehuziei
traumatismelor i otrvirilor
afeciunile sistemului nervos
Se menin constante valorile incidenei pentru:
boli de piele;
tulburri mentale;
tumori (cu menionarea creterii incidenei cancerului bronho-pulmonar, a
cancerului de col uterin i de sn);
Cre terea incidenei pentru:
afeciuni endocrine i metabolice (n special diabetul zaharat);
boli infecioase i parazitare (cu sublinierea creterii ngrijortoare a incidenei
sifilisului i tuberculozei);
afeciuni osteo-musculare;
boli genito-urinare.
Creterea sau meninerea valorilor incidenei pentru anumite afeciuni, arat un deficit
de implementare la nivel populaional al unor programe de sntate, programe care s pun
accent pe prevenia primar a bolii respective sau o insuficient cunoatere sau controlare a
factorilor cauzali.

3.3.5. Densitatea incidenei

Acest indicator a fost descris pentru prima dat de ctre Last n 1988, fiind utilizat
pentru a msura viteza de propagare a bolii n populaie.
^
nr. cazuri noi de boal din perioada observat 1 _ n
7
Densitatea incidenei =--------------------------------------------------------------------------10
nr. persoane - ani expunere (observare)

Unitatea de msur este reprezentat de perioada de timp n care fiecare persoan din
populaia studiat este expus la risc nainte de apariia bolii.
Perioada de expunere poate fi exprimat n luni, ani sau toat viaa.
Pentru precizie, perioada de expunere se calculeaz pentru fiecare individ din lotul
studiat, apoi se determin suma anilor de expunere pentru toi subiecii din lot, pentru c
timpul de expunere la factorul de risc studiat difer de la o persoan la alta. n practic se
calculeaz de la nceput suma pentru toat populaia expus.
10" = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane.
Aceast modalitate de calcul ia n considerare faptul c nu toate persoanele din
populaie sunt supuse aceluiai timp de expunere, pentru c unele persoane pot migra, altele
pot deceda sau nu mai doresc s participe la studiu.
Aplicaie (Jenicek)
Se consider:
mrimea colectivitii

60.000 femei

grupa de vrst
perioada de expunere
cazuri noi de cancer de sn din aceast perioad

35 - 39 ani
3 ani
90

S se determine densitatea incidenei i rata de inciden pentru perioada observat.


Algoritm
Se calculeaz numrul ani de expunere /persoan 60.000 x
3 = 180.000 persoane-ani expunere
90
Densitatea incidenei =-------------------1.000
180.000

90
Rata incidenei =----------------1.000
60.000

3.3.6. Incidena cumulativ


5

Formula de calcul pentru msurarea incidenei, cu ajutorul ratei cumulative este


urmtoarea:
Incidena

Nr. cazuri noi de mbolnvire din perioada respectiv

cumulativ

Nr. de persoane f r boal din


populaia la risc la nceputul studiului
Populaia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven mai mare boala.

Incidena cumulativ este similar cu riscul de deces" fiind reprezentat de riscul


persoanelor dintr-o populaie dat, de a dezvolta boala n perioada definit, condiia fiind ca
persoanele expuse la nceputul perioadei s fie sntoase.
Este o probabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal dect cea n relaie
cu expunerea observat. Se exprim la 1000 de persoane. Aplicaii:
numrul persoane de sex feminin care nu au boala la nceputul perioadei definite
120.000
perioada de studiu

6 ani

nr. cazuri noi de infarct de miocard care au aprut n cei 6 ani


Incidena = 200
cumulativ 20.000

200

^QQ

Incidena cumulativ este util pentru a compara riscul pentru sntate n


populaii diferite.
Factorii care influeneaz nivelul incidenei:
-

neglijen n ceea ce privete nregistrarea datelor (cazuri incorect nregistrate sau


nenregistrate);

accesibilitatea geografic a populaiei la serviciile de sntate care s permit


depistarea bolii;

acceptabilitatea i adresabilitatea populaiei, determinat de raportul ce exist


ntre atitudinea personalului medical i bolnavi;

migraia populaiei (emigrri i imigrri);

apariia de noi factori de risc sau de protecie;

stilul de via duntor sntii (fumatul, stresul, sedentarismul);

modificarea clasificrii bolilor i a criteriilor de diagnostic;

evoluia n timp a bolii;

modificri referitoare la structura pe grupe de vrst i sexe a populaiei (cnd


ponderea tinerilor ntr-o comunitate este crescut, atunci
predomin bolile infecto-contagioase);

eficacitatea programelor de prevenie primar (ex. imunizrile);

eficacitatea programelor naionale;

tehnici de diagnostic mbuntite, prin care s se depisteze mai multe cazuri de


mbolnvire.

3.4. Prevalenta
Prevalena reprezint frecvena cazurilor de boal existente (cazuri noi i vechi) dintr-o
populaie definit la un moment dat - prevalenta de moment - sau ntr-o anumit perioad de
timp - prevalenta de perioad.
Dac incidena se refer la apariia bolii, prevalena se refer la prezena bolii n
populaie, adic msoar povara" bolii n populaie.
Prevalena este un indicator specific studiului morbiditii prin boli cronice.
n cazul prevalenei, unitatea de observaie este cazul nou i vechi de mbolnvire
(adic cel existent) i nu bolnavul.
Cazul vechi, este cazul de mbolnvire diagnosticat de medic i cunoscut deja n
serviciile de sntate.

3.4.1. Prevalena de moment


5

Arat situaia la un moment dat, adic cte cazuri de boal (noi + vechi)
exist n populaie la un moment dat, indiferent de data debutului bolii .
,
Nr. cazuri noi + vechi existente la un moment dat
Prevalena de moment =------------------------------------------------------------------------00
Nr. persoane examinate (investigate)

Prevalena se poate raporta i la 100.000 de persoane investigate (examinate).


Prevalena este un indicator de intensitate sau de frecven i nu de structur, pentru c
arat frecvena cazurilor de boal la 100 de persoane examinate
(investigate).
Prevalenta este utilizat n:
evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate
planificarea serviciilor de sntate
formularea de programe de sntate
Prevalenta crete prin:
imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi i vechi n teritoriu)
plecarea persoanelor sntoase
apariia n teritoriu a noi cazuri de boal
numr mic de vindecri
durata mare a bolii
mortalitate i letalitate sczut.
Prevalena scade prin:
emigrare (pleac bolnavii din teritoriu rmnnd cei sntoi)
mortalitate i letalitate sczut
sosirea persoanelor sntoase
puine cazuri noi depistate n teritoriu
prin deces (n sensul existenei unei populaii mbtrnite).

3.4.2. Prevalenta general i specific

Prevalena general cumuleaz toate cazurile de mbolnvire, iar prevalen-a specific poate
fi calculat pe sexe, grupe de vrst, medii de reedin, grupe de boli.
La numrtor se iau n calcul numrul cazurilor existente de mbolnvire diagnosticate n
timpul investigrii, iar numitorul este reprezentat de numrul persoanelor investigate sau examinate.
Raportarea se face la 1.000 sau 100.000 persoane examinate.
boli cardio vasculare

Prevalenta specific = Nr. cazuri noi + vechi de

mbolnvire prin BCV


100.000
Nr. persoane examinate (investigate)
n Romnia, ultima anchet de evaluare a prevalentei morbiditii pentru bolilor cronice ce a
avut loc n 1997, dat la care prevalenta general a fost de 109,75 cazuri de boal la 100 persoane
examinate.
Exist o supramorbiditate feminin, iar pe medii de reedin, prevalenta din mediul rural
este mai mare dect cea din mediul urban.

3.4.3. Echilibrul epidemiologie ntre inciden - prevalent.


Prevalenta depinde de dou elemente:
incidena
durata bolii
Atunci cnd incidena i durata bolii sunt relativ stabile n timp, se stabilete urmtoarea
relaie:
Prevalena = Incidena x Durata bolii P = I x J t

Incidena

Prevalenta

Sunt scoase din eviden cazurile prin:


- deces
- vindecare
- migraie selectiv

Fig. 3-1 - Relaia ntre inciden i prevalent

Exist un echilibru epidemiologic ntre inciden i prevalen.

Incidena constant

no

Prevalenta crescut apare n urmtoa-

Prevalenta

500

rele situaii.
organism cu rezisten

400

sczut.

300

vindecare sczut (n bolile

cronice, pentru c prevalenta crete,


adic apar cazuri noi i vechi mai

200

multe n teritoriu.
Incidenta
100

----durata bolii este crescut datori-

--------------------------

t utilizrii de medicamente cu eficaci-

tate sczut.
0

----------------.-----------------1----------------.-----------------.-----------------1----------------1

sosirea n teritoriu a cazurilor

1992 1994 1996 1998 2000 2002


Timp (ani)

noi.

Fig. 3-2 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden i prevalent


0
80
70
60

Incidena crescut
PREVALE
NTA

50

torit creterii virulenei bolii. Rata de

30

fatalitate msoar riscul de deces printr-o

20

anumit boal.

10

1992 1994 1996 1998


2000 2002
DN

ra o ij z

situaii:
rata de fatalitate este crescut da-

40

Prevalenta sczut apare n urmtoarele

Timp (ani)

Nr. decese BCV


Rata de fatalitate =-----------------------------x
100
BCV
Nr. bolnavi cu BCV

Fig. 3-3 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden i prevalent

creterea selectiv a emigrrii cazurilor (pleac bolnavii cronici din teritoriu i atunci
prevalenta scade);
prin aplicarea tratamentelor cu eficacitate crescut, ce duc la vindecare i la o scurtare a
duratei bolii (prevalenta este sczut).
'=8G

Incidena este ca un arc de cerc. Prevalena scade.

a
O

O astfel de situaie apare atunci cnd: durata bolii este foarte


scurt (pentru a explica aspectul incidenei, de arc de cerc.

6G

rata de mortalitate este crescut (sunt decese multe pentru

SG

c dispar cazurile vechi).


G

4G
3G

Fig. 3-4 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden i


prevalent

2G

Prevalena este utilizat n:

1
G

1992
1998

1994
1996
2GGG 2GG2
Timp (ani)

evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate.

planificarea serviciilor de sntate

formularea programelor de sntate.

3.5. Morbiditatea spitalizat


Este o alt metod de msurare a bolii ntr-o populaie i se refer la persoanele
internate.
Morbiditatea spitalizat nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului
(dup J. Berkson) pentru c internrile depind de: - dotarea spitalului
-

numrul de paturi

dorina bolnavului de a se interna

pregtirea i comportamentul personalului medical

n spital se interneaz i bolnavii din alte teritorii

n spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boal

exist o frecven mai mare a internrilor la persoanele de sex feminin.

Utilizarea numai a morbiditii spitalizate pentru caracterizarea unei populaii conduce


la rezultate eronate, cunoscute sub numele de paralogismul lui Berkson".

3.6. Morbiditatea individual (pe contingente)


Unitatea de observaie este persoana bolnav care poate prezenta una sau mai multe
boli.
Pentru morbiditatea individual, datele se obin prin anchete medicale.
Astfel, pentru Romnia, ancheta de prevalen efectuat n 1997 - pe un eantion
reprezentativ, arat c aproape jumtate din populaia luat n studiu, are cel puin o boal
cronic, iar starea de sntate a populaiei n intervalul dintre dou anchete 1989 i 1997 arat
c s-a deteriorat.

Boal

Deficien

Incapacitate

Handicap
Fig. 3-5 - Relaia boal i consecinele ei

3.7. Consecinele morbiditii


Plecnd de la starea de boal se poate ajunge la deficien, incapacitate sau handicap
(fig. 3-5).
Deficiena cuprinde anomaliile, defectele sau pierderile de organe, membre, esuturi, ale
altor structuri ale organismului, sau defectele de activitate a sistemului funcional al
organismului inclusiv sistemul mental de funcionare.

(Conform glosarului de termeni de sntate public i management, autorii Adriana


Vasile, Dana Galieta Minc)
Incapacitatea este restricia sau lipsa (rezultnd dintr-o deficien) abilitii de a
ndeplini o activitate n termenii considerai normali pentru o fiin uman.
Incapacitatea este o deviere de la performan ele individului i nu numai a unui organ
ca n cazul deficienei, deci ce se ateapt ca activitate, comportament din partea persoanei
respective.
Incapacitatea poate fi temporar sau permanent, reversibil sau ireversibil,
progresiv sau regresiv.
Handicapul se caracterizeaz prin discordana dintre performana individului i a
grupului particular al crui membru este.
Handicapul este un fenomen social, reprezentnd consecinele sociale i de mediu
pentru individul care se afl n discriminare, din cauza prezenei unui incapaciti sau
deficiene care nu permite s-i ndeplineasc funcia, pe care a avut-o anterior sau s nu
poat promova conform aspiraiilor sale.
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii consecinele bolii sunt definite
O

astfel:
Deficiena: este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anormalitate a
structurii sau funciei anatomice, fiziologice i psihologice"
Incapacitatea: este orice restricie sau lipsa posibilitii de a desfura o activitate
ntr-o manier considerat ca fiind normal pentru un individ. Incapacitatea reprezint o
deviere de la normele performanei obinuite a individului, caracterizat prin deficiene ale
comportamentului sau activitilor considerate ca fiind socialmente corespunztoare "
Handicap: este o inegalitate socio-profesional a unei persoane, care limiteaz
ndeplinirea rolului acestuia n societate (n funcie de vrst, sex, ca tegorie socioprofesional, nivel de educaie".

CAPITOLUL 4
STUDII EPIDEMIOLOGICE

4.1. Noiuni de baz utilizate n epidemiologie


Epidemiologia este tiina care se ocup de distribuia sntii i a bolii, a factorilor de
risc i a celor de protecie n populaii umane, de dovedirea asociaiilor dintre aceste dou
categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor strategii de prevenire i combatere.
Epidemie
Apariia unui numr de evenimente cu o frecven superioar frecvenei ateptate ntr-un
anumit interval de timp i un anumit teritoriu. Asociaia epidemiologic
Relaia dintre dou categorii diferite de evenimente n care o categorie este
reprezentat de factorii de risc, iar cealalt, reprezentat de boal.
Factorul de risc care poate fi descris i dovedit c se asociaz unei frecvene crescute a
bolii.
Factorul de protecie - orice factor care, prin prezena sa, determin o stare de sntate
mai bun a populaiei.
Populaia la risc este populaia expus aciunii factorilor de risc, adic acea populaie
susceptibil de a face boala.
n urma investigaiilor epidemiologice se trece de la particular la general, adic se fac
inferene (generalizri) de tip cauzal.
Pentru ca inferena s fie valabil, trebuie s se respecte anumite modaliti de
culegere a informaiilor i de alegere a subiecilor.

4.2. Studii epidemiologice. Clasificare.

Tabel 4-1 Tipuri de studii epidemiologice

Tipul de studiu
A. Studii observationale
1. studii descriptive
2. studii analitice
a) de cohort (Follow-up")
b) cazuri-control (case-control")
c) de prevalent (cross-sectional")
d) studii ecologice (de corelaie)
B. Studii experimentale i operaionale
1. Experimentul clinic controlat
2. Studii operaionale (de intervenie)
a) n teren (field trials")
b) n comunitate (comunitare)

Unitatea de observaie

Individul
Individul
Individul
Grupuri umane
Pacieni
Grupuri umane sntoase
Comunitatea

Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei n studiile descriptive, se pleac de la


ipoteza privind asocierea dintre factorul de risc i efect, acesta fiind reprezentat de boal sau
deces.
n studiile analitice, prin msurarea riscului de mbolnvire, se dovedete asociaia
dintre FR - boal, FR - deces.
n studiile experimentale, investigatorul intervine personal, administrnd un factor (de
ex. vaccin) lotului test i altul sau nici unul lotului martor.
Cele mai frecvente studii experimentale utilizate n sntatea public sunt cele de teren
i comunitare.
Studiile de teren se adreseaz unor persoane sntoase dar la risc, avnd un caracter
preventiv, informaiile fiind culese din teren i nu din unitile sanitare.
Studiile comunitare folosesc drept unitate de intervenie colectiviti umane care pot fi
orae, coli, etc. considerate n ntregul lor, i nu indivizii.
Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a unor programe
viznd modificri n stilul de via, n comportamentele oamenilor, precum i cele care se refer
la sntatea mediului sau cea ocupaional. 4.3.

Studii epidemiologice

Studiile epidemiologice descriptive rspund la urmtoarele ntrebri:


la cine?
cnd?

unde?
apare mai frecvent boala n populaie?
Studiile descriptive urmresc modul de distribuie a bolii sau a deceselor la nivel
populaional, precum i a factorilor de risc sau a factorilor de protecie n funcie de o serie de
caracteristici, de persoan, de timp (temporale), de spaiu (geografice).
Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu pot fi verificate.
Studiile descriptive permit:
identificarea problemelor de sntate;

ierarhizarea problemelor de sntate n funcie de FR (factorii de risc) existeni;

stabilirea frecvenei bolii n populaie;


stabilirea gravitii bolii la nivel populaional;
impactul social al bolii n populaie; Studiile
descriptive folosesc:
datele din sistemul informaional sanitar existent:
-

foi de observaie;

certificate de deces;

fie de declarare pentru boli transmisibile;

registre de eviden special a bolilor cronice;

datele din sistemul socio-geografic:


-

anchete medicale;

anchete pe baz de interviu;

chestionare;

Studiile epidemiologice descriptive sunt ieftine, avnd larg utilizare n sntatea


public. Aceste studii pun n eviden existena, ntr-o populaie, a unor boli i a unor factori de
risc, n acest fel ducnd la elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar nu permit cunoaterea
existenei la aceeai persoan att a factorului de risc ct i a efectului, care poate fi boal sau
deces.
Studiile descriptive sunt utilizate la:

evaluarea i monitorizarea strii de sntate a unei populaii;


formularea de ipoteze epidemiologice;
elaborarea de programe de scdere a mortalitii i morbiditii n teritoriu;
elaborarea de programe de promovare a sntii;
descrierea istoriei naturale a bolilor;
planificarea resurselor materiale i umane, innd cont de problemele de sntate
existente n acea populaie.
4.3.1. Caracteristicile personale
Descrierea distribuiei bolilor i a factorilor de risc se realizeaz n funcie de
caracteristicile personale ale populaiei int.
Cele mai importante caracteristici personale sunt: vrsta, sexul, rasa, grupul etnic,
mediul de reedin (urban/rural), starea civil, profesia, stilul de via, religia, variabile
comportamentale (fumat, nutriie, stres, violen, consumul de droguri, alcool, satisfacia anilor
trii), categoria social.
1. Vrsta
schimbri

este
ceea

o
ce

caracteristic
privete

important,

rezistena

pentru

organismului,

aceasta

producndu-se

produce
modificri

metabolice i fenomene de uzur odat cu naintarea n vrst.


De asemenea, cauzele de morbiditate i cele de deces variaz n funcie de grupa de
vrst.
2. Sexul
Variabila sex" exercit o influen crescut asupra mortalitii i morbiditii dintr-un
teritoriu. n acest sens, este important s cunoatem ce boli au o frecven crescut la femei fa
de brbai i care este distribuia pe sexe i pe grupe de vrst a aceleiai boli.
Variabila sex" permite calcularea indicilor de frecven sau de structur, punnd n
eviden supramortalitatea masculin i supramorbiditatea feminin.
3. Rasa
Variabila ras" influeneaz modelul de mortalitate i de morbiditate, innd cont, ns,
i de stilul de via, nivelul de educaie i de accesibilitatea la serviciile de sntate.

4. Status matrimonial
Relaia ntre sntate, boal i statusul matrimonial este explicat astfel:
- persoanele celibatare duc o via dezordonat;
-

subiecii care sunt bolnavi nu se cstoresc;


-

sntatea familiei este un indicator utilizat n msurarea strii de

sntate a unei populaii.


5. Caracteristici sociale personale
Locul naterii, obiceiurile, categoria social propriu-zis: ocupaia, starea civil, nivelul
de instruire influeneaz modelul de mortalitate i de morbiditate.
4.3.2. Caracteristicile spaiale (geografice sau de loc)
Se refer la distribuia spaial (geografic) a bolilor i a factorilor de risc. n acest sens,
pot fi identificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate crescut, distribuia bolilor
fiind fcut n funcie de frontierele naturale sau de cele administrative.
Frontierele naturale sunt reprezentate de muni, mri, ruri. Frontierele administrative
nu reprezint bariere n calea transmiterii unor epidemii. Frontierele naionale reprezint bariere
pentru bolile transmisibile a cror declarare este obligatorie.

4.3.3. Caracteristici temporale


Sunt caracteristici care in de variabila timp. n funcie de aceast variabil se descriu
trei tipuri de distribuie a morbiditii:
1) Trendul (variaii multianuale, seculare) arat care este evoluia n timp a unor boli.
Permit posibilitatea elaborrii de predicii referitoare la evoluia n timp a
morbiditii sau a deceselor.
2) Variaii ciclice, periodice sau sezoniere. Sunt mai frecvente n cazul bolilor
infecioase. De ex. ulcerul i diabetul au o frecven crescut iarna.; infeciile
digestive sunt mai frecvente vara.

3) Evoluii neateptate sau cu caracter instantaneu. Au loc n intervale scurte de timp i


indic apariia sau modificarea factorului de risc. Sunt specifice bolilor infecioase,
fiind considerate elemente de alarm".

4.4. Studii epidemiologice analitice


Studiile epidemiologice analitice msoar fora de asociaie epidemiologi-c dintre un
factor de risc i boal i, de aici, verificarea unor ipoteze epidemiologice.
Ele sunt studii observaionale i au un caracter longitudinal. Rspund la ntrebrile cum?" i
de ce?" se produce boala n populaie.
Studiile epidemiologice analitice verific, la nivelul indivizilor, existena sau inexistena
factorilor de risc (sau de protecie) i a bolii.
Studiile analitice au un caracter observational. Sunt de mai multe tipuri. Cea mai util
este clasificarea, care se face n funcie de modul de selecie a subiecilor:
n funcie de expunere: studii de cohort;
n funcie de rezultat: studii caz-control.

4.4.1. Studiile de cohort (generaii)


Studiile de cohort mai poart denumirea de studii de inciden (pentru c se ateapt
apariia i aciunea factorului de risc i, de aici, apariia bolii), studii de ateptare (se ateapt s
acioneze factorul de risc) sau studii de urmrire (follow-up - se urmrete s apar boala).
Cohorta este reprezentat de totalitatea persoanelor care, n decursul unui interval de
timp, au trit acelai eveniment demografic (natere, deces). Ele rspund la urmtoarele
ntrebri:
-

de ce" s-a produs boala n populaie?

cum" s-a produs boala n populaie?

n studiile de cohort, direcia de aciune este de la FR (factorul de risc) efect (boal,


deces).

n studiile de cohort nu exist boal n populaie, se ateapt s apar FR i s acioneze


i, n felul acesta, s se produc efectul (boala).
Dup momentul aciunii FR, studiile de cohort sunt de dou tipuri:

1. Studiu de cohort de tip 1


n studiile de cohort de tip 1 se ia n studiu un eantion de subieci sntoi - care nu
sunt expui la factorul de risc i care au fost alei aleatoriu din populaia de referin - i se
ateapt s acioneze asupra lor factorul de risc (fig.4-1). Direcia de desfurare n astfel de
studii este din prezent n viitor, de la expunerea la factorul de risc urmrit, la rezultatul obinut
(boal sau deces).
n studiile de cohort tip 1, cercettorul intervine o singur dat - atunci cnd extrage
din populaia de referin eantionul reprezentativ (care are o eroare standard mic i un
numr suficient de mare de subieci). Se ateapt s acioneze FR i eantionul se automparte,
n timp, n expui i non-expui la factorul de risc (lotul test i lotul martor).
Pentru a demonstra c factorul implicat n apariia bolii sau producerea decesului este
factor de risc, trebuie s gsim frecvena bolnavilor din lotul test mai mare dect frecvena
bolnavilor din lotul martor.
Lotul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului de
risc.
Lotul martor (de control, de comparat) este format din persoane care nu sunt expuse
factorului de risc.
Bolnavi (a)
Lot test (de studiu)

(a+b), expui FR

Non-bolnavi (b)

FR se
ateap
t s
acion
eze

Bolnavi (c)
Lot martor (de

comparat)
(c+d),
non-expui FR

Non-bolnavi (d)

Prezent

TIMP

Viitor

Fig. 4-1 Studiu epidemiologic de cohort de tip 1

Cele dou loturi autoconstituite, fr intervenia cercettorului, vor fi urmrite pn la


apariia efectului, adic a bolii sau a decesului, i se va compara frecvena bolnavilor din lotul
test cu a celor din lotul martor.
n astfel de studii, toate loturile sunt aleatorii, singura eroare putnd fi cea de selectare
a eantionului.
Studiile de cohort de tip 1 se utilizeaz atunci cnd factorul de risc este relativ
frecvent la nivel populaional.

2. Studiile de cohort de tip 2


n astfel de studiu, cercettorul selecteaz de la nceput cele dou loturi, adic (fig. 42):
-

lotul test, format din subieci asupra crora acioneaz factorul de risc i

lotul martor (de comparat), format din subieci asupra crora nu acioneaz factorul

de risc.
n continuare se urmresc ambele loturi i se ateapt ca frecvena bolnavilor din lotul
test s o gsim mai mare dect a celor din lotul martor, pentru a demonstra c factorul urmrit
este, ntr-adevr, factor de risc.

Acioneaz
FR

Bolnavi (a)

Lot test (de studiu)

(a+b), expui FR

Non-bolnavi (b)

Bolnavi (c)Lot martor (de


comparat) (c+d), non-expui FR

Non-bolnavi (d)

Fig. 4-2 Studiu epidemiologic de cohort de tip 2


n studiile de cohort, LM (lotul martor) trebuie s fie mai mare sau
cel
puin egal cu LT (lotul test). Dac LM este mai mic dect LT, am

Etapele de msurare a riscului n studiile de cohort tipul 1 i 2 sunt urmtoarele:


1.

Datele rezultate din studiu se introduc ntr-un tabel de contin-

gen 2 X 2", avnd 2 rnduri i 2 coloane.


2.

Se aplic testul de semnificaie statistic x2 (chi ptrat);

3.

Se calculeaz:
a. RR = riscul relativ
b. RA = riscul atribuibil,

plecnd de la R1 = riscul bolii la expui; Ro = riscul bolii la non-expui.


4.

Inferena

epidemiologic

(generalizarea)

datelor

prin

calcularea

intervalului de ncredere (IC). IC este intervalul care stabile te


media sau frecvena pentru ntreg fenomenul n funcie de tipul
de caracteristic utilizat (cantitativ sau calitativ)
5.

Interpretarea rezultatelor (utiliznd tabele, grafice, histograme,

etc.)
Etapele 1 i 5 aparin medicului; 2, 3, 4 aparin matematicianului.

1. Introducerea datelor n tabelul de contingen 2 x 2 "(tabel 4-2)


Direcia de studiu
5

Tabel 4-2 Tabel de contingen 2x2

Efectul (boala)
Factor de
risc
Total
n care:

+
-

Total

+
a
c

b
d

a+b
c+d

a+c

b+d

N = a+b+c+d

a = persoanele expuse FR i care fac boala;


b = persoanele expuse FR i care nu fac boala;
c = persoanele nonexpuse FR i care fac boala;
d = persoanele nonexpuse FR i care nu fac boala. a + b = totalul persoanelor

expuse FR, bolnavi i non-bolnavi; c + d = totalul persoanelor nonexpuse FR, bolnavi i nonbolnavi; a + c = totalul bolnavilor expui sau non-expui FR; b + d = totalul nonbolnavilor

expui sau non-expui la FR. N = a + b + c + d = numrul total de cazuri, bolnavi i nonbolnavi, expui i non-expui la FR.
n studiile de cohort, n tabelul de contingen 2 x 2" se intr pe orizontal. innd
cont de acest lucru,
R
R

i=

o=

r - riscul bolii la expui;


a +b

c
d ~ riscul bolii la non-expui
c+d
a

RR = = a + b
^

- Riscul relativ RR arat de cte ori boala este mai frecven-c + d

t n lotul test fa de lotul martor.

RA = R1 - R0 - Riscul atribuibil (RA), arat cu ct este mai mare riscul bolii la expui fa de
non-expui.
n studiile de cohort, ne intereseaz dac proporia bolnavilor din lotul test este mai
mare, egal, sau mai mic dect cea a bolnavilor din lotul martor.
RR se interpreteaz n funcie de 1.
RA se interpreteaz n funcie de 0 (Tabel 4-3).

Tabel 4-3 Interpretarea


riscurilor
Riscul relativRiscul atribuibilConcluziaRR
> 1RA > 0Factor de riscRR =
1RA = 0Factor indiferentRR < 1RA < 0Factor de protecie

Ghid de interpretare a RR n termeni de asociaii (este mai puin precis): RR = 0,0-0,3 factor de protecie puternic = 0,4-0,5 - factor de protecie moderat = 0,6-0,9 - factor de
protecie redus = 0,9-1,1 - factor indiferent = 1,2-1,6 - risc redus = 1,7-2,5 - risc moderat = >
2,5 - risc foarte mare
2

2. Aplicarea testului de semnificaie/


Dac [2calculat > [2tabelar, atunci diferena dintre cele dou distribuii este semnificativ
din punct de vedere statistic. [2calculat se poate calcula n dou moduri:

N (ad - bc)2
calculat
( a + b )(c + d )(a
+ c )(b + d )
M

sau
2

(ad
2
bc)
(a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
N

calculat

+ b)(c + d )(a + c )(b + .


n tabelul de contingen 2 x 2", pentru calculul gradelor de libertate (GL) se
folosete formula GL = (nr. rnduri - 1)(nr. coloane -1) = (2-1)(2-1) = 1. Pentru p = 0,05,
^tabelar =

3,841. Pentru p = 0,10, x^belar = 2,71. Pentru p = 0,001, x^elar = 6,64.

4. Interpretarea rezultatelor pe baza IC (intervalului de ncredere)


Atunci cnd IC (intervalul de ncredere) cuprinde valoarea 1" pentru RR i valoarea
0" pentru riscul atribuibil, nu este diferen semnificativ statistic (p = 0,05).
n acest caz, ipoteza elaborat n studiul descriptiv, de asociere ntre factorul de risc
presupus i boal este infirmat. * Criterii de alegere pentru studiile de cohort
1. Atunci cnd boala este frecvent n populaie se prefer studiile de cohort;

2. Avantajele i dezavantajele fiecrui tip de studiu reprezint un alt criteriu de


alegere;
3. Atunci cnd intervalul de timp ntre aciunea FR i apariia efectului este scurt, se
prefer studiile de cohort.
4. Atunci cnd FR este rar n populaie, se prefer studiile de cohort tip 2, pentru a
avea suficieni expui.

4.5. Studiile epidemiologice caz-control


Atunci cnd boala are o frecven mic n populaie, nu se poate realiza un studiu de
cohort pentru c, la sfritul studiului, numrul de bolnavi din cele 2 loturi fiind mic, nu se
pot prelucra i interpreta rezultatele obinute.
n studiile caz-control, direcia de aciune este de la: efect (boal, deces) FR.
n studiile caz-control se estimeaz FR care a dus la deces sau la boal. Datele se obin prin
anamnez sau din foile de observaie i certificatele de deces.
n studiile caz-control, cercettorul alege, de la nceput, cele dou loturi
(fig.4-3).
Lotul test (de studiu) format din bolnavi.
Lotul martor (de comparat sau de control) format din non-bolnavi pentru boala
urmrit.
Subiecii din lotul martor sunt formai din bolnavi care s aib o alt boal
comparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor s nu fie asociat cu FR (factorul de risc)
pe care dorim s-l studiem.
Lotul martor este bine constituit, ales aleator prin metoda perechilor.
Selectarea subiecilor din LM se face prin metoda perechilor, adic pentru fiecare
persoan bolnav de boala X din LT, se caut un non-bolnav de aceast boal, o pereche",
foarte asemntor din punctul de vedere al caracteristicilor personale, care ar putea influena
rezultatele studiului (sex, vrst, mediu de reedin, profesie) i care difer doar prin faptul
c nu au boala pe care noi o urmrim, din lotul martor.

Expui (a)

Lot test (de studiu)

(a+b), expui FR

Non-expui (b)

Expui (c)
Lot martor (de

comparat) (c+d), nonexpui FR

Non-expui (d)

Trecut

TIMP
Prezent
Fig. 4-3 Studiu epidemiologie caz-control (schem)

Lotul martor trebuie s fie de dou, trei ori mai mare dect lotul test, pentru c unei
persoane din lotul test trebuie s-i corespund o persoan din lotul martor. Atunci cnd
aplicm testul x2 (chi ptrat), acesta trebuie s arate c nu exist diferen semnificativ ntre
cele dou loturi.
Dac exist diferen semnificativ statistic, trebuie s alegem alt lot martor.
Cele dou loturi, LT i LM se aleg de ctre cercettor.
Datele obinute n urma efecturii unui studiu caz-control se introduc ntr-un tabel de
contingen 2 x 2" (Tabel 4-4).
Tabel 4-4 Tabel de contingen 2x2

Efectul (boala)
Factor de
risc
Total

+
-

Total

+
a
c

b
d

a+b
c+d

a+c

b+d

N = a+b+c+d

Citirea datelor n studiile caz-control se face pe vertical, adic pe coloane, pentru c


se pleac de la efect i se caut, retrospectiv, FR sau FP (factorul de protecie).
a + c = lotul test
b + d = lotul martor

(cazurile, lotul de studiu);


(de comparat, de control)

Se caut a" i b", adic frecvena (proporia) expunerii n rndul bolnavilor i a nonbolnavilor, adic:
- proporia expunerii la risc n rndul bolnavilor;

i=

aa l c
o=b

d _proporia expunerii la risc n rndul non-bolnavilor.

RR = riscul relativ estimat; are inconvenientul c nu poate msura direct incidena (cazurile
noi la bolnavi i la non-bolnavi), att timp ct loturile sunt alctuite din bolnavi i nu din
persoane la care se ateapt apariia bolii (cazuri noi).
A

Fora asociaiei epidemiologice se msoar prin RR (risc relativ estimat) -ODDS RATIO,
raportul cotelor.

probabilitatea expunerii la cazuri


RR = OR
probabilitatea expunerii la martori
A

Cnd boala este foarte rar, se poate demonstra c a/(a+b) i c/(c+d) sunt valori foarte
mici i riscul relativ este estimat prin OR:

a
OR = a-c

ad
~bc

b+d
RA%

OR -1
100
OR

Cnd RR = 1 , nu exist o asociaie epidemiologica ntre FR i boal.


A

RR < 1, expunerea este cu rol de protecie


A

RR > 1, riscul de boal crete odat cu creterea expunerii la factorul respectiv.

4.6. Studii de cohort i case-control - avantaje i dezavantaje


Tabel 4-5 Studii de cohort i case-control - avantaje i dezavantaje

Cohort
- se poate urmri direct modul n
care acioneaz factorii de risc
pe tot parcursul studiului i efectul lor asupra sntii;
- permit evaluarea direct a riscului relativ i atribuibil;
Avantaje

- exist mai puine riscuri de concluzii false sau inexacte (inexactitile datorate erorilor sistema-

Caz-control
- durata mic a studiului
- numr mic de subieci necesari
pentru studiu;
- cost sczut;
- aplicabil la boli rare;
- facilitatea efecturii studiului,
- permite analiza a mai muli factori;
- permite

repetarea studiului;

tice - denumite n mod curent cu


termenul francez "biais" - i nesistematice sunt mai frecvente n
studiile retrospective);
- expuii i non-expuii la factorul
x sunt selectai nainte de a se
cunoate efectul M, deci msura
riscului nu este influenat de
ctre prezena bolii.
- durata mare - uneori dureaz
mai muli ani;
- necesit un mare numr de su-

dorina persoanelor anchetate de


a colabora sau nu, de cunoate-

bieci, dificil de urmrit timp n-

rea problemei cercetate i de

delungat;

memorie;

- pot apare modificri n timp ale


dimensiunii si structurii loturilor
(prin plecarea persoanelor din
localitate sau din zona de studiu,
prin deces, prin refuzul de a mai

Dezavantaje

- non-rspunsul care poate ine de

- documentele medicale consultate pot fi adeseori incomplete,


- dificultatea de a constitui un lot
martor acceptabil,
- ancheta se adreseaz de cele mai

colabora la anchet; aceste eve-

multe ori persoanelor n via ori

nimente nefiind egale n cele

tocmai decedaii de boala M pe

dou loturi, la sfritul perioadei de

care o studiem au avut probabil

studiu - mai ales dac aceasta


este lung - cele dou loturi vor

forme mai grave ale bolii i,


probabil, o expunere mai intens

fi att de diferite structural i

sau mai prelungit la factorul de

numeric nct nu se vor mai pu-

risc,

tea obine nici un fel de rezultate).


- costul anchetelor prospective
este de obicei foarte ridicat.
- modificri n timp ale criteriilor
de diagnostic i definiia bolilor.

- nu permit msurarea direct, ci


doar estimarea prin metode matematice a riscului bolii sau riscului relativ si numai n anumite
condiii,
- erorile sistematice (biais") i

- dificil de repetat.

nesistematice (aleatorii) pot apare


mai frecvent dect n studiile
prospective (cohort).

CAPITOLUL 5
STATISTICA DEMOGRAFIC
5.1 Definiie. Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru
medic
Demografia - provine de la grecescul demos" - popor i graphos" - a descrie, fiind
tiina care studiaz populaia din dou puncte de vedere:

1. Statica (starea) populaiei


Studiaz populaia innd cont de:
volumul populaiei (numrul de locuitori);
dispersia (distribuia) populaiei;
structura populaiei dup diferite caracteristici demografice (grupa de vrst, stare
civil, etc.);
caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).

2. Dinamica (micarea) populaiei


Studiaz:
micarea natural a populaiei;
micarea migratorie a populaiei;

Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru medic


Medicul este cel care nregistreaz principalele evenimente demografice ce au loc ntro populaie i elibereaz certificatul medical constatator al nscutului viu, al decesului,
al nscutului mort.

n sistemul de asigurri de sntate existent n Romnia, medicul de familie este pltit


per capita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind reprezentat de numrul i
grupa de vrst a persoanelor nscrise pe lista sa. De aceea are importan cunoaterea
caracteristicilor demografice ale populaiei deservite (caracteristici de persoan, stil de
via, etc.). De exemplu, structura populaiei pe grupe de vrst i sexe are influen
asupra morbiditii din teritoriu.
Amplasarea unitilor medico-sanitare dintr-o zon se face n funcie de densitatea
populaiei, astfel nct s existe o distan ct mai mic ntre aceste uniti, mrind n felul
acesta accesibilitatea populaiei la serviciile de sntate.
Unul din obiectivele sntii publice este acela de msurare i evaluare a strii de
sntate a populaiei.
Diagnosticul strii de sntate la nivel populaional este influenat de caracteristicile
demografice ale acesteia.
De exemplu, creterea numrului de persoane vrstnice arat o mbtrnire a
populaiei i, implicit, o cretere a morbiditii acestora prin boli cronice, crescnd cerin ele
pentru anumite tipuri de servicii medicale i sociale.
Indicatorii utilizai n msurarea strii de sntate a populaiei au la numitor un
segment de populaie sau populaia general.

5.2. Noiuni fundamentale utilizate n demografie


evenimentul demografic - unitatea purttoare de informaii demografice (nscutul viu
pentru natalitate, nscutul mort pentru mortinatalitate, decesul 0-1 an pentru
mortalitatea infantil);
fenomenul demografic - ansamblul fenomenelor demografice de un anumit tip dintr-o
populaie: ansamblul nscuilor vii dintr-o populaie determin fenomenul de
natalitate;
cohort - totalitatea persoanelor care, n decursul aceluiai interval de timp, au trit
acelai eveniment (moarte, deces);
generaia - este un caz particular de cohort; se refer la toate persoanele nscute ntrun an calendaristic;

numrul absolut - se refer la nregistrarea unui anumit tip de evenimente


demografice: nr. decese 0-1 an, nr. cstorii, etc. nregistrate ntr-o populaie ntr-un
anumit interval de timp.

o acesta depinde de mrimea populaiei de referin;


o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea
acestuia (intensitatea naterilor); o este utilizat n stabilirea activitilor de
planificare sanitar (de ex., necesarul de paturi ntr-o anumit secie).
numrul relativ - rezult din raportarea a dou mrimi (numere) absolute, obinndu-se
un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.).
indicator demografic - mrime care exprim fenomenele demografice.
indicator bazat pe rat - numrul de evenimente specifice ce apar ntr-o populaie
definit.
Msoar frecvena intensitii unui eveniment demografic ntr-o populaie i ntr-o
perioad de timp.
De ex.: Rata de natalitate: (nr. de nscui)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anului n studiu)
x 1000.
indicele - este un raport ntre dou rate corelate n dou teritorii diferite sau n dou
momente diferite.
Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se exprim n
procente.

5.3. Surse de informaii utilizate n studiul demografiei


1. Recensmntul populaiei
Are drept scop nregistrarea transversal a populaiei la un anumit moment dat, sub
toate aspectele ei, n funcie de toate caracteristicile (numr de locuitori, vrst, repartiia pe
sexe, starea civil, naionalitatea, etc.)
De regul, pentru majoritatea rilor lumii, recensmntul populaiei se efectueaz
odat la 10 ani.
Toate nregistrrile se fac ntr-un interval scurt de timp (2-3 sptmni), dar toate se
refer la un moment fix.

n afara recensmintelor, numrul de locuitori se stabilete prin metode probabilistice,


matematice.

2. Statistica strii civile


Ofer date referitoare la principalele evenimente demografice: nateri, decese,
cstorii, divoruri.
Documentele purttoare de informaii sunt reprezentate de:
certificatul medical constatator al nscutului viu;
certificatul medical constatator al nscutului mort;
certificatul medical constatator al decesului.
Pe baza lor se constituie actele de stare civil: certificatul de natere, deces, cstorie,
divor, care, cu excepia divorului, se completeaz n momentul producerii evenimentelor.

3. Anchetele demografice
Studiaz trendul (tendina) de evoluie a populaiei sub toate aspectele (statica
populaiei i dinamica populaiei).
Majoritatea rilor lumii utilizeaz modaliti moderne de prelucrare i centralizare a
datelor care se refer la demografie.
Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ar n publicaii
internaionale cum ar fi anuarele OMS, anuarele demografice ale ONU, publicaii oferite de
UNESCO sau Banca Mondial, permit aprecierea sntii populaiei la nivel mondial.
n comparaie cu rile dezvoltate, rile subdezvoltate dein date incomplete sau chiar
inexistente referitoare la aspectele demografice ale populaiei.

5.4. Statica populaiei


5.4.1. Volumul populaiei (numrul de locuitori)
Se stabilete prin metoda recensmntului, metod care se aplic n majoritatea rilor
lumii la un interval de 10 ani, avnd drept scop nregistrarea populaiei la un moment dat (o
dat fix), sub toate aspectele care in de static i dinamic (nr. de locuitori, structura
populaiei pe sexe, vrste, stare civil, caracteristici socio-economice, etc.).

Pentru perioada dintre dou recensminte, numrul de locuitori se estimeaz prin


metode probabilistice, avnd o valoare aproximativ.
Din necesiti de ordin practic, valorile oficiale ale numrului de locuitori se stabilesc
de ctre Comisia Naional de Statistic pentru 1 ianuarie i 1 iulie ale fiecrui an
calendaristic.
Explozia demografic existent n majoritatea rilor lumii are consecine sub diverse
aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de sntate i proteciei sociale.
Dac anul 1810 marcheaz nregistrarea primului miliard de locuitori, trecerea de la
miliardul nti spre al doilea s-a fcut n aproximativ 120 ani (18101927).
Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat ntr-un interval de 10 ori mai
mic, 1977-1987.
La 11 iulie 1987 s-a nregistrat miliardul cu numrul cinci pentru locuitorii planetei,
aceast zi fiind considerat Ziua Mondial a Populaiei".
La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu numrul ase, eveniment nregistrat
prin naterea unui biat n oraul iugoslav Sarajevo.
Se estimeaz c miliardul al aptelea se va nregistra n 2010, iar miliardul cu numrul
opt n 2025.
Conform datelor recensmntului populaiei i al locuinelor oferite de Comisia
Naional de Statistic, la 18 martie 2002, populaia Romniei:
> era de 21.680.974 locuitori, ocupnd locul 9 n Europa, cu o densitate
de 90,9 locuitori/kmp.
> ponderea cea mai mare era concentrat n mediul urban, adic 52,7%.
> n intervalul 1992-2002, populaia Romniei a sczut cu aproximativ 1 milion de
persoane.
> structura pe naionaliti a populaiei Romniei arat c ponderea cea mai mare o dein
romnii (89,5%), pondere neschimbat fa de 1992 (Tabel
5-1).
Tabel 5-1 Structura populaiei Romniei dup naionaliti

Naionalitatea

Ponderea (%)

Romni
Maghiari
Romi
Germani
Ucraineni
Turci
Rui lipoveni
Srbi
Ttari

89,5
6,6
2,5
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1

5.4.2. Densitatea populaiei


Este reprezentat de numrul de locuitori/km2.
Exist o densitate general, reprezentat de raportul ntre numrul de locuitori i ntreg
teritoriul.
Densitatea fiziologic sau specific este raportul ntre numrul de locuitori i suprafaa
cultivat.
n Romnia, densitatea populaiei a sczut fa de 1992 de la 95,7 locuitori pe kmp la
90,9 locuitori pe kmp n 2002. Comparativ cu alte ri din Europa, Romnia se situeaz pe o
poziie medie, avnd o densitate asemntoare cu Austria, Croaia, Slovenia (mai redus dect
n ri precum Ungaria, Frana, Portugalia, Danemarca, Elveia i mai ridicat dect n Grecia,
Spania, Bulgaria, Irlanda, Suedia).
Pe judee, se constat o mai mare aglomerare a populaiei n Municipiul Bucureti,
Ilfov, Prahova, Iai, Galai, Dmbovia, Braov, Bacu, Cluj i Constana, n fiecare dintre
aceste judee densitatea populaiei depind 100 locuitori pe kmp. Aceste judee aveau i n
1992 cele mai mari densiti ale populaiei.
Densitile cele mai sczute s-au nregistrat, ca i n 1992, n judeele: Tulcea, CaraSeverin i Harghita, acestea avnd valori cuprinse ntre 30,2 i 49,1 locuitori pe kmp.
Variaiile teritoriale ale densitii se explic att prin evoluia difereniat a
fenomenelor demografice, ct i prin factori de natur economic i geografic.

Importana studiului densitii pentru sntatea public


> Densitatea mare a populaiei favorizeaz rspndirea bolilor transmisibile,
crescnd pericolul polurii mediului.

> Din perspectiva serviciilor de sntate - unitile medico-sanitare sunt dotate n


funcie de densitatea populaiei.

5.4.3. Dispersia populaiei


Reprezint o noiune de demografie care arat gradul de rspndire al populaiei n
centre populate urbane sau rurale, municipii, orae, comune, sate.
n Romnia, distribuia teritorial a populaiei a cunoscut modificri n perioada 1992 2002 datorit diferenelor regionale ale creterii naturale i ale fluxurilor migratorii interne i
externe.
n perioada dintre cele dou recensminte, numrul populaiei a crescut numai n dou
judee: Iai i Ilfov, celelalte nregistrnd scderi.
Grupate dup numrul populaiei, 16 judee aveau sub 400 mii locuitori, 7 judee
aveau peste 700 mii locuitori, acestea din urm concentrnd aproape 30% din populaia rii,
celelalte judee cu o populaie de 400-700 mii locuitori nsumnd 46,7%.

5.4.4. Structura populaiei pe sexe


Arat, de regul, o predominan a persoanelor de sex feminin, comparativ cu cele de
sex masculin.
Acest fenomen este o caracteristic stabil, constant a unei populaii.
Egalitatea aproximativ dintre cele dou sexe, reprezint o legitate biologic, necesar
supravieuirii speciei umane.
n Romnia, la recensmntul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau 50,8%, iar
brbaii 49,2% din totalul populaiei.
La recensmntul din 18 martie 2002, 51,3% din populaia Romniei este de sex
feminin i 48,7% de sex masculin.
n profil teritorial, la recensmntul din 2002, n toate judeele, femeile sunt
majoritare, n timp ce, n 1992, au existat 4 judee (Alba, Galai, Harghita i Tulcea) unde
majoritari erau brbaii.

Indicele de masculinitate
Este reprezentat de numrul de persoane de sex masculin care revin la 100 sau la 1000
de persoane de sex feminin.
ntr-o populaie dat, indicele de masculinitate are o anumit stabilitate.
Variaii mari ale indicelui de masculinitate apar numai cnd exist factori perturbatori
majori (rzboaie).
Grupa de vrst influeneaz puternic indicele de masculinitate.
La natere, indicele de masculinitate are o valoare relativ constant, n jur
de 105-106.
Valoarea indicelui de masculinitate scade pe msura naintrii n vrst, din cauza
fenomenului de supramortalitate masculin,
La recensmntul din 1992, indicele de masculinitate era de 96,66. La recensmntul
din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051 persoane de sex feminin
(fa de 1034 persoane de sex feminin la recensmntul din 1992).
5.4.5. Structura populaiei pe grupe de vrst
n studiile demografice, n analiza populaiei se pot utiliza
...............................................................................................grupele de vrst
cincinale (0-4; 5-9; 10-14;....................................................... 80-84; 85 ani i peste);
grupele de vrst decenale (0-9; 10-19;........................80 ani i peste).
grupele mari de vrst:
a. copii

0-14 ani

b. aduli

15-59 ani;

c. vrstnici

60 ani i peste.

Din cauza prelungirii procesului de colarizare i a speranei de via la natere, se


utilizeaz tot mai mult grupele de vrst:
a. copii

0-19 ani;

b. aduli

20-64 ani;

c. vrstnici 65 ani i peste.

Grafic, structura populaiei pe grupe de vrst pentru ambele sexe este reprezentat
sub forma piramidei vrstelor.
Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst, pe grupe cincinale sau grupe
decenale de vrst.
Ea const din dou diagrame n coloane, cu dispunere orizontal (histograme), n
stnga pentru populaia masculin i n dreapta pentru populaia feminin.
Pe axa ordonatelor sau la baz este trecut numrul de locuitori pentru fiecare grup de
vrst.
Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt trecute valorile grupelor
de vrst. (Fig. 4-1).
Forma piramidei este influenat de nivelul natalitii, al mortalitii pe grupe de
vrst, precum i de migraia populaiei.
Clasic, se descriu patru tipuri de piramid a vrstelor.
1) piramida n form de triunghi cu baza lrgit i vrful ascuit este
specific pentru populaiile tinere.
Ea este specific pentru rile n curs de dezvoltare sau slab dezvoltate care au o
natalitate crescut (nr. mare de tineri i copii) i, atunci, baza piramidei este mult lrgit; ea se
ngusteaz spre vrf pentru c mortalitatea n aceste ri este crescut, iar sperana de via
sczut.
Populaiile tinere au o natalitate crescut cu o pondere mare a copiilor i tinerilor,
comparativ cu populaia vrstnic.
2) Piramida n form de stog este caracteristic pentru populaiile cu fertilitate crescut i un
nivel mediu de mbtrnire a populaiei.
3) Piramida n form de urn, unde baza este ngust din cauza natalitii sczute, avnd, n
acelai timp, un vrf rotunjit prin creterea ponderii populaiei vrstnice.
Se ntlnete n rile dezvoltate, care au o populaie mbtrnit.

4) Piramida n form de trefl - este specific unei populaii mbtrnite, la care se constat, n ultima perioad, o cretere a natalitii, baza piramidei
fiind uor alungit.

Fig. 5-1 Piramida vrstelor 1992 i 2002


Recensmntul din 2002 (Fig. 5-1) evideniaz, pentru Romnia, o accentuare a
procesului de mbtrnire demografic prin creterea ponderii populaiei adulte i vrstnice,
cu precdere a celor de peste 60 de ani, paralel cu scderea ponderii populaiei tinere.
Creterea populaiei de peste 60 de ani este mai accentuat la populaia de sex feminin.
La data recensmntului, s-au nregistrat n Romnia 310 persoane centenare, din care
228 erau femei.
mbtrnirea demografic era mai accentuat n mediul rural comparativ cu cel urban aproape un sfert din populaia rural depind vrsta de 60 de ani.

5.4.6. Structura populaiei dup starea civil


Conform legislaiei din Romnia, starea civil poate avea mai multe aspecte:
necstorit()
cstorit()
vduv()

divorat()
Noiunea de stare civil se utilizeaz dup vrsta de 15 ani, limita inferioar de vrst
la care este permis cstoria.
Fa de recensmntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor vduve i
divorate; 3,8% din populaie triete n uniune consensual, peste jumtate dintre acetia
regsindu-se n mediu rural.
n cadrul populaiei feminine cstorite, proporia celor care se afl la prima cstorie
este de 93,9%.
Structura populaiei n funcie de diverse caracteristici (sexe, grupe de vrst),
influeneaz starea de sntate a populaiei.
De exemplu, structura pe grupe de vrst i sexe influeneaz morbiditatea i
natalitatea din teritoriu.
Din perspectiva serviciilor de sntate, dotarea acestora variaz n funcie de grupele
de vrst crora li se adreseaz.
De asemenea, anumite grupe de vrst au prioritate n asistena medical: copii, femei
de vrst fertil, populaia aflat n activitate.
Raportul de dependen (proporia ntre populaia adult de 15-19 ani i populaia sub
i peste aceste limite de vrst) influeneaz viaa economic i cea social.
Tendina de cretere a numrului de persoane vrstnice care revin la 1000 de persoane
adulte, genereaz o sarcin social important pentru aduli, care trebuie s asigure
ntreinerea familiilor lor i educarea tinerei generaii. n 2002, la nivelul rii, numrul
vrstnicilor (60 ani i peste) a fost mai mare dect cel al copiilor (0-14) ani, ceea ce arat o
situaie demografic dezechilibrat, n condiiile n care, n viitor, copiii de azi reprezint
adulii de mine, cei care vor reprezenta viitoarele resurse de munc.
Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mbtrnire, reprezentnd numrul de
vrstnici raportat la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 de persoane, comparativ cu
1992, cnd s-au nregistrat 722 persoane.

5.5 Dinamica (micarea) populaiei

Este reprezentat de modificrile care au loc la nivel populaional ntr-un an


calendaristic, ca urmare a evenimentelor demografice: nateri, decese, schimbri ale
domiciliului stabil (imigrri i emigrri).
Este descris o micare (dinamic) natural a populaiei datorat naterilor i deceselor
i o micare (dinamic) migratorie a populaiei rezultat din deplasarea populaiei cu
schimbarea definitiv a domiciliului stabil.

5.5.1 Dinamica (micarea) natural a populaiei


Micarea natural a populaiei este alctuit din dou fenomene demografice cu
caracter contrar:
reproducerea populaiei - determinat de creterea numrului de locuitori;
mortalitatea populaiei - determinat de scderea numrului de locuitori.
ntr-un an calendaristic, n medie, ntr-o populaie intr o generaie datorit naterilor
i, n acelai an, pleac o generaie, datorit deceselor.

5.5.1.1. Reproducerea populaiei


Reproducerea populaiei se refer la componenta pozitiv a micrii naturale a
populaiei i const n creterea numrului de nscui vii.
n sens restrns, prin reproducerea populaiei se nelege natalitatea i fertilitatea.
Exist:
A. fenomene cu influen pozitiv asupra reproducerii populaiei: natalitatea, fertilitatea general i specific pe vrste, fecunditatea, nupialitatea; reproducerea (net i brut).
B. fenomene cu influen negativ asupra reproducerii populaiei: avorturile, divorialitatea, contracepia.

Definiii utilizate n studiul micrii naturale a populaiei


Naterea - evenimentul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad a sarcinii
mai mare de 28 sptmni.

Rangul naterii - reprezint a cta natere, vie sau nu, a mamei este cea n
cauz.
Rangul nscutului - arat al ctelea este nscutul, viu sau mort, n suita celor pe care ia nscut mama respectiv.
Intervalul protogenezic - intervalul care separ cstoria de naterea primului nscut
viu i a crui valoare este de 22-23 luni.
Intervalul intergenezic - perioada medie care separ naterile de rang succesiv; variaz
ntre 3-3,5 ani.
Nscutul viu - este unitatea de observaie utilizat n studiul natalitii, fiind
reprezentat de produsul de concepie expulzat complet din corpul mamei i care, indiferent de
vrsta sarcinii din care provine, prezint un semn de via. Semnele de via sunt reprezentate
de: respiraie, activitatea cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical, chiar dac placenta a fost
sau nu expulzat, iar cordonul ombilical a fost sau nu secionat.
n scopul evitrii unor variaii interpretative, momentul luat n consideraie este cel al
separrii complete de corpul mamei.
Vrsta sarcinii, greutatea nou-nscutului sau alt criteriu sunt ignorate din definiie n
mod deliberat, pentru a evita orice interpretare.
Nscutul mort - evenimentul demografic al dispariiei semnelor de via pentru un
produs de concepie ce provine dintr-o sarcin a crei vrst este mai mare de 28 de
sptmni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este dificil de realizat, se iau drept criterii
suplimentare pentru definirea nscutului mort talia i greutatea (talia mai mare de 35 de cm i
o greutate mai mare de 1000 g).
Nscutul

mort

este

unitatea

purttoare

de

informaii

demografice

pentru

mortinatalitate.
Avortul - absena semnelor de via pentru un produs de concepie ce provine dintr-o
sarcin a crei vrst gestaional este mai mic de 28 de sptmni, are o talie mai mic de
35 de cm i o greutate mai mic de 1000 g. Deoarece vrsta sarcinii nu se poate aprecia cu
precizie prin anamnez, n practic se prefer utilizarea unor criterii uor msurabile (talie i
greutate).

Contingent fertil cuprinde populaia feminin n vrst de 15-49 ani i populaia


masculin n vrst de 18-54 de ani.
n practic, n studiul reproducerii populaiei, se ine cont de populaia feminin de
vrst fertil, 15-49 ani.
Planificarea familial - stabilirea, n mod contient, de ctre un cuplu a numrului de
copii dorii, precum i spaierea n timp a naterilor.

A. Fenomene cu influent pozitiv asupra reproducerii populaiei 5.5.1.1.1.

Natalitatea
Este reprezentat de frecvena nscuilor vii nregistrai ntr-o populaie definit i ntro anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Unitatea purttoare de informaii demografice n studiul natalitii este nscutul viu.
Natalitatea se msoar prin indicele sau rata de natalitate:

nr. nscui vii


Indice (rata) natalitate =--------------------------------1000
nr. de locuitori (1 iulie)
T

7 -

Natalitatea este un indice de intensitate care msoar frecvena fenomenului ntr-o


populaie.
Natalitatea este componenta pozitiv a micrii naturale a populaiei, fiind indicatorul
cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor micrii naturale a populaiei.
Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz uor, dezavantajul major se refer la
faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde populaia de ambele sexe, pentru toate
grupele de vrst, indiferent de starea civil.
Documentele de stare civil nu reflect ntotdeauna, cu maxim exactitate, venirea pe
lume a unui nou cetean al planetei.
Astfel, n anumite zone ale rii, n credina conferirii unei zodii mai fericite, se
ntrzie n mod intenionat zile n ir declararea oficial a unui copil, pe cnd n China, de
exemplu, ziua naterii se calculeaz cu nou luni n urm, n momentul concepiei.

n studiul natalitii, certificatul medical constatator al nscutului viu reprezint


documentul oficial primar al circuitului informaional.
Acesta se completeaz n primele 24 de ore de la producerea naterii de ctre medicul
unitii pe teritoriul creia s-a produs naterea i care a asistat sau constatat naterea.
Acest document se depune n termen de 15 zile la oficiul strii civile al primriei
localitii pe teritoriul creia a avut loc naterea.
Aici, evenimentul se nregistreaz ntr-un registru pentru nscui vii; se completeaz
buletinul statistic de nscut viu i se elibereaz familiei certificatul de natere.
Buletinul statistic de natere se nainteaz la Comisia Judeean de Statistic, de aici
datele fiind trimise la Comisia Naional de Statistic pentru prelucrare, centralizare i
elaborare de indici de natalitate pentru toate judeele rii.

Evoluia natalitii la nivel mondial


Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al natalitii este n
jurul valorii de 50 nscui vii la 1000 de locuitori ntr-un an calendaristic.
Astfel de valori crescute se nregistreaz n ri subdezvoltate economic din Africa:
Niger (53,7%o), Angola (48,4%o); din Asia de Sud i de Sud-est: Laos (41,3%o), Pakistan
(39%o), Irak (38,4%o), Arabia Saudit (35,1%o).
ncepnd din a doua jumtate a secolului al XlX-lea, n urma creterii nivelului de trai,
a industrializrii i urbanizrii, n rile dezvoltate azi economic, mortalitatea a nceput s
scad, antrennd i scderea natalitii. (Tabel 5-2)
Tabel 5-2 Natalitatea n unele ri ale lumii n
perioada 1975-2001
TaraNatalitatea (la 1000 de locuitori)
197519801985199019952001Anglia12,513,513,313,912,912,0Australia
16,915,315,715,414,513,4Austria12,512,011,611,611,59,8Belgia12,212
,711,512,611,610,2Elveia
512,311,311,612,511,910,8Finlanda13,913,112,813,212,911,2Frana
514,114,813,913,512,311,6Germania9,710,09,611,49,58,8

Grecia15,715,411,710,29,99,6Japonia17,213,711,99,99,910,2Olanda13
,012,812,313,312,711,6Panama32,326,826,223,921,721,9Polonia18,91
9,518,214,312,59,7Portugalia19,116,412,811,810,710,6Romnia20,718,
015,813,611,09,8Suedia12,611,711,814,512,811,7Statele Unite ale
Americii14,016,215,716,715,214,4Tunisia36,635,231,325,822,720,1Ung
aria18,413,912,212,111,310,6

Sursa:
Raport
OMS, 2002
Evoluia natalitii n Romnia
n Romnia, evoluia natalitii a fost urmtoarea:
n perioada 1901-1905, nivelul natalitii era de 39,7%o;
n perioada dintre 1930 i cel de-al doilea rzboi mondial, se nregistreaz o scdere a
natalitii: (1935 - 30,1%o; 1940 - 26,0%o).
n perioada celui de-al doilea rzboi mondial, nivelul natalitii scade din cauza
dezorganizrii familiilor, a climatului psihologic de insecuritate i team care exista.
Sfritul rzboiului marcheaz o cretere a natalitii, ajungnd pn la valoarea de
27,6%o n 1949. Liberalizarea avorturilor din 1957 duce la o scdere a natalitii pn
n 1966, cnd se nregistreaz nivelul cel mai sczut al acestui indice - 14,3%o.
n condiiile unei politici pronataliste, prin aplicarea Decretului 770/1966 i a lipsei
mijloacelor contraceptive, se nregistreaz o cretere brusc a nivelului natalitii,
ajungnd n 1967 la 27,4%o.
n 1990, ca urmare a liberalizrii avorturilor i a introducerii metodelor de planificare
familial, se nregistreaz o scdere continu a natalitii, ajungnd n 2000 la un nivel
de 10,4%o, 2001 - 9,8%o (una din cele mai sczute valori ale fenomenului pe timp de
pace). n profil teritorial, judeele din estul rii au o valoare mai mare a natalitii

dect media pe ar, iar judeele din vestul rii o valoare mai mic dect media pe
ar.

5.5.1.1.2. Fertilitatea
Reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii raportat la 1000 de femei
de vrst fertil.
n demografie, vrsta fertil este vrsta cuprins ntre 15-49 ani.
Studiul fertilitii dintr-un an calendaristic (abordare transversal) se msoar prin
urmtorii indicatori:

Rata de fertilitate general

Numr nscui vii

1000

Numr femei 15 - 49 ani n Romnia, pentru 2001, fertilitatea


general a fost de 37,8%o.

Rata de fertilitate specific pe grupe de vrst cincinale a mamei (15-19;


20-24;25-29;........... 45-49 ani) sau decenale. De exemplu, fertilitatea specific
pentru grupa de vrst 25-29 ani se calculeaz astfel:

Numr nscui vii ai mamelor de vrst 25 - 29 ani


---------------------------------------------------------------------1000
Numr femei de vrst fertil 25 - 29 ani
De asemenea, se mai poate calcula o fertilitate specific n funcie de starea civil a
mamei - fertilitate legitim i nelegitim i o fertilitate n funcie de mediul de reedin
(urban, rural).
Nivelul maxim al fertilitii specifice pe grupe de vrst se nregistreaz pentru
grupele de vrst 20-24 ani, 25-29 ani, pentru ca apoi s scad, ajungnd la 0,2 %o pentru
grupa de vrst 45-49 ani.
n Romnia, nivelul fertilitii generale a fost n anul 2001 de 37,8%o. La
recensmntul din 2002, din totalul femeilor de 15-49 ani:

37,8% nu nscuser nici un copil;


49,0% nscuser unul sau doi copii;
restul de 13,2% - 3 copii i mai muli.

5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere


Reprezint numrul mediu de descendeni de sex feminin pe care i-ar nate o femeie
dintr-o generaie de femei de vrst fertil 15-49 ani, n absena mortalitii specifice pe grupe
de vrst.

5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere


Numrul mediu de fetie pe care le-ar aduce pe lume o femeie de vrst fertil 15-49
ani, dintr-o anumit generaie de femei de vrst fertil 15-49 ani, dar a crei generaie a fost
micorat datorit mortalitii specifice pe grupe de vrst.
Pentru a asigura o generaie urmtoare, ar trebui ca fiecare femeie de vrst fertil s
aduc pe lume cel puin o feti (indicele net i brut de reproducere s aib valoare
supraunitar).
n condiiile scderii natalitii, acetia au o valoare subunitar.

5.5.1.1.5. Descendenta final


Reprezentat de numrul de nscui vii ce revin la 1000 de femei de vrst
fertil.
Datele de la recensmntul din 2002 au artat c:
Numrul mediu de nscui vii care reveneau la 1000 de femei de vrst fertil a fost de
1648, comparativ cu 1802 copii la recensmntul din
1992.
Numrul de nscui vii la 100 de femei de vrst fertil este de 1,6 ori mai mare n
mediul rural dect n cel urban.

5.5.1.1.6. Descendenta medie final


Se refer la numrul de nscui vii care revin la o singur femeie de vrst
fertil.

Factorii care influeneaz natalitatea i fertilitatea


1. Factori demografici
ponderea populaiei feminine de vrst fertil n cadrul populaiei totale;
structura populaiei feminine pe grupe de vrst;
nupialitatea - o rat crescut a nupialitii reprezint un factor important n creterea
fertilitii.
divorialitatea;
vrsta la cstorie - fertilitatea are un nivel crescut pentru grupele de vrst tinere. n
Romnia, vrsta medie la cstorie are o tendin de cretere;
structura familiei - nivelul fertilitii este sczut atunci cnd se constat trecerea de la
familia de tip tradiional la cea de tip modern, sau nuclear, modificndu-se astfel
raportul ntre generaii.
mortalitatea infantil i juvenil - cu ct mortalitatea infantil este mai mare, cu att
fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin efectul de nlocuire al copilului
pierdut, asigurndu-se n acest fel un anumit numr de copii supravieuitori, n special
de un anumit sex;

2. Factorii medico-biologici
sterilitatea masculin i feminin (primar i secundar) n cadrul populaiei;
patologia genital;
mortalitatea fetal, cel mai frecvent de cauze genetice.
3. Factorii socio-economici
nivelul de instruire a femeii - creterea nivelului de instruire a femeii duce la scderea
natalitii;
prelungirea perioadei de colarizare (determin amnarea cstoriei);
venitul familiei;

gradul de angajare a femeilor n activiti socio-economice;


omajul, nivelul de angajare a femeilor n viaa socio-economic;
apartenena la o anumit categorie social;
PIB pe locuitor - pe plan internaional, paralel cu creterea venitului naional, scade
nivelul natalitii;
creterea costului implicat de creterea i educarea unui copil;

4. Factorii legislativi
sistemul de alocaie pentru copii;
prevederile Codului Muncii i Codului Familiei;
instituirea i generalizarea sistemelor de asigurri sociale;
programe de protecie adresate mamei i copilului;
politica de planificare familial, precum i legislaia privind avorturile;

5. Factorii subiectivi
metode i mijloace contraceptive (accesibilitatea lor);
motivaii subiective legate de comportamentul demografic;
atitudinea fa de numrul de copii dorii i realizai;

6. Factori locali-tradiionali, regionali


nivelul cultural;
obiceiuri i tradiii;
apartenena la o religie;
5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate)
Fecunditatea reprezint capacitatea femeii de a procrea, iar expresia cantitativ a
fecunditii este reprezentat de:

Numr de sarcini
Numr de femei 15 - 49 ani

1000

Numrul de sarcini = numr nscui vii + numr nscui mori + numr


5

avorturi

5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nupialitate


Numr cstorii looo
Numr de
locuitori
Fenomenul demografic al cstoriilor nregistrate ntr-o populaie dat i ntr-o
anumit perioad de timp
vrsta medie la prima cstorie (anuarul demografic al Romniei) era n
2000 de: 28,9 ani (so) i 25,4 ani (soie).
Datele recensmntului din 18 martie 2002, oferite de Comisia Naional
~

de Statistic, arat:
n cadrul populaiei feminine cstorite, proporia acelora care se afl la prima
cstorie este de 93,9%.
3,8% din populaie triete n uniune consensual, peste jumtate dintre acetia
regsindu-se n mediul rural. Pe grupe de vrst, aproape jumtate au vrste cuprinse
ntre 20-34 ani, majoritatea necstorii.
Fa de recensmntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor vduve i
divorate.
Distribuia populaiei dup aceast caracteristic (starea civil) arat ca n
2002:
- 47,9%
39,7%
3,7%
8,7%

cstorite;

necstorite (~ 40%);
divorate;
vduve.

Aproximativ 65% din populaia cstorit avea vrste cuprinse ntre 25 i 54 ani.

B. Fenomene cu influent negativ asupra reproducerii populaiei 5.5.1.1.9.


Divortialitatea
5

Reprezint frecvena (intensitatea) divorurilor, nregistrate ntr-o populaie definit i


ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic, raportarea fcndu-se la 1 iulie a acelui
an).
Poate fi msurat n dou moduri:

Numr de divorturi
Numr de locuitori la 1 iulie
Numr de divorturi
Numr de cstorii

1000

100

Acest indice variaz foarte mult, n funcie de legislaia unei ri i apartenena


religioas, avnd o influen negativ asupra reproducerii populaiei, ducnd la scderea
natalitii i a fertilitii.
La recensmntul din 2002 s-a constatat c a crescut ponderea persoanelor divorate,
nregistrndu-se, n acelai timp, pentru prima dat, uniunea consensual ca tip de aranjament
marital neconvenional.
Un numr de 828 mii persoane au declarat c triesc n uniune consensual.

5.5.1.1.10. Avorturile
Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia n dou moduri:
Numr de nscuti
vii
Numr
de
Numr de avorturi
1)----------------------------------1000
avorturi

lOOO
2)-------------------------------------------

' Numr de femei 15 - 49 ani

Cea de-a doua formul este mai indicat pentru c reflect mai fidel intensitatea
fenomenului.
Prima formul nu este att de sugestiv pentru c este influenat de natalitate,
fenomen ce variaz de la un an la altul.
La nivel mondial, indicele de frecven a avorturilor depinde de legislaia pronatalist
sau antinatalist a unei ri, de metodele contraceptive aplicate, de metodologia de calcul
aplicat.
n Romnia, datele disponibile subevalueaz fenomenul, ceea ce se cunoate azi
referitor la avorturi, sunt date oferite doar de sectorul public.
Exist un sector privat care ofer serviciul de avort la cerere". Reglementrile care
prevd raportarea de ctre sectorul privat a avorturilor la cerere sau a celor terapeutice; n
acest sens, se observ o subraportare a fenomenului.
Creterea costului avortului n sistemul public, corelat cu scderea accesibilitii
geografice la astfel de servicii, ne face s asistm la o scdere a adresabilitii femeilor, n
special pentru cele care provin din grupuri defavorizate economic.
Avortul la cerere reprezint, la ora actual, principala metod de planificare familial
n Romnia (M. Horga).
n Romnia, n anul 2001, s-au nregistrat 1156,5 avorturi la 1000 nscui vii, raportul
fiind de 1 avort/1 nscut viu.
Judeele n care indicele de frecven a avorturilor este crescut sunt: Ialomia (2864,3
avorturi la 1000 nscui vii); municipiul Bucureti (2626,2 avorturi la 1000 nscui vii); cele
mai sczute valori ale intensitii avorturilor s-au nregistrat n judeul Tulcea (249,1 avorturi
la 1000 nscui vii).
Datele OMS estimeaz c, la nivel mondial, un numr de 50 de milioane de cazuri
sunt reprezentate prin avort ca modalitate de finalizare a unei sarcini
(25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate de persoane
necalificate, punnd n pericol viaa femeilor i crescnd cazurile de decese materne ca urmare
a avortului toxico-septic.

5.5.1.2. Mortalitatea populaiei

Mortalitatea este componenta negativ a micrii naturale a populaiei, reprezentnd


fenomenul demografic al deceselor nregistrate ntr-o populaie dat i un anumit interval de
timp (un an calendaristic).
Unitatea de observare pentru studiul mortalitii este decesul.
Decesul este evenimentul dispariiei definitive a semnelor de via n orice moment
dup constatarea strii de nscut viu.
n categoria morii intr avortul i nscutul mort, care nu sunt concomitent i decese.
Decesul implic, obligatoriu, trecerea prin starea de nscut viu (respiraie, activitatea
cardiac, contracia voluntar a unui muchi chiar dac placenta a fost sau nu expulzat iar
cordonul ombilical a fost sau nu secionat), n timp ce pentru nscutul mort i avort nu exist
semne de via.

Importana studiului mortalitii


indicator de msurare i evaluare a strii de sntate a populaiei;

are implicaii n creterea numeric a populaiei i n structura pe grupe de

vrst a acesteia;

metodele utilizate n msurarea mortalitii permit identificarea problemelor de

sntate, stabilirea prioritilor, a obiectivelor n cadrul programelor de sntate;

studiul mortalitii este utilizat n procesul de planificare sanitar a resurselor;

permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii de sntate;


Documentele purttoare de informaii utilizate n studiul mortalitii
documente medicale - certificatul medical constatator al decesului;
documente statistice - buletinul statistic de deces i certificatul de deces, care sunt
completate de oficiile de stare civil pe baza certificatului medical constatator al
decesului.

Certificatul medical constatator al decesului


Este un act medico-legal, fiind singurul document utilizat pentru obinerea de date
privitoare la cauza morii. Orice greeal voit sau involuntar a medicului care completeaz
cauza morii se poate solda cu sanciuni administrative sau penale.

nregistrarea decesului se face n termen de trei zile de la deces la oficiul strii civile al
primriei pe raza creia s-a produs acesta, termen care cuprinde att ziua n care a decedat
persoana ct i ziua n care se face declararea.
La oficiul strii civile se trece decesul n registrul de decese, se completeaz buletinul
statistic de deces i se elibereaz familiei certificatul de deces i adeverina de nhumare.
Actul de deces se completeaz n dublu exemplar.
n urma prelucrrii i centralizrii datelor la nivelul Direciilor Judeene de Statistic i
a Comisiei Naionale de Statistic, se asigur studiul mortalitii generale la nivel judeean i
naional, elaborndu-se indicatori de mortalitate.
Cea mai important parte a certificatului constatator al decesului este cea care se
refer la cauza morii pe cauze de deces.
Ea trebuie completat corect, conform instruciunilor Ministerului Sntii i
Familiei.
Aceast parte cuprinde:
I. Cauzele propriu-zise ale morii:
a. cauza direct, imediat;
b. cauze antecedente;
c. stare morbid iniial;
II. Alte stri morbide importante
n mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul I.c.", pentru c aceasta
este cauza care se codific i se ia n consideraie la studiul mortalitii pe cauze medicale de
deces.
Nu se trec mai multe cauze de deces la nici o rubric (a,b,c") din partea I" a
certificatului.
Chiar dac exist mai multe cauze de deces, totui medicul trebuie s aleag o singur
cauz (sau o singur nlnuire de cauze) care a determinat decesul sau s in cont de
ponderea mai mare pe care a avut-o o cauz n producerea decesului, respectnd
reglementrile Ministerului Sntii i Familiei.

Atunci cnd cauza decesului este unic i nu exist o nlnuire de fenomene morbide,
se va trece aceast cauz la punctul I.c."- starea morbid, iniial - iar punctele a" i b"
rmn necompletate.
Exemple - c" - sinucidere, nec, omucidere, traumatism imediat mortal.
n cazul n care exist dou sau mai multe cauze de deces i cnd medicul care a tratat
bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu prioritate moartea, se va ghida dup
urmtoarea regul:
se va da prioritate accidentelor imediat mortale (fractur de baz de craniu, omucidere,
sinucidere), chiar i n cazul cnd acestea au fost nsoite de o boal grav (HTA,
cardiopatie ischemic).
urmeaz n ordine descresctoare:
accidentele grave cardiace (infarct miocardic);
boli cerebro-vasculare (hemoragie cerebral);
tumori maligne;
boli transmisibile cu evoluie grav.
dac decesul a survenit dup o intervenie chirurgical - ca, de exemplu, abdomen acut
- se va trece la punctul c" - drept cauz iniial de deces accidentul chirurgical (din
cauza hemoragiei intraoperatorii sau a anesteziei).
simptomele nu reprezint cauz de deces;
pentru accidente, otrviri, traumatisme trebuie specificat n mod clar cauza i natura lor.. Exemplu: fractur de baz de craniu prin
cdere de pe scar
senilitatea, prematuritatea - nu sunt cauze de deces, ci se trec la partea a Il-a a
certificatului;
n anumite situaii (asfixie, otrvire) trebuie precizat dac fenomenul s-a petrecut
accidental sau dac este vorba de sinucidere sau omucidere.
trebuie s existe o concordan ntre cauza decesului, sex i vrst.

Mortalitatea - indicatori de msurare

1. Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general


2. Ratele de mortalitate specific calculate pe:
a. grupe de vrst;
b. mediu de reedin (U/R);
c. stare civil;
d. sexe.
3. Indicatori de structur (mortalitatea proporional);
a. letalitate;
b. fatalitate.
4. Metode de standardizare (corectare) a mortalitii, raportul standardizat
al mortalitii.
5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general
Msoar frecvena (intensitatea) deceselor ntr-o anumit populaie i o perioad
definit de timp (1 an calendaristic).

Numr decese generale


1000
Numr de locuitori la 1 iulie
Indicele de msurare al mortalitii generale are avantajul c este uor de calculat;
dezavantajul este reprezentat de numitor, pentru c nivelul mortalitii este influenat de
structura pe grupe de vrst a populaiei, de distribuia pe sexe,
etc.
Vrsta este cel mai important factor care influeneaz riscul de deces.

5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific pe:


grupe de vrst;
sexe;
mediu de reedin;
cauz medical de deces.

Msoar intensitatea deceselor n subpopulaii bine definite n funcie de un anumit


criteriu (vrst, sex, ras, mediu de reedin), etc.
Cnd se calculeaz mortalitatea specific pe grupe de vrst, sex, ras, nivel socioeconomic, indicatorul respectiv se exprim n promile.
De exemplu, mortalitatea specific pentru grupa de vrst 60-64 ani se calculeaz
astfel:

Numr decese generale pentru grupa de vrst 60 - 64 ani


de persoane de 60 - 64 ani

JQQQ

Numr

Studiul mortalitii specifice pe sexe evideniaz fenomenul de supramortalitate


masculin care se coreleaz cu o supramorbiditate feminin.
Ratele de mortalitate calculate pe cauze medicale de deces reprezint o modalitate
utilizat n aprecierea strii de sntate a populaiei. n acest caz, indicatorul se exprim la
100.000 de locuitori (procentimile).
De exemplu, mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) se calculeaz
astfel:

Numr decese prin BCV

QQ

Numr de locuitori la 1 iulie


ntr-adevr, bolile cardiovasculare reprezint cea mai frecvent cauz de deces, dar nu
ntotdeauna certificatul medical constatator al decesului se completeaz corect, tendina fiind
de a se trece prea uor, ca i cauz de deces pentru acea persoan, o afeciune cardiovascular.
Principalele cauze de mortalitate specific pe cauze medicale, n Romnia, n 2001, au fost
reprezentate de:
Bolile aparatului cardiovascular:

701,6 %000 de locuitori.

Tumori

190,8 %000 de locuitori.

Bolile aparatului digestiv

70,6 %000 de locuitori.

Accidente, traumatisme

63,7 %000 de locuitori.

Bolile aparatului respirator

62,9 %000 de locuitori.

n practica medical, ratele de mortalitate specific se pot calcula utiliznd o


combinaie de mai multe variabile. Atunci cnd n calculul acelui indicator apare, indiferent

de tipul i numrul de variabile utilizate, cauza medical de deces, indicatorul se raporteaz la


100.000 de locuitori. Pentru restul variabilelor, mortalitatea specific se raporteaz la 1000 de
locuitori.
n funcie de cauzele medicale de deces, n literatura de specialitate sunt descrise trei
modele de mortalitate:
primar - specific rilor subdezvoltate;
intermediar - specific rilor aflate n tranziie;
evoluat - specific rilor dezvoltate.
Tipul primar - specific rilor subdezvoltate, unde predomin mortalitatea prin boli
respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde mortalitatea mater-no-infantil este crescut.
Tipul evoluat - specific rilor dezvoltate, cu o mortalitate crescut prin boli
cardiovasculare, neoplazii i accidente.

5.5.1.2.3. Indicatori de structur (mortalitatea proporional) Letalitatea


Este un indicator de structur care msoar ponderea deceselor de un anumit tip din
totalul deceselor. 110
n cadrul indicatorului de structur, ntregul este considerat 100 i se noteaz cu N",
iar n" reprezentnd ponderea prii componente din acel ntreg,
N.
Indicatorul de letalitate se poate calcula pe cauze medicale de deces, pe sexe, pe grupe de
vrst, pe medii de reziden. Se exprim ntotdeauna n procente.
La nivel mondial, n anul 2001, s-au nregistrat 56,5 milioane de decese, ponderea cea
mai mare fiind ntlnit la persoanele de sex masculin, 52,4%, decesele la femei reprezentnd
47,6% din totalul deceselor. Cea mai frecvent cauz de deces au reprezentat-o bolile
cardiovasculare (29,3%), urmate, n ordine descresctoare, de bolile infecto-parazitare
(19,3%), neoplazii (12,6%), accidente, traumatisme (9%).

Fatalitatea
Msoar riscul de deces printr-o anumit boal, din totalul bolnavilor cu acea boal.

Astfel, fatalitatea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel:

Numr decese prin boli cardiovasculare


de bolnavi cu boli cardiovasculare

^Q Q Numr

Datele oferite de literatura de specialitate, referitoare la calculul fatalitii, sunt


rezultatul unor studii efectuate pe cohorte de bolnavi.

5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalitii


5

Metoda standardizrii este utilizat atunci cnd se fac comparaii privind indicatorii de
mortalitate i de morbiditate ce provin din populaii care au o structur pe vrst sau grupe de
vrst diferite.
Pentru evitarea unor influene de acest fel, se utilizeaz mortalitatea standardizat i
raportul standardizat al mortalitii.
Mortalitatea standardizat nu ne arat nivelul fenomenului ci numai compararea lui.
Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic nu sunt indici reali, ci
rezult doar din calcul.

5.5.1.2.5. Sperana de via la natere (durata medie a vieii)


Indicator sintetic al strii de sntate a populaiei, condiionat de o multitudine de
factori:
nivel de trai;
stil de via defavorabil sntii;
alimentaie;
factori sociali i economici (stresul, presiunea moral, insatisfaciile personale);
Sperana de via la natere este reprezentat de numrul mediu de ani pe care i-ar
avea de trit o persoan dintr-o anumit generaie, n condiiile modelului de mortalitate
specific pe grupe de vrst i pentru o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
n Romnia, n intervalul 1999-2001, durata medie a vieii a fost de 71,19
7

ani (67,69 ani pentru brbai i 74,84 ani pentru femei), una dintre cele mai mici valori pentru
rile din Europa.
Cele mai mici valori ale speranei de via la natere se nregistreaz n rile Africii
sud-sahariene (40 ani).
La ora actual, naiunea cu cea mai mare longevitate este Japonia (77,9 ani pentru
brbai i 84,7 ani pentru femei), durata medie a vieii fiind de 83 ani.
n ordine descresctoare, urmeaz Australia i rile din Europa Occidental.
n majoritatea rilor lumii se remarc o longevitate mai mare la femei comparativ cu
brbaii, excepie fcnd Zimbabwe, Bangladesh, Botswana.
La nivel european, valori crescute pentru durata medie a vieii ntlnim n (sursa OMS
2001):
Italia - 79 ani;
Austria - 78 ani;
Malta - 77 ani.

Valori sczute pentru durata medie a vieii:


Rusia - 66 ani;
Republica Moldova - 67 ani;
Ucraina - 68 ani.

Durata medie a vieii - valori crescute pentru femei:


Austria - 81 ani;
Slovenia - 79 ani;
Grecia - 75 ani;
Ucraina - 73 ani.

Evoluia mortalitii generale la nivel mondial


La nivel mondial, pentru anul 2001, mortalitatea a fost de 9 decese la 1000 de
locuitori.

n rile dezvoltate economic, mortalitatea general a fost de 10 decese la 1000 de


locuitori, valoare explicat prin mbtrnirea demografic, adic prin creterea speranei de
via la natere i deci, implicit, prin creterea ponderii populaiei vrstnice.
n rile n curs de dezvoltare, mortalitatea general este de 8 decese la 1000 de
locuitori.
Valori mari ale mortalitii generale se nregistreaz n Africa (peste 20 de decese la
1000 de locuitori).
Valori mici ale mortalitii generale se nregistreaz n Australia (6,8 decese la 1000
de locuitori), Panama (5,1%o), Singapore (4,8%o), Tunisia (5,1%o).
La nivel european, mortalitatea general este de 11%o, cu valori diferite n Europa
Central i de Est, unde se nregistreaz o mortalitate general de 14 %o, iar n Europa de Vest
i cea de Nord, mortalitate general este de 10%o.
Mortalitatea este un fenomen influenat de dezvoltarea economic i social a unei ri.
Dezvoltarea economico-social duce la scderea mortalitii prin creterea speranei de
via la natere i, implicit, crete calitatea vieii.
5.5.1.2.6. Mortalitatea general n Romnia
Mortalitatea general reprezint elementul cu cea mai mare stabilitate al micrii
naturale a populaiei i care reacioneaz la mbuntirea condiiilor de via ale unei
populaii.
n ultimii 50 de ani, evoluia mortalitii generale a populaiei din ara noastr a fost
urmtoarea:
dup o tendin de scdere de la 21,1 decese la 1000 de locuitori n 1932, cnd se
nregistreaz valoarea maxim a mortalitii, probabil datorit crizei economice din
anii 1929-1933, se ajunge la 8,1%o n anul 1964, cel mai sczut nivel din istoria
natural a fenomenului.
dup 1985, asistm la o cretere continu a mortalitii generale, fapt explicat, n parte,
prin mbtrnirea demografic a populaiei Romniei.
n anul 2001, mortalitatea general a fost de 11,6%o.

n profil teritorial, exist judee care nregistreaz indici de mortalitate general a cror
valoare este mai mare dect media pe ar, cum ar fi: Tulcea (15,9 %o); Giurgiu
(15,7%o).
o valoare mai mic dect media pe ar se nregistreaz n: Braov (9,2 %o), Iai (9,9%o),
Constana (10,1%o), Bucureti (10,3%o).

5.5.1.2.7. Mortalitatea matern


Este fenomenul demografic al deceselor materne produse din cauza complicaiilor
sarcinii, naterii i lehuziei (42 de zile de la terminarea acesteia), raportat la 1000 sau la
100.000 de nscui vii.

Numr de decese materne


1000
Numr de nscui vii la 1 iulie
Organizaia Mondial a Sntii nu consider drept mortalitate matern decesul
matern neobstetrical, care rezult din cauze accidentale i care nu au legtur cu
supravegherea medical a gravidei, parturientei sau lehuzei (de exemplu, otrviri sinucideri,
accidente de circulaie, accidente de munc).
Decesele materne pot fi de cauze obstetricale directe, ca rezultat al complicaiilor
obstetricale (ale sarcinii, naterii i lehuziei) sau al tratamentelor i interveniilor incorect
aplicate.
Decesele materne de cauze obstetricale indirecte nu au cauz obstetri-cal, rezultnd
dintr-o boal preexistent sarcinii sau care a aprut n cursul sarcinii, agravat de modificrile
fiziologice induse de sarcin.
Statisticile OMS arat c, n lume, mor anual aproximativ o jumtate de milion de
femei prin complicaii ale sarcinii, naterii i lehuziei, majoritatea deceselor fiind nregistrate
n rile slab dezvoltate i n rile n curs de dezvoltare, unde cele mai frecvente cauze de
deces matern o constituie hemoragiile i infeciile puerperale.
n ri cu standard de via ridicat, se nregistreaz valori sczute ale mortalitii
materne.

Unii autori arat c exist subraportri ale fenomenului chiar dac decesele materne
sunt corect nregistrate, motivul fiind clasificarea acestora drept o alt cauz de deces.
La nivel mondial, n anul 2000, au fost nregistrate aproximativ 500.000 de decese
materne, ponderea cea mai mare fiind nregistrat n Africa (41%), ri n care numrul
deceselor post-abortum este mare. Frecvena mortalitii materne este mult crescut n rile
care au o legislaie restrictiv referitoare la ntreruperea legal a sarcinilor. Cu toate c
mortalitatea matern a sczut n Romnia, dup 1990, de aproximativ 8 ori prin legalizarea
avortului i introducerea metodelor contraceptive, numrul deceselor materne rmne n
continuare crescut, comparativ cu cel al rilor europene cu standard de via ridicat. Astfel,
mortalitatea matern a fost n 2000 de 0,32%o, n 2001 de 0,34%o, cele mai multe decese
producndu-se prin avort i risc obstetrical (hemoragii, hipertensiune arterial indus de
sarcin, sindrom infecios).
Asistena medical de specialitate n domeniul sntii femeii ar putea fi mbuntit,
dar nu rezolvat n totalitate doar de reeaua sanitar.
n ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin:
lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu);
lipsa urmririi active a gravidei;
temporizarea interveniei din cauza absenei unei echipe de gard complete, format
din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie.
internarea n spitale fr competen care ine de dotare, de transport, de echipa de
gard.
Ca prioriti ale sistemului sanitar n acordarea de servicii medicale n domeniul
sntii femeii, amintim:
educaia general a populaiei pentru o via sntoas;
integrarea furnizrii serviciilor de sntate a reproducerii n asistena primar;
identificarea i urmrirea gravidelor, indiferent de statutul de asigurat;
regionalizarea asistenei obstetricale i neonatale;
creterea eficienei rspunsului la urgene, mai ales pentru zonele rurale;
mbuntirea infrastructurii locale, n domeniul comunicaiilor i a transportului de
urgen;

pregtirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru situaiile de urgen


obstetrical;
supravegherea strii de sntate a populaiei din zonele rurale n care nu exist medic,
din zonele greu accesibile din cauza particularitilor geografice sau cu condiii grele
de munc;
crearea unei reele de asisten medical comunitar pentru a interveni n
mbuntirea strii de sntate a grupurilor defavorizate (mam, copil), n special n
zonele rurale neacoperite de medicul de familie. 5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil
Este definit ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate n populaia de
nscui vii ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Datorit faptului c studiaz decesele 0-1 an, poate fi tratat ca un aspect particular al
mortalitii specifice pe grupe de vrst. Mortalitatea infantil este un indicator sensibil al
strii de sntate a populaiei, fiind influenat de factori sociali, economici, de mediu i de
factori care in de sistemul de servicii de sntate. Estimri fcute n Romnia n ultimii ani,
arat c probabilitatea de deces n primul an de via este aproximativ egal cu riscul de deces
pentru populaia n vrst de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de populaia vrstnic, unde
mortalitatea este mai greu de influenat, asupra mortalitii infantile se poate interveni mult
mai eficient.
Unitatea statistic de observare este decesul 0-1 an. Documentele
purttoare de informaii sunt reprezentate de:
certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an;
fiele decesului 0-1 an.

Mortalitatea infantil - indicatori de msurare


Se poate realiza ntr-o manier transversal, adic studiind mortalitatea infantil dintrun an calendaristic sau ntr-o manier longitudinal - cnd studiul mortalitii infantile se face
pe o generaie de nscui vii.
Cea mai frecvent modalitate de abordare a studiului mortalitii infantile este cea
transversal (studiul mortalitii infantile ntr-un an calendaristic) cu urmtorii indicatori:
1. rata de mortalitate infantil;

2. rata de mortalitate infantil calculat pe:


-

sexe;

pe medii de reedin (U/R), cu valori crescute n rural;


pe grupe de vrst (n funcie de vrsta de deces); pe
cauze medicale de deces;

1. Rata de mortalitate infantil (msoar frecvena deceselor 0-1 an ntr-un an


calendaristic)

Numr decese 0 - 1 an
1000
Numr de nscui vii la 1 iulie
Avantajul calculului acestei rate este reprezentat de simplitatea calculului.
Dezavantajul - rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an calendaristic provin
din nscui vii care aparin a dou generaii diferite, astfel, n condiiile n care numrul de
nscui vii variaz de la un an calendaristic la altul, rata
5

calculat nu mai corespunde realitii, ea subestimnd sau supraestimnd intensitatea


fenomenului (n aceste condiii, se recomand ratele corectate de mortalitate infantil; datele
se introduc ntr-un grafic Lexis ce arat proveniena deceselor 0,1 an dintr-un an
calendaristic).

2. Rata de mortalitate infantil calculat pe:


a. sexe - msoar frecvena deceselor 0-1 an n subpopulaia de nscui vii
de sex masculin sau feminin; se descrie o supramortalitate masculin i pentru
acest segment de vrst.
b. grupe de vrst - (n funcie de vrsta la deces)

A. Rata de mortalitate neonatal:

Numr decese 0 - 2 7 zile ^00 Numr


de nscui vii
care cuprinde dou perioade:

1. rata de mortalitate neonatal precoce: Numr

decese 0 - 6 zile
1OOO
Numr de nscui vii
2. rata de mortalitate neonatal tardiv: Numr

decese 7 - 2 7 zile
1000
Numr de nscui vii
B. Rata de mortalitate postneonatal:

Numr decese 28 - 364 zile


Numr de nscui vii

JQQQ

Justificarea acestor indicatori const n variabilitatea riscului de deces al copilului sub


un an, n funcie de grupa de vrst, precum i de cea a cauzelor care determin producerea
decesului la diferite vrste n intervalul 0-1 an.
Astfel, perioada neonatal este dominat de o cauzalitate endogen: afeciuni
respiratorii, digestive, cardiovasculare, congenitale, prematuritate.
Pentru mortalitatea neonatal precoce, cauzele de deces sunt: hipoxie, anoxie,
malformaii congenitale, prematuritate, leziuni obstetricale.
Mortalitatea postneonatal este dominat de o cauzalitate exogen: afeciuni
respiratorii, boli infecioase, accidente n mediul casnic, boli digestive, boli ale sistemului
nervos central, boli ale organelor de sim.
n Romnia, majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se produc dup prima lun de
via, cea mai frecvent cauz reprezentnd-o afeciunile respiratorii, accidente n mediul
casnic, multe decese producndu-se la domiciliu.
Pentru ri al cror standard de via este ridicat, majoritatea deceselor sub un an se
produc n prima lun de via, avnd drept cauz anomaliile congenitale.

C. Rata de mortalitate perinatal:

Numr nscui mori + numr decese Q - 6 zile


Numr de nscui vii

1000

D. Mortalitatea infantil pe cauze medicale de deces:

Numr decese Q -1 an de cauz X


Numr de nscui vii din acea perioad
Cele mai frecvente cauze pentru anul 2000 sunt reprezentate de bolile respiratorii,
cauze perinatale, malformaii congenitale, boli infecto-parazitare.
De asemenea, se poate calcula letalitatea (indice de structur) pe cauze medicale de
deces i grupe de vrst.

Factorii de risc ai mortalitii infantile


Mortalitatea infantil este un indicator demografic cu determinism pluri-factorial, care
ofer date privitoare la standardul de via al unei societi. Pentru a scdea mortalitatea
infantil ntr-un teritoriu, este necesar s fie identificai principalii factori de risc.

Acetia se clasific n:
1) Factori endogeni care in de mam
vrsta mamei (sub 19 ani i peste 35 ani);
paritatea (risc crescut pentru primul nou-nscut);
avorturi n antecedente;
caracteristicile fizice ale mamei care se refer la talie i greutate (talia mai mic
de 150 cm, greutatea mai mic de 45 de kg);
patologie general: diabet, boli cardiovasculare, tuberculoz, afeciuni
respiratorii n primul trimestru de sarcin;
patologie obstetrical - toxemia gravidic;
accidente n timpul naterii - placenta praevia.

2) Factori endogeni care in de copil


sexul masculin;
rangul nscutului;
greutatea mic la natere;
vrsta (primul trimestru)

handicapuri biologice: malnutriia protein-caloric, anemie, malnu-triie,


rahitism, malformaii congenitale, indice APGAR mic la natere, infecii.

3) Factori exogeni
intoxicaii;
accidente;
factori de mediu;
asistena medical adresat mamei i copilului.

4) Factorii care in de familie


familia dezorganizat;
familia cu domiciliu instabil;
starea civil a mamei (mama necstorit);
alimentaia incorect (calitate, cantitate);
venitul familiei;
condiii de locuit necorespunztoare (locuin insalubr);
nivelul de educaie sczut al mamei;
promiscuitate;
vagabondajul;
existena de bolnavi cronici n familie;
familia n primul an de csnicie datorit experienei sczute n a crete un copil.

5) Factori demografici
planificarea familial (mortalitate infantil crescut pentru copiii care nu sunt dorii);
variaii n evoluia natalitii i a fecunditii.

6) Factori economico-sociali i de mediu


Se consider c n modelul de mortalitate, serviciile de sntate intervin
cu o pondere de 10%.

Mortalitatea infantil n Romnia


Pn n 1947, nivelul mortalitii infantile n Romnia avea valori foarte mari - 200
decese 0-1 an la 1000 de nscui vii. Urmeaz o perioad de scdere, pentru ca n 1965 s
ajung la cel mai sczut nivel de pn atunci (44,1%o).
Datorit legislaiei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1965, se nregistreaz dup
aceast dat o cretere a mortalitii infantile, corelat i cu o cretere a natalitii.
ncepnd cu 1970, cnd valoarea a fost de 49,4%o, n evoluia ratei de mortalitate
infantil se nregistreaz o tendin de scdere pentru a ajunge, n 1990, la 26,9 %o. Tendina
de scdere a continuat i dup 1990, pentru a ajunge n 2001 la un nivel de 18,4 %o, nivel care
situeaz Romnia pe unul din ultimele locuri din Europa.
n profil teritorial, valori mari ale mortalitii infantile s-au nregistrat n judeele:
Ialomia (29,5%o), Botoani (27,4%o) i Iai (25,5%o).
Valori ale mortalitii infantile mai mici dect media pe ar s-au nregistrat n
judeele: Harghita (12,7%o), Vlcea (11,8%o), Cluj (11,1%o).
n timp ce, n Romnia, majoritatea deceselor se produc dup prima lun de via,
avnd drept cauz de deces afeciunile respiratorii, accidentele n mediul casnic, cauzele
perinatale, pentru ri cu standard ridicat de via, majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se
produc n prima lun de via, cauza cea mai frecvent reprezentnd-o malformaiile
congenitale.

5.5.1.2.9. Mortinatalitatea
Este proporia nscuilor mori raportat la totalul de nscui vii + nscui
mori.

Numr nscui mori


1QQQ
Numr de nscui vii + nscui mori
Unitatea de observare este nscutul mort, care este definit ca fiind reprezentat de
absena semnelor de via pentru un produs de concepie ce provine dintr-o sarcin a crei
vrst este mai mare de 28 sptmni, are o talie mai mare de 35cm i o greutate mai mare de
1000g.

n Romnia, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 1000 de nscui vii + mori.


(2001)
n profil teritorial, valori mari de mortinatalitate s-au nregistrat n judeele: Satu Mare
(10,1%o), Mehedini (10,1%o), Neam (9,4%o).
Valori mici ale mortinatalitii s-au nregistrat n judeele Brila (1,5%o), Dolj (1,4%o).

5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copilrii)


Decesele 1-4 ani sunt nregistrate de ctre indicatorul demografic numit mortalitatea
1-4 ani" sau mortalitatea primei copilrii" i nu sunt incluse n indicatorul de mortalitate
general.
Mortalitatea 1-4 ani se calculeaz conform formulei:

Numr de decese 1 - 4 ani


Numr de copii 1 - 4 ani

JQQQ

Este un indicator de evaluare a strii de sntate a unei populaii.


n rile cu un nivel sczut al strii de sntate, se nregistreaz valori crescute pentru
acest segment populaional.
Astfel, n Romnia, perioada 1990-2001 se caracterizeaz printr-o tendin de scdere
pentru aceast grup de vrst - 1990 (2,4%o), 2001 (0,8%o) - valoare considerat ridicat
pentru o ar european, situndu-ne pe locul patru n sens negativ n Europa, dup Austria
(0,29%o), Grecia (0,30%o), Spania (0,31%o).
Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, n rile unde se
nregistreaz o mortalitate sczut a primei copilrii, o reprezint accidentele, anomaliile
congenitale i tumorile. n rile unde mortalitatea primei copilrii este crescut, drept cauze
de deces sunt citate afeciunile respiratorii i accidentele.
n Romnia anului 2001, cele mai frecvente cauze de deces pentru grupa 1-4 ani au
fost reprezentate de: accidente, leziunile traumatice, bolile aparatului respirator, anomalii
congenitale, boli ale sistemului nervos, tumori, nregistrndu-se o pondere crescut a
deceselor 1-4 ani la copiii de sex masculin din mediul rural, aproximativ 44% din decese
producndu-se la domiciliu.

Slaba pregtire pentru meseria de printe, lipsa unei preocupri serioase din partea
familiilor pentru sntatea propriilor copii, i nu lipsa de timp este cauza nesupravegherii
acestor copii, cum s-ar prea i, implicit, de producere a deceselor pentru acest segment
populaional vulnerabil.
5.5.2 Dinamica (micarea) migratorie a populaiei
Prin micare migratorie a populaiei se nelege mobilitatea spaial i geografic a
populaiei care este nsoit de schimbarea definitiv a domiciliului stabil ntre dou uniti
administrativ-teritoriale bine definite.
Exist o migrare extern (internaional) - ce const n schimbarea domiciliului stabil
ntre dou ri - i o migrare intern - ce const n schimbri definitive de domiciliu realizate
n cadrul aceleiai ri.
Cea mai frecvent modalitate de migrare intern este cea de la sat la ora (din mediul
rural n mediul urban).
Micarea migratorie a populaiei const n dou fenomene cu caracter contrar:
imigrarea i emigrarea.

Indicele de imigrare

Numr de locuitori sosii definitiv ntr - un an


Numr de locuitori la 1 iulie

1000

Const n stabilirea definitiv a unei persoane ntr-o anumit unitate ad-ministrativteritorial.


Indicele de emigrare

Numr de locuitori plecai definitiv ntr - un an


Numr de locuitori la 1 iulie

QQQ

Sporul (deficitul) migrator = Imigrare %o - Emigrare %o

Sporul migrator are o valoare pozitiv atunci cnd imigrarea este mai mare

dect emigrarea.

Sporul migrator are o valoare negativ atunci cnd imigrarea este mai mic

dect emigrarea.

Sporul (deficitul) total al populaiei este sporul (deficitul) natural sporul

(deficitul) migrator al populaiei.

Cnd mortalitatea este mai mare dect natalitatea, ntlnim un deficit de

populaie.

Cnd mortalitatea este mai mic dect natalitatea, ntlnim un spor de po-

pulaie.
Micarea migratorie prezint consecine asupra strii de sntate a populaiei prin
modificrile care apar, legate de stilul de via, comportamentul demografic, modificarea
structurii familiei, a raporturilor dintre generaii, etc.
n Romnia, dup revoluie, s-au nregistrat numeroase emigrri spre statele lumii
puternic dezvoltate, oferind un standard de via ridicat (aproximativ 100.000 de persoane n
1990).
De asemenea, n Romnia au imigrat persoane provenite, n majoritatea lor, din
Orientul Apropiat.
n Romnia, deficitul total de populaiei n 2000 era de -0,9%o, nregistrndu-se n
profil teritorial un deficit n 27 de judee al rii, cum ar fi:
Teleorman -6,6%o;
Giurgiu
Arad
Dolj
Vrancea

-4,9%0;
-4,0%0;
-2,4%0;
-3,9%o.
n judeele din estul rii se remarc un spor natural al populaiei, tot aici

SNTATE PUBLICIMANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

nregistrndu-se i o natalitate crescut:


Iai

1,5%0;

Suceava

2,4%o;

Vaslui

0,5%o;

Bacu

1,2%o ;

Bistria-Nsud

1,9%o.

La nivel mondial, deficit de populaiei se ntlnete n Bulgaria (-0,9%o); spor


populaional fiind n:
Rusia

+0,2%o;

China

+1,0%0;

Japonia

+0,3%o;

Israel

+3,0%0;

Austria

+0,4%0;

Italia

+0,1%o.

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 6
EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROMOVAREA SNTII.
MARKETINGUL SOCIAL - MODEL DE PROMOVARE A
SNTII

6.1. Educaia pentru sntate: definiie, scopuri


Educaia pentru sntate reprezint sistemul alctuit din urmtoarele elemente:
contiina strii de sntate;
procesul de predare i de nvare;
participare.
n obiectivele programului lansat de ctre Organizaia Mondial a Sntii, Sntate
pentru toi", educaia pentru sntate ocup un loc important, fiind prima component a
ngrijirilor primare de sntate i a preveniei.
Noiunea de educaie pentru sntate difer de cea de educaie sanitar, care se refer
la nsuirea i aplicarea regulilor de igien personal.
Educaia pentru sntate are urmtoarele scopuri:
ridicarea nivelului de cunotine medicale n rndul populaiei, domeniile principale
fiind cele de sanogenez, protecia mediului i prevenirea mbolnvirilor;
formarea i dezvoltarea n populaie a unor deprinderi corecte, care s promoveze
sntatea;
crearea unei poziii active fa de sntatea individual i fa de problemele pe care le
ridic sntatea public, n scopul implicrii active a populaiei n promovarea
sntii.
Educaia pentru sntate reprezint o modalitate de mbuntire a calitii vieii, fiind,
n acelai timp, o alternativ pentru sntate a populaiei oferit acesteia n scopul adoptrii, n

123

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

anumite condiii, a unui anumit tip de comportament care s influeneze stilul de via i,
implicit, s mbunteasc starea de sntate.
Conceptul de cultur sanitar face parte din cel de cultur general i
include o serie de componente reprezentate de: cunotine, opinii, interese, atitudini;
deprinderi, obinuine, comportamente i contiina; obiceiuri i tradiii; prejudeci i
superstiii, concepiile i practicile populaiei n domeniul sntii.
5

Elementul fundamental al educaiei pentru sntate l reprezint comunicarea, n care


latura cognitiv, motivaional i formativ joac un rol important.

6.1.1. Latura cognitiv a educaiei pentru sntate


Const n comunicarea i nsuirea de cunotine noi; domeniul cognitiv nseamn a
ti", ns gradul de informare a populaiei, cunotinele care se refer la starea de sntate,
chiar dac sunt doar asimilate, nu induc automat obinuine i comportamente noi, cu
influen pozitiv asupra strii de sntate a indivizilor.
ns, nici formarea unui anumit tip de comportament nu se poate realiza dac nu sunt
cunotine, adic fr existena, n prealabil, a unei informri corecte a populaiei.
ntre cunotinele dobndite i obinuine, exist o relaie direct, n sensul c cei care
sunt bine informai adopt un comportament care este favorabil sntii.
Totodat, numai cunotinele singure, prin ele nsele, nu reprezint o motivaie
suficient de important pentru a produce modificri n comportamentul individului, dect
atunci cnd sunt n conformitate cu nevoile i interesele de
grup.
Noile idei n problemele de sntate sunt acceptate de populaie numai dac corespund
intereselor acesteia i modului de a gndi sau a tri.
n recepionarea mesajelor cu caracter educativ sanitar, obstacolul frecvent ntlnit este
cel de conformism social, care, uneori, are o influen mai ma7

124

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

re comparativ cu responsabilitatea individual; astfel, exist situaii cnd unele preri greite,
chiar dac nu sunt mprtite personal de anumii oameni, sunt, totui, nsuite de acetia
pentru c reprezint opinia majoritii.
n probleme de sntate, simpla informare nu numai c nu reuete s produc un
comportament adecvat, dar sunt situaii cnd poate duce la un comportament cu totul opus.
De exemplu, pentru un anumit segment populaional, cum ar fi cel al adolescenilor,
interdicia poate produce curiozitate din partea lor, ducnd n acest fel la o omitere
intenionat a ceea ce s-a recomandat.
n general, orice cunotin care este comunicat ntr-un mod inadecvat, acioneaz ca
un contra-motiv al comportamentului pe care, de fapt, ar trebui s-l influeneze.
n anumite probleme de sntate, exist situaia cnd unii nu doresc s acioneze n
favoarea sntii lor, cu toate c sunt bine informai referitor la pericolul producerii
mbolnvirilor prin nerespectarea sfaturilor i recomandrilor. Acest lucru se produce datorit
motivaiilor de ordin subiectiv, a rutinei obiceiurilor, pentru c, n probleme de sntate, a
ti" nu presupune ntotdeauna a face".

6.1.2. Latura motivaional (psihologic) a educaiei pentru sntate


Se refer la a convinge populaia privind necesitatea respectrii msurilor de prevenie
i combatere a bolilor, promovnd n populaie un stil de via sanogen.
Ceea ce un individ consider c este valoros" reprezint un criteriu mult mai puternic
n dirijarea atitudinilor i comportamentului su dect informarea n sine. Aceste valori sunt
culese de la familie, din grupul cruia i aparine i cu care dorete s se identifice.
Dac aceste valori sunt asemntoare cu obiectivele aciunilor educativ-sanitare i nu
reprezint false valori care contravin intereselor reale ale individului, ele contribuie la
nsuirea i aplicarea regulilor de promovare a sntii.
Crearea unei opinii colective favorabile n probleme de sntate reprezint o modalitate
practic pentru ca fiecare membru al grupului s-i nsueasc cunotine de sanogenez.
opinia este ceea ce se consider sau se crede c este adevrat, adic aprecierea comun,
generalizat de ctre oameni a diferitelor probleme concrete de via, de sntate, economice,
125

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

politice, etc. Opinia are un rol important n determinarea comportamentului sanogen al


populaiei.
Atitudinea, spre deosebire de opinie, reprezint o dispoziie dobndit sau nvat,
orientat spre aciune.
Dispoziia spre aciune poate fi de aprobare sau de respingere, modificndu-se sub
influena unor condiii sociale n care educaia ocup un rol important.
Cercetrile referitoare la educaia pentru sntate arat c atitudinile n materie de
sntate se testeaz prin opiniile i cunotinele dobndite.
ns, a transmite cunotinele corecte nu implic, neaprat, i modificarea atitudinilor
respective, dect atunci cnd informarea clarific o situaie fa de care persoana respectiv nu
are o interpretare clar.
De exemplu, la elevi, atitudinile se modific att prin nsuirea unor cunotine noi, ct
i sub influena exemplului pe care l are coala, familia i anturajul.
n educaia pentru sntate, pentru a forma atitudini igienice este necesar identificarea
cu modelele pe care le transmite coala, familia, anturajul, comunitatea.
Atitudinea are o component intelectual i una afectiv.
Atitudinile, ns, nu pot fi msurate i evaluate ca i cunotinele, neexistnd o
delimitare net. De aceea, n cercetrile referitoare la educaia pentru sntate,
atitudinile se testeaz prin opiniile i cunotinele dobndite de populaie.

6.1.3. Latura formativ (comportamental) a educaiei pentru sntate


Comportamentul sanogen reprezint elementul cel mai discutat al educaiei pentru
sntate, sub aspectul modalitilor de influenare. Pentru individ, comportamentul este un
sistem de aciune, care capt o anumit apreciere moral, reprezentnd maniera de a fi i a
aciona a omului.
La baza obinuinelor stau deprinderile, ns elaborarea acestora nu este deloc uoar,
mai ales la vrst adult. De aceea, formarea comportamentului, a obinuinelor igienice
trebuie nceput nc din copilrie.

126

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

n nsuirea cunotinelor privind sntatea, un rol important l are motivaia. Motivaia


de a aplica regulile de igien n scopul aprrii sntii trebuie evitat pentru c tineretul,
simindu-se n plintatea forelor sale, este puin dispus s adopte deprinderi sanogenice
pentru un scop ndeprtat ca cel al pstrrii strii de sntate. ns, noiunea de sntate ca
mijloc de a realiza anumite dorine este neleas de tineri, dnd rezultate pozitive.
De exemplu, tinerii asociaz problema sntii cu concepte cum ar fi performanele
sportive sau capacitatea intelectual. De aceea, n educaia pentru sntate a tinerilor nu
trebuie s se vorbeasc n exces despre boli sau noiuni de anatomie i fiziologie care s fie
complexe, pentru c acestea pot scdea interesul. Referirile ce se fac la modul de prevenire a
mbolnvirilor trebuie s apeleze la dorina copiilor de a fi puternici, api pentru activitatea
colar sau extracola-r, n aa fel nct s-i determine s-i nsueasc cunotinele i s-i
formeze obinuinele necesare. Unele obiceiuri nesanogenice au o anumit semnificaie n
sistemul de gndire i n scara valoric a individului, raportate la modelele socio-economice
concrete.
De exemplu, obiceiul fumatului la tineri este raportat cel mai frecvent la modele care
provin din mediul nconjurtor i numai prin modificarea opiniilor, concepiilor i atitudinilor
ntregului grup se poate realiza adoptarea, de ctre individ, a unor obiceiuri sanogene devenite
valori noi.
Materializarea" comportamentului are loc atunci cnd se aplic cunotinele i
atitudinile la o situaie concret de via. Astfel se poate vorbi despre comportamente
observabile, de exemplu cele din mediul colar, dar i despre comportament neobservabile,
care nu pot fi urmrite dect prin investigaii speciale (de exemplu, comportamentul sexual).

6.1.4. Metodele (mijloacele) educaiei pentru sntate


Metodele educativ-sanitare se refer la modalitile n care mesajul este transmis de la
emitor (comunicator) la receptor.
Metodele educaiei pentru sntate se clasific n funcie de trei criterii:
criteriul adresabilitii;
criteriul cilor de transmitere;
127

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

criteriul relaiei emitor-receptor.


6.1.4.1. Criteriul adresabilitii
n funcie de acest criteriu se disting:
1) mijloace individuale: sfatul medicului, sfatul genetic, consilierea;
2) mijloace de grup: instructajul, lecia, convorbirea de grup;
1) mijloace de larg informare: conferina, filmul, emisiunile radio-TV,
tipriturile.

Mijloacele individuale
Se adreseaz att persoanelor sntoase ct i celor bolnave, consilierea pe anumite
probleme, sfatul genetic reprezentnd un astfel de exemple.

Mijloacele de grup
Se pot realiza cu un grup omogen n raport cu pregtirea general, cum ar fi, de
exemplu, colarii, sau cu un grup omogen n raport cu interesul fa de
subiect - bolnavi cu o anumit boal.
Educatorul este cel care dialogheaz cu participanii sau participanii dialogheaz ntre
ei.
Pentru a se realiza un climat de ncredere ntre educator (lider) i grup, trebuie
respectate o serie de cerine:
grupul trebuie s fie ct mai omogen, de preferat sub 15 persoane;

discuiile se vor desfura acolo unde oamenii se simt bine, fr a exista riscul

de a fi ntrerupi;
ntrebrile s fie deschise, stimulnd discuia;

chiar dac punctele de vedere sunt diferite, este recomandat s se respecte

opinia fiecruia;
s se ncurajeze punerea de ntrebri;
acolo unde este cazul, discuiile trebuie s aib un caracter confidenial.

128

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

6.1.4.2. Criteriul cilor de transmitere


n funcie de acest criteriu, mijloacele se mpart n:
1. Mijloace auditive (verbale sau orale)
convorbirea individual;
convorbirea de grup, conferina, radioemisiunea, lecia, linia telefonic
(serviciul de hot-line).
2. Mijloace vizuale n care:
cu rol dominant textul: timbre, lozinca, broura, teletextul, formele beletristice,
pliantele, foi volante, articole, reportaje n pres, folii-retroproiector;
cu rol dominant imaginea: afiul, harta, posterul, diapozitivul, pliantul,
fotografii, expoziia, cinematograful, internetul.
3. Mijloace audiovizuale:
filmul, emisiunea TV ,teatrul, demonstraia practic, casete video, seriale
artistice TV.
Mijloacele verbale sunt cele mai rspndite i mai accesibile mijloace ale educaiei
pentru sntate; sunt ieftine, utilizate n toate situaiile i nu necesit un buget special.
n funcie de reacia auditoriului, metoda verbal permite modificarea coninutului
temei respective. Educatorul are posibilitatea s sesizeze manifestrile asculttorului
(plictiseala, nenelegerea problemei, etc.) i s-i modifice coninutul expunerii, intonaia,
vocabularul utilizat, n funcie de situaie.
Metoda verbal are i o serie de inconveniente, i anume contactul lectorului cu
auditoriul rmne limitat doar pe durata expunerii, pe cnd o brour, de exemplu, poate fi
recitit de cte ori este nevoie.
Mijloacele scrise i tiprite reprezint literatura educativ-sanitar i sunt mijloace
(metode) ale educaiei pentru sntate frecvent utilizate; reprezint, de asemenea, un mijloc de
informare dintre cele mai comode.
Adresabilitatea i accesibilitatea sunt cele mai importante criterii care stau la baza
elaborrii materialelor educativ-sanitare i care, n raport cu preocuprile diferitelor grupe de
cititori, determin eficiena i eficacitatea mijloacelor educative de acest tip.
129

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

Mijloacele scrise sau tiprite au o accesibilitate mai mare atunci cnd limbajul utilizat
este adecvat.

Mijloacele vizuale transmit cel mai bine mesajul, mai ales atunci cnd se adreseaz unui
segment populaional cu grad sczut de colarizare. Pentru a transmite mesajul ct mai uor,
acestea trebuie:
s nu fie prea ncrcate;
s fie clare; informaia s fie corect, concis.
7

Mijloacele vizuale se clasific n:


a. forme plane: albume, diapozitive, harta, panoul, afiul graficul, posterul, diafilmul, folii utilizate la retroproiector.
b. forme n relief (tridimensionale): mulajul, modelul, macheta, articole cu inscripii.
c. forme combinate: excursia, standul, concursul, expoziia, colul sntii,
demonstraia practic, universitatea cultural-tiinific.

6.1.4.3. Criteriul relaiei emitor-receptor


n funcie de acest criteriu, metodele (mijloacele) educativ-sanitare se mpart n:
1. Mijloace directe n care mesajul educativ-sanitar este transmis ca informaie nemediat

i se adreseaz populaiei sntoase i populaiei bolnave

deopotriv.
a)

pentru populaia sntoas, mijloacele directe cuprind:


- instructajul sanitar la angajare;
- coala mamei, concursuri;
- cursurile de sanminim (pentru personalul din unitile de frizerie,

coafur, manichiur, pedichiur);


b) pentru populaia bolnav se disting:
- sfatul medicului, difereniat i individualizat;
- consultaia profilactic;
130

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

- convorbiri pe teme de alimentaie.

2. Mijloace indirecte
Se adreseaz populaiei generale i cuprind: radioul, televiziunea, ziarele, revistele,
casete, discuri, internet.

6.1.5. Comunicarea n educaia pentru sntate


Comunicarea reprezint un proces de transmitere a informaiilor sub forma unor
mesaje simbolice, ntre dou sau mai multe persoane, unele cu rol de emitor, iar unele cu rol
de receptor, transmiterea fcndu-se prin intermediul unor canale specifice.
Modelul comunicrii care-i gsete aplicabilitatea i n domeniul educaiei pentru
sntate, este o relaie de tip binom, stabilit ntre doi parteneri, unul fiind emitorul (E), iar
cellalt receptorul (R). ntre cei doi poli, informaia circul codificat sub forma unui mesaj
(M) - (Fig. 6-1). Comunicarea ntre cele dou pri presupune nelegerea de ctre receptor a
mesajului transmis de emitor. Lipsa nelegerii genereaz non-comunicare, mesajul nu mai
este recepionat de elementul receptor.
Atunci cnd transmiterea se realizeaz numai dinspre emitor spre receptor,
comunicarea este de tip monolog.
EMITOR

MESAJ
w

RECEPTOR
w

FEEDBACK
(mesaj)

Fig. 6-1 - Schema comunicrii totale

Sursa: Preluat din Managing Health Services Organizations, Rakich J., Longest B.,
Darr K.
Pentru ca randamentul educaiei pentru sntate s creasc fluxul de informaie,
trebuie ca mesajul s circule i n sens invers, dinspre receptor (R) spre emitor (E),
comunicarea transformndu-se n dialog; atunci cnd ntre R i E se stabilesc relaii noi, cei
131

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

doi, R i E, devin parteneri ai comunicrii. n receptarea mesajului comunicrii pot interveni o


serie de factori: apartenena social a partenerilor, comportamentul psihic al celor implicai,
capacitatea lor de a decodifica i integra mesajul transmis, etc.
Codificarea se poate realiza verbal sau prin simboluri (imagini, aciuni).
Decodificarea (interpretarea) mesajelor implic evaluarea perceptual a coninutului
mesajului dar i a emitorului.
Feedbackul arat dac mesajul a fost neles aa cum s-a dorit.
n concepia modern, educaia pentru sntate este considerat cea mai ieftin form
de asisten medical.
Astfel, corelaia ntre determinanii strii de sntate i alocarea cheltuielilor pentru
sntate (dup R. Pineault), arat c sistemul de ngrijiri de sntate consum 90% din
cheltuielile pentru sntate, n timp ce cheltuielile adresate obiceiurilor de via i
mediului ambiant, care pot fi influenate pozitiv prin educaia pentru sntate, nu
reprezint dect 1,5% i, respectiv, 1,6%, ns contribuie semnificativ, n proporie de
62% la scderea mortalitii.

6.1.6. Bariere n comunicare


Acestea pot ine de:
deosebirea socio-cultural ntre educator i audient;
receptivitatea sczut a audientului (bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care pacientul
o d sntii);
atitudine negativ fa de personalul medical (nencrederea n instituia respectiv);
nelegere limitat (dificulti de limb, utilizarea de jargoane, nivel de educaie);
mesaje contradictorii (ceea ce i spune educatorul este diferit de ceea ce tie de la
familie i coal);
nesigurana asupra coninutului mesajului;

Metode de depire a barierelor n comunicare:

132

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

educatorul s vorbeasc rar i concis pentru a fi sigur c mesajul a fost neles de


interlocutori;
s foloseasc un limbaj adecvat, mesajul transmis s fie clar i simplu;
n transmiterea mesajului, atitudinea i gesturile educatorului au rol important
(comunicarea non-verbal);
s repete i s accentueze noiunile pe care le consider importante sau care nu au fost
nelese de auditor;
limbajul utilizat trebuie s conving nu numai minile ci i sufletele celor care ascult;
pentru a putea convinge, mesajul transmis de educator trebuie s fie ascultat, neles,
crezut i, abia dup aceea, urmat.

6.1.7. Educaia pentru sntate - tehnici utilizate


{dup Dan Enchescu) Tehnica brainstorming - urmrete s mobilizeze
participanii pentru gsirea unor soluii noi n probleme de sntate; pentru identificarea unor
nevoi.

Tehnica brainwriting - fiecare participant exprim n scris, ct mai concis, ideile


referitoare la o anumit problem de sntate sau modalitile de modificare a unui
comportament, aducnd, n acest fel, modificri ale stilului de via.

Tehnica grupului nominal - fiecare persoan i exprim cte o idee legat de o


anumit problem de sntate, iar educatorul grupeaz ideile comune;

Tehnica Delphi - metod ce nu este folosit n mod special n educaia pentru sntate,
cnd exist mai multe runde de ntrebri, rezultatele sunt preluate, iar rspunsurile sintetizate;
rezultatul rspunsurilor se va trimite fiecrei persoane dup fiecare rund.

133

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

Totui, acumularea de cunotine n materie de educaie pentru sntate nu conduce


ntotdeauna, aa cum ar fi de ateptat, la adoptarea unui stil de via favorabil sntii. Printre
factorii care mpiedic valorificarea metodelor i tehnicilor utilizate n educaia pentru
sntate sunt i cei care in de populaie, n sensul c muli oameni se consider sntoi, ns,
n realitate sunt aparent sau nc sntoi, majoritatea oamenilor valoriznd sntatea atunci
cnd o pierd, neinteresndu-i msurile cu caracter preventiv care se impun. Adoptarea unui
stil de via sntos, atrage dup sine modificri comportamentale la nivelul membrilor
comunitii ce vor adopta acel stil de via.
Activitatea educaional trebuie considerat un instrument pentru asigurarea unui
echilibru armonios de via i nu drept interdicie sau sfaturi cu caracter restrictiv.
Relaiile interpersonale sunt indispensabile pentru meninerea strii de sntate a unei
comuniti, prin intermediul crora se pot promova metode noi n educaia pentru sntate,
mai ales pentru grupurile care au un risc crescut de mbolnvire.

6.2. Promovarea sntii


Promovarea sntii este un proces complex care d posibilitate oamenilor s
foloseasc toate mijloacele prin care i pot controla propria stare de sntate, sau o pot
influena mbuntind-o.
Promovarea sntii reunete o diversitate de discipline i profesiuni care au realizat
c este necesar o schimbare radical, nu numai a stilului de via al oamenilor, ci i a
condiiilor n care acetia triesc.

6.2.1. Principiile promovrii sntii


Principiile promovrii sntii enunate n Carta de la Ottawa (1986), principii care
acord o importan mai mare sntii i nu bolii, sunt:
1. Promovarea sntii implic populaia ca un ntreg, nlocuind conceptul vechi n care
atenia era ndreptat numai asupra grupurilor cu risc.

134

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

2. n promovarea sntii sunt folosite diferite metode educative: de comunicare, de


legislaie, msuri fiscale, deoarece s-a ajuns la concluzia c doar sectorul sanitar singur
nu poate produce modificri ale strii de sntate, mbuntind-o.
3. Promovarea sntii este orientat asupra determinanilor strii de sntate, adic:
factorii biologici, de mediu, stil de via, servicii de sntate.
4. Promovarea sntii se realizeaz doar dac cunotinele dobndite la nivel de
populaie se transform n comportamente, adic are drept scop determinarea participrii concrete a societii la promovarea sntii 5. Rolul promovrii
sntii este acela de a permite accesul tuturor la sntate, sntatea fiind o prioritate.

6.2.2. Promovarea sntii - Obiective


5

Obiectivele privind Sntatea pentru toi" sunt, de fapt, standarde prin care se
msoar, pe de o parte, progresele fcute n ceea ce privete mbuntirea i protejarea
sntii, iar pe de alt parte, msoar progresele obinute n scderea factorilor de risc cu
impact asupra strii de sntate a populaiei.
O serie de manifestri cu caracter internaional, cum ar fi cele care au avut loc la
Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall, au subliniat importana conceptului de
promovare a sntii.
Programul OMS privind Sntatea pentru toi" - adoptat n 1985 - consider ca i
prioriti sntatea i un stil de via sntos.
Strategia general de promovare a sntii a fost formulat n Carta de la Ottawa n
1986 i cuprinde cinci principii:
1. Construirea unei politici de sntate public
n care sntatea ar trebui s fie elementul important pentru factorii de decizie, factori
ce ar trebui s se implice n promovarea la nivel populaional a unor stiluri de via sntoase.
2. Crearea unui mediu favorabil sntii
Mediile favorabile sntii au att dimensiuni fizice ct i sociale. O strategie
favorabil n realizarea acestor medii trebuie s aib n vedere ntrirea sistemelor sociale, ce
135

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

ofer un suport important mpotriva fenomenelor ce au impact negativ (omaj, instabilitate


economic, etc.).
3. Dezvoltarea unor aptitudini personale
Se recomand adoptarea unui stil de via sntos, o atenie deosebit dndu-se
reorientrii educaiei pentru sntate, n sensul creterii responsabilitii individuale i a
autocontrolului asupra propriei snti i viei.
4. Implicarea comunitii n aciunile de promovare a sntii
Promovarea sntii se bazeaz pe dreptul fiecrei persoane de a-i alege
un stil de via propriu, pe de o parte, iar pe de alt parte, se bazeaz pe responsabilitatea pe
care o are societatea fa de sntatea propriilor semeni.
5. Reorientarea serviciilor de sntate
Se consider c educaia pentru sntate reprezint o component a serviciilor oferite
pacienilor, n care prevenia joac un rol important.
Starea de sntate a unei populaii nu poate fi meninut doar de sectorul sanitar, ci, n
aciunile de promovare a sntii, intervin mai muli factori: sociali, politici, guvernamentali,
economici.
Politica OMS Sntate pentru toi n secolul 21" pentru regiunea European i
propune realizarea unui potenial de sntate pentru toi indivizii prin:
promovarea i protejarea sntii oamenilor de-a lungul ntregii viei;
reducerea incidenei suferinelor datorate principalelor boli.
Dei aceste obiective coincid cu cele care exist n politica global Sntate pentru
toi n secolul 21", totui ele se adreseaz n mod special situaiei existente n Regiunea
European. Pentru acest secol s-au formulat 21 de obiective.
Pentru implementarea Sntate pentru toi n secolul 21" au fost alese 4 strategii
principale de aciune:
1. Strategii care se adreseaz determinanilor strii de sntate i impactului pe care l
au acetia asupra sntii, strategii economice, culturale, sociale;

136

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

2. Programe ce au drept scop mbuntirea strii de sntate i, respectiv, a


investiiilor necesare pentru a putea asigura ngrijirea bolnavilor i, prin acest
lucru, mbuntit sntatea.
3. Existena unui sistem integrat de ngrijiri primare, orientat spre comunitate i
familie, susinut de servicii de sntate flexibile, care s rspund solicitrilor.
4. Implicarea parteneriatelor n procesul de promovare a sntii: familie, coal, societate, loc de munc, promovnd legtura dintre luarea deciziei n probleme de
sntate, implementarea acesteia realizndu-se cu o responsabilitate crescut din partea
societii. Promovarea sntii presupune o mai mare implicare din partea membrilor
societii.

6.3. Marketingul social - model de promovare a sntii


Termenul de marketing social a fost folosit pentru prima dat de ctre Kotler i
Zaltman n 1971. Acesta se refer la folosirea principiilor i tehnicilor utilizate n marketing
pentru a promova o cauz social, o idee sau un comportament.
Creterea poverii bolilor cronice i infecioase presupune concentrarea activitii din
domeniul sntii publice ctre modificarea stilului de via i a comportamentelor
individuale, mbuntirea condiiilor economice i sociale, reformularea politicilor sociale,
adic rolul sntii publice este acela de a determina o schimbare social.
Cei care lucreaz n instituiile din domeniul sntii nu pot realiza singuri aceast
schimbare pentru c trebuie acionat mpotriva deteriorrii condiiilor socio-economice sau a
factorilor de risc cu influen negativ asupra strii de sntate a populaiei.
Marketingul reprezint activitatea uman ndreptat ctre satisfacerea nevoilor i
dorinelor printr-un proces de schimb ".
n domeniul sntii, marketingul se refer la satisfacerea nevoilor i dorinelor legate
de sntate, promovnd schimbarea la nivel de individ sau schimbul de programe sociale i
politici la nivel de societate. Acest lucru nseamn c, prin activitatea sa, educatorul din
domeniul promovrii sntii se ocup de marketing, acesta reprezentnd un model de
promovare a sntii la nivel comunitar.
137

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

n educaia pentru sntate, ideea de la care s-a pornit a fost aceea c, dac oamenii
primesc informaii corecte privind propriile lor probleme de sntate, acetia i le vor nsui,
i vor mbunti cunotinele i, n acest mod, atitudinile, iar comportamentul lor se va
schimba.
Scopul marketingului social este acela de a induce schimbarea voluntar a
comportamentelor.
n educaia pentru sntate, problema cea mai important nu este ignorana, ci cea de a
avea o motivaie atunci cnd se produce o modificare a unui comportament. Marketingul
social ncearc s influeneze comportamentul unor grupuri sau chiar al unei societi, i nu al
unor indivizi; a aprut datorit faptului c s-a constatat c, de cele mai multe ori, campaniile
publicitare de informare a populaiei n probleme de sntate nu aveau succes, pe cnd
publicitatea care se fcea la produsele comerciale era ncununat de succes.
Hyman i Sheatley (1947) au investigat cauzele insuccesului campaniei de informare a
populaiei, formulnd urmtoarele concluzii:
1. Un grup de persoane care nu tiu nimic nu poate fi influenat numai prin campanii
de publicitate.
2. Probabilitatea existenei unui rspuns individual crete dac audiena este, n
prealabil, interesat de acel subiect. Atunci cnd subiectul abordat nu este
interesant, un numr mic de persoane vor rspunde acelei solicitri.
3. Receptivitatea la informaii noi primite crete, dac acestea sunt n acord cu
atitudinile lor. Oamenii evit informaiile care nu le fac plcere.
4. Oamenii neleg diferit informaia pe care o primesc n funcie de valorile lor
personale; pentru acelai tip de informaii, oameni diferii reacioneaz n mod
diferit.
Publicitatea comercial are drept principiu de baz canalizarea unor atitudini i
comportamente care exist cu adevrat, n mod real, n populaie.
Marketingul are succes n vnzarea produselor. Publicitatea la produse nocive pentru
organism (ex., igri) a dus la efecte deosebite n ceea ce privete comercializarea lor.

138

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Atunci cnd se fcea reclam la produsele nocive, promovarea sntii a intrat n competiie
cu marketingul de tip comercial. A aprut, n felul acesta, nevoia de a prezenta informaii
diferite despre unul i acelai produs.
Exist diferene ntre marketingul social i cel comercial (dup Yolande Coombs):
1) Marketingul social nu are drept scop final obinerea unui profit financiar;
2) Mecanismul schimbrii nu este financiar (de exemplu, nu trebuie s plteti pentru
a renuna la fumat);
3) Produsul marketingului social nu este un produs tangibil. n mod tradiional,
produsul de marketing a fost conceput ca un produs tangibil, care are un anumit
pre, apoi marketingul s-a extins, n categoria produselor intrnd i componente
mai puin tangibile, cum ar fi serviciile oferite populaiei.
4) Produsul, n marketingul social, este heterogen (contradictoriu), adic nu toat
populaia recepioneaz identic acelai mesaj.
5) Marketingul comercial nu trebuie s fac fa unor mesaje contradictorii.
6) Mesajele, n marketingul social, nu sunt valide dect atunci cnd sunt strns legate
de nivelul de cunotine ale individului la un moment dat.

6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora)


1. Orientarea ctre consumator
Pentru a asigura o comunicare eficient, specialistul n promovarea sntii trebuie s
neleag i s vad lumea din punctul de vedere al consumatorului, s-i cunoasc
comportamentul i percepiile.

2. Schimbul voluntar
Reprezint un element important al marketingului social. Atunci cnd ne referim la
marketingul comercial, prin cumprarea unui anumit produs, oamenii
doresc o schimbare, de exemplu o cre tere a strii de confort. Acest lucru a reprezentat un
punct slab n educaia pentru sntate, care oferea, de multe ori, mesaje negative.

139

Capitolul 6 - Educaia pentru sntate i promovarea sntii

3. Analiza grupurilor int (segmentarea pieii)


Se refer la definirea profilului demografic social i comportamental (distribuia pe
grupe de vrst, pe sexe, pe grupuri etnice i religioase; nu toi indivizii au aceleai atitudini,
nevoi). Analiza pieii ofer o privire de ansamblu asupra grupului int, dup care, acest grup
este segmentat n piee-int (grupuri-int) omogene, cu caracteristici diferite i care necesit
strategii diferite de comunicare i marketing.
Pentru fiecare din grupurile int, se va identifica ce dorim s tie, s gndeasc sau
s realizeze n materie de sntate.
Profilul populaiei-int va fi definit demografic, comportamental i social, artnd ce
comportament dorim s-l schimbm. Informaia va fi repartizat n funcie de dou aspecte:
cei care au adoptat comportamentul;
cei care nu l-au adoptat.

4. Cercetarea pieii
Are rolul de a permite specialistului n promovarea s ntii s gndeasc aa cum gndete
populaia creia i se adreseaz. Metodele folosite n cercetarea pieii sunt studiile clasice,
studiile tip focus grup.

5. Canalele de comunicare
Reprezint aciuni ce au drept scop informarea, l murirea i motivarea pentru introducerea
schimbrilor comportamentale. Reprezint instrumentul prin care un produs este promovat.
Se adreseaz unei audiene largi, se desfoar pe un interval mare de timp (ex., campania de
lupt mpotriva drogurilor). Cele mai utilizate canale de comunicare sunt radioul,
televiziunea, reviste, ziare.

6. Marketing mixt
Marketingul presupune realizarea unui produs adecvat, la un pre adecvat, n locul
adecvat, prezentat ntr-o manier adecvat, n scopul de a satisface nevoile consumatorului.
Deci, marketingul mixt este complexul format din produs, pre, loc, promovare.
140

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

7. Urmrirea i evaluarea procesului de marketing


Aceast parte component a marketingului ne ajut s vedem dac programul a fost bine
implementat, dac obiectivele pe care ni le-am propus au fost atinse.

8. Managementul (punerea n practic)


Are rolul de a controla dac fiecare etap a marketingului social a fost realizat, crendu-se
condiii, n felul acesta, de adoptare a unui produs. De exemplu, promovarea utiliz rii
prezervativelor n rndul tinerilor trebuie s fie corelat cu existena prezervativelor pe pia,
la un pre accesibil.
Managementul n marketingul social implic mai multe aspecte.: stabilirea unui calendar, a
bugetului i alegerea furnizorilor.

141

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

CAPITOLUL 7
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULAIEI
5

VRSTNICE

7.1. Definirea vrstnicului, categorii de populaie vrstnic


Populaia vrstnic nregistreaz n mod continuu o cretere absolut n totalul
resurselor umane. Procesul de mbtrnire a populaiei, prezent n toate rile dezvoltate se
datoreaz, pe de o parte scderii natalitii i a fertilitii, iar pe de alt parte, scderii
mortalitii generale dar, mai ales, a celei infantile cu consecine asupra deplasrilor de
structur pe grupe de vrst a populaiei, n favoarea contingentelor vrstnice.
Conform aprecierii Organizaiei Mondiale a Sntii, denumirea de persoane de
vrsta a treia este mai potrivit dect cea de persoane n vrst sau btrne, pentru c procesul
de mbtrnire este unul fiziologic, care ncepe n momentul concepiei, fiind caracteristic
fiecrei specii i individ de-a lungul vieii, btrneea reprezentnd ultimul stadiu al
ontogenezei.
n stabilirea limitei de vrst prin care o persoan este considerat vrstnic, se
folosesc 2 criterii: cel biologic i cronologic, criteriul cronologic fiind frecvent utilizat; ieirea
la pensie reprezint debutul vieii vrstnice, vrsta de pensionare fiind un criteriu care variaz
de la o ar la alta. Astfel, n funcie de criteriul vrsta la pensionare", pentru brbai, n
Romnia i Italia aceasta este de 60 de ani, pentru rile scandinave este de 67 de ani. n
Romnia, vrsta de pensionare pentru femei este de 55 de ani, n Suedia de 65 de ani, n
Elveia de 62 de ani, n Belgia de 60 de ani.
Adunarea General ONU recomand urmtoarea clasificare a populaiei n funcie de
vrst:
5

aduli

142

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

persoane

vrstnice

45-59 ani;

persoane btrne

60-64 ani;
65-90 ani;

persoane foarte btrne

>

90 ani.

Indiferent de criteriile de clasificare utilizate, ONU recomand vrsta de 65 de ani drept limita
de la care o persoan este considerat vrstnic. Sunt descrise dou aspecte ale mbtrnirii:
mbtrnirea individual - proces fiziologic specific naintrii n
vrst;
mbtrnirea unei populaii - ce reprezint creterea ponderii populaiei vrstnice n
totalul populaiei - mbtrnirea demografic.
Importana acordat acestui segment populaional este motivat nu numai de creterea
sa numeric ci i de faptul c vrstnicii reprezint o populaie mare consumatoare de servicii
medicale costisitoare i, n consecin, este necesar organizarea de servicii adecvate,
medicale i sociale.

7.2 mbtrnirea populaiei - caracteristici demografice


La nivel mondial, numrul persoanelor n vrst de 60 de ani i peste a crescut de la
200 de milioane, n 1953, la peste 600 de milioane n ultimii ani, iar estimrile fcute pentru
perioada urmtoare arat c, n 2050, se va ajunge la 1,5 miliarde, adic la o cretere de 70%
din populaie pentru aceast grup de vrst.
Dei proporia vrstnicilor atinge cele mai ridicate cote n ri ale OCDE (Organizaia
pentru Cooperare i Dezvoltare Economic), i n fostele ri socialiste de tranziie,
majoritatea creterii populaiei vrstnice se va regsi n rile n curs de dezvoltare, mai ales n
cele din Asia (potrivit prognozei Bncii Mondiale).
Majoritatea vrstnicilor triesc n rile srace, care sunt i cele mai populate, stare
care se va accentua ctre 2030, cnd, mai mult de % din vrstnicii lumii, se vor afla n rile
care sunt azi neindustrializate, mai mult de jumtate regsindu-se n Asia i mai bine de un
sfert doar n China.
143

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

mbtrnirea populaiei arat c, de fapt, o populaie activ mai puin numeroas va


trebui s suporte tot mai muli btrni. mbtrnirea este deja accentuat pentru rile OCDE i
se ateapt ca rapoartele de dependen ale populaiei s creasc foarte mult, n mare parte n
America Latin, Europa de Est, Asia Central i China pentru urmtoarele decenii. n jurul
anului 2050, doar Africa va fi nc tnr.
rile n curs de dezvoltare vor avea profiluri demografice de vrst naintat, la nite
venituri pe cap de locuitor mult mai reduse, iar numrul vrstnicilor va fi enorm.
Cel mai btrn continent este Europa, pentru care vrsta median a populaiei a fost i
se va menine de 1,4 ori mai mare dect cea pentru ntreaga populaie a planetei.
Cel mai tnr continent, cu vrsta median la jumtate din vrsta Europei, este Africa.

7.3. mbtrnirea populaiei - metode de msurare


Sunt utilizate mai multe metode de msurare a procesului de mbtrnire a populaiei:
1. Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei;
2. Determinarea vrstei medii a populaiei;
3. Raportul dintre numrul vrstnicilor i numrul copiilor;
4. Indicele de dependen, reprezentat de raportul dintre numrul persoanelor inactive i numrul persoanelor de vrst activ.

7.3.1. Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei


Ponderea persoanelor vrstnice i rata de mbtrnire nu este aceeai n toate
populaiile. Astfel, pentru rile puternic industrializate, populaia n vrst de 60 de ani i
peste reprezint 20% din totalul populaiei, pe cnd pentru rile n curs de dezvoltare,
ponderea este de aproximativ 5% (Tabel 7-1).
Mai mult, vrsta cronologic difer de vrsta funcional, adic unii oameni pot lucra
productiv pn la vrsta de 70-80 de ani, n timp ce alii devin neproductivi mult mai
devreme. O femeie de 45 de ani, de exemplu, ar putea fi considerat btrn n Zambia, unde
sperana de via la vrsta de 15 ani este de 59 de ani, dar nc tnr n Japonia, unde
144

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

sperana de via pentru aceeai vrst este de 83 de ani (Sursa: baza de date a Bncii
Mondiale privind populaia).
n procesul de mbtrnire a populaiei existent la nivel global, creterea ponderii
populaiei vrstnice joac un rol important, astfel nct, pentru ri cu un nivel sczut de
mortalitate i fertilitate, sporul natural al populaiei, care va fi mic, nu va putea, singur, s
susin mult vreme creterea populaiei.
Pentru o rat sczut de fertilitate, scderea mortalitii, n mod deosebit a mortalitii
pentru populaia vrstnic, va fi principalul factor care va contribui la creterea populaiei i,
implicit, la mbtrnirea acesteia.
Ponderea persoanelor a cror vrst este de 65 de ani i peste este n cretere pentru
rile industrializate, cu tendina clar de a depi 20% n anul 2020
(Tabel 7-1).
De asemenea, estimrile efectuate la nivel mondial de OMS, arat c aproximativ
fiecare a patra persoan are vrsta de peste 75 de ani, 2/3 fiind reprezentate de femei.
Pe msura naintrii n vrst, datorit speranei de via mai mare n rndul femeilor,
alturi de fenomenul de supramortalitate masculin, asistm la feminizarea mbtrnirii,
fenomen n care ponderea populaiei feminine crete pe msura naintrii n vrst, ajungnduse ca, n rile industrializate, raportul s fie de 70 de brbai la 100 de femei, iar pentru
persoanele longevive, de 44 de brbai la 100 de femei.
Pentru rile n curs de dezvoltare, raportul dintre numrul femeilor i cel al brbailor
este mai mic, fiind reprezentat, pentru grupa de vrst 60 de ani i peste, de 92 brbai la 100
de femei; iar pentru grupa de vrst de 80 de ani i peste de 70 de brbai la 100 de femei.

Tabel 7-1 - Ponderea persoanelor cu vrsta de 65 de ani i peste n unele ri ale lumii
(2001)

Tara

Ponderea vrstnicilor

Japonia
Italia
Frana

17,24
17,69
16,24

Bulgaria
Germania

16,02
15,88

145

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Marea Britanie
Belarus
Ungaria
Cehoslovacia
Romnia
SUA

15,77
15,46
14,58
13,77
13,04
12,43
Sursa: OMS 2002

De asemenea, va crete ponderea populaiei de peste 60 de ani, n majoritatea zonelor


lumii, valori crescute regsindu-se n Europa.
Pentru majoritatea rilor industrializate, se descriu valori crescute ale duratei medii a
viaii (sperana de via la natere) cu diferene pentru cele dou sexe (Tabel 7-2).
Pentru anul 2025 se prognozeaz o dublare a ponderii populaiei vrstnice, att pentru
rile dezvoltate ct i pentru cele n curs de dezvoltare.
Fenomenul de mbtrnire demografic se evalueaz cantitativ i prin proporia
persoanelor de 60 de ai i peste din totalul populaiei. (Tabelul 7-3)

146

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Tabel 7-2 - Sperana de via la natere n ri


industrializate (2001)
TaraSperana de via la natere (ani)
BrbaiFemeiAustralia75,981,8Japonia7
7,984,7Canada76,681,9Italia76,282,2Fra
na
575,682,9Spania75,382,6Elveia
577,382,8Anglia75,179,9SUA74,379,5Aus
tria75,981,8Belgia74,881,2

Sursa: Rapport sur la sant dans le monde,


2002, OMS
Tabel 7-3 - Ponderea persoanelor cu vrsta de 60 de ani i peste n unele ri din Europa, n 2000

Tara
Japonia
Ungaria
Luxemburg
Romnia

Ponderea vrstnicilor (%)


23,2
19,7
19,4
18,8

Sursa: Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2001, OMS 7.3.2. Vrsta

medie a populaiei
Structura pe vrste a populaiei din diverse ri este diferit.

147

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Evoluia demografic va avea ca tendin dominant mbtrnirea populaiei. Acest


aspect este pus n eviden de creterea vrstei mediane, att la nivel mondial, ct i pe zone
geografice.
Astfel, la nivel mondial, ntre 1950-1985, vrsta median a nregistrat o cretere de 0,1
ani;
pentru perioada 1985-2025 se estimeaz o cretere de 7,7 ani;

n rile dezvoltate al lumii, vrsta median a fost cu 4,8 ani mai mare n anul

1950, cu 9 ani mai mare n 1985, iar pentru anul 2025 se anticipeaz o diferen de 7,4
ani.
Pentru regiunile mai puin dezvoltate ale lumii, datele arat o vrst median care se
situeaz cu 2,2-2,7 ani sub vrsta median pentru populaia mondial a anului 1990, dup care
apare o diminuare a acestei diferene pn la 1,3 ani, pentru 2025.
Pentru anul 2025, pentru populaia Asiei se prognozeaz o vrst median de 21,9 ani,
iar pentru celelalte zone geografice, acest indicator se apropie sau depete 30 de ani, iar n
Europa chiar 40 de ani.
Pentru urmtorii 40 de ani se apreciaz c proporia copiilor va scdea de la 21% la 18%, iar a
persoanelor vrstnice se va mri la 25%.
Vrsta median a crescut puin n intervalul 1950-1985, de la 30,5 ani la 33,9 ani.
Pentru perioada urmtoare se prevede o cretere la 39,4 ani n anul
2010 i la 40, 8 ani n anul 2025.
n concluzie, n Europa, mbtrnirea populaiei s-a datorat att creterii numerice a
populaiei vrstnice, ct i a scderii numrului de tineri.
n viitor, pentru regiunile dezvoltate, vrsta median va crete la 38,6 ani n anul 2025,
iar pentru rile mai puin dezvoltate, poate ajunge la 30 de ani n anul 2025.
De asemenea, studiul comparativ al ritmurilor medii anuale de cretere a populaiei pe
intervale de 25 de ani, pe grupe de vrst cincinale n perioada 1950-2025, arat faptul c:
1. populaia vrstnic nregistreaz, pentru toate intervalele de timp, ritmuri mari de
cretere;

148

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

2. valorile de cretere cele mai ridicate se nregistreaz la persoanele ce au depit 80 de


ani, acestea fiind de 3,39 n intervalul 1950-1975, 2,75 n intervalul 1975-2000 i 2,73
n intervalul 2000-2025, comparativ cu grupa de vrst 25-29 ani, de exemplu, care,
pentru intervalul 2000-2025, va crete cu 0,85.
3. ritmurile aferente intervalelor examinate se mresc cu trecerea timpului, cu excepia
grupelor de vrst ce depesc 75 de ani.

7.3.3. Raportul dintre numrul vrstnicilor i numrul copiilor


Este pus n eviden prin piramida vrstelor care reprezint distribuia pe sexe i grupe
de vrst a populaiei.
Procesul de mbtrnire a populaiei se datoreaz, ndeosebi, scderii natalitii mbtrnire de baz - unde baza piramidei vrstelor se ngusteaz, adic ponderea copiilor este
mic - i mai puin creterii duratei medii a vieii pentru ambele sexe - mbtrnire de vrf - n
care piramida vrstelor este rotunjit spre vrf, din cauza numrului mare de vrstnici
acumulai. Astfel, asistm astzi, n rile avansate, la fenomenul spectaculos al rsturnrii
piramidei vrstelor". ntr-adevr, scderea natalitii se nregistreaz att n rile dezvoltate
economic ct i n cele aflate n perioada de tranziie, cum ar fi cele din Europa de Est. n
rile Europei de Est, cu o speran de via mai mic dect n Europa Occidental, fenomenul
de mbtrnire a populaiei se produce prin ngustarea bazei piramidei (mbtrnire de baz).
Pentru Romnia, comparativ cu recensmntul din anul 1992, populaia n vrst de 014 ani (populaia tnr) a sczut de la 22,7% la 17,6% la recensmntul din 18 martie 2002.
Ponderea populaiei adulte a crescut de la 60,9% n 1992 la 63,0% n 2002. Populaia
vrstnic (60 de ani i peste) reprezint 19,4% din totalul populaiei, comparativ cu 16,4% n
1992.
mbtrnirea demografic rezultat prin reducerea numrului persoanelor tinere, sub
15 ani, concomitent cu creterea populaiei de peste 60 de ani, este mai accentuat la populaia
de sex feminin (21,7%).

149

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Ponderea femeilor vrstnice (21,7%) este mai ridicat dect cea a populaiei masculine de
aceeai vrst (16,9%).
Fenomenul de mbtrnire demografic este mai accentuat n mediul rural dect n cel
urban.
(Sursa: Recensmntul populaiei 2002 - Institutul Naional de Statistic)

7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre numrul persoanelor inactive i numrul


persoanelor de vrst activ)
Modificarea raportului ntre populaia activ i cea pasiv determin o cretere a proporiei
dependenilor pe seama persoanelor adulte productive, fenomene cu consecine de ordin
medical i socio-economic pentru familiei, comunitate i societate.
Raportul de dependen a crescut n Romnia de la 13 vrstnici ce reveneau la 100 de
persoane de vrst adult n 1930, la 26% n 1990.
Recensmntul din 2002 arat c, la 1000 de persoane adulte, reveneau 586 de
persoane tinere i vrstnice, fa de 642 n 1992.
Tendina de evoluie a raportului de dependen arat c acesta va ajunge n 2025 la
32%.
Efectele pe care procesul de mbtrnire le are asupra desfurrii vieii economice i
sociale, ct i asupra perspectivelor evoluiei demografice sunt evideniate i de raportul de
dependen (proporia ntre populaia adult (de 1559 ani) i populaia sub i peste aceste
limite de vrst).
n anul 2002 la 1000 persoane adulte reveneau 586 persoane tinere i vrstnice, din
care copiii sub 15 ani reprezentau mai puin de jumtate (47,7%). Tendina de reducere n
ultimul deceniu a acestui raport se datoreaz scderii proporiei copiilor care reveneau la 1000
persoane adulte (de la 373 n 1992 la
279 copii n 2002).

150

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

n schimb, proporia persoanelor n vrst de 60 ani i peste care reveneau la 1000


persoane adulte a crescut de la 269 la 307 persoane, ca urmare a procesului de mbtrnire
demografic.
Aceast situaie se manifest mai intens n cadrul populaiei rurale dect n cea urban.
Astfel, n 2002, n populaia rural, la 1000 persoane adulte reveneau 434 persoane vrstnice
i numai 347 persoane tinere, n timp ce n mediul urban raportul de dependen al populaiei
tinere este aproximativ egal cu cel al populaiei vrstnice.
Aparent, evoluia raportului de dependen este favorabil, prin scderea de la 642
persoane dependente n 1992 la 586 n 2002.
Acest lucru, ns, se datoreaz scderii n mai mare msur a raportului de dependen
a populaiei tinere, ceea ce va avea n perspectiv consecine negative, dat fiind faptul c
populaia de 0-14 ani va face parte n viitor din populaia adult, n vrst de munc.
Tendina de cretere a numrului persoanelor vrstnice care revin la 1000 de persoane adulte
genereaz o sarcin social sporit pentru cei aduli, care trebuie s asigure ntreinerea
familiilor lor i educarea tinerelor generaii.
n 2002, la nivelul rii, numrul vrstnicilor (de 60 de ani i peste) este mai mare
dect cel al copiilor (de 0-14 ani), ceea ce indic o situaie demografic dezechilibrat, n
condiiile n care, n viitor, copiii vor fi cei care vor asigura reproducerea populaiei i vor
constitui viitoarele resurse de munc. Acest dezechilibru se exprim prin indicele de
mbtrnire, reprezentnd numrul de vrstnici la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098
persoane, fa de 722 n
1992.
Aceeai situaie se constat i n cea mai mare parte a judeelor, dezechilibrul fiind mai
accentuat n Teleorman (cu 1768 vrstnici la 1000 de copii), Municipiul Bucureti (cu 1457),
Giurgiu (cu 1443), Buzu (cu 1363) i Dolj (cu
1328).
Doar n 15 judee situaia este invers, numrul copiilor depindu-l pe cel al
vrstnicilor - n Maramure, Iai, Bistria - Nsud, Satu Mare, Suceava, Constana, Bacu,

151

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Gorj, Vaslui, Galai, Sibiu, Covasna, Tulcea, Harghita, Braov (indicele de mbtrnire avnd
valori cuprinse ntre 828 i 992 vrstnici la
1000 de copii).
n anul 2002, se constat c procesul de mbtrnire a populaiei s-a accentuat i c ne
confruntm cu un dezechilibru demografic, nenregistrat n 1992, cnd att pe total, ct i n
majoritatea judeelor (mai puin n Teleorman i Giurgiu) numrul vrstnicilor era inferior
numrului copiilor.
Cele mai mari ponderi ale copiilor n totalul populaiei le regsim n judeele Suceava,
Vaslui, Botoani, Bistria - Nsud, Bacu i Iai (ntre 21,6 i 20,1%), n timp ce n
Municipiul Bucureti gsim cea mai redus proporie a acestora (12,6%). Cea mai mare
pondere a populaiei adulte (15 - 59 ani) se constat n Municipiul Bucureti, iar cele mai mici
n Teleorman, Giurgiu i Botoani (ntre 56,7 i 57,6%). n ceea ce privete populaia n
vrst, proporii mai mari se observ n judeele Teleorman (27,7%), Giurgiu (25,1%), Buzu
(23,2%), Clrai (22,4%), Dolj i Olt, fiecare cu cte 22,0%.

7.4. Caracteristicile socio-demografice ale populaiei vrstnice din


Romnia
Prin evoluia sa demografic, populaia Romniei se nscrie astzi n aceste tendine
globale privind structura populaiei pe grupe de vrst.
Dac la recensmntul din 1992, n Romnia, din totalul populaiei nregistrate de
22,786 milioane locuitori, populaia de 60 de ani i peste reprezenta 16,4%, persoanele de 85
de ani, marii longevivi, o pondere de 6,3%, numrul de persoane centenare era de 257 de
persoane, datele recente oferite de recensmntul din martie 2002, referitoare la populaia
vrstnic arat c: ponderea vrstnicilor de 60 de ani i peste a crescut, fiind de 19,4% n
2002.
La ultimul recensmnt, din 2002, s-au nregistrat 310 persoane centenare, din care
288 erau femei, mbtrnirea demografic fiind mai accentuat n rural dect n urban.
n plan teritorial, cel mai mare indice de mbtrnire pe provincii istorice se ntlnete
n Oltenia (18,1%), urmat de Muntenia (17,6%); cel mai mic indice de mbtrnire
152

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

nregistrndu-se n Dobrogea (12,2%): pe grupuri etnice, evreii, armenii i grecii au ponderea


cea mai mare de vrstnici, iar etniile cele mai tinere sunt reprezentate de rromi i turci.
Numrul de pensionari cu asigurri sociale de stat la 31 decembrie 2001 era de
4.512.356 locuitori.
Distribuia populaiei pe grupe de vrst la 1 iulie 2001 era urmtoarea:
60-64 ani

1.177.981 persoane

65-69 ani

1.099.482 persoane

70-74 ani

904.691 persoane

75-79 ani

626.576 persoane

80-84 ani

85 ani i peste -

245.859 persoane
177.495 persoane

7.5. mbtrnirea populaiei - consecine medicale i psiho-sociale

7.5.1. Consecine medicale


5

Persoanele n vrst reprezint un grup populaional vulnerabil, cu risc crescut de


mbolnvire, n rndul cruia modificrile produse de vrst duc la creteri importante de
morbiditate i invaliditate.
Importante consecine genereaz mbtrnirea populaiei n planul asistenei medicale
i al proteciei sociale pentru populaia vrstnic, grupul populaio-nal cel mai numeros ca
adresabilitate, n rndul cruia se face tranziia de la patologia infecioas specific populaiei
tinere, la o patologie cronic, degenerativ, a vrstelor naintate.
Polimorbiditatea populaiei vrstnice, dominat de boli cronice i degenerative,
genereaz probleme noi i dificile privind asistena medical i cea social, determinnd,
astfel, un consum crescut de ngrijiri medicale i sociale de specialitate, studiile efectuate
artnd c fiecare vrstnic are, n medie, 2-3 afeciuni
7

cronice.
153

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Patologia cardiovascular, urmat de cea neuro-vascular-psihic, dein ponderea cea


mai important a gero-morbiditii, dup care urmeaz afeciunile respiratorii cronice
(BPOC), boli de nutriie (diabet, obezitate), tulburri ale aparatului locomotor (artroze, artrite,
fracturi de old, de coloan vertebral, osteoporoza care apare frecvent la aceast vrst i
care duce la creterea riscului producerii fracturilor prin cdere la femei (40%), comparativ cu
brbaii (13%)); estimrile fcute arat c, odat cu instalarea menopauzei, datorit
modificrilor endocrine, osteoporoza afecteaz una din trei femei. De asemenea, problemele
de incontinen, frecvente pentru aceast vrst, afecteaz calitatea vieii vrstnicului.
n ansamblul morbiditii generale a vrstnicului, tulburrile neuropsihice joac un rol
important, fiind reprezentate de: demen, a crei rat va crete semnificativ n 2020, ajungnd
la 45%, tulburri de anxietate, comportament, depresie, boala Alzheimer. Problemele ridicate
de diagnosticarea afeciunilor pentru aceast populaie sunt reprezentate de:
tendina de supra-diagnostic, ceea ce determin un consum medical crescut;
serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor vrstnice,
subevalueaz morbiditatea;
serviciile medicale primare cunosc doar 50-60% din problemele de sntate al
vrstnicilor, pentru c acestea depind de gradul de adresabilitate i accesibilitate fizic
(prezena unor defecte sau incapaciti).
Dat fiind multiplele probleme medicale pe care le ridic acest segment populaional, se
impune realizarea unui program de asisten medical accesibil din punct de vedere financiar,
care s acopere nevoile medicale complexe ale vrstnicilor.
Pentru rile dezvoltate economic, cele mai frecvente cauze de morbiditate pentru
populaia vrstnic sunt: cderi i fracturi consecutive, tulburri auditive i vizuale, demen
senil, probleme legate de incontinen.

Mortalitatea persoanelor vrstnice


n rndul persoanelor vrstnice, rata de mortalitate este crescut, tiinduse c probabilitatea de
deces crete odat cu naintarea n vrst.
Pentru populaia vrstnic, cauzele de deces difer de cele nregistrate n populaia
general.
154

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Astfel, pentru Romnia, cele mai frecvente cauze de deces n populaia general sunt
reprezentate de bolile cardiovasculare, urmate de tumori i bolile respiratorii, iar n populaia
vrstnic, principalele cauze de deces sunt reprezentate de: bolile cerebro-vasculare, bolile
circulaiei pulmonare, cardiopatiile ischemice, hipertensiunea arterial, bronita cronic.
(Sursa: Dan Enchescu, M. Gr. Marcu - Sntate public i management sanitar, Edit All,
Bucureti, 1997).
De asemenea, s-a constatat c singurtatea, izolarea, sentimentul de inutilitate cresc
riscul de mortalitate pentru aceast grup de vrst, mai ales n primii cinci ani dup
pensionare.

7.5.2. Consecine psiho-sociale


Problemele pe care le ridic populaia vrstnic nu sunt numai medicale ci i de ordin
social, psihologic, juridic, etic.
De aceea, este necesar o abordare multidisciplinar a populaiei vrstnice. Considerai
frecvent un grup marginalizat social, ajutorul acordat acestora ar trebui s reprezinte o
necesitate i nu un lux, dndu-le posibilitatea de a avea acces la o asisten medical i social
de ealon superior.
Una dintre cele mai importante probleme de ordin social o reprezint cea a
modalitilor de asigurare a calitii vieii vrstnicului. Tendina care se ma5

nifest astzi n majoritatea rilor ce se confrunt cu procesul de mbtrnire demografic


este acela de a se evita, pe ct posibil, internarea vrstnicului n spital sau cmine de btrni,
prin asigurarea condiiilor de via la domiciliul acestora, chiar n absena adulilor susintori,
accentul punndu-se pe solidaritatea ntre generaii.
O alt problem social cu care se confrunt vrstnicii, o reprezint scderea sau
pierderea n totalitate a autonomiei, n aa fel nct, aceste persoane devenind dependente, au
nevoie de ngrijiri speciale, de servicii sociale i medicale de specialitate acordate n mod
continuu, supravegherea lor devenind dificil atunci cnd sunt singuri sau abandonai de
familie.
155

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Veniturile modeste sau absena lor determin imposibilitatea acestor persoane de a


beneficia de o asisten medical adecvat.
Gerontologii, n marea lor majoritate, sunt de acord n ceea ce privete vrstnicii, de
faptul c acetia trebuie pstrai ct mai mult n familie, n ambiana i anturajul n care au
trit.
Atunci cnd acest lucru nu este posibil, se prefer instituiile cu caracter mai rigid, n
care putem planifica i controla dificultile legate de subzisten (locuin, hran, securitate,
asisten medical) sau apelm la forma de ajutor la domiciliu care nu are n totalitate aceste
avantaje, n schimb ofer mai mult confort psihic. O alt problem social care, n acelai
timp, reprezint o realitate dureroas a zilelor noastre este reprezentat de comportamentul
abuziv fizic i psihologic adresat vrstnicilor, semnalat n toate rile, mai frecvent, ns, n rile srace sau aflate n perioada de tranziie, deoarece aici, respectarea drepturilor omului i
msurile de protecie sunt ineficiente sau nu sunt deloc respectate.
Btrnii din zilele noastre devin, din ce n ce mai mult, victime ale abuzurilor
semenilor lor: abuzuri fizice, verbale, sunt antajai, intimidai, nu li se acord ngrijirea
necesar, nu li se respect drepturile.
Cea mai intolerabil situaie este cea a btrnilor prsii de copiii lor, care au o bun
sau suficient stare material. De multe ori, situaia economic sau precar a celor care ar
trebui s-i ocroteasc, n primul rnd copiii, duce la privarea abuziv de bunuri personale, cel
mai frecvent de locuin, urmat de abandonarea btrnului, locuina reprezentnd o miz tot
mai cutat.
Ministerul Sntii i Familiei precum i Casa Naional de Asigurri Sociale de
Sntate ar trebui s analizeze ci vrstnici au fost internai n spitale dup ce au fost
deposedai de propriile locuine i nu pot fi externai pentru c nu mai au unde se duce.
n felul acesta, spitalul se ntoarce, cel puin n parte, la funciile sale primare, de adpost
pentru sraci, la funcia aziliar a spitalului.
De asemenea, este frecvent ntlnit ca form de abuz, abandonarea n spital (fenomen
ce exist n toate tipurile de spital, dar care are dimensiuni importante ntr-un spital de
geriatrie). Cel mai frecvent se ntlnete refuzul externrii din partea familiei, bolnavul fiind
156

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

uitat" n spital; abuzul de neglijen -cnd nu sunt ngrijii; semi-abandonul - cnd


aparintorii evit externarea i preluarea btrnului n familie; n ultima vreme a aprut o
nou form de abandon, reprezentat de abandonul de ctre familie a persoanei decedate, fiind
invocate ca i motive: relaiile tensionate ntre membrii familiei i lipsa posibilitilor
materiale.

7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor


Creterea ponderii populaiei vrstnice n totalul populaiei pentru viitorii ani, impune
organizarea unei game variate de servicii medicale cu caracter specific. Dar serviciile
medicale adresate vrstnicilor, fiind foarte costisitoare, iar resursele lor financiare reduse, se
prefer pstrarea ct mai mult timp a acestora n propriile familii.
Experiena altor ri n domeniul ofertei de servicii destinate vrstnicilor prezint o
serie de caracteristici comune:
flexibilitatea modului de satisfacere a nevoilor sanitare pentru populaia
vrstnic;
meninerea vrstnicului ct mai mult n spaiul propriu;
spitalizri la domiciliu;
diversificarea formrii personalului;
deplasarea ponderilor ngrijirilor din familie n comunitate. Pentru rile
dezvoltate economic se caut soluii optime de mbuntire a
calitii vieii vrstnicilor, o alternativ fiind aceea de a construi locuine adecvate
necesitilor vrstnicilor, oferindu-le acestora un stil de via compact (serviciile medicale,
sociale i locuina s se afle la distan mic ntre ele, pentru a permite deplasarea).
Instituiile specializate n ngrijirea persoanelor vrstnice se pot grupa n dou
categorii:
1. cu caracter permanent
cminul de btrni pentru persoanele vrstnice valide;
cmine-spital - pentru persoanele dependente fizic i care se gsesc n
imposibilitatea de a se ngriji singure sau de membrii familiei creia i aparin.
157

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

2. cu caracter temporar
Aceast categorie cuprinde instituii de genul cluburilor de zi (centru de zi), centru de
noapte, unde persoanele vrstnice beneficiaz de servicii medicale sau cu caracter social.

3. servicii de ngrijire la domiciliu (servicii comunitare)

n prezent, ri dezvoltate ale lumii cu bugete alocate sntii mult mai mari, cultiv o
alternativ a serviciilor spitaliceti - ngrijiri comunitare - definite ca fiind forme de servicii
acordate la domiciliu persoanelor dependente (vrstnici, convalesceni, bolnavi cronici,
persoane cu handicap).
Factorii care stimuleaz aceast orientare sunt: evoluia demografic a morbiditii i
urbanizrii, mutaiile n relaiile psiho-familiale, preferinele pentru ngrijirile la domiciliu,
explozia costurilor ngrijirilor n spitale i n instituii de ocrotire (cmin, spitale, cmine de
btrni).
ngrijirile comunitare nseamn altceva dect asisten primar cum am fi tentai s
credem, fiind o alternativ la spitalizare i care prezint avantaje:

a) este preferat de categorii importante de pacieni:


-

btrni dependeni;

convalesceni dup boli importante - persoane cu risc social, fr suport


material, fr familie, trind n condiii de izolare;

cei cu boli terminale;

cei cu handicap fizic i mental;

alcoolici, bolnavi cu HIV/SIDA

b) studii efectuate la nivelul populaiei vrstnice, atest faptul c 75% dintre acetia ar dori s
fie ngrijii n mediul lor firesc de via, n familie;
158

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

c) este mai puin costisitoare - economisind resurse ce pot fi utilizate n alte sectoare ale
asistenei;

d) optimizeaz funcionalitatea spitalelor, diminund respitalizrile multor bolnavi care se


reinterneaz.
ngrijirile comunitare cuprind trei categorii de ajutor pentru destinatarii lor:
-

menajer;

infirmier;

medical.

n acest sens apare un nou personaj - ngrijitorul la domiciliu definit de Consiliul


Internaional al Serviciilor de ngrijiri la domiciliu" - fondat n Olanda n 1959.
S ngrijeasc familia, sau persoanele singure la domiciliu acestora, n caz de boal,
incapacitate, absena tatlui sau a mamei, graviditate, vrst sau alte cauze."
Aceste persoane sunt ajutate s evite internrile i instituionalizrile prin favorizarea
serviciilor medico-sociale la domiciliu, acordate de ctre un personal format n acest scop.
La noi, serviciile publice sunt orientate predominant spre tehnici curative, acordate n
servicii intens medicalizate, structurile de ngrijire fiind ignorate i puin dezvoltate.
Ca urmare accentul este pus n continuare pe spital, din pcate.
Dou cauze sunt importante: preferina i consecutiv presiunea medicilor pentru
asistena pe paturi.
Pe de alt parte, sistemul de asigurri insuficient, bazat pe gratuiti, determin ca
bolnavii sraci s prefere spitalul, evitnd asistena i ngrijirile ambulatorii prea costisitoare.
Calculele economice arat c ngrijirile la domiciliu se efectueaz cu costuri de cteva
ori mai mici dect n spital.
Un alt avantaj al dezvoltrii asistenei comunitare: mobilizarea
resurselor multiple
n rile dezvoltate aceste servicii se realizeaz n multiparteneriat i prin cofinanare,
la care se adaug resursa care nu trebuie ignorat, cea a voluntariatului.

159

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Aceti parteneri care ar trebui s colaboreze n structura organizatoric din ara


noastr, ar trebui s fie:
Ministerul Sntii i Familiei, Ministerul Muncii i Proteciei Sociale, Secretariatul Social
pentru Handicapai, autoritile locale, organizaiile nonguvernamentale, asociaiile de
voluntari. S ndjduim c i decidenii notri vor acorda mai mult serviciilor comunitare,
lsate pn acum n seama organizaiilor nonguvernamentale i a organismelor internaionale.

n Romnia, ngrijirile instituionale oferite vrstnicilor cuprind 3 forme, i anume


cele oferite de:
cmine pentru pensionari;
cmine pentru btrni;
cmine spital.

Alternative care exist n Romnia destinate proteciei vrstnicilor Dup 1990, au aprut n
Romnia numeroase organizaii nonguvernamen-tale, multe dintre ele susinute financiar de
organizaii similare din strintate,
avnd drept scop nlocuirea instituionalizrii n uniti de profil destinate persoanelor de
vrsta a treia:

Societatea Alzheimer - Romnia


Fondat n 1992 din iniiativa unor membri ai Ligii Romne pentru Sntate Mintal i
cu sprijinul biroului OMS pentru Romnia, societatea Alzheimer este o organizaie alctuit
din medici, asisteni, psihologi, asistente, studeni n medicin, psihologie, asisten social, la
care, treptat, au aderat i membrii de familie.
n conformitate cu statutul i cu numele su, Societatea i propune s contribuie la
ngrijirea vrstnicilor cu boala Alzheimer.
Finanarea - principalul suport financiar primit de Societate de la nfiinare a fost din
partea societii britanice Romnia Project UK. Cu aceste fonduri, s-a iniiat primul program
de distribuire a mesei la domiciliu
160

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Masa pe roi. Cu banii primii de la Banca Mondial, a participat la aciunea de


evaluare a vrstnicilor din Romnia.
O surs important de fonduri a fost asigurat de fundaia Help Age International, prin
Comunitatea European, prin fondul PHARE, precum i din donaii.
Activitatea societii - este concretizat n:
Masa pe roi - reprezint primul program de ngrijire comunitar din Romnia.
i desfoar activitatea n Bucureti i Galai, oferindu-le btrnilor o mas cald i consult
psihologic.
Centrul de zi - nfiinat n Bucureti n 1993, ofer un pachet de servicii
complexe, medicale i psiho-sociale. n cadrul su activeaz o echip multidisciplinar,
oferind ngrijiri bolnavilor cu Alzheimer. Centrul de zi funcioneaz pe baz de voluntariat.
Proiecte de viitor desfurate n cadrul Societii Alzheimer:
program de consiliere pentru aparintorii pacienilor cu boala Alzheimer;
grupuri de suport pentru membrii familiei;
linii telefonice de ajutor pentru vrstnici - tip help-line;
editarea de reviste cu scop informativ;
crearea unui modul de asisten medical i social la domiciliu, care furnizeaz deja
asisten i sprijin n probleme de incontinen;
cursuri de pregtire pentru personalul de ngrijire de tip comunitar, nein-stituionalizat;
existena, ca proiect de viitor, a unui centru de zi pentru cei cu handicap sever fizic sau
psihic;

Fundaia ANA ASLAN


Este o organizaie de tip nonguvernamental nfiinat n 1990 de ctre un grup de foti
elevi i colaboratori ai profesor doctor Ana Aslan, n vederea continurii activitii sale n
folosul populaiei vrstnice i, mai ales, ai celor sraci i suferinzi. Membrii acestei fundaii
desfoar activiti cu caracter umanitar, medical, social, tiinific, cultural, educaional
adresat vrstnicilor, promovnd un stil de via sntos n rndul acestora.

161

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Fundaia ESTUAR"
Este o fundaie cu activitate n domeniul sntii mintale, nfiinat prin cooperarea
dintre Liga Romn de Sntate Mintal i Organizaia PENUMBRA din Scoia.
ESTUAR este prima organizaie din Romnia ce ofer locuine protejate pentru persoanele
care suport consecinele sociale ale unei boli psihice ndelungate.
Fundaia organizeaz cursuri de pregtire n domeniul sntii mintale, manifestri
tiinifice i de caritate.

Spitalul Sf. Luca (Bucureti)


Este un spital adresat bolnavilor cronici.
Relaia stabilit cu comunitatea s-a realizat prin crearea Centrului Medico-Social
pentru asistena geriatric ambulatorie, unitate amplasat n centrul unui cartier de blocuri cu
pondere relativ mare a vrstnicilor. n spaiul su sunt acordate consultaii de ctre medici de
diferite specialiti din spitalul Sf. Luca i ngrijiri de tip nursing de ctre personalul unitii
(cadre medii), accesul fiind deschis pentru orice persoan de peste 65 de ani.
De asemenea, spitalul Sf. Luca colaboreaz cu organizaii nonguverna-mentale, cum ar
fi Fundaia pentru ngrijiri paliative i terminale'" i asociaia Btrnii ajutai la
domiciliu"". Selecia cazurilor crora li se acord ngrijire se face, n mare msur, dintre cele
recomandate de spital.

n Romnia, dei modelul de morbiditate s-a deplasat dinspre boli acute, care puteau fi
vindecate, ctre boli cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite, serviciile publice oferite
n prezent sunt servicii intens medicalizate i orientate spre a vindeca i mai puin pentru a
ngriji.
Cteva soluii alternative la serviciile oferite de instituii pentru persoanele cu nevoi
speciale, au fost oferite n Romnia de ctre organizaii nonguver-namentale, fiecare
promovnd anumite tipuri i modele de servicii pentru diverse persoane cu necesiti. n
aceast categorie se nscrie i Fundaia de ngrijiri Comunitare" din Bucureti, al crei rol

162

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

este acela de a crea o reea de ngrijiri medico-sociale diversificate, acordate de o echip


multidisciplinar la domiciliul beneficiarilor.
n 1995, Fundaia de ngrijiri Comunitare demareaz n Bucureti proiectul denumit
Btrni ajutai la domiciliu (BAD), prin care se furnizeaz ngrijiri la domiciliu pentru
persoanele dependente.
Serviciile la domiciliu sunt furnizate de o echip multidisciplinar prin reeaua
informal, ce ofer 90% din ngrijiri, format din rude, vecini, prieteni i reeaua formal,
alctuit din profesioniti ce aparin unor organizaii de stat nonguvernamentale sau private,
care ofer servicii medicale i sociale. La ora actual, sunt furnizate servicii de ngrijire la
domiciliu n Botoani, Oneti, Satu Mare, Bacu, Cluj, Piatra-Neam, Bistria, Constana.
la Botoani i desfoar din 1997 activitatea Asociaia ACTIV
Botoani, ce deruleaz proiectul Btrnii ajutai la domiciliu'".
la Cluj exist Fundaia de Sprijinire a Vrstnicilor, ce cuprinde activiti de
recuperare i reintegrare social a persoanelor n vrst, n Centrul de zi,
adresndu-se persoanelor n vrst care nu se pot deplasa.
la Piatra-Neam - Fundaia de ngrijiri Comunitare Piatra-Neam. Ofer ngrijiri
la domiciliu, tratament medical ambulatoriu, tratament de recuperare i
reabilitare.
Vrstnicul reprezint o resurs uman i nu numai un consumator de resurse. Datorit
experienei sale de via, vrstnicul poate fi antrenat n aciuni de educaie sanitar, n
programe de aciuni umanitare.

7.7. Propuneri de cretere a calitii serviciilor medico-sociale destinate vrstnicilor


Cuprinde urmtoarele aspecte:
implicarea comunitii n protecia grupurilor populaionale vulnerabile;
concentrarea la nivel primar pe servicii cu caracter preventiv pe subgrupe de vrst;
medicul de familie vzut drept coordonator al echipei integrative, format din
comunitate, servicii de sntate, familie;
163

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

degrevarea familiei de origine a vrstnicului de o parte din ndatoriri i


responsabilizarea" componentelor societii civile n scopul acoperirii cererilor;
primria ar trebui s se implice mai mult, fiind coordonatorul general al aciunilor din
colectivitatea creia i aparine vrstnicul;
supravegherea medical activ a vrstnicilor este ineficient, iar asistena medical
geriatric insuficient, astfel nct o barier ce ar trebui depit este cea reprezentat
de accesibilitatea economic. Parial, accesibilitatea se poate mbunti prin
solidaritatea social, prin alegerea amplasrii unei instituii prestatoare de servicii
utiliznd criteriul oportunitii i nu dup criterii tehnice, prin reorganizarea asistenei
medicale i sociale, referitor la ajustarea orelor, ameliorarea modului de primire a
vrstnicilor, etc.

7.8. Strategii de restructurare a vieii vrstnicilor


1. Reea de servicii sanitare i de ocrotire acordate la domiciliu.
2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor care pot s
rmn acas, integrai n familiile lor i a celor care trebuie ngrijii n instituii speciale.
3. Imaginarea unor faciliti comunitare sau un ajutor suplimentar acordat familiilor ce
au n ngrijire un vrstnic cu probleme sociale.
4. Organizarea de centre de ngrijire de zi.
5. Organizarea de centre de ngrijire de noapte.
6. Organizarea de instituii de ngrijiri pe termen lung unde s se acorde asisten
medical i social persoanelor vrstnice cu afeciuni cronice, dependente.

Datorit importanei problematicii vrstnicilor, OMS srbtorete pe 1 octombrie al


fiecrui an Ziua Mondial a Persoanelor de Vrsta a Treia, iar anul 1999 a fost Anul
Internaional al Persoanelor Vrstnice, ce a avut drept tem -A mbtrni rmnnd activi" srbtorit pe 7 aprilie, de Ziua Mondial a Sntii, cnd directorul general OMS, dna Gro
Haarlem Brundtland, sugera modalitile prin care o persoan vrstnic s rmn activ, iar
btrneea s nu reprezinte o povar.
164

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Asigurarea unui mod de via corespunztor, o via social i de familie proprie,


favorabile persoanelor vrstnice, contribuie la bunstarea lor. Politici care s reduc
inegalitile sociale i srcia sunt indispensabile n efortul fiecrei persoane care dorete s
rmn activ pe msur ce mbtrnete.
Prin toate programele de dezvoltare pe termen lung, OMS se angajeaz n promovarea
acestei componente, A mbtrni rmnnd activi", solicitnd toate dimensiunile vieii:
mental, fizic, social, spiritual.
Totodat, i pentru ONU, anul 1999 a fost dedicat persoanelor de vrsta a treia, avnd
ca tem Ctre o societatea pentru toate vrstele", n care mai multe generaii triesc n
armonie, construind o economie dinamic, alturi de implicarea vrstnicilor n viaa social a
comunitilor.
5

CAPITOLUL 8
SISTEME DE SNTATE
8.1. Definiii. Determinanii unui sistem de sntate
Organizaia mondial a sntii, n Raportul asupra sntii n lume -2000",
definete sistemul de sntate prin totalitatea organizaiilor, instituiilor i resurselor
consacrate ameliorrii sntii".
Sistemul de sntate reprezint ansamblul elementelor independente care influeneaz
stare de sntate att la nivel individual, ct i la nivel populaional (comunitar) i care
include determinanii strii de sntate i sistemul ngrijirilor de sntate (SIS).
Sistemul ngrijirilor de sntate (SIS) este inclus n sistemul de sntate, fiind o parte
component a acestuia. Sistemul ngrijirilor de sntate (SIS) este ansamblul resurselor
umane, financiare, materiale, informaionale utilizate pentru a produce ngrijiri i servicii cu
scopul de mbuntire sau de meninere a strii de sntate a unei populaii.

165

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Diferena dintre stare a de sntate prezent i cea ideal pe care o dorim reprezint o
necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de sntate.
Determinanii unui sistem de sntate
Determinanii sau factorii cu rol n formarea i evoluia ulterioar a unui sistem de
sntate sunt:
evoluia istoric a rii;
ideologia politic din acea ar;
nivelul de dezvoltare economic;
factorii culturali;
factorii de mediu.
Datorit determinanilor sistemelor de sntate, nu exist n lume dou modele perfect
identice de sisteme de sntate, ci fiecare are caracteristicile, avantajele i dezavantajele sale.
Actualmente, n Europa, se descriu trei modele de sisteme de ngrijiri de sntate:
1. Sistemul naional de sntate (SNS) tip Beveridge, denumire dat de
William Henry Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus n 1948
n Anglia.
Modelul imaginat de britanici funcioneaz astzi i n Danemarca, Finlanda, Irlanda,
Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic are drept surs de finanare
taxele generale (impozitele). Este controlat de guvern i dispune i de un buget de stat.
2. Sistemul de asigurri sociale de sntate (SAS) tip Bismarck - introdus
la sfritul secolului al XIX-lea n Germania de Otto von Bismarck (1815-1898).
Modelul German funcioneaz i n Austria, Belgia, Frana, Olanda.
Sistemul german este finanat prin contribuia obligatorie (sub form de prime
obligatorii de asigurare), pltit att de salariai ct i de patroni sau/i prin taxe generale.
Contribuia pe care o pltete salariatul i patronul se face n funcie de venit i nu de
starea de sntate a persoanelor care se asigur astfel.
3. Sistemul centralizat de stat (SCS) - bazat pe modelul sovietic Semako,
caracteristic pentru rile din Europa Central i de Est, foste state socialiste,
printre care ne numrm i noi:
166

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

sistem finanat de la bugetul de stat;


controlat de guvern printr-un sistem de planificare centralizat, fiind un sistem
neperformant;
statul are monopolul serviciilor de sntate, care sunt proprietatea sa;
personalul sanitar este n ntregime salariat al statului;
nu exist sector privat;
accesul la servicii este general i gratuit pentru toat populaia;
este un sector neproductiv, cu o prioritate social sczut a sistemului de
sntate.
La aceste trei modele de sisteme de sntate, specifice pentru Europa, se adaug
sistemul de asigurri private sau voluntare de sntate (tipic modelului american) n care
finanarea se face pe baza primelor de asigurare stabilite n funcie de starea de sntate i de
riscurile persoanelor care se asigur. Principalele neajunsuri ale acestui model sunt date de
accesibilitatea sczut a populaiei la asistena medical i costurile ridicate pe care le ridic.
Dei o pondere important din PIB este alocat asistenei medicale, aproximativ 15% din
populaia nu are acces la servicii, fapt ce a determinat includerea reformrii sistemului de
asisten sanitar ntre prioritile politice.
Principalele avantaje ale asigurrilor private sunt reprezentate de:
alegerea furnizorului;
alegerea gamei de servicii oferite populaiei;
transparena n costurile i beneficiile pe care le aduce sistemul;
finanarea nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen scurt;
Dezavantajele modelului american:
lipsa echitii n contribuii;
slaba acoperire a populaiei cu servicii;
dificultatea n a controla total cheltuielile pentru sntate;
La sfritul anilor '80, schimbrile din sistemul de sntate au cptat o mare
amploare, cuprinznd cea mai mare parte a rilor din Europa i din America.

167

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Aceste schimbri vizau eliminarea sau reducerea disfuncionalitilor aprute att n


rile democratice ce aveau o economie de pia stabil, ct i n rile ce au avut o economie
bazat pe monopolul de stat al factorilor de producie, cu un sistem de planificare rigid,
centralizat i de comand.
Procesul de reformare a sistemelor de ngrijiri de sntate s-au datorat nemulumirilor
nregistrate la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacienii), a furnizorilor de ngrijiri de
sntate (medici i instituii medicale), autoritilor politice. Nemulumirile se refereau la
creterea cheltuielilor de sntate ntr-un ritm greu de suportat i care nu se regsea n
mbuntirea strii de sntate a populaiei, existnd o insuficient acoperire a populaiei cu
servicii, volumul mare de munc depus zilnic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a
calitii, un management defectuos, insuficiena i ineficiena elementelor de stimulare oferite
medicilor.

8.2. Componentele de baz ale unui sistem de sntate


Pentru a analiza modul de organizare i funcionare a sistemelor de sntate, a
determina care sunt avantajele i dezavantajele acestora, M. Roemer, considerat pionierul
analizei comparative a sistemelor de sntate, a fost cel care a identificat cinci componente de
baz comune oricrui sistem de sntate. Aceste componente sunt reprezentate de:
1. Producerea i dezvoltare de resurse
2. Organizarea de programe
3. Suportul economic - finanarea sistemelor de sntate
4. Managementul
5. Acordarea de servicii.
Din cele cinci componente, modul de finanare a unui sistem de sntate stabilete
natura sistemului de sntate.
Finanarea unui sistem de sntate se refer la modul n care sunt colectate fondurile
necesare desfurrii activitii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste
fonduri sunt alocate i apoi utilizate.

168

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Modalitatea de finanare aleas, alturi de tipul de organizare a sistemului sanitar,


determin cine are acces la ngrijirile de sntate, ct cost aceste ngrijiri, eficiena
productiv i calitatea serviciilor care sunt oferite populaiei. Astfel, n funcie finanarea
sistemului de sntate, deosebim:
Sistemul naional de sntate, bazat pe taxe i impozite;
Sistemul de asigurri publice obligatorii;
Sistemul de asigurri private (sistemul liberal).

8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse


Const n participarea mai multor sisteme de la nivelul societii i se refer la:
A. resursele umane;
B. facilitile sanitare;
C. bunurile sanitare;
D. cunotinele.

8.2.1.1. Resursele umane (fora de lucru)


n orice sistem de sntate, resursele umane includ: personalul medical (medici de
diferite specialiti, farmaciti, asisteni medicali, infirmieri, moae) i personalul nemedical
(psihologi, sociologi, asisteni sociali, etc.).
De exemplu, n Romnia anului 2001, personalul sanitar din unitile cu proprietate
majoritar de stat era reprezentat de: 42.339 medici, fr stomatologi, din care femei-medici
27.785, revenind 18,9 medici la 10.000 de locuitori sau 529 locuitori la un medic. Personalul
sanitar mediu a fost de 111.263 cadre medii, revenind 49,7 cadre medii la 10.000 de locuitori
sau 180 locuitori la un cadru mediu; personal mediu la un medic - 2,6; personal auxiliar
format din 57.608 persoane, din care femei - 51.348. Aceti indicatori de personal sanitar
situeaz Romnia mult sub valorile existente n rile industrializate (Tabel 8-1).

169

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Tabel 8-1 - Resursele umane din domeniul sntii pentru unele


ri industrializate
AnulFranaGermaniaSuediaAngliaSUANumr
(1991,2000)
medici/1.000
locuitori19912,73,12,93,52,520003,03,53,13,52,7Nu
mr asistente/1.000
locuitori19915,48,99,45,27,320005,99,510,24,58,1Po
nderea personalului medical din totalul forei de
munc19916,65,89,94,66,62000-6,48,54,5-

Sursa: OECD Health Data, 2001. 8.2.1.2.

Facilitile sanitare
Facilitile sanitare sunt reprezentate de unitile medicale: spitale pentru boli acute,
spitale pentru boli cronice, centre de sntate, centre de diagnostic i tratament, farmacii,
laboratoare, sanatorii, cmine de btrni, cmine de pensionari, centre de zi, centre de noapte,
cmine-spital.
n Romnia, la sfritul anului 2001, erau:
446 de spitale, din care 442 spitale de stat i 4 n sistem privat;
5220 cabinete medicale;
8937 cabinete medicale individuale;
106 cabinete medicale asociate;
202 policlinici; 406 dispensare medicale; 90 de staionare; 12 sanatorii TBC;
116 case de nateri; 11 preventorii; 4268 farmacii.
8.2.1.3. Bunurile sanitare
170

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

n aceast categorie sunt incluse: medicamente, echipamente diagnostice i


terapeutice, materiale sanitare, vaccinuri.
8.2.1.4. Cunotinele
Sunt considerate drept elemente importante n operaiunile oricrui sistem de sntate.
Calitatea actului medical depinde de gradul de competen, de pregtirea personalului
medical i nemedical. Pregtirea medical continu se realizeaz prin nvare, instruire i
perfecionare, avnd la dispoziie multiple modaliti: informaiile oferite de universiti,
internet, reviste, tratate, manuale, cursuri de
5

educaie medical continu de specialitate sau de perfecionare, organizate de universitile de


nvmnt superior.
Instruirea medical se realizeaz prin:
nvare - proces de dobndire a cunotinelor, nelegerii i normelor valorice
utile pentru a ne adapta la mediul nconjurtor.
Procesul de nvare depinde de mai muli factori: trsturile noastre motenite,
motivaia n care suntem dispui s rspundem la ocaziile de nvare; capacitatea de a preda a
celor care ncearc s ne ajute s nvm; condiiile n care se desfoar procesul de
nvare.
instruire - orice activitate destinat dobndirii de cunotine i aptitudini
specifice exercitrii unei meserii sau realizrii unei operaiuni. De exemplu:
nevoia de a asigura eficiena i sigurana n folosirea anumitor aparate de ctre
medici.
perfecionare (dezvoltare) - care nseamn orice activitate de nvare dirijat
mai mult spre nevoile viitoare dect imediate i care se preocup mai mult de
progresul n carier dect de performana obinut imediat. De exemplu, nevoia
medicilor de a putea utiliza facilitile pe care le ofer computerul n
desfurarea activitilor.
Educaia medical continu (EMC) reprezint o modalitate de mbuntire i control a
calitii actului medical.

171

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Coninutul EMC trebuie s rspund unor nevoi reale ce nu pot fi determinate dect de
practicarea profesiunii de medic. Conform declaraiei de la Dublin (1982), revizuit la
Funchal (1993) s-au stabilit o serie de repere definitorii ale acestei etape de formare
profesional. Astfel:
EMC reprezint o obligaie etic i o responsabilitate individual a fiecrui medic n
decursul ntregii sale viei profesionale;
EMC nu reprezint un scop n sine ci ea trebuie s contribuie la asigurarea unor
servicii medicale de calitate oferite populaiei;
coninutul EMC trebuie s fie adaptat n funcie de rezultatele practicii medicale de zi
cu zi;
participarea medicului la EMC se face n interesul pacientului; de aceea medicii au
dreptul de a-i continua educaia medical i trebuie ajutai n acest sens;
EMC reprezint o responsabilitate voluntar pentru fiecare medic, cunotinele
dobndite prin aceast form de perfeciune trebuie s fie n beneficiul direct al unitilor
medicale.
De asemenea, este recomandat tot mai mult utilizarea facilitilor multimedia pentru
nvmntul la distan, domeniu emergent i n ara noastr. EMC nu trebuie s se rezume
doar la meninerea la zi" a cunotinelor legate de specialitatea respectiv, ci trebuie s
rspund unor nevoi resimite n practica modern exercitat n sistemele publice i private,
cum ar fi: noiuni de informatic medical aplicate n medicin, management, etic, legislaie,
evaluare, comunicare, medicina bazat pe dovezi, munca n echip, colaborare
interprofesional.
La ora actual, serviciile medicale din numeroase ri se reformeaz, aflndu-se n faa
unor probleme cu impact asupra practicii medicale: modificri demografice, mbtrnirea
populaiei, modificarea profilului de morbiditate, apariia de tehnologii noi, noi modele de
furnizare a serviciilor medicale, accentul care se pune pe calitatea, eficiena, eficacitatea
serviciilor de sntate, participarea pacienilor la luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot
fi, ns, atinse dac nu se stabilesc criterii clare pentru acreditarea celor care pot organiza activiti de EMC.
172

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Tot mai frecvent ntlnit este termenul de dezvoltare profesional continu (DPC).
DPC urmrete identificarea nevoilor individuale i gsirea celor mai eficiente
mijloace de a rspunde acestor cerine. DPC includ, pe lng dezvoltarea cunotinelor strict
medicale i pe cele non-medicale: comunicare, informatic, leadership, managementul
schimbrii, noiuni de economie, tiine sociale.
Studiile i evalurile fcute au demonstrat c aproape orice form de EMC are un
impact pozitiv asupra activitii medicilor. EMC nu este un scop n sine, ci reprezint unul din
mijloacele prin care se pot asigura servicii medicale de calitate, n concordan cu cerinele
societii i ale pacienilor.

8.2.2. Organizarea de programe


Trebuie fcut diferena ntre proiect i program de sntate. Programul de sntate
cuprinde un grup de proiecte, proiectul este inclus n programul de sntate.
Managementul unui proiect reprezint procesul prin care, prin planificare, organizare,
control, conducere se utilizeaz resursele disponibile ntr-o anumit perioad de timp pentru a
atinge, prin intermediul activitilor i obiectivelor pe termen scurt, obiectivul final i scopul
propus. Programele de sntate presupun, deci, utilizarea de resurse i au drept finalitate
mbuntirea strii de sntate a populaiei. Finanarea programelor de sntate se poate face
de ctre guvern, de ctre organizaii voluntare non-profit" sau de organizaii pentru profit".
Proporiile diferite ntre aceste dou tipuri de programe determin caracteristica sistemului de
sntate.
n Romnia, exist programe guvernamentale care sunt finanate de Ministerul
Sntii i Familiei (MSF), mpreun cu Casa Naional de Asigurri
Sociale de Sntate (CNASS), cum ar fi:
Programul Naional de reabilitare a serviciilor de medicin integrat i dezastre
(programul 23);
Programul Naional de supraveghere i control al infeciei HIV/SIDA (programul
4);

173

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Programul Naional de supraveghere i control al bolilor cu transmitere sexual


(programul 5);
i exist programe de sntate care sunt finanate de Ministerul Sntii i Familiei
de la bugetul de stat, cum ar fi:
Programul Naional de imunizri (programul 2);
Programul Naional de supraveghere i control al bolilor infecioase (programul 1).
n timp ce programele de sntate se desfoar ntr-un interval mai mare de timp,
proiectele de sntate au o perioad mai mic de desfurare, fiind susinute de organizaii
non-guvernamentale cum ar fi, de exemplu, World Vision, Asociaia Romn Anti-SIDA, etc.
5

8.2.3. Suportul economic - Finanarea sistemelor de sntate


Modalitatea de finanare a unui sistem de sntate dintr-o ar influeneaz
5

cel mai mult sistemul de sntate din acea ar.


Modalitatea de finanare pe care o alege o ar, mpreun cu tipul de organizare a
sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de sntate, ct cost aceste ngrijiri
i calitatea serviciilor de sntate care sunt oferite populaiei.
Puterea prin care o ar reuete s adune aceste fonduri depinde de venitul acesteia pe
cap de locuitor. rile care au un standard de via sczut se confrunt, n ceea ce privete
colectarea fondurilor, cu economia subteran, care poate ajunge, conform estimrilor
economitilor, pn la 50% din PIB (produsul intern brut). Fiecare ar dispune de mai multe
surse de finanare, nu doar de una singur.
Exist cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate:
1. Finanarea de la bugetul de stat;
2. Finanarea prin asigurri sociale de sntate, care sunt obligatorii;
3. Finanarea prin asigurri private de sntate, care sunt voluntare;
4. Finanarea prin pli directe;
5. Finanarea comunitar.

174

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

8.2.3.1. Finanarea de la bugetul de stat


Prin aceast modalitate de finanare, fondurile se adun la bugetul de stat al unei ri,
iar de aici sunt destinate sectoarelor socio-economice, inclusiv pentru sntate.
Accesul la asistena medical este universal, acoperirea populaiei fiind general.
Populaia contribuie la realizarea acestor fonduri n funcie de venit i nu de riscul individual.
n finanarea ce se realizeaz de la bugetul de stat, banii provin din mai multe surse:
impozite generale;
taxe cu destinaie special pentru sntate:
- taxa pe venit;
- taxa pe valoarea adugat;
- taxe de import/export (accize la cafea, igri, alcool).
alte venituri bugetare:
- donaiile;
- mprumuturile externe din partea unor organisme internaionale; Finanarea
de la bugetul de stat, realizat sub form de taxe i impozite,
este specific rilor care au un sistem naional de sntate, reprezentnd principala surs de
fonduri.
Finanarea prin taxe i impozite este o resurs stabil, cu caracter universal i uor de colectat,
a crei proporie variaz de la o ar la alta (pentru cele cu sistem naional de sntate). Deci,
banii obinui din taxe i impozite se adun i formeaz bugetul de stat al unei ri. ns, de
cele mai multe ori, fondurile colectate nu reprezint o surs stabil de finanare a sntii
deoarece, pentru unele guverne, sntatea nu reprezint o prioritate, politicul avnd un rol
important n distribuirea fondurilor alocate sntii.
Acest lucru nsemnnd c, anumite fonduri, ce sunt alocate pentru diferite sectoare, pot
fi favorizate, iar altele nu, fenomen determinat de anumite sfere de influen. De exemplu,
programele cu caracter preventiv sunt finanate de la bugetul de stat prin Ministerul Sntii

i Familiei.

175

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Donaiile i mprumuturile externe ce provin de la organizaii internaionale, cum sunt


OMS, Banca Mondial, asigur sprijinul financiar destinat sectorului sanitar din rile srace.
Pentru ele, rambursarea creditului se face tot de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul reprezint o surs de finanare. Dar,
atunci cnd ea este, ns, principala surs de finanare, vorbim despre sisteme naionale de
sntate. n ri precum Marea Britanie, Canada, Spania, Grecia, Islanda, rile Scandinave,
Australia, Noua Zeeland funcioneaz
7

7
7

7
5

un sistem naional de sntate. De exemplu, Marea Britanie este perceput ca o naiune al


crei sector sanitar se sprijin pe bugetul de stat. n realitate, numai 76% din fonduri provin
de la buget, 11% din fonduri apar innd asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurrilor
sociale i 2% provenind din pli directe.

8.2.3.2. Finanarea prin asigurri sociale de sntate care sunt obligatorii


Asigurarea de sntate reprezint o modalitate prin care rile cu venituri medii sau
mari i acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sntate.
Asigurarea social de sntate se caracterizeaz prin urmtoarele elemente. n primul rnd are
un caracter obligatoriu, adic, pentru rile n care exist un sistem de asigurri sociale de
sntate (obligatorii), fiecare persoan trebuie s plteasc prima de asigurare
corespunztoare. n al doilea rnd, prima de asigurare (cota procentual) pe care trebuie s o
plteasc o persoan se stabilete prin legislaia existent n vigoare n acea ar. De exemplu,
n Romnia, aceasta este de 7% din venitul individual, att pentru unitile din sectorul de stat
ct i cele ale sectorului privat i de 6,5% pentru omeri, pensionari.
n cadrul acestui sistem, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de stat pentru a
finana obiective precise, care sunt suportate de asigur ri, ca de exemplu, programe de
sntate de interes naional, dotarea cu aparatur de nalt performan.
Acest model de finanare se bazeaz pe solidaritate", n sensul c sumele de bani care
se obin de la cei bogai" i susin i pe cei cu venituri mai mici.

176

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de


diferenele dintre sistemul asigurrii sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri
guvernamentale (cele ce provin de la bugetul de stat).
Deosebirile constau n:
asigurarea social nu este un drept al tuturor oamenilor, ci doar al acelora care i
pltesc contribuia;
faptul c pltesc o prim de asigurare care este obligatorie, n schimbul serviciilor
de sntate pe care le-ar putea primi la un moment dat, ajung s neleag c
sntatea cost;
contribuiile a cror destinaie este fondul asigurrilor sociale de sntate sunt
separate, n felul acesta, de cele guvernamentale (de la bugetul de stat), obinute
prin taxe i impozite;
contribuiile la fondul de asigurri se bazeaz pe capacitatea de plat, accesul la
serviciile de sntate depinznd de nevoile de sntate ale populaiei.
8.2.3.3. Finanarea prin asigurri private de sntate (voluntare)
Asigurarea privat de sntate (voluntar), este oferit de companiile de asigurare
pentru profit sau non-profit. Aceasta este oferit pe baze individuale sau de grup. Asigurrile
private reprezint o surs suplimentar de venituri pentru sntate. n acest tip de asigurare se
ia n calcul riscul persoanei de a se mbolnvi. Cei care se asigur vor plti primele de
asigurare n funcie de serviciile care se estimeaz c ar putea fi oferite n caz de mbolnvire.
Astfel, cei care fac parte din grupurile cu risc crescut vor plti mai mult, iar cei cu risc mai
mic vor plti mai puin. Chiar dac asigurrile private de sntate reprezint o surs de venit
n plus pentru sntate, totui ridic probleme din cauza costurilor ridicate i a problemelor de
echitate.
Costurile administrative mari pentru astfel de asigurri sunt explicate prin costurile de
marketing, ce sunt foarte ridicate, tocmai pentru a putea vinde asigurarea ct mai multor
persoane.
Singurul stat din lume care are un sistem de sntate bazat n mod majoritar pe
asigurrile private de sntate este cel american, consecin a intereselor de grup politice.
177

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

ns, chiar i aici, guvernul acord asisten medical pentru grupurile defavorizate prin
intermediul a dou programe:
MEDICAID - destinat persoanelor foarte srace;
MEDICARE - oferit persoanelor cu handicap i vrstnicilor, program care acoper
aproximativ 38 milioane de persoane; 15% din americani nu au nici o form de asigurare
medical.
De asemenea, Statele Unite ale Americii dein cel mai ridicat nivel n cea ce privete
cheltuielile private de sntate: 13% din PIB i 4499 $ SUA per capita (exprimat n uniti
monetare; comparativ cu Elveia - 10,7%, Germania 10,6%, Frana - 9,5%, Japonia - 7,8%,
Anglia - 7,3%).
8.2.3.4. Finanarea prin pli directe
Exist mai multe tipuri de plat direct:
plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar);
co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical);

co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei); Plata n

totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar)


plata direct prin plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar),
este specific, de regul, sectorului privat, atunci cnd se solicit servicii n uniti
medicale private cu care nu exist contract de asigurri (asigurare privat);
o ntlnim, de asemenea, atunci cnd o persoan solicit, de exemplu, un
anumit serviciu medical, care nu figureaz n pachetul de baz de ngrijiri de
sntate i care nu este considerat a fi util, fie de medicul de familie, fie de medicul
specialist din spital.
Studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor directe de plat nu a condus la
o cretere semnificativ a fondurilor destinate sntii i nici la o mbuntire a serviciilor
furnizate ctre populaie.
Din totalul cheltuielilor destinate sntii, plata direct are o pondere ce variaz mult
de la o ar la alta (tabel 8-2)

178

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii de


servicii medicale. Co-plata reprezint plata suplimentar a unei sume fixe pentru fiecare vizit
medical (n momentul consumului), restul din costul vizitei fiind acoperit de asigurarea
medical.
Co-plata reprezint o modalitate care poate ajuta la mbuntirea eficienei serviciilor
de sntate pentru furnizorii i beneficiarii acestor servicii, deoarece ar putea fi oferit la un
nivel ridicat sau sczut, ceea ce ar descuraja utilizarea unui anumit tip de serviciu destinat
mbuntirii sntii.
De exemplu, medicii vor fi mai ateni la prescrierea n exces sau utilizarea neraional
a serviciilor, dac tiu c pacienii trebuie s plteasc direct, dar, mai cu seam, sunt
interesai atunci cnd tiu c pacienii pot schimba medicul de familie, iar venitul medicului
de familie depinde de numrul de pacieni nscrii pe lista sa.

Tabel 8-2 - Plata direct, exprimat n procente, din totalul cheltuielilor destinate sntii n unele ri
ale lumii
5

Tara
Anglia
Armenia
Austria
Canada
China
Elveia

Plata direct %
10,6
57,7
18,6
15,5
60,4
32,8

Frana
Germania
Grecia
Japonia
Romnia
Suedia
SUA

10,2
10,6
36,9
19,3
36,2
22,7
15,3

De asemenea, co-plata reprezint o modalitate de a controla costul medicamentelor.


Astfel, la medicamentele compensate se practic aa-numitele preuri de referin, adic
preul minim al produsului comercial cel mai ieftin dintre produsele comerciale care au
aceeai substan activ i n aceeai concentraie.
Aspectele pozitive determinate prin finanarea prin pli directe sunt date
179

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

de:
creterea calitii serviciilor;
att medicii ct i pacienii au un grad mai mare de responsabilitate datorit
reducerii serviciilor care nu sunt necesare.
Problemele pe care le ridic plile directe se refer la persoanele defavorizate din
punct de vedere financiar i vrstnicii, categorie de persoane care i-ar putea reduce
consumul de ngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care nu i le pot permite.

8.2.3.5. Finanarea comunitar


Se aplic comunitilor rurale, acest lucru nsemnnd c populaia dintr-o comunitate
trebuie s plteasc n avans o contribuie pentru a putea beneficia de un pachet minim de
ngrijiri medicale, atunci cnd vor fi necesare. Contribuia acoper o parte a costurilor, restul
fiind suportat de guvern.
Finanarea comunitar are drept scop acoperirea costurilor primare de sntate, costul
medicamentelor i o parte din cheltuielile de spitalizare.

8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de sntate (sistem de ngrijiri de


sntate)
Uwe E. Reinhardt a analizat circuitul fluxului banilor care se ntlnete n orice sistem
de ngrijiri de sntate, parte integrant a oricrui sistem de sntate, descriind aa-numita
pia. Astfel, pe piaa serviciilor de sntate, circuitul banilor se realizeaz n trei mari pri
componente (trei actori): furnizorul sau productorul de servicii de sntate, beneficiarul sau
consumatorul (populaia) i terul pltitor.
Dup Enchescu i Marcu (1998), piaa reprezint zona de interaciune dintre vnztor
i cumprtor; adic piaa reprezint locul unde se ntlnete cererea cu oferta.
Oferta de ngrijiri de sntate nseamn cantitatea de bunuri i servicii pe care
productorii sunt dispui s le ofere la un anumit pre i la un anumit moment.

180

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Cererea de ngrijiri de sntate - nseamn cantitatea de bunuri sau de servicii pe care


beneficiarii (populaia) o pot cumpra la un anumit pre i la un moment dat.
Att cererea ct i oferta sunt influenate de pre. Astfel, urmrind circuitul banilor, se
descriu urmtoarele tipuri de pia:
1. o pia" n care beneficiarul de servicii de sntate (utilizatorul, populaia)
face tranzacii cu furnizorii (productorii) de servicii de sntate, caracteristic
fiind plata direct;
2. o pia" n care se asigur acoperirea beneficiarului (populaia) pe baza unor
contracte cu terii pltitori;
3. o pia" n care terul pltitor face tranzacii cu furnizorii (productorii) de
servicii de sntate.

UTILIZATORI

Mata <dihrltlSL
Servicii furnizat

FURNIZORI

TER PLTITOR
-

GUVERN;
- ASIGURRI PUBLICE
- ASIGURRI PRIVATE

Fig. 8-1 - Circuitul fluxului banilor n sectorul sanitar

n cadrul unui sistem de ngrijiri de sntate pot exista mai muli teri pltitori:
-

guvernul (Ministerul Sntii i Familiei);


-

societi de asigurri publice de sntate (Casa Naional de Asigurri

Sociale de Sntate);
181

societi de asigurare private de sntate.

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Modalitatea de colectare a fondurilor precum i calitatea terului pltitor


determin natura sistemului de sntate
1) Dac terul pltitor este guvernul iar modalitatea de colectare a fondurilor se face
prin impozite generale i taxe, care vor forma bugetul, vorbim de sistemul naional
de sntate tip Beveridge, exemplul tipic fiind cel oferit de Marea Britanie.
2) Dac terul pltitor este reprezentat de casele de asigurri publice obligatorii nonprofit" vorbim de un sistem de sntate bazat pe asigurri publice de tip Bismarck,
exemplele tipice fiind cele oferite de Germania i Frana.
3) Dac terul pltitor este reprezentat de casele de asigurri de sntate pentru profit
i modul de colectare a fondurilor se face prin asigurri private voluntare, vorbim
de un sistem bazat pe asigurri private -exemplul tipic fiind cel oferit de modelul
liberal american.
Problemele care apar din cauza terului pltitor sunt riscul moral i selecia advers.
Riscul moral (hazardul moral) se bazeaz pe urmtorul principiu: dac preul unui bun
este egal cu zero, atunci cererea va depi oferta.
Riscul moral poate fi indus att de furnizorul ct i de consumatorul de servicii de
sntate.
Riscul moral indus de furnizorul de servicii de sntate este reprezentat de urmtorul
aspect: atunci cnd un medic este pltit pe act medical el va avea tendina de a suplimenta
numrul de acte medicale, crescnd n felul acesta costurile.
Riscul moral indus de consumatorul de servicii de sntate apare atunci cnd pacienii,
odat asigurai, nu vor mai avea nici un stimul pentru a-i limita consumul de servicii
medicale din cauza neimplicrii directe la plata acestora; atunci cnd un serviciu medical nu
cost n momentul utilizrii lui, va exista tendina consumatorilor (beneficiarilor de servicii de
sntate, adic populaia) de a folosi mai multe asemenea servicii dect ar avea nevoie.
Selecia advers este un concept care presupune c anumite grupuri populaionale nu vor mai
fi asigurate din punct de vedere medical, adic grupurile de pacieni cu risc crescut de boal
nu se vor mai asigura, pentru c primele de asigurare pe care ar trebui s le plteasc sunt
prea mari. Totodat, vor rmne neasigurai i cei cu anse sczute de a se mbolnvi care
182

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

consider c prima de asigurare este mai mare dect riscul mbolnvirii. Selecia advers
apare atunci cnd:
1) terii pltitori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acoperirea acelor
grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijiri mai scumpe, sau cernd
pli mai mari pentru aceste grupuri.
2) medicii sunt pltii per capita (plat fix), indiferent de volumul de munc necesar
ngrijirilor necesare fiecrui pacient.
Deci, n selecia advers, se refuz asigurarea pentru acele grupuri care sunt
costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al ngrijirilor de sntate.

8.2.4. Managementul
Managementul reprezint procesul prin care munca este fcut prin intermediul altora,
la timp i n limita bugetului. Prin intermediul su se pot mobiliza resursele existente n
vederea realizrii unor scopuri bine definite. n acest sens activitatea de management se refer
la:
-

planificare;

organizare;

funcia de personal (coordonarea);

conducere (comanda);

controlul;

evaluarea.

8.2.5. Acordarea de servicii


Reprezint rezultatul funcionrii celor patru componente comune unui sistem de
sntate (sistem de ngrijiri de sntate).
1) producerea i dezvoltarea resurselor
2) organizarea programelor;
3) finanarea serviciilor de sntate;
183

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

4) managementul.
Acordarea de servicii se refer la toate formele de servicii de sntate ce pot fi oferite
populaiei: preventive, curative, de ngrijire i de recuperare.
De asemenea, serviciile se mai pot clasifica n: servicii primare, secundare, teriare.

8.3. Calitile unui bun sistem de ngrijiri de sntate (SIS)


Condiiile pe care ar trebui s le ndeplineasc un SIS, condiii care ar determina ca un
sistem de sntate s fie bun sunt:
1) Acoperirea general a populaiei - n sensul ca fiecare persoan s poat beneficia
de un pachet minim de servicii de sntate.
2) Accesibilitatea prompt a populaiei - la ngrijiri de sntate din punct de vedere
geografic, temporal, economic.
3) Pertinena fa de nevoi - adic populaia dintr-un anumit teritoriu s beneficieze
de servicii de sntate care sunt n concordan cu profilul de mortalitate i de
morbiditate din acel teritoriu. (De exemplu, ntr-o zon minier nu vom construi
mai multe cabinete de ginecologie).
4) Echitate sau accesul universal i egal al tuturor indivizilor la un pachet minim de
servicii de sntate, indiferent de caracteristicile care in de persoan (vrst, sex,
etnie, apartenen religioas, profesie, stare de sntate, etc.). Plata se face dup
venit, dar accesul s nu fie limitat; n faa sntii, toat lumea este egal, scopul
final fiind acela de ameliorare a strii de sntate a populaiei.
5) Posibiliti de alegere - pacientul are posibilitatea s-i aleag furnizorul de
ngrijiri de sntate pe care l dorete.
6) Eficacitate crescut - se refer la obinerea obiectivului de sntate dorit;
eficacitatea unui sistem de sntate se msoar prin ameliorarea strii de sntate a
populaiei.
1) Eficien crescut - cu resurse ct mai mici s se obin rezultate ct mai bune, care
s se regseasc n planul sntii i al satisfaciei pacienilor.

184

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

2) Acceptabilitatea social larg n ceea ce privete gama de servicii furnizate


populaiei.
3) Responsabilitatea statului fa de sntatea public, n sensul ca sntatea public
s reprezinte o prioritate naional, statul implicndu-se n ceea ce privete piaa
serviciilor de sntate.
10)Performana

medical

care

se

regsete

calitatea

actului

medi-

cal, satisfacia furnizorilor i a utilizatorilor de ngrijiri de sntate.

8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de sntate)


Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea serviciilor se
rsfrng asupra celor implicai, fie c sunt medici, farmaciti, pacieni, comportamentul
acestora determinnd rezultatele sistemului de ngrijiri ales.
Atunci cnd ntr-un sistem de sntate finanarea nu este corelat cu modalitile de
plat oferite furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cretere rapid a costurilor ngrijirilor,
nsoit de o scdere a calitii acestora.
De asemenea, consumul medical este puternic influenat de modalitatea de plat a
furnizorilor care lucreaz n domeniul sntii.
Modul de plat a furnizorilor precum i valoarea plii pot determina alegerea
medicului de a lucra ntr-un sistem public sau privat.
Fiecare metod de plat a furnizorilor ofer motivaii, ce pot influena comportamentul
profesional. De exemplu, veniturile mici obinute de ctre medic l pot constrnge pe acesta s
accepte pli suplimentarea din partea pacienilor (aa-numita plat pe sub mas").
Principalele modaliti de plat pentru furnizorii de servicii de sntate sunt:
1) plata pe serviciu;
2) plata pe caz;
3) plata pe zi - plata per diem" de ngrijire, de spitalizare;
4) bonificaii;
5) plata per capita;
6) plata prin salariu;
185

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

7) bugetul global;

8.4.1. Plata pe serviciu


Reprezint cea mai frecvent modalitate de plat a furnizorilor de ngrijiri de sntate,
plata acestora fcndu-se n funcie de fiecare act diagnostic, act terapeutic sau produs furnizat
populaiei. Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de sntate, medicilor de
familie.
n general, prin acest sistem, este stimulat tendina de a crete veniturile furnizorilor de
ngrijiri de sntate (furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate, el le poate
suplimenta, n funcie de ct poate plti piaa n materie de servicii de sntate, n felul acesta
existnd riscul scderii calitii actului medical). Prin aceast modalitate de plat exist, de
asemenea, i din partea pacientului tendina de a abuza de aceste servicii (apare hazardul
moral).

8.4.2. Plata pe caz


Aceast metod const n rezolvarea unui caz, ceea ce implic un pachet minim de
servicii medicale, de exemplu, episodul de ngrijiri pentru un bolnav, i nu se refer doar la
rezolvarea numai a unui singur act medical sau diagnostic ca n cazul plii pe serviciu.
Metoda este folosit pentru plata spitalelor, episodul de ngrijire fiind bolnavul.
Plata pe caz i oblig pe furnizori s reduc durata de spitalizare, numrul de servicii
pe caz (acel pachet minimal de ngrijiri), s selecteze pacienii cu afeciuni nu foarte
severe, existnd n felul acesta tendina creterii numrului de cazuri tratate i
raportate.

8.4.3. Plata pe zi - plata per diem" de ngrijiri de spitalizare

186

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Prin aceast modalitate de plat, furnizorul de ngrijiri de sntate primete o sum


fix pentru fiecare zi de spitalizare. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor
de sntate.
Evident c furnizorii vor avea tendina s prelungeasc perioada de spitalizare, cu att
mai mult cu ct ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare. n felul acesta, rata de
utilizare a paturilor va crete, ceea ce va duce la apariia unor spitale supradimensionate.

8.4.4. Bonificaii
Reprezint stimulente pentru atingerea unor obiective, cum ar fi, de exemplu,
prescrierea de medicamente n numr mic.

8.4.5. Plata per capita


Este o modalitate de plat oferit furnizorilor de ngrijiri de sntate ce const dintr-o
sum fix pe care medicul o primete n funcie de numrul de pacieni nscrii pe lista sa,
indiferent de numrul de servicii efectuate. Suma primit de medic pentru ngrijirile de
sntate oferite variaz n funcie de o serie de caracteristici cum ar fi vrsta, sexul, sau zona
geografic unde este situat cabinetul. De exemplu, pentru medicul ce are n ngrijire copii i
vrstnici, plata prin capitaie pentru aceste grupe de vrst va fi mai mare. Prin capitaie,
medicii au tendina s nscrie pe listele lor persoanele sntoase, n defavoarea celor bolnave.
De asemenea, numrul de servicii oferite ar putea fi mai mic dect cel necesar, cu tendina de
a crete competiia ntre medici pentru a atrage ct mai muli pacieni pe lista lor.
Plata prin capitaie se utilizeaz n asistena medical primar, cnd se dorete
acoperirea populaiei cu medici.

8.4.6. Plata prin salariu

187

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Aceast modalitate de plat se bazeaz pe stabilirea unui contract de munc n care


medicul este pltit pentru un numr fix de ore pe care le presteaz lunar, printr-un orar,
indiferent de numrul de pacieni tratai sau de costul serviciilor de sntate furnizate.
Plata pe salariu nu se calculeaz n mod difereniat, innd cont de criteriile de
performan, de exemplu, ci doar de timpul fizic (numrul de ore) n care medicul a fost
prezent n unitate.
Aceast modalitate de plat pentru furnizorii de ngrijiri de sntate, fiind reprezentat
de o sum fix (salariul), nu ofer stimulente pentru servicii medicale de calitate.
De asemenea, prin acest mod de plat, riscul este acela ca medicul s trateze ct mai
muli pacieni.
Plata prin salariu se ntlnete n medicina de familie, cel mai frecvent n ri cu sistem
naional de sntate, dar i n ri cu un sistem bazat pe asigurri sociale de sntate cum ar fi
Olanda, n care medicii presteaz servicii n cabinete ce aparin de municipalitate.

8.4.7. Bugetul global


Este vorba de plata unei sume (buget stabilit n avans) ce acoper costul total al
serviciilor pe o perioad dat de timp.
Furnizorul astfel pltit poate plti orice, dar suport i deficitele, dup cum poate
pstra i orice profit. Acest mod de plat este folosit pentru spitale i pentru centre de sntate.

8.5. Sistemul naional de sntate tip Beveridge


Sistemul naional de sntate (SNS) este numit i Beveridge dup numele
economistului englez William Beveridge (1879-1963) care l-a introdus n Anglia n 1948,
dup al Il-lea rzboi mondial.
Acest sistem este tipic pentru Marea Britanie, dar l ntlnim i n alte ri: Canada,
Australia, Noua Zeeland, rile scandinave, Spania, Irlanda, Grecia, Italia, Portugalia, Suedia.
Sistemul naional de sntate are drept surs principal de finanare taxele generale;
finanarea de la bugetul de stat realizat sub form de taxe i impozite este specific pentru
rile care au un sistem naional de sntate, reprezentnd principala surs de fonduri.
188

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de venit i nu n funcie


de riscul individual. Atunci cnd bugetul de stat reprezint principala surs de finanare,
vorbim de un sistem naional de sntate. De asemenea, ntr-un sistem naional de sntate:
-

sistemul este controlat de guvern;

accesul la ngrijirile de sntate este liber pentru toi cetenii;

n sistem exist i un sector privat, limitat, ce dispune de uniti medicale n sistem

privat i case de asigurri private;


-

conducerea sistemului se face prin autoritile de stat;

medicii sunt fie salariai, fie pltii n funcie de numrul de pacieni nscrii pe lista

lor (plata prin capitaie).


n acest sistem se practic ntr-o oarecare msur co-plile de ctre cei ce solicit
ngrijiri medicale, constnd n plata unei pri din costul unei prestaii medicale.
-

gradul de echitate depinde de forma de impozitare aleas: atunci cnd impozitele

cresc progresiv cu creterea veniturilor, se asigur o redistribuire a finanrii serviciilor de


sntate, adic grupurile cele mai bogate finannd grupurile care au venituri mai mici.
Sumele care sunt destinate asistenei medicale n astfel de sisteme sunt stabilite i
controlate de Parlament, acest lucru oferind o legitimitate democratic asupra cheltuielilor de
sntate. n felul acesta, distribuia cheltuielilor se face n funcie de valorile sociale i
resursele financiare ce exist n societate la un moment dat. Aceste cheltuieli reprezint 7%
din PIB, iar din totalul cheltuielilor de sntate, cele n sistem privat dein o pondere de 19%.
Nivelul cheltuielilor destinate sntii depinde de decizia politic i ac-ceptabilitatea
social larg care este corelat cu valoarea pe care societatea o acord sntii i, implicit,
asistenei medicale.
Astfel, n ceea ce privete cheltuielile pentru sntate, Anglia ocup penultimul loc,
naintea Irlandei, cheltuielile pentru sntate n Anglia n anul 2000 fiind de 1747 $ SUA per
capita. Exist ns ri, tot cu sistem naional de sntate, n care cheltuielile destinate sntii
au valori net superioare, un exemplu fiind cel al Elveiei, cu 3573 $ SUA per capita.

8.5.1. Organizarea sistemului naional de sntate britanic


189

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

n sistemul britanic de sntate, Secretariatul de Stat pentru Sntate reprezint


autoritatea central care ndeplinete urmtoarele roluri:

de alocare a resurselor destinate sntii de la nivel central ctre cele 8

autoriti sanitare regionale, prin birourile regionale;


elaborarea politicii de sntate;

de a coordona i monitoriza performanele autoritilor aflate n

subordine (autoritile sanitare regionale);


La rndul lor, autoritile sanitare regionale, prin birourile regionale, au
rolul:

de a stabili bugetul pentru autoritatea sanitar local i cea de medicin

de familie;

de a evalua performanele autoritilor sanitare locale i a celor de

medicin de familie;
de a planifica necesarul de for de munc.
n teritoriu, SNS este reprezentat de autoritile sanitare locale (familiale).
Rolul lor este:

de a organiza serviciile furnizate de medicii de familie, farmaciti,

stomatologi, prin ncheierea de contracte cu acetia;


de a evalua nevoile de ngrijiri de sntate oferite populaiei;
de a rspunde de sntatea public.
De asemenea, exist autoritatea public a medicilor de familie, care cumpr de la
medicii de familie serviciile care sunt incluse n pachetul minim de ngrijiri de sntate oferite
populaiei.
La ora actual, n Anglia, unitile medicale din sistemul privat pot oferi servicii i
sectorului public; n felul acesta, ei pot avea contract att cu o cas de asigurri n sistem
public, ct i cu autoritile sectorului privat.
Anglia este perceput la ora actual ca o naiune care se sprijin n totalitate pe bugetul
de stat. n realitate, ns, numai 76% din fondurile destinate sntii provin de la bugetul de

190

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

stat, 11% din fonduri provin de la asigurrile sociale de sntate, 10% din asigurri private i
2% din pli directe.
Sistemul naional de sntate britanic este un sistem bun, acest lucru reflectndu-se n
indicatorii de mortalitate infantil (6%o) i n sperana de via la natere (pentru brbai de
75,1 ani, iar pentru femei 79,9 ani) - adic n indicatorii sintetici ce reflect standardul de via
al unei societi, chiar dac fondurile alocate snti reprezint doar 7% din PIB.
Eficiena crescut a modelului britanic este datorat medicilor de familie (GP - general
practitioner). Acetia sunt pltii n funcie de numrul de pacieni nscrii pe lista lor, la care
se adaug prime suplimentare n funcie de numrul de imunizri, examinri tip screening.
Medicii specialiti care lucreaz n spitalele de stat sunt n majoritate salariai, iar la
salariul de baz se poate aduga un spor de merit.
Avantajele sistemului naional britanic sunt reprezentate de: acoperirea general a
populaiei, echitatea n finanare, controlul posibil asupra cheltuielilor totale.
Principalul dezavantaj al SNS l reprezint listele de ateptare. Pacienii i pot alege medicul
de familie dorit, ns, pentru anumite activiti medicale, exist un grad de birocraie
(inconvenient).
Astzi, modelul englez sprijin sistemul privat de acordare a ngrijirilor de sntate 10% din fonduri sunt reprezentate de asigurri private.
Sectorul privat i dezvoltarea mecanismelor concureniale n care autoritatea local are
rolul i de cumprtor i de furnizor de servicii de sntate, reprezint prioriti actuale ale
sistemului naional de sntate din Anglia.
Un caz particular este cel al sistemului de sntate canadian, numit Sistemul Naional
de Asigurri i care a luat amploare la nceputul anilor 1960. n realitate, sistemul canadian
este tot un sistem naional de sntate, n care finanarea se face de la bugetul federal, precum
i din contribuiile bugetare ale fiecrei provincii. Un astfel de sistem, asemntor celui
canadian, ntlnim i n Australia.

8.6. Sistemul bazat pe asigurri sociale de sntate (obligatorii) de tip


Bismarck
191

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

Modelul Bismarck reprezint un sistem de protecie social introdus n Germania la


sfritul secolului al XlX-lea de Otto von Bismarck (1815-1898); este un sistem ce are ca
principal surs de finanare contribuiile obligatorii (prime) care sunt aduse de firme sau/i de
angajai. Primele de asigurare obligatorii depind de venitul realizat de persoana respectiv i
nu de starea de sntate a celor care se asigur. n sistemul de asigurri sociale de sntate tip
Bismarck, statul, prin instituiile sale specifice, promoveaz o via mai bun pentru toat
populaia (sistem de protecie social) prioritare fiind grupurile defavorizate.
n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea
obligatorie pentru toi cetenii, care au libertatea de a alege ntre mai multe fonduri de
asigurri, publice sau private. Exist ri n care aceste fonduri de asigurri se numesc fonduri
de boal i care sunt organizate de ctre marile consorii industriale sau de ctre sindicate.
Exemple de asigurri sociale de sntate de tip bismarckian ntlnim nu numai n Germania, ci
i n Frana, Olanda, Belgia, Austria, Japonia i, de curnd, n Romnia.
Modelul Bismarck prezint urmtoarele principii:
-

orice cetean trebuie s fie protejat, n mod obligatoriu, de ctre o cas de


asigurri de sntate n cazul n care se mbolnvete;

primele de asigurare, care sunt obligatorii, depind de venitul realizat de


ceteni, acetia participnd cu o cot procentual care este aceeai pentru
ntreaga populaie, dar a crei valoare poate varia de la o ar la alta; de
exemplu, n Romnia, cota procentual este de 13,5% (n care 7% este pltit
de angajator i 6,5% de angajat);

primele de sntate care sunt obligatorii nu depind de starea de sntate a


persoanelor care se asigur; innd cont de statutul de asigurat, orice persoan
beneficiaz de ngrijiri de sntate n funcie de nevoi, indiferent de vrst, sex,
profesie, statut socio-economic, apartenen religioas (acoperirea universal a
populaiei);

finanarea serviciilor de sntate este mixt, astfel, pe lng fondurile de


asigurri care sunt fonduri de boal constituite din primele de asigurare pltite

192

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

de ctre ceteni, mai exist i alte surse: co-plata, asigurrile private de


sntate, plata direct, impozitele.
-

n modelul german, piaa singur nu poate asigura o protecie sanitar


corespunztoare; din aceast cauz ea trebuie s fie organizat i reglementat.
Acest lucru se realizeaz cu ajutorul caselor de asigurri de sntate, care
reprezint terul pltitor i, n felul acesta, se realizeaz tranzaciile (piaa) ntre
furnizorul de servicii de sntate (medicii) i terul pltitor (casa de asigurri)
pe de o parte, iar pe de alt parte ntre beneficiarul de servicii de sntate
(populaia) i casa de asigurri sociale de sntate care este terul pltitor;

cetenii trebuie s contribuie la plata asistenei lor medicale n funcie de


capacitatea lor financiar, dar trebuie s aib acces la ngrijirile de sntate n
funcie de nevoile lor medicale;

orice persoan care se asigur i poate alege n mod liber medicul de familie;

remunerarea medicilor care lucreaz n sistemul privat se face prin plata pe


serviciu; plata pe serviciu contribuie la creterea calitii actului medical pe de
o parte, dar pe de alt parte poate exista riscul ca, prin acest mod de plat,
medicul fiind pltit n funcie de serviciile acordate populaiei, s le poat
suplimenta, existnd, de data aceasta, riscul scderii calitii actului medical.

Ca dezavantaj, plata pe serviciu i poate ncuraja pe medici s prefere serviciile


imediat profitabile (de exemplu asistena curativ).
Avantajele acestui tip de sistem se refer la: performanele relativ nalte, gradul nalt
de acoperire a populaiei, finanarea care se face n funcie de nivelul venitului persoanei
respective.
Buna funcionare a sistemului se reflect n indicatorii strii de sntate: mortalitatea
infantil i sperana de via la natere.
Dezavantajele modelului german:
-

cheltuielile pe care le implic sunt cele mai mari din Europa;

costurile din administrarea acestui tip de sistem sunt mari, genereaz un


consum crescut, cu posibilitatea de apariie a riscului moral (la un serviciu

193

Capitolul 7 - Problematica medico-social a populaiei vrstnice

al crui pre este zero, cererea depete ntotdeauna oferta) sau a seleciei
adverse (n sensul c se refuz asigurarea grupurilor costisitoare prin
volumul nalt al consumului sau costul ridicat al prestaiilor, fondurile de
asigurri ncercnd s atrag persoanele sntoase n detrimentul celor
bolnave, pe tineri n detrimentul vrstnicilor).

8.7. Sistemul de sntate bazat pe asigurri de sntate private, ntlnit


n Statele Unite ale Americii
Singura ar din lume care are un sistem de sntate bazat majoritar pe asigurrile de
sntate private este reprezentat de SUA. Asigurarea privat de sntate este oferit de
companii de asigurri pentru profit sau non-profit. Referitor la asigurarea privat individual,
prima de asigurare se calculeaz n funcie de riscul propriu de boal, mrimea contribuiei
calculndu-se n funcie de pachetul de servicii de sntate care va fi oferit populaiei.
Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai
angajator sau membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad redus de
centralizare n ceea ce privete organizarea serviciilor de sntate, acestea fiind majoritar
private.
Responsabilitatea implementrii politicilor de sntate este mprit ntre autoritile
federale statale i locale.
Conform aprecierii Organizaiei Mondiale a Sntii privind sntatea la nivel
mondial, SUA ocup primul loc n ceea ce privete cheltuielile alocate sntii, acestea
reprezentnd 13% din PIB i sunt n cretere, revenind aproximativ 5.000 $ SUA pe cap de
locuitor (cheltuieli pentru sntate). De asemenea, o pondere ridicat a cheltuielilor pentru
sntate din PIB ntlnim i n ri puternic dezvoltate din punct de vedere economic: Elveia
(10,7% din PIB), Germania (10,6%), Canada (9,1%).
Finanarea se face:
prin plat direct, din buzunar".................................... 25%
prin asigurri private de sntate..................................... 32%
de organisme filantropice................................................. 2%
194

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

de guvernele de la toate nivelurile prin programele mixte federale Medicaid i


Medicare.
Astfel, chiar i aici, guvernul asigur asistena medical pentru grupurile defavorizate
prin intermediul programelor Medicaid i Medicare.
n felul acesta, n modelul american, dei este un sistem de sntate majoritar privat,
exist i un sistem public, din banii publici asigurndu-se asistena medical a grupurilor
defavorizate.
Programul Medicaid este un program mixt, federal i statal, ce se adreseaz celor foarte
sraci (7 milioane), nevztori, persoane cu handicap.
Programul Medicare - destinat vrstnicilor (38 milioane).
O pondere de 15% din populaia american nu estre asigurat. De asemenea, exist i
alte programe guvernamentale care se adreseaz grupurilor popula-ionale cu risc: educaia
pentru sntate i promovarea sntii, sntatea mediului, sntatea mamei i copilului, etc.
n sistemul de sntate american, medicii sunt pltii prin plata pe servicii, preul fiind
stabilit de furnizor.
* Avantajele modelului american, bazat pe asigurri private de sntate:
-

ofer stimulente pentru creterea eficienei serviciilor de sntate;

ofer o gam larg de servicii de nalt performan;

pacientul beneficiaz de o alegere liber n ceea ce privete furnizorul de


servicii de sntate;

* Dezavantajele sistemului de sntate american


-

este foarte scump, necesitnd costuri foarte mari;

accesibilitatea populaiei este limitat, sub aspect economic, la serviciile de


sntate;

continuitatea sczut a ngrijirilor de sntate; Dezavantajele sistemului de

sntate american se reflect n indicatorii strii de sntate a populaiei i anume n


mortalitatea infantil, care este de 7,1%o, valoare ridicat pentru o ar cu standard socioeconomic ridicat, comparativ cu Elveia, de exemplu, unde este de 4,6%o; sperana de via la
natere 73 ani.
195

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

CAPITOLUL 9
NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE
Maria-Liliana Iliescu

9.1. Istoric
n 1920, la 8 ani dup instituirea legii privind acordarea ngrijirilor pentru sntate, n
Marea Britanie a fost lansat aa-numita cart alb" (white paper), referitoare la organizarea
sistemului serviciilor de sntate. n acest document erau descrise 3 niveluri majore pentru
serviciile de sntate: centrele primare de sntate, centrele secundare de sntate i spitalele
universitare; de asemenea erau specificate funciile fiecruia i legturile dintre acestea. Este
conturat astfel ideea de organizare a unui sistem de servicii numit s rspund diferitelor
niveluri de nevoi de servicii medicale pe care le are populaia, constituind punctul de plecare
pentru reorganizarea serviciilor de sntate n unele ri.
n perioada anilor '30, n China a fost pus n aplicare un proiect n domeniul acordrii
serviciilor de sntate. Acesta s-a desfurat n mediul rural, n TING HSIEN, o localitate
situat la aproximativ 150 km de Beijing.
Experimentul a fost exemplar, fundamental, pentru multe alte proiecte din domeniul
sntii, pe tot cuprinsul lumii.
Prin acest experiment s-a evideniat faptul c este posibil s se asigure ngrijiri de
sntate comprehensive, la un cost rezonabil (pe care iniiatorul proiectului s i-l poat
permite), prin participarea comunitii i prin raionalizarea i demistificarea pregtirii
profesionale, diagnosticul i procedurile terapeutice fiind bazate pe principii tiinifice.
n cadrul acestui experiment, munca a fost fcut de ctre locuitorii din domeniul
sntii din sate, care au fost instruii, pregtii s asigure ngrijirile de baz pentru
comunitatea lor, accentundu-se asupra conceptului de echitate n furnizarea ngrijirilor de
sntate.
In 1975, Directorul general al OMS dr. Halfdan Mahler, a lansat conceptul Sntatea
pentru toi pn n anul 2000" propunnd o aciune urgent pentru a realiza n cei 25 de ani ai
unei generaii ceea ce nu s-a realizat pn acum".

196

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

In 1977, Adunarea general a OMS a decis n unanimitate principalul scop al rilor


membre, i anume: pn n anul 2000 toi oamenii lumii s ating un nivel de sntate care s
le permit s aib o via productiv din punct de vedere social i economic".
In 1978: Declaraia de la Alma-Ata - ntlnire internaional organizat de OMS i
UNICEF, la care au participat reprezentani ai 134 guverne i 670 organizaii internaionale.
Conferina de la Alma-Ata a exprimat necesitatea unei aciuni urgente din partea tuturor
guvernelor, a tuturor lucrtorilor din domeniul sanitar i al comunitii mondiale pentru
promovarea sntii tuturor popoarelor lumii.
Declaraia de la Alma-Ata a adoptat principiile ngrijirilor primare de sntate ca fiind
elementele cheie ale dezvoltrii sistemelor de sntate.
In 1984 - Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de obiective ale
strategiei Sntate pentru toi". Ariile de interes sunt urmtoarele:
1.
2.
3.
4.
5.

Nevoile fundamentale de sntate


Stilul de via sanogen
Sntatea mediului nconjurtor
ngrijiri de sntate corespunztoare
Suportul necesar pentru susinerea dezvoltrii sntii

(112)
(13 17)
(18 25)
(26 - 31)
(3238)

Politicile naionale trebuie s urmreasc aceste obiective i s comunice, la fiecare trei


ani, progresele obinute. Organismele supranaionale, aa cum este Uniunea European, au
formulat politici pornind de la sntatea mediului nconjurtor i industrial, pn la educaia
medical i cea legat de produsele farmaceutice.
Dup 1995, n Europa, accentul, n cadrul ngrijirilor primare de sntate se pune pe
rezultate, funcii, domenii n care realizrile sunt critice i cerinele manageriale.
Secolul XXI - biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i lansat o nou strategie
care vizeaz punerea n practic a filosofiei sntatea pentru toi, denumit Sntatea 21 Sntatea pentru toi n secolul XXI". n cadrul acesteia, activitile sunt mprite pe 3
categorii mari:
1. stiluri de via favorabile sntii
2. schimbarea mediului nconjurtor
3. servicii preventive i curative corespunztoare

197

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

9.2. Definiie.
ngrijirile primare de sntate sunt ngrijiri sanitare eseniale, bazate pe metode i
tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, fcute s fie accesibile n mod
universal indivizilor i familiilor dintr-o comunitate, prin totala lor participare, la un cost pe
care comunitatea i ara poate s i-l permit s l menin n fiecare stadiu al dezvoltrii lor, n
sprijinul ncrederii n sine i al autodeterminrii.
IPS formeaz o parte integrant a sistemului de sntate al rii, pentru care reprezint
att funcia central, ct i problema principal dar i a dezvoltrii globale sociale i
economice a comunitii.
IPS reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie i comunitate, cu
sistemul de sntate al rii, ncercnd s apropie, pe ct posibil, activitatea din domeniul
sntii de mediul de via i de munc al oamenilor, constituind primul element al unui
proces continuu de ngrijire a sntii.
ngrijirile primare de sntate sunt activiti i servicii cu caracter preventiv, curativ, de
recuperare i promovare oferite membrilor unei comuniti la un pre la care comunitatea s il poat permite i s fie accesibile tuturor, reprezentnd primul contact al acestora cu sistemul
de ngrijiri de sntate dintr-o ar.
Pentru a face IPS universal accesibile n comunitate, se cere din partea indivizilor i a
comunitii participarea la planificarea, organizarea i conducerea acestora. Aceast capacitate
de participare se face cel mai bine printr-o educaie corespunztoare, care s permit
rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adevratelor probleme de sntate, cu sprijinul celorlalte
niveluri ale sistemului de sntate.
Sursele care au condus la definirea ngrijirilor primare de sntate au fost:
1. contientizarea legturilor ntre sntate i alte sectoare, subliniindu-se necesitatea
unei abordri integrate, intersectoriale i necesitatea echitii accesului i furnizrii
serviciilor de sntate.
2. problematica legat de creterea numeric a populaiei, i care susine necesitatea
dezvoltrii serviciilor destinate mamei i copilului.

198

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

3. abordarea tehnologic" i economic a bolilor i a serviciilor medicale, care nu ia


suficient n considerare aspectele sociale, economice i politice ale vieii.
4. realizrile nregistrate n domeniul sanitar n unele ri, ca urmare a implicrii
comunitii n aciunile medicale.
Conferina de la Alma-Ata afirma c sntatea, care este o stare complet de bine din
punct de vedere fizic, mental i social, constnd nu numai n absena bolii sau a infirmitii
reprezint un drept fundamental al omului i c atingerea celui mai nalt nivel posibil de
sntate reprezint unul din obiectivele sociale importante pe plan mondial a crei realizare
implic n afara sectorului sanitar aciunea i a altor sectoare (economice i sociale).
Politica privind Sntatea pentru toi" reprezint o provocare pentru realizarea celei mai
bune snti de care s beneficieze toi locuitorii planetei, reprezint o provocare pentru
realizarea celei mai bune snti, obinut prin aplicarea unei strategii eficiente ce se bazeaz
pe experiena colectiv a rilor din Regiune.

9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare de sntate


Principiile de baz ale ngrijirilor primare de sntate formulate prin declaraia de la
Alma-Ata din 12 septembrie 1978 sunt:
1. Distribuia echitabil - serviciile de sntate s fie n mod egal accesibile att n
urban/rural ct i pentru cei bogai/sraci;
2 Implicarea comunitii - participarea activ la deciziile ce privesc propria sntate,
implicnd fiecare individ n promovarea propriei snti;
3. Concentrarea asupra activitii de prevenire - rol important l are medicul de familie, care
poate depista mai uor factorii de risc; asigur ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu;
4. Tehnologie corespunztoare - acceptat, eficient din punct de vedere al costului, ieftin i
disponibil pe plan local;
5. Abordarea multisectorial - integrarea se face prin servicii sociale i organizaii
nonguvernamentale; cuprinde activiti ce se ocup de nutriie, educaie, condiii de locuit, ap
potabil etc.

199

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

9.3.1. Distribuia echitabil


5

Distribuia echitabil la serviciile de sntate cu caracter preventiv, curativ i de


recuperare reprezint un principiu de baz al ngrijirilor primare de sntate, ce are drept scop
accesibilitatea universal i acoperirea corespunztoare a celor mai importante nevoi de
sntate ale populaiei.
Furnizarea i accesul la ngrijiri primare de sntate precum i distribuia echitabil a
acestora pentru membrii unei comuniti, presupune absena restriciilor de ordin: social,
geografic, economic, cultural, organizaional sau a barierelor lingvistice. Cei care fac parte
dintr-o categorie socio-economic defavorizat avnd nevoi speciale legate de sntatea lor, ar
trebui s fie protejai pentru a nu fi exclui de la ngrijire, i, mai mult, s aib un acces crescut
la serviciile medicale.
ngrijirile primare de sntate furnizate membrilor unei comuniti n mod echitabil ar
trebui s reduc decalajul dintre cei bogai i cei sraci, accesul la ngrijiri de sntate s nu
depind de venit.
Valorile indicatorilor care marcheaz standardul de viat al unei comuniti respectiv
durata medie a vieii, indicatorii de mortalitate matern, mortalitate infantil i juvenil
precum i cei de morbiditate ar trebui s fie echitabili pentru toate categoriile socioeconomice.

9.3.2. Implicarea comunitii


Const n participarea activ la deciziile ce privesc propria sntate precum i implicarea
fiecrui individ n promovarea propriei snti. Pentru a fi eficace, promovarea sntii
trebuie fcut n mod continuu prin adoptarea unui stil de via sanogen, prin implicarea
individului, a familiei i a ntregii comuniti.
Sistemul de ngrijiri ar trebui s ncurajeze oamenii n luarea propriilor decizii privind
starea lor de sntate. n acest mod, furnizarea de informaii detaliate despre sntate i
ngrijirile de sntate (utiliznd diverse canale de comunicare) devine o responsabilitate

200

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

public. Totodat implicarea comunitii n luarea propriilor decizii implic o mai bun
implementare a programelor de sntate la nivel populaional.

9.3.3. Concentrarea asupra activitii de prevenire


n activitatea de prevenire un rol important l are medicul de familie, cel care poate
depista mai uor factorii de risc ce au influen asupra strii de sntate, fiind cel care asigur
ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu. Este important ca medicul de familie s cunoasc
mediul n care triete bolnavul (de acas, de la locul de munc, mediul social i deoarece
mediul su de munc i pune amprenta, prin factorii de risc, asupra producerii i evoluiei
ulterioare a bolii). n consecin, fr a cunoate aceste detalii, diagnosticul de boal poate fi
greit sau inutil, utilizndu-se procedee terapeutice care nu sunt necesare, costurile fiind
crescute iar problemele reale vor rmne nerezolvate.
De asemenea necesitatea ngrijirilor la domiciliu a crescut n raport cu modificrile
aprute n structura demografic a populaiei, domiciliul fiind locul unde sunt furnizate n mod
frecvent ngrijirile primare de sntate. ngrijirile primare ar trebui s se adreseze n primul
rnd celor cu deficiene fizice sau acelora cu probleme de sntate mintal, pentru a-i putea
face activi n mediul de acas i dac este posibil chiar pe piaa muncii.
n funcie de nevoile pacienilor ar trebui s fie accesibile ngrijirile de zi, ngrijirile de
noapte, ngrijirile de scurt i respectiv de lung durat, care s fie oferite la nivel de asisten
primar sau s fie n strns legtur cu ngrijirile primare de sntate.
Serviciile cu caracter preventiv ar trebui s coexiste cu cele curative i de recuperare
pentru c prevenirea dei este vital pentru rezolvarea problemelor la nivel comunitar nu ofer
un rspuns la problemele strict individuale.

9.3.4.Tehnologie corespunztoare
Conceptul de Sntate pentru toi" adoptat de OMS prin Conferina de la Alma-Ata n
1978 i devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de sntate din toat lumea,
recomand ca tehnologiile medicale utilizate s fie acceptate de populaie, eficiente din punct

201

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

de vedere al costurilor, ieftine i disponibile pe plan local. Noiunea de tehnologie nseamn n


acelai timp, informaie, cunotine, aparatur medical i echipamente utilizate n scopul
obinerii de beneficii. Tehnologiile corespunztoare presupun o cretere a eficacitii actului
medical i o scdere a costurilor. Noiunea de tehnologie este un concept larg care include:
medicamente, instrumente, aparatur, proceduri (medicale i nemedicale) i sisteme de suport
organizaional, cu ajutorul crora sunt furnizate serviciile de ngrijire (David Banta).

9.3.5. Abordarea multisectorial


Cuprinde activiti ce se ocup de nutriie, educaie, condiii de locuit, ap potabil,
integrarea realizndu-se prin servicii sociale i organizaii nonguver-namentale. Starea de
sntate este influenat att n sens pozitiv ct i n sens negativ de o serie de factori cum ar fi
de exemplu: condiiile de locuit, condiii de munc, transportul, condiii socio-economice.
Abordarea multisectorial nu se refer doar la ngrijirile primare de sntate ci la toate
sectoarele care pot influena bunstarea global a comunitii: industria, agricultura,
comunicaiile, educaia etc.
Sistemul de ngrijiri de sntate ar trebui s ofere o gam larg de servicii preventive,
curative, de recuperare orientate spre comunitate, familie i grupurile vulnerabile cu risc
crescut de mbolnvire.

9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de sntate


1. Educaia pentru sntate, prevenirea i controlul bolilor;
2. Promovarea unei alimentaii corecte;
3. Asigurarea cu ap potabil, n cantitate adecvat i o sanitaie de baz;
4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial;
5. Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore;
6. Prevenirea i controlul bolilor endemice cu caracter zonal;
7. Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor;
8. Asigurarea cu medicamente eseniale.

202

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

9.4.1. Educaia pentru sntate, prevenirea i controlul bolilor


Educaia pentru sntate este prima component a preveniei i ngrijirilor primare de
sntate i n acelai timp unul din obiectivele importante ale programului Organizaiei
Mondiale a Sntii Sntatea pentru toi".
Educaia pentru sntate se deosebete de educaia sanitar, deoarece nu are drept scop doar
promovarea unor deprinderi de igien i sanitaie ci se refer la: ridicarea nivelului de
cunotine medicale n rndul populaiei, mai ales n domeniul sanogenezei, proteciei
mediului i preveniei bolilor;
formarea unor deprinderi corecte n rndul populaiei, deprinderi care s
promoveze sntatea.
Este recunoscut faptul c prevenia cea mai eficient se realizeaz prin politici de
promovare a sntii iniiate la nivel populaional. Politica Sntatea pentru toi" pentru
Regiunea European a O.M.S. are drept scop realizarea unui potenial de sntate complet
pentru toat populaia prin:
promovarea i protejarea sntii oamenilor de-a lungul vieii;
scderea incidenei datorate principalelor grupe de boli.
Educaia pentru sntate ar trebui nceput nc din primii ani de coal, utilizndu-se
noiuni corespunztoare vrstei i care s fie predat de ctre persoane competente (medici de
familie, medici specialiti, personal mediu de specialitate, profesori instruii pe probleme de
educaie pentru sntate) care s asigure transmiterea i dezvoltarea unor atitudini i
deprinderi corecte ce au drept scop mbuntirea strii de sntate.

9.4.2. Promovarea unei alimentaii corecte


5

Strategiile privind promovarea unei alimentaii corecte se bazeaz pe implicarea


comunitii i o colaborare multisectorial n care accentul este pus pe:
evaluarea i monitorizarea strii de nutriie a populaiei sub aspect cantitativ i
calitativ;
203

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

protecia consumatorului sub aspectul calitii alimentelor;


promovarea unui stil de via sntos;
prevenirea toxiinfeciilor alimentare, a hipovitaminozelor, a malnutri-iei proteincalorice, a deficitului n microelemente;
ar trebui s creasc disponibilitatea, accesibilitatea i puterea de cumprare a
alimentelor de calitate de ctre populaiei.
9.4.3. Asigurarea cu ap potabil, n cantitate adecvat i o sanitaie
de baz
La ora actual populaia ar trebui s aib acces universal la cantiti suficiente de ap i
cu o calitate satisfctoare. Politicile de sntate referitoare la protejarea resurselor de ap i a
apelor de suprafa prevd:
implementarea directivelor Uniunii Europene referitoare la contaminarea apei de
but cu nitrai;
investiii n infrastructur, n special n uzinele care trateaz apa rezidual;
o grij deosebit fa de reziduurile din agricultur, comunitate sau industrie
(pentru protejarea surselor de ap); tiut fiind faptul c nu de puine ori apa de
but este contaminat cu nitrai, arsenic, pesticide, hidrocarburi policiclice
aromatice consecin a activitilor din industrie sau din agricultur.

9.4.4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial


S ntatea mamei i copilului joac un rol important n politicile de sntate la nivel
mondial deoarece:
reprezint grupuri vulnerabile cu risc crescut de mbolnvire;
sntatea femeii n general i a mamei n special are consecine majore asupra
dezvoltrii armonioase a copiilor;
creterea i dezvoltarea armonioas n perioada copilriei va influena starea de
sntate a viitorilor aduli.

204

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Din aceast perspectiv, conceptul Sntatea pentru toi" prevede o serie de politici de
sntate adresate rilor lumii ce se refer la sntatea mamei i copilului:

toi nou-nscuii, copiii i precolarii ar trebui s aib o stare de sntate mai


bun asigurndu-le n acest mod un start sntos n via;

promovarea sntii reproducerii

prin implementarea

programului de

planificare familial, accesul la servicii de planificare familial, informarea


populaiei privind prevenirea bolii cu transmitere sexual, testarea i consilierea
HIV/SIDA, distribuirea n populaie a mijloacelor contraceptive n scopul
reducerii numrului de copii nedorii;
mbuntirea accesului la asistena primar acolo unde sunt oferite servicii de
sntatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, servicii de promovare a
sntii copilului (imunizarea cel puin a 95 % din copii) i prevenie a bolilor
specifice copilriei (cu instituirea unui tratament adecvat pentru copii bolnavi);
ar trebui micorat procentul copiilor cu o greutate mai mic de 2500 g la natere;
din acest punct de vedere ar trebui ncurajat promovarea unei alimentaii
naturale a sugarului cel puin 6 luni de via,
ar trebui ntreprinse aciuni la nivel comunitar, susinute prin msuri legislative
avnd drept scop scderea numrului de copii abuzai, marginalizai sau
abandonai;
promovarea de politici care s scad mortalitate infantil i juvenil;
politici care s scad mortalitatea i deficienele ce se datoreaz accidentelor i
violenelor la copiii sub 5 ani;
politici de sntate care s aib drept obiectiv scderea sarcinilor nedorite n
rndul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni n lume n care se
nregistreaz numeroase decese materne din cauza avortului empiric sau a
asistenei deficitare la natere.
Conform estimrilor O.M.S la nivel mondial, se nregistreaz anual un numr de 50
milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jumtate sunt practicate n condiii de

205

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

risc crescut ce pun n pericol viaa i sntatea femeii; pentru rile srace numrul deceselor
materne produse ca urmare a avortului empiric se ridic la 80 mii anual.
9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore
ntre obiectivele Sntatea pentru toi" se afl i cel care se refer la reducerea bolilor
transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui sczut n mod semnificativ
numrul bolilor infecioase majore prin programe aplicate sistematic la nivel populaional, n
scopul eradicrii, eliminrii sau controlului bolilor infecioase ce reprezint probleme majore
de sntate public. Astfel ar trebui ntreprinse strategii de imunizare ce au n vedere
eradicarea la nivel mondial:
a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici care s vizeze
controlul difteriei, al incidenei purttorilor de virus hepatitic B; pentru bacilul
Pertusis i boala invaziv determinat de Haemophilus Influentzae tip B, pentru
care incidena ar trebui s scad (sub 1 la 100.000 locuitori).
pentru sifilisul congenital incidena ar trebui s scad sub 0,01 la 1000 nounscui vii;
rujeola congenital s aib o inciden mai mic de 0,01 la 1000 nou-nscui vii;
pn n 2015 ar trebui ca incidena prin malarie s aib o valoare sub 5 la
100.000 locuitori;
ar trebui ca la nivel mondial s nu se mai nregistreze o mortalitate ca are drept
cauz malaria dobndit autohton;
n fiecare ar ar trebui s se nregistreze o inciden i o mortalitate sczut la
copil pentru HIV, alte boli cu transmitere sexual, TBC, boli acute respiratorii i
digestive.
n Romnia programul naional de imunizrii este finanat de la bugetul de stat prin
Ministerul Sntii i Familiei i are drept scop prevenirea prin vaccinarea major a
populaiei mpotriva mai multor boli: tuberculoza, poliomielita, hepatita B, difteria, tetanosul,
rujeola, tusea convulsiv.
9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor

206

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Se realizeaz prin tehnologiile adoptate n ngrijirile de sntate, tehnologii care sunt


reprezentate de interveniile i cunotinele utilizate n ngrijirile medicale.
Noiunea de tehnologie reprezint un concept care include: necesarul de medicamente,
instrumente, aparatur, proceduri medicale i chirurgicale precum i un sistem de suport
organizaional cu ajutorul cruia sunt furnizate ngrijirile medicale adecvate.
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate multidisciplinar ce implic mai
multe categorii de profesioniti: medici, asisteni medicali, tehnicieni medicali radiologi,
ingineri biomedicali, farmacologi, epidemiologi, specialiti n biostatistic, economiti,
sociologi, cercettori din domeniul eticii etc.
Tehnologia adecvat n domeniul ngrijirilor primare de sntate se refer la tratamentul
corespunztor al bolilor curente i al vtmrilor (traumatismelor).
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate ce ine cont de performana
tehnic, de eficacitatea teoretic i practic, de cost-eficacitate, de sigurana ce o ofer
populaiei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie accesibil att pentru populaie ct
i pentru factorii de decizie), de consecinele sociale, aspectele politice legale referitoare la
aplicarea acelei tehnologii.

9.4.7. Asigurarea cu medicamente eseniale


Politicile de sntate aplicate n majoritatea rilor lumii, ncurajeaz vnzarea i
distribuirea de produse farmaceutice care s asigure necesarul de baz n asistena primar la
cele mai mici costuri posibile.

207

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Asistm la ora actual la o cretere a consumului de medicamente i implicit a


cheltuielilor pentru produsele farmaceutice. Chiar dac n rile dezvoltate economic triete
un sfert din populaia globului, consumul de medicamente reprezint 60 % din consumul
mondial, restul de 40 % regsindu-se n rile n
curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere economic. Dintre rile europene
dezvoltate din punct de vedere economic, Germania rmne ara cu cel mai mare consum de
Tabel 9-1 Coninutul relativ al asistenei medicale primare i al
celorlalte niveluri n ngrijire (White)
Asistenta
yAsistenta
yAsistenta
yprimarsecundartertiar
yProblema de sntateRar i complicat++++++Rar i specific+++++
+Comun i nespecific+++++++Locul acordrii asistentein comunitate+
++++++Spital general+++++++++Spital specializatO++++++Modalitatea de
accesDirect+++++++OCu trimitere++++++++Extinderea
responsabilitiingrijire continu++++++++ngrijire periodic+++++
+ngrijire circumstanial++++++Sursele de informaiiPacientul i
familia+++++++Baze de date (epidemiologice)++++++++Baze de date
(biomedicale)+++++++

208

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pentru o ar dezvoltat economic cu un


standard de via crescut, consumul farmaceutic nu scade aa cum am atepta s se ntmple,
ci, el rmne constant sau chiar se nregistreaz rate de cretere ale acestuia.

209

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Tehnologia necesarEchipament complex/personal nalt calificat++++++


+Laborator cu dotare obinuit++++++++++Interes
special/OrientarePrevenie/Ocrotirea sntii+++++++Diagnostic
precoce/Evitarea complicaiilor++++++Reabilitare/ngrijiri paliative++++++
++Nevoi de formareGenerale/Largi+++++++Complete/Concentrate++++
+nguste/nalt specializateO++++++

O = necaracteristic; +
caracteristic n cretere

pn

la

++++

Carta de la Ljubljana a repus n centrul ateniei interesul pentru rezultate i ameliorarea


strii de sntate n cadrul politicii sistemelor de sntate.
nivele:

n cadrul oricrui sistem de ngrijiri de sntate se deosebesc urmtoarele


210

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 10
NGRIJIRILE SPITALICETI
Maria-Liliana Iliescu

10.1. Definiia spitalului. Istoric


Conform Legii privind Organizarea, Funcionarea i Finanarea spitalelor, spitalul este
unitatea sanitar public sau privat, cu personalitate juridic, care asigur servicii medicale
de specialitate, preventive, curative, de recuperare i reabilitare a persoanelor n ngrijire1.
Spitalul trebuie s ndeplineasc toate condiiile de autorizare prevzute de
lege.
Primele forme organizate ale asistenei spitaliceti n Europa, n epoca medieval, apar
n cadrul mnstirilor sau pe lng biserici. nfiinate de ctre biserici, care i-au asumat
monopolul n domeniul asistenei spitaliceti i sociale, azilurile-spitale erau aezminte
caritabile modeste, puin ncptoare, mai mult sau mai puin accesibile populaiei nevoiae,
care, la nceput, ofereau adpost bolnavilor, btrnilor i pelerinilor sraci. Cei nstrii
beneficiau de ngrijire din partea medicilor la domiciliu2.
Datorit caracterului mixt al acestor aezminte, xenodochium nsemna, n acelai timp,
instituia destinat att btrnilor sraci, ct i bolnavilor lipsii de mijloace, fiind
ntrebuinat i denumirea de domus hospitalis3.
Izvoarele istorice amintesc c n secolul al Xl-lea (1061) ar fi existat un prim Spital"
medieval n cadrul mnstirii benedictine din Mnstur, lng Cluj. Benedictinii au nfiinat
spitale n mai multe ri europene. Ordinul Ioanii-lor i al Sfntului Duh a ridicat i n
Transilvania hospitale sau xenodochii.
Dac la nceputul apariiei sale spitalul oferea mai multe ngrijiri i mai puin tratament,
astzi situaia s-a inversat, astfel nct prin serviciile pe care le ofer reprezint o parte
1

Cojocaru O., Frteanu Ruxandra - Legislaie privind sntatea public, Ed. Lumina Lex, Bucureti, 2002
Brtescu Gh. (sub red) - Spitale vechi i noi. Ed. Medical, Bucureti, 1981.
3
Rcanu V., Nstase Gh:Gh., Brsan T., Bileanu Gh. - Istoricul spitalului orenesc clinic de aduli din Iai,
2

vol. I, Ed. Medical, Bucureti, 1956.

component a sistemului de ngrijiri de sntate.

211

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

10.2. Organizarea spitalelor


Spitalele pot fi organizate, innd cont de specificul patologiei, n spitale generale sau
spitale de specialitate, avnd n structur secii i compartimente destinate pentru tratamentul
i ngrijirea bolnavilor cu afeciuni acute, afeciuni cronice sau pentru recuperare. Seciile sau
compartimentele pentru cazurile de bolnavi acui sau cazurile de bolnavi cronici pot funciona
n regim de spitalizare continu sau discontinu, de zi sau sptmn.
Spitalele pot avea n componena lor structuri care ofer posibilitatea acordrii de
servicii ambulatorii de specialitate. Aa cum subliniaz dr. Tr. Ionescu, se ia n considerare
necesitatea redefinirii rolului spitalului. ntre anii 19601980, primul model american de
planificare adoptat dup al Il-lea rzboi mondial a constat n extinderea i dezvoltarea
infrastructurii, fiind nsuit de rile din Est, ct i de cele n curs de dezvoltare, ducnd la4:
Construcia de spitale i creterea numrului de paturi;
Dezvoltarea spitalelor universitare;
Asigurarea unui personal medical i tehnic cu nivel nalt de competen
profesional;
Dotarea acestor spitale cu tehnologie din ce n ce mai performant.
n consecin, s-a ajuns la creterea cheltuielilor, bugetele ce au revenit spitalelor
reprezentnd 40-60% din bugetele alocate sntii, fr mbuntiri evidente i
corespunztoare acestor eforturi financiare n starea de sntate a populaiei.
Anii 1980-2000, marcai de crize economice reflectate n stagnarea economiilor rilor
slab dezvoltate, au avut drept consecin scderea alocaiilor bugetare destinate sectorului
sanitar. Prin urmare, infrastructura spitaliceasc s-a degradat, cantitatea i calitatea
medicamentelor a sczut, personalul a devenit supranumerar, iar nivelul salariilor a sczut de
asemenea.
4

Ionescu Tr. - Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul sntii. Viaa Medical, nr. 13/2002

In acelai interval de timp, asupra sistemului de ngrijiri de sntate, incluznd spitalul,


se exercit presiunea crescut a constrngerilor sociale, economice, financiare, politice,
ecologice, legislative i tehnologice. [V.M. nr. 13/29.03.2002].
De exemplu, dup 1946, n S.U.A. evoluia a avut urmtoarele direcii:

212

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Construirea de noi spitale i creterea implicit a numrului de paturi;


Dotarea spitalelor cu tehnologie modern;
Diversificarea specialitilor medicale cu apariia de noi specializri;
Creterea puterii de influenare exercitat de medici i de instituiile spitaliceti, n
special spitalele universitare, n luarea deciziilor de utilizare a resurselor i a
prezentrii ofertei pentru serviciile specifice.
Drept urmare acestui tip de evoluie i dezvoltare au crescut:

Accentul pe ngrijirile din sectorul primar i teriar;

Numrul de medici i al personalului tehnic din spitale, cu o distribuie

neomogen a medicilor n teritoriu i, implicit, costurile.


Ca rspuns la escaladarea costurilor, guvernul i casele de asigurri au reacionat prin:
nmulirea numrului de legi i reglementri, norme i normative;
Controlul costurilor prin metode medicale i financiare;
Asigurarea creterii rolului asistenei de ambulatoriu n acordarea ngrijirilor de
sntate;
Favorizarea practicii de grup;
nfiinarea de centre de sntate i de organizaii tip HMO (Health Maintenance
Organization), PPOS (Prepared Provider Organization), IPAS (Independent
Practice Associations) etc.
Intervenia medicilor practicieni i a societii civile n dezvoltarea unor servicii
de sntate diversificate n alte tipuri de uniti sanitare dect spitalul.
Prin autoreglare, dar i prin intervenii exterioare (sistemul de sntate fiind un sistem
deschis), sistemele de sntate se modific, rolul spitalului evolund
222

de la cel de spital izolat, la cel de organizaie multi-instituional, cu legturi spre comunitate,


prin servicii ambulatorii proprii sau medici ce lucreaz n sistem privat instituionalizat sau
acord ngrijiri la domiciliu, n contextul informatizrii i tehnologizrii de vrf (Tr. Ionescu).
Dac iniial spitalul a fost perceput ca principala modalitate de expresie a sistemului
sanitar, actualmente accentul se pune pe medicina de familie, pe ngrijirile oferite de serviciile
din ambulatoriile de specialitate.
213

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

n organizarea spitalelor trebuie s existe structuri care s asigure: diagnosticul i


tratamentul bolnavului n ngrijirile spitaliceti, asigurarea calitii serviciilor de sntate.
Spitalele sunt uniti de ngrijire ce furnizeaz servicii curative complexe i ofer asisten de
specialitate n regim de urgen pentru cazurile grave. Spitalele situate n centrele universitare
mari, acolo unde sunt i faculti de medicin, reprezint pentru personalul medico-sanitar,
baz de formare i de perfecionare.
Marketingul pieei de servicii a fcut ca n anii 1990-2000 mrimea spitalului profitabil
s se stabileasc ntre 400-600 paturi, acesta oferind n acelai timp i servicii ambulatorii n
domenii cerute de piaa de servicii de sntate.
n Romnia, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede nfiinarea,
organizarea i funcionarea unor compartimente de specialitate cu profil de urgen n
structura unor spitale. n consecin, structura organizatoric a spitalelor se completeaz cu un
compartiment de specialitate denumit Unitate de Primire a Urgenelor (UPU), care asigur
asistena medical de urgen calificat, n principal pentru urgene majore medicochirurgicale. n funcie de necesiti, UPU poate avea i un serviciu mobil de urgen reanimare.
UPU s-au organizat la nivelul spitalelor judeene, spitalelor de urgen i al altor spitale
aprobate de Ministerul Sntii i Familiei.

10.3. Clasificarea spitalelor


Spitalele se ierarhizeaz pe categorii, n raport cu competena profesional a
personalului, gradul de dotare i alte criterii stabilite de Ministerul Sntii i
Familiei.
Criteriile de ncadrare a spitalelor vor fi stabilite prin Ordin al Ministerului Sntii i
Familiei.
n lucrarea sa JEconomie i Administraie Sanitar", ec. dr. Al. Popescu precizeaz o
grupare n apte tipuri de spitale5:
Tipul I - Spitalul rural nedifereniat (pe specialiti), spitalul de ntreprindere
nedifereniat, micro-maternitatea;

214

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Tipul II - Spitalul rural difereniat, spitalul difereniat de ntreprindere;


Tipul III - Spitalul general unificat (integrat) cu unitile de asisten ambulatorii din
localitile mici;
Tipul IV - Spitalul general unificat (integrat) din localitile imediat mai mari;
Tipul V - Spitalul general unificat (integrat) din capitale de jude; Tipul VI - Spitalul general
unificat din centrele universitare; Tipul VII - Spitalul de supraspecialitate, institutul de
specialitate. Organizaia Mondial a Sntii recomand gruparea spitalelor n trei mari
categorii6:

Categoria I - Spitalul general integrat difereniat. Spitalul de prim linie, de prim


contact cu populaia, aa numitul The First Level Hospital", sau The Front Line Hospital"
sau The Referral Hospital", care este un spital simplu, foarte accesibil populaiei, amplasat
ntr-un ora mic, moderat industrializat, centru al unei largi populaii i care, n descrierea de
mai sus, ar grupa (nlocui) primele patru tipuri de spitale. Ele acord o asisten medical
difereniat n cadrul celor patru specialiti elementare (de baz): interne, chirurgie, pediatrie,
obstetric-ginecologie;
Categoria II - Spitalul general din capitala de jude, numit n terminologia O.M.S.,
The Secondary Level Hospital". Este un spital bine dotat, care coordoneaz toate aciunile
5
6

Popescu Al. Al. - Economie i administraie sanitar, Ed. Med., Bucureti,1988


Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. - Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic

Classification, WHO. 2000

sanitare din teritoriul judeului, care rezolv i cazurile ce nu pot fi rezolvate n spitalele din
ealonul inferior. Acesta corespunde tipului V din clasificarea anterioar;
Categoria III - Spitalul general situat ntr-un centru universitar The Territory Level
Hospital". Acest spital, pe lng asigurarea asistenei medicale a populaiei din teritoriul
respectiv are - datorit modului n care este realizat, volumului sau ncadrrii i dotrii lui - i
sarcina de a rezolva toate cazurile dificile de pe teritoriul rii, are sarcini didactice, de
cercetare i, n general, de coordonare a asistenei medicale. Este o instituie de prim ordin
pentru toate aciunile pe care le ntreprinde Ministerul Sntii. Poate fi regsit, n
clasificarea menionat mai sus, la tipul VI.

215

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Categoria IV- Spitalul de specialitate este rezervat populaiei cu probleme deosebite n


profil unic. Este un spital bine dotat, cu nalt tehnologie, ce rezolv cazurile ce necesit o
calificare de mare specialitate. Corespunde tipului VII din modelul anterior.
O alt clasificare a spitalelor este cea fcut n funcie de profilul serviciilor oferite
populaiei, a duratei medii de spitalizare i forma de proprietate. n funcie de aceste
caracteristici spitalele se clasific n:
spitale pentru boli acute i boli cronice;
spitale generale i de specialitate (chirurgie, pediatrie etc.);
spitale monobloc i pavilionare;
spitale de stat n sistem public i privat pentru profit i non-profit.

10.4. ngrijirile spitaliceti


n diversele sisteme de sntate, cuvntul "spital" este deseori folosit pentru a defini
ngrijirile intramurale (spitaliceti), prezentnd ns variaii relativ mari n funcie de natura
ngrijirilor i de contextul n care acestea sunt furnizate. Astfel, spitalul este identificat doar ca
o instituie pentru ngrijiri acute" sau n activitatea sa este inclus o proporie mare de
pacieni ce necesit ngrijiri cronice, aa cum se ntmpl n spitalele pentru bolnavii cu
afeciuni psihice. n alte
225

situaii, ngrijirile intramurale pentru convalesceni" sau pentru cei aflai n faza terminal a
bolii" pot fi incluse sau nu n ngrijirile acordate n cadrul instituiilor spitaliceti.
Fiecare ar are tendina s clasifice spitalele n funcie de amplasarea lor geografic,
adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la nivel central. n acelai
timp, spitalele de la nivel central pot fi clasificate n funcie de specialitate n spitale pentru
boli infecioase, spitale pentru boli renale, spitale pentru copii, spitale militare etc.
Att organizaiile guvernamentale ct i consiliile de conducere ale spitalelor ntmpin
greuti n evaluarea performanelor i realizarea unei comparaii ntre propriile spitale,
datorit variaiei n conceptele operaionale ce vizeaz aceste instituii. De asemenea, o grij
deosebit este necesar chiar atunci cnd se compar sistemele de sntate ntre ele, ntruct

216

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

conceptele despre ngrijirile de sntate, organizarea serviciilor ce furnizeaz aceste ngrijiri


precum i modul de finanare difer foarte mult ntre ri, astfel nct comparaiile au o
valoare limitat.
Danemarca, de exemplu, nu consider ngrijirile la domiciliu i instituiile de ngrijire
pentru persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de sntate, n timp ce Olanda
le asimileaz ca atare. Germania include staiunile de tratament n sistemul de sntate,
Elveia (parial) de asemenea, n timp ce Olanda nu le consider parte a sistemului de
sntate.
Dac o instituie ce furnizeaz ngrijiri de sntate este definit sau considerat spital,
depinde de tradiie, cultur, istorie sau chiar interese (comerciale) speciale. Considernd
spitalul drept orice instituie care are mai mult de patru paturi", se pot aduce beneficii
materiale pentru ara n care se aplic aceast definiie.
ngrijirile de sntate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate n
conformitate cu nevoile populaiei, avnd o durat ce poate varia de la cteva minute pn la
24 ore pe zi.
Indiferent de diversitatea situaiilor ce necesit ngrijiri, acestea au n comun noiunile de
timp, complexitate i intensitate, care pot aciona individual sau n combinaie unele cu altele.
Acest proces dinamic poate fi influenat de muli factori, ca de exemplu:
Acum 20 ani, operaiile de bypass erau cu mult mai riscante dect astzi, unul
din 20 de pacieni decednd pe masa de operaie. n zilele noastre, datorit
dezvoltrii tiinifice i tehnologice, a sczut complexitatea i intensitatea unei
astfel de intervenii, problemele chirurgicale coronariene fiind mai puin
consumatoare de timp. Dac o singur operaie de bypass dura, de obicei 8 ore,
acum poate fi fcut n jumtate din acest timp.
n anii '70 i '80, n mod obinuit, psihoterapia dura cel puin un an. De atunci,
datorit schimbrilor de opinie, este la mod psihoterapia pe termen scurt, fr
ca s fie afectat eficiena actului terapeutic.
Aceste exemple ilustreaz c ngrijirile de sntate sunt procese dinamice, care rspund
constant la dezvoltarea actual.

217

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

innd cont de cele de mai sus, clasificarea diferitelor tipuri de ngrijiri de sntate,
clasificare acceptat n general n Europa, este n funcie de scopul i natura lor.
n primul rnd, trebuie fcut diferene dintre tratament i ngrijire, diferen care este n
funcie de timpul necesar implicat i de rezultatele obinute. Pe de o parte, tratamentul este de
obicei o activitate de durat relativ scurt, care vine n ntmpinarea unei nevoi, n special
acute. Pe de alt parte, ngrijirea sugereaz un rspuns pe o perioad lung de timp, la o
posibil i permanent cerere.
n al doilea rnd, este diferena dintre ngrijirea ambulatorie i cea instituional.
Distincia se refer la facilitile implicate pentru asigurarea acestor ngrijiri, serviciile i
tehnologiile utilizate.
ngrijirile ambulatorii necesit, de obicei, un nivel mai sczut de complexitate i
investiii relativ modeste pentru faciliti i servicii necesare. ngrijirile instituionale au
tendine opuse. Ca o alternativ, s-ar putea face distincie ntre ngrijirile extramurale i cele
intramurale.
Ca o alternativ, s-ar putea face distincie ntre ngrijirile extramurale (ambulatorii) i
cele intramurale (spitaliceti).

10.5. Morbiditatea spitalizat


n urma analizei nregistrrilor medicale ale pacienilor tratai n spitale se obin valori
statistice cu importan pentru planificarea i evaluarea serviciilor spitaliceti7.
nregistrrile medicale conin date clinice, demografice, sociologice i privind
comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele importante pentru
epidemiologie i sntate public este limitat.
Datele statistice nu pot fi comparabile ntre diferite ri, de multe ori nici n cadrul
aceleai ri deoarece micarea bolnavilor n spitale este n funcie de numeroi factori:
Accesibilitatea la unitile spitaliceti;
Adresabilitatea populaiei;
Regimul de asigurare a sntii populaiei.

218

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Morbiditatea spitalizat studiaz frecvena bolii n condiii de spitalizare i completeaz


studiul morbiditii ntr-o populaie, utiliznd indicatori de structur:
(numrul de bolnavi cu boala x"/total persoane internate) x 100
(numrul de zile de spitalizare prin boala x"/total zile) x 100.
Pentru morbiditatea spitalizat informaiile se culeg mai uor (foi de observaie), dar
reflect numai vrful icebergului" (J. P. Fox), fiind necesar completarea cu morbiditatea
din cabinetele private, centre de sntate, alte instituii medicale (morbiditate non-spitalizat).
Foarte multe cazuri de mboln vire rmn nedepistate. Clinicianul nu cunoate situaia
general, obiectiv a mbolnvirilor, activitatea lui referindu-se n special la bolnavii
internai, i multe forme clinice scap astfel internrii8.
Murean Petru - Manual de metode matematice n analiza strii de sntate, Edt. Medical, Bucureti , 1989

J. Bergson (1946) subliniaz c morbiditatea spitalizat nu este reprezentativ pentru


morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece internrile n spital depind de:
dotarea spitalului;
numrul de paturi;
pregtirea i comportamentul personalului;
dorina bolnavilor de a se interna;
n spital ajung frecvent formele grave de boal;
se interneaz i bolnavi din alte teritorii;
frecvena mai mare a internrii la sexul feminin.
Utilizarea numai a morbiditii spitalizate pentru caracterizarea unei populaii conduce
la rezultate eronate descrise sub denumirea de paralogismul lui Bergson"9.
Cu toate c studiul morbiditii spitalizate, pe baza clasificrii foilor de observaie
clinic, nu ofer dect un aspect deformat al structurii i dinamicii morbiditii reale n
teritoriu, el constituie o surs important de cunotine tiinifice, detaliate, precise ale bolilor
care necesit spitalizarea, ale investigaiilor efectuate, tratamentelor aplicate, interveniilor
chirurgicale. Datele privind morbiditatea spitalizat trebuie s fie analizate n raport cu
incidena i prevalena cazurilor de boal din teritoriu, pentru a putea aprecia gradul de
spitalizare a bolilor ce necesit sau nu internare10.

219

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real deoarece nu toate


mbolnvirile trebuie spitalizate. n acelai timp, intervin i o serie de factori i anume:
> accesibilitatea la unitile spitaliceti (numr, distane, capacitate);
> adresabilitatea, care depinde de nivelul educativ sanitar al populaiei;
8

Jenicek Milos - Epidemiologie : principes, techniques, applications, Edisem Inc. , 1987


Enchescu D., Marcu M.Gr. - Sntate public i management sanitar, Ed. All. Bucureti, 1994.
Enchescu Dan , Havriliuc C.A.- Medicin Social -Note i suporturi de curs, Bucureti , 1992
10
Havriliuc C.A.,Vitcu Luminia - Sntate public i management; Metode epidemiologice-curs, U.M.F. Iai
9

1995

> regimul de asigurare a sntii populaiei (cheltuielile de asisten). Morbiditatea


din spitale se poate studia pe:
sexe;
grupe de vrst;
medii;
ocupaii i cauze concomitente.
Un aspect deosebit n cadrul micrii bolnavilor n spitale l reprezint decesul. Uneori
exist o concordan ntre cauza bolii i decesul bolnavilor, dar alteori decesul survine ca
urmare a unei boli concomitente.
Prelucrarea cauzelor multiple de boli corelate cu cauzele de deces ar fi forma cea mai
adecvat de studiu, dar metoda este dificil i se poate aplica pe un numr restrns de boli11.
OMS a emis cteva recomandri privind morbiditatea spitalizat i anume:
> Stabilirea diagnosticului de baz. Dac acesta nu este cunoscut se va meniona
simptomul sau problema de sntate care a determinat internarea.
> Fia de observaie trebuie s cuprind i celelalte afeciuni care au fost studiate sau
tratate cu ocazia internrii respective.
> Trebuie efectuat o clasificare i o analiz a cauzelor.
n concluzie, la diagnosticul principal se clasific bolile care au necesitat cele mai multe
sau mai importante ngrijiri medicale.
n cazul n care pentru dou sau mai multe afeciuni s-au acordat ngrijiri similare, se
clasific boala cea mai grav sau boala care corespunde seciei n care se afl internat
pacientul respectiv.

220

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

10.6. Noiuni de management spitalicesc


Spitalele exist pentru a servi comunitatea n cadrul creia funcioneaz, n
conformitate cu nevoile de ngrijiri de sntate.

11

Duda Rene Corneliu - Sntate public i management, U.M.F Iai,1996 230

Pn la sfritul secolului al XIX-lea, doctorii nu au jucat un rol important n cadrul


managementului spitalului. Doar recent, spitalele au fost asemnate cu ntreprinderile
industriale, iar lucrtorii erau reprezentai de medici, care i desfurau activitatea doar n
propriul domeniu. Din aceste motive, medicii nu erau implicai, i nu aveau nevoie s fie
angrenai n activitatea managerial (White, 1991): La nceput, doctorii deineau controlul
total al pacientului, iar autoritatea nu le era pus la ndoial, n cazul ngrijirii pacientului.
Independena profesional a crescut atunci cnd practica medical se desfura la domiciliu.
Pe msura dezvoltrii spitalului, medicii au continuat s-i pzeasc poziia, chiar atunci cnd
bolnavul era internat n spital. n a doua jumtate a secolului al XX-lea, spitalul i tratamentul
medical devin mai complexe. Exist un numr mare de persoane implicate n actul terapeutic,
iar organizaia spitaliceasc crete n mrime, independena profesional devenind
interdependen".
Bineneles c spitalele nu au fost fondate de medici, i nici conduse de acetia i, ca o
speculaie interesant, erau instituii foarte diferite de ceea ce tim noi astzi. Medicii nu
fceau parte din organizarea iniial, dei rolul lor era vital n cadrul spitalului, aceasta fiind
explicaia faptului c medicii, cu excepia propriilor spitale private i a caselor de natere, nu
au deinut controlul instituiei.
Drucker (1990) consider spitalele ca fcnd parte din organizaiile nonprofit, care sunt
implicate n diverse afaceri, care furnizeaz bunuri sau servicii, sau care controleaz: O
activitate i-a atins scopul atunci cnd consumatorul cumpr produsul, pltete pentru el, i
este satisfcut. Guvernul i ndeplinete funcia atunci cnd politicile sunt eficiente.
Instituiile non-profit nu furnizeaz bunuri sau servicii, i nu dein controlul. Produsul

221

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

spitalelor nu este nici o pereche de pantofi, nici o lege specific. Produsul lor este o fiin
uman schimbat. Instituiile non-profit sunt ageni ce transform oamenii".
Complexitatea spitalului, lipsa claritii n formularea scopurilor i conflictele de
interese dintre diferite grupuri, se constituie ca bariere greu de depit n vederea
mbuntirii eficienei i eficacitii, precum i a climatului de munc
(Hanlon i Gladstein, 1984).
Un spital nu este doar o simpl organizaie, ci o colecie de imperii care, pn nu
demult, erau n competiie pentru paturi, bani, for de munc i alte resurse. Administratorii
erau privii ca umili servitori ai regilor - medici". Administratorii coordonau i ncercau s
menin n stare funcional cldirea i personalul non-medical.
Urmnd numeroasele reorganizri, au aprut noi tipuri de administratori i funcionari,
ns fr mare autoritate sau putere; erau considerai menajeri" reuind cu greu s controleze
(parial) spitalul.
Raportul Griffiths (Anglia 1983) subliniaz necesitatea implicrii medicilor n
managementul resurselor.
Stadiul de parteneriat este rezultatul final al unui lung i, deseori, dificil proces pentru
ambele pri, dar reprezint etapa cea mai uoar, ntruct managerii i medicii au fost
mpreun n toate stadiile anterioare, nelegnd cu adevrat ce nseamn un management
descentralizat, n beneficiul pacientului. 10.7.

Cheltuielile spitaliceti

Astzi, spitalul este considerat, corect, cel mai mare consumator de fonduri, ncercnduse s se gseasc o soluie, dac nu de optimizare, mcar de mbuntire a activitii acestuia.
ngrijirile spitaliceti consum, n general, 45-75% din resursele alocate ngrijirilor de
sntate. Existena alternativelor mai puin costisitoare dect ngrijirile spitaliceti, conduc la
opinia c se pot opera reduceri ulterioare la nivel de servicii spitaliceti. Decidenii politici se
confrunt cu ntrebri asupra rolului de lung durat al spitalului, al viitoarei sale configuraii
i al implementrii schimbrilor n sistemul spitalicesc.
La nivelul spitalelor, cel mai mult se cheltuiete n rile din centrul i estul Europei, cu
o medie de 54%. Suma cheltuit pentru medicamente din banii publici reprezint, n medie,
13%.

222

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

n comparaie cu rile OECD, n Romnia se cheltuiete relativ mult pentru


medicamente, dar n cifre absolute, cheltuielile per capita sunt printre cele mai mici din
regiune, nsemnnd 14 $, comparativ cu 94 $ n Cehia, sau 83 $ n
Ungaria.
n anul 1999, aceste cheltuieli au crescut cu aproximativ 129%, situaie datorat i
introducerii sistemului de asigurri i creterea real a fondurilor publice disponibile.
Tendina pentru rile dezvoltate este de a reduce cheltuielile spitaliceti, crescnd sumele ce
revin serviciilor ambulatorii.
n rile OECD, veniturile medicilor, de toate categoriile, sunt de peste 5 ori mai mari n
medie, dect venitul mediu pe economie, iar pentru asistentele medicale este dublu.
Costurile cele mai sczute se nregistreaz n spitalele de prim linie (de prim contact)
fa de spitalele supra specializate cu nivel crescut de competen i unde costurile sunt foarte
ridicate.

10.8. Finanarea spitalelor


Piaa banilor" presupune relaii ntre beneficiari, furnizori (individuali sau
instituionali) i intermediari financiari (teri pltitori). Beneficiarii sunt persoanele acoperite
de un plan de ngrijiri de sntate (rezideni ai unei uniti teritorial - administrative sau
asigurai). Un intermediar financiar este o organizaie care colecteaz sau primete bani
utilizai pentru finanarea asigurrilor de sntate i serviciile de ngrijiri de sntate, i pentru
plata furnizorilor.
Obinerea unor servicii de ngrijiri spitaliceti care s corespund unor norme i
indicatori statuai prin politici guvernamentale, nu se poate realiza fcnd abstracie de
realitile socio-economice actuale.
Este necesar abordarea intersectorial, pentru influenarea principalilor determinani ai
sntii ca i pentru consolidarea funciilor sntii publice n cadrul serviciilor de sntate.
Pentru ca serviciile de sntate s rspund i s corespund acestor cerine, fondurile
destinate ngrijirilor curative ar trebui s fie deplasate (parial, bineneles), ctre ngrijirile
curative i de la ngrijirile secundare i teriare, ctre cele din sectorul primar. Procesul de

223

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

luare a deciziilor trebuie s fie nu numai strategic, dar i aplicabil n realitate, innd cont c
rezultatele presupun multe aproximri i compromisuri. Politicile adoptate trebuie s vizeze
lipsa rezultatelor financiare ce se focalizeaz n principal, ntr-o prim etap, pe controlul
costurilor, n condiiile asigurrii accesului tuturor celor ce au nevoie de ngrijiri specializate,
i a accesibilitii financiare prin aciunea asupra asiguratorilor.
Finanarea serviciilor spitaliceti trebuie fcut n concordan cu obiectivele i
prioritile acestora, stimulnd n acelai timp furnizorii de servicii pentru a produce ngrijiri
de calitate. Msurile luate nu trebuie evaluate doar n termeni de succes n controlul
costurilor, ci i n funcie de realizarea unor obiective sociale, care includ echitatea, eficiena
i ctigurile n starea de sntate a populaiei, n condiiile unui buget limitat alocat
spitalelor.

10.9. Mecanisme de plat


Finanarea spitalelor se realizeaz prin urmtoarele mecanisme de plat: plata per
serviciu, plata bazat pe diagnostic - experimentul DRG, plata prin ca-pitaie, bugetul global,
plata pe zi de spitalizare.

10.9.1. Plata per serviciu


Plata per serviciu reprezint un mecanism de plat prin care un furnizor de ngrijiri de
sntate sau o organizaie primete o plat de fiecare dat cnd ofer un serviciu rambursabil
(consultaii, proceduri chirurgicale, teste diagnostice). Poate fi folosit pentru alocarea
fondurilor pentru organizaii i pentru remunerarea personalului de sntate dintr-o
organizaie. Plata se efectueaz numai dup furnizarea serviciului, fiind direct proporional
cu numrul serviciilor furnizate.
Plata per serviciu ncurajeaz eficiena tehnic n producia unui serviciu, prin
minimizarea costurilor resurselor utilizate; nu ncurajeaz eficiena n privina alegerii
serviciilor i frecvenei acestora n tratarea unui pacient sau a unui episod de boal; este
stimulat dorina de a oferi mai multe servicii dect este necesar.
10.9.2. Plata bazat pe diagnostic. Experimentul DRG

224

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

DIAGNOSTIC RELATED GROUPS.


Numit i plata pe caz, reprezint un mecanism ce se bazeaz pe performanele
spitalului, adic pe numrul, respectiv complexitatea cazurilor, unitatea de calcul fiind costul
unui caz (diagnostic) tratat. rile ca folosesc aceast modalitate de finanare utilizeaz ca
unitate de calcul, costul unui grup de diagnostice similare sub aspectul clinic i al costurilor.
Plata bazat pe diagnostic este un mecanism n care furnizorul sau organizaia primete
o plat fix, stabilit n prealabil, de fiecare dat cnd trateaz un individ cu un anumit
diagnostic specificat. Metoda este folosit mai mult pentru alocarea fondurilor ctre
organizaii, dect pentru plata personalului.
Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit n prealabil, fiind egal cu
costurile medii sau ateptate pentru un diagnostic anume, i nu variaz n funcie de serviciile
care sunt furnizate n mod real pentru a trata un anumit pacient.
Cnd costul serviciilor furnizate unui pacient depete plata fix bazat pe diagnostic,
atunci costurile n exces sunt suportate de organizaia furnizoare de ngrijiri; cnd costurile
reale sunt mai mici, organizaia pstreaz diferena.
Metoda a fost implementat la sfritul anilor '60 n SUA, ca instrument de msurare a
produciei de servicii a spitalelor, i introdus n 1983 ca instrument de plat n cadrul
programului Medicare (program de finanare a asistenei medicale pentru vrstnici).
n Romnia, n perioada 1 octombrie 1994 - 31 septembrie 1995 s-a experimentat n 3
spitale (clinic - Cluj-Napoca, judeean - Ploieti i municipal -Cmpina), sistemul DRG dup
modelul din SUA.
Pentru aplicarea sistemului DRG sunt necesare:
Crearea cadrului organizaional al spitalului - secii de scurt durat de internare;
Informatizarea, prin introducerea calculatoarelor n spitale;
Studiul pacienilor spitalizai pe cauze de boal, grupate pe clase de boli.
n stabilirea competenei spitalelor se iau n calcul existena spitalelor mai mici,
oreneti i rurale, mult mai slab dotate i ncadrate, cu o slab eficacitate i eficien, care
totui nu se pot desfiina, ele avnd de multe ori un caracter de asisten social.

225

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Esena metodologiei experimentului const n calculul costurilor individuale ale


pacienilor spitalizai, separat pentru investigaii, tratamente, medicamente, salarii, hran,
consum de ap i lumin, reparaii i construcii.
Cota parte a elementelor menionate se stabilete la nceput de an i se recalculeaz
trimestrial n timpul anului (salarii, ap, lumin).
Plata bazat pe diagnostic, prezint o serie de consecine:
- o mai bun urmrire a modului n care sunt cheltuii banii;
- scade durata medie de spitalizare;
- obinerea de fonduri mai mari pentru spitalele de gradul trei, care rezolv
cazurile dificile dintr-o anumit zon;
- posibilitatea de a reinterna pacienii la scurt timp dup externarea din spital.
Deoarece spitalul va avea tendina de a face economii uneori n detrimentul calitii
actului medical, acest lucru poate duce la scderea calitii ngrijirilor oferite populaiei.

10.9.3. Capitaia
Capitaia este un mecanism de plat prin care furnizorul primete o sum fix, anterior
specificat pentru fiecare interval de timp (o lun, un an) pentru fiecare individ pentru care
este responsabil n satisfacerea unor nevoi de sntate definite. Poate fi utilizat att pentru
plata unei organizaii, ct i pentru plata personalului din organizaie. Suma de bani primit
pentru fiecare individ este stabilit anterior, i nu variaz cu serviciile oferite n realitate
persoanei respective. Rata capitaiei este determinat evalund costurilor estimate pentru
asigurarea nevoilor de ngrijiri de sntate ale beneficiarilor acoperii de respectiva organizaie.
Capitaia ofer stimulente pentru a oferi ngrijiri n mod eficient tehnic, i cost-eficace,
pentru a oferi numai ngrijiri care sunt adecvate.

10.9.4. Bugetul global

226

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Bugetul global este mecanismul de plat prin care o organizaie, grup de furnizori sau
furnizor individual primete un buget total pentru o perioad definit de timp. Bugetul global
poate avea la baz anumite criterii: costuri istorice; numr de servicii furnizate; numr i
tipuri de episoade de ngrijiri (n trecutul recent sau ateptate n viitorul apropiat); populaia
deservit.
Suma simpl a capacitilor pentru toi indivizii pentru care o organizaie furnizoare
accept s fie responsabil, se poate constitui ntr-un buget global.
Cnd sunt stabilite n mod prospectiv, bugetele globale au eficien n limitarea
costurilor, oferind libertate n utilizarea fondurilor.

10.9.5. Plata pe zi de spitalizare


Const dintr-o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare care se multiplic cu numrul
total de zile. Este o modalitate de plat pentru spitalele din Europa Central i de Est, ce are
ca dezavantaje: creterea numrului de paturi din spital i ncurajarea internrilor prelungite.

10.10. Evaluarea activitii spitalelor


Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un prestigiu enorm. Majoritatea
rilor(S.U.A., Canada, Frana, Australia) au nfiinat organisme a cror sarcini este de a
evalua noile tehnologii12.
Evaluarea presupune ntotdeauna o comparaie ntre o situaie anterioar, ca punct de
plecare, i o situaie ulterioar, obinut dup aplicarea unei activiti instituit n scopuri bine
definite.
Activitatea i implicit performanele unui spital depind de urmtorii factori :
- mecanismele de finanare a spitalelor;
12

Drugu L. - Economica & Politica Sntii. Managementul sntii. Ed. Sedcom Libris, Iai, 2000

- factorii legislativi existeni n vigoare;


- factorii ce in de resursele umane (numr personal medical, gradul de
competen i structura acestuia);
- managementul spitalului;
- dotarea cu tehnologie;
227

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

- existena stimulentelor pentru personalul medical. Evaluarea activitii


spitalelor se face prin urmtorii indicatori:
numr de paturi spital la 1000 locuitori (indice de asigurare cu paturi ce
arat capacitatea de a oferi ngrijiri spitaliceti);
numr de internri la 100 locuitori;
durata medie de spitalizare;
numr de externri inclusiv decesele i pacienii rmai internai la sfritul unei perioade (luna, trimestru, an);
numr de decese (mortalitatea n serviciile spitaliceti);
numr complicaii (innd cot de vrst, sex, boli asociate afeciunii de
baz; se calculeaz n primele 24 ore, la o zi, la dou zile);
rata infeciilor nosocomiale (arat calitatea actului medical);
zile de spitalizare la 100 locuitori;
utilizarea paturilor (valoarea optim trebuie s fie de 280 - 300 zile pe
an);
rulajul bolnavilor (numr zile utilizare a paturilor ntr-un an/durata medie
de spitalizare; valoare optim 35,0 - 37,5);
rata de ocupare;
numr de reinternri;
durata de spitalizare pn la punerea diagnosticului; media ar trebui s fie
mai mic de 72 ore pn la maxim 3 zile (pune n eviden calitatea actului medical);
indice de concordan ntre diagnosticul clinic, de laborator i radiologic
(indicator de eficien, ce reflect modul de raionament al medicului);
cheltuieli bugetare:
-

pentru un pat

pentru un bolnav

pentru o zi de spitalizare

pentru o boal sau grupe de boli

pe medici curani

228

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

cheltuieli pentru medicamente (abordare medical i economic)


-

pentru un pat

pentru un bolnav

pentru o zi de spitalizare

Numrul paturilor de spital ce revin la 1000 locuitori variaz de la o ar la alta; astfel n


anul 2000 pentru Romnia indicatorul a fost de 1,9 comparativ de exemplu cu Elveia unde la
1000 de locuitori revin 18,1 paturi; rata internrilor la 100 locuitori pentru Romnia este de
24,4; Elveia nregistrnd 14,6 internri la 100 locuitori.
n cele mai multe ri dezvoltate, spitalele se grupeaz n cele cu durat scurt de
internare i cu durat lung, cu dotri i ncadrri de personal mai reduse, n unele din ele
medicul vizitnd doar periodic bolnavii convalesceni, sau pe cei cu maladii cronice n
perioada neacutizat, n rest asistena fiind asigurat de personal mediu (Nursing-Home n
Marea Britanie). n aceste condiii se explic durata de spitalizare de 6,6 zile n spitalele din
SUA, sau o durat de spitalizare de 3,8 zile n apendicectomie, comparativ cu 8,1 zile n
Romnia (1990). (Al. Popescu, Asistena i Protecie Social).
n continuare vom prezenta civa indicatori de eficien a spitalelor.
1. Durata medie de internare - exprim numrul mediu de zile de internare n unitile
de asisten medical ce revin pe un bolnav sau persoan internat, ntr-o anumit perioad de
timp. Valoarea indicatorului variaz n funcie de profilul seciilor, de mijloacele tehnice de
investigaie i tratament, de caracterul asistenei medicale (gratuit sau cu plat), de profilul
afeciunii (acut/cronic), de amplasarea unitii (rural/urban), de modul de organizare a
activitii.
Durata medie de internare se calculeaz dup formula:
^
Nr. de zile de internare contabile (zile efective)
D.m.i. =-------------------------------------------------- !----------------Nr. de bolnavi spitalizai n cursul anului
2.

Indicele de spitalizare - reprezint proporia de spitalizri la 100

locuitori (sau 1000) i este egal cu:


Nr. de spitalizri ^OOQ P

229

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Acest indice variaz de la o zon la alta, nct o imagine mai real este dat de
calcularea unei medii pe ar, deoarece zonele de atracie sunt variabile pentru fiecare spital n
parte n funcie de profil, dotare i accesibilitate.
3.

Utilizarea medie a paturilor trebuie s fie de 280-300 zile pe an,

reprezentnd 77-82%. Utilizarea anual a fondului de paturi poate fi influenat


de scoaterea lor din funcie pentru reparaii, dezinsecia saloanelor, carantin etc.
Utilizarea paturilor
Nr. de zile de internare contabile (zile efective)
Nr. mediu de paturi care au funcionat n cursul anului
4.

Rulajul bolnavilor la un pat reprezint capacitatea unui pat de spi-

tal de a deservi un numr de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul
de spital, amplasarea acestuia n urban sau rural, i se numete funcia patului.
Acesta se exprim prin numr de bolnavi care roteaz pe un pat n cadrul unui
an, i se calculeaz dup formula:
, ,,, ,
Nr.de zile de utilizare a paturilor ntr-un an
Rulajul bolnavilor =-------------------------------------------------------------------------Durata medie de spitalizare
Dac apreciem durata medie de spitalizare de 8 zile/bolnav, i utilizarea medie a
paturilor, de 280-300 zile/an, atunci valoarea acestui indicator ar fi de
35,0-37,5.
5.

Indicele de asigurare cu paturi de asisten medical ofer o ima-

gine a capacitii de a oferi asisten spitaliceasc, i se calculeaz dup formula:

Indicele de asigurare cu paturi

Nr. paturi spital


Nr. locuitori

1000

Nivelul acestui indicator este determinat de nivelul i structura morbiditii, structura


populaiei pe grupe de vrst i sexe, de nivelul de dezvoltare socio-economic a unei ri, de
posibilitatea de pregtire a profesionitilor.
n majoritatea rilor vest-europene, numrul total al paturilor de spital a sczut
semnificativ n perioada 1980-1993, scdere ce a fost nsoit i de reducerea duratei medii de
spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil al politicilor de control al costurilor,

230

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

schimbrilor n tehnologie i al protocoalelor terapeutice, precum i creterea importanei i


adresabilitii n sectorul ngrijirilor primare i sociale.
n general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunitii Statelor Independente au
avut rezerve remarcabile la nivelul numrului de paturi (n asociere cu un numr mare de
internri i durat de spitalizare crescut). Paturile de spital erau stabilite ca numr prin norme
de planificare, iar plata serviciilor spitaliceti era n acord cu numrul de paturi.
6. Rulajul pe pat reprezint numrul total de pacieni internai (externri + decese)
raportat la numrul de paturi. De exemplu pentru spitalele de prim linie (de prim contact)
rulajul pe pat este mare, iar durata medie de spitalizare mic, (pentru c perioada de internare
este scurt comparativ cu spitalele de gradul trei unde perioada de internare este mare i
rulajul este mic).
7. Rata de ocupare (utilizarea medie a paturilor) reprezint numrul de zile de
spitalizare dintr-un an calendaristic, raportat la produsul dintre 365 zile ale anului i numrul
de paturi x 100.
Exist o relaie care se stabilete ntre rulajul pe pat, durata medie de spitalizare i gradul
de ocupan.
Ocupant

Durata medie de spitalizare rulajul pe pat 365 de


zile

Durata medie de spitalizare


, ,
Rulajul pe pat

365 zile ocupanta


Rulajul pe pat

365 zile ocupanta


'
Durata medie de spitalizare

10.11. Indicatori ai activitii medicale n Romnia


La sfritul anului 2001, n Romnia existau 446 spitale din care 442 n sistem public i
4 n sistem privat; numrul paturilor fiind de 167888, revenind 7,5 paturi la 1000 locuitori.
Din totalul paturilor de spital, ponderea cea mai mare o deine medicina intern (20,8%),

231

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

urmat de chirurgie (15,2%), psihiatrie i neu-ropsihiatrie (10,9%), obstetric-ginecologie


(9,1%) i pediatrie (7,5%).
Ca i cauze de spitalizare ponderea cea mai mare o au bolile aparatului respirator
(14,9%), urmat de bolile aparatului circulator (13,2%), bolile aparatului digestiv (11,7%),
bolile genito-urinare (9,5%), complicaiile sarcinii, naterii i lehuziei (7,1%), apoi tumori,
traumatisme, otrviri, bolile infecto-parazitare, bolile sistemului osteo-articular, bolile
endocrine, metabolism i nutriie, bolile pielii i esutului subcutanat (2,1%) (Sursa:
C.C.S.S.D.M., 2002).
Fiecare spital ncheie un contract cu Casa Judeean de Asigurri de Sntate pentru
serviciile medicale furnizate populaiei i care au fost n prealabil negociate.
Se remarc o scdere a duratei medii de spitalizare de 8,6 zile n 2001, comparativ cu
anul 1996 (10,4 zile), fapt explicat prin rezolvarea unui numr mare de cazuri la nivelul reelei
de medicin primar n care medicul de familie are un rol important, ajungnd n spital astfel
numai cazurile care necesit investigaii i tratamente de specialitate.
Adaptarea activiti spitalelor la presiunea crescut determinat de necesitatea limitrii
costurilor, dar i de creterea necesarului de resurse, se face printrun proces de substituie, de
regrupare continu a resurselor n cadrul instituiilor de ngrijire, pentru a selecta soluiile cele
mai bune.
Astfel, trebuie s creasc ponderea ngrijirilor la domiciliu n locul celor spitaliceti, n
cazul ngrijirilor de lung durat. Creterea ponderii serviciilor sociale i comunitare ofer cel
mai mare potenial pentru reducerea costurilor i oferirea unor servicii mai bune pentru
pacient.
mbuntirea utilizrii activitii spitalelor nseamn, n esen, orientarea ctre
pacieni.
n contextul ngrijirilor de sntate i a serviciilor oferite n cadrul instituiilor
spitaliceti, pacienii cer s li se permit s aib un cuvnt mai important de spus n probleme
cum ar fi selectarea spitalului i, n cadrul acestuia, a medicului, precum i n problemele
clinice, de tipul participrii la procesul de luare a deciziilor medicale elective.
Reeaua spitaliceasc trebuie s suplineasc neajunsurile unei reele de servicii sociale i
comunitare aproape inexistente, ocupndu-se de aa-numitele cazuri sociale.
232

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Dezvoltarea sistemului de ngrijiri la domiciliu, pe lng asigurarea continuitii


ngrijirilor la domiciliu, poate induce creterea rolului medicului de familie. n consecin, se
modific structura cazurilor internate n spital, cu evitarea reinternrilor neplanificate i
scurtarea duratei de spitalizare. Crete astfel eficiena utilizrii i activitii spitalelor,
reflectat i n scderea costurilor.
n anul 2001, n Romnia erau 42.339 medici (Anuarul Statistic al Romniei, 2002) cu
un indice de asigurare cu medici de 18,9 medici la 10.000 locuitori i de 529 locuitori la 1
medic, de 191,4 medici la 100.000 locuitori (2000).
Densitatea medical nregistrat n ara noastr este apropiat de cea a Marii Britanii
(164 medici la 100.000 locuitori), a Irlandei (167 medici la 100.000 locuitori). Dintre rile
europene n Spania exist cea mai mare densitate medical (400 medici la 100.000 locuitori).
n statele cu sisteme de sntate tip Bismarck, acest indicator are valori mai mari; iar pentru
rile occidentale cu sisteme de sntate de tip Beveridge (finanate din taxe i impozite
generale) densitatea medical este moderat.
Referitor la procentul medicilor ce lucreaz n spital, acesta variaz de la 22,5% n
Frana, pn la 72,3% n Portugalia. n Romnia, ponderea acestora se situeaz n jurul valorii
de 40%, valoare comparabil cu cea a Belgiei. n ceea ce privete indicele de acoperire cu
medici de spital, acesta este n Romnia de 72,3 medici la 100.000 locuitori. Valoarea maxim
a densitii medicilor se nregistreaz n municipiul Bucureti (424,4 medici la 100.000
locuitori); valoarea minim de (67,1 medici la 100.000 locuitori) nregistrndu-se n BistriaNsud.
n acest context, cnd ngrijorarea privitoare la costurile din sntate au crescut, spitalele
au devenit inta principal i preferat n politicile de reform.
Actualmente n spitalele din Romnia a fost implementat finanarea prin metoda
bugetului global fix bazat pe istoricul costurilor cu cea de tip DRG. Metoda bugetului global
fix a reprezentat pentru mult timp, modalitatea de plat pentru toate unitile sanitare.
Limitarea consumului de resurse financiare precum i creterea eficienei actului medical, s-ar
putea obine prin combinarea bugetului global fix cu modalitatea de finanare pe caz
diagnostic. Modelul DRG introdus iniial ntr-un numr de 23 spitale din Romnia,
actualmente este extins la majoritatea spitalelor.
233

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Exist mai multe modaliti de spitalizare care au venit n ntmpinarea costurilor:


spitalizare parial care poate fi:
-

spitalizare de zi ce const n efectuarea investigaiilor i tratamentului

n timpul zilei; se utilizeaz atunci cnd pacientul poate prsi spitalul;


-

spitalizare de o zi cnd se concentreaz n maxim 12 ore examinrile,

investigaiile, asistena medical rezolvnd n totalitate cazul respectiv;


spitalizare integral care poate fi:
- cu caracter continuu - cnd se asigur asistena medical, curativ i de
recuperare n mod continuu
- cu caracter sptmnal - de luni pn vineri, interval n care se realizeaz
toate investigaiile i tratamentul pentru rezolvarea cazului respectiv; n seciile n
care exist aceast modalitate de spitalizare, pentru zilele de smbt i duminic nu
se desfoar nici un fel de activitate.
n sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia se acord urmtoarele tipuri de
servicii medicale spitaliceti:
- consultaii
- investigaii
- stabilirea diagnosticului
- tratament medical, chirurgical, de recuperare
- ngrijire, medicamente, materiale sanitare
- cazare i mas.
Internarea n spital se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de
la medicul din ambulatoriul de specialitate (policlinic) care a ncheiat contract cu Casa
Judeean de Asigurri de Sntate, la care se adaug urgenele medico-chirurgicale. Cnd
trimiterea este fcut de un medic care nu are contract cu CJASS - necesitatea internrii
cazului respectiv o decide medicul de gard. n intervalul de 24 ore de la internare, eful de
secie, va decide dac persoana respectiv va rmne sau nu, mai departe n spital.
Pentru persoanele asigurate, costul serviciilor medicale spitaliceti este suporta de
CJASS.

234

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Pentru persoanele care aveau obligaia s se asigure i nu pot dovedi calitatea de asigurat
(plata la zi a contribuiei la asigurrile sociale de sntate) unitatea spitaliceasc rezolv
numai asistena de urgen.
Pentru internrile la cerere, costul serviciilor este suportat de ctre persoana ce le
solicit la un pre stabilit de fiecare spital.

CAPITOLUL 11
SISTEMUL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE DIN
ROMNIA. NOIUNI DE LEGISLAIE.
ncepnd cu anul 1990 i pn astzi, sistemul de sntate romnesc s-a confruntat cu
numeroase i importante transformri, marcate de trecerea de la sistemul centralizat de tip
Semako - sistem ce a caracterizat majoritatea rilor din Europa Central i de Est i care a
funcionat n Romnia timp de cincizeci de ani, sistem ce era finanat de la bugetul de stat,
controlat de ctre stat prin sistemul de planificare centralizat, n care accesul la ngrijiri de
sntate al populaiei era gratuit; statul avea monopolul asupra tuturor serviciilor de sntate,
ce reprezentau proprietatea sa, era subfinanat, neperformant i nu exista un sector privat - la
unul descentralizat, bazat pe asigurri sociale de sntate. Perioada de tranziie de la un
sistem la altul s-a dovedit a fi una deosebit de dificil. Actualmente, n sistemul de sntate
romnesc, reforma sectorului sanitar, nceput n 1990 la nivelul asistenei medicale primare,
s-a extins, cuprinznd asistena din ambulatoriul de specialitate i cea din spitale.
n Romnia, pn n 1997 a funcionat un sistem naional de sntate bazat pe colectarea
de fonduri sub form de impozite. n 1997 a fost adoptat Legea Asigurrilor Sociale de
Sntate (L.A.S.S.), moment ce a marcat trecerea la un nou sistem care a nceput, efectiv, s
funcioneze abia n 1999.

11.1. Politicile de sntate de dup decembrie 1989


Dup 1989, noul guvern a adoptat msuri specifice prin care:
1) a fost permis specializarea medicilor;

235

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

2) au fost reintroduse colile pentru asistentele medicale;


3) a fost creat specialitatea de MG - medicul de familie;
4) a fost introdus pregtirea managerial n domeniul sntii;
5) a fost introdus liberalizarea avorturilor n scopul reducerii mortalitii
materne;
6) o trstur caracteristic a perioadei iniiale a fost cererea timpurie din
partea medicilor de cretere a sectorului particular i de introducere a
sistemului asigurrilor sociale de sntate;
7) legislaia aprobat n 1995 a permis nfiinarea Colegiului Medicilor.

11.2. Strategia de sntate naional a Romniei


Cuprinde urmtoarele recomandri: 1. Finanarea: fond prin taxe i contribuii alocat
autoritilor locale; n Romnia, dou sunt sursele principale de venituri pentru sntate:
Finanarea prin asigurrile sociale de sntate;

Finanarea de la bugetul de stat, la care

se adaug:

o Pli directe ale pacienilor ctre furnizorii de servicii medicale/clinici


private, costuri ale unor servicii ce nu sunt decontate de ctre casele
de asigurri sociale de sntate i care sunt prevzute n ContractulCadru;

o Co-pli;
o Contribuii voluntare atunci cnd vor aprea casele de asigurri de
sntate private;

Finanarea prin asigurri sociale de sntate


Este reglementat de LASS i const n contribuia n procente egale de 7% din partea
angajailor i angajatorilor. Aceste fonduri sunt destinate plii furnizorilor de servicii
medicale.

236

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Finanarea de la bugetul de stat


Suplimentar, funcioneaz i un sistem al impozitrii directe (pe venit, pe profit) i
indirecte (TVA, accize).
Banii de la buget care sunt alocai pentru sntate sunt administrai de ctre Ministerul
Sntii i Familiei, a crui organizare i funcionare sunt reglementate prin HG nr.
244/1997, hotrre prin care sunt stipulate i unitile sanitare bugetare.
Destinaia bugetului alocat sntii mai este prevzut i n HG 154/1998 (privind
reorganizarea i finanarea unitilor sanitare), LASS (art. 57), Legea 100/1998 (Legea
sntii publice).
Conform LASS, sumele care provin de la buget sunt utilizate pentru:
construcia sau repararea unitilor sanitare;
achiziionarea de aparatur medical;
activitatea de diagnostic, reabilitare de importan naional, recuperarea
capacitii de munc.
credite externe (Romnia a contractat prin Ministerul Sntii i Familiei dou
mprumuturi de la Banca Mondial n anul 1992 i n anul 2000 - banii fiind
destinai modernizrii asistenei medicale de urgen din Bucureti i alte 20 de
judee ale rii precum i dezvoltrii asistenei medicale din rural).
Problemele care apar n sistemul romnesc sunt legate, n principal, de colectarea
fondurilor. Casele judeene de asigurri sociale de sntate ntmpin greuti n strngerea
banilor datorit datoriilor acumulate de ntreprinderile de stat, att la bugetul de stat ct i la
fondul asigurrilor sociale de sntate.
O important surs de pierderi pentru veniturile destinate sntii, ce nu trebuie
minimalizat, o reprezint economia subteran.
Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este legat de venitul acesteia pe cap de locuitor;
iar modul n care un sistem de sntate este finanat determin sumele de bani disponibile,
cine controleaz fondurile, cine suport povara financiar, precum i dac inflaia costurilor
poate fi controlat. 2. Descentralizarea: autoritile locale trebuie s primeasc o mai mare
responsabilitate n determinarea prioritilor locale de sntate i organizarea serviciilor locale
de sntate.

237

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

3. Asistena primar: s fie meninut separat de finanarea spitalelor, cu acordarea unor


stimulente mai mari pentru cei care ofer asisten medical primar.
4. Autonomia spitalelor: aceasta trebuie s implice o mai mare libertate n utilizarea
resurselor, mpreun cu stimulente mai mari pentru profesionalitii performani i
mecanisme pentru controlul calitii actului medical.
5. Acreditarea: trebuie s existe o dezvoltare a unor criterii i mecanisme de acreditare a
personalului i instituiilor sanitare.

11.3 Principiile politicii de sntate a MSF


A. ngrijirile de sntate - sunt considerate un bun social colectiv i, deci,
trebuie s fie accesibile tuturor cetenilor Romniei, indiferent de capacitatea
lor de a plti.
B. Accesul la serviciile de sntate - trebuie s fie echitabil din punct de
vedere fizic, geografic, economic i socio-cultural.
C. Acoperirea general a populaiei - este realizat n spiritul politicii europene i a tradiiilor romneti.
D. Solidaritate de _finanare a serviciilor de sntate - este privit ca o solidaritate ntre generaii, ntre diverse grupe de venit i ntre persoanele bolnave
i cele sntoase.
E. Eficiena macroeconomic - va fi realizat prin alegerea serviciilor de
sntate cele mai adecvate la nivelul unitilor productoare.
F. Libertatea pacientului de a-i alege medicul su - principiu aplicat, deocamdat, numai la asistena medical primar (medic de familie), ulterior la cea
din ambulatoriul de specialitate i din spitale.
G. Autonomia profesional a profesionitilor
H. Colaborarea serviciilor de sntate cu alte sectoare - care influeneaz
starea de sntate, autoritile sanitare fiind contiente de faptul c ameliorarea
strii de sntate nu depinde, dect ntr-o mic msur, de sectorul medical.
(Sursa: Proiect de reform a serviciilor de sntate din Romnia, M.S.,
1997).

238

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Principiile politicii sanitare iniiate de Ministerul Sntii reprezint o decizie a


orientrii politice de trecere de la o economie centralizat, ctre una de pia.
n reforma sectorului sanitar, un prim pas a fost acela de a stabili sistemul care s
nlocuiasc modelul Semako. Decizia introducerii asigurrilor sociale de sntate n
Romnia a fost una de ordin politic, deoarece acest tip de sistem corespundea cu tradiiile i
realitile romneti.
Reforma sistemului de sntate romnesc a inclus activiti n domeniul conducerii
sistemului, a asigurrii cadrului legislativ pentru funcionarea acestuia, al finanrii serviciilor
de sntate i introducerea unui model bazat pe asigurri sociale de sntate.
n aplicarea msurilor de reform au fost utilizate experimentele pilot iniiate n 8 judee
ale rii ce au constat n modernizarea sectorului sanitar prin introducerea unui nou model de
plat pentru medicii generaliti, pe baz de contract care nlocuia retribuia medicilor prin
salariu cu un venit care era realizat n funcie de numrul de pacieni care erau nscrii pe lista
medicului de familie -plata per capita - i plata pe serviciu, sistem care actualmente este extins
la ntreaga asisten primar din Romnia. Modernizarea asistenei medicale de urgen,
precum i mbuntirea asistenei medicale primare s-au realizat prin credite externe, obinute
de la Banca Mondial. Primul credit, contractat n 1992, n valoare de 150 milioane $,
rambursabil de ctre guvernul romn ntr-o perioad de 20 de ani. n anul 2000 a fost realizat
al doilea mprumut, n valoare total de 70 de milioane $, rambursabil tot n 20 de ani, restul
de 30 de milioane de $ rmnnd s fie alocai de statul romn (Marcu M. Gr., Minc Dana).
Prin introducerea asigurrilor sociale de sntate, fondul destinat asigurrilor sociale de
sntate este gestionat aparte de bugetul Ministerului Sntii i Familiei. Fondul asigurrilor
sociale de sntate se formeaz n baza art. 51 din L.A.S.S., din contribuiile bneti n cote
egale de 7% suportate de persoane fizice i juridice. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribuia
este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. Sumele se
colecteaz de casele de asigurri sociale de sntate judeene i a municipiului Bucureti i de
Casa de Asigurri Sociale de Sntate a Ordinii Publice, Aprrii, Siguranei Naionale i de
Casa de Asigurri Sociale de Sntate a Transporturilor, formnd bugetul asigurrilor sociale
de sntate. n urma aplicrii L.A.S.S., Ministerul S ntii i Familiei are funcia de a stabili

239

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

politica naional de sntate, formarea de personal, elaborarea i finalizarea programelor


naionale de sntate, coordoneaz i controleaz organizarea serviciilor de sntate.

11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical


Reforma sistemului primar de asisten medical a nceput n 1994 i a constat dintr-o
nou metod de finanare a asistenei medicale primare efectuat n 8 judee, urmnd a fi
extins i n celelalte judee n perioada urmtoare, proiect ce a fost ntrerupt odat cu intrarea
n vigoare a LASS la 1.01.1998 (lege votat i promulgat la 30 iulie 1997).
Noua metod de asigurare a serviciilor medicale primare a adus schimbri importante,
cum sunt:
1.Trecerea responsabilitii privind finanarea i administrarea dispensarelor (viitoarele
cabinete medicale individuale) de la spitale la DSP.
2. Stabilirea de relaii contractuale ntre DSPJ i medicii generaliti, cu nlocuirea
sistemului de plat salarial a medicilor, cu un amestec de plat pentru servicii i plat n
funcie de numrul persoanelor nscrise pe lista fiecrui medic generalist (metod cunoscut
sub numele de capitaie).
3. Schimbarea principiului de alocare a pacienilor n funcie de locul de munc sau
zona arondat, cu libera alegere de ctre pacieni a medicului i posibilitatea de a schimba
dup 3 luni medicul de familie.
4. ntrirea sistemului de trimitere, ntruct accesul la servicii clinice i de spital pentru
pacienii neinternai se face numai prin recomandarea medicului de familie.
5. Acreditarea medicului de familie i autorizarea funcionrii unitilor de
T

asisten medical primar.

Reformele din sistemul sanitar ntresc rolul medicului de familie - filtru ctre sistemul
secundar i teriar de acordare a ngrijirilor de sntate.
n plus, se introduce un element de competiie prin alegerea medicului de familie de
ctre pacient i noile forme difereniate de plat.
Autoritatea DSP n finanarea i managementul CMI (cabinetelor medicale individuale)
poate, de asemenea, s duc la creterea rolului ngrijirilor de sntate primare.
240

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

11.5. Caracteristicile LASS din Romnia


Legea Asigurrilor Sociale de Sntate - Legea 145/1997 este cea care a realizat cadrul
juridic necesar pentru introducerea noului sistem de asigurri sociale de sntate; LASS a fost
discutat n Parlamentul Romniei n 1994, fiind votat i promulgat la 30 iulie 1997, intrnd
n vigoare la 1.01.1998. Varianta final a LASS a fost adoptat prin Ordonana de Urgen a
Guvernului 150/31 octombrie 2002, privind organizarea i funcionarea sistemului de
asigurri sociale de sntate.
Ea modific structural sistemul de finanare a serviciilor de sntate din Romnia.
Astfel, este nlocuit modelul finanat preponderent prin impozite generale cu un model
bazat pe prime de asigurare obligatorii. Acestea sunt legate de veniturile realizate, fiind pltite
n proporii egale de asigurat (persoana angajat) i patron, ca procente fixe din venitul
realizat (salarii i, respectiv, fondul de salarii) - 7% de patron, 7% de cel angajat. ncepnd cu
1 ianuarie 2003, contribuia este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru
angajatori.

11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate


n afara celor care realizeaz venituri prin munc, sunt asigurate i alte categorii de
persoane:
1) pensionarii (care vor plti cu un procent din fondul de pensii);
2) cei cu ajutor social;
3) omerii;
4) cei care satisfac serviciul militar n termen i cei care execut o pedeaps
privativ de libertate sau arest preventiv.

11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar fr plata contribuiei


Calitatea de asigurat dar fr plata contribuiei o au:

241

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

toi copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la vrsta de 18 ani pn la vrsta


de 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri
din munc;
soul, soia, prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane
singure;
persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n grija familiei,
unul din prini avnd pensie de nsoitor;
pensionarii de asigurri sociale, pensionarii militari i alte categorii de
pensionari;
veterani de rzboi, persoane persecutate politic, rniii din timpul Revoluiei i
urmaii acestora, dac nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din
drepturile acordate de lege;
bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de
Ministerul Sntii i Familiei, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu
realizeaz venituri din munc, pensie sau din alte resurse;
femeile nsrcinate sau lehuzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub
salariul de baz minim brut pe ar.
n afar de cei care realizeaz venituri prin munc, vor fi asigurate i alte categorii de
persoane aflate n una din urmtoarele situaii, plata contribuiei fcndu-se din alte surse:
persoanele cu ajutor social;
cei care satisfac serviciul militar n termen;
persoanele n concediu medical, concediu pentru sarcin i lehuzie sau concediu
medical pentru ngrijirea copilului bolnav, mai mic de 7 ani;
persoanele care exercit o pedeaps privativ de libertate sau sunt n arest
preventiv;
Toate aceste fonduri se colecteaz la nivel local la Casele Judeene de Asigurri Sociale
de Sntate, urmnd ca o parte de pn la 25% din aceste fonduri s fie redistribuite ctre
fondul central al Casei Naionale de Asigurri.

242

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

n cadrul noului sistem, asiguraii au dreptul la servicii medicale, medicamente i


materiale sanitare, acestea fiind prevzute n aa-numitul Contract-Cadru", ce cuprinde lista
de servicii medicale care vor putea fi furnizate de unitile sanitare, parametrii de calitate i
eficien a serviciilor, modul de plat al acestora, precum i criterii privind durata spitalizrii,
internarea i externarea bolnavilor i prescrierea medicamentelor.
Contractul-Cadru st la baza contractului ncheiat ntre casele judeene de asigurri de
sntate i unitile sanitare care furnizeaz servicii de sntate n judeul respectiv - spitale i
ambulatoriul spitalelor, centre de diagnostic i tratament, centre de sntate, cabinete
medicale individuale.
Serviciile de prevenire i depistare precoce a bolilor vor fi rambursate din fondul local
al Caselor Judeene de Asigurri, n timp ce programele de sntate vor fi finanate de la
bugetul de stat, bugetul asigurrilor de sntate i din alte surse.
n cadrul pachetelor de servicii rambursate de ctre Casele Judeene de Asigurri nu sunt
incluse serviciile de sntate acordate n caz de: - risc profesional;
-

accidente de munc;

boli profesionale;

unele servicii medicale de nalt performan;

unele servicii stomatologice i nici serviciile hoteliere cu nalt nivel de


confort. Acestea vor fi finanate prin plata direct a pacienilor sau prin alte
modaliti de plat.

Pentru asigurarea calitii, serviciile furnizate de unitile sanitare vor fi contractate de


ctre Casele Judeene de Asigurri numai dac ndeplinesc criteriile de calitate recunoscute de
Casa Naional de Asigurri i Colegiul Medicilor, iar controlul activitii medicale se va face
de ctre medicii din cadrul serviciului medical al Caselor Judeene de Asigurri mpreun cu
medicii reprezentani ai comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor.
Modalitile de plat a furnizorilor de servicii medicale prevzute n LASS sunt variate
i ele includ:
pentru asistena primar - plata pe persoan asigurat (capitaia); plata pe
serviciu medical;

243

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

pentru asistena secundar, din ambulatoriu - plata pe serviciu sau salariu;


pentru sectorul spitalicesc - finanarea pe bugetul stabilit pe baza unui tarif pe
persoana internat pe zi de spitalizare, pe serviciu medical sau alte tipuri de
tarife negociate;

11.5.3. Drepturile asigurailor


ngrijirile medicale ce sunt oferite asigurailor includ:
-

servicii cu caracter preventiv de depistare precoce a bolilor, de

promovare a sntii;
-

servicii medicale ambulatorii;

servicii medicale spitaliceti;

servicii stomatologice;

servicii medicale de urgen;

servicii medicale recuperatorii;

asistena medical pre-, intra- i postnatal;

ngrijirile medicale la domiciliu;


-

medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze;.

Persoanele care se asigur au urmtoarele drepturi:


^>s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea
spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale; precum i casa de sntate la
care se asigur;
^>s fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit dac ndeplinesc
condiiile prezentei legi, suportnd cheltuielile de transport, dac opiunea
este pentru un medic din alt localitate;
^>pot s-i schimbe medicul de familie pe care l-au ales numai dup ce au trecut
cel puin 3 luni de la data nscrierii pe lista acestuia;
^>s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i
dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu. Asiguraii care au peste 30 de
244

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

ani au dreptul la un control anual pentru depistarea bolilor grave, precum i


pentru evaluarea strii de sntate.

11.5.4. Rolul Ministerul Sntii i Familiei


Rolurile Ministerul Sntii i Familiei sunt:
de a stabili politica naional de personal;
de a participa la elaborarea i finanarea programelor naionale de sntate;
aprobarea investiiilor de capital produse de DSP judeene care vor fi finanate n
continuare de la bugetul de stat;
De la 1 ianuarie 1999, DSJ se restructureaz pe baza Legii 100/1998 privind asistena de
sntate public, devenind DSPJ, ce cuprind i Inspectoratele de Sntate Public (fostele
sanepid-uri).

11.5.5. Organizarea Caselor de Asigurri Sociale de Sntate


Reforma sistemului sanitar romnesc s-a sprijinit pe recomandrile fcute de Banca
Mondial. Dei Banca Mondial nu s-a implicat n mod direct n ceea ce privete dezvoltarea
iniial a sistemului de asigurri de sntate, a jucat un rol important i dup adoptarea Legii
Asigurrilor Sociale de Sntate.
Una din recomandrile Bncii Mondiale se referea la nfiinarea unei singure case de
asigurri de sntate, cu 41 de filiale judeene, n loc de existena a 42 de case judeene cu
autonomie i responsabilitate n strngerea i gestionarea resurselor locale (Sursa: Romanian
Health Sector Reform; Interhealth, 1998).
Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate (CNASS) este o instituie public cu
caracter autonom, cu personalitate juridic, de interes naional, aflat n subordinea
Ministerului Sntii i Familiei, care administreaz i gestioneaz sistemul de asigurri
sociale de sntate, n vederea aplicrii politicilor i programelor din domeniul sanitar.
n subordinea CNASS se afl Casele Judeene de Asigurri Sociale de Sntate
(CJASS), Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Lucrrilor Publice, Transporturilor i

245

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Locuinei, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i


Autoritii Judectoreti.
Potrivit LASS, furnizorii de servicii medicale i CASS se stabilesc pe baz de contract;
Casele de asigurri judeene ncheie contracte anuale cu furnizorii de servicii medicale
n baza Contractului-cadru.
Condiiile acordrii asistenei medicale se public n Monitorul Oficial i sunt
obligatorii pentru asigurai, case de asigurri de sntate i furnizori de servicii medicale.
Atribuiile caselor de asigurri de sntate:
n baza Contractului-cadru, ncheie contracte anuale cu furnizorii de
servicii medicale;
administreaz fondul de asigurri prin preedintele CNASS;
prezint Ministerul Sntii i Familiei rapoarte anuale privind execuia
bugetar;
negociaz, mpreun cu CMR, criteriile privind acordarea asistenei medicale
din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate;
administreaz bunurile mobile i imobile din patrimoniul propriu, n condiiile
legii;
evalueaz performanele privind gestiunea fondurilor i calitatea managementului;
Casele Judeene de Asigurri Sociale de Sntate, ca reprezentani ai persoanelor
asigurate, ncheie n numele acestora contracte de furnizare a serviciilor medicale pentru
acetia, n caz de nevoie.
Fondurile Caselor Judeene de Asigurri Sociale de Sntate se formeaz prin
contribuii ale persoanelor fizice i juridice, subvenii de la bugetul de stat i cel local, alte
fonduri.
Din fondurile proprii, fiecare cas judeean de asigurri vireaz ctre casa naional o
cot parte de pn la 25%: n felul acesta, sunt susinute i judeele mai srace (25% din
fonduri sunt redistribuite ntre judee).

246

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

CNAS asigur gestionarea fondurilor; n afar de cele 41 de case judeene de asigurri


sociale de sntate i CNASS, mai exist alte dou case de asigurri: una pentru societi din
sectorul transporturilor i alta pentru ministerele i instituiile din sistemul de securitate
naional (Ministerul de Interne, Ministerul Aprrii, Ministerul Justiiei, serviciile de
informaii).

11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigurri de sntate


CNASS are urmtoarele organe de conducere:
a) adunarea reprezentanilor;
b) consiliul de administraie;
a) preedintele;
b) doi vicepreedini;
c) directorul general.
Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
a) s fie ceteni romni i s aib domiciliul pe teritoriul Romniei;
a) s aib calitatea de asigurat;
b) s nu aib cazier judiciar sau fiscal.
Adunarea reprezentanilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde:
a) reprezentani ai asigurailor, delegai de consiliile judeene i de Consiliul
General al Municipiului Bucureti;
b) 29 de membri numii astfel: 2 de ctre Preedintele Romniei, 3 de ctre
primul ministru, la propunerea ministrului sntii i familiei, 3 de ctre
Senat, la propunerea comisiei de specialitate, 3 de ctre Camera
Deputailor, la propunerea comisiei de specialitate, 5 de ctre asociaiile
patronale reprezentative la nivel naional, 5 de ctre organizaiile sindicale
reprezentative la nivel naional, 7 reprezentani ai ministerelor i
instituiilor centrale cu reele sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant
al Ministerului de Interne, Ministerului Aprrii Naionale, Ministerului

247

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Justiiei, Ministerului Lucrrilor Publice, Transportului i Locuinei,


Serviciului Romn de Informaii, Serviciului de Informaii Externe i
Serviciului de Telecomunicaii Speciale i un reprezentant al Consiliului
Naional al Persoanelor Vrstnice.
Sunt reprezentate la nivel naional asociaiile patronale i organizaiile sindicale care
ndeplinesc condiiile prevzute de Legea nr. 130/1996, privind contractul colectiv de munc,
republicat.
Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revocrii din cauze prevzute de lege
sau a decesului se numesc noi membri, alei n aceleai condiii, pn la expirarea mandatului
n curs.
Adunarea reprezentanilor se ntrunete n edin o dat pe an, la convocarea consiliului
de administraie, sau n edine extraordinare, la convocarea preedintelui CNAS, a consiliului
de administraie sau a unui numr de cel puin 30 de membri ai adunrii reprezentanilor.
Adunarea reprezentanilor poate adopta hotrri dac sunt prezente dou treimi din
numrul membrilor. Pentru adoptarea hotrrilor este necesar votul favorabil al majoritii
membrilor prezeni.
Adunarea reprezentanilor are urmtoarele atribuii:
propune modificarea statutului CNAS;
i alege i i revoc pe cei doi membri n consiliul de administraie;
analizeaz repartizarea bugetului aprobat de ctre cei n drept i recomand
ordonatorului principal de credite cu delegaie, luarea msurilor necesare pentru
modificarea acestuia, n condiiile legii;
analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile acordate i
tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de baz i recomand
msurile legale pentru folosirea cu eficien a fondurilor i de respectare a
drepturilor asigurailor.
Consiliul de administraie al CNAS se constituie din 17 membri, cu un mandat pe 4 ani,
dup cum urmeaz:
5 reprezentani ai statului, dintre care unul numit de Preedintele Romniei
i 4 de primul ministru, la propunerea ministrului sntii i familiei, a
248

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

ministrului muncii i solidaritii sociale, a ministrului finanelor publice i


a ministrului justiiei;
5 membri numii prin consens de ctre asociaiile patronale reprezentative
la nivel naional;
5 membri numii prin consens de ctre confederaiile sindicale
reprezentative la nivel naional;
2 membri alei de ctre adunarea reprezentanilor din rndul membrilor si
Consiliul de administraie funcioneaz n mod legal n prezena a cel puin 11 membri.
Hotrrile consiliului de administraie se adopt cu votul a cel puin dou treimi din
numrul membrilor prezeni.
Principalul rol al consiliului de administraie este de a elabora i a realiza strategia
naional n domeniul asigurrilor sociale de sntate.
Preedintele CNAS se deleag, n condiiile legii, prin ordin al ministrului sntii i
familiei, ca ordonator principal de credite pentru administrarea i gestionarea fondului i
reprezint CNAS n relaiile cu terii i pe asigurai n raporturile cu alte persoane fizice sau
juridice, componente ale sistemului de asigurri sociale de sntate.
Conducerea executiv a CNAS este asigurat de ctre directorul general.
Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioad de 4 ani i se
numete prin ordin al ministrului sntii i familiei.
Organizarea concursului i criteriile de selecie sunt stabilite de ministrul sntii i
familiei i de preedintele CNAS.
Pe timpul executrii mandatului, preedintele i vicepreedinii sunt numii pe o
perioad de patru ani. Acetia nu pot exercita, pe durata mandatului, nici o alt funcie sau
demnitate public, cu excepia funciilor didactice din nvmntul superior.
Membrii consiliului de administraie al CNAS, pe perioada exercitrii mandatului, nu
sunt salariai ai CNAS, cu excepia preedintelui i a vicepreedinilor i nu pot ocupa funcii
n structurile executive ale caselor de asigurri. Acetia nu pot exercita activiti la societi
comerciale sau la alte uniti care se afl n relaii contractuale cu casele de asigurri.
Salarizarea preedintelui i a vicepreedinilor CNAS se stabilete dup cum urmeaz:

249

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

pentru preedinte, la nivelul indemnizaiei prevzute de lege pentru funcia de

secretar de stat;

pentru vicepreedini, la nivelul indemnizaiei prevzute de lege

pentru funcia de subsecretar de stat.


Aceste indemnizaii reprezint unica form de remunerare a activitii corespunztoare
funciei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea drepturilor i obligaiilor care
se determin n raport cu venitul salarial.
Salariul i celelalte drepturi de personal ale directorului general al CNAS se stabilesc la
nivelul corespunztor prevzut de lege pentru funcia de secretar general de minister.
Membrii consiliului de administraie al CNAS, cu excepia preedintelui i
vicepreedinilor, beneficiaz de o indemnizaie lunar de pn la 20% din indemnizaia
preedintelui CNAS, n condiiile prezenei efective la edinele consiliului de administraie.
Consiliul de administraie al CNAS are urmtoarele atribuii:
aprob statutul propriu al CNAS i statutul-cadru al caselor de asigurri;
aprob propriul regulament de organizare i funcionare;
stabilete atribuiile vicepreedinilor, la propunerea preedintelui;
avizeaz strategia sistemului de asigurri sociale de sntate cu privire la
colectarea i utilizarea fondului;
avizeaz proiectul bugetului fondului i l supune aprobrii ordonatorului
principal de credite cu delegaie, n condiiile legii;
avizeaz, n condiiile legii, repartizarea pe case de asigurri a bugetului
fondului;
avizeaz utilizarea fondului de rezerv;
aprob programul de investiii;
aprob ncheierea de convenii de cooperare i finanare de programe cu
organisme internaionale;
analizeaz semestrial stadiul derulrii contractelor i mprumuturilor;

250

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentate de preedintele CNAS,


contul de ncheiere a exerciiului bugetar, precum i raportul anual de
activitate;
avizeaz, n baza raportului Curii de Conturi, bilanul contabil i
descrcarea gestiunii anului precedent pentru CNAS i pentru casele de
asigurri;
avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodologice de
aplicare a acestuia;
avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asiguraii cu sau fr
contribuie personal;
Consiliul de administraie al caselor de asigurri de sntate judeene i a municipiului
Bucureti este alctuit din 9 membri, desemnai dup cum urmeaz:
unul de consiliul judeean, respectiv de Consiliul General al Municipiului
Bucureti;
unul de prefect, la propunerea direciei de sntate public judeene,
respectiv a Direciei de Sntate Public a Municipiului Bucureti;
3 de asociaiile patronale reprezentative la nivel naional, desemnai prin
consens;
3 de confederaiile sindicale reprezentative la nivel naional, desemnai
prin consens;

preedintele, care este directorul general al casei de asigurri. Preedintele

consiliului de administraie este preedintele CNAS i ndeplinete i funcia de secretar de


stat n cadrul Ministerului Sntii i Familiei. Preedintele CNAS este numit de primul
ministru dintre membrii consiliului de administraie, la propunerea Ministerului Sntii i
Familiei.
Consiliul de administraie are doi vicepreedini alei de consiliul de administraie prin
vot secret. Vicepreedinii consiliului de administraie sunt i vicepreedinii CNAS.
Preedintele reprezint CNAS n relaiile cu alte instituii sau organizaii, dispunnd de
alocarea resurselor financiare n cadrul CNAS i ctre Casele Judeene de Asigurri Sociale
de Sntate.
251

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Conducerea executiv a activitii CNAS este ndeplinit de directorul general, post


ocupat prin concurs.

11.6. Legea nr. 100/1997 privind asistena de sntate public


Aprobat de Parlamentul Romniei la 26 mai 1998, Legea privind Asistena de Sntate
Public, reprezint cadrul legislativ de asigurare a activitilor care se adreseaz individului i
comunitii, n scopul prevenirii mbolnvirilor, pstrrii i promovrii strii de sntate a
populaiei, precum i n scopul controlului aplicrii normelor de igien, antiepidemice i de
sntate public.
Asistena de sntate public este asigurat de Ministerul Sntii i Familiei conform
legii, prin uniti specializate, proprii sau private.
Asistena medical curativ se asigur n cadrul unui sistem de asigurri sociale de
sntate care cuprinde:
asistena medical primar, prin cabinetele medicale de stat sau private;
asistena medical de specialitate din ambulatoriu, care include: cabinete
medicale, centre de diagnostic i tratament, asisten medical din unitile
cu paturi - spitale.
Asistena medical de urgen se asigur la toate nivelurile de asisten, prin orice
unitate medical, n sistem public sau privat, indiferent de tipul ei (centre de diagnostic i
tratament, cabinet medical individual, spital, precum i prin instituiile specializate).
n capitolul II al Legii privind asistena de sntate public se precizeaz care sunt
autoritile din domeniul asistenei de sntate public, precum i atribuiile acestora:
Ministerul Sntii, direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti,
Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din cadrul Ministerul Sntii (actualmente Ministerul
Sntii i Familiei).
11.6.1. Ministerul Sntii i Familiei
Reprezint autoritatea central din domeniul asistenei de sntate public; este instituia
ce evalueaz starea de sntate a populaiei, propunnd msuri de mbuntire a acesteia; este
organul de specialitate al administraiei publice centrale.

252

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Ministerul Sntii i Familiei are o serie de atribuii stabilite prin Legea 100/1997 i
HG din ianuarie 2001 referitoare la organizarea i funcionarea sa. Astfel:
organizeaz i finaneaz programele naionale de sntate public;
aprob normele tehnice cuprinse n programele naionale de sntate public;
elaboreaz norme privind organizarea i funcionarea inspeciei sanitare de stat;
mputernicete personalul sanitar care urmeaz s ndeplineasc sarcinile de inspecie
sanitar de stat;
particip la acreditarea unitilor sanitare care presteaz servicii pentru autoritile din
domeniul asistenei de sntate public;
nfiineaz i desfiineaz filiale ale institutelor din domeniul asistenei de sntate
public de interes naional sau local;
organizeaz sistemul informaional din domeniul asistenei de sntate public i
modul de raportare a datelor pentru cunoaterea strii de sntate a populaiei;
prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea de sntate a
populaiei rii;
fundamenteaz necesarul de resurse financiare pentru asistena de sntate public;
reprezint statul romn n relaiile cu organismele internaionale din domeniul sntii
publice;
Ministerul Sntii i Familiei aplic politica Guvernului n domeniul
asigurrii sntii populaiei; intervine n reforma sectorului sanitar;
elaboreaz, coordoneaz, organizeaz promovarea sntii, asistena medical la
domiciliu, organizarea asistenei de sntate public prin uniti de profil specializate;
intervine n elaborarea de norme privind organizarea, coordonarea inspeciei sanitare
de stat;
Centrul de Calcul i Statistic Sanitar este instituia specializat a Ministerului
Sntii, finanat de la bugetul de stat, cu rol n organizarea sistemului informaional
i informatic (raportarea datelor) n scopul evalurii strii de sntate a populaiei;
evalueaz periodic indicatorii strii de sntate a populaiei;
stabilete criteriile de performan n unitile sanitare;

253

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

aprob Contractul-cadru privind condiiile de acordare a asistenei medicale n


condiiile legislaiei actuale;
elaboreaz norme de organizare i de funcionare pentru unitile n sistem privat din
ara noastr.

11.6.2. Direciile de sntate public

Direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti sunt instituii publice


cu personalitate juridic, care i desfoar activitatea pe plan local, n scopul realizrii
politicilor i programelor naionale de sntate public, a activitii de medicin preventiv i
a inspeciei sanitare de stat, a monitorizrii strii de sntate i a organizrii statisticii de
sntate, precum i a planificrii i derulrii investiiilor finanate de la bugetul de stat pentru
sectorul de sntate
Direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti organizeaz i
controleaz punerea n aplicare a programelor naionale de sntate public.
Direciile de sntate public organizeaz i supravegheaz activitatea de medicin
preventiv din teritoriul judeului i, respectiv, al municipiului Bucureti, ndeplinind
urmtoarele activiti:
informeaz populaia i autoritile administraiei publice locale despre factorii de risc
asupra sntii din mediul nconjurtor i despre msurile care vor fi aplicate pentru
reducerea riscurilor de mbolnvire i de prevenire a unor mbolnviri cauzate de
factorii de mediu;
emit avize i autorizaii sanitare de funcionare, solicitate, potrivit legii, pentru
obiectivele economice sau social-culturale care urmeaz a fi amplasate, construite sau
amenajate n teritoriu, potrivit normelor aprobate de Ministerul Sntii;
efectueaz determinri pentru supravegherea polurii aerului, a apei, a solului, a
polurii sonore a zonelor de locuit i a locurilor de munc;

254

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

acesta, avnd dreptul s instituie carantina pe raza teritoriului, n cazurile n care se


impune o asemenea msur;
organizeaz, ndrum i controleaz activitatea de depistare, tratament i prevenire a
bolilor cu transmitere sexual, potrivit normelor stabilite de Ministerul Sntii;
asigur depistarea infeciilor HIV, HBV, HCV i a altor infecii virale transmise prin
snge i controleaz aplicarea normelor legale n vigoare pentru asisten medical i
tratament corect;
organizeaz depistarea bolnavilor de tuberculoz, supravegheaz tratamentul
bolnavilor i al contacilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul S ntii i
Familiei i rspund de realizarea programului de prevenire a tuberculozei;
organizeaz, ndrum i controleaz activitatea de depistare a bolilor profesionale i
supravegheaz tratamentul bolnavilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul
Sntii i Familiei;
organizeaz, potrivit normelor Ministerului Sntii i Familiei, depistarea precoce a
tumorilor maligne, a unor boli cronice, cum sunt: diabetul zaharat, bolile
cardiovasculare, bolile psihice, bolile renale, etc., stabilite n programele naionale de
sntate public i rspund de realizarea msurilor cuprinse n programe.

11.6.3. Institutele de sntate public


n continuare, Legea 100 face referire la institutele de sntate public, o autoritate n
domeniul sntii publice, precum i Institutul de Management al Serviciilor de Sntate,
actualmente Institutul Naional de Cercetare i Dezvoltare n Sntate (1 ian 2003).
Sunt uniti subordonate MSF i au urmtoarele atribuii:
asigur fundamentarea tiinific a politicii sanitare i a strategiilor din domeniul
prevenirii mbolnvirilor, promovrii i aprrii sntii populaiei;
efectueaz studii n domeniul sntii publice i al conducerii sistemului de
sntate;

255

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

asigur consultan de specialitate i colaboreaz cu autoritile publice, cu


celelalte uniti sanitare, inclusiv de asisten medical primar, cu instituiile de
nvmnt medical universitar, n domeniul asigurrii sntii publice;
colaboreaz cu organizaiile i instituiile internaionale care desfoar activiti
de sntate public;
particip la procesul de nvmnt medical de specializare i perfecionare n
domeniul sntii publice i al managementului serviciilor de sntate.
11.6.4. Exercitarea inspeciei sanitare de stat
Legea 100 face referire i la exercitarea inspeciei sanitare de stat, realizat de persoane
mputernicite de Ministerul Sntii i Familiei (inspectori de stat).
Persoanele mputernicite de Ministerul Sntii i Familiei pentru exercitarea inspeciei
sanitare de stat au urmtoarele obligaii:
s solicite unitilor controlate documentele i informaiile necesare evalurii
riscurilor pentru sntate, precum i nlturarea deficienelor de igien constatate;
s dispun suspendarea temporar a activitii pn la remedierea deficienelor,
precum i retragerea autorizaiei sanitare de funcionare;
s opreasc sau s condiioneze darea spre consum public a alimentelor care nu
corespund normelor de igien, precum i folosirea obiectelor, a materialelor sau a
substanelor care, prin natura sau prin modul lor de utilizare, pericliteaz sntatea
populaiei;
s recolteze probe necesare evalurii riscului pentru sntate;
s opreasc folosirea preparatelor biologice, de diagnostic, profilaxie, tratament
care se dovedesc necorespunztoare sau nocive sntii;
s constate i s sancioneze contraveniile privind normele de igien conform
legii.

11.7. Organizarea asistenei medicale primare

256

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Acordarea asistenei medicale primare n sistemul asigurrilor sociale de sntate al rii


noastre este prezentat n Contractul Cadru i n normele metodologice de aplicare a acestuia
(HGR pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiiile sistemului de asigurri sociale
de sntate n asistena medical ambulatorie de specialitate, pentru specialitile clinice,
paraclinice i stomatologice i, de asemenea, Anexa acestei hotrri).

11.7.1. Asistena medical primar


Asistena medical primar se asigur de ctre medicul acreditat ca medic de familie
mpreun cu personalul sanitar acreditat n cabinetele medicale organizate conform
Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, cabinete medicale care funcioneaz n structura sau n
coordonarea unor uniti sanitare aparinnd ministerelor cu reele sanitare proprii autorizate
i/sau acreditate potrivit dispoziiilor legale n vigoare.
Serviciile medicale acordate n baza contractelor ncheiate ntre furnizorii de
servicii i casele de asigurri de sntate.
Numrul minim de asigurai se stabilete pe localiti de ctre comisiile sanitare
judeene de acreditare mpreun cu directorii de Sntate Public cu excepia
celor stabilite pentru cabinetele medicale care funcioneaz n structura sau n
coordonarea unor uniti sanitare aparinnd ministerelor cu reele sanitare
proprii.
Pentru medicii de familie, al cror numr de asigurai din lista proprie scade
sub numrul minim pentru care se poate ncheia contracte de furnizare de
servicii medicale, li se reziliaz contractul i li se retrage acreditarea pentru
localitatea respectiv.
Furnizorii de servicii medicale - medicii de familie mpreun personalul mediu
sanitar din asistena medical primar, acord servicii medicale, cu respectarea
prevederilor legale n vigoare.
Pentru ca asistena medical s fie asigurat n mod continuu 24 de ore din 24 de ore,
inclusiv smbta, duminica i srbtorile legale, se asigur servicii medicale n centrele de
permanen organizate de direciile de sntate public.

257

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Medicii de familie acreditai - acord asisten medical pentru persoanele


asigurate nscrise pe lista proprie - oferind servicii de urgen oricrei persoane
care are nevoie de ele; au obligaia de a furniza servicii medicale, pentru cazurile
care pot avea consecine negative asupra sntii publice: - imunizri, examene
de bilan pentru cazurile de depistare activ TBC, supravegherea gravidelor,
supravegherea populaiei din zona stabilit i repartizat de ctre Direcia de S
ntate Public. Zona stabilit i repartizat de sntate public fiecrui medic
de familie va fi adus la cunotina Casei de Asigur de Sntate.
11.7.2. Modaliti de plat a furnizorilor de servicii medicale n asistena medical
primar
Furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar sunt remunerai prin:
Plata per capita;
Plata prin tarif pe serviciu medical.
11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat - per capita
Numrul de puncte n funcie de structura pe grupe de vrst se stabilete prin
norme astfel:

Grupa de vrst
Nr. puncte/persoan/an

< 1 an
14,5

1 - 4 ani
12

5 - 59 ani
10

60 ani
12,5

n cazul n care pe lista medicului de familie sunt nscrii copii ncredinai sau
dai n plasament unui serviciu public specializat, numrul de puncte
corespunztor acestora este:

Grupa de vrst
Nr. puncte/persoan/an

< 1 an
18,5

1 - 4 ani
16

5 - 8 ani
13

Atunci cnd pe lista medicului de familie sunt nscrise persoane insti-naionalizate n centre
de ngrijire i asisten i care nu au medic, care s fie ncadrat, numrul de puncte aferent
acestora este de 14,5 puncte pentru grupa de vrst 60 ani i peste. Numrul total de puncte

258

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

calculat n raport cu numrul persoanelor asigurate i cu structura lor pe grupe de vrst care
depete 25.000 de puncte/an se ajusteaz n sensul c punctele care depesc acest nivel, se
reduc cu 75 %.
Punctajul calculat prin capitaie, se majoreaz n raport cu gradul profesional, valoarea
considerat de referin a prestaiei medicale, fiind cea a medicului specialist.
n cazul n care serviciile sunt furnizate de medicul primar, numrul total de puncte se
majoreaz cu 20 %, iar pentru cei care nu au promovat examenul de specialitate se micoreaz
cu 10 %.
Majorarea punctajului se poate face i n funcie de zona geografic, cu pn la 100 %
pentru medicii ce lucreaz n condiii grele sau foarte grele, n zone izolate i cu un numr mic
de locuitori.

11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical


Numrul de puncte n funcie de plata pe serviciu medical este stabilit de
CNAS.
Valoarea unui punct n funcie de plata pe serviciu medical, este unic pe ar i se
calculeaz la sfritul fiecrui trimestru.
De exemplu punctajul corespunztor unui serviciu medical, din asistena primar
este:
-

luarea n eviden a gravidei n primul trimestru - 10 puncte;


- supravegherea gravidei lunar, din a treia lun pn n luna a 9-a - 8
puncte/lun;

bolnav TBC - nou descoperit - TBC activ - 20 puncte/caz TBC;


- imunizri conform programului naional de imunizare - 4 puncte/per
inoculare/doz oral. Controlul activitii furnizorilor de servicii medicale
primare se asigur de ctre serviciile specializate din structura CNAS, a caselor
de asigurri de sntate, a MSF, D.S.P., mpreun cu Colegiul Medicilor din
Romnia, organizat la nivel naional i judeean, precum i a altor organe
abilitate de lege.

259

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Pentru aplicarea acestei hotrri CNAS mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia,
cu avizul MSF elaboreaz norme metodologice de aplicare a Contractului cadru, denumite n
continuare norme. Aceste norme, cuprinse n Anex, sunt structurate pe urmtoarele capitole:
I. Dispoziii generale
II. Condiiile acordrii asistenei medicale primare
III. Dispoziii finale.
Examen de bilan copii
La externarea din maternitate
La 1 lun
2 luni
4 luni
6 luni
9 luni
12 luni
15 luni
18 luni
De la 2 ani la 7 ani, anual

Punctaj acordat
12 puncte
12 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
6 puncte
6 puncte
6 puncte

11.7.3. Atribuiile furnizorilor de servicii medicale din asistena medical primar.


Furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar au urmtoarele obligaii:
s acorde servicii de asisten medical primar asigurailor de pe lista proprie,
respectnd criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevzute de lege.
Calitatea de asigurat se dovedete cu carnetul de asigurat. Serviciile medicale care
se acord de medicul de familie i lista cuprinznd investigaiile paraclinice ce pot
fi recomandate de ctre acesta sunt stabilite prin norme.
s asigure n cadrul serviciilor furnizate toate activitile care sunt cuprinse n
baremul de activiti practice obligatorii din curicula de pregtire n specialitatea
de medicin general.
de asemenea medicul de familie are obligaia de a interpreta investigaiile
necesare n afeciunile prevzute n tematica pe aparate i sisteme.

260

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

s presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecine negative
asupra sntii publice, populaiei din zona stabilit i repartizat de ctre D.S.P
i nenscrise pe lista medicilor de familie:
-

imunizri

examene de bilan la copii

depistare activ TBC

supravegherea gravidelor

s actualizeze lista proprie cuprinznd asiguraii nscrii ori de cte ori apar
modificri n cuprinsul acesteia, n funcie de micarea lunar a asigurailor i s
comunice aceste modificri caselor de asigurri de sntate, precum i s
actualizeze lista proprie n funcie de comunicrile transmise de casele de
asigurri de sntate cu privire la asiguraii care nu mai fac dovada calitii de
asigurat prin neplata contribuiei ce revine ca obligaie asiguratului.
s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medicamentele prevzute n
Nomenclatorul de medicamente conform reglementrilor n vigoare.
s nu refuze acordarea asistenei medicale, n caz de urgen medical ori de cte
ori i se solicit aceste servicii medicale.
s nscrie din oficiu copii care nu au fost nscrii pe lista unui medic de familie o
dat cu prima consultaie a copilului bolnav n localitatea de reedin a acestuia.
Nou-nscutul va fi nscris pe lista medicului de familie care a ngrijit gravida, dac
prinii nu au alt opiune.
Copiii care nu au mai fost nscrii pe lista unui medic de familie potrivit celor artate
mai sus, vor fi nscrii cu sprijinul primriei care a nregistrat naterea.
n cazul gravidelor nenscrise pe lista unui medic de familie care ndeplinesc condiiile
de persoan asigurat, la prima consultaie n localitatea de reedin a acestora, vor fi nscrise
pe lista medicului de familie care asigur consultaia.
s respecte confidenialitatea prestaiei medicale.
s factureze lunar, n vederea decontrii de ctre CAS, activitatea realizat
conform contractului de furnizare de servicii medicale.

261

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

s raporteze la casele de asigurri de sntate public datele necesare pentru


urmrirea desfurrii activitii n asistena medical primar, potrivit
formularelor de raportare statistice prin ordin comun al preedintelui CNAS i al
ministrului sntii i familiei.
s respecte normele de raportare a bolilor i de efectuare a vaccinrilor,
conform prevederilor n vigoare.
s i stabileasc programul de activitate n funcie de condiiile specifice din
zon, cu respectarea prevederilor prezentei hotrri i a normelor metodologice
de aplicare a acestuia. Activitatea desfurat de luni pn vineri s fie de
minimum 5 ore la cabinetul medical i 2 ore la domiciliul asigurailor dup
graficul de vizite la domiciliu.

11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asistena medical primar


n relaiile contractuale cu C.A.S furnizorii de servicii medicale n asistena medical
primar au urmtoarele drepturi:
1. S primeasc contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit
contractelor ncheiate cu casele de asigurri de sntate.
2. S fie informai permanent i din timp asupra condiiilor furnizrii serviciilor
medicale.
1. S cunoasc condiiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul
de asigurare social de sntate aferent asistenei medicale primare i decretate de
casele de asigurri de sntate.
2. S i organizeze activitatea proprie pentru creterea eficienei actului medical,
cu respectarea reglementrilor n vigoare.
11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale
Modalitatea acordrii asistenei medicale primare stabilete modul de ncheiere a
contractului de furnizare a serviciilor medicale.
Acesta necesit existenta urmtoarelor documente:

262

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

a) certificatul de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale


b) autorizaia sanitar pentru spaiul n care se desfoar activitatea.
c) contul deschis la trezoreria statului.
d) codul numeric personal sau codul fiscal dup caz.
e) certificatul de acreditare pentru fiecare medic de familie pe care l reprezint.
f) lista cuprinznd asiguraii nscrii de fiecare medic pe care l reprezint.
g) dovada asigurrii pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care l reprezint.
Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte sanitare numai n rural, n situaia
n care asiguraii de pe lista proprie a medicilor respectivi au rspndire mare n teritoriu.
Autorizaia sanitar este obligatorie att pentru cabinetele medicale, ct i pentru
punctele sanitare ale acestora.
11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medicale
primare
Programul de activitate al fiecrui medic de familie organizat n funcie de condiiile
specifice din zon, trebuie s asigure n medie pe zi de luni pn vineri minimum 5 ore
cabinet plus 2 ore la domiciliul asigurailor, conform graficului de vizite la domiciliu.
n cazul n care numrul asigurailor nscrii pe lista proprie este mai mare dect
numrul mediu de asigurai stabilit pe total ar, respectiv de 1.700 , programul total de lucru
se prelungete corespunztor acolo unde este posibil, n funcie de numrul de servicii
medicale solicitate de asigurai.
La stabilirea programului de activitate se va ine cont i de serviciile furnizate
pentru zona stabilit i repartizat de D.S.P.
Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunotina asigurailor prin
afiare ntr-un loc vizibil la cabinetul medical i se aduce la cunotina CAS i
DSP.
Serviciile medicale de urgen n afara programului de lucru sunt asigurate
dup caz de:
a) medici asociai din mai multe localiti sau din aceeai localitate n centre de
permanen pentru toate persoanele care solicit acest serviciu.

263

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

b) medicul de familie cu domiciliul n localitatea respectiv, care poate acorda


servicii de urgen n afara programului de lucru, acolo unde nu este organizat un
centru de permanen.
c) serviciile de urgen prespitaliceti solicitate direct sau prin intermediul
administraiei publice locale n zonele rurale dac nu este organizat centru de
permanen sau dac nu exist medic de familie cu domiciliul n localitatea
respectiv.
Pentru acordarea serviciilor medicale contractate, cabinetele medicale vor
ncadra o asistent medical/1000 asigurai nscrii n lista proprie a unui medic
de familie.
Asistentul medical poate fi ncadrat i cu fraciune de norm, dac pe lista medicului de
familie sunt sub 1000 de asigurai.
Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere, potrivit
contractelor.

11.7.7. Decontarea.
Decontarea serviciilor medicale n asistena medical primar pentru asigurai se
realizeaz prin:
plata prin tarif pe persoan (plata per capita) asigurat stabilit n raport cu
numrul de puncte calculat n funcie de numrul i de structura pe grupe de
vrst ale asigurailor nscrii pe lista proprie, ajustat n funcie de condiiile n
care se desfoar activitatea i n funcie de gradul profesional i de valoarea
unui punct stabilit prin norme.
Numrul de puncte n funcie de structura pe grupe de vrst se stabilete prin
norme.
Numr de puncte acordat pentru fiecare persoan nscris corespunde
asigurrii de ctre furnizorul de servicii medicale a unui pachet de servicii
medicale pe durata unui an.

264

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

Pachetul de servicii medicale i condiiile n care se acord, se stabilesc prin


norme.
Valoarea punctului este unic i se calculeaz de CNAS.
Pentru perioadele de absen a medicilor de familie se organizeaz preluarea
activitii medicale de ctre un alt medic de familie.
Asiguraii n vrst de peste 30 ani au dreptul la un control medical anual, pentru
prevenirea bolilor cu consecine majore n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea,
control care se va efectua pe baza unei planificri trimestriale, afiat la cabinetul medicului
de familie.
Casele de Asigurri de Sntate au obligaia s informeze asiguraii despre
obligativitatea efecturii acestui serviciu.
Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, n
proporie de peste 20% pe trimestru, atrage dup sine diminuarea cu 10% a
veniturilor aferente plii per capita pentru trimestrul respectiv.
CAS are obligaia s deconteze n termen de maximum 20 zile de la ncheierea fiecrei
luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
n cazul n care termenul de plat nu este respectat din vina CAS, acestea sunt obligate
la plata unor majorri de ntrziere egale cu majorrile care se aplic pentru ntrzierea plii
impozitului ctre stat.
Refuzul CAS de a deconta unele prestaii raportate ca realizate se poate face numai prin
prezentarea n scris a cauzelor care au condus la acesta.
Contestaiile mpotriva acestor refuzuri se soluioneaz de comisiile de arbitraj
organizate potrivit legii.

11.7.8. Avantaje i responsabiliti


Legea asigurrilor sociale de sntate reglementeaz o serie de avantaje i
responsabiliti pentru asigurai.

265

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

1. Astfel persoanele asigurate vor avea libertatea de a-i alege medicul i unitatea sanitar i
se vor putea nscrie pe lista unui medic de familie pe care l doresc, avnd posibilitatea
schimbrii acestuia dup o perioad de cel puin trei luni, n caz de nemulumire.
2. Asiguraii vor avea accesibilitate la servicii medicale de calitate.
3. Asiguraii vor beneficia de servicii medicale preventive i de asisten medical, ori
de cte ori au nevoie de medicamente i materiale sanitare, ngrijiri la domiciliu, din partea
unui cadru mediu sanitar dac acestea sunt considerate necesare i indicate de medic, de
ajutor de menaj pe perioada bolii sau a invaliditii n cazul n care nu pot s-l ngrijeasc i
nu au aparintori legali care s-l ajute.
1. Asiguraii vor fi reprezentai de ctre instituiile de asigurare n relaie cu furnizorii
de servicii medicale.
2. Prin contribuia individual pe care o pltesc, asiguraii vor avea o poziie mai
puternic n raport cu sistemul serviciilor de sntate, iar medicii i unitile sanitare crora
se adreseaz vor avea un interes crescut s ofere ngrijiri i servicii medicale de calitate.
3. Dar n acelai timp, asiguraii vor trebui s efectueze tratamentul prescris de medic,
s respecte indicaiile medicale pentru pstrarea propriei snti i s plteasc contribuia la
asigurri. Sistemul de asigurri sociale de sntate va include toat populaia.

11.7.9. Organizarea asistenei medicale n ambulatoriul de specialitate


n baza contractului ncheiat cu casa de asigur ri de sntate, furnizorii de servicii care
lucreaz n unitile din asistena medical ambulatorie de specialitate au urmtoarele
obligaii:
- de a acorda servicii de asisten medical ambulatorie de specialitate numai
pentru asiguraii care au bilet de trimitere, excep ie fcnd urgenele i
afeciunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul din ambulatoriul
de specialitate;
-

s respecte confidenialitatea prestaiei medicale;


- s nu refuze acordarea asistenei medicale n cazul unei urgene, ori de cte ori
i se solicit aceste servicii medicale;

266

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR - Georgeta Zanoschi

- s respecte dreptul de liber alegere de ctre asigurat a medicului de


specialitate, i a unitii sanitare respective, n limitele de calitate impuse de
activitatea medical;
- s i stabileasc programul de activitate; s l afieze la cabinetul medical sau
laboratorul medical, ntr-un loc vizibil;
-

s informeze medicul de familie prin scrisoare medical direct expediat


referitor la diagnosticul i tratamentele recomandate; s transmit rezultatul
investigaiilor efectuate, medicului care a solicitat acest lucru;

s furnizeze tratamentul adecvat; s respecte condiiile de prescriere a


medicamentelor nscrise n nomenclatorul de medicamente.

Pentru specialitile clinice, cabinetele medicale de specialitate, i stabilesc programul


de activitate de luni pn smbt inclusiv/35 ore pe sptmn.
Atunci cnd furnizarea de servicii medicale de un anumit tip presupune prelungirea
programului de lucru, medicul poate acorda servicii n cazul n care programul se prelungete
cu pn la 50 %. Dac ns programul majorat introdus nu acoper volumul de servicii
medicale acordate populaiei, atunci medicul va ntocmi pentru asigurai listele de ateptare.
Serviciile medicale n asistena din ambulatoriul de specialitate se deconteaz astfel:
plata prin tarif exprimat n puncte pentru specialitile clinice, ce se stabilete n
funcie de numrul de puncte pentru fiecare serviciu medical, ajustat n funcie
de condiiile n care se desfoar activitatea, de gradul profesional, de valoarea
unui punct.
plata prin tarif exprimat n lei pentru serviciile acordate n specialitile
stomatologice, paraclinice, i n bazele de tratament pentru recuperare,
reabilitare, care este stabilit n funcie de numrul de servicii medicale i tarifele
specifice lor.
Atunci cnd un furnizor a ncheiat mai multe contracte, fiecare cas va deconta
contravaloarea serviciilor medicale acordate pentru persoanele asigurate care vireaz
contribuia la aceste case.

267

Capitolul 9 - ngrijirile primare de sntate

Casele de asigurri de sntate, deconteaz serviciile medicale ambulatorii de


specialitate pentru:
copiii ncredinai sau aflai n plasament chiar dac nu sunt nscrii pe lista unui
medic de familie;
atunci cnd este necesar un tratament ambulatoriu nainte de internare i dup
externarea din spital;
pe baz de scrisoare medical de la medicii de specialitate din spitale. Persoanele
care se prezint la medicul de specialitate fr s aib bilet de
trimitere, excepie fcnd urgenele, afeciunile confirmate care permit prezentarea direct n
ambulatoriul de specialitate, pltesc contravaloarea serviciilor medicale, afiate la loc vizibil
i la un pre stabilit de furnizor.

268

Capitolul 12 - Management sanitar

CAPITOLUL 12
MANAGEMENT SANITAR. GENERALITI
5

12.1. Scurt istoric


Managementul este un termen englezesc de origine francez, provenind din cuvntul
francez menage" care nseamn organizarea i dirijarea unei case", l'ordre est le traire
d'une maison (Jean Chevalier).
n timpul celui de al doilea rzboi mondial, perioada anilor 1930 - 1940 s-a pus accent
pe ideea conform creia, tiina de a conduce poate fi dobndit prin nvare, cercetarea
punnd n eviden atributele necesare conducerii tiinifice, identificnd i stilurile de
conducere.
Al. Popescu, n lucrarea saManagement i marketing sanitar - Asisten i protecie
social", arat c prin management se nelege forma care ntreprinde totul n vederea atingerii
unui obiectiv fixat. Managementul a fost dezvoltat iniial n viaa" ntreprinderilor.
n limba romn corespondentul semantic al managementului este de conducere".
n ultimele decenii un rol deosebit l ocup managementul japonez care poate fi definit
prin:
adoptarea unei tehnologii de vrf
organizarea eficient
rbdarea n marketing
munca disciplinat
planificare superioar
sistemul informaional
Nici serviciile de sntate nu s-au sustras conducerii tiinifice. Prin noiunea de management
se nelege procesul de proiectare i de meninere al unor condiii n care persoane lucrnd
mpreun n grupuri, ndeplinesc n mod eficace anumite scopuri care sunt selectate i bine
definite.

269

Capitolul 12 - Management sanitar

Managerul (liderul) este acea persoan dintr-o organizaie creia i s-a ncredinat
responsabilitatea realizrii unei activiti, prin colaboratorii si, n cadrul unei uniti
ocupaionale.
Leadership-ul (conducerea) reprezint arta sau procesul de a influena persoanele n
subordine astfel nct s se strduiasc s ndeplineasc scopurile grupului. Leadership-ul
presupune s poi oferi angajailor, un ghid pentru ceea ce trebuie/nu trebuie s fac. Funcia
de conducere se refer la relaiile existente ntre manager i subordonai i include crearea
unui mediu propice motivaional.
Dup David Gustaftson: Managementul este procesul prin care munca este fcut
prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului". Dup ali autori managementul
reprezint 70% - bun sim i 30% cunotine.
Managementul este att o art - adic necesit caliti nnscute din partea
managerului, ct i o tiin - deci se poate dobndi (n parte) prin nvare i educaie.
Cele dinti referiri la management se regsesc n Vechiul Testament.
De asemenea, n cadrul Bunelor Maniere din Babilonia se regsesc diverse sugestii n
acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole i nu sunt singulare.
Exist mai multe teorii n ceea ce privete evoluia gndirii manageriale, i anume:
1. Teoria managementului tiinific (F. Taylor)
2. Teoria modern a managementului operaional (H. Fayol).
3. Teoria tiinelor comportamentale (E. Mayo).
4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard).
5. Alte curente moderne n management (P. Druker, A. Maslon).
Dup Taylor principiile conducerii sunt:
l.nlocuirea regulilor de bun sim", cu tiina (cunoaterea organizat).
2. Obinerea armoniei n aciunea de grup i nu a discordiei.
3. Realizarea cooperrii personale i nu a individualismului haotic.
4. A lucra pentru un output maximal i nu pentru output limitat.
5. Dezvoltarea tuturor lucrtorilor la capacitatea maxim, pentru a obine
cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i pentru companie.

270

Capitolul 12 - Management sanitar

ntemeietorul tiinei conducerii este ns considerat inginerul francez H. Fayol (1841-1925)


care n lucrarea sa Administration industrielle et gnrale " (1916) precizeaz funciile de
conducere ce au la baz urmtoarele principii:
1. Diviziunea muncii.
2. Autoritatea i responsabilitatea
3. Disciplina
4. Unitatea de comand
5. Unitatea de direcie
6. Subordonarea interesului personal celui general
7. Remunerarea
8. Centralizarea
9. Lanul scalar
10. Ordinea
11. Echitatea
12. Stabilirea ocuprii postului
13. Iniiativa
14. Spiritul de corp"

12.2. Principiile generale ale conducerii


Sunt reprezentate de:
1. Conducerea prin obiective
2. nvarea din experien
3. Diviziunea muncii
4. nlocuirea resurselor rare
5. Convergena muncii
6. Funciile determin structura
7. Delegarea autoritii
8. Conducerea prin excepie
271

Capitolul 12 - Management sanitar

9. Utilizarea celui mai scurt drum pn la decizie


La ora actual n activitatea managerial au aprut tendine noi i anume:
n domeniul planificrii: alianele strategice
n domeniul organizrii: cultura organizaional
n domeniul personalului: competena, controlul stresului
n conducere: activitatea autoresponsabil desfurat n interiorul
organizaiei.
n activitatea de control: mecanismele de asigurare i evaluare a calitii
ngrijirilor de sntate.

12.3. tiina i arta conducerii


Managementul este n acelai timp art i tiin. Art
prin componena sa practic.
tiin prin metodele, conceptele, teoriile care ntresc eficacitatea generat de art.
Leadership-ul reprezint arta sau procesul de a influena persoanele astfel nct acestea
s se strduiasc s ndeplineasc scopurile grupului.
Importana managementului poate fi dovedit statistic, n sensul c statele care
pregtesc mai muli manageri au indicatori ai performanei mai nali.
Kreitner red formula succesului managerial:
S = A M O unde:
S = (succesul) este produsul dintre A (abilitatea managerial), M (motivaia) i O
(oportunitatea conducerii).
286

Formula este astfel conceput nct dac unul din termeni este zero, succesul
managerial devine nul.

12.4. Sursele autoritii n activitatea de conducere (n grup)


n activitatea de conducere (managerial), atributul pe care l are un conductor (un
lider) este acela de a pretinde ascultare. Exercitarea autoritii face posibil luarea i
executarea deciziilor i, n general, ndeplinirea obiectivelor grupului.
272

Capitolul 12 - Management sanitar

Principalele surse ale autoritii sunt:


poziia ierarhic, care confer autoritate administrativ (oficial) i este legat de poziia
pe care o ocup un lider ntr-o organizaie; ea are ns un caracter efemer, deoarece se
poate exercita numai att timp ct liderul ocup funcia de conducere n cadrul organizaiei
(aceast caracteristic definete liderul formal).
autoritatea bazat pe competen este conferit de cunotinele i tehnologiile utilizate de
un lider n activitatea de conducere. Aceast surs de autoritate nu genereaz automat
pretenia de a fi ascultat, dar un lider competent este ascultat att timp ct acest drept i-l
confer membrii grupului (aceast caracteristic este definitorie pentru liderul informal).
carisma reprezint o calitate nnscut, asociat autoritii morale; un lider charismatic
este capabil de a motiva i de a mobiliza membrii grupului pentru realizarea obiectivelor
propuse.
Liderul (conductorul) unui serviciu de sntate, al unei instituii medicale sau
stomatologice, deine puterea instituional deoarece a fost investit cu ea. Dac n plus,
competena sa profesional i de conducere este unanim acceptat de ctre membrii grupului,
acest ascendent face din el o autoritate.
Dar, personalitatea liderului - care poate exercita efecte importante asupra evoluiei
sociale, precum i a destinelor individuale - reprezint o problem deosebit de important
pentru societate. De aceea, lansarea social a liderilor nu poate fi lsat pe seama unei
"selecii naturale" (care acioneaz mai ales prin exprimarea tendinei unui anumit individ de a
conduce, prin autopropulsare), ci ea trebuie realizat prin exprimarea nevoii sociale de lideri
autentici.

12.5. Lideri i tipuri de conducere


Aciunea de conducere se caracterizeaz ntre activitile sociale, prin posibilitatea
executrii unei anumite influene asupra unui grup. Conceptul de conducere (management)
sintetizeaz teoria i practica influenei i a puterii (autoritii) n grupurile organizate.
Viaa social a resimit ntotdeauna nevoia unui "creier" al aciunii de
5

grup, care este liderul (conductorul).


Aceast necesitate se ntemeiaz pe dou premise importante:
273

Capitolul 12 - Management sanitar

a) Caracterul social al fiinei umane, care-i desfoar viaa i activitatea ntr-un


cadru social organizat: familie, microgrup, grup mare, comunitate, aflate ntr-un
angrenaj de relaii interumane;
b) Nevoia de organizare a activitii grupului social. Cuvntul grup provine de la
groppo, care n limba italian nseamn nod, legtur.
Un grup social este constituit dintr-o sum de con tiine individuale, fiecare avnd
caracteristicile ei specifice.
Problema social ntr-un grup uman o reprezint organizarea activitii, prin
concentrarea i realizarea eficient a eforturilor grupului, pentru realizarea unui scop comun.
Obiectivul ei principal este acela de a-i determina pe membrii grupului s acioneze ntr-un
anumit mod i nu altfel, n funcie de obiectivul urmrit. Aceast aciune se realizeaz printrun proces de influen pe care o exercit liderul, deci prin exercitarea puterii "autoritii".
Liderul ndeplinete dou funcii sociale importante:
1. una orientat ctre eficien i eficacitate n activitile grupului
(funcia de facilitare operatorie);
2. alta orientat ctre asigurarea satisfaciei grupului (funcia de facilitare
motivaional).
Principalele caracteristici ale acestor dou funcii ale liderului sunt:
1. Funcia de facilitare operatorie: n acest caz, liderul acioneaz n calitate de specialist tehnic, ca profesionist i are sarcina de a dirija membrii grupului
spre realizarea obiectivelor propuse. n acest sens liderul asigur:
- stabilirea i comunicarea clar a obiectivelor i sarcinilor;
- planificarea i organizarea aciunilor, cu stabilirea responsabilitilor
individuale;
- asigurarea resurselor materiale necesare;
- stabilirea clar a normelor i controlul conformitii grupului;
- facilitarea circuitului informaional (decizie i feed-back).
2. Funcia de facilitare motivaional: n acest caz, liderul acioneaz
n calitate de specialist n problemele socio-psihologico-afective, n care sens el
dirijeaz relaiile i climatul de grup n scopul coeziunii i conservrii acestuia.
274

Capitolul 12 - Management sanitar

Aceast funcie se refer, prin urmare, la aciuni adresate climatului de grup i


asigurrii satisfaciei personale a membrilor grupului (aplanarea i asanarea conflictelor, aprecierea eforturilor deosebite depuse de anumii membri ai grupului,
asigurarea

confortului

moral

n interiorul

grupului, cultivarea

devotamentului

a ncrederii reciproce, nelegerea problemelor personale etc.).

12.6. Tipuri de lideri


n psihologia social se utilizeaz clasificarea n lideri formali, lideri informali i lideri
autentici.
Liderul formal (instituional) este persoana investit oficial n funcia de conducere.
Liderul informai este persoana recunoscut ca lider de ctre membrii grupului i care
se afl n centrul relaiilor simpatetice ale acestora.
Liderul autentic reflect situaia de coinciden, ca persoan, ntre liderul formal i cel
informal.
Un lider autentic, care constituie situaia cea mai favorabil, este un centru al
relaiilor i al percepiilor interpersonale, al relaiilor ocupaionale, al comunicrii n cadrul
grupului, fiind un punct de concentrare al informaiilor eseniale pentru activitatea grupului.
Problema liderului unei comuniti sau al unui microgrup este deosebit de important.
n principiu, persoanele ale cror caliti sau contribuii au o semnificaie deosebit pentru
grup prezint anse de a deveni lideri n msura n care acestea sunt percepute de ctre ceilali
membri ai grupului ca fiind demne de stim, ncredere i consideraie; numai n aceste condiii
ei sunt recunoscui ca lideri. Liderul autentic se remarc prin capacitatea de a stimula membrii
grupului n a-i valorifica plenar resursele, multiplicnd efectele contribuiilor individuale ale
acestora.
Trebuie fcut o distincie ntre liderul formal (instituional, oficial) i liderul informai
(neoficial, neinstituional). Liderul formal deine o poziie de conducere care decurge dintr-o
structur prestabilit, prevzut n organigrama grupului. Autoritatea acestuia rezult nu
neaprat din valoarea lui intrinsec, ci ndeosebi din valoarea social sau comunitar a funciei
cu care el este investit. Liderul informal deine nu o poziie dat, ci una ctigat n cadrul
275

Capitolul 12 - Management sanitar

procesului structurrii raporturilor prefereniale din interiorul grupului. Cu toate c nu deine


ntotdeauna puterea oficial n grup, liderul informal poate s ocupe o poziie central din
punctul de vedere al influenei pe care o exercit asupra membrilor grupului. Situaia ideal
este aceea n care liderul formal coincide, ca persoan, cu liderul informal (liderul autentic).
Calitile unui lider sunt, n general, nnscute, dei exist i nsuiri care pot fi
dobndite prin practic, cum ar fi: cunoaterea mentalitii subordonailor, a nsuirii
punctului lor de vedere etc.

12.7. Stiluri de conducere


Din interaciunea unui anumit tip de lider cu un anumit tip de grup rezult un anumit
stil de conducere.
Stilul de conducere imprimat grupului de ctre lider, dup R. White i R. Lippitt, de la
Universitatea din Iowa (S.U.A.) poate fi autoritar, democratic sau "laissez faire". n practic
se poate ntlni ns un numr nelimitat de situaii
intermediare ntre aceste trei "jaloane".

AUTORITAR

DEMOCRATIC

" LAISSEZ FAIRE"

276

Capitolul 12 - Management sanitar

Stilul autoritar (autocratic). Liderul stabilete singur ntreaga activitate a grupului; el o


lanseaz, el dicteaz tehnicile i etapele de lucru, el fixeaz fiecrui membru sarcinile i
partenerii cu care va lucra, fr a se consulta cu membrii grupului.
Stilul democratic (participativ). Problemele sunt discutate n comun, iar deciziile sunt
luate cu participarea ntregului grup, cu ncurajarea i ajutorul liderului care sugereaz
procedurile de lucru, grupul putnd alege ntre ele. Liderul apare ca un membru al grupului,
fiind obiectiv i realist n aprecierea subordonailor, iar membrii grupului sunt liberi s-i
aleag colegii de munc.
Stilul "laissez faire". Grupul i membrii si au ntreaga libertate de decizie. Liderul nu
intervine prea mult n rezolvarea problemelor, nu ia parte la activitate i nu-i impune
autoritatea. El furnizeaz doar diferite materiale i informaii dac i se solicit, d unele
amnunte suplimentare, fr s participe ns la discuii i fr s se intereseze prea mult de
mersul evenimentelor.
Necesitatea unuia sau altuia dintre stilurile de conducere depinde de scopul i natura grupului,
de relaiile acestuia, de condiiile activitii etc. Exist situaii de pericol, cum ar fi epidemiile,
calamitile naturale, rzboaiele etc., care impun disciplin i conformism. Deci, stilul de
conducere trebuie s se modeleze n funcie de condiiile economice, sociale i psihologice ale
grupului.
n asistena medical este vorba, de multe ori, de lupta cu pericolul (viaa uman), de
exemplu n asistena medical de urgen sau n cadrul echipei chirurgicale, n reanimare, ceea
ce impune necesitatea stilului autoritar.
Pe de alt parte, pentru creterea calitii procedurilor medicale i reducerea
probabilitilor de eroare uman n actul diagnostic, terapeutic, este indicat climatul de grup,
adic stilul democratic (consultul ntre specialiti n cazuri dificile).
Plecnd de la modelul Lippitt - White, diveri autori au descris o serie de tipuri
intermediare: "autocratul absolut", sever, dur i violent; "autocratul binevoitor", asemntor
primului, dar dublat de nonconformism; "autocratul incompetent", despotic, inegal, nesigur;
"pseudo-democratul", prea nesigur pentru a avea succes, apropiat de "autocratul novice".

277

Capitolul 12 - Management sanitar

Recent, ali cercettori consider ca stiluri fundamentale: "autoritar coercitiv",


"autoritar persuasiv", "permisiv" (delegativ), "participativ" (democratic). n organizaiile cu
un management eficient, stilul predominant este cel participativ.

12.7.1. Stiluri de management


n funcie de atitudinea liderului fa de responsabilitatea proprie, stilurile de
management se clasific n: stilul repulsiv, stilul dominant i stilul indiferent.
Stilul repulsiv corespunde persoanelor care refuz promovarea lor n funcii de
conducere. Acestea manifest un respect exagerat fa de independena celorlali membri ai
grupului. Tipul acesta de manager are complexe de inferioritate i o ncredere redus n forele
proprii.
Stilul dominant se refer la managerii caracterizai printr-un comportament orientat
vdit ctre ocuparea unor posturi ct mai nalte n ierarhia organizaiei. Aceste persoane sunt
dinamice, active, genernd n jurul lor un climat tensionat i conflictual.
Stilul indiferent este specific acelor persoane care nu manifest un interes deosebit
fa de evoluia lor n ierarhia organizaiei. Persoanele cu acest stil nu
5

sunt interesate de ocuparea unor funcii de conducere, dar odat promovate n aceste posturi
au toate ansele s devin manageri eficieni.

12.7.2. Tipuri de manageri


Dup criteriul comportamentului se descriu dou tipuri de manageri:
- tipul de manager care pune nainte de toate obligativitatea formal a ndeplinirii
obiectivelor, d dispoziii i traseaz sarcini, supraveghind ndeaproape rezultatul
(comportamentul dictatorial);
- tipul de manager care nu apare ntotdeauna n poziia formal, oficial (cum face
primul tip), ci ntr-o postur prietenoas, apreciind eforturile i realizrile subordonailor ntrun mod realist i mai puin formal (comportament prietenos).

12.7.3. Stiluri de conducere


Prin combinarea lor rezult patru stiluri distincte de conducere:
278

Capitolul 12 - Management sanitar

Stilul de comand: comportament puternic dictatorial i foarte puin


prietenos;
Stilul de negociere: comportament puternic dictatorial i foarte prietenos;
Stilul participativ: comportament slab dictatorial i foarte prietenos;
Delegarea autoritii: comportament slab dictatorial i puin prietenos.
Factorul major n alegerea stilului de conducere este maturitatea manifestat de
subordonai n ndeplinirea sarcinilor. Nivelul de maturitate este demonstrat de competena i
motivaia membrilor grupului de a lucra bine fr a fi supervizai. Prin urmare, stilul de
conducere se poate modifica pe msura schimbrii nivelului de maturitate al subordonailor.
Pe msura creterii performanelor grupului, liderul reduce componenta "directiv" i crete
componenta "susinere, suport".

12.8. Calitile unui lider autentic


Conductorul (liderul) unui grup trebuie s fie competent, corect i creativ, caliti
care-i confer dreptul legitim de a conduce, de a dispune i de a lua decizii n limitele
reglementrilor legale. Autoritatea i competena, care trebuie s se bazeze pe cunotinele i
calitile sale, precum i pe experiena acumulat, i mresc acestuia prestigiul n faa
grupului. Capacitatea liderului de a conduce depinde de urmtoarele caliti:
-

s tie s asculte;

s posede capacitatea de a discuta i a-i apropia colaboratorii;


- s se nconjoare de persoane unite ntr-o echip omogen i eficient de lucru;
- s tie s traseze directive, mprind n mod echitabil sarcinile ntre
colaboratori;

s ia deciziile cele mai adecvate, n cele mai diverse situaii;


- s dea dovad de calm, echilibru i maleabilitate n conducerea activitii i s
nu favorizeze pe unii n detrimentul altora;
- s fie modest dar, prin munca sa, s constituie un exemplu de profesionalism i
comprehensiune pentru membrii grupului;

s nu considere c fiecare poate s fac ce vrea;

279

Capitolul 12 - Management sanitar

- s iubeasc i s asculte oamenii, dar s nu uite c nu este nconjurat numai de


binevoitori;
- s accepte, cnd este cazul i prerea altora din grupul de munc dar, n acelai
timp, s nu uite c responsabilitatea este personal;
- s accepte i s favorizeze buna dispoziie, nelegerea i colegialitatea n
cadrul grupului.
Liderul trebuie s se consulte cu colaboratorii, motiv ce nu-i va tirbi cu nimic
autoritatea, n adoptarea celor mai adecvate decizii. n acest sens, el trebuie s organizeze
scurte ntlniri sptmnale de lucru cu membrii grupului pe care-l conduce.

12.9. Funciile manageriale


Sunt reprezentate de acele funcii pe care le ndeplinesc managerii pentru a atinge
obiectivele organizaiei lor.
Ceea ce face un manager poate fi clasificat n:
1. Previziunea (prognoza)
Reprezint preocuparea pe care liderul trebuie s o aib pentru a evalua evoluia de
perspectiv a strii de sntate a comunitii, a necesarului acesteia n asistena medical.
Previziunea st la baza planificrii sanitare, asigurnd premisele unui plan real i
eficace de calitate pentru prevenirea unor aspecte negative care s-ar putea manifesta ulterior.
2. Planificarea, const n selectarea misiunilor, a obiectivelor i a aciunilor necesare pentru realizarea lor.
Activitatea de planificare permite luarea unor decizii din mai multe alternative; adic
planificarea presupune o alegere.
Scopul planificrii este acela de a da posibilitatea serviciilor de s ntate s fac fa
prezentului i s anticipeze viitorul.
Dup unii autori aceasta poate fi pe termen lung sau pe termen scurt. Prin termen scurt
se nelege o perioad de maximum un an de zile. De exemplu, bugetul unui spital este o
planificare pe termen scurt pentru c anticipeaz viitorul pe o perioad de aproximativ un an
(M.G. Marcu i colab. - Sntatea Public i Management. Editura universitar Carol
Davila", Bucureti 2002)
280

Capitolul 12 - Management sanitar

3. Organizarea
Este activitatea prin care se stabilete structura intenional a instituiei i se definesc
rolurile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente, precum i relaiile dintre diferite
compartimente.
Organizarea const n stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Scopul
organizrii este acela de a crea o structur adecvat pentru organizaie, astfel nct aceasta si poat atinge obiectivele propuse prin planificare.
Organizarea este un mijloc i nu un scop n sine.
Ea faciliteaz ndeplinirea sarcinilor i prin aceasta faciliteaz realizarea scopurilor
instituiei.
Organizarea poate fi fcut pentru a funciona pe termen lung (departamente/structuri
permanente) sau pe termen scurt n cazul n care se formeaz un grup de lucru ce se va dizolva
n momentul n care sarcina a fost ndeplinit.
4. Funcia de personal (coordonare)
Aceast funcie const n activitile care sunt legate de managementul resurselor
umane sau de administrare a personalului.
Funcia de personal include recrutarea angajailor, selectarea persoanelor ce urmeaz a
fi angajate, alocarea personalului n posturile desfurate n vederea ntreruperii activitii
angajailor din cauza pensionrii, concedierii, sau a transferurilor.
Scopul principal al acestei funcii este acela de a desemna persoanele cele mai
potrivite, posturilor deinute, adic care au calificarea descrierii postului. Angajaii nu trebuie
s fie nici subspecializai i nici supraspecializai n postul pe care l ocup.
5. Conducerea (comanda, leadership) - dirijarea.
Presupune s oferi subordonailor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce nu trebuie
s fac (C. Vldescu - Managementul resurselor umane), conducerea fiind caracterizat prin
aciune. Realizarea acestei funcii: presupune dezvoltarea unor relaii interpersonale favorabile
ndeplinirii misiunii instituiei medicale.
Conducerea implic constituirea unui mediu de motivare, comunicare i leadership
ntre manager i subordonaii si.

281

Capitolul 12 - Management sanitar

Un manager poate alege diferite stiluri de conducere n funcie de sarcina care urmeaz
s fie ndeplinit i de dorina angajatului de a aduce la bun sfrit acest lucru.
Astfel un manager poate adopta un stil autoritar, n timp ce altul s considere c o
abordare mai democratic funcioneaz mai bine.
ndeplinirea unei sarcini ine i de experiena angajatului. Asta nseamn c un angajat
cu mai puin experien va avea nevoie de o supervizare continu chiar i pentru o sarcin
simpl care ar trebui ndeplinit.
6. Control (monitorizare)
Const n monitorizarea i evaluarea performanelor obinute. Scopul este de
mbuntire a calitii.
Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor concrete obinute
cu aceste standarde.
Controlul este o operaie continu i dificil care impune multe eforturi, exemplul
personal al liderului fiind hotrtor pentru asigurarea disciplinei i corectitudinii activitii
pentru membrii grupului.
El nu nseamn numai constatarea, ci i corectarea eventualelor abateri.
Procesul de control cuprinde patru etape (Taylor):
1.

Stabilirea de standarde pentru timp, calitate, cantitate.

2.

Msurarea rezultatelor.

3.

Compararea rezultatelor cu standardele.

4.

Aplicarea modificrilor necesare.

7. Evaluarea
n timp ce controlul are un caracter continuu, evaluarea are un caracter periodic i
final.
Ea const n analizarea i interpretarea rezultatelor obinute.
Nici o activitate uman nu poate fi considerat satisfctoare, dac rezultatele ei nu se
reflect n bunul mers al organizaiei respective.
Pentru evaluarea rezultatelor este necesar un sistem informaional adecvat, pe baza
unei evidene primare corecte a activitii curente, ntocmirii i inerii la zi a fiierului

282

Capitolul 12 - Management sanitar

medical, a evidenei i gestionrii resurselor materiale (aparatur, instrumente, materiale i


substane consumabile), a resurselor financiare, umane.
Evaluarea trebuie s determine n ce msur au fost realizate directivele propuse, s
msoare valoarea rezultatelor n raport cu volumul resurselor consumate (raportul
cost/eficacitate), s aprecieze adecvarea i corectitudinea msurilor luate, s analizeze
eficiena ntregii activiti depuse. Privind retrospectiv, ea apreciaz posteriori, activitatea
desfurat i rezultatele obinute.

12.10. Rolurile manageriale


Un manager are autoritate i anumite responsabiliti att n cadrul organizaiei ct i
n afara ei.
Aceste activiti sunt descrise ca roluri pe care le ndeplinete un manager.
n analiza activitii manageriale Mintzburg a descris 10 roluri, clasificate n 3
categorii (dup D. Enchescu, M. Gr. Marcu - Sntate Public i Management - edit. All,
1997).
I.

Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
2. Rolul de lider
3. Rolul de legtur.

II. Roluri informaionale


4.Rolul de monitor (receptor)
5. Rolul de diseminator (difuzor)
6. Rolul de purttor de cuvnt
III.

Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor
8. Rolul de mediator (persoana care rezolv conflictele)
9. Rolul de distribuitor de resurse
10. Rolul de negociator (cel care opereaz cu persoane i grupuri de

persoane).
283

Capitolul 12 - Management sanitar

I.

Roluri interpersonale

1. Rolul de reprezentare
Orice manager - are de ndeplinit anumite sarcini ceremoniale, care ocup o parte din
timpul unui manager.
2. Rolul de lider
Managerul trebuie s creeze un mediu de munc n aa fel nct s ncurajeze membrii
grupului s obin performan maxim.
3. Rolul de legtur
Managerul trebuie s-i menin o reea de relaii cu persoanele din exteriorul
organizaiei, reprezentnd o surs de informaii pentru organizaia sa.
O mare parte din putere este inclus n aceste roluri manageriale.
n acest sens, managerul poate s aleag ntre a transmite informaiile, le poate schimba
cu un anumit scop sau poate s rein o parte din informaii.
II.

Roluri informaionale

4. Rolul de monitor (receptor)


Managerul adun informaii despre funcionarea unei instituii, selectndu-le pe cele
utile.
Informaiile sunt utilizate n scop formal pentru ntlniri, conferin, pres dar i pentru
conversaii informale (C. Vldescu - Managementul serviciilor de sntate - Edit. Expert
2000).
5. Rolul de diseminator
Const n transferul de informaii ctre subalterni
6. Rolul de purttor de cuvnt
Managerul ofer informaii despre organizaia din care face parte, persoanelor din
exteriorul ei.
III. Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor (agent de schimbare)
Este cel mai important rol decizional al managerului. n perioada de tranziie, rolul de
antreprenor este decisiv, managerul fiind persoana care iniiaz schimbrile n cadrul unei
organizaii i care trebuie s
284

Capitolul 12 - Management sanitar

fac fa forelor care se opun schimbrii.


8. Mediator (Rolul persoanei care rezolv conflictele)
Managerul este persoana care trebuie s fie capabil s aplaneze conflictele din cadrul
unei organizaii.
Managerul trebuie s cunoasc i s aplice metodele de rezolvare a conflictelor.
9. Distribuitor de resurse
Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de alocarea resurselor, managerul
planific timpul, programeaz munca i autorizeaz aciunile.
Managerii trebuie s aleag cine i ct va primi din resursele limitate la care au acces.
El trebuie s se bazeze pe nevoi, performane, utilitate i nu pe informaia politic sau
prietenii.
10. Negociator
Managerul reprezint interesele organizaiei n vederea obinerii resurselor necesare.
Ca negociator, va ncerca s ajung la o nelegere cu persoanele de al cror ajutor are
nevoie, protejnd interesele i resursele unitii de lucru sau ale organizaiei.

12.11. Aptitudinile manageriale


Robert Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le deine:
A. Aptitudini tehnice
B. Aptitudini umane
C. Aptitudini conceptuale
A. Aptitudini tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific.
Ele includ metodologii i tehnici necesare activitii ntr-un anumit domeniu, de
exemplu cel medical.
Se consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor aptitudini
Managerii posed astfel de aptitudini cum ar fi: aptitudinea de a scrie un raport, de a
susine o prelegere clar i logic etc.
B. Aptitudini umane se refer la abilitatea managerului de a lucra eficient
cu ceilali, ca indivizi i ca grup.

285

Capitolul 12 - Management sanitar

Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce fr a jigni, a nu fi de acord
fr a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin.
C. Aptitudini conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile i situaiile complexe, de a avea o viziune de viitor, de a vedea conexiuni
n haos".
Managerul trebuie s aib capacitatea de a vedea organizaia pe care o conduce i
activitile desfurate n cadrul ei ca pe un ntreg.
Aptitudinile conceptuale sunt necesare la nivelul cel mai nalt al organizaiei, deoarece
interrelaiile i efectele deciziilor ce privesc ntreaga organizaie sunt resimite cel mai
puternic. Ca oricare aptitudine i cele manageriale se pot mbunti prin practic.
Pe baza acestor noiuni teoretice referitoare la funciile, rolurile i aptitudinile necesare
manageriale, acetia i pot constitui propria concepie, i pot proiecta propriul

stil

managerial i i pot dezvolta propriile aptitudini.

BIBLIOGRAFIE
1. Androniceanu Armenia - Management public, Ed. Economic, Bucureti, 1999.
2. Balaci M. - Demografia vrstei a treia. Concepte, metode, rezumate.
Editura Medical, Bucureti, 1998.
3. Batstone G.F. - Educational aspects of medical audit, n British Medical
Journal 301: 326 / 328.
4. Blceanu C., Stolnici C. -Calitatea vieii vrstnicilor. Analele Institutului Naional de Cercetri Economice, CIDE, Anul I, vol. II, Nr. 3, 1991.
5. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T. - Bazele epidemiologiei, Ed.
All, Bucureti, 1997.
6. Beauchamp T.L., Childress J.F. - Principles of biomedical ethics.
Oxford University Press, New York, 1989.
7. Belloiu R. - n obiectiv, spitalul. Viaa Medical, nr. 13/29 martie 2002.
8. Bogdan C. - Adevrata fa a instituiilor pentru asistena btrnilor, n:
Sntatea, Nr. 4, 1990.
286

Capitolul 12 - Management sanitar

9. Bogdan C. - Geriatria i imperativul interdisciplinaritii. Viaa Medical, nr. 3/16 ianuarie 1998.
10. Bogdan C. - ngrijirile comunitare o component a reformei. Viaa Medical, nr. 11/14
martie 1997.
11. Bogdan C. - Al VIII-lea Congres al Asociaiei Internaionale de Psiho-geriatrie. Viaa
Medical, nr. 46/14 noiembrie 1997.
12. Borcean Gh. - Actul medical: respectarea normelor, tiin sau art? Viaa Medical,
nr. 34/2002.
13. Bourne H., Miles C. - Marketing: its place in organizational structure. Health Service
Management, vol. 89:18 - 20.
14. Brtescu Gh. (sub red.) - Spitale vechi i noi. Ed. Medical, Bucureti,
1981.
15. Bridgman R. F. - Hospital utilization. An international study. Oxford Medical
Publications, 1979.
16. Brooks R. G.- Health Status Measurement : A Perspective on Change, Macmilian,
Londra , 1995.
17. Brumboiu Irina, Bocan I.S., Czernichow P., Herghea Delia, Pojar Adina - Studiu pilot
privind implementarea metodei de clasificare n grupe omogene de bolnavi n
activitatea medical din Romnia. Revista Me-dico-Chirurgical, Vol. 105, nr. 4/2001.
18. Burgess R. - In the Field, on Introduction to Field Research, Rontledge - London
& New York, 1995.
19. Camino G. - Drug abuse and illicit drug use in Puerto Rico, Amer J. of Public Health,
1993, 83, 194-200.
20. Cndea M.Rodica, Cndea D.- Comunicarea managerial. Concepte, deprinderi,
strategie. Ed. Expert, Bucureti, 1996.
21. Crstea C. - Reforma sanitar ntre principiile strategii i strategia implementrii. Viaa
Medical, nr. 29/2001.
22. Cassens Brett J. - Preventive Medicine and Public Health, Harwal Publishing ,
1992.
287

Capitolul 12 - Management sanitar

23. Cintez M., Gheorghe L. - Vorbe despre reform, Viaa Medical, nr.
16/2002.
24. Cojocaru O., Frteanu Ruxandra - Legislaie privind sntateapublic, Ed. Lumina
Lex, Bucureti, 2002.
25. Colton T. - Statistics in Medicine, Brown & Company , 1974.
26. Cucu Alexandra - Sntatea n contextul dezvoltii durabile. Viaa
Medical, nr. 37/2002.
27. Dorobanu I. - Educaia pentru sntate, Edit. Medical, Bucureti,
1985.
28. Domnie R.S., Fyte C., Tannahill A. - Health Promotion - Models and
values, Oxford University Press, Oxford, Tokio, New York, 1995.
29. Drugu L. - Economica & Politica Sntii. Managementul sntii.
Ed. Sedcom Libris, Iai, 2000.
30.

Duda Rene Corneliu - Sntate public i management, U.M.F Iai,1996.

31. Duda R .C., Vitcu Luminia, Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Accesibilitatea universal; efecte asupra utilizrii spitalelor clinice din Iai. A
XXVIII-a Sesiune tiinific Anual a I.S.P. Iai, 8 - 10 iunie 1994.
32. Duda R.C., Zanoschi

Georgeta,

Iliescu

Liliana

- Epoca

informaiilor

i medicina,n Filosofie, Medicin, Ecologie. Chiinu, 1999.


33. Duma Odetta - Public Health, Ed. Venus, Iai, 2002.
34. Enchescu D., Marcu M. Gr. - Sntate public i management sanitar, Ed. All.
Bucureti, 1994.
35. Enchescu D., Marcu M. Gr. - Sntate public i management sanitar, Ed. All.
Educationall S.A., Bucureti, 1997.
36. Enchescu D., Havriliuc C.A.- Medicin Social - Note i suporturi de curs,
Bucureti , 1992.
37. Enchescu D., Vldescu C., Galan A. - Opinia medicilor privind serviciile de
sntate din Romnia, n Buletin de Informare ARSPMS, nr. 1/1994.

288

Capitolul 12 - Management sanitar

38.

Enchescu D., Marcu Gr. M. (COORD) - Populaia vrstnic, pp.118123,

n Sntate public i management sanitar", Colecia Medicinalis, Editura All,


Bucureti, 1995.
39.

Ernst R.L., Hay J.W. - The U.S. Economic and Social Costs of Alzheimer's

Disease. American Journal of Public Health, vol. 84, Nr. 8, 1994, p. 1261 - 1264.
40. Foege

W.H.

Challenges

to

public

health

leadership,

in

Oxford

Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.403 - 414, Oxford University
Press, 1997.
41. Garcia - Barbero M., Goicoechea J. - Health care delivery profiles and innovations
in selected european countries, O.M.S., Copenhaga, 2000.
42. Gavt Viorica, Petrariu F., Gavt C., Azoici Doina - Factori de risc din mediu i
sntate, Editura Dan, Iai, 2001.
43. Grigorescu C.C. - Mecanismul de piat n sectorul sanitar, revista Medica, nr. 9/2002.
44. Grigorescu C.C. - Tendine n evoluia populaiei mondiale. Consecine i politici n
domeniul populaiei: Probleme de economice, CIDE, Nr. 1114, 1992.
45. Haines A. - The general practitioner: an asset for health reform, in Changing Medical
Education and Practice, W.H.O., nr. 12/1997.
46. Havriliuc C.A., Vitcu Luminia - Sntate public i management; Metode
epidemiologice - curs, U.M.F. Iai, 1995;
47. Heidemann E.G. - The contemporary use of standards in health care,
WHO, 1993.
48. Hobbs M.S.T., Jamrozik K. - Medical care and public health, in Oxford Textbook of
Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p. 211 - 236, Oxford University Press, 1997.
49. Iliescu Maria Liliana - Evaluarea utilizrii serviciilor de sntate spitaliceti n
municipiul Iai (Tez de doctorat - Coordonator Prof.dr.doc. Gheorghe Zamfir), Iai,
2002
50. Ion Gabriela - Spitalul, prioritatea reformei n sntate. Viaa Medical, nr. 13/2002.
51. Ionescu Tr. - Productivitate, calitate, costuri n serviciile de sntate.
Viaa Medical, nr. 48/2001.

289

Capitolul 12 - Management sanitar

52. Ionescu Tr. - Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul sntii. Viaa Medical, nr. 13/2002.
5

53. Ivan A. - Medicina omului sntos, Editura Medical, Bucureti, 1992.


54.Ivan A. - Coordonate moderne n epidemiologie i medicina omului sntos. Editura U.M.F. Iai, 1990.
55.Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder - The relation of Raported Symptoms
to Social, Individual and Behavioral Indicators of III - Health: is the
Number of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III Health?, J.Cli. Epidemiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995.
56.Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications,
Edisem Inc. , 1987.
57.Jeszenszky F. - Drepturile fundamentale

ale pacienilor

i medicilor.

Declaraii i rezoluii comentate. Ed. Medical, Bucureti, 1999.


58.Levey S., Looniba S.P. - Long-Term Care Administration: A Managerial Perspective, vol. I, II, Spectrum Publications, New York, 1977.
59.Lewkonia R. - Improvement of medical practice in social context, in
Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001.
60.Lucas O.A. - Policies and strategies for the developing word, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford University
Press, 1997.
61.Lupu I. Zanc I.S. - Sociologie medical. Teorie i aplicaie. Editura
Polirom Iai, 1999.
62.Malpani Aniruddha - Why doctors need to prescribe information! in
Changing Medical Education and Medical Practice,WHO, nr. 13/1998.
63.Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. - Ghid pentru managementul programelor de sntate. Institutul de Sntate Public Bucureti, 2000.
64.Marcu Gr. M. -Sntate public i management - Partea I. Metode i
practici; Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.
65.Marcu Aurelia, Marcu Gr. M., Vitcu Luminia - Metode utilizate n
monitorizarea strii de sntate. Institutul de Sntate Public Bucureti,
290

Capitolul 12 - Management sanitar

2002.
66.Marcu Gr. M., Minc Dana Galieta - Sntate Public i Management
Sanitar. Editura Universitar Carol Davilla", Bucureti, 2003.
67. Marcu Gr. M., Marcu Aurelia - Inegaliti n decesul prematur ntre femei i
brbai. Management n sntate, 2000, 1, 8-10.
68. Marcu Aurelia, Vitcu Luminia, Rdulescu S. - Anii poteniali de via - ajustai
pentru incapacitate (DALY) - criteriu de identificare a problemelor de sntate la nivel
de jude. Management n sntate, 2000, 3, 21-24.
69. Mihalcea R., Androniceanu Armenia - Management: fundamente, interferene, studii
de caz, soluii. Ed. Economic, Bucureti, 2000.
70. Milton A - Doctors of tomorrow in the wake of health reform, in Changing
Medical Education and Practice,WHO, nr. 11/1997.
71. Minc Dana Gabriela, Griffin Voinea Andreea - Noiuni de baz ale managementului
organizational n sntate. Editura Universitar Carol Davilla", Bucureti, 2003.
72. Minc Dana Gabriela - Pertinena unor servicii medico-sociale destinate populaiei
vrstnice din mediul urban. Tez doctorat, Bucureti,
1997.
73. Montoya-Aquilar C. - Measuring the performance of hospitals and
health centres, WHO/SHS/DHS/94.2, WHO, Geneva, 1994.
74. Morgen M. - Sociological investigation, in Oxford Textbook of Public Health, 3 rd,
Ed. vol. 2, p. 765 - 782, Oxford University Press, 1997.
75. Murean P. - Sistemul de asisten medical spitalizat n funcie de grupele de
diagnostic. C.C.S.S.D.M. Bucureti, 1997.
76. Murean P. , Petrache I. - Ancheta medical a strii de sntate a populaiei (1997)
- Viaa Medical nr. 9, 27 februarie 1998.
77. Murean Petru - Manual de metode matematice n analiza strii de sntate, Editura
Medical , Bucureti , 1989.
78. Nations Unies - Cadre conceptuel d'un programme pour preparation et la
celebration de l'anne internationale des personnes ages en 1999. Raport du Secretaire
genrale, A/50/144, 22 mars 1995.
291

Capitolul 12 - Management sanitar

79. Nistor F., Ciobanu V. - Ghid n educaia pentru sntate, Imprimeria


Mirton, Timioara, 1994.
80. Norton

R.F.,

Hebel

Epidemiology

and

JR.,

Mc

Carter

Ry.-

Biostatistics,

Aspen

Publishers,

study

Guide

Fourth

to

Edition,

Gaithersburg Maryland, 1996.


81. Novac Lucia - Este acreditarea spitalelor o prioritate n Romnia?,,n
Buletin de Informare ARSPMS, nr. 2/1997.
82.

Pan B., Du Irina, Chiriac Nona Delia, Moga Carmen - Ghid de

comunicare i marketing social. Instrumente de promovare a comunicrii n


sntate. Editura Univ. "Carol Davila", Bucureti, 2003.
83. Petrescu I., Domokos Erno - Management general, Ed. Hyperion, XXI,
Bucureti, 1993.
84. Pitariu D. - Managementul resurselor umane. Msurarea performanelor profesionale, Ed. All, Bucureti, 1994.
85. Popescu Al. Al. - Management i marketing sanitar. Asisten i protecie social.Ed. Medical, Bucureti, 1994.
86. Popescu Al. Al. - Economie i administraie sanitar, Ed. Medical, Bucureti, 1988.
87. Puwak H. - ncetinirea Ireversibilitii. Eseu cercetare despre vrsta a
treia, Editura Expert, 1995.
88. Rcanu V., Nstase Gh:Gh., Brsan T., Bileanu Gh. - Istoricul spitalului orenesc clinic de aduli din Iai, vol. I, Ed. Medical, Bucureti,
1956.
89. Rotaru

A.,

Prodan

Adriana

Managementul

resurselor

umane.

Ed.

Sedcom Libris, Iai, 1998.


90.

Stewart A. - Quality assurance and accreditation: Where do they meet? In

Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/2000.


91. Trebici Vl. - Populaia Terrei. Editura tiinific, Bucureti, 1991.
92. Ursuleanu D.- Sntatea ntr-un important sondaj, Actualitatea Medical
nr.19, 1995.
292

Capitolul 12 - Management sanitar

93.Vasile Adriana, Minc Dana Gabriela - Glosar de termeni de sntate


public i management. Editura Universitar Carol Davilla", Bucureti,
2003.
94.Vldescu C. - Politica de reform a sistemului de sntate din Rom-nia.O analiz
critic. Ed. InfoMedica, Bucureti, 1999.
95.Vldescu C. (coord.) - Managementul serviciilor de sntate. Ed. Expert, Bucureti,
2000.
96.Vldescu C., Enchescu D., Dragomiriteanu Aurora - Politici de alocare a resurselor
i de planificare a personalului medical n sistemele de sntate. Romnia n contextul
internaional. Centrul pentru politici i servicii de sntate, Bucureti, 2001.
97. Weber A., Normand Ch. - Social health insurance. A guidebook for
planning. WHO,1994.
98. Weintraub Z. - Implicaii teoretice i practice ale determinrii criteriului valorii
profesionale. Revista de psihologie, nr. 17, 1971, 201 - 210.
99. White T. -Textbook of management for doctors, Churchill Livingstone, Hong
Kong, 1996.
100. Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. - Hospital and Institutional Care, An
Approach to a Generic Classification,WHO. 2000.
101. World Population 1994. Editura Departament for Ec. and. Soc. Information and
Policy Analysis. Population Diversion, United Nations,
New York, 1994
102. Zamfir C., Pop M.A., Zamfir El. - Romnia '89 -'93. Dinamica bunstrii i protecia
social. Raportul naional nr. 1, Editura Expert, Bucureti, ianuarie 1993.
103. Zanoschi Georgeta, Duda R.C., Vitcu Luminia, Duma Odetta, Cruu Mihaela,
Iliescu Liliana - Reforma ngrijirilor de sntate n Romnia; opinia ale
personalitilor din Centrul Medical Iai. Volum de rezumate Bucureti, 12 - 13 mai
1994. A IV-a Conferin Naional a
SECS.

293

Capitolul 12 - Management sanitar

104. Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana - Metode de evaluare statistic cu


larg utilizare n epidemiologie, n Tratat de Epidemiologie a Bolilor
Transmisibile (sub red. A.Ivan), Ed. Polirom, Iai, 2002.
105. Zanoschi Georgeta - Principii medicale i psiho-sociale n restructurarea asistenei populaiei vrstnice n mediul urban, o abordare integratoare. Tez de doctorat, Coordonator, Prof.dr.doc. Gh. Zamfir, Iai, 1999.
106. Zapan Gh. - Cunoaterea i aprecierea obiectiv a personalitii. Ed.
tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1984.
107. Zarcovic G. , Enchescu Dan - Probleme privind politicile de sntate n rile
Europei Centrale i de Rsrit - Evoluia recent i perspectivele sistemelor de
sntate n Romnia, Editura Infomedica , 1998.
108. Zweifel P., Bayer Fr. - Health Economics. Oxford University Press, London,
1997.
109. *** OMS Activit de L'OMS- 1992 -1993. - Raport biennal du directeur gnral
a l'assemble mondiale de la sant et aux nations units chap 10. Protection et
promotion de la sant de group de populations par-ticulies. Sant des perssones
ages, pp. 71/72, OMS, Genve, 1994.
110. ***OMS Raport sur la sant dans le monde 1995. Rduire les carts. Raport du
Directeur gnral, pp. 37-39 i 57, Organization Mondiale de la
Sant, Genve, 1995.
111. *** OMS Vieillessement et capacit de travail. Raport d'un groupe
d'tude

de

l'OMS,

Sree

des

Raports

tehniques

835,

pp.

5/11,

Organizations Mondiale de la Sant, Genve, 1995.


112. *** Program Naional pentru mbuntirea strii de sntate i a calitii
vieii vrstnicilor. (ed. Dr. A. Vrbiescu), Editura Fundaia Ana Aslan",
Bucureti, februarie 1992.
113. *** Starea de sntate a populaiei din Romnia; caracteristici, tendine,
prioriti , Bucureti , 1993 .
114. *** DRG - o metod transparent de alocare a fondurilor ctre spital, n Viaa
Medical nr. 10/8 martie 2002.
294

Capitolul 12 - Management sanitar

112. *** Legislaie, n Viaa Medical nr. 14/5 aprilie 2002.


113. *** Medical specialization in relation to health needs, Raportul O.M.S. Abano
Terme, 1984.
114. *** Breviar de statistic sanitar, Ministerul Sntii i Familiei, Centrul de Calcul
i Statistic Sanitar i Documentare Medical, 2001.
115. *** Experimentele din Romnia bazate pe sistemul DRG din SUA (1994/1995 i
1997/1998), C.C.S.S.D.M, Bucureti, 2000.
116. *** World Health Statistics Quarterly, vol. 44, Nr. 4, 1991.
117. *** Hazardons Waste and Human Health, British Medical Association, Oxford
University Press, New York, 1991.
118. *** Anuar de Statistic Sanitar 1997- 2001, C.C.S.S.D.M. Bucureti.
119. *** Anuarul Statistic al Romniei 2002, Institutul Naional de Statisti7

c, Bucureti.
123. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor, mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale, 1997 - 2001,
C.C.S.S.D.M. Bucureti.
124. *** Tools and methods for health system assessment: inventory and review, WHO,
1998.
125. *** Report of the WHO working group on quality assurance, Geneva,
18-20 mai 1994.
126. *** Human resources for health, In issues in Health Services Delivery
nr. 2/2000.
127. *** Primary Health Care. Raport of the International Conference on
Primary Health Care, Alma-Ata, 6-12 septembrie 1978, WHO, Geneva,
1978.
128. *** Otwa Charter, for health promotion, International Conference on
Health Promotion, WHO, Ottawa, 1986.
129. *** Les buts de la santpourtous, O.M.S, Regional Office for Europe, Copenhagen,
1991.
130. *** The hospital in rural and urban.
295

Capitolul 12 - Management sanitar

131. *** Legea privind asistena de sntate public, Monitorul Oficial, nr.
204, 1998.
132. *** A Review of Determinations of Hispotal Performance Raport of the WHO
Hospital Advisory Group Meeting, Geneva, 11 - 15 Aprilie, 1994.
133. *** Tabacoo or health: a global status raport, Geneva, WHO, 2000.
134. *** OMS Rapport sur la sant dans le monde 2000: pour un systme de
sant plus performants, OMS, Genve, 2000.
135. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor,
mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale n anul 2001, CCSSDM, Ministerul
Sntii i Familiei, Bucureti.
136. *** World Health Statistics, 2001.
137. *** World Health Statistics, 2002.
138. *** Anuar de statistic sanitar, 2001, CCSSDM, Ministrul Sntii i Familiei,
Bucureti, 2002.
139. *** Norme metodologice de aplicarea Contractului -Cadru privind condiiile
acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate
pentru anul 2003.
140. *** Contractul - Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale
n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2003.
141. *** Ordonana de urgen privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate, Monitorul Oficial, nr. 838, 20 noiembrie 2002.

296